Разрыв матки – угрожающий или свершившийся – что делать, если вы в группе риска? Разрыв матки: классификация, причины, лечение.

Когда нарушается целостность маточной стенки во время гестации или в процессе родового акта, говорят о разрыве матки. Данная патология считается одним из грозных акушерских осложнений и стоит на 7-ом месте в ряду триггеров материнской смертности. Первое описание разрыва матки зафиксировано в 16 веке. Чаще матка разрывается в родах (92 – 90%), реже при беременности, причем на последних неделях. До 28 недель гестации данная патология практически не наблюдается.

Обратите внимание

Разрывы матки наблюдаются в 0,05 – 0,1% от общего количества родов. По статистике ВОЗ патология составляет 0,05 – 0,3% от всех родоразрешений, а частота ее после перенесенного возрастает до 1%. На 100 разрывов приходится 18,6 случаев материнской смертности и 40 случаев гибели плода. Если медицинская помощь отсутствует, то женщины погибают в 100% случаев, а плод в 70%.

Классификация разрывов

Систематизация патологии, предложенная Персианиновым, пользуется наибольшей популярностью среди акушеров всего мира:

  1. По моменту возникновения:
    • разрывы матки в гестационный период;
    • разрывы матки в родовый период.
  2. По механизму развития:
    • самопроизвольные (возникают самостоятельно без внешних вмешательств) и включают: механические (имеющаяся механическая преграда для изгнания плода), гистопатические (дистрофические преобразования маточной стенки), механогистопатические (совмещение механической преграды и патологии стенки плодовместилища).
    • насильственные (результат медицинских вмешательств, травма живота), включают: травматические (акушерские пособия: вакуум-экстракция плода, применение щипцов, падение, удар в живот), смешанные (перерастяжение нижнего маточного сегмента, которое сочетается с внешним воздействием).
  3. По течению:
    • угрожающий;
    • начавшийся;
    • совершившийся разрыв.
  4. По степени нарушения целостности стенки:
    • надрыв или трещина;
    • неполный (без проникновения в полость живота, когда повреждаются только слизистый слой или в сочетании с миометрием);
    • полный (проникает в абдоминальную полость, травмируются все маточные слои, плод оказывается в полости живота).
  5. По расположению:
    • повреждение маточного дна;
    • повреждение тела плодовместилища;
    • повреждение нижнего сегмента органа;
    • отрыв органа от влагалищных сводов.

Чаще всего повреждение маточной стенки происходит по ребру тела органа, в нижнем сегменте либо по рубцу после операций на органе в прошлом (абдоминальное родоразрешение, иссечение либо маточного угла в случае ).

На сегодняшний день значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению, снизилась частота применения акушерских щипцов и эмбриотомических операций, в результате существенно сократилось количество насильственных повреждений плодовместилища.

Отдельно выделяют степени повреждения шейки матки:

  • I – шейка надорвана на 2 и менее см;
  • II – разрыв 2 и больше см, не доходит до влагалищного свода;
  • III – разрыв распространяется на влагалищный свод (требует проведения ручного контроля матки с целью исключения ее повреждения).

Причины разрыва матки

Причины и механизмы возникновения патологии подразделяются на 3 группы. К 1 группе этиопатогенеза разрыва органа относится наличие механического затруднения для рождения ребенка:

  • сужение таза (клиническое или анатомическое);
  • новообразования малого таза, шейки матки (миоматозные узлы, забрюшинные опухоли, );
  • крупный плод;
  • шеечные, влагалищные рубцовые стенозы;
  • поперечное положение;
  • асинклитизм 3 степени;
  • гидроцефалия плода;
  • патологические изменения костного кольца таза ( , опухоли, переломы в прошлом);
  • разгибательное вставление головы плода;
  • генитальный инфантилизм.

Ко 2 группе этиопатогенеза относятся структурные изменения маточной стенки, что способствует утрате ими эластичности. В результате стенки органа не способны выдержать нагрузку в процессе роста плода и растяжения матки либо в процессе маточных сокращений в родах. Данная группа включает дистрофическое перерождение миометрия:

  • постоперационный рубец на органе;
  • наличие в анамнезе осложненных родов (гнойно-септические заболевания, ручное отделение последа, контроль полости матки, постродовые выскабливания);
  • три и более родов в прошлом;
  • множественные аборты, выскабливания маточной полости;
  • большое количество ;
  • операции на органе (неоднократное кесарево сечение, миомэктомия, ушивание перфоративного отверстия).

Третья группа этиопатогенетических факторов включает насильственное воздействие, оказываемое на орган, что вызывает его разрыв:

  • акушерские пособия в родах (эмбриотомия, применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
  • запущенное поперечное положение (вколачивание плечика в малый таз с выпадением ручки);
  • родостимуляция утеротониками или простагландинами без учета противопоказаний;
  • извлечение плода за тазовый конец, либо при разгибательном вставлении или неполном раскрытии шейки);
  • некорректное выполнение приема Кристеллера.

Разрывы матки: как проявляются

Симптоматика патологии определяется ее стадией и этиопатогенезом. Механическое повреждение маточной стенки наблюдается только в родах, когда размеры таза не соответствуют размерам плода.

Угрожающий разрыв

Симптоматика угрозы разрыва плодовместилища обусловлена чрезмерным растяжением нижнего сегмента органа (его толщина уменьшается до 0,1 см, а в норме составляет 0,3 – 0,5 см). Характерная клиника появляется после отхождения вод. Роженицу беспокоят частые и очень болезненные , интенсивность которых постоянно нарастает. Женщина беспокойна и во время схваток, и в минуты затишья. С течением времени паузы между маточными сокращениями укорачиваются, учащаются дыхание и сердцебиение, температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается высокое стояние мочевого пузыря над лонной костью, что обусловлено прижатием его предлежащей частью ребенка. Мочеиспускание вследствие сдавления пузыря затрудняется, в урине появляется кровь.

Патогномичным симптомом угрозы разрыва считается высокое нахождение контракционного кольца ввиду перерастяжения нижнего сегмента органа. Кольцо хорошо визуализируется на уровне пупка либо несколько выше, разделяя матку на 2 части, что придает ей конфигурацию песочных часов.

Верхняя половина органа очень плотная, четко определяется и отклонена в правое или левое подреберье. Нижняя часть более широкая и расплывчатая. Пальпация круглых связок плодовместилища болезненна, отмечается их напряжение и асимметричное расположение (одна выше, другая ниже). Прощупывание нижней части органа резко болезненно, отмечается ее напряжение, что делает невозможным пропальпировать части плода (он целиком находится в нижнем сегменте).

Влагалищное исследование позволяет выявить отек вульвы, вагины и шейки. Может ущемиться передняя губа шейки, она становится багрово-синей. Несмотря на полное раскрытие зева, предлежащая часть находится высоко, на ней пальпируется массивная родовая опухоль, что создает иллюзию ее низкого расположения.

Из-за судорожных и длительных маточных сокращений нарушается фетоплацентарный кровоток. При отсутствии принятия мер возникает , которая ведет к повреждению его мозга, а в дальнейшем к антенатальной смерти.

Начавшийся разрыв

Сопровождается повреждением мышечного слоя органа (надрыв) в его нижнем сегменте. Из-за травмирования сосудов начинает формироваться гематома, которая определяет симптомы данной стадии патологии. У роженицы развивается эректильная фаза шока, проявляющаяся сильным возбуждением, выраженным страхом, расширением зрачков, покраснением лица, и криком. Интенсивность и судорожность схваток нарастает, болевой синдром ярко выражен. Ввиду сформировавшейся гематомы, значительной родовой опухоли, раздражения миометрия женщина начинает тужиться, хотя головка расположена высоко.

Выделение сукровичного секрета или крови из родовых путей подтверждают начавшийся разрыв. Ребенок испытывает острую гипоксию, которая может закончиться его интранатальной смертью .

Совершившийся разрыв

Характеризуется крайне резкой болью на пике одной из схваток. Шоковое состояние эректильной фазы сменяется торпидной. Родовая деятельность полностью прекращается, пациентка перестает метаться и кричать, возбуждение переходит в апатию. Нарастают признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, слизистых, мидриаз, западение глаз, учащение и ослабление пульса (нитевидный), резкое падение кровяного давления, поверхностное и частое дыхание, спутанность и утрата сознания.

После разрыва плодовместилища ребенок покидает его полость и перемещается в живот.

Предлежащая часть плода смещается вверх, становится подвижной и локализуется над входом в таз. Возможен одновременный выход плода в абдоминальную полость вместе с плацентой. Части ребенка прощупываются непосредственно под абдоминальной стенкой, рядом располагается сократившаяся матка. Живот вздувается, появляются признаки раздражения брюшины. Из родовых путей выделяется кровь (количество ее незначительное либо умеренное), а плод погибает сразу после разрыва . Если матка повреждается в конце периода изгнания, то ребенок появляется на свет в тяжелой асфиксии.

Гистопатический разрыв

Патология, обусловленная дистрофией миометрия или рубцовой ткани, протекает со стертой клиникой. Разрыв органа при наличии постоперационного рубца может случиться и в период гестации и в родах.

Проявления угрозы разрыва по рубцу в гестационный период определяются рефлекторным раздражением париетальной брюшины в участке расхождения рубца. Проявляется , которые позднее спускаются вниз, чаще справа, что расценивают как . Если рубец находится на задней стенке органа, беспокоят , которые путают с . В некоторых ситуациях болезненность выявляется непосредственно в районе постоперационного рубца при прощупывании.

Начавшийся разрыв в гестационный период сопровождается формированием гематомы, что проявляется маточным гипертонусом, выделениями крови из половых путей (не всегда), признаками острой внутриутробной гипоксии.

Совершившийся разрыв при беременности помимо проявлений угрозы и начавшегося разрыва характеризуется явлениями болевого и/или геморрагического шока. Состояние пациентки резко ухудшается, присоединяются слабость с головокружением, учащается сердцебиение, кровяное давление падает, кожа и слизистые бледнеют.

Диагностика

Поскольку патология относится к ургентным состояниям, то ее диагностика должна проводиться быстро с целью принятия немедленных лечебных мер. Поздняя постановка диагноза или неверная трактовка выявленных признаков значительно повышает вероятность гибели матери и ребенка. Выявление разрыва матки основано на тщательном сборе анамнеза и внимательном физикальном осмотре пациентки. В сомнительных случаях выполняется .

Сбор анамнестических данных помогает определить:

  • характер болевого синдрома, его локализацию;
  • наличие/отсутствие выделений крови из половых путей;
  • перенесенная гинекологическая патология (воспалительные болезни, опухоли, кисты репродуктивной сферы, операции на матке);
  • паритет;
  • течение, исход предыдущих беременностей (самопроизвольное, искусственное прерывание, осложненные роды, осложнения в послеродовом периоде).

Физикальный осмотр включает:

  • подсчет сердцебиения, частоты дыхания;
  • измерение кровяного давления;
  • пальпация живота (особое внимание обращают на постоперационный рубец после абдоминального родоразрешения);
  • измерение ОЖ, ВСДМ;
  • оценка тонуса плодовместилища;
  • положение и предлежание плода.

Для оценки жизнедеятельности плода выполняется кардиотокография. Несостоятельность рубца после предыдущего кесарева сечения оценивается на УЗИ. О неполноценности рубца свидетельствует его толщина меньше 0,3 см по всей длине либо в отдельных местах.

Оценка рубца после перенесенных хирургических вмешательств на матке должна выполняться при каждом плановом УЗИ плода (трижды за беременность) и обязательно в родах. При необходимости количество УЗ-сканирований в гестационный период и в родах увеличивают.

Акушерская тактика

Лечение разрывов матки проводится только оперативным путем, независимо от стадии патологии, периода родов, срока гестации (несостоятельность постоперационного рубца). Роженице вводятся миорелаксанты с дальнейшим проведением интубации трахеи с целью остановки родовой деятельности. После выполняется кесарево сечение.

Обратите внимание

Акушерская тактика около 30 лет назад в случае угрозы разрыва органа и антенатальной смерти плода заключалась в проведении плодоразрушающей операции. На сегодняшний день, учитывая высокую травматичность эмбриотомии и перерастянутость нижнего сегмента, показано проведение абдоминального родоразрешения (высокий риск насильственного травмирования плодовместилища).

Операционное вмешательство необходимо выполнить как можно быстрее. Операционный доступ – срединная лапаротомия. Объем операции определяется состоянием женщины, стадией и локализацией повреждения. По возможности матка сохраняется. В процессе чревосечения из матки или живота извлекают плод, плаценту, кровяные сгустки. После удаления ребенка и последа тщательно обследуют маточные стенки, сшивая обнаруженные повреждения. При совершившемся разрыве его края иссекают, рану зашивают. Если рана на органе имеет большие размеры с размозжением тканей, проводится гистерэктомия. После ушивания или удаления матки проводится ревизия органов живота. По возможности выполняется аутогемотрансфузия (переливание собственной крови пациентки после ее извлечения из брюшной полости и фильтрации).

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

Булатова Любовь Николаевна Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, эндокринолог, кандидат медицинских наук Запись на приём

Разрыв матки во время беременности или родов — это тяжелейшее осложнение беременности и родов, которое может привести к летальному исходу, как для матери, так и для плода.

В настоящее время причиной большинства случаев разрыва матки считается несостоятельность рубца на матке при беременности. Рубец на матке может возникнуть вследствие перенесенного кесарева сечения и некоторых других медицинских манипуляций на матке.

В прошлом наиболее частыми причинами разрывов матки, кроме несостоятельности рубца на матке, являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, неправильное предлежание плода, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация (расширение) шейки матки и инструментальные вагинальные роды.

Сейчас, когда большинство этих факторов можно выявить еще во время беременности при помощи УЗИ, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды могут быть разрешены при помощи кесарева сечения, количество случаев разрывов матки при родах в значительной мере сократилось.

Разрыв матки во время родов, как и любой другой разрыв, может быть самопроизвольным или насильственным. Самопроизвольный разрыв матки возникает без внешнего воздействия, а насильственный разрыв матки является следствием постороннего вмешательства.

Разрыв матки может классифицироваться как полный, когда он захватывает все оболочки матки, и неполный, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным.

0Array ( => Беременность => Гинекология) Array ( => 4 => 7) Array ( =>.html => https://ginekolog.policlinica.ru/prices-ginekology.html) 4

От разрыва матки следует отличать расхождение шва после кесарева сечения: оно представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.

Разрыв матки — крайне опасное для жизни матери и плода осложнение. Например, в США уровень материнской смертности при разрыве матки ежегодно составляет 5%. Причинами летального исхода становятся геморрагический шок, сепсис, легочная эмболия, паралитическая кишечная непроходимость и почечная недостаточность. Уровень смертности плода при разрыве матки еще более высок и может достигать 61,5%. И даже в случае благоприятного исхода и рождения живого ребенка у него в большинстве случаев наблюдается высокий уровень постнатальной заболеваемости, особенно типичны неврологические нарушения.

Для того чтобы спасти мать и ребенка, при разрыве матки необходима немедленная постановка диагноза и лечение. Идентификация или подозрение на разрыв матки должно сопровождаться немедленными действиями акушерской команды. Необходимо произвести катетеризацию вен и выполнить переливание кристаллоидов, скорее всего, понадобится переливание крови и точно — экстренное кесарево сечение.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

При угрожающем разрыве матки симптомы могут быть различны. Если угрожающий разрыв матки связан с несоответствием размеров плода и таза матери, то, как правило, на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента. При этом матка вытягивается в длину, ее контуры напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны.

При пальпации нижнего маточного сегмента появляются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Родовая деятельность при этом слабая, но схватки болезненны.

Начавшийся разрыв матки характеризуется теми же признаками, что и угрожающий разрыв матки, но к ним добавляется появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки диагностируется совершенно безошибочно из-за типичной клинической картины. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно.

Скидка на первичную диагностикупо ортокератологии

НовинкаТест на установление отцовства и материнства

гастроэнтерологиядиагностический комплекс - 5 000 рублей

Иногда разрыв матки диагностируется после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода. Такая ситуация крайне опасна для родильницы из-за риска развития сепсиса или перитонита. Поэтому при подозрении на возможность разрыва матки (при задержке плаценты и невозможности ее ручного отделения, после трудных акушерских операций) необходимо провести ручное исследование матки, чтобы выявить разрыв.

При любом типе разрыва матки родовую деятельность необходимо срочно прекратить с помощью глубокого общего наркоза. Родоразрешение проводится немедленно.

Если при угрожающем или начавшемся разрыве матки есть шанс спасти плод, делается экстренное кесарево сечение. Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно с этим применяются меры против шока и коллапса. После операции разрыв зашивается.

Риск повторного разрыва матки довольно высок, поэтому женщине предлагается стерилизация, но, разумеется, применить ее можно только с согласия самой пациентки.

Разрыв матки — редкое осложнение родов, особенно в настоящее время, когда большинство факторов риска можно выявить заранее. Поэтому для профилактики разрыва матки по рубцу (наиболее частый вариант) во время родов, женщины, перенесшие кесарево сечение или другие операции на матке, входят в группу риска, и наблюдение за ними в течение беременности должно быть особенно тщательным.

То же самое касается женщин имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и другие осложнения, опасные в отношении разрыва матки. Госпитализация таких женщин в роддом проводится, как правило, не менее чем за две недели до родов, и чаще всего роды проходят с помощью планового кесарева сечения.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» акушеры-гинекологи проводят тщательную диагностику беременной женщины с целью предотвращения осложнений во время родов. Врачи нашего центра также консультируют будущих родителей по вопросам подготовки к родам, способов родоразрешения, профилактики разрывов, послеродового периода.

Разрыв матки – это тяжелое осложнение родовой деятельности или беременности, при котором нарушается целостность стенок матки. Такое состояние очень опасно и для матери, и для ребенка.Основные симптомы этого состояния: слишком болезненные схватки, нарушение процесса мочеиспускания, кровотечение, шоковое состояние.

Диагностировать такую патологию можно после сбора и изучения анамнеза женщины, а также при обнаружении характерных признаков. Если необходимо, врач назначает ультразвуковое исследование. Лечение заключается в срочном проведении кесарева сечения, срединной лапаротомии или в вынужденном аборте. При этом врач останавливает кровотечение, ушивает образовавшийся разрыв или вовсе удаляет орган.

На сегодняшний день эта патология в акушерстве встречается очень редко, все благодаря современному оборудованию, с помощью которого можно выявить недуг на ранних стадиях. Это поможет правильно подобрать способ родоразрешения. До начала родовой деятельности это может произойти в десяти процентах случаев. В первом и втором триместре данное отклонение практически не встречается.

Этиология

Существует два фактора, которые могут повлиять на то, что появится разрыв стенки матки при беременности:

  • изменение структуры ткани стенок матки вследствие каких-либо патологий;
  • механические препятствия.

Однако в медицинской практике чаще встречаются комбинированные нарушения. Не стоит забывать о том, что есть и насильственные факторы. Большая часть из них относится к ухудшению состояния женщины, которое было не намеренно спровоцировано персоналом больницы.

Основными причинами разрыва являются:

  • различные препятствия в родовых путях во время прохождения по ним плода;
  • механические препятствия – узкий таз роженицы, большой размер ребенка, половой инфантилизм;
  • изменение миометрия, связанное с частыми абортами, выскабливанием, образовавшимся рубцом после кесарева сечения, большое число родов;
  • применение акушерских инструментов (щипцы, поворот на ножку и другое);
  • полученные во время беременности травмы живота;
  • нехватка сил у женщины для родоразрешения.

Избежать появления подобных факторов можно, если вовремя обнаружить внутренний патологический процесс в матке. Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неблагоприятные.

Классификация

В медицине существует множество классификаций разрыва матки, но наиболее распространенным считается классификация возникших разрывов матки по Персианинову: ею пользуются во всем мире.

По времени появления:

  • в период вынашивания малыша;
  • разрыв стенки матки во время родов.

В зависимости от патогенетического признака:

  • самопроизвольные разрывы органа ‒ механические, смешанные или механо-гистопатические, а также гистопатические разрывы стенки матки;
  • насильственные ‒ травматические, смешанные.

По клиническому признаку:

  • угрожающий;
  • начавшийся;
  • совершившийся.

По характеру разрыва:

  • надрыв;
  • неполный разрыв;
  • полный.

По месту появления:

  • дно органа;
  • тело матки;
  • нижний сегмент;
  • отрыв органа от влагалища.

Каждый вид разрыва имеет свои признаки, при появлении которых врач может поставить диагноз.

Кроме этого, существуют и степени возникшего разрыва шейки матки:

  • разрыв шейки матки 1 степени – повреждения не более двадцати миллиметров;
  • разрыв шейки матки 2 степени – больше, чем двадцать миллиметров, хотя до сводов влагалища не достают;
  • разрывы 3 степени – достигают влагалища и затрагивают его своды.

Помимо этого, в акушерстве разделяют еще и разрывы промежности.

Симптоматика

Матка может разорваться самостоятельно, то есть самопроизвольно или же в результате медицинского вмешательства, то есть насильственно.

Самопроизвольные возникают из-за:

  • структурных изменений в тканях стенок матки – аборты или послеоперационное рубцевание;
  • различных препятствий в родовых путях, которые мешают плоду продвигаться.

Насильственные происходят во время родового процесса, когда необходимо применить акушерские щипцы или другой медицинский инструмент.

Также порыв органа различают по области повреждений, например:

  • полный, то есть разрыв происходит по всем слоям стенки матки и проникает в полость живота;
  • неполный ‒ дефект возникает только на слизистом и мышечном слое, а брюшная часть не затрагивается.

Если таз матери слишком узкий, а плод крупный, тогда патология имеет три разновидности.

Угрожающий разрыв

Для него характерно:

  • целостность стенок матки не нарушена;
  • возникают болевые ощущения, а нижняя часть органа слишком растянута;
  • появляется отек наружных половых органов и шейки матки;
  • частые и болезненные схватки.

Начавшийся

Проявляются следующие симптомы:

  • слои маточной стенки начинают разрываться;
  • схватки, сопровождающиеся болевыми ощущениями и судорогами;
  • при мочеиспускании наблюдается кровь;
  • область над лоном начинает увеличиваться;
  • из влагалища выделяется кровь;
  • у плода диагностируют активные движения, а его сердцебиение замедляется.

Свершившийся разрыв стенки матки

Его можно определить так:

  • сильная боль внизу живота;
  • кожа становится бледной, появляется холодный пот, роженица теряет сознание;
  • схватки прекращаются;
  • пульс прощупывается слабо;
  • резко падают показатели давления;
  • начинается кровотечение из влагалища;
  • через брюшную стенку можно различить части мертвого плода.

Также существует три разновидности, когда разрыв матки произошел по рубцу во время беременности:

Угрожающий разрыв:

  • боль в пояснице и внизу живота;
  • тошнота и приступ рвоты.

Начавшийся этап:

  • увеличение мышечного тонуса матки;
  • резкая боль при пальпации органа;
  • частые сильные схватки с различными перерывами;
  • влагалищное кровотечение;
  • низкая частота пульса у плода.

Совершившийся:

  • сильные болевые ощущения в матке;
  • кровь из влагалища;
  • прекращение потуг;
  • низкие показатели давления роженицы и учащение пульса.

В любом случае требуется срочное медицинское вмешательство.

Диагностика

Диагностируют разрыв матки по данным собранного анамнеза и при визуальном обследовании женщины. Если необходимо, назначают ультразвуковое исследование. Чаще всего установить точный диагноз нужно за короткое время, потому что такая патология развивается очень быстро и ее лечение необходимо проводить без промедления.

В ситуации, когда на основании симптомов врач поставит неверный диагноз, риск летального исхода для матери и ребенка увеличивается во много раз.

Во время сбора анамнеза врач уточняет следующие вопросы:

  • характер появившихся болей;
  • есть ли выделения различного характера из влагалища;
  • половые заболевания, которые были ранее;
  • проводимые ранее оперативные вмешательства;
  • протекание предыдущих родов.

В основном развитие этой патологии легко определяется до начала родового процесса, а для этого необходимо сделать ультразвуковое исследование. Результаты в обязательном порядке сообщаются акушеру-гинекологу, который будет принимать роды.

Во время физикального обследования беременной с подозрением на развитие такого состояния обращают внимание на:

  • показатели артериального давления;
  • частоту сердечных сокращений;
  • частоту пульса.

Также врач проводит:

  • пальпацию брюшной полости;
  • гинекологический осмотр, чтобы установить размер и мышечный тонус матки, а также предлежание плода;
  • ультразвуковое исследование, если по вышеперечисленным методам не удается поставить правильный диагноз (УЗИ покажет толщину стенки органа, видимые нарушения целостности, укажет стадию разрыва);
  • кардиотокографию.

Необходимо отметить, что беременность при выявленных разрывах надо срочно прерывать родоразрешением, потому что любое промедление угрожает жизни матери и ребенка.

Лечение

В любом из вышеперечисленных случаев разрывы шейки матки подразумевают лечение с помощью:

  • Оперативного вмешательства. Это необходимо сделать, чтобы как можно быстрее произошло родоразрешение, поэтому понадобится неотложная скорая помощь при разрыве.
  • Также следует остановить открывшееся кровотечение.

На любом этапе развития такой патологии врачи стараются восстановить объем циркулирующей крови путем переливания. Также необходима профилактика инфекционных осложнений, а для этого применяются антибактериальные препараты.

Если у женщины наблюдается угрожающий разрыв стенок матки, проводятся следующие мероприятия:

  • Немедленно останавливают родовую деятельность, чтобы не происходило никаких сокращений органа. Для этого пациентке вводятся миорелаксанты (они расслабляют мышцы в теле) и делается общий наркоз.
  • После этого проводится кесарево сечение или же другая медицинская процедура. Это зависит от состояния плода, то есть от его жизнедеятельности.
  • Во время начавшегося и совершившегося разрыва проводится срединная лапаротомия, чтобы осуществить полный осмотр полости матки и живота.
  • Кроме того, этот доступ к органам дает возможность провести удаление краев и ушить небольшие разрывы.
  • Если разрывы слишком большого размера, тогда врач принимает решение по удалению матки.
  • Неполные разрывы лечат таким способом – опорожняют гематому и проводят гемостаз.

Подобрать правильное лечение может только акушер-гинеколог, который проводил осмотр пациентки.

Возможные последствия

Если у женщины случился большой разрыв органа и она потеряла много крови, тогда у нее возникает шоковое состояние.

Это характеризуется наличием следующих признаков:

  • снижение показателей кровяного давления;
  • замедляется пульс;
  • происходит потеря сознания.

В такой ситуации беременная должна получить квалифицированную медицинскую помощь. Если она будет оказана не вовремя, тогда риск летального исхода увеличивается. Необходимо отметить, что роженицы погибают в девяноста процентах случаев. Причиной тому называют геморрагический шок. Он возникает при большом разрыве стенок органа и от сильной кровопотери.Тогда разрыв шейки матки последствия имеет довольно печальные.

Отсутствие признаков может быть в конце второго периода родовой деятельности. Но все же некоторая симптоматика есть – выделение крови по неясным причинам. В таком случае ребенок может родиться мертвым или в тяжелом физическом состоянии.

В этой ситуации появляется необходимость того, чтобы врач провел ручное обследование полости матки.

Осложнения данной патологии опасны еще тем, что после них часто образуются послеродовые язвы. Также появляются инфекционные заболевания в послеродовом периоде. Если разрыв не был ушит в процессе оперативного вмешательства, тогда происходит рубцевание ткани. Они приводят к вывороту шейки матки, развивается псевдоэрозия не слизистой оболочки шейки матки. Могут также появиться и другие предраковые состояния.

Профилактика

Прогноз при такой патологии, как разрыв матки во время беременности или же в процессе родовой деятельности будет зависеть от следующих факторов:

  • тяжесть разрыва;
  • объем кровотечения;
  • своевременное лечение возникшего состояния.

Если у беременной случился полный разрыв стенок матки, тогда прогноз для плода не очень хороший, поскольку происходит .

К профилактическим мерам следует отнести снижение риска появления данной патологии. То есть необходимо исключить факторы, которые оказывают сильное давление на стенки матки.

Такое состояние можно предотвратить, если женщина будет регулярно посещать своего врача-гинеколога в женской консультации. При необходимости ей будет назначено полное обследование. Если угроза разрыва стенки матки существует, тогда в индивидуальном порядке лечащий врач подберет метод родоразрешения.

Online Тесты

  • Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

    Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...


Разрывы матки при беременности

Что такое Разрывы матки при беременности -

Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7-8-е место, но их частота существенно не снижается, составляя 0,1-0,5 % от всех родов.

Отсутствие снижения частоты разрывов матки объясняется рядом причин.

  • В основе разрыва матки лежат патологические изменения миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и Рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти "расползание" нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.
  • Повысилась частота кесарева сечения до 20-25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам - до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.
  • В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их продолжительности. С этой целью нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки.
  • Возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути "стертыми" формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.
  • К сожалению, до настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).

Разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

  • отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;
  • своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;
  • форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
  • неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;
  • родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;
  • грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;
  • своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.

Что провоцирует / Причины Разрывов матки при беременности:

Основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Основные причины разрывов матки следующие.

  • Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
  • Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
  • Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
  • Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
  • Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.

Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

Патогенез (что происходит?) во время Разрывов матки при беременности:

Морфологическая структурная неполноценность миометрия. Здоровая ткань матки в родах, как правило, разорваться не может. Родовая деятельность у молодой первобеременной женщины скорее остановится, но матка не разорвется. Разрывы матки в подавляющем большинстве случаев являются следствием патоморфологических структурных изменений, развившихся после абортов, самопроизвольных выкидышей, выскабливания стенок матки острыми хирургическими инструментами, а также следствием перенесенных воспалительных заболеваний, микротравм.

Основной причиной разрыва матки остается рубец после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.

Процессы повреждения миометрия заключаются в одновременном развитии воспалительных и Рубцовых изменений. При этом они чаще протекают бессимптомно, сопровождаются длительной персистенцией инфекции, деструкцией соединительной ткани (фиброз, рубцевание). В первую очередь повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния.

Под действием медиаторов воспаления происходит реорганизация цитоскелета миоцитов, ослабление межклеточных контактов. Мышечная ткань матки характеризуется чрезвычайно развитой сосудистой сетью. Вокруг каждого мышечного волокна в средней оболочке матки имеются до 3-4 капилляров. При чрезмерном усилении родовой деятельности нарушается артериальный приток и венозный отток крови. Возникает резкое полнокровие, нарушение микроциркуляции, микротромбоз, десквамация эндотелия. Таким образом, повреждающие факторы воздействуют прежде всего на сосудистую систему матки, нарушают кровоснабжение, микрокровоток, со временем происходит изменение внеклеточного матрикса, дистрофические изменения в мышечной ткани. При воспалительном процессе в матке происходит накопление макрофагов и воспалительных цитокинов, что придает воспалительному процессу устойчивый характер.

Процессы морфологических изменений ткани матки могут протекать по типу острого воспаления (эндомиометрит) или бессимптомно. Матка сохраняет способность к растяжению и сокращению, но дополнительные нагрузки в родах в виде искусственного усиления схваток и потуг или при бурной родовой деятельности, возникающей для преодоления препятствия, могут вызвать разрыв неполноценного участка матки.

Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. Все эти повреждения вызывают метаболические нарушения: снижение окислительного фосфорилирования и образования АТФ, уменьшение синтеза сократительных белков, усиление анаэробного гликолиза, повышенный расход энергетических запасов. Поэтому при неполноценной структуре матки часто развивается первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности.

После разреза стенки матки (кесарево сечение, миомэктомия, удаление трубного угла матки) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительнотканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. В месте соединения краев разреза сохраняется накопление коллагена, соединительная ткань сохраняет ячеистое строение, в отдельных участках, где имелась воспалительная реакция, снижена микроваскуляризация. Таким образом, чрезмерная нагрузка, возникающая при бурной дискоординированной родовой деятельности, на неполноценные участки миометрия может вызывать их расползание или разрыв.

Любая регенерация паренхиматозных клеток не может в полной мере восстановить первоначальную архитектонику миометрия. Поэтому, естественно, роды у женщин с рубцом на матке возможны и безопасны только при их абсолютно физиологическом течении, когда не требуется каких-либо дополнительных вмешательств (родостимуляция, обезболивание, искусственное извлечение плода).

При попытке усиления силы схватки (потуги) или повышения базального тонуса матки при наличии Рубцовых или дистрофических изменений миометрия возможен разрыв неполноценной мышечной ткани.

Конечно, разрыв матки у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием рубца после оперативных вмешательств, дистрофических изменений матки после перенесенного эндомиометрита происходит довольно редко даже при неоптимальном ведении родов, но, главное, он возможен. В связи с этим очень важно учитывать акушерскую ситуацию (крупный плод, переношенная беременность, "незрелая" шейка матки к сроку родов), которая может многократно усилить риск развития этого осложнения или, напротив, снизить его до минимума.

Слабость родовой деятельности при неполноценной структуре миометрия чаще всего свидетельствует о невозможности развития более сильных схваток для преодоления препятствия в родах при узком тазе, крупном плоде. Попытки активизации родов с помощью окситоцических препаратов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неполноценной структурой миометрия нередко приводят к разрыву матки.

Искусственное усиление родовой деятельности может сопровождаться дискоординированными схватками, резким повышением внутриматочного давления, гипертонусом матки. Происходит разрыв соединений между гладкомышечными волокнами в местах наименьшего сопротивления (очаги воспаления, дистрофии, склерозирования и атрофии).

При морфологических исследованиях препаратов удаленных маток в связи с их разрывами обнаруживают обширные поля рубцовой ткани, очаги ячеистой крупноволокнистой соединительной ткани, диффузный межмышечный и периваскулярный склероз в сочетании с отеком и воспалительной инфильтрацией.

Нередко выявляется врастание ворсин хориона в рубец на матке, если плацента локализуется в области предыдущего разреза матки.

Механические препятствия в родах. Ко второй группе причин, которые являются важным слагаемым в сумме отягощающих факторов по риску разрыва матки в родах, относятся механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу:

  • анатомическая, или функциональная, ригидность шейки матки (дистоция) - рубцовые изменения после диатермокоагуляции, старых разрывов, наличие нераспознанного миоматозного узла в нижнем сегменте матки, его центрипетальный рост, большие размеры;
  • узкий таз;
  • высокая степень несоразмерности головки плода и таза матери (крупный плод, заднетеменное асинклитическое вставление, разгибательное предлежание, отсутствие конфигурации головки плода при переношенной беременности, гидроцефалия).

При наличии значительного препятствия для продвижения плода и усиленной сократительной активности матки происходит постепенное смещение основной массы мускулатуры матки кверху, к дну ее (процесс контракции и ретракции), а нижний сегмент матки истончается и перерастягивается (дистракция). Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками таза, происходит отек ее ткани. Наконец, степень перерастяжения и истончения нижнего сегмента превышает возможный предел и происходит разрыв сосудов (гематома, кровотечение), трещина, неполный или полный разрыв матки.

Изменения стенки матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а механическое препятствие - как фактор, непосредственно вызывающий перерастяжение нижнего сегмента матки и его разрыв.

В связи с этим правильная оценка анамнестических данных, акушерской ситуации, течения родов, характера родовой деятельности и других факторов риска перерастяжения матки позволяют правильно выбрать метод родоразрешения (кесарево сечение в плановом или экстренном порядке) и избежать разрыва матки.

Гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности. Гипердинамическая дискоординированная родовая деятельность возникает при непоказанной родостимуляции, при нарушении вегетативного равновесия с преобладанием парасимпатических (холинергических) влияний. На фоне повышенного базального тонуса матки схватки становятся частыми (более 5 за 10 мин), неравномерными по силе и продолжительности, болезненными и непродуктивными. Изменяется механизм раскрытия маточного зева. Вместо постепенного растяжения гладкомышечных и соединительнотканных волокон, которые располагаются циркулярно и спиралеобразно, происходит их разрыв, доходящий до внутреннего зева и распространяющийся на нижний сегмент матки. При этом разрыв нижнего сегмента матки может быть неполным. Образуется гематома, которая постепенно пропитывает миометрий и околоматочную клетчатку. При отсутствии своевременной диагностики нарушается сократительная активность матки, начинается гипотоническое кровотечение.

Дискоординированная и гипердинамическая (усиленная) родовая деятельность сопровождается резким скачкообразным повышением внутри-амниотического давления, несвоевременным (дородовым и ранним) излитием околоплодных вод, большим расходом энергии, что также способствует разрыву патологически измененного миометрия.

Насильственные разрывы матки (разрыв матки в результате насильственных действий в родах). К насильственным факторам разрыва матки в родах относят чрезмерно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение между гладкомышечными волокнами в месте их наименьшего сопротивления.

Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию.

Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза.

К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.

Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются.

Разрыв рудиментарного рога матки. Разрыв рудиментарного рога матки возможен во время беременности, если плодное яйцо проникло через маточную трубу в полость матки. При чрезмерном растяжении тонкой ткани рудиментарного рога матки в 16-22 нед происходит разрыв по типу разрыва маточной трубы (резкая болезненность, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический и травматический шок).

Классификация разрывов матки

Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л. С. Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

  • По времени происхождения:
    • разрывы во время беременности;
    • разрывы во время родов.
  • По патогенетическому признаку.
  • Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
    • механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);
    • гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
    • механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
  • Насильственные разрывы матки:
    • травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);
    • смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
  • По клиническому течению:
  • угрожающий разрыв;
  • начавшийся разрыв;
  • свершившийся разрыв.
  • По характеру повреждения:
    • трещина (надрыв);
    • неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую и мышечную оболочки) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечной оболочкой, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;
    • полный разрыв - проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз чаще, чем неполные.
  • По локализации:
    • разрыв в дне матки;
    • разрыв в теле матки;
    • разрыв в нижнем сегменте;
    • отрыв матки от сводов влагалища.

Классификация разрывов матки по МКБ-10 (1998):

  • Разрыв матки до начала родов
  • Разрыв матки во время родов

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки чаще всего происходит по рубцу после кесарева сечения и может быть полным и неполным.

При раннем распознавании и быстром оперативном вмешательстве разрыв матки по рубцу сопровождается небольшой кровопотерей.

Иногда наблюдаются размозжение краев раны, обширные кровоизлияния в области нижнего сегмента, в пузырно-маточной складке, отек околопузырной клетчатки.

Эти разрывы могут дополнять разрывы шейки матки III степени, обширные повреждения влагалища, что свидетельствует о влиянии на происхождение разрыва дискоординированной родовой деятельности, а также механического и насильственного факторов.

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки с переходом на боковые отделы или разрывы матки по боковой поверхности также имеют смешанный генез. В их развитии участвуют механический, насильственный, морфопатический факторы. Как правило, они сопровождаются истончением нижнего сегмента, повреждением крупных сосудов (верхняя часть маточной артерии и влагалищная артерия), обширными повреждениями шейки матки и влагалища, атонией матки. Нередко формируется межсвязочная гематома с ее значительным распространением (околопузырная клетчатка, забрюшинное пространство). Длина боковых разрывов нижнего сегмента матки составляет 5-10-15 см, обычно больше при разрывах по левому краю и меньше при разрывах по правому краю. Эти разрывы обычно неполные, редко полные.

Разрывы в области боковых отделов нижнего сегмента матки имеют неблагоприятное течение, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой материнской смертностью. Разрывы передней стенки тела матки встречаются при наличии рубцов после ушивания перфорации матки при аборте, корпорального кесарева сечения и других оперативных вмешательств. Почти всегда эти разрывы являются гистопатическими, всегда полными, чаще располагаются в продольном направлении, имеют длину от 3-4 до 15 см и более, т. е. могут продолжаться от дна до границы тела и нижнего сегмента, пересекая всю переднюю стенку матки. Реже разрывы имеют косое направление от трубного угла до границы тела и нижнего сегмента с противоположной стороны, и в этих случаях разрывы имеют большую протяженность (10-16 см).

Разрывы передней стенки тела матки чаще разрывов других локализаций сопровождаются рождением частей плода или всего плода в брюшную полость. При этом имеется значительная кровопотеря, что связано с атонией матки и кровотечением из поврежденной ткани миометрия.

Разрывы задней стенки тела матки, как правило, полные, локализация разрывов зависит от их генеза: при морфопатологических изменениях миометрия в связи с имевшимися в прошлом операциями, осложнениями аборта (консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.) они обычно расположены в области тела матки, ближе к дну, протяженность их сравнительно небольшая (3-6 см).

При механическом насильственном генезе разрыв миометрия происходит в нижнем отделе матки, чаще имеет поперечное направление, большую протяженность, вплоть до отрыва матки от заднего и бокового влагалищного сводов с переходом на боковые отделы матки (обычно на ее левый край), на шейку матки, т. е. имеет сложный ход. В этих случаях края разрыва размозжены, возможно формирование обширных межсвязочных гематом и массивное наружное кровотечение. Прогноз этих разрывов крайне неблагоприятен.

Разрыв в дне матки, в области трубных углов имеет только морфопатологический генез (операция по поводу трубной беременности с иссечением маточного угла, перфорация матки при аборте, консервативная миомэктомия и др.). Все разрывы этой локализации полные, длина их редко превышает 4-6 см, сопровождаются развитием геморрагического и травматического шока.

Симптомы Разрывов матки при беременности:

Клиника угрожающего разрыва матки претерпела известные изменения, стала более стертой, лишенной многих ярких, ранее описанных признаков. Поэтому при ведении беременных женщин и рожениц необходимо учитывать все данные, которые могут помочь в оценке риска и угрозы разрыва матки.

Клиника угрожающего разрыва матки при диспропорции размеров плода и таза матери

Хорошо известны классические описания клиники угрожающего разрыва матки в случаях механического препятствия рождению плода:

  • бурная родовая деятельность;
  • изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сегмента;
  • напряжение круглых связок;
  • повышенный тонус матки;
  • резкая болезненность при пальпации матки;
  • высокое стояние контракционного кольца, которое имеет еще и косое направление;
  • отсутствие продвижения головки плода;
  • большая родовая опухоль;
  • ущемление передней губы шейки матки и ее отек;
  • отек влагалища, наружных половых органов;
  • беспокойное поведение роженицы;
  • постоянное подтекание околоплодных вод.

Для развития этой классической картины угрожающего разрыва матки необходимо определенное время. Между тем выжидательная тактика в течение 1,5-2 ч для функциональной оценки таза в настоящее время устарела, и вопрос о диспропорции между плодом и тазом матери должен решаться уже в первом периоде родов. С точки зрения современного акушерства, развитие всей классической клиники угрожающего разрыва матки возможно только при длительном наблюдении, неправильном ведении родов. В настоящее время симптоматика угрожающего разрыва матки более стертая, что зависит от широкого применения обезболивающих препаратов.

Ни один случай разрыва матки не протекает бессимптомно. Врач видит и описывает клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивает ее должным образом, "не узнает" угрозу разрыва матки. Опорой для диагноза должны служить не только клинические признаки диспропорции между плодом и тазом матери, но и наличие факторов риска, указывающих на несостоятельность стенок матки, в частности отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности и патологическое течение родов.

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца или патоморфологических изменений миометрия

Типичным осложнением беременности при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроки 30-35 нед, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего отмечаются:

  • боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;
  • ухудшение состояния плода;
  • артериальная гипотония;
  • небольшие кровянистые выделения из половых путей;
  • гипертонус матки.

При наличии неполноценного (несостоятельного) рубца на матке может появиться локальная болезненность, если рубец располагается на передней стенке матки, или имеют место неясные разлитые боли в пояснице и крестце, если неполноценный участок матки локализуется на задней стенке матки.

Начало родов при гистопатических изменениях матки чаще всего носит патологический характер: несвоевременное излитие околоплодных вод в сочетании с "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейкой матки; патологический прелиминарный период; дискоординированная болезненная родовая деятельность или сниженный тонус, невозбудимость матки, переходящая в упорную слабость родовой деятельности. Частым осложнением являются аномалии родовой деятельности.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может развиться в ответ на неадекватную родостимулирующую терапию. Первоначальная слабость, а затем бурная родовая деятельность, и наоборот, являются типичными вариантами патологии сократительной деятельности матки, приводящей к разрыву матки.

Симптомы угрозы разрыва патологически измененного миометрия и дискоординации родовой деятельности имеют очень большое сходство (неравномерность схваток по силе, продолжительности и частоте; гипертонус и болезненность схваток, затруднение и прекращение самопроизвольного мочеиспускания, даже если нет диспропорции головки плода и таза матери и др.).

Разрыв матки может произойти как в первом, так и во втором периоде родов. Если разрыв матки произошел в периоде изгнания плода, то он может родиться живым. Сразу после разрыва матки ухудшается общее состояние роженицы: появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, пульс становится мягким, легко сжимаемым, нитевидным, снижается артериальное давление (шок).

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки - резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.

В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления.

При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

При пальпации разорвавшейся матки наблюдаются следующие симптомы: усиливающиеся болезненность, напряжение и плохое расслабление матки. Болезненность может быть по всей поверхности матки или локальной - в области нижнего сегмента. Отсутствуют четкие контуры "послеродовой" матки, или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх, в подреберье. При разрыве по рубцу на передней стенке матки появляется выбухание, выпячивание. При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки. Последняя обычно отклонена в противоположную сторону.

Кровотечение является обязательным симптомом разрыва матки. Оно может быть наружным, внутренним и сочетанным.

Совершившийся разрыв матки во время беременности. При совершившемся разрыве матки во время беременности иногда возникают диагностические трудности. Характерными симптомами являются признаки внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, вынужденное положение, вздутие живота, положительный френикус-симптом. Плод умирает. Прогрессируют гиповолемия (головокружение, слабость, артериальная гипотензия, жажда, сухость во рту, сухой обложенный язык) и др. Разрыв матки во время беременности происходит по рубцу, чаще всего в максимальные сроки растяжения полости матки (30-35 нед). Быстро развивается геморрагический шок.

Диагностика Разрывов матки при беременности:

Лечение Разрывов матки при беременности:

Тактика врача при угрожающем разрыве матки

Угрожающий разрыв матки - это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не произошло. В связи с этим необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. При наличии живого плода при любой акушерской ситуации - нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии условий (полное открытие и расположение головки плода в полости малого таза) - плодоразрушающая операция с последующим контрольным исследованием стенок матки.

При угрозе разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.

Нередко после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Поэтому, как только установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедленно начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно лишь при выключении родовой деятельности и немедленном родоразрешении.

Нельзя применять попытки извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, так как угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.

После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 или F2 (для того чтобы матка хорошо сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно или частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.

Тактика врача при совершившемся разрыве матки

Лечение при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, а также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).

Оперативное лечение разрыва матки. Производят следующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

При небольшом линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое при необходимости может быть дополнено стерилизацией.

Однако следует учитывать, что патологически измененная ткань может плохо срастаться. В настоящее время применяют прочные синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки необходимо дренирование брюшной полости.

При обширной травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном инфекционном процессе в матке и др., необходимо расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).

Существенное значение имеет время начала операции: так как продолжительность жизни больных с разрывом матки в среднем не превышает 3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого шока.

Лапаротомию необходимо производить в экстренном порядке в ближайшие минуты после установления диагноза. Транспортировка больных недопустима.

При совершившемся разрыве матки нельзя производить попытки родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без попытки извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).

Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, длительную ИВЛ, а иногда введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.

Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования "послеродовой" матки и установления диагноза разрыва матки допущено пробуждение больной от наркоза. Даже кратковременное отсутствие анестезиологического пособия усугубляет степень шока.

Объем хирургического вмешательства определяется следующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием больной.

Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее необходимо закончить операцию. Обширные разрывы тканей матки, как правило, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где возможно иссечение поврежденных тканей, нужно сохранить матку.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить сгустки и жидкую кровь, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, так как маточные артерии найти трудно из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытный хирург.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Самым тяжелым последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое часто приводит и к развитию геморрагического шока. Поэтому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с оперативным вмешательством является самым эффективным и надежным средством спасения больной. Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться во время и после операции. Нельзя упрощенно рассматривать эту задачу, как только восстановление ОЦК. Необходимо учитывать весь комплекс защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на травму, кровопотерю и операционную агрессию.

Если разрыв матки произошел в стационаре, диагноз установлен своевременно и врач немедленно приступил к операции, артериальное давление у пациентки может быть несколько снижено (90/60 мм рт. ст.), но не критическим.

Компенсация болевой реакции и кровопотери в пределах 1 л осуществляется за счет централизации кровообращения, при которой происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы, вазоконстрикция, усиление ударного объема, возрастание минутного объема сердца. Вазоконстрикция на определенное время (кратковременно) обеспечивает приспособление сосудистого русла к уменьшенному ОЦК. Общее сосудистое сопротивление повышается. Как защитная реакция развивается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гемодилюция). Происходит это вследствие снижения периферического венозного давления и изменения тока жидкости из венозных сосудов в интерстициальные ткани. Аутогемодилюция не только в определенной степени восстанавливает объем сосудистого русла, но и вымывает застойные эритроциты из депо; все это частично восстанавливает микроциркуляцию и кислородный обмен, но на непродолжительное время (в первые 20-30 мин после разрыва матки).

Централизация кровообращения обеспечивает в первую очередь кровоснабжение жизненно важных органов - мозга, сердца, печени. В других органах и тканях (почки, надпочечники, мышечная система, кожа) перфузия крови снижается, капиллярный кровоток частично выключается, окислительно-восстановительные процессы какое-то время обеспечиваются переходом на анаэробный неэкономный гликолиз, истощающий запасы гликогена в печени. Если у больной имеют место предшествующая гипопротеинемия, нарушение микроциркуляции и системы гемостаза, адаптация может быть кратковременной.

При разрыве матки возникают кровопотеря, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, инициирующие изменения свертывающей системы крови, которые являются основой для развития ДВС-синдрома, вторичного фибринолиза и гипокоагуляции.

Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) - интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Схема действия следующая.

  • Оценить важнейшие показатели - частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе - степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
  • Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
  • Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.

При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л.

При общем объеме кровопотери более 2 л или потери крови до 30 % от ОЦК, нестабильных показателей гемодинамики, нарастающей бледности необходимо переливание эритроцитов. Все растворы переливают теплыми.

Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская (а в очень тяжелых случаях - теплая донорская) кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).

Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, пациентка нуждается в продолжении инфузионной терапии.

Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Содержание гемоглобина 80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического артериального давления 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии и остановки кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.

Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50,0 . 109/л, появлении геморрагии и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов).

Следует осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики, оксигенации, данными коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационными показателями крови, ЭКГ, КОС, что необходимо для коррекции трансфузионной терапии.

При переливании более 4 доз эритроцитной массы или СЗП (со скоростью более 1 дозы за 15-20 мин) показано введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются и кровоточивость может восстановиться, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов). Объем СЗП зависит от динамики показателей коагулограммы, стабильности показателей гемостаза. Критериями успешности терапии являются уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, количество тромбоцитов. Все эти показатели при достаточной и эффективной терапии должны иметь отчетливую тенденцию к нормализации.

Опасно вызвать перегрузку правых отделов сердца. Слишком интенсивная объемная трансфузионная терапия, стремление "стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах" может привести к циркуляторным перегрузкам, срыву первичной тромбоцитарной пробки, увеличению объема кровопотери, снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свертывания.

Умеренная артериальная гипотония (артериальное давление в пределах 90/60-110/70 мм рт. ст.), объемная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными.

Тяжесть острой массивной кровопотери определяется в основном возникающим дефицитом плазменных факторов свертывания в циркуляции и потерей ОЦК.

Адекватное и быстрое восстановление расходуемых плазменных факторов свертывания и восполнение объема циркулирующей жидкости является наиболее важной целью трансфузионной тактики. Назначение коллоидных растворов и кристаллоидов чаще всего обеспечивает достижение нормоволемии и адекватную оксигенацию тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.

Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свертывания. Переливание эритроцитов назначают при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и конъюнктивы, тахикардией, одышкой и участием лестничных мышц и крыльев носа в акте вдоха при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не массивной гемодилюции).

Если имеет место выраженное повышение ЦВД, ограничивающее объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvanticus и ориентировочно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени - 50 мл/кг, III степени - 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е сутки интенсивной терапии.

Следует отметить, что решающим критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяет реакцию гемодинамики на терапию.

Растворы вводят с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на инфузионно-трансфузионную терапию являются следующие.

  1. Вариант I . Систолическое артериальное давление и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.
  2. Вариант II . Систолическое артериальное давление на фоне активной инфузионной поддержке, в том числе с использованием коллоидных плазмозаменителей и глюкокортикостероидов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы.
  3. Вариант III . Систолическое артериальное давление и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикостероидов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы имеет место при крайне тяжелом течении шока и вынуждает прибегать к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии у этой категории пострадавших используют две, а иногда и три вены.

Отсутствие стабилизации гемодинамики является показанием к внутривенной инфузии адреномиметических препаратов (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяются индивидуально.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при разрыве матки остается неблагоприятным для плода. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния. В связи с ростом частоты кесарева сечения и увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Профилактика Разрывов матки при беременности:

Большую роль в профилактике разрыва матки играет женская консультация. При взятии беременной на учет необходимо оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их исходы, массу тела рожденных детей, перенесенные операции на матки и их характер. Особого внимания заслуживают женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.

Важно выявить факторы риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, хронические и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.

Необходимо проводить профилактику макросомии плода. С этой целью рекомендуют правильное питание: уменьшенное потребление продуктов, содержащих сахар.

Очень важно выявить сужение костного таза и его аномальные формы. Чаще всего они имеются у низкорослых женщин или при андроидном типе телосложения.

При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так называемый длинный таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превышает 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что потребует применения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стенки матки с узким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является основным компонентом разрывов матки.

Госпитализация женщин с факторами риска в стационар должна быть не позднее чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.

В дородовом отделении родильного дома проводят углубленное исследование состояния беременной и ее плода. Повторно оценивают все существующие факторы риска для решения вопроса о времени и методе родоразрешения. Заранее следует решить следующие вопросы.

  • Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути и с каким риском для матери и плода?
  • Если риск высокий, следует планировать кесарево сечение до начала родовой деятельности, но близко к предполагаемому сроку родов?
  • При среднем риске в плане ведения родов указывают на необходимость ведения родов без использования корригирующей терапии (имеются в виду родостимуляция, обезболивание), т. е. роды ведут через естественные родовые пути при их физиологическом развитии и течении. Отклонение от нормального течения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, "незрелая" шейка матки, слабость или дискоординированность родовой деятельности) являются показанием к кесареву сечению.
  • При низком риске (но риске!) подчеркивают возможность корригирующей терапии, но без повторной родостимуляции, увеличения дозировки родостимулирующих средств, а также необходимо своевременно выявлять дополнительные осложняющие факторы (формирование заднего вида при крупном плоде у роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом или разгибательное предлежание головки плода). Во всех этих случаях указывают на целесообразность пересмотра тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению.
  • При наличии рубца на матке роды ведут через естественные родовые пути только при их абсолютно нормальном течении, при головном предлежании, при полной соразмерности головки плода и таза матери, когда не требуется дополнительного обезболивания (кроме эпидуральной анестезии).

Применение наркотических аналгезирующих средств может нивелировать клиническую картину угрозы разрыва матки, а родостимуляция - вызвать разрыв несостоятельного участка матки. До настоящего времени отсутствуют абсолютно достоверные критерии полноценности рубца на матке. Особое внимание следует уделять предупреждению разрыва матки в родах у женщин с факторами риска (отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, рубец на матке).

  • Необходимо следить за синхронностью открытия маточного зева и продвижением головки плода. Так, при нормальных родах и открытии маточного зева на 6 см головка должна находиться малым сегментом во входе малого таза, при открытии 8 см - большим сегментом, при полном открытии - в полости малого таза.
  • Второй период родов (с момента полного открытия шейки матки) не должен превышать 2-3 ч у первородящих, 1 -2 ч у повторнородящих. Если за это время плод не родится, то в большинстве случаев показано кесарево сечение или влагалищная операция в зависимости от конкретных условий.
  • Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в отказе от поворотов плода из тазового предлежания в головное и наоборот, попыток извлечь плод при неполном открытии маточного зева. Следует учитывать опасность повреждения нижнего сегмента матки при родоразрешающих операциях при высокостоящей головке.
  • Профилактика глубоких разрывов шейки матки, которые могут продолжиться на нижний сегмент матки, заключается в назначении спазмолитиков при ригидности и дистоции шейки матки, правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, которое можно производить только при полном открытии маточного зева.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Разрывы матки при беременности:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Разрывов матки при беременности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Разрыв матки – нарушение целостности стенок детородного органа во время хирургического вмешательства или в процессе родов. Может быть самопроизвольным или насильственным – возникшим под внешним воздействием.

Опасность повреждений возникает при несоответствии в размере таза беременной и предлежащей части плода (поперечное положение ребенка, узкий таз). Угроза существует при асинклитических и разгибательных движениях головки. Также к угрозам относится суженый из-за рубцов родовой канал, крупный плод, опухоли в области малого таза.

Классификация разрывов шейки матки

В зависимости от длины повреждения выделяют:

  • Разрыв шейки матки 1 степени – до 2 см.
  • Повреждение 2 степени – более 2 см.
  • 3 степень – доходит до влагалища и распространяется дальше.

В зависимости от степени повреждения стенок матки разрыв может быть:

  • полным;
  • неполным - распространяется на миометрий и эндометрий, а периметрии остается целым.

Причины

Основная причина травмы – это несостоятельность рубца после кесарева сечения или других акушерских операций. Не следует путать разрывы матки с расхождением рубца после кесарева сечения. Последняя патология представляет собой неполное расхождение шва с небольшим кровотечением. Целостность брюшины и околоплодной оболочки не нарушается.

Что может спровоцировать разрыв матки:

  • низкая эластичность шейки;
  • поздние роды;
  • стремительная родовая деятельность;
  • заболевания репродуктивных органов, вызванные инфекцией;
  • рубцы;
  • гипоксия тканей.

Разрыв матки насильственного характера вызывает:

  • Использование родовспомогательных приемов с нарушением техники безопасности.
  • Попытка во время родов при поперечном положении развернуть плод на ножку.
  • Экстракция плода за тазовый конец при неполном открытии зева.
  • Стимуляция матки повышенной дозой окситоцина.

Диагностика

Единственный видимый симптом травмы шейки – это кровотечение после выхода последа. Для выявления патологии всем роженицам без исключения осматривают после родов шейку в зеркалах. Обнаруженные повреждения зашиваются.

При разрывах наблюдается отек шейки, постепенно распространяющийся на промежность. Роженица приходит в беспокойное состояние, затрудняется мочеиспускание, состояние плода резко ухудшается.

Как определить тип повреждения:

  • Угрожающий – сопровождается слабой родовой деятельностью и болезненными схватками. Первая стадия протекает на фоне малоэффективной родовой деятельности, головка расположена намного выше входа в малый таз. Наблюдается некоторое выпячивание над лоном, образованное растяжением мочевого пузыря отеком паравезикальной клетчатки.
  • Начавшийся – добавляются признаки надрыва маточной стенки - кровянистые выделения, асфиксия плода.
  • Совершившийся – наблюдается типичная клиническая картина. Появляется сильная боль в момент травмы, прекращение родовой деятельности, признаки шока. Плод почти сразу погибает, появляется кровь из влагалища, синдром Щеткина-Блюмберга, метеоризм. Если плод вышел в брюшную полость, живот меняет форму, через брюшную стенку прощупываются части плода.

Лечение

Угрожающий разрыв матки требует проведения мероприятий по прекращению родовой деятельности. Операция проводится под глубоким эфирным наркозом. Угрожающий и начавшийся разрыв шейки матки при родах не позволяет транспортировать пациентку. Родоразрешение осуществляется на месте. Если начавшаяся патология при родах еще позволяет сохранить ребенка, пациентке срочно делают кесарево сечение. Ускорить заживление поможет правильный врачебный уход за швами.

При совершившемся разрыве проводится немедленное чревосечение, плод перед операцией не удаляется. Одновременно вводятся препараты против шока и коллапса. Оперативный метод выбирается в зависимости от давности и стадии повреждения, признаков инфицирования, состояния тканей органа. Если есть такая возможность, медики стараются сохранить детородный орган.

Возможные виды хирургического вмешательства:

  • Ушивание матки (на истонченные края накладывается шов).
  • Экстирпация матки (удаление органа вместе с шейкой).
  • Надвлагалищная ампутация органа (шейка остается).