Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства. Лечение

Синтопия почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины. Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса. Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale). Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене

Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками). Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке

После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон. Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде

Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае ) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови. Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом - шейку железы.

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями:

через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу;

через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия);

путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите:

прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета

создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы

ликвидация воспалительного процесса в желчных путях

Подобрать набор инструментов для аппендэктомии. Оперативные доступы к червеобразному отростку. Продемонстрировать методику аппендэктомии (ретроградную, антеградную) Оперативные доступы для аппендэктомии.

а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anteriorsuperior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру :

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает

в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

г) нижняя срединная лапаротомия : от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)

Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка.

Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаротомии и нарушениями функции пищеварительного канала в ранний послеоперационный период.

Сначала мы применяли срединную лапаротомию. Затем при реконструкции терминального отдела брюшной аорты и подвздешных артерий стали использовать доступ по Rob (1963) как менее травматичный.

Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рассекают и разделяют по ходу волокон мышцы передне-боковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри.

Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением другой прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляют слева, при односторонней окклюзии подвздошных артерий — на стороне поражения.

Выделение задней поверхности бифуркации аорты и правой общей подвздошной артерии требует осторожности и внимания, так как может быть повреждена интимно предлежащая в этом участке левая общая подвздошная вена в месте отхождения ее от нижней полой вены. Следует также помнить, что от задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия.

Как показали клинические наблюдения, этот доступ позволяет произвести реконструктивную операцию на брюшной аорте и лишен недостатков лапаротомии: не вызывает пареза кишечника в послеоперационный период, не ограничивает брюшное дыхание, обеспечивает раннее вставание больного после операции. Применение забрюшинного доступа позволило расширить показания к операции у больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционным риском и снизить послеоперационную летальность.

Carstensen с соавторами (1975) считает самым удобным доступом для обнажения брюшной аорты при аорто-бедренном бифуркационном шунтировании параректальный кулисный забрюшинный разрез, который производят преимущественно с правой стороны.

Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки. В типичных случаях разрез начинают на два поперечных пальца выше пупка и заканчивают не доходя до паховой складки. Прямую мышцу мобилизуют и отводят кнутри, рассекают поперечную фасцию, брюшинный мешок отводят медиально. Пользуясь этим доступом, можно выделить брюшную аорту до уровня левой почечной вены.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, местных условий операбельности, степени риска операции. Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к…

Методам хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзии посвящена обширная литература. Мы ограничимся изложением тех принципов, которых сами придерживаемся. При изолированных сегментарных, ограниченных по протяженности окклюзиях аорты, ее бифуркации или общих подвздошных артерий мы по возможности выполняем эндартериэктомию одним из методов (полуоткрытым, открытым, эверсионным, с помощью газовой карбодиссекции и криотромбэкстрактора). По-видимому, для успеха операции имеет значение не то,…

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях прямые реконструкции окклюзированных сосудов аорто-подвздошной области сопряжены с большим риском и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ишемией (III, IV степень) может быть достигнуто применением менее травматичных операций — контралатерального надлобкового бедренно-бедренного (Vetto, 1962; Papadopou-los, 1966; Sumner и Strandness, 1972, и др.)…

Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales ) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes ), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Они в виде цепочек, отдельных групп или изолированных узлов лежат вблизи указанных сосудов, прилегая к ним спереди, сзади и сбоку. Различают несколько групп поясничных лимфатических узлов.

Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales sinistri ):

латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales );

предаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praeaortici );

постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postaortici ).

Правые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri ):

латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales );

предкавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praecavales );

посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postcavales ).

Правые и левые поясничные лимфатические узлы дают начало правому и левому поясничным стволам (truncus lumbalis dexter et sinister ). При слиянии этих стволов формируется грудной проток (ductus thoracicus ), в начальной части которого имеется расширение – млечная цистерна (cisterna chili ), в которую впадают кишечные стволы (trunci intestinales ).

Грудной проток позади правого края брюшной аорты поднимается вверх и через аортальное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v .azygos ). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v .subclavia ) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli ).

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна - Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрум ки на.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m . erector spinae ), от XII ребра до крыла подвздошной кости.

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергмана - Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (m . erector spinae ), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии (а. ili аса communis ) .

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m . erector spinae ), на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня X ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления. При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Для обнажения нижнего отдела мочеточника применяют разрезы Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Разрез Пирогова начинают от уровня передне-верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мыши кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

УДК 616.136-089

Проведен анализ основных способов хирургического доступа к абдоминальной аорте и подвздошным артериям. Проанализированы преимущества и недостатки двух основных видов доступов - ретроперитонеальных и лапаротомных. Особое внимание уделено современным миниинвазивным хирургическим технологиям - применению минидоступа и эндовидеохирургических технологий в этом разделе ангиохирургии.

Surgical accesses to the abdominal aorta

The analysis of the basic ways of surgical accesses to abdominal aorta and iliac arteries is carried out. Advantages and disadvantages of two principal access types - retroperitoneal access and laparotomy are analyzed. The special attention is given to the modern miniinvasive surgical technologies - application of miniaccess and endoscopic technologies in this part of angiosurgery.

Реконструктивные вмешательства на инфраренальной аорте и подвздошных артериях являются одними из самых распространенных операций в ангиохирургии. В России, по данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в год выполняется более 6000 операций по поводу синдрома Лериша, что составляет 12-14% всех вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии . Вмешательства по поводу аневризм инфраренальной аорты выполняется чуть более 1000, то есть менее одной операции на 100 тыс. населения, хотя потребность в них значительно выше . Например, в 2007 году в Европе выполнялось 18 таких вмешательств на 100 тыс. населения .

Несмотря на то, что реконструкция брюшной аорты является одной из самых распространенных операций в ангиохирургии, ее методика далеко не унифицирована. Существует несколько доступов к инфраренальному отделу, наиболее принятым из которых является широкая («тотальная» или «мечевидно-лонная») лапаротомия. Этот доступ удобен тем, что легко выполняется, легко ушивается, при необходимости позволяет произвести полноценную ревизию и получить доступ, практически ко всем органам брюшной полости. При его произведении не пересекается ни один значимый сосуд или нерв. Эксплорация брюшной аорты происходит через левый брыжеечный синус после рассечения связки Трейца и мобилизации нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки . При данной технике доступна вся инфраренальная аорта, ее бифуркация, общие подвздошные артерии. С техническими трудностями можно достичь и супраренального отдела аорты краниально и внутренних подвздошных артерий каудально. Впрочем, некоторые авторы не рекомендуют выделять бифуркацию аорты, так как считается, что травма парааортальных нервных структур может вызывать нарушения сексуальной функции . Вариантом эксплорации аорты из лапаротомного доступа является методика Mattox K.L., при котором производится разрез брюшины по левому боковому каналу, пересекается поперечно-ободочно-селезеночная связка и кишечник мобилизуется в медиальном и правом направлении (left medial visceral rotation) .

Имеются и другие модификации трансабдоминального доступа - например поперечный доступ описанный Schlosser V. С соавт. и Hickey N.C. с соавт. . Некоторые авторы применяют его рутинно. Однако происходящее при этом пересечение прямых мышц живота, а также многочисленных сосудисто-нервных структур нельзя считать физиологичным и оправданным. Тем не менее этот доступ можно считать целесообразным при некоторых частных ситуациях. Например, Ю.В. Белов с соавт. считают, что поперечная лапаротомия удобна при необходимости одномоментной реконструкции брюшной аорты и обеих почечных артерий .

Основной модификацией ретроперитонеальных доступов является забрюшинный доступ к аорте, предложенный в 1961 году C. Rob . На сегодняшний день этот доступ наряду со срединной тотальной лапаротомией является наиболее принятым. Классический доступ Rob подразумевает разрез от реберной дуги медиально-вниз параректально с рассечением косых мышц . Существуют его модификации, исключающие пересечение мышечных массивов. Например, доступ в ретроперитонеальной пространство через Спигелиеву линию . При необходимости же высокого выделения аорты (например, при ее высокой окклюзии или произведении сопутствующей реконструкции висцеральных артерий), этот разрез дополняется торакотомией по IX-XI межреберью с рассечением диафрагмы. Этот способ был предложен А.В. Покровским в 1962 году для доступа к висцеральному отделу аорты и носит название «торакофренолюмботомия» .

Основным преимуществом забрюшинных доступов является отсутствие травмы органов брюшной полости, и, как следствие этого, уменьшения объема «третьего пространства», длительности и выраженности послеоперационного пареза кишечника . Менее выраженная послеоперационная легочная дисфункция .

Недостатком ретроперитонеального доступа являются определенные технические сложности при доступе к передней поверхности и правой полуокружности аорты, правым подвздошным сосудам и формировании забрюшинного канала для проведения правой бранши аортобедренного протеза на бедро . Отсутствие визуального контроля органов брюшной полости может привести к их травматическому повреждению. Так травмы селезенки, вследствие тракции зеркалами, встречаются в 0,7% случаев .

При забрюшинных доступах происходит повреждение сосудисто-нервных и мышечных структур, что часто приводит к невралгиям, нарушению трофики и иннервации брюшной стенки. По оценке Honig M. с соавт. релаксация передней брюшной стенки возникает в 23% случаев, а болевой синдром - в 37% . Yamada M. с соавт., используя компьютерную томографию, показали, что атрофия мышц после произведения парамедианного и латерального разреза возникает у всех больных, даже когда это не проявляется клинически .

Учитывая это, Shumacker H.B. предложил некий синтез срединного разреза с забрюшинным . При этом кожный разрез производится по средней линии, но брюшина не рассекается, а отслаивается влево. Nakajima T. с соавт. указывают на сложность этой манипуляции, увеличение времени операции, однако при этом авторам удалось добиться хороших результатов . Впрочем, описываемый доступ не получил широкого распространения.

Но все же при любой модификации доступа к аорте париетальная травма оказывается довольно значительной. Отсюда высокая частота эвентераций в послеоперационном периоде и вентральных грыж в отдаленные сроки. Частота послеоперационных грыж после реконструкций брюшной аорты по данным литературы достигает 37% ! Причем если после реконструктивных операций по поводу окклюзирующего заболевания они составляют 7,0-11,0%, то после резекции аневризмы - в 2,5-3,5 раза чаще . Влияние вида доступа на частоту грыж неочевидно: Fassiadis N. с соавт. указывают на преимущества поперечного разреза, Lord R.S с соавт. не находят разницы между поперечным и вертикальным разрезами .

Несмотря на высокую травматичность эти доступы, начиная с 1953 г., когда J. Oudot выполнил первое протезирование брюшной аорты, до 90-х годов пошлого века получили наибольшее распространение .

Однако стремление снизить хирургическую инвазию, сделать оперативное лечение более комфортным для пациента привело к появлению миниивазивных хирургических методик и в этом разделе сосудистой хирургии. Первым сообщил об успешном применении эндохирургической методики для реконструкции инфраренальной аорты Dion Y.M. в 1993 году . Бифуркационное аортобедренное шунтирование было выполнено по поводу окклюзирующего заболевания. Диссекция аорты и создание ретроперитонеальных туннелей было произведено эндоскопически через семь 10-миллиметровых портов с пневмоперитонеумом. Для наложения проксимального анастомоза «конец в бок» потребовалась срединная лапаротомия длиной 8 см. Исход был благоприятным, несмотря на то, что пациент имел 3 инфаркта миокарда в анамнезе.

Практически одновременно с этой публикацией Weber G. сообщил о реконструкции аортобедренного сегмента через забрюшинный парамедианный минидоступ (6 см) без видеоассистенции . Авторы применяли специальный ретрактор и модифицированные инструменты. Трансперитонеальный минидоступ стал применяться позже. Первое, известное нам сообщение о нем принадлежит Cerveira J.J. et al. . Они сообщили о 11 больных, оперированных через минилапаротомию размером 8-10 см.

И, наконец, в 1995 году Berens E.S. et al. опубликовали результаты 4 операций (два - аортобедренных, 1 - бифуркационное шунтирование и 1 - эндартерэктомия из аорты) с применением только лапароскопической техники без пневмоперитонеума с лапаролифтом .

Таким образом, в реконструктивной хирургии аортобедренного сегмента сформировались три основные миниинвазивные методики, существующие по сей день:

1. Эндовидеохирургия.
2. Минидоступ (транс- или ретроперитонеальный).
3. Минидоступ с видеоассистированием.

При эндовидеохирургической реконструкции используется специально созданный комплект эндохирургических инструментов . Для их введения требуется от 7 до 11 портов. Диссекция аорты связана с техническими сложностями, обусловленными находящимися в поле зрения петлями тонкой кишки, затрудняющих манипуляции. Изолированный ретроперитонеальный эндохирургический доступ также неудобен из-за сложности отслоения париетальной брюшины. Поэтому чаще всего применяют комбинированные транс- и ретроперитонеальные методики. Основной прием при этом аналогичен технике, предложенной Mattox K.L. . Отслоение брюшины начинают после рассечения ее в левом боковом канале («ретрокишечный доступ»). Дальнейшая диссекция аорты может происходить как преренально, так и ретроренально . Для удобства манипуляций отслоенную вместе с левым флангом толстого кишечника брюшину предлагается фиксировать изнутри к передней брюшной стенки, создавая преграду для попадания кишечных петель в операционное поле (apron-technique - техника фартука) .

Оригинальным путем решения технических проблем эндовидеохирургии брюшной аорты является вариант ручной ассистенции (hand-assisted). При этом одна из рук оперирующего хирурга вводится в брюшную полость через ханд-порт. Если операция производится под пневмоперитонеумом, то инструмент снабжается герметизирующим устройством. Это позволяет хирургу использовать еще и тактильный контроль .

Сложность манипуляций при изолированных эндовидеохирургических реконструкциях вынуждает применять комбинированные методики - лапароскопически ассистированные операции, т.е. сочетание эндохирургических приемов с выполнением части операции через минидоступ. Принципиально имеются два методологических подхода. Ряд авторов производят диссекцию аорты эндовидеохирургически, применяя минилапаротомию на этапе формирования проксимального анастомоза . Другие авторы применяют видеоподдержку лишь на основном этапе операции для улучшения визуализации .

Эндовидеохирургическое выполнение реконструкции аорты является весьма сложной манипуляцией. Немаловажно, что от хирурга требуется наличие высокой квалификации как в ангиохирургии, так и лапарокопической хирургии. Напротив, при выполнении операции из минидоступа, манипуляции производятся в привычном для хирурга трехмерном пространстве с помощью стандартных либо незначительно модифицированных инструментов .

Так же, как и в «традиционной» сосудистой хирургии применяются две основных модификации минидоступа: транс- и ретроперитонеальный. Наиболее часто применяется срединный трансперитонеальный параумбиликальный доступ. Средняя длина - 6-12 см . Локализацию и длину минидоступа Kawaharada N. et al. рекомендуют уточнять дооперационно на основании компьютерной томограммы или ультразвукового исследования . Fearn S.J. et al. также предлагают определять локализацию аневризмы с помощью томографического исследования . Turnipseed W.D. рекомендует производить лапаротомию выше пупка в случае аневризмы и ниже пупка - при окклюзионных поражениях . При операциях по поводу аневризмы Matsumoto M. et al. начинают разрез на 3 см выше шейки аневризмы, продолжая его вниз до 1/3 расстояния от шейки до бифуркации (при локализации дистального анастомоза на уровне общих подвздошных артерий), или до уровня бифуркации аорты (при дистальных анастомозах с наружными подвздошными артериями) . При таком подходе средняя длина лапаротомии составляла 8,4 см (6,5-11,2 см).

Другой вариант трансперитонеального минидоступа - левая субкостальная лапаротомия, используемая Brustia P. et al. , Fassiola A. et al. . Описаны три варианта ретроперитонеального минидоступа к аорте - параректальный , срединный и субкостальный . В первом случае доступ к аорте осуществляется через спигилиеву линию (по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота). Срединный доступ аналогичен приему Shumacker H.B. . При субкостальном доступе косопоперечный разрез производят от края прямой мышцы живота на уровне пупка по направлению к реберной дуге. В забрюшинное пространство проникают после расслоения или частичного пересечения мышечных массивов.

Таким образом, хирургические доступы к абдоминальной аорте можно разделить на две большие группы - транс- и ретроперитонеальные. Первая группа отличается простотой и большей универсальностью, поскольку позволяет осуществить контроль всех органов брюшной полости. Это преимущество делает их методом выбора в ургентных ситуациях.

Ретроперитонеальные доступы более сложные и травматичные в исполнении, обеспечивают полноценный доступ лишь к аорте, поэтому применяются, как правило, в плановой хирургии. Несомненное преимущество таких доступов - меньшая висцеральная травма.

Миниинвазивные доступы (как открытые, так и эндохирургические), к сожалению, еще недостаточно распространены, хотя их клиническая обоснованность, безопасность и экономическая целесообразность в настоящее время отмечены многими авторами. Разработка и внедрение этих методик в перспективе ближайшего времени.

А.В. Максимов, М.В. Плотников

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия

Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ» РТ, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии

Литература:

1. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2009 год. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - 108 с.

2. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2009 году / А.В. Покровский. - М., 2010. - 45 с.

3. Liapis C.D. Vascular Training and Endovascular Practice in Europe / C.D. Liapis, E.D. Avgerinos, H. Sillesen, F. Beneddetti-Valentini, M. Cairols, J.H. Van Bockel, D. Bergqvist R. Greenhalgh // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2009. - Vol. 37, № 1. - P. 109-115.

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. - М.: Де Ново, 2000. - 447 с.

5. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. - СПб: Гиппократ, 2004. - 171 с.

6. Melliere D. Proximal anastomosis in aortobifemoral bypass: end-to-end or end-to-side? / D. Melliere, J. Labastic, J.P. Becquemin // J. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 31, № 1. - P. 77-80.

7. Mattox K.L. Management of penetratrating injuries of the suprarenal aorta / K.L. Mattox, W.B. McCollum, A.C. Beall // J. Trauma. - 1975. - Vol. 15, № 9. - P. 808-815.

8. Schlosser V. Transverse laparotomy as an approach pathway in reconstructive vascular surgery / V. Schlosser, J. Blumel, G. Spillner // Chirurg. - 1972. - Vol. 43, № 10. - P. 482-483.

9. Hickey N.C. Aortic surgery through a transverse mini-laparotomy / N.C. Hickey, S.P. Caldwell // Eur J of Vasc and Endovasc Surg Surgery. - 2003. - Vol. 25, № 4. - P. 369-370.

10. Белов Ю.В. Билатеральная реконструкция почечных артерий через лапаротомный доступ / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Т.Н. Зверхановская // Хирургия. - 1999. - № 9. - C. 28-31.

11. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta / C. Rob // Surgery. - 1963. - Vol. 53. - P. 87-89.

12. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. - СПб: Гиппократ, 2004. - 171 с.

13. Hioki M. Left retroperitoneal approach using a retractor to repair abdominal aortic aneurysms: a comparison with the transperitoneal approach / M. Hioki, Y. Iedokoro, J. Kawamura, Y. Yamashita, N. Yoshino, K. Orii, S. Masuda, K. Yamashita, S. Tanaka // Surg Today. - 2002. - Vol. 32, № 7. - P. 577-580.

14. Helsby C.R. Aortoiliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach / C.R. Helsby, A.R. Moosa // Br. J. Surg. - 1975. - Vol. 62. - P. 596-600.

15. Nevelsteen A. Transabdominal or retroperitoneal approach to the aorto-iliac tract: a pulmonary function study / A. Nevelsteen, G. Smet, M. Weymans, H. Depre, R. Suy // Eur J Vasc Surg. - 1988. - Vol. 2, № 4. - P. 229-232.

16. Barret A. Approach to aortic aneurysms including the renal arteries: intra-abdominal method / Barret A. // J. Mal Vasc. - 1994. - Vol. 19. - P. 73-77.

17. Wirth G. Aortoiliac Reconstruction: The Retroperitoneal Approach and Splenic Injury / G. Wirth, R. Moccia, R.C. Darling, S.P. Roddy, M. Mehta, B.C. Kramer, B.B. Chang, P.B. Kreienberg, P.S.K. Paty, K.J. Ozsvath, D.M. Shah // Ann Vasc Surg. - 2003. - Vol. 17, № 6. - P. 604-607.

18. Honig M. Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels / M. Honig, R. Mason, F. Giron // J Vasc Surg. - 1992. - Vol. 15. - P. 28-34.

19. Yamada M. Atrophy of the abdominal wall muscles after extraperitoneal approach to the aorta / M. Yamada, K. Maruta, Y. Shiojiri, S. Takeuchi, Y. Matsuo, T. Takaba // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 38, № 2. - P. 346-353.

20. Shumacker H.B. Extraperitoneal approach for vascular operations: retrospective review / H.B. Shumacker // South Med J. - 1982. - Vol. 75. - P. 1499-1507.

21. Nakajima T. Midline retroperitoneal versus midline transperitoneal approach for abdominal aortic aneurysm repair / T. Nakajima, K. Kawazoe, K. Komoda // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 32. - P. 219-223.

22. Stevick C.A. Ventral hernia following abdominal aortic reconstruction / C.A. Stevick, J.B. Long, B. Jamasbi, M. Nash // Am Surg. - 1988. - Vol. 54, № 5. - P. 287-289.

23. Liapis C.D. Incidence of incisional hernias in patients operated on for aneurysm or occlusive disease / C.D. Liapis, D.A. Dimitroulis, J.D. Kakisis, A.N. Nikolaou, P. Skandalakis, M. Daskalopoulos, A.G. Kostakis // Am Surg. - 2004. - Vol. 70, № 6. - P.5 50-552.

24. Raffetto J.D. Incision and abdominal wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease / J.D. Raffetto, Y. Cheung, J.B. Fisher, N.L. Cantelmo, M.T. Watkins, W.W. Lamorte, J.O. Menzoian // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 37, № 6. - P. 1150-1154.

25. Augestad K.M. Incisional hernia after surgery for abdominal aortic aneurysm / K.M. Augestad, T. Wilsgaard, S. Solberg // Tidsskr Nor Laegeforen. - 2002. - Vol. 122, № 1. - P. 22-24.

26. Fassiadis N. Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair / N. Fassiadis, M. Roidl, M. Hennig, L.M. South, S.M. Andrews // Br J Surg. - 2006. - Vol. 93, № 1. - P. 121-122.

27. Lord R.S. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for electiveinfrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia inpatients with increased intraoperative blood loss / R.S. Lord, J.A. Crozier, J. Snell, A.C. Meek // J Vasc Surg. - 1994. - Vol. 20, № 1. - P. 27-33.

28. Oudot J. Deux cas de greffe de la bifurcation aortique pour syndrome de leriche par thrombose arterique // Med. Acad. Chir. - 1951. - Vol. 77. - P. 636.

29. Dion Y.M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg Laparosc Endosc. - 1993. - Vol. 3, № 5. - P. 425-429.

30. Weber G. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»-incision (preliminary report) / Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Orv Hetil Review. Hungarian. - 1994. - Vol. 135, № 37. - P. 2035-2038.

31. Cerveira J.J. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair / J.J. Cerveira., V.J. Halpern, G. Faust, J.R. Cohen // J Vasc Surg. - 1999. - Vol. 30. - P. 977-984.

32. Berens E.S. Laparoscopic vascular surgery: four case reports / E.S. Berens, J.R. Herde / J Vasc Surg. - 1995. - Vol. 22, № 1. - P. 73-75.

33. Said S. Introduction of video endoscopic vascular surgery of the pelvic area / S. Said, J.M. Muller // Zentralblatt fur Chirurgie. - 1997. - Vol. 122, № 9. - P. 757-761.

34. Kolvenbach R. Laparoscopic aortic surgery. A technical Guide / R. Kolvenbach. - Tuttlingen.: Endo-Press, 2005. - 67 с.

35. Dion Y.M. Experimental laparoscopic aortobifemoral bypass with end-to-side aortic anastomosis / Y.M. Dion, O. Hartung, C. Gracia, C. Doillon // Surg Laparosc Endosc. - 1999. - Vol. 9, № 1. - P. 35-38.

36. Arous E.J. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass grafting / E.J. Arous, P.R. Nelson, S.M. Yood, J.J. Kelly et al. // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 31, № 6. - P. 1142-1148.

37. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopy versus conventional median laparotomy for aortobifemoral bypass for severe aorto-iliac occlusive disease. - a prospective randomised study / I. Fourneau, T. Sabbe, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2006. - Vol. 32, № 6. - P. 645-650.

38. Fourneau I. Minimal-access aortic surgery: the potentials of hand-assisted laparoscopy / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Acta Chir Belg. - 2004. - Vol. 104, № 5. - P. 499-504.

39. Ferrari M. Laparoscopic assisted abdominal aortic aneurysm repair: Early and middle-term results of a consecuitive series of 122 cases / M. Ferrari, D. Adami, A.D. Corso, R. Berchioli et al. // J Vasc Surg. - 2006. - Vol. 43, № 4. - P. 695-700.

40. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass for occlusive disease. Early and mid-term results / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2005. - Vol. 30, № 5. - P. 489-493.

41. Piquet P. Minimally invasive retroperitoneal approach for the treatment of infrarenal aortic disease / P. Piquet, P. Amabile, G.Rollet // J Vasc Surg. - 2004. - Vol. 40, № 3. - P. 455-462.

42. CardonA. Treatment of infrarenal aortic aneurysm by minimally invasive retroperitoneal approach: Use of a video-assisted technique / A. Cardon, S. Brenugat, F. Jan, Y. Kerdiles // J Vasc Surg. - 2005. - Vol. 41. - P. 156-159.

43. Красавин В.А. Видеоэндоскопически ассистированные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях из забрюшинного минидоступа с использованием ретрактора «КА-1» / В.А. Красавин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 15, № 3. - С. 97-101.

44. Morishita K. Can minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair be performed safely and effectively without special skills? / K. Morishita, N. Kawaharada, J. Fukada, A. Yamada, T. Baba, T. Abe // Surgery. - 2003. - Vol. 133, № 4. - P. 390-395.

45. Maloney J.D. Preliminary experience with minilaparotomy aortic surgery / J.D. Maloney, J.R. Hoch, S.C. Carr, C.W. Acher, W.D. Turnipseed // Ann Vasc Surg. - 2000. - Vol. 14, № 1. - P. 6-12.

46. Хамитов Ф.Ф. Мини-инвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста / Ф.Ф. Хамитов, Н.В. Верткина, Ю.В. Белов, Д.А. Лисицкий // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 78-81.

47. Kawaharada N. Minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair versus the retroperitoneal approach and standard open surgery / N. Kawaharada, K. Morishita, J. Fukada, A. Yamada, S. Muraki, Y. Hachiro, Y. Fujisawa, T. Saito, Y. Kurimoto, T. Abe // Surg Today. - 2004. - Vol. 34, № 10. - P. 837-841.

48. Fearn S.J. Minilaparotomy for aortoiliac aneurysmal disease: experience and review of the literature / S.J. Fearn, F. Thaveau, R. Kolvenbach, Y.M. Dion // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2005. - Vol. 15, № 4. - P. 220-225.

49. Turnipseed W.D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurysm and occlusive disease / W.D. Turnipseed // J Vasc Surg. - 2001. - Vol. 33, № 2. - P. 431-434.

50. Matsumoto M. Minimally invasive vascular surgery for repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm with iliac involvement / M. Matsumoto, T. Hata, Y. Tsushima, S. Hamanaka et al. // J Vasc Surg. - 2002. - Vol. 35, № 4. - P. 654-660.

51. Brustia P. Left sub costal minilaparotomy in aortic surgery / P. Brustia, C. Porta // Minerva Cardioangiol. - 2001. - Vol. 49. - P. 91-97.

52. Fassiola A. Mininvasive aortic surgery: left subcostal incision with blended anaesthesia / A. Fassiola, L. Gramagtia, P. Brustia // Abstracts for European Socienty for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St. Petersburg, 2006. - P. 64.

53. Де Донато Г. Аортобифеморальное шунтирование по методике MIDAS / Г. Де Донато, Г. Вебер, Дж. Де Донато // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Vol. 8, № 1. - C. 48-56.

В последние годы для вмешательств на пояснично-крестцовом сочленении все чаще стал применяться забрюшинный доступ. К его преимуществам можно отнести то, что его можно использовать для вмешательств на уровнях от L5 до Т12 позвонков, тогда как трансперитонеальный доступ невозможен уже выше L4 позвонка. Другими преимуществами забрюшинного доступа являются отсутствие в непосредственной зоне мобилизации тканей крупных сосудов, отсутствие необходимости непосредственных манипуляций на внутренних органах, что позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и частоту развития в послеоперационном периоде кишечной непроходимости, а также риск повреждения внутренних органов.

Частота повреждения верхнего надчревного сплетения при использовании забрюшинного доступа также ниже.

Разрез кожи для переднего забрюшинного доступа к позвоночнику может быть продольным парамедианным в положении пациента на спине или косым во фланковой области в положении пациента на боку. Решение о выборе того или иного доступа в каждом случае принимается индивидуально исходя из особенностей конкретной клинической ситуации, следует только отметить, что боковому доступу чаще отдают предпочтение при более краниальной локализации патологического процесса, а классический передний доступ используется для вмешательств на нижних поясничных позвонках, обеспечивая здесь возможность максимальной визуализации соответствующих анатомических образований забрюшинного пространства.

Передний забрюшинный срединный доступ :

а) Укладка пациента . Пациента укладывают в положение на спине. В идеале под нижнепоясничный отдел позвоночника пациента на уровне передних верхних подвздошных остей следует подложить валик или подушки, позволяющие оптимизировать лордотический изгиб поясничного отдела позвоночника. Для максимального разгибания позвоночника можно дополнительно опустить головной и ножной конец операционного стола, дополнительно телу пациента можно придать обратное положение Тренделенбурга.

б) Разрез . На уровне нижненаружного края прямой мышцы живота выполняется продольный парамедианный или горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Длина разреза зависит от числа уровней, на которых планируется вмешательство. Как и при трансперитонеальном доступе, положение разреза определяется на основе известных анатомических ориентиров: диск L4-L5 соответствует уровню верхнего края гребня подвздошной кости, a L5-S1 проецируется на несколько поперечных пальцев выше лонного сочленения. При необходимости для определения отношения пояснично-крестцового перехода к костным ориентирам таза можно прибегнуть к рентгенографии.

в) Мобилизация мягких тканей . После рассечения кожи и клетчатки в ране идентифицируется наружный край прямой мышцы живота, ориентиром здесь служит полулунная линия, представляющая собой место слияния фасций наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, когда они образуют влагалище прямой мышцы живота: последнее рассекается сразу латеральней полулунной линии. Наиболее поверхностно лежит наружная косая мышца живота, которая рассекается по ходу разреза.

Далее в том же направлении рассекается внутренняя косая мышца, под которой становится видна тонкая поперечная мышца живота,- ее также рассекают. Под поперечной мышцей живота идентифицируют поперечную фасцию. Наружная поверхность поперечной фасции аккуратно освобождается от мягких тканей до наружного края прямой мышцы живота, после чего фасция рассекается сразу кнаружи от полулунной линии - под фасцией становится видна брюшина.

г) Забрюшинный этап доступа . С помощью тупфера или пальцами брюшина тупо отделяется от внутренней поверхности поперечной фасции. Любые дефекты брюшины во избежание формирования в последующем абдоминальных грыж необходимо восстановить сразу же. Брюшинный мешок мобилизуется в заднелатеральном направлении до тех пор, пока не будет достигнута поверхность поясничной мышцы. С помощью ретрактора Deaver, обернутого тампоном, кисти хирурга или тупфера забрюшинная клетчатка вместе с брюшинным мешком оттесняется медиально. После мобилизации и отведения брюшины и мочеточника становятся видны левые общие подвздошные артерия и вена; если мочеточник также не отвести в сторону, то риск его повреждения в ходе последующих манипуляций увеличивается.

При вмешательствах на верхних поясничных позвонках поясничную мышцу необходимо мобилизовать и отвести в сторону от передней поверхности позвоночника с помощью элеватора Кобба, начиная от средней линии и следуя в заднелатеральном направлении. После мобилизации мышцы должны быть видны лежащие на поверхности позвонков сегментарные сосуды и симпатический ствол. Сегментарные сосуды в целях минимизации кровотечения необходимо выделить и перевязать. На уровне нижних поясничных позвонков в мобилизации поясничной мышцы особой необходимости нет, поскольку эта мышца от места своего прикрепления к верхним поясничным позвонкам следует далее вниз и латерально.

Как и при трансперитонеальном доступе следующим этапом необходимо пропальпировать и идентифицировать интересующий межпозвонковый диск. Всегда рекомендуется рентгенологическое подтверждение выбранного уровня, для чего в выбранный межпозвонковый диск в качестве маркера вводится спинальная игла 22G. Тело L5 позвонка нередко ошибочно принимают за крестец, поскольку диск L5-S1 и крестец располагаются под острым углом по отношению к горизонтальной плоскости.

После идентификации необходимого уровня вмешательства необходимо пропальпировать и идентифицировать левую общую подвздошную артерию и, что более важно, бифуркацию аорты. Диск L4-L5 обычно находится как раз на уровне бифуркации аорты, диск L5-S1 - ниже бифуркации вдоль внутреннего края левой общей подвздошной артерии. Остальные аспекты доступа будут определяться точным расположением бифуркации аорты, а также особенностями анатомии вен этой области - все это отличается довольно значительной вариабельностью. Тщательно определите расположение левой общей подвздошной вены - обычно она располагается непосредственно на бифуркации аорты на уровне дисков L4-L5 или L5-S1.

Ветви левой общей подвздошной вены обычно выделяют и перевязывают, что облегчает мобилизацию этого сосуда и улучшает доступ к позвоночнику. Обычно левые подвздошные сосуды отводятся влево, однако при некоторых анатомических вариантах строения может оказаться, что их следует отвести вправо. Еще раз отметим, что особую важность представляет собой левая подвздошно-поясничная вена, которую перед мобилизацией левой подвздошной артерии необходимо выделить и перевязать. Мобилизацию тканей между ветвями аорты ниже ее бифуркации следует выполнять тупым путем, для чего используются ретракторы с тупыми клинками и марлевые тупферы.

На уровне середины тел позвонков ниже бифуркации располагаются средние крестцовые сосуды и верхнее подчревное сплетение. Мобилизацию этих образований с целью минимизировать риск их повреждения начинают с помощью тупфера у медиального края левой общей подвздошной артерии, постепенно смещая превертебральные ткани с поверхности пояснично-крестцового межпозвонкового диска в направлении слева направо. Иногда средние крестцовые сосуды отличаются достаточно значительным размером, их в зависимости от предпочтения хирурга можно мобилизовать и отвести в сторону или перевязать.

Во избежание повреждения верхнего подчревного сплетения следует избегать поперечных разрезов межпозвонкового диска до тех пор, пока все превертебральные ткани не будут мобилизованы и смещены с поверхности фиброзного кольца диска в сторону. Также с этой же целью не следует пользоваться здесь электрокоагулятором. В ходе мобилизации тканей нередко наблюдается кровотечение из мелких сосудов, однако это кровотечение легко останавливается прямым придавливанием кровоточащего сосуда или тампонированием кровоточащей зоны гемостатическими средствами.

После мобилизации всех необходимых анатомических структур в зоне вмешательства для создания и сохранения рабочего коридора они фиксируются с помощью пинов Штейнманна или Фрибоди, которые вводятся в тела позвонков, либо специальных ретракторов.

д) Дискэктомия/остеофитэктомия . Дискэктомия/остеофитэктомия выполняются точно так же, как описано выше при трансперитонеальном доступе.

е) Закрытие операционной раны . После основного этапа вмешательства выполняется тщательный гемостаз, после чего брюшинный мешок возвращается на место. Поперечная фасция и мышечные слои ушиваются послойно непрерывным швом.

ж) Осложнения . Осложнения при использовании забрюшинного доступа аналогичны таковым, наблюдаемым при вмешательствах с использованием трансперитонеального доступа. Одной из проблем, которая может возникнуть после вмешательств на верхних поясничных позвонках, может стать повреждение симпатического ствола, возникающее при мобилизации поясничной мышцы. Подобное повреждение приводит к повышению температуры соответствующей нижней конечности, однако оно доброкачественно по своей природе и протекает безболезненно для пациента.