Tumori maligni delle cavità nasali e dei seni paranasali. Tumori maligni della mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali Cancro del labirinto etmoidale dopo intervento chirurgico

11-01-2013, 20:50

Descrizione

A proposito di frequenza transizione dei tumori maligni dai seni paranasali all'orbita può essere giudicato dai seguenti dati. Nel corso di 10 anni, l'Istituto radiologico e oncologico ucraino ha trattato 42 pazienti con tumori dei seni paranasali che erano cresciuti nell'orbita; presso l'istituto (I. I. Merkulov) sono stati registrati 2,5 volte più pazienti simili, A. V. Afanasyeva si riferisce a materiale dell'Istituto oncologico di Leningrado e indica che su 182 tumori della mascella superiore, 35 sono stati osservati crescere nei tempi orbitali, cioè 19,2 %. In 144 neoplasie della regione maxillo-etmoidale, Engren ha osservato una crescita nell'orbita 41 volte, ovvero il 28,5%. Secondo Sika, su 50 osservazioni, la transizione del tumore all'orbita è stata notata nel 50% dei casi. L'oftalmologo I. I. Merkulov osserva che la diffusione secondaria del processo nell'orbita si verifica in almeno il 40-50% di tutti i pazienti con tumori maligni delle cavità paranasali. Gli otorinolaringoiatri segnalano anche un'alta percentuale di tumori maligni che si spostano nell'orbita; Secondo la clinica L. I. Sverzhevoky, la loro diffusione dalle cavità paranasali all'orbita è stata osservata in 14 pazienti su 21, cioè nel 66,6%.

A causa della frequenza dei tumori orbitali secondari che sono penetrati dai seni paranasali, l'oftalmologo dovrebbe avere familiarità con le forme e le manifestazioni cliniche delle neoplasie maligne delle cavità paranasali come fonte primaria di danno all'orbita.

Attualmente non possiamo accontentarci delle statistiche precedenti, quando gli autori, avendo singole osservazioni casuali, hanno calcolato la percentuale di incidenza dei seni paranasali con tumori maligni, confrontando il loro materiale con il numero totale di pazienti otorinolaringoiatrici sotto la loro supervisione. Così, Finder (1896) confrontò 12 casi di neoplasie maligne del naso e dei seni paranasali da lui osservati con 27.600 pazienti otorinolaringoiatri passati per la clinica, e derivò un'incidenza di neoplasie maligne dello 0,043%; Schmidt (1897) su 42.635 pazienti otorinolaringoiatri trovò un tumore in 20 persone e parlò di un tasso di suscettibilità dello 0,047%. Lo stesso metodo di confronto errato fu utilizzato da Denker (1922), che stabilì l'incidenza dei tumori maligni dei seni paranasali allo 0,124%.

Nell'Unione Sovietica, grazie all'alto livello di organizzazione della lotta contro i tumori maligni, ad un'ampia rete di dispensari e istituti di oncologia e alla possibilità di registrare in modo più accurato le popolazioni di pazienti interessate, è diventato possibile applicare un principio diverso per determinare il tasso di incidenza. La frequenza delle lesioni delle cavità paranasali viene calcolata in relazione al numero totale dei malati di cancro. Pertanto, secondo l'Istituto di oncologia di Leningrado, in 10 anni, il danno alla regione mascellare rispetto al numero totale di pazienti con neoplasie maligne osservati presso l'istituto è dell'1,8%. Percentuali simili e simili (1,8 e 2%) sono fornite dagli statistici di New York e svizzeri. Secondo il materiale di Nyström, su 9.193 pazienti con tumori maligni di vari organi e sistemi osservati presso l'istituto dal 1911 al 1913, in 101, cioè più dell'1% dei pazienti, sono stati notati tumori della regione mascellare. I. I. Merkulov ritiene che i tumori maligni della regione mascellare-etmoidale rappresentino almeno il 2% del numero totale di pazienti con tumori maligni. Per quanto riguarda le cifre assolute, nel 1912 I. Sendziak aveva raccolto dalla letteratura 643 casi di tumori maligni del naso. Statistiche più recenti sono state raccolte da Marshik (800 casi) e Denker (441 casi di cancro del naso e delle sue cavità annessiali).

Nella letteratura degli anni precedenti ci sono indicazioni di I. Sendziak secondo cui i carcinomi sono più comuni nelle cavità annessiali rispetto ai sarcomi. VN Shchechkin dell'Istituto Centrale Otorinolaringoiatrico osserva che il cancro della mascella superiore si verifica 5 volte più spesso del sarcoma, mentre nella cavità nasale si osserva il contrario. I dati più recenti di singoli autori e cliniche (A.I. Feldman, D.I. Zimont, V.K. Suprunov, G.S. Bilinkis, G.E. Neuburg, Marshik, Khiari, Sik, Holmgren, Denker) e in Le statistiche delle grandi istituzioni, ad esempio l'Istituto di oncologia di Leningrado , confermare questa posizione.

Estremamente raro da trovare endoteliomi, che alcuni autori attribuiscono al gruppo dei sarcomi e altri al cancro. Marshik ha raccolto 60 casi di endoteliomi dalla letteratura e nel materiale di D.I. Zimont, su 37 tumori maligni dei seni paranasali, l'endotelioma è stato trovato in un solo caso.

Il tipo più comune di cancro è carcinoma a cellule squamose, cancroide o carcinoma cheratinizzante, che, secondo alcuni autori, deriva dalla metaplasia dell'epitelio cilindrico della mucosa del seno, ad esempio nella sinusite cronica, così come nel cancro midollare, il midollo, contenente una piccola quantità di tessuto connettivo; nei seni paranasali si trovano raramente scirri con una grande quantità di tessuto connettivo. L'elevata incidenza del carcinoma a cellule squamose è spiegata dal fatto che nei seni paranasali, sotto l'influenza di vari motivi, si formano metaplasie dell'epitelio cilindrico, a seguito delle quali si trovano cellule piatte lungo la periferia della neoplasia (E. N. Malyutin). Oltre a queste forme esistono anche forme cellulari colonnari, che si sviluppano dall'epitelio tegumentario che riveste le cavità accessorie, o dalle ghiandole della mucosa.

Nelle cavità paranasali si osservano raramente forme basocellulari caratterizzate dalla proliferazione di cellule basali di epitelio squamoso stratificato, con o senza cheratinizzazione.

Talvolta si trovano forme miste melanocarcinomi e adenocarcinomi, costruito da tessuto ghiandolare. La struttura degli adenocarcinomi è caratterizzata da atipicità, polimorfismo dell'epitelio e dal fatto che le ghiandole neoformate sono prive di significato funzionale; sorgono nel labirinto reticolato. Fibroadenomi con inclusioni carcinomatose si riscontrano anche nelle cavità paranasali.

Un'idea della struttura istologica dei tumori cancerosi dei seni paranasali può essere formata sulla base del materiale di D. I. Zimont. I 25 carcinomi delle cavità paranasali da lui osservati erano così distribuiti:

• Carcinoma a cellule squamose con cheratinizzazione - 4
• Carcinoma a cellule squamose senza cheratinizzazione - 5
• Cancro al cervello con cheratinizzazione - 8
• Cancro al cervello senza cheratinizzazione - 4
• Carcinoma basocellulare - 2
• Melanocarcinoma - 1
• Carcinosarcoma - 1

Oltre ai sarcomi a cellule rotonde, ci sono sarcomi a forma di fuso. Delle forme miste si osservano fibrosarcomi, condrosarcomi e condrosarcomi ossificanti, condrofibrosarcomi e linfosarcoma.

AI Pokrovsky ha osservato un paziente con linfosarcoma secondario dell'orbita derivante dalla cavità mascellare (Fig. 61).

Riso. 61. Linfosarcoma del seno mascellare, dell'orbita e delle aree circostanti (osservazione di A. I. Pokrovsky).

La metastasi dei tumori maligni del naso e dei suoi seni paranasali a organi distanti è raramente osservata dai medici perché i pazienti muoiono per complicazioni cerebrali e cachessia, così come per altre complicazioni, prima che si verifichi la semina nei vasi sanguigni.

L'opinione diffusa secondo cui i tumori maligni dei seni paranasali raramente portano a metastasi anche alle ghiandole regionali sottomandibolari, cervicali e retrofaringee è contestata da A. O. Vereshchinsky e altri autori; sulla base del materiale dell'Istituto di oncologia di Leningrado, ritiene che l'opinione errata dei sostenitori di questo punto di vista spiegato dalle peculiarità del drenaggio linfatico dal naso. La linfa dalle parti posteriori del naso entra nei linfonodi e nelle ghiandole dello spazio retrofaringeo, che sono inaccessibili all'ispezione o alla palpazione. Restano disponibili per l'identificazione clinica solo i casi di flusso linfatico dalle parti anteriori del naso alle ghiandole della superficie laterale del collo. L’eziologia e la patogenesi dei tumori maligni rimangono ancora poco chiari. La maggior parte delle teorie create per chiarire la patogenesi dei tumori riguardano principalmente le condizioni del loro sviluppo e non le cause della loro insorgenza. Pertanto, la teoria dello sviluppo embrionale compromesso dei tumori maligni, proposta da Conheim, considera solo i problemi dell'istogenesi, che non possono soddisfare pienamente la clinica.

La teoria di Virchow, secondo la quale la comparsa di tumori maligni è il risultato di un'irritazione, non regge alle critiche, poiché lui e i suoi sostenitori vedono le neoplasie come un processo puramente locale - autonomia, crescita autodinamica del tumore, attribuendo il ruolo principale nell'eziologia e patogenesi dell'irritazione locale.

Non disponiamo di dati seri per supportare il riconoscimento della teoria infettiva (virale).

Clinica . Con neoplasie maligne secondarie che derivano dalla crescita del tumore dalla cavità annessiale all'orbita, il loro quadro clinico è abbastanza pronunciato. La loro sintomatologia consiste in manifestazioni caratteristiche dei tumori maligni di un particolare seno paranasale e sintomi caratteristici del tumore primario. Secondo I.I. Merkulov, il quadro clinico dei tumori orbitali secondari non è diverso dal quadro delle forme primarie.

Le neoplasie maligne sono più spesso localizzate nel seno mascellare (I. Sendzyak, E. N. Malyutin, A. I. Geshelin, D. I. Zimont, Laurent, Sekulich, ecc.) (Fig. 62, 63 e 64).

Riso. 62. Cancro che è cresciuto nell'orbita dalla cavità mascellare. Clinicamente: protrusione e spostamento dell'occhio sinistro e limitazione della sua mobilità. La radiografia mostra una diminuzione della trasparenza del seno mascellare sinistro e del labirinto etmoidale (osservazione di I. I. Merkulov).

Riso. 63. Cancro della mascella superiore.

Riso. 64. Sarcoma della mascella superiore (osservazione dell'Istituto Oncologico di Leningrado).

Danno al seno mascellare i tumori maligni sono al primo posto secondo i dati riassuntivi raccolti dalla letteratura da Denker e Laurent. Nel materiale raccolto da Denker il numero di neoplasie maligne del cavo mascellare era il più numeroso (124), mentre le lesioni del labirinto etmoidale erano al secondo posto (38); la cavità principale è stata coinvolta nel processo in 28 casi, la cavità frontale in 26. Secondo Laurent (1924), la frequenza relativa delle lesioni dei seni paranasali sul materiale in 269 casi era la seguente: (cavità mascellare - 214 casi , seno frontale - 28, seno principale - 27.

Gli stessi dati sono forniti da altri autori. Sì, per seno mascellare il tasso di incidenza è stimato al 65%, per il labirinto etmoidale - 10%, per la cavità principale - 9% e per la cavità frontale - 7%; La cavità nasale è stata sede di sviluppo di tumori maligni nel 9% dei casi. Le neoplasie maligne dei seni paranasali sono generalmente primarie. Fanno eccezione i casi in cui il tumore viene trasferito da un organo o da una parte distante del corpo. Così, F. M. Mirzoyants descrisse un caso di metastasi di cancro ipernefroide nella cavità mascellare, apparentemente attraverso l'arteria alveolare posterosuperiore.

I dati presentati relativi alla frequenza delle lesioni delle singole cavità paranasali spiegano perché l'introduzione di neoplasie maligne nell'orbita si osserva più spesso nei tumori della cavità mascellare e un po' meno frequentemente nei tumori del labirinto etmoidale.

I. I. Merkulov, nel suo materiale su 40 tumori orbitali secondari che si erano diffusi all'orbita, molto spesso trovavano il focus primario del tumore nella cavità mascellare (22 casi), nel labirinto etmoidale - in 10 casi, nella cavità nasale - in 8 casi.

Tumori cancerosi del seno mascellare di solito hanno una localizzazione primaria nella mucosa. La fase iniziale della malattia può verificarsi inosservata dal paziente. Solo con lo sviluppo del tumore compaiono difficoltà nella respirazione nasale, che secondo alcuni autori si osservano nel 70% dei pazienti, e sangue dal naso senza causa, che sono più tipici del sarcoma che del cancro. Spesso il paziente lamenta secrezione nasale purulenta, poiché il processo può essere complicato dall'empiema sinusale. Man mano che il tumore cresce e si diffonde alle pareti ossee del seno mascellare, i pazienti lamentano per molto tempo persistenti, mal di denti incurabile. A. O. Vereshchinsky scrive di queste lamentele che "i denti vengono o riempiti o estratti, il che, tuttavia, non porta ai risultati desiderati". Il dolore diventa particolarmente intenso quando il tumore cresce nella fossa pterigopalatina a causa della compressione e della germinazione dei tronchi nervosi da parte del tumore. Molto spesso, il secondo ramo del nervo trigemino viene compresso. Si osservano forti mal di denti anche quando il tumore cresce nel processo alveolare. D.I. Zimont osservò anche in alcuni casi i seguenti sintomi di natura “dentale”: mal di denti, gonfiore del processo alveolare e talvolta delle guance. Il corso del processo mostra che "dietro l'immagine apparentemente innocua di una malattia dentale, può nascondersi un tumore maligno nella fase iniziale del suo sviluppo".

Nei casi avanzati, quando il tumore cresce nelle pareti ossee del seno, compaiono segni che a volte consentono non solo di stabilire la presenza di un tumore, ma anche di parlare della sua struttura istologica. Pertanto, è noto che, a differenza dei sarcomi a crescita rapida, che si diffondono al tegumento esterno e interrompono i contorni e la simmetria del viso a causa dello stiramento, dell'assottigliamento e della rottura dell'integrità della parete anteriore della cavità mascellare, come oltre al gonfiore dei tessuti molli del viso con espansione delle vene della guancia, nei tumori si osserva una lenta crescita del tumore verso la parete posteriore del seno e una tendenza a crescere nella fossa pterigopalatina, e spesso si osserva trisma.

Un'altra proprietà distintiva dei sarcomi è l'aspetto "scricchiolio della pergamena" alla palpazione della parete anteriore del seno mascellare; questo fenomeno è causato dall'assottigliamento dell'osso.

Infine, il sanguinamento dalla cavità nasale si osserva più spesso nei sarcomi che nei tumori, il che dovrebbe essere correlato alla maggiore vascolarizzazione dei sarcomi rispetto ai carcinomi.

La consistenza del sarcoma è più morbida di quella dei tumori cancerosi. Nei casi in cui il tumore canceroso cresce verso la parete facciale, questo fenomeno è assente, poiché viene distrutto abbastanza rapidamente dal processo canceroso.

Deformità dello scheletro facciale con successivi cambiamenti nel tegumento molle del viso, si osserva anche quando una neoplasia maligna si sviluppa sul fondo del seno mascellare, che si manifesta clinicamente con il prolasso del palato duro. La germinazione del processo alveolare si esprime con gonfiore, sporgenza della gengiva superiore e allentamento dei denti.

È possibile rilevare la crescita del tumore verso la cavità nasale rinoscopia; all'esame, viene determinata una pronunciata sporgenza della parete mediale del seno mascellare verso il setto e, nei casi avanzati, vengono rilevate masse tumorali.

Per gli oftalmologi sono di grande interesse i casi di germinazione di una neoplasia maligna della cavità mascellare nell'orbita; la transizione del processo dalla cavità mascellare e dal labirinto etmoidale all'orbita è osservata nel 40-50% di tutti i pazienti.

Non si deve pensare che la crescita del tumore nell'orbita avvenga solo nei casi di lesioni avanzate e diffuse dei seni paranasali, quando il quadro clinico di una neoplasia maligna è già abbastanza dimostrativo. Le osservazioni cliniche mostrano che i sintomi oculari sono spesso le prime manifestazioni della malattia.

Sulla base della classificazione clinica attualmente accettata del cancro della mascella superiore (quattro periodi), la penetrazione del tumore nell'orbita è solitamente attribuita al terzo e al quarto periodo.

N.N. Petrov ritiene che anche un lieve esoftalmo e una diplopia indichino la crescita del tumore della cavità annessiale nell'orbita. Ciò dovrebbe essere preso in considerazione sia dagli oftalmologi in termini di necessità di esame rinologico, sia dai rinologi. Ciò indica la necessità di un esame radiografico, poiché in un certo numero di pazienti con neoplasie maligne delle cavità paranasali, il quadro clinico è dominato da sintomi oftalmologici.

I segni costanti di tumori orbitali includono esoftalmo, spostamento del bulbo oculare e mobilità limitata: in tutti i 42 pazienti senza eccezione con neoplasie maligne orbitosinusali, I. I. Merkulov ha notato esoftalmo.

Questi sintomi, causati da un cambiamento nella posizione del bulbo oculare nell'orbita, dovrebbero essere spiegati da un aumento della pressione intraorbitaria dovuto alla penetrazione del tumore dal seno paranasale nella cavità orbitaria.

Protrusione e spostamento del bulbo oculare osservati quasi sempre contemporaneamente. Quando i tumori si diffondono all'orbita, cioè con tumori orbitali secondari, di regola, c'è uno spostamento laterale o obliquo del bulbo oculare nella direzione opposta alla localizzazione della neoplasia: verso l'alto - con un tumore proveniente dalla cavità mascellare, verso il basso - con un tumore dal seno frontale e verso l'esterno - con un tumore dal labirinto etmoidale. Con neoplasie primarie dell'orbita che insorgono nell'imbuto muscolare, di solito si osserva esoftalmo diretto nell'area dell'apice della fossa orbitale, cioè sporgenza del bulbo oculare nella direzione dell'asse dell'orbita senza spostamento laterale .

Con gli occhi sbarrati, causato dalla pressione del tumore, è persistente e non può essere eliminato mediante contropressione sul bulbo oculare dall'esterno. Un ostacolo al riposizionamento durante un test con pressione sul bulbo oculare è considerato da I. I. Merkulov come un segno della presenza di una neoplasia nell'orbita.

In rari casi, la crescita di un tumore della cavità paranasale nell'orbita non causa esoftalmo, la cui assenza dovrebbe essere spiegata dalle piccole dimensioni del tumore o dalla posizione del tumore davanti all'equatore. dell'occhio, oppure dal fatto che la neoplasia è localizzata nella parte profonda dell'infundibolo muscolare.

Nella maggior parte dei casi, l'esoftalmo e lo spostamento del bulbo oculare sono associati a una mobilità limitata. I suoi movimenti in presenza di un tumore proveniente dalla cavità mascellare sono limitati verso il basso, cioè nella direzione del punto di partenza. Molto spesso, la limitazione della mobilità è dovuta al fatto che il tumore impedisce al bulbo oculare di girarsi verso il tumore.

Fantasma, che si verifica a causa della mobilità limitata del bulbo oculare, si verifica raramente con tumori secondari dell'orbita.

I tumori della regione orbitosinusale possono, a causa della pressione sulla superficie laterale del bulbo oculare, portare anche a un cambiamento nella sua forma e configurazione sferica, che influenza naturalmente la rifrazione e la rifrazione dell'occhio.

Secondo le osservazioni di I. I. Merkulov, nei tumori orbitari secondari può verificarsi un allungamento dell'asse visivo, nonché un cambiamento nella curvatura della superficie corneale, talvolta in un solo meridiano, che può portare ad un aumento della rifrazione o dell'astigmatismo.

Non includono segni meno affidabili di diffusione del tumore dalla cavità annessiale all'orbita cambiamento nel tono degli occhi.

La funzione visiva nei tumori della regione maxillo-orbitaria nella maggior parte dei casi rimane invariata.

Quando un tumore cresce nell'orbita, in alcuni casi si osserva lo sviluppo della dacriocistite.

Il secondo posto nella frequenza di transizione di un tumore maligno all'orbita è occupato da labirinto reticolare. Secondo I. I. Merkulov, i tumori del labirinto etmoidale e della cavità nasale crescono nell'orbita nel 24% dei casi; molto spesso il punto di partenza sono le cellule posteriori del labirinto etmoidale.

Un aumento delle dimensioni delle cellule del labirinto etmoidale porta principalmente all'interruzione della pervietà della cavità nasale, cioè alla difficoltà nella respirazione nasale, nonché ad una diminuzione della funzione olfattiva fino alla completa anosmia, che può essere causata non solo con il blocco del naso, ma anche con una violazione dell'integrità dei rami e delle terminazioni del nervo olfattivo. Inoltre, si osserva spesso sangue dal naso con neoplasie del labirinto etmoidale.

La crescita di un tumore maligno del labirinto etmoidale avviene non solo verso la cavità nasale, ma anche verso l'esterno, il che può causare cambiamento nella configurazione nasale e la comparsa di gonfiore nell'angolo superiore interno dell'orbita.

Di interesse per l'oculista sono i casi in cui il tumore dal labirinto etmoidale si sposta nell'orbita; la sua crescita dalle cellule medie e anteriori del labirinto procede attraverso l'osso lacrimale e il piatto di carta.

Sintomi oftalmici con neoplasie orbitale-etmoidali si esprimono nell'esoftalmo verso l'esterno e anteriormente, nello spostamento del bulbo oculare verso l'esterno, nonché nella limitazione della sua mobilità verso l'interno. È tipico dei tumori di questa localizzazione che la limitazione della mobilità non sia solo di natura meccanica; Spesso si verificano paresi e paralisi dei muscoli retti interni, obliqui e del nervo oculomotore.

Di particolare interesse sono i tumori che originano dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale. I. I. Merkulov sottolinea la dissociazione dei sintomi oculari osservati con tale localizzazione, anche nei casi in cui il processo è nella fase iniziale [di sviluppo. La dissociazione sta nel fatto che con lieve esoftalmo e piccoli cambiamenti del fondo nell'area del capezzolo (pallore, capezzolo stagnante, gonfiore appena percettibile della retina) o anche con un fondo normale, si osservano disturbi visivi significativi: una forte diminuzione della sua acutezza e lo sviluppo di uno scotoma centrale.

Usando il suo materiale, I. I. Merkulov notò che la metà dei pazienti con tumori orbitosinusali provenienti dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale presentava una forte diminuzione dell'acuità visiva e una limitazione del campo visivo sul lato opposto alla posizione del tumore nell'orbita. Meno comunemente osservata è stata una limitazione del campo visivo lungo un cerchio non correttamente concentrico. In 11 pazienti su 42 trovò uno scotoma centrale.

Spesso, con la neoplasia delle parti posteriori del labirinto etmoidale e la diffusione del tumore all'orbita, i pazienti soffrono di sintomi dolorosi e nevralgici. mal di testa serali e notturni, che si spiegano con il fatto che il tumore comprime i tronchi nervosi che passano attraverso la fessura orbitale superiore. Danni ai nervi, principalmente n. oculomotorius, a seguito della compressione da parte di un tumore che penetra dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale nell'orbita e nella fessura orbitale superiore, può portare allo sviluppo della sindrome della fessura orbitale superiore. Questa sindrome si manifesta con ptosi, lieve esoftalmo, oftalmoplegia completa o parziale e anestesia della cornea. Con l'oftalmoplegia completa, sono colpiti non solo i muscoli esterni, il retto, l'obliquo e l'elevatore della palpebra superiore, ma anche i muscoli interni: lo sfintere dell'iride e il muscolo ciliare. L'oftalmoplegia parziale può essere influenzata dalla paralisi dei muscoli esterni o dalla paralisi dei muscoli interni.

La sintomatologia dell'oftalmoplegia grave, quindi, consiste nell'abbassamento della palpebra superiore e nell'immobilità dei globi oculari; con lesioni bilaterali osservate "La faccia di Hutchinson", e nell'oftalmoplegia interna, le pupille sono dilatate e non rispondono né alla luce né alla convergenza. Anche l'accomodazione è parzialmente compromessa a causa della paralisi del muscolo ciliare. Oltre ai cambiamenti nella vista, nei tumori orbitoetmoidali si osservano spesso lacrimazione e sviluppo di dacriocistite.

Tumori maligni isolati le cavità principali sono rare. Nella maggior parte dei casi, questa cavità viene coinvolta nel processo per la seconda volta, a seguito della diffusione di un tumore dalle parti posteriori del labirinto etmoidale. Pertanto, le manifestazioni cliniche e oftalmologiche della neoplasia quando il processo si diffonde all'orbita non sono quasi diverse da quelle osservate con i tumori che penetrano nell'orbita dalle parti posteriori del labirinto etmoidale: ci sono bruschi cambiamenti nel nervo ottico - la sua atrofia con un forte calo dell'acuità visiva e successiva amaurosi, oftalmoplegia, completa o parziale, con ptosi della palpebra e mobilità limitata del bulbo oculare, che si verifica prima della comparsa dell'esoftalmo.

Gli attacchi nevralgici di mal di testa nella zona delle tempie e della corona si verificano in un periodo successivo.

Una rarità eccezionale può essere considerata il verificarsi di neoplasia maligna nella cavità frontale. Nella letteratura nazionale, i tumori primari del seno frontale sono descritti da A. M. Gelfon, A. I. Geshelin e altri, e i sarcomi - da B. L. Frantsuzov e N. D. Danilov.

La sintomatologia nelle prime fasi dello sviluppo del processo consiste in moderati mal di testa, a cui successivamente si uniscono i sintomi causati dalla protrusione delle pareti del seno a seguito del suo riempimento con un tumore; Innanzitutto, la parete orbitale della cavità inizia a essere premuta verso il basso. I sintomi oftalmologici che compaiono prima che il tumore abbia penetrato l'orbita sono espressi nel gonfiore delle palpebre, nell'esoftalmo e nello spostamento del bulbo oculare verso il basso e verso l'esterno. I cambiamenti nei mezzi di rifrazione del bulbo oculare e del nervo ottico sono quasi sempre assenti. Le neoplasie della cavità frontale raramente metastatizzano.

Decorso e prognosi . Nello sviluppo dei tumori maligni delle cavità paranasali si distinguono una fase latente (primo e secondo periodo) e una fase evidente della malattia.

Il periodo di latenza della malattia può durare a lungo, fino a 3-4 anni, mentre il processo nella fase evidente di solito procede rapidamente e non supera diversi mesi.

Il decorso poco appariscente della malattia nel periodo di latenza è spiegato dal fatto che i tumori maligni che non hanno riempito l'intero seno non hanno alcun effetto evidente sulle pareti ossee della cavità e sui tronchi nervosi. L'assenza e la povertà dei sintomi nel primo periodo di latenza della malattia dovrebbero spiegare anche la tardiva presentazione dei pazienti al medico. A titolo illustrativo, riportiamo i dati di D.I. Zimont: su 37 pazienti con neoplasie maligne del naso e del rinofaringe, 22 hanno cercato aiuto solo quando il trattamento chirurgico non era più possibile; Lo stesso è evidenziato dai materiali di L.I. Sverzhevskij.

Il tasso di crescita del tumore, la durata del periodo di latenza e la velocità di sviluppo del processo nella fase attiva della malattia dipendono in gran parte dalla resistenza generale del corpo e, prima di tutto, dallo stato neuropsichico del paziente.

La previsione e la relativa domanda sulla durata del primo periodo di latenza sono determinate da una serie di fattori: la natura della struttura istologica del tumore, la localizzazione iniziale, la direzione della crescita del tumore e, infine, l'entità del processo .

A titolo esemplificativo riportiamo i seguenti dati:

1. I sarcomi a cellule rotonde e a piccole cellule sono più maligni dei sarcomi a grandi cellule.
2. I sarcomi a cellule polimorfiche hanno un decorso grave; ciò si esprime nel fatto che lo sviluppo dell'esoftalmo a seguito della crescita del tumore nell'orbita avviene in un tempo estremamente breve.
3. I sarcomi a cellule rotonde nei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni progrediscono così rapidamente che entro 1-2 mesi il tumore acquisisce il carattere di un processo diffuso e avanzato.
4. I sarcomi pigmentati e i melanosarcomi sono particolarmente maligni.
5. La malignità e la rapida crescita sono caratteristiche anche di quei casi di tumori cancerosi quando l'esame istologico rivela un gran numero di figure di cariocinesi, l'atipia cellulare è pronunciata e nei vasi si trovano cellule tumorali.

Previsione con neoplasie maligne delle cavità paranasali, soprattutto quando crescono nell'orbita, è molto grave. L'aspettativa di vita di un paziente non trattato non supera i 2 anni. I tumori cancerosi sono particolarmente difficili e violenti; La prognosi per i sarcomi è più favorevole. Per quanto riguarda la dipendenza della previsione dalla localizzazione del processo, va notato che i tumori maligni provenienti dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale e dalla cavità principale sono particolarmente difficili. Secondo I. I. Merkulov, il trattamento dei tumori orbitali secondari non è molto efficace.

Riconoscimento . È estremamente importante diagnosticare forme precoci e recentemente avanzate di neoplasie maligne. In presenza di un tumore orbitario secondario si può parlare di diagnosi precoce solo condizionatamente, intendendo il riconoscimento di tumori che non hanno portato a deformazione dello scheletro facciale e sono reversibili.

L'unico sintomo di tali tumori orbitosinusali è persistente, inspiegabile dolore ai denti o alla parete anteriore del seno mascellare, nonché esoftalmo. Va ricordato che N.N. Petrov considera anche un leggero esoftalmo e diplopia come un'indicazione della crescita del tumore nell'orbita. Nota inoltre che i sintomi oculari spesso compaiono prima dei sintomi della cavità paranasale principalmente colpita. Se un leggero esoftalmo è combinato con una paralisi dei muscoli oculari o è accompagnato da una forte diminuzione dell'acuità visiva e da uno scotoma centrale unilaterale o senza di esso, si dovrebbe sospettare la presenza di un tumore maligno che è penetrato nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore dai seni paranasali o dalla cavità cranica, sebbene il fondo appaia normale.

Sono facilmente riconoscibili neoplasie che si estendono oltre i seni paranasali e comportano alterazioni dei contorni del viso con protrusione unilaterale della guancia, delle gengive, del palato duro, ecc.

La palpazione dell'area del gonfiore aiuta la diagnosi. È noto che con il sarcoma si determina un tessuto denso ed elastico e con l'osteoma un tessuto denso ma testardo; L'echinococco e il mucocele danno un tumore fluttuante; con una cisti dentale, la parete anteriore del seno mascellare è completamente liscia, ma con un tumore maligno è irregolare, ecc.

Per il riconoscimento dei tumori che penetrano nella cavità nasale o da essa emanano, è di grande importanza metodo strumentale per l'esame del naso(rinoscopia anteriore, media e posteriore): talvolta sono in grado di identificare sia il tumore che le sue dimensioni, il colore della mucosa e la presenza di carie.

I luoghi in cui si riscontrano più spesso neoplasie maligne della cavità nasale sono: il setto nasale nella sua sezione anteriore, soprattutto nei sarcomi, le estremità anteriori della conca e il passaggio nasale medio, nonché la regione olfattiva con le sezioni superiore e superiore-posteriore del naso. Presenza di granulazioni o rigonfiamenti grumosi limitati a una piccola area, di colore rosso vivo, caratteristico del cancro, o rosa pallido (nel sarcoma fusiforme), o che ricorda la carne (nel sarcoma a cellule rotonde), o verde (nel cloroma) o rosso scuro (nel melanosarcoma) e sanguinamento da solo, ma particolarmente forte quando viene toccato con una sonda, specialmente nei sarcomi altamente vascolarizzati; infine, frequenti recidive di polipi dopo la loro attenta rimozione - tutto ciò è estremamente sospetto riguardo alla malignità del processo .

La decisione finale sulla natura dei cambiamenti rilevati spetta alla biopsia; tuttavia anche in questo caso possono sorgere difficoltà nel differenziare le neoplasie maligne da quelle benigne, nonché dai granulomi sifilitici e tubercolari.

Quando si rilevano tumori del naso e dei suoi seni paranasali, il metodo di esame a raggi X è di particolare importanza, che consente di identificare non solo il grado di riempimento della cavità nasale o paranasale con un tumore, ma anche di determinare il condizione delle pareti ossee del seno, estremamente importante per distinguere i tumori benigni da quelli maligni (Fig. 65, 66 e 67).

Figura 65. Cancro dell'osso mascellare sinistro. Il seno mascellare sinistro è oscurato senza struttura; distruzione della parete inferiore dell'orbita (freccia) (osservazione di V. G. Ginzburg).

Riso. 66. Tumore del rinofaringe con invasione del seno principale e del labirinto etmoidale. L'ombra del tumore è chiaramente differenziata (frecce). Clinicamente: esoftalmo e leggero spostamento verso l'esterno del bulbo oculare. Il fondo è entro limiti normali (osservazione di M. M. Baltik).

Riso. 67. Lo stesso caso della Fig. 66. Proiezione assiale. L'ombra del tumore (frecce) è chiaramente differenziata, occupando l'area del seno principale e del labirinto etmoidale a destra.

I segni più significativi di un tumore della cavità paranasale penetrato nella cavità orbitale, come già accennato, sono esoftalmo e spostamento del bulbo oculare. Tuttavia, questi sintomi si osservano anche in altre malattie in caso di aumento della pressione retropicolare: nei processi infiammatori nell'orbita di qualsiasi eziologia - flemmone, ascessi retrobulbari e sottoperiostei, periostite orbitale, nonché nei casi di formazioni racemose, ecc.

L'anamnesi aiuta a differenziare un tumore da uno stato infiammatorio: nei processi infiammatori l'esoftalmo si sviluppa rapidamente - dopo 1-2 giorni, mentre nelle neoplasie maligne, anche se procedono rapidamente, occorrono settimane e persino mesi perché si manifesti.

Possono sorgere difficoltà quando il processo blastomatoso diventa acuto, ad esempio nel sarcoma nei bambini, o è accompagnato da flemmone dell'orbita (come nel caso del cancro primario del seno frontale, osservato da A. M. Gelfon), o quando il processo infiammatorio nell'orbita è lento. L'osservazione riportata in un lavoro di S. S. Golovin su un paziente in cui il sarcoma orbitale era considerato un flemmone orbitale lento mostra come a volte sia difficile evitare un simile errore diagnostico.

I tumori maligni dell'orbita hanno una serie di segni simili con la sua periostite; Non bisogna dimenticare che i cambiamenti nel periostio dell'orbita possono verificarsi non solo a seguito della transizione del processo infiammatorio dalla cavità paranasale, ma anche a seguito di cambiamenti specifici - tubercolosi, sifilide. Oltre all'esoftalmo, che è spesso osservato con periostite di varie eziologie, la confusione di queste forme con tumori maligni si basa sulla comunanza di segni di questi processi come la rottura dei tessuti, la comparsa di secrezioni maleodoranti, ecc.

È più semplice escludere la presenza di periostite tubercolare, poiché in questa malattia sono quasi sempre presenti fistole che confluiscono nell'orbita, o cicatrici nella sua parte esterna, cioè in aree non associate ai seni paranasali, mentre i tumori rinogeni secondari dell'orbita sono localizzati nella parte superiore, interna o inferiore dell'orbita. l'orbita. Inoltre, con i suoi tumori non si osservano mai cicatrici e le fistole sono rare.

Per quanto riguarda la periostite luetica, la sua mescolanza con un tumore rinogeno secondario dell'orbita può verificarsi solo se entrambi i processi sono localizzati sulla parete superiore dell'orbita all'ingresso di essa o nella fessura orbitaria superiore. Manifestazioni cliniche come dolore notturno nell'area focale, nella profondità dell'orbita, presenza di paresi e paralisi dei nervi e dei muscoli orbitali, in particolare nella cosiddetta sindrome della fessura orbitale superiore, non si osservano l'insorgenza di neurite ottica solo con periostite sifilitica, ma anche con tumore maligno degli annessi delle cavità nasali, penetrante nell'orbita attraverso la fessura orbitale superiore. Fornisce un aiuto significativo nella diagnosi Reazione di Wassermann ed esame radiografico delle cavità paranasali e dell'orbita.

Natura sifilitica della malattia può essere facilmente escluso sulla base del fatto che la sifilide orbitale, di regola, è un processo primario e non è associata a cambiamenti nella cavità paranasale. È più difficile differenziare le gomme situate sulla superficie interna del bordo orbitale inferiore, vicino al sacco lacrimale (la posizione delle gomme); procedendo senza segni di infiammazione, possono essere scambiati per un tumore.

Per risolvere il problema della benignità o malignità del processo, è necessario, oltre all'esame generale del paziente e alla biopsia, ricorrere ad un esame radiografico dell'area orbitosinusale. Differenza dei raggi X in base al fatto che quando il processo è maligno, si notano difetti ossei o completo riassorbimento delle pareti del seno, appare un oscuramento intensamente omogeneo e privo di struttura, cioè vengono rilevati cambiamenti nella struttura stessa delle pareti ossee della cavità, che si esprime nella scomparsa o erosione dei contorni del seno, mentre nei processi benigni, soprattutto nelle fasi iniziali, si osserva l'ectasia delle pareti del seno senza violarne l'integrità.

Quando si giudica la natura di una neoplasia maligna secondaria della regione orbitosinusale, si dovrebbe prima di tutto pensare al cancro, che spesso si verifica qui.

Se c'è una sporgenza nell'area della parete anteriore del seno mascellare, si dovrebbe pensare non solo a un tumore, ma anche a una cisti dentale. I segni comuni per queste condizioni sarebbero, oltre ad ectasia della cavità, fluttuazione e talvolta crepitio della pergamena dovuto all'assottigliamento della parete anteriore del seno. La palpazione fornisce le principali indicazioni per distinguere queste forme; con una cisti dentale si determina una superficie liscia della parete anteriore e allo stesso tempo uno stato del tutto normale del tegumento facciale, mentre con tumori maligni del seno mascellare cambia la configurazione dello scheletro facciale e la parete anteriore del la cavità della tuberosità. Spesso la questione della natura della malattia viene risolta a seguito di ulteriori metodi di ricerca: puntura del seno, esame radiografico, ecc. In casi eccezionali, la diagnosi viene stabilita solo durante l'intervento chirurgico.

A volte si verifica una neoplasia differenziarsi dall'empiema chiuso, che può complicare il corso del processo tumorale principale. Oltre alla puntura della cavità e all'esame radiografico, i raggi X dovrebbero essere utilizzati come tecnica diagnostica dopo aver riempito il seno con un agente di contrasto.

I tumori della regione orbito-seno in alcuni casi possono essere mescolati con formazioni simili a cisti provenienti dai seni paranasali, principalmente con mucoceli. Con queste forme della malattia si osservano esoftalmo e spostamento del bulbo oculare. La differenza radiografica più significativa è questa Il mucocele è caratterizzato dallo stiramento delle pareti del seno paranasale, mentre in caso di tumori maligni l'immagine evidenzia una maggiore o minore erosione delle pareti ossee. La differenza tra una cisti dentale che sporge dalla parete anteriore del seno mascellare e un tumore maligno si basa sul fatto che con una cisti c'è una superficie liscia e uniforme nel sito di gonfiore, così come crepitio e fluttuazione della pergamena; i rivestimenti del viso sono normali. La diagnosi viene chiarita dopo un esame radiografico e la puntura del seno mascellare.

Va infine ricordato che corpi estranei localizzati nella cavità annessiale possono dare un quadro clinico che ricorda per molti versi un tumore maligno; questo vale per quei casi in cui un corpo estraneo ha portato allo sviluppo di empiema della cavità annessiale. La possibilità di una tale miscela è sottolineata da S.S. Golovin.

Trattamento . I principali tipi di trattamento per i pazienti con neoplasie maligne dei seni nasali e paranasali sono metodi chirurgici e radioterapia - raggi X e radio. Dato che solo i tumori di tipo sarcomatoso sono sensibili agli effetti dei raggi X e del radio, attualmente il più appropriato è il trattamento combinato, dove la radioterapia può essere un metodo di trattamento aggiuntivo nel periodo preoperatorio o prescritta dopo l'intervento chirurgico; in alcuni casi viene utilizzato nel periodo pre e postoperatorio.

Holmgren lo utilizza con successo dal 1922 elettrocoagulazione, e inietta il radio nella ferita chirurgica. Ha eseguito l'irradiazione radiografica preliminare del campo chirurgico e, dopo l'operazione, l'area dei linfonodi regionali. Come risultato di più di dieci anni di osservazione di 200 pazienti, è giunto alla conclusione che la cosa principale nella sua tecnica è la coagulazione, mentre attribuisce un'importanza secondaria alla radioterapia.

Dei metodi chirurgici di trattamento, che sono spesso combinati con l'elettrocoagulazione, poiché il compito principale è considerato la rimozione più completa del tumore, vengono utilizzati solo tipi di operazioni esterne. Gli interventi intranasali sono giustificati nei casi in cui il tumore è limitato a una piccola area della cavità nasale ed è accessibile per la rimozione completa.

In presenza di un tumore orbitosinusale, che si è diffuso all'orbita dal seno paranasale, le tecniche chirurgiche più efficaci sono quelle proposte da S. S. Golovin - esenzione combinata dell'orbita e delle cavità vicine; V. P. Filatov - N. K. Lysenkov - esenterazione extraorbitale dell'orbita e dei seni paranasali; il metodo transorbitale di N. N. Bogoslovsky e il metodo di B. A. Schwartz, nonché le operazioni sviluppate da Denker e Moore.

Il trattamento chirurgico della regione orbitosinusale in alcuni casi consiste non solo nella rimozione del focus principale (seno, orbita), ma anche nell'enucleazione dei linfonodi regionali interessati; la rimozione dei linfonodi può essere sostituita dal trattamento con radio o radioterapia.

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Posizione di localizzazione tumori benigni dei seni paranasali più spesso il seno mascellare e il labirinto etmoidale. Su una radiografia nella proiezione mento-nasale, la dimensione del seno mascellare interessato, con uno sviluppo sufficiente del tumore, aumenta notevolmente rispetto al lato sano. Tuttavia, questo sintomo non è sempre convincente, poiché l’asimmetria naturale dei seni non è molto rara. Segni radiologici diretti di stiramento del seno mascellare da parte di un tumore in espansione sono stati proposti da V. G. Ginzburg.

A loro relazionare: 1) un sintomo di una violazione dell'intersezione delle linee della parete posterolaterale del seno e della parete esterna dell'orbita (piastra corticale dell'ala maggiore dell'osso principale) nella proiezione semiassiale, espressa in un spostamento verso l'esterno della linea della parete del seno; 2) cambiamento di forma e spostamento verso l'alto del forame infraorbitario sulla fotografia mento-nasale; 3) scomparsa delle linee della parete inferiore dell'orbita a causa della sua elevazione verso l'alto.

Bene linea della parete orbitale(ovvero la parete superiore del seno mascellare) ha l'aspetto di una sottile linea convessa rivolta verso il basso e si trova ad una distanza di circa 10 mm sotto il bordo inferiore dell'orbita. Le nostre osservazioni su pazienti con emangioma ed emangioendotelioma del seno mascellare hanno mostrato che 2-3 anni dopo l'inizio del trattamento con radiazioni, vengono rilevati radiograficamente cambiamenti inversi: la dimensione dell'osso mascellare e del seno diminuisce, che può essere giudicata dal movimento inverso di le pareti del seno e del foro infraorbitario; l'ariosità dei seni è in gran parte ripristinata.

Con trattamento combinato In uno dei nostri pazienti con emangioma del seno mascellare, quando, 5 mesi dopo l'inizio della radioterapia, è stato eseguito un intervento di chirurgia del seno secondo Denker, dopo 2 anni e 10 mesi è stato possibile rilevare non solo una forte diminuzione delle sue dimensioni e un aumento del diametro verticale dell'orbita sul lato interessato, ma anche un significativo ispessimento delle pareti del seno e una diminuzione del suo lume.

Segni di movimento inverso delle pareti dei seni, rilevati ai raggi X, indicano uno sviluppo significativo di tessuto cicatriziale al suo interno, che ha una forza di trazione significativa e porta alla deformazione da trazione del seno. L'obliterazione del seno mascellare, che chiamiamo osteoplastica, si spiega con la reazione ossea che si verifica dopo la rimozione chirurgica della mucosa e la sua sostituzione con tessuto cicatriziale.

Successivamente questo assunzioneè stato confermato dall'analisi delle immagini Reptgen del seno mascellare in pazienti sottoposti a intervento chirurgico radicale per sinusite cronica un anno o più fa. Si è scoperto che solo il curettage completo della mucosa durante l'intervento chirurgico porta alla deformazione da trazione e all'obliterazione osteoplastica del seno; dopo un'operazione delicata secondo A.F. Ivanov, questi cambiamenti non vengono osservati e il seno, con un esito positivo del trattamento, può mantenere il suo volume e la sua ariosità.

Durante la localizzazione descritti tumori benigni nell'osso etmoidale, oltre all'immagine frontonasale, si dovrebbero sempre eseguire radiografie del labirinto etmoidale in proiezioni semiassiali e assiali complete per giudicare lo stato delle sue parti profonde, nonché dei seni principali. Come nel seno mascellare, la crescita progressiva del tumore porta allo stiramento delle pareti dell'osso etmoidale e alla completa atrofia delle partizioni più sottili delle cellule labirintiche.

Allungamento del muroÈ meglio determinarlo su una radiografia nella proiezione frontonasale, poiché il piatto di carta, che è allo stesso tempo la parete interna dell'orbita, normalmente dà il sintomo di una sottile ombra lineare in questa immagine. Quando il tumore preme su questa parete e cresce nella direzione di minor resistenza, cioè all’interno dell’orbita, la sua ombra lineare si sposta verso l’esterno e può dare un sintomo di “scomparsa immaginaria”, simile a quanto descritto sopra nella sezione sull’X- Diagnostica a raggi dell'empiema e del mucocele del labirinto etmoidale.

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Cancro al naso Succede raramente nei bambini. Esistono diversi tipi di tumori maligni nei bambini: carcinoma a cellule squamose, basocellulari, a cellule colonnari; adenocarcinoma, ecc. Tra queste forme di cancro, il carcinoma a cellule squamose è il più comune. Cancro al naso possono avere diverse localizzazioni: naso esterno, cavità nasali e seni paranasali.

Clinica per i tumori del naso.

I pazienti sperimentano lo sviluppo di sintomi generali e locali della malattia. Tra i sintomi generali vanno evidenziati mal di testa, disturbi del sonno, debolezza e cachessia, tra quelli locali - difficoltà unilaterale nella respirazione nasale, sangue dal naso, secrezione lacrimale-purulenta dal naso, talvolta con odore sgradevole, dolore al viso, mal di denti. I primi sintomi del cancro sono disturbi nelle funzioni fisiologiche del naso, che spesso sono mascherati da una comune malattia infiammatoria.

Durante rinoscopia anterioreè visibile un tumore grigio-rosso, di forma bitorzoluta, a base larga, spesso con carie al centro. È strettamente fuso con il tessuto circostante e quindi immobile e sanguina quando viene toccato. Nelle fasi successive, il tumore si espande nelle aree vicine, provocando la deformazione e la distruzione delle ossa del naso esterno. Va tenuto presente che durante la rinoscopia anteriore a volte è visibile un normale polipo, che si maschera da cancro.

La sede primaria del cancro del seno paranasale è più spesso nel seno mascellare. Ci sono 4 stadi del cancro.

Diagnosi del cancro allo stadio 1 e 2 si effettua l'esame radiografico del seno mascellare, che rivela uno scurimento omogeneo dai contorni poco chiari; Non c'è distruzione delle pareti ossee nei pazienti con stadio 1, ma appare nello stadio 2. Vengono utilizzate la tomografia computerizzata, l'ecografia e la scintigrafia. Ma la diagnosi finale viene fatta utilizzando una biopsia del tumore.

Diagnosi del cancro allo stadio 3 e 4 per lo più non complicato. Se un paziente ha un cancro allo stadio 3, il tumore penetra nella cavità orale, nel naso, nell'orbita del cranio e nella fossa pterigopalatina. Ma in alcuni pazienti il ​​tumore non si estende oltre il seno, ma metastatizza ai linfonodi regionali.

Cancro del seno mascellare Lo stadio 4 si sviluppa nelle aree vicine (osso zigomatico, orbita, cranio). Le metastasi ai linfonodi regionali raggiungono grandi dimensioni e sono immobili. Il cancro del seno allo stadio 4 può non estendersi oltre i suoi confini, ma compaiono grandi metastasi fisse nei linfonodi regionali o metastasi mobili bilaterali nei linfonodi del collo, oppure sono possibili metastasi a distanza.

Cancro del labirinto etmoidale caratterizzato da frequenti epistassi, rapida crescita dei cosiddetti polipi dopo la loro rimozione, secrezione patologica persistente dal naso. La diagnosi è confermata dall'esame istopatologico.

Prognosi del cancro del naso e dei seni paranasali molto serio. Nei pazienti con cancro allo stadio 1-2, in caso di trattamento efficace, l'aspettativa di vita raggiunge i 5-10 anni e per il cancro allo stadio 3-4 non supera i 6-10 mesi.

Trattamento del cancro del naso e dei seni paranasali prevalentemente complesso: prima viene eseguita la radioterapia preoperatoria e dopo 3-5 settimane il tumore canceroso viene rimosso utilizzando un approccio ampio.

Il cancro della cavità nasale e dei seni paranasali si verifica più spesso negli uomini. Tra i motivi che influenzano l'incidenza dei tumori in quest'area giocano un ruolo importante anche i fattori occupazionali. Quindi, secondo J.P. Vader, Ch.F. Attenzione, l'incidenza del cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali è particolarmente elevata tra i falegnami. Gli autori hanno notato che il loro rischio di morte era 6,6 volte superiore rispetto al resto della popolazione. L'etnia dei pazienti con tumori maligni di questa localizzazione è importante. I gruppi etnici che rappresentano la popolazione indigena delle regioni orientali e sudorientali del paese sono caratterizzati da un'elevata percentuale di malattie con tumori maligni delle cavità nasali e dei seni paranasali.

Clinica per il cancro della cavità nasale e dei seni paranasali

Nelle fasi iniziali la malattia è asintomatica. Pertanto, ad esempio, il cancro allo stadio I-II del seno mascellare è una sorpresa quando si esegue una sinusotomia mascellare per sospetta poliposi di questo seno o sinusite cronica. I primi segni degli stadi iniziali del cancro della cavità nasale sono difficoltà a respirare attraverso la metà corrispondente del naso e secrezione sanguinolenta. Inoltre con la rinoscopia anteriore non è difficile individuare un tumore localizzato nella corrispondente metà del naso.
Nel cancro delle cellule del labirinto etmoidale i primi sintomi sono una sensazione di “pesantezza” nella zona corrispondente e secrezione purulento-sierosa dalla cavità nasale. Man mano che il processo si estende, si nota la deformazione dello scheletro facciale. Così, nel cancro del seno mascellare, appare un gonfiore nell'area della sua parete anteriore, e nel cancro delle cellule del labirinto etmoidale, appare un gonfiore nella parte superiore del naso con spostamento del bulbo oculare. Durante questo periodo, con il cancro di tutte le parti della cavità nasale e dei seni paranasali, appare una secrezione sierosa-purulenta, a volte mescolata con sangue. Può manifestarsi dolore di varia intensità che, quando il tumore è localizzato nelle parti posteriori del seno mascellare e viene interessata la fossa pterigopalatina, ha carattere nevralgico. Questo tipo di dolore si verifica anche con i sarcomi di queste localizzazioni, anche con processi limitati. Con i processi comuni, quando la diagnosi non è difficile, possono comparire sintomi come diplopia, dilatazione della radice nasale, forte mal di testa, sangue dal naso e ingrossamento dei linfonodi cervicali.
Dal punto di vista non solo della diagnosi, ma anche della prognosi, nonché della scelta dell'intervento chirurgico, è importante determinare la direzione di crescita del tumore del seno mascellare. Le sue sezioni anatomiche sono determinate secondo lo schema di Ongren dai piani frontale e sagittale, che permettono di dividere i seni in quattro segmenti anatomici: superiore interno, superiore esterno, inferiore interno ed inferiore esterno.
Secondo la Classificazione Internazionale dei Tumori Maligni (6a edizione, 2003), il processo del cancro è indicato dai simboli: T - tumore primario, N - metastasi regionali, M - metastasi a distanza.

Classificazione clinica TNM dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali

T - tumore primario:
Tx: dati insufficienti per valutare il tumore primario;
K: il tumore primario non è determinato;
Tis - carcinoma preinvasivo (carcinoma in situ).
Seno mascellare:
T1: il tumore è limitato alla mucosa della cavità senza erosione o distruzione ossea;
T2 - tumore che causa l'erosione o la distruzione dell'osso del seno mascellare e delle ali dell'osso sfenoide (esclusa la parete posteriore), inclusa la diffusione al palato duro e/o al meato medio;
T3 - il tumore si diffonde a una qualsiasi delle seguenti strutture: parte ossea della parete posteriore del seno mascellare, tessuto sottocutaneo, pelle della guancia, parete inferiore o mediale dell'orbita, fossa pterigopalatina, cellule dell'osso etmoidale;
T4 - il tumore si estende a una qualsiasi delle seguenti strutture: apice orbitale, dura madre, cervello, fossa cranica media, nervi cranici (ad eccezione del ramo mascellare del nervo trigemino), rinofaringe, clivus cerebellare;
Cavità nasale e cellule ossee etmoidali:
T1: il tumore si estende su un lato della cavità nasale o sulle cellule ossee etmoidali con o senza erosione ossea;
T2: il tumore si estende su entrambi i lati della cavità nasale e nelle aree adiacenti all'interno della cavità nasale e nelle cellule ossee etmoidali con o senza erosione ossea;
T3 - il tumore si diffonde alla parete mediale o al pavimento dell'orbita, al seno mascellare, al palato, alla placca cribriforme;
T4a - il tumore si estende a una qualsiasi delle seguenti strutture: strutture anteriori dell'orbita, pelle del naso o delle guance, minimamente alla fossa cranica anteriore, ali dell'osso sfenoidale, seno sfenoidale o frontale;
T4b - il tumore si è diffuso a una qualsiasi delle seguenti strutture: apice dell'orbita, dura madre, cervello, fossa cranica media, nervi cranici (ad eccezione del ramo mascellare del nervo trigemino), rinofaringe e il clivo cerebellare.
N - linfonodi regionali:
Nx: dati insufficienti per valutare i linfonodi regionali;
N0 - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi;
N1 - metastasi in un linfonodo del lato affetto fino a 3,0 cm di dimensione massima;
N2 - metastasi in un linfonodo del lato affetto fino a 6,0 cm di dimensione massima, o metastasi in più linfonodi del lato affetto fino a 6,0 cm di dimensione massima, o metastasi nei linfonodi del collo su entrambi i lati o sul lato opposto fino a 6,0 cm di dimensione massima;
N2a - metastasi in un linfonodo sul lato interessato fino a 6,0 cm;
N2b - metastasi in diversi linfonodi sul lato interessato fino a 6,0 cm;
N2c - metastasi ai linfonodi del collo su entrambi i lati o sul lato opposto fino a 6,0 cm di dimensione massima;
N3 - metastasi nei linfonodi di dimensione massima superiore a 6,0 cm.
Nota. I linfonodi sulla linea mediana sono considerati nodi sul lato interessato.
M - metastasi a distanza:
Mx: dati insufficienti per determinare metastasi a distanza;
MO - nessun segno di metastasi a distanza;
Ml - ci sono metastasi a distanza.

Diagnosi di cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali

Attualmente non vi sono dubbi sulla necessità di una diagnosi completa dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali utilizzando, oltre all'esame di routine, fibre ottiche, TC e risonanza magnetica, nonché altri metodi moderni.
L'esame dei pazienti dovrebbe iniziare con uno studio approfondito dei dati anamnestici, che consenta di chiarire la natura dei reclami del paziente, i tempi e la sequenza di insorgenza dei sintomi della malattia. Quindi dovresti iniziare a esaminare e palpare lo scheletro facciale e il collo. Viene eseguita una rinoscopia anteriore e posteriore e talvolta un esame digitale del rinofaringe.
In questa fase, la fibroscopia viene eseguita attraverso i passaggi nasali anteriori o attraverso il rinofaringe. Un fibroscopio flessibile consente di studiare in dettaglio tutte le parti di questi organi con ingrandimento, determinare la natura della lesione tumorale e le condizioni dei tessuti circostanti. Le dimensioni ridotte del dispositivo e il controllo remoto dell'estremità distale del fibroscopio consentono non solo di esaminare tutte le parti della cavità nasale e dei seni paranasali, ma anche di prelevare specificamente materiale per l'esame citologico e istologico. Le caratteristiche di progettazione del dispositivo consentono l'uso della registrazione video a colori, nonché della fotografia e delle riprese, importante per ottenere una documentazione oggettiva. È possibile utilizzare un fibroscopio per eseguire la biopsia del tumore. Il contenuto informativo del metodo fibroscopico è del 93%.
La tomografia computerizzata consente di determinare con maggiore precisione la posizione del tumore, le sue dimensioni, il modello di crescita, le condizioni dei tessuti circostanti e i confini della distruzione.
risonanza magnetica. L'ottenimento di un'immagine multiplanare fornisce un migliore orientamento spaziale e una maggiore chiarezza rispetto alla TC.
La risonanza magnetica è efficace nel rilevare le neoplasie, in particolare quelle dei tessuti molli, e consente di valutare le condizioni dei tessuti vicini.
La verifica morfologica del tumore occupa un posto molto significativo, poiché senza una diagnosi accurata è impossibile scegliere un metodo di trattamento adeguato.

Trattamento del cancro della cavità nasale e dei seni paranasali

Attualmente, un metodo di trattamento combinato è generalmente accettato. Nella prima fase viene eseguita la radioterapia preoperatoria. Per i tumori maligni dei seni mascellari vengono solitamente utilizzati i campi laterali anteriori e esterni. L'irradiazione viene effettuata quotidianamente cinque volte a settimana con una singola dose di 2 Gy. La dose totale da due campi è 40-45 Gy. Va subito sottolineato che aumentando la dose preoperatoria a 55-60 Gy si può aumentare il tasso di sopravvivenza a cinque anni del 15-20%.
Per migliorare i risultati a lungo termine, negli ultimi anni, è stata utilizzata la chemioterapia con platino e fluorouracile insieme alla radioterapia preoperatoria. I regimi di trattamento farmacologico sono molto diversi, ma per il carcinoma a cellule squamose della testa e del collo e, in particolare, i tumori dei seni paranasali, vengono utilizzati:
1°, 2°, 3° giorno - fluorouracile alla velocità di 500 mg/m2 di superficie corporea, 500 mg in bolo endovenoso;
Giorno 4: preparazioni di platino alla velocità di 100 mg/m2 di superficie corporea per via endovenosa per 2 ore con un carico di acqua di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.
Per eliminare nausea e vomito vengono utilizzati antiemetici come ondansetron, granisetron, tropisetron.
Pertanto, vengono eseguiti due cicli di chemioterapia con un intervallo di 3 settimane e subito dopo il 2o ciclo inizia la radioterapia.
Per potenziare la radioterapia nel contesto della sua attuazione, il platino viene utilizzato secondo lo schema: ogni settimana cisplatino 100 mg/m2 per via endovenosa secondo il metodo standard.
3 settimane dopo la fine della radioterapia o della chemioradioterapia, viene eseguito l'intervento chirurgico.
Per il cancro nasale, nel caso di un processo limitato localizzato nella zona della base del naso e del setto nasale, può essere utilizzato un approccio intraorale, in cui la mucosa del vestibolo anteriore della bocca viene sezionata tra i piccoli molari (metodo di Rouger).
I tessuti molli vengono separati verso l'alto dal bordo inferiore del seno piriforme e la mucosa della cavità nasale viene sezionata. Viene sezionata la parte cartilaginea del setto, il che rende possibile ritrarre verso l'alto il naso esterno e il labbro superiore ed esporre il fondo della cavità nasale. Con questo approccio è possibile asportare ampiamente la neoplasia del fondo della cavità nasale e del setto nasale all'interno del tessuto sano.
Se il tumore è localizzato nelle parti inferiori della parete laterale della cavità nasale, l'approccio esterno tipo Denker è più conveniente. Viene praticata un'incisione cutanea lungo la superficie laterale del naso dal livello dell'angolo dell'occhio, circondando l'ala del naso, solitamente con una dissezione del labbro superiore. Un'incisione nella mucosa viene praticata lungo la piega transitoria del vestibolo della cavità orale sul lato interessato, estendendosi leggermente oltre la linea mediana e separando i tessuti molli a livello del bordo inferiore dell'orbita. In questo caso, la parete anteriore della mascella superiore e il bordo dell'apertura piriforme sono completamente esposti. Le pareti anteriore e mediale del seno mascellare vengono rimosse e la parete inferiore viene asportata e, se indicato, vengono asportati anche i turbinati medi. L’entità dell’intervento chirurgico nella cavità nasale dipende dall’entità del tumore.
Per il cancro delle cellule del labirinto etmoidale viene utilizzato l'approccio di Moore. L'incisione dei tessuti facciali viene eseguita lungo il bordo mediale dell'orbita, la pendenza del naso con il bordo della sua ala e la sezione cartilaginea è retratta lateralmente. Quindi vengono rimossi il processo frontale della mascella superiore, l'osso lacrimale e parte dell'osso nasale. Si asportano le cellule del labirinto etmoidale e si ispeziona il seno sfenoidale. Se indicato, quando è necessario ampliare l'ambito dell'intervento, con questo approccio è possibile asportare la parete laterale della cavità nasale, aprire il seno mascellare ed eseguire anche una revisione del seno frontale.
Seno mascellare. Poiché i tumori maligni di questa localizzazione costituiscono il 75-80% di tutte le neoplasie della cavità nasale e il decorso della malattia nelle fasi iniziali è asintomatico, l'ambito dell'intervento è di natura estesa-combinata ed è possibile con la rimozione di tutte le neoplasie di quest'area.
Viene praticata un'incisione cutanea dall'angolo interno dell'occhio lungo la pendenza del naso, quindi viene tagliata l'ala del naso e continua attraverso il labbro superiore lungo il filtro. Con simultanea espansione dell'orbita, questa incisione viene completata con un'incisione superiore lungo la linea del sopracciglio.
L'elettroresezione della mascella viene eseguita utilizzando il metodo della coagulazione bipolare passo-passo del tumore, seguita dalla rimozione del tessuto con frese e un anello elettrico. Al termine dell'operazione, la superficie della ferita viene coagulata con un elettrodo monoattivo. Per una coagulazione uniforme delle strutture ossee della mascella superiore tra due incisioni elettriche, è necessario eseguire piccole salviette di garza di 1x1 cm, inumidite con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Se ciò non viene fatto, si verifica solo una carbonizzazione superficiale del tessuto.
Durante il processo di resezione elettrica, per evitare il surriscaldamento, è necessario posizionare periodicamente dei tovaglioli inumiditi con una soluzione fredda di cloruro di sodio allo 0,9% sul tessuto coagulato.
La cavità postoperatoria viene riempita con un tampone di garza, aggiungendo un po' di iodoformio. Il difetto del palato duro e del processo alveolare è coperto da una placca protettiva realizzata in anticipo tenendo conto del volume dell'intervento chirurgico. Le suture vengono posizionate sulla pelle con un ago atraumatico e filo di poliammide. Nella maggior parte dei casi, il viso non deve essere coperto con una benda. Dopo il trattamento con una soluzione verde brillante all'1%, la linea di cucitura viene lasciata aperta.
In caso di metastasi regionali, queste vengono rimosse mediante escissione della guaina fasciale del tessuto del collo o intervento di Krile.
Le funzioni compromesse di masticazione, deglutizione, fonazione e i difetti estetici che si manifestano dopo l'intervento chirurgico di questo volume devono essere ripristinati e corretti. Per correggere i disturbi estetici, viene utilizzata una tecnica protesica maxillofacciale complessa in tre fasi. Sul tavolo operatorio è installata una piastra protettiva. 2-3 settimane dopo l'intervento viene posizionata una protesi formativa, dopo 2-3 mesi una protesi definitiva con otturatore, che non consente l'affondamento dei tessuti molli della regione infraorbitaria e della guancia. Le protesi passo dopo passo insieme alle sedute con un logopedista riducono significativamente i difetti funzionali e fonatori.

Prognosi del cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali

Per il cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali, la prognosi è sfavorevole. Allo stesso tempo, il metodo combinato con chemioradioterapia preoperatoria e resezione elettrica dei tessuti di quest'area durante il trattamento chirurgico consente una cura di cinque anni nel 77,5% dei casi. Con resezione “sanguinante”, anche in caso di trattamento combinato, la guarigione in 5 anni non supera il 25-30%.

Definizione. Il vestibolo del naso è limitato dal setto nasale, dalle ali del naso e dal fondo della cavità nasale. La cavità nasale comunica con il rinofaringe (tramite le coane), nonché con il sacco lacrimale e i seni paranasali. I confini del seno mascellare sono l'orbita, la parete laterale della cavità nasale, il palato duro (le radici del primo e del secondo molare possono sporgere nel seno), le pareti
fosse infratemporali e pterigopalatine. Il labirinto etmoidale è situato nell'osso omonimo tra la cavità nasale e le orbite. I seni frontali destro e sinistro si trovano nell'osso frontale e
separati da un tramezzo. I seni sfenoidali accoppiati si trovano tra la fossa ipofisaria, i seni cavernosi, il labirinto etmoidale, il rinofaringe e la cavità nasale.

Morfologia

1. Il vestibolo del naso. Quasi sempre si tratta di carcinoma a cellule squamose. Esistono anche carcinomi basocellulari e tumori dell'appendice cutanea, meno dell'1% sono melanomi.
2. Cavità nasali e seni paranasali. La maggioranza dei casi sono carcinomi a cellule squamose, il 10-15% sono tumori delle ghiandole salivari minori, il 5% sono linfomi; Si verificano anche condrosarcoma, sarcoma osteogenico, sarcoma di Ewing e tumore a cellule giganti.
3. L'estesioneuroblastoma si sviluppa dal neuroepitelio olfattivo.
4. Papilloma a cellule transizionali (invertito).
5. Linfoma a cellule NK e T del naso.

B. Storia naturale

1. I fattori di rischio includono il lavoro con il nichel e l'inalazione di polvere di legno, nonché l'esposizione al biossido di torio (precedentemente utilizzato come agente di radiocontrasto).
2. Quadro clinico

UN. Vestibolo nasale: piccole papule ricoperte di croste, ulcerazioni, sanguinamento.

B. Cavità nasale: secrezione da una narice, congestione, sanguinamento.

Seno mascellare: dolore, danno ai denti superiori, esoftalmo; c'è una foto di sinusite.

d) Labirinto etmoidale: dolore, crescita locale del tumore con distruzione dei tessuti.

d) Seno sfenoidale: diffuso, danno ai nervi cranici III-IV.

3. Metastasi ai linfonodi

UN. La cavità nasale, il labirinto etmoidale, i seni frontali - sottomandibolari e alla base del cranio (con coinvolgimento della regione olfattiva).

B. Seno mascellare - seno cervicale laterale e sottomandibolare profondo superiore sul lato interessato.

V. Seno sfenoidale - cervicale laterale profondo superiore.

4. Fattori prognostici

UN. Localizzazione: il cancro del naso è quasi sempre curabile, mentre il cancro del seno sfenoidale è molto difficile da trattare.

B. Estensione del tumore.

V. Condizioni generali (il trattamento è solitamente difficile da tollerare).

Diagnostica

1. Quadro clinico.
   1. Esame del vestibolo nasale, della cavità nasale, del palato, delle gengive, delle orbite (rilevamento dell'esoftalmo).
   2. Endoscopia del rinofaringe.
   3. Studio della funzione dei nervi cranici.
   4. RM e TC della testa e del collo.
   5. Diagnosi differenziale

UN. Polipi nasali (assomigliano al papilloma a cellule transizionali).

B. Malattie infiammatorie.

V. Malattie dentali.

d. Mucocele con crescita distruttiva.

D. La classificazione TNM è adatta solo per i tumori epiteliali e non copre tutte le sedi. La classificazione morfologica tiene conto dei dati clinici, dei reperti chirurgici e dei risultati dell'esame istologico dei tessuti rimossi.

T1: tumore limitato alla mucosa senza coinvolgimento osseo. T2: Distruzione ossea (eccetto la parete posteriore del seno e il processo pterigoideo dello sfenoide), compresi il palato duro e il meato medio. TZ: danno ad una qualsiasi delle seguenti strutture: parete posteriore del seno, tessuto sottocutaneo, pavimento o parete mediale dell'orbita, fossa pterigoidea, labirinto etmoidale. T4a: invasione dell'orbita anteriore, della pelle della guancia, del processo pterigoideo, della fossa infratemporale, della placca cribriforme, del seno sfenoidale o frontale.

T4b: invasione dell'apice dell'orbita, dura madre, cervello, fossa cranica media, nervi cranici (eccetto il nervo mascellare), rinofaringe, clivus.

2. Cavità nasale e labirinto etmoidale T1: tumore limitato ad una struttura anatomica, con o senza invasione ossea.

T2: il tumore invade le strutture anatomiche adiacenti ma non si estende oltre il labirinto etmoidale e la cavità nasale, con o senza invasione ossea.

T3: invasione del pavimento o della parete mediale dell'orbita, del seno mascellare, del palato o della placca cribriforme.

T4a: invasione dell'orbita anteriore, della pelle del naso o della guancia, coinvolgimento minimo della fossa cranica anteriore, del processo pterigoideo, del seno sfenoidale o frontale.

T4b: invasione dell'apice dell'orbita, dura madre, cervello, fossa cranica media, nervi cranici (eccetto il nervo mascellare), rinofaringe, clivus.