Accesso venoso centrale: cateterizzazione della vena giugulare interna - due approcci. Accesso alla vena giugulare interna

Il cervello umano riceve nutrienti e ossigeno attraverso il sangue, quindi il suo flusso verso di esso è estremamente importante. Il deflusso di sangue non è meno significativo. In caso di ristagno, nel cervello possono iniziare processi con conseguenze distruttive. Il deflusso del sangue dal cervello è fornito da un vaso speciale. La vena giugulare interna si trova sul lato destro del collo, è debolmente coperta dal muscolo sottocutaneo ed è un luogo conveniente per il cateterismo, insieme alla fossa ulnare.

Qual è la vena giugulare

Sono anche chiamati giugulari, sono tronchi vascolari progettati per drenare il sangue gassato dalla testa e dal collo al vaso succlavio. A volte convergono per formare la vena mediana del collo. Il seno interno, che libera il seno cranico dal sangue, ha l'inizio dell'apertura giugulare del cranio. Qui scorre una nave che accompagna l'arteria occipitale, così come la vena dell'orecchio posteriore. Quindi discende fino al punto in cui convergono la clavicola e lo sterno. Si collega qui con altri vasi, formando la linea venosa brachiocefalica.

L'arteria giugulare esterna è più piccola, il suo scopo è drenare il sangue dall'esterno del collo e della testa. I cateteri vengono inseriti in questa nave per somministrare i farmaci. Il tronco delle vene trasversali del collo sfocia in quello esterno, che si collega alla vena soprascapolare. La vena giugulare anteriore è una delle più piccole tra loro. Il suo inizio si trova nella regione del mento.

Anatomia

La maggior parte del sangue viene rimossa dalla testa da una vena interna. Ha un diametro da 11 a 21 mm. Lo schema della sua posizione e dei suoi affluenti è il seguente. Avendo l'inizio nel forame giugulare cranico, scende, formando il seno sigmoideo, e più avanti fino alla clavicola. Vicino al punto in cui si unisce la vena succlavia, che è formata dalla fusione del vaso esterno con l'ascella. La vena interna ha un ispessimento chiamato dilatazione inferiore, sopra il quale si trovano le valvole.

Nella fossa giugulare dell'osso temporale si trova il bulbo superiore della vena giugulare, come viene chiamata la sua piccola espansione. Gli affluenti della vena interna sono sia extracranici che intracranici. I primi sono affluenti dei vasi facciali, collegati da anastomosi trasversali con la vena interna per tutta la sua lunghezza. Nella parte inferiore del collo, le vene convergono in una depressione a forma di V chiamata fossa giugulare. La vena giugulare anteriore si trova nel mento, dove è formata dal plesso superficiale dei tronchi venosi in una piccola area.

Connessioni nello spazio interaponeurotico soprasternale, le vene anteriori formano l'arco venoso giugulare. Gli affluenti intracranici sono i seni della dura madre in cui scorrono le vene che portano al cervello. Sono collettori venosi. Il seno è collegato ai tronchi e ai plessi venosi. Un importante seno trasverso si trova nel solco dell'osso occipitale, nell'area del plesso del tronco vascolare occipitale con altri vasi.

Gli affluenti extracranici rimuovono il sangue dal plesso faringeo. Le vene intracraniche ed extracraniche si fondono per mezzo di legamenti che si estendono attraverso la cavità cranica. La posizione della vena giugulare direttamente sotto la pelle rende facile sentirla e notarla se una persona tossisce o urla, e talvolta con qualsiasi altro sforzo. Il seno trasverso si trova nel solco dell'osso occipitale, collegato al seno sigmoideo e alle vene cerebrali occipitali.

Nello spazio tra i muscoli pterigoidei e il ramo della mascella inferiore, c'è un plesso venoso pterigoideo. Da qui, il sangue scorre attraverso la rete di grossi vasi, a cui sono collegate le anastomosi della vena facciale. La vena tiroidea superiore passa vicino all'arteria omonima e raggiunge i tronchi venosi della giugulare facciale e interna. Le vene dorsali e profonde della lingua sono linguali. Al grande corno dell'osso ioide, si fondono in un tronco della vena linguale. La giugulare è caratterizzata dalla presenza di un'anastomosi sviluppata.

Funzioni

I tronchi vascolari sono fondamentali per il funzionamento del corpo umano. Le funzioni sono:

• Rimozione del sangue saturo di anidride carbonica e altri prodotti di scarto dal cervello verso il cuore.
• Formazione di circolazione sanguigna nell'area del cervello.

Patologia

Quando si urla, si sforza, si piange in tutte le persone, dai bambini agli adulti, i vasi sanguigni possono gonfiarsi, spesso a destra. Questa è la norma, anche se spesso preoccupa i neogenitori. I problemi vascolari si verificano spesso in età avanzata, ma in presenza di difetti alla nascita possono comparire anche in giovane età. Le modifiche includono:

• Trombosi.
• Espansione della nave.
• Le conseguenze dell'infiammazione (flebite).
• Difetti alla nascita, dilatazione.

Flebectasia

L'allargamento della vena giugulare è comune. La malattia colpisce una persona di qualsiasi sesso ed età. L'ectasia della vena giugulare è causata da problemi alle valvole che portano alla stasi del sangue. Il disturbo è spesso il risultato di una malattia. L'ectasia colpisce spesso le donne e gli anziani. Con l'età, il tessuto connettivo dei vasi si indebolisce, si verificano vene varicose, che porta alla disfunzione delle valvole. Nelle donne, problemi simili sorgono con i cambiamenti ormonali.

A causa della posizione profonda della nave all'interno, è difficile distinguere l'ectasia. Le violazioni del tronco vascolare dall'esterno sono visibili ad occhio nudo. La flebectasia della vena giugulare interna destra è molto diffusa. Può essere quasi invisibile. È possibile il disagio al collo, soprattutto quando si urla. L'ectasia grave può cambiare la voce, rendere difficile la respirazione.

Tra le principali cause della malattia:

• Trauma, contusione.
• Stile di vita passivo.
• Problemi alle valvole.
• Malattia del cuore.
• Leucemia.
• Neoplasie.
• Lavoro anomalo del sistema endocrino.

Flebite

La causa dell'insorgenza della malattia è spesso il processo infiammatorio nell'orecchio medio, i tessuti del processo mastoideo. Se un coagulo di sangue viene infettato, le sue particelle possono diffondersi in tutto il corpo insieme all'infezione. Con la tromboflebite, il paziente avverte dolore, c'è gonfiore, gonfiore, accompagnato da sintomi di intossicazione. La diffusione dell'infezione può essere accompagnata da tachicardia, eruzioni cutanee, febbre, mancanza di respiro. La flebite può essere causata da:

• lesioni o contusioni;
• infezione;
• distribuzione del farmaco nei tessuti intorno alla nave.

Trombosi

Il blocco di una nave da parte di un coagulo di sangue porta a un flusso sanguigno alterato. È opinione diffusa che i coaguli di sangue siano una patologia del femore, della vena cava inferiore o della vena iliaca, ma il blocco può anche formarsi nei vasi giugulari profondi e nei loro rami. Porta a forte mal di testa e sensazioni dolorose al collo quando si cerca di girare la testa, appare un pattern venoso pronunciato e gonfiore del viso. In alcuni casi, il dolore va al braccio. Il blocco è espresso come un sigillo. Tra i motivi:

• Problemi di coagulazione del sangue.
• Conseguenza delle operazioni, installazione di cateteri.
• Neoplasie.
• Lungo periodo di immobilità.
• Uso di ormoni.
• Patologie degli organi interni, infiammazioni e infezioni.

Aneurisma

È una patologia rara che si manifesta nei bambini dai due ai sette anni. La probabile causa è considerata un'anomalia nello sviluppo del feto, che porta a uno sviluppo anormale del tessuto connettivo della nave. Un aneurisma si manifesta come un'espansione del tronco vascolare, che si intensifica quando il bambino ride, urla o piange. I sintomi includono problemi di sonno, aumento della fatica, mal di testa e comportamento irrequieto.

Metodi di trattamento della patologia

La flebectasia non è pericolosa per la vita ed è un difetto estetico. Può essere rimosso mediante legatura unilaterale della nave, in cui il deflusso del sangue venoso sarà assorbito dai collaterali e dai vasi situati sull'altro lato. La tromboflebite richiede un intervento chirurgico per rimuovere il vaso "malato", eliminando le formazioni trombotiche. Il trattamento della trombosi unilaterale prevede metodi conservativi. Per eliminare un aneurisma venoso, viene utilizzata una resezione della malformazione.

Per il trattamento vengono utilizzati i seguenti farmaci:

È un farmaco antipiretico, analgesico e antinfiammatorio. Usato dopo un intervento chirurgico o un infortunio per alleviare il dolore, il gonfiore. Ci sono controindicazioni: sensibilità individuale ai componenti del farmaco.

Abbassa la temperatura, allevia l'infiammazione e ha un effetto analgesico. Non può verificarsi dipendenza da ibuprofene, non produce un effetto deprimente sul sistema nervoso centrale.

Viene utilizzato per la profilassi, nelle fasi iniziali delle malattie vascolari, è consigliato alle donne in gravidanza ea chi conduce uno stile di vita sedentario. Il farmaco è in grado di eliminare edemi e infiammazioni, ha un effetto benefico sulle pareti dei vasi sanguigni, rende meno elastici i capillari e ne aumenta il tono. Diluendo leggermente il sangue, ne favorisce il deflusso. Il farmaco promuove la saturazione dei vasi sanguigni con l'ossigeno.

Riduce la permeabilità capillare ed è efficace se il paziente ha insufficienza venosa linfatica, vene varicose. Il farmaco è ben tollerato, a bassa tossicità, controindicato solo con suscettibilità individuale ai suoi componenti e alle donne che allattano.

Il farmaco rafforza i vasi sanguigni, aumenta la loro elasticità, normalizza l'apporto di nutrienti ai tessuti e ha un effetto benefico sul sistema nervoso centrale. Trental rende il sangue un po' più liquido, favorisce la vasodilatazione, migliora il flusso sanguigno e ha un effetto benefico sui processi metabolici nella corteccia cerebrale.

Cateterismo della vena giugulare

Per iniezioni e punture, i medici usano i vasi situati a destra. Il cateterismo della vena giugulare interna viene eseguito nei casi in cui la fossa ulnare o poplitea non consente l'esecuzione della procedura o è necessario un effetto puntuale dei farmaci. La chirurgia sul lato sinistro può causare l'interruzione del dotto linfatico toracico. La vena sinistra rimuove la maggior parte del sangue proveniente dal cervello. La procedura è consigliata se:

• non ci sono altri modi per introdurre farmaci nei vasi periferici;
• sta arrivando la terapia infusionale;
• gli esami sono necessari;
• disintossicazione.

Foto della vena giugulare nel collo

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Un catetere venoso centrale (CVC) non è richiesto nei pazienti svegli con circolazione stabile e nei pazienti che non ricevono soluzioni ad alta osmolarità. Prima di posizionare un tale catetere, è necessario valutare tutte le possibili complicazioni e rischi. In questo articolo, vedremo come viene eseguito il cateterismo venoso centrale.

Scegliere una posizione

Quando si sceglie il luogo di installazione del catetere (puntura), viene innanzitutto presa in considerazione l'esperienza dell'operatore sanitario. A volte vengono presi in considerazione il tipo di intervento chirurgico, la natura del danno e le caratteristiche anatomiche. In particolare, per i pazienti di sesso maschile, viene posizionato un catetere nella zona della vena succlavia (mentre crescono la barba). Se il paziente ha un'elevata pressione intracranica, non posizionare un catetere nella vena giugulare, poiché ciò può ostruire il flusso sanguigno.

Le vene safene ascellari, mediali e laterali delle braccia sono considerate sedi di puntura alternative, nelle quali può essere inserito anche un catetere centrale. I cateteri PICC sono una categoria speciale. Sono installati in una vena della spalla sotto controllo ecografico e potrebbero non cambiare per diversi mesi, essendo, di fatto, una porta alternativa. Complicazioni di un tipo specifico sono la trombosi e la tromboflebite.

Indicazioni

Il cateterismo venoso centrale viene eseguito per le seguenti indicazioni:

• La necessità di somministrare al paziente soluzioni iperosmolari (più di 600 mosm / l).
• Controllo emodinamico - misurazione della pressione venosa centrale (CVP), monitoraggio emodinamico PICCO. La misurazione della sola CVP non è un'indicazione per il posizionamento del catetere, poiché le misurazioni non danno un risultato accurato.
• Misurazione del livello di saturazione del sangue con anidride carbonica (in singoli casi).
• L'uso di catecolamine e altre sostanze che irritano le vene.
• Trattamento per infusione a lungo termine, più di 10 giorni.
• Dialisi venosa o emofiltrazione venosa.
• Prescrivere una terapia infusionale per le cattive condizioni delle vene periferiche.

Controindicazioni

Le controindicazioni al posizionamento del catetere sono:

• Lesione infettiva nell'area della puntura.
• Trombosi della vena in cui si prevede di inserire il catetere.
• Compromissione della coagulazione (condizione dopo insufficienza sistemica, anticoagulazione). In questo caso, è possibile installare un catetere nelle vene periferiche delle braccia o della coscia.

Selezione del sito e precauzioni

Prima della cateterizzazione della vena centrale, è necessario seguire alcune regole:

• Precauzioni: uso di guanti sterili, mascherina, cuffia, camice e salviette sterili, particolare attenzione deve essere prestata alla disinfezione cutanea.
• Postura del paziente: la posizione a testa in giù è la migliore in quanto ciò facilita l'inserimento del catetere nelle vene giugulari e succlavie. Riduce anche il rischio di sviluppare un'embolia polmonare. Tuttavia, va tenuto presente che una tale posizione del corpo può provocare un aumento della pressione intracranica. Di seguito viene discusso un set per il cateterismo venoso centrale secondo Seldinger.

Restrizioni

La scelta del sito di puntura è un passaggio importante della procedura e comporta le seguenti restrizioni:

Cura del catetere

Devono essere evitati scollegamenti e manomissioni del sistema. I nodi e le condizioni non igieniche del catetere sono inaccettabili. Il sistema è fissato in modo tale che non ci siano spostamenti nell'area di foratura. Lo sviluppo di complicanze e il rischio che si verifichino dovrebbero essere controllati quotidianamente. L'opzione migliore è applicare una benda trasparente al sito di inserimento del catetere. Il catetere deve essere rimosso urgentemente in caso di infezione sistemica o locale durante il cateterismo venoso centrale.

Norme igieniche

Per evitare la rimozione urgente del catetere, durante la sua installazione è necessario il rigoroso rispetto delle norme igieniche e dell'asepsi. Se il CVC è stato installato sul luogo dell'incidente, viene rimosso dopo che il paziente è stato portato in ospedale. È necessario escludere qualsiasi manipolazione non necessaria con il catetere e osservare le regole di asepsi durante il prelievo di sangue e iniezioni. La disconnessione del catetere dal set per infusione richiede la disinfezione della punta CVC con una soluzione speciale. Utilizzare medicazioni e tappi monouso sterili per la valvola a tre vie, ridurre al minimo i raccordi a T e le connessioni e monitorare rigorosamente i livelli di proteine ​​nel sangue, leucociti e fibrinogeno per evitare infezioni.

Seguendo tutte queste regole, non è possibile cambiare spesso il catetere. Dopo la rimozione del CVC, la siringa viene inviata per un esame speciale, anche se non ci sono sintomi di infezione.

Sostituzione

La durata della degenza dell'ago per cateterizzazione venosa centrale non è regolata, dipende dalla suscettibilità del paziente alle infezioni e dalla risposta dell'organismo all'introduzione del CVC. Se il catetere viene inserito in una vena periferica, è necessaria la sostituzione ogni 2-3 giorni. Se inserito in una vena centrale, il catetere viene rimosso ai primi sintomi di sepsi o febbre. La siringa, rimossa in condizioni sterili, viene inviata per l'esame microbiologico. Se nelle prime 48 ore si presenta la necessità di sostituire il CVC e non vi sono irritazioni o segni di infezione nel punto di puntura, viene inserito un nuovo catetere utilizzando il metodo Seldinger. Osservando tutte le prescrizioni di asepsi, il catetere viene tirato indietro di alcuni centimetri in modo che, insieme alla siringa, rimanga ancora nel vaso e solo dopo la siringa viene rimossa. Dopo aver cambiato i guanti, un filo guida viene inserito nel lume e il catetere viene rimosso. Successivamente, viene inserito e fissato un nuovo catetere.

Possibili complicazioni

Dopo la procedura, sono possibili le seguenti complicazioni:

• Pneumotorex.
• Ematoma, emomediastino, emotorace.
• Puntura arteriosa con rischio di danni all'integrità dei vasi. Ematomi ed emorragie, ictus, fistole arterovenose e sindrome di Horner.
• Embolia polmonare.
• Puntura dei vasi linfatici con chilomediastino e chilotorace.
• Posizione errata del catetere nella vena. Infusothorax, catetere nello spazio pleurico o troppo profondo nel ventricolo, o atrio destro, o direzione sbagliata del CCV.
• Danni ai nervi brachiale o frenico o vago, ganglio stellato.
• Sepsi e infezione da catetere.
• Trombosi venosa.
• Violazione del ritmo cardiaco durante l'avanzamento del catetere per il cateterismo delle vene centrali secondo Seldinger.

Installazione di CVC

Ci sono tre aree principali per il posizionamento del catetere venoso centrale:

Un tecnico qualificato dovrebbe essere in grado di posizionare un catetere in almeno due di queste vene. La guida ecografica è particolarmente importante per il cateterismo venoso centrale. Ciò aiuterà a localizzare la vena e identificare le strutture ad essa associate. Pertanto, è importante poter utilizzare l'ecografo quando possibile.

La sterilità del kit di cateterizzazione venosa centrale è della massima importanza per ridurre al minimo il rischio di infezione. La pelle deve essere trattata con antisettici speciali, il sito di iniezione deve essere coperto con tovaglioli sterili. Sono assolutamente necessari camici e guanti sterili.

La testa del paziente è abbassata verso il basso, il che consente alle vene centrali di riempirsi, aumentandone il volume. Questa posizione facilita il processo di cateterizzazione, riduce al minimo il rischio di embolia polmonare durante la procedura stessa.

La vena giugulare interna è più comunemente usata per il posizionamento del catetere venoso centrale. Questo tipo di accesso riduce il rischio di pneumotorace (rispetto al cateterismo succlavio). Inoltre, in caso di emorragia, si interrompe bloccando la vena mediante emostasi compressiva. Tuttavia, questo tipo di catetere è scomodo per il paziente, può staccare i fili del pacemaker temporaneo.

Azioni di protocollo

Il protocollo di cateterizzazione venosa centrale prevede i seguenti passaggi:

Accesso alla vena succlavia

L'installazione di un catetere viene utilizzata quando non c'è accesso al collo del paziente. Questo è possibile con l'arresto cardiaco. Il catetere installato in questo luogo si trova nella parte anteriore del torace, è conveniente lavorarci, non causa disagi al paziente. Gli svantaggi di questo tipo di accesso sono l'alto rischio di sviluppare pneumotorace e l'impossibilità di bloccare il vaso se danneggiato. Se non è stato possibile inserire il catetere da un lato, non si può provare subito a inserirlo dall'altro, poiché ciò aumenta notevolmente il rischio di sviluppare pneumotorace.

L'installazione di un catetere prevede i seguenti passaggi:

• C'è un punto all'apice del bordo arrotondato della clavicola tra un terzo del mediale e due terzi del laterale.
• Il sito di iniezione si trova 2 centimetri sotto questo punto.
• Successivamente, viene somministrata l'anestesia e vengono anestetizzati sia il sito di puntura che l'area della clavicola attorno al punto originale.
• L'ago di cateterizzazione viene inserito nello stesso modo dell'anestesia.
• Non appena l'estremità dell'ago è sotto la clavicola, è necessario ruotarla fino al punto inferiore della tacca giugulare dello sterno.

L'accesso attraverso l'arteria femorale è particolarmente spesso utilizzato nei casi di emergenza, poiché aiuta a entrare in una grande vena per ulteriori manipolazioni. Inoltre, con questo tipo di accesso, è facile fermare l'emorragia bloccando la vena. Questo accesso consente di inserire un pacemaker temporaneo. La principale complicazione di questo tipo di cateterizzazione è l'alto rischio di infezione e la necessaria immobilità del paziente.

Come si inserisce il catetere?

Il catetere viene installato come segue:

• Il paziente è in posizione orizzontale. La gamba viene girata e appoggiata di lato.
• L'area inguinale viene rasata, la pelle viene trattata con un antisettico e coperta con tovaglioli sterili.
• palpabile nella zona della piega alla base della gamba.
• L'area in cui è inserito il catetere viene anestetizzata.
• L'ago viene inserito con un angolo di 30-45 gradi.
• Vienna si trova solitamente a una profondità di circa 4 cm.

Il cateterismo venoso centrale è una procedura medica complessa e pericolosa. Dovrebbe essere eseguito solo da uno specialista esperto e qualificato, poiché un errore in questo caso può costare la vita e la salute del paziente.

Cosa è incluso nel kit di cateterizzazione venosa centrale a 2 corsie?

I kit di installazione sterili (monouso) includono una camera port, un catetere port, un ago a parete sottile, una siringa da 10 cm 3, due fermi di fissaggio, un filo guida con una punta a J morbida in un dispositivo di svolgimento, due aghi Huber senza catetere , un elevatore venoso, un ago Huber con alette di fissaggio e catetere attaccato, dilatatore bougie, tunneler, introduttore diviso.

Kit di cateterizzazione venosa centrale

Il set è destinato al cateterismo secondo il metodo Seldinger. Potrebbero essere necessari la somministrazione di farmaci a lungo termine, la nutrizione parenterale e il monitoraggio invasivo della pressione sanguigna.

Set noto per il cateterismo venoso centrale "Certofix".

Come parte del set puoi vedere:

• Catetere radiopaco in poliuretano con estensioni a clip.
• Igloo di Seldinger (presentatore).
• Il conduttore è in nylon diritto.
• Dilatatore (dilatatore).
• Attacco aggiuntivo per il fissaggio sulla pelle del paziente.
• Tappo con membrana di iniezione.
• Morsetto mobile.

Il kit di cateterizzazione venosa centrale Certofix è il più comunemente utilizzato.

Per la puntura e il cateterismo delle vene centrali, viene spesso utilizzata la vena succlavia destra o la giugulare interna.

Un catetere venoso centrale è un tubo lungo e flessibile che viene utilizzato per cateterizzare le vene centrali.

Le vene centrali comprendono la vena cava superiore e inferiore. Dal nome risulta chiaro che la vena cava inferiore raccoglie sangue venoso dalle parti inferiori del corpo, quella superiore, rispettivamente, della testa e della parte superiore. Entrambe le vene scorrono nell'atrio destro. La vena cava superiore è preferita quando si posiziona un catetere venoso centrale. l'accesso è più stretto e allo stesso tempo viene preservata la mobilità del paziente.
Le vene succlavie destra e sinistra e le vene giugulari interne destra e sinistra scorrono nella vena cava superiore.

In blu sono mostrate la succlavia destra e sinistra, le vene giugulari interne e la vena cava superiore.

Indicazioni e controindicazioni

Ci sono le seguenti indicazioni per il cateterismo venoso centrale:

• Operazioni complesse con possibile massiccia perdita di sangue;
• Chirurgia a cuore aperto con AIK e cardiochirurgia in genere;
• La necessità di terapia intensiva;
• nutrizione parenterale;
• La capacità di misurare la CVP (pressione venosa centrale);
• Possibilità di prelievi multipli di sangue per il controllo;
• Introduzione di un elettrostimolatore del cuore;
• Raggi X - esame con contrasto del cuore;
• Sondaggio delle cavità del cuore.

Controindicazioni

Le controindicazioni per il cateterismo venoso centrale sono:

• disturbo della coagulazione del sangue;
• Infiammatorio nel sito di puntura;
• Lesione alla clavicola;
• Pneumotorace bilaterale e alcuni altri.

Tuttavia, è necessario capire che le controindicazioni sono relative, perché se il catetere deve essere posizionato per motivi di salute, lo si farà in ogni caso, perché per salvare la vita di una persona in caso di emergenza, è necessario l'accesso venoso)

Per il cateterismo venoso centrale (grande), è possibile scegliere uno dei seguenti metodi:

1. Attraverso le vene periferiche dell'arto superiore, solitamente il gomito. Il vantaggio in questo caso è la semplicità di esecuzione, il catetere viene passato alla bocca della vena cava superiore. Lo svantaggio è che il catetere può resistere non più di due o tre giorni.

2. Attraverso la vena succlavia a destra oa sinistra.

3. Attraverso la vena giugulare interna, a destra oa sinistra.

Le complicazioni del cateterismo venoso centrale includono l'insorgenza di flebite, tromboflebite.

Per il cateterismo della puntura delle vene centrali: giugulare, succlavia (e, tra l'altro, arterie), viene utilizzato il metodo Seldinger (con una guida), la cui essenza è la seguente:

1. Una vena viene perforata con un ago, un filo guida viene passato attraverso di essa a una profondità di 10 - 12 cm.,

3. Dopo aver rimosso il filo guida, il catetere viene fissato alla pelle con un cerotto.

Cateterismo della vena succlavia

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere eseguiti sopra e l'accesso succlavia, a destra oa sinistra - non importa. La vena succlavia ha un diametro di 12-25 mm nell'adulto, è fissata da un apparato muscolo-legamentoso tra la clavicola e la prima costola, praticamente non collassa. La vena ha un buon flusso sanguigno, che riduce il rischio di trombosi.

La tecnica di esecuzione del cateterismo della vena succlavia (cateterizzazione succlavia) prevede l'iniezione di anestesia locale nel paziente. L'operazione viene eseguita in condizioni di completa sterilità. Sono stati descritti diversi punti di accesso per il cateterismo della vena succlavia, ma io preferisco il punto Apaniaka. Si trova sul confine del terzo interno e medio della clavicola. La percentuale di cateterizzazione riuscita raggiunge il 99-100%.

Dopo aver elaborato il campo operatorio, coprire il campo operatorio con un pannolino sterile, lasciando aperto solo il sito operatorio. Il paziente è sdraiato sul tavolo, la testa è girata il più possibile nella direzione opposta all'operazione, la mano è sul lato della puntura lungo il corpo.

Consideriamo in dettaglio le fasi del cateterismo succlavio:

1. Anestesia locale della pelle e del tessuto sottocutaneo nell'area della puntura.

2. Con una siringa da 10 ml da un set speciale con novocaina e un ago lungo 8-10 cm Forare la pelle, iniettando costantemente novocaina per l'anestesia e lavando il lume dell'ago, spostare l'ago in avanti. Ad una profondità di 2 - 3 - 4 cm, a seconda della costituzione del paziente e del punto di iniezione, una sensazione di perforazione del legamento tra la prima costola e la clavicola, continuiamo con cautela, tirando contemporaneamente verso di noi lo stantuffo della siringa e in avanti per lavare il lume dell'ago.

3. Poi c'è la sensazione di perforare la parete venosa, mentre tirando contemporaneamente lo stantuffo della siringa verso di noi, otteniamo sangue venoso scuro.

4. Il momento più pericoloso è la prevenzione dell'embolia gassosa: chiediamo al paziente, se è cosciente, di non respirare profondamente, scollegare la siringa, chiudere il padiglione dell'ago con il dito e inserire rapidamente il conduttore attraverso l'ago, ora si è una corda di metallo, (in precedenza solo una lenza) sembra una chitarra, alla profondità richiesta, vedere 10-12.

5. Rimuovere l'ago, far scorrere il catetere alla profondità richiesta lungo il filo guida con movimenti rotatori, rimuovere il filo guida.

6. Collegare la siringa con soluzione fisiologica, controllare il libero flusso di sangue venoso attraverso il catetere, sciacquare il catetere, non dovrebbe esserci sangue al suo interno.

7. Fissiamo il catetere con una sutura di seta sulla pelle, ad es. cuciamo la pelle, leghiamo i nodi, quindi leghiamo i nodi attorno al catetere e, per affidabilità, leghiamo i nodi attorno al padiglione del catetere. Tutti con lo stesso filo.

8. Fatto. Attacchiamo un contagocce. È importante che la punta del catetere non sia nell'atrio destro, rischio di aritmia. Buono e sufficiente all'ostio della vena cava superiore.

Con il cateterismo della vena succlavia sono possibili complicazioni, nelle mani di uno specialista esperto sono minime, ma considerale:

• Puntura dell'arteria succlavia;
• trauma del plesso brachiale;
• Danno alla cupola della pleura con successivo pneumotorace;
  Danni alla trachea, all'esofago e alla tiroide;
• Embolia gassosa;
• Danno sinistro al dotto linfatico toracico.

Le complicazioni possono anche essere associate alla posizione del catetere:

• Perforazione della parete venosa, atrio o ventricolo;
• Somministrazione di liquido paravasale;
• aritmia;
• Trombosi venosa;
• Tromboembolia.

Esiste anche la possibilità di complicazioni causate dall'infezione (suppurazione, sepsi)

A proposito, un catetere in vena con una buona cura può durare da due a tre mesi. È meglio cambiare più spesso, una volta ogni una o due settimane, il cambio è semplice: un filo guida viene inserito nel catetere, il catetere viene rimosso e uno nuovo viene installato lungo il filo guida. Il paziente può anche camminare con una flebo in mano.

Cateterismo della vena giugulare interna

Le indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna sono le stesse del cateterismo della vena succlavia.

Il vantaggio del cateterismo della vena giugulare interna è che in questo caso il rischio di danni alla pleura e ai polmoni è molto minore.

Lo svantaggio è che la vena è mobile, quindi la puntura è più difficile, mentre l'arteria carotide si trova nelle vicinanze.

La tecnica di puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna: il medico si trova alla testa del paziente, l'ago viene iniettato al centro del triangolo, che è circondato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo (nelle persone del muscolo sternocleidomastoideo) e 0,5-1 cm di lato, cioè verso l'esterno dall'estremità sternale della clavicola. La direzione è caudale cioè circa il coccige, con un angolo di 30-40 gradi rispetto alla pelle. È necessaria anche l'anestesia locale: una siringa con novocaina, la tecnica è simile a una puntura succlavia. Il medico avverte due "fallimenti" di una puntura della fascia cervicale e della parete venosa. Penetrazione nella vena a una profondità di 2 - 4 cm Inoltre, come nel caso del cateterismo della vena succlavia.

È interessante sapere: esiste una scienza dell'anatomia topografica, quindi il punto di confluenza della vena cava superiore nell'atrio destro in proiezione sulla superficie del corpo corrisponde alla giunzione della seconda costola di destra con lo sterno.

I suoi vantaggi sono meno danni alla pleura e ai polmoni. Allo stesso tempo, a causa della mobilità della vena, la sua puntura è più difficile. La cura e il monitoraggio del catetere nel collo possono essere difficili quando il paziente deve essere girato frequentemente.

Vena giugulare interna, bagno turco, 12-20 mm di diametro, inizia da sigmoideo seno dentro giugulare buco con l'estensione superiore - cipolla. Tronco venoso circondato in profondità linfonodi del collo. adiacente al retro prima a interno assonnato e poi l'arteria carotide comune, localizzata insieme con il nervo vago e l'arteria come parte del neurovascolare fascio in fasciale vagina. In fondo parte del collo passa verso l'esterno dalla carotide comune, forma un'estensione inferiore - cipolla, collega con la vena succlavia, formando la venosa angolo, e poi spalla-testa vena. Inferiore parte della vena è dietro allegati seno e clavicolare le teste del muscolo sternocleidomastoideo e strettamente premuto contro la parte posteriore del muscolo fascia. Dietro la vena localizzato fascia prevertebrale del collo, muscoli prevertebrali, trasversale appendici vertebre cervicali, alla base collo - l'arteria succlavia con i suoi rami, dia4 ^ ragmal e errante nervi, cupola della pleura.

La vena ha la capacità di espandersi in modo significativo, adattandosi all'aumento del flusso sanguigno.

La proiezione della vena giugulare interna è determinata dalla linea che collega il processo mastoideo con il bordo mediale del peduncolo clavicolare, i muscoli sono visibili anche nel dnopus 41 del capezzolo.

Al paziente viene data la posizione Trendelenburg con un'inclinazione di 15-25 °, la testa viene girata nella direzione opposta.

La puntura viene eseguita mediante accesso centrale all'apice o al centro del triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola verso l'esterno dalla pulsazione dell'arteria carotide comune. L'ago è diretto caudalmente sul piano sagittale con un angolo di 20-30 ° rispetto alla pelle sul piano frontale e all'articolazione sternoclavicolare e 5-10 ° sulla linea mediana (appena dietro il bordo mediale del muscolo clavicolare). L'ago entra nella vena giugulare interna a una profondità di 4-5 cm negli adulti, come evidenziato dal sangue che entra nella siringa. Un catetere viene fatto passare attraverso l'ago, la cui punta dovrebbe raggiungere il livello dell'articolazione della II costola con lo sterno, il punto in cui la vena cava superiore scorre nell'atrio destro (8-10 cm negli adulti). Dovrebbe essere un vantaggio forato

la vena giugulare interna destra, perché in questo caso il catetere scende immediatamente nella vena cava superiore, non c'è pericolo di danneggiamento del dotto linfatico toracico, il suo modo di superiore la vena cava è più diritta e

breve.

Ai tentativi di perforare la vena giugulare interna a sinistra, vengono descritti casi di danno al dotto linfatico toracico con successivo chilotorace. Il catetere viene fissato alla pelle senza piegarla.

Puntura di grandi vasi arteriosi e venosi

La puntura delle arterie nella clinica moderna sta diventando sempre più importante. Con l'aiuto di singole punture, è possibile eseguire la somministrazione intra-arteriosa di sostanze medicinali. La puntura seguita dal cateterismo dell'arteria può essere utilizzata per l'infusione regionale, l'angiografia selettiva e il sondaggio delle cavità cardiache. Può essere utilizzato per determinare la sede di lesioni vascolari o la localizzazione di tumori cerebrali.

Il principio della terapia endoarteriosa consiste nell'ottenere la massima concentrazione dei farmaci necessari nella lesione attraverso un catetere introdotto selettivamente in una specifica arteria.

Puntura delle parti toracica e addominale dell'aorta

Indicazioni:

Morte clinica a causa di un'ipotensione prolungata e profonda causata da una massiccia perdita di sangue non reintegrata.

La necessità della somministrazione a lungo termine di soluzioni contenenti farmaci nell'aorta o in uno dei suoi rami (selettivamente).

Emorragia massiccia improvvisa durante le operazioni toraciche, quando l'iniezione intra-aortica di mezzi trasfusionali è particolarmente efficace e facile da eseguire.

Tecnica di puntura aortica aperta

La puntura dell'aorta durante l'intervento chirurgico è rapidamente fattibile. La tecnica è stata proposta dall'accademico B.V. Petrovsky.

Un ago lungo, messo su una siringa da 20 grammi, ha perforato (ad angolo acuto rispetto alla nave) l'aorta toracica o addominale (durante le operazioni toraciche o addominali). Sangue o sostituti del sangue vengono iniettati sotto pressione con una siringa o attraverso un sistema trasfusionale intra-arterioso verso il cuore. Si consiglia di spremere l'aorta sotto il sito di puntura con un dito o una garza sullo strumento. Dopo la trasfusione, l'ago viene rimosso e il sito di puntura nell'aorta viene premuto con un dito per fermare l'emorragia. Con un'emorragia prolungata dal foro di puntura nell'aorta (pronunciata aterosclerosi), è necessario applicare diverse suture vascolari alla ferita utilizzando un ago atraumatico.

Molto spesso, le arterie femorale, brachiale e carotide comune vengono utilizzate per guidare il catetere nell'aorta. Tale necessità sorge in condizioni estreme ai fini della terapia trasfusionale immediata. Queste arterie possono essere perforate allo scopo di introdurre nei vasi agenti di contrasto, farmaci antibatterici o antineoplastici.

Puntura percutanea dell'arteria carotide

Questo metodo fu proposto da Schimidzu nel 1937.

Indicazioni

Diagnostica delle lesioni vascolari e dei tumori cerebrali, somministrazione di farmaci antibatterici e antitumorali.

Anestesia Locale o generale (a seconda delle condizioni del paziente).

Tecniche Per la puntura vengono utilizzati aghi speciali con un'estremità affilata. Dopo aver elaborato la pelle, la pulsazione dell'arteria viene determinata a livello della cartilagine tiroidea e fissata con il secondo e il terzo dito della mano sinistra. La pelle viene trafitta tra le dita e, facendo avanzare l'ago in profondità, raggiungono la parete anteriore dell'arteria. Dopo che un forte flusso di sangue è entrato nella siringa, precedentemente riempita di soluzione fisiologica, l'ago viene ruotato orizzontalmente. Quindi viene eseguito in direzione cranica di 1-1,5 cm Dopo essersi assicurati che l'ago sia nella posizione corretta nel lume dell'arteria, la cannula dell'ago è collegata a un'estremità di un tubo flessibile in PVC. Una siringa riempita con una soluzione destinata all'introduzione in una nave viene posta sull'altra estremità del tubo. La testa del paziente viene posizionata nella posizione appropriata e viene iniettata la soluzione.

Errori tecnici

la direzione della puntura dell'arteria non coincide con l'asse longitudinale della nave. In questo caso il libero passaggio dell'ago diventa impossibile;

trovando il taglio dell'ago in parte nella parete del vaso, e in parte nel suo lume o ematoma para-arterioso;

passaggio non sufficientemente profondo dell'ago attraverso il vaso, quando anche un leggero movimento della testa, la tensione cutanea o un flusso di soluzione iniettata possono facilmente far muovere l'ago.

Complicazioni

embolia gassosa e tromboembolia

spasmo dei vasi cerebrali durante la puntura ruvida dell'arteria carotide, specialmente vicino alla zona carotidee riflessogena

lividi sul collo.

Puntura percutanea dell'arteria femorale seguita da cateterizzazione di Seldinger

Nella clinica chirurgica ospedaliera dell'Università di Medicina sotto la guida del prof. VB Gervaziev utilizza i metodi di cateterizzazione dell'aorta e del tronco celiaco attraverso l'arteria femorale secondo Seldinger ai fini dell'angiografia, in un complesso di trattamento intensivo per creare alte concentrazioni di vari farmaci nella lesione.

Indicazioni

Angiografia dell'aorta e dei suoi rami, trasfusione intra-arteriosa.

Utensili speciali

Aghi speciali di due diametri, costituiti da una parte esterna con uno schermo e una parte interna: un mandrino, sonde radiopache Edman di quattro numeri (2-2,8 mm), fili guida (10-20 cm più lunghi della sonda utilizzata).

Tecniche

Il paziente è disteso orizzontalmente con una leggera abduzione della gamba. Il campo operatorio viene elaborato e al centro del legamento inguinale viene determinato il luogo di una chiara pulsazione dell'arteria femorale. In questo luogo, viene eseguita un'anestesia completa della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo con una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%. Nel sito di puntura proposto, viene utilizzato un bisturi a punta affilata per incidere la pelle per 3-4 mm al fine di garantire un passaggio più facile della sonda, nonché un flusso sanguigno libero in caso di formazione di ematomi. Il sito di iniezione deve essere calcolato in modo tale che, quando viene eseguito con un angolo di 45 gradi, l'arteria venga perforata a una distanza di 1-2 cm sotto il legamento inguinale. Dopo aver fissato l'arteria femorale tra l'indice e il medio della mano sinistra, viene perforata con un ago con un mandrino con un angolo di 45 gradi. La comparsa di un flusso pulsante di sangue dall'ago indica la sua posizione corretta nell'arteria femorale. Successivamente, una guida-guida viene inserita attraverso l'ago, che è avanzato di 1-15 cm, dando contemporaneamente all'ago una posizione più piatta rispetto al vaso. Il conduttore deve muoversi liberamente e indolore. Dopo essersi accertati della sua posizione corretta, l'ago viene rimosso e una sonda viene infilata sul conduttore, che viene gradualmente fatto avanzare nell'arteria con movimenti a vite. Tutti gli ulteriori avanzamenti del catetere devono essere eseguiti con il filo guida.

Dopo che la punta della sonda ha raggiunto il livello Th X-XI, il filo guida viene rimosso. La bocca del tronco celiaco si cerca a livello del corpo Th XII lungo la parete anteriore o antero-sinistra dell'aorta addominale. La penetrazione della sonda nell'orifizio del tronco celiaco viene avvertita come una sorta di "salto" della punta della sonda. La correttezza dell'installazione della sonda viene verificata mediante iniezioni di prova di una piccola quantità di mezzo di contrasto sotto il controllo della fluoroscopia.

I mezzi trasfusionali devono essere introdotti attraverso un catetere in un recipiente a pressione. Questo può essere fatto sia con un sistema di trasfusione di sangue intra-arterioso, sia con una siringa automatica con erogatore, o lo stesso una siringa convenzionale. Per la trasfusione a goccia a lungo termine, è possibile utilizzare un sistema appositamente montato con un contagocce e la posizione della bottiglia a un'altezza di 2,5-3 m.

Puntura percutanea dell'arteria brachiale

Indicazioni

Infusione transaortica, angiografia dell'aorta e dei suoi rami.

Tecniche

Nella posizione del paziente sulla schiena con il braccio disteso, dopo aver elaborato il campo operatorio, viene determinato il punto di pulsazione dell'arteria brachiale nella fossa ulnare, che corrisponde al centro della distanza tra l'epicondilo mediale dell'omero e il tendine del bicipite brachiale. L'anestesia della pelle e del grasso sottocutaneo viene eseguita con una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%. La tecnica di puntura dell'arteria brachiale e successiva cateterizzazione secondo Seldinger non differisce dalla tecnica di cateterizzazione dell'arteria femorale.

Complicazioni

introduzione paravasale del filo guida e del catetere a causa di una fissazione insufficiente dell'ago nell'arteria durante l'avanzamento del filo guida;

sanguinamento e lividi nel sito di puntura con emostasi meccanica inefficace dopo la rimozione del catetere e con disturbi del sistema di coagulazione del sangue;

formazione di trombi.

Puntura venosa centrale percutanea

La puntura di grandi vene seguita dal loro cateterismo viene utilizzata per misurare la pressione centrale, nonché per la nutrizione parenterale a lungo termine. Inoltre, in situazioni urgenti, ad esempio, con perdita di sangue acuta che porta allo spasmo dei vasi periferici, il cateterismo percutaneo delle vene periferiche potrebbe non essere possibile e solo una puntura della vena centrale è adatta per una rapida introduzione e reintegrazione del volume del sangue.

È noto un gran numero di approcci per la puntura delle vene centrali e per ciascuna di esse possono essere utilizzate tecniche diverse. La tecnica più comune per inserire un catetere venoso centrale è sempre stata quella di cateterizzare le vene periferiche del braccio nella fossa cubitale. Il vantaggio principale di questo approccio è che le vene qui sono visibili, palpabili e quasi tutti i medici hanno esperienza di puntura in quest'area. Inoltre, poiché non ci sono strutture vitali in quest'area, non ci sono praticamente segnalazioni di complicanze associate alla venipuntura.

Puntura percutanea e cateterizzazione della vena safena mediale del braccio nella fossa cubitale

Il fattore più importante per il posizionamento di successo di un catetere venoso centrale attraverso le vene del braccio è la scelta corretta per il cateterismo della vena safena mediale del braccio.

Il sangue venoso dalla mano scorre attraverso le due principali vene comunicanti: la mediale (v. basilica) e laterale (v. cefalica) vene safene. Il letto della vena safena mediale corre lungo la superficie interna dell'arto superiore e quella laterale - lungo quella esterna. Esistono varie opzioni per l'anatomia delle vene del braccio, in particolare per la vena safena laterale (FIG. 1).

Le vene safene mediale e laterale del braccio devono essere perforate in primo luogo per il successivo cateterismo, poiché il loro utilizzo consente di evitare molte gravi complicanze associate alla puntura "alla cieca" della giugulare interna e della succlavia. È preferibile utilizzare la vena safena mediale del braccio, poiché la probabilità di un passaggio riuscito del catetere attraverso di essa nella vena centrale è maggiore rispetto all'utilizzo della vena safena laterale.

Varianti dell'anatomia delle vene della mano.

1 - rete venosa palmare;

2,7 - v. cefalica;

3, 6 - io /. basilica;

4 - v. mediana antebrachiale;

5 - v. cubiti mediani.

La vena safena mediale della mano sale lungo la superficie interna dell'avambraccio, spesso in due rami che si fondono in un unico tronco davanti alla curva ulnare. Al gomito la vena devia in avanti, passa davanti alla sopramucosa mediale e al suo livello si fonde con la vena intermedia del gomito (v. intermedia cubiti). Quindi corre lungo il bordo mediale del bicipite brachiale ea livello della metà del terzo superiore della spalla penetra sotto la propria fascia. Da qui segue l'arteria brachiale, situata medialmente ad essa, e, raggiungendo la regione ascellare, diventa la vena ascellare.

La vena intermedia del gomito è un grande vaso di collegamento venoso. È separato dalla vena safena laterale al di sotto della curva ulnare, passa obliquamente alla fossa ulnare e sopra la curva ulnare sfocia nella vena safena mediale.

Il fattore più importante per il posizionamento di successo di un catetere venoso centrale attraverso le vene del braccio è la scelta corretta del cateterismo venoso.

Accesso alle vene della fossa cubitale Rosen a. altri.(spiegazione nel testo).

Varianti della scelta di un vaso venoso secondo Rosen a. altri, 1981, sono presentati in Fig. 2.

Quando si sceglie la vena preferita per il cateterismo, è meglio utilizzare:

un vaso venoso nella regione mediale della fossa cubitale (vena safena mediale o vena intermedia del gomito);

un vaso venoso sulla superficie posteriore-mediale dell'avambraccio (uno dei grandi affluenti della vena safena mediale);

vena safena laterale del braccio.

Vantaggi e svantaggi

Viene eseguita la puntura delle vene visibili e palpabili, quindi, rispetto all'uso delle vene profonde, il rischio di complicanze precoci è inferiore. Le vene periferiche non sono adatte per il cateterismo prolungato.

Posizione del paziente

Una posizione orizzontale, sdraiato sulla schiena con il braccio rapito con un angolo di 45 gradi. La testa è girata verso l'operatore.

Utensili

Ago o cannula conduttivo © 14 con una lunghezza minima di 40 mm, cateteri con una lunghezza di almeno 600 mm.

Un laccio emostatico viene applicato sulla parte superiore della spalla per un migliore modellamento delle vene e una più facile identificazione. La puntura viene eseguita in condizioni asettiche; se necessario, viene utilizzata l'anestesia locale. La lunghezza richiesta del catetere viene determinata applicandolo (in una confezione sterile) alla parte del corpo attraverso la quale deve passare. Perforato vicino alla vena selezionata. Dopo la puntura della vena, viene inserito un catetere a breve distanza (di solito 2-4 cm negli adulti, 1-2 cm nei bambini) e il laccio emostatico viene allentato. Durante tutto il tempo del catetere, la mano del paziente è in posizione abdotta, la testa è girata verso il sito della puntura. Il catetere viene guidato a una distanza predeterminata. La posizione dell'estremità del catetere viene monitorata radiograficamente.

Complicazioni

Lo sviluppo di tromboflebite e infiammazione nel sito di inserimento del catetere.

Puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia

Per la prima volta la tecnica di puntura della vena succlavia da approccio succlavia è stata descritta da Aubaniac nel 1952, il quale ha richiamato l'attenzione sul fatto che questa grande vena è ben collegata con i tessuti circostanti che ne impediscono il collasso durante il collasso (Fig. 3). Wilson et al., 1962, utilizzarono un approccio succlavia per l'introduzione di un catetere nella vena cava superiore. Da quel momento, il cateterismo della vena succlavia è diventato ampiamente utilizzato per la diagnosi e il trattamento. Nel 1965 Yoffa ha introdotto nella pratica clinica l'approccio sopraclavicolare per il cateterismo venoso centrale attraverso la vena succlavia.

Plesso brachiale Cupola della pleura

Topografia della vena succlavia

Giustificazione topografica e anatomica

La vena succlavia si trova nella parte inferiore del triangolo succlavia. Il bordo mediale del triangolo è il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, il bordo inferiore è il terzo medio della clavicola e il bordo laterale è il bordo anteriore del muscolo trapezio.

La vena succlavia inizia dal margine inferiore della prima costola ed è una continuazione della vena ascellare. All'inizio, la vena si piega attorno alla prima costola, quindi devia verso l'interno, verso il basso e leggermente anteriormente nel sito di attacco alla clavicola del muscolo scaleno anteriore ed entra nella cavità toracica. Immediatamente dietro la giunzione sternoclavicolare, la vena succlavia si collega alla vena giugulare interna. Inoltre, già come vena brachiocefalica, entra nel mediastino e, collegandosi con l'omonima vena dal lato opposto, forma la vena cava superiore.

In tutta la parte anteriore, la vena succlavia è ricoperta dalla clavicola. La vena succlavia raggiunge il suo punto più alto a livello della metà della clavicola, dove sale a livello

il suo bordo superiore. La parte laterale della vena succlavia si trova anteriormente e posteriormente all'arteria succlavia. Entrambi questi vasi attraversano la superficie superiore di 1 costola. Medialmente, la vena succlavia è separata dall'arteria retrostante dalle fibre del muscolo scaleno anteriore. Dietro l'arteria succlavia c'è la cupola della pleura, che si erge sopra l'estremità sternale della clavicola. Anteriormente la vena succlavia attraversa il nervo frenico, inoltre il dotto linfatico toracico passa sopra l'apice del polmone a sinistra, entrando nell'angolo formato dalla fusione delle vene giugulari interne e succlavie (Fig. 3).

Indicazioni:

inaccessibilità delle vene periferiche;

operazioni a lungo termine con grande perdita di sangue;

la necessità di cure a lungo termine e intensive;

la necessità di nutrizione parenterale, compresa la trasfusione di soluzioni concentrate e ipertoniche;

la necessità di studi diagnostici e di controllo;

monitoraggio (controllo della CVP, pressione nelle cavità del cuore, ripetuti prelievi di sangue per analisi, ecc.).

Utensili speciali

aghi sterili per puntura cateterizzazione della vena;

un catetere endovenoso con una cannula e un tappo, - una linea guida lunga 50 cm e spessa, adattata in base al diametro del lume interno del catetere.

Anestesia

Locale, utilizzando una soluzione allo 0,25% di novocaina, in pazienti irrequieti e bambini - comune.

Accesso per la puntura durante il cateterismo della vena succlavia.

1 -Aubaniac, 1962, -Wilson a. altri, 1962;

2 - Mogil a. altri .; 3 - Morgan; 4 - Gioffa; 5 - Giacomo;

6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.

Posizione del paziente

Una posizione orizzontale, sdraiato sulla schiena con la testata abbassata. Le braccia del paziente si trovano lungo il corpo, la testa è girata sul lato opposto a quello perforato.

Posizione dell'operatore In piedi sul lato della puntura della vena succlavia.

Tecniche

Il cateterismo della vena succlavia consiste in due punti: puntura venosa e inserimento del catetere.

La puntura cateterizzazione della vena succlavia può essere eseguita da vari punti delle regioni sopraclavicolare e succlavia (Fig. 4).

Punto Aubaniaco, per la puntura e il cateterismo della vena safena.

Nella zona succlavia si trovano:

Punto Aubanico, situato 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che divide il terzo interno e medio della clavicola;

punto Wilson, situato lungo la linea mediana;

punto Jiles, situato a 2 cm dallo sterno.

Secondo la letteratura, il punto più conveniente per la puntura della vena succlavia è il punto Aubaniac (Fig. 5).

L'estremità dell'ago è installata nel sito di puntura sulla pelle, la siringa con l'ago è girata verso la testa. Quindi la siringa con l'ago viene girata verso l'esterno in modo che la punta dell'ago punti verso un piccolo triangolo formato dallo sterno e dalle teste clavicolari del muscolo sternocleidomastoideo e dal bordo superiore della clavicola. Se questi punti di riferimento non sono chiaramente definiti, l'ago dovrebbe essere diretto verso la tacca giugulare, per la quale il dito indice è posizionato in quest'ultimo come riferimento. L'ago viene fatto avanzare dietro la clavicola, lungo il suo bordo posteriore, tenendo la siringa con l'ago rigorosamente parallelo al piano frontale del corpo. Durante l'iniezione, nella siringa viene mantenuto un leggero vuoto per determinare il momento in cui entra nella vena. Dopo una puntura riuscita, viene inserito un catetere. Per inserire il catetere, dovresti

applicare il metodo Seldinger, ovvero introduzione di un catetere in una vena attraverso un filo guida. Attraverso l'ago nella vena (dopo aver rimosso la siringa dall'ago e aver chiuso immediatamente la sua cannula con un dito), viene inserito un filo guida a una profondità di circa 15 cm, dopodiché l'ago viene rimosso dalla vena. Un catetere in polietilene viene fatto passare lungo il filo guida con movimenti rotatori-traslazionali fino a una profondità di 5-10 cm fino alla vena cava superiore. Il filo guida viene rimosso controllando la posizione del catetere nella vena con una siringa. Il catetere viene lavato e riempito con una soluzione di eparina. Al paziente viene offerto di trattenere il respiro per un breve periodo e in questo momento la siringa viene scollegata dalla cannula del catetere e chiusa con un tappo speciale. Il catetere viene fissato alla pelle e viene applicata una medicazione asettica. Per controllare la posizione dell'estremità del catetere ed escludere il pneumotorace, vengono eseguite le radiografie.

Punto Yoffa per la puntura e il cateterismo della vena succlavia.

Quando si punge la vena succlavia con il metodo sopraclavicolare, vengono utilizzati principalmente i seguenti luoghi:

Punto Yoffa - situato nell'angolo formato dal bordo esterno della testata laterale m. sternocleido-mastoideus e il bordo superiore della clavicola. Quando viene iniettato, l'ago viene diretto con un angolo di 45 gradi rispetto al piano sagittale e con un angolo di 15 gradi rispetto al piano frontale. Durante l'avanzamento dell'ago, la fascia profonda del collo viene perforata e penetrata nel lume della vena succlavia. La profondità della puntura è solitamente di 1-1,5 cm La testa del paziente è girata nella direzione opposta a quella perforata (Fig. 6);

punto cileno- situato nell'incisura giugulare a livello del bordo superiore dell'estremità sternale della clavicola. La direzione dell'ago è di 45 gradi rispetto ai piani sagittale e orizzontale e 15-20 gradi rispetto alla parte frontale. Quando forato, l'ago colpisce l'angolo di Pirogov. La posizione della testa del paziente con questo accesso è diritta. Ciò è particolarmente utile quando si esegue una puntura durante l'anestesia e l'intervento chirurgico.

Errori tecnici e complicazioni:

puntura della pleura e del polmone con sviluppo di pneumotorace o emotrace, enfisema sottocutaneo in relazione a questo;

puntura dell'arteria succlavia, ematoma sottocutaneo;

con una puntura a sinistra - danno al dotto linfatico toracico;

danno agli elementi del plesso brachiale, della trachea, della tiroide quando si utilizzano aghi lunghi e si sceglie la direzione sbagliata della puntura;

embolia gassosa;

una puntura passante delle pareti della vena succlavia con un conduttore elastico durante la sua introduzione può portare alla sua posizione extravascolare;

l'inserimento ingiustificatamente profondo del catetere può causare dolore al cuore, aritmie. Le successive trasfusioni in questi casi non fanno che intensificarle;

l'ingresso del conduttore nelle vene giugulari può causare lo sviluppo di tromboflebiti in esse;

prolasso del catetere dal lume della vena succlavia, che porta alla sua compressione da parte del fluido introdotto paravasalmente;

idrotorace;

compressione degli organi mediastinici;

otturazione del lume del catetere con un trombo e possibilità di sviluppare tromboembolia dei vasi polmonari;

suppurazione locale della pelle e grasso sottocutaneo.

Per prevenire complicazioni, la durata della presenza del catetere in vena non deve superare i 5-10 giorni.

Puntura percutanea della vena giugulare interna

La vena giugulare interna è un grande vaso venoso che può essere utilizzato per l'infusione endovenosa attraverso una cannula corta o per l'inserimento di un catetere venoso centrale. Negli ultimi anni, la popolarità del cateterismo per puntura della vena giugulare è aumentata in modo significativo. Ciò è dovuto al minor numero e gravità delle complicanze rispetto a quelle con cateterizzazione della vena succlavia.

Giustificazione topografica e anatomica La vena giugulare interna, l'arteria carotide comune e il nervo vago si trovano nella vagina fasciale-vascolare comune. Prima di assumere una posizione prima laterale e poi anterolaterale rispetto alla carotide comune (e nella parte superiore del triangolo carotideo - rispetto alla carotide interna), la vena giugulare interna si trova dietro l'arteria. A causa della cedevolezza della parete laterale, la vena giugulare interna ha la capacità di espandersi notevolmente, adattandosi ad un aumento del flusso sanguigno. La parte inferiore della vena si trova dietro l'attacco della testa sternale e clavicolare m. sternocleidomastoideus alle corrispondenti formazioni sulla clavicola ed è strettamente premuto dalla fascia sulla superficie posteriore del muscolo. Dietro la vena si trova la placca prevertebrale della fascia cervicale, i muscoli prevertebrali e i processi trasversali delle vertebre cervicali, e alla base del collo si trovano l'arteria succlavia e i suoi rami, il diaframma e

Riso. 7. Punti per la puntura e il cateterismo della vena giugulare interna.

1 - Boulanger a. altri .; io - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. altri .; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. altro, 6-Quotidiano A. altri .; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96- Inglese a. altri .; 10 - Il principe a. altri .; Ah, 116- Hall, Geefhuysen.

nervi vaghi e cupola della pleura. Alla confluenza delle vene giugulari interne e succlavie, il dotto linfatico toracico scorre a sinistra e il dotto linfatico destro a destra.

Scelta della tecnica di cateterizzazione

Tipicamente, viene selezionata una tecnica con cui l'operatore ha familiarità. La maggior parte delle tecniche si basa sulla determinazione della topografia del muscolo sternocleidomastoideo e sul trovare i punti del suo attacco alla clavicola. Tuttavia, trovare questi punti di riferimento è difficile nei pazienti obesi o nei pazienti con collo bovino corto. In questi casi vengono utilizzate le tecniche

sulla base della determinazione di altri punti di riferimento topogra-anatomici: cartilagine tiroidea, arteria carotide comune, ecc. Con le tecniche che consigliano l'introduzione di un ago sopra la clavicola (accesso elevato), la probabilità di complicanze è minore, quindi sono più preferibili ( Fig. 7).

Utensili speciali Kit standard per l'inserimento di un catetere attraverso un ago.

Posizione del paziente:

Una posizione orizzontale, sdraiato sulla schiena con la testata abbassata di 25 gradi. Il collo del paziente non è piegato posizionando un rullo sotto le spalle, la testa deve essere girata nella direzione opposta al sito della puntura (Fig. 8).

La posizione del paziente per la puntura del cateterismo della vena giugulare interna (di seguito, il cambiamento nella posizione della siringa è indicato dalle lettere dell'alfabeto - A, B, C e l'angolo della sua inclinazione rispetto all'orizzontale o il piano sagittale è indicato in gradi).

Accessi operativi

1. Approccio mediale alto secondo Boulanger (Boulanger a. Oth., 1976)

Il punto di puntura corrisponde al livello del margine superiore della cartilagine tiroidea (livello C4) al margine mediale dello sternoclavicolare

muscolo chichno-mastoideo. La punta dell'ago viene installata nel sito di puntura sulla pelle in modo che la siringa con l'ago si trovi nella direzione caudale, quindi vengono girate verso l'esterno in modo da formare un angolo di 45 gradi con il bordo mediale del muscolo specificato. La siringa viene sollevata di 10 gradi sopra la superficie della pelle e l'ago viene inserito sotto il muscolo sternocleidomastoideo, facendolo avanzare lungo il bordo posteriore del muscolo. Dopo aver inserito l'ago 2 cm oltre il bordo laterale del muscolo, il suo ulteriore avanzamento dovrebbe essere superficiale. Di norma, a una profondità di 2-4 cm dal sito di puntura sulla pelle, l'ago entra in una vena. Immediatamente dopo che l'ago è entrato nella nave, la siringa con l'ago viene diretta lungo l'asse della vena e inserita nel suo lume a una profondità di 1-2 cm Viene inserito il catetere, l'ago viene rimosso, l'estremità prossimale del catetere viene fissato avvolgendolo attorno al padiglione auricolare (Fig. 9).

Accesso mediale alto secondo Boulanger a. altri.

2. Approccio laterale alto secondo Brinkman a. Costley, 1973

Il punto di puntura si trova all'intersezione del bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo con la vena giugulare esterna dal lato della testa. La punta dell'ago viene posizionata sulla pelle nel sito di puntura. La siringa con l'ago è diretta caudalmente e ruotata in modo che la punta dell'ago sia diretta verso la tacca giugulare. Di solito la vena si trova a una profondità di 5-7 cm (Fig. 10).

Elevato accesso al materiale da parte di Brinkman a. Costley.

3.Approccio mediale alto no Mostert a. altri, 1970

Il punto di puntura si trova nel punto medio del bordo mediale del muscolo sternocleidomastoideo, verso l'esterno dell'arteria carotide. Questo punto si trova sopra la proiezione della cartilagine cricoidea. Negli adulti, il sito di puntura è solitamente almeno 5 cm sopra la clavicola. Dopo aver determinato il centro del bordo mediale del muscolo e dell'arteria carotide, separarli con l'indice e il medio della mano sinistra. La punta dell'ago è posizionata sulla pelle in modo che la siringa con l'ago sia posizionata in direzione caudale. La siringa viene sollevata di 45 gradi dal piano frontale e ruotata in modo che la punta dell'ago sia rivolta verso il confine tra il terzo mediale e il terzo medio della clavicola. La tecnica è molto comoda per gli adulti durante l'anestesia e per i bambini (Fig. 11).

Accesso mediale elevato di Mostert a. altri.

4. Accesso centrale alto n. O"1/ctta a.Gabel, 1972

Il punto di puntura è 5 cm sopra la clavicola e 1 cm più mediale del bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo.La siringa con l'ago si trova nella direzione caudale, quindi sono rivolti verso l'esterno in modo che siano diretti parallelamente al bordo mediale del muscolo specificato e sollevato sopra il piano frontale del corpo di 30 gradi, dopodiché l'ago viene inserito nella vena (Fig. 12).

Civetta a. Gabel.

5. Approccio laterale basso no Jernigen a. altri, 1970

Il punto di puntura si trova sul bordo laterale della testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo sopra la clavicola, largo due dita trasversali. La siringa con l'ago è diretta caudalmente, verso la tacca giugulare ed è sollevata di 15 gradi sopra il piano frontale del corpo. Questa tecnica può essere consigliata in caso di ustioni termiche estese, poiché il sito della puntura può essere l'unico sito incombusto adatto per il cateterismo (Fig. 13).

Approccio laterale basso di Jernigen a. altri.

6. Accesso centrale basso lungo Daili a. altri, 1970

Il punto di puntura è al centro del triangolo condizionale formato dal basso dal bordo interno della testa sternale e dal bordo esterno della testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e dall'alto dalla connessione di queste teste. Il sito di puntura può essere raccomandato per l'uso negli adulti (pazienti obesi, obesi) e nei bambini (Fig. 14).

Accesso centrale basso di Oaili a. altri

7. Accesso centrale alto no Vaughan a. Weygandt, 1973

Il punto di puntura si trova all'apice del triangolo condizionale specificato al punto 6. Consigliato per l'uso in adulti e bambini (Fig. 15).

Accesso centrale alto da Vaughan a. Weygandt.

8. Accesso centrale basso no Rao a. altri, 1977

Il punto di puntura si trova appena sopra lo sterno nella tacca giugulare. L'ago viene inserito caudalmente dietro lo sterno. Al momento della puntura della fascia cervicale e della parete venosa, ad una profondità di circa 2-4 cm, si nota un caratteristico "click". Il punto di puntura può essere utilizzato sia negli adulti che nei bambini (Fig. 16).

Basso accesso centrale da Rao a. altri.

9. Accesso all'inglese centrale elevato a. altri .. 1969

Il punto di puntura si trova più vicino alla testa dove la vena è meglio palpabile. È meglio usare l'arteria carotide e la vena giugulare interna come guida. La siringa con l'ago è posizionata caudalmente e aperta in modo che la punta dell'ago sia diretta verso l'esterno e la siringa sia sollevata sopra il piano frontale di 30-40 gradi. L'accesso è consigliato agli adulti (Fig. 17).

Accesso centrale alto n inglese a. altri.

10. Accesso centrale alto no Prince a. altri, 1976.

Il punto di puntura si trova all'apice del triangolo condizionale formato dalle teste sternale e clavicolare del cap. sternocleidomastoideus e clavicola. Questo accesso può essere utilizzato da adulti e bambini (Fig. 18).

Accesso centrale alto da Principe A. altri.

11. Accesso Centrale Basso no Hall a. Geefhuysen, 1977

Il punto di puntura è all'apice del triangolo formato dalle due teste del muscolo sternocleidomastoideo. La siringa è posizionata caudalmente, girata leggermente verso l'esterno e sollevata di 30 gradi sopra il piano frontale. L'ago entra in una vena dietro il bordo mediale della testa clavicolare del muscolo appena sopra la clavicola. L'accesso è consigliato per l'uso nei bambini e nei neonati (Fig. 19).

Accesso centrale basso su Hall a. Geefhuysen.

Con tutti gli accessi, la manipolazione può essere suddivisa in cinque fasi:

Determinare il punto di introduzione dell'ago sulla pelle;

L'estremità dell'ago viene posizionata nel sito di puntura sulla pelle in modo che sia diretta caudalmente;

Secondo le istruzioni della tecnica, la siringa con l'ago viene girata verso l'esterno o verso l'interno, lasciando l'estremità dell'ago nel sito di puntura;

La siringa viene sollevata o abbassata secondo le istruzioni della tecnica all'altezza richiesta rispetto al piano frontale;

La pelle viene perforata, l'ago viene inserito nella vena, la siringa viene scollegata e un catetere viene inserito attraverso l'ago nella vena centrale, l'ago viene rimosso, il catetere viene fissato.

La posizione del catetere nel vaso venoso viene monitorata mediante raggi X.

Complicazioni:

puntura erronea dell'arteria carotide;

danno al polmone e sviluppo di pneumotorace;

posizione errata del catetere nella vena;

embolia gassosa;

tromboflebite della vena giugulare interna;

errata infusione di liquido nella cavità pleurica o nel mediastino anteriore;

puntura erronea del dotto linfatico toracico;

sanguinamento venoso postoperatorio.

Puntura percutanea e cateterizzazione della vena femorale

La tecnica di introduzione di un catetere nella vena cava inferiore mediante puntura della vena femorale è stata introdotta in pratica da Duffy, 1949. A causa del gran numero di complicazioni, nonché della difficoltà di mantenere la sterilità nel sito di inserimento del catetere, il l'uso di altri vasi venosi è preferito nella pratica clinica. Nei casi in cui altri approcci sono inaccettabili, viene eseguito il cateterismo della vena femorale.

Giustificazione topografica e anatomica Il deflusso venoso dalle estremità inferiori viene effettuato attraverso il sistema di vene superficiali e profonde. Le vene superficiali si trovano direttamente sotto la pelle, mentre i vasi venosi profondi accompagnano le arterie principali. La grande vena safena con i suoi affluenti è il principale collettore venoso che fornisce il deflusso dal sistema venoso superficiale. La vena inizia sul piede e risale la superficie mediale della coscia, passa attraverso lo iato safeno e termina, sfociando nella vena femorale. La vena femorale è il principale vaso venoso profondo, accompagna l'arteria femorale nella coscia, termina a livello del legamento inguinale, dove, andando oltre lo spazio femorale, si trasforma nella vena iliaca esterna. All'interno della fessura femorale, la vena femorale si trova all'interno della lacuna vascolare, occupando la posizione più mediale. La vena femorale laterale è l'arteria femorale

Topografia della vena femorale.

e il nervo femorale. Nella parte superiore del triangolo femorale, la vena femorale giace superficialmente, delimitando dalla pelle solo la fascia superficiale e propria della coscia. Entro 2-3 cm sotto il legamento inguinale, una grande vena safena scorre nella parte anteriore della vena femorale. La vena femorale mediale si trova direttamente sotto i linfonodi del legamento inguinale (Fig. 20).

Posizione del paziente

Orizzontale, sdraiato sulla schiena con un arto abdotto e leggermente in fuori, con un rullo posizionato sotto i glutei per una posizione più elevata della regione inguinale.

Formazione

Non differisce dal solito, se necessario, i capelli vengono rasati nel sito di puntura. L'anestesia locale è accettabile nel sito di puntura.

Tecniche

Il punto di puntura della vena femorale negli adulti si trova direttamente sotto il legamento inguinale a 1 cm di pulsazione mediale dell'arteria femorale, nei neonati e nei bambini - lungo il bordo mediale dell'arteria femorale. La punta dell'ago viene posizionata sul sito di puntura sulla pelle in modo tale che la siringa con l'ago sia diretta cranialmente, siano girati leggermente verso l'esterno e sollevati sopra il piano frontale di 20-30 gradi. Quando un ago viene inserito in un vaso venoso, nella siringa si crea un leggero vuoto. Di solito, a una profondità di 2-4 cm dalla superficie della pelle, l'ago entra nella vena femorale. La siringa viene rimossa, il catetere viene inserito attraverso l'ago, l'ago viene rimosso, il catetere viene fissato sulla pelle (Fig. 21).

La tecnica di cateterizzazione della vena femorale nei bambini differisce solo nell'angolo della siringa rispetto al piano frontale - 10-15 gradi, poiché nei bambini la vena femorale si trova superficialmente.

Abbastanza spesso, il cateterismo percutaneo della vena femorale viene eseguito secondo la tecnica di Seldinger utilizzando un filo guida.

Puntura e cateterizzazione della vena femorale secondo Duffy

Complicazioni Tromboflebite, trombosi, tromboembolismo, sepsi.