Крепитация в легких причины. Крепитация - очень серьезный симптом - виды

Различают застойную крепитацию и воспалительную. Застойная крепитация выслушивается обычно на симметричных участках в нижних отделах легких. Она менее звучная, чем воспалительная, поскольку при последней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом, находится уплотненная легочная ткань, лучше проводящая звук.

В образовании крепитации основное значение имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормальной легочной ткани он покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются.

Чаще всего крепитация выслушивается у больных крупозной пневмонией. В 1ст при появлении в альвеолах фиброзного экссудата нарушается сурфактантный слой, в результате чего над очагом поражения возникает крепитация индукс. Однако по мере заполнения альвеол экссудатом и уплотнения легочной ткани крепитация вскоре сменяется звучными мелкопузырчатыми влажными хрипами. В стадии разрешения пневмонической инфильтрации при частичном рассасывании экссудата из альвеол, но ещё недостаточной продукции сурфактанта крепитация появляется вновь – крепитация редукс.

Крепитация (от лат. crepitus-треск), звук, напоминающий треск поджариваемой соли (Laennec), трение волос друг о друга и т. п. В легких крепитация вызывается проникновением сильной струи воздуха в альвеолы, стенки к-рых слиплись вследствие сжатия или наличия незначительного, но вязкого экссудата. Она выслушивается, поэтому только при достаточно глубоком вдохе и притом лишь во второй половине вдоха или на высоте его. Когда больной дышит поверхностно, для выявления крепитации следует предложить ему слегка покашлять: сопровождающий покашливание глубокий вдох будет заканчиваться в соответствующем случае крепитацией.

Приходящая крепитация: После продолжительного пребывания в постели, особенно по утрам, при первых вдохах крепитация может выслушиваться даже и у вполне здорового человека вследствие образующегося незначительного ателектаза нижних долей легких, исчезает после нескольких вдохов. У тяжелых больных, проводящих почти все время в положении на спине, такая ателектатическая крепитация является обычной и при отсутствии собственно легочного заболевания. Такая же крепитация появляется в участках легкого, сдавленных расположенной в грудной полости опухолью, плевритическим выпотом (близ верхней границы его), аневризмой аорты, оттесненной кверху грудобрюшной преградой, и т. п., а также при различного рода искривлениях позвоночника и деформациях грудной клетки, препятствующих легкому расправляться.

Стойкая воспалительная: крепитация, сопряженная с выпотом в альвеолы, наблюдается в первую очередь при пневмонических процессах. При крупозной пневмонии крепитация выслушивается над пораженной долей в самом начале заболевания, когда выпота еще сравнительно мало и он не успел еще свернуться (crepitatio indux), и под конец заболевания, когда выпот разжижается и рассасывается (crepitatio redux). При катаральных бронхопневмониях крепитация выслушивается на протяжении всего заболевания. При tbc легких крепитация встречается в начале казеозной пневмонии, при туберкулезной бронхопневмонии, на периферии диссеминированных очагов (перифокальное воспаление), при конгестивной пневмонии (Bard).

Стойкая застойная: Кроме того крепитация выслушивается при начинающемся отеке легких, при геморагическом инфаркте легких и наконец при декомпенсированных пороках сердца (особенно митральных поражениях), когда развивается застой в малом кругу кровообращения (крепитация выслушивается в этом случае преимущественно в нижних долях).

Крепитация следует отличать от субкрепитирующих хрипов (слышатся на протяжении всего вдоха) и от шума трения плевры (слышится во время вдоха и выдоха, усиливается при надавливании на грудную стенку); но различение это далеко не всегда оказывается возможным. Из посторонних звуков, могущих симулировать крепитацию, следует отметить потрескивание мышц и фасций (стараться по возможности фиксировать их пальцем), трение покрывающих грудь и спину волос (смачивать), хруст в лопаточных и ключичных сочленениях (оттягивать плечо книзу). Кроме легких крепитация наблюдается в подкожной клетчатке при эмфиземе кожи и на местах костных переломов вследствие трения соприкасающихся поверхностей обломков.

Крепитация - добавочный дыхательный шум, возникающий на высоте вдоха за счет разлипания спавшихся на выдохе, смоченных клейким экссудатом альвеол. По звучанию она представляет мелкий треск, напоминающий звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Истинная альвеолярная крепитация выслушивается при крупозной пневмонии в I (незвучная, crepitatio indux) и III стадиях (звучная, crepitatio redux) стадиях, при инфаркте легкого, при отеке легких, при ателектазе легких (в участке спавшегося легкого за счет нарушения кровообращения и лимфооттока происходит застойная транссудация в альвеолы).

Ложную альвеолярную крепитацию иногда можно выслушать у людей с нормальными легкими: над ателектазированными участками легких у ослабленных лежащих больных при поверхностном дыхании, у пожилых людей после сна или продолжительного лежания. Она обычно выслушивается в нижних отделах легких, симметрично, по звучанию сходна с истинной альвеолярной крепитацией, однако исчезает после 3-4 глубоких вдохов.

Влажные хрипы, возникающие в мельчайших бронхах (бронхиолах), похожи на крепитацию. Они получили название субкрепитирующих.

Отличия влажных хрипов и крепитации

Шум трения плевры и механизм его возникновения, отличительные особенности.

Шум трения плевры – дыхательный шум, возникающий при выслушивании грудной клетки над местом воспаления плевральных листков.

Вследствие неравномерного воспалительного набухания плевральных листков, отложения на их поверхности фибрина, обращенные друг к другу поверхности плевральных листков становятся шероховатыми. В результате этого во время дыхательных движений при их трении возникает шум, обладающий большим звуковым разнообразием. Лучше всего шум трения плевры выслушивается в местах наибольшей дыхательной подвижности легких в боковых отделах грудной клетки.

Шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите, при экссудативных плевритах после рассасывании экссудата, при образовании рубцов или спаек между листками плевры, при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, при резком обезвоживании организма.

При воспалении плевры вблизи сердца и срастании ее с париетальным листком перикарда возникает так как называемый плевроперикардиальный шум.

Отличия шума трения плевры от хрипов и крепитации.

Шум трения плевры:

Может выслушиваться как при вдохе, так и при выдохе, а крепитация – только на вдохе;

Выслушивается обычно в виде прерывистых следующих друг за другом разнообразного характера звуков, а хрипы, особенно сухие, это протяжные звуки;

Не изменяются при кашле, а хрипы при этом претерпевают изменения;

Может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную клетку, а характер хрипов при этом не изменяется;

При выслушивании кажется возникающим ближе к уху исследующего, чем хрипы или крепитация,

Выслушивается при имитации дыхания (больной зажимает пальцами рот и нос, имитирует дыхание, изменяя положение диафрагмы – напрягая и расслабляя живот), а хрипы и крепитация - нет.

Специфические аускультативные феномены, выявляемые при гидропневмотораксе.

Эти звуковые явления выслушиваются над грудной клеткой у больных гидропневмотораксом (наличие жидкости и воздуха в плевральной полости), реже при наличии больших воздушных каверн, содержащих небольшое количество вязкого гноя. К ним относятся: шум плеска, звук падающей капли, шум водяной дудки.

Шум плеска Гиппократа (succusio Hyppokratis). Термин «succusio» происходит от лат. succus - сок, и суффикса sio, обозначающего действие, т.е. - буквальный перевод «succusio» звучит как «действие, совершаемое соком». Шум плеска выслушивается, если захватить обеими руками плечи больного и быстро, энергично привести к себе а затем несколько оттолкнуть от себя.

Шум падающей капли (gutta cadens) - наблюдается при наличии больших легочных каверн, частично заполненных густым гноем, а также при пиопневмотораксе с наличием в плевральной полости густого вязкого гноя. Он выслушивается если больного быстро перевести из лежачего положения в сидячее при этом сразу же произвести аускультацию легких. Жидкость перемещается в нижнюю часть плевральной полости или каверны, а отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков или стенок каверны, падают в экссудат и дают характерный звук падающей капли.

Шум водной дудки возникает, если плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие свища находится ниже верхнего уровня жидкости. При каждом вдохе пузыри воздуха, входя через свищевое отверстие из бронха в жидкость и поднявшись на ее поверхность, производят особое клокотание, напоминающее крупнопузырчатые хрипы.

Что такое бронхофония? Методика ее выявления и диагностическое значение.

Врач стетоскопом выслушивает различные симметричные участки легкого, при этом больной произносит по возможности низким голосом слова, содержащие букву «р» (н.п. - «тридцать три»), а при выраженном уплотнении легочной ткани могут быть слышны слова, содержащие шипящие звуки (н.п., «чашка чая»), произнесенные шепотом. Необходимое условие для бронхофонии (как и бронхиального дыхания) – это проходимость бронха, лежащего в уплотненной ткани.

В норме бронхофония отсутствует. Бронхофония является ранним и иногда единственным признаком уплотнения легочной ткани, так как уплотненная легочная ткань является хорошим проводником звуков и произносимые больным слова будут отчетливо слышны. Академик Ф.Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях появляется раньше других физических симптомов.

Бронхофония может определяется над воздухосодержащими полостями (кавернами) с плотной капсулой вследствие явлений резонанса. При этом бронхофония над полостями часто приобретает громкий, амфорический характер и называется амфорофонией. Иногда она может иметь металлический оттенок, что называется пекторилоквией. Бронхофония может определяться над зоной компрессионного ателектаза, образовавшегося вследствие сдавления легкого плевральным выпотом, выслушивается она у верхней границы плеврального выпота, может иметь дребезжащее, гнусавое звучание. Это называется эгофонией.

Бронхофония отмечается тогда, когда по физическим условиям может быть определено бронхиальное дыхание,усиленное голосовое дрожание.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Смешанное дыхание может выслушиваться при:

а) очаговой пневмонии;

б) бронхите;

в) неполном компрессионном ателектазе;

г) в яремной ямке;

д) над верхушкой правого легкого.

2. Для жесткого дыхания характерны следующие признаки:

а) выслушивается при бронхите;

б) выслушивается только во время вдоха;

в) обусловлено незначительнымсужением просвета бронхов;

г) все ответы верны.

3. Консонирующие влажные хрипы выслушиваются при:

1) пневмонии;

2) бронхите;

3) абсцессе легких;

4) сухом плеврите;

5) кавернозном туберкулезе.

Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 3, 4. В - 1, 3, 5. Г - 1, 2.

4. Укажите, где могут образовываться влажные хрипы:

а) альвеолы;

б) бронхи;

в) трахея;

г) плевральная полость;

д) каверны.

5. Причинами возникновения патологического бронхиального дыхания являются:

а) эмфизема легких;

б) острый бронхит;

в) крупозная пневмония;

г) туберкулезная каверна легкого;

д) компрессионный ателектаз;

е) клапанный пневмоторакс.

6. Влажные звучные хрипы над легкими выслушиваются при:

а) отеке легких;

б) в период разгара острого бронхита;

в) пневмонии;

г) абсцессе легких;

7. Бронхофония выявляется при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмонии;

в) бронхите;

г) бронхиальной астме;

д) ни один из перечисленных вариантов.

8. Какие добавочные шумы выслушиваются при гидропневмотораксе:

а) влажные хрипы;

б) звук падающей капли;

в) саккадированное дыхание;

г) шум плеска Гиппократа;

д) все ответы верны.

9. Отличительные признаки крепитации:

а) слышна только во время вдоха;

б) изменяется при кашле;

в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;

г) сопровождается болью в грудной клетке;

д) ни один из перечисленных.

10. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:

а) бронхите;

б) пневмотораксе;

в) гидротораксе;

г) эмфиземе легких;

д) во всех перечисленных случаях.

11. К основным признакам мелкопузырчатых хрипов относятся все, кроме:

а) возникают в мелких бронхах и бронхиолах;

б) возникают в альвеолах;

в) слышны во время вдоха и выдоха;

г) усиливаются при нажатии стетоскопа на грудную клетку;

д) изменяются после кашля.

12. Звук падающей капли может выслушиваться над грудной клеткой при:

а) крупозной пневмонии;

б) очаговой пневмонии;

в) отеке легких;

г) пневмотораксе;

д) гидропневмотораксе;

е) большой каверне легких, содержащей вязкий гной.

13. Аускультативными признаками бронхообструктивного синдрома являются все, кроме:

а) удлинение фазы выдоха;

б) сухие хрипы во время выдоха;

в) амфорическое дыхание;

г) влажные консонирующие хрипы;

Крепитация – это феномен, который можно выявить при помощи прослушивания (как фонендоскопом, так и просто ухом, на расстоянии) или прощупывания, он похож на потрескивание или легкий хруст. Различают три вида крепитации: альвеолярную (ее можно услышать только фонендоскопом), подкожную и костную (эта крепитация обычно выявляется при прощупывании пораженного участка тела). Все виды крепитации могут быть выявлены только врачом (альвеолярная – терапевтом или педиатром, а подкожная и костная – травматологом или хирургом), но пациентам стоит знать, о чем говорит тот или иной вид крепитации.

Альвеолярная крепитация

Альвеолярная крепитация относится к высокочастотным патологическим дыхательным шумам. Ее можно услышать, прослушивая легкие при помощи фонендоскопа, при этом альвеолярная крепитация имеет характерные проявления, напоминая звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Для прослушивания альвеолярной крепитации доктор плотно прижимает к коже фонендоскоп, при этом уменьшается слышимость низкочастотных звуков, в том числе звуков от взаимодействия кожи с мембраной фонендоскопа. Если на грудной клетке в местах выслушивания есть волосы, то их смачивают водой или смазывают жиром, так как трение сухих волос может имитировать крепитацию.

Крепитация лучше выслушивается на высоте вдоха (часто только на высоте глубокого вдоха). Возникает она от разлипания или расправления увлажненных более чем обычно стенок альвеол (мешочков на концах самых мелких бронхов или бронхиол, которые и представляют собой собственную легочную ткань) и прослушивается как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв».

Крепитация имеет постоянный состав и однородный калибр звуков, не изменяющийся в процессе дыхания или после кашля. Иногда трудно отличить крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов, возникающих при наличии мокроты в мелких бронхах. Но в отличие от крепитации хрипы часто неоднородны по калибру (так как возникают в бронхах разного диаметра), выслушиваются с самого начала вдоха, иногда и на фоне выдоха, более продолжительны по звучанию и нередко изменяются по количеству и калибру после кашля.

Иногда крепитация напоминает шум трения плевры при ее воспалении (плеврите). Но шум трения плевры более грубый по тембру, отличается большей продолжительностью, слышимостью в обеих фазах дыхания и как бы близким звучанием (буквально под мембраной фонендоскопа).

Чаще всего альвеолярная крепитация является признаком острого воспалительного процесса в легких (пневмонии). Она возникает в фазу появления и рассасывания мокроты (экссудата) в альвеолах. При острой очаговой пневмонии с неодновременным воспалением отдельных участков легких крепитация может выслушиваться в течение нескольких дней. При крупозной (с поражением целого сегмента или доли легкого) она выслушивается только в начале болезни, потом исчезает и появляется вновь в стадии разрешения пневмонии, когда экссудат рассасывается. Крепитация может длительно выслушиваться у больных с поражением альвеол на фоне системных заболеваний соединительной ткани, например, при системной красной волчанке .

Сходными с крепитацией по механизму образования являются хрипы, выслушиваемые при глубоком дыхании над спавшимися участками легких у ослабленных, долго лежащих, особенно, пожилых людей. В отличие от истинной крепитации, хрипы от расправления спавшихся участков легких исчезают после нескольких глубоких вдохов.

Подкожная и костная крепитация

Подкожная крепитация – это феномен, который можно выявить при помощи прощупывания, услышав характерный хруст и потрескивание. Прощупывают (пальпируют) участки тела, содержащие в подкожной клетчатке скопления пузырьков свободного газа. Наблюдаются такие явления, например, при газовой гангрене, когда инфекция развивается в подкожной клетчатке без доступа кислорода с образованием газа. Воздух может попадать под кожу при ранениях, (подкожная эмфизема) и вследствие разрывов полых внутренних органов. Иногда воздух вводят в различные области тела с лечебной целью (например, при лечении туберкулеза).

Это очень тонкий и нежный звуковой феномен, и возникает он в альвеолах в момент разлипания их стенок, смоченных жидким секретом. Аускультативно крепитация представляет собой тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос. Крепитация слышна только на высоте вдоха в момент максимального повышения давления воздуха в бронхах и наполнения альвеол. Крепитация - это взрывоподобное звучание множества мельчайших звуков. Количество и качество крепитирующих звуков будет зависеть от характера патологического процесса, площади поражения легких.

Основным условием возникновения крепитации является накопление на внутренних стенках альвеол воспалительного экссудата, что бывает в начальной и конечной стадии развития крупозного воспаления легких (в период разгара болезни альвеолы полностью заполняются воспалительной жидкостью и воздуха в них не бывает). Подобное наблюдается при туберкулезе легких, при инфарктной пневмонии. В перечисленных случаях крепитация всегда громкая, звучная, так как имеющееся уплотнение легочной ткани способствует лучшему проведению звуков. Особенно звучной крепитация бывает в начале развития крупозной пневмонии, при разрешении пневмонии она становится менее звучной. Крепитация над верхушками в подключичных областях всегда предполагает туберкулез легких.
Незвучная, тихая крепитация выслушивается у больных с застойными явлениями в легких при сердечной недостаточности. Она обусловлена пропитыванием стенок альвеол застойной жидкостью - транссудатом и пропотеванием ее на внутреннюю поверхность альвеол. При гиповентиляции альвеолы спадаются, их стенки слипаются, а на высоте вдоха альвеолы заполняются воздухом, стенки их разлипаются, создавая звук крепитации. Однако эта крепитация будет тихой, очень нежной, так как отсутствует уплотнение лег очной ткани. Другой особенностью застойной крепитации является то, что она выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как воспалительная (звучная) крепитация определяется только над участком воспаления.
Незвучную, неинтенсивную крепитацию можно выслушать у многих пожилых людей, у ослабленных, длительно находившихся в условиях покоя, гиподинамии. Она возникает при гиповентиляции задне-нижних отделов легких, способствующей спадению альвеол. Эта крепитация очень тихая, обычно выслушивается почти у нижнего края легких. После нескольких глубоких вдохов она исчезает. Подобную крепитацию иногда можно выслушать у совершенно здоровых людей сразу после длительного сна. Несколько глубоких вдохов восстанавливают вентиляцию задне-нижних отделов легких и крепитация исчезает.
Крепитацию можно выслушать у больных экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарлянда, зона Шкоды), а также при неполном обтурационном ателектазе, когда часть воздуха в альвеолах рассосалась и альвеолы начали спадаться.
Длительнее всего (несколько дней подряд) крепитация выслушивается при крупозной пневмонии, особенно продолжительной
она бывает при рассасывании экссудата. В других случаях она нестойкая, быстро исчезает.
По звучности нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов. Проводя их дифференциацию, надо исходить из учета места возникновения этих феноменов*

• крепитация возникает в альвеолах;.
• мелкопузырчатые влажные хрипы - в бронхах.

Следовательно, крепитация выслушивается только на высоте
вдоха в виде взрыва, ее звуки однообразны, после покашливания ее звучность и интенсивность не меняются. Влажные хрипы в отличие от крепитации могут выслушиваться на вдохе и на выдохе, они разно- калиберны, их количество и качество меняется после покашливания и даже возможно их полное исчезновение. обзор побочных шумов

Сухие хрипы (ronchi sicci) возникают при патологии бронхов и представляют собой протяжные звуковые явления, нередко имеющие музыкальный характер. По тембру и высоте звучания выделяют два вида сухих хрипов: свистящие и жужжащие. Свистящие, или дискантовые, хрипы (ronchi sibilantes) представляют собой высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк, а жужжащие, или басовые, хрипы (romchi sonori) - более низкие, как бы гудящие или завывающие звуки.

Возникновение сухих хрипов обусловлено неравномерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной, вязкой слизи . Считается, что свистящие хрипы образуются, главным образом, в мелких бронхах и бронхиолах, а жужжащие - преимущественно в средних и крупных бронхах . Полагают также, что определенное значение в возникновении жужжащих хрипов имеют колебания, которые создают нити и перемычки, образующиеся из вязкого, тягучего секрета в просвете бронхов и вибрирующие при прохождении воздуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются основания полагать, что высота звучания сухих хрипов зависит не столько от калибра бронхов, сколько от скорости воздушной струи, проходящей через неравномерно суженный просвет бронха.

Сухие хрипы

Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, и обычно сочетаются с жестким дыханием. Они могут быть единичными или множественными, выслушиваться над всей поверхностью обоих легких или локально, иногда настолько громкие, что заглушают основной дыхательный шум и слышны даже на расстоянии. Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от глубины и обширности поражения бронхов. Обычно сухие хрипы нестабильны: после повторных глубоких вдохов или откашливания они могут на время исчезать или, наоборот, усиливаться и изменять свой тембр. Однако, если имеется спазм гладкой мускулатуры мелких и мельчайших бронхов либо нарушение эластических свойств бронхиальной стенки, то сухие, главным образом, свистящие хрипы становятся более стабильными, не изменяются после откашливания и выслушиваются преимущественно на выдохе. Такие хрипы характерны для больных бронхиальной астмой, острым астматическим бронхитом и хроническим обструктивным бронхитом.

Влажные хрипы

Влажные хрипы (ronchi humidi) представляют собой прерывистые звуковые явления, состоящие как бы из отдельных коротких звуков, напоминающих звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха. Образование влажных хрипов связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостных образований. Считается, что при дыхании воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает маловязкую жидкость и образует на ее поверхности мгновенно лопающиеся воздушные пузырьки, поэтому влажные хрипы иногда называют пузырчатыми.

Влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе дыхательные фазы, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь.

В зависимости от калибра бронхов, в которых возникли влажные хрипы, их подразделяют на мелко-, средне- и крупнопузырчатые .

Мелкопузырчаты е влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах , они обычно множественные и воспринимаются как звуки лопающихся мелких и мельчайших пузырьков.

Средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы возникают, соответственно, в бронхах среднего и крупного калибра, а также в полостных образованиях, сообщающихся с бронхом и частично заполненных жидкостью (туберкулезная каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Эти хрипы менее обильны и воспринимаются как звуки лопающихся пузырей более крупных размеров.

По громкости звучания различают звучные и незвучные влажные хрипы.

Звучные (консонирующие) влажные хрипы характеризуются ясностью, резкостью звучания и воспринимаются как звонко лопающиеся пузырьки. Они возникают в уплотненной легочной ткани либо в полостях, имеющих плотные стенки, поэтому звучные влажные хрипы обычно выявляются на фоне жесткого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально: мелко- и средне-пузырчатые - над участком пневмонической инфильтрации , а крупнопузырчатые - над полостными образованиями.

Незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы воспринимаются как приглушенные звуки, как бы исходящие из глубины легких. Они возникают в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью, и могут выслушиваться над значительной поверхностью легких. Рассеянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы иногда выявляются у больных бронхитом, как правило, в сочетании с сухими хрипами и жестким дыханием. При венозном застое в малом круге кровообращения непостоянные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы выслушиваются над нижними отделами легких. У больных с нарастающим отеком легочной ткани незвучные влажные хрипы последовательно появляются над нижними, средними и верхними отделами обоих легких, при этом калибр хрипов постепенно нарастает от мелкопузырчатых до средне- и крупнопузырчатых, а в терминальной стадии отека появляются, так называемые, клокочущие хрипы, образующиеся в трахее.

влажные хрипы

Кроме названных побочных дыхательных шумов могут выслушиваться редко определяющиеся шум падающей капли (при наличии в плевральной полости воздуха и густой, вязкой жидкости) и шум плеска Гиппократа (при наличии в плевральной полости воздуха и невязкой жидкости).

Крепитация

Крепитация (crepitatio - треск) представляет собой побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол . Воспринимается крепитация в виде кратковременного залпа из множества коротких однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха. По своему звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха.

Крепитация лучше выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, т.к. не изменяется после откашливания. В образовании крепитации основное значение имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормальной легочной ткани это поверхностно активное вещество покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются.

Чаще всего крепитация выслушивается у больных крупозной пневмонией . В частности, в ранней стадии заболевания при появлении в альвеолах фибринозного экссудата нарушается сурфактантный слой, в результате чего над очагом поражения возникает крепитация (crepitatio indux). Однако по мере заполнения альвеол экссудатом и уплотнения легочной ткани крепитация вскоре сменяется звучными мелкопузырчатыми влажными хрипами. В стадии разрешения пневмонической инфильтрации при частичном рассасывании экссудата из альвеол, но недостаточной еще продукции сурфактанта крепитация появляется вновь (crepitatio redux).

При нижнедолевой крупозной пневмонии в стадии разрешения подвижность нижнего легочного края постепенно восстанавливается, поэтому область выслушивания крепитации, которая возникает на высоте вдоха, смещается вниз. Этот факт необходимо учитывать при проведении аускультации. Распространенная и стойкая крепитация нередко выявляется у больных с диффузными воспалительными и фиброзирующими процессами в соединительной ткани легких, в частности, при аллергическом альвеолите , болезни Хаммена - Рича, системной склеродермии и др. Преходящую крепитацию иногда удается выслушать также в ранних стадиях развития отека, ателектаза и инфаркта легких .

крепитация

Шум трения плевры

Шум трения плевры является характерным и единственным объективным симптомом сухого (фибринозного) плеврита. Кроме того, он может возникать при обсеменении ее метастазами рака, почечной недостаточности (уремии) и резком обезвоживании организма.

В норме скольжение гладких и увлажненных листков плевры при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры появляется при отложении пленок фибрина на поверхности плевральных листков, их неравномерном утолщении, шероховатости или выраженной сухости. Он представляет собой прерывистый, развивающийся как бы в несколько приемов звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания. Этот шум может быть тихим, нежным, похожим на шелест шелковой ткани, в других случаях, наоборот, бывает громким, грубым, как бы царапающим или скребущим, напоминающим скрип новой кожи, шорох двух сложенных вместе листков бумаги или хруст снежного наста под ногами. Иногда он настолько интенсивный, что ощущается даже пальпаторно. Его можно воспроизвести, если плотно прижать к уху ладонь и по тыльной ее поверхности проводить пальцем другой руки.

Шум трения плевры, как правило, выслушивается на ограниченном участке . Чаще всего его удается выявить в нижнебоковых отделах грудной клетки, т.е. в местах максимальных дыхательных экскурсий легких, и реже всего - в области верхушек ввиду их незначительной дыхательной подвижности. Шум трения плевры воспринимается при аускультации как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, усиливается при надавливании на нее стетоскопом, не изменяется после кашля, однако может спонтанно исчезать и затем вновь появляться.

При накоплении в плевральной полости значительного количества экссудата он, как правило, исчезает, но после рассасывания выпота или удаления его путем плевральной пункции шум вновь появляется, а иногда стойко сохраняется в течение многих лет после выздоровления вследствие необратимых рубцовых изменений плевральных листков.

В отличие от других побочных дыхательных шумов, шум трения плевры выслушивается и при "мнимом дыхании". Этот прием состоит в том, что больной, сделав полный выдох, а затем закрыв рот и зажав пальцами нос, совершает движения диафрагмой (животом) или ребрами как при вдыхании воздуха. При этом висцеральные листки плевры скользят по париетальным, но движение воздуха по бронхам практически не происходит. Поэтому хрипы и крепитация при таком "мнимом дыхании" исчезают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться. Следует, однако, учитывать, что при некоторых патологических состояниях он может сочетаться с другими побочными дыхательными шумами, например с влажными хрипами.

шум трения плевры