Боль. Болевая чувствительность

Боль, вызванная не только извне, внешними причинами, но и раздражениями, идущими из внутренних органов при тех или иных заболеваниях, порождает как моментально возникающие, кратковременные, так и более длительные функциональные нарушения.

Установление этих реакций и определение их характера на болевые раздражения могут служить диагностическим признаком заболевания, вызывающего этот болевой синдром.

Болевое раздражение оказывает сильное влияние на высшую нервную систему и поведение животного. В лаборатории И.П. Павлова в процессе.экспериментирования неоднократно наблюдалось падение, а иногда полное исчезновение условных рефлексов в тех случаях, когда у животного выявлялось выраженное болевое раздражение.

Торможение условных рефлексов под влиянием болевого раздражения в дальнейшем подтвердилось.

Возбудимость центральной нервной системы под влиянием болевых раздражений падает. Болевые раздражения оказывают заметное влияние на деятельность органов чувств. Отмечалось, что даже кратковременное болевое раздражение повышает чувствительность темповой адаптации глаза (С.М. Дионесов).

Реакция на болевое раздражение имеет три формы (И.И. Русецкий): реакция на боль малой интенсивности - тахикардия, лабильность процессов расширения и сужения просвета сосудов, поверхностное дыхание; реакция на боль средней интенсивности - выраженное симпатическое возбуждение; реакция на сильную боль - (шоковый тип) с явлениями угнетения центров вегетативной нервной системы. Вахромеев и Соколова на основании своих опытов пришли к заключению, что болевое раздражение возбуждает и симпатическую, и парасимпатическую нервную систему, причем в каждом конкретном случае эффект появляется соответственно более мобильному отделу в данный момент.

Боли вызывают в организме самые разнообразные изменения. В крови и тканевой жидкости накапливаются чрезвычайно активные химические вещества, которые током крови разносятся по всему организму и воздействуют как непосредственно, так и рефлекторно на синокаротидную зону. Химические вещества, накапливающиеся при болевом раздражении в нервных окончаниях кожи и в клетках центральной нервной системы, переходят в кровь, тканевую жидкость и железы внутренней секреции, возбуждая или угнетая их. В первую очередь реагируют надпочечники, придаток мозга, щитовидная и поджелудочная железа.

Болевое раздражение оказывает заметное влияние на деятельность органов кровообращения. В свое время для того, чтобы определить, не симулируется ли боль, предложено было пользоваться счетом пульса. Однако болевое раздражение не всегда ускоряет деятельность сердца; сильная боль ее угнетает.

Боль вообще и боль в области сердца в частности отражается на сердечно-сосудистой системе, вызывая ускорение или замедление пульса, вплоть до полной остановки сердца; слабая боль приводит к учащению ритма, а сильная -- к замедлению. При этом изменяется и артериальное давление как в сторону повышения, так и понижения.

При определенной силе и частоте раздражения афферентных нервов повышается венозное и спинномозговое давление.

По Тинелю, болевое раздражение обычно вызывает сосудорасширяющий эффект на конечности, подвергающейся раздражению, и сосудосуживающий -- на противоположной. В специальных опытах показано уменьшение кровообращения в некоторых внутренних органах под влиянием боли. Изменения в сердечно-сосудистой системе объясняются сложными и многочисленными рефлексами, осуществляющимися на различных уровнях и в различных звеньях периферической и центральной нервной системы. Поэтому понятно, что болевое раздражение не только вызывает расстройства в области сердечно-сосудистой системы, но также отражается на функциях многих органов и систем, включая обмен веществ. Так, хорошо известно наступление при болевом раздражении. гиперкинетической реакции, выражающейся в судорожном сокращении отдельных мышц груди. Одним из эффектов болевого раздражения является мидриаз. Отмечено, что степень расширения зрачков увеличивается по мере усиления болевого раздражения.

Многочисленные исследования показали также, что под влиянием боли угнетается секреторная и нарушается (часто усиливается) моторная функция органов пищеварения; нарушается также потоотделение, изменяется сопротивление кожи гальваническому току, расстраивается водный и жировой обмен, появляется гипергликемия, :

Болевое раздражение, по мнению Кеннона, мобилизует сахар из углеводного депо -- печени. При этом для возникновения гипергликемии имеет большое значение усиленное отделение адреналина.

Человек сталкивается с эмоциональными реакциями каждый день, но редко о них задумывается. Тем не менее они сильно облегчают ему жизнь. Что же дает эмоциональная разрядка человеку? Она помогает сохранять нервы в порядке. По этой причине те персоны, которые скрывают проявление своих эмоций, чаще страдают сердечными недостаточностями и нервными болезнями.

Определение

Что такое эмоциональная реакция? Это процесс, который выражается в действиях, словах или же состоянии. Он возникает в ответ на душевное или же внешнее раздражение. Например, вас кто-то напугал, и вы начинаете переживать. Или же вам кто-то сделал сюрприз, и вы обрадовались. Эмоциональная реакция на одну и ту же ситуацию у двух людей может быть разной. Все будет зависеть от того, как та или иная персона смотрит на сложившуюся ситуацию. Каждый человек является автором своих эмоций, по этой причине люди могут не только искренне чему-то радоваться, но и подделывать свои эмоции. А порой рамки приличия заставляют человека сдерживать свои чувства. Но все же от взгляда внимательного зрителя не ускользнет реальная эмоция и ее наигранный прототип.

Виды

Какие бывают виды эмоциональных реакций? Условно их можно разделить на две группы. В первой эмоции делятся по своей положительной окраске.

• Позитивные. Положительных эмоций у человека меньше, чем отрицательных. Это связано с тем, что в жизни не так много приятного? Не совсем. Исторически так сложилось, что человеку было хорошо там, где ему было спокойно. А спокойное течение жизни не вызывает никаких ярких эмоций.
• Негативные. Отрицательных эмоций у человека больше, чем положительных. Возможно, это связано с тем, что наши предки тратили много время на охоту и защиту себя и своей семьи. По этой причине у них было много эмоций, связанных со страхом и раздражением.

На какие еще виды могут делиться эмоциональные реакции?

• Врожденные. Человек не знает, что такое гнев, с рождения. Эта эмоция приобретенная. А вот о том, что такое страх, знает даже младенец.
• Выученные. Развиваясь, ребенок познает мир и учится выражать свои эмоции. Обучают свое чадо родители. Они следят за тем, чтобы ребенок мог в соответствии с общепринятыми нормами реагировать на ту или иную ситуацию.

Примеры

Какие вы знаете эмоциональные реакции? Ниже представлены 6 основных.

• Гнев. Эта реакция возникает в человеческой душе тогда, когда ожидание не совпадает с реальностью. Настроение у человека портится, и он начинает раздражаться. Чтобы нервы не сдали, он выплескивает все наружу, чаще всего на собеседника или на того, кто оказался ближе всего.
• Радость. Когда человек чем-то доволен, он улыбается и смеется. Такая реакция возникает на положительные события.
• Тоска. Грустное состояние время от времени присуще всем. Благодаря тоске человек может острее ощущать радость.
• Страх. Это врожденное чувство, которое человек непроизвольно испытывает всякий раз, когда находится в потенциальной опасности. Срабатывает инстинкт выживания, который предупреждает о грядущей беде.
• Удивление. Эта эмоциональная реакция может быть и положительной, и отрицательной. Все будет зависеть от обстоятельств, в которых человек столкнется с удивлением.
• Отвращение. Подобным образом человек реагирует на то, что ему неприятно. Эмоция эта приобретена и формируется под воздействием воспитания.

Степени

Эмоциональные реакции человека развиваются в трех направлениях. Условно их можно охарактеризовать тремя степенями.

• Быстрота. Каждая эмоциональная реакция наступает молниеносно, а вот сколько она будет длиться, человек не знает. Все зависит от того, насколько сильно заденет персону то или иное обстоятельство.
• Глубина. Даже если человека что-то вывело из себя, обида может быстро пройти, так же как и радость. А вот насколько сильно эмоция поразит человека, будет определяться глубиной чувств конкретной личности к персоне или объекту, который вызвал эмоциональную реакцию.
• Интенсивность. Одни эмоции запоминаются надолго, а другие быстро проходят. Это и называется интенсивностью реакции.

Типы

Эмоции бывают разными, и реакции человека на тоже. То, что персону не интересует, проходит тихо и не задевает тонких струн души. То, что для человека важно, оставляет сильный отпечаток. Какие же бывают типы эмоциональных реакций?

• Эмоциональный отклик. Такая реакция считается самой стандартной и ходовой. Вас что-то расстроило или обрадовало, вы смеетесь или плачете соответственно. Эмоциональные реакции ребенка должны развивать родители. Если они этого не делают, значит, их чадо вырастит бесчувственным эгоистом.
• Эмоциональная вспышка. То, что не попадает под определение ”отклик”, смело можно называть вспышкой. Это короткая сильная реакция, которая накладывает отпечаток на душу человека. Если вы неожиданно и сильно напугаете друга, то можете увидеть яркий пример эмоциональной вспышки.
• Эмоциональный взрыв. Такая реакция, в отличие от вспышки, не молниеносна. Она может произойти вследствие череды обстоятельств, которые поочередно вызывали сначала эмоциональный отклик, а затем вспышку.

Функции

Зачем нужны эмоциональные реакции и состояния человеку?

• Регуляторная. Чтобы нервная система могла нормально функционировать, ей время от времени нужно разряжаться. За счет выплеска эмоций снимается напряжение и нервы приходят в норму.
• Оценочная. Человеку необязательно что-то проверять на собственном опыте, чтобы понять, хорошо это или плохо. Персона может предположить эмоции и реакции на них, которые будет испытывать в той или иной ситуации.
• Побудительная. Некоторые эмоциональные реакции заставляют человека что-то делать. Если учесть правдивость поговорки, что движение - это жизнь, то именно благодаря получению конкретных эмоций человек может продолжать двигаться.
• Коммуникативная. С помощью языка тела человек может передать даже больше информации, чем он сможет это сделать вербально, обратившись к помощи слов.

Первая реакция

Человек может скрыть от посторонних многое, но не свои чувства. Сильные душевные волнения всегда передаются за счет эмоциональных реакций. Примером такого поведения могут быть искусственные улыбки, которые сегодня принято ”надевать” в обществе. Если ваш знакомый на подходе к вам держит мрачную мину, но его лицо преображается, когда человек подошел уже практически вплотную, это значит, что личность не очень добродушно настроена. на лице можно, но опытному глазу неискренность видна сразу. Так же как и явная радость, которая выдает симпатию одной личности к другой. Если при появлении человека в компании из трех персон одна из них начинает широко улыбаться, то это явный признак неравнодушного отношения. Так что если вы хотите знать, как к вам относится человек, посмотрите на то, как он себя ведет при вашем появлении.

Проявляются несоразмерными по интенсивности или неадекватными по качеству эмоциональными реакциями в ответ на существенно важные для пациентов изменения ситуаций.

Эмоциональная взрывчатость или эксплозивность . Проявляется повышенной готовностью к эмоциональным реакциям в виде или расстройств, близких к таковым, в ответ на различные эмоциогенные стимулы. Со стороны может складываться впечатление, что бурные эмоциональные реакции возникают по совершенным пустякам (грубое слово, ироничное замечание и т. п.). Но это обычно такие «пустяки», которые очень сильно задевают уязвленное самолюбие индивида. Преобладают реакции выраженного недовольства, гнева с вербальной, а нередко и с физической . Бывает, что в таком порыве жертве наносятся серьезные повреждения, иногда не совместимые с жизнью. Иногда у таких пациентов выявляется «свободно плавающая агрессивность», так что внешняя агрессия может тут же трансформироваться в аутоагрессию. Такие агрессоры не дорожат ни своей, ни чужой жизнью. Чаще всего они являются психопатами. Во время реакции самоконтроль значительно снижен, пациенты большей частью действуют импульсивно.

Эксплозивность нередко встречается и у пациентов с психопатоподобными нарушениями разного генеза (ЧМТ, шизофрения и др.). Е.Блейлер отмечает у «легко возбудимых психопатов» и приступы отчаяния с покушением на самоубийство, а также «страха или даже ступорозных состояний». Напомним, что здесь не ведется речь об острых реакциях на стресс или реакциях на повторный стресс, когда первый как бы подготовил почву для реакции на последний («анафилаксия психическая», «аллергия психическая»). Иногда до степени аффекта могут «заводить себя» истеричные пациенты, особенно если они выработали такую защитную реакцию где-нибудь на зоне.

Дефензивность - эмоциональная вязкость. Проявляется стойкой фиксацией преимущественно негативных эмоциональных реакций, возникших в ситуации фрустрации. Типичны при этом злопамятность, мстительность, агрессивные фантазии. Пациент, например, рассказывает о давнем конфликте со своим сослуживцем и при этом играет желваками, сжимает кулаки так, будто речь идет о совсем недавней стычке. Не забывает добавить, что попадись этот человек ему сейчас, «я рассчитался бы с ним сполна». Другой пациент спустя 15 лет жестоко избил одноклассника за то, что тот «в школе при всех меня поднял на смех». Такие пациенты долго и с трудом изживают психические травмы, не умея переключиться на что-то другое. Они как бы инвариантны и строго придерживаются прежних привычек и моделей поведения. Дефензивность может проявляться и в отношении позитивных эмоций, привязанностей. Пациенты говорят, что они «однолюбы» и не могут завести вторую семью, если умер муж или умерла жена, предпочитают жить на одном месте, им очень сложно изменить род занятий, увлечений, развлечений, они долго хранят старые вещи, а привыкнуть к новым им достаточно трудно, они слушают одну и ту же музыку и помногу раз смотрят полюбившиеся им когда-то старые фильмы, не включают новых людей в круг своих друзей и др. Эмоциональная вязкость свойственна эпилептоидным психопатам, эпилепсикам, индивидам с возрастными изменениями личности, описана при паркинсонизме и постэнцефалитических психических расстройствах.

Эмотивная лабильность - легкая, капризная переменчивость настроения под влиянием самых незначительных поводов, порой не замеченных ни самим пациентом, ни тем более окружающими, - тахитимия. Поднялся ветер, закатилось солнце, брызнул дождик, сломался каблук, перестала писать ручка, появилось пятно на блузке - все это способно заметно испортить настроение. Но оно легко поднимается, если тут же случаются приятные мелочи: не обсчитал продавец, кто-то сказал комплимент, улыбнулся, уступил место в автобусе - и настроение опять хорошее, жизнь снова радует, нравятся все люди, а впереди вновь возникают радужные миражи. В некоторых случаях эмотивная лабильность достигает степени эмоциональной гиперестезии, когда настроение попадает в зависимость от бесконечного множества случайных деталей происходящего.

Это люди типа мимоз, импрессионисты, которые съеживаются от случайного взгляда, интонации голоса, запаха пота, вида увядающего цветка. Такая болезненная хрупкость мешает жить, поддерживать ровные отношения с людьми, размышлять о чем-то серьезном и вообще создает ощущение эфемерности, воздушности существующего, в котором все так условно и переменчиво. Эмотивная лабильность - признак соответствующей психопатии, предвещающий возможность и более серьезной аффективной патологии.

Эмоциональное недержание - неспособность контролировать не только свои эмоции, но и внешние их проявления. Расстройство описано Е.Блейлером при умственной отсталости, а также у душевнобольных. Характеризует значительное снижение способности самоконтроля и дисфункцию высших интегративных инстанций.

Слабодушие - сострадательная слезливость, чрезмерная сентиментальность, проявляющаяся при восприятии или воспоминаниях трогательных событий. Один из ранних признаков церебрального атеросклероза. Слабодушие часто связано с травмирующими событиями прошлого и в таких случаях напоминает о приближении симптома «жизнь в прошлом». Слабодушие встречается и в состояниях нервно-психической астении, когда рациональное отношение к происходящему подменяется бесплодно-эмоциональным. Чрезмерная слезливость нередко встречается при легкой , истерии. Иногда слезы характеризуют бессильную злость, жалость к себе и обиду на кого-то, состояние умиления, разрядку эмоционального напряжения, способность разделять страдание кого-то. Бывают и слезы радости. Последние вещи к собственно слабодушию не относятся.

Не следует смешивать слабодушие с насильственным плачем, который, как и насильственный смех, возникают при псвевдобульбарных нарушениях. «Истерики» с неудержимыми порой рыданиями связаны с тем, что пациенты впадают в соответствующую роль, нуждаясь в утешении, но самостоятельно сразу выйти из нее не могут. Не относится к слабодушию и слезливость у пациентов с болезненным бесчувствием: тут слезы текут как бы сами по себе, механически, не сопровождаясь переживанием соответствующих эмоций. Бывают и «сделанные слезы» - кто-то «вынуждает пациента плакать или он чувствует, что плачет не он, а кто-то другой вместо него». Слезы, как и смех, очень многозначны.

Эмоциональная тупость - недоразвитие или выпадение высших чувств при сохранении или даже оживлении более простых эмоций. У пациентов отсутствуют такие чувства как сострадание, нежность, чувство справедливости, угрызения совести, чувство прекрасного, религиозное чувство, интеллектуальные чувства и др. Эмоционально тупые индивиды черствы, жестоки, не склонны к раскаянию, многим из них неведомо даже чувство стыда. Их абсолютно не волнует, какие чувства они формируют как родители и педагоги. Многие родители учат сегодня детей быть эгоистичными, любить только самого себя, не церемониться с теми, кто слабее, отказывать в помощи и научиться произносить твердое «нет», когда о чем-то просят, а если уж бить, то и лежачего. Лейтмотивом подобных поучений является убеждение, что «добрым теперь не проживешь и надо силой отвоевать свое место под солнцем».

Вот пример эмоциональной тупости школьного педагога, которую по болезни перевели на инвалидность. Больная по профессии педагог-математик, обучала физике и математике в старших классах. Рассказала, что разработала новую систему преподавания своих дисциплин и что через полгода ее класс было не узнать: вечные троечники стали показывать чудеса в решении задач. Именно поэтому - из зависти - ее и отстранили от уроков. Ее метод состоял в составлении задач такого типа, чтобы они были интересны школьникам. За год она придумала четыре сотни таких задач и чрезвычайно этим гордилась. Вот некоторые из них. «Кирпич скользит по крыше пятиэтажного дома. Длина пути скольжения - 5 м. Высота дома - Н, скорость скольжения - X. К дому со скоростью У приближается старичок. От места предполагаемого падения кирпича он находится на расстоянии Б. Вопрос: упадет ли кирпич на голову этого плешивого старика?» Или: «Альпинист сорвался со скалы высотой 250 м. Вопрос: за сколько времени он долетит до ущелья и с какой скоростью разобьется о его дно?» Самое печальное в этой истории об эмоциональной тупости было то, что задачи понравились всем детям, а из их родителей никто не заявил протеста.

Несколько меньшая степень эмоциональной тупости обозначается как эмоциональное обеднение или оскудение. Привязанности, альтруистические чувства, эмпатия таких пациентов существенно ослаблены, непрочны и быстро иссякают. Так, пациент 30 лет сообщает, что он до сих пор не женат и жениться не намерен, что никем ранее не увлекался, ни разу не был влюблен и никому не симпатизировал.

«Любовь, - поясняет он, - это животный магнетизм, отношения самца и самки. Зачем жениться - чтобы спариваться? А потом даже если женишься, надо адаптироваться к социуму, последуют нудные юридические процедуры». О том, чтобы стать отцом, вообще не думает. «К чему это, какой смысл плодить детей, я их не люблю, а забота о них у меня вызывает отвращение». Несколько раз устраивался работать, даже за хорошую оплату. Спустя 1–2 месяца работу бросал, при этом не оформлял увольнение, не уведомляя заранее о своем намерении. Вопросы об обязанностях, ответственности, о том, что он кого-то подводил, оставлял без внимания. Его мотивация уйти с работы была такой: «Работа скучная, монотонная, мне бы яркие впечатления, а так все быстро надоедает». Не навещает своих родителей, не пишет им писем. Имел в школе всего одного друга. Ничем в данное время не увлекается, ни с кем не общается, из дома практически не выходит. Живет на помощь родителей. Дома играет иногда в компьютерные игры, временами смотрит телевизор, изредка читает, что попадет под руку.

«Конечно, надо бы работать, но нет ничего, что было бы мне по душе».

Степень эмоционального оскудения бывает, разумеется, разной, но обычно она касается высших чувств: привязанностей, любви, дружбы, благодарности, сердечности, уважения, сострадания. Даже незначительные эмоциональные изменения играют, по словам Е.Блейлера, «выдающуюся роль» и «особенно потому, что при любых расстройствах именно аффективные механизмы раньше всего выявляют симптомы».

Эмоциональная парадоксальность - несоразмерность интенсивности аффективных реакций объективной значимости возникающих ситуаций и складывающихся обстоятельств. Так, пациент 31 года, прозектор в детской больнице, доволен своей работой, она не угнетает его, не омрачает настроения. Поясняет: «На клеточном уровне трупа не видно». Хороший фотограф, особенно любит снимать детей. Любит природу, серьезную музыку, «попса мне противна». Очень раним - «одного слова достаточно, чтобы на весь день испортить настроение». Не женат, в близких отношениях никогда не был: «Это чистая физиология; любовь придумали, чтобы не чувствовать себя скотами».

Обстановку психиатрического отделения (находится в общем отделении) переносит спокойно, не тяготится пребыванием здесь, на равных общается с пациентами, ходит с ними за обедом, на работы. Предложение лечиться принял без сопротивления. Информирован врачом о том, что болен, причем достаточно серьезно. Выслушал это спокойно, не спросил, чем же болен. Не спросил и о том, чем угрожает эта болезнь, как отразится на его жизни. Невозмутимо принял предложение оформить инвалидность. Почему-то вспомнил, что однажды целый месяц ночевал в морге. «Там одно плохо - жарко». Другая больная сообщает: «Не боюсь драк, мужики дерутся в кровь, с ножами, а я лезу их разнимать. За последнее время одна разняла семь драк. Больше всего на свете боюсь мистики и смотреть триллеры».

Еще один пациент стоически переносит обстановку отделения, шум, ссоры, драки между больными, его не травмирует факт болезни (он знает, чем болен), не слишком светлые перспективы остаться фактически выброшенным из жизни. И все же однажды он неожиданно сильно возмутился, кричал, был возбужден - причиной стало то, что его переселили на другую койку палаты.

Раздражительность - склонность к частым и относительно неглубоким реакциям недовольства по различным, обычно мелким поводам, которые к истинным причинам расстройства прямого отношения часто не имеют. Одной из наиболее частых причин раздражительности является эгоцентризм пациентов - многим они недовольны только потому, что «все делается не так, как надо», т. е. «не по-моему». Эгоцентрик раздражается, когда его не слушают: как можно не слушать меня, это другие способны молоть чепуху, но только не я. Его выводит из себя, когда его перебивают, хотя сам никому не дает раскрыть рот: «он еще и перебивает, хам, ему вообще лучше было бы помолчать, послушать, что говорят умные люди». Эгоцентрик постоянно кого-то попрекает, поучает, наставляет, дает весьма нелицеприятные оценки, его вообще раздражает все, что, по его мнению, несправедливо, т. е. задевает его непомерное самолюбие. Раздражительны до скандалов истерики: они обижены, что их не ценят, не понимают, не благодарят на каждом шагу, им надо, чтобы их путь был усыпан розами восхищения.

Часто раздражительность является способом разрядки накопленного недовольства на ком-то. Обида и напряженность выплескиваются на домочадцев, детей, животных; достается и предметам. Вдребезги разбивается посуда, на клочки рвется одежда, ломаются ручки и карандаши. Один пациент расколотил молотком свою машину, так как она не заводилась. Перенос эмоций с одного объекта на другой называют иногда транспортированием эмоций. Пациентам, раздражаясь, нередко хочется во что бы то ни стало сохранить иллюзию своего контроля над происходящим посредством демонстрации агрессии, силы своего Я. Раздражительность может быть следствием недовольства собой: немногие способны разбираться в себе, чтобы понять, что же все-таки в них неладно. Самый простой путь - найти виновного, чтобы вспышкой раздражения отвлечь свое внимание от себя, как бы вытеснить недовольство собой, а заодно и подреставрировать самоуважение. Иногда раздражение является мягкой формой выражения негодования, т. е. недовольства по существу дела, не задевающего достоинство другого; такие люди нередко бывают недовольны собой, вернее, тем, что они сделали что-то не так, не вовремя, кого-то подвели и вообще совершили нечто не достойное себя.

Обычно они тут же готовы принести извинения и как можно скорее исправить положение. Наконец, раздражительность - это постоянный спутник астении - раздражительной слабости или «отказа тормозов» - гиперстении. Такие пациенты вначале возмущаются, потом думают, а затем понимают, что «погорячились» и были неправы. Эмоции вообще трудно поставить под контроль, но потерять контроль над ними гораздо легче. И когда это происходит, первое слово всегда остается за ними. Если раздражительность сочетается с другими проявлениями повышенной эмоциональной чувствительности, она может быть признаком чрезмерной впечатлительности депрессивных пациентов. Итак, раздражительность может быть свойственна пациентам с различными расстройствами, некоторые из ее основных причин, как нам кажется, мы обозначили.

Эмоциональное огрубение - утрата тонких, дифференцированных эмоциональных реакций, связанная с нерезким снижением интеллекта при органических повреждениях мозга лиц, дисгармоничных в плане личности преморбидно. В силу слишком уж упрощенного, неполного, фрагментарного или одностороннего понимания происходящего пациенты делаются достаточно неадекватными: бестактными, обнаженными, фамильярными, хвастливыми или даже бесчестными, так как обман, хитрость для них в порядке вещей. Им часто изменяет чувство меры, деликатности, учтивости, терпимости, в приличном обществе они напоминают слона в посудной лавке. Они не могут взять в толк, что своим неуместным поведением кого-то шокируют, могут травмировать непристойной фразой, оскорбить или вызвать отвращение к себе. Любят они и пошутить. Но шутки их пошлы, скабрезны и часто повторяются под аккомпанемент собственного хохота.

Из-за назойливости они беспардонно врываются в чужой разговор и стараются увести его в свою сторону, где кому-то промывают косточки. Говорят они громко, много, словно стараются кого-то перекричать. Их фразеология весьма далека от утонченности, высказывания путаны, начало и конец последних редко находятся на одной линии рассуждения. Пациенты легко переходят границы субординации, мешают личные отношения со служебными, не считаются с самоуважением и этической позицией собеседника. А если собеседник еще и подчиненный, он попадает в положение «дурака», с которым вообще не следует считаться. Пациенты зачастую очень развязны, могут хамить и даже глумиться над людьми, которые оказались в их зависимости. Они неспособны к диалогу: перебивают собеседника, не дают ему завершить мысль, не пытаются его понять, навязывают свое мнение, а потом делают из разговора сомнительные выводы, касающиеся не столько обсуждаемой проблемы, сколько межличностных отношений.

Подчиненные редко выходят из кабинета такого босса с легким сердцем, если не пользуются лестью или еще чем-нибудь, чтобы умилостивить «божество». Такой диалог немного напоминает нарушение общения в виде двойного диалога, описанного в семьях больных шизофренией (J.Batesson, 1956). Например, сын, радуясь визиту матери, кладет ей руку на плечо. Мать отвечает гримасой неодобрения. Больной отдергивает руку, на что мать упрекает его в том, что он ее не любит. Больной краснеет, мать же делает ему замечание, мол, нельзя так смущаться. В других обстоятельствах эмоционально огрубевшие пациенты могут вести себя совершено иначе: они заискивают, угождают, унижаются, со всем соглашаются и поедают глазами начальника, стараясь поменьше говорить, чтобы ненароком его не рассердить. Справедливо кем-то сказано: для дурака молчанье щит, дурак умен, пока молчит. Существо дела от этой перемены блюд не меняется. Огрубение эмоций и чувств встречается достаточно часто и обычно выходит на первый план, тогда как интеллектуальное снижение остается как бы в тени, грубых нарушений при этом часто не выявляется.

Реакции годовщины - появление или усиление чувства горя в дату трагического события. Такое происходит, например, в родительский день, в дни памяти жертв войны или террористических актов, катастроф и др. Например, участники боев в горячих точках время от времени собираются вместе, чтобы вспомнить о своих погибших боевых друзьях. Обычно сдержанные в разговорах о траурных событиях с посторонними, здесь они предаются подробным воспоминаниям, оживляя в памяти мельчайшие подробности происшедшего. Не обходится при этом и без застолья. Выпивают, чтобы помянуть погибших, чтобы сгладить остроту переживаний утраты и чтобы подавить в себе чувство вины оставшихся в живых. Задним числом часто кажется, что несчастье можно было предотвратить.

Паратимия - инверсия эмоциональных реакций, замена адекватных эмоций на прямо противоположные. Так, мать поздравляет дочь с днем рождения следующим образом: «Галина! Не поздравляю тебя с днем рождения. Не желаю тебе счастья. Проклинаю тебя, проклятие матери - самое страшное!» Девушку изнасиловали в компании, подруги держали ее за ноги. В шоке она вернулась домой, ничего близким не сказала, прошла в ванную комнату, легла в одежде в воду и расхохоталась. Еще одна пациентка вспомнила, что в возрасте семи лет она провалилась в воду, испугалась, стала тонуть. Ее спасла проходившая мимо женщина. Вместо радости спасения и благодарности женщине «я ругала спасительницу всяко разно, говорила ей, что она дура и уродина».

Идиосинкразия к эмоциям - непереносимость различных эмоций: «Эмоции свои воспринимаю чересчур остро. И хорошие тоже. После них сердцебиение, дискомфорт, мне делается очень плохо. Стараюсь вообще не волноваться и не радоваться». Этот симптом является, по-видимому, противоположностью болезненному бесчувствию. В последнем случае пациенты страдают от того, что перестали осознавать свои эмоции. Во втором случае, наоборот, пациентка слишком остро осознает свои эмоции и страдает уже по этому поводу.

Эмоциональная амбивалентность - сосуществование полярных чувств по отношению к одному и тому же объекту или явлению: «У меня как бы два Я: одно любит мать, другое ее ненавидит... Я привязана к мужу, нежна с ним и в то же время он меня бесит, я готова его убить»... Пациент хочет смерти жены, но когда видит в галлюцинациях ее мертвой, приходит в отчаяние. Расстройство указывает на расщепление Я.

Эскалация аффективности - чрезмерная экспрессивность (в жестах, мимике, позах, интонациях голоса) у истериков как средство подавления окружающих, самоутверждения и как механизм разрядки избыточной мотивации (проучить, наказать кого-то, умерить либидо и др.). Пациенты начинают с малого: повышают голос, плачут, нервно ходят по комнате. Затем постепенно и как бы непроизвольно они взвинчивают себя до такой степени, что самостоятельно выйти из роли уже не могут, если их не спасет обморок.

Эмоциональное выгорание - симптомокомплекс, включающий эмоциональное и (или) физическое истощение, деперсонализацию и снижение работоспособности (Pelmann, Hartman, 1982). Эмоциональное истощение переживается как внутренняя опустошенность, иссякание аффективных ресурсов, эмоциональное перенапряжение. Теряется интерес к работе, пациент идет туда, как «на каторгу», без воодушевления и подъема, а скорее с отвращением. Деперсонализация выражается ощущением обезличенности людей, они все кажутся одинаково неприятными.

Отношения с ними становятся сугубо формальными, сотрудники нередко вызывают раздражение, неприязнь, недовольство и возмущение. Вполне вероятны конфликты с ними, если коллеги не осознали, что имеют дело с человеком, которого оставили душевные силы. Упадок работоспособности связан с такими причинами, как появление негативной оценки себя как профессионала, неуверенности в себе, чувства своей бесполезности, сомнений в своей компетентности, недовольства собой, снижения мотивации к работе.

Эмоциональное выгорание возникает у лиц, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами, пациентами, учениками, студентами и коллегами при оказании профессиональной помощи. Свойственна эмоциональным людям, не умеющим защитить себя от излишнего аффективного реагирования на производственные ситуации. Хирург не должен умирать с каждым больным, психиатр - не сходить с ума вместе с пациентом, принимая его горе как свое собственное; учитель - не переживать за неудачи учеников так, будто он сам получает единицы да двойки. Работа не должна превышать оптимальный уровень напряжения, иначе это повлечет усталость и множество ошибок в простых ситуациях. Объем нагрузки должен быть рациональным и ни в коем случае не выходить за рамки психической гигиены. Руководители ничего такого не знают или не хотят знать, перегружая своих подчиненных; обычно, к сожалению, они больше заботятся о себе и своем престиже в глазах своего начальства.

Расстройство развивается в возрасте 30–40 лет, чаще у женщин с указанными профессиями, а также у ученых и управленцев. Иногда его называют сострадательной усталостью. Необходимо своевременное выявление пациентов и оказание реабилитационной помощи с использованием и (небольшие дозы антидепрессантов, ноотропы, нормализация сна, физиопроцедуры и др.).

Приобретенная беспомощность - состояние, вызванное «попаданием во вредные, неприятные ситуации», «которые нельзя ни избежать, ни предотвратить» (Селигмен). В экспериментах на животных беспомощность последних становится такой, что даже появляющаяся возможность выйти из ситуации не используется. Некоторые авторы усматривают в данном расстройстве фактор, способствующий появлению или усилению депрессии. Полную потерю способности к сопротивлению В.Франкл наблюдал в нацистских лагерях смерти; таких узников называли почему-то мусульманами, возможно, потому, что те возлагали надежды только на Всевышнего.

Дисгомофилия - напряжение, тревога при гомоэротическом фантазировании. Наблюдается у гомо-, гетеросексуалов и даже при асексуальности. Рекомендуют расстройство не смешивать с «эгодистоническим гомосексуализмом».

Эмоциональный паралич Бельца (1901), или анестезия аффективная. Описан как вариант психогенного ступора без нарушения сознания с полным выключением эмоций без последующей амнезии. Наблюдается также дереализация, пациент воспринимает происходящее отстраненно, со стороны, как нечто кажущееся ему. При этом он может двигаться, вести себя внешне вполне адекватно.

Утрата синтонности проявляется в том, что пациент не чувствует эмоционального контекста в разговоре кого-либо с ним, не может обнаружить тем самым смысл обращенной к нему речи. Так, обычные участливые вопросы врача о самочувствии пациент воспринимает как «допрос», говорит, что «ему лезут в душу». На просьбу уточнить, что он имеет в виду, заявляет, что к нему пристают, проявляют неуместное любопытство. Совет подлечиться рассматривает как давление на него, возмущается, что ему «диктуют», «навязывают». Обижается на шутку, полагая, что над ним «насмехаются», доброжелательное отношение к себе расценивает как попытку «манипулировать» им и т. д. Чаще наблюдается у пациентов с шизофренией.

Викарное удовольствие - замещение собственной неудовлетворенности радостью или удовольствием за других людей. Отец радуется, например, что сын в школе получает пятерки по математике, а сам он, как ни старался, в свое время делать такое не умел. Заместительное удовольствие получает вуайерист, подглядывая за интимными отношениями других людей.

Фобические реакции - чрезмерные страхи чего-нибудь, наблюдающиеся у робких, боязливых натур. Важно, что такие пациенты не умеют оценить истинные размеры опасности и не имеют достаточного личного опыта действий в опасных ситуациях. Не способны они в должной мере и контролировать свои страхи. Лучшая форма контроля страхов - это навыки преодоления угрожающих ситуаций. Например, человек видит, как кто-то тонет. Он в страхе бегает по берегу и зовет на помощь. Другой человек молча бросается в воду и спасает тонущего, не испытывая страха. Фобические реакции не являются навязчивыми, хотя пациент бесплодно борется с ними, тяготится ими, хотел бы от них избавиться, понимая при этом, что они - это что-то не совсем нормальное. К тому же он еще и стыдится страхов, старается никому о них не рассказывать. В.В.Ковалев такие страхи определяется как сверхценные, преувеличенные.

Гипофобия - недостаточность чувства страха, приводящая к недооценке степени опасности или угрозы каких-либо ситуаций. Описана у пациентов с шизофренией, в алкогольном опьянении, при неврозах - «стеническое жало психастеника». Встречаются случаи полного отсутствия страха - анафобия. Пациентка 30 лет утверждает, что она вообще не знает, что такое страх, никогда и ни при каких обстоятельствах его не испытывала. Рассказывает, что в школьные годы одна ходила в полночь на кладбище, еще до школы посещала «анатомичку», бывала в морге, даже водила туда из любопытства своих подруг. У нее никогда не возникало страхов в сновидениях, что бы ей ни снилось. Фильмы ужасов с самого начала она смотрела совершенно спокойно и говорила: «Не понимаю, что люди находят в них страшного». Прыгала с парашюта и «нисколько не боялась, удивлялся даже инструктор», тонула и «ничуть не испугалась: утону так утону, значит, так надо». «Не боялась я и психушки, сама пришла, что тут такого, чтобы пугаться».

Без боязни гуляла по ночам по неосвещенным улицам города, где «я знаю, убивали, грабили, насиловали». «Я не храбрая, нет, у меня просто не развит страх. Ну бывают же люди без ног, вот у меня что-то похожее на это». Известно и такое явление, как контфобия - стремление попадать в опасные ситуации ради острых впечатлений, не сопровождающихся при этом страхом.

Синдром Сатомуры (1979) - своеобразный страх начальства или другого высокопоставленного лица. Это боязнь показаться в их глазах смешным или неприятным. Рассматривается как характерный для японцев невроз. По-видимому, он встречается не только у них.

Расстройства чувства юмора - неспособность за комичной, шутливой формой увидеть нечто, достойное сострадания. В первую очередь чувство юмора изменяет при восприятии реальных жизненных ситуаций юмористического плана. Одновременно страдает чувство юмора и в отношении к себе. Восприятие юмора на соответствующих изображениях (шаржи и др.) сохраняется будто бы в большей мере (Блейхер, Крук, 1986).

По нашим предварительным впечатлениям, потеря чувства юмора вначале проявляется, по-видимому, в том, что индивиду при встрече с объектом юмора делается очень весело, настроение поднимается, так что и сам он бывает не прочь кого-нибудь развеселить, а потом и приятно провести остаток времени. Второй, скрытый план юмора при этом не различается, светлой печали и углубленных размышлений о природе человеческой, да и о самом себе обычно не бывает. Следующий этап дефицита чувства юмора наступает, когда индивиду делается смешно, очень смешно, когда он сталкивается с проявлениями юмора. Его разбирает порой гомерический хохот, и ни о чем серьезном он не помышляет.

Начав хохотать, он будет делать это весь вечер (например, на концерте смеха) и над весьма сомнительными шутками. Стоит спровоцировать на хохот какую-нибудь «подсадную утку», как дружно, словно по команде, начинают хохотать остальные любители юмора. Смешливый индивид напоминает обкурившегося наркомана, которому смешно все, что ни покажи. А.Маслоу, между тем, заметил, что люди с подлинным чувством юмора обычно не веселятся и не хохочут, по их лицу пробегает лишь грустная улыбка. Таких людей, утверждает статистика, всего 1–3 на сотню. Продолжающаяся деградация чувства юмора выражается в том, что индивид с удовольствием похохочет, когда кого-нибудь поднимают на смех. Но шуток в свой адрес он не принимает, более того, он может обидеться на это или, что хуже, разозлиться. Наконец, юмор погибает, когда к нему относятся «серьезно», т. е. не воспринимают вообще.

Особенно остро отсутствие чувства юмора ощущается у пациентов с шизофренией, образованных, умных, знающих, но которые шутки и вообще иносказания понимают очень буквально. Лучше всего чувство юмора - это общеизвестно - развито у пессимистов, которые лучше других видят слабости и недостатки людей и, тем не менее, относятся к ним особенно деликатно и бережно. Однако у депрессивных пациентов чувство юмора, как и другие высокие чувства, оказываются заблокированными, отчего пережить депрессию им становится чрезвычайно тяжело - они лишаются внутренней опоры, которая только и помогает людям в несчастье. Больные эпилепсией лишены чувства юмора раз и навсегда.

Со своей ригидностью, увязанием в мелочах они не успевают заметить, как над ними проносится эта искра божья - мгновение юмора. При алкоголизме чувство юмора деградирует до банальности, пошлости, цинизма с непременным элементом сальности - упоминаниями об изменах, встречах со страстными красотками и еще о чем-то подобном. Так и хочется назвать такой юмор генитальным. «Черный юмор» с подлинным имеет лишь одно сходство - это использование комической конфигурации. В глубине его скрывается не сострадание, не высокая печаль, а беспощадный цинизм, готовый поразить всех святых и все, что называется бытийными, непреходящими и вечными ценностями человеческого существования.

ВВЕДЕНИЕ

Любая боль имеет отрицательное эмоциональное сопровождение, в хронической боли всегда присутствует психогенный компонент. Причем замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, культурологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994).

Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т. е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J. B., 1990). Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

Рассмотрим более подробно психологические и социальные факторы, которые предрасполагают к развитию хронического болевого синдрома.

РОЛЬ СЕМЕЙНЫХ, КУЛЬТУРОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социальноэкономические и культурологические факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей.

В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей.

Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома.

Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурологических и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.

РОЛЬ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ

На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культурологическими и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста.

Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H.J., 1961; Gould R., 1986).

Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и способны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям.

Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью. Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986).

В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и мазохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.

РОЛЬ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

хроническая боль и тревога

Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперационном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли.

Острый дистресс, например страх, может в какойто степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобождения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС.

Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989).

Хорошо известно, что применение психологических релаксационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс может свести на нет достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивноповеденческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

хроническая боль и депрессия

Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и депрессией. Данные по распространению депрессии среди пациентов с хронической болью колеблются от 30 до 87%.
Некоторые исследователи считают депрессию ведущим фактором в снижении трудоспособности у больных с хронической болью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью. Таким образом, можно говорить о родственной взаимосвязи боли и депрессии: боль может быть проявлением (маской) депрессии, депрессия может присоединиться к боли органического происхождения (депрессия вторична), депрессия - независимый фактор риска обострения и хронификации болевого синдрома.

Однако связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляется однозначной, и существуют различные альтернативные варианты их причинно-следственных отношений: (1) хроническая боль - причина депрессии; (2) пациенты с депрессией более склонны к восприятию болей; (3) хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потеря дееспособности).

Хронический болевой синдром как проявление депрессии имеет следующие особенности: (1) клиника болевого синдрома не укладывается ни в одно соматическое или неврологическое заболевание, (2) длительность не менее 3-6 месяцев, (3) характер боли - постоянная, изматывающая, тупая, монотонная, нечётко описываемая, (4) сенестопатическая окраска боли, (5) локализация: шире первоначально предъявляемой, трудно локализуема, (6) болевое поведение, (7) болевой анамнез, (8) характерное синдромальное окружение другие признаки депрессии. Хроническая боль чаще наблюдается в картине соматизированных депрессий, наиболее часто - при дистимиях.

Болевая чувствительность возникает при нарушении це­лостности тканей, действии на них повреждающих факторов и часто является одним из мучительных симптомов заболева­ния. По определению П. А. Анохина, «боль - это своеобраз­ное психическое состояние человека, определяющееся сово­купностью физиологических процессов в ЦНС, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раз­дражением».

Процесс болевого чувства слагается из 3 частей: Г) сис­темы рецепторов; 2) чувствительных проводящих путей; 3) корковых центров, формирующих болевое чувство (тер­мин «рецептор» ввел Шерренгтон, 1906). Боль формируется как ответная реакция организма на разрушающие его раз­дражители. Она возникла в процессе эволюции как приспо­собительное свойство, направленное на улучшение выживае­мости во внешней среде.

Боль разделяется на 2 основных типа: 1) острая эпикри-тическая боль, которая быстро осознается, легко локализу­ется, к ней быстро развивается адаптация и она продолжа­ется столько же времени, сколько действует стимул; 2) про-топатическая боль, грубая, которая осознается медленно, плохо локализуется и детерминируется, сохраняется более длительное время и к ней не возникает адаптации. Кроме того, различают соматические, невралгические (локализован­ные) и вегетативные (диффузные) бели. Особыми разно­видностями боли являются каузалгия и фантомные. Кау-залгию рассматривают как результат длительного раздраже­ния в месте повреждения нерва или корешка спинномозгово­го нерва и сформированного доминантного очага в коре моз­га, притягивающего к себе любое раздражение. У таких больных возникает мучительная жгучая боль от малейшего раздражения Фантомные боли возникают в культе после ампутации ко­нечности. У больных создается ложное представление о на­личии ампутированной конечности. Причина боли - непра­вильная обработка раны, инородное тело, рубцы, неврома. Нередко необходимы повторные операции для снятия очага раздражения в культе.

Ощущение боли связано с изменением определенных жиз­ненно важных констант организма. При острой эпикритиче-ской боли нарушается целостность защитных покровных обо­лочек, благодаря которым поддерживается постоянство внут­ренней среды организма. Ощущение боли сигнализирует даже о незначительном разрушении защитной оболочки и тем са­мым предотвращает ее дальнейшее разрушение. Острая эпи-критическая боль возникает при действии разрушающих раз­дражителей на защитные оболочки организма, дифференци­рует место нарушения, что дает возможность организму при­нять соответствующие меры.

Формирование грубой, плохо дифференцированной прото-патической боли связано с изменением уровня кислородного дыхания тканей. Введение любых веществ, нарушающих окис­лительные процессы в тканях, приводит к возникновению боли. Причины, вызывающие боль, могут быть различными: воспаление, нарушение обмена веществ, разрыв тканей или закупорка сосудов, но боль появляется при нарушении имен­но окислительных тканевых процессов, поддерживающих нормальную их жизнедеятельность.

Рецепторы боли. Существуют две теории, объясняющие восприятие боли: 1) боль является результатом возбуждения специальных болевых рецепторов, имеет собственные специ­фические пути проведения возбуждения и специфические нерв­ные центры. Это неинкапсулированные, свободные нервные окончания, в пульпе зуба, например, их очень много; 2) чрез­мерное раздражение любых соматических рецепторов (так­тильных, тепловых, Холодовых) вызывает боль, то есть суще­ствует неспецифический механизм болевого возбуждения.

Известно, что все соматические рецепторы по порогу чув­ствительности разделяют на низко- и высокопороговые. Низ­копороговые возбуждаются неповреждающими раздражи­телями (давление, прикосновение). Высокопороговые рецеп­торы возбуждаются при воздействии сильных, повреждаю­щих раздражителей (уколы, разрезы, сильные температурные воздействия и т. д.). Но они могут реагировать и на непов-реждающие факторы. Эти высокопороговые рецепторы полу­чили название болевых рецепторов, или ноцицепторов. Ноци-

21центоры представляют собой свободные нервные окончания немиелииизированных волокон.

Если рассматривать ноцицепторы по механизму их воз­буждения, то можно выделить два типа: 1) меха но- и 2) хе-моноцицепторы. К механоцицептором относятся рецеп­торы кожи, эпидермиса, мышц, суставов и тепловые ноцицеп­торы кожи, реагирующие на механические раздражения и нагревание выше 36-43 °С и не реагирующие на охлажде­ние. Возбуждение проводят по А л волокнам.

Хемоноцицепторы локализуются как на покровных обо­лочках организма, так и в глубоких тканях, висцеральных органах, особенно много их в оболочках кровеносных сосу­дов. Они передают импульсацию преимущественно через аф­ферентные С-волокна.

Чувствительные проводящие пути. Болевая импульсация, идущая по Ад и С-волокнам, поступает в спинной мозг через задние корешки и образует два пучка. Наиболее полно изу­чен классический трехнейропный специфический спиноталамический путь. Болевые рецепторы этого пути можно рас­сматривать как скопление не инкапсулированных нервных окончаний аксона спинального ганглия. Боль воспринимается и трансформируется нейронами спинального ганглия, то есть в спинальном ганглии расположен 1-й нейрон. В задних рогах спинного мозга лежит 2-й нейрон, волокна которого идут на противоположную сторону спинного мозга и в составе лате­рального спиноталамического пути через медиальную петлю достигают зрительных бугров, где находится 3-й нейрон. Его волокна рассеянно направляются в область задней централь­ной извилины теменной доли коры мозга, где формируется болевое чувство. По этому пути воспринимается и трансфор­мируется строго локализованная боль с определенной проек­цией на поверхности тела. Ее называют еще соматической болью. Она передается по А^ волокнам.

Существует также неспецифический ретикулокортикальный путь, который формирует нелокализованную диффузную боль (болит живот, тело и т. д). Этот путь подразделяют на спиноретикулярные, спинотектальные и спинобульботаламические. Ретикулярная формация играет роль своеобразного ак­кумулятора в ЦНС. Об участии ретикулярной формации в формировании диффузионной боли свидетельствует не толь­ко многочисленные экспериментальные данные, по и анато­мические связи ее на всем протяжении ствола мо:м а со спе­цифическим трехнейронным путем. В формировании нелока-лизованпой боли принимают участие лобные доли.мозга и желатинозная субстанция Роланда, расположенная в задних рогах спинного мозга.

С помощью электрофизиологических методов исследования показано, что в формировании боли принимают участие все уровни ЦНС (кора, таламическая и лимбическая системы, ядра заднего гипоталамуса, элементы дорсальных отделов спинного мозга). Болевая реакция - это ответная реакция всей ЦНС. Важным звеном в ЦНС в ответ на болевой сти­мул является поступление ноцицептивной импульсации в структуры гипоталамуса, поскольку гипоталамус является и эмоциональным, и вегетативным центром. Возбуждение гипо­таламуса сопровождается состоянием отрицательной эмоции, возникает активизация ВНС и через связи гипоталамуса с гипофизом изменяются гормональные реакции организма. Активизируется функция надпочечников, увеличивается вы­брос адреналина, кортикостероидов. Удаление надпочечников приводит к гибели животных при сильном болевом раздраже­нии. Выделение гипоталамусом рилизинг-факторов (или либе-ринов) регулирует выделение гормонов гипофиза: АКТГ, тиреотропных, АДГ (при болевом возбуждении - анурия).

Нейрохимические процессы болевого возбуждения. Основ­ными химическими веществами, которые вызывают активиза­цию хемоноцицепторов, являются медиаторы: ацетилхолпн, норадреналин и серотонин. Кроме того, при нарушении тка­ней (травме, воспалении) усиливается образование хлорида калия, гистамина, серотонина, простогландинов, кининов, ве­щества Р, соматостатина, которые усиливают возбуждение как механо, так и хемоноцицепторов. Из кининов наиболее изучен брадикинин, количество которого увеличивается при болевом раздражении в перфузате кожи и пульпе зуба. Вве­дением брадикинина пользуются для доказательства участия тех или иных нервных единиц в болевом раздражении. Волок на, содержащие брадикинины, имеются в гипоталамусе и ко­ре головного мозга. В механизмах болевого возбуждения имеет большое значение вещество или субстанция Р. Установ­лено, что при антидромной стимуляции волокон пульпы зуба выделяется вещество Р, которое в настоящее время считают медиатором ноцицептивной импульсации на уровне нейронов задних рогов спинного мозга, а не на уровне периферических рецепторов. Однако вещество Р отличается от классических медиаторов по ряду признаков, поэтому вещество Р скорее модулятор, а не медиатор ноцицептивной импульсации,

В организме, помимо ноцицептивной системы, существует эндогенная антиноцицептивная система, осуществляющая контроль и регуляцию болевой чувствительности. С давних времен были известны анальгезирующие свойства препара­тов опия. Введение морфина вызывает уменьшение болей у людей и повышение порога ноцицептивных реакций у жи­вотных, Существование в организме опиатных рецепторов вызвало предположение, что они связывают морфиноподобные веще­ства, не только экзогенные, но и эндогенные - лигаиды, род­ственные данному виду рецепторов.

В 1975 г. такие эндогенные морфкноподобные вещества были впервые выделены из мозга, а также из гипофиза голу­бей и других животных в виде олигопептидов. В 1976 г, олигопептиды были обнаружены у человека в спинномозговой жидкости и крови. Различные виды этих олигопептидов по­лучили название эндорфинов (ЭНД) и энкефалинов (ЭНК). Некоторые свойства ЭНК характерны для медиаторов. В на­стоящее время считается, что ЭНД вырабатываются главным образом в гипоталамусе и гипофизе, ЭНК - в гипоталамусе. ЭНК имеют более широкую локализацию в ЦНС. Наиболь­шее количество ЭНК у человека найдено в бледном шаре, в 2 раза меньше- в черной субстанции, в 3 раза меньше - в хвостатом ядре, гипоталамусе и т. д. Предшественником ЭНД является липотропин, вырабатывающийся в гипоталаму­се. Активация эндорфиновых механизмов гипоталамуса ведет к усилению выделения гормонов и ЭНД из гипофиза, при этом увеличивается содержание ЭНД в плазме и спинномоз­говой жидкости. Это позволяет ему контактировать с различ­ными опиатными рецепторами.

В отличие от ЭНД ЭНК-содержащие клетки п волокна локализованы практически во всех переключательных стан­циях болевой импульсации: нейронах заднего рога спинного мозга, гигантоклеточпого ядра, ретикулярной формации, яд­рах гипоталамуса, таламуса и даже фронтальной коры. Это вызывает предположение, что механизмы воздействия ЭНК на ноцицептивную систему связаны с их прямым и местным влиянием на опиатпые рецепторы и осуществляются в зависи­мости от уровня их локализации. Опиоидпая система может иметь 2 механизма воздействия па опиатные рецепторы: 1) че­рез активизацию гипоталамнческих ЭНД с последующей ак­тивизацией гипофизарных ЭНД и их влиянием через кровь и спинномозговую жидкость. Это эпдорфиновый механизм; 2) через активизацию терминалей, содержащих ЭНК и ЭНД.

В результате исследований установлено, что морфин и морфиноподобные вещества угнетают проведение болевой имнульсацпи, начиная уже с периферических ноцицепторов. Показано, что морфин уменьшает содержание брадикипииа в перфузате кожи, а также в пульпе зуба при их болевом раздражении, блокирует выделение простагландинов.

Введение морфина непосредственно в спинной мозг чело­века вызывает более сильное обезболивание, чем его внутри­венная инъекция. Одним из главных механизмов передачи болевой импульсашш па уровне нейронов заднего рога спинного мозга является выделение вещества Р модулятора, уси­ливающего возбуждение болевых интернейронов. Морфии в дозах, вызывающих анальгезию у кошек, приводил к исчезно­вению эффекта увеличения количества вещества Р при электрораздражении седалищного нерва. Есть мнение о том. что морфин и опиоидпые пептиды действуют пресинаптически на выделение вещества Р из первичных терминалей и тем самым тормозят проведение болевой импульсации.

Предполагают, что опиоидная система является контро­лером интенсивности ноциценптивного возбуждения. Люди с большим содержанием опиоидов в спинномозговой жидкос­ти на нарастающий по интенсивности стимул отвечают сни­жением чувствительности к нему, а люди с меньшим содер­жанием опиоидов, наоборот, отвечают повышением чувстви­тельности. Ограничительная функция эндогенной опиоидной системы играет определенную роль и в генезе некоторых реакций организма, возникающих на сверхсильные раздра­жители, приводящие к шоковому состоянию. При всех видах шока наблюдаются снижение обшей и болевой чувствительно­сти, отсутствие реакции на электрораздражение, что указы­вает на блокаду проведения болевой импульсации. Это мо­жет осуществляться через механизм эндогенной опиоидной системы.

Снижение болевой чувствительности вызывают нейротензин (его анальгезирующий эффект в 100-1000 раз больше, чем у морфина), серотонин. Имеется самостоятельный меха­низм регуляции болевой чувствительности - серотонинерги-ческий, отличный от опиоидного механизма. Кора больших полушарий регулирует болевую чувствительность. Если чело­века предупредить о боли, то он ощущает ее меньше. Хоро­шо известна эмоциональная регуляция болевой чувствитель­ности. Стрессовые ситуации уменьшают чувство боли. Эмо­циональные состояния типа страха резко усиливают реакцию на боль, снижают порог болевой чувствительности, а состоя­ния типа агрессии, напротив, уменьшают болевую чувстви­тельность. Пока не известно, через какой механизм реализу­ется действие эмоционального возбуждения: опиоидный или серотонинергический.

Найден самостоятельный адренергический механизм ан-тиноцицепции, связанный с активизацией отрицательных эмо-циогенных зон мозга. Данный механизм имеет приспособи­тельное значение, так как позволяет организму в стрессовых ситуациях пренебрегать болевыми воздействиями и тем самым отдавать все силы на борьбу за сохранение жизни: например, при эмоциях страха - спасаться бегством, при эмоции гне­ва - агрессией.

25 Таким образом, имеется постоянное взаимодействие ноци-цептивных и антиноцицептивных механизмов организма. Это формирует порог болевой чувствительности и его функцио­нальные колебания.