Infezione specifica della ferita. Tetano

Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa

GOU VPO Accademia medica statale di Krasnoyarsk

Dipartimento di Malattie Infettive

ASTRATTO

"Tetano"

Completato: studente 508 gr.

Facoltà di Pediatria

Zaitsev D.A.

Controllato:

Krasnojarsk 2008

Il tetano è una malattia infettiva acuta causata dall'esposizione all'organismo del bacillo del tetano, esotossina, con danno primario al sistema nervoso, caratterizzata da contrazioni toniche e convulsive dei muscoli striati.

Eziologia. Agente patogeno - Clostridium tetani- si riferisce ai batteri che formano spore. Nell'ambiente esterno esiste sotto forma di spore estremamente resistenti ai fattori fisico-chimici, agli antisettici e ai disinfettanti. In condizioni anaerobiche favorevoli, le spore germinano in forme vegetative che producono esotossina (tetanospasmina) ed emolisina.

Epidemiologia. La malattia è comune in tutte le regioni del globo, con un’incidenza maggiore osservata nei climi caldi e umidi, che è associata a una guarigione ritardata delle ferite e a una maggiore contaminazione del suolo con l’agente patogeno. Il tasso di incidenza annuale dipende in modo significativo dal rapporto tra individui vaccinati e non vaccinati, nonché dalla profilassi di emergenza, e raggiunge da 10 a 50 casi ogni 100.000 abitanti nei paesi in via di sviluppo. Nei paesi sviluppati, dove la vaccinazione di massa è iniziata negli anni ’50, l’incidenza è inferiore di quasi 2 ordini di grandezza. Nel mondo, l'80% dei casi si verifica nei neonati (il cosiddetto tetano ombelicale), infettati durante la legatura del cordone ombelicale con uno strumento non sterile. Il tetano in tempo di guerra è associato a lesioni estese. In condizioni normali, il punto di ingresso dell'infezione non sono ferite gravi e ustioni, ma lesioni domestiche minori (perforazioni, abrasioni, ecc.). I pazienti non rappresentano un pericolo epidemiologico. L'esotossina che entra nel tratto gastrointestinale non porta allo sviluppo della malattia.

Patogenesi. Le spore del bacillo del tetano, quando esposte a condizioni anaerobiche favorevoli attraverso difetti della pelle, germinano in forme vegetative e rilasciano un'esotossina, che è una proteina ad alto peso molecolare. Esotossinaè costituito da tre frazioni (tetanospasmina, tetanoemolisina e proteina che potenzia la sintesi dell'acetilcolina). La neurotossina tetanospasmina è considerata la principale e la più potente nella sua azione. La tossina si diffonde in tutto l'organismo attraverso le vie ematogena, linfogena e perineurale e si fissa saldamente nel tessuto nervoso. La tossina blocca selettivamente l'effetto inibitorio degli interneuroni sui motoneuroni, interrompendo la coordinazione degli archi riflessi efferenti. Gli impulsi che sorgono spontaneamente nei motoneuroni vengono trasmessi liberamente ai muscoli striati, provocandone la tensione tonica. Le contrazioni muscolari convulsive sono provocate da impulsi afferenti provenienti da recettori tattili, uditivi, olfattivi e altri. Le contrazioni muscolari prolungate portano allo sviluppo di ipertermia e ad un grande dispendio energetico, che contribuisce allo sviluppo dell'acidosi metabolica. L'acidosi è aggravata dall'insufficienza respiratoria causata da una diminuzione del volume minuto di ventilazione dei polmoni dovuta alla tensione tonica dei muscoli diaframmatici e intercostali. Il blocco dei neuroni nella formazione reticolare del tronco cerebrale contribuisce all'inibizione del sistema nervoso parasimpatico e può anche portare a danni ai centri respiratori e vasomotori, con possibile cessazione della respirazione e dell'attività cardiaca. La gravità della malattia, i disturbi d'organo e la prognosi della malattia dipendono dalla profondità e dall'entità del danno al sistema nervoso.

Sintomi e decorso. Periodo di incubazione varia da 1 a 21 giorni (in media 1-2 settimane), in alcuni casi supera i 30 giorni, cioè le manifestazioni cliniche si verificano dopo la completa guarigione delle ferite infette. È stato dimostrato che più breve è il periodo di incubazione, più grave è la malattia. Il tetano inizia sempre in modo acuto, di regola, in un contesto di salute soddisfacente, a volte è preceduto da manifestazioni moderatamente espresse di sindrome astenovegetativa. Il primo e più comune sintomo è la tensione tonica (trisma) dei muscoli masticatori con difficoltà nell'apertura della bocca. All'inizio della malattia, questo sintomo può essere identificato utilizzando una tecnica speciale: picchiettando con una spatola appoggiata sui denti della mascella inferiore si provoca la contrazione t. massetere. Dopo il trisma compaiono altri segni del tetano, che formano una classica triade: il “sorriso sardonico” dovuto allo spasmo dei muscoli facciali e la disfagia dovuta alla contrazione dei muscoli faringei. Il danno muscolare avviene in modo discendente. Poiché i muscoli estensori scheletrici sono fisiologicamente più forti dei muscoli flessori, predominano le manifestazioni estensorie: torcicollo, lancio della testa all'indietro, iperestensione della colonna vertebrale (opistotono), raddrizzamento degli arti. La tensione tonica cattura i muscoli intercostali e il diaframma, il che porta ad una diminuzione del volume minuto della respirazione e all'ipossia.

Caratteristiche Il danno al sistema muscolare nel tetano è considerato un'ipertonicità muscolare costante (senza rilassamento), il coinvolgimento nel processo solo dei grandi muscoli delle estremità e un forte dolore muscolare. Al culmine della malattia, in questo contesto, sotto l'influenza di qualsiasi stimolo tattile, uditivo e visivo (anche minore), si verificano convulsioni tetaniche generali che durano da diversi secondi a minuti. Le convulsioni sono accompagnate da ipertermia, sudorazione, ipersalivazione, tachicardia e ipossia grave. Si verificano difficoltà a urinare e defecare a causa dello spasmo dei muscoli perineali. Non ci sono cambiamenti specifici negli organi interni. Non sono presenti sintomi focali o meningei. La coscienza rimane chiara durante tutta la malattia.

In base al grado di prevalenza che distinguono tetano generalizzato con le manifestazioni cliniche sopra descritte e tetano locale in due forme cliniche: lesione locale nell'area della ferita (ipertonicità locale e convulsioni locali) e tetano del viale con danno ai centri del midollo allungato con danno selettivo ai muscoli del viso, del collo, della faringe e della laringe, dei centri vasomotori e respiratori. Tetano locale È raro e, di regola, assume una forma generalizzata senza trattamento.

A seconda della gravità si distinguono forme lievi, moderate e gravi.

Forma leggera Il tetano si manifesta raramente e soprattutto in persone con immunità parziale. La classica triade di sintomi è lieve. Gli attacchi convulsivi sono del tutto assenti o si verificano più volte durante la giornata. La febbre è di basso grado, la tachicardia viene raramente rilevata. La durata della malattia è fino a 2 settimane.

Forma moderata La malattia è caratterizzata dallo sviluppo di danni muscolari con sintomi tipici, tachicardia e aumento della temperatura corporea a valori elevati. La frequenza delle convulsioni non supera 1-2 volte all'ora e la loro durata non supera i 15-30 secondi. Non si verificano complicazioni e la durata del periodo acuto della malattia arriva fino a 3 settimane.

Forma severa il tetano si registra quando i sintomi della malattia sono pronunciati, la febbre è costante e alta, gli attacchi di convulsioni sono frequenti (ogni 5-30 minuti) e prolungati (fino a 1-3 minuti) con grave ipossia, danno al centro vasomotore (tachiaritmie, pressione sanguigna instabile), polmonite accessiva. Tali forme richiedono sempre cure intensive; il periodo di condizioni gravi dura almeno 3 settimane. Morte può verificarsi al culmine delle convulsioni da asfissia, a causa dello spasmo dei muscoli laringei in combinazione con una diminuzione della ventilazione polmonare dovuta alla tensione dei muscoli intercostali e del diaframma. Molto spesso, la causa della morte è un danno diretto al tronco encefalico con arresto respiratorio o cardiaco. Con un decorso favorevole del tetano, le convulsioni diventano sempre più rare e entro 3-4 settimane di malattia si fermano completamente, ma la tensione muscolare tonica persiste per circa una settimana dopo la scomparsa delle convulsioni. La regressione di altri sintomi della malattia avviene gradualmente. Durante il periodo di convalescenza tardiva, compaiono segni di miocardite infettiva-tossica (tachicardia, ottusità dei suoni cardiaci, moderata espansione dei bordi del cuore) e sindrome astenovegetativa, che persistono per 1-3 mesi. In assenza di complicazioni si verifica il completo recupero.

Complicazioni. La prognosi della malattia peggiora in caso di polmonite. Lo sviluppo di questa complicanza è facilitato dall'ipoventilazione, dalla ridotta funzione di drenaggio dei bronchi e dall'ipersecrezione di muco, nonché dall'immobilizzazione prolungata del paziente, in particolare con il sollievo farmacologico delle convulsioni. Con ferite estese, spesso sullo sfondo del tetano, si verificano complicazioni purulente sotto forma di ascessi e flemmoni nell'area della porta dell'infezione; possono verificarsi anche complicazioni settiche. La forza di contrazione muscolare durante le convulsioni è così grande che può portare a fratture dei corpi vertebrali, separazione dei muscoli dai loro punti di attacco e rotture dei muscoli della parete addominale anteriore e degli arti. A volte si sviluppano deformità da compressione della colonna vertebrale. La tensione muscolare tonica prolungata porta allo sviluppo di contratture muscolari, che richiedono un trattamento speciale.

Diagnosi e diagnosi differenziale. La diagnosi di laboratorio del tetano è di secondaria importanza. Quando compaiono i sintomi clinici della malattia, la tossina nel sangue non viene rilevata con i metodi più sensibili. La rilevazione di anticorpi antitossici non ha valore diagnostico, poiché può solo indicare una storia di vaccinazioni. Con il tetano non si verifica un aumento dei titoli anticorpali perché anche le dosi letali di esotossina rappresentano uno stimolo antigenico insignificante e non provocano una risposta immunitaria. In alcuni casi, vengono utilizzati metodi batteriologici (microscopia di strisci di impronte digitali, esame istologico dei tessuti asportati durante il trattamento chirurgico delle ferite, inoculazione dello scarico della ferita su terreni nutritivi in ​​condizioni anaerobiche) per rilevare l'agente patogeno nella posizione della porta d'ingresso dell'infezione. La diagnosi precoce del tetano è possibile con un'attenta raccolta della storia epidemiologica (ferite infette, ustioni profonde e congelamento, interventi chirurgici, lesioni con violazione dell'integrità della pelle, ricevute entro un periodo di tempo corrispondente al periodo di incubazione) e l'identificazione attiva di sintomi del periodo prodromico della malattia (dolore tirante nell'area della ferita, contrazioni muscolari fibrillari, contrazione dei muscoli masticatori con leggere percussioni). Le manifestazioni cliniche al culmine della malattia consentono di diagnosticare il tetano senza troppe difficoltà. I principali sintomi diagnosticamente significativi sono il trisma, il “sorriso sardonico” e la disfagia (triade classica), tensione tonica dei grandi muscoli scheletrici, convulsioni periodiche, opistotono, intenso dolore muscolare, febbre, sudorazione, coscienza lucida durante tutta la malattia. Di solito non ci sono cambiamenti negli organi parenchimali, nel tratto gastrointestinale, nelle meningi e deviazioni dalla norma nei risultati degli studi clinici e biochimici sul liquido cerebrospinale, sul sangue e sulle urine. Sintomi simili possono verificarsi in pazienti con rabbia.

Caratteristiche distintive sono esoftalmo e midriasi, attacchi convulsivi brevi (alcuni secondi) e frequenti, idrofotoacufobia, rilassamento muscolare durante il periodo interictale. Il trisma e il “sorriso sardonico” sono assenti nella rabbia. Al 5-7° giorno di malattia, la malattia entra nella fase paralitica, terminando inevitabilmente con la morte. L'avvelenamento da stricnina può essere distinto dal tetano tenendo conto della midriasi, della diffusione ascendente delle convulsioni e dell'assenza di tensione muscolare tonica. La tetania, che si verifica con l'ipofunzione delle ghiandole paratiroidi, differisce dal tetano perché colpisce non solo i muscoli striati, ma anche quelli lisci e l'esordio graduale della malattia. Caratterizzato da dolore addominale, diarrea, broncospasmo. I crampi molto raramente diventano generalizzati e coinvolgono sempre i piccoli muscoli degli arti. Vengono identificati i sintomi di Erb, Trousseau, Chvostek, il "piede di cavallo" e la "mano dell'ostetrico". L'ipocalcemia viene sempre rilevata nel plasma sanguigno. Il tetano deve anche essere differenziato dalla meningite e dalla meningoencefalite, dalle crisi isteriche ed epilettiche, dalle esacerbazioni dell'osteocondrosi comune e dalle lesioni cerebrali traumatiche.

Trattamento. I pazienti affetti da tetano devono essere ricoverati nei reparti di terapia intensiva e di rianimazione di malattie generali o infettive. L’organizzazione della cura e della nutrizione del paziente è di grande importanza. I pazienti verranno collocati in stanze separate con il massimo isolamento da sostanze irritanti esterne che possono provocare convulsioni. Quando si utilizzano rilassanti muscolari, è necessario utilizzare materassi antidecubito e un regolare massaggio al torace per ridurre la probabilità di sviluppare polmonite. La dieta dovrebbe essere ricca di calorie per compensare l’elevato dispendio energetico durante le convulsioni. A volte è necessaria la nutrizione parenterale parziale o completa. Le possibilità della terapia etiotropica sono molto limitate. La tossina fissata nei tessuti non può essere intaccata in alcun modo. Per legare la tossina circolante, vengono iniettate per via intramuscolare una volta 50-100 mila unità di siero antitetanico o 900 unità di immunoglobulina antitetanica. Secondo numerosi autori, né la somministrazione precoce né quella ripetuta di questi farmaci impediscono lo sviluppo di forme gravi della malattia. Il trattamento chirurgico ripetuto o la revisione di ferite già guarite viene utilizzato per rimuovere corpi estranei, tessuto necrotico e impedire alla tossina di entrare nel sangue.

Gli antibiotici dovrebbero essere prescritti ai pazienti affetti da forme gravi di tetano per prevenire e curare la polmonite e la sepsi. Sono preferibili penicilline semisintetiche (ampiox 4 g/die, carbenicillina 4 g/die), cefalosporine di seconda e terza generazione (cefotaxime-claforan, ceftriaxime-longacef alla dose di 2-4 g/die, cefuroxime 3 g/die). giorno), fluorochinoloni (ciprofloxacina 0,4 g/die) e altri antibiotici ad ampio spettro. La base della terapia intensiva per il tetano è la terapia anticonvulsivante attiva, la correzione dell'ipossia e i disturbi dell'omeostasi. Nelle forme lievi e moderate della malattia, la sindrome convulsiva può essere interrotta dalla somministrazione parenterale di antipsicotici (aminazina fino a 100 mg/die, droperidolo fino a 10 mg/die), tranquillanti (seduxen - fino a 40-50 mg/die) , cloralio idrato (fino a 6 g/giorno, in clisteri). Vengono utilizzati sia da soli che in associazione con analgesici narcotici (neuroleptanalgesia), antistaminici (difenidramina 30-60 mg/die, suprastina 75-150 mg/die), barbiturici (sodio tiopentale ed esenale fino a 2 g/die). Le dosi giornaliere indicate di farmaci vengono somministrate per via intramuscolare o endovenosa in 3-4 dosi. La somministrazione combinata di farmaci ne potenzia l'effetto e riduce tali reazioni con l'uso a lungo termine.

Le convulsioni nelle forme gravi di tetano vengono alleviate solo prescrivendo miorilassanti con il trasferimento obbligatorio dei pazienti alla ventilazione meccanica. È preferibile utilizzare miorilassanti antidepolarizzanti a lunga azione (tubocurarina 15-30 mg/h, alloferina 0,3 mg/(kg h), Arduan 0,04-0,06 mg/(kg h), Tracrium 0,4-0,6 mg/(kg h) Poiché la ventilazione meccanica viene effettuata in modalità prolungata (fino a 3 settimane), è consigliabile utilizzare tracheotomia e moderni apparecchi respiratori con ventilazione ad alta frequenza e sistemi a pressione espiratoria positiva, poiché la ventilazione più fisiologica dei polmoni determina in gran parte la successo del trattamento La correzione dell'omeostasi viene effettuata secondo i principi generali della terapia intensiva.

Previsioni e domande degli esperti. La previsione è sempre seria . Senza trattamento la mortalità raggiunge il 70-90%, ma anche con terapie intensive adeguate e tempestive la mortalità supera il 10%. Nei pazienti sopravvissuti si osserva una convalescenza prolungata; nei casi non complicati si verifica un completo recupero fisico. Fratture e gravi deformità della colonna vertebrale possono portare alla disabilità. Al personale militare che ha sofferto di forme lievi e moderate di tetano viene concesso un congedo per malattia. I coscritti che hanno sofferto di forme gravi e complicate della malattia sono considerati non idonei in tempo di pace e scarsamente idonei in tempo di guerra; gli ufficiali ricevono un approccio individuale.

Prevenzione. Il calendario delle vaccinazioni prevede la vaccinazione 3 volte dei bambini con un intervallo di 5 anni. Utilizzare il tossoide tetanico o il vaccino DTP associato. La concentrazione protettiva di antitossina (0,10 UI/ml) viene raggiunta dopo 10-14 giorni nell'85-99% dei vaccinati e dopo la 3a vaccinazione persiste per un periodo piuttosto lungo (fino a 10-15 anni). Il titolo protettivo minimo dell'antitossina è di almeno 0,01 UI/ml, protezione garantita contro il tetano con un titolo di almeno 0,40 UI/ml. Poiché in ciascun caso specifico il grado di immunità non è noto e una parte della popolazione non è vaccinata, se esiste il rischio di sviluppare la malattia è necessaria la prevenzione di emergenza. A questo scopo, viene somministrato siero antitetanico eterogeneo alla dose di 3000 UI o immunoglobulina umana antitetanica altamente attiva alla dose di 300 UI. L'immunizzazione passiva non sempre previene la malattia, pertanto è necessaria l'immunizzazione attiva con il tossoide tetanico alla dose di 10-20 UI. Il siero e il tossoide devono essere iniettati in diverse aree del corpo.

• Cos'è il tetano
• Cosa provoca il tetano
• Sintomi del tetano
• Diagnosi del tetano
• Trattamento del tetano
• Prevenzione del tetano

Cos'è il tetano

Tetano (lat. Tetano)- malattia infettiva acuta batterica zooantroponotica con meccanismo di contatto di trasmissione di agenti patogeni, caratterizzata da danni al sistema nervoso e manifestata da tensione tonica dei muscoli scheletrici e convulsioni generalizzate.

Brevi notizie storiche
La malattia è nota fin dall'antichità, la sua comparsa è stata a lungo associata a lesioni e ferite. Il nome della malattia e la prima descrizione delle sue manifestazioni cliniche furono dati da Ippocrate. Il bacillo del tetano fu scoperto per la prima volta da N.D. Monastyrsky (1883) nei cadaveri di persone morte e A. Nikolayer (1884) negli ascessi nel tetano sperimentale negli animali. Una coltura pura dell'agente patogeno fu isolata dal batteriologo giapponese Sh. Kitazato (1887). Successivamente ottenne la tossina tetanica (1890) e, insieme a E. Bering, propose un siero antitossico per la cura del tetano. L'immunologo francese G. Ramon sviluppò un metodo per produrre il tossoide tetanico (1923-1926), che viene ancora utilizzato per prevenire la malattia.

Cosa provoca il tetano

Patogeno- Bastoncini mobili sporigeni anaerobi obbligati gram-positivi Clostridium tetani della famiglia delle Bacillaceae. Le spore si trovano nella zona terminale, conferendo ai batteri l’aspetto di “bacchette” o “racchette da tennis”. C. tetani produce una potente esotossina (tetanospasmina), una citotossina (tetanolisina) e una cosiddetta frazione a basso peso molecolare. Nel terreno, nelle feci e su vari oggetti, le spore possono persistere per anni. Mantenere una temperatura di 90 ° C per 2 ore In condizioni anaerobiche, a una temperatura di 37 ° C, umidità sufficiente e in presenza di batteri aerobici (ad esempio stafilococchi), le spore germinano in forme vegetative. Le forme vegetative del bacillo del tetano muoiono entro pochi minuti quando vengono bollite, dopo 30 minuti a 80 °C. Antisettici e disinfettanti uccidono l'agente patogeno del tetano entro 3-6 ore. Nei paesi con climi caldi, le spore possono crescere direttamente nel terreno. In C. tetani vengono rilevati due tipi di antigeni: somatico (antigene O) e flagellare (antigene H). Sulla base delle strutture degli antigeni flagellari, si distinguono 10 sierotipi. Tutti i sierotipi producono tetanospasmina e tetanolisina, che hanno proprietà antigeniche identiche.
- Tetanospasmina- uno dei veleni biologici più potenti. È un polipeptide con meccanismo d’azione “a distanza”, poiché i batteri raramente lasciano il sito primario dell’infezione. La tossina si fissa sulla superficie dei processi delle cellule nervose, li penetra (a causa dell'endocitosi mediata dal ligando) ed entra nel sistema nervoso centrale attraverso il trasporto assonale retrogrado. Il meccanismo d'azione è associato alla soppressione del rilascio di neurotrasmettitori inibitori (in particolare glicina e acido γ-aminobutirrico) nelle sinapsi (la tossina si lega alle proteine ​​sinaptiche sinaptobrevina e cellubrevina). Inizialmente, la tossina agisce sui nervi periferici, provocando contrazioni muscolari tetaniche locali. Nelle culture, la tossina appare il 2° giorno, raggiungendo il picco di formazione entro il 5-7° giorno.
- Tetanolisina mostra effetti emolitici, cardiotossici e letali, provoca lo sviluppo di lesioni necrotiche locali. Questa tossina gioca un ruolo meno importante nella patogenesi della malattia. Il massimo accumulo della tossina nella coltura si osserva dopo 20-30 ore, i processi della sua formazione non sono associati alla sintesi della tetanospasmina. La frazione a basso peso molecolare migliora la secrezione di mediatori nelle sinapsi neuromuscolari.

Epidemiologia
Serbatoio e fonte di infezione- erbivori, roditori, uccelli e esseri umani, nel cui intestino vive l'agente patogeno; quest'ultimo viene rilasciato nell'ambiente esterno con le feci. Il bacillo del tetano è diffuso anche nel suolo e in altri oggetti ambientali, dove può moltiplicarsi e persistere a lungo. Pertanto, l'agente patogeno ha due habitat interconnessi e che si arricchiscono reciprocamente e, di conseguenza, due fonti dell'agente patogeno: l'intestino degli animali a sangue caldo e il suolo. L'importanza di una particolare fonte è apparentemente in gran parte determinata dalle condizioni climatiche e geografiche dell'area. I terreni più favorevoli per la vegetazione e la conservazione del microrganismo sono il chernozem e i terreni rossi ricchi di humus, nonché i terreni ben fertilizzati con sostanza organica. Dal terreno polveroso, i batteri possono penetrare in qualsiasi locale (compresi camerini e sale operatorie), su vari oggetti e materiali utilizzati nella pratica chirurgica (varie polveri, gesso, talco, argilla e fango medicinali, cotone idrofilo, ecc.).
La frequenza di trasporto delle spore del bacillo del tetano da parte dell'uomo varia dal 5-7 al 40%, e si nota un grado maggiore di trasporto tra le persone che professionalmente o a casa entrano in contatto con il suolo o con animali (lavoratori agricoli, stallieri, mungitrici, fognature lavoratori, lavoratori delle serre, ecc.). C. tetani si trova nel contenuto intestinale di mucche, maiali, pecore, cammelli, capre, conigli, porcellini d'India, ratti, topi, anatre, polli e altri animali con una frequenza del 9-64%. La contaminazione degli escrementi di pecora raggiunge il 25-40%, il che è di particolare importanza epidemiologica a causa dell'utilizzo dell'intestino tenue delle pecore per la produzione di catgut chirurgico.

Meccanismo di trasmissione- contatto; L'agente patogeno penetra attraverso la pelle danneggiata e le mucose (ferite, ustioni, congelamento). L'infezione delle ferite ombelicali se l'asepsi non viene osservata durante il parto può causare tetano neonatale. Punto di ingresso del patogeno possono essere ferite aperte di diversa natura e localizzazione (punture, schegge, tagli, abrasioni, schiacciamenti, fratture aperte, ustioni, congelamenti, morsi, necrosi, processi infiammatori); in questi casi si sviluppa il tetano post-traumatico. Le ferite chirurgiche, soprattutto sul colon e sulle estremità ischemiche, possono diventare un punto di ingresso per l'infezione con il successivo sviluppo del tetano postoperatorio. Gli interventi di aborto al di fuori delle strutture sanitarie possono causare il tetano post-aborto. Non esiste alcuna possibilità di trasmissione dell'agente patogeno da una persona malata a una persona sana.

Sensibilità naturale delle persone alto. Coloro che sono guariti dal tetano non sviluppano l'immunità alla malattia, poiché una dose molto piccola della tossina che può causare la malattia non è sufficiente a garantire una risposta immunologica.

Segni epidemiologici di base. L'incidenza è sporadica sotto forma di casi non correlati. La diffusione zonale dell’infezione è determinata sia da fattori climatici che geografici e socio-economici. La stagionalità della malattia è la primavera e l'estate. Tra i casi prevalgono i residenti delle zone rurali, i bambini e gli anziani; È in questi gruppi che si registra la maggior parte dei decessi. A causa della diffusa attuazione dell'immunizzazione attiva, il tetano nei neonati non è attualmente registrato. La presenza di un serbatoio permanente di infezione nel suolo determina la possibilità di infezione a seguito di lievi lesioni domestiche. Esistono ancora casi di infezione nosocomiale da tetano durante operazioni alle estremità, operazioni ginecologiche e interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Patogenesi (cosa succede?) durante il tetano

L'agente patogeno sotto forma di spore entra nel corpo umano attraverso la pelle e le mucose danneggiate. In condizioni anaerobiche (ferite da puntura profonda, ferite con tasche profonde o necrotizzazione di tessuto schiacciato), lo sviluppo e la riproduzione delle forme vegetative avviene nelle ferite, accompagnato dal rilascio di esotossina. Lungo le fibre motorie dei nervi periferici e con il flusso sanguigno, la tetanospasmina penetra nel midollo spinale, nel midollo allungato e nella formazione reticolare del tronco, dove si fissa principalmente negli interneuroni degli archi riflessi polisinaptici. La tossina legata non può essere neutralizzata. La paralisi degli interneuroni si sviluppa con la soppressione di tutti i tipi del loro effetto inibitorio sinaptico sui motoneuroni. Di conseguenza, aumenta il flusso scoordinato di impulsi motori dai motoneuroni ai muscoli attraverso le sinapsi neuromuscolari. La produttività di quest'ultimo aumenta a causa della maggiore secrezione di acetilcolina sotto l'influenza della frazione a basso peso molecolare. Un flusso continuo di impulsi efferenti mantiene costante la tensione tonica nei muscoli scheletrici.

Allo stesso tempo, gli impulsi afferenti aumentano in risposta all'influenza di stimoli tattili, uditivi, visivi, olfattivi, gustativi, termici e barometrici. In questo caso, si verificano periodicamente convulsioni tetaniche.

La tensione muscolare porta allo sviluppo di acidosi metabolica. In questo contesto, sia le convulsioni toniche che quelle tetaniche si intensificano, l'attività cardiaca peggiora e si creano i presupposti per complicanze batteriche secondarie. I disturbi cardiovascolari (tachicardia, ipertensione arteriosa, aritmia, fibrillazione ventricolare) sono aggravati dall'iperattività del sistema nervoso simpatico che si sviluppa durante il tetano. Aumenta l'eccitabilità della corteccia e delle strutture reticolari del cervello. Possibili danni ai centri respiratori e vasomotori e ai nuclei del nervo vago (tetano bulbare), che spesso porta alla morte dei pazienti. Altre cause di morte possono essere associate all'asfissia dovuta a convulsioni e allo sviluppo di complicanze (polmonite, sepsi).

L'immunità post-infettiva non si sviluppa nel tetano. I cambiamenti patologici specifici sono scarsi (stagno venoso, piccole emorragie, in rari casi, rotture muscolari ed ematomi muscolari).

Sintomi del tetano

Tenendo conto delle porte d’ingresso dell’infezione, si distinguono:
- tetano traumatico;
- tetano che si è sviluppato a seguito di processi infiammatori e distruttivi;
- tetano criptogenico (con porta d'ingresso sconosciuta).

In base alla prevalenza del processo, la malattia è divisa in tetano generale (generalizzato) e locale. Quest'ultimo è raramente osservato.

Periodo di incubazione varia da diversi giorni a 1 mese, in media non superiore a 1-2 settimane. La malattia inizia in modo acuto, solo a volte si notano fenomeni prodromici sotto forma di tensione e contrazioni muscolari nel sito della lesione, malessere, mal di testa, sudorazione e irritabilità.

IN periodo iniziale del tetano In alcuni casi, può apparire il suo primo segno: dolore sordo e fastidioso nell'area della porta d'ingresso dell'infezione, anche in ferite già completamente guarite. I principali sintomi specifici che si manifestano in questo periodo sono il trisma, il sorriso sardonico, la disfagia e il torcicollo. Questi segni compaiono presto e quasi contemporaneamente.
- Trisma- tensione e contrazione convulsa dei muscoli masticatori, che porta a difficoltà nell'apertura della bocca.
- Spasmi tonici dei muscoli facciali si esprimono in un “sorriso sardonico” (risus sardonicus), che conferisce al viso del paziente un'espressione peculiare: fronte rugosa, rime palpebrali ristrette, labbra tese, angoli della bocca cadenti.
- Disfagia (difficoltà e dolore alla deglutizione) causato dallo spasmo convulsivo dei muscoli faringei. La combinazione di trisma, “sorriso sardonico” e disfagia è caratteristica solo del tetano.
- Torcicollo, causato da spasmi tonici dei muscoli scheletrici, nel tetano non è un sintomo meningeo e non è combinato con altri segni meningei (sintomi di Kernig, Brudzinsky, ecc.).

IN l'altezza della malattia spasmi tonici dolorosi diffusi ai muscoli del tronco e degli arti (senza coinvolgere mani e piedi). La tensione muscolare tonica è costante; il rilassamento muscolare, di regola, non si verifica nemmeno durante il sonno. I contorni dei grandi muscoli scheletrici sono chiaramente delineati, soprattutto negli uomini. Dal 3-4 giorno di malattia, i muscoli della parete addominale diventano duri come una tavola, le gambe sono spesso estese e i movimenti al loro interno sono limitati. Allo stesso tempo, i muscoli intercostali e il diaframma sono coinvolti nel processo, la respirazione diventa superficiale e rapida. La tensione tonica dei muscoli perineali porta a difficoltà a defecare e urinare. A causa della forte tensione e indolenzimento dei muscoli della schiena nel tetano grave, si sviluppa l'opistotono: quando il paziente è posizionato sulla schiena, la testa è gettata all'indietro, la parte lombare del corpo è sollevata sopra il letto in modo tale che puoi infilare la mano tra la schiena e il letto.

Sullo sfondo della costante tensione tonica dei muscoli scheletrici, le convulsioni tetaniche si verificano periodicamente con frequenze variabili. La loro durata inizialmente varia da pochi secondi a un minuto. Molto spesso sono provocati da stimoli uditivi, visivi e tattili. Nei casi lievi della malattia si osservano 1-2 attacchi di convulsioni al giorno; nei casi gravi di tetano possono ripetersi fino a decine di volte nell'arco di un'ora, diventando più lunghi e diffusi. Gli attacchi convulsivi si verificano improvvisamente. In questo caso, il viso del paziente assume un'espressione sofferente e diventa cianotico, i contorni dei muscoli sono delineati più chiaramente e l'opistotono aumenta. I pazienti gemono e urlano per il dolore, cercando di afferrare la testiera del letto con le mani per facilitare la respirazione. La temperatura corporea aumenta, la pelle (soprattutto il viso) si ricopre di grandi gocce di sudore, si notano ipersalivazione, tachicardia, mancanza di respiro, i suoni cardiaci sono forti, la pressione sanguigna tende ad aumentare. La sindrome convulsiva si sviluppa e si intensifica mentre il paziente mantiene la coscienza lucida; la coscienza confusa e il delirio compaiono solo poco prima della morte.

Il periodo che va dalla fine della prima settimana al 10-14° giorno di malattia è il più pericoloso per la vita del paziente. L'acidosi metabolica e un forte aumento del metabolismo causano iperpiressia e aumento della sudorazione. È difficile produrre espettorato perché la tosse provoca convulsioni tetaniche. Il deterioramento della ventilazione polmonare spesso contribuisce allo sviluppo di polmonite batterica secondaria. Il cuore è dilatato a causa di entrambi i ventricoli, i suoni sono forti. Il fegato e la milza non sono ingranditi. L'intossicazione profonda del tronco encefalico provoca depressione e aritmia respiratoria, indebolimento dell'attività cardiaca; possibile paralisi cardiaca. A causa delle convulsioni toniche frequenti e prolungate, si sviluppano insonnia dolorosa e irritabilità e aumenta la minaccia di asfissia.

In caso di esito favorevole il periodo di convalescenza è lungo; Le manifestazioni cliniche della malattia che si indeboliscono gradualmente persistono per 2-4 settimane, il recupero è ritardato fino a 1,5-2 mesi.

La gravità del tetano è determinata da una combinazione di diversi indicatori.
- A corrente lieve Il periodo di incubazione della malattia spesso supera i 20 giorni. Il trisma, il “sorriso sardonico” e l'opistotono sono moderati, l'ipertonicità degli altri gruppi muscolari è debole. Le convulsioni toniche sono assenti o insignificanti, la temperatura corporea è normale o subfebbrile. I sintomi della malattia si sviluppano entro 5-6 giorni.
- Nei casi corso moderato il periodo di incubazione è di 15-20 giorni. I principali segni clinici della malattia aumentano nell'arco di 3-4 giorni. Le convulsioni si verificano più volte al giorno, la tachicardia e la sudorazione sono moderate, la temperatura corporea è bassa o (meno frequentemente) alta.
- Forma severa Il tetano è caratterizzato da un periodo di incubazione ridotto a 7-14 giorni, un rapido aumento (nell'arco di 1-2 giorni) dei sintomi, un quadro clinico tipico con convulsioni tetaniche frequenti e intense (più volte nell'arco di un'ora), espresse da sudorazione e tachicardia , febbre alta.
-Corso molto severo si distinguono per un periodo di incubazione ridotto (meno di una settimana) e per lo sviluppo fulminante della malattia. Le convulsioni toniche si verificano più volte entro 3-5 minuti. Sono accompagnati da iperpiressia, grave tachicardia e tachipnea, cianosi e minaccia di asfissia.

Una delle forme più gravi di tetano discendente generalizzato è il tetano cefalico (“bulbare”) di Brunner. Si manifesta con danni primari ai muscoli del viso, del collo e della faringe, con spasmi della deglutizione e dei muscoli intercostali, dei muscoli della glottide e del diaframma. Di solito sono colpiti i centri respiratori, vasomotori e i nuclei del nervo vago. Anche il tetano ginecologico e il tetano neonatale, che è una delle principali cause di mortalità infantile nei paesi in via di sviluppo, si distinguono per la gravità del loro decorso e la prognosi sfavorevole. È associato a condizioni insoddisfacenti per la fornitura di assistenza ostetrica e alla mancanza di programmi di immunizzazione per le donne.

Il tetano ascendente, osservato in rari casi, si manifesta inizialmente con dolore, tensione e contrazioni fibrillare in un gruppo di muscoli; successivamente, quando vengono colpite nuove parti sovrastanti del midollo spinale, la malattia acquisisce le caratteristiche tipiche di un processo generalizzato.

Il tetano locale è raro. Una delle sue manifestazioni tipiche, che si sviluppa dopo ferite al viso e alla testa, è il tetano paralitico facciale Rose. Si manifestano trisma, torcicollo e “sorriso sardonico”, accompagnati da paresi dei nervi cranici. La lesione è solitamente bilaterale, più pronunciata sul lato della ferita.

Nel determinare la prognosi del tetano, viene prestata molta attenzione al periodo tra la comparsa dei primi segni della malattia (trisma, ecc.) E l'inizio delle convulsioni. Se questo periodo è inferiore a 48 ore, la prognosi della malattia è estremamente sfavorevole.

Complicazioni
Una delle complicazioni pericolose del tetano è l'asfissia. Allo stesso tempo, si ritiene che l'asfissia e l'arresto cardiaco non siano complicazioni, ma manifestazioni di un complesso di sintomi di un decorso grave della malattia. Le complicazioni includono anche polmonite, rotture muscolari, fratture ossee e deformità da compressione della colonna vertebrale. L'ipossia che aumenta durante le convulsioni può contribuire allo sviluppo di spasmo vascolare coronarico, infarto miocardico e arresto cardiaco. Durante il periodo di recupero sono possibili contratture muscolari e paralisi delle coppie III, VI e VII di nervi cranici. Il tetano neonatale può complicare la sepsi.

La prognosi della malattia è sempre grave.

Diagnosi del tetano

Il tetano dovrebbe essere distinto dall'isteria, dall'epilessia, dall'avvelenamento da stricnina, dalla tetania, dall'encefalite e da altre malattie con sindrome convulsiva.

La diagnosi di tetano viene effettuata sulla base dei risultati clinici. Sintomi specifici del tetano che si manifestano già nel suo periodo iniziale sono dolore sordo e fastidioso nella zona della ferita (anche già guarita), trisma, “sorriso sardonico”, disfagia e torcicollo. La combinazione di questi sintomi è caratteristica solo del tetano. Durante l'apice della malattia si verificano convulsioni toniche dolorose dei muscoli del tronco e degli arti (che non coinvolgono mani e piedi) e, sullo sfondo, convulsioni toniche periodiche e improvvise, la cui frequenza e durata determina in gran parte la gravità della malattia.

Diagnostica di laboratorio
Quando il sangue si addensa a causa di una sudorazione eccessiva grave e costante, nonché di complicazioni batteriche secondarie, è possibile la neutrofilia. Se si sviluppa un quadro clinico tipico, l'isolamento dell'agente patogeno e la sua identificazione potrebbero non essere necessari. Sono soggetti ad esame il materiale proveniente da un paziente o da un cadavere, il materiale chirurgico per medicazioni e suture, nonché il terreno, la polvere e l'aria. I batteri si trovano solitamente nel punto di ingresso nel corpo del paziente. Pertanto, è più razionale studiare vari materiali prelevati dal sito della ferita. Nei casi in cui il cancello d'ingresso non è noto, il paziente deve essere attentamente esaminato per identificare abrasioni, graffi, processi catarrali e infiammatori. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle vecchie cicatrici dopo le ferite, poiché l'agente patogeno può persistere in esse per lungo tempo. In alcuni casi vengono esaminati il ​​muco del naso, dei bronchi, della faringe, la placca delle tonsille, nonché le secrezioni della vagina e dell'utero (per il tetano postpartum o post-aborto). Nell'esame batteriologico dei cadaveri viene presa in considerazione anche la possibilità di generalizzazione dell'infezione. Per l'analisi vengono prelevati sangue (10 ml) e pezzi di fegato e milza (20-30 g). Per isolare l'agente patogeno vengono utilizzati metodi comuni per ottenere colture pure di batteri anaerobici.

Durante l'esame di materiale prelevato da un paziente o da un cadavere, parallelamente all'analisi batteriologica, viene rilevata l'esotossina del tetano in un campione biologico di topi. Per fare ciò, il materiale viene frantumato, viene aggiunto un volume doppio di soluzione fisiologica, incubato per un'ora a temperatura ambiente e filtrato. Parte del filtrato viene miscelata con siero antitetano in ragione di 0,5 ml (200 AE/ml) di siero per 1 ml di estratto e incubata per 40 minuti. Quindi a un gruppo di animali viene iniettato l'estratto senza previa incubazione con siero e all'altro gruppo viene iniettata la miscela incubata. In presenza di C. tetani, gli animali del primo gruppo sviluppano sintomi di tetano.

Trattamento del tetano

Trattamento del tetano effettuato nel reparto di terapia intensiva e rianimazione con la partecipazione di un anestesista. È necessario fornire un regime protettivo che escluda stimoli uditivi, visivi e tattili. I pazienti vengono alimentati attraverso una sonda o per via parenterale (per la paresi gastrointestinale). Eseguono la prevenzione delle piaghe da decubito: girando frequentemente il paziente nel letto, lisciando il letto e la biancheria intima spiegazzata, pulendoli e cambiandoli periodicamente. Una ferita infetta, anche guarita, viene iniettata con siero antitetano (alla dose di 1000-3000 UI), quindi viene effettuato un esame approfondito e un trattamento chirurgico della ferita con ampie incisioni a strisce (per creare condizioni aerobiche), rimozione di corpi estranei, tessuti contaminati e necrotici. Per prevenire le convulsioni, tutte queste manipolazioni vengono eseguite meglio in anestesia. In futuro, è consigliabile utilizzare enzimi proteolitici (tripsina, chimotripsina, ecc.) Per trattare le ferite.

Per neutralizzare l'esotossina tetanica nel sangue, vengono iniettate per via intramuscolare una volta 50.000 UI di siero antitetanico o 1.500-10.000 UI (dose media 3.000 UI) di immunoglobuline specifiche, con test preliminari di sensibilità individuale ad esse. Questi farmaci devono essere somministrati il ​​più presto possibile, poiché la tossina tetanica circola liberamente nel sangue per non più di 2-3 giorni e la tossina associata non viene inattivata, il che riduce l'effetto terapeutico. Dopo la somministrazione di siero antitetanico eterogeneo, è necessario monitorare il paziente per 1 ora a causa del rischio di sviluppare shock anafilattico.

La lotta contro la sindrome convulsiva viene effettuata utilizzando sedativi e narcotici, neuroplegici e miorilassanti. Recentemente è stato ampiamente utilizzato il diazepam 5-10 mg per via orale ogni 2-4 h; nei casi gravi si somministra per via endovenosa alla dose di 10-20 mg ogni 3 ore.Per i bambini il farmaco viene prescritto per via endovenosa o intramuscolare alla dose di 0,1-0,3 mg/kg ogni 6 ore (massimo fino a 10-15 mg/kg/die) . È possibile utilizzare iniezioni di una miscela di soluzione al 2,5% di aminazina, soluzione all'1% di promedolo e soluzione all'1% di difenidramina (2 ml di ciascun farmaco) con l'aggiunta di 0,5 ml di soluzione allo 0,05% di scopolamina bromidrato. Vengono prescritti anche seduxen, barbiturici, sodio idrossibutirrato e, nei casi più gravi, droperidolo, fentanil, rilassanti muscolari simili al curaro (pancuronio, d-tubocurarina). In caso di labilità del sistema nervoso simpatico, vengono talvolta utilizzati α e β-bloccanti. In caso di disturbi respiratori si esegue l'intubazione o la tracheotomia, si associa il rilassamento muscolare alla ventilazione meccanica e alla pulizia delle vie aeree con un aspiratore; Ai pazienti viene somministrato ossigeno umidificato. Esistono rapporti sull’efficacia dell’ossigenoterapia iperbarica.

I lassativi vengono prescritti a piccole dosi, un tubo per l'uscita del gas e un catetere vengono inseriti nella vescica (se necessario). Per prevenire la polmonite sono necessari frequenti giramenti del paziente, respirazione forzata e tosse.

Per prevenire e curare le complicanze batteriche si utilizzano antibiotici: benzilpenicillina 2 milioni di unità per via endovenosa a intervalli di 6 ore (bambini fino a 200.000 unità/kg/giorno), tetraciclina 500 mg 4 volte al giorno (bambini fino a 30-40 mg/kg /giorno ). L'uso di antibiotici non esclude la possibilità di sviluppare polmonite e altre infezioni secondarie.

La lotta contro l'ipertermia, l'acidosi e la disidratazione viene effettuata con infusioni endovenose di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%, soluzioni poliioniche, emodez, reopoliglucina, albumina, plasma.

Prevenzione del tetano

Sorveglianza epidemiologica
Per identificare i modelli di diffusione del tetano e pianificare razionalmente le misure preventive, è necessaria un'analisi epidemiologica approfondita dell'incidenza e delle misure preventive utilizzate. Per valutare la qualità dell'assistenza medica per gli infortuni, è necessario analizzarne i tempi, il volume e la natura. Quando si analizza l'efficacia della prevenzione delle emergenze, è necessario prestare attenzione non solo al suo volume, ma anche ai tempi della sua attuazione (il tempo trascorso dopo l'infortunio e la richiesta di assistenza medica). Di particolare rilevanza in relazione ai casi di malattie nelle persone precedentemente vaccinate è l'analisi dello stato immunitario dei malati. L'immunizzazione della popolazione contro il tetano e l'attuazione del piano di vaccinazione per età individuale, gruppi socio-professionali, compresa la popolazione rurale, sono oggetto di un'analisi dettagliata. Il controllo immunologico è parte integrante della sorveglianza epidemiologica del tetano. Permette di valutare la sicurezza di varie popolazioni, giudicare in modo affidabile il livello di vaccinazione e la qualità dell'immunizzazione, nonché la durata dell'immunità, identificare i gruppi più colpiti della popolazione e caratterizzare le aree con vari gradi di rischio di infezione.

Azioni preventive
La prevenzione non specifica del tetano ha lo scopo di prevenire gli infortuni a casa e sul lavoro, eliminando l'infezione delle sale operatorie, nonché le ferite (ombelicali e altre), il trattamento chirurgico precoce e approfondito. La prevenzione specifica del tetano viene effettuata su base pianificata e di emergenza. In accordo con il calendario vaccinale, i bambini a partire dai 3 mesi di vita vengono vaccinati 3 volte con 0,5 ml di vaccino DTP con la prima rivaccinazione dopo 12-18 mesi e successive rivaccinazioni ogni 10 anni con farmaci associati (ADS o ADS-M) o singoli farmaci (AS) . Dopo un ciclo completo di immunizzazione, il corpo umano per un lungo periodo (circa 10 anni) conserva la capacità di produrre rapidamente (entro 2-3 giorni) antitossine in risposta alla somministrazione ripetuta di farmaci contenenti il ​​tossoide AS.

La prevenzione d'emergenza del tetano viene effettuata secondo lo schema per eventuali lesioni e ferite con violazione dell'integrità della pelle e delle mucose, ustioni e congelamento di II-IV grado, morsi di animali, lesioni intestinali penetranti, cure extraospedaliere aborti, parto al di fuori di istituti medici, cancrena o necrosi tissutale di qualsiasi tipo, ascessi attuali a lungo termine, carbonchi. La prevenzione d'emergenza del tetano comprende il trattamento primario della ferita e la simultanea immunoprofilassi specifica. A seconda del precedente stato vaccinale dei pazienti, si distingue tra immunizzazione passiva, profilassi attiva-passiva, consistente nella somministrazione simultanea di siero tetanico e tossoide, e rivaccinazione d'emergenza con AS per stimolare l'immunità nei soggetti precedentemente vaccinati. L'immunoprofilassi d'emergenza del tetano deve essere effettuata il prima possibile e fino al 20° giorno dal momento della lesione, tenendo conto della durata del periodo di incubazione del tetano.

Attività durante l'epidemia
Il paziente viene ricoverato in reparti specializzati (terapia intensiva) per il trattamento. L'osservazione dispensaria del paziente viene effettuata per 2 anni. Non viene effettuata la separazione delle persone da contattare, poiché il paziente non è pericoloso per gli altri. Nel focolaio non viene effettuata la disinfezione.

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Tetano- una malattia infettiva acuta dell'uomo e degli animali causata da un bacillo anaerobico che forma spore, la cui esotossina colpisce il sistema nervoso centrale con lo sviluppo di convulsioni.

Eziologia. L'agente eziologico del tetano (Clostridium tetani) appartiene al genere Clostridium, famiglia delle Bacillaceae: si tratta di bastoncini mobili gram-positivi che misurano 4..12 µm per 0.3..1.1 µm, hanno lunghi flagelli e formano spore rotonde situate nella parte terminale. Il fattore di patogenicità dell'agente eziologico del tetano è un'esotossina, inclusa la tetanospasmina, una delle tossine batteriche più potenti (la dose letale per l'uomo è di 150 ng).

Le forme vegetative dell'agente eziologico del tetano sono altamente sensibili al calore, all'azione dei disinfettanti e agli antibiotici. Ma le spore dei bacilli sono stabili nell'ambiente e, una volta essiccate, durano fino a 10 anni, muoiono in autoclavi a una temperatura di 121°C per 10-15 minuti e sono insensibili ai disinfettanti.

Epidemiologia. La fonte dell'agente patogeno sono gli animali (principalmente erbivori) e l'uomo, nell'intestino di cui le forme vegetative del tetano producono un'esotossina che non penetra nella mucosa intatta. L'agente patogeno viene rilasciato con le feci nell'ambiente esterno, dove le spore dei bacilli vivono fino a 30 anni (nel terreno). Di norma, l'infezione umana avviene con spore del terreno quando viene violata l'integrità della pelle (taglio, ferite da arma da fuoco, ustioni...). L'infezione è possibile anche durante interventi parenterali, procedure ginecologiche eseguite con strumenti non sterili, durante operazioni sul tratto digestivo e durante processi infiammatori o ulcerativi della pelle e delle mucose. I consumatori di droghe per via endovenosa corrono un rischio maggiore di infezione. La predisposizione al tetano è universale. I residenti rurali sono maggiormente a rischio, soprattutto durante i lavori agricoli.

Patogenesi. Le spore del tetano che entrano nell'organismo si trasformano in forme vegetative, che si moltiplicano e rilasciano esotossine. L'agente patogeno del tetano non si diffonde oltre la superficie della ferita e i linfonodi regionali. Lo sviluppo dei principali sintomi della malattia è causato dall'azione della tetanospasmina, che raggiunge il midollo spinale e il midollo allungato attraverso il flusso sanguigno, colpendo i centri motori. Il paziente sperimenta tensione tonica nei muscoli scheletrici e frequenti convulsioni tetaniche. Colpendo il midollo allungato, la tetanospasmina influenza l'attività del centro respiratorio e può influenzare il sistema di conduzione del cuore. La morte di solito avviene a causa di paralisi respiratoria, asfissia che si verifica durante convulsioni toniche o paralisi cardiaca. Come risultato della malattia, l'immunità non si forma.

Quadro clinico . Il periodo di incubazione della malattia è in media una settimana. La gravità del decorso dipende dalla durata del periodo di incubazione (più breve è, più grave è la malattia).

Si distinguono i seguenti tipi di tetano:

• generale o generalizzato;
• locale o localizzato;
• cefalico o bulbare.

A seconda del tasso di sviluppo della malattia, si distinguono:

• forma fulminea;
• forma acuta;
• forma subacuta;
• forma cronica.

Per gravità:

• grado lieve (I);
• gravità moderata (II);
• pesante (III);
• molto grave (IV).

La forma più comune e più pericolosa di tetano è la forma generalizzata (80% dei casi). Il sintomo principale della malattia è il trisma (tensione convulsiva dei muscoli masticatori). Dopodiché la tensione nei muscoli facciali appare sotto forma di un sorriso distorto. A poco a poco, la tensione muscolare tonica si diffonde ai muscoli della faringe, del collo, della schiena, del torace, dell'addome e degli arti (ad eccezione delle mani e dei piedi). Le convulsioni toniche sono accompagnate da un forte dolore. Quando si verificano spasmi dei muscoli respiratori e del diaframma, compaiono segni di soffocamento e spasmo della laringe, durante i quali può verificarsi la morte per asfissia. Sullo sfondo della tensione muscolare tonica, si osservano attacchi di convulsioni tetaniche come reazione a stimoli esterni minori. I pazienti sono coscienti, la temperatura corporea è leggermente elevata, la minzione e la defecazione sono difficili. La durata degli attacchi convulsivi e la loro frequenza determinano la gravità della malattia. Se l'esito è favorevole, l'intensità delle crisi si attenua gradualmente. Il recupero avviene in 15-60 giorni.

Previsione. I risultati letali nella forma generalizzata del tetano raggiungono il 30%, nei pazienti anziani è ancora più alto, nei neonati - 80..100%. Con il tetano locale, la mortalità non supera l'1%.

Diagnostica. Per confermare la diagnosi vengono utilizzati metodi batteriologici e sierologici. I dati della storia epidemiologica e i risultati di un esame clinico sono di grande importanza. Il tetano dovrebbe essere differenziato dall'avvelenamento da stricnina (pupille dilatate, assenza di trisma), dalla rabbia (assenza di trisma, tensione muscolare tonica), dall'ascesso paramigdaloide, dall'isteria, dalla spasmofilia, dall'encefalite del tronco cerebrale.

Trattamento dovrebbe essere avviato immediatamente, anche in fase preospedaliera, con l'introduzione di una miscela litica - 2 ml di una soluzione al 2,5% di clorpromazina, 1 ml di una soluzione al 2% di difenidramina, 1 ml di una soluzione allo 0,05% di scopolamina. Particolare importanza dovrebbe essere data al trattamento chirurgico della ferita, garantendo il deflusso dei contenuti patologici.

Il paziente viene ricoverato d'urgenza in un centro specializzato di rianimazione e terapia intensiva per neutralizzare la tetanotossina, alleviare la sindrome convulsiva, garantire le funzioni vitali (respirazione, circolazione), prevenire e curare le complicanze e creare un'immunità attiva.

Per neutralizzare la tetanotossina, l'immunoglobulina omologa del tetano viene utilizzata in una singola dose di 3000..5000 UI per via intramuscolare, con parte della dose somministrata come iniezione attorno alla ferita (se presente). Per creare un'immunità antitetanica attiva, viene utilizzato il tossoide tetanico o la sua associazione con il tossoide difterico.

Per combattere le convulsioni, il paziente viene posto in una stanza separata e buia, protetta da rumori estranei e dotata di apparecchiature per la ventilazione artificiale.

La terapia etiotropica e anticonvulsivante viene combinata con la disintossicazione per infusione, viene corretto l'equilibrio idrico ed elettrolitico e vengono prescritti farmaci antibatterici. Una cura attenta e un'alimentazione equilibrata svolgono un ruolo estremamente importante.

Prevenzione Il tetano ha lo scopo di prevenire le lesioni, il trattamento chirurgico tempestivo e di alta qualità delle ferite, la creazione dell'immunità antitetanica, che si ottiene mediante la vaccinazione di routine della popolazione con un vaccino associato alla difterite-tetano, nonché l'immunizzazione passiva di emergenza delle persone ferite mediante somministrando loro antitossine. L'anatossina viene somministrata a persone con lesioni gravi accompagnate da schiacciamento dei tessuti, persone con ustioni profonde e congelamento e donne con aborti infetti, indipendentemente dalle indicazioni di vaccinazioni precedenti.

Il contenuto dell'articolo

Tetano(sinonimi della malattia: tetano) è una malattia infettiva acuta del gruppo delle infezioni delle ferite, classificata come tetano clostridia, è caratterizzata da danni al sistema nervoso centrale, principalmente interneuroni degli archi riflessi polisinaptici, esotossina dell'agente patogeno, è caratterizzato da costante tensione tonica dei muscoli scheletrici e periodiche convulsioni tonico-cloniche generalizzate, che possono portare all'asfissia.

Dati storici del tetano

La clinica del tetano era nota già nel 2600 a.C. e., nel IV secolo. AVANTI CRISTO Cioè, è stato descritto da Ippocrate nel II secolo. AVANTI CRISTO e.-Galeno. Durante le guerre il numero dei casi di tetano aumentò. Nel 1883 pag. N. D. Monastyrsky ha scoperto il bacillo del tetano durante la microscopia di strisci di secrezione della ferita di un paziente affetto da tetano. Nel 1884 pag. A. Nicdaier causò per la prima volta il tetano in un esperimento su animali da laboratorio. Una coltura pura dell'agente patogeno fu ottenuta nel 1887 p. S.Kitasato. Nel 1890 pag. E. Behring sviluppò un metodo per produrre il siero antitossico contro il tetano e negli anni 1922-1926 pp. G. Ramon ha ricevuto il tossoide tetanico e ha lavorato su un metodo per la prevenzione specifica della malattia.

Eziologia del tetano

L'agente eziologico del tetano, Clostridium tetani, appartiene al genere Clostridium, famiglia delle Bacillaceae. Questo bastoncino relativamente grande e sottile, lungo 4-8 micron e largo 0,3-0,8 micron, forma spore resistenti ai fattori ambientali fisici e chimici e rimane vitale nel terreno per decenni. A 37°C, umidità sufficiente e mancanza di ossigeno, le spore germinano, formando forme vegetative. Clostridia tetanus è mobile, ha flagelli peritrichiale, è buono, si colora con tutti i coloranti all'anilina ed è Gram-positivo. Appartiene agli anaerobi obbligati. L'agente patogeno ha un antigene somatico di gruppo O e un antigene basale H specifico per il tipo, che distingue 10 sierotipi. La formazione di tossine è un'importante caratteristica biologica della forma vegetativa di CI. tetani.
L'esotossina del tetano è composta da due frazioni:
1) tetanospasmina con proprietà neurotossiche che colpisce le cellule motorie del sistema nervoso centrale,
2) tetanoemolisina, che provoca l'emolisi dei globuli rossi. L'esotossina del tetano è instabile, rapidamente inattivata sotto l'influenza del calore, della luce solare e di un ambiente alcalino.
È una delle sostanze tossiche batteriche più potenti, seconda solo alla tossina botulinica in termini di tossicità.

Epidemiologia del tetano

. La fonte dell'agente patogeno sono principalmente gli erbivori e le persone nel cui intestino si trova. Il Clostridium tetanus si trova nell'intestino di cavalli, mucche, maiali, capre e soprattutto pecore. L'agente patogeno entra nel terreno con le feci animali.
Il tetano è un'infezione della ferita. La malattia si sviluppa solo quando l'agente patogeno entra nel corpo per via parenterale (a volte attraverso la ferita ombelicale) durante ferite, operazioni, iniezioni, piaghe da decubito, aborti, parto, ustioni, congelamento e lesioni elettriche. In tutti i casi, i fattori di trasmissione dell'infezione sono oggetti contaminati da spore, che causano lesioni, nonché strumenti non sterili durante aborti criminali e assistenza alle donne in travaglio. Le lesioni ai piedi quando si cammina a piedi nudi (lesioni minori) spesso portano alla malattia, motivo per cui viene chiamata malattia dei piedi nudi (60-65% dei casi). Con polvere, spore e talvolta forme vegetative che cadono su vestiti, scarpe, pelle e anche con lievi danni alla pelle e alle mucose, ciò può portare a malattie. Alle latitudini temperate si rileva un aumento dell'incidenza del tetano durante il periodo dei lavori agricoli - aprile - ottobre.
L'immunità in coloro che si sono ripresi quasi non si sviluppa a causa della debolezza dell'irritazione antigenica, la dose letale della tossina è inferiore a quella immunogenica.

Patogenesi e patomorfologia del tetano

Il tetano si riferisce a neuroinfezioni con danni alle strutture corrispondenti del sistema nervoso centrale (spina dorsale e midollo allungato, sistema reticolare). Il punto di ingresso dell'infezione è la pelle danneggiata, meno spesso le mucose. Particolarmente pericolose sono le ferite in cui si creano condizioni anaerobiche: ferite da punta, con tessuto necrotico, ecc. Il tetano con una fonte di infezione sconosciuta è classificato come criptogenico o nascosto. In condizioni di anaerobiosi, le forme vegetative germinano dalle spore, si moltiplicano e rilasciano esotossina. La tossina si diffonde nell'organismo in tre modi: attraverso il sistema circolatorio, linfatico e lungo il corso delle fibre nervose motorie, raggiungendo la colonna vertebrale e il midollo allungato, formazione reticolare, dove provoca la paralisi degli interneuroni degli archi riflessi polisinaptici, eliminando il loro effetto inibitorio sui motoneuroni. Normalmente, gli interneuroni eseguono la correlazione delle biocorrenti che si formano nei motoneuroni. A causa della paralisi degli interneuroni, le biocorrenti non coordinate dei motoneuroni fluiscono verso la periferia dei muscoli scheletrici, provocando la caratteristica tensione tonica costante del tetano. Le convulsioni periodiche sono associate ad un aumento degli impulsi efferenti, così come afferenti, che è causato da stimoli non specifici: suoni, luci, tattili, gustativi, olfattivi, termo- e baropulsi. Sono colpiti il ​​centro respiratorio e i nuclei del nervo vago. Un aumento significativo della reattività del sistema nervoso simpatico porta a ipertensione arteriosa, tachicardia e aritmia. La sindrome convulsiva porta allo sviluppo di acidosi metabolica, ipertermia, compromissione della funzione respiratoria (asfissia) e circolazione sanguigna.
I cambiamenti patomorfologici nel corpo si verificano principalmente a causa dell'aumento del carico funzionale durante le convulsioni. La necrosi coagulativa si trova nei muscoli scheletrici, che spesso porta alla rottura muscolare con formazione di ematomi. A volte, soprattutto nei bambini, si osservano fratture da compressione delle vertebre toraciche dovute a convulsioni. I cambiamenti istologici nel sistema nervoso centrale sono insignificanti: edema, pletora congestizia del cervello e del suo guscio molle. La maggior parte dei neuroni delle corna anteriori sono ben conservati, ma si nota un rigonfiamento acuto di gruppi di cellule a vari livelli del midollo spinale.

Clinica del tetano

Secondo la classificazione clinica, si distinguono il tetano generalizzato (generalizzato) e quello locale. Più spesso la malattia si presenta in maniera generalizzata; Raramente si osservano il tetano locale, principale o facciale, il tetano rosa e altre forme.

Tetano generalizzato

Il periodo di incubazione dura 1-60 giorni. Più è breve, più grave è la malattia e maggiore è il tasso di mortalità. Se il periodo di incubazione dura più di 7 giorni, la mortalità si riduce di 2 volte. Ci sono tre periodi della malattia: iniziale, convulsivo, recupero.
Nel periodo iniziale sono possibili dolore fastidioso, bruciore nell'area della ferita, contrazioni fibrillari dei muscoli adiacenti, sudorazione e maggiore irritabilità. A volte vengono rilevati i sintomi di Lorin-Epstein, importanti per la diagnosi precoce del tetano: 1) contrazione convulsiva dei muscoli durante il massaggio prossimale alla ferita, 2) contrazione dei muscoli masticatori e chiusura della bocca semiaperta. Impatto con una spatola o un dito sulla superficie interna o esterna della guancia o su una spatola posta sui denti inferiori (riflesso masticatorio).
La malattia di solito inizia in modo acuto. Uno dei primi sintomi del periodo convulsivo è il trisma: tensione tonica e contrazione convulsa dei muscoli masticatori, che rende difficile l'apertura della bocca. Successivamente si sviluppano spasmi dei muscoli facciali, a seguito dei quali il viso acquisisce l'aspetto peculiare di un sorriso insieme al pianto: un sorriso sardonico. Allo stesso tempo, la bocca è allungata, i suoi angoli sono abbassati, la fronte è rugosa, le sopracciglia e le ali del naso sono sollevate, ristrette e socchiuse. Allo stesso tempo, appare difficoltà a deglutire a causa della contrazione convulsa dei muscoli della faringe, rigidità dolorosa dei muscoli della parte posteriore della testa, che si diffonde ad altri gruppi muscolari in ordine discendente: collo, schiena, addome, arti.
La contrazione tonica dei muscoli prevalentemente estensori predetermina la posizione piegata del paziente con la testa gettata all'indietro, appoggiata solo sui talloni e sulla parte posteriore della testa - opistotono. In futuro è possibile la tensione nei muscoli degli arti e dell'addome, che dal 3-4 ° giorno di malattia diventa dura come una tavola. La tensione tonica si applica principalmente ai grandi muscoli degli arti.
I muscoli dei piedi, delle mani e delle dita possono essere liberi da tensioni.
Allo stesso tempo, il processo coinvolge i muscoli intercostali e il diaframma. La loro tensione tonica porta a difficoltà di respirazione e respirazione rapida. A causa della contrazione tonica dei muscoli perineali, si osserva difficoltà a urinare e defecare. Se predomina la contrazione tonica dei muscoli flessori, si verifica una posizione forzata del corpo con il corpo piegato in avanti - emprostotono, e se i muscoli di un lato si contraggono, il corpo è piegato su un lato - pleurostotono.
I sintomi costanti della malattia includono dolore intenso ai muscoli a causa della loro costante tensione tonica e del funzionamento eccessivo.
Sullo sfondo di un costante aumento del tono muscolare, compaiono comuni convulsioni ONICO-toniche, che durano da alcuni secondi a 1 minuto o più con una frequenza che varia da più volte durante il giorno a 3-5 volte in 1 minuto. Durante le convulsioni, il viso del paziente si gonfia, si copre di gocce di sudore, ha un'espressione sofferente, i lineamenti sono distorti, il corpo si allunga, l'addome si tende, l'opistotono diventa così significativo che il paziente si piega ad arco, i contorni del i muscoli del collo, del busto e degli arti superiori diventano chiari. A causa dell'elevata eccitabilità del sistema nervoso, le convulsioni si intensificano al tocco, alla luce, al suono e ad altre irritazioni. Gravi attacchi di spasmi dei muscoli respiratori, della laringe e del diaframma interrompono bruscamente la respirazione e possono portare all'asfissia e alla morte. Disturbi respiratori e circolatori causano l'insorgenza di polmonite congestizia. Lo spasmo della faringe interrompe l'atto della deglutizione che, insieme al trisma, porta alla fame e alla disidratazione. La coscienza del paziente non è compromessa, il che aumenta la sua sofferenza. Crampi dolorosi sono accompagnati da insonnia, in cui sonniferi e narcotici sono inefficaci. L'ipertono generale costante, i frequenti attacchi di convulsioni clonico-toniche portano ad un forte aumento del metabolismo, sudorazione profusa, ipertermia (fino a 41 - 42 ° C).
I cambiamenti nel sistema circolatorio sono caratterizzati dal 2-3o giorno di malattia da tachicardia sullo sfondo di forti suoni cardiaci. Il polso è teso, la pressione sanguigna aumenta e compaiono sintomi di sovraccarico del lato destro del cuore. Dal 7 all'8 giorno di malattia, i suoni cardiaci diventano ovattati, il cuore si ingrandisce a causa di entrambi i ventricoli ed è possibile la paralisi della sua attività. Non ci sono cambiamenti caratteristici nel sangue, anche se a volte può esserci leucocitosi neutrofila.
La gravità della malattia dipende dalla frequenza e dalla durata delle crisi.
I pazienti presentano una forma lieve di tetano, che è rara, i sintomi della malattia si sviluppano entro 5-6 giorni, il trisma, il sorriso sardonico e l'opistotono sono moderati, la disfagia è lieve o assente, la temperatura corporea è normale o subfebbrile, non è presente tachicardia o è insignificante, non esiste una sindrome convulsiva perché si manifesta raramente e in modo insignificante.
Forme moderate Inoltre, è caratterizzata da moderata tensione muscolare tonica e rare convulsioni clonico-toniche.
Se il decorso della malattia è grave, il quadro clinico completo si sviluppa entro 24-48 ore dall'esordio dei primi segni: trisma pronunciato, sorriso sardonico, disfagia, convulsioni frequenti e intense, sudorazione grave, tachicardia, temperatura corporea elevata, aumento costante tono muscolare tra frequenti attacchi di convulsioni.
Nei pazienti con forma molto grave, tutti i sintomi della malattia si sviluppano entro 12-24 ore, a volte fin dalle prime ore. Sullo sfondo di elevata temperatura corporea, grave tachicardia e tachipnea, le convulsioni compaiono molto spesso (ogni 3-5 minuti), accompagnate da cianosi generale e minaccia di asfissia. Questa forma include il tetano di Brunner principale, o tetano bulbare, che si verifica con danno primario e un forte spasmo dei muscoli della faringe, della glottide, del diaframma e dei muscoli intercostali. In questi casi, la morte è possibile per paralisi respiratoria o cardiaca.
Molto pesanteè il decorso del tetano ginecologico, che si sviluppa dopo aborti criminali e parto. La gravità di questa forma è dovuta all'anaerobiosi nella cavità uterina e al frequente accumulo di infezione stafilococcica secondaria, che porta alla sepsi. La prognosi per queste forme è quasi sempre sfavorevole.
Una manifestazione tipica del tetano locale è il tetano paralitico facciale, o rosa maggiore, che si sviluppa quando viene infettato attraverso la superficie della ferita della testa, del collo o del viso. Sul lato colpito si manifesta la paresi o la paralisi del nervo facciale di tipo periferico, spesso tensione muscolare con trisma e sorriso sardonico nella seconda metà del viso. Ptosi e strabismo si verificano in caso di infezione durante una lesione agli occhi. Sono possibili disturbi del gusto e dell'olfatto. In alcuni casi si osserva una contrazione convulsiva dei muscoli della faringe, come nella rabbia, motivo per cui a questa forma è stato dato il nome di tetano idrofobo.
La durata del tetano è di 2-4 settimane. Il periodo acuto della malattia è particolarmente pericoloso, fino al 10-12esimo giorno. La morte spesso avviene nei primi 4 giorni di malattia. Dopo il 15° giorno di malattia si può parlare dell'inizio del periodo di recupero, il cui decorso è molto lento. L’aumento del tono muscolare dura circa un mese, soprattutto nei muscoli addominali, della schiena e del polpaccio. Anche Trismus se ne va lentamente.
A seconda della velocità di sviluppo dei sintomi, si distinguono le forme fulminanti, acute, subacute e ricorrenti di tetano.
Forma di fulmine inizia con dolorose convulsioni clonicotoniche generali che si verificano continuamente, l'attività del cuore inizia rapidamente a indebolirsi, il polso aumenta bruscamente. Gli attacchi sono accompagnati da cianosi e durante uno di essi il paziente muore. La forma fulminante del tetano è fatale in 1-2 giorni.
Nei pazienti con tetano acuto, le convulsioni si sviluppano nel 2-3o giorno di malattia. All'inizio sono poco frequenti, non intensi, poi diventano più frequenti, si allungano, il processo copre i muscoli del torace, della faringe e del diaframma. A volte si osserva una progressione inversa della malattia.
La forma subacuta del tetano si osserva con un lungo periodo di incubazione o quando il paziente ha ricevuto siero antitetanico dopo un infortunio. Caratterizzato da un lento aumento dei sintomi.
La tensione muscolare è moderata, i crampi sono rari e deboli, la sudorazione è insignificante. La guarigione avviene entro 12-20 giorni dall'esordio della malattia.
Forma ricorrente. A volte, dopo il recupero quasi completo, si sviluppano nuovamente le convulsioni, che in alcuni casi possono portare all'asfissia e alla morte. In generale, le recidive del tetano sono molto rare e la loro patogenesi non è chiara. Potrebbe anche trattarsi di una nuova attivazione dell'agente patogeno incapsulato.
Il decorso del tetano nei neonati presenta alcune peculiarità. Il punto di ingresso dell'infezione è spesso la ferita ombelicale, talvolta la pelle macerata o la mucosa. Il decorso è molto grave, sebbene i principali sintomi del tetano (trisma, sorriso sardonico) siano meno pronunciati che negli adulti. L'aumento del tono e delle convulsioni toniche nei neonati si manifesta spesso sotto forma di blefarospasmo, tremore del labbro inferiore, del mento e della lingua. Gli attacchi di convulsioni toniche di solito terminano con l'arresto respiratorio (apnea). Spesso l'apnea si sviluppa senza convulsioni ed è come l'equivalente di un attacco convulsivo.

Complicanze del tetano

I primi includono bronchite e polmonite di origine atelettasica, aspirazione e ipostatica. La conseguenza degli spasmi tetanici può essere la rottura di muscoli e tendini, il più delle volte della parete addominale anteriore, fratture ossee e lussazioni. A causa della tensione prolungata dei muscoli della schiena, è possibile una deformazione da compressione della colonna vertebrale: tetano-cifosi. L'ipossia che si verifica durante le convulsioni provoca lo spasmo dei vasi coronarici, che può portare all'infarto del miocardio e contribuisce allo sviluppo della paralisi del muscolo cardiaco. A volte dopo il recupero si osservano a lungo contratture muscolari e articolari, paralisi delle coppie III, VI e VII di nervi cranici.

Prognosi del tetano

Con un'incidenza relativamente bassa, la mortalità durante il montaggio è piuttosto elevata (fino al 30-50% o più), soprattutto nei neonati (fino all'80-100%). La prevenzione del tetano in tutte le lesioni e la tempestiva somministrazione di siero antitossico aiutano a ridurre la mortalità.

Diagnosi del tetano

I principali sintomi della diagnosi clinica del tetano nel primo periodo sono il dolore fastidioso nell'area della ferita, i sintomi di Lorin-Epstein (contrazioni muscolari durante il massaggio prossimale alla ferita e il riflesso masticatorio). Tra i sintomi tipici dell'apice della malattia, i più importanti sono il trisma, il sorriso sardonico, la sudorazione significativa e l'aumento dell'eccitabilità riflessa. La presenza di convulsioni clonico-toniche sullo sfondo della tensione muscolare tonica rende probabile la diagnosi di tetano.
Se il quadro clinico del tetano è tipico, nella maggior parte dei casi la diagnosi viene stabilita con precisione, ma durante l'esame iniziale la malattia non viene diagnosticata nel 30% dei pazienti. Nel 20% dei pazienti il ​​tetano non viene riconosciuto nei primi 3-5 giorni. Le ragioni della diagnosi tardiva sono principalmente legate alla natura episodica della malattia. L'insorgenza della malattia dopo ferite e traumi merita un'attenzione particolare.
Diagnostica specifica solitamente non effettuato. Per confermare la diagnosi a volte (raramente) viene utilizzato un test biologico, che viene effettuato su topi bianchi, proprio come la reazione di neutralizzazione per il botulismo.

Diagnosi differenziale del tetano

Il mantenimento della piena coscienza nei pazienti affetti da tetano consente di scartare immediatamente il sospetto di alcune malattie accompagnate da convulsioni.
La diagnosi differenziale viene effettuata con meningite, encefalite, rabbia, epilessia, spasmofilia, avvelenamento da stricnina, isteria e nei neonati - con trauma intracranico. La difficoltà nell'aprire la bocca si osserva nelle malattie generali della faringe, della mascella inferiore e delle ghiandole parotidi, ma ci sono anche altri sintomi della malattia corrispondente. In caso di avvelenamento da stricnina, non c'è trisma, le convulsioni sono simmetriche, iniziano dalle parti distali delle estremità e tra gli attacchi convulsivi i muscoli si rilassano completamente. Non c'è tensione muscolare tonica in altre malattie accompagnate da convulsioni. Nei pazienti con epilessia, inoltre, si verifica perdita di coscienza durante un attacco, schiuma alla bocca, defecazione e minzione non autorizzate. La spasmofilia si distingue per una posizione caratteristica delle mani (sintomo della mano dell'ostetrico), sintomi di Chvostek, Trousseau, Lussuria, Erb, laringospasmo, assenza di trisma, temperatura corporea normale. Con l'isteria, "convulsioni" del tipo di movimenti simili a tic e tremanti, non c'è sudorazione, sono caratteristici la connessione della malattia con una situazione psicotraumatica, misure psicoterapeutiche efficaci.

Trattamento del tetano

I principi del trattamento dei pazienti con tetano sono i seguenti.
1. Creare le condizioni per prevenire l'esposizione a stimoli esterni (silenzio, stanze buie, ecc.).
2. Trattamento chirurgico della ferita con previa iniezione di siero antitetanico alla dose di 10.000 AO per Bezredka.
3. Neutralizzazione della tossina liberamente circolante. Il siero antitetano con precedente desensibilizzazione per Bezredka (1500-2000 AO / kg) viene somministrato per via intramuscolare e, in casi molto gravi e ricovero precoce, per via endovenosa. Anche l'immunoglobulina umana antitetano proveniente da donatori immunizzati viene utilizzata a 15-20 UI / kg, ma non più di 1500 UI. , 4. Somministrazione del tossoide primordiale 0,5-1 ml per via intramuscolare ogni 3-5 giorni 3-4 volte per ciclo.
5. Trattamento anticonvulsivante, che viene effettuato nelle seguenti dosi terapeutiche giornaliere medie di farmaci: cloralio idrato - 0,1 g / kg, fenobarbital - 0,005 g / kg, aminazina - 3 mg / kg, sibazon (Relanium, Seduxen) - 1- 3mg/kg. Viene prescritta una miscela litica: aminazina 2,5% - 2 ml, difenidramina 1% - 2 ml, promedolo 2% - 1 ml o omnopon 2% 1 ml, scopolamina bromidrato 0,05% - 1,0 ml; 0,1 ml/kg di miscela per m2 iniettabile. La frequenza di somministrazione e dosaggio (inclusa la dose) di questi farmaci è determinata individualmente in base alla gravità delle condizioni del paziente, alla frequenza e alla durata delle convulsioni, nonché all'efficacia dei farmaci. Nei casi più gravi, i miorilassanti vengono utilizzati in combinazione con la ventilazione artificiale.
6. Terapia antibatterica: benzilpenicillina, tetraciclina, cloramfenicolo per 7-15 giorni in dosi abbastanza elevate.
7. Lotta contro l'ipertremia.
8. Trattamento sintomatico.
9. Fornire nutrimento ai pazienti - cibo liquido, frullato, se necessario - alimentazione attraverso un tubo.
10. Organizzazione della supervisione e della cura del paziente.

Prevenzione del tetano

La prevenzione implica la prevenzione degli infortuni e l’immunizzazione. La prevenzione specifica del tetano viene effettuata sia di routine che d'urgenza.L'immunizzazione attiva di routine viene effettuata con vaccini DPT (pertosse-difterite-tetano adsorbito), ADS, vaccini AP - per i bambini, così come per i giovani degli istituti di istruzione secondaria e superiore, i lavoratori delle imprese di costruzione e delle ferrovie, degli atleti, di Grabar. Nelle aree ad alta incidenza, la vaccinazione contro il tetano è obbligatoria per l'intera popolazione.L'immunizzazione di routine DTP viene somministrata ai bambini a partire dai 3 mesi di età tre volte con 0,5 ml di vaccino con un intervallo di 1,5 mesi. La rivaccinazione viene effettuata dopo 1,5-2 anni una volta in una dose di 0,5 ml, così come l'ADP a 6, 11, 14-15 anni e poi ogni 10 anni una volta in una dose di 0,5 ml.L'immunizzazione di emergenza viene effettuata per le ferite , in particolare in caso di contaminazione del suolo di ferite, congelamenti, ustioni, lesioni elettriche, operazioni allo stomaco e all'intestino, parti in casa e aborti extraospedalieri. Alle persone vaccinate viene somministrata una singola dose di 0,5 ml di tossoide tetanico (TA). Le persone non vaccinate vengono sottoposte a immunizzazione attiva-passiva: 0,5 ml di tossoide tetanico vengono somministrati per via sottocutanea e 3000 AO di siero antitetanico o 3 ml di immunoglobulina del donatore antitetanico per Bezredka vengono somministrati per via intramuscolare. In futuro, secondo lo schema generale, verrà utilizzato solo il tossoide.

Il tetano (dal latino tetano) è una malattia infettiva a trasmissione per contatto, caratterizzata da danni al sistema nervoso, tensione tonica dei muscoli scheletrici e convulsioni generalizzate.

Eziologia del tetano

Il Clostridium tetani, un anaerobio altamente vitale (bacillo Gram-positivo, sporigeno), si trova quasi ovunque, preferibilmente nel legno marcio, nel terreno umido, nelle feci animali (così come nell'intestino umano) o sulle superfici delle piante. Le controversie possono persistere per molti mesi.

Patogenesi del tetano

L'agente patogeno Clostridium tetani produce neurotossine (tetanosporina, tetanolisina), che dalla ferita primaria si diffondono retrogradamente lungo gli assoni fino ai motoneuroni nel midollo spinale e nel midollo spinale (eventualmente anche attraverso il sangue o il tratto linfatico), eliminano il blocco delle cellule di Renshaw - aumento del movimento attività, tetania muscolare con lieve irritazione (ad esempio, fruscio, tocco).

Catena infettiva: ogni ferita può essere una porta d'ingresso; particolarmente pericolose sono le ferite con corpi estranei, tasche, necrosi diffuse e tessuti frantumati, nonché le ustioni. Per molti anni, i corpi estranei nel corpo possono contenere spore, che diventano attive dopo la rimozione del corpo estraneo.

Forme particolari: tetano del cordone ombelicale (Tetanus neonatorum), tetano postaborto.

Epidemiologia del tetano

Frequenza della malattia: 15/1.000000 feriti, oggi a causa delle vaccinazioni si registrano circa 10-20 casi all'anno della malattia, in tutto il mondo è ancora abbastanza comune, nei paesi tropicali del 3° mondo si contano circa 1.000.000 di casi al anno.

Sintomi del tetano

Classificazione: secondo Evrich

• grado 1: rigidità muscolare, trisma, opistotono, disturbi alla deglutizione
• grado 2: rigidità muscolare significativa fino all'insufficienza respiratoria, leggera tendenza alle convulsioni
• grado 3: grave rigidità muscolare, insufficienza respiratoria, convulsioni generalizzate, labilità del sistema vascolare

Periodo di incubazione del tetano: 4-14 giorni, in media 1 settimana (più tardi si manifesta la malattia, migliore è la prognosi), è possibile anche il tetano tardivo con un periodo di incubazione fino a un anno.

Medicinali: glucocorticoidi (Prednison 1 mg/kg di peso corporeo/die per via endovenosa) per ridurre l'effetto della tossina sulle cellule nervose.

Terapia dello spasmo muscolare mediante sedazione: Fenobarbital + Diazepam (Valium), nelle forme gravi, rilassamento con Succinilcolina e respirazione controllata.

Misure generali: trattamento nel reparto di terapia intensiva, isolamento in una stanza buia e insonorizzata, prevenzione della formazione di trombi, prevenzione generale delle infezioni con antibiotici ad ampio spettro, correzione dell'acidosi, controllo dell'assunzione e dell'eliminazione dei liquidi, alimentazione ipercalorica , intubazione, rilassamento e respirazione artificiale controllata, ipotermia.

Prognosi per il tetano

La prognosi è sfavorevole; la mortalità al verificarsi della malattia, nonostante la terapia intensiva, raggiunge il 50%. Dovresti sempre ricordare la profilassi immunitaria, indipendentemente dalle dimensioni della ferita! Più breve è il periodo di incubazione del tetano, peggiore è la prognosi. Picco di mortalità: 1-5 giorni dopo l'esordio della malattia. In caso di recupero, il periodo di recupero è molto lungo (mesi). Dopo una malattia non esiste un'immunità affidabile.

Complicanze del tetano

• con convulsioni - fratture delle vertebre o delle ossa lunghe
• polmonite ab ingestis, morte per dispnea, fibrillazione ventricolare, asistolia
• durante l'immunizzazione: orticaria, reazioni, nausea, febbre, reazione locale (iperemia), mono-, polineuropatia - soprattutto con immunizzazioni molto frequenti (un intervallo di 10 anni è sufficiente se non ci sono lesioni). Se necessario, determinazione dell'antitossina tetanica nel sangue per determinare la necessità di immunizzazione
• con iniezioni endovenose accidentali del farmaco nel sangue - reazioni allergiche fino allo shock

Prevenzione del tetano

Immunizzazione contro il tetano: immunizzazione primaria attiva (protezione completa per 10 anni) dopo 3 iniezioni singole (intramuscolare nel M. deltoideus, in caso di terapia anticoagulante o diatesi emorragica può essere sottocutanea) 0,5 ml Tetanustoxoida = vaccino antitetanico (altamente purificato, trattato con formaldeide adsorbito sulla tossina tetanica a base di idrossido di alluminio). Momento dell'immunizzazione: 1° giorno, poi a 4-8 settimane e dopo 6-12 mesi. Nei neonati: a partire dal 3° mese, complessivamente 3 vaccinazioni: 1° e 2° con intervallo di 4 settimane e 3° nel 2° anno di vita + Difterite, Pertosse, Poliomielite, Haemophilus influenzae Tour B lnfanrix ®-IPV+Hib. Rivaccinazione: ogni 10 anni di vita dopo l'immunizzazione principale con 1 x 0,5 ml di vaccino tetanustossoide o difterite-tetano. Prima della rivaccinazione è possibile determinare gli anticorpi antitetanici - rivaccinazione se necessario. Tutte le vaccinazioni devono essere incluse nel passaporto vaccinale internazionale.

In caso di infortunio verificare sempre la disponibilità delle vaccinazioni (passaporto vaccinale).

In caso di dubbio effettuare sempre la profilassi attiva e passiva. Pulisci molto accuratamente qualsiasi ferita (riduce il numero di batteri).

Per ferite in persone senza immunizzazione contro il tetano, profilassi attiva e passiva (somministrazione simultanea di Tetanustoxoid e immunoglobulina antitetanica) 0,5 ml di Tetanol e 250 IE Tetagam per via intramuscolare nelle superfici controlaterali del corpo (se non è possibile un trattamento chirurgico sufficiente della ferita, trascurato ferite e ustioni diffuse 500 IE Tetagam inizialmente e per ustioni diffuse dopo 36 ore 250 IE Tetagam), poi ad intervalli di 4-8 settimane e 6-12 mesi applicazioni ripetute di Tetanolo (per l'immunizzazione principale) se 500 IE Tetagam è stato somministrato in aggiunta dopo 3 mesi di applicazione di Tetanol.

Per ferite in persone con immunizzazione incompleta contro il tetano: se sono trascorse meno di 2 settimane dalla prima vaccinazione - 250 IE Tetagam. Se più di 2 settimane - immunizzazione attiva e passiva; se dopo la 2a vaccinazione meno di 2 settimane - 250 IE Tetagam, se più di 2 settimane - non è necessaria una vaccinazione urgente, immunizzazione normale ad intervalli di 6-12 mesi dopo la 2a vaccinazione con 0,5 ml di Tetanolo (immunizzazione primaria normale) .

Se è trascorso più di un anno dall'ultima vaccinazione - profilassi attiva e passiva (se la ferita è avvenuta più di 24 ore fa), negli altri casi solo Tetanolo (immunizzazione di base normale). In caso di infortunio in persone con immunizzazione completa: ultima vaccinazione meno di 5 anni fa: nessuna necessità di immunizzazione.

Se l'ultima vaccinazione antitetanica risale a più di 5 anni fa e ferite profonde e contaminate: 0,5 ml di Tetanolo (= rivaccinazione), per ferite poco contaminate, solo dopo 10 anni. In caso di infortunio in soggetti con difetto immunitario noto o terapia immunosoppressiva, sempre con Tetanol+Tetagam.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo