Perché recidive di cancro del labirinto etmoidale. Tumori maligni della mucosa della cavità nasale e dei seni paranasali

Stadio 0 - N0 M0

Fase I T1 N0 M0

Fase II T2 N0 M0

Stadio III T3 N0 M0

Stadio IV T4 N0, N1 M0

Qualsiasi m n2, n3 m0 Qualsiasi m Qualsiasi n m1 Tumori maligni della cavità nasale

I tumori maligni della cavità nasale sono rari (12,3%), approssimativamente gli stessi nelle donne e negli uomini, principalmente all'età di 50-80 anni. La durata della malattia dal momento della comparsa dei primi sintomi all'ammissione dei pazienti per il trattamento varia da 1 mese. fino a 1 anno. i pazienti associano la comparsa di segni patologici a ustioni, congelamento, traumi meccanici al viso e raffreddore. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non può nominare la causa della malattia in alcun modo per loro evidente.

I primi sintomi della malattia sono epistassi e un graduale deterioramento della respirazione attraverso la metà del naso colpita. Epistassi unilaterali ripetuti causano ansia nei pazienti e servono come motivo per consultare un medico.

La violazione della respirazione nasale è considerata dalla maggior parte dei pazienti come una manifestazione del comune raffreddore.

Al momento del ricovero in clinica, i principali sintomi della malattia sono: difficoltà di respirazione attraverso la corrispondente metà del naso, deformità del naso, presenza di un tumore, epistassi, secrezione patologica dalla cavità nasale. La malattia è solitamente unilaterale. Tipicamente, i pazienti con tumori della cavità nasale non avvertono dolore.

La diagnosi della malattia non causa difficoltà, poiché spesso è possibile pensare alla presenza di un tumore al centro del naso in base ai risultati di un esame esterno. La deformazione del naso esterno si manifesta con la sporgenza della parete laterale del vestibolo del naso, che sembra essere tesa, per così dire si nota la levigatezza della piega nasolabiale.

Alla palpazione delle ossa nasali, non ci sono cambiamenti distruttivi sul lato della parete esterna della cavità nasale. In un certo numero di pazienti, le neoplasie della cavità nasale non causano deformità del viso, ma sono facilmente rilevabili durante l'esame del vestibolo del naso o della rinoscopia.

La presenza di tumori comuni che otturano la cavità interessata, la loro facile vulnerabilità al sondaggio rendono difficile stabilire la crescita iniziale della neoplasia. Tutti i pazienti vengono sottoposti a una radiografia di indagine della cavità nasale e dei seni paranasali come esame.

Tumori maligni del seno mascellare

Questo gruppo di pazienti è il più numeroso (65,7%). Le donne sono un po' più comuni tra i pazienti. I tumori maligni del seno mascellare si osservano all'età di 40-70 anni.

Le prime manifestazioni cliniche sono: dolore che si irradia ai denti, agli occhi, alla tempia; deformazione del viso; epistassi; congestione nasale; secrezione patologica dal naso; sintomi oculari (lacrimazione, chemosi, edema palpebrale); gonfiore in bocca; formazione di tumore sul collo.

Sintomi di tumori del seno mascellare al momento dell'ammissione dei pazienti in clinica

Quando i pazienti vengono ricoverati in clinica, di solito si osservano diversi sintomi della malattia.

La deformità del viso si manifesta con la presenza di una formazione simile a un tumore nella regione della parete anteriore del seno mascellare, spostamento del bulbo oculare verso l'alto, restringimento della fessura palpebrale, abbassamento dell'angolo della bocca, levigatezza della piega nasolabiale. Spesso c'è uno spostamento del naso esterno verso la mascella superiore non interessata.

La deformazione del palato duro si verifica quando la neoplasia si diffonde verso la parete inferiore del seno mascellare. Il tumore provoca l'infiltrazione del processo alveolare, che porta all'allentamento e alla perdita dei denti, alla sporgenza del palato duro e, successivamente, all'ulcerazione della sua membrana mucosa.

Il sintomo soggettivo più importante nei tumori maligni del seno mascellare è il dolore, che è notato da quasi tutti i pazienti. Di solito il dolore è intenso, causando le maggiori sofferenze ai pazienti durante la notte.

I sintomi oculari - esoftalmo, spostamento verso l'alto del bulbo oculare, restringimento della fessura palpebrale, lacrimazione, chemosi, edema palpebrale - sono anche tra le manifestazioni più sorprendenti di questa malattia.

Un aumento dei linfonodi regionali si osserva solo nel 20% dei pazienti.

Nelle radiografie d'indagine della cavità nasale e dei seni paranasali in tutti i pazienti, vi è un intenso oscuramento del seno mascellare sul lato interessato, distruzione della parete mediale del seno mascellare, violazione dell'integrità della parete inferiore dell'orbita, diminuzione della trasparenza e altri seni paranasali sul paziente e spesso sul lato opposto.

Tumori maligni del labirinto etmoidale

I tumori maligni del labirinto etmoidale costituiscono il 2° gruppo di pazienti più numeroso - 27,4%. Questa localizzazione è approssimativamente ugualmente comune negli uomini e nelle donne. I tumori maligni del labirinto etmoidale sono più comuni nei giovani (40-50 anni) rispetto ai pazienti affetti da neoplasie del seno mascellare.

per stabilire che la difficoltà di respirazione attraverso il naso, una diminuzione o assenza di odore sul lato colpito e una ridotta secrezione della mucosa nasale sono i sintomi iniziali più frequenti di neoplasie di questa localizzazione. I segni caratteristici dovrebbero includere anche epistassi unilaterali ripetuti, lacrimazione

Sintomi dei tumori del labirinto reticolare al momento dell'ammissione dei pazienti in clinica

È consentito un attento interrogatorio dei pazienti.

Difficoltà nella respirazione nasale di vario grado, fino al completo arresto della funzione respiratoria e alla mancanza di odore sul lato colpito sono causate dalla presenza di tumori che crescono dal labirinto etmoidale nella cavità nasale. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, i tumori sono di dimensioni considerevoli, di norma riempiono l'intera metà della cavità nasale.

I cambiamenti nella secrezione si manifestano con la presenza di membrane mucose, meno spesso secrezioni mucopurulente dal naso, a volte mescolate con sangue. In alcuni pazienti, insieme a questo, c'è un odore sgradevole dal naso.

La deformazione della parete nasale laterale e i sintomi oculari nei tumori maligni del labirinto etmoidale si osservano quando il tumore si diffonde all'esterno del seno a causa della distruzione delle placche ossee che separano il labirinto etmoide dall'orbita e dalla cavità nasale.

Il mal di testa è persistente e di solito non ha una posizione specifica. Meno spesso, il dolore è localizzato nell'area della radice del naso o dell'orbita. Il dolore non è molto intenso e non si irradia.

L'allargamento dei linfonodi regionali è raro. Si trovano sotto forma di una catena lungo il fascio neurovascolare del collo sul lato dello sviluppo del tumore, hanno una consistenza morbida, sono di dimensioni relativamente piccole, si spostano facilmente alla palpazione e sono indolori.

Sulle radiografie, l'oscuramento omogeneo del labirinto etmoidale e della cavità nasale è determinato di vari gradi di intensità, raramente - distruzione della parete laterale del labirinto etmoidale. Insieme a questo, c'è un oscuramento di altri seni paranasali sia sul lato della lesione, sia sull'opposto, che è associato alla diffusione del tumore.

Tumori maligni del seno frontale

I tumori maligni del seno frontale sono rari (4,6%).

Pazienti di sesso femminile, di età compresa tra 58 e 83 anni. Le principali lamentele al momento del ricovero: cambiamento nella posizione del bulbo oculare sul lato del tumore, mal di testa moderato, gonfiore della palpebra superiore.

I tumori maligni del seno frontale nelle prime fasi del loro sviluppo sono asintomatici. I pazienti cercano aiuto solo quando il tumore si estende oltre il seno colpito, causando deformità del viso, sintomi agli occhi. Il dolore intenso è assente, nonostante le grandi dimensioni della neoplasia (T3). La diagnosi differenziale del tumore maligno con altre malattie del seno frontale non è facile. Solo durante l'operazione, la diagnosi viene finalmente stabilita.

Il valore pratico dei metodi per diagnosticare i tumori maligni del naso e dei seni paranasali

La diagnosi dei tumori comuni (T3 e T4) non è difficile nella maggior parte dei casi. Le maggiori difficoltà sorgono con i cosiddetti tumori maligni "chiusi" dei seni paranasali, cioè non vanno oltre il seno colpito (T1 e T2).

Secondo l'indagine a raggi X, durante questo periodo della malattia, è possibile rilevare solo una diminuzione della pneumatizzazione o la presenza di un'ombra patologica nel lume del seno colpito. Non è possibile determinare la natura del processo patologico.

Più utile negli stadi 1 e II della malattia dovrebbe essere considerata la radiografia a contrasto, che consente di sospettare o escludere una formazione simile a un tumore nel seno mascellare. Tuttavia, anche questo metodo non consente di giudicare la natura della formazione individuata. Pertanto, quando si diagnostica lo stadio iniziale della malattia, insieme ai dati radiografici, l'anamnesi è di grande importanza, volta a chiarire la dinamica dei "piccoli" sintomi della neoplasia: la presenza o l'assenza di dolore, respirazione nasale alterata, cambiamenti nella la secrezione della mucosa nasale. Le informazioni ottenute dall'anamnesi forniscono una base per un esame approfondito e completo del paziente per escludere o confermare un tumore maligno. In questo caso, è possibile utilizzare varie tecniche diagnostiche.

Anche la puntura del seno mascellare in combinazione con la diagnostica citologica non è di grande valore a causa del fatto che il tumore negli stadi 1 e II del suo sviluppo è compatto e quindi è improbabile l'ingresso di cellule tumorali nel liquido di lavaggio.

Il metodo della biopsia per aspirazione ha un'applicazione limitata a causa della difficoltà e talvolta dell'impossibilità di una puntura mirata della neoplasia.

Alla luce di quanto sopra, l'antroposcopia può essere di grande utilità nella diagnosi delle neoplasie maligne dei seni mascellari negli stadi 1 e II. Questo metodo, rispetto a quanto sopra, presenta un indiscutibile vantaggio: consente di esaminare direttamente la cavità dei seni mascellari, determinare la natura del processo patologico in esso contenuto ed eseguire una biopsia. L'apertura endosale del seno con un trequarti prima dell'esame diretto non è un momento che complica particolarmente la biopsia. Se viene rilevato un tumore, tale autopsia è abbastanza giustificata e, in assenza di una neoplasia, la creazione di una "finestra" sulla parete interna del seno mascellare è un momento che aiuta a risolvere il processo infiammatorio in questa cavità.

La diagnosi dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali negli stadi III e IV non è difficile. In questi casi, come sapete, le manifestazioni cliniche sono così pronunciate che la diagnosi diventa ovvia sulla base dell'interrogatorio e dell'esame del paziente.

Il valore della radiografia e della tomografia tradizionale della cavità nasale e dell'SNP durante questo periodo della malattia si limita a chiarire la diffusione del tumore agli organi e ai tessuti adiacenti, determinando la direzione predominante di crescita della neoplasia.

La tomografia computerizzata a raggi X (TC a raggi X) è un metodo molto prezioso per stabilire l'estensione del processo alle strutture ossee, consentendo di rilevare l'inizio della distruzione.

La TC a raggi X consente la diagnostica computerizzata tra i tessuti molli e le formazioni di liquidi nel seno.

La risonanza magnetica (MRI) è un metodo ancora più sensibile per la diagnosi delle malattie dei seni paranasali, che consente di distinguere tra formazioni di tessuti molli (tumore) e formazioni liquide (cisti, polipi).

Le ragioni dell'ammissione tardiva dei pazienti per il trattamento.

Si distinguono i seguenti motivi per l'abbandono della malattia: 1) qualifica insufficiente dei medici in oncologia, esame incompleto e prolungato dei pazienti ed errori nella diagnosi, 2) trattamento prematuro dei pazienti per chiedere aiuto, 3) decorso latente e a basso sintomo di la malattia.

Il primo gruppo comprende pazienti che non consultano un medico da molto tempo, nonostante la presenza di congestione e secrezione patologica unilaterale dal naso, mal di testa e alcuni altri sintomi, considerandoli una manifestazione del comune raffreddore. Questi pazienti sono stati curati da soli o senza alcun trattamento fino alla comparsa dei sintomi dolorosi della malattia, che li costringono a consultare un medico.

Ragioni per la diagnosi tardiva dei tumori maligni PN e SNP

Il secondo gruppo è rappresentato da pazienti che, con la comparsa di dolore, gonfiore delle guance, sintomi oculari, hanno consultato medici di numerose specialità: neuropatologi, oftalmologi, dentisti, terapisti.

Il terzo gruppo era composto da pazienti che, con la comparsa di alcuni disturbi, si rivolgevano agli otorinolaringoiatri, ma questi ultimi interpretavano a lungo i sintomi di un tumore come una manifestazione di processi patologici di diversa natura.

Le osservazioni consentono di inserire nel gruppo di "rischio aumentato" nella diagnosi dei tumori maligni PN e SNP persone la cui professione è associata a una lunga permanenza in condizioni di lavoro sfavorevoli (cancerogene chimici e fisici), che hanno cattive abitudini quotidiane, che soffre di malattie croniche della cavità nasale e PNP, che sono feriti (meccanici, termici) in questa zona, nonché persone di età superiore ai 40 anni, indipendentemente dall'attività precedente.

Trattamento di pazienti con tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali.

Il trattamento di questa localizzazione del cancro è combinato: radioterapia e chirurgia. Le possibilità della chemioterapia contro il cancro sono allo studio. Quando si sceglie un regime di trattamento combinato, si dovrebbe procedere dalla struttura istologica, dalla radiosensibilità della neoplasia. La maggior parte degli autori utilizza la gammaterapia e la chirurgia preoperatoria.

Le operazioni eseguite per le malattie oncologiche della cavità nasale e dei seni paranasali hanno le loro specificità, dovute alla localizzazione del campo chirurgico:

abbondante afflusso di sangue in assenza della possibilità di medicare i vasi della mucosa e il sanguinamento del tessuto osseo nella ferita porta a una significativa perdita di sangue durante l'operazione;

una fitta rete (sviluppata) di recettori nervosi, la cui irritazione può causare riflessivamente un disturbo emodinamico;

la possibilità di aspirazione di sangue, muco, pus, saliva, frammenti di tumore nei polmoni durante e dopo l'intervento chirurgico;

posizione generale (sul viso) del campo operatorio, posizione degli anestetici e ventilazione meccanica;

difficoltà nel monitorare lo svolgimento dell'anestesia e la tenuta del circuito respiratorio;

la necessità di ripristinare rapidamente un'adeguata respirazione spontanea e riflessi protettivi.

premedicazione.

Alla vigilia dell'operazione, la sera, dentro sonniferi e un tranquillante benzodiazepinico (fenobarbital o sodio etaminal, 100-200 ml ciascuno + seduxen 5-10 mg o tazepam 10-20 mg).

Il giorno dell'operazione, 2 ore prima dell'inizio dell'operazione, i pazienti ricevono gli stessi farmaci al mattino. In 30 min. prima dell'inizio dell'anestesia i / m seduxen 0,1-0,15 mg / kg, difenidramina 0,15 mg / kg o pipolfen 0,3 mg / kg e atropina 0,01 mg / kg.

La neuroleptanestesia è uno dei metodi di anestesia generale più utilizzati nella moderna oncochirurgia. Gli svantaggi dell'NLA sono: grandi dosi di fentanil possono causare rigidità muscolare e depressione respiratoria nel periodo postoperatorio. Droperidolo in grandi dosi favorisce lo sviluppo di ipovolemia e ipotensione.

Un altro metodo di anestesia è l'ataractanalgesia, una combinazione di un analgesico narcotico e un atarattico (tranquillante benzodiazepinico).

La ventilazione viene eseguita con una miscela di protossido di azoto e ossigeno in un rapporto di 1: 1 o 2: 1. Una condizione importante è la fissazione del tubo endotracheale. L'estubazione viene eseguita quando il paziente è completamente risvegliato sullo sfondo di un'adeguata respirazione spontanea e sotto il controllo della pulsossimetria.

Interventi chirurgici per tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali.

La scelta dell'accesso al tumore è determinata dalla sua crescita e richiede un approccio individuale. Vengono utilizzate incisioni intraorali, esterne tipiche e modificate. Di solito viene utilizzata un'incisione di Moore (dalla metà del sopracciglio lungo la parete laterale del naso fino alla narice, il processo dell'osso frontale, le ossa nasali e lacrimali, il processo frontale della mascella superiore vengono resecati, il tumore di la cavità nasale diventa visibile, un tumore "in una borsa" viene isolato con un'incisione circolare della mucosa della cavità nasale, revisione del seno mascellare, rimozione delle cellule etmoidi, apertura del seno sfenoidale in connessione con sinusite cronica concomitante ).

Per piccoli tumori (T 1-2), localizzati sul setto nasale, operazioni secondo Denker o Rouge.

Per le lesioni bilaterali della cavità nasale, viene utilizzata un'incisione di Preising.

L'incisione di Weber è preferita per i tumori del seno mascellare.

Schema di operabilità dei tumori maligni del seno mascellare stadio 111 (T3n0M0)

	La diffusione del tumore	La quantità di intervento chirurgico
	il tumore riempie l'intero seno, penetra nella cavità nasale
	lume del seno, penetrazione del tumore nel labirinto etmoidale	rimozione della mascella superiore, labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale
	lume del seno, penetrazione orbitale	rimozione della mascella superiore, labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale
	lume del seno, penetrazione nei tessuti molli della guancia	rimozione della mascella superiore (senza scheletrizzazione), labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale
	lume del seno, penetrazione del tumore nella fossa pterigopalatina	rimozione della mascella superiore, labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale, rimozione del tumore dalla fossa pterigopalatina
	lume del seno, germinazione del palato duro del lato colpito	rimozione della mascella superiore, labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale
	lume del seno, germoglio dell'osso zigomatico	asportazione della mascella superiore con resezione dell'osso zigomatico, labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale

Schema di operabilità dei tumori maligni del seno mascellare 1Vstadi (T4N0M0)

	Prevalenza del tumore
	lume del seno, invasione dei tessuti molli della guancia	rimozione della mascella superiore (con tessuti molli della guancia), labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale
	lume del seno, germinazione del palato duro e processo alveolare della mascella superiore del lato opposto	asportazione della mascella superiore (con resezione del palato duro e processo alveolare del lato opposto), labirinto etmoidale, revisione del seno sfenoidale, orbita, cavità nasale
	lume del seno, invasione del tumore nell'orbita
	lume del seno, invasione del tumore nell'orbita, nella cavità cranica e alla base del cranio
	lume del seno, invasione del tumore nella fossa pterigopalatina	il trattamento chirurgico non è indicato
	lume del seno, invasione del tumore nel rinofaringe	il trattamento chirurgico non è indicato
	lume del seno, invasione del tumore nell'orofaringe	il trattamento chirurgico non è indicato
	il lume del seno, la transizione del tumore alla mascella inferiore	il trattamento chirurgico non è indicato

Schema di operabilità dei tumori maligni del labirinto reticolare stadio 111 (T3n0M0)

	Prevalenza del tumore	Ambito chirurgico
	il tumore distrugge il labirinto etmoide, entra nella cavità nasale	Narice
	distrugge il labirinto etmoidale, la parete laterale del naso	rimozione del labirinto etmoidale, revisione dei seni mascellari, sfenoidali, orbita
	distrugge il labirinto reticolare, penetra nel rinofaringe	rimozione del labirinto etmoidale, revisione dei seni mascellari, sfenoidali, orbita
	distrugge il labirinto etmoidale, penetra nel seno mascellare	rimozione del labirinto etmoidale, revisione dei seni mascellari, sfenoidali, orbita
	distrugge il labirinto reticolare, la penetrazione in orbita	rimozione del labirinto etmoidale, revisione dei seni mascellari, sfenoidali, orbita
	il tumore distrugge il labirinto etmoidale, penetra nel seno frontale	rimozione del labirinto etmoidale, apertura del seno frontale, revisione dei seni mascellari, sfenoidali, orbita
	il tumore distrugge il labirinto etmoide, penetra nel seno dell'osso sfenoide	rimozione del labirinto etmoidale, revisione dell'orbita, mascellare, seni sfenoidali

Schema di operabilità dei tumori maligni del labirinto reticolare 1Vstadi (T4n0M0)

	Prevalenza del tumore	Ambito chirurgico
	distrugge il labirinto del reticolo, cresce in orbita	esenterazione orbito-senale secondo Golovin
	distrugge il labirinto etmoidale, cresce nella fossa cranica anteriore	operazione non mostrata
	distrugge il labirinto reticolare, cresce alla base del cranio	operazione non mostrata
	distrugge il labirinto reticolare, cresce nel seno frontale con la distruzione delle sue pareti	rimozione del labirinto etmoide, pareti del seno frontale, esposizione della dura madre della fossa cranica anteriore, revisione del seno sfenoidale, orbita
	distrugge il labirinto reticolare, cresce nel rinofaringe	operazione non mostrata

il terzo stadio del processo blastomatoso può essere caratterizzato sia dalla penetrazione che dalla germinazione del tumore nelle regioni anatomiche adiacenti. La germinazione richiede l'ampliamento dei confini dell'intervento chirurgico.

Nel determinare le indicazioni e le controindicazioni per il trattamento chirurgico come fase della terapia combinata, è necessario tenere conto non solo del fatto della distruzione di alcune pareti del seno interessato, ma anche del grado di coinvolgimento delle strutture anatomiche circostanti nel processo patologico e la possibilità associata di eseguire un'operazione radicale.

metastasi regionali: metastasi singole, di piccola dimensione, mobili - viene eseguita l'escissione caso-fasciale del tessuto del collo; con metastasi multiple e significative, viene eseguita l'operazione Crayl.

Tumori della cavità nasale e dei seni paranasali

Le neoplasie maligne della mucosa della cavità nasale e dei seni paranasali rappresentano dallo 0,2 all'1,4% di tutti i tumori maligni. Sono ugualmente comuni tra uomini e donne. Si sviluppano principalmente nelle persone di età superiore ai 50 anni. L'incidenza più alta si osserva in Cina e nei paesi dell'Asia orientale.

I rischi professionali (pulizia del nichel, lavorazione del legno, lavorazione della pelle) sono di una certa importanza nell'insorgenza del cancro della cavità nasale e dei suoi seni paranasali. Lo sviluppo di neoplasie maligne nei seni paranasali può essere facilitato dall'introduzione di un mezzo di contrasto fluorotrast e da cattive abitudini (fumo, abuso di alcol). I processi di fondo che precedono lo sviluppo di un tumore sono anche alterazioni infiammatorie croniche nella mucosa della cavità nasale e dei seni paranasali. Le neoplasie della cavità nasale e dei seni paranasali, che tendono alla malignità, comprendono il papilloma a cellule transizionali e l'adenoma della parete nasale laterale.

Molto spesso, i tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali hanno origine dal seno mascellare (75-80%), dal labirinto etmoide e dalla cavità nasale (10-15%). Meno comunemente, sono interessati i seni sfenoide e frontale (1-2%).

La principale forma morfologica dei tumori maligni di questa localizzazione è il cancro cheratinizzante a cellule squamose (57%) e non cheratinizzante (19,3%). I cilindri del seno mascellare sono caratterizzati da un decorso estremamente aggressivo e da una tendenza a metastasi a distanza.

Le metastasi regionali nei tumori maligni della mascella superiore sono relativamente rare (14,9%) e sono localizzate principalmente nel gruppo superiore dei linfonodi della catena giugulare profonda. Nei tumori scarsamente differenziati, le metastasi possono essere bilaterali. Le metastasi a distanza sono rare e localizzate nei polmoni, il fegato meno spesso nelle ossa.

Classificazione istologica internazionale dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali

I. Tumori epiteliali
1. Carcinoma a cellule squamose.
2. Cancro verrucoso (squamoso).
3. Cancro spinocellulare (squamoso).
4. Carcinoma a cellule transitorie.
5. Adenocarcinoma.
6. Adenocarcinoma mucoso.
7. Cancro adenocistico.
8. Cancro mucoepidermoide.
9. Altri.
10. Cancro indifferenziato.

II. Tumori dei tessuti molli
1. Emangiopericitoma maligno.
2. Fibrosarcoma.
3. Rabdomiosarcoma.
4. Sarcoma neurogeno.
5. Fibroxantoma maligno.
6. Altri.

III. Tumori ossei e cartilaginei
1. Condrosarcoma.
2. Osteosarcoma.
3. Altri.

IV. Tumori del tessuto linfoide ed ematopoietico
1. Linfomi:
a) linfosarcoma;
b) reticolosarcoma;
c) plasmocitoma;
d) Morbo di Hodgkin.

V. Tumori misti
1. Melanoma maligno.
2. Estesioneuroblastoma.
3. Altri.

Vi. Tumori secondari

vii. Tumori non classificati

Classificazione internazionale secondo il sistema TNM.

Applicabile solo per il cancro del seno mascellare e del seno etmoide.

T - tumore primario:
Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario,
T0 - il tumore primario non viene rilevato,
Tis è un carcinoma pre-invasivo.

Seno mascellare

T1 - il tumore è limitato alla membrana mucosa senza erosione o distruzione dell'osso,
T2 - un tumore che erode o distrugge le strutture interne,
TK - il tumore si estende a una qualsiasi delle seguenti strutture: pelle della guancia, parete posteriore del seno mascellare, parete inferiore o mediale dell'orbita, seno etmoide,
T4 - Il tumore si è diffuso alle strutture dell'orbita e/o ad una qualsiasi delle seguenti strutture: placca etmoidale, seno etmoide o sfenoidale posteriore, nasofaringe, palato molle, parte pterigoidea della mascella superiore o fossa temporale, base del cranio .

Seno reticolare

T1 - il tumore colpisce la zona etmoidale con o senza erosione ossea,
T2: il tumore si diffonde nella cavità nasale,
TK - il tumore colpisce la parte anteriore dell'orbita e / o il seno mascellare,
T4 - il tumore si diffonde nella cavità cranica, nell'orbita fino all'apice, colpisce lo sfenoide e/o i seni frontali e/o la pelle del naso.

N / pN - linfonodi regionali:
N / pNx - dati insufficienti per valutare i linfonodi regionali,
N / pN0 - non ci sono segni di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali. pN0 - l'esame istologico del materiale di un campione del tessuto del collo comprende 6 o più linfonodi; esame istologico del materiale ottenuto mediante linfoadenectomia cervicale radicale, comprende 10 o più linfonodi,
N / pN1 - metastasi in un linfonodo sul lato interessato, fino a 3 cm o meno nella dimensione più grande,
N / pN2 - metastasi in uno o più linfonodi sul lato colpito, fino a 6 cm di dimensione massima; o metastasi ai linfonodi del collo su entrambi i lati o sul lato opposto, fino a 6 cm di dimensione massima:
N / pN2a - metastasi in un linfonodo sul lato colpito, fino a 6 cm nella dimensione più grande,
N / pN2b - metastasi in diversi linfonodi sul lato colpito, fino a 6 cm di dimensione massima,
N / pN2c - metastasi nei linfonodi su entrambi i lati o sul lato opposto, fino a 6 cm di dimensione massima.
N / pN3 - metastasi linfonodali, più di 6 cm di dimensione massima.

I requisiti per la definizione della categoria pT corrispondono ai requisiti per la definizione della categoria T.

M - metastasi a distanza:
Mx - non è possibile valutare la presenza di metastasi a distanza,
M0 - nessuna metastasi a distanza,
M1 - metastasi a distanza.

Raggruppamento per fase

Stadio 0TisN0M0 Stadio IT1N0M0 Stadio IIT2N0M0 Stadio IIIT1-2N1M0TZN0-1M0 Stadio IVAT4N0-1M0 Stadio IVB Qualunque T N2-3 M0 Stadio IVC Qualunque T Qualunque N M1

Clinica. Le manifestazioni cliniche dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali sono determinate dalla localizzazione, prevalenza, forma di crescita e struttura morfologica del tumore.

I tumori maligni della cavità nasale si trovano più spesso sulla parete laterale. La crescita esofitica è più comune nel cancro ghiandolare e nei sarcomi. I primi segni di queste neoplasie sono mancanza di respiro attraverso il naso e secrezione mucopurulenta. Il carcinoma a cellule squamose è caratterizzato da crescita endofitica e ulcerazione precoce. Quando il cancro è localizzato sulla parete laterale, spesso si sviluppa sinusite. I tumori della cavità nasale si diffondono in direzione del seno mascellare e del labirinto etmoidale. Le manifestazioni cliniche delle neoplasie maligne del labirinto etmoide sono generalmente simili al decorso dei tumori della cavità nasale. Uno dei primi sintomi è un dolore moderato nella regione frontale, nella radice del naso e in una delle orbite.

I tumori maligni del seno mascellare sono asintomatici per molto tempo o sono mascherati dalla clinica della sinusite cronica. Con l'ulteriore sviluppo del tumore, le manifestazioni cliniche sono determinate dalla sua localizzazione iniziale (segmenti antero-inferiore, interno-vernacolare, superiore-posteriore, antero-inferiore del seno) e dalla direzione della crescita.

Per le neoplasie localizzate nel segmento antero-inferiore-interno, è caratteristico un disturbo unilaterale della respirazione nasale, delle mucose, delle secrezioni mucopurulente o sanguinolente. Il tumore si diffonde alla cavità nasale, alla cresta alveolare, al palato duro; quando la parete anteriore del seno viene distrutta, si infiltra nei tessuti molli delle guance.

Il decorso clinico di un tumore originato dal segmento superiore-posteriore-interno è caratterizzato da difficoltà nella respirazione nasale, secrezioni nasali mucopurulente e sanguinolente. L'ulteriore crescita del tumore porta a deformazioni nella regione dell'angolo mediale dell'occhio e al suo spostamento verso l'alto (con la distruzione della parete inferiore dell'orbita) e verso l'esterno (con la distruzione della parete interna dell'orbita e la diffusione in il labirinto etmoidale).

Il tumore originato dal segmento superiore-posteriore provoca un forte dolore nella regione del II ramo del nervo trigemino. Quando spuntano nei muscoli masticatori e nella fossa pterigopalatina, si sviluppano i fenomeni di contrattura dei muscoli masticatori.

Le neoplasie del segmento anteroposteriore causano dolore, allentamento dei denti, deformazione del processo alveolare della mascella superiore nelle regioni posteriori. Con la distruzione della parete posteriore, il tumore cresce nell'articolazione temporo-mandibolare, nei muscoli masticatori, nella fossa pterigopalatina e provoca una pronunciata convergenza delle mascelle.

Le neoplasie dei seni frontali sono caratterizzate da un forte dolore nell'area interessata. Con un aumento del tumore, si verifica una deformità del viso, specialmente quando cresce nell'orbita (spostamento del bulbo oculare verso il basso e verso l'esterno, gonfiore delle palpebre).

La diagnostica delle neoplasie maligne della cavità nasale e dei seni paranasali comprende: un'accurata anamnesi, esame esterno e palpazione, oroscopia, rinoscopia anteriore e posteriore, faringoscopia, esame digitale del rinofaringe, fibroscopia nasofaringea, esame radiografico, esame morfologico del puntato da un seno o da un pezzo di tessuto da un pezzo di tessuto. Di grande importanza per chiarire la diagnosi è l'esame radiografico (radiografia delle ossa del cranio facciale in proiezioni semiassiali, nasali e oblique, compreso l'uso di mezzi di contrasto, tomografia, tomografia computerizzata). In alcuni casi, la fase finale della diagnosi può essere una sinusite diagnostica con una biopsia, poiché il metodo a raggi X in assenza di segni clinici di un tumore maligno non è decisivo. Il minimo clinico dell'esame dovrebbe includere la radiografia del torace e l'ecografia addominale.

Trattamento combinato di tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali. I metodi chirurgici e radioterapici possono essere utilizzati per tumori esofitici limitati della cavità nasale con confini chiari.

Nella prima fase del trattamento combinato, la gammaterapia a distanza viene eseguita in una dose focale totale di 40-45 Gy. L'irradiazione viene effettuata principalmente da due campi: anteriore e laterale, le cui dimensioni sono determinate in base alla diffusione e alla direzione della crescita del tumore. Quando si irradia il labirinto reticolare, vengono utilizzati tre campi (anteriore e due laterali). Il volume dei tessuti irradiati comprende i linfonodi faringei. I linfonodi sottomandibolari e cervicali vengono irradiati con lesione metastatica confermata. L'operazione viene eseguita 3-4 settimane dopo il completamento della radioterapia.

Per rimuovere le neoplasie situate nell'area del fondo della cavità nasale e del setto nasale, viene utilizzato l'accesso intraorale con dissezione della membrana mucosa delle sezioni anteriori del vestibolo superiore della cavità orale. La parte cartilaginea del setto nasale è attraversata, il fondo della cavità nasale è esposto e il tumore viene ampiamente rimosso. Quando il tumore si trova nelle parti inferiori della parete laterale del naso, viene utilizzato un approccio di tipo Denker. Quindi le pareti anteriore e mediale del seno mascellare vengono rimosse con l'escissione della conca nasale inferiore e media (secondo le indicazioni). Per un più ampio accesso al tumore, vengono resecati il ​​processo frontale inferiore e l'osso nasale.

Per il cancro delle cellule del labirinto etmoide viene utilizzato l'accesso sviluppato da Moore. Il volume dei tessuti rimossi comprende il processo frontale della mascella superiore, le ossa lacrimali e parzialmente nasali, tutte le cellule del labirinto etmoide. Inoltre, viene eseguito un audit dei seni principali e frontali. Lesioni diffuse richiedono la rimozione di tutte le cellule del labirinto etmoidale, della mascella superiore mediale e dell'esenterazione orbitale.

Il cancro del seno mascellare è un'indicazione per la rimozione completa della mascella (preferibilmente elettrochirurgica) o per un intervento chirurgico avanzato con accesso Moore. Il metodo elettrochirurgico consiste nell'ebollizione graduale dei tessuti rimossi mediante elettrodi bipolari. I frammenti saldati della mascella superiore interessata vengono rimossi insieme alla parete mediale del seno mascellare, ai turbinati e quindi alle cellule anteriori, medie e posteriori del labirinto etmoidale. Quando le pareti ossee dell'orbita vengono distrutte, viene eseguita l'esenterazione. L'invasione limitata del tumore nella cavità cranica è un'indicazione per la resezione craniofacciale. A causa delle conseguenze deturpanti degli interventi chirurgici, è necessario includere nel piano di trattamento esoprotesi o sostituzioni plastiche dei difetti postoperatori.

Le neoplasie del seno frontale vengono rimosse con il metodo Moore o Prizinger. Il volume dei tessuti rimossi comprende le ossa nasali, i processi frontali della mascella superiore, la piastra a maglie del labirinto etmoidale e la parte superiore del setto nasale. Secondo le indicazioni, l'orbita è exenterata.

L'irradiazione postoperatoria (gammaterapia esterna, contatto, radioterapia interstiziale) è indicata in assenza di fiducia nella radicalità dell'intervento chirurgico o in presenza di un tumore residuo.

Gli interventi chirurgici sull'apparato linfatico regionale (linfoadenectomia fasciale-guaina cervicale, intervento di Crayl) vengono eseguiti con metastasi clinicamente rilevabili nell'ambito di un trattamento combinato. La linfoadenectomia profilattica non viene eseguita.

I pazienti che non possono eseguire un trattamento combinato radicale a causa della prevalenza del processo o per controindicazioni generali vengono trattati con chemioradioterapia o radioterapia gamma esterna con un programma radicale alla dose di 70 Gy con una riduzione obbligatoria della quantità di radiazioni dopo la dose di 40-50 Gy è stato somministrato. La chemioradioterapia è anche il metodo di scelta per la terapia dei tumori scarsamente differenziati della cavità nasale e dei seni paranasali.

Il trattamento farmacologico viene utilizzato come chemioterapia neoadiuvante o per scopi palliativi come parte della chemioradioterapia. Possono essere utilizzati i seguenti farmaci e le loro combinazioni: 5-fluorouracile, adriamicina, metotrexato, cisplatino, bleomicina, anche sotto forma di chemioterapia arteriosa regionale.

Le recidive di tumori nella cavità nasale e nei seni paranasali si verificano di solito entro il primo anno dopo l'intervento chirurgico. Il loro trattamento si riduce all'irradiazione (tenendo conto della dose precedentemente somministrata) o alla terapia combinata in varie versioni.

I sarcomi della mascella superiore sono caratterizzati da una rapida crescita e da metastasi regionali e distanti relativamente rare. I più comuni sono osteosarcomi, condrosarcomi e istiocitomi fibrosi maligni (secondo il Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences).

Trattamento complesso (chirurgia, radioterapia, chemioterapia). La sequenza e la combinazione dei metodi di trattamento sono determinate in base alla forma morfologica e al grado di differenziazione del tumore.

L'estesioneuroblastoma (estesioneuroepitelioma olfattivo) è un tumore raro (3% dei tumori nasali) che si sviluppa dall'epitelio olfattivo del passaggio nasale superiore e dalla placca etmoidale dell'osso etmoide. La diffusione intracranica attraverso le aperture naturali della placca etmoidale è comune. La scelta del trattamento dipende dalle dimensioni e dalla posizione del tumore. Nelle prime fasi della malattia si effettua principalmente la monoterapia; più spesso si tratta di un intervento chirurgico radicale, che utilizza solitamente tecniche di resezione craniofacciale, che comprendono la rimozione della placca etmoidale e del complesso osseo etmoidale. La radioterapia adiuvante è indicata per condizioni avanzate o per il sospetto di un tumore residuo microscopico.

L'estesioneuroblastoma tende a produrre più recidive locali. Nel 10-20% dei casi si osservano metastasi a distanza. In presenza di metastasi e recidiva del tumore, la chemioterapia può essere efficace in alcuni casi. Non ci sono regimi farmacologici definiti per il trattamento di questo tumore. È stata notata l'attività di ciclofosfamide, alcaloidi della vinca, doc sorubicina, cisplatino.

Carcinoma neuroendocrino. Nonostante la produzione di ormoni da parte di questo tumore, raramente porta allo sviluppo della sindrome paraneoplastica. Il comportamento biologico del tumore e la prognosi dipendono dalla struttura istologica: da tumori di basso grado, ben differenziati, di "tipo carcinoide" a tumori neuroendocrini moderatamente maligni, o moderatamente differenziati, fino a carcinomi indifferenziati altamente aggressivi. Il trattamento dei tumori di basso grado comprende la resezione conservativa in combinazione con la radioterapia. Nei tumori indifferenziati, quando le metastasi a distanza si sviluppano rapidamente, è allo studio la possibilità di combinare chemioterapia e radioterapia.

Previsione. Secondo vari autori, il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dopo il trattamento combinato con radioterapia preoperatoria e resezioni elettrochirurgiche per il cancro del seno mascellare degli stadi I-II è del 73,6%, III - 54,9%, stadio IV - 24,2%. La presenza di metastasi regionali riduce il tasso di sopravvivenza a cinque anni al 37,5%. L'uso della chemioradioterapia per tumori comuni e poco differenziati del seno mascellare e della cavità nasale consente un risultato positivo immediato nel 74% dei pazienti. I peggiori tassi di sopravvivenza a cinque anni si verificano con l'uso della radioterapia o della chirurgia come metodo di trattamento indipendente (18-35%).

Il tasso di sopravvivenza globale a tre e cinque anni per il trattamento combinato di processi limitati della cavità nasale è rispettivamente dell'87,3% e dell'83,5%. Il trattamento complesso dei comuni tumori della cavità nasale consente di raggiungere un tasso di sopravvivenza a tre anni nel 37,1% dei pazienti.

La prevenzione consiste nel trattamento tempestivo delle malattie precancerose, nell'abbandono del fumo, nel miglioramento delle condizioni di lavoro nelle industrie pericolose.

11-01-2013, 20:50

Descrizione

A proposito di frequenza la transizione di tumori maligni dai seni paranasali all'orbita può essere giudicato dai seguenti dati. Nell'Istituto radiologico e oncologico a raggi X ucraino, da 10 anni sono stati trattati 42 pazienti con tumori dei seni paranasali che sono cresciuti nell'orbita; ci sono stati 2,5 volte più pazienti simili registrati presso l'istituto (I.I. volte, ovvero 19,2%. Engren su 144 neoplasie della regione maxillo-etmoidale ha osservato la germinazione nell'orbita 41 volte, ovvero il 28,5%. Secondo Sick, su 50 osservazioni, il passaggio del tumore all'orbita è stato notato nel 50% dei casi. L'oftalmologo I. I. Merkulov osserva che la diffusione secondaria del processo in orbita si verifica in almeno il 40-50% di tutti i pazienti con tumori maligni delle cavità paranasali. Gli otorinolaringoiatri segnalano anche un'alta percentuale di tumori maligni che entrano in orbita; secondo la clinica di L.I. Sverzhevokiy, la loro diffusione dalle cavità accessorie del naso all'orbita è stata notata su 21 pazienti su 14, cioè nel 66,6%.

A causa della frequenza dei tumori orbitali secondari che sono penetrati dai seni paranasali, l'oftalmologo dovrebbe avere familiarità con le forme e le manifestazioni cliniche delle neoplasie maligne delle cavità paranasali come fonte primaria di danno all'orbita.

Attualmente non ci si può accontentare delle statistiche precedenti, quando gli autori, avendo singole osservazioni casuali, hanno calcolato la percentuale di tumori maligni nei seni paranasali, confrontando il loro materiale con il numero totale di pazienti ORL sotto la loro supervisione. Finder (Finder, 1896) ha quindi confrontato 12 casi di neoplasie maligne del naso e dei seni paranasali da lui osservati con 27.600 pazienti otorinolaringoiatri che sono passati per la clinica, e ha evidenziato lo 0,043% dell'incidenza di neoplasie maligne; Schmidt (Schmidt, 1897) su 42635 pazienti otorinolaringoiatri ha riscontrato un tumore in 20 persone e ha parlato di un tasso di affezione pari allo 0,047%. Lo stesso errato metodo di confronto è stato applicato da Denker (1922), che ha stabilito l'incidenza di tumori maligni nei seni paranasali allo 0,124%.

In Unione Sovietica, grazie all'elevata organizzazione della lotta contro i tumori maligni, a un'ampia rete di dispensari e istituti oncologici e alla possibilità di una contabilità più accurata dei corrispondenti contingenti di pazienti, è stato possibile applicare un principio diverso per determinare il tasso di incidenza. La frequenza delle lesioni delle fosse nasali accessorie è calcolata in relazione al numero totale dei malati di cancro. Quindi, secondo i dati dell'Istituto oncologico di Leningrado per 10 anni, la sconfitta della regione mascellare in relazione al numero totale di pazienti con neoplasie maligne osservati nell'istituto è dell'1,8%. Una percentuale simile e vicina (1,8 e 2%) è data dalle statistiche di New York e svizzere. Sul materiale di Nystrem, su 9 193 pazienti con tumori maligni di vari organi e sistemi osservati nell'istituto dal 1911 al 1913, sono state notate neoplasie della regione mascellare in 101, cioè più dell'1% dei pazienti. II Merkulov ritiene che i tumori maligni della regione mascellare-etmoidale rappresentino almeno il 2% del numero totale di pazienti con tumori maligni. Per quanto riguarda le cifre assolute, nel 1912 I. Sendzyak raccolse dalla letteratura 643 casi di tumori maligni del naso. Statistiche più recenti sono state raccolte da Marshik (800 casi) e Denker (441 casi di cancro del naso e delle sue cavità accessorie).

Nella letteratura degli anni precedenti ci sono indicazioni di I. Sendzyak che nelle cavità accessorie si trovano più spesso carcinomi con sarcomi. V.N.Schechkin dell'Istituto centrale di otorinolaringoiatria osserva che il cancro della mascella superiore si verifica 5 volte più spesso del sarcoma, mentre nella cavità nasale si nota il contrario. Gli ultimi dati di singoli autori e cliniche (A. I. Feldman, D. I. Zimont, V. K. Suprunov, G. S. Bilinkis, G. E. Neiburg, Marshik, Hiari, Sik, Holmgren, Denker) e le peculiarità delle statistiche di grandi istituzioni, ad esempio l'Oncologico di Leningrado Istituto, conferma questa affermazione.

Estremamente raro endotelioma, che alcuni autori si riferiscono al gruppo dei sarcomi, mentre altri - al cancro. Marshik ha raccolto 60 casi di endoteliomi dalla letteratura e nel materiale di DI Zimont su 37 tumori maligni dei seni paranasali, l'endotelioma è stato trovato in un solo caso.

Dei tumori cancerosi, il più comune carcinoma a cellule squamose, cancroide o carcinoma cheratinizzante, derivante, secondo alcuni autori, dalla metaplasia dell'epitelio colonnare della membrana mucosa del seno, ad esempio nella sinuite cronica, così come nel cancro midollare, il cervello contenente una piccola quantità di tessuto connettivo; gli scirri con una grande quantità di tessuto connettivo sono rari nei seni paranasali. L'alta frequenza del carcinoma a cellule squamose è spiegata dal fatto che nei seni paranasali, sotto l'influenza di vari motivi, l'epitelio cilindrico è metaplastico, per cui si trovano cellule piatte lungo la periferia della neoplasia (EN Malyutin) . Oltre a queste forme, sono presenti anche cellule cilindriche, che si sviluppano dall'epitelio tegumentario che riveste le cavità accessorie, o dalle ghiandole della mucosa.

Nelle cavità nasali accessorie si osservano raramente forme cellulari basali, caratterizzate dalla proliferazione di cellule basali di epitelio squamoso stratificato, con o senza cheratinizzazione.

A volte si verificano forme miste melanocarcinomi e adenocarcinomi costituito da tessuto ghiandolare. La struttura degli adenocarcinomi è caratterizzata da atipicità, polimorfismo dell'epitelio e dal fatto che le ghiandole di nuova formazione sono prive di significato funzionale; sorgono in un labirinto reticolare. Nelle cavità paranasali si trovano anche fibroadenomi con inclusioni carcinomatose.

L'idea della struttura istologica dei tumori cancerosi dei seni paranasali può essere fatta sulla base del materiale di D.I. Zimont. I 25 carcinomi paranasali che ha osservato sono stati distribuiti come segue:

• Carcinoma a cellule squamose con cheratinizzazione - 4
• Carcinoma a cellule squamose senza cheratinizzazione - 5
• Cancro cerebrale con cheratinizzazione - 8
• Cancro al cervello senza cheratinizzazione - 4
• Carcinoma a cellule basali - 2
• Melanocarcinoma - 1
• Carcinosarcoma - 1

Oltre ai sarcomi a cellule rotonde, ci sono sarcomi fusiformi... Delle forme miste si osservano fibrosarcomi, condrosarcomi e condrosarcomi ossificati, condrofibrosarcomi e linfosarcomi.

AI Pokrovsky ha osservato un paziente con linfosarcoma secondario dell'orbita originato dalla cavità mascellare (Fig. 61).

Riso. 61. Linfosarcoma del seno mascellare, orbita e aree circostanti (supervisione di A.I. Pokrovsky).

La metastasi di tumori maligni del naso e dei suoi seni paranasali in organi distanti è raramente osservata dai medici perché i pazienti muoiono per complicazioni cerebrali e cachessia, così come altre complicazioni prima che si verifichi la semina attraverso i vasi sanguigni.

L'opinione diffusa secondo cui i tumori maligni dei seni paranasali raramente portano a metastasi anche nelle ghiandole sottomandibolari, cervicali e faringee regionali, è contestata da A. O. Vereshchinsky e altri autori; sulla base del materiale dell'Istituto oncologico di Leningrado, ritiene che l'opinione errata dei sostenitori di questo punto di vista per le peculiarità del deflusso linfatico dal naso... La linfa delle parti posteriori del naso entra nei nodi e nelle ghiandole dello spazio retrofaringeo, che sono inaccessibili all'ispezione o alla palpazione. Rimangono disponibili per il rilevamento clinico solo i casi di flusso linfatico dalle parti anteriori del naso alle ghiandole della superficie laterale del collo. L'eziologia e la patogenesi dei tumori maligni rimangono ancora poco chiare. La maggior parte delle teorie nate per chiarire la patogenesi dei tumori riguarda principalmente le condizioni del loro sviluppo e non le cause della loro insorgenza. Pertanto, la teoria dello sviluppo embrionale alterato dei tumori maligni proposta da Kongheim considera solo le questioni dell'istogenesi, che non possono soddisfare pienamente la clinica.

La teoria di Virchow, secondo cui l'insorgenza di tumori maligni è il risultato di un'irritazione, non regge a critiche, poiché lui e i suoi sostenitori considerano le neoplasie un processo puramente locale: autonomia, crescita autodinamica di un tumore, attribuendo un ruolo di primo piano nella l'eziologia e la patogenesi dell'irritazione locale.

Non abbiamo dati seri per l'accettazione della teoria infettiva (virale).

Clinica ... Con neoplasie maligne secondarie risultanti dalla crescita di un tumore dalla cavità accessoria nell'orbita, il loro quadro clinico è abbastanza pronunciato. La loro sintomatologia consiste nelle manifestazioni caratteristiche dei tumori maligni di un particolare seno paranasale e nei sintomi caratteristici del tumore primario. Secondo I.I.Merkulov, la clinica dei tumori secondari dell'orbita non è diversa dall'immagine delle forme primarie.

Le neoplasie maligne sono più spesso localizzate nel seno mascellare (I. Sendzyak, E. N. Malyutin, A. I. Geshelin, D. I. Zimont, Loran, Sekulich, ecc.) (Fig. 62, 63 e 64).

Riso. 62. Cancro che è cresciuto nell'orbita dalla cavità mascellare. Clinicamente: protrusione e spostamento dell'occhio sinistro e limitazione della sua mobilità. Sul roentgenogramma - una diminuzione della trasparenza del seno mascellare sinistro e del labirinto etmoide (osservazione di I. I. Merkulov).

Riso. 63. Cancro della mascella superiore.

Riso. 64. Sarcoma della mascella superiore (osservazione del Leningrado Cancer Institute).

Danno al seno mascellare i tumori maligni sono al primo posto secondo i dati di sintesi raccolti dalla letteratura da Denker e Laurent. Nel materiale raccolto da Denker il numero di neoplasie maligne della cavità mascellare era il più alto (124), mentre le lesioni del labirinto etmoidale erano al secondo posto (38); la cavità principale è stata coinvolta nel processo in 28 casi, frontale - in 26. Secondo Laurent (1924), la frequenza relativa del danno ai seni paranasali sul materiale in 269 casi era la seguente: (cavità mascellare - 214 casi, seno frontale - 28, seno principale - 27.

Gli stessi dati sono forniti da altri autori. Quindi per seno mascellare la frequenza di affezione è calcolata nel 65%, per il labirinto etmoidale - nel 10%, per la cavità principale - nel 9% e per il frontale - nel 7%; la cavità nasale è stata sede di sviluppo di tumori maligni nel 9% dei casi. Le neoplasie maligne dei seni paranasali sono generalmente primarie. Fanno eccezione i casi in cui un tumore viene trasferito da un organo o da una parte distante del corpo. Pertanto, FM Mirzoyants ha descritto un caso di metastasi di cancro ipernefroide nella cavità mascellare, apparentemente attraverso l'arteria alveolare posteriore superiore.

I dati forniti sulla frequenza delle lesioni delle singole cavità paranasali spiegano perché l'introduzione di neoplasie maligne nell'orbita è più spesso osservata nei tumori della cavità mascellare e un po 'meno nelle neoplasie del labirinto etmoidale.

II Merkulov, utilizzando il suo materiale in 40 tumori orbitali secondari che si diffondono in orbita, molto spesso ha trovato un focolaio primario di neoplasia nella cavità mascellare (22 casi), nel labirinto etmoidale - in 10 casi, nella cavità nasale - in 8 casi .

Tumori cancerosi del seno mascellare di solito hanno una localizzazione primaria nella mucosa. La fase iniziale della malattia può passare inosservata dal paziente. La difficoltà di respirazione nasale compare solo quando si sviluppa il tumore, che, secondo alcuni autori, si osserva nel 70% dei pazienti, e epistassi irragionevoli, che sono più caratteristici del sarcoma che del cancro. Spesso il paziente si lamenta di secrezione purulenta dal naso, poiché il processo può essere complicato dall'empiema del seno. Man mano che la neoplasia cresce e si diffonde alle pareti ossee del seno mascellare, i pazienti si lamentano a lungo di persistenti, mal di denti refrattario... AO Vereshchinsky scrive di queste lamentele che "i denti vengono riempiti o estratti, il che, tuttavia, non porta ai risultati desiderati". Il dolore diventa particolarmente intenso quando la neoplasia cresce nella fossa pterigopalatina a causa della compressione e della crescita dei tronchi nervosi da parte del tumore. Molto spesso, l'II ramo del nervo trigemino è compresso. I mal di denti acuti si notano anche quando il tumore cresce nel processo alveolare. DI Zimont ha anche osservato in alcuni casi i seguenti sintomi di natura "dentaria": mal di denti, gonfiore della cresta alveolare e talvolta delle guance. Il corso del processo mostra che "dietro l'immagine apparentemente innocua di una malattia dentale, un tumore maligno può essere nascosto nella fase iniziale del suo sviluppo".

In casi avanzati, quando il tumore cresce attraverso le pareti ossee del seno, compaiono segni che a volte consentono non solo di stabilire la presenza di un tumore, ma anche di parlare della sua struttura istologica. Quindi, è noto che, contrariamente ai sarcomi in rapida crescita, diffondendosi al tegumento esterno e violando i contorni e la simmetria del viso a causa di allungamento, assottigliamento e violazione dell'integrità della parete anteriore della cavità mascellare, come oltre al gonfiore dei tessuti molli del viso con espansione delle vene della guancia, nei tumori c'è una lenta crescita del tumore verso la parete posteriore del seno e una tendenza a crescere nella fossa pterigopalatina, e spesso si osserva trisma.

Un'altra caratteristica distintiva dei sarcomi è l'aspetto "scricchiolio di pergamena" alla palpazione della parete anteriore del seno mascellare; questo fenomeno è causato dal diradamento osseo.

Infine, il sanguinamento dalla cavità nasale si osserva nei sarcomi più spesso che nei tumori, che dovrebbero essere associati alla maggiore vascolarizzazione dei sarcomi rispetto ai carcinomi.

La consistenza del sarcoma è più morbida dei tumori cancerosi. Nei casi di crescita di un tumore canceroso sulla parete anteriore, questo fenomeno è assente, poiché viene distrutto piuttosto rapidamente dal processo canceroso.

Deformazione dello scheletro facciale con successive alterazioni del tegumento molle del viso, si osserva anche con la germinazione di una neoplasia maligna sul fondo del seno mascellare, che si manifesta clinicamente con il prolasso del palato duro. La germinazione del processo alveolare è espressa dal gonfiore delle gengive superiori e dall'allentamento dei denti.

È possibile rilevare la crescita del tumore verso la cavità nasale rinoscopia; all'esame viene determinata una pronunciata sporgenza della parete mediale del seno mascellare al setto e, nei casi avanzati, si trovano masse simili a tumori.

Per gli oftalmologi, i casi di germinazione di una neoplasia maligna della cavità mascellare nell'orbita sono di grande interesse; la transizione del processo dalla cavità mascellare e dal labirinto reticolare all'orbita si osserva nel 40-50% di tutti i pazienti.

Non si deve pensare che la germinazione di un tumore nell'orbita avvenga solo con lesioni estese e diffuse dei seni paranasali, quando il quadro clinico di una neoplasia maligna è già abbastanza dimostrativo. Le osservazioni cliniche mostrano che i sintomi oculari sono spesso le prime manifestazioni della malattia.

Sulla base della classificazione clinica attualmente accettata del cancro mascellare (quattro periodi), la penetrazione del tumore nell'orbita è solitamente attribuita al terzo e quarto periodo.

N.N. Petrov ritiene che anche un leggero esoftalmo e diplopia indichino la crescita interna della neoplasia della cavità accessoria nell'orbita. Questo dovrebbe essere preso in considerazione sia dagli oftalmologi nel senso della necessità di ricerca rinologica, sia dai rinologi. Ciò indica la necessità di un esame radiografico, poiché in un certo numero di pazienti con neoplasie maligne delle cavità paranasali, i sintomi oftalmologici predominano nel quadro clinico.

Segni persistenti di tumori orbitali includono esoftalmo, spostamento del bulbo oculare e limitazione della mobilità: in tutti i 42 pazienti senza eccezioni con neoplasie maligne orbito-sinuali, I.I. Merkulov ha notato esoftalmo.

Questi sintomi, causati da un cambiamento nella posizione del bulbo oculare nell'orbita, dovrebbero essere spiegati da un aumento della pressione intraorbitale dovuto alla penetrazione del tumore dal seno paranasale nella cavità dell'orbita.

Rigonfiamento e spostamento del bulbo oculare quasi sempre osservati simultaneamente... Con la diffusione delle neoplasie nell'orbita, cioè con tumori orbitali secondari, di regola si verifica uno spostamento laterale o obliquo del bulbo oculare sul lato opposto alla localizzazione della neoplasia: verso l'alto - con un tumore che emana dal cavità mascellare, verso il basso - con una neoplasia dal seno frontale e verso l'esterno - con un tumore dal labirinto etmoidale. Nelle neoplasie primarie dell'orbita, che sorgono nell'imbuto muscolare, nella regione dell'apice della fossa orbitale, si osserva solitamente un esoftalmo diretto, cioè la sporgenza del bulbo oculare nella direzione dell'asse dell'orbita senza spostamento di fianco.

Occhio oftalmico causato dalla pressione del tumore è persistente e non può essere eliminato dalla contropressione sul bulbo oculare dall'esterno. L'ostacolo alla riduzione in un test con pressione sul bulbo oculare è considerato da I.I.Merkulov come un segno della presenza di una neoplasia nell'orbita.

In rari casi, la crescita di un tumore nella cavità paranasale del naso nell'orbita non provoca esoftalmo, la cui assenza dovrebbe essere spiegata dalle piccole dimensioni della neoplasia o dalla posizione del tumore di fronte a l'equatore dell'occhio, o dal fatto che la neoplasia è localizzata nella sezione profonda dell'imbuto muscolare.

Nella maggior parte dei casi, l'esoftalmo e lo spostamento del bulbo oculare sono combinati con una limitazione della sua mobilità. I suoi movimenti in presenza di un tumore che emana dalla cavità mascellare sono limitati verso il basso, cioè nella direzione del punto di partenza. Molto spesso, la limitazione della mobilità è dovuta al fatto che la neoplasia impedisce al bulbo oculare di girare verso il tumore.

Raddoppio, risultante dalla mobilità limitata del bulbo oculare, si verifica raramente nelle neoplasie secondarie dell'orbita.

I tumori dell'area orbitosinuale possono, a causa della pressione sulla superficie laterale del bulbo oculare, portare anche a un cambiamento nella sua forma e configurazione sferica, che, naturalmente, influisce sulla rifrazione e rifrazione dell'occhio.

Secondo le osservazioni di I.I.Merkulov, nei tumori orbitali secondari può verificarsi un allungamento dell'asse visivo, nonché un cambiamento nella curvatura della superficie corneale, a volte nel solo meridiano, che può portare ad un aumento della rifrazione o all'astigmatismo.

Non meno affidabili segni di diffusione del tumore dalla cavità accessoria all'orbita includono cambiamento nel tono degli occhi.

Nella maggior parte dei casi, la funzione visiva nei tumori della regione maxillo-orbitale rimane invariata.

Quando il tumore cresce nell'orbita, in alcuni casi si osserva lo sviluppo di dacriocistite.

Il secondo posto nella frequenza della transizione di un tumore maligno in orbita è labirinto reticolare... Secondo II Merkulov, i tumori del labirinto etmoide e della cavità nasale nel 24% dei casi crescono nell'orbita; il più delle volte il punto di partenza sono le cellule posteriori del labirinto a traliccio.

Un aumento delle dimensioni delle cellule del labirinto etmoidale porta principalmente a una violazione della pervietà della cavità nasale, cioè a difficoltà nella respirazione nasale, nonché a una diminuzione della funzione olfattiva fino a completare l'anosmia, che può essere causato non solo da un blocco del naso, ma anche da una violazione dell'integrità dei rami e delle terminazioni del nervo olfattivo. Inoltre, con le neoplasie del labirinto etmoidale, si osservano spesso epistassi.

La crescita di un tumore maligno del labirinto etmoidale va non solo verso la cavità nasale, ma anche verso l'esterno, che può causare cambio di configurazione del naso e la comparsa di gonfiore nell'angolo interno superiore dell'orbita.

Di interesse per l'oftalmologo sono i casi in cui il tumore dal labirinto etmoide passa all'orbita; la sua crescita dalle cellule centrali e anteriori del labirinto passa attraverso l'osso lacrimale e il piatto di carta.

Sintomi oftalmici con neoplasie orbito-etmoidali, sono espressi in esoftalmo verso l'esterno e anteriormente, spostamento verso l'esterno del bulbo oculare, nonché nella limitazione della sua mobilità interna. È caratteristico dei tumori di una determinata localizzazione che la limitazione della mobilità non sia solo di natura meccanica; spesso si verificano paresi e paralisi del retto interno e dei muscoli obliqui e del nervo oculomotore.

Di particolare interesse sono i tumori originati dalle cellule posteriori del labirinto etmoide. II Merkulov sottolinea la dissociazione dei sintomi oculari osservati con tale localizzazione, anche nei casi in cui il processo è nella fase iniziale [di sviluppo. La dissociazione consiste nel fatto che con un leggero esoftalmo e piccoli cambiamenti nel fondo nell'area del capezzolo (il suo capezzolo sbiancante, congestizio, edema retinico appena percettibile) o anche con un fondo normale, si notano significativi disturbi visivi: una forte diminuzione del suo acuità e sviluppo dello scotoma centrale.

Sul suo materiale, I.I. Merkulov ha notato che nella metà dei pazienti con tumori orbitosinuali emanati dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale, c'era una forte diminuzione dell'acuità visiva e limitazione del campo visivo sul lato opposto alla posizione del tumore nell'orbita... Meno spesso, c'era una limitazione del campo visivo in un cerchio concentrico errato. In 11 su 42 pazienti, ha riscontrato uno scotoma centrale.

Spesso, con la neoplasia delle sezioni posteriori del labirinto reticolare e la diffusione del tumore all'orbita, i pazienti soffrono di natura dolorosa e nevralgica, mal di testa serali e notturni, che sono spiegati dal fatto che il tumore comprime i tronchi nervosi che passano attraverso la fissura orbitale superiore. Danno nervoso, principalmente n. oculomotorius, a seguito della pressione di un tumore che penetra dalle cellule posteriori del labirinto etmoide nell'orbita e nella fessura orbitale superiore, può portare allo sviluppo della sindrome della fessura sopraorbitale. Questa sindrome si esprime nella ptosi, nell'esoftalmo lieve, nell'oftalmoplegia completa o parziale e nell'anestesia corneale. Con l'oftalmoplegia completa, sono interessati non solo i muscoli esterni, il retto, l'obliquo e l'elevatore della palpebra superiore, ma anche i muscoli interni: lo sfintere dell'iride e il muscolo ciliare. L'oftalmoplegia parziale può essere causata dalla paralisi dei muscoli esterni o dalla paralisi dei muscoli interni.

La sintomatologia dell'oftalmoplegia grave, quindi, consiste nell'abbassamento della palpebra superiore e nell'immobilità dei bulbi oculari; con lesione bilaterale, c'è "La faccia di Hutchinson", inoltre, con oftalmoplegia interna, le pupille sono dilatate e non rispondono né alla luce né alla convergenza. Anche l'alloggio soffre in parte a causa della paralisi del muscolo ciliare. Oltre ai cambiamenti nella vista, con i tumori orbitoetmoidali, si osservano spesso lacrimazione e sviluppo di dacriocistite.

Tumori maligni isolati la cavità principale è rara. Nella maggior parte dei casi, questa cavità è coinvolta nel processo una seconda volta, a causa della diffusione della neoplasia dalle sezioni posteriori del labirinto etmoidale. Pertanto, le manifestazioni cliniche e oftalmologiche della neoplasia durante la diffusione del processo all'orbita non sono quasi diverse da quelle osservate con i tumori che penetrano nell'orbita dalle regioni posteriori del labirinto etmoidale: ci sono bruschi cambiamenti da parte del nervo ottico - la sua atrofia con un forte calo dell'acuità visiva e successiva amaurosi , oftalmoplegia, completa o parziale, con ptosi della palpebra e mobilità limitata del bulbo oculare, che si manifesta prima della comparsa dell'esoftalmo.

Attacchi nevralgici di mal di testa alla tempia e alla sommità della testa si verificano in un periodo successivo.

Una rarità eccezionale può essere considerata il verificarsi di neoplasie maligne nella cavità frontale... Nella letteratura interna, i tumori primari del seno frontale sono descritti da A. M. Gel'fon, A. I. Geshelin e altri, e i sarcomi da B. L. Frantsuzov e N. D. Danilov.

La sintomatologia nelle prime fasi dello sviluppo del processo consiste in lievi mal di testa, a cui si aggiungono ulteriormente i sintomi causati dalla sporgenza delle pareti del seno a seguito del riempimento di un tumore; prima di tutto, la parete orbitale della cavità inizia a premere verso il basso. I sintomi oftalmici che compaiono prima che il tumore sia penetrato nell'orbita sono espressi in edema palpebrale, esoftalmo e spostamento del bulbo oculare verso il basso e verso l'esterno. I cambiamenti nei mezzi di rifrazione del bulbo oculare e del nervo ottico sono quasi sempre assenti. Le neoplasie frontali raramente metastatizzano.

Decorso e prognosi ... Nello sviluppo di tumori maligni delle cavità paranasali si distinguono una fase latente (primo e secondo periodo) e una fase esplicita della malattia.

Il periodo di latenza della malattia può durare a lungo, fino a 3-4 anni, mentre il processo nella fase ovvia di solito procede violentemente e non supera diversi mesi.

Il decorso poco appariscente della malattia nel periodo di latenza è spiegato dal fatto che i tumori maligni che non hanno riempito l'intero seno non hanno alcun effetto tangibile sulle pareti ossee della cavità e sui tronchi nervosi. L'assenza e la povertà dei sintomi nel primo periodo di latenza della malattia dovrebbero anche spiegare il rinvio tardivo dei pazienti a un medico. A titolo esemplificativo citiamo i dati del DI Zimont: su 37 pazienti con neoplasie maligne del naso e del rinofaringe, 22 si sono rivolti ai soccorsi solo quando l'intervento chirurgico non era più possibile; lo stesso è evidenziato dai materiali di L.I.Sverzhevsky.

Il tasso di crescita del tumore, la durata del periodo di latenza e il tasso di sviluppo del processo nella fase attiva della malattia dipendono in gran parte dalla resistenza generale dell'organismo e, prima di tutto, dallo stato neuropsichico del paziente.

La previsione e la relativa domanda sulla durata del primo periodo di latenza sono dovute a una serie di fattori: la natura della struttura istologica della neoplasia, la localizzazione iniziale, la direzione di crescita del tumore e, infine, la durata del processo .

A titolo illustrativo, presentiamo i seguenti dati:

1. I sarcomi a cellule rotonde e a piccole cellule sono più maligni di quelli a cellule grandi.
2. Con i sarcomi a cellule polimorfiche si nota un decorso grave; ciò si esprime nel fatto che lo sviluppo dell'esoftalmo a seguito della crescita del tumore nell'orbita avviene in un tempo estremamente breve.
3. I sarcomi a cellule rotonde nei bambini di età compresa tra 1-2 anni procedono così rapidamente che in 1-2 mesi il tumore acquisisce il carattere di un processo diffuso di vasta portata.
4. I sarcomi pigmentati e i melanosarcomi sono particolarmente maligni.
5. La malignità e la rapidità di crescita sono anche caratterizzate da quei casi di neoplasie cancerose, quando l'esame istologico rivela un gran numero di figure di cariocinesi, atipie cellulari pronunciate e cellule tumorali si trovano nei vasi.

Previsione con neoplasie maligne delle cavità paranasali, soprattutto quando crescono nell'orbita, è molto grave. L'aspettativa di vita di un paziente non trattato non supera i 2 anni. Le crescite del cancro sono particolarmente difficili e rapide; la prognosi per i sarcomi è più favorevole. Per quanto riguarda la dipendenza della previsione dalla localizzazione del processo, va notato che le neoplasie maligne che emanano dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale e dalla cavità principale sono particolarmente difficili. Secondo II Merkulov, il trattamento dei tumori orbitali secondari non è molto efficace.

Riconoscimento ... È estremamente importante diagnosticare forme precoci e non di vasta portata di neoplasie maligne. In presenza di un tumore orbitale secondario, è possibile parlare di diagnosi precoce solo in modo condizionale, comprendendo con esso il riconoscimento di tumori che non hanno portato alla deformazione dello scheletro facciale e hanno un carattere reversibile.

L'unico segno di tali tumori orbitosinuali è persistente, inspiegabile dolore nell'area dei denti o nella parete anteriore del seno mascellare, nonché esoftalmo... Va ricordato che N.N. Petrov considera anche un insignificante esoftalmo e diplopia come un'indicazione della crescita di un tumore nell'orbita. Osserva inoltre che i sintomi oculari spesso compaiono prima dei sintomi della cavità paranasale colpita primaria. Se un piccolo esoftalmo è combinato con una paralisi della muscolatura dell'occhio o è accompagnato da una forte diminuzione dell'acuità visiva e uno scotoma centrale unilaterale o senza di esso, si dovrebbe sospettare la presenza di un tumore maligno che è penetrato nell'orbita attraverso il fessura sopraorbitale dai seni paranasali o dalla cavità cranica, sebbene il fondo sembri normale.

Sono facilmente riconoscibili neoplasie che sono andate oltre i seni paranasali e portano a cambiamenti nei contorni del viso con sporgenza unilaterale di guance, gengive, palato duro, ecc.

La palpazione dell'area di gonfiore aiuta la diagnosi. È noto che nel sarcoma viene determinato il tessuto denso ed elastico e nell'osteoma - tessuto denso ma inflessibile; l'echinococco e il mucocele danno un tumore fluttuante; con una cisti dentale, la parete anteriore del seno mascellare è completamente liscia e con un tumore maligno è tuberosa, ecc.

Per il riconoscimento dei tumori che entrano o escono dalla cavità nasale, è di grande importanza metodo strumentale di esame del naso(rinoscopia anteriore, media e posteriore): a volte riescono a rivelare sia il tumore che le sue dimensioni, il colore della mucosa, la presenza di carie.

I luoghi in cui si trovano più spesso le neoplasie maligne della cavità nasale: il setto nasale nella sua parte anteriore, specialmente nel sarcoma, le estremità anteriori della conca e il passaggio nasale medio, nonché la regione olfattiva con le parti superiore e superiore-posteriore del naso. La presenza di granulazioni grumose o limitate ad una piccola area di rigonfiamento, colorate o in rosso vivo, che è caratteristico del cancro, poi in rosa pallido (con sarcoma fusiforme), poi di colore carneo (con sarcoma a cellule rotonde), o verde (con cloroma) o rosso scuro (con melanosarcoma) e sanguinamenti da soli, ma soprattutto fortemente quando si tocca la sonda, specialmente con sarcomi altamente vascolarizzati, infine, frequente recidiva di polipi dopo la loro attenta rimozione - tutto ciò è estremamente sospetto la malignità del processo.

La decisione finale sulla natura dei cambiamenti rilevati spetta alla biopsia; tuttavia anche qui possono sorgere difficoltà nel differenziare le neoplasie maligne da quelle benigne, oltre che dai granuli sifilitici e tubercolari.

Quando vengono rilevate neoplasie del naso e dei suoi seni paranasali, è di particolare importanza un metodo di esame a raggi X, che consente di rivelare non solo il grado di riempimento della cavità nasale o paranasale con un tumore, ma anche di determinare lo stato di le pareti ossee del seno, che è estremamente importante per distinguere i tumori benigni da quelli maligni (Fig. 65, 66 e 67).

Fig. 65. Cancro dell'osso mascellare sinistro. Il seno mascellare sinistro è oscurato senza struttura; distruzione della parete inferiore dell'orbita (freccia) (osservazione di V.G. Ginzburg).

Riso. 66. Tumore del rinofaringe con invasione del seno principale e del labirinto etmoidale. L'ombra del tumore è chiaramente differenziata (frecce). Clinicamente - esoftalmo e un leggero spostamento verso l'esterno del bulbo oculare. Il fondo oculare rientra nei limiti normali (osservazione di M.M. Baltik).

Riso. 67. Lo stesso caso di Fig. 66. Proiezione assiale. L'ombra del tumore (frecce) è chiaramente differenziata, occupando l'area del seno principale e del labirinto etmoidale a destra.

I segni più significativi di un tumore nella cavità paranasale del naso che è penetrato nella cavità dell'orbita, come già accennato, è esoftalmo e spostamento del bulbo oculare... Tuttavia, questi sintomi si osservano anche in altre malattie, quando c'è un aumento della pressione post-oculare: nei processi infiammatori nell'orbita di qualsiasi eziologia - flemmoni, ascessi retrobulbari e sottoperiostali, periostite orbitale, così come nei casi di formazioni racemose, eccetera.

L'anamnesi aiuta a differenziare un tumore da uno stato infiammatorio: nei processi infiammatori, l'esoftalmo si sviluppa rapidamente - dopo 1-2 giorni, mentre nelle neoplasie maligne, anche se procedono violentemente, ci vogliono settimane o addirittura mesi per la sua comparsa.

Le difficoltà possono sorgere quando il processo blastomatoso diventa acuto, ad esempio con il sarcoma nei bambini, o è accompagnato da flemmone dell'orbita (come nel caso del cancro primario del seno frontale, osservato da AM Gelfon), o quando il processo infiammatorio nell'orbita è lento. Un'osservazione fatta in uno dei lavori di S. S. Golovin riguardante un paziente il cui sarcoma orbitale era considerato un flemmone orbitale pigro, mostra come a volte sia difficile evitare un tale errore diagnostico.

I tumori maligni dell'orbita hanno una serie di caratteristiche simili con la sua periostite; non va dimenticato che i cambiamenti nel periostio dell'orbita possono verificarsi non solo come risultato della transizione del processo infiammatorio dalla cavità paranasale del naso, ma anche come risultato di cambiamenti specifici - tubercolosi, sifilide... Oltre all'esoftalmo, che si osserva spesso con periostite di varie eziologie, la miscelazione di queste forme con tumori maligni si basa sulla comunanza di questi processi di segni come il decadimento dei tessuti, la comparsa di secrezioni fetide, ecc.

Il modo più semplice per escludere la presenza di periostite tubercolare, poiché in questa malattia sono quasi sempre presenti fistole che portano all'orbita, o cicatrici nella sua parte esterna, cioè in aree non associate ai seni paranasali, mentre tumori rinogeni secondari dell'orbita sono localizzati nella parte superiore, interna o parte inferiore dell'orbita. Inoltre, le cicatrici non si osservano mai con i tumori e le fistole sono rare.

Per quanto riguarda la periostite luetica, la sua miscelazione con un tumore rinogeno secondario dell'orbita può verificarsi solo se entrambi i processi sono localizzati o sulla parete superiore dell'orbita all'ingresso di essa o nella fessura orbitaria superiore. Manifestazioni cliniche come dolore notturno nell'area del fuoco, nella profondità dell'orbita, presenza di paresi e paralisi dei nervi e dei muscoli orbitali, in particolare nella cosiddetta sindrome della fessura orbitaria superiore, l'insorgenza di ottica le neuriti si osservano non solo nella periostite sifilitica, ma anche nei tumori maligni delle cavità nasali accessorie, che penetrano nell'orbita attraverso la fissura orbitale superiore. Una significativa assistenza diagnostica è fornita da Reazione Wassermann ed esame a raggi X delle cavità accessorie del naso e dell'orbita.

La natura sifilitica della malattia può essere facilmente esclusa sulla base del fatto che la sifilide orbitale, di regola, è un processo primario e non è associata a cambiamenti nella cavità paranasale. È più difficile differenziare le gengive situate sulla superficie interna del bordo orbitale inferiore, vicino al sacco lacrimale (il luogo di localizzazione delle gengive); scorrendo senza segni di infiammazione, possono essere scambiati per un tumore.

Per risolvere il problema della benignità o malignità del processo, è necessario, oltre all'esame generale del paziente, la biopsia, ricorrere all'esame radiografico dell'area orbito-sinusale. Differenza di raggi X si basa sul fatto che con un processo maligno si notano difetti ossei o completo riassorbimento delle pareti del seno, appare un oscuramento intensamente omogeneo e senza struttura, cioè si riscontrano cambiamenti nella struttura delle pareti ossee della cavità, che si esprime nella scomparsa o nell'erosione dei contorni del seno, mentre si osservano processi benigni, soprattutto nelle fasi iniziali, l'ectasia delle pareti del seno senza violarne l'integrità.

Quando si giudica la natura della neoplasia maligna secondaria della regione orbito-sinusale, si dovrebbe prima di tutto pensare al cancro, che spesso si verifica qui.

In presenza di una sporgenza nella parete anteriore del seno mascellare, si dovrebbe pensare non solo al tumore, ma anche alla cisti dentale. Saranno segni comuni per queste condizioni, oltre all'ectasia della cavità, alla fluttuazione e talvolta al crepitio della pergamena dovuto all'assottigliamento della parete anteriore del seno. La palpazione fornisce le principali indicazioni per distinguere tra queste forme; con una cisti dentale si determina una superficie liscia della parete anteriore e allo stesso tempo uno stato del tutto normale del tegumento del viso, mentre nei tumori maligni del seno mascellare cambia la configurazione dello scheletro facciale e la parte anteriore la parete della cavità è tuberosa. Spesso, la questione della natura della malattia viene risolta a seguito di ulteriori metodi di ricerca: puntura del seno, esame radiografico, ecc. In casi eccezionali, la diagnosi viene stabilita solo durante l'operazione.

Talvolta si verifica una neoplasia differenziarsi con empiema chiuso, che può complicare il corso del principale processo simil-tumorale. Oltre alla puntura della cavità e all'esame a raggi X, i raggi X devono essere utilizzati come metodo diagnostico dopo aver riempito il seno con un mezzo di contrasto.

I tumori della regione orbito-sinusale in alcuni casi possono essere mescolati a formazioni racemose provenienti dai seni paranasali, principalmente con mucocele. Con queste forme di malattie si osservano sia l'esoftalmo che lo spostamento del bulbo oculare. La differenza radiologica più significativa è quella per il mucocele è caratteristico l'allungamento delle pareti del seno paranasale, mentre in caso di tumori maligni, l'immagine mostra una più o meno erosione delle pareti ossee. La differenza tra una cisti dentale che sporge dalla parete anteriore del seno mascellare da un tumore maligno si basa sul fatto che una cisti ha una superficie liscia uniforme nel sito di gonfiore, nonché un crepitio e fluttuazione della pergamena; i tegumenti facciali sono normali. La diagnostica viene specificata dopo l'esame radiografico e la puntura del seno mascellare.

Infine, va ricordato che corpi estranei nella cavità accessoria possono dare un quadro clinico, per molti versi somigliante ad un tumore maligno; questo vale per quei casi in cui un corpo estraneo ha portato allo sviluppo di empiema della cavità accessoria. S. S. Golovin sottolinea la possibilità di una tale miscelazione.

Trattamento ... I principali tipi di trattamento per i pazienti con neoplasie maligne dei seni nasali e paranasali sono tecniche chirurgiche e radioterapia - Raggi X e radio... A causa del fatto che solo i tumori del tipo sarcomatoso sono suscettibili all'azione dei raggi X e del radio, il più opportuno al momento è l'uso del trattamento combinato e la radioterapia è un ulteriore metodo di trattamento nel periodo preoperatorio, o è prescritto dopo l'intervento chirurgico; in alcuni casi, viene utilizzato nel periodo pre e postoperatorio.

Holmgren dal 1922 utilizza con successo elettrocoagulazione, e inietta radio nella ferita operatoria. Ha prodotto un'irradiazione a raggi X preliminare del campo operatorio e, dopo l'operazione, l'area dei linfonodi regionali. Come risultato di oltre dieci anni di osservazioni di 200 pazienti, è giunto alla conclusione che la cosa principale nel suo metodo è la coagulazione, mentre attribuisce un'importanza secondaria alla radioterapia.

Dei metodi chirurgici di trattamento, che sono spesso combinati con l'elettrocoagulazione, poiché il compito principale è considerato la rimozione più completa della neoplasia, vengono utilizzati solo tipi di operazioni esterne. La chirurgia intranasale è giustificata nei casi in cui il tumore è limitato a una piccola area della cavità nasale ed è disponibile per la rimozione completa.

In presenza di un tumore orbito-sinusale, che si è diffuso in orbita dal seno paranasale, i più mostrati sono i metodi operativi proposti da S. S. Golovin - esenterazione combinata dell'orbita e cavità adiacenti; VP Filatov - NK Lysenkov - esenterazione extraorbitale dell'orbita e dei seni paranasali; il metodo transorbitale di N. N. Bogoslovsky e il metodo di B. A. Schwartz, nonché le operazioni sviluppate da Denker e Moore.

Il trattamento chirurgico dell'area orbitosinuale in alcuni casi consiste non solo nella rimozione del focus principale (seno, orbita), ma anche nella rimozione dei linfonodi regionali interessati; la rimozione dei nodi può essere sostituita da un trattamento con radioterapia o radioterapia.

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Cancro del naso raramente nei bambini. Esistono diversi tipi di tumori maligni nei bambini: carcinoma a cellule squamose, a cellule basali, a cellule cilindriche; adenocarcinoma, ecc. Tra queste forme di cancro, il carcinoma a cellule squamose è il più comune. Cancro del naso può avere diversa localizzazione: naso esterno, cavità nasale e seni paranasali.

Clinica per il cancro al naso.

I pazienti sviluppano sintomi generali e locali della malattia. Tra i sintomi generali vanno distinti mal di testa, disturbi del sonno, debolezza e cachessia, tra quelli locali - ostruzione unilaterale della respirazione nasale, epistassi, secrezione lacrimale-purulenta dal naso, a volte con odore sgradevole, dolore al viso, mal di denti . I primi sintomi del cancro sono disturbi delle funzioni fisiologiche del naso, che sono spesso mascherati da una comune malattia infiammatoria.

In occasione rinoscopia anterioreè visibile un tumore grigio-rosso, di forma bitorzoluta, con un'ampia base, spesso con disintegrazione al centro. È strettamente aderente al tessuto circostante e quindi immobile, sanguina quando viene toccato. Nelle fasi successive, il tumore cresce nelle aree vicine, a seguito della quale si verifica la deformazione e la distruzione delle ossa del naso esterno. Va tenuto presente che durante la rinoscopia anteriore a volte è visibile un normale polipo, mascherato da cancro.

La localizzazione primaria del cancro del seno paranasale è più spesso nel seno mascellare. Ci sono 4 fasi del cancro.

Diagnostica del 1° e 2° stadio del cancro il seno mascellare viene eseguito mediante radiografia, che rivela un oscuramento omogeneo con contorni sfocati; la distruzione delle pareti ossee nei pazienti con stadio 1 è assente e appare nello stadio 2. Vengono utilizzate tomografia computerizzata, ecografia, scintigrafia. Ma la diagnosi finale viene fatta con una biopsia del tumore.

Diagnostica del cancro di stadio 3 e 4 per lo più non difficile. Se il paziente ha un cancro allo stadio 3, il tumore penetra nella cavità orale, nel naso, nell'orbita del cranio, nella fossa pterigo-palatina. Ma in alcuni pazienti, il tumore non va oltre i confini del seno, ma dà metastasi ai linfonodi regionali.

Cancro del seno mascellare 4 stadi crescono in aree adiacenti (sull'osso zigomatico, sull'orbita, sul cranio). Le metastasi ai linfonodi regionali sono grandi e immobili. Il cancro del seno in stadio 4 potrebbe non andare oltre i suoi confini, ma grandi metastasi immobili compaiono nei linfonodi regionali o metastasi mobili bilaterali ai linfonodi del collo, oppure sono possibili metastasi a distanza.

Cancro del labirinto reticolare caratterizzato da epistassi frequenti, rapida crescita dei cosiddetti polipi dopo la loro rimozione, scolo nasale patologico persistente. La diagnosi è confermata dall'esame istopatologico.

Prognosi del cancro del naso e dei seni paranasali molto serio. Nei pazienti con cancro in stadio 1-2, in caso di trattamento efficace, l'aspettativa di vita raggiunge i 5-10 anni e in 3-4 stadi non supera i 6-10 mesi.

Trattamento del cancro del naso e dei seni paranasali prevalentemente complesso: in primo luogo, viene eseguita la radioterapia preoperatoria e dopo 3-5 settimane il cancro viene rimosso utilizzando un ampio accesso.

Provvisto di alcune abbreviazioni

I tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali non sono rari, come si pensava in precedenza, e rappresentano lo 0,2-1,4% tra gli altri siti di cancro. Nonostante la piccola percentuale di tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali tra le altre localizzazioni, il numero assoluto di tali pazienti è ancora elevato.

I tumori maligni della cavità nasale e delle cavità paranasali si sviluppano approssimativamente allo stesso modo negli uomini e nelle donne, con una leggera predominanza nelle donne. Come con i tumori di altre localizzazioni, i tumori maligni del naso e dei seni paranasali sono più comuni nelle persone di età superiore ai 40 anni - in circa il 65% dei casi si osservano all'età di 50-70 anni. Tuttavia, si verificano spesso in giovane età. Sono stati descritti anche casi di sviluppo di tali tumori nei bambini. Molto spesso, i tumori maligni si sviluppano nel seno mascellare. Quindi, in frequenza, vanno annotati i tumori del labirinto etmoidale. Molto meno spesso si osservano nella cavità nasale, nei seni frontali e principali.

Anatomia patologica... I tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali hanno più spesso la struttura del carcinoma a cellule squamose (circa l'80%). Tuttavia, in quest'area sono presenti altre neoplasie: carcinoma basocellulare, adenocarcinoma, carcinoma ghiandolare solido, papilloma con malignità, tumori tonsillari, sutjoma, melanoma, cilindroma. I melanoblastomi sono estremamente rari e, a differenza dei tumori di altri oogan, metastasi tardive ai linfonodi regionali. Secondo alcuni autori, le metastasi si sviluppano raramente con il melanoblastoma della cavità nasale. Gli estesioneuroblastomi che si sviluppano dalle cellule olfattive neuroepiteliali sono ancora meno comuni. Questi tumori sono esclusivamente maligni.

Molto meno frequentemente si osservano metastasi regionali di tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali, rispetto a neoplasie simili del resto delle vie respiratorie superiori e degli organi della cavità orale. Il deflusso della linfa dai tessuti della cavità nasale e dei seni paranasali viene effettuato principalmente nei linfonodi cervicali profondi faringei e superiori. Nelle regioni anteriori, la linfa scorre nei linfonodi sottomandibolari. Dai tessuti del seno mascellare, la linfa scorre anche ai linfonodi parotidei.

Clinica... Il decorso clinico dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali dipende dalla posizione, dal tipo e dall'estensione della neoplasia. Nelle fasi iniziali, il processo è molto spesso asintomatico o accompagnato da segni, a prima vista, innocui e osservati in altre malattie non oncologiche. Pertanto, i pazienti di solito vanno in ospedale pochi mesi dopo l'inizio della malattia. Durante questo periodo, ci sono già evidenti sintomi di cancro della cavità nasale e delle cavità accessorie.

Ci sono alcuni di questi sintomi, ma il più delle volte ci sono dolori, disturbi unilaterali della respirazione nasale, gonfiore del viso, secrezione purulenta dal naso. Il dolore può essere di diversa intensità e localizzazione. Alcuni autori li considerano sintomi tardivi, altri - precoci.

Un sintomo come il dolore nei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali non determina la prevalenza del processo. È possibile osservare pazienti con piccoli tumori, ma che causano un forte mal di denti e, al contrario, le neoplasie comuni vengono diagnosticate solo in connessione con una violazione della respirazione nasale. Tuttavia, nelle fasi successive dello sviluppo del processo si verificano spesso dolori sordi e doloranti.

Il dolore è solitamente localizzato nell'area della neoplasia o si irradia ai denti, alla regione temporale, all'orecchio, agli occhi. Spesso ci sono mal di testa, accompagnati da fenomeni di parestesia del viso sul lato del tumore. Il mal di testa e la loro diversa natura sono spesso i primi segni di una malattia, per la quale i pazienti si rivolgono a un medico. Spesso in questi casi viene diagnosticata la nevralgia.

In casi poco chiari, quando nella mascella superiore ci sono dolori di eziologia sconosciuta che non scompaiono sotto l'influenza del trattamento, è necessario prestare attenzione a questo in vista del possibile sviluppo di una neoplasia maligna. Va ricordato che nelle prime fasi il dolore solitamente non è intenso, le cefalee non hanno una localizzazione specifica sul lato del tumore e sono accompagnate da una sensazione di pesantezza alla testa. Con un processo diffuso, i dolori diventano forti (i pazienti li associano alla presenza di gonfiore del viso) e si irradiano agli organi circostanti.

Nei tumori maligni della cavità nasale, la respirazione nasale ostruita unilaterale si verifica in periodi diversi dall'inizio dello sviluppo della neoplasia e dipende dalla sua localizzazione iniziale e dalla direzione della crescita. Prima di tutto, questo sintomo appare con tumori delle cellule del labirinto etmoide e nell'area del passaggio nasale medio. Con le neoplasie del seno mascellare, la respirazione nasale ostruita si sviluppa dopo la sporgenza della parete interna, la sua germinazione e le masse tumorali riempiono i passaggi nasali. Pertanto, anche prima dell'inizio dello sviluppo di disturbi della respirazione nasale in questi casi, di solito si osserva prima un aumento della secrezione della mucosa nasale a causa della sua irritazione da parte del tumore.

In futuro, quando si sviluppa l'infiammazione della mucosa e la germinazione, di regola, di un tumore infetto, lo scarico dal naso diventa muco-purulento. Questo sintomo è spesso anche il motivo della visita del paziente dal medico. La difficoltà nella respirazione nasale si sviluppa spesso piuttosto tardi, quando molte delle pareti del seno mascellare vengono distrutte. In questi casi, tutto dipende dalla direzione della crescita del tumore. Lo sviluppo precoce della difficoltà nella respirazione nasale nei tumori maligni delle cellule del labirinto etmoide e del passaggio nasale medio rispetto ad altre localizzazioni di tumori del naso e dei seni paranasali è ovviamente associato a una violazione della fisiologia della respirazione nasale. I fisiologi hanno stabilito che nella cavità nasale, l'aria inalata viene prima diretta verso l'alto e poi verso i coani.

Oltre ai sintomi descritti, sono meno comuni epistassi, esoftalmo e lacrimazione, crescita del tumore in bocca e ingrossamento dei linfonodi cervicali regionali. Questi sintomi sono segni della prevalenza del processo tumorale. Secondo il decorso clinico dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali, si dovrebbe sforzarsi di determinare la direzione principale di crescita della neoplasia e quindi esprimere un giudizio sulla prognosi e scegliere il metodo di trattamento più razionale. I tumori della mucosa nasale tendono a diffondersi nei seni paranasali, mantenendo la direzione generale di crescita verso il cervello.

Nei tumori maligni del seno mascellare, alcuni sintomi in parallelo con lo studio dell'immagine a raggi X possono spesso suggerire l'esatta localizzazione del processo e la direzione principale della sua crescita. Quindi, se viene determinato il gonfiore della guancia, nella maggior parte dei casi il cancro del seno mascellare proviene dalla sua parete antero-esterna. In questi casi, quando il processo è localizzato nella parte superiore della parete antero-laterale, il gonfiore sarà determinato leggermente al di sotto dell'angolo esterno dell'occhio o sposterà il bulbo oculare verso l'alto. Quando si trova nella parte inferiore della parete antero-laterale, il gonfiore appare nel vestibolo della bocca o della guancia.

L'individuazione di un tumore dal lato del palato duro e dai bordi alveolari della mascella superiore o un cambiamento nel fornice del palato e l'allentamento dei denti dovrebbero suggerire la localizzazione del processo nella parete inferiore del seno. In questi casi è necessario effettuare una diagnosi differenziale con i tumori maligni della mucosa orale. La crescita di un tumore nei passaggi nasali di solito indica la localizzazione del cancro sulla parete mediale. Un sintomo simile o sporgenza della parete mediale e poliposi in quest'area si può osservare anche quando il tumore si trova nella parte mediale-superiore del seno mascellare (nell'angolo antropo-etmoidale). Con questa localizzazione del tumore, oltre al sintomo indicato, vengono determinati il ​​gonfiore dei tessuti nell'angolo interno dell'occhio e lo spostamento del bulbo oculare, indicando il coinvolgimento delle cellule del labirinto etmoidale e dell'orbita nel processo. Infine, si osserva solitamente gonfiore nella fossa temporale, trisma e rigonfiamento del bulbo oculare con danno alle pareti posteriori o posterolaterali del seno. Va inoltre tenuto presente che la diffusione di un tumore maligno del seno mascellare può verificarsi contemporaneamente in più direzioni.

Dal quadro descritto delle principali direzioni di crescita dei tumori maligni del seno mascellare, si può vedere che i sintomi del danno alle regioni interne superiori del seno sono completamente diversi rispetto a quando la neoplasia è localizzata nella parte inferiore-anteriore parte. I primi si distinguono anche per la gravità del decorso clinico, la prognosi peggiore e la scelta del metodo di trattamento. Pertanto, la proposta di Ohngren di distinguere la localizzazione antero-inferiore e posteriore-superiore dei tumori è di grande importanza pratica. Convenzionalmente, Ohngren divideva queste aree con una linea che andava dall'angolo interno dell'occhio all'angolo della mascella inferiore.

Diagnostica... La diagnosi dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali è spesso molto difficile, soprattutto all'inizio dello sviluppo della neoplasia. Nei casi di un processo diffuso, raramente sorgono difficoltà nel fare una diagnosi se nel riconoscimento della malattia vengono utilizzati metodi clinici e radiologici moderni. Questi metodi includono, prima di tutto, la raccolta mirata di anamnesi, palpazione, rinoscopia (anteriore e posteriore), faringoscopia, radiografia normale e mirata, radiografia con agenti di contrasto, tomografia, esame citologico dei punteggiati, biopsia, esame digitale del rinofaringe. La combinazione di questi metodi consente di diagnosticare una neoplasia nella cavità nasale o un tumore che si diffonde in essa dalle strutture anatomiche circostanti. In questo caso, non vengono stabiliti solo l'aspetto del tumore, la localizzazione, il sanguinamento, ma anche alcuni sintomi indiretti di neoplasie "chiuse" dei seni paranasali (deformazione della parete laterale della cavità nasale, edema della mucosa , eccetera.).

Il metodo a raggi X è prezioso, ma di solito non nella fase iniziale dello sviluppo del processo nella cavità mascellare, ma durante il periodo di diffusione ai tessuti vicini. Un segno radiografico precoce - oscuramento del seno - si osserva anche nelle malattie non oncologiche. L'identificazione delle ombre sullo sfondo di un seno mascellare pneumatizzato è un sintomo radiologico precoce, ma è raramente osservata. Ciò è dovuto al fatto che in questa fase di sviluppo del tumore, i pazienti di solito non vanno dal medico. Tali segni radiografici, come l'oscuramento regionale, un cambiamento nell'intersezione delle linee della parete postero-laterale della mascella superiore con una grande ala dell'osso principale, si osservano nei casi in cui il lume del seno cambia, l'osso viene distrutto dal tumore e compaiono altri segni della diffusione della neoplasia.

I metodi di ricerca a raggi X (radiografia semplice, uso di mezzi di contrasto, tomografia) forniscono preziose informazioni diagnostiche, soprattutto se le radiografie vengono eseguite in tre proiezioni principali (sub-assiale, naso-mento, obliqua) e l'interpretazione viene effettuata con l'analisi di dati clinici.

Spesso, in assenza di dati clinici sulla presenza di un tumore maligno del seno mascellare, la metodica radiografica non aiuta a fare la diagnosi corretta. In questi casi, solo sul tavolo operatorio le difficoltà diagnostiche possono essere definitivamente risolte. Il ruolo del metodo citologico di studio del puntato per la diagnosi dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali non è stato ancora completamente studiato. Alcuni autori danno a questo metodo una valutazione positiva, mentre altri non vedono alcun valore diagnostico speciale in esso. L'uso della puntura del seno mascellare è una preziosa manipolazione per aspirare il contenuto della cavità, lavare con soluzioni antisettiche e quando si indica la somministrazione di un mezzo di contrasto, che, in combinazione con la tomografia, è molto apprezzato da molti autori.

Nei casi in cui piccoli tumori maligni danno pochi sintomi e sono "chiusi", i metodi sopra elencati potrebbero non essere sufficienti. Ciò è particolarmente vero per il seno mascellare. In questi casi, la fase finale della diagnosi è la rinoantroposcopia e la biopsia, necessaria per chiarire l'aspetto microscopico della neoplasia.

Per la rinoantroposcopia sono necessarie determinate condizioni. Innanzitutto, l'intera cavità non deve essere occupata da masse tumorali, altrimenti l'esame non può essere eseguito. Il seno mascellare viene aperto attraverso il passaggio nasale inferiore utilizzando uno scalpello diritto. La membrana mucosa viene preliminarmente lubrificata con una soluzione al 2% di dicaina con adrenalina e infiltrata con una soluzione all'1% di novocaina (3-5 ml). L'emostasi viene eseguita con un batuffolo di cotone imbevuto di una soluzione di adrenalina allo 0,1%. Il rinoantroposcopio viene inserito attraverso il foro formato. Se c'è sangue nella cavità, deve essere rimosso con un'aspirazione elettrica.

Le ragioni dell'inizio tardivo del trattamento sono le peculiarità del decorso clinico latente e, a questo proposito, il trattamento prematuro dei pazienti, l'insufficiente vigilanza oncologica dei medici di base e il rifiuto di utilizzare i necessari metodi diagnostici moderni. La diagnosi differenziale il più delle volte deve essere eseguita con processi come sinusite sierosa-iperplastica e poliposa, sinusite purulenta cronica. Meno comunemente si osservano colesteatoma secondario, osteodistrofia fibrosa e talvolta la malattia di Wegener.

Trattamento... Il metodo di trattamento combinato ha ricevuto la massima accettazione, sebbene molti autori aderiscano a regimi di trattamento diversi. Questo vale per l'uso di un metodo chirurgico sanguinante o elettrochirurgico, i tempi della radioterapia. La cosa principale nel trattamento di queste neoplasie dovrebbe essere il desiderio di sopprimere al massimo l'attività biologica del tumore prima dell'operazione e rimuoverlo radicalmente. Le esigenze estetiche vanno certamente prese in considerazione, ma non a scapito della radicalità dell'operazione.

La terapia gamma esterna preoperatoria per i tumori maligni della cavità nasale deve essere considerata come la prima fase del trattamento. Nelle prime tre fasi si effettua giornalmente da 2 campi. La scelta dei campi di irraggiamento, la loro dimensione, forma e ubicazione dipendono dal reparto maggiormente interessato. Per i tumori maligni del seno mascellare, vengono solitamente utilizzati i campi anteriore e laterale. 1-2 campi vengono irradiati giornalmente con una singola dose di 200 rad. La dose totale per ogni campo è 4000 glad. Se sono interessate quattro parti anatomiche, dovrebbe essere utilizzata anche la radioterapia. In questi casi, è spesso una procedura palliativa. Solo occasionalmente, il carcinoma a cellule squamose regredisce così tanto che il tumore diventa resecabile. Tuttavia, i sarcomi e alcune altre neoplasie sotto l'influenza dell'irradiazione delle radiazioni subiscono spesso una regressione significativa. La seconda fase (chirurgica) viene eseguita 4-5 settimane dopo la scomparsa dell'epitelite mucosa.

Le operazioni per tumori maligni del naso e dei seni paranasali sono traumatiche. Nel processo di preparazione preoperatoria, viene igienizzata la cavità orale, vengono realizzate misure terapeutiche per migliorare le condizioni generali e vengono realizzati otturatori protesici. Tutte le operazioni vengono eseguite in anestesia moderna. La legatura delle arterie carotidi esterne viene eseguita solo quando si pianificano operazioni estese. Nelle operazioni tipiche, i vasi non vengono legati, poiché l'intervento viene eseguito utilizzando il metodo elettrochirurgico.

Le difficoltà nello stabilire i confini della diffusione di un tumore maligno del naso e dei seni paranasali determinano l'uso di un ampio accesso, in modo che sia possibile rivedere tutte le cavità e la fibra dell'orbita. In questi casi è possibile un'operazione radicale, anche con processi comuni. L'incisione cutanea più razionale è verticale lungo la superficie laterale del naso dal livello del sopracciglio con una curva sopra l'ala del naso e una dissezione del labbro superiore. Se è necessario eseguire contemporaneamente un'estensione dell'orbita, l'incisione cutanea viene completata con un'incisione trasversale a livello del bordo superiore dell'orbita.

In materia di tattiche terapeutiche, si dovrebbe distinguere tra tumori maligni della membrana mucosa dei bordi alveolari della mascella superiore e della cavità nasale con i seni paranasali. All'inizio, non è necessario rimuovere completamente la mascella superiore e aprire tutti i seni nasali. Con il cancro della cavità nasale, il volume dell'intervento chirurgico dipende dalla posizione e dall'estensione del processo tumorale. Per piccole neoplasie localizzate nelle parti inferiori della parete laterale della cavità nasale, è possibile eseguire un'operazione di Denker. A volte un'operazione simile può essere utilizzata quando il tumore si trova nella sezione centrale. Tuttavia, più spesso in questi casi, così come quando la neoplasia si trova nelle parti superiori della cavità nasale, è preferibile operare secondo Prizing o Moore. Le operazioni secondo Denker e Moore vengono eseguite per piccoli tumori maligni. In altri casi, il volume dell'intervento chirurgico viene notevolmente ampliato e quando viene rimossa la parete laterale della cavità nasale, vengono asportate molte strutture anatomiche dei seni paranasali.

Nei tumori maligni delle cellule del labirinto etmoide, a volte con una lesione limitata, può essere indicata la rimozione di tutte le cellule. In altri casi, dopo tali operazioni, si verificano molto spesso delle ricadute. Pertanto, negli ultimi anni, l'ambito dell'operazione è stato notevolmente ampliato e spesso con la rimozione di tutte le cellule del labirinto etmoidale e della parete interna dell'orbita, l'esenterazione viene eseguita contemporaneamente.

In caso di tumori maligni del seno mascellare è indicata la sua rimozione con tutte le pareti ei turbinati o interventi più estesi. Solo per piccoli tumori (danneggiamento di una delle pareti) può essere eseguita una resezione economica. Per le neoplasie maligne della cavità nasale e dei seni paranasali, i metodi elettrochirurgici sono il metodo di scelta. Dopo la mobilizzazione dei lembi cutanei e l'esposizione dei tessuti rimossi con il metodo della coagulazione convenzionale o mediante il metodo bipolare di elettrocoagulazione, l'osso e il tumore vengono "bolliti".

Per fare ciò, gli elettrodi devono essere posizionati su un panno di garza inumidito con soluzione salina in più strati. L'osso "cotto" e i tessuti molli vengono tagliati con anelli elettrici e rimossi con una pinza ai tessuti da cui inizia un leggero sanguinamento. Questa è seguita da un'ulteriore elettrocoagulazione del tumore e dei tessuti circostanti. Quindi, strato dopo strato, i tessuti precedentemente "bolliti" vengono rimossi fino a quando non vengono stabiliti i confini dei tessuti sani.

Al termine dell'operazione, la superficie della ferita subisce una coagulazione superficiale. Il metodo elettrochirurgico riesce spesso a rimuovere un tumore così maligno, la cui escissione con un metodo sanguinante è completamente esclusa. Dopo l'operazione, tamponi di garza e tovaglioli vengono tenuti nella ferita utilizzando otturatori protesici. In caso di malnutrizione, a volte viene utilizzato un sondino naso-esofageo o una via parenterale.

Il lato estetico dell'operazione non può che interessare sia il paziente che il medico. Pertanto, in ogni fase dell'intervento chirurgico - incisione cutanea, rimozione delle strutture ossee e della parete inferiore dell'orbita, esenterazione, resezione del palato duro, ecc. - è necessario impegnarsi per i minimi disturbi estetici e funzionali. Tuttavia, non si dovrebbe mai restringere l'ambito dell'operazione per il bene dei cosmetici, poiché le ricadute sono spesso osservate senza di essa. Nei casi in cui i pazienti hanno sviluppato metastasi ai linfonodi regionali del collo, cosa non comune, viene eseguita l'escissione della guaina fasciale su uno o due lati del tessuto cervicale. Se le metastasi sono fuse con la vena giugulare interna e il muscolo sternocleidomastoideo, è indicata la chirurgia del crail.

Previsione... Nonostante l'uso di un metodo di trattamento combinato, i risultati a lungo termine rimangono insoddisfacenti. Le ricadute nel prossimo futuro si osservano nel 30-60% dei casi. Con la comparsa di una ricaduta, la prognosi diventa molto seria e il trattamento è estremamente difficile. È molto importante diagnosticare le ricadute il prima possibile e iniziare il trattamento combinato.