Левая часть диафрагмы. Диафрагмальная грыжа: симптомы и лечение

Спазмы диафрагмы являются непроизвольными сокращениями мышцы, которая делит верхнюю часть живота и грудь. Спазм диафрагмы может ощущаться как сокращения, судороги и проходить как болезненно, так и без боли.

Спазмы диафрагмы могут иметь ряд причин. В большинстве случаев они не представляют серьезного риска для здоровья, но все равно могут вызвать дискомфорт.

Также возможно, что спазм диафрагмы указывает на проблемы со здоровьем. В этой статье будут обсуждаться симптомы, причины и лечение спазмов диафрагмы.

Что такое спазм диафрагмы?

Спазм диафрагмы — это внезапное непроизвольное сокращение, которое вызывает вздрагивание в груди. Также часто появляется временное чувство тяжести в груди или затруднение дыхания во время спазма.

Диафрагма — это мышца, которая действует как перегородка между верхней частью живота и грудной клеткой. Диафрагма играет решающую роль в дыхательной системе, помогая человеку дышать.

Диафрагма сжимается, когда человек вдыхает, позволяя грудной клетке расширяться, чтобы кислород мог войти в легкие. Когда человек выдыхает, она снова расслабляется, чтобы помочь выбросить углекислый газ из легких.

Другие симптомы

В зависимости от причины, спазм диафрагмы могут сопровождать другие симптомы. Они могут включать:

• сбивчивое дыхание;
• стеснение в груди;
• икота;
• боль в груди, животе или спине;
• расстройство желудка;
• тошнота;
• рвота;
• трудность глотания;
• паралич диафрагмы;
• постоянный кашель.

Эти симптомы могут варьироваться от легкой до тяжелой степени, в зависимости от основной причины.

Причины

Существует несколько потенциальных причин спазма диафрагмы. Наиболее распространенным из них является внезапный удар по животу или груди. Травмы груди особенно часто встречаются в спортивных состязаниях, таких как бокс, футбол и т.д.

Хотя симптомы могут быть неприятными, они обычно проходят в течение нескольких минут.

Рассмотрим другие возможные причины.

Физические упражнения

Физические упражнения могут вызвать судороги. Это может произойти, когда перед упражнениями не делается разминка или нагрузка слишком большая.

Хирургическая грыжа — это состояние, при котором часть желудка поднимается выше к груди. Хиатальные грыжи возникают, когда возраст, травма или недавняя операция ослабляют мышечную ткань диафрагмы.

Когда происходит грыжа пищевода, часть желудка проталкивается через увеличенное отверстие в диафрагме. Это может вызвать спазм диафрагмы.

Грыжа может быть легкой или серьезной, и ее тяжесть будет определять любые дополнительные симптомы. Наиболее тяжелые случаи требуют немедленной медицинской помощи, так как они могут повредить желудок, вызвать кровотечение или влиять на дыхание.

Временный паралич

Внезапный удар в район солнечного сплетения может временно парализовать диафрагму. Это может привести к значительным трудностям при дыхании. Человек может паниковать, если не может дышать, что может ухудшить симптомы.

Однако временный паралич быстро проходит.

Диафрагмальный нерв контролирует движение мышцы диафрагмы. Раздражение или повреждение этого нерва или любое воспаление могут вызвать спазмы в диафрагме в дополнение к возникновению икоты и затруднению дыхания.

Разнообразие факторов может вызвать раздражение диафрагмального нерва, в том числе:

• дыхание и одновременное употребление острой пищи;
• переедание;
• физическая травма;
• хирургические осложнения;
• нераковые опухоли;
• неврологические расстройства;
• аутоиммунные заболевания;
• инфекционные заболевания.

Флаттер диафрагмы

Флаттер диафрагмы является редким заболеванием, которое вызывает частые спазмы или судороги диафрагмы. Врачи точно не могут сказать, почему это происходит.

Эпизоды спазмов могут возникать внезапно и продолжаться в течение нескольких минут или даже часов, что существенно влияет на качество жизни человека. Боль может присутствовать в груди, середине живота или спине, что затрудняет диагностику. Нет стандартного лечения флаттера диафрагмы, так как существует недостаточное понимание причин этой патологии.

Диагностика

Симптомы спазма диафрагмы часто похожи на симптомы проблем с желудочно-кишечным трактом или сердцем. В большинстве случаев симптомы исчезают через несколько минут без необходимости диагностики врачом.

Однако, если спазмы диафрагмы часто возникают без видимой причины, нужно обратиться за медицинской помощью.

Если врач подозревает, что какое-либо заболевание вызывает спазмы, для диагностики могут использоваться:

• рентген;
• анализы крови;
• компьютерная томография;
• эндоскопия;
• манометрия.

Лечение, как снять спазм?

Лечение диафрагмальных спазмов зависит от основной причины. Спазмы диафрагмы, возникающие в результате внезапного удара, могут вызвать дискомфорт, но симптомы должны ослабевать в течение нескольких минут, что делает ненужным лечение. Крайне важно отдохнуть и сосредоточиться на поддержании регулярного дыхания, пока симптомы не пройдут.

Рассмотрим причины спазмов диафрагмы, которые требуют лечения.

Физические упражнения

Большинство спазмов диафрагмы, которые являются результатом физических упражнений, обычно проходят без лечения. В случаях, когда судороги постоянны, может помочь растяжка или давление на окружающие мышцы.

Например, мягкое нажатие на пораженную мышцу с помощью пальцев может помочь снять дискомфорт.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Врачи лечат грыжу пищеводного отверстия диафрагмы по-разному, в зависимости от тяжести заболевания. В случаях, когда симптомы минимальны, может уменьшение порция пищи, увеличение частоты приема пищи или прием лекарств для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Хирургическое вмешательство может потребоваться в более тяжелых случаях, особенно если грыжа вызывает осложнения.

Раздражение диафрагмального нерва

Лечение причины раздражения диафрагмального нерва — лучший способ восстановить регулярное дыхание. Причина будет определять план лечения.

Прогноз

Большинство спазмов диафрагмы являются временными и уходят в течение нескольких минут. Воздействие на мышцы, лекарства и изменения образа жизни могут помочь справиться с постоянными симптомами.

Если возникают спазмы диафрагмы из-за болезни, которая требует медицинской помощи, такого как грыжа пищеводного отверстия диафрагмыа, раздражение диафрагмального нерва или диафрагмальный флаттер, врач поможет составить план лечения индивидуально.

В статье использованы материалы журнала Medical News Today.

Диафрагма, «грудобрюшная преграда»-мощный мышечный орган, отграничивающий полость грудной клетки от полости живота и поддерживающий своим тонусом внутрибрюшное давление. Тонус этот сохраняется как при низком (энтероптоз), так и при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность), обеспечивая эффективность активного сокращения диафрагмы во время вдоха. Диафрагма--главная дыхательная мышца, участвующая и в кровообращении. Ритмические дыхательные движения диафрагмы способствуют дыханию с момента рождения и не прекращаются полностью, как установлено рентгенологически, даже в период паузы при чейнстоксовом дыхании. Особенно велико значение диафрагмы для вентиляции нижних отделов легких, где чаще всего развивается ателектаз, например, после операции. Диафрагма, сокращаясь, сближает края нижнего отверстия грудной клетки, являясь в известной степени антагонистом межреберных мышц, которые поднимают опущенные дуги ребер и тем самым расширяют нижнее отверстие грудной клетки. Взаимодействием с межреберными мышцами обеспечивается особенно эффективное увеличение объема легких. При параличе диафрагмы во время вдоха ложные ребра расходятся в стороны, а подложечная область выбухает.
Также значительно участие.диафрагмы в кровообращении. Тесно оплетая своими ножками и куполом печень, диафрагма во время вдоха выжимает из печени венозную кровь и в то же время разрежает внутри-грудное давление, облегчая таким образом присасывание венозной крови из основных венозных коллекторов к сердцу.
Свою сложную функцию мышечного органа дыхания и кровообращения диафрагма выполняет благодаря сложной иннервации, определяющей и многочисленные нервнорефлекторные реакции диафрагмы при нарушении центральной нервной и вегетативной регуляции.
При эмфиземе легких длительное повышение функции диафрагмы ведет первоначально к гипертрофии ее, а затем к дегенеративным изменениям (жировому перерождению) с декомпенсацией функции, что имеет большое значение в развитии дыхательной и легочно-сердечной недостаточности при болезнях легких. Атрофию мышечных слоев диафрагмы находят при параличе диафрагмального нерва, например, после лечебного френико-экзереза по поводу туберкулеза легких.
О высоте стояния и движениях диафрагмы в клинике судят по видимому движению диафрагмальной тени при дыхании (феномен Литтена), по перкуторной границе легких с органами брюшной полости, а также по дыхательным движениям ложных ребер", отчасти по ритмической смене втяжения п выбухания подложечной области. Низкое стояние диафрагмы наблюдается при эмфиземе легких, выпотных плевритах, перикардитах и т. д., высокое-при асците, метеоризме, внутрибрюшных опухолях. Наиболее отчетливые данные обнаруживает рентгеноскопия.
Болевой диафрагмальный синдром связан с тем, что центральную часть диафрагмы иннервирует п. phrenicus, почему боль передается через четвертый шейный нерв в шею и в область трапециевидной мышцы (плечевой, акромиальный признак) и имеются болевые точки по межреберьям у грудины (особенно справа) и между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Периферическая часть диафрагмы иннервируется от межреберных нервов, и боль относится к нижней части грудной клетки, к подложечной области и брюшной стенке; также наблюдаются боли рефлекторного характера типа стенокардии, передающиеся через n. vagus.

Диафрагматит

Клоническая судорога диафрагмы (икота)

{module директ4}

Клоническая судорога диафрагмы (икота)-обычно безобидное явление, иногда же угрожает жизни, чаще наступает рефлекторно в ответ на раздражение соседних органов, при перегрузке желудка, при начинающемся перитоните, при раздражении диафрагмального нерва опухолью средостения, аневризмой аорты или от возбуждения центра, расположенного рядом с дыхательным,-агональная икота, имеющая столь плохое прогностическое значение, уремическая икота, икота при апоплексии мозга, энцефалитах, при венозном застое мозга.
Лечение. Раздражение кожи (горчичники, растирания кожи щетками, эфир под кожу), отвлечение внимания больного, возбуждение дыхательного центра (вдыхания углекислоты в чистом виде или В виде карбогена), лобелии, хинидин (как понижающий возбудимость диафрагмальной мышцы), алкоголизация и в крайнем случае перерезка диафрагмального нерва.
Тоническая судорога диафрагмы наблюдается при тетании, столбняке, при перитоните. Терапия-хлороформ, эфир.

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием. При дыхании происходит расхождение в стороны нижних ребер, не выбухает, как в норме, подложечная область, не опускается печень. При работе и волнении развивается одышка. Отмечается изменение голоса, слабость кашля, чихания. Выпадает напряжение при акте дефекации. При полном параличе вслед за минимальным напряжением может наступить смертельная асфиксия.
Диафрагмальная грыжа (ложная и истинная). Диафрагмальной грыжей обычно называют ложную травматическую грыжу (hernia diaphragmatica spuria, traumatica; evisceratio), когда в типичных случаях после колотой раны или тупой травмы, как правило, слева через щель is диафрагме выпирают в грудную полость желудок и кишки. Развивается тяжелая одышка, рвота, икота, может даже наступить смерть от шока. При исследовании находят тимпанит в грудной клетке, отсутствие дыхательного шума, смещение сердца, особенно характерные переливающиеся кишечные шумы в груди или гемоторакс, сопутствующий плеврит, перитонит, резкие рентгенологические изменения.
Врач-терапевт чаще имеет дело с отдаленными последствиями травмы, о которой больной не всегда - находит нужным рассказать без специального расспроса.
У больного обычно отмечается только тошнота, рвота или же возникают симптомы кишечной непроходимости. Могут отмечаться признаки сдавления органов средостения. При исследовании важно обратить внимание на рубец от раны. Находят также необычную область тимпанического звука в грудной клетке; дыхательная подвижность грудной клетки ограничена (обычно слева), дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются, сердце смещено. В отличие от пневмоторакса нет выбухания межреберий, но характерна как бы опустошенная подложечная область, особенно же выслушиваемые у градины кишечные звуки выпавшего желудка и кишок. Рентгенологическое исследование после приема бария выясняет картину в деталях.
Наиболее тяжелое, иногда смертельное осложнение-кишечная непроходимость. Лечение хирургическое, технически трудное.
Реже наб. подается истинная диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica vera), когда вследствие врожденного дефекта развития диафрагмы (обычно за мечевидным отростком) желудок или толстая кишка оказывается в переднем или заднем средостении, в мешке из одного или всех листков диафрагмы.
В последние годы при широком рентгенологическом обследовании больных не так редко обнаруживают небольшие диафрагмальные грыжи у самого hiatus oesophageus, причем верхняя часть желудка выпячивается выше диафрагмы. Больной предъявляет неопределенные диспептические жалобы, иногда же страдает более тяжелой рефлекторной стенокардией вследствие раздражения проходящего рядом блуждающего нерва и коронароспазма. От диафрагмальной грыжи следует также отличать редко встречающуюся одностороннюю релаксацию, расслабление пли недостаточность диафрагмы, открываемую случайно, когда при отсутствии жалоб находят перкуторно тимпанит, а рентгенологическое исследование обнаруживает высокое стояние диафрагмы.

Недооценивать болезни диафрагмы нельзя. Как говорят ученые, этот орган - второе сердце человеческого организма. Ежели персона здорова, за каждую минуту он совершает порядка 18 двигательных актов, смещаясь от стартовой точки вверх и вниз на 4 см. Диафрагма самая сильная человеческая мышца, которая сжимает сосудистую систему живота, лимфатические сосуды. Благодаря ей опорожняются вены, кровь проникает в грудную клетку.

Общая информация

Заметить болезни диафрагмы человека иногда бывает сложно, но некоторые патологии сразу проявляют себя выраженной симптоматикой. Все заболевания органа негативно влияют на его работоспособность. В норме мышца сокращается в минуту в четыре раза медленнее, чем сердце. Она обеспечивает мощный напор крови - намного превышающий гарантированный сердечными мышечными тканями. Это связано с большой площадью органа и способностью сильно проталкивать кровь.

С определенной периодичностью диафрагма сжимает печень, благодаря чему становится легче и точнее желчный поток. Одновременно мышца стимулирует ток крови в печени. Чем лучше работает диафрагма, тем качественнее печеночная функциональность, а это положительно сказывается на состоянии человека, страдающего разными заболеваниями. Верно и обратное: если диафрагма работает плохо, ухудшается функциональность всех жизненно важных органов тела.

Проблемы: повреждения

При некоторых заболеваниях диафрагмы хирургия самый эффективный способ помочь нуждающемуся. Такое часто свойственно случаям повреждения органа. Закрытое повреждение возможно по причине травмы на производстве или полученной на дороге. Человек может упасть с большой высоты, получить контузию. Причиной повреждения может стать сильное давление на живот. Разрыв органа обычно объясняется резким ростом давления в брюшной полости. В большинстве случаев повреждения локализованы в сухожильном центре или поблизости, а также в месте, где сухожилия переходят в мышечные волокна.

До 95% приходится на случаи нарушения целостности левого купола органа. Повреждению сопутствуют травмы тазовых костей, может нарушиться целостность грудной клетки. Повреждение диафрагмы нередко приводит к нарушению структуры и целостности органов, локализованных в брюшной полости. Рана, разрыв мышечного органа из-за негативного давления в грудине приводят к смещению желудка в плевральный участок. Сдвигается сальник, перемещаются участки кишечника, печень. Может пострадать селезенка.

Открытый вариант

Такое заболевание диафрагмы возможно при получении раны. Чаще это резаное, колотое ранение. Причиной может быть полученная из огнестрельного оружия торакоабдоминальная рана. Из статистики известно, что такому повреждению практически всегда сопутствуют иные нарушения целостности и структуры внутренних органов. Преимущественно страдают органы, локализованные в грудине, животе.

Клиника и уточнение

При подозрении на повреждение рентгенодиагностика заболевания диафрагмы - это основной метод оценки состояния больного. На остром этапе развития наблюдаются проявления травмы. Больной в шоковом состоянии. Фиксируется слабость дыхательной системы, сосудистой, сердечной. Обычно фиксируется кровотечение, возможны костные переломы. При повреждении диафрагмы обычно имеется гемопневмоторакс, перитонит.

При диагностике нужно оценить сдавление, смещение средостенных внутренних органов. Иногда структуры, выпадающие в плевральную зону, ущемляются. Задача доктора - вовремя обнаружить этот факт. Для этого прибегают к рентгеновскому излучению.

Что делать?

Лечение болезни диафрагмы на фоне раны, разрыва предполагает оперирование. Показано срочное хирургическое вмешательство. Нужно зашить дефекты. Врач накладывает отдельные швы, прибегая к материалу, не способному рассасываться. Предварительно возвращают на место органы брюшной полости. Первый этап операции - торакотомия либо лапаротомия. Выбор в пользу конкретного варианта обусловлен особенностями полученной больным травмы.

Грыжа

Таким термином обозначают патологическое состояние, при котором органы, в норме расположенные в брюшной полости, смещаются в грудину. Путем перемещения становятся дефекты, имеющиеся у человека от рождения или полученные в силу агрессивных факторов впоследствии. Все случаи грыжи классифицируют на приобретенные, врожденные, обусловленные травмами. Известны ложные формы болезни. Так именуют состояние, при котором в брюшине отсутствует патологический мешок. Такие патологии тоже бывают имеющимися с рождения, приобретенными. Первые появляются, если в диафрагме остаются незаросшими отдельные области, свойственные эмбриону. На этом этапе человеческого развития в мышечной структуре есть специальные пути сообщения полостей (грудины, брюшной). В норме по мере развития человека они зарастают. Случаи патологии наблюдаются относительно редко.

Более распространенное заболевание диафрагмы - грыжа ложного типа, полученная из-за травмы. Она чаще объясняется раной внутренних органов, собственно мышцы. Возможен предшествующий изолированный диафрагменный разрыв, размеры которого не превышают трех сантиметров. Такой может появиться не только в мышечном блоке органа, но и сухожильной зоне.

Истинная грыжа

Отличительная особенность такого патологического состояния - наличие грыжевого мешка. Он покрывает сместившиеся относительно нормального анатомического положения органы. Такое заболевание диафрагмы обычно наблюдается на фоне роста давления внутри брюшной полости, что приводит к смещению расположенных в ней органов. Если те проходят сквозь грудино-реберный участок, диагностируют парастернальную грыжу. Чаще выявляют патологические состояния, названные именами исследователей: Морганьи, Ларрея. Возможно прохождение внутренних структур сквозь слабо развитые участки диафрагмы грудины. В этом случае диагностируется ретростернальная грыжа. Если внутренние органы перемещаются из анатомически правильного положения посредством пояснично-реберных участков, выявляют грыжу Бохдалека.

И в случае врожденной патологии, и при ином варианте болезни грыжевой мешок содержит внутренние органы. Таковые могут включать сальник, клетчатку. Последнее называют парастернальной липомой. Атипично расположенные истинные варианты диафрагменной грыжи в медицине наблюдаются очень редко. Они в некоторой степени сходны с диафрагменной релаксацией. Ключевое отличие - появление грыжевых ворот, что сопровождается потенциальным риском ущемления.

Клиника состояния

Указывающие на болезнь диафрагмы симптомы от случая к случаю сильно варьируются. Многое определяется уровнем смещения внутренних элементов в плевральный блок. Масштабность проявления патологии определяется объемом переместившихся частей, уровнем наполненности полых структур. Играет роль сгиб, сдавливание - такое обычно наблюдается вблизи ворот патологической зоны. Клиническая картина диктуется легочным коллапсом, средостенным перемещением. Многое определяется тем, каковы ворота, насколько они велики, какая им присуща конфигурация. Известно, что ложным патологиям иногда в принципе не присуща выраженная симптоматика. Все проявления делят на общие, связанные с дыхательной, сердечной системой и ЖКТ.

К симптомам болезни диафрагмы у человека относят ощущение утяжеления под ложечкой. Пациент может отмечать боль в этой зоне. Ощущения распространяются на грудную клетку, под ребра. Наблюдается учащение, утяжеление сердцебиения, фиксируется одышка. Симптомы особенно выраженные, если плотно покушать. Нередко в грудине ощущаются бульканье, урчанье. Симптомы заметны в половине, где расположена грыжа. Если больной ложится, симптомы активизируются. Следом за трапезой возможна рвота едва поступившим в организм питанием. Если наблюдается желудочный заворот, перегибается пищевод, формируется специфическая дисфагия, крупные части питания перемещаются по ЖКТ заметно лучше жидкости.

Особенности проявлений

К симптомам заболевания диафрагмы у человека относится появляющаяся приступами болезненность. Такое наблюдается, если грыжа ущемляется. Ощущения локализованы в той зоне грудины, где произошло ущемление. Возможна боль в эпигастральной зоне, если ущемление имеется в этом месте. Есть вероятность симптоматики, присущей непроходимости кишечника в острой форме. Если ущемляется полая структура, возможен старт некротических процессов, перфорации стенки. Следствием становится пиопневмоторакс.

Можно предположить первичный диагноз, если больной ранее получал травму. Важную роль при формулировании диагноза играют жалобы пациента и ухудшение подвижности грудины, сглаживание промежутков между ребрами с одной половины туловища. Врачи, занимающиеся диагностикой, клиникой, лечением заболевания диафрагмы, отмечают, что у многих пациентов с такой грыжей живот западает. Такое в большей степени свойственно случаю продолжительного существования патологии, больших габаритов процесса. Над половиной грудины, соответствующей грыже, наблюдаются притупление, тимпанит, интенсивность определяется наполненностью ЖКТ. Задача доктора - прослушать кишечную перистальтику. Возможны плески, шумы, слабость дыхательного шума, его исчезновение. Средостенная тупость может переместиться на непострадавшие участки.

Инструментальное обследование

Прежде чем сформулировать заключение, необходимо сделать рентгенодиагностику заболевания диафрагмы. Дополнительно иногда требуется КТ. Если желудочная полость сместилась в грудину, наблюдается высокий горизонтальный жидкостный уровень с левой стороны. При выпадении тонкого кишечника изучение поля легких показывает области тени, света. Смещение печени, селезенки на рентгене отражается затемненным участком поля легких. У некоторых пациентов отлично просматривается диафрагменный купол, органы брюшной полости, вышедшие над ним.

Иногда рекомендовано контрастное рентгеновское исследование ЖКТ. Такое может показать, паренхиматозные внутренние органы выпали или полые. При исследовании определяют точное положение ворот грыжи, их габариты. Отталкиваются от информации о сдавливании сместившихся областей. Иногда для постановки точного диагноза необходим пневмоперитонеум. Если грыжа ложная, воздух перемещается в плевральную зону. При рентгеновском исследовании результат будет соответствовать пневмотораксу.

Терапия

При указанных выше симптомах лечение заболевания диафрагмы практикуют хирургическим (высока опасность ущемления). Если патология локализована в правой половине туловища, операция трансторакальная. Парастернальный сценарий требует верхней лапаротомии. Если патология локализована слева, требуется трансторакальный доступ. Сначала сращения разделяют, затем высвобождают края дефектного участка, низводят в область брюшины поднявшиеся оттуда зоны, затем сшивают поврежденный блок диафрагмы. Необходимы узловые швы. Такие должны быть отдельными. Задача хирурга - сделать дубликатуру. Иногда дефект очень крупный. Это требует использования синтетических изделий для его блокировки. Используют изготовленные из лавсана либо тефлона.

Если установлена грыжа ретростернальная, Ларрея, органы, сместившиеся из положенных блоков, переводят ниже, затем мешок выворачивают и отсекают. Следующий этап - формирование швов в виде литеры «П» с последующим завязыванием. Так обрабатывают дефектные края, затем - задний влагалищный лист мышц брюшины. Следующий этап работы хирурга - обработка ребер, грудинной надкостницы.

Нюансы и случаи

Если при указанных выше симптомах заболевания лечение диафрагмы необходимо на фоне патологии, локализованной в пояснично-реберном участке, для зашивания диафрагменного дефекта делают отдельные швы. Задача доктора - сформировать дубликатуру.

Если грыжа ущемлена, требуется трансторакальный доступ. Ущемляющее кольцо рассекают. Следующим шагом работы врача будет изучение наполнения Если выпавшие органы все еще жизнеспособны, нужно их вправить в область брюшины. Если изменения необратимые, требуется изъять пострадавшие участки. Заключительный шаг - ушивание дефекта мышечного органа.

Грыжа пищеводного отверстия

Такое заболевание диафрагмы бывает полученным в течение жизни либо доставшимся с рождения. Все случаи делят на параэзофагеальные, аксиальные. Последние еще называют скользящими. Фактически, такая патология это выпячивание желудочной полости сквозь отверстие пищевода, анатомически предусмотренное в диафрагме. Основной процент случаев такой болезни не имеет выраженной симптоматики. Если кислотный рефлюкс ухудшается со временем, наблюдаются проявления, свойственные гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Чтобы поставить диагноз, показано рентгеновское исследование. Больной должен предварительно принять один глоток бариевого сульфата. Терапевтический курс выбирают, исходя из симптоматики случая. Лечение нужно, если наблюдаются типичные проявления ГЭРБ.

Этиология патологии пока неясна. Предполагают, что грыжа появляется как следствие растяжения связок фасций диафрагменной щели, пищевода. Чаще всего наблюдается скользящая форма болезни. Гастроэзофагеальный переход у больных таким заболеванием находится выше диафрагменного уровня, некоторый процент желудка также расположен выше. Если исследования показывают переход расположен анатомически правильно, некоторый процент желудка прилегает к пищеводу внутри отверстия.

Особенности случая

Грыжа представляет собой аномальное выпячивание. Такое заболевание диафрагмы по скользящему сценарию фиксируется приблизительно у 40% лиц, пришедших на профилактическое исследование. Явление принадлежит к числу сравнительно широко распространенных. Чаще выявляется совершенно случайно, когда больного направляют на рентгеновское исследование из-за каких-то иных причин. При этом заболевании диафрагмы клинические рекомендации сложно сформулировать из-за проблем определения связи симптоматики и факта наличия болезни. Статистические исследования показывают, что у основного процента страдающих ГЭРБ есть такая грыжа. А вот среди лиц, у которых обнаружена такая грыжа, ГЭРБ выявлен менее чем у половины.

Скользящая грыжа - заболевание диафрагмы, симптомы которого у большинства вообще не проявляются. Реже пациенты отмечают боль в грудине. Возможны иные ощущения, указывающие на рефлюкс. Если патология формируется параэзофагеально, она не проявляет себя никакими ощущениями. Если сравнивать течение случая со скользящей формой, нужно отметить вероятность ущемления отверстия пищевода. Следовательно, есть риск осложнения в виде странгуляции. Любой вариант грыжи может спровоцировать массивное кровотечение в ЖКТ, стать причиной скрытого очага кровотечения.

Уточнение и лечение

Если на основании симптомов заболевания диафрагмы или вовсе без таких врач считает, что необходимо проверить пациента на наличие грыжи пищеводного диафрагменного отверстия, назначают рентгенологическое обследование. Используют бариевый сульфат для констатирования. Если патология очень крупная, выше вероятность выявить ее совершенно случайно, когда больного направляют на рентгеновское обследование грудины. Если патологический процесс маленький, единственный надежный современный метод выявления - рентгеноскопия с предварительным приемом бариевого сульфата.

Если выявлена скользящая грыжа, симптоматики болезни нет, специализированного лечения обычно не назначают. Если наблюдаются симптомы, свойственные ГЭРБ, терапию выбирают, отталкиваясь именно от этого диагноза. При заболевании диафрагмы госпитальная хирургия показана лишь в случае параэзофагеального типа из-за вероятности ущемления. В случае скользящего типа грыжи иногда операция требуется, если сформировался внутренний очаг кровотечения. Есть вероятность осложнения в виде пептической пищеводной стриктуры, также требующей хирургических мероприятий. Если ГЭРБ длительное время не поддается консервативной терапии, могут порекомендовать хирургическое вмешательство.

Параэзофагеальные грыжи: особенности

Такие заболевания диафрагмы делят на две категории: антральные, фундальные. Через отверстие диафрагмы вблизи пищевода желудочные, кишечные ткани могут переместиться в зону средостения. Чаще выявляют фундальный тип течения. Клиническая картина определяется особенностями содержания мешка грыжи, а также уровнем перемещения органов снаружи. Не нарушается функциональность замыкания сфинктера пищевода. Возможны проявления нарушения работоспособности ЖКТ. Иногда болезнь выявляют при подозрении на диагностируемые через УЗИ диафрагмы нервно-мышечные заболевания. Грыжа может проявить себя неправильной работой органов дыхания или нарушением функциональности сердечно-сосудистой системы. Чаще выявляют смещение желудка в полость грудины.

Проведение грудинной рентгеноскопии позволяет обнаружить тень сердца с округлым светлым блоком. Иногда отражается жидкостный уровень. Если желудок содержит контрастное вещество, можно определить, где и как находится выпавший блок, как от расположен относительно кардия, пищевода. Если симптоматика позволяет предположить полип, есть подозрение на язвенное заболевание или желудочную онкологию, необходима эзофагогастроскопия.

Релаксация диафрагмы

Таким термином обозначают патологическое состояние, при котором диафрагма становится тоньше и смещается вместе с расположенными вблизи органами вверх, при этом линия крепления чаще сохраняется исходной. Возможны врожденные случаи такого заболевания из-за недоразвитости либо абсолютной мышечной аплазии. Возможно приобретенное заболевание, в большинстве случаев обусловленное повреждением питающей диафрагму нервной системы. Есть вероятность абсолютного течения процесса, при котором купол полностью поражается и перемещается. Чаще такое наблюдается слева. Альтернативный вариант - ограниченный патологический процесс, при котором утончается один из отделов диафрагмы. Чаще такое наблюдается справа в переднемедиальной зоне.

В случае релаксации легкое со стороны пораженной зоны сдавливается, средостение смещается в противоположном направлении, возможен желудочный заворот либо сходная патология кишечного тракта в области изгиба вблизи селезенки.

Релаксация справа в ограниченной области не проявляется симптомами. Если процесс протекает слева, симптоматика аналогична грыже, но нет риска ущемления, так как нет грыжевых ворот. Для постановки диагноза изучают смещение внутренних органов, оценивают состояние легких и структур средостения. Инструментальные методы диагностики - КТ, рентгеновское обследование.

Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2% от всех видов грыж. Это заболевание встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического исследования.

Первое описание ДГ принадлежит Амбруазу Паре (1579). Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.

Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.

Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.

В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:

I . травматические грыжи:

• истинные;
• ложные.

II . Нетравматические:

• ложные врожденные грыжи;
• истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
• истинные грыжи атипичной локализации;
• грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;
б) редкие грыжи естествен6ных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм – истинные и ложные.

При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная – дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Из слабых зон диафрагмы – это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы – ретростернальные грыжи.

Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Анатомические особенности. Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через hiatus oesophagcus , сформированный из мышц, входящих в состав диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы, формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы не соединяются интимно, образуя У-образный дефект. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий диаметр, приблизительно около 2,6 см, через которое свободно проходит пища. Пищевод идет через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой, ниже отверстия несколько левее ее.

Описано 11 вариантов анатомий мышц в области пищеводного отверстия. В 50% случаев пищеводное отверстие образуется из правой ножки диафрагмы, в 40% имеются включения мышечных волокон из левой ножки. Обе диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей с I -IV поясничных позвонков. Эзофагеальное кольцо несколько сокращается при вдохе, в результате чего увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок пищевода небольшой, длина его вариабельна, в среднем около 2 см.

Пищевод входит в желудок под острым углом. Дно желудка располагается выше и слева от пищеводно-желудочного соединения, занимая почти всё пространство под левым куполом диафрагмы. Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода и ме-диальным краем дна желудка называется углом Гиса. Складки слизистой оболочки пищевода, спускающиеся в просвет желудка с вершины угла, (клапан Губарева), играют роль дополнительного клапана. При подъеме давления в желудке, особенно в области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка в месте соединения с пищеводом представляет узкое кольцо около 1 см в диаметре. Структура этого отдела очень похожа на строение пилорического отдела желудка. Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и главные клетки отсутствуют. На глаз можно видеть место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой желудка. Место соединения слизистых находится рядом с соустьем, но не обязательно соответствует ему.

Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижняя часть пищевода и пищеводно-желудочное соединение удерживаются в пищеводном отверстии френоэзофагиальной связкой. Она состоит из листков поперечной фасции живота и внутригрудной фасции. Диафрагмо-эзофагеальная связка прикрепляется по окружности пищевода в диафрагмальной его части. Прикрепление связки происходит на довольно широком участке – от 3 до 5 см в длину. Верхний листок френоэзофагеальной связки обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места перехода плоского эпителия в цилиндрический. Нижний листок связки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения. Прикрепление мембраны к стенке пищевода осуществляется через тончайшие трабекулярные перемычки, соединяющиеся с мышечной оболочкой пищевода. Это прикрепление обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и диафрагмой во время акта глотания и при дыхании, когда абдоминальный отдел пищевода удлиняется или сокращается.

Замыкательный механизм пищевода. Анатомически выраженного сфинктера в области кардиального отдела нет. Установлено, что диафрагма и ее ножки не принимают участия в замыкании кардии. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод нежелателен, поскольку эпителий пищевода чрезвычайно чувствителен к переваривающему действию кислого желудочного сока. В норме давление, казалось бы, предрасполагает к его появлению, поскольку в желудке оно выше атмосферного, а в пищеводе – ниже. Впервые работами Code и Ingeifinger было доказано, что в нижнем отрезке пищевода на 2-3 сантиметра выше уровня диафрагмы существует зона повышенного давления. При измерении давления баллоном было показано, что давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке и в верхних отделах пищевода, вне зависимости от положения тела и дыхательного цикла. Этот отдел обладает выраженной моторной функцией, которая убедительно доказывается физиологическими фармакологическими и радиологическими исследованиями. Эта часть пищевода действует как пищеводно-желудочный сфинктер, смыкание производится полностью на всем участке, а не в виде сокращения отдельных сегментов. При приближении перистальтической волны он полностью расслабляется.

Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б. В. Петровским предложена следующая классификация.

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Без укорочения пищевода С укорочением пищевода

1. Кардиальная
2. Кардиофундальная
3. Субтотальная желудочная
4. Тотальная желудочная

Параэзофагеальные грыжи

1. Фундальная
2. Антральная
3. Кишечная
4. Кишечно-желудочная
5. Сальниковая

Следует различать :

1. Врожденный «короткий пищевод» с интраторакальным расположением желудка;
2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода;
3. Скользящую ГПО, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Скользящая грыжа называется так потому, что задне-верхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишка при паховой грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. Параэзофагеальные грыжи, так же как и скользящие, могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи встречаются намного реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще встречаются в возрасте старше 40 лет. Имеет значение возрастная инволюция тканей, которая приводит к расширению пищеводною отверстия диафрагмы, ослаблению связи пищевода с диафрагмой.

Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора. Пульсационный фактор - повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракциоиный фактор - гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Параэзофагеальная грыжа

Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины-до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной.

Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей.

При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. Быстро развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Диагноз ставится в основном при рентгенологическом исследовании, если обнаруживается газовый пузырь в грудной полости. Исследование с барием подтверждает диагноз.

Для того, чтобы выяснить тип грыжи, очень важно определить локализацию пищеводно-желудочного соустья. С помощью эзофагоскопии можно диагностировать сопутствующий эзофагит.

Клиника. Наиболее типичными признаками являются: боль после еды в подложечной области, отрыжка, рвота. При длительном пребывании желудка в грыжевом отверстии диафрагмы может возникнуть расширение вен дистального отдела пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.

Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений – ущемления и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ – трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшается клиническая симптоматика, улучшается питание.

Скользящая грыжа

Причиной возникновения этой грыжи является патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофатеальная связка истончается и удлиняется. Пищеводное отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если наступает сдавление смещенной в грудную полость кардии, то нарушение кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.

Смещение кардиального отдела вверх приводит к сглаживанию угла Гиса, нарушается деятельность сфинктера, создается возможность гастропищеводного рефлюкса. Однако эти изменения не являются закономерными, и у значительного числа пациентов рефлюкс-эзофагит не развивается, поскольку физиологическая функция сфинктера сохраняется. Поэтому одного смещения кардии недостаточно, чтобы развилась недостаточность сфинктера, кроме того, рефлюкс может наблюдаться и без скользящей грыжи. Неблагоприятное соотношение между величиной давления в желудке и в пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие влияния дуоденального сока протекает даже тяжелее, чем пептический. Эзофагит может становиться эрозивным и даже язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки способствует легкой ее травматизации с кровоизлияниями и кровотечением, что иногда проявляется в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию стриктуры и даже полному закрытию просвета. Наиболее часто рефлюкс-эзофагит сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофундальную.

Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Она развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной.

Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые протекают скрыто.

Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Диагностика трудна. Больные чаще всего трактуются как страдающие язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом. Известный случаи ошибочной пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно желудка) в связи с подозрением на наличие экссудативного плеврита.

Триада Сента : ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки.

Диагностика сложна. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже.

Помочь может рентгенологическое исследование. Но помогло нам поставить правильный диагноз и избрать оптимальную тактику у больной, поступившей с клиникой острого деструктивного холецистита. Больной выполнена холецистэктомия, устранение невправимой ГПОД с резекцией поперечно-ободочной и нисходящей кишок, ушиванием грыжевых ворот с эзофагофундопликацией по Ниссену.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование. В диагностике ГПОД основной диагностический метод – рентгенологический. Положение Квинке (ноги выше головы). К прямым симптомам ГПОД относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода(«танец глотки»), выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как малые, от 3 до 8 – как средние и более 8 см – как крупные.

На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы , которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны: 1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии; 2) наличие грыжевой полости; 3) наличие «второго входа» в желудок; 4) зияние или неполное смыкание кардии; 5) транскардиальные миграции слизитой оболочки; 6) гастрэзофагеальный рефлюкс; 7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ); 8) наличие контрактильного кольца; 9) наличие очагов эктомии эпителия – «пищевод Баррета».

Внутрипищеводная рН-метрия позволяет выявить РЭ у 89% больных. Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыж предлагается диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования играют подсобную роль. Значительное количество, больных с пищеводной грыжей и эзофагитом страдают также дуоденальной язвой или желудочной гиперсекрецией, характерной для язвенной болезни. Чем тяжелее эзофагит и вызванные им расстройства, тем чаще у больных бывает сопутствующая язва 12-перстной кишки. В целях уточнения диагностики в сомнительных случаях проводится тест Бернштейна. В нижний конец пищевода вводится желудочный зонд и через него вливается 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы больной не мог этого видеть. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.

Лечение. Консервативное лечение при скользящей грыже с эзофагитом обычно не приносит большого успеха. Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь. Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение длительного времени. Подъем головного конца кровати уменьшает возможность наступления рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Показаниями к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка и др.).

Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются в основном два требования:1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода; 2) восстановление постоянного острого кардиофундального угла.

Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых ворот наглухо.

R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации с последующей фиксацией к диафраме У- образными швами. Рецидив в 12% наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В 1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с «калибровкой» кардии. Некоторые хирурги для восстановления клапанной функции кардии применяют эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).

Чрезбрюшинный доступ предпочтительнее при неосложненных грыжах. Если грыжа сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому, что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются в хирургической коррекции. Приблизительно 1/3 больных с эзофагитом страдают дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией и пилоропластикой.

Распространенным хирургическим методом лечения является операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При особенно широком пищеводном отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из пищевода. Фундопликция по Ниссену одина-ково хороша и для лечения грыжи и для предупреждения рефлюкса.

Рецидивы заболевания наблюдаются редко, особенно в незапущенных случаях. Восстановление анатомических взаимоотношений при скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах, сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, лучшие результаты дает операция Б. В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии).

После этой операции рефлюкс исчезает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме предупреждает дальнейшее его смещение в средостение. Ниссен при расположении кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы рекомендует применять у таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел кардии в плевральной полости. Б. В. Петровский в этих случаях применяет клапанную гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень важно для пожилых больных.

Травматические диафрагмальные грыжи . Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.

Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.

Характерны:

1. расстройства дыхания и сердечной деятельности;
2. симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)

Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.

Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях – соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.

Дифференциальная диагностика между ДГ и релаксацией диафрагмы. Пневмоперитонеум.

Лечение оперативное . Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.

Диафрагма - куполообразная мышечная структура, разделяющая грудную клетку и брюшную полость. Это главная мышца из числа тех, которые организм человека задействует при дыхании.

Когда диафрагма движется вниз, лёгкие наполняются воздухом во время вдоха. Затем она движется вверх при выдохе. В этот момент воздух выходит из лёгких.

Иногда люди чувствуют болезненные ощущения или дискомфорт в области этой мышцы, хотя во многих случаях источником боли становится не сама диафрагма, а близлежащие структуры.

В текущей статье мы обсудим наиболее распространённые причины боли в области диафрагмы, а также поговорим о доступных методах лечения.

Содержание статьи:

Причины боли в области диафрагмы

Боль в области диафрагмы может иметь несколько возможных причин. Наиболее распространённые из них приведены ниже.

1. Травмы

Диафрагма - мышечная перегородка, расположенная между грудной клеткой и брюшной полостью

Грубое механическое воздействие или хирургические процедуры могут стать причиной повреждения диафрагмы. Боль, возникающая в результате таких травм, может быть постоянной или периодической.

Некоторые типы травм могут надрывать диафрагму. Это серьёзное состояние, которое врачи обычно диагностируют при помощи компьютерной томографии или торакоскопии .

К симптомам надрыва диафрагмы относится следующее:

• боль в брюшной полости;
• трудности при дыхании;
• боль в плече или грудной клетке;
• кашель;
• усиленный сердечный ритм;
• тошнота;
• рвота.

Поскольку организму нужно дышать постоянно, диафрагма всегда находится в движении, из-за чего её разрывы не могут зажить самостоятельно. Поэтому для восстановления мышцы в таких ситуациях иногда выполняются операции.

2. Проблемы с опорно-двигательным аппаратом

Травма, резкие повороты корпуса тела или интенсивный кашель иногда становятся причиной растяжения мышц рёбер, из-за чего у человека может развиваться боль в области диафрагмы. При сломанных рёбрах в этой части тела также возникают болезненные ощущения.

К доступным вариантам лечения в таких случаях относится следующее:

• приём безрецептурных болеутоляющих средств, таких как ибупрофен или напроксен;
• прикладывание льда в течение первых 72 часов после травмы;
• прикладывание тепла по прошествии первых 72 часов после травмы;
• дыхательные упражнения;
• физиотерапия.

Повреждённые или сломанные рёбра обычно заживают самостоятельно в течение шести недель, но неприятные симптомы можно ослабить следующими терапевтическими стратегиями:

• полноценным отдыхом;
• отказом от интенсивной активности;
• приёмом безрецептурных обезболивающих препаратов;
• выполнением обезболивающих уколов в области нервов, расположенных на затронутом участке;
• выполнением дыхательных упражнений.

Раньше врачи советовали людям накладывать на рёбра компрессионные повязки, однако они могут препятствовать глубокому дыханию и повышать риск развития пневмонии. Поэтому теперь врачи не рекомендуют использовать данный терапевтический подход.

3. Интенсивная физическая активность

Тяжёлое дыхание во время интенсивной физической активности может приводить к спазмам диафрагмы и вызывать резкую или сжимающую боль. Такая боль часто оказывается слишком сильной для того, чтобы человек мог беспрепятственно дышать. Многие люди чувствуют, что дыхание становится недостаточно полным и некомфортным. При продолжении активности болезненные ощущения обычно усугубляются.

Если во время занятий спортом возникают спазмы диафрагмы, то любую активность следует прекратить. Развитие данного типа боли обычно можно предотвратить, если разминаться перед тренировками.

4. Заболевания жёлчного пузыря

Заболевания жёлчного пузыря - это обобщающий термин для нескольких медицинских состояний. Боль в жёлчном пузыре может напоминать боль диафрагмы, поэтому иногда люди путают источники дискомфорта.

К другим симптомам заболеваний жёлчного пузыря относится следующее:

• изменения в характере опорожнения мочевого пузыря или кишечника;
• лихорадка или озноб;
• диарея;
• тошнота;
• пожелтение кожи или белков глаз (желтуха).

В большинстве случаев заболевания жёлчного пузыря возникают в результате воспаления или раздражения стенок органа (холецистит ). К другим проблемам жёлчного пузыря относятся камни, закупорка жёлчных протоков и рак.

Лечение заболеваний жёлчного пузыря зависит от конкретного состояния. Варианты терапии включают приём лекарственных препаратов для управления болью, приём противовоспалительной фармакологической продукции и операции по удалению жёлчного пузыря.

Чтобы предотвратить заболевания жёлчного пузыря, человек может внести в свой образ жизни следующие изменения:

• медленно и стабильно снижать вес тела (при лишнем весе или ожирении);
• управлять диабетом или другими медицинскими состояниями;
• регулярно практиковать физическую активность;
• отказаться от курения;
• ограничить употребление алкоголя.

5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Маленькие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто не вызывают симптомов

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - состояние, при котором верхняя часть желудка выталкивается через отверстие внизу диафрагмы. Через это отверстие проходит пищевод, по которому пища попадает из ротовой полости в желудок.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно не вызывают серьёзных проблем. Многие люди даже не знают о том, что их имеют, и не наблюдают никаких симптомов.

Однако большие грыжи могут давать о себе знать следующими признаками:

• кислотным рефлюксом;
• чёрным или кровавым стулом;
• болью в грудной клетке и желудке;
• трудностями при глотании;
• изжогой;
• срыгиванием пищи;
• одышкой;
• рвотой.

Наиболее распространённый метод управления грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - приём лекарственных препаратов. Кроме того, можно внести в образ жизни следующие изменения:

• употреблять несколько маленьких порций пищи в сутки вместо трёх или двух больших;
• избегать жирных или кислых блюд и любых других продуктов, провоцирующих изжогу;
• ужинать не позднее чем за три часа до сна;
• отказаться от курения;
• поддерживать здоровый вес;
• на время сна поднимать голову не менее чем на 15 сантиметров над поверхностью кровати, чтобы предотвратить кислотный рефлюкс.

Если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет очень большие размеры, то для избавления от симптомов может потребоваться операция.

6. Беременность

По мере течения беременности матка расширяется и начинает подталкивать диафрагму вверх. Такое взаимодействие двух структур сжимает лёгкие и затрудняет дыхание. Кроме того, оно может приводить к боли, дискомфорту и одышке.

Указанные симптомы, как правило, не вызывают никаких серьёзных проблем и проходят после родов.

Однако женщине необходимо проконсультироваться с врачом, если она наблюдает следующее:

• интенсивную или постоянную боль;
• постоянный кашель;
• серьёзные трудности с дыханием.

7. Плеврит

Плевритом называют воспаление плевры, то есть слоя ткани, расположенного с внутренней стороны полости грудной клетки вокруг лёгких.

Плеврит вызывает резкую боль в грудной клетке наряду с одышкой. В некоторых случаях данное состояние приводит к кашлю и лихорадке, а болевые ощущения иногда достигают плеч и спины.

Лечение плеврита предполагает приём фармакологической продукции для контроля боли и устранения причины, лежащей в основе проблемы. Такой причиной могут быть инфекции, аутоиммунные расстройства и серповидноклеточная анемия.

8. Бронхит

Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхиальных труб, по которым воздух попадает в лёгкие и возвращается обратно. Бронхит может быть острым (краткосрочным) или хроническим (долговременным).

Бронхит вызывает боль, которую люди часто принимают за боль диафрагмы. К другим симптомам бронхита относится следующее:

• озноб;
• кашель;
• утомляемость;
• одышка;
• густая цветная слизь.

Острый бронхит обычно развивается из-за простуды и проходит сам по себе приблизительно через неделю. Препараты от кашля и обезболивающие средства помогают ослабить симптомы до тех пор, пока инфекция не исчезнет.

Хронический бронхит требует медицинского внимания. Варианты лечения при таком состоянии обычно включают ингаляторы, противовоспалительные препараты и лёгочную реабилитацию для того, чтобы помочь человеку проще дышать.

9. Пневмония

Пневмония может вызывать трудности при дыхании и боль в области диафрагмы

Пневмония - инфекция, которая вызывает воспаление лёгочных альвеол. Она может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. К симптомам пневмонии относится следующее:

• трудности при дыхании;
• боль в грудной клетке;
• озноб;
• кашель с мокротой или гноем;
• лихорадка.

В некоторых случаях пневмония может угрожать жизни, особенно, если данное заболевание возникает у маленьких детей, пожилых людей или тех, кто имеет другие проблемы со здоровьем.

Лечение при пневмонии направлено на устранение инфекции и предотвращение осложнений. Оно предусматривает приём антибиотиков, препаратов от кашля и обезболивающих. Иногда пациенты с пневмонией требуют госпитализации.

10. Другие возможные причины боли в области диафрагмы

К менее распространённым причинам боли в области диафрагмы относится следующее:

• волчанка;
• панкреатит;
• повреждение нервов.

Боль, ассоциируемую с диафрагмой, также могут вызвать операции на сердце или лучевая (радиационная) терапия.

Заключение

Перспективы лечения для людей с болью в области диафрагмы зависят от состояний, которые лежат в основе дискомфорта. Например, если данный симптом вызван физической активностью, то обычно он проходит после полноценного отдыха.

А вот людям с надорванной диафрагмой для выздоровления может понадобиться больше времени. Реабилитация в таких случаях зависит от типа травмы и сопутствующих повреждений.

Люди с долгосрочными медицинскими состояниями, вызывающими боль в области диафрагмы, например с хроническим бронхитом или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, могут управлять симптомами при помощи лекарственных средств, изменения образа жизни и других методов.