Что следует называть отравлением и считать ядом? Судебно-медицинская экспертиза отравлений отдельными ядами Отравление ядами вызывающими функциональные расстройства.
^ ДРУГИЕ ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Голодание. Во время второй мировой войны голодали миллионы узников фашистских лагерей смерти. В настоящее время не только в некоторых экономически отсталых, но и в промышленно развитых капиталистических странах все еще имеет место хроническое недоедание среди бедных слоев населения.
В нашей стране не существует голодания или хронического недоедания как социальной проблемы. Но иногда, в связи с несчастными случаями или стихийными бедствиями, отдельные люди могут оказаться в условиях полного или почти полного лишения пищи, т. е. вынужденного голодания. При этом жизнедеятельность в течение некоторого времени обеспечивается за счет расходования питательных веществ, имеющихся в.тканях организма. Смерть взрослых наступает при потере около половины исходного веса тела, что при полном голодании наблюдается по истечении одного-двух месяцев. Лишение организма питьевой воды значительно сокращает время жизни. При тех же условиях дети умирают скорее, чем взрослые, а старые люди иногда могут переносить голодание дольше. Неполное голодание позволяет несколько продлить существование.
Потеря веса идет главным образом за счет мышечной и жировой ткани. В некоторых случаях - при неполном голодании, особенно после охлаждения тела или физического утомления - развиваются отеки, которые маскируют резкое исхудание. Смерть наступает при явлениях сонливости, апатии, глубокого истощения и угнетения функций организма.
Для трупов лиц, погибших от голодания, характерно резкое истощение. Жир в подкожной клетчатке и других тканях почти полностью отсутствует. Мышцы уменьшены в объеме и дряблы. Кожа - тонкая и смуглая, с буроватым оттенком, на ней могут быть следы гнойничков, расчесов и т. д., возникающих вследствие антисанитарной обстановки, в которой обычно находится человек при вынужденном голодании. Вес и объем внутренних органов уменьшен, особенно печени, селезенки. Внутренние органы имеют бурый оттенок. Язык дряблый, поверхность его гладкая, как бы полированная. Желудок уменьшен, пуст, слизистая оболочка его сглажена. Иногда в полости желудка, в зависимости от обстановки, в которой находился человек, могут быть обнаружены малосъедобные или несъедобные частицы, например травы, коры деревьев, стеарина. Кишечник почти пустой, на слизистой оболочке его могут быть мелкие язвы. Сердце незначительно уменьшено, наружная поверхность его студенистого вида. Головной мозг несколько отечен. Обусловленные голоданием изменения костей ведут к их повышенной ломкости. Отмечаются изменения и в других органах и тканях. Отеки могут быть как общими, так и на отдельных участках тела или проявляются скоплением жидкости в брюшной и грудной полостях.
Голодание в течение сравнительно небольшого времени обычно не влечет каких-либо особых последствий для организма, но иногда способствует развитию инфекционных и обострению некоторых имеющихся заболеваний. Последствием резких степеней истощения могут быть изменения половых желез у девочек, ведущие в дальнейшем к бесплодию.
^ Физическое перенапряжение и переутомление. Большое физическое напряжение, особенно продолжительное, даже у молодых здоровых людей, например у спортсменов при беге на длинные дистанции, лыжном кроссе, велогонках и т. п., может вызвать несоответствие между кровоснабжением усиленно работающей мышцы сердца и ее потребностью в кислороде, что ведет к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Способствуют этому эмоциональное возбуждение, перегревание. Сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная физическим перенапряжением во время плавания, иногда ведет к утоплению.
Отрицательное действие физического перенапряжения чаще проявляется при наличии каких-либо заболеваний, при скрыто протекавших болезненных изменениях, главным образом сердечно-сосудистой системы (начальные явления гипертонической болезни, склероза сосудов) или скрыто существовавшей недостаточности этой системы (нередко в виде узости аорты).
Таким образом, физическое перенапряжение оказывается как самостоятельным, так и дополнительным фактором, ведущим к смертельному исходу. Последний может наступить внезапно во время физической нагрузки или в ближайшие часы после развития болезненных симптомов: болей в сердце, падения пульса, одышки, резкой слабости, головокружения, общего тяжелого состояния.
При вскрытии трупа обнаруживают картину, свойственную быстро наступившей смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности, в ярко выраженных случаях отмечаются очаги кровоизлияний и омертвений в сердечной мышце. Выявлению скрыто протекавших заболеваний помогает тщательное микроскопическое исследование внутренних органов.
Чтобы решить вопрос о связи физического перенапряжения со смертельным исходом, помимо данных вскрытия и микроскопического исследования, необходимы сведения об обстоятельствах смерти, характере физической нагрузки и развившихся после нее болезненных расстройств, а также данные предшествовавших обследований состояния здоровья. Анализ этих данных целесообразно проводить совместно с врачами-клиницистами.
Отрицательное действие длительного физического переутомления более сложно, так как не происходит без одновременного переутомления центральной нервной системы. Это ведет к расстройству различных функций организма, связать которые только с физическим переутомлением невозможно. Поэтому судить о роли длительного физического переутомления, предшествовавшего смерти, можно лишь предположительно.
^ Психическое воздействие. На здоровье и жизнь человека воздействуют не только физические, но и психические факторы. Необычные события, непосредственно увиденные или услышанные, прочитанные сообщения о них, например надвигающаяся опасность для жизни, оскорбление, угроза, неожиданное известие о гибели близких людей и т. п., могут вызывать сильные психические реакции (аффекты) - страх, горе, гнев, тяжелые душевные потрясения.
Ответная реакция организма на такие чрезвычайные психические факторы, сопровождающаяся учащением пульса, дыхания, изменением кровяного давления, потерей сознания, иногда приводит к расстройству функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем (психическая травма). В результате этого может развиться заболевание и даже наступить внезапная смерть.
Известны заболевания, возникающие на почве самовнушения (иатрогенные заболевания) или вызываемые отрицательными эмоциями при неблагоприятных жизненных ситуациях, а также случаи смерти в результате испуга, страха перед предстоящей хирургической операцией и т. п.
В развитии психической травмы имеет значение не только сила психического воздействия, но и состояние организма: тяжелые последствия наблюдаются у лиц с функционально неустойчивой центральной нервной системой, с сердечно-сосудистыми, некоторыми эндокринными и другими заболеваниями, у физически истощенных людей. При этом смертельные исходы обычно наступают на высоте психической реакции. Здоровые люди от психической травмы не умирают.
Тяжелые функциональные нарушения, приводя к смерти, не оставляют характерных для психической травмы признаков. Вскрытие трупа не дает доказательств наступления смерти от психической травмы. О ней позволяют судить обстоятельства смерти, свидетельские показания. Определенное значение имеют сведения о характере нервно-психических реакций, наблюдавшихся у пострадавшего ранее.
Обнаруженные при вскрытии заболевания или патологические состояния, главным образом сердечно-сосудистой системы, иногда сами ведут к смертельному исходу или способствуют его наступлению. Таким образом, причинная связь между психической травмой я смертью не бывает прямой или однозначной, а ее доказательства достоверными.
В судебномедицинской практике заболевания и смерть, обусловленные психической травмой, встречаются крайне редко. При проведении экспертизы для решения вопроса о наличии психической травмы и ее влиянии на смертельный исход необходимо участие психиатра.
Отдел V
^ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ (СУДЕБНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ)
Глава 19
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О ЯДАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Отравление представляет собой заболевание, вызванное введением в организм ядовитых веществ.
Яд - понятие относительное, так как различные ядовитые вещества в зависимости от их свойств и количества могут являться не только полезными, но и необходимыми для организма. Однако те же вещества, принятые в больших количествах, способны вызвать расстройство здоровья и даже смерть. Так, поваренная соль, введенная в обычных количествах, является необходимым пищевым продуктом, но 60 - 70 г ее вызывают явления отравления, а 300 - 500 г - смерть; даже обычная вода, принятая в больших количествах, может вызвать отравление и смерть. При приеме внутрь дистиллированной воды наблюдаются явления отравления, введение ее в кровь может закончиться смертью. Принято считать, что к ядам относятся те вещества, которые при введении в организм в минимальных количествах вызывают тяжелые расстройства или смерть. В ряде случаев трудно провести резкую границу между ядом и лекарством.
Изучением отравлений занимается наука о ядах - токсикология. Она изучает физические и химические свойства ядов, вредное действие, пути проникновения, превращение ядов в организме, средства предупреждения и лечения отравлений и возможности использования действия ядов в медицине и промышленности.
Различают:
1. Профессиональную токсикологию, исследующую влияние промышленных веществ на организм рабочих.
2. Производственную токсикологию, которая изыскивает новые вещества природного или синтетического характера для промышленного и медицинского потребления.
3. Сельскохозяйственную токсикологию, изучающую яды, применяемые для борьбы с сельскохозяйственными вредителями.
4. Токсикологию химических боевых веществ, которая изучает возможность применения различных ядов для военных целей.
5. Медицинскую токсикологию, изучающую действие ядов на организм человека с целью предупреждения отравлений, их лечения, создания противоядий, а также исследования изменений, развивающихся в организме при приеме ядов.
Ветеринарная токсикология является отраслью медицинской токсикологии; она изучает действие ядов на животных.
Судебномедицинская токсикология, также являющаяся отраслью медицинской токсикологии, изыскивает наиболее эффективные способы обнаружения яда, вызвавшего отравление, путем судебномедицинского исследования трупа, а также судебно-химического исследования внутренних органов и выделений пострадавшего.
Источники отравлений. Пути попадания яда к населению разнообразны. Такие ядовитые вещества, как уксусная кислота, едкие щелочи, различные средства для истребления насекомых и грызунов, имеющие в составе мышьяк и пр., проникают через торговую сеть. Лица, связанные с производством химических веществ, иногда приносят эти вещества домой, где они ошибочно могут быть приняты за пищевые продукты. Прием внутрь ядовитых технических жидкостей, таких, как метиловый спирт, этиленгликоль (антифриз), дихлорэтан (антипят-ноль), вызывает тяжелые, нередко смертельные отравления. Особенно благоприятные условия для отравления создаются там, где недостаточен контроль над поступлением, хранением и расходованием химических продуктов и ядовитых веществ.
С дальнейшим развитием сельского хозяйства и химической промышленности в стране возрастает роль различных химических веществ, применяемых в качестве удобрений и ядохимикатов. Нарушения правил их хранения и применения создают возможность возникновения отравлений в сельском хозяйстве и в быту.
Иногда лечащие врачи выписывают неоправданно высокие дозы сильнодействующих и ядовитых веществ, не проконтролировав, израсходованы ли лекарства, которые выписывались ранее. У больных могут накопиться сильнодействующие средства, а это может служить причиной отравлений. Все отравления можно разделить на:
1. Случайные - к этой группе относятся отравления при несчастных случаях и медицинских ошибках.
2. Умышленные - с целью убийства и самоубийства,
3. Производственные, связанные с применением ядовитых веществ на производстве и вызванные чаще всего нарушением техники безопасности.
4. Привычные, наблюдающиеся у наркоманов, сознательно употребляющих яд (опий, морфин, кокаин, алкоголь и др.).
5. Пищевые - при использовании непригодных к употреблению пищевых продуктов, мяса больных животных, а также несъедобных растений.
^ Условия действия яда. Для наступления отравления необходим ряд условий. Одним из них является проникновение ядовитого вещества в кровь, а через нее в клетки органов и тканей. Это нарушает течение нормальных процессов, изменяет или разрушает структуру клеток и влечет за собой их гибель. Чтобы наступило отравление, необходимо ввести определенное количество яда. От количества введенного яда зависят симптомы, тяжесть, продолжительность течения и исход отравления.
Для всех сильнодействующих и ядовитых веществ Государственной фармакопеей установлены дозы, которыми руководствуются врачи в своей практике. Доза может быть терапевтической, токсической и смертельной. Терапевтическая доза - это определенное минимальное количество сильнодействующего или ядовитого вещества, которое употребляется с лечебной целью; токсическая - вызывает расстройство здоровья, т. е. явления отравления; за смертельную дозу принимается то минимальное количество яда на килограмм веса, которое способно вызвать смерть.
При одной и той же дозе концентрация яда в организме неодинакова: чем больше вес тела, тем меньше концентрация яда и наоборот. На людей одна и та же доза действует по-разному. Введение определенного количества яда крупному, физически крепкому человеку может пройти без каких-либо осложнений, но та же доза, принятая худым и слабым субъектом, может оказаться токсичной. При увеличении дозы ядовитое действие возрастает непропорционально: увеличение дозы в 2 раза может усилить токсичность в 15 и более раз.
Фармакопеей установлены различные дозы для взрослых и детей. Дети обладают повышенной чувствительностью к ядам, в частности к наркотикам. Повышенная чувствительность к ядам наблюдается у стариков, а также у женщин, особенно в период менструаций или беременности. Ухудшает течение и исход отравления наличие у потерпевшего различных заболеваний внутренних органов, особенно печени, почек, сердца. Таким образом, развитие, течение и исход отравления зависят не только от дозы яда, но и от состояния организма.
Одним из необходимых условий развития хронического отравления является так называемая кумуляция яда, т. е. постепенное накопление его в некоторых органах и тканях. Это может иметь место в случаях, когда создаются условия для постоянного поступления в организм небольших доз яда. При этом немаловажную роль играет нарушение процессов выделения яда из организма, поскольку процесс накопления в основном выражается в соотношениях между поступлением ядовитого вещества и выведением его из организма.
Необходимым условием развития отравления является физическое состояние яда, что имеет большое значение в процессе его всасывания и усвоения. Нерастворимые в воде, в желудочно-кишечном тракте ядовитые вещества, как правило, безвредны для организма: они не всасываются или всасываются в кровь в незначительных количествах. Растворимые ядовитые вещества быстро всасываются и поэтому действуют значительно быстрее, например хлористая соль бария, легко растворимая в воде, очень токсична, а нерастворимый в воде и жидкостях организма сернокислый барий безвреден и широко используется в рентгенодиагностической практике. Сильный яд кураре, введенный через рот, не вызывает явлений отравления, поскольку всасывается очень медленно, а из организма выделяется значительно быстрее, но то же количество яда, введенное в кровь, ведет к смерти. Большое значение имеет концентрация яда. Так, сильно разбавленная соляная кислота почти безвредна для организма, а концентрированная является сильнейшим ядом. Особенно быстро действуют газообразные яды; попадая через легкие в кровь, они немедленно разносятся по всему организму, проявляя присущие им свойства.
Одним из условий развития отравления является качество яда, т. е. его химическая чистота. Часто ядовитое вещество вводится в организм с различными примесями, которые могут усилить или ослабить действие яда, а иногда и нейтрализовать его.
Умышленные убийства посредством яда в большинстве случаев совершаются путем добавления его к продуктам питания, в кофе, чай или вино. В некоторых продуктах происходит связывание яда с образованием нерастворимых в соках организма соединений, с превращением их в менее ядовитые. Многие алкалоиды осаждаются танином, и если, например, морфин добавляется в кофе, то дубильные вещества последнего резко ослабляют действие яда. Один из сильнодействующих ядов - цианистый калий под действием углекислоты воздуха может превратиться в неядовитый углекислый калий, но химически чистый препарат вызывает смерть мгновенно.
Основными путями введения яда являются желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и кожа. В следственной и судебномедицинской практике наблюдаются случаи введения яда внутривенно, подкожно, а также во влагалище и прямую кишку. В желудке яд всасывается сравнительно медленно вследствие того, что внутреннюю стенку его покрывает слизистый слой, который препятствует быстрому проникновению яда в кровь. Но некоторые яды, например соединения синильной кислоты, всасываются очень быстро. Яды, находясь в желудке, часто вызывают раздражение его стенок, вследствие чего наступает рвота и часть или все ядовитое вещество выводится наружу. При наполненном желудке яд всасывается медленнее, чем при пустом. Наиболее полное всасывание происходит в тонком кишечнике.
Через легкие происходит отравление ядовитыми газами и парами, такими, как угарный газ, сероводород, пары синильной кислоты. При соответствующих концентрациях отравление происходит очень быстро благодаря легкости прохождения яда через альвеолы легких и попадания его в кровь.
Некоторые яды, например препараты ртути, легко проникают в организм через кожу, причем имеет значение целостность поверхностного слоя кожи - эпидермиса; раны, ссадины и вообще места, лишенные эпидермиса, более уязвимы для проникновения ядов в организм.
В прямой кишке и во влагалище всасывание происходит достаточно быстро. Отравление через влагалище может наступить при использовании ядовитого вещества с целью криминального аборта, а также при медицинских ошибках.
^ Классификация ядов разнообразна в зависимости от цели их изучения. Для судебномедицинских целей наиболее удобно классифицировать яды по их действию на организм. Различные группы ядов специфически действуют на те или иные органы или системы организма, вызывая их поражения. В ряде случаев уже по клинической картине отравления или по изменениям в органах при вскрытии можно предположить, каким ядом или представителем какой группы ядов вызвано отравление.
В судебной медицине придерживаются в основном следующей классификации.
I. ^ Едко-раздражающие яды, вызывающие тяжелое, резко выраженное местное прижигание. При проглатывании их в жидком виде подобные изменения наблюдаются в желудочно-кишечном тракте, а при вдыхании в газообразном и парообразном состоянии - в дыхательных путях и легких. К едко-раздражающим ядам относятся: кислоты (серная, соляная, уксусная и др.), щелочи (например, едкий натр, едкое кали, каустическая сода), фенол и его производные (в частности, карболовая кислота, лизол, крезол), едкие газы (хлор, бром, аммиак и др.).
II. ^ Резорбтивные яды не вызывают местных изменений, но, всосавшись в кровь, проявляют избирательное действие на те или иные органы и ткани. Резорбтнвно действующие яды подразделяются на три основные подгруппы:
1) деструктивные (разрушающие яды). Они являются переходной группой от едко-раздражающих ядов к двум следующим подгруппам - кровяным и функциональным. Деструктивные яды действуют в основном на клетки внутренних органов (печень, почки, мышцу сердца), вызывая в них жировое или белковое перерождение, которое часто можно установить даже на глаз при вскрытии трупа, а еще детальнее при гистологическом исследовании. Эту группу ядов составляют соединения ртути, свинца, цинка, марганца, хрома, мышьяка, фосфора и др.;
2) кровяные яды. Всасываясь и попадая в кровяное русло, они действуют непосредственно на красные кровяные тельца - эритроциты, вызывая склеивание их, а также нарушают функцию красящего вещества - гемоглобина крови. При этом яды образуют соединения с гемоглобином, лишают его способности переносить необходимый для организма кислород, вследствие чего нарушаются функции органов. К кровяным ядам относятся: мышьяковистый водород, бертолетова соль, угарный и светильный газ, нитробензол, анилин и его производные, ядовитые грибы.
III. ^ Нервно-функциональные яды парализуют, угнетают или возбуждают центральную нервную систему и сердце. При отравлении ими каких-либо характерных видимых изменений в органах и системах организма не отмечается и только по клинической картине и результатам судебно-химического анализа и других лабораторных исследований можно установить принадлежность яда к этой подгруппе. Нервно-функциональные яды делятся на общефункциональные и церебро-спинальные. К первым относятся общеасфиктические яды (синильная кислота, углекислота, сероводород и др.).
Церебро-спинальные яды по проявлению своего действия на организм делятся на снотворные (производные барбитуровой кислого! - веронал, люминал, барбамил и др.), наркотические так называемого жирного ряда (например, этиловый, метиловый, амиловый спирты,
Хлороформ, этиленгликоль), наркотические алкалоидной группы (морфин, кодеин, кофеин и др.), судорожные (стрихнин, цикутотоксин и др.).
Каждый яд, действуя избирательно на определенные органы или ткани, в какой-то степени влияет и на весь организм. Однако на первый план выступают клинические проявления и изменения в клетках и органах, соответствующие действию данного вещества на тот или иной орган. Имеются отдельные яды, которые влияют на определенные системы и даже группы клеток организма. Так, кураре поражает избирательно только окончания двигательных нервов скелетных мышц, а атропин парализует определенный отдел нервной системы, в частности блуждающий нерв.
^ Течение и исход отравлений. В зависимости от быстроты действия яда и ответной реакции организма все отравления делятся на острые, подострые и хронические. Острые отравления развиваются в течение нескольких минут и часов после введения яда в организм. Отравления, клинически протекающие несколько дней, относятся к подострой форме. Хронические отравления развиваются медленно и начинаются с незначительных болезненных проявлений. Каждая форма отравления может закончиться как выздоровлением, так и смертью. Характер отравления зависит не только от качества яда, ответной реакции организма, но и от количества проникающего в кровь яда.
С поступившим в организм ядом происходят сложные процессы нейтрализации путем разложения его на безвредные составные части. Одновременно яд и продукты его превращения выводятся прежде всего через почки и легкие. Почки выводят многие растворимые в воде яды. Скорость выделения зависит от состояния почек. При болезненных изменениях их яд выделяется значительно медленнее, от чего часто зависит жизнь потерпевшего.
Легкие выделяют все газообразные и летучие ядовитые вещества, попавшие в кровь, - окись углерода, ацетон и др. Некоторые из них придают выдыхаемому воздуху специфический запах. Отдельные яды, например морфин, стрихнин, выделяются через желудок. Кишечником выводятся стрихнин, кофеин и тяжелые металлы. Последние одновременно выделяются и почками.
Слюнные железы и почки выделяют свинец и ртуть, а молочные железы в период кормления - алкоголь, мышьяк, ртуть, ДДТ и др., причем с молоком матери яд может поступать к ребенку и вызвать его отравление. Кожа также выделяет некоторые яды - сероводород, фенол, причем, выделяясь через потовые и сальные железы, эти ядовитые вещества раздражают кожу, вызывая ее заболевания.
В ряде случаев диагностика отравления, особенно при жизни пострадавшего, бывает трудной из-за неопределенной клинической картины. Исход отравления, даже при приеме одного и того же яда, бывает различным. Это зависит, как уже говорилось, от количества принятого яда, пути его поступления и состояния организма. Кроме того, на исход отравления влияют своевременность и эффективность примененных лечебных мероприятий.
При острых отравлениях, особенно если яд поступил в большом количестве непосредственно в кровь, смерть наступает быстро. Иногда течение отравления затягивается на несколько суток и даже недель и переходит в иодострую форму. При соответствующем лечении эта форма отравления может закончиться выздоровлением. Однако наблюдались случаи, когда при кажущемся улучшении внезапно наступала смерть. Такому исходу особенно подвержены престарелые, больные и истощенные люди. Это может быть обусловлено тем, что отравление усугубило имевшийся у них болезненный процесс.
При благополучном исходе отравления в зависимости от характера яда иногда остаются пожизненные осложнения в виде рубцов кожи, пищевода и желудка от действия прижигающих ядов, перерождения печени, почек при отравлениях сулемой, этиленгликолем и др.
Хроническое отравление, как правило, начинается незаметно, с незначительного недомогания, которое постепенно усиливается и переходит в болезнь. Подобные отравления наблюдаются у лиц, связанных с производством ядовитых веществ или с использованием последних в процессе работы. Диагностика хронического отравления во многих случаях затруднительна, поскольку пострадавшие обращаются к врачу с неопределенными жалобами, в основном на общую слабость, снижение работоспособности. Однако при подозрении на отравление с помощью химических исследований выделений организма можно точно установить природу отравления.
^ Доказательства бывшего отравления. Внезапная или скоропостижная смерть нередко вызывает подозрение на насильственную смерть, явившуюся результатом отравления. Доказать последнее часто бывает трудно. Поэтому по делам об отравлениях следователь всегда должен привлекать судебномедицинского эксперта. Для установления или исключения отравления необходимо возможно полнее изучить обстоятельства смерти и картину заболевания, произвести полное судебномедицин-ское исследование трупа и судебно-химическое исследо-кание органов и тканей, а также выделений и испражнений пострадавшего, если они обнаружены на месте происшествия.
При выяснении обстоятельств смерти следует попытаться установить характер отравления, а именно, имело ли место убийство, самоубийство или несчастный случай. При осмотре трупа на месте происшествия обращают внимание на наличие или отсутствие механических повреждений, так как бывают случаи комбинированного самоубийства или убийства (очень редко). При исследовании трупа тщательно осматриваются места возможных уколов шприцем. На губах, вокруг рта, на коже щек и подбородка могут быть ожоги от действия едких веществ. Специфический запах изо рта указывает на принятие того или иного яда, например алкоголя, цианистого калия (запах горького миндаля).
Быстрое наступление резкого трупного окоченения может свидетельствовать об отравлении стрихнином и другими ядами, вызывающими судороги. При отравлении некоторыми ядами, изменяющими кровяной пигмент, трупные пятна принимают характерную окраску. Так, окись углерода и цианистый калий придают им розовую, пикриновая кислота - желтую, бертолетова соль - буроватую окраску. Следовательно, уже при внешнем осмотре в ряде случаев можно предположить, чем вызвано отравление и, таким образом, ориентироваться, в каком направлении вести следствие.
При обнаружении на месте происшествия рвотных масс, кала, мочи необходимо собрать их в чистую посуду и направить на судебно-химическое исследование.
Следует осмотреть остатки пищи, если они имеются, напитки, пузырьки, все ампулы (как пустые, так и с жидкостями), порошки, рецепты и т. д.
В каждом случае важно допросить лиц, наблюдавших развитие картины отравления, зафиксировать поведение и состояние пострадавшего, выяснить, какие болезненные явления у него были, когда они наступили и как протекали, установить профессию пострадавшего, образ жизни и состояние здоровья до отравления, и в частности душевное состояние, выяснить, не было ля семейных ссор, неприятностей и т. д. Если потерпевшему оказана медицинская помощь или если он был доставлен в лечебное учреждение, требуется собрать все медицинские документы (амбулаторную карту, историю болезни), в которых фиксируется оказанная пострадавшему помощь, какие лекарственные препараты и в каких количествах ему вводились. Все эти данные нужно передать судебномедицинскому эксперту еще до вскрытия трупа.
Для доказательства бывшего отравления самым важным мероприятием является судебномедицинское исследование трупа. В морге перед вскрытием трупа проводят наружный осмотр и в акте подробно описывают все видимые изменения. Необходимо предусмотреть, чтобы в труп со стороны случайно не попали какие-либо ядовитые вещества, а также обеспечить сохранность яда в трупе. Поэтому при вскрытии не рекомендуется пользоваться водой для промывания органов и категорически воспрещается применять какие-либо консервирующие средства.
При внутреннем исследовании трупа особенно внимательно изучают пути возможного поступления яда. Важным моментом., является исследование содержимого желудка. При этом очень тщательно рекомендуется проверить, нет ли в содержимом или в складках желудка каких-либо крупинок, кристаллов, частей растений, которые могут являться остатками яда. Так же поступают при вскрытии тонкого и толстого кишечника (прямой кишки) и женских половых органов.
Для судебно-химического анализа нужно брать не менее 2 кг различных внутренних органов и выделений организма. Все органы помещают в сухие и чистые банки: в банку № 1 - желудок с содержимым, по одному метру наиболее измененных отделов тонкого и толстого кишечника с содержимым; в банку № 2 - не менее 1 / 3
Наиболее полнокровных участков печени и желчный пузырь с содержимым; в банку № 3 - одну почку и всю мочу из мочевого пузыря; в банку № 4 - 1 / 3 головного мозга; в банку № 5 - сердце с содержащейся в нем кровью, селезенку и не менее 1 / 4 части наиболее полнокровных участков легких. Ни в коем случае нельзя помещать весь материал в одну банку. Правилами изъятия и направления трупного материала на судебно-хи-мическое исследование предусматриваются случаи, когда необходимо брать дополнительно те или иные органы, причем их берут обязательно в отдельные банки. В частности, при подозрении на введение яда через влагалище берут матку с влагалищем, при подозрении на введение яда через прямую кишку - прямую кишку с содержимым, при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участки кожи и мышц из мест предполагаемой инъекции яда и т. д.
На каждую банку наклеивают бумажную этикетку с указанием номера банки, фамилии, имени и отчества умершего, перечня содержимого банки, даты и номера акта судебномедицинского исследования трупа, места работы и фамилии врача, производившего вскрытие. Опечатанные банки немедленно пересылают на судебно-химическое исследование. Банки должны быть с притертыми пробками. Добавлять к органам какие-либо консервирующие вещества категорически воспрещается. Только при длительной транспортировке и в теплое время года допускается консервирование чистым этиловым спиртом, при этом для контроля в отдельной банке направляют 200 мл данного спирта [Приказ министра здравоохранения СССР № 166 от 10 апреля 1962 г. «О мерах улучшения судебпомедицинской экспертизы в СССР». Приложение к приказу N° 8 «Правила изъятия и направления трупного материала на судебно-химическое исследование в судебномедицинские лаборатории бюро судебномедицинской экспертизы»].
Путем судебно-химического анализа часто можно установить не только яд, вызвавший отравление, но и количество поступившего в организм яда.
Эксгумация. Иногда следственные органы выносят постановление об эксгумации трупа, т. е. извлечении его из могилы для установления или исключения факта отравления в соответствии со ст. 180 УПК. Труп извлекается в присутствии следователя, врача - специалиста в области судебной медицины и понятых.
Особенности эксгумации при подозрении на отравление заключаются в том, что независимо от гнилостных изменений труп должен быть исследован полностью. Требуется правильно изъять внутренние органы для су-дебно-химического анализа. Изымать их необходимо очень осторожно, чтобы исключить попадание ядовитых веществ извне. Некоторые яды могут попасть в труп из почвы. Поэтому в отдельные чистые стеклянные банки берут землю над гробом и под гробом; в последнем случае в ней могут находиться ядовитые вещества почвы, а также попавшие туда вместе с трупной жидкостью из гроба. Для исключения возможности попадания яда извне на судебно-химическое исследование берут части обивки гроба, украшений, одежды и других предметов, находящихся в гробу и под ним. Если труп исследовали и до эксгумации, то акт первоначального вскрытия и обстоятельства дела надо передать эксперту, проводящему эксгумацию.
При вынесении постановления об эксгумации следует иметь в виду, что различные яды сохраняются в трупе в течение разного времени: одни остаются долго, другие, наоборот, быстро разрушаются. Время сохранности ядовитых веществ в трупах даже для одного и того же яда точно определить невозможно. Это зависит, в первую очередь, от свойств яда, его количества, пути введения в организм, а также от почвы, влажности, глубины могилы, времени года и других факторов. Так, мышьяк, сурьма, ртуть сохраняются в трупе до полного его разложения; стрихнин - до четырех-пяти лет, а иногда и дольше; никотин и тетраэтилсвинец остаются в трупе относительно долго, а нитробензол, наоборот, соединяясь с сероводородом при гниении трупа, быстро разлагается; фосфор при захоронении в глубокой могиле с глинисто-тяжелой почвой, препятствующей доступу кислорода в могилу, может сохраняться до года и больше, веронал - до трех-четырех лет, синильная кислота - до двух месяцев; атропин, кокаин, физостигмин - до трех недель; метиловый спирт - до десяти ме-сяцев, а этиловый спирт - не более пятнадцати суток.
При захоронении в холодное время года сохранность ядов увеличивается.
^ Судебно-химическое и другие исследования на яды производят в судебно-химических отделениях бюро су-дебномедицинской экспертизы республики, края, области. Судебно-химическому исследованию подлежат не только внутренние органы трупа, но и другие объекты, найденные на месте происшествия, - остатки пищи, различные жидкости, ампулы, порошки, рвотные массы, кал и т д.
Судебный химик, производящий анализ, составляет подробный акт судебно-химического исследования. В заключении он указывает, на какие ядовитые вещества было произведено исследование, что найдено и в каких количествах. С целью возможного контроля или для повторного исследования по существующим правилам судебный химик часть внутренних органов должен хранить в течение года. А.кт судебно-химического исследования передается эксперту, производившему вскрытие трупа.
Приведем некоторые данные о длительности проведения судебно-химического анализа:
Исследуемое вещество | Продолжительность анализа в рабочих днях |
|
Количественное определение метилового спирта | 1 |
|
Исследование на летучие соединения | 1 - 2 |
|
Мышьяк | По общему ходу 5 - 7 анализа Дробным методом 2 - 3 |
|
«Металлические» яды | По общему ходу 8 - 12 анализа Дробным методом 2 - 3 |
|
Алкалоиды (стрихнин, морфин, кокаин и др.) | По методу Стаса - 10 - 15 Отто (подкисленным спиртом) Извлечение подкис- 3 - 4 ленной водой |
|
Барбитураты (веронал, люминал и др.) | По методу Стаса - 10 - 15 Отто Извлечение подкис- 2 - 3 ленной водой |
|
Соединения фтора («крысид» и др.) | 2 - 3 | |
Йод | 2-3 | |
Кислоты (минеральные и органические) | 3 - 4 | |
Нитриты | 3-4 |
Для доказательства отравления помимо судебно-химического анализа можно применять и другие лабораторные исследования.
^ Гистологическое исследование обнаруживает, в частности, характерные изменения тканей и органов от действия некоторых ядовитых веществ. Поэтому при подозрении на отравление обязательно берут кусочки внутренних органов трупа для гистологического исследования.
^ Фармакологическое исследование основывается на опытах с животными (лягушки, мыши, кошки, кролики). Его проводят тогда, когда яды, выделенные из органов трупа в ничтожно малых количествах, не дают характерных реакций с химическими реактивами. При введении этих ядов некоторым особо чувствительным животным по внешнему поведению их можно определить, каким ядом вызвано отравление. Так, при отравлении стрихнином или никотином лягушки принимают характерную позу; при введении незначительного количества атропина в глаз кошки происходит значительное расширение зрачка.
^ Ботаническое исследование проводят при подозрении на отравление растениями. В таких случаях под микроскопом исследуют содержимое кишечника с целью установления растительных остатков, листьев, ягод или семян, частиц грибов и их спор. Наличие их может указывать на причину смерти. Например, отравление рицином установить химическим путем невозможно, и только микроскопически, по характерному строению кожуры семян, найденных в желудке, удается установить причину отравления. Это относится и к отравлению пятнистым болиголовом, содержащим сильный яд - кониин, цикутой, в которой находится цикутоток-син. Только при обнаружении в желудочно-кишечном содержимом характерных зерен или остатков стеблей этих растений можно говорить об отравлении ими.
^ Спектральное исследование необходимо применять для установления отравления металлическими ядами, окисью углерода и ядами, образующими метгемогло-бин.
^ Бактериологическое исследование применяют при пищевых отравлениях.
Оценка результатов. Судебномедицинский эксперт, исследовав труп с подозрением на отравление, получив результаты судебно-химического, гистологического и других исследований и сопоставив их с данными вскрытия, дает заключение о причине смерти. Учитывая результаты судебно-химического анализа, необходимо помнить, что отрицательный результат еще не говорит об отсутствии отравления, так как не все яды можно обнаружить с помощью судебно-химического исследования. Иногда яды быстро разрушаются, особенно под действием гниения. Но и факт нахождения в органах трупа ядовитых веществ не может свидетельствовать категорически в пользу отравления. В некоторых случаях в органах человека удается обнаружить незначительные количества ядов, которые употреблялись в качестве лекарственных препаратов, или как противоядие при оказании первой помощи, или обусловлены профессией потерпевшего. Поэтому большое значение имеет количественное определение яда.
Судебномедицинский эксперт в случаях предполагаемой смерти от отравления должен решить следующие вопросы: отчего последовала смерть, каким ядом вызвано отравление, связана ли причинно смерть с обнаруженным ядом, каким путем он был введен в организм, в каком количестве и как скоро наступает смерть от него, не является ли обнаруженный яд лекарственным препаратом и не связано ли наличие яда с профессиональной деятельностью потерпевшего, каким путем данный яд мог попасть в распоряжение потерпевшего, не связано ли- отравление с приемом пищи.
Глава 20
^ ОТДЕЛЬНЫЕ ЯДЫ И ИХ ДЕЙСТВИЕ
Неорганические кислоты (серная, азотная, соляная). Они обладают местным прижигающим действием. При соприкосновении с тканями происходит значительное местное повышение температуры, резкое обезвоживание клеток и свертывание клеточного белка с последующим его растворением. На месте ожога образуется сухой, плотный струп с омертвением и разрушением нижележащих тканей. При введении кислот через рот прежде всего поражаются ткани губ и подбородка, наблюдаются сухие, плотные темно-бурые потеки (рис. 28). Подобные изменения обнаруживаются также в полости рта, зева, пищевода, желудка и иногда в верхней части тонкого кишечника. Проникая в глубь ткани, кислота вызывает разрушение стенок кровеносных сосудов. При этом красящее вещество крови под действием кислот переходит в так называемый кислый гематин и приобретает темно-коричневый, а затем почти черный цвет, что придает поврежденным тканям соответствующий вид. В желудке кислота задерживается дольше, поэтому видимые изменения в нем более выражены. Часто омертвевают все слои желудка, что приводит иногда к прободению его стенки и излиянию содержимого в брюшную полость. Пострадавшие задыхаются, кричат из-за сильных болей во рту, пищеводе, желудке; затем возникает удушающий кашель, рвота коричнево-красной густой массой; нередко наступает смерть от нарастающего болевого шока. В зависимости от концентрации кислоты и наполнения желудка пищей описанные явления могут быть выражены более или менее интенсивно. Смерть от отравления при пустом желудке может наступить уже от принятия 10 г кислоты. Иногда при вдохе кислота попадает на слизистую гортани и вследствие рефлекторного сокращения голосовой щели и отека гортани наступает нарушение дыхания и смерть от асфиксии.
Действие соляной и азотной кислот на ткани менее выражено, чем серной. Характерной особенностью отравления азотной кислотой является резко выраженное желтое окрашивание по окружности ожогов.
В случаях выздоровления как последствия ожогов кислотами развиваются грубые рубцовые сужения пищевода и желудка. На лице образуются стягивающие рубцы, которые могут затруднять речь, мимику и жевание.
Отравления кислотами чаще всего являются самоубийством. Редко эти яды применяются при убийстве, а также с целью намеренного обезображивания лица жертвы, например на почве ревности. Диагноз отравления едкими кислотами вследствие характерной картины не представляет затруднений.
Рис. 28. Потеки. Отравление едким ядом
^ Уксусная кислота. В судебной медицине из органических кислот наибольшее значение имеет уксусная кислота. Уксусная 96 - 100%-ная, так называемая ледяная кислота - это бесцветная летучая жидкость или прозрачная кристаллическая масса с резким запахом, по виду напоминающая лед; она легко смешивается с водой. В промышленности и в быту употребляется уксусная эссенция в концентрации от 40 до 80%. При приеме внутрь концентрированная уксусная кислота, как и неорганические кислоты, прежде всего проявляет местное действие, хотя и менее выраженное. При приеме смертельной дозы, составляющей 12 - 15 г безводной уксусной кислоты или 20 - 35 г уксусной эссенции (которая имеется в продаже), у пострадавшего развивается рвота, воспалительные явления в желудке и кишечнике, затем падает сердечная деятельность и наступает смерть. Уксусная кислота вызывает также разрушение красных кровяных телец. При исследовании трупа ощущается резкий запах уксуса, что помогает установить причину смерти. Отравления уксусной кислотой наблюдаются как при самоубийствах, так и при несчастных случаях.
^ Едкие щелочи. Наибольшее значение в судебномеди-цинской практике имеют едкое кали и едкий натр, представляющие собой белый кристаллический порошок или кусочки неправильной формы. Действие их основано на резком прижигании кожи и слизистых оболочек с образованием омертвения и струпьев. В отличие от сухих и ломких участков омертвения, вызываемых неорганическими кислотами, щелочные струпья мягкие, набухшие, легко разминаются при надавливании. При отравлении едкими щелочами преобладают местные явления в виде ожогов рта, глотки, пищевода и особенно желудка, стенки которого резко набухают, покрываются омертвевающим струпом с воспалительными явлениями в окружающей ткани. Красящее вещество крови в разрушенных сосудах под воздействием щелочи превращается в так называемый щелочной ге-матин и окрашивает ткани в коричневато-красноватый или темно-бурый цвет. При приеме внутрь щелочей по ходу пищевода и в желудке сразу же ощущаются резкие боли, сопровождающиеся рвотой. Рвотные массы состоят из отторженных струпьев, мылообразных на ощупь, с примесью темно-бурой крови. Смерть наступает в течение 1 - 2 суток при явлениях воспалительных изменений по ходу желудочно-кишечного тракта, слабости сердечной деятельности и общего упадка сил. В несмертельных случаях в местах ожогов образуются обширные рубцы, более выраженные, чем при кислотах. Смертельная доза едкой щелочи составляет 10 - 15 г. Щелочи легко доступны населению, так как широко применяются в быту и на производстве, поэтому очень часто отравления щелочами являются следствием несчастных случаев.
Аммиак - бесцветный газ, с резким запахом, легко растворимый в воде. В аптеках продаются 25%- и 10%-ный раствор аммиака, называемый нашатырным спиртом. При приеме, внутрь высоких концентраций нашатырного спирта он, как и едкие щелочи, вызывает резкое местное раздражение, сильные боли в пищеводе и желудке. Смерть наступает очень быстро, чаще всего от болевого шока. Однако смертельный исход может наступить и от асфиксии вследствие сокращения голосовой щели или отека гортани при попадании яда в гортань. Если явления отравления затягиваются на несколько дней, то к этому часто присоединяется воспаление легких, которое и служит непосредственной причиной смерти. Смертельная доза насыщенного раствора аммиака составляет 10 - 15 г, аптечного нашатырного спирта - 25 - 50 г.
Ртуть. Ядовитым действием на организм обладают соли ртути. В судебной медицине наибольшее практическое значение имеет двухлористая ртуть - сулема, представляющая собой бесцветный кристаллический порошок без запаха, с резким металлическим вкусом. Отравления сулемой - это чаще всего несчастные случаи. Явления отравления наступают немедленно. Появляются жгучие боли по ходу пищевода и в желудке, рвота белыми клочьевидными массами с примесью крови, а через некоторое время понос с кровью, в моче обнаруживается белок и часто кровь, затем моча прекращает выделяться. К этим явлениям присоединяются обмороки, иногда судороги, и при общем упадке сил наступает смерть. В острых случаях смертельный исход наблюдается через несколько часов, но иногда отравление затягивается на шесть - восемь дней. Выделение яда происходит очень медленно, через потовые и слюнные железы, вследствие чего на деснах образуется темно-серая ртутная кайма. В основном же сулема выводится через почки и толстый кишечник, в котором образуются язвы, как следствие действия на слизистую ртути.
Почки при сулемовом отравлении застойны, увеличены в размерах. Гистологически в них определяются тяжелые изменения. Смертельная доза сулемы 0,2 - 0,3 г.
Немаловажное значение для следственных органов имеет хроническое отравление ртутью, что чаще всего встречается на предприятиях, связанных с производством и применением ртути при наличии нарушений правил охраны труда. В этих случаях у рабочих наблюдается постепенная потеря веса, малокровие, слюнотечение, воспаление десен, дрожание мышц, а также некоторые нарушения психики.
В органах трупа ртуть может сохраняться не только десятки, а при определенных условиях и сотни лет.
Можно привести случай из нашей практики, когда специальной комиссией Министерства культуры СССР в 1963 году в Архангельском соборе Кремля была вскрыта гробница царя Ивана Грозного, умершего в 1584 году. При вскрытии каменного саркофага оказалось, что все мягкие ткани трупа подверглись гниению с образованием порошкообразной черно-бурой массы, но кости сохранились достаточно хорошо. Часть костей взяли для судебно-химического исследования и в них обнаружили мышьяк и ртуть. Количество мышьяка не превышало нормального содержания его в организме человека, но содержание ртути было в несколько раз выше нормы. Можно предположить, что это явилось следствием применения с лечебной целью препаратов, содержащих ртуть, поскольку известно, что соединения ртути издавна применялись в практике врачевания. В то же время нельзя полностью исключить и возможности гибели царя от острого или хронического отравления ртутью.
Мышьяк - сильнодействующий яд. Он широко распространен в промышленности, быту. Благодаря отсутствию вкуса и запаха мышьяк в течение многих веков применяли в преступных целях. Чистый металлический мышьяк не ядовит, но, окисляясь, он превращается в ядовитые соединения. Самое ядовитое из них - ангидрид мышьяковистой кислоты, имеющий вид тяжелого белого порошка или стекловидных кусков. Менее ядовит ангидрид мышьяковой кислоты.
Различные соединения мышьяка часто используют в медицине, в промышленности, в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями и в других областях народного хозяйства.
При остром отравлении симптомы отравления бывают различны. В одних случаях наблюдается преимущественное поражение центральной нервной системы. Это так называемая паралитическая форма отравления, которая начинается с головной боли, головокружения, затем развивается обморочное состояние, бред, судороги, и при упадке сердечной деятельности наступает смерть, в большинстве случаев через четыре - шесть часов.
При желудочной (гастрической) форме отравление проявляется через один - три часа. Появляется ощущение металлического вкуса во рту, резкие боли в животе, тошнота, рвота вначале пищей, затем слизью с примесью желчи, иногда и крови. Ощущается сильная жажда, а питье еще более усиливает рвоту. Появляется непрерывный понос, испражнения напоминают вид рисового отвара. Организм теряет воду, наступает полный упадок сил и смерть. Если заболевание продолжается двое-трое суток, то острое отравление переходит в под-острую форму: появляется желтуха, бред, часто параличи конечностей, а затем развивается полуобморочное состояние и смерть.
Установить диагноз гастрической формы бывает трудно как при жизни, так и после смерти. Симптомы отравления напоминают холеру, а изменения в желудочно-кишечном тракте, обнаруживаемые при вскрытии трупа, могут быть вызваны и некоторыми заболеваниями, особенно бактериальными. Поэтому большое значение имеет проведение судебно-химического анализа рвотных масс, кала, а в случае смерти и внутренних органов трупа. Особенно ценны для судебно-химического исследования первые порции рвотных масс, поскольку с ними может выделиться яд.
Возможно и хроническое отравление. Оно может быть профессиональным или же следствием умышленного отравления небольшими дозами мышьяка. Клинические проявления очень сходны с симптомами различных заболеваний. В основном жалобы сводятся к потере аппетита, тошноте, запорам, сменяющимся поносами. Часты жалобы на сильные головные боли, потерю памяти, снижение сообразительности. Эти явления развиваются на фоне атрофии мышц, общего резкого похудания. Дегенеративные изменения в сердечной мышце ведут к упадку сердечной деятельности и к смерти. Мышьяк откладывается преимущественно в печени, почках, селезенке, а также в костях, волосах и ногтях. Выводится он из организма очень медленно в основном почками, желудком, кишечником, кожей, а в трупе сохраняется десятки лет. При судебно-химическом анализе можно обнаружить следы мышьяка и без наличия отравления. Мышьяк очень распространен в природе и иногда попадает в организм с пищевыми продуктами, на производстве, с лекарственными средствами и т. д. Смертельная доза мышьяка составляет 0,1-0,2 г. Необходимо указать на один диагностический признак отравления мышьяком - полосы Мееса. Это поперечные светлые ровные полосы на ногтях, которые появляются через некоторое время после отравления у ногтевого ложа и постепенно передвигаются с ростом ногтей к наружному концу их. Образование полос является следствием исчезновения пигмента ногтей (рис. 29).
Рнс. 29. Хроническое отравление мышьяком. Полосы Мееса (личное наблюдение).
^ Окись углерода образуется при неполном сгорании веществ, содержащих углерод, и представляет собой бесцветный газ, не имеющий запаха, с удельным весом, почти равным воздуху. На воздухе он горит синеватым пламенем, соединяясь с кислородом, образует угольную кислоту. Чистая окись углерода может встречаться в лабораторных условиях или на некоторых промышленных объектах. Практически судебномедицинских работников могут интересовать содержащие окись углерода газовые смеси, служащие источниками отравления, а именно угарный газ, светильный газ и выхлопные газы.
^ Угарный газ образуется при сгорании дров, угля, торфа и других органических веществ. Он является составной частью дыма и выделяется в воздух помещения из неисправных отопительных приборов, при самовозгорании угольной пыли и т. д. Дым печей содержит около 30% окиси углерода. Ее много в газах, выделяющихся из доменных печей, при взрывах горных пород динамитом и пироксилином. При отсутствии правильной организации этих работ наблюдаются и групповые отравления.
^ Светильный газ в зависимости от исходного материала, применяемого при его производстве, может содержать 10% и более окиси углерода. Отравление светильным газом чаще всего происходит от неумелого или небрежного пользования газовыми приборами. Очень опасны неисправности в газопроводах, проходящих в кирпичных стенах или под землей. В этих случаях газ, просачиваясь через землю или кирпичную стену, лишается своего характерного запаха и, проникая в жилище, незаметно вызывает тяжелое отравление.
^ Выхлопные газы, выделяющиеся при работе двигателей внутреннего сгорания, содержат до 7% окиси углерода. Отравление иногда наблюдается у шоферов в кабине или гараже при длительной работе мотора а также у пассажиров в кузове автомобилей, где может скопляться угарный газ. Выхлопными газами с изуверскими целями пользовались немецко-фашистские захватчики, которые с помощью специально приспособленных автомашин - «душегубок» истребляли свои жертвы в лагерях смерти.
Механизм действия окиси углерода на организм заключается в том, что она обладает большим сродством красящему веществу (гемоглобину) крови. Окись углерода легко вытесняет кислород из гемоглобина, образуя с последним стойкое соединение - карбоксигемоглобин Организм лишается кислорода, вследствие чего наступает кислородное голодание. Степень отравляющего действия окиси углерода зависит от количества ее во вдыхаемом воздухе и содержания в крови карбоксигемогло-бина. Концентрация 0,3 - 0,5%-ной окиси углерода в воздухе опасна, а при 0,8%-ной быстро наступает смерть При этом гемоглобин связывается окисью углерода на 60 - 70%; выделение из организма происходит очень медленно.
При отравлении окисью углерода ощущается головная боль, головокружение, шум в ушах развивается удушье, судороги, наступает потеря сознания и смерть.
Уже при наружном осмотре трупа бросаются в глаза обильные розовые трупные пятна, очень характерные для отравления окисью углерода. При вскрытии обнаруживается жидкая светло-красная кровь и все признаки смерти от асфиксии. Наличие карбоксигемо-глобина доказывается спектральным анализом и химическими пробами.
Отравления окисью углерода в большинстве случаев бывают случайными, но могут быть следствием самоубийства и даже убийства. Поэтому во всех случаях необходимо тщательно расследовать обстоятельства происшествия (откуда и каким образом проник газ з помещение, как быстро он мог его заполнить, какова была концентрация газа и степень отравления пострадавших и т. д.). Имели место случаи, когда в одном помещении находилось несколько человек; одни из них погибали от отравления, а другие ощущали лишь легкие признаки отравления или вообще оставались здоровыми. В таких случаях могут возникнуть судебные ошибки и обвинение в убийстве оставшихся в живых. Необходимо учитывать, что окись углерода распределяется неравномерно: больше она концентрируется з теплом воздухе, т. е. вверху помещения, поэтому чаще страдают лица, находившиеся, например, на печи, а не на полу.
^ Углекислый газ. Это тяжелый, бесцветный газ, который в значительном количестве находится и в угарном газе. Он образуется также в процессе дыхания, прч брожении и гниении органических веществ в выгребных и силосных ямах, погребах, колодцах, пещерах. При скоплении его в помещении в пределах 10% пламя свечи гаснет. При концентрации углекислоты в 30% человек может умереть через час-два при явлениях быстрого нарастания признаков отравления. Концентрация в 40 - 50% вызывает быструю смерть, пострадавший внезапно падает и погибает при явлениях удушья. В этих случаях нужно очень внимательно отнестись к возможным повреждениям на трупе, которые образуются во время падения.
На вскрытии обнаруживаются характерные изменения внутренних органов, присущие асфиксии.
^ Синильная кислота - сильнейший яд, одна капля ее смертельна, В чистом виде синильная кислота представляет собой легко испаряющуюся жидкость. В следственной практике имеет значение ее соль - цианистый калий. Это - палочки или кусочки белого цвета, легко растворимые в воде и спирте. Смертельная доза 0,15 - 0,25г.
В зернах абрикоса, персика, вишни, горького миндаля содержится глюкозид-амигдалин, который, распадаясь, выделяет синильную кислоту. Вследствие этого употребление в пищу нескольких десятков зерен горького миндаля может вызвать отравление и смерть.
В зависимости от количества яда, попавшего в организм, отравления могут закончиться смертью в течение нескольких минут и даже секунд. При больших дозах отравленный погибает мгновенно. Малые дозы вызывают тошноту, рвоту, резкую слабость, появляется чувство стеснения в груди, затрудняется дыхание, появляются судороги, кровяное давление падает и наступает смерть от паралича дыхания. Синильную кислоту широко применяли немецко-фашистские палачи для массового уничтожения узников в концентрационных лагерях. Они загоняли сотни людей в герметические камеры и отравляли препаратом «циклон».
При вскрытии погибшего от отравления обнаруживаются признаки смерти от асфиксии. Наряду с этим отмечаются и некоторые особенности, а именно стенки пищевода и желудка отечные, набухшие, красные, с расширенными кровеносными сосудами, местами с точечными кровоизлияниями. Характерной особенностью является запах горького миндаля, исходящий от мозга и всех полостей трупа.
Отравление может быть следствием как несчастного случая, так и самоубийства и даже убийства.
Сероводород представляет собой бесцветный газ с запахом тухлых яиц, на воздухе горит голубоватым пламенем. Он образуется при гниении органических веществ и обнаруживается в смеси с другими газами в отхожих местах, канализационных колодцах, в дубильных ямах при изготовлении кож, где концентрация его может достигать 15 - 20%. Отравление чистым сероводородом возможно в химических лабораториях.
При вдыхании воздуха, содержащего 0,1 - 0,15% сероводорода, человек быстро теряет сознание, расширяются зрачки, изо рта выступает пена, и наступает смерть от паралича дыхания.
При судебномедицинском исследовании трупа обнаруживаются изменения, характерные для асфиксии, но трупные пятна и внутренние органы благодаря соединению сероводорода с гемоглобином и образованию сульфметгемоглобнна имеют зеленовато-бурый цвет. При отравлении сероводородом, например, в отхожем месте человек может потерять сознание и упасть в яму. В таких случаях смерть иногда наступает от утопления в нечистотах.
^ Этиловый, или винный, спирт - бесцветная, легко испаряющаяся жидкость со специфическим запахом и жгучим вкусом. Принятый внутрь алкоголь прежде всего влияет на центральную нервную систему. Уже при содержании 0,1% его в крови заметны изменения в эмоциональной сфере человека. Концентрация 0,2 - 0,3% дает отчетливые признаки отравления, а концентрация, превышающая 0,5%, опасна для жизни. Степень опьянения, как и при действии наркотиков, можно подразделить на три клинических периода: возбуждение центральной нервной системы, наркоз и паралич ее.
В начальной стадии опьянения наблюдается склонность к движению, болтливость, развязность речи и поведения, скачки мыслей, учащение пульса и дыхания, расширение кожных сосудов. Во второй стадии опьянения расширяются зрачки, появляется хрипящее дыхание, рвота, непроизвольное отделение мочи и кала, температура тела падает. Третья стадия опьянения характеризуется потерей сознания, судорогами, параличами и заканчивается смертью.
Для органов следствия и судебномедицинской экспертизы представляет интерес так называемое патологическое опьянение. Это состояние встречается очень редко. Оно характеризуется тем, что некоторые лица после приема даже весьма незначительных количеств алкоголя теряют способность сознательно относиться к окружающему при полной сохранности координации движений. Лица, находящиеся в состоянии патологического опьянения, очень опасны для окружающих, так как без всякой причины могут совершать различные, даже очень тяжкие, преступления. Придя в сознание, они не помнят о случившемся.
Смертельная доза очень индивидуальна и зависит от многих причин: чувствительности организма, физического и душевного состояния, степени наполнения желудка пищей и т. д.
Наибольшее количество алкоголя обнаруживается в органах через 1,5 - 2 часа после приема. В желудке всасывается около 20% принятого алкоголя, а остальное в тонком кишечнике. В среднем смертельной дозой для взрослого можно считать 250 - 350 г чистого спирта. При резко выраженных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек даже незначительное количество алкоголя может привести к внезапной смерти.
Острое отравление при вскрытии не имеет характерной картины: внутренние органы полнокровны, слизистая оболочка желудка иногда с точечными кровоизлияниями, часто обнаруживается отек легких и мозга. Существенным признаком отравления является запах алкоголя от внутренних органов и особенно от головного мозга.
Отравление чаще всего является несчастным случаем, однако изредка наблюдаются и случаи самоубийства. Иногда с преступной целью (изнасилование, ограбление) намеченную жертву приводят в состояние алкогольного опьянения, вызывающего отравление.
Опьянение приводит к многочисленным несчастным случаям: падению с высоты, с поезда, попаданию под транспорт и др. При опьянении шофер может совершить наезд на пешеходов, на другие машины и т. д. Самые тяжкие преступления совершаются большей частью в состоянии опьянения. Во многих случаях и на самоубийство человек решается в состоянии опьянения. Часто алкоголики вместо водки пьют одеколон, денатурированный спирт, самогон и другие жидкости. Действие последних на организм более губительно по сравнению со спиртными напитками, поскольку в этих жидкостях, помимо этилового алкоголя, в значительных количествах могут находиться различные ядовитые примеси, например сивушные масла, амиловый и метиловый спирт.
Наиболее точным судебно-химическим методом количественного определения алкоголя в крови является метод Видмарка.
^ Метиловый спирт, метанол, или древесный спирт, - это горючая прозрачная жидкость, имеет вкус и слабый запах этилового спирта; синтетический метиловый спирт обладает неприятным специфическим запахом.
Метиловый спирт очень широко применяют в промышленности для получения органических красителей, изготовления органического стекла, искусственного шелка, денатурирования этилового сш-рта, как незамерзающую жидкость для радиаторов (антифриз), для экстрагирования органических веществ и многих иных целей.
Отравления чаще всего бывают следствием несчастных случаев при приеме внутрь вместо этилового спирта. Они протекают тяжело и дают высокий процент смертности. Чувствительность к метиловому спирту различна у разных людей и непостоянна даже для одного и того же человека. Смертельная доза около 30 мл. Действие на организм несколько отличается от этилового спирта. После первоначального опьянения наступает период почти полного благополучия в течение нескольких часов, до суток, а затем развивается отравление. Из первых признаков отравления отмечается чувство тяжести в голове, нарушение работы пищеварительного тракта, повторные рвоты; затем боли в груди и желудке нарастают, появляется сильная головная боль и мелькание перед глазами, дыхание затрудняется, пульс становится слабым и учащается. Характерным признаком отравления является расстройство или стойкая полная потеря зрения. Как правило, сознание сохраняется почти до самой смерти.
При исследовании трупа каких-либо характерных изменений не наблюдается. Отмечается лишь полнокровие внутренних органов с мелкими кровоизлияниями в них и в мышцу сердца. Гистологически выявляется атрофия зрительного нерва.
^ Веронал, люминал и многие другие лекарственные препараты (мединал, барбамил, гексенал и т. д.) являются барбитуратами (производными барбитуровой кислоты) и применяются как снотворные, средства. Они быстро всасываются в кровь в желудочно-кишечном тракте, разрушаются в печени, очень медленно выделяются из организма почками.
Веронал - кристаллический белый порошок, горьковатого вкуса, в воде растворяется плохо. После приема терапевтической дозы через 20 - 30 минут наступает глубокий сон, продолжающийся шесть-восемь часов. При употреблении больших доз наступает отравление. При этом сон может длиться много часов, кровяное давление падает, температура тела снижается, исчезают рефлексы, теряется сознание. Смерть чаще всего наступает на 2 - 3 сутки, в зависимости от принятого количества яда. Смертельная доза около 10 г.
Люминал также белый, кристаллический порошок, на вкус горьковат, почти нерастворим в воде. Смертельная доза его 3 - 5 г. Клиническая картина та же, что и при отравлении вероналом.
При отравлении снотворными на трупе каких-либо характерных особенностей не отмечается.
^ Опий и морфин относятся к растительным ядам-алкалоидам. Опий - это высохший на воздухе млечный сок, выделяющийся из надрезов незрелых коробочек снотворного мака, представляет собой горькую бурую массу, легко растворимую в воде, со специфическим запахом. Отравления чаще всего вызываются настойкой или порошком опия и могут быть следствием как несчастного случая, так и самоубийства.
Морфин - действующее начало опия, белый кристаллический порошок, трудно растворимый в воде. Быстро всасывается всеми слизистыми оболочками. Поступив в кровь, он действует на центральную нервную систему, уже в небольших дозах изменяет эмоциональную сферу. Возникает радостное возбуждение (эйфория), притупляется болевая чувствительность. При больших дозах ощущается тяжесть в голове, головокружение, возбуждение переходит в бред, дыхание становится редким, поверхностным. В дальнейшем эти явления усиливаются, кожа синеет, покрывается холодным потом, наступает глубокий патологический сон и смерть от паралича дыхательного центра. Длительность острого отравления в зависимости от дозы - от нескольких минут до нескольких часов. Выделяется морфин из организма преимущественно через желудочно-кишечный тракт. Смертельная доза 0,2 - 0,5 г. Характерных изменений на трупе при отравлении опием и морфином не обнаруживается, отмечается лишь общая картина асфиксии. В некоторых случаях при отравлении опием от желудка исходит специфический запах опия, при этом иногда в складках слизистой оболочки можно обнаружить маковые семена и иные частички растения.
Клиническая картина острого отравления опием протекает аналогично отравлению морфином, но симптомы отравления несколько слабее. Смертельная доза 10%-ной настойки опия до 50 г, сухого опия - 3 - 5 г.
Регулярное употребление опия и морфина, ведущее к хроническому отравлению, постепенно превращается в непреодолимую привычку и тяжелую болезнь - морфинизм. Привычка к этим ядам создает у человека неустойчивость эмоционального состояния, резкие переходы от тяжелого состояния психического угнетения, так называемой «абстиненции» при прекращении приема наркотика, к состоянию эйфории, беззаботности и довольства жизнью после приема яда. В конечном итоге хроническое отравление опием и морфином вызывает психическое заболевание.
У морфинистов часто отмечается сужение зрачков, а на теле от постоянного введения наркотиков - следы от уколов шприцем. На местах уколов могут возникать гнойники, а после их заживления - множественные рубцы.
^ Атропин и гиосциамин. Оба яда относятся к алкалоидам и находятся в различных растениях - дурмане, белене и др.
Отравление чаще встречается у детей, которые едят ягоды, жуют листья, а иногда и корни этих растений. Возможны несчастные случаи отравления препаратами и в медицинской практике. Очень редки самоубийства и убийства. Основное действующее вещество в обоих алкалоидах - атропин. Чаще всего употребляется сернокислая соль атропина - белый кристаллический порошок, горького вкуса, растворимый в воде.
Атропин легко и быстро воспринимается всеми клетками организма. Выделяется преимущественно почками. Большие дозы парализуют центральную нервную систему. Отравление наступает через 15 - 20 минут после приема большой дозы.
Симптомы отравления: сильная сухость во рту, жажда, охриплость голоса, учащение пульса, покраснение кожи. Со стороны центральной нервной системы - сильное возбуждение, расширение зрачков, головная боль, головокружение, неуверенная походка, галлюцинации, потеря сознания. Смерть наступает в течение первых суток от паралича сердца. Смертельная доза для взрослых - 0,1 г.
При наружном осмотре трупа обращает на себя внимание расширение зрачков. На вскрытии обнаруживаются изменения внутренних органов, характерные для асфиксии.
При отравлении атропином помимо судебно-химического исследования необходимо провести фармакологическое, основанное на том, что выделенный из внутренних органов трупа атропин при закапывании в глаз животному вызывает расширение зрачка. Кроме того, атропин восстанавливает у подопытных животных сердечную деятельность, прерванную введением особого яда - мускарина.
Стрихнин - алкалоид, добывается из растения чилибухи или из бобов св. Игнатия и других растений, произрастающих на Филиппинах, в Индии и Австралии. Это - горький, белый, кристаллический порошок, плохо растворимый в воде, но соли его хорошо растворяются в воде и спирте. Стрихнин легко всасывается тканями и действует главным образом на спинной мозг.
Действие стрихнина проявляется уже через 10 - 15 минут после попадания в организм и выражается в возникновении приступов резких судорог. При приеме повышенных доз стрихнина вначале появляется общее недомогание, ощущение неловкости в мышцах грудной клетки, нижней челюсти и особенно затылка. Затем внезапно, под влиянием какого-нибудь, даже незначительного, раздражения (стук, свет и т. д.) возникают приступы судорог, очень похожих на столбняк. Конечности и туловище при этом резко вытягиваются и напрягаются, лицо становится синюшным, зрачки расширяются, дыхание почти прекращается, теряется сознание. Такое состояние длится 2 - 3 минуты, а затем наступает пауза, мышцы расслабляются, больной приходит в сознание. Период ремиссии, т. е. затишья, продолжается от нескольких минут до получаса. Затем возбуждение центральной нервной системы возобновляется. Подобных приступов бывает четыре - шесть, иногда больше. Смерть наступает от истощения нервной системы или от острой асфиксии вследствие прекращения дыхания во время приступа. Смертельная доза 0,05 - 0,2 г. Отравление может наступить и при неоднократном приеме небольших доз, так как яд обладает кумулятивным свойством. При вскрытии трупа на фоне полнокровия всех внутренних органов бросается в глаза резкое малокровие скелетных мышц, иногда с мелкими кровоизлияниями. При тщательном исследовании желудка в его складках в ряде случаев можно обнаружить кристаллы стрихнина.
Помимо судебно-химического анализа в случаях отравления стрихнином необходимо провести дополнительное фармакологическое исследование на лягушках, у которых введение минимальных количеств стрихнина вызывает приступы судорог.
^ Пищевые отравления - это заболевания, связанные с приемом недоброкачественной пищи. Как правило, они возникают внезапно и часто охватывают одновременно большое число лиц. Это может указывать на источник отравления. Сопоставив картину заболевания с результатами лабораторного исследования оставшихся пищевых продуктов, с данными судебно-химического анализа, а также с результатами обследования санитарно-гигиенических условий хранения продуктов и технологического процесса приготовления пищи, нередко удается точно установить и природу пищевого отравления.
Следует иметь в виду, что отравление может наступить не у всех лиц, употреблявших одну и ту же пищу. Это объясняется тем, что ядовитое вещество в пище не всегда распределяется равномерно и, кроме того, имеются значительные различия в индивидуальной устойчивости организма к яду.
Для расследования и учета пищевых отравлений имеется подробная инструкция Главной государственной санитарной инспекции СССР.
Пищевые отравления делятся на бактериальные и небактериальные.
^ Бактериальные отравления вызываются болезнетворными микробами и проявляются в двух формах - то-ксикоинфекции и интоксикации.
Пищевая токсикоинфекция обусловлена употреблением пищевых продуктов, зараженных микробами. Чаще всего это микробы из группы сальмонелл, а также кишечная и паракишечная палочки.
Сальмонеллы широко распространены в природе, их часто находят в кишечнике здоровых животных и птиц. При попадании организма в неблагоприятные условия (голодание, болезнь), вследствие ослабления его сальмонеллы быстро размножаются и прижизненно заражают все органы. Мясо такого животного или птицы, попавшее в пищу непроваренным или непрожаренным, вызывает у человека отравление. Часто заражение мяса происходит при несоблюдении санитарно-гигиенических условий при убое скота и разделке туш, транспортировке и хранении их и т. д. Иногда заражаются и другие продукты - рыба, паштеты, сыр, молоко, яйца. Симптомы отравления могут возникнуть внезапно, как острое желудочно-кишечное заболевание через 10 - 24 часа после употребления зараженных продуктов, а в некоторых случаях и позже: появляется головная боль, тошнота, рвота, боли в желудке, частый, жидкий стул, повышается температура. Заболевание длится от двух до семи суток и обычно заканчивается благополучно.
^ Пищевая интоксикация возникает вследствие употребления пищи, содержащей ядовитые продукты жизнедеятельности микробов - токсины. В большинстве случаев пищевые интоксикации вызываются стафилококком. Он может попадать в продукты, но чаще всего в готовые блюда - ветчину, колбасу, мороженое, торты и другие, главным образом от лиц, болеющих гнойничковыми заболеваниями кожи.
Стафилококковый токсин очень устойчив, при нагревании до 100° он разрушается только через 2 часа.
Инкубационный период, т. е. время от момента приема зараженной пищи до появления первых признаков отравления, длится 2 - 4 часа. Картина заболевания аналогична токсикоинфекции. Болезнь бывает кратковременной и часто заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы наблюдаются редко.
На трупе обнаруживается воспалительное набухание и полнокровие слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника с мелкими кровоизлияниями.
Ботулизм вызывается употреблением продуктов, зараженных особыми бактериями, которые размножаются только в бескислородной среде (так называемыми анаэробами). Попав в пищевые продукты, бактерии ботулизма выделяют сильнодействующий токсин. При кипячении в течение 15 - 20 минут он разрушается полностью, но споры бактерий ботулизма гибнут только при температуре 120° в течение 10 минут.
Источником отравления часто служат консервированные продукты, например рыба, мясо, колбаса, овощи, рпасны также продукты, обсемененные спорами этих Оактерий. Заражение микробами ботулизма происходит и через землю, загрязненную испражнениями животных-бациллоносителей, отбросами мяса, рыбы и др.
Инкубационный период заболевания длится от 2 - 3 часов до нескольких дней. Токсин поражает центральную нервную систему и нервный аппарат сердца. Отравление характеризуется общей слабостью, головокружением, сухостью во рту, учащением пульса, параличом лицевых и глазных мышц, мышц языка, мягкого неба, вследствие чего наступает расстройство глотания и речи. Отравление обычно длится 4 - 8 дней. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Смертность достигает 40 - 60%. На трупе характерной картины не обнаруживается. Судебно-химическим исследованием установить природу яда невозможно, однако его надо производить для исключения отравления другими ядами. Следует проводить бактериологический анализ желчи, крови, содержимого кишечника из трупа.
^ Небактериальные отравления вызываются ядовитыми растительными продуктами, а также ядохимикатами, в частности пестицидами. Отравления протекают очень тяжело и часто заканчиваются смертью.
^ Ядовитые растения. Очень распространены отравления ядовитыми грибами. Весной на рынках появляются свежие грибы - строчки и сморчки. Одни из них, строчки, - очень ядовиты, другие, сморчки, - безвредны. Их часто путают друг с другом, что и приводит к отравлениям.
Сморчок - съедобный гриб, шляпка его вместе с ножкой составляет одно целое и внутри имеет полость. Форма шляпки конусообразная или яйцевидная, поверхность ее сотообразная, желтовато-бурого цвета. Ножка довольно длинная и правильная (рис. 30).
У строчка шляпка широкая, бесформенно-складчатая, коричнево-каштанового цвета, ножка также бесформенно-складчатая, короткая, внутри ее имеется полость, соединяющаяся с полостью шляпки (рис, 31).
При малоснежной зиме и сухой весне этот гриб очень опасен, так как в таких условиях в нем концентрируется ядовитая гельвелловая кислота - очень сильный яд, устойчивый к нагреванию, вызывающий распад эритроцитов. Признаки отравления могут наступить через 2 - 7 часов после употребления строчков: появляется головная боль и боль в животе, рвота с примесью желчи, желтушность слизистых оболочек и кожи, пульс слабеет, появляется бред, судороги, и больной погибает. Смертность достигает 25% и более.
Рис. 30. Сморчок обыкновенный (личное исследование)
Рис. 31.
Строчок обыкновенный (личное исследование)
При исследовании трупа обнаруживается желтушность кожи и слизистых оболочек, полнокровие внутренних органов, кровоизлияния под внутренней оболочкой сердца, отек легких, жировое перерождение печени и почек.
^ Бледная поганка - очень ядовитый гриб с белой шляпкой, сидящей на тонкой ножке, в верхней части которой имеется образование в виде кольца, а в нижней - утолщение. Содержит яд - аманитотоксин, действующий на кровь, нервную систему и клетки внутренних органов. Бледную поганку нередко смешивают с сыроежкой и шампиньоном. Один гриб, попав в пищу, может вызвать серьезное отравление, проявляющееся через 8 - 12 часов сильными болями в животе, рвотой, непрерывным поносом, который сильно обезвоживает организм; затем появляется сильная жажда, головокружение, судороги, желтуха. Смерть наступает на третий - седьмой день. Смертность наблюдается до 50%. На трупе отмечается жидкая, как бы лаковая, кровь, мелкие кровоизлияния под оболочками внутренних органов, перерождение печени, почек и других органов.
Отравление может вызвать и употребление в пищу мухомора. Ядовитым началом в нем является алкалоид - мускарин. При употреблении мухомора в пищу, уже через 1 - 2 часа появляется тошнота, рвота, понос, слюнотечение, головокружение, иногда сильное возбуждение, потеря сознания, а в тяжелых случаях - смерть. Отравление длится от нескольких часов до двух-трех суток. При вскрытии трупа характерной картины отравления не отмечается.
Большое значение для установления отравления грибами имеет ботаническое исследование, в большинстве Случаев позволяющее определить вид грибов по остаткам их или их спорам в желудочно-кишечном содержимом или в рвотных массах.
Возможны отравления и другими ядовитыми растительными продуктами, но они наблюдаются очень редко. Например, бывают случаи отравления старым, сильно проросшим или молодым картофелем, позеленевшим от света. При этих условиях в клубне непосредственно под кожурой накапливается большое количество ядовитого соланина. Наблюдаются случаи отравления семенами ядовитых сорняков (горчак, куколь, спорынья, опьяняющий плевел, гелиотроп и др.), которые, примешиваясь к зернам злаков, попадают затем в муку и мучные изделия.
^ Пестициды, или ядохимикаты, - это различные химические вещества, применяемые в сельском хозяйстве для уничтожения грызунов, насекомых и сорных трав. В зависимости от назначения они разделяются на инсектициды - для уничтожения насекомых; бактерициды - для борьбы с бактериями, вызывающими болезни растений; гербициды - для уничтожения сорных трав; зоо-циды - для уничтожения животных-грызунов.
Пестициды очень ядовиты для человека и при нарушении правил хранения и транспортировки, неумелом или небрежном обращении могут вызвать смертельные отравления или хронические заболевания. В тех странах - США, Англии, Франции, ФРГ, Японии, Голландии и многих других, где широко применяются пестициды, количество отравлений ими растет с каждым годом.
Пути попадания пестицидов в организм человека различны: вдыхание или заглатывание пыли, содержащей ядохимикаты, прием пищи или воды, загрязненной ими. В связи с широким применением ядохимикатов и продажей их населению имеют место различные бытовые отравления. Возможны отравления целых семей хлебными изделиями, ошибочно приготовленными из протравленных семян ржи, пшеницы и т. д.
Все пестициды по химическому строению возможно разделить на несколько больших групп: алкалоиды, фос-фороорганические, хлороорганические, ртуть-органические, динитрофенольные, карбаматные, мышьякосодер-жащие, неорганические и др.
Рассмотрим некоторые, наиболее часто применяемые и наиболее ядовитые из них.
Алкалоиды. Наиболее часто в сельском хозяйстве употребляются анабазин-сульфат и никотин-сульфат.
Анабазин-сульфат - темно-бурая жидкость с характерным запахом, хорошо растворимая в воде, содержит около 35 - 40% анабазина и иные алкалоиды; применяется для борьбы с тлей, мелкими гусеницами, клещами; легко всасывается кожей. При остром отравлении наблюдается головная боль, затрудненное дыхание, сердцебиение, рвота, бред, бессознательное состояние, возможны и смертельные случаи.
Никотин-сульфат - светло-желтая или темная жидкость. Применяется для борьбы с тлей и тридсами (насекомоядные растения) в виде 40%-ного водного раствора; очень ядовит. Чистый никотин-сульфат по ядовитости мало уступает синильной кислоте. При остром отравлении наблюдается бледность лица, слюнотечение, тошнота, рвота, нарушение сердечной деятельности, судороги. Смерть может наступить от паралича дыхания.
При вскрытии трупа характерных признаков отравления указанными препаратами не наблюдается.
К наиболее распространенным фосфороорганическим пестицидам относятся:
Тиофос - густая, маслянистая, темно-коричневая жидкость с чесночным запахом. Применяется для борьбы с паутинным клещиком, трнпсами, тлей, гусеницами, Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны 0,05 мг/м 3 .
Метафос - белый кристаллический порошок с неприятным запахом, нерастворимый в воде, легко растворимый в растительных маслах. Применяется как и тио-фос. Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны 0,1 мг/м 3 .
Карбофос - жидкость темно-коричневого цвета с неприятным запахом, плохо растворимая в воде, хорошо растворимая в органических растворителях. Применяется против тли, растительных клещей, гусениц, клопов, трипсов; менее токсичен, чем тиофос и метафос. Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны 0,5 мг/м 3 .
Хлорофос выпускается в виде белого кристаллического порошка или темной жидкости с содержанием 50 - 80% хлорофоса. Применяется против амбарного клеща, клопа-черепашки, гусениц, личинок и других вредителей. Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны 0,5 мг/м 3 .
При отравлении указанными препаратами наблюдается головная боль, слюнотечение, тошнота, рвота, потливость, расстройство координации движений и сердечной деятельности, иногда непроизвольное отделение мочи и кала, судороги. Смерть наступает, как правило, от паралича дыхания. При вскрытии трупа не наблюдается характерных изменений органов; отмечается лишь полнокровие внутренних органов, дегенеративное перерождение печени, почек, сердца.
^ Ртуть-органические пестициды. К. ним относятся:
Гранозан - белый или светло-серый порошок; иногда его окрашивают в зеленый, синий или красный цвет; очень ядовит, обладает свойством постепенно накапливаться в организме. При работе с ним требуется большая осторожность. Широко применяется для сухого протравливания, например, семян пшеницы, ржи, гороха. Очень эффективен против головни, микробов и других вредителей растений. В нашей практике имел место тяжелый случай отравления хлебом семьи, когда из муки, протравленной гранозаном, выпекали хлеб. Предельно допустимая концентрация в воздухе 0,005 мг/м 3 .
Меркуран - светло-серый порошок, применяется для сухого протравливания семян и защиты всходов от червей и различных болезней.
Отравления ртутно-органическими соединениями проявляются в виде головных болей, жжения и неприятного вкуса во рту, тошноты, рвоты, болей в животе, поноса со слизью. К этому присоединяются галлюцинации, двигательные расстройства, параличи, потеря сознания и смерть. Предельно допустимая концентрация в воздухе 0,005 мг/м 3 .
При исследовании трупа отмечается общее истощение, перерождение печени, почек, сердца, отек легких и головного мозга.
^ К хлороорганическим пестицидам относятся:
Гексахлоран - белый порошок, нерастворимый в воде, но хорошо растворимый в жирах и органических растворителях. В сельском хозяйстве гексахлоран широко используют в виде эмульсий, пасты, карандашей для борьбы с большой группой вредителей растений.
ДДТ. Белый и серый порошок, нерастворимый в воде, со слабым, напоминающим фруктовый, запахом. Выпускается в виде порошка, эмульсии, растворов разных концентраций и дымовых шашек. Используется для борьбы с насекомыми. Предельно допустимая концентрация в воздухе 0,1 мг/м 3 . В больших дозах вызывает острое отравление.
Гексахлоран и ДДТ могут накапливаться в организме. Острое отравление проявляется в виде общей слабости, головной боли и головокружения, иногда обморочного состояния, рвоты, болей в конечностях, судорог, затруднения дыхания с постепенным падением сердечной деятельности.
На трупе характерных изменений не обнаруживается.
Отдел VI
^ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ЖИВЫХ ЛИЦ
Общие положения. Необходимость в судебномеди-динской экспертизе живых лиц возникает как по уголовным, так и по гражданским делам.
Экспертиза производится по требованию лица, производящего дознание, следователя, прокурора, суда в специальных судебномедицинских амбулаториях или в лечебных учреждениях. Она может быть произведена в других местах, например в тюрьме, суде. В исключительных случаях, когда свидетельствуемый по состоянию здоровья не может явиться к эксперту, экспертиза производится на дому. Экспертизу на дому следует производить только в присутствии следователя.
Экспертиза живых лиц по медицинским документам допускается в случаях, когда лицо, подлежащее освидетельствованию, по каким-либо причинам не может быть направлено к эксперту. Такая экспертиза возможна лишь при предоставлении эксперту подлинных медицинских документов (истории болезни, индивидуальной карты амбулаторного больного, результатов исследований), полно отражающих состояние здоровья, имеющиеся повреждения и т. п.
Экспертиза живых лиц производится как единолично судебномедицинским экспертом, так и комиссионно с участием необходимых специалистов. Это зависит от характера экспертизы.
Так, стойкая утрата трудоспособности, состояние здоровья, пол, заражение венерической болезнью и некоторые другие экспертизы выполняются комиссионно.
В сельской местности освидетельствования производятся нередко врачами-экспертами. Заключения их не всегда полноценны, поэтому желательно, чтобы составляемые документы проверяли судебномедицинский эксперт (районный, межрайонный) и начальник бюро су-дебномедицинской экспертизы. Однако судебные медики могут не знать об экспертизах, проводимых врачами лечебных учреждений, в связи с чем целесообразно, чтобы в подобных случаях, особенно при квалификации повреждений с расстройством здоровья и опасных для жизни, следственные органы обращались к судебномедицинским экспертам за консультацией.
До производства освидетельствовования эксперт должен опросить свидетельствуемого с целью выяснения сведений медицинского характера и его жалоб, ознакомиться с имеющимися материалами дела и медицинскими документами. При необходимости производятся дополнительные исследования, в частности рентгенологические, лабораторные. Результаты их вносятся в заключение эксперта (акт экспертизы).
Эксперт не всегда имеет возможность закончить экспертизу при первичном освидетельствовании. Иногда требуется консультация специалиста, дальнейшее наблюдение; неясен исход, надо получить результаты дополнительных исследований. В подобных случаях назначается повторное освидетельствование с указанием его срока. Может возникнуть необходимость и в дополнительном стационарном обследовании свидетельствуемого, о чем следственные органы выносят соответствующее постановление.
Следователь вправе, но не обязан присутствовать при экспертизе живых лиц (ст. 190 УПК). Он не может присутствовать при освидетельствовании лица другого пола, если освидетельствование сопровождается обнажением тела освидетельствуемого (ст. 181 УПК).
Результаты экспертизы живых лиц оформляются заключением (актом экспертизы), имеющим, как обычно, три части (см. гл. 1). Первые две части составляются при освидетельствовании, а последняя - после его окончания. В первую часть, помимо сведений общего порядка, вносят данные следственных, а также медицинских документов, если свидетельствуемый обращался за медицинской помощью. С целью выяснения (уточнения) сведений медицинского характера и жалоб свидетельствуемого производится его опрос, результаты которого также вносятся в первую часть. Однако эти сведения имеют лишь ориентировочный характер и не могут быть положены в основу заключения, которое составляется только на основании объективных данных. Во второй части излагаются результаты дополнительных исследований и консультаций, данные освидетельствования. Последние следует записывать путем подробного описания обнаруженных повреждений (расположение, форма, цвет, размер и др.), без упоминания каких-либо медицинских терминов и не допуская подмены описания диагнозом (например, «резаная рана», «заживающая ссадина» и т. п.).
Заключительная часть должна вытекать из описательной части, подтверждаться приведенными в ней фактами и содержать, таким образом, мотивированные ответы как на поставленные вопросы, так и на вопросы, возникающие у эксперта в связи с данными, установленными при производстве экспертизы.
Отравлением называют нарушение функций организма под влиянием ядовитого вещества, заканчивающееся расстройством здоровья или смертью.
Яд - это вещество, поступающее в организм извне, оказывающее химическое или физико-химическое воздействие, растворяющееся в средах организма и способное вызывать отравление даже в малых дозах.
Условия действия яда на организм определяются его агрегатным состоянием, дозой, концентрацией в вводимом растворе и биологических средах организма, способностью к кумуляции и комбинированному действию с другими ядами, способом и путями введения и выведения, свойствами организма. Газообразные яды быстро проникают в кровь через легкие; жидкости всасываются быстрее, чем твердые вещества, которые перед всасыванием должны раствориться в жидкостях организма. Чем медленнее яд поступает в кровь, тем меньше его концентрация и токсическое действие. Под дозой понимают количество поступившего яда в организм. Повышение дозы изменяет действие яда от индифферентного до токсического либо летального. Увеличение концентрации яда в растворе усиливает его токсическое действие. Некоторые вещества вследствие медленного выведения накапливаются (кумулируют) в организме и вызывают отравления спустя длительное время после приема яда. Действие яда на организм, сенсибилизированный к нему, может привести к тяжелым последствиям и даже летальным исходам при относительно небольшой дозе. Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов повышает устойчивость к этому яду.
В основу судебно-медицинской классификации положен клинико-морфологический принцип, в соответствии с которым ядовитые вещества делятся на:
Едкие яды (оказывающие выраженное местное действие);
Деструктивные яды (вызывающие значительные морфологические изменения во внутренних органах);
Кровяные яды (приводящие к биохимическим изменениям крови);
Функциональные яды (обусловливающие функциональные нарушения без грубого нарушения морфологии органов);
Пищевые отравления и токсикоинфекции.
Экспертиза отравлений едкими ядами
Едкие яды обладают выраженным местным действием, вызывают некроз тканей в месте контакта с ними. К едким ядам относятся кислоты и щелочи, некоторые соли (перманганат калия, нитрат серебра, бихромат калия и другие соли хромовой кислоты), пероксид водорода, формальдегид, йод, конторский клей и др. Наиболее частыми являются отравления серной, соляной, азотной, уксусной и карболовой кислотами, едким калием и едким натром, формалином.
Местное повреждающее действие кислот определяется ионами водорода, щелочей - гидроксилионами. При отравлении кислотами ионы водорода отнимают у тканей воду, вызывают свертывание белковых молекул и коагуляционный некроз тканей. Некротизированные ткани плотные, сухие и ломкие, темно-красного или черного цвета. Щелочи вызывают омыление жиров, гидролиз белков и образуют щелочные альбуминаты, легко растворимые в воде. Поэтому они вызывают колликвационный некроз тканей в месте контакта и растворяют их (в том числе волосы и ногти). Концентрированные растворы сильных кислот и щелочей вызывают гемолиз, гемоглобин под их влиянием превращается в кислый или щелочной гема-тин, который обусловливает темно-коричневую или черную окраску некротизированных тканей.
Общее повреждающее действие едких ядов связано с нарушением кислотно-щелочного равновесия. При отравлении кислотами развивается ацидоз, приводящий к смерти от паралича дыхательного центра и асфиксии. Развивающийся при отравлении щелочами алкалоз ведет к поражению сосудодвигательного центра и коллапсу. При приеме гидрооксида калия особенно сильно выражен коллапс из-за токсического действия ионов калия на миокард.
При пероральном отравлении едкими ядами наблюдаются химические ожоги кожи губ, подбородка, щек, иногда шеи, имеющие форму вертикальных потеков, ожоги слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рвота приводит к образованию химических ожогов кожи вокруг рта и к аспирации желудочного содержимого, содержащего яд, в дыхательные пути с развитием отека гортани и пневмонии. Серная, соляная, азотная
и фтороводородная кислоты часто вызывают перфорацию стенки желудка. Определить кислоту или щелочь, вызвавшую отравление, позволяет судебно-химическое исследование. Во время вскрытия можно диагностировать отравление азотной, уксусной и карболовой кислотами.
Концентрированная азотная кислота оказывает токсическое действие не только ионами водорода, но и нитрат-ионами, которые в организме образуют ксантопротеиновую кислоту (имеющую ярко-желтый цвет) и оксиды азота. Поэтому при вскрытии обнаруживается желтое окрашивание губ, кожи вокруг рта и слизистых желудочно-кишечного тракта. Характерно образование метгемоглобина в сосудах, вызываемое нитрат-ионами. Выявляются токсический отек легких, бронхиты и пневмонии в результате вдыхания оксидов азота, выделяющихся из желудка.
Уксусная кислота является летучим соединением и ее пары сильно повреждают дыхательные пути и легкие, вызывая пневмонию. При вскрытии от органов и полостей трупа ощущается характерный запах. Уксусная кислота действует более поверхностно и редко вызывает перфорации, но ее общее действие, в частности гемолитическое, сильнее, чем у неорганических кислот. Определяются признаки гемолиза: желтуха, гемоглобинурия, прижизненная имбибиция стенки сосудов.
При отравлении концентрированной карболовой кислотой (фенолом) наблюдается обычная картина отравления кислотой и резкий запах карболовой кислоты от органов и полостей трупа. При отравлении разбавленным фенолом выявляются признаки асфиксии и токсической дистрофии печени при относительно сохранной слизистой желудочно-кишечного тракта. Моча имеет зеленовато-коричневый цвет вследствие наличия в ней хингидрина - метаболита фенола.
Наиболее сильными щелочами являются гидрооксиды калия и натрия. Подвергшиеся действию щелочей ткани набухают и размягчаются - кожа вокруг рта имеет сероватый оттенок и скользкую, похожую на мыльную поверхность. Органы размягчены, слизистые их студневидные, склонны размазываться. В желудке слизистая окрашена в зеленовато-бурый цвет, во рту и пищеводе - серая. При затяжном течении отравлений едкими ядами обнаруживаются токсический гепатит и некротический нефроз.
Гашеная известь (гидроксид кальция) образуется из негашеной извести (оксида кальция) путем смешивания с водой. При этом происходит сильное нагревание. Если на кожу или слизистые попада-
ет негашеная известь, происходит такая же реакция, приводящая к повышению температуры и химическому ожогу. При пероральном отравлении в содержимом желудка и рвотных массах обнаруживаются следы беловатой тестообразной массы.
При микроскопическом исследовании слизистой рта, глотки, пищевода, желудка выявляется диффузный тотальный некроз слизистой и отек подслизистой оболочки с кровоизлияниями: при отравлении кислотами - коагуляционный, щелочами - колликвационный. В тяжелых случаях некроз распространяется на подслизистый и даже на мышечный слой. Эпителий десквамирован, лишен ядер и замещен аморфной буроватой массой. Подлежащие ткани отечные с кровоизлияниями. Отмечается переполнение кровью сосудов подслизистого слоя, а при действии кислот - тромбозы. При смерти через несколько часов от отравления имеется также подострый диффузный воспалительный процесс с преобладанием в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов. Если смерть наступила не в первые сутки, развивается фибринозно-геморрагический колит.
В легких при быстрой смерти определяются полнокровие, очаговые кровоизлияния, дистелектазы. При поздней смерти обычно выявляются очаги пневмонии. При отравлении летучими соединениями имеются некрозы стенок бронхов (эпителий набухший, без ядер или десквамирован) с последующим формированием язв и выделением сначала слизисто-фибринозного, потом гнойного экссудата. Для этих отравлений характерен также токсический отек легких.
В печени могут обнаруживаться дистрофия и очаги некроза гепа-тоцитов, позже развивается токсический гепатит. Для отравлений уксусной кислотой характерны тромбы в венах и отложения желчного пигмента в гепатоцитах. При отравлении слабым раствором фенола выявляются массивные некрозы ткани печени.
В почках определяются белковая дистрофия, некроз и слущивание нефротелия извитых канальцев. При отравлении уксусной кислотой определяется картина пигментного нефроза: включения пигмента в клетках эпителия канальцев и бурого цвета цилиндры в их просвете. Для отравлений уксусной кислотой характерны сладж-феномен, красные тромбы и явления гемолиза в сосудах, а при затяжном течении - гемосидероз селезенки.
Непосредственными причинами смерти при отравлениях едкими ядами в первые сутки после отравления являются: болевой шок; массивное желудочное кровотечение; разлитой перитонит в резуль-
тате перфорации желудка; механическая асфиксия вследствие отека гортани; асфиксия центрального происхождения в результате общетоксического действия кислот.
В поздние сроки возможна смерть от пневмонии и медиастенита (при отравлении щелочами), от острой почечной недостаточности (вследствие токсического и гемоглобинурийного нефроза), от острой печеночной недостаточности (вследствие массивных некрозов печени), от сепсиса. У выживших формируется рубцовая стриктура пищевода, а также остаются нарушенными двигательная и секреторная функции желудка.
Экспертиза отравлений деструктивными ядами
Деструктивные яды действуют после всасывания в кровь на чувствительные к ним ткани, вызывая их дистрофию и некроз. К этим ядам относятся все минеральные яды, соли тяжелых металлов, сулема, соединения мышьяка.
Отравления ртутью. Прием внутрь металлической ртути не вызывает заметного действия на организм. Вдыхание паров ртути может привести к отравлению с преобладанием поражения нервной системы. Токсичными являются соли ртути, которые растворяются в воде, - сулема (двухлористая ртуть HgCl 2) и др.
Сулема обладает выраженным местным действием и вызывает тяжелые поражения почек, толстого кишечника и слюнных желез. Эти органы являются местом выведения яда. При пероральном введении наблюдается покраснение и набухание слизистой рта, пищевода и желудка, иногда развивается ее коагуляционный некроз в виде плотного белого или сероватого струпа. В почках наблюдается характерная картина сулемового нефроза: в первые дни они увеличены, с гладкой поверхностью, полнокровны («большая красная сулемовая почка»), потом уменьшены, корковое вещество дряблое, серого цвета с мелкими кровоизлияниями («малая бледная сулемовая почка»). Со второй недели почки вновь набухают и увеличиваются («большая белая сулемовая почка») за счет прогрессирующего некроза нефротелия канальцев. Изменения толстого кишечника при отравлении сулемой напоминают картину дизентерии: фибринозно-язвенный колит с кровоизлияниями.
Гистологическая картина отравления включает геморрагический отек легких и очаги пневмонии, белковую дистрофию кар-диомиоцитов и гепатоцитов, некротический нефроз с постепенным обызвествлением некротических масс. В желудке и толстой кишке
определяется некроз слизистой и геморрагический отек подслизи-стой с формированием язвенных дефектов и развитием реактивного воспаления.
При парентеральном введении солей ртути развивается ртутный полиневрит (боли по ходу нервных стволов, параличи, мышечные подергивания).
При отравления солями ртути причиной смерти может стать острая сердечно-сосудистая недостаточность или уремия.
Отравления соединениями мышьяка. Чистый мышьяк нерастворим ни в воде, ни в липидах и потому неядовит, но на воздухе окисляется и приобретает токсичные свойства. Соединения мышьяка блокируют сульфгидрильные группы ферментов, в частности оксидазы пирови-ноградной кислоты, нарушая окислительные процессы.
Мышьяк имеет свойство накапливаться в костях, волосах и ногтях, что позволяет обнаруживать его судебно-химическими методами даже после эксгумации.
Клинически отравление соединениями мышьяка проявляется металлическим вкусом во рту, острым гастроэнтеритом и коллапсом. Наиболее характерный признак - профузная диарея, причем выделяются обильные жидкие массы с хлопьями, напоминающие рисовый отвар. Развиваются также анурия (вследствие дегидратации) и судороги, особенно в икроножных мышцах. Этот синдром иногда называют мышьяковой холерой, однако при настоящей холере сначала возникает понос, а не рвота, и не бывает болей. Если пострадавший не умирает, возникают явления полиневрита. При введении больших доз желудочно-кишечные симптомы выражены мало, а преобладает поражение нервной системы - головокружение, головная боль, болезненные тонические судороги в разных мышцах, бред, затем кома и остановка дыхания.
Для хронических отравлений мышьяком типичны белые поперечные полоски на ногтях (кайма Мееса), полиневриты, диспепсия, кахексия и алопеция.
При отравлении мышьяком выявляются острое фибринозно-геморрагическое воспаление слизистой желудка и кишечника: покраснение, набухание, фибриновые наложения и кровоизлияния, поверхностные некрозы и эрозии. Между складками слизистой иногда обнаруживаются кристаллы яда. Содержимое тонкого кишечника обильное, жидкое, мутное, с хлопьями, в толстом кишечнике - слизь. Пейеровы бляшки набухают и изъязвляются. Кровеносные
сосуды в подслизистом слое расширены и переполнены кровью. Брюшина покрыта клейкими наложениями фибрина.
Мышца сердца дряблая, на разрезах тусклая, имеет глинистый вид. Печень и почки также выглядят набухшими, тусклыми и дряблыми.
Для отравлений соединениями мышьяка характерна не только белковая, но и жировая дистрофия кардиомиоцитов, гепатоцитов и нефротелия, особенно в затянувшихся случаях.
Экспертиза отравлений кровяными ядами
В эту группу входят карбоксигемоглобинобразующие (оксид углерода), метгемоглобинобразующие (бертолетова соль, гидрохинон, нитрит натрия, нитробензол, анилин) и гемолизирующие яды (змеиный яд).
Отравление окисью углерода. Оксид углерода (СО) образуется при любых видах горения, входит в состав выхлопных газов из двигателей внутреннего сгорания. Отравление окисью углерода наиболее распространенная причина смерти во время пожаров.
Окись углерода активно связывается с гемоглобином, образуя неактивное соединение - карбоксигемоглобин (СО-Hb), и блокирует передачу кислорода тканевым клеткам, что приводит к развитию гемической гипоксии. Соединяясь с миоглобином мышц, оксид углерода превращает его в карбоксимиоглобин. Оксид углерода не только кровяной, но и клеточный яд, оказывающий действие на ферменты, содержащие железо: цитохромоксидазу, пероксидазу и каталазу.
Для отравлений оксидом углерода характерна ярко-красная окраска трупных пятен, жидкой крови и мышц, розовый цвет кожи и слизистых оболочек, так как карбоксигемоглобин и карбокси-миоглобин имеют ярко-красный цвет. Мозг, легкие, печень и почки также приобретают красный или розовый оттенок. Обнаруживаются признаки быстрой смерти, замедленное развитие гниения, локальные отеки кожи, пузырьковидные высыпания, некрозы мышц, тромбозы вен брыжейки и нижних конечностей. В затянувшихся случаях имеются симметричные очаги ишемического некроза в подкорковых ядрах головного мозга, дистрофические изменения миокарда, печени и почек, очаги некроза в скелетных мышцах. Нередко выявляется тромбоз вен нижних конечностей.
При микроскопическом исследовании органов выявляются изменения, характерные для острой гипоксии: полнокровие, отек, мелкие кровоизлияния, стазы в капиллярах, гиалиновые тромбы в мелких
сосудах. В миокарде - фрагментация и очаги некроза кардиомиоцитов. При поздней смерти успевают развиться очаговая фибринозно-гнойная пневмония, белковая дистрофия и очаговые некрозы гепатоцитов и нефротелия, воспалительная реакция на некрозы кардиомиоцитов. Характерным является ишемическое повреждение ядер субкортикальных узлов головного мозга в виде инфарктов с глиальной реакцией. При быстрой смерти сильнее выражены изменения в стволе, где многие нервные клетки оказываются в состоянии острого набухания с хроматолизом и кариолизом. При судебно-химическом исследовании крови обнаруживается карбоксигемоглобин в высоких концентрациях.
Отравления метгемоглобинобразующими ядами. Нитраты и нитриты, нитро- и амидосоединения (нитроглицерин, нитробензол, анилин, толуидин), бертолетова соль (хлорат калия), соли хромовой кислоты, сульфаниламиды и гидрохинон вызывают переход железа гемоглобина из двухвалентного состояния в трехвалентное, в результате чего оксигемоглобин превращается в метгемоглобин. Метгемоглобин необратимо связывает кислород и не отдает его в ткани. В результате развивается гемическая гипоксия. Кроме того, массивный гемолиз приводит к анемии и метгемоглобинурии.
Нитраты вызывают расширение сосудов и снижение артериального давления за счет влияния на нитроксидергическую систему регуляции тонуса сосудов. Амидо- и нитросоединения ароматического ряда повреждают печень и нервную систему, вызывая судороги, мозговую кому и токсический гепатит. Нитробензол имеет запах горького миндаля, который ощущается во время вскрытия.
Клиническая картина отравления метгемоглобинобразующими ядами проявляется резким цианозом с серым оттенком, одышкой, коллапсом, жаждой, тошнотой и рвотой, болями в эпигастрии. Если смерть не наступила в течение первых суток после отравления, развивается картина острого гемолиза: желтуха лимонно-желтого оттенка, увеличение печени и селезенки, прогрессирующее снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови, темная моча с метгемоглобином, резкая слабость, одышка, сердцебиение, сниженное артериальное давление; метгемоглобина в крови не остается, но сохраняется анемия и развивается острая почечная недостаточность.
Непосредственные причины смерти при отравлениях соединениями азота: острая гипоксия вследствие нарушения дыхательной функции крови или уремия при острой почечной недостаточности.
У отравившихся метгемоглобинобразующими ядами отмечаются серо-фиолетовая или коричневато-серая окраска трупных пятен и слизистых, шоколадный цвет сгустившейся крови и коричневый оттенок внутренних органов, так как метгемоглобин имеет коричневую окраску. Выявляются признаки смерти от острой гипоксии (жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, оболочек и вещества головного мозга, отек мозга, отек и острая эмфизема легких, мелкие дисциркуляторно-гипоксические кровоизлияния - чаще всего в слизистую желудка, под эпикард и под плевру, но также в строму и паренхиму разных органов). Лечебные мероприятия могут стирать характерную картину отравления. Если успевает развиться тяжелая анемия, полнокровие внутренних органов не выражено. Гемолиз проявляется увеличением селезенки и печени, желтухой.
Наличие метгемоглобина в крови определяется путем ее спектроскопического исследования. При микроскопическом исследовании органов выявляются признаки острой гипоксии и проявления гемолиза. Плазма крови интенсивно окрашивается эозином в связи с наличием в ней растворенного гемоглобина и метгемоглобина. Для поражения мозга наиболее типичны изменения нейронов в виде вакуольной дистрофии. В селезенке и лимфатических узлах - гиперплазия ретикулоэндотелия, эритрофагия, позже гемосидероз. В печени наблюдается дискомплексация балок, белковая дистрофия, отложения гемосидерина в гепатоцитах. Нитробензол и его гомологи вызывают также выраженную жировую дистрофию клеток печени и их некрозы, иногда массивные. В почках выявляется картина пигментного нефроза с белковой дистрофией и некрозом эпителия канальцев. При отравлениях бертолетовой солью описано образование особых трубчатых цилиндров в результате кристаллизации метгемоглобина и гемоглобина на стенках канальцев. Они имеют вид аморфных масс, выстилающих канальцы изнутри, оставляя просвет частично свободным.
Экспертиза отравлений функциональными ядами
Функциональные яды не вызывают морфологических изменений (дистрофий) во внутренних органах, однако их действие сопровождается нарушением ферментных систем и функций клеток различных внутренних органов. В зависимости от того, какие органы или системы поражаются этими ядами, среди них выделяют:
1) сердечные (сердечные гликозиды);
2) нейротропные (наркотики, психостимуляторы, антидепрессанты, спирты);
3) общефункциональные (синильная кислота, фосфорорганиче-ские соединения).
При отравлениях функциональными ядами диагностика базируется на лабораторных данных.
Отравления наркотиками и токсикоманическими средствами. В юридической практике понятие наркотиков ограничено списком наркотических веществ. Вещества, которые не вошли в этот список, относятся к токсикоманическим средствам (кодеин, фенобарбитал, а раньше и эфедрин).
К наркотикам и токсикоманическим средствам относят опийный мак и его производные (омнопон, морфин, кодеин, понтопон, героин, дионин и т.д.), каннабинол, кокаин, галлюциногены (ДЛК, ЛСД), мескалин и псилоцибин, MDA и MDMA (экстази), атропин и ско-поламин, фенциклидин и кетамин, психостимуляторы (эфедрон) и депрессанты (алкоголь, барбитураты, транквилизаторы).
Острое отравление наркотиками наступает при передозировке. Для передозировки опиатами (морфин, героин и др.) характерны сужение зрачков, тошнота и рвота, запор, затруднение мочеиспускания, низкое кровяное давление, потливость, сонливость и постепенная утрата сознания с переходом в кому. Возникает цианоз, дыхание становится поверхностным, неритмичным и все более замедляется.
Психостимуляторы вызывают эйфорию и психомоторное возбуждение. Расширяются зрачки, повышается температура тела и артериальное давление, учащаются сердцебиение и дыхание. Артериальная гипертензия может осложниться сердечной аритмией или кровоизлиянием в мозг. Передозировка проявляется головокружением, потливостью и помрачением сознания, после чего развивается кома с нарушением дыхания.
Танатогенез по типу «мозговой смерти», характеризующийся запредельной токсической комой с параличом дыхательного центра, типичен для опиатов. Его морфологические проявления включают полнокровие, отек и набухание головного мозга, нарушения микроциркуляции и множественные мелкие диапедезные кровоизлияния, а также признаки острого повреждения нейронов, особенно в субкортикальных отделах и в стволе.
Танатогенез по типу «сердечной смерти», характеризующийся фибрилляцией желудочков сердца, имеет свои морфологические признаки в виде фрагментации контрактурно поврежденных кардиомио-цитов, пареза микроциркуляции и очаговых острых кровоизлияний. Этот тип танатогенеза характерен для психостимуляторов.
Танатогенез по типу смерти от токсического отека легких с развитием тяжелой дыхательной недостаточности характеризуется асфик-тическими признаками, морфологией ДВС-синдрома в малом круге кровообращения и собственно картиной геморрагического отека легких. Этот вариант также типичен для опиатов.
Редкие виды танатогенеза (асфиксия от аспирации содержимого желудка при рвоте, острая надпочечниковая недостаточность при декомпенсации общего адаптационного синдрома, почечная и печеночная недостаточность, анафилактический шок, сепсис и другие инфекционные осложнения) с соответствующими морфологическими признаками могут наблюдаться при действии любого наркотика. На практике зачастую имеется сочетание этих видов тана-тогенеза, обусловленное разнообразием механизмов влияния наркотиков и примесей к ним на организм. Выделение одной «главной» причины из этого комплекса условий в таких случаях затруднительно и методологически некорректно.
На вскрытии выявляются признаки быстро наступившей смерти по асфиксическому типу в виде острых циркуляторных расстройств в органах. Признаки употребления наркотиков незадолго до смерти включают свежие точечные ранки на коже в проекции крупных вен, следы от жгута на плече, обнаружение при осмотре места происшествия и при наружном осмотре трупа наркотических препаратов, шприцев, ложек, ватных тампонов и иных характерных аксессуаров. Возможно развитие синдрома позиционного сдавления при бессознательном состоянии вследствие наркотической интоксикации.
Гистологическая картина острого отравления наркотиками включает признаки острого нарушения гемоциркуляции, иногда признаки фибрилляции желудочков сердца. В ткани головного мозга - признаки острого повреждения нейронов (набухание, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями сателлитоза).
Диагноз отравления наркотиками и токсикоманическими средствами подтверждается результатами судебно-химического исследования.
При диагностике отравлений необходимо учитывать морфологические данные, характеризующие хроническое употребление наркотиков, которые целесообразно разделить на четыре группы.
1. Поражения, специфические для определенного вида наркотика, выявление которых в условиях судебно-медицинской практики обычно невозможно. Исключением служит депигментация черной субстанции мозга при опийной интоксикации.
2. Повреждения и патологические изменения, связанные с регулярным введением в организм инородных веществ, в том числе тех, которые входят в состав наркотических средств в качестве наполнителей или растворителей. К этой группе прежде всего относятся точечные ранки на коже в проекции крупных вен локтевых сгибов, особенно множественные, разной давности и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, в языке). В местах инъекционных повреждений гистологически обнаруживаются лимфо-макрофагальная инфильтрация дермы с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, ее фиброз и признаки кровоизлияний разной давности.
Если наркотик изготовляют путем измельчения таблеток и вводят внутривенно, нерастворимые компоненты таблеток могут вызвать микроэмболии в легких и печени с последующим формированием гранулем.
Признаки хронического поражения головного мозга включают скопления липофусцина в нейронах подкорковых ядер, скопления микро-и олигодендроглии в подкорковых ядрах, признаки демиелинизации в стволовых отделах головного мозга. Для наркоманов характерны фиброз мягкой мозговой оболочки, уплотнение поджелудочной железы, макроскопически выявляемый кардиосклероз и гипертрофия миокарда при отсутствии выраженного липоматоза и поражения коронарных сосудов, расширение камер сердца. В почках обнаруживается картина мембранозной гломерулопатии. Часто встречаются неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде разного размера фолликулов, выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, признаки низкой функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители). Характерны атрофия коры надпочечников и множество узелков в ней, персистенция тимуса. В ткани лимфатических узлов и в селезенке вначале развивается фолликулярная гиперплазия с формированием светлых центров, при большой длитель-
ности употребления наркотиков - атрофия фолликулов. У мужчин нередко выявляется атрофия тестикул с угнетением сперматогенеза, у женщин - множественные фолликулярные кисты яичников.
3. Инфекционные заболевания, связанные с наркоманией. К этой группе поражений можно отнести признаки хронического бронхита, очаговой пневмонии, вторичного туберкулеза легких, связанных с пониженной сопротивляемостью организма и скудным питанием. Использование общих шприцев и игл способствует распространению ВИЧ-инфекции, гепатита ВиС, что проявляется увеличением печени, селезенки и портальных лимфатических узлов. Микроскопически в печени обнаруживается картина малоактивного хронического портального и лобулярного гепатита, часто с формированием лимфоидных фолликулов и с примесью нейтрофи-лов и эозинофилов. Характерен выраженный фиброз, многочисленные порто-портальные соединительнотканные септы, а порой и формирующийся микронодулярный цирроз органа. В паренхиме наблюдается сочетание умеренной жировой дистрофии гепатоцитов с гиалиново-капельной и гидропической.
Одним их наиболее характерных для наркоманов поражений является фолликулярный глоссит, при котором слизистая языка представляется бугристой с множеством выбухающих синюшных узелков, поверхность которых частично эрозирована. Гистологически выявляются гиперплазия лимфоидных фолликулов, свидетельствующая о тяжелом расстройстве функций иммунной системы. Повторные внутривенные инъекции без соблюдения асептики приводят к тромбозу вен, флебиту и облитерации, а также к формированию абсцессов, септикопиемии и бактериальному эндокардиту.
4. Поражения, связанные с образом жизни наркоманов. Большинство наркоманов внешне выглядят совершенно нормально. Болезненный вид употребляющих наркотики чаще объясняется социально-психологическими факторами. Социальное неблагополучие наркоманов, потеря аппетита и недостаток денег на питание приводят к потере веса, гиповитаминозам, затяжному течению инфекционных заболеваний и т.п.
Отравления спиртами. Среди острых отравлений в судебно-медицинской экспертной практике подавляющее большинство составляют случаи острого отравления этиловым спиртом.
Алкоголь угнетает нервную систему, подавляя прежде всего кортикальное ингибирование функции подкорковых структур головного
мозга. При повышении концентрации алкоголя в крови это вещество действует также на другие отделы ЦНС и нарушает деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров в стволе головного мозга. Непосредственной причиной смерти при отравлениях спиртами служит асфиксия вследствие паралича дыхательного центра, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения сердечного ритма.
Среди других причин смерти - аспирация рвотных масс, бронхопневмония, остановка патологически измененного сердца, блокада его проводящей системы в случае токсического повреждения, отек и кровоизлияния в проводящей системе, острый панкреатит, печеночная недостаточность вследствие острого алкогольного гепатита (особенно на фоне патологических изменений печени) и почечная недостаточность в результате миоглобинурийного нефроза при синдроме позиционного сдавления.
Диагностика острых отравлений этиловым спиртом основана на оценке его содержания в крови и других жидкостях, тканях или выделениях трупа в сочетании с патоморфологическими (патоги-стологическими) изменениями внутренних органов. Концентрация алкоголя в крови и моче выражается в промилле (?).
Если смерть наступает в стадии резорбции (в зависимости от степени наполнения желудка и принятого количества спиртного эта стадия длится от одного до двух часов), то концентрация алкоголя в крови выше, чем в моче. Чаще смерть наступает в стадии элиминации (длительность ее зависит от количества выпитого алкоголя), при этом концентрация алкоголя в моче выше, чем в крови. Диагноз «острое отравление этанолом» как причину смерти можно считать обоснованным при его концентрации в крови от 3,0 до 5,0? (с учетом гистологических, судебно-химических и биохимических исследований) при отсутствии повреждений, заболеваний или иных интоксикаций, способных явиться самостоятельной причиной смерти.
Макроскопически при остром отравлении этанолом обнаруживаются признаки быстро наступившей смерти по типу асфиксии; запах алкоголя от органов и полостей трупа и признаки хронической алкогольной интоксикации; признаки раздражения слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При микроскопическом исследовании выявляются признаки хронической алкогольной интоксикации, на фоне которой развивается обыкновенно картина острого отравления, включая фиброз мягких мозговых оболочек, алкогольную энцефалопатию (атрофию
коры, очаги запустения в ней и реактивную пролиферацию глии), гемосидероз легких, алкогольную кардиомиопатию (липофусциноз и неравномерную гипертрофию кардиомиоцитов, липоматоз стромы миокарда, некоронарогенный диффузный кардиосклероз), липоматоз и диффузный фиброз стромы поджелудочной железы. Во многих случаях может быть выявлен острый или хронический панкреатит, в патогенезе которого важную роль играет злоупотребление алкоголем. В печени могут определяться диффузная крупнокапельная жировая дистрофия, признаки острого алкогольного гепатита и цир-ротическая перестройка. У алкоголиков с большим стажем возможно развитие энцефалопатии Вернике. Это состояние проявляется множественными мелкими очагами некроза и кровоизлияниями в пери-вентрикулярные ткани головного мозга. Для алкоголиков типичны также алкогольная полинейропатия, контрактура Дюпюитрена, хронический бронхит, атрофические процессы в органах пищеварения, атрофия гонад и полиэндокринопатия.
Для отравления метиловым спиртом характерен скрытый период - от нескольких часов до 4 дней, в течение которых пострадавший чувствует себя удовлетворительно. Это связано с медленным окислением метилового спирта и токсическим действием его метаболитов - формальдегида, муравьиной кислоты, глюкуроновой и молочной кислот. Их накопление в организме вызывает тяжелый ацидоз. Признаки отравления метиловым спиртом включают синдром диссе-минированного внутрисосудистого свертывания, распад миелиновых волокон в ткани головного мозга и острый токсический миокардит. Метиловый спирт и его метаболиты действуют на гемоглобин крови и клеточные ферменты, блокируя окислительные процессы и вызывая тканевую гипоксию, которая ведет к повреждению сетчатки и зрительного нерва с необратимой потерей зрения. При отравлении метиловым спиртом определяются гиперемия сосков зрительных нервов, нечеткость их границ, далее развитие атрофии зрительных нервов.
Для отравлений бутиловыми спиртами характерен фруктовый запах от органов и полостей трупа, для отравления амиловыми - запах сивушного масла.
При окислении изопропилового спирта образуется ацетон, о чем необходимо помнить при дифференциальной диагностике.
Отравления цианидами. К цианидам относятся производные синильной (цианистоводородной) кислоты. Различают неорганиче-
ские цианиды (синильная кислота, цианиды натрия и калия, хлор-циан, бромциан и др.) и органические цианиды (эфиры цианмура-вьиной и циануксусной кислот, нитрилы и т.д.). Цианиды широко используются в промышленности, в том числе фармацевтической, в сельском хозяйстве, фотографии и пр. В организм они проникают через органы дыхания, пищеварения, редко через кожу. Синильная кислота в газообразном виде образуется при горении полимеров на пожарах, вызывая отравления. Возможны отравления синильной кислотой при употреблении больших количеств ядер абрикосовых, персиковых, сливовых и вишневых косточек или настоек из косточек этих растений. В семенах розоцветных содержатся цианоген-ные гликозиды - амигдалин и др. Сами по себе они не ядовиты, но под влиянием ферментов, содержащихся в тех же косточках и в кишечнике, разлагаются, высвобождая синильную кислоту и вызывая отравление.
Синильная кислота и ее соли связывают трехвалентное железо цитохромоксидазы. В результате нарушается тканевое дыхание и развивается состояние тканевой гипоксии без гипоксемии. Клетки не воспринимают кислород из крови, и кровь после прохождения через капилляры остается оксигенированной.
В большой дозе цианиды вызывают почти мгновенную потерю сознания и быструю остановку дыхания и сердцебиения. При приеме меньших доз сначала возникают головная боль, головокружение, тошнота, слабость и сердцебиение, затем развивается одышка с нарушением ритма дыхания и метаболический ацидоз, и наконец - судороги и кома.
В типичных случаях при отравлении синильной кислотой от органов и полостей трупа ощущается запах горького миндаля, который быстро улетучивается (в отличие от такого же запаха нитробензола, который сохраняется долго). В связи с отсутствием гипоксемии наблюдается вишнево-красный цвет трупных пятен и крови. Возможны симметричные очаги ишемического некроза в подкорковых ядрах головного мозга, как при отравлении окисью углерода.
Цианид калия при растворении в воде вступает в реакцию с ней, образуя гидроксид калия и синильную кислоту. Поэтому он оказывает также местное действие, подобное действию щелочей. Оно проявляется в виде набухания и вишнево-красного окрашивания слизистой желудка. При одновременном приеме кислот (например,
уксусной, серной) местнораздражающее действие цианидов ослабляется, а общетоксическое усиливается.
При микроскопическом исследовании органов обнаруживаются полнокровие, отек и кровоизлияния в мозге и легких, фрагментация и базофильный оттенок цитоплазмы кардиомиоцитов.
Отравления фосфорорганическими соединениями. Фосфорорга-нические соединения (ФОС): метафос, меркаптофос, карбофос, хлорофос и др. - применяются в сельском хозяйстве и в быту в качестве инсектицидов. Они действуют на нервную систему и являются бло-каторами холинэстеразы.
Клиническая картина отравления ФОС представляет подергивания мышц и судороги, а также холинергический синдром, включающий сужение зрачков и спазм аккомодации (ощущение тумана перед глазами), слюно- и слезотечение, обильное слизеотделение в бронхах и их спазм, потливость, спастические сокращения кишечника, снижение артериального давления, брадикардию. При пероральном приеме наблюдаются тошнота и рвота, боли в животе, частый жидкий стул. Для ингаляционного отравления характерна одышка.
Трупное окоченение выражено резко, как и при всех отравлениях судорожными ядами. Зрачки сужены. Возможно желтушное окрашивание кожи и склер. Выявляются признаки острого расстройства гемодинамики, характерные для асфиксии. В дыхательных путях - обильная слизь. В месте первичного соприкосновения ФОС с тканями изменений не возникает или (при пероральных отравлениях) развивается катаральный гастроэнтероколит. При ингаляционных интоксикациях наблюдается катаральный бронхит и особенно сильный отек легких. Характерны участки спастического сокращения в кишечнике. Печень увеличена, дряблая, желтоватого цвета.
ФОС поражают преимущественно кору полушарий головного мозга, подкорковые ядра, спинной мозг и вегетативные ганглии. В этих отделах наиболее выражены хроматолиз, набухание, кариолиз и кариоцитолиз нейронов. В легких возможна картина катарально-десквамативного бронхита и пневмонии. В сердце белковая дистрофия мышечных волокон, иногда с их фрагментацией и с очагами глыбчатого распада. В печени наблюдается вакуольная и жировая дистрофия, осложняющаяся единичными внутридольковыми очаговыми некрозами. В почках - зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев, реже вакуольная или жировая, иногда с очаговым некрозом клеток. Иногда развиваются некротический нефроз и гломеруло-
нефрит. При биохимическом исследовании крови выявляется резкое снижение активности сывороточной холинэстеразы.
Экспертиза пищевых отравлений
Пищевые отравления вызывают:
Продукты, временно становящиеся ядовитыми для человека;
Продукты, всегда ядовитые для человека по своей природе. Временно ядовитыми могут быть перезревшие съедобные грибы;
зеленоватые картофельные клубни с повышенным содержанием соланина; мед, собранный пчелами с ядовитых растений.
Всегда ядовитыми для человека продуктами являются некоторые породы рыб во время нереста; эндокринные железы убойного скота; некоторые растения (аконит, цикута и др.), ядра плодовых косточек абрикоса, персика и вишни; орехи горького миндаля; ядовитые грибы.
В судебно-медицинской практике наиболее частыми являются отравления ядовитыми грибами.
Бледная поганка (Amanita phalloides), а также мухомор вонючий (Amanita virosa) и мухомор белый или весенний (Amanita verna), а также паутинники оранжево-красный (Cortinarius orellanus) и красивейший (Cortinarius speciosissimus) содержат не менее 10 ядовитых бицикличе-ских полипептидов (производных индола) сходного строения, которые разделяются на две группы: аманитины и фаллоидины. Наиболее токсичен их них альфа-аманитин, нарушающий биосинтетические процессы в клетках и вызывающий некроз паренхимы почек и особенно печени. Гепатотоксическим действием обладают и фаллоидины, а один из них, фаллолизин, способен также вызывать гемолиз.
Орелланин, токсин грибов Cortinarius orellanus, Cortinarius speciosissimus и других паутинников, обладает выраженным нефро-токсическим действием.
Главным токсином строчков (Gyromitra esculenta и близких видов) раньше считалась так называемая гельвелловая кислота. Новые исследования показали, что такого вещества не существует, а имеется смесь органических кислот. Токсичными свойствами обладает гиромитрин, разрушающийся при сушке на открытом воздухе, но не при кипячении. Его содержание в строчках может колебаться от смертельных доз до практически безвредных. Действие гироми-трина сходно с действием аманитинов и фаллоидинов, но больше выражен гемолитический эффект.
Буфотенин и производные иботеновой кислоты (трихоломовая кислота, мусцимол и мусказон), содержащиеся в волоконнице Патуйяра (Inocybe patouillardii) и мухоморах красном (Amanita muscaria), порфировом (Amanita porphyria) и пантерном (Amanita pantherina), вызывают острый психоз с галлюцинациями, коллапс и кому. Такие отравления могут привести к смерти. Псилоцибин, биоцистин и норбиоцистин, выделенные из грибов рода Psilocybe и некоторых строфарий и пау-тинников, также вызывают галлюцинации и опьянение, но к смертельному исходу приводят редко.
Алкалоиды мускарин и мускаридин - наиболее токсичные вещества из мухоморов красного, порфирового и пантерно-го, а также из свинушки тонкой (Paxillus involutus) - являются М-холиномиметиками.
Гиосциамин и скополамин (мухомор пантерный и порфировый) обладают атропиноподобным действием.
Для отравления грибами, содержащими аманитины и фаллои-дины, характерен длительный скрытый (бессимптомный) период, составляющий в среднем 12 часов с момента употребления грибов. Затем развиваются явления острого гастроэнтерита с жаждой, неукротимой рвотой, кишечными коликами, холероподобным поносом с примесью крови, тоническими судорогами икроножных мышц, коллапсом и олигурией. Через 1-3 суток увеличивается печень, присоединяется желтуха и печеночная недостаточность, возникают судороги и развивается кома.
Сходную картину вызывают грибы, содержащие гиромитрин, но клиническая симптоматика возникает уже через 6-10 часов после их употребления. Явления гастроэнтерита выражены меньше, зато к паренхиматозной желтухе (связанной с гепатотоксическим действием) почти всегда присоединяется гемолитическая. Более выражены также слабость, головная боль, увеличение печени, наблюдается увеличение селезенки.
Отравление грибами, содержащими орелланин, также отличается длительным латентным периодом (от 2 до 21 дня), а проявляется желудочно-кишечными расстройствами и болью в спине, на фоне которых развивается острая почечная недостаточность.
Холинергический синдром при наличии в грибах мускарина возникает через 0,5-2 часа после употребления грибов и включает слюно- и слезотечение, потливость, тошноту и рвоту, обильный водянистый понос, сужение зрачков, брадикардию.
Холинолитический синдром также возникает быстро и включает сухость слизистых оболочек, затруднение глотания, повышение температуры, тахикардию, расширение зрачков, светобоязнь.
После употребления грибов, содержащих галлюциногены, а также гиосциамин и скополамин, возможны также эйфория, психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации. Если было съедено много грибов, развиваются судороги и кома.
Прочие несъедобные грибы - млечники с едким соком, сатанинский и желчный гриб, рядовка тигровая и белая, опенок серно-желтый и кирпично-красный, ложнодождевик - вызывают только острый гастроэнтерит, редко приводящий к смертельному исходу.
Смерть при отравлениях грибными ядами может наступить вследствие дегидратации и нарушений ионного баланса, а также от острой печеночной или почечной недостаточности.
Трупное окоченение при отравлении грибными ядами выражено слабо или отсутствует. Отмечается дегидратация (западение глазных яблок, снижение тургора кожи, ее сухость и т.д.). Обнаруживаются также признаки быстрой смерти по типу асфиксии (кровоизлияния под серозными и слизистыми оболочками, отек легких и т.д.). Возможны желтуха и увеличение печени, желтый цвет ее ткани на разрезе. Кровь иногда находится в состоянии гемолиза. Для этих случаев характерно также увеличение селезенки. Гистологически определяются жировая дистрофия миокарда, эпителия почек, гепатоцитов и поперечно-полосатых мышечных волокон, токсический гепатит (иногда массивный некроз печени) и некротический нефроз. При наличии гемолиза выявляется также картина гемоглобинурийного нефроза.
При обнаружении частиц грибов в рвотных массах и содержимом желудка необходимо их микологическое исследование.
Судебно-медицинская диагностика отравлений
Диагностика основывается на результатах осмотра места происшествия, наружного и внутреннего исследования трупа, лабораторных исследований.
Распознание отравлений при осмотре трупа на месте происшествия основано на выявлении характерных запахов в помещении, от трупа (при надавливании на грудь и живот), от одежды, наличии рвотных масс, необычном цвете трупных пятен, обнаружении следов инъекций, клизм, бутылок, стаканов, шприцев с остатками жидкостей, упаковок лекарств.
Целью наружного исследования является определение путей введения яда и химической сущности яда.
На пероральный путь поступления яда указывают химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, слизистой оболочке полости рта. При введении яда через слизистые оболочки прямой кишки, влагалища на коже промежности образуются химические ожоги. При парентеральном пути введения яда имеются точечные ранки от уколов иглой. На ингаляционный путь поступления яда указывают запахи отравляющих веществ от трупа и одежды, цвет кожных покровов и трупных пятен.
Едкие яды, взаимодействуя с тканями в месте соприкосновения, вызывают химический ожог. При отравлении кислотами участки поврежденного эпидермиса коричневого цвета, плотные на ощупь, кайма губ плотная, буро-коричневого цвета. При отравлении щелочами участки поврежденного эпидермиса коричневого цвета, мягкие, набухшие. Функциональные яды изменяют размеры зрачков, цвет склер, способствуют быстрому темпу наступления смерти с развитием интенсивных трупных пятен и кожных экхимозов, субконьюктиваль-ных кровоизлияний. Кровяные яды изменяют цвет трупных пятен.
При внутреннем исследовании устанавливают пути введения и выведения яда. Введение яда через слизистые оболочки полости рта и носа, коньюнктиву глаз, через желудочно-кишечный тракт, через слизистые оболочки прямой кишки, влагалища определяют по местным реактивным изменениям слизистых оболочек. На парентеральный путь поступления яда указывают следы от инъекций на коже с кровоизлияниями в подлежащих мягких тканях. Введение яда через легкие может быть установлено по запаху, исходящему от легочной ткани.
Выделение ядов из организма происходит в большинстве случаев через почки и легкие. Через почки выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие яды, через легкие - летучие и газообразные вещества, многие метаболиты. Менее активно выводятся яды через желудочно-кишечный тракт (алкалоиды, соли тяжелых металлов, метиловый спирт и др.). С желчью выводятся спирты, наркотики, эфирные масла; через слюнные и молочные железы - соли тяжелых металлов, морфин, этиловый алкоголь, пилокарпин и бертолетова соль; через потовые железы - фенол, галоиды. Конкретный путь выведения яда устанавливают по реакции слизистых оболочек либо дистрофическим и некротических изменениям внутренних органов.
К лабораторным исследованиям относятся судебно-химическое исследование, в частности газохроматографическое исследование с целью количественного определения этилового спирта; спектрометрическое исследование, позволяющее установить количество кар-боксигемоглобина при отравлении окисью углерода. Общее судебно-химическое исследование позволяет определить большой спектр токсических веществ и их количество, например наркотические и токсикоманические средства и ряд других веществ. Кроме того, проведение судебно-гистологического исследования позволяет определить микроскопические признаки острой и хронической интоксикации.
Для судебно-химического анализа на присутствие и количественное содержание в организме ядов берут жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях назначают общий судебно-химический анализ, для которого необходимо изымать: желудок с содержимым, один метр тонкой кишки, не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени с желчным пузырем, одну почку, всю имеющуюся мочу, не менее 200 мл крови, головной мозг.
Забор органов, их частей или тканей эксгумированного трупа для судебно-химического исследования производится по общим правилам. Дополнительно исследуются части одежды, обивка с нижней поверхности гроба, земля из могилы (над и под гробом, возле его боковых поверхностей и концов).
▲ Тестовый контроль уровня знаний
Выберите один или несколько правильных, по вашему мнению, ответов.
1. Доказательным методом для подтверждения диагноза отравления ФОС является:
1) спектральное исследование крови;
2)
3) газожидкостная хроматография крови;
4) гистологическое исследование мозговой ткани;
5) фотоэлектроколориметрическое исследование крови и мочи.
2. Вишневая или ярко-красная окраска трупных пятен характерна для отравления:
1) бензином;
2) цианидом калия;
3) метанолом;
4) окисью углерода;
5) кокаином.
3. При подозрении на отравление этанолом проводят следующие лабораторные исследования:
1) биохимическое исследование крови;
2) газохроматографическое исследование крови и мочи;
3) общее судебно-химическое исследование;
4) судебно-гистологическое исследование.
4. Концентрация этилового спирта в трупной крови, равная 5,0- 5,5?, является абсолютным доказательством смерти от отравления этиловым спиртом:
1) да;
2) нет.
5. При отравлении амиловыми спиртами при внутреннем исследовании трупа ощущается запах_.
Τ Контроль усвоения учебного материала модуля
Задача 1. Перед экспертом поставлен следующий вопрос: какова причина смерти?
При судебно-медицинском исследовании трупа мужчины обнаружены интенсивные багрово-синюшного цвета трупные пятна, располагающиеся на задней и боковых поверхностях тела, пастоз-ность и синюшность лица, множественные точечные кровоизлияния красного цвета в соединительных оболочках век, большое количество слизи в носу. При внутреннем исследовании отмечается полнокровие и отек мягких мозговых оболочек, отек легких, множественные точечные кровоизлияния под легочной плеврой, переполнение кровью правых отделов сердца, жидкое состояние крови и венозное полнокровие печени и почек. При исследовании желудка - на вершинах складок его множественные точечные кровоизлияния багрового цвета. В мочевом пузыре 700 мл мочи. При судебно-химическом исследовании обнаружен этиловый спирт в крови в количестве 3,5?, в моче - 4,2?.
Задача 2. Перед экспертом поставлен следующий вопрос: какова причина смерти гр-на У.?
В гараже обнаружен труп гр-на У. При судебно-медицинском исследовании установлено: труп мужчины правильного телосло-
жения и удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Трупные пятна розового цвета располагаются на задней и боковых поверхностях туловища. Мягкие ткани шеи, груди и живота на разрезах светло-красного цвета. Легкие светло-красного цвета, с поверхности разрезов стекает светло-красная жидкая кровь. Сердце массой 320 г. Коронарные артерии с гладкими стенками. Мышца сердца на разрезах коричневого цвета однородная. При судебно-химическом исследовании крови этиловый спирт обнаружен в количестве 1,5?, карбоксигемоглобин - 50%.
Задача 3. Перед экспертом поставлен следующий вопрос: какова причина смерти гр-на В.?
46-летний В. обнаружен мертвым. При осмотре помещения обнаружена бутылка с жидкостью. От бутылки и от стакана ощущается запах уксусной кислоты.
При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: кожные покровы и склеры слегка желтушные. На подбородке, начиная от углов рта, в виде потеков к углам нижней челюсти расположены участки поврежденного эпидермиса коричневого цвета, плотные на ощупь. Аналогичный участок, в форме продольного потека, обнаружен на передней левой поверхности шеи. Кайма губ плотная, коричневого цвета. Мягкие ткани головы, мягкие мозговые оболочки, головной мозг полнокровны. Граница между белым и серым веществом мозга стерта.
Слизистая языка и пищевода набухшая, серо-красного цвета, снимается пластами при легком поскабливании ножом; в нижнем отделе пищевода она отсутствует, подслизистый слой красно-коричневого цвета. Слизистая верхних дыхательных путей ярко-красная, набухшая с точечными кровоизлияниями, в просвете трахеи и бронхов - вязкая слизь. Легкие воздушны, на поверхности и на разрезе неоднородны по цвету: темно-красные участки чередуются с более светлыми, розовыми. С поверхности разреза стекает большое количество жидкой крови и пенистой жидкости.
В полости перикарда небольшое количество красноватой прозрачной жидкости. Сердце дряблое, размером 11x10x5 см, весом 290 г. В полостях его жидкая кровь и красные рыхлые свертки. Клапаны сердца и сосудов тонкие, прозрачные. Мышца сердца на разрезе коричнево-серого цвета, тусклая. В стенках венечных артерий и аорты - единичные мелкие желтоватые бляшки. Внутренняя поверхность сосудов красного цвета.
В брюшной полости около 200 мл красноватой прозрачной жидкости. Печень дряблая, на разрезе буро-желтого цвета с единичными мелкими темно-красными кровоизлияниями. Селезенка дряблая, размером 10x6x3 см. Ткань ее на разрезе темно-вишневого цвета с обильным соскобом. Почки дряблые, на разрезе ткань их темно-вишневая, рисунок слоев смазан. Слизистая желудка, верхнего отдела тонкого кишечника резко набухшая, темно-красного, местами почти черного цвета с утолщенными складками, в полости желудка около 130 мл темно-вишневой жидкости без специфического запаха.
Каждая классификация преследует определенные цели решения тех или иных задач. Для целей судебно-медицинской экспертизы отравлений служит судебно-медицинская классификация ядов (схема 35), которая основывается на клинической и морфологической картине отравлений, подтвержденной результатами судебно-токсикологического исследования, и отражает возможности судебно-медицинской диагностики отравлений.
В зависимости от места первичного действия яда и явного или скрытого проявления токсического эффекта после его всасывания яды подразделяются на едкие и резорбтивные.
Едкие, или коррозионные, яды поражают ткани в месте воздействия яда. К таким ядам относятся кислоты и щелочи, некоторые соли тяжелых металлов, фенол и его производные, едкие газы (хлор, аммиак), которые, контактируя с тканями, вызывают химический ожог. Взаимодействуя с ними, они не только поражают их в месте контакта, но и оказывают выраженное общетоксическое действие на организм, в основном изменяя его кислотно-щелочное равновесие, приводя к алкалозу или ацидозу.
В зависимости от концентрации и времени контакта эти вещества проявляют раздражающее, прижигающее или некротизирующее действие.
Резорбтивные яды проявляют свое избирательное действие на те или иные ткани, органы или системы из мест введения. К ним относятся кровяные, деструктивные и функциональные яды, которые действуют после всасывания и попадания в кровь.
Кровяные яды - это яды, изменяющие состав крови или вызывающие гемолиз эритроцитов. Всасываясь тканями, эти яды попадают в кровь, разрушают эритроциты, склеивают их и нарушают функцию гемоглобина крови, лишают его способности переносить кислород, необходимый для жизнеобеспечения ткани и органов, вследствие чего нарушается их функция. Типичными представителями этих ядов являются мышьяковистый водород, бертолетова соль, угарный и светильный газ, нитробензол, анилин и его производные, ядовитые грибы
Яды, связывающие гемоглобин или изменяющие состав гемоглобина крови, лишают возможности гемоглобин крови переносить кислород от легких к тканям. Связанный гемоглобин имеет определенный цвет. К таким ядам относятся: окись углерода, образующая с гемоглобином крови карбоксигемоглобин, соли азотной кислоты (нитраты и нитриты), образующие с гемоглобином крови метгемоглобин.
Деструктивные (разрушающие) яды - яды, вызывающие дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах. Они являются переходной группой от едких к кровяным и функциональным ядам. Деструктивные яды действуют в основном на клетки внутренних органов (печень, почки, мышцу сердца), вызывая в них жировое или белковое перерождение (дистрофию), которую в некоторых случаях можно установить макроскопически при вскрытии трупа и более детально гистологическим исследованием. Представителями этих ядов являются тяжелые металлы и их соли (мышьяк, свинец, некоторые ядохимикаты), фосфор.
Яды, не вызывающие заметных морфологических изменений в месте их контакта с организмом, или яды, преимущественно действующие на центральную и периферическую нервную систему без заметных морфологических изменений, или нервно-функциональные яды . В зависимости от преимущественного поражения тех или иных органов и систем различают яды, возбуждающие ЦНС, угнетающие ЦНС, парализующие ЦНС, действующие преимущественно на периферическую нервную систему.
К ядам, возбуждающим ЦНС, относят атропин, фенамин, фенатин и судорожные яды - стрихнин, эрготамин.
В группу угнетающих ЦНС входят наркотические яды - морфин, кодеин, этиленгликоль, этиловый парализующий и метиловый спирты и прочие снотворные-барбитураты.
Группу парализующих ЦНС составляют цианистые и фосфорорганические соединения (ФОС).
К ядам, действующим преимущественно на периферическую нервную систему, относят естественные и синтетические миорелаксанты.
В последующих разделах этой главы будут рассмотрены только яды, наиболее часто встречающиеся в практической работе следователя ОВД.
Судебно-медицинская диагностика отравлений, особенно ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений, весьма трудна. В этой связи обнаружение трупа без заметных видимых повреждений должно вызвать подозрение на отравление В таких случаях тщательный осмотр места происшествия или обнаружения трупа имеет решающее значение.
Осмотр места происшествия при отравлении
При подозрении на отравление и быстрой смерти с неизвестными обстоятельствами огромное значение приобретает своевременно и правильно проведенный осмотр места происшествия, как в случаях обнаружения трупа, так и отсутствия такового. Основное внимание во время осмотра места происшествия должно быть направлено на поиск яда или его остатков.
Целенаправленный поиск яда или его остатков на месте происшествия позволяет обнаружить их на окружающих предметах, в остатках пищи, питья, пустой посуде, пузырьках, на осколках стекол, в шприце, ампулах, спринцовках, пустых упаковках от лекарств, химических препаратов, в рвотных массах, кале, слюне, моче, помойных ведрах, на полу, одежде, нижнем и постельном белье.
После фиксации в протоколе осмотра места происшествия общих данных об осматриваемом помещении необходимо сразу отметить запах, ощущаемый в момент входа в помещение, где обнаружен труп. Своеобразный запах в помещении дает основание заподозрить отравление определенным ядом, что позволит вести его целенаправленный поиск в осматриваемом помещении и ориентировать следствие на определенные следственные действия.
Осмотр места происшествия целесообразно начинать с осмотра трупа. После привязки трупа к неподвижным ориентирам, описания положения и членорасположения трупа, положения трупа среди окружающих предметов, обращая внимание на позу (сидящего человека, свесившись с постели) подчеркивая нахождение у двери, фиксируют расположение рвотных масс, следов кала, мочи, слюны, мокроты, предметов, которыми и в которых мог быть введен яд по отношению к трупу и неподвижным предметам (ориентирам). Затем приступают к осмотру одежды, находящейся на трупе. Осмотром одежды акцентируют внимание на ее положении (застегнута, расстегнута, приспущена поясная одежда), следах кристаллических, порошкообразных и жидких как подсохших, так и влажных веществ, пропитываний, находящихся на одежде, указывают их форму, площадь, направление потеков, повреждения одежды при отравлении едкими ядами, расположение повреждений и наложений веществ и слюны на поверхностях и сторонах одежды. Попадание едких ядов в зависимости от концентрации может вызвать расплавление или повреждение только опорной поверхности материала, разрывы при прикосновении или же разнообразной формы отверстия, расположение и размеры которых позволяют судить о последовательности их возникновения. Так, наличие потеков значительных размеров на передней поверхности одежды и рукавов свидетельствует о проливании яда, принимаемого через рот, множество небольших округлых отверстий указывает на кашель и разбрызгивание яда, принятого через рот. Осмотром нижнего белья устанавливают наличие каловых масс, пропитываний мочой, указывая их запах, отмечают консистенцию и цвет кала
Карманы и тайники в одежде, носках, обуви осматривать надо осторожно, с тем, чтобы не потерять яд во время осмотра, и тщательно, чтобы его выявить. Особое внимание обращается на швы, где могут содержаться остатки яда. Иногда в карманах могут быть выявлены упаковки с различными веществами, инъекционные шприцы, иглы, предметы для введения жидких веществ, рецепты, записки с названиями химических веществ, этикетки и т.д., которые необходимо изъять и передать следователю.
Скрупулезно осматривая обувь, обращают внимание на ее верх, где могут быть наложения ядовитых веществ или следы их действия, а также рвотные массы.
Запах яда
Осмотром трупа в случаях отравления необходимо установить: специфический запах, исходящий от трупа, степень выраженности трупного окоченения, особую окраску трупных пятен, цвет кожных покровов и слизистых, наличие пергаментных пятен, величину зрачков, следы инъекций на теле.
Запах, исходящий из отверстий рта и носа, определяют надавливанием рукой на грудь и живот трупа. По запаху можно заподозрить отравление спиртами, уксусной и карболовой кислотами, цианистыми и фосфорорганическими соединениями. Если запах не определяется, то это также отмечается в протоколе осмотра, в связи с чем необходимо направить усилия на поиск источника данного запаха.
При осмотре трупа обращают внимание на цвет кожных покровов, который иногда указывает на отравление теми или иными ядами. Так, в случаях отравления препаратами фосфора и мышьяка, грибами кожные покровы приобретают желтую окраску, а окисью углерода - розовую.
Степень выраженности трупного окоченения дает основание заподозрить отравление. Резко выраженное трупное окоченение указывает на отравление судорожными ядами: стрихнином, цикутой, аконитом, а слабое - на действие гемолитических ядов, наркотических веществ, хлоралгидрата, кокаина.
Необычная окраска трупных пятен позволяет диагностировать отравление некоторыми ядами, изменяющими состав крови. Красный или розовый цвет трупных пятен свидетельствует об отравлении окисью углерода или цианистыми соединениями, коричневый - метгемоглобинобразующими ядами
Осмотром тела по областям фиксируют внимание на окружности носа и рта, где могут быть обнаружены остатки порошкообразного яда в виде наложений и едкого в виде потеков - проявляющихся химическими ожогами.
Прием едких ядов через рот сопровождается химическими ожогами переходной каймы губ, слизистой оболочки преддверия и полости рта. Разбрызгивание этих ядов из полости рта во время кашля вызывает химические ожоги на лице, шее, груди. Они представляют собой пергаментные пятна разнообразной формы и размеров от светло- до темно-коричневой окраски.
Во время осмотра трупа обязателен осмотр зрачков. Резкое их сужение свидетельствует об отравлении опием, морфием, пилокарпином, фосфорорганическими соединениями, а расширение - указывает на отравление атропином, белладонной, астматолом, дурманом, беленой, растениями семейства пасленовых Наличие точечных кровоизлияний на соединительной оболочке глаз свидетельствует об асфиктических явлениях, предшествовавших смерти, в случаях отравления этиловым алкоголем и его суррогатами, морфием и др.
Осмотр полости рта иногда позволяет выявить частицы порошков, таблеток и других веществ, наличие на деснах сероватой каймы, свидетельствующей об отравлении свинцом или ртутью.
Осматривая тело по областям, ищут следы инъекций, которые указывают на парентеральное введение ядов. Такие следы могут располагаться в складках кожи под молочными железами, в локтевых сгибах и по всем поверхностям тела. Места уколов могут быть различного срока давности. Поэтому описание их особенностей должно отражать цвет поверхности, высоту корочек, отслоение их по краям, удержание в центре, если они окружены излиянием крови, обязательно акцентируют их цвет в центре и по периферии.
Введение ядовитых веществ возможно с помощью клизмы в прямую кишку или спринцовки во влагалище, в связи с чем осмотр их обязателен. При этом обращают внимание на наличие выделений, изменений слизистой оболочки, потеков вокруг заднего прохода или влагалища.
Отравления многими ядами сопровождаются расстройствами желудочно-кишечного тракта, рвотой, саливацией, непроизвольным выделением кала и мочи, в которых может быть обнаружен яд
Окончив осмотр трупа, эксперт приступает к поискам яда в объектах биологического происхождения, на предметах домашнего обихода и обстановке. Осмотру подлежат в первую очередь следы слюны, кала, мочи Измеряется расстояние между ними, описывается площадь, консистенция, запах, наличие кристаллов, порошкообразных веществ, частей таблеток. Иногда выделения могут быть на постельном белье под трупом, нательном белье и одежде трупа, отдельно лежащих предметах белья и одежды. В этих случаях фиксируется их расположение и наличие на них наложений. Тщательному осмотру подлежат разнообразные емкости, в которых мог содержаться яд, шприцы, иглы, помойные ведра, туалетные сливы, раковины, ванны, стенки унитазов, упаковки от сыпучих и крошащихся веществ, остатки пищи, посуда (даже пустая), вода после мытья посуды. Иногда можно найти приставшие к пакетикам частицы или кристаллы, налет на Дне посуды, оставшийся после испарения выпитой жидкости. Пузырькам с наклеенными этикетками не всегда можно верить, так как они могут быть использованы для хранения яда.
Рядом с трупом могут быть бутылки, стаканы, тарелки и т.д., подлежащие тщательному осмотру. Описывается их содержимое, количество, запах, консистенция, цвет, наличие инородных включений. На стенках и дне посуды может быть кристаллический или иного характера налет, после высыхания имевшегося содержимого.
Особое внимание необходимо уделить поискам различной переписки, рецептов, дневников, записей о ядах, специальных отметок в учебниках, справочниках, руководствах, произведениях художественной литературы, книг о ядах и их действии на человека, предсмертных записок. Указание в них на определенный яд в известной мере поможет поискам его экспертами-токсикологами. Кроме места обнаружения осматриваются коридор, кладовая, дворовая уборная и т.п.
Обнаруженные выделения и объекты с веществами, похожими на яд, должны быть собраны в чистые стеклянные банки, герметически закрыты, опечатаны и изъяты для последующего судебно-токсикологического исследования, одежда и белье, пропитанные слюной и мочой, изымаются следователем, высушиваются, посуда и другие предметы с содержимым, похожим на яд, а также пустая посуда (стаканы, бутыли и пр.) изымаются, так как на их стенках могут быть обнаружены остатки яда. Изымаются и опечатываются остатки различных лекарственных средств (в том числе и в лечебных учреждениях, если смерть наступила после введения этих лекарств). Порошкообразные вещества на одежде и в ее карманах собирают путем легкого поколачивания по материалу одежды над листом чистой бумаги или чистой стеклянной посудой. Все объекты соответствующим образом оформляют и направляют для исследования в судебно-токсикологическое отделение Бюро судебно-медицинской экспертизы. В этом случае следователь выносит постановление о назначении экспертизы и направляет его вместе с объектами экспертам судебно-токсикологического отделения лаборатории.
Сведения, необходимые эксперту для производства экспертизы при отравлении
В материалах расследования дел, связанных с отравлением, следователь должен отразить сведения об образе жизни, профессии и занятиях потерпевшего, доступ к сильнодействующим и отравляющим веществам, ядохимикатам, препаратам бытовой химии, растворителям, краскам (с указанием каких именно). В случаях профессиональных отравлений указать, в каком виде находилось примененное вещество (в виде раствора, газа, пыли и пр.), где и в чем оно хранилось. Расспрашивая об образе жизни, необходимо отметить, какие химические вещества и для чего в быту и на производстве применял их пострадавший, склонность к употреблению алкоголя, его заменителей, наркотиков, токсических веществ с целью получения эйфории. Для оценки состояния здоровья надо выяснить, какими заболеваниями страдал потерпевший, какие лекарственные средства применял с целью лечения, как часто и длительно, в каких дозах. Расспрашивая лиц, наблюдавших картину отравления, необходимо уточнить, была ли у потерпевшего слабость, головокружение, боли в животе, тошнота, рвота и чем она вызывалась, слюноотделение, понос, судороги, возбуждение, бред или угнетение, кома, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, какие виды помощи и кем оказывались, какие препараты и в каких дозах вводились во время оказания первой доврачебной помощи.
Опрашивая лиц медицинского персонала, надо выяснить, какие препараты и как вводились при оказании медицинской помощи, их дозы и порядок введения, как развивалась картина отравления.
Допросы свидетелей целесообразно проводить с участием судебного медика. Во время допроса необходимо выяснить, страдал ли потерпевший хроническим алкоголизмом, употреблял ли заменители алкоголя, какие принимал лекарства, условия и ориентировочное время принятия яда, поведение пострадавшего, внешние проявления отравления, картину умирания, характер первой медицинской помощи, оказываемой присутствующими и врачами «скорой помощи».
Описание симптомов подчас позволяет эксперту диагностировать отравление определенным ядом и ориентировать следствие на его поиск.
Допросом родственников выясняют, какими заболеваниями страдал потерпевший (онкологическими, нервно-психическими и пр.), как к ним относился, выяснить, не было ли семейных ссор, неприятностей.
Для проведения экспертизы живых лиц следователь должен изъять и представить подлинники всех медицинских документов, в которых фиксировался порядок оказания медицинской помощи, введение лекарственных препаратов и проведение дезинтоксикационной терапии, а также изъять, соответствующим образом оформить и направить промывные воды в судебно-токсикологическую лабораторию с целью установления наличия яда и его количества.
Иногда ценные данные могут быть получены при изучении медицинских документов, нередко являющихся единственными источниками информации о пути и способе приобретения яда, сообщенной самим потерпевшим, что имеет огромное значение не только для целенаправленного судебно-медицинского исследования, но и определения степени виновности лиц, прямо или косвенно способствовавших случившемуся. Немаловажное значение, подлежащее соответствующей экспертной оценке, принадлежит клинике и динамике отравлений ядами, быстро разрушающимися в организме, результатам токсикологических анализов, сведениям о вводившихся лекарственных веществах, описанным в истории болезни.
Что следует называть отравлением и считать ядом? Какая наука изучает действие ядов?
Отправлением называют такое расстройство здоровья или смерть, которое вызвано действием ядовитого вещества, попавшего внутрь организма извне. В судебной медицине ядом принято называть такое вещество, которое, проникнув внутрь организма в малых дозах и действуя химически или физико-химически, вызывает отравление. Однако понятие ядовитого вещества очень относительно, ибо в одних условиях то же вещество может вызвать отравление, быть безвредным или полезным, как лекарство.
Действие ядовитых веществ, их свойства, условия действия, особенности отравлений изучает токсикология (от греч. «токсикос» - яд, учение о ядах), которая выделена из судебной медицины в самостоятельную науку. Она подразделяется в свою очередь на промышленную (включая ядохимикаты, применяемые в сельском хозяйстве), токсикологию боевых отравляющих веществ и судебную токсикологию. В свою очередь, судебная токсикология выделила судебную химию, что диктовалось необходимостью расследования преступлений.
Как часто встречается отравление в судебно-медицин-ской практике и какими именно ядами?
В секционной практике по частоте после механической травмы и механической асфиксии обычно встречается смерть от различных отравлений, в быту, на производстве и в медицинской практике.
Поданным профессора В.В.Томилина, наиболее часты отравления этиловым спиртом (57%), окисью углерода (19%), уксусной кислотой (8%), фосфорорганическими ядохимикатами (пестицидами) - (4%), лекарственными веществами (1,7%), растворителями (1,6%). Однако в отдельных регионах эти показатели могут быть другими. Например, в Ростовской области отравления диагностируются в 10-14% от числа насильственной смерти и на первом месте стоят отравления окисью углерода (39%), на втором - отравление этиловым спиртом (25%), остальными ядами, значительно реже - медикаментозные отравления (5%), (особенно, снотворными), отравления едкими ядами, в том числе уксусной кислотой, встречались только в 3%. Около 1 % встречалось отравлений фосфорорганическими ядохимикатами, суррогатами этилового спиртаи пищевыми продуктами, в том числе грибами.
Какова судебно-медицинская классификация ядов?
В судебной медицине распространена классификация, которая делит яды на 4 группы в зависимости от характера их действия на организм в целом и на отдельные органы и ткани:
1. Едкие яды, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения. Сюда относятся различные кислоты и щелочи.
2. Деструктивные яды, вызывающие деструктивные и некротические изменения ряда органов и тканей. (Ртуть и ее соединения: сулема и гранозан, мышьяк).
3. Кровяные яды, изменяющие состав крови. Это прежде всего окись углерода, а также мет-гемоглобинобразующие яды: бертолетова соль, анилин, гидрохинон, нитробензол и др.
4. Яды функционального действия, не вызывающие заметных морфологических изменений. Сюда относятся:
а) Яды, парализующие центральную нервную систему (ЦНС). Это фосфорорганические соединения (ФОС) - хлорофос, тиофос, карбофос и др., а также синильная кислота.
б) Яды, угнетающие ЦНС. Такие распространенные наркотические вещества, как этиловый спирт, эфир, хлороформ, технические жидкости (этиленгликоль, метанол, дихлорэтан). Сюда же относятся наркотические и снотворные средства, алкалоиды - морфин и др.
в) Яды возбуждающего и судорожного действия. Это стимулирующие ЦНС средства (фена-мин, фенатин и др.), алкалоиды (атропин, ско-поламин, стрихнин).
г) Яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему. Это миорелак-санты, применяемые в хирургии для расслабления мускулатуры при наркозе, а также пахикар-пин, действующий на мускулатуру матки.
Каковы условия действия яда на организм?
Особенности действия яда на организм зависят от многих внешних условий, и прежде всего от характера самого вещества, и внутренних, протекающих и под влиянием различных функций организма человека. Знать эти условия при расследовании и проведении судебно-меди-цинской экспертизы по поводу отравления необходимо.
Прежде всего это доза, т. е. количество отравляющего вещества. Небольшие дозы, не вызывающие какого-либо нарушения здоровья, называются индифферентными, если же они имеют лечебный эффект - терапевтическими. Минимальная доза, вызывающая отравление, называется токсической, приводящая к смерти - летальной дозой. Понятно, что для разных химических веществ эти дозы различны. Например, 0,5 г поваренной соли является индифферентной, для аспирина - лечебной, для кокаина - токсической, а для морфина - летальной. Имеет значение концентрация яда в жидкости или воздухе. Например, концентрированная соляная кислота разрушает ткани, а разведенная может обладать терапевтическим действием. Не вызывает отравления небольшая концентрация окиси углерода в воздухе, в то время как в замкнутом пространстве высокая концентрация приводит к быстрой смерти.
Важна также степень растворимости вещества. Не растворимый в жидкостях кашицеобразный сернокислый барий глотают перед рентгеноскопией пищеварительного тракта в качестве контрастного вещества. А углекислый барий ядовит, потому что легко растворим в воде.
Физическое состояние яда может быть разным:
твердое, жидкое и газообразное. Последнее быстрее всасывается в кровь при попадании в организм через легкие и поэтому опаснее.
Срок и условия хранения химического вещества имеют немаловажное значение, а также продолжительность действия яда. чем оно длительнее, тем опаснее.
Следует подчеркнуть комплексное, наслаивающееся друг на друга действие разных химических соединений. Особенно часто это может сказываться при приеме различных лекарств и алкоголя без учета характера их взаимодействия. В одних случаях происходит усиление действия одного вещества под влиянием другого - синер-гизм (алкоголь - барбитураты), в других - наступает ослабление одного вещества при одновременном действии другого - антагонизм. Известный пример с отравлением Распутина, когда в крем пирожного добавили цианистый калий и, несмотря на смертельную дозу яда он не привел к смертельному исходу, так как на него оказала антагонистическое действие глюкоза, содержащаяся в сахаре и виноградном вине.
Большое значение имеют конституционные особенности и состояние организма в момент введения яда. Сюда относится пол, возраст: у женщин, детей и пожилых токсический эффект возникает от малых доз. Также играет роль соотношение количества вещества и массы тела. Отрицательное воздействие на организм оказывает болезнь, особенно выделительных органов, истощение человека, беременность.
Особенно важно подчеркнуть влияние на возникновение и течение отравления индивидуальной непереносимости, повышенной чувствительности к некоторым лекарствам в обычных дозах. У таких людей возникает аллергическая реакция даже к широко распространенным препаратам.
У некоторых людей длительный прием препараты вызывает привыкание, что позволяет переносить токсическую и даже смертельную дозу. Изредка привыкание переходит в пристрастие, когда человек испытывает непреодолимое желание повторно вызвать успокоение, эйфо-рию, что превращает его в наркомана. Кроме известных растительных наркотиков - опия, препаратов индийской конопли (гашиш, марихуана, анаша и др.), а также морфина, героина, промедола - это снотворные: барбитураты и вещества небарбитуратового ряда. Внезапное лишение наркомана привычного наркотика вызывает острые тяжелые расстройства здоровья, возбуждение, называемое абстиненцией. В этом состоянии наркоман может убить человека.
Наконец, к условиям, иногда влияющим на течение отравлений, может быть отнесено влияние внешней среды (температура и влажность воздуха, изменения барометрического давления).
Какое значение имеют условия и путь поступления яда из организма? Каковы особенности течения отравлений?
Для быстрого поступления в кровь, а это обязательное условия действия яда, важным является путь его поступления. Часто - это введение яда через рот в пищеварительный тракт, где он всасывается в кровь через кишечник и частично обезвреживается в печени. Если яд проникает через дыхательные пути, то он минует печеночный барьер, поступая непосредственно в кровь, и быстрее вызывает отравление. Яд может проникать через кожу и тогда он также быстро попадает в кровь. Понятно, что наиболее опасно введение яда внутривенно, т. е. прямо в кровь, он тут же оказывает токсическое действие на все органы. Быстро действует яд, также минуя печень, при введении его через клизму в прямую кишку или во влагалище женщины.
Имеют значение и пути выделения яда. В основном это почки, кишечник, реже легкие, молочные железы. В таких случаях яд действует в местах выделения, поражая эти органы (язвенный колит, ртутный нефроз).
В зависимости от характера яда и условий его действия, течение отравления по своей продолжительности может быть острым, подострим и хроническим.
Острым называется такое отравление, которое развивается быстро (до одного - двух часов), заканчиваясь смертью, и наступает от одного приема, что зависит прежде всего от яда при приеме летальной дозы и влияния других условий. Острым обычно является отравление цианистым калием или более распространенное отравление окисью углерода.
Подострое отравление, как и острое, наступает относительно быстро, в течение нескольких часов или дней. Оно нередко вызывает поражение отдельных органов.
Хроническое отравление наступает при неоднократном приеме в течение продолжительного времени небольших доз яда. Оно развивается постепенно и похоже на заболевание. В судеб-но-медицинской практике встречается реже острых и подострых отравлений.
Каково происхождение отравления?
Происхождение отравлений может быть различным. Это случайные отравления в быту. Наиболее часто встречаются: от окиси углерода, при приеме суррогатов алкоголя, различных хозяйственных и технических средств. Медицинские отравления при приеме сильнодействующих препаратов или лекарств с завышенными дозами. Особенно чувствительны к ним дети и ослабленные больные. Сюда можно отнести ток-сикомании (алкоголизм, морфинизм и др.).
Особое значение имеют пищевые отравления. Такие отравления обычно происходят в одной семье или у питавшихся в одной столовой и чаще заканчиваются благополучно. Однако они могут быть предметом расследования и экспертизы, особенно при смертельных отравлениях. Обычно пищевые отравления возникают при обсеменении пищи микробами, в нее могут попасть вещества, ядовитые сами по себе.
Можно выделить профессиональные отравления, связанные с нарушением условий труда и техники безопасности.
Встречаются самоубийства путем отравления. При этом часто используются снотворные препараты.
При убийствах применяются яды без вкуса и запаха, которые добавляют в напитки или пищу. Следует напомнить, что доказательства и установление рода смерти - компетенция следователя.
Экспертиза при подозрении на отравление прежде всего связана с его распознаванием, т. е. установлением причины смерти или расстройства здоровья.
Каковы этапы доказательства отравления? Что для этого используется?
Учитывая, что отравление - один из сложных видов судебно-медицинских исследований, никогда не следует давать заключение только по одному исследованию трупа, необходимо принимать все меры к полному сбору обстоятельств дела и использовать все данные для составления выводов. Установление отравлений и решение приведенных выше вопросов проводятся в случае отравлений по следующим этапам:
1. Ознакомление эксперта с материалами следствия, имеющими значение для установления отравления.
2. Участие эксперта в следственных действиях, прежде всего в осмотре места происшествия, а также в обысках, допросах потерпевших, медработников и других свидетелей.
3. Изучение и оценка клинической картины отравлений по истории болезни и другим медицинским документам.
4. Исследование трупа.
5. Дополнительные лабораторные исследования. В первую очередь, судебно-химические исследования тканей и органов трупа, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков отравляющих веществ; гистологическое исследование внутренних органов; обсуждение полученных при лабораторных исследованиях результатов.
6. Формулировка экспертных выводов (заключения).
Каковы особенности судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление?
Правила судебно-медицинской экспертизы трупа в случаях отравлений предусматривают некоторые особенности.
Начинают с исследования одежды и всего, что доставлено с трупом. Особенно подробно описывают и осторожно обращаются с веществами, подозрительными на источники отравления. Они направляются в соответствующую лабораторию на дополнительное исследование.
Особое внимание уделяют специфическому запаху, а потому помещение предварительно должно быть проветрено и убраны разные препараты, имеет значение вид трупных пятен, цвет крови, а потому освещение должно быть естественным и достаточным. Все инструменты, только стеклянная посуда, перчатки должны быть промыты чистой водой и высушены, а секционный стол убран от предыдущего вскрытия.
Внутреннее исследование начинают с осмотра грудной и брюшной полостей. На месте, до извлечения органокомплекса, вскрывают перикард и сердце, из которых берут кровь, накладывают лигатуру у входа и выхода из желудка, который вскрывают в кювете. Не обмывают органы водой, чтобы не смыть яда.
Надо иметь в виду, что несоблюдение этих элементарных требований может отрицательно сказаться на результатах, а отсутствие указаний может быть использовано сторонами как аргумент против экспертного вывода в судебных спорах.
Какие, дополнительно к исследованию трупа, лабораторные методы исследования используются для диагностики отравления?
Прежде всего, следует отметить, что нельзя переоценивать лабораторных исследований. Вместе с тем их применение обязательно даже при наличии других доказательств, так как позволяет получать объективные доказательства вывода о том или ином отравлении. Чаще всего применяется судебно-хи-мическое и гистологическое исследование, которые проводятся в соответствующих лабораториях Бюро СМЭ, реже могут применяться в зависимости от подозрения на отравления конкретными ядами биохимические, ботанические, бактериологические, фармакологические методы исследования различных органов и тканей трупа человека.
Что и как следует брать из трупа на судебно-химическое исследование?
При подозрении на отравление из трупа взрослого человека на общий судебно-хими-ческий анализ изымается не менее 2 кг внутренних органов. Органы помещаются в сухие чистые стеклянные банки без предварительного обмывания. В банку № 1 помещают желудок с содержимым; в банку № 2 - по 1 м тонкой и толстой кишки с содержимым, из наиболее измененных отделов; в банку № 3 - не менее 1/3 полнокровных участков печени с желчным пузырем; в банку № 4 - одну почку и всю мочу; в банку № 5 - 1/3 головного мозга; в банку № 6 - не менее 2 мл крови; в банку № 7 - селезенку и 1/4 часть наиболее полнокровного участка легкого.
При подозрении на введение яда через влагалище или прямую кишку необходимо дополнительно брать их в отдельные банки, при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда, изымать участок кожи и мышц из области предполагаемого введения. При опасении гниения для консервации применяется этиловый спирт - ректификат, 300 мл которого отдельно отсылается в лабораторию для контроля.
Эти органы либо не фиксируются, либо когда исследование может затянуться, заливаются спиртом - ректификатом с одновременным направлением в лабораторию для контрольной пробы около 300 мл того же спирта.
При подозрении на отравление конкретным ядом берется другой набор органов и тканей, в меньшем количестве, что указано в правилах. Например, при подозрении на отравление этиловым спиртом достаточно взять 20 мл крови из крупных сосудов конечностей или синуса твердой мозговой оболочки (при ее отсутствии - 100 г мышечной ткани), а также всю мочу. При подозрении на отравление окисью углерода (угарным газом) берется кровь из полостей сердца, посуда с изъятыми тканями маркируется и направляется в судебно-химическое отделение.
Банки герметично закрывают притертыми пробками, а при их отсутствии -полиэтиленовыми, обертывают чистой бумагой, обвязывают шпагатом и опечатывают. На каждую банку наклеивают этикетку с необходимыми записями. Материал должен быть срочно доставлен в судебно-химическую лабораторию Бюро судеб-но-медицинской экспертизы. Если пересылается в другой город, банки упаковываются так, чтобы обеспечить их сохранность. Сюда же вкладываются опись с перечислением содержимого, копия которой остается у эксперта. Если материал изымает следователь, то вместе с банками направляются также постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, если эксперт (при вскрытии трупа) -направление судебно-медицинского эксперта с кратким изложением обстоятельств наступления смерти и данных исследования трупа, Ф. И. 0. умершего, каким ядом могло быть отравление, а также вопросы, подлежащие разрешению. При направлении на повторный анализ - копии заключения первичной судебно-медицинской экспертизы.
На исследование эксгумированного трупа направляют землю, взятую по 500 г с шести мест (над, под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и ножном концах гроба), а также кусочки одежды, обивки, подстилки нижней доски гроба, различные украшения и предметы, найденные возле трупа.
Какие требования предъявляют Правила к изъятию материала для других исследований?
Как и химическое, часто применяют гистологическое исследование, для которого берутся кусочки толщиной 0,5 см, длиной 1-1,5 см, шириной 1,5-2 см в тех местах, которые наиболее изменены с участком неизмененной части. Если изменения не видны, следует брать те места органа, в которых лучше различимо анатомическое строение. Кусочки помещаются в 10-12% раствор формалина, который в 10 раз должен превышать объем взятого материала. Банка (а иногда отдельные кусочки) маркируется и направляется в судебно-гистологическое отделение Бюро СМЭ с отдельным направительным отношением.
Изъятие объектов (кровь, желчь и кусочки внутренних органов) для бактериологического исследования, в отличие от всех других, требует соблюдения стерильности. Исследование проводится в бактериологическом отделении Бюро СМЭ, либо (при его отсутствии) в лаборатории Центра санэпиднадзора.
Как проводится оценка результатов судебно-химичес-кого исследования с учетом других добытых факторов и обстоятельств дела?
При положительном результате судебно-хи-мического исследования следует с учетом конкретных условий учесть, не мог ли яд попасть после смерти либо случайно из окружающей среды, не попал ли в составе пищи или лекарства. Нельзя исключить возможность умышленного вливания отравляющего вещества после смерти для симуляции суицида или алкогольного опьянения, что можно установить при исследовании желудка и других органов. Важен анализ воздействия конкретного количества выявленного химического вещества. Наконец, надо иметь в виду и возможные технические ошибки, как в подмене материала, так и в процессе химического исследования.
При отрицательном результате нужно учесть, не выделился ли яд из организма до наступления смерти? Не разложился ли при жизни, превратившись в продукты распада? Не попал ли яд в очень малых дозах? Отрицательный результат может быть в том случае, когда от вскрытия и изъятия до исследования прошло значительное время, но и также, когда от момента смерти до вскрытия труп подвергался гниению, которое разлагает гормоны, приводит к ускорению диффузии из желудка, кишечника и меняет распределение яда. Некоторые яды могут сохраняться долго в трупе. Лекарства: атропин до 3 лет, морфин до 13 месяцев, стрихнин до б лет, барбитал до 1,5 лет. Такие сведения есть и их надо учитывать. Важно также, когда из трупа забирался материал. Например, дихлорэтан в первые сутки обнаруживается в 98% случаев, а позже, лишь в 58% и меньше. Отрицательно сказывается бальзамирование формалином на цианидах, поэтому при подозрении на такое отравление формалин не применяется. На результат влияет неудовлетворительное хранение материала, неправильное проведение методики или ее отсутствие.
Важно учитывать влияние методов реанимационной или интенсивной терапии, которые применяют в тяжелых случаях отравлений. Эти методы изменяют результаты судебно-химического исследования, поэтому надо подробно изложить историю болезни и учесть, что вводилось, или, напротив, выводилось из организма. Иногда в таких случаях может возникнуть о неадекватном лечении, то есть связанный с необходимостью установить - не сказалось ли оно (а не токсический фактор) на ухудшении состояния здоровья или наступлении смерти.
Какое значение имеет анализ поэтапного получения данных при подозрении на отравление для составления выводов?
При обсуждении полученных результатов и составления выводов, какими бы они ни были, положительными или отрицательными, надо помнить, что условия действия яда, его качество и пути введения, чувствительность организма и влияние внешней среды - многочисленны. Совокупность их в каждом конкретном случае влияет на возникновение, развитие и исход отравления. Вот почему в процессе экспертизы надо собрать сведения, а на данном этапе их проанализировать. Как и всегда, выводы должны быть объективно обоснованными, но особенно это важно при конкуренции причин смерти или несоответствии результатов вскрытия данным какого-либо другого этапа экспертизы, например судебно-химического исследования. Формулировка экспертных выводов при таких экспертизах особенно ответственна. Это завершающий этап, в итоге которого необходимо высказать окончательное суждение об отравлении как о причине смерти и решить другие экспертные вопросы.
Результаты судебно-химического и других исследований должны быть проанализированы экспертом с учетом обстоятельств дела и данных исследования трупа. Пренебрежение или недооценка судебно-химических анализов, непонимание необходимости использования данных всех этапов, приводит к очевидно ошибочным результатам.
Таким образом, только после тщательного сбора данных и критического изучения обстоятельства дела, клинической картины, данных вскрытия и гистологического исследования и обсуждения результатов можно сделать научно-обоснованный вывод об отравлении и ответить на другие вопросы следователя.
При подозрении на отравление надо прежде всего исключить другую причину смерти. Схожа может быть клиническая картина при заболеваниях, приводящих к скоропостижной смерти. Например, ушиб мозга по клиническому проявлению был принят за алкогольную интоксикацию. Только комплекс указанных выше методов, использование данных всех этапов экспертизы, позволяет избежать ошибки.
В некоторых случаях при подозрении на отравление экспертиза проводится с живым человеком в стационаре или амбулатории. В этом случае после изучения документов делают обследование с помощью консультантов соответствующих специальностей, чтобы доказать отравление и исключить заболевание. Проводятся лабораторные исследования крови, мочи, кала, рвотных масс. Причем чем раньше забирается материал, тем надежнее результат. Помимо установления вещества, которым вызвано отравление, эксперт устанавливает и степень вреда здоровью.
Судебно-медицинская экспертиза отравлений отдельными ядами
Что такое едкие яды и как они действуют?
Едкие яды, обладая выраженным местным действием и хорошим всасыванием, вызывают местные и общие изменения, связанные с нарушением обмена веществ. В клинической картине главное - это жгучие боли сразу после глотания по ходу пищевода и желудка, рвота с кровью, спазм голосовой щели, кашель, резкое и быстрое ухудшение общего состояния, смерть в первые часы от шока, асфиксии или кровотечения.
При наружном осмотре это химический ожог слизистой рта. При внутреннем - уплотнение или размягчение, изменение цвета и повреждения слизистой пищевода, желудка, которая в местах продолжительного контакта перфорируется, и яд (кислота или щелочь) выливается в брюшную полость, повреждая органы.
Это общая картина. Для кислот характерно обезвоживание и уплотнение ткани. В зависимости от кислоты-разный по цвету струп (серная -грязно-зеленый, азотная - желтый, уксусная - буроватый). Смертельная доза от 5 мл (серная кислота) до 10-15 мл (соляная).
Щелочи вызывают разжижение белков и ткани становятся мягкими, набухшими и скользкими, смертельная доза - 15-20 мл, для нашатырного спирта - 25-30 мл.
Какие яды называют деструктивными и как они действуют?
Деструктивные яды характеризуются поражением, вплоть до некроза, различных органов, что можно увидеть при вскрытии и исследовании трупа или с помощью гистологического исследования. Например, ртутные препараты (сулема - смертельная доза 0,2-0,3 г), применяемые в медицинской практике или гранозан, распространенный в сельском хозяйстве, приводят к изменениям в местах соприкосновения яда. Это набухшие сероватые слизистые рта, пищевода (ртутный стоматит, гингивит), желудка, толстой кишки (колит). Увеличение размеров почки, корковый слой утолщен, с красными полосами и точками (сулемовая почка). Важны общие признаки: истощение, отек и полнокровие мозга, мел-коточечные кровоизлияния в оболочки и др. Важна (если известна) клиника и, конечно, результат судебно-химического исследования.
Этот принцип относится и к мышьяку, приводящему к расстройству здоровья: желудочно-ки-шечному или нервно-паралитическому, а также своеобразным морфологическим изменениям. Смертельные дозы его - 0,1-0,2 мг; мышьяк обнаруживается в ногтях, волосах и поэтому возможен положительный результат через столетие (современное выявление количества мышьяка в волосах Наполеона).
Какие яды относят к группе кровяных и какое действие они оказывают?
Кровяные яды оказывают влияние на состав и свойства крови. Наиболее распространенное отравление - окисью углерода (на котором остановимся отдельно), это метгемоглобинообра-зующие яды (гидрохинон, бертолетова соль, анилин - смертельная доза 10-20 г). Клиническое проявление характеризуется кислородным голоданием, т. к. парализуется дыхательный центр в головном мозгу. При исследовании трупа серо-коричневый цвет крови, трупных пятен и внутренних органов, оливковая окраска мочи, увеличение почек. При судебно-химическом исследовании крови находят метгемоглобин.
Что такое окись углерода? В каких случаях происходит отравление этим газом и в какой форме?
Окисьуглерода (СО) относится к кровяным ядам и представляет собой бесцветный газ, без запаха, хотя в таком чистом виде практически не встречается. Чаще всего входит в состав угарного газа, образующегося при топке, выхлопного - двигателей внутреннего сгорания, светильного - каменноугольного газа, порохового газа, содержащего до 50% окиси углерода.
Обладает значительным по сравнению с кислородом, сродством с гемоглобином крови, поэтому очень быстро вытесняет его из гемоглобина, образуя вместо обычного соединения (ок-сигемоглобина) карбоксигемоглобин, вызывающий кислородное голодание - гипоксию и придающий крови ярко-красный цвет. Одновременно отравление действует на ЦНС.
В судебно-медицинской практике чаще всего встречается острая и даже молниеносная форма отравления, хотя бывает и хроническая.
При этом человек быстро теряет сознание, что не позволяет ему принять меры к спасению. Если же он быстро попадает в атмосферу чистого воздуха, то окись углерода выводится через легкие в несколько часов. Однако существует еще опасность необратимых изменений в головном мозгу, что проявляется в более поздние сроки.
Как диагностируется на трупе отравление окисью углерода? Каково его происхождение?
В этом случае, как и всегда, учитываются данные осмотра места происшествия, клиники, исследования трупа и судебно-химического исследования. Болезненное состояние характеризуется ощущением тяжести и боли в голове, пульсации в висках, слабостью, головокружением, мельканием в глазах, тошнотой, рвотой, расстройством дыхания, потерей сознания, непроизвольным выделением мочи, кала, наступлением комы, судорог.
При исследовании трупа обращают внимание на ярко-красный цвет трупных пятен. При вскрытии бросается в глаза такой же цвет крови и полнокровие внутренних органов. Для выявления карбоксигемоглобина извлекают кровь из сердца, исследуют химическими или спектральными методами. Они основаны на стойкости и неизменяемости карбоксигемоглобина по сравнению с неотравленной кровью, содержащей оксигемоглобин. В первых пробах в случае отравления при добавлении в кровь реактива (щелочи или танина) окраска крови не изменяется, в то время как в контрольной - она приобретает буровато-зеленоватый или бурый цвет. При спектральном исследовании добавление восстановителя оксигемоглобина не изменяет две полосы поглощения в желто-зеленой части спектра при наличии карбоксигемоглобина. При отсутствии же его две полосы сольются в одну широкую полосу гемоглобина. Однако эти пробы используются как предварительные у секционного стола. А чтобы доказать отравление» необходимо направить кровь в судеб-но-медицинскую лабораторию, где исследуется количество карбоксигемоглобина, ибо при вдыхании воздуха на некоторых производствах и даже у курящих проба может быть положительной. А смерть наступает при 60-70% содержание карбоксигемоглобина. Однако следует, оценивая отрицательный результат, учесть, что пострадавший мог быть быстро удален с места происшествия и концентрация яда уменьшилась. При вскрытии трупа обнаруживают также признаки острой смерти, иногда в затянувшихся случаях в головном мозгу очаги размягчения, во внутренних органах - дистрофические изменения.
Отравления окисью углерода в большинстве случаев происходит по неосторожности, несоблюдения техники безопасности в быту или на производстве, а также от действия выхлопных газов при работающем моторе в закрытой кабине или гараже. Изредка встречаются самоубийства окисью углерода, описаны единичные случаи убийства.
Какие яды называют ядами функционального
действия?
Функциональные яды включают такие вещества, которые при остром отравлении, вызывая специфическую клиническую реакцию, не приводят к морфологическим изменениям в органах. Эти яды сложны в диагностике, так как видимых изменений при использовании общепринятых методов выявить не удается. Функциональные яды делятся на три группы: общефункциональные (общеклеточные) и яды, действующие на периферическую и центральную нервную систему.
Какие яды относят к общефункциональным и как их диагностировать? Все ли они вызывают расстройство дыхания и смерть от асфиксии?
В эту группу относят много различных подгрупп соединений. Это (фосфорорганические соединения): хлорофос - смертельная доза -30- 60 г, карбофос, тиофос и др., применяемые в сельском хозяйстве и в быту. Они вызывают бронхоспазм с выделением слизи, судороги, потерю сознания, расстройства кровообращения, желудочно-кишечного тракта, зрения с сужением зрачков.
Синильную кислоту (цианистый водород), цианистый калий (смертельная доза 0,15-0,25 г) - сильнейший яд, содержащийся в абрикосовых косточках (на воздухе быстро разлагается). Парализует органы дыхания, приводит к быстрой смерти, развитию комплекса признаков. Специфичными являются - запах горького миндаля от органов трупа и ярко-красный цвет (местами с вишневым оттенком) крови и трупных пятен. Помимо судебно-химического исследования, при выявлении косточек в желудке назначается ботаническое исследование.
К этой группе относятся также сероводород - бесцветный газ, который образуется при гниении органических веществ, при взрывных работах, в канализационной системе, в шахтах и других производствах. Он вызывает резкое раздражение слизистых, нарушение зрения, боль в горле, тошноту, рвоту, оглушение и кому. При вскрытии полостей отмечается запах тухлых яиц, кровь вишневого цвета. При исследовании берут кровь и внутренние органы; углекислота - бесцветный газ, скапливается в местах гниения и брожения, действует наркотически, наблюдается одышка, цианоз, потеря сознания, судороги. На вскрытии - общие признаки асфиксии. Важно брать с места происшествия на анализ воздух, ибо в трупе углекислота не обнаруживается.
Какие яды угнетают центральную нервную систему?
Эта многочисленная группа ядов не вызывает морфологических изменений или они нс-значительны и неспецифичны. Надежда на клиническое проявление не всегда оправдывается. Поэтому диагностика основывается на лабораторных данных и исключении другой причины.
Сюда относятся:
Яды, угнетающие нервную систему, этиловый {винный спирт), который вследствие особой значимости отравления мы разберем отдельно).
Метиловый спирт, специфичным в диагностике которого является расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, понижение остроты зрения вплоть до слепоты. Вскрытие не выявляет характерных изменений, за исключением затянувшегося отравления, когда находят деструктивные изменения внутренних органов. Су-дебно-химическое исследование крови и внутренних органов выявляет метиловый спирт, смертельная доза которого 30-50 мл.
Этиленгликолъ в виде 50%-ного водного раствора применяют в качестве антифриза, жидкости, не замерзающей при низкой температуре. Отравлен ие бывает в двух формах - мозговой и почеч-но-печеночной. В первом случае при вскрытии находят изменение мозговых оболочек, множество мелкоточечных кровоизлияний во внутренние органы. Во втором - полнокровие, отек, дистрофию, кровоизлияния в почки и печень. Смертельная доза этиленгликоля - 100 мл.
Морфин применяется в медицине как болеутоляющее средство. Острое отравление развивается в три периода: вначале - учащение пульса, дыхания, покраснение лица, затем наступает апатия, сон,потеря сознания,редкий пульс, расслабление мускулатуры, сужен-ие зрачков.
Снотворные, чаще всего барбитураты (люминал, веронал, барбамил и др.), вызывают крепкий сон, переходящий в наркоз, паралич дыхания, поражают кровеносные сосуды, понижают температуру, вызывают синюшность. Смертельная доза - 1-5 г.
Какие яды возбуждают ЦНС и оказывают судорожное или расслабляющее действие на периферическую нервную систему?
Эти средства являются стимулирующими, увеличивая физическую и умственную работоспособность. В токсических же дозах они повышают кровяное давление и опасны, особенно для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сюда относятся алкалоиды (атропин, который приводит к бреду, галлюцинациям, а при дозе свыше 0,1 г смерти) и судорожные яды (стрихнин, действующий на спинной мозг, смертельная доза - 0,03 г). При исследовании трупа наблюдается при отравлении атропином резкое расширение зрачков, при отравлении стрихнином - быстро наступающее, сильно выраженное трупное окоченение и кровоизлияния в мышцах. На периферическую нервную систему действуют миорелаксанты (пахикарпин), применяемые в хирургии для расслабления мускулатуры.
Какие пищевые отравления наиболее часто встречаются в судебно-медицинской практике?
Отравления пищевыми продуктами иногда становятся объектом судебно-медицинской экспертизы. Это следует помнить при осмотре места происшествия, чтобы изъять подозрительные пищевые продукты и напитки для химического и бактериологического исследования. Об этом должен помнить и врач лечебного учреждения, собирая анамнез.
Пищевые отравления целят по происхождению на бактериальные и небактериальные.
Первые вызываются микробами, чаше всего сальмонеллами при употреблении мяса, рыбы, консервов. Наиболее тяжелое отравление - ботулизм от сильнейшего ботулотоксина. Клиника специфична: наступает расстройство зрения, паралич языка, глотки, гортани, падает температура, учащается пульс. Часто такое отравление кончается смертью через 3-4 суток. На вскрытии не выявляется ничего характерного, посмертный диагноз устанавливается в основном по клинике и биологическому исследованию на животных.
К небактериальным пищевым отравлениям относят прежде всего отравление грибами (мухомор, бледная поганка, строчки, ложные опята), отравления растениями, ягодами (белена, белладонна, цикута, аконит, куколь), а также растениями, вообще не ядовитыми, но приобретающими ядовитые свойства. Каждое из них в зависимости от механизма действия приводит к некоторым своеобразным клиническим и морфологическим изменениям. Но особенностью является проведение помимо других лабораторных исследований ботанического исследования обнаруженных частиц.
Ядовитыми могут быть некоторые виды рыбы или их икра (маринка, усач, иглобрюх, храмуля и Др.). Профилактика и расследование пищевых отравлений входит в обязанности государственных центров санэпиднадзора в соответствии с Инструкциями.
Различают следующие группы функциональных ядов:
Общефункциональные яды (цианистые соединения, сероводород, углекислый газ и т.п.).
Цианистые соединения. При проникновении активных циангрупп в ткани происходит стабилизация цитохромоксидазы в стойком трехвалентном состоянии железа. В результате этого парализуется клеточное дыхание - наступает клеточная гипоксия без аноксемии.
Интересно отметить, что миоглгобин способен не только нейтрализовывать свободно диссоциированные цианогруппы, но и отнимать их у цитохромоксидазы, восстанавливая дыхание. При этом образуется цианметгемоглобин, медленно диссоциирущий в крови, а потому не опасный для организма.
Яды, действующие преимущественно на центральную и периферическую нервную систему.
Яды медиаторного действия - М и Н-холиномиметики, ФОС, М и Н холинолитики, адренолитики и адреномиметики.
Психотропные средства (снотворные, седативные, нейролептики и транквилизаторы, наркотики, галюциногены)
Судорожные вещества.
Энцефалопатические и моторно-паралитические (тетраэтилсвинец, конин)
Алкоголь и его суррогаты
Яды, действующие непосредственно на сердце, почки, или другие органы.
В связи с тем, что функциональные яды не вызывают сколь либо значительных морфологических изменений в организме, диагностика отравлений ими основана на учете анамнестических, клинических данных и данных судебно-химического исследования.
Отравления грибами.
Отравление грибами - мицетизм, как правило, является истинным пищевым отравлением.
Строчки - содержат гельвеловую кислоту, количество которой непостоянно и увеличивается в засушливые годы. При кипячении через 10 минут яд переходит в отвар, и грибы становятся съедобными.
Смерти наступает через 1-5 суток. Летальность достигает 50%. Отравление вначале напоминает клинику дизентерии, а затем инфекционного гепатита.
При наружном исследовании заметна желтушная окраска кожных покровов, видимых слизистых и склер. На вскрытии - множественные кровоизлияния под серозные оболочки внутренних органов. селезенка и печень лимонно-желтого цвета. Жировая дистрофия печени, почек и миокарда.
Бледная поганка (ложный шампиньон). Главную роль в происхождении отравлений играет аманитотоксин, который термо- и ферментостабилен. В этих грибах обнаружены также аманитогемолизин, фаллоидин, a - иb -аманитин,которые разрушаются под действием температуры 70 0 С и при действии желудочного сока.
Летальность достигает 90 % и зависит от количества съеденных грибов (одного экземпляра достаточно для отравления нескольких человек) и возраста потерпевшего.
Патоморфологические изменения сводятся к слабовыраженному трупному окоченению, желтухе, множественным кровоизлияниям в слизистых и серозных оболочках внутренних органов, жировой дистрофии почек. печени. миокарда, и скелетной мускулатуры. Со стороны ЖКТ явления острого гастроэнтерита.
Мухомор (красный и пантерный). Действующими началами являются несколько токсинов: мускарин, мускаридин (микоатропин) и пильцтоксин.
Отравление необходимо дифференцировать от интоксикации ФОС.
На вскрытии обнаруживают изменения. Характерные для гастроэнтерита и признаки быстро наступившей смерти.
Судебно-медицинская диагностика отравлений ядовитыми грибами основывается на обстоятельствах происшествия, прижизненных признаках интоксикации, результатов вскрытия трупа и данных ботанического исследования рвотных масс, промывных вод, содержимого желудка кишок.