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Tessera ambulatoriale 043 USD IV

La cartella clinica di un paziente odontoiatrico è un documento utilizzato per identificare un paziente. La tessera sanitaria descrive le caratteristiche della condizione e i cambiamenti nella sua salute.

Tutte le cartelle cliniche sono compilate da un medico e confermate dai dati di ricerca strumentale, di laboratorio e di apparato. Inoltre, tutte le caratteristiche e le fasi del trattamento si riflettono nella cartella clinica.

Per ogni paziente odontoiatrico vengono redatti diversi documenti, che comprendono il consenso informato volontario alle cure odontoiatriche, il consenso al trattamento dei dati personali e la cartella clinica del paziente odontoiatrico.

Ci è stato detto delle regole per la loro registrazione nella clinica odontoiatrica "RaTiKa" (Ekaterinburg).

Cartella clinica del paziente odontoiatrico

Già il 4 ottobre 1980, con l'Ordine del Ministero della Salute dell'URSS n. 1030, è stato approvato il modulo 043/y, che era destinato specificamente alla conservazione dei registri dei pazienti odontoiatrici.

I dentisti erano obbligati ad aderire rigorosamente a questo modulo, ma già nel 1988 l'ordine di cui sopra è stato annullato. Da allora, non è stata emanata alcuna legge che ordini ai dentisti di utilizzare una forma specifica di cartella clinica. Tuttavia, il 30 novembre 2009, il Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa ha emesso una lettera in cui raccomandava ai medici di utilizzare i vecchi moduli per tenere un registro delle loro attività (per i dentisti - 043/a).

La normativa vigente raccomanda (ma non obbliga) l'utilizzo del modulo 043/y per la cartella clinica dei pazienti odontoiatrici. Tuttavia, è più conveniente conservare i record del paziente nel software di gestione dentale appropriato.

La maggior parte delle cliniche usa questo modulo, ma spesso lo convertono leggermente in un formato più conveniente, ad esempio, invece di A5, stampano in formato A4 o apportano altre modifiche minori.

La tessera sanitaria di un paziente odontoiatrico viene compilata quando il paziente visita per la prima volta una clinica odontoiatrica. I dati personali (nome, sesso, età e così via) sono compilati da un infermiere o dall'amministratore del dentista e il resto della scheda è compilato esclusivamente dal medico curante.

Regole per il rilascio di una tessera sanitaria per un paziente odontoiatrico da parte di un medico

La scheda contiene dati sulla diagnosi e sui reclami del paziente.
La diagnosi viene inserita nella scheda dopo l'esame.
È possibile chiarire la diagnosi o cambiarla completamente. Quando si apportano modifiche, la data deve essere indicata.
È importante notare la presenza di malattie concomitanti del paziente o quelle significative per le procedure odontoiatriche, malattie che ha già sofferto.
È necessario descrivere come si sviluppa l'attuale malattia, includere i dati ottenuti nel corso di uno studio obiettivo, informazioni sull'occlusione, lo stato della mucosa, la cavità orale, le gengive, i processi alveolari, il palato.
Anche le radiografie, gli esami di laboratorio devono essere nella scheda del paziente odontoiatrico.

Ognuno di loro dovrebbe registrare le proprie fasi di trattamento su un inserto separato e quindi inserirle sulla scheda.

Regole per la conservazione delle cartelle cliniche

La tessera sanitaria deve essere costantemente inserita, non viene rilasciata al paziente a casa. Ma ti consigliamo di consegnare al paziente un modulo speciale con te, che indica la data della prossima visita. Può essere sviluppato e rilasciato da solo, oppure puoi utilizzare quello offerto da aziende partner come un produttore di dentifricio.
Considerata un documento legale, la tessera deve essere conservata per 5 anni dal giorno dell'ultima visita dal dentista del paziente e dalla registrazione corrispondente nella tessera. Quindi il documento viene trasferito nell'archivio.
Il contenuto delle cartelle cliniche deve essere esente da violazioni della riservatezza e da accessi illegali, quindi è meglio tenerle sotto chiave.

Consenso volontario informato al trattamento odontoiatrico

I servizi odontoiatrici fanno riferimento all'"Elenco di alcuni tipi di interventi medici per i quali i cittadini danno il consenso volontario informato nella scelta del medico e dell'organizzazione sanitaria per ricevere le cure sanitarie primarie", approvato il 23 aprile 2012 dal Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa. Firmando questo documento, il paziente testimonia che si sta volontariamente curando in odontoiatria, gli è stata spiegata in dettaglio la necessità di determinate procedure, il cui piano è prescritto nella sua cartella clinica. Il cliente dimostra di comprendere i possibili esiti, i rischi esistenti e i trattamenti alternativi. È consapevole dei possibili effetti concomitanti del trattamento pianificato (dolore, fastidio, gonfiore del viso, sensibilità al freddo/caldo, ecc.). Il paziente conferma anche la sua comprensione che il piano di trattamento può cambiare nel processo.

Il documento può essere firmato dal paziente stesso o da una persona di fiducia (se esiste un documento che conferma il diritto di rappresentare i suoi interessi).

Consenso al trattamento dei dati personali

Tale documento conferisce all'organizzazione il diritto al trattamento dei dati personali del paziente (nome, data di nascita, tipo di documento di identità, ecc.) nel rispetto della normativa vigente. Se il paziente è minorenne, il consenso al trattamento dei dati personali è firmato dai genitori o dai rappresentanti legali.

Tutti i materiali sono stati forniti dalla clinica odontoiatrica "RaTiKa" (Ekaterinburg). Testo: Elizabeth Gertner

Codice modulo secondo OKUD ___________

Codice dell'organizzazione secondo OKPO ______

Cartelle cliniche

Modulo n. 043 / aa

Approvato dal Ministero della Salute dell'URSS

04.10.80, n. 1030

nome dell'istituto

TESSERA SANITARIA

paziente odontoiatrico

N. _____________ 19 ... ____________

Nome e cognome ________________________________________________________

Sesso (M., J.) ______________________ Età ___________________________________

L'indirizzo _________________________________________________________________________

Professione _____________________________________________________________________

Diagnosi _______________________________________________________________________

Denunce, contestazioni ______________________________________________________________________

Malattie pregresse e concomitanti ______________________________________

_______________________________________________________________________________

Evoluzione della malattia attuale _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Per la tipografia!

quando si crea un documento

Formato A5

P. 2 libbre. N. 043/anno

Dati di ricerca oggettivi, esame esterno ______________________________

_______________________________________________________________________________

Esame della cavità orale. Condizione dei denti

Legenda: nessuna -

0, radice - R, carie - C,

Pulpite - P, parodontite - Pt,

sigillato - P,

Malattia parodontale - A, mobilità - I, II

III (grado), corona - K,

arte. dente - E

_______________________________________________________________________________

Mordere ________________________________________________________________________

La condizione della mucosa della cavità orale, delle gengive, dei processi alveolari e del palato

_______________________________________________________________________________

Dati radiografici e di laboratorio _____________________________

_______________________________________________________________________________

P. 3 libbre. N. 043/anno

l'appuntamento		Cognome del medico curante

Risultati del trattamento (epicrisi) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Istruzioni ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Medico curante _______________ Capo reparto _____________________

P. 4 libbre. N. 043/anno

Trattamento _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Storia, stato, diagnosi e trattamento per la gestione delle malattie ricorrenti	Cognome del medico curante

P. 5 libbre. N. 043/anno

Piano di indagine	Piano di trattamento	Consulenza

eccetera. alla fine della pagina

La classificazione della carie utilizzata in Russia si basa su una base topografica, sebbene venga data priorità alla classificazione dell'OMS della Xa revisione.
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I. DEFINIZIONE DI CARIE

Questo è un processo patologico nei tessuti duri del dente, che si manifesta dopo l'eruzione dei denti e si esprime nella demineralizzazione e nell'ammorbidimento dei tessuti duri del dente, che spesso termina con la formazione di una cavità.

^ CARIE IN STADIO o demineralizzazione cariosa

L'esame rivela una perdita della lucentezza naturale dello smalto in un'area limitata e uno scolorimento verso un bianco opaco (demineralizzazione progressiva).

ISPEZIONE:

esame, sondaggio, colorazione di macchie sullo smalto ai fini della diagnosi differenziale con lesioni non cariose.

L'obiettivo del trattamento è stabilizzare il processo carioso.

Pulizia della superficie dello smalto interessata con la pasta profilattica "Radent";

Trattamento di macchie localizzate in zone non visibili sorridendo con "Saforaid" (a causa di possibili macchie dei denti);

Trattamento delle macchie localizzate in aree evidenti quando si sorride con la preparazione "Stengard", vernice al fluoro - "Composil";

Trattamento delle aree interessate dello smalto con gel "Stengard" a casa per 2 mesi.

1) scomparsa delle macchie di smalto

2) ripristino della lucentezza della superficie dello smalto nella zona interessata.
^

II. CARIE SUPERFICIALE

Si verifica al posto di una macchia cariosa bianca o pigmentata a causa di cambiamenti distruttivi nello smalto del dente. Può essere localizzato sia sulla superficie liscia del dente che nell'area delle fessure.

ISPEZIONE:

esame, sondaggio, colorazione con il "rivelatore di carie".

Pulizia della superficie dei denti con la pasta Radent;

Le macchie marroni con una superficie ruvida devono essere preparate e riempite. In questo caso vengono utilizzati materiali di riempimento: "Citrix", "Cimex", - "AMSO", "Liziks", "Clearfil".

Protezione della dentina - materiali "Composil", "Cimex", "Lika", "Klerafil Liner Bond 2V";

Quando si riempie con materiali "Citrix", o "Clerafil AR-X", "Clerafil ST", non è necessaria la posa e l'incisione.

In caso di lesione superficiale nell'area di fnssur, è necessario trattare la superficie con i preparati "Saforaid", "Composil" ed eseguire l'osservazione dinamica durante esami ripetuti ogni 3 mesi.

In caso di dinamica positiva, sigillare le fessure con il sigillante Titmate.

Requisiti per i risultati del trattamento:

Assenza di carie ricorrenti al confine del "tessuto dentale - riempimento";

Stabilizzazione del processo nell'area delle fessure.
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III. CARIE MEDIA

Con questa forma di lesione cariosa, l'integrità della giunzione smalto-dentina è disturbata, ma sopra la polpa dentale rimane uno strato sufficientemente spesso di dentina invariata. Caratterizzato dalla presenza di dolore a breve termine da temperatura, irritanti meccanici e chimici, che scompaiono immediatamente dopo la rimozione dell'irritante.

ISPEZIONE:

interrogatorio, esame, ricerca strumentale (sondaggio, percussione), elettrodontodiagnostica, in casi poco chiari - Esame radiografico per diagnosi differenziale con parodontite cronica.

^ CARATTERISTICHE DELLE MISURE DI TRATTAMENTO:

Anestesia (e filtrazione, conduzione, ecc.)

Pulizia della superficie con la pasta Radent;

preparazione della cavità con rimozione di tessuti necrotici e pigmentati;

Applicazione del sistema adesivo ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F")

Quando si riempie con materiale "Citrix", non è necessaria la posa e l'incisione;

Imposizione del materiale di riempimento "Klerafil", "Liziks".

Requisiti per i risultati del trattamento:

Mancanza di ipersensibilità alla temperatura, irritanti meccanici e chimici;

IV. CARIE PROFONDA

Caratteristica è la diffusione significativa del processo alla dentina del dente.

ISPEZIONE:

interrogatorio, esame, ricerca strumentale, elettrodontodiagnostica, termometro, diagnostica differenziale con carie moderata, con forme croniche di carie complicata.

^ CARATTERISTICHE DELLE MISURE DI TRATTAMENTO.

In caso di difficoltà nella diagnostica, l'imposizione di un sigillo diagnostico.

Effettuare l'anestesia

Rimozione dei bordi sporgenti di smalto e dentina ammorbidita

L'imposizione dei tamponi medicinali "Cimex", "Lika", "Liner Bond".

Applicazione di un bendaggio provvisorio con materiale "Cimex".

Valutazione della qualità del preparato con il "rivelatore di carie";

Con la diagnosi stabilita "Carie profonda":

Effettuare l'anestesia;

Preparazione;

Verifica della qualità della preparazione con il "rilevatore di carie";

L'imposizione di un tampone medico dai materiali "Lika", "Tsimeks", "Liner Bond";

L'imposizione della striscia isolante "Tsimeks", "Lika";

Protezione della dentina - con vernici o guarnizioni "Composil", "Cimex", "Lika";

Applicazione del sistema adesivo ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F") "Lika", "Cimex", "Composil".

Applicazione del materiale di riempimento Cntrix

Requisiti per i risultati del trattamento:

Mancanza di ipersensibilità

Nessuna carie ricorrente;

ripristino dei parametri funzionali, anatomici ed estetici del dente.
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V. SIGILLATURA PREVENTIVA DI FESSURE DENTALI

Viene eseguito per prevenire lo sviluppo di carie fissurale.

ISPEZIONE

Viene effettuato al fine di identificare il tipo di fessure soggette a sigillatura preventiva. Ispezione, colorazione, ricerca strumentale.

^ CARATTERISTICHE DELL'EVENTO

Pulizia della fessura con la pasta Radent;

Sigillatura di fessure con sigillante Titmate o trattamento con Saforaid.

Requisiti per i risultati della sigillatura:

Assenza di lesioni cariose di ragadi.

^ Vi. COMPLICANZE DELLA CARIE

Vi. I PULPITE

(Acuto, cronico, in fase di esacerbazione). Infiammazione della polpa, del dente, principalmente con dolore.

ISPEZIONE:

interrogatorio, esame, esame strumentale, elettroodontodiagnostica, test della temperatura, esame radiografico.

^ CARATTERISTICHE DELLE MISURE DI TRATTAMENTO:

Anestesia

Asportazione della polpa in anestesia o con l'imposizione preliminare di agenti devitalizzanti: pasta di arsenico;

Trattamento meccanico e farmacologico dei canali radicolari con soluzione di ipoclorito di sodio "Neokltsner Sikain";

Riempimento di canali radicolari con pasta Vitapex e altri tipi di paste con guttaperca;

L'imposizione di una guarnizione isolante;

In caso di significativa curvatura dei canali radicolari e in altri casi in cui è impossibile la rimozione completa della polpa, è necessario utilizzare il farmaco mummificante "Neo Triozink Pasta".

Requisiti per i risultati del trattamento:

Cessazione del dolore;

Assenza di processi distruttivi nel parodonto a lungo termine.

Vi. II^ PARODONTITE SUPERIORE

(Acuto, cronico, in fase di esacerbazione). Necrosi pulpare con alterazioni distruttive del parodonto.

ISPEZIONE:

interrogatorio, esame, esame strumentale, esame radiografico.

^ CARATTERISTICA DEGLI INTERVENTI TERAPEUTICI PER IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELLA PARODONTITE SUPERIORE:

Nel periodo acuto - sollievo dal dolore

Preparazione e apertura della cavità dentale;

Rimozione del contenuto del canale radicolare e dell'essudato con abbondante risciacquo con soluzioni antisettiche;

Trattamento meccanico del canale radicolare mediante EDTA;

Nel trattamento delle forme acute ed esacerbate di parodontite, il dente viene lasciato aperto per 3-7 giorni. Secondo le indicazioni, gli antibiotici sono prescritti in combinazione con antistaminici; risciacquo obbligatorio;

Dopo l'arresto di un processo acuto e in presenza di un processo cronico in presenza di zone di distruzione periapicale del tessuto osseo, è necessario applicare l'otturazione temporanea dei canali radicolari utilizzando farmaci osteotropici: "Pasta di iodo-glicole".

Prima dell'otturazione finale, viene effettuato il trattamento medico e l'essiccazione del canale radicolare;

Otturazione del canale radicolare con materiale Vitapex, se necessario, in combinazione con guttaperca;

L'imposizione della guarnizione isolante "Cimex";

Riempimento permanente.

Requisiti per i risultati del trattamento:

Cessazione del dolore;

A lungo termine - ripristino del tessuto osseo nella zona di distruzione.

^ Carie superficiale

Nessun reclamo. Sono venuta per igienizzare il cavo orale. Oggettivamente: la cavità cariata sulla superficie mediale del dente 16 si trova al centro di una grande macchia gessosa, all'interno dello smalto.

Reclami di dolore a breve termine da sostanze chimiche irritanti (dolce, acido, salato).

Oggettivamente: una cavità cariata sulla superficie masticatoria all'interno dello smalto, il sondaggio è indolore; EDI = 3 μA.

Diagnosi: carie superficiale del 16° dente.

Trattamento: preparazione di una cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, riempimento da Valux plus KPM.

Carie media

Nessun reclamo. Sono venuta per igienizzare il cavo orale. Oggettivamente: la cavità cariata sulla superficie masticatoria del dente 27 all'interno della propria dentina, riempita di dentina pigmentata, sondaggio doloroso lungo il confine smalto-dentina.

Trattamento: preparazione di una cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, riempimento da Valux plus KPM.

Reclami di dolore a breve termine quando si mangiano cibi dolci.

Oggettivamente: cavità cariata sulla superficie masticatoria del dente 27, all'interno della propria dentina, il sondaggio è indolore, non c'è reazione agli stimoli della temperatura; EDI = 5 μA.

Diagnosi: carie media al dente 27.

Trattamento: preparazione di una cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, riempimento da Valux plus KPM.

Reclami di dolore a breve termine quando si mangia.

Oggettivamente: una cavità cariata sulla superficie masticatoria del dente 27, all'interno della propria dentina, il sondaggio è indolore, non c'è reazione agli stimoli della temperatura. Sindrome della preparazione positiva (la preparazione è dolorosa)

Diagnosi: carie media al dente 27.

Trattamento: preparazione di una cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, riempimento da Valux plus KPM.
^

Carie profonda

Lamentele per un dolore che passa velocemente al 46 ° dente mentre si mangia. Oggettivamente: sulla superficie masticatoria del dente 46 è presente una profonda cavità cariata all'interno della dentina peripulpale, il sondaggio è indolore; EDI = 8 μA.

Reclami di dolore a breve termine da stimoli di temperatura.

Oggettivamente: in profondità sulla superficie masticatoria del 46 dente

cavità cariata all'interno della dentina peripulpale, il sondaggio è doloroso in tutto il fondo, una reazione acuta a uno stimolo freddo, il dolore scompare subito dopo la rimozione dello stimolo.

Diagnosi: carie profonda del 46esimo dente.

Trattamento: preparazione di una cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, idrossido di calcio (Dycal) sul fondo, guarnizione (Duract), riempimento da Valux plus KPM.

Reclami di dolore al 46 ° dente quando si mangia.

Oggettivamente: sulla superficie masticatoria del dente 46 è presente una profonda cavità cariata all'interno della dentina omolopulpale, il sondaggio è doloroso in tutto il fondo, la dentina è densa, non c'è comunicazione con la camera pulpare.

Diagnosi: carie profonda del 46esimo dente.

Trattamento: preparazione di una cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, idrossido di calcio (Dycal) sul fondo, una guarnizione (Duract), una guarnizione Valux plus.

PULPITI

^ Pulpite focale acuta

Reclami per un dolore acuto al 18 ° dente per 2 giorni. Oggettivamente: nel 18 ° dente c'è una profonda cavità cariata all'interno della dentina oyolopulpal, piena di dentina ammorbidita, il sondaggio è doloroso nell'area della proiezione del corno mediale della polpa, la cavità del dente non è aperta. La percussione è indolore.

Diagnosi: pulpite focale acuta del 18° dente.

Trattamento: sotto anestesia da infiltrazione Sol. Ultracaini 2% -1,7 ml, preparazione della cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3% sul fondo, idrossido di calcio (Dycal), guarnizione (Dyract), riempimento da KPM Valux plus.

Reclami di dolore quando si mangia per 2 giorni. Oggettivamente: nel 18 ° dente c'è una profonda cavità cariata all'interno della dentina peri-pulpale, piena di dentina ammorbidita, il sondaggio è doloroso nell'area della proiezione del corno mediale della polpa, la cavità del dente non è aperta. La percussione è indolore; EDI == 12 μA. Diagnosi: pulpite focale acuta del 18° dente. Trattamento: sotto anestesia da infiltrazione Sol. Ultracaini 2% -1,7 ml, preparazione della cavità cariata, trattamento farmacologico con soluzione al 3% di ipoclorito di sodio, idrossido di calcio (Dycal), guarnizione (Dyract), riempimento da KPM Valux plus sul fondo.

Pulpite diffusa acuta

Reclami di dolore parossistico notturno nella mascella superiore a sinistra.

Oggettivamente: sulla superficie masticatoria del dente 26 c'è una profonda cavità cariata all'interno della dentina peri-pulpale, la camera pulpare non è aperta, il sondaggio è doloroso, la percussione è acutamente dolorosa.

Trattamento: sotto anestesia da infiltrazione Sol. Ultracaini 2% -1,7 ml preparato preparazione cavità cariosa, apertura cavità dentale, amputazione coronale profonda ed estirpazione della polpa radicolare, allargamento del canale radicolare e trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, riempimento dei canali radicolari AN-26. Riempimento temporaneo. Rinvio per controllo a raggi X.

Nella radiografia del 16 maggio 2005 i canali radicolari del dente 26 sono stati sigillati fino agli apici fisiologici. Guarnizione di KPM Herculite XRV.

Reclami su un dolore parossistico acuto e di lunga durata da uno stimolo di temperatura calda. Dolore freddo Il dente non ha fatto male prima.

Diagnosi: pulpite acuta diffusa del 26° dente.

Trattamento: sotto anestesia da infiltrazione Sol. Ultracaini 2% -1,7 ml, è stata effettuata la preparazione della cavità cariata, l'apertura della cavità del dente. amputazione profonda del coronale ed estirpazione della polpa radicolare, espansione dei canali radicolari e trattamento farmacologico con soluzione al 3% di ipoclorito di dolore. Il dolore si intensifica di sera e di notte. Il dente non era malato prima Sodio, riempimento dei canali radicolari AN-26. Riempimento temporaneo. Rinvio per controllo a raggi X.

Sul roentgenogram del 17/05/2005. i canali radicolari del dente 26 sono sigillati fino alle punte fisiologiche. Guarnizione di KPM Herculite XRV.

Reclami di dolore spontaneo, parossistico, di lunga durata, radiante.

Oggettivamente: c'è un riempimento di acrilossido sulla superficie masticatoria del dente 26, la percussione è acutamente dolorosa; EOD 20 μA.

Diagnosi: pulpite acuta diffusa del 26° dente.

Trattamento: sotto anestesia da infiltrazione Sol. Ultracaini 2% -1,7 ml, è stata rimossa l'otturazione, è stata aperta la cavità del dente, l'amputazione profonda del coronale e l'estirpazione della polpa radicolare, l'espansione dei canali radicolari e il trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, il riempimento dei canali radicolari AN-26. Riempimento temporaneo. Rinvio per controllo a raggi X. Sul roentgenogram del 18/05/2005. i canali radicolari del dente 26 sono sigillati fino agli apici fisiologici. Guarnizione di KPM Herculite XRV.

Pulpite fibrosa cronica

Nessun reclamo.

Oggettivamente: sulla superficie masticatoria del dente 26 c'è una profonda cavità cariata che comunica con la cavità del dente, il sondaggio è acutamente doloroso a questo punto, la polpa sanguina,

Trattamento: in anestesia tuberale Sol. Lidocaini 2% -4,0% preparato preparazione cavità cariosa, amputazione coronale profonda ed estirpazione della polpa radicolare, espansione meccanica dei canali radicolari, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, riempimento dei canali radicolari AN-26. Riempimento temporaneo. Rinvio per controllo a raggi X.

Nella radiografia del 19 maggio 2005 i canali radicolari del dente 26 sono stati sigillati fino agli apici fisiologici. Guarnizione di KPM Herculite XRV.

Reclami di dolore doloroso e disagio al dente quando ci si avvicina da una stanza fredda a una calda.

Diagnosi: pulpite fibrosa cronica del 26° dente.

Trattamento: in anestesia tuberale Sol. Lidocaini 2% -4,0 preparazione della cavità cariosa, amputazione profonda della coronale ed estirpazione della polpa radicolare, espansione meccanica dei canali radicolari, trattamento farmacologico con soluzione di ipocloruro di sodio al 3%, riempimento dei canali radicolari AN-26. Riempimento temporaneo. Rinvio per controllo a raggi X.

Nella radiografia del 20.05.2005 i canali radicolari del 26° dente sono sigillati fino agli apici fisiologici. Guarnizione di KPM Valux plus.

Reclami di dolore mentre si mangia a temperature contrastanti.

Oggettivamente: la corona del 26 ° dente è significativamente distrutta, sulla superficie masticatoria c'è una profonda cavità cariata che comunica con la cavità del dente, il sondaggio è acutamente doloroso a questo punto, la polpa sanguina.

Diagnosi: pulpite fibrosa cronica del 26° dente.

Nella radiografia del 21 maggio 2005 i canali radicolari del 26° dente sono stati sigillati fino agli apici fisiologici. Guarnizione di KPM Herculite XRV.

Reclami di dolore dolorante durante il consumo di temperature contrastanti e il passaggio da una stanza fredda a una calda.

Oggettivamente: c'è un'otturazione sulla superficie masticatoria del 26 dente, percussione indolore, EOD = 35 μA.

Diagnosi: pulpite fibrosa cronica del 26° dente.

Trattamento: in anestesia tuberale Sol. Lidocaini 2% -4,0 preparazione della cavità cariosa, amputazione profonda del coronale ed estirpazione della polpa radicolare, espansione meccanica dei canali radicolari, trattamento farmacologico con soluzione di ipoclorito di sodio al 3%, riempimento dei canali radicolari AN-26. Riempimento temporaneo. Rinvio per controllo a raggi X.

La cartella clinica di un paziente odontoiatrico non è solo un documento, ma uno dei principali mezzi di risoluzione dei conflitti con i pazienti per un'organizzazione medica, insieme a un contratto e al consenso informato.

Si noti che questo strumento può essere inefficace se la manutenzione della cartella clinica di un paziente odontoiatrico non viene presa abbastanza sul serio. C'è un'espressione che il medico scrive una cartella clinica per il pubblico ministero, infatti, il medico la scrive esclusivamente per se stesso, per la propria tranquillità, poiché la cartella clinica del paziente è, prima di tutto, una sorta di supporto e fiducia . Dopotutto, se un medico va in tribunale, anche come testimone o perito, è sempre uno stress tremendo, quindi il compito principale di compilare correttamente una tessera sanitaria è quello di garantire che la situazione non raggiunga il tribunale.

Se parliamo dell'efficacia di una cartella clinica come mezzo di protezione, allora si possono distinguere due blocchi ugualmente importanti: la forma di una cartella clinica e il suo contenuto.

Modulo per la cartella clinica del paziente odontoiatrico

Nuovo forme di cartelle cliniche sono stati approvati con ordinanza del Ministero della Salute della Russia n. 834n del 15 dicembre 2014. Prima di allora, per molto tempo, i moduli venivano utilizzati con l'ordine n. 1030 del 4 ottobre 1980, adottato dal Ministero della salute dell'URSS, poiché soddisfaceva in gran parte i requisiti necessari. Il nuovo ordine è spesso illogico, ora contiene circa 12 moduli, ma non è sempre chiaro perché esattamente siano stati inclusi nell'ordine. Ad esempio, non esiste un modulo generale per un paziente odontoiatrico. Ma è apparsa una cartella ortodontica di un paziente odontoiatrico, che è stata in gran parte sviluppata per attività scientifiche.

Una delle domande più frequenti: è possibile integrare il modulo della cartella clinica di un paziente odontoiatrico? Puoi inserire ulteriori informazioni in esso, ma allo stesso tempo è consigliabile non rimuovere da lì ciò che è presente. Se riempirai tutto completamente è un'altra domanda, ma è meglio lasciare le colonne stesse. In caso contrario, un avvocato competente dirà che la forma della cartella clinica non è approvata e non può essere prova in tribunale, poiché non è conforme ai requisiti di legge.

Inoltre, a volte sorgono domande sull'uso delle cartelle cliniche elettroniche, mentre tutti hanno in mente tre cose completamente diverse:

La prima opzione è una situazione in cui si dispone di un software specializzato, in cui si immettono i dati del paziente nel programma, quindi si stampa il modulo già compilato. Il modulo viene firmato dal medico e dal paziente, viene incollato nella cartella clinica. Questa è un'opzione accettabile, la migliore per oggi, perché il programma, di regola, tiene conto molto e tutto è chiaro.

Nella seconda versione viene utilizzato anche il software, ma la cartella clinica del paziente odontoiatrico viene conservata solo in formato elettronico, viene archiviata nella memoria del computer e non viene stampata. In caso di una situazione di conflitto in tribunale, una tale cartella clinica sarà molto probabilmente riconosciuta come prova inammissibile.

La terza opzione ideale, prevista dal programma statale per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria fino al 2020, è la "Storia medica elettronica". Se vuoi conservare una cartella clinica solo in formato elettronico, allora deve essere conforme a GOST "Anamnesi medica elettronica", ma non è così facile da fare. Deve essere fornita un'alimentazione ininterrotta con possibilità di accesso costante, deve essere dimostrata la protezione dei dati personali e l'impossibilità di perdere informazioni. È inoltre necessario che pazienti e medici possano firmare digitalmente questo documento elettronico. Molto raramente, tutte queste condizioni sono soddisfatte.

La lingua della cartella clinica è il russo. Se vuoi usare una parola straniera, allora è meglio sostituirla con un russo alternativo. I medici usano spesso termini inglesi e latini che non sono sempre chiari al paziente, ma deve capire tutto ciò che è scritto nella sua cartella. Questo vale anche per le abbreviazioni, ovviamente ci sono abbreviazioni ufficiali e generalmente accettate, ma a volte i medici tagliano molto più di quello generalmente accettato. In questo caso, devi fare un elenco delle tue abbreviazioni, stamparlo e incollarlo nella scheda in modo che anche il cliente le capisca.

Per quanto riguarda le correzioni apportate alla mappa: l'uso di un tratto, "scarabocchi", incollando pezzi di una cartella clinica - tutto quanto sopra è inaccettabile. La cartella clinica di un paziente odontoiatrico con tali correzioni non potrà essere valutata dagli esperti come una prova adeguata, di conseguenza, sarà interpretata non a favore del medico.

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Controllo del reclamo del paziente sulla clinica odontoiatrica

Qui dovresti usare una formula semplice che è facile da ricordare: Dato + Cosa hai fatto = Risultato.

"Dato" è ciò con cui il paziente viene nella tua clinica. "Dato" - questi sono reclami descritti in dettaglio, sempre in dettaglio. Annota tutti i reclami, il dolore, descrivi dettagliatamente la cavità orale, soprattutto se il paziente proviene da un'altra clinica, perché, in caso di prova, ottenere un estratto da lì sarà piuttosto problematico. Immediatamente è necessario registrare la situazione con cui è arrivato il paziente. "Dano" include anche un'immagine a raggi X, la sua descrizione obbligatoria. Se stai facendo un lavoro su larga scala in ortopedia, ortodonzia, chirurgia in clinica, è consigliabile che tu abbia almeno un quarto della tariffa, part-time, un radiologo. "Dano" include le fotografie del trattamento, cioè la registrazione fotografica, che viene eseguita dove il risultato estetico è importante, devono esserci delle immagini "prima". Se non c'è una fissazione di ciò che viene dato, allora è impossibile valutare il risultato.
"Cosa hanno fatto" - una descrizione dettagliata di quali manipolazioni sono state eseguite, con l'aiuto di cosa; più dettagliatamente descrivi, più importante sarà il record nella protezione del medico.
Risultato. Fotoprotocollo obbligatorio, se il momento estetico è importante, la registrazione obbligatoria delle raccomandazioni che si danno al paziente per preservare il risultato ottenuto. Una raccomandazione è la cosa più forte nella difesa di un'organizzazione medica in tribunale. Se le raccomandazioni sono state assegnate e il paziente le ha ignorate, in tribunale tutte le accuse possono essere ritirate dalla clinica. Affinché i consigli ti salvino, devono essere presi in considerazione due fattori. Devi dimostrare che:

hai dato consigli
queste raccomandazioni non sono state seguite.

Pertanto, le raccomandazioni devono essere firmate dal cliente e la frase: "Sono state fornite raccomandazioni" in questa situazione non verrà salvata. Inoltre, il risultato include le notifiche delle presenze necessarie, anche questo è un momento che viene preso in considerazione in tribunale. Le raccomandazioni possono essere prescritte ogni volta in una cartella clinica, oppure puoi sviluppare un unico elenco, che raccoglierà tutte le raccomandazioni relative alle manipolazioni che stai eseguendo e il paziente mette solo la sua firma, confermando che ne ha familiarità.

Avvisare il paziente delle presenze richieste. Se vengono registrate la data di frequenza e il fatto di non partecipazione, ciò funziona anche a favore della clinica in situazioni di conflitto. Inoltre, se il paziente non si è presentato all'aspetto designato e sai che la sua situazione è difficile, dovresti inviargli 2-3 telegrammi (lettere raccomandate), per dimostrare nuovamente in tribunale che hai fatto tutto ciò che era in tuo potere , erano interessati al suo arrivo.

La diagnosi deve essere fatta secondo ICD-10. Questo potrebbe non essere molto conveniente per i dentisti che hanno una propria classificazione, ma è importante per gli esperti. Puoi scrivere diagnosi nella scheda secondo entrambe le classificazioni: secondo l'ICD-10 generalmente accettato e secondo quello dentale.

Un punto molto importante è il coordinamento del piano di trattamento e il suo cambiamento. Stiamo parlando di manipolazioni a lungo termine (da ortopedici e ortodontisti), in cui praticamente non puoi nominare termini rigidi, situazioni in cui il prezzo può cambiare, perché uno dei metodi di trattamento non ha funzionato. È indispensabile prescrivere il piano originale, con le tempistiche e il prezzo, e apportare tutte le modifiche accompagnate dalla firma del paziente, perché il tuo paziente è anche un consumatore, e secondo la legge a tutela del consumatore, devi concordare il tipo di lavoro , volume, tempo e prezzo con lui. È inoltre indispensabile prescrivere i periodi di garanzia, nonché i motivi per cui sono stati ridotti, se ciò è accaduto.

Termini di conservazione delle cartelle cliniche dei pazienti odontoiatrici

Secondo le nuove regole, la cartella clinica del paziente deve ora essere conservata non per 5 anni (Ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS n. 1030 del 04.10.1980), ma per 25 anni (Lettera del Ministero della Salute del Federazione Russa del 07.12.2015 n. 13-2 / 1538).

Secondo l'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 203n del 05/10/2017: la corretta compilazione di una tessera sanitaria è uno dei criteri per la qualità delle cure mediche.

Non dimenticare, la cartella clinica è di fatto diventata parte dell'accordo con il paziente. È indispensabile avere la firma del paziente sulla carta, questa è una conferma di reclami, anamnesi, servizi forniti, raccomandazioni, necessità di partecipare.

Afanasyev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Odontoiatria. Registrazione e mantenimento di un'anamnesi: una guida pratica. M.: VUNMTs Roszdrava, 2006.
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OPZIONI PER LA REGISTRAZIONE DELL'ANAMNESI DELLA MALATTIA DEI PAZIENTI CHE PRESENTANO ESTRAZIONE DEL DENTE E ALTRE MANIPOLAZIONI ORTOPEDICHE

Esacerbazione della parodontite cronica

Esempio 1.

Cambiamenti locali. Non vi è alcun cambiamento durante l'esame esterno. I linfonodi sottomandibolari sono leggermente ingrossati a sinistra, indolori alla palpazione. La bocca si apre liberamente. Nella cavità orale: sotto l'otturazione, il colore cambia, la sua percussione è dolorosa. Nell'area dell'apice delle radici 27, c'è un leggero edema della mucosa delle gengive dal lato vestibolare, la palpazione di quest'area è leggermente dolorosa. Sul roentgenogram 27, la radice palatina è riempita fino all'apice, le radici buccali sono 1/2 della loro lunghezza. All'apice della radice buccale anteriore si osserva una rarefazione di tessuto osseo dai contorni indistinti.

Diagnosi: "esacerbazione della parodontite cronica del dente 27".

a) In anestesia tuberosa e palatale, soluzione di novocaina al 2% -5 mm o soluzione di trimecann all'1% - 5 mm più epinefrina cloridrato allo 0,1% - sono state rimosse 2 gocce (o senza di essa) (indicare il dente), curettage del foro ; il buco è riempito con un coagulo di sangue.

b) Sotto infiltrazione e anestesia palatale (anestetici, vedi voce sopra, indicare la presenza di adrenalina), la rimozione ( 8 7 6 | 6 7 8 ), curettage del foro; il buco è riempito con un coagulo di sangue.

c) Sotto infiltrazione e anestesia palatale (gli anestetici, vedi voce sopra, indicano la presenza di adrenalina), il ( 5 4 | 4 5 ). Bene (s) curettage, bene (s) pieno di coagulo di sangue (s).

d) In anestesia infraorbitaria e palatale (gli anestetici, vedi sopra, indicano la presenza di adrenalina) rimossi (5 4 | 4 5).

e) Sotto infiltrazione e anestesia incisale (gli anestetici, vedi sopra, indicano la presenza di adrenalina) rimossi 3 2 1 | 1 2 3. Curettage del foro, viene compresso e riempito con un coagulo di sangue.

f) In anestesia infraorbitaria e incisale (gli anestetici, vedi sopra, indicano la presenza di adrenalina), rimozione ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Curettage del foro, viene compresso e riempito con un coagulo di sangue.

Parodontite acuta purulenta

Esempio 2.

Lamentele di dolore nell'area 32, che si irradia all'orecchio, dolore quando si morde a 32, la sensazione di un dente "cresciuto". Le condizioni generali sono soddisfacenti; malattie pregresse: polmonite, infezioni infantili.

Storia della malattia. Circa un anno fa, il dolore è apparso per la prima volta a 32 anni, soprattutto di notte. Il paziente non è andato dal dottore; gradualmente il dolore si è attenuato. Circa 32 giorni fa sono ricomparsi i dolori; andato dal dottore.

Cambiamenti locali. All'esame esterno, non ci sono cambiamenti. I linfonodi sottomentoni sono leggermente ingrossati, indolori alla palpazione. La bocca si apre liberamente. Nella cavità orale 32 - c'è una profonda cavità cariata che comunica con la cavità del dente, mobile, la percussione è dolorosa. La mucosa delle gengive nell'area di 32 è leggermente iperemica, edematosa. Non ci sono cambiamenti sulla radiografia 32.

Diagnosi: "parodontite acuta purulenta 32".

a) In anestesia mandibolare e da infiltrazione (gli anestetici, vedi sopra, indicano la presenza di adrenalina), è stata eseguita l'estrazione (indicare il dente) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; curettage dei fori, vengono compressi e riempiti di coaguli di sangue.

b) In anestesia torusale (gli anestetici, vedi sopra, indicano la presenza di adrenalina), sono stati rimossi 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Curettage del foro, viene compresso e riempito con un coagulo di sangue.

c) In anestesia mandibolare bilaterale (anestetici, vedi sopra), sono stati rimossi 42, 41, 31, 32. Curettage del foro, è stato compresso e riempito con un coagulo di sangue.

d) Sotto anestesia da infiltrazione (gli anestetici, vedi sopra, indicano la presenza di adrenalina) sono stati rimossi 43, 42, 41, 31, 32, 33. Curettage del foro, è stato compresso e riempito con un coagulo di sangue.

Periostite acuta purulenta

Esempio 3.

Reclami su gonfiore della guancia a destra, dolore in quest'area, febbre.

Malattie posticipate e concomitanti: ulcera duodenale, colite.

Storia della malattia. Cinque giorni fa, c'era dolore in 3 |; due giorni dopo, è apparso gonfiore nella zona gengivale e poi nella zona buccale. Il paziente non è andato dal medico, si è applicato un termoforo sulla guancia, ha fatto bagni caldi di soda intraorale, ha preso l'analgesia, ma il dolore è aumentato, il gonfiore è aumentato e il paziente ha consultato un medico.

Cambiamenti locali. Un esame esterno determina una violazione della configurazione del viso dovuta al gonfiore nelle regioni buccali e infraorbitali a destra. La pelle sopra di essa non cambia colore, si piega indolore. I linfonodi sottomandibolari a destra sono ingrossati, induriti, leggermente dolorosi alla palpazione. La bocca si apre liberamente. Nella cavità orale: 3 | - la corona è distrutta, la sua percussione è moderatamente dolorosa, la mobilità è di II - III grado. Il pus viene scaricato da sotto il margine gengivale Piega transitoria nell'area 4 3 2| si gonfia in modo significativo, doloroso alla palpazione, la fluttuazione è determinata.

Diagnosi: "periostite acuta purulenta della mascella superiore a destra nella zona 4 3 2| »

Esempio 4.

Reclami sul gonfiore del labbro inferiore e del mento, che si estende alla parte superiore della regione peritoneale; dolori acuti nella parte anteriore della mascella inferiore, debolezza generale, mancanza di appetito; temperatura corporea 37,6 ºС.

Storia della malattia. Dopo l'ipotermia una settimana fa, è apparso dolore spontaneo nei 41 precedentemente trattati, dolore al morso. Il terzo giorno dall'inizio della malattia, il dolore al dente è diminuito in modo significativo, ma è apparso gonfiore dei tessuti molli del labbro inferiore, che è aumentato gradualmente. Il paziente non ha curato il paziente, si è rivolto alla clinica il 4 ° giorno della malattia.

Malattie posticipate e concomitanti: influenza, tonsillite, intolleranza alla penicillina.

Cambiamenti locali. All'esame esterno, viene determinato il gonfiore del labbro inferiore e del mento, i suoi tessuti molli non cambiano colore, sono raccolti in una piega liberamente. I linfonodi sottomentoni sono leggermente ingrossati, leggermente dolorosi alla palpazione. Aprire la bocca non è difficile. Nella cavità orale: la piega di transizione nell'area 42, 41, 31, 32, 33 è levigata, la sua mucosa è edematosa e iperemica. Alla palpazione si determina un'infiltrazione dolorosa in quest'area e un sintomo positivo di fluttuazione. La corona 41 è parzialmente distrutta, la sua percussione è leggermente dolorosa, la mobilità è di I grado. Le percussioni 42, 41, 31, 32, 33 sono indolori.

Diagnosi: "periostite acuta purulenta della mandibola nell'area 42, 41, 31, 32".

Registrazione dell'intervento ortopedico per periostite acuta purulenta delle mascelle
Sotto infiltrazione (o conduzione, in questo caso specificare quale) anestesia (anestetico, vedi sopra, indica presenza di adrenalina), è stata praticata un'incisione lungo la piega transizionale in zona 43,42,41.

(indicare la formula dei denti) 3 cm (2 cm) di lunghezza fino all'osso. Pu ha ricevuto. La ferita viene drenata con un elastico. Prescritto (indicare i farmaci prescritti al paziente, il loro dosaggio).

Il paziente è disabile dal _______ al _________, è stato rilasciato il certificato di congedo per malattia n. ______. Aspetto ______ per vestirsi.

Sin dalla creazione della moderna struttura di cure odontoiatriche, la cartella clinica di un paziente odontoiatrico è stata il suo elemento fondamentale. Esisteva quando altri documenti, senza i quali è impossibile immaginare il lavoro di una clinica moderna, (contratto, protocollo di consenso informato volontario, polizza assicurativa, ecc.) non erano ancora del tutto conosciuti.

Allo stesso tempo, molte cliniche odontoiatriche ignorano completamente o parzialmente il ruolo della cartella clinica di un paziente odontoiatrico: o non la usano affatto, o modernizzano, modificano, inventano le proprie opzioni. E se l'uso di varie variazioni sul tema della tessera sanitaria di un paziente odontoiatrico può essere compreso (per molti aspetti la forma esistente è già in ritardo rispetto ai requisiti del tempo), allora la completa assenza di una tessera sanitaria è del tutto inaccettabile .

Che cos'è la cartella clinica di un paziente odontoiatrico?

La cartella clinica del paziente odontoiatrico è un documento che identifica correttamente il paziente e contiene informazioni che caratterizzano le caratteristiche della condizione e le alterazioni del suo stato di salute, accertate dal medico e confermate dai dati di ricerca di laboratorio, strumentali e di apparato, nonché le fasi e le caratteristiche del trattamento.

Fare una tessera sanitaria per un paziente odontoiatrico -

La tessera sanitaria di un paziente odontoiatrico è redatta in conformità con le ordinanze del Ministero della Salute dell'URSS n. 1030 del 04.10.1980 e n. 1338 del 31.12.1987. Allo stesso tempo, i Ministeri della Salute del L'URSS e la Federazione Russa sono riuscite a organizzare una confusione straordinaria con la tessera sanitaria. Nel 1988 fu emessa l'ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS (n. 750 del 05.10.1988), in base alla quale l'ordinanza del Ministero della Salute n. 1030 non era più valida. Tuttavia, un altro, più recente Ministero della Salute, ora Federazione Russa, dal 1993 ha iniziato a fare regolarmente riferimento alle disposizioni dell'ordine del Ministero della Salute dell'URSS n. 1030, apportandovi le opportune modifiche e integrazioni.

Non ci sono ordini di base successivi o altri atti del Ministero della Salute della Russia che stabiliscono la forma di una cartella clinica. Pertanto, sebbene molte delle disposizioni dell'ordinanza n. 1030 abbiano perso forza, i nuovi documenti normativi contengono periodicamente riferimenti a quelle parti dell'ordinanza che riguardano la tenuta della cartella clinica. In particolare, rimane il requisito, secondo il quale tutte le istituzioni mediche (nota, indipendentemente dalla forma di proprietà) sono obbligate a conservare le cartelle cliniche della forma stabilita. In odontoiatria, questo è il modulo n. 043/y "Tessera medica di un paziente dentale".

Cosa comprende la cartella clinica?

La cartella clinica numero 043/y contiene tre sezioni principali.

1) Prima sezione- parte del passaporto. Include:

Numero di carta;
la data della sua registrazione;
cognome, nome e patronimico del paziente;
l'età del paziente;
genere del paziente;
indirizzo (luogo di registrazione e luogo di residenza permanente);
professione;
diagnosi alla prima visita;
informazioni sulle malattie trasferite e concomitanti;
informazioni sullo sviluppo del presente (che è diventato la ragione del trattamento primario) della malattia.

Questa sezione può essere integrata con i dati del passaporto (serie, numero, data e luogo di rilascio) per le persone di età superiore a 14 anni e i dati sui certificati di nascita per le persone di età inferiore a 14 anni.

2) Seconda sezione- dati di ricerca oggettiva. Contiene:

dati dell'esame esterno;
dati dell'esame della cavità orale e una tabella dello stato dei denti, compilata utilizzando abbreviazioni ufficialmente accettate (assente - O, radice - R, carie - C, pulpite - P, parodontite - Pt, riempita - P, parodontale malattia - A, mobilità - I, II, III (grado), corona - K, dente artificiale - I);
descrizione del morso;
descrizione dello stato della mucosa orale, delle gengive, dei processi alveolari e del palato;
Dati radiografici e di laboratorio.

3) Terza sezione- una parte comune. Consiste in:

piano di indagine;
piano di trattamento;
peculiarità del trattamento;
registri di consultazioni, consultazioni;
formulazioni raffinate di diagnosi cliniche, ecc.

Alcune caratteristiche della cartella clinica

Il materiale e il tipo di cartella clinica di un paziente odontoiatrico non contano molto. Può essere realizzato in una clinica o con metodo tipografico e, di regola, è un quaderno in formato A5. Il requisito principale è che si tratti di una copia cartacea e che abbia registrazioni nella forma approvata dalla legge. La parte del passaporto è redatta da un ufficiale di stato civile, amministratore della clinica o infermiere.

Tutte le altre voci nella cartella clinica sono effettuate solo da un medico, in modo leggibile, senza correzioni (è possibile una versione stampata (computer) della voce), utilizzando solo abbreviazioni generalmente accettate. La formulazione delle diagnosi, le formazioni anatomiche, i nomi degli strumenti e dei medicinali sono indicati per intero, senza abbreviazioni, tenendo conto della terminologia ufficialmente utilizzata. L'iscrizione effettuata è confermata dalla firma e dal timbro personale del medico.

Oltre alle cartelle cliniche, nella cartella clinica devono essere inseriti (incollati):

risultati dell'analisi (se sono stati eseguiti) - originali o copie;
estratti da altre istituzioni mediche in cui sono state fornite cure dentistiche, in particolare se la fornitura di cure dentistiche in altre istituzioni ha avuto luogo dopo che il paziente si è presentato per la prima volta (ha iniziato a essere osservato) in questa clinica dentistica;
referti medici, perizie, consulenze ricevute in relazione alle malattie per le quali il paziente è osservato in questa clinica;
referti medici, perizie, consulenze ricevute in relazione ad altre malattie, il cui decorso può influenzare le caratteristiche di una malattia dentale;
informazioni sullo svolgimento degli esami oncologici (sulla base dell'ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa "Sulle misure per migliorare l'organizzazione delle cure oncologiche per la popolazione della Federazione Russa" n. 270 del 12.09.1997);
informazioni sulle dosi di esposizione alle radiazioni ricevute dal paziente durante gli esami a raggi X (in base all'ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa "Sull'introduzione del monitoraggio statistico statale delle dosi di radiazioni per il personale e la popolazione" n. 466 di dicembre 31, 1999);
Radiografie dei denti del paziente e dell'area maxillo-facciale, eseguite in questa clinica odontoiatrica.

Soffermiamoci sull'ultimo punto in modo più dettagliato. Di tutta la base di prove utilizzata dalle parti nel controllo giurisdizionale delle rivendicazioni dei consumatori in relazione alla qualità dei servizi forniti, sono le immagini a raggi X ad avere la massima importanza. Come mai? Ad esempio, esaminiamo la situazione controversa più frequente.

Il paziente ha curato i suoi denti in diverse cliniche e ha portato le sue radiografie ovunque dopo la fine del trattamento. Allo stesso tempo, ovviamente, in tutte le cliniche c'erano alcuni documenti che confermavano il fatto del trattamento (contratti per la fornitura di servizi, voci nella tessera sanitaria, ricevute di pagamento, assegni, ecc.). In una delle cliniche, durante il trattamento nel canale del dente, si è rotto uno strumento. Il paziente, però, ha sporto denuncia non presso la clinica dove è stato rotto lo strumento, ma presso la più ricca di quelle dove è stato curato.

Allo stesso tempo, è quasi impossibile provare l'assenza della colpa della clinica indicata nel reclamo se la clinica non è in grado di presentare una radiografia eseguita dopo il completamento del trattamento. Ecco perché la clinica è estremamente interessata a tenere con sé tutte le foto scattate dal paziente. Tuttavia, qui sorgono alcune difficoltà legali.

Il fatto è che di solito le cliniche includono nel listino prezzi come un tipo separato di servizio. E sulla base del codice civile della Federazione Russa e della legge "Sulla protezione dei diritti dei consumatori", il paziente ha il diritto di considerare la radiografia eseguita come un servizio a pagamento, la cui espressione materiale (risultato) diventa un Raggi X. Di conseguenza, il paziente acquisisce il pieno diritto di scattare questa foto per se stesso.

Naturalmente, questa situazione non si adatta affatto alla clinica. Pertanto, la clinica di solito utilizza quanto segue opzioni di uscita:

inserire nel Contratto per la prestazione di servizi odontoiatrici una clausola secondo la quale le radiografie effettuate in ambulatorio costituiscono parte integrante della cartella clinica di un paziente odontoiatrico. In questo caso, tutte le immagini riprese nella clinica rimangono di sua proprietà sulla base di un accordo concluso con il paziente.
al paziente non viene fornita l'immagine in sé, ma la sua immagine su carta o altro supporto, ad esempio una copia del visiografo o una stampa dell'immagine scansionata.

Tuttavia, tutto quanto sopra si riferisce alla tessera sanitaria del paziente odontoiatrico modulo n. 043/a. Se la clinica odontoiatrica utilizza la propria forma di cartella clinica, durante il processo potrebbe avere seri problemi. Il fatto è che il paziente può presentare un'istanza alla clinica per fornire prove della cartella clinica del paziente dentale nella forma stabilita dalla legge (modulo n. 043/a).

In tal caso, la fornitura di una tessera sanitaria di forma diversa da parte dell'ambulatorio odontoiatrico può essere interpretata dal giudice come una base formale per riconoscere tale modulo come non conforme ai requisiti di legge, e su tale base la tessera non può essere accettata come prova scritta. E questo ti permetterà di ignorare tutti i record fatti nella carta e dare al paziente motivi per accusare la clinica di documentazione impropria.

Poiché questa forma della mappa è davvero moralmente superata e non riflette pienamente sia i cambiamenti della legislazione civile sia i nuovi standard diagnostici e terapeutici, la sua certa modernizzazione diventa inevitabile. Pertanto, in odontoiatria, per uscire da questa situazione, viene utilizzato un foglio supplementare alla tessera sanitaria (foglio informativo), tenendo conto delle caratteristiche specifiche di una particolare clinica. È molto peggio per una clinica odontoiatrica se la cartella clinica del paziente odontoiatrico non viene tenuta affatto.

Domande frequenti -

Chi inserisce la cartella clinica?
La parte del passaporto è compilata dal registrar, dall'amministratore o dall'infermiere, tutte le altre voci sono effettuate solo dal medico.
Come vengono inserite le cartelle cliniche?
In modo leggibile, utilizzando solo abbreviazioni generalmente accettate, senza correzioni, in forma manoscritta o stampata, certificate dalla firma del medico e dal timbro personale.
A cosa serve la tessera sanitaria?
Per una fondata tutela degli interessi di una clinica odontoiatrica, prima di tutto, in sede giudiziaria.
L'odontoiatria può rilasciare una tessera sanitaria a un paziente?
Formalmente sì, infatti - no.
Quali problemi possono esserci per l'utilizzo delle opzioni di mappa sbagliate?
La versione errata della carta potrebbe non essere riconosciuta dal tribunale come prova scritta e la mancanza della documentazione richiesta dalla legge potrebbe comportare azioni legali.
Il paziente ha diritto a ritirare i raggi X?
Sì, almeno copie di fotografie su carta o altro supporto.
In che modo i dentisti stanno modernizzando le cartelle cliniche?
Utilizzare il foglio della cartella clinica - foglio informativo.