Измерение и контроль боли. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.
Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание.

Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия , скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Хроническая боль сохраняется более продолжительное время
(более 6 мес). Проявления хронического болевого синдрома можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Виды болей при раке и причины их возникновения. Выделяют два типа болей.
1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний.
Выделяют два ее подтипа:
соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;
висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците,
запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.
2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний.
Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), поражении центральной нервной системы (головного и спинного мозга).

Оценка боли . При оценке боли определяют:
ее локализацию;
интенсивность и продолжительность (слабая, умеренная или сильная, нестерпимая, длительная боль);
характер (тупая, стреляющая, схваткообразная, ноющая, терзающая, утомительная);
факторы, способствующие ее появлению и усилению (что уменьшает боль, что ее провоцирует);
ее наличие в анамнезе (как пациент переносил подобную боль ранее).

Интенсивность боли оценивают по двум методам.
1. Субъективный метод - шкала вербальных оценок. Интенсивность боли оценивает пациент, исходя из ощущения:
0 баллов - боль отсутствует;
1 балл - слабая боль;
2 балла - умеренная (средняя) боль;
3 балла - сильная боль;
4 балла - нестерпимая боль.
2. Визуально-аналоговая шкала - линия, на левом конце которой отмечено отсутствие боли (0 %), на правом - нестерпимая боль (100 %). Больной отмечает на шкале интенсивность ощущаемых им симптомов до начала и на фоне проводимой терапии:
0 % - боль отсутствует;
0 - 30% - слабая боль (соответствует 1 баллу шкалы вербальных оценок);
30 - 60% - умеренная (2 балла шкалы вербальных оценок);
60 - 9 0% - сильная боль (3 балла шкалы вербальных оценок);
90-100% - нестерпимая боль (4 балла шкалы вербальных оценок).

Также используют специальные линейки со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции. Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль, ужасно болит».

Лекарственная терапия для устранения боли. играет большую роль в проведении лекарственной терапии для устранения боли. Очень важно, чтобы она понимала, как действует то или иное болеутоляющее средство. В этом случае медицинская сестра совместно с пациентом может проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Для проведения итоговой оценки эффективности аналгезирующей терапии необходимы объективные критерии. Линейки и шкалы для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев оценки боли.

При раке применяют традиционную трехступенчатую лестницу фармакотерапии.

Для устранения боли используют ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, анальгин, баралгин, диклофенак, ибупрофен), слабые опиаты (ненаркотические анальгетики) (кодеин, дионин, трамал), сильные опиаты (морфина гидрохлорид, омнопон).

Существует определенная опасность развития у больного зависимости от наркотика. Однако по данным ВОЗ в снятии боли наркотическими анальгетиками чаще всего нуждаются больные в
терминальной стадии заболевания (предагония, агония, клиническая смерть), поэтому риск развития зависимости несопоставим по значимости с приносимым больному облегчением.

Помимо лекарственной терапии, проводимой медсестрой по назначению врача, существуют независимые сестринские вмешательства, направленные на снятие или уменьшение боли:
1) отвлечение внимания;
2) изменения положения тела;
3) применение холода или тепла;
4) обучение пациента различным методикам расслабления;
5) музыкотерапия и искусство;
6) растирания или легкое поглаживание болезненного участка;
7) отвлекающая деятельность (трудотерапия).
Такое комплексное лечение хронического болевого синдрома используется в хосписах , где пациента обучают тому, как жить с болью, а не только как «излечить» ее. Люди, обреченные жить, испытывая хроническую боль, нуждаются именно в таком

Функциональное назначение: диагностическое

Условия выполнения: амбулаторно-поликлинические, стационарные, транспортировка в условиях «скорой помощи»

ОСНАЩЕНИЕ: антисептик для обработки рук или мыло, различные шкалы оценки боли. Вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома, шкала комы Глазго.

Алгоритм оценки интенсивности боли

I.Подготовка к процедуре

1. Убедиться, что пациент находится в сознании.

1.1. При диагностировании сознания, отличного от ясного использовать шкалу комы Глазго для определения уровня угнетения сознания.

2. Убедится в возможности речевого контакта с пациентом, учитывая тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушение речи, наличие, отсутствие языкового барьера.

2.1. При невозможности речевого контакта с пациентом, диагностировать и документировать вербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).

II.Выполнение процедуры.

3. При наличии ясного сознания и возможности речевого контакта провести оценку степени боли на диагностическом уровне.

3.1. Спросить у пациента о наличии боли.

3.2. При подтверждении пациентом наличия болевого синдрома:

3.2.1. Предложить пациенту оценить интенсивность боли по 5-бальной шкале.

3.2.2. Выяснить локализацию боли.

3.2.3. Выяснить иррадиацию боли.

3.2.4. Выяснить продолжительность боли.

3.2.5. Выяснить характер боли.

3.2.6. Полученные результаты документировать. Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении человеческого тела.

3.3. При отрицании пациентом наличия болевого синдрома документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.

4. При проведении повторного исследования уровня боли (динамический мониторинг уровня боли), провести оценку уровня боли на уровне динамической оценки

4.1. Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на 10-бальной шкале визуально-аналогового контроля.

4.2. Попросить пациента отметить на той же шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.

4.3. Оценить положительную/отрицательную динамику субъективной оценки болевого синдрома в абсолютных и/или относительных показателях.

4.4. Полученные результаты документировать.

5. При проведении первичной оценки уровня боли, а также при изменении характера болевого синдрома провести оценку уровня боли на описательном уровне.

5.1. Инструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома.

5.2. Предоставить пациента бланк вопросника и авторучку.

5.3. По окончании заполнения рассчитать ранговые индексы по 4 основным группам (сенсорные ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, отражающие общие характеристики боли); на основании полученных показателей рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).

5.4. Заполнить расчетные поля бланка вопросника.

5.5. На основании данных, полученных в п. 3.2.1., заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ).

III.Окончание процедуры

6. Ознакомить пациента с полученными результатами.

7. Вымыть (с использованием антисептика или мыла) и осушить руки.

8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

9. При отказе пациента от проведения оценки, а также при наличии подозрений в истинности предоставляемых данных (симуляция, аггравация, диссимуляция) диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).

Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики .

При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл необходимо попросить пациента отметить одно слово, которое наиболее точно отражает его болевое ощущение в любых (не обязательно во всех) классах оценочной шкалы.

В педиатрической, гериатрической, психиатрической практике, а также в случаях, когда проведение оценки уровня боли затруднено языковым барьером, может быть использована пиктографическая шкала , схематично изображающая выражение лица человека.

К невербальным признакам боли (маркерам боли ) относятся:

Влажная кожа

Тахикардия и тахипноэ, не связанные с заболеванием

Слезы, влажные глаза

Расширение зрачков

Вынужденная поза

Характерная мимика – сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы)

Прижатие рукой места боли, поглаживание и растирание его

Нарушение глазного контакта (бегающие глаза).

Изменение речи (темпа, связности, стиля)

Поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость)

Эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии.

Нарушение сна

Потеря аппетита

Стремление к одиночеству

Стоны во сне или в те моменты, когда пациент считает, что он один

Частые разнообразные жалобы, не связанные с болью.

ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ ОПИСАНИЯ БОЛИ ПАЦИЕНТОМ.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13

… объективизация боли – одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей различных специальностей.

В настоящее время для оценки наличия, степени, и локализации боли в клинике используются (1) психологические , (2) психофизиологические и (3) нейрофизиологические методы. Большинство из них основаны на субъективной оценке своих ощущений самим пациентом.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговая шкала (Bonica J.J., 1990).

Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Пациенты легко обучаются пользованию этой шкалой. Шкала проста, наглядна и удобна при заполнении и может быть использована достаточно часто во время лечения. Это позволяет получить информацию о динамике боли: сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения.

Вербальная ранговая шкала состоит из набора слов, характеризующих интенсивность болевых ощущений. Слова выстраиваются в ряд, отражающий степень нарастания боли, и последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям. Шкала проста в использовании, адекватно отражает интенсивность боли у пациента и может быть использована для контроля за эффективностью обезболивания. Данные вербальной ранговой шкалы хорошо сопоставляются с результатами измерений интенсивности боли при помощи других шкал.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.

Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire). Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражена интенсивность боли, ее сенсорная и эмоциональная составляющая, поэтому при использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая качественные особенности боли. В начале 70-х годов XX века Р. Мелзак разработал Мак-Гилловский болевой опросник, в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, разделены на 20 подклассов (Melzack R., 1975). Мак-Гилловский болевой опросник переведен на многие языки мира и доказал свою высокую эффективность в многомерной оценке боли.

В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Кузьменко В.В. и др., 1986), который приведен ниже.

МАК-ГИЛЛОВСКИЙ БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК

Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке).

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)

(1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.
(2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
(3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
(4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
(5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.
(6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
(7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
(8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
(9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
(10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.
(11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.
(12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.
(13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала)

(14) 1. утомляет, 2. изматывает.
(15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
(16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
(17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние.
(18) 1. обессиливает, 2. ослепляет.
(19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)

(20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

Каждый подкласс составили слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Подклассы образовали три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1 – 13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14 – 19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом.

При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе). Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: (1) индекса числа выбранных дескрипторов , который представляет собой сумму выбранных слов, и (2) рангового индекса боли – сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала по своей сути представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу. Полученные данные заносятся в таблицу и могут быть представлены в виде диаграммы.

Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты , что может быть использовано в дифференциальной диагностике заболеваний.

Возрастной фактор при оценке боли у детей . Дети в возрасте 8 лет и старше могут использоваться теми же визуально-аналоговые шкалами для оценки силы боли, что и взрослые, - такая шкала наносится на линейку, которую следует располагать горизонтально.

Для детей от 3 до 8 лет при самооценке силы боли можно пользоваться либо мимическими шкалами (лица на фотографиях или рисунках выстроены в ряд, в котором постепенно усиливается мимика дистресса) или шкалы с цветовой аналогией (линейки с нарастающей яркостью красного цвета, обозначающего силу боли). Сообщалось о высокой степени сходства по параметрам силы боли, полученным с применением шкалы фотографических портретов и шкалы цветовой аналогии у детей в возрасте от 3 до 7 лет после операции.

Использование шкал наблюдения за поведением ребенка является основным методом оценки боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет , а также у детей с нарушениями развития . В таких шкалах боль оценивается по выражению лица, двигательным реакциям со стороны конечностей и туловища, вербальным реакциям или по сочетанию поведенческих и вегетативных изменений. В некоторых подобных методиках термин «дистресс» отражает не только боль, но и страх, а также тревогу. Поведенческие шкалы могут преуменьшить интенсивность продолжительных болей, если сравнивать их результаты с методиками самооценки.

Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, (!!! ) трудно бывает оценить силу боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет, а также у детей со значительными нарушениями развития . Если клиническая картина не позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер, нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта, питание и анальгезия, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.

Количественная оценка болевой чувствительности относится к интегративным показателям, отражающим общее состояние организма и его реакцию на физиологические или психоэмоциональные нагрузки, поэтому измерение порогов боли является весьма полезным методом в комплексном обследовании пациентов. За порог болевой чувствительности принимают то минимальное значение стимула, которое испытуемым воспринимается как болевое ощущение.

Порог болевой чувствительности определяется с помощью инструментальных методов, в которых в качестве раздражителей используются различные механические, термические или электрические стимулы (Василенко А.М., 1997). Порог болевой чувствительности выражается в (1) единицах силы стимула при использовании методов с нарастающей его интенсивностью, либо в (2) единицах времени при действии раздражителя с постоянной силой. Например, при измерении болевой чувствительности с помощью тензоалгометра, обеспечивающее постепенное увеличение давления на кожу, болевой порог выражается в единицах отношения силы давления к площади наконечника (кг/см2). При термоалгометрии с постоянной температурой термода порог болевой чувствительности выражается в секундах – время от начала воздействия до появления болевых ощущений.

С помощью методов количественной оценки болевой чувствительности удается (1) обнаружить зоны гипералгезии при патологии внутренних органов, (2) триггерные точки при миофасциальных болевых синдромах, (3) контролировать эффективность действия анальгетиков, а в некоторых случаях (например, при психогенных болевых синдромах) (4) определять терапевтическую тактику.

Электрофизиологические методы . Для оценки болевой чувствительности пациентов и контроля эффективности обезболивания в клинических исследованиях используются также электрофизиологические методы. Наибольшее распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания, или RIII-рефлекса.

Ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО), или ноцицептивный флексорный рефлекс является типичным защитным рефлексом. впервые данный тип защитных рефлексов, возникающих как у животных, так и у человека в ответ на болевое раздражение, в 1910 году был описан Шеррингтоном и с 1960 года используется в клинике для объективизации боли (Kugekberg E. et al., 1960). Чаще всего регистрируют НРО в ответ на электростимуляцию n. suralis или плантарной поверхности стопы (Вейн А.М.,2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). Вместе с тем НРО может регистрироваться при болевой стимуляции пальцев рук (Гнездилова А.В. и др., 1998) и даже при гетеросегментарном раздражении (Сыровегина А.В. и др., 2000).

При регистрации НРО выделяют два компонента в ЭМГ-активности – RII- и RIII-ответы. RII-ответ имеет латентный период 40 – 60 мс и его появление связывают с активацией толстых низкопороговых Аβ-волокон, в то время как RIII-ответ возникает с латентным периодом 90 – 130 мс при интенсивности раздражения, превышающей порог возбуждения тонких Аδ-волокон. Считается, что НРО является полисинаптическим, рефлекторная дуга которого замыкается на уровне спинного мозга.

Однако существуют данные, указывающие на возможность вовлечения супраспинальных структур в механизмы возникновения НРО. Прямым подтверждением этого является исследования, в которых сравнивались особенности изменения НРО у интактных и спинальных крыс (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). В первом исследовании авторы установили, что у интактных крыс сохранность супраспинальных механизмов контроля боли противодействует развитию увеличения амплитуды НРО в условиях длительной болевой стимуляции, в отличие от спинальных животных. Во второй работе приводятся доказательства увеличения тормозных реакций НРО при гетеротопических ноцицептивных стимулах в условиях спинализации животных.

Понимание факта вовлечения супраспинальных структур мозга в формирование НРО не только расширяет диагностические возможности метода, но и позволяет использовать его в клинике для объективной оценки выраженности болевого синдрома не только при гомотопической стимуляции, но и при гетеросегментарном болевом раздражении.

Метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter . Для изучения механизмов развития головных и лицевых болей в клинике также используется метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter (Вейн А.М. и др., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Данный метод по существу является разновидностью ноцицептивного рефлекса отдергивания.

Установлено, что периоральная электрическая стимуляция вызывает в тонической ЭМГ-активности жевательных мышц два последовательных периода торможения, обозначаемых как ES1 и ES2 (exteroceptive suppression). Ранний период торможения (ES1) возникает с латентностью 10 -15 мс, поздний (ES2) – имеет латентный период 25 – 55 мс. Степень экстероцептивной супрессии в жевательных мышцах усиливается при гомотопической ноцицептивной активности в тригеминальных афферентах, что используется в клинике для количественной оценки боли у пациентов с головными и лицевыми болями.

Точные механизмы развития ES1 и ES2 неизвестны. Считается, что ES1 связан с олигосинаптической активацией тригеминальными афферентами интернейронов ядер тригеминального комплекса, оказывающих тормозное влияние на мотонейроны жевательных мышц, в то время как ES2 опосредуется полисинаптической рефлекторной дугой, вовлекающей нейроны медуллярной части спинального тригеминального ядра (Ongerboer de Visser et al., 1990). Вместе с тем существуют данные, свидетельствующие о том, что ES2 может регистрироваться при гетеротопической болевой стимуляции, а электрическая стимуляция пальцев рук редуцирует ES2 в жевательных мышцах (Кукушкин М.Л. и др., 2003). Это позволяет предположить, что механизмы развития ES2 боле сложны и реализуются с участием супраспинальных центров через спино-кортико-спинальную возвратную петлю.

Метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов . На протяжении последних двух десятилетий для измерения клинической и экспериментальной боли у человека широко применяется метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). По данной проблеме имеется обширный исследовательский материал, обобщенный в ряде обзорных статей (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Считается, что ранние компоненты ССВП (N65-P120) отражают интенсивность физического стимула, используемого для вызова болевого ощущения, в то время как амплитуда поздних компонентов ССВП (N140-P300) коррелирует с субъективным восприятием боли.

Мнение о том, что амплитуда поздних компонентов ССВП может отражать субъективное восприятие боли, было сформировано на основании исследований, в которых показан позиивная связь между снижением амплитуды компонентов N140-P300 ССВП и введением различных анальгетиков. Вместе с тем, хорошо известна вариабельность амплитуды позних омпонентов ССВП, которая зависит от ряда психологических факторов, таких как внимание, память, эмоциональное состояние (Костандов Э.А., Захарова Н.Н., 1992), которые в значительной степени могут изменяться не только анальгетиками, но и самой процедурой исследования. Кроме того, последние публикации по данной проблеме (Сыровегин А.В. и др., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) свидетельствуют о низкой связи субъективного болевого восприятия и амплитуды поздних компонентов ССВП.

!!! Наиболее надежным среди электрофизиологических методов контроля величины субъективного болевого ощущения остается ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО).

Функциональное картирование нейрональной активности мозговых структур . В последнее время в клиническую практику все шире внедряются методы функционального картирования нейрональной активности мозговых структур при острой и хронической боли (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Наиболее известными из них являются: (1) позитронно-эмиссионная томография и метод (2) функционального магнитного резонанса . Все методы функционального картирования основаны на регистрации в структурах мозга локальной гемодинамической реакции, которая имеет положительную корреляционную связь с электрической активностью популяций нейронов.

С помощью методов функционального картирования удается визуализировать в трехмерных пространственных координатах (миллиметры у человека и микрометры у животных) изменение активности нейронов в ответ на предъявляемые ноцицептивные (болевые) воздействия, что позволяет изучать нейро-физиологические и нейро-психологические механизмы боли.

Литература : 1. Руководство для врачей «Общая патология боли» М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров; Москва, «Медицина»; 2004. 2. «Применение анальгетиков при лечении боли у детей» Редактор Элэстер Дж. Вуд, Чарльз Верде, Иавиль Ф. Сетна (Детская больница, г. Бостон, Гарвардская школа медицины, г. Бостон, США, 2002).

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “боль” Tag

• Синдром Николау

  СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Основным инструментом и эффективным средством симптоматической и патогенетической терапии болевого синдрома являются…

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) изначально была создана для использования в медицине - по ней пациент должен был оценить интенсивность испытываемой на данный момент боли. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа - непереносимой боли. Для удобства количественной обработки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр. Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной.

Применение ВАШ довольно распространено в медицинской сфере, потому что оно имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей;

2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ;

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга;

4) результаты исследований воспроизводимы во времени;

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли. ВАШ успешно использовали во многих исследованиях при изучении эффективности терапии.

Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Во-вторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей.

Как уже было сказано, с медицинской сфере использование ВАШ в различных исследованиях встречается намного чаще, чем в любой другой сфере. В частности это касается и психологии.

Впервые визуально-аналоговая шкала была описана в 1921 г. Hayes&Patterson. . Только с 1969 года стала предметом серьезного изучения, после выхода работы Aitken, которая является актуальной до сих пор, в связи с малым количеством работ, посвященных ВАШ.

Эйткен использовал в своем исследовании эту шкалу для оценки чувств больных депрессивным расстройством. Он считал, что наблюдателю навязывается цифровая система, тогда как аналоговая система была бы более уместна.

Если разные люди используют одно и то же слово, это не означает, что они испытывают одинаковые эмоции - это относится и к расположению отметок на шкале. Эмоция, претерпеваемая вдвое интенсивнее, не может соотноситься с умноженной вдвое оценкой. Существует тенденция к ограничению разделений на категории, так как обычно используют только самые основные из них. Это делает такие шкалы неэффективными в исследовании определенных ассоциаций к заданным понятиям, например, физической величины стимула. Данные шкалы неспособны отмечать оттенки чувств.

Эйткен был убежден, что аналогии должны быть визуальными, а не являться просто некими фразами, иначе крайние оценки (например, 0 или 5) будут встречаться слишком часто (Yerkes & Urban 1906).

В его исследовании пациентам предлагалось каждый день в течение нескольких недель отмечать интенсивность своего состояния на визуально-аналоговой шкале. В данной ситуации шкала действительно очень подходила для измерения изменений и оценки их важности. Однако доктор Рэймонд Леви (отделение психиатрии, медицинская школа при Мидлсексской больнице, Лондон) считал, что он недооценили все сложности, возникающие при работе с подобными шкалами. Он заподозрил, что подобные шкалы были особенно эффективны при оценивании пациентов с умеренными симптомами, которые точно знали, что доктор имел в виду, которые начинали использовать ту же самую терминологию. Пациенты, страдающие как умеренной формой депрессии, так и более тяжелой, испытывали трудности при работе с данными шкалами.

Доктор Дж.П. Уотсон (клиника Модсли, Лондон) считал, что проблемы определения терминов и шкал, которые представил доктор Эйткен, не отличались от проблем использования любой оценочной шкалы. Он заинтересовался, были ли у доктора Эйткена доказательства того, что пациенты намеренно давали результаты, которые, как они знали, были неверными.

Доктор Эйткен отметил, что замечание доктора Леви было важным, и он согласился с доктором Уотсоном, что оно касается всех видом самооценивания. Исходя из его опыта, пациенты сегодня, не задумываясь, используют такие слова, как "депрессия", но несомненно, что их слова могут означать нечто, совсем отличное от того, что имели в виду психиатры, когда употребляли их. Требуется разъяснения точной природы симптома, как оно дается в клиническом оценивании всех симптомов. Аналоговые шкалы могут точно определять, что пациенты хотят сообщить, но не то, что доктор имел в виду.

Это исследование довольно подробно объясняет, почему ВАШ может быть лучше, удобнее, надежнее и достовернее измерения с оценками или ограниченными делениями. Очевидно, что люди, страдающие депрессией, делятся на разные категории, и использование "цифровой системы" может исказить результаты с точки зрения ого, что пациент просто не постарается задуматься об интенсивности своих переживаний и выберет одно из крайних значений. Использование подобных же шкал, но только с описанием состояния опять же вызывает ощущение, что выбирают за пациента, не получая при этом настоящего достоверного результата. Однако это только одно исследование, в котором объектом является довольно сложное психологическое состояние, чтобы можно было однозначно выбрать лучшую систему измерения для него.

В целом, существует не так много исследований, в которых сравнивается шкала Лайкерта и визуально-аналоговая шкала. Например, в исследовании, проведенном Torrance, Feeny, и Furlong было показано, что ВАШ обладает большей надежностью по сравнению со шкалой Лайкерта. . В другом исследовании, проведенном Flynn, где сравниваются 5-балльная шкала Лайкерта и 65 мм. ВАШ на примере измерения копингов, показано, что испытуемые при ответе на один и тот же вопрос показывают более высокие результаты при работе со шкалой Лайкерта, по сравнению с ВАШ.

Jennifer A. Cowley and Heather Youngblood в своем исследовании, в котором они сравнивают различия в ответах по визуально-аналоговым, численным и смешанным шкалам, говорят о том, что им было эмоционально труднее использовать аналоговые шкалы, чем численные, потому что деления были не заполнены, не содержали объяснений.

Шкалы, в которых каждое деление содержит подробное текстовое объяснение, показывали более надежные результаты, чем те, где некоторые деления содержали пропуски. Так же преимущество использования численных данных, например, при работе с вариационным анализом, заключается в том, что в этом случае можно оценивать некие изменчивые взаимодействия, что невозможно при работе с непараметрическими данными.

Однако некоторые исследователи могут предпочесть аналоговые шкалы, потому что в отличие от численных, при работе с ними они могут использовать эффективные параметрические статистические анализы.

Так же в этом исследование использовались смешанные шкалы - аналоговые шкалы с добавлением различных делений: цифровых или с выборочным текстовым пояснением. При этом возможность ставить свою оценку в любой точки шкалы сохранялась.

Смешанные шкалы здесь показали гораздо более высокие средние оценки, чем аналоговые. Так к же, ответы, собранные с численных и смешанных шкал, не особо отличались между собой, тогда как ответы по аналоговым и численным шкалам сильно расходились.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что ВАШ, как и шкала Лайкерта, обладают своими наборами плюсов и минусов. Однако в первом исследовании, как и в последнем, поднимался главные вопрос, который может стать впоследствии разрешением проблемы выбора измерительного инструмента - можем ли измерять порядковыми шкалами такие характеристики, как депрессия, тревога или любое другое непрерывное состояние? В данном случае нам стоит воспользоваться непараметрической шкалой, потому что, используя порядковую шкалу, мы рискуем получить грубый результат, далекий от истинного отношения испытуемого, а так же потерять значительное количество данных.

Возможно, что решением этого вопроса станет так же идея об использовании смешанных шкал. Учитывая, что численные и смешанные дают более высокие средние оценки во многих исследованиях, исследователи могут задаться вопросом, зависит ли это от факта, что человек ставит отметку без привязки к цифровым и текстовым делениям или в соответствии с ними. Пока этот вопрос еще не разрешен, исследователи могут использовать смешанные шкалы, чтобы облегчить испытуемым заполнение анкеты, обеспечивая надежность результатов параметрического анализа, используя аналоговые данные.