Стадии выхода из наркоза. Общий наркоз: показания, проведение, виды и стадии, реабилитация, осложнения

Наркоз - это искусственно вызываемое угнетение центральной нервной системы, характеризующееся временной утратой сознания, болевой чувствительности и некоторых рефлекторных реакций. Проведение наркоза является обязанностью специально подготовленного врача-анестезиолога или, при его отсутствии, любого другого врача. Представители среднего медперсонала не имеют права давать наркоз самостоятельно, однако они могут проводить обезболивание под руководством врача (обычно оперирующего хирурга). В этом случае или фельдшер выполняет все необходимые для наркоза манипуляции, информируя врача о состоянии больного, и проводит наркоз по его указаниям. В настоящее время существует более десяти основных наркотических средств (см.). Газообразные (закись азота, ) или летучие наркотические вещества в виде паров ( , трилен, и др.) подаются в легкие больного (так называемый ингаляционный наркоз). При любом другом пути введения наркоз называют неингаляционным (внутривенным, внутримышечным, внутри-брюшинным, прямокишечным и т. д.). В настоящее время наибольшее распространение получил наркоз, обеспечиваемый сочетанным введением нескольких фармакологических средств (комбинированный наркоз). Среди них наибольшую роль играют (см.), позволяющие проводить поверхностный наркоз. Однако их применение требует обязательной интубации , искусственной вентиляции легких и доступно только квалифицированному анестезиологу.

Даже к кратковременному наркозу всегда следует подходить как к процедуре, чреватой опасными для жизни больного осложнениями. Основы безопасного обезболивания: умение определить стадию наркоза и поддерживать его не глубже уровня, необходимого для выполнения данной операции; сохранение проходимости воздухоносных путей; внимательное наблюдение за больным.

Показания и противопоказания к наркозу - см. Наркотические средства.
Стадии наркоза (рис.). I стадия (аналгезия, привыкание) - от момента подачи наркотического вещества до утраты сознания. Характерной особенностью этой стадии является потеря ориентировки и болевой чувствительности. Дыхание, артериальное давление мало изменяются, рефлексы активны. В этой стадии наркоза проводят лишь самые короткие и нетравматичные операции (вскрытие абсцессов, наложение швов на кожу).

II стадия (возбуждение) характеризуется двигательным и речевым беспокойством, переходящим иногда в буйство с судорогами, пением, криками и т. д. Больной может вскочить со стола, сорвать маску. Активность рефлексов и мышечный повышены, зрачки расширены и хорошо реагируют на свет, дыхание неритмичное. В этой стадии оперировать нельзя.

III стадия (хирургическая) начинается с момента прекращения возбуждения и установления ритмичного дыхания без видимых пауз. Эту стадию делят на три уровня (ступени). Для первого уровня III стадии (обозначается III1) характерно сужение зрачка до нормальной величины при сохраненной реакции на свет, повышенное слезоотделение, медленные движения («плавание») глазных яблок или отклонение их от центрального положения. Роговичный рефлекс сохранен, мышцы конечностей расслаблены. В стадии III1 допустимы операции на конечностях, и т. д. При втором уровне III стадии (III2) зрачок сокращается, глазные яблоки фиксированы в центральном положении (больной смотрит прямо перед собой), уменьшается отделение слез, постепенно исчезает роговичный рефлекс. Дыхание углублено и ускорено, начинает преобладать брюшной тип дыхания. Мышцы брюшной стенки расслаблены. Стадия Появляется оптимальным уровнем наркоза, при котором может быть выполнено большинство операций. При углублении наркоза до третьего уровня (III3) дыхание становится поверхностным, зрачок начинает расширяться и перестает реагировать на свет, веки приоткрываются, роговичный рефлекс не вызывается. Преобладает брюшной тип дыхания, снижается артериальное давление, учащается пульс, уменьшается его наполнение. Эта стадия допустима лишь на короткое время. Дальнейшее углубление наркоза (III4 и стадия IV - агональная) является ошибкой и должно рассматриваться как осложнение (см. ниже). В этих случаях необходимы реанимационные мероприятия - см.

Стадии наркоза. Виды, препараты и уровни наркоза

Более отчетливо их можно выделить при однокомпонентном эфирном наркозе.

Первая стадия наркоза

Первая стадия - стадия аналгезии (оглушение) - результат угнетения восходящего активирующего отдела ретикулярной формации ствола головного мозга. Она характеризуется снижением болевой, но сохранением тактильной и температурной чувствительности, тонуса скелетных мышц и рефлексов.

Стадия возбуждения наркоза. Вторая стадия

Вторая стадия - стадия возбуждения - следствие угнетения коры большого мозга, приводящего к так называемому бунту подкорковых структур. Если анестетик действует раздражающе (диэтиловый эфир), то поступление афферентной импульсации с интерорецепторов усиливает это возбуждение. Эта стадия возникает только при использовании медленно действующих анестетиков. Она характеризуется утратой сознания, речевым и двигательным возбуждением. Нередко возникают изменения в функции сердечно-сосудистой, вегетативной и эндокринной систем. Усиливается освобождение катехоламинов из надпочечников, что приводит к повышению артериального и венозного давления, расширению зрачков, тахикардии. В этой стадии усилены многие рефлексы, в результате чего могут возникнуть рефлекторные рвота, остановка дыхания, сердца.

Во время первой и второй стадий наркоза хирургические манипуляции и операции у детей не проводят!

Третья стадия наркоза

Третья стадия - стадия хирургического наркоза - является следствием угнетения большинства отделов головного мозга (кроме продолговатого) и спинного мозга. В этот период полностью утрачены сознание, болевая, тактильная и другие виды чувствительности, спинномозговые рефлексы, мышцы расслаблены. Исчезновение рефлексов с роговицы и круговых движений глазных яблок свидетельствует о достижении той глубины наркоза, при которой можно приступить к операции.

Стадии, виды и уровни наркоза

Третью стадию подразделяют на несколько уровней в зависимости от степени угнетения ЦНС.

Первый уровень: зрачки сужены, реагируют на изменение освещенности, роговичный рефлекс и движения глазных яблок сохранены, поверхностные рефлексы угнетены, дыхание ритмичное, глубокое, тонус скелетной мускулатуры снижен. Второй уровень: зрачки сужены, не реагируют на изменение освещенности, роговичный рефлекс и движения глазных яблок исчезают. Дыхание ровное, но менее глубокое. Артериальное давление ниже исходного. Тонус скелетных мышц значительно снижен. Третий уровень: постепенное расширение зрачков, не реагирующих на свет, ослабление грудного и преобладание диафрагмального дыхания на фоне учащения дыхательных движений. Пульс учащен, артериальное давление снижается. Четвертый уровень: зрачки расширены, на свет не реагируют. Дыхание диафрагмальное, учащенное. Артериальное давление низкое. Появляется цианоз кожных покровов. Этот уровень является критическим.

Наркоз стадии наркоза препараты

При продолжении введения средства для наркоза может наступить стадия паралича ЦНС с остановкой дыхания и прекращением деятельности сердечно-сосудистой системы. При прекращении введения препарата восстанавливаются все функции (стадия восстановления) в обратном порядке: появляются рефлексы и тонус мышц, тактильная и болевая чувствительность, возвращается сознание.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Современное хирургическое вмешательство невозможно представить без адекватного обезболивания. Безболезненность хирургических операций в настоящее время обеспечивает целая отрасль медицинской науки под названием анестезиология. Эта наука занимается не только методами обезболивания, но и методами управления функциями организма в критическом состоянии, которым является современный наркоз. В арсенале современного врача-анестезиолога, который приходит на помощь хирургу, большое количество методик – от сравнительно простых (местного обезболивания) до сложнейших методов управления функциями организма (гипотермии, управляемой гипотензии, искусственного кровообращения).

Но так было не всегда. На протяжении нескольких веков как средство борьбы с болью предлагались одуряющие настойки, больных оглушали или даже придушивали, перетягивали нервные стволы жгутами. Другим путем было уменьшение продолжительности оперативного вмешательства (например, Н. И. Пирогов удалял камни из мочевого пузыря менее чем за 2 мин). Но до открытия наркоза полостные операции были недоступны для хирургов.

Эра современной хирургии началась в 1846 г., когда химиком Ч. Т. Джексоном и стоматологом У. Т. Г. Мортоном были открыты анестезирующие свойства паров эфира и впервые было проведено экстрагирование зуба под общим обезболиванием. Несколько позднее хирург М. Уоррен провел первую в мире операцию (удаление опухоли шеи) под ингаляционным наркозом с использованием эфира. В Росси внедрению техники наркоза способствовали работы Ф. И. Иноземцева и Н. И. Пирогова. Труды последнего (сделал около 10 тыс. наркозов за период Крымской войны) сыграли исключительно большую роль. С этого времени техника проведения наркоза многократно усложнилась и усовершенствовалась, открывая хирургу возможности для необыкновенно сложных вмешательств. Но до сих пор остается открытым вопрос о том, что же такое наркозный сон и каковы механизмы его возникновения.

Для объяснения феномена наркоза выдвигалось большое количество теорий, многие из которых не выдержали проверки временем и представляют сугубо исторический интерес. Таковы, например:

1) коагуляционная теория Бернара (по его представлениям используемые для введения в наркоз препараты вызывали коагуляцию протоплазмы нейронов и изменение их метаболизма);

2) липоидная теория (по ее представлениям наркотизаторы растворяют липидные вещества оболочек нервных клеток и, проникая внутрь, вызывают изменение их метаболизма);

3) протеиновая теория (наркотические вещества связываются с белками-ферментами нервных клеток и вызывают нарушение окислительных процессов в них);

4) адсорбционная теория (в свете этой теории молекулы наркотического вещества адсорбируются на поверхности клеток и вызывают изменение свойств мембран и, следовательно, физиологии нервной ткани);

5) теория инертных газов ;

6) нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечает на все вопросы исследователей, объясняет развитие наркозного сна под воздействием определенных препаратов фазными изменениями в деятельности ретикулярной формации, что приводит к торможению ЦНС).

Параллельно велись исследования, посвященные усовершенствованию методов местного обезболивания. Основоположником и главным пропагандистом данного метода обезболивания явился А. В. Вишневский, чьи фундаментальные труды по этому вопросу до сих пор остаются непревзойденными.

Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Становится понятным, что современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:

а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);

б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию);

в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов;

3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;

4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальна величина 60 мм вод. ст.);

5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента.

Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием.

Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм.

1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь):

1) масочный;

2) эдотрахеальный.

2. Внутривенный.

3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).

Первая стадия

Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов.

Вторая стадия

Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.

Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Третья стадия

Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.

Признаки первого уровня , или стадии сохранных рефлексов.

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.

2. Дыхание спокойное.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.

5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.

6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.

4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.

5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.

5. Тонус мышц отсутствует.

Четвертая стадия

Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.

Масочный наркоз. При этом виде наркоза анестетик в газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов.

2. Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западению языка).

3. Установление ротоглоточного или носоглоточного воздуховода.

Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными, поэтому используется не так часто – при небольших оперативных вмешательствах, которые не требуют миорелаксации.

Преимущества эндотрахеального наркоза . Это обеспечение постоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток – более высокая сложность выполнения данной процедуры (при наличии опытного анестезиолога данный фактор не имеет особого значения).

Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливают область его применения.

1. Операции с повышенным риском аспирации.

2. Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных, при которых часто может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интубационных трубок.

3. Операции на голове и шее.

4. Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и др.), при которых самостоятельное дыхание резко затрудняется.

5. Длительные оперативные вмешательства.

В современной хирургии сложно обойтись без применения миорелаксантов.

Эти препараты используются для проведения наркоза при интубированной трахее, полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешательствах на легких (интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только одного легкого). Они обладают свойством потенцировать действие других компонентов наркоза, поэтому при их совместном применении концентрация анестетика может быть снижена. Помимо наркоза, они используются в лечении столбняка, экстренной терапии ларингоспазма.

Для проведения комбинированного наркоза одновременно применяется несколько препаратов. Это либо несколько препаратов для ингаляционного наркоза, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксанта (при вправлении вывихов).

В комбинации с наркозом используются и специальные методы воздействия на организм – управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваются снижения перфузии тканей, в том числе в зоне оперативного вмешательства, что приводит к минимизации кровопотери. Управляемая гипотермия или снижение температуры либо всего организма, либо его части приводят к снижению потребности тканей в кислороде, что позволяет проводить длительные вмешательства с ограничением или выключением кровоснабжения.

Особыми формами обезболивания являются нейролептаналгезия – использование для обезболивания сочетания нейролептика (дроперидола) и обезболивающего препарата (фентанила) – и атаралгезия – использование для обезболивания транквилизатора и обезболивающего препарата. Эти методы могут использоваться при небольших вмешательствах.

Электроаналгезия – специальное воздействие на кору головного мозга электрическим током, что приводит к синхронизации электрической деятельности коры в ? -ритме, который формируется и при наркозе.

Проведение наркоза требует присутствия специалиста-анестезиолога. Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмешательство в функционирование организма. Правильно проведенный наркоз, как правило, не сопровождается осложнениями, но все же они случаются даже у опытных анестезиологов.

Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико.

1. Ларингиты, трахеобронхиты.

2. Обструкция дыхательных путей – западение языка, попадание в дыхательные пути зубов, протезов.

3. Ателектазы легкого.

4. Пневмонии.

5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции и остановки кровообращения.

6. Травматические осложнения при интубации (ранения гортани, глотки, трахеи).

7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника.

8. Задержка мочи.

9. Гипотермия.

При введении в организм общих анестетиков установлена зако­номерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которую наибо­лее четко прослеживают при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но разделение проявлений по ста­диям менее выражено. Знание клинической картины каждой из стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Наиболее широкое распростра­нение получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С. (рис. 2.1).

Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.):

I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через не­ сколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появля­ ется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличе­ на, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности со­ хранены, болевая - ослаблена, что позволяет проводить кратковременные ма­ нипуляции.

II . Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характери­ зуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомк­ нуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутству­ ет; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усиле­ ны. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла- рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сер­ дца, редко - непроизвольное мочеиспускание, рвота.

III. Хирургическая стадия

III 1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько уча­щенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.

Ш 2 . Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохра­нена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсут­ствуют. Мышечный тонус снижен.

III 3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-ро­зовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.

Ш 4 . Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмаль­ное дыхание - поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается тер­минальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестети­ка и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тону­са, чувствительности и сознания в обратном порядке.

Рис. 2.1. Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.)

2.3. КОНЦЕПЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ

Любое оперативное вмешательство, выполняемое по жизненным показаниям с самыми благими намерениями, тем не менее, является определен­ной формой агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных гоме-остатических процессов. Общий адаптационный синдром, как итоговое проявле­ние стресс-реакции, развивается при любых операциях и проявляется в различной степени.

До определенного исторического периода главной задачей анестезии считали лишь устранение болевых ощущений. Долгое время этого было вполне достаточ но, так как хорошее обезболивание позволяло хирургам в значительной степени расширить спектр выполняемых операций. В последующем, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны возникла необходимость решать проблемы не только анатомические, но и анатомо-функ-циональные. При этом уже стало возможным рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помогать организму преодолевать опасные функци­ональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший после­операционный период. Анестезия стала включать в себя элементы функциональ­ной терапии, которые приобрели решающее значение при большинстве обшир­ных операций, а у тяжело больных - при любых вмешательствах. Именно эти факты позволили наркотизаторам (эфиродателям) трансформироваться в специа­листов широкого профиля.

Многочисленными исследованиями установлено, что нейрофизиологические механизмы боли достаточно сложны. Оказалось, что устранение лишь перцепту-ального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) далеко не исчерпывает всей полноты последствий, которые развиваются в ответ на повреждение; невозможно предупредить развитие нейрогуморальных реакций в ответ на тяжелую травму (операцию) за счет локальной активации той или иной структуры нервной системы, так как воздействие на корковые и подкорковые образования, ответственные за формирование ноцицептивной импульсации (суп-расегментарный уровень), не исключает реализации сегментарного ответа через мотонейроны задних рогов спинного мозга. Периферическая (первичная) гипер-алгезия снижает эффективность узких сегментарных (спинальных) воздействий и блокирует проведение импульсации по первичным афферентам (регионарные ме­тоды анестезии). Все это привело к пониманию необходимости придания анесте­зии многоуровнего характера, предусматривающего воздействие на различные уча­стки нервной системы: рецепторного поля, первичных афферентов, сегментарно­го и супрасегментарного уровней.

Полное подавление ноцицепции с помощью медикаментозных средств у жи­вого человека, в принципе, недостижимо. Анестезиологу подвластны лишь моду­ляция ноцицептивного потока, а также снижение информационного паттерна других факторов агрессии (кровопотери, гипоксемии, ацидоза и пр.) с целью уменьше­ния выраженности ответной реакции организма на травму. Следовательно, при сильном возбуждающем начале ответная реакция неизбежна и она обратно про­порциональна эффективности защиты. Примером крайнего варианта плохой за­шиты может служить развитие шока при ранениях и травмах. В то же время вы­полнение плановых хирургических вмешательств в больничных условиях, кото­рые по тяжести агрессии можно приравнять к ранениям и травмам, на фоне адекватной анестезии не сопровождаются критическими расстройствами систем жизнеобеспечения, хотя и проявляются общим адаптационным синдромом. Соот­ветственно, ухудшение качества анестезии смещает вектор стресс-реакции в ст -рону крайне негативных проявлений.

При определении полноценности анестезии было бы ошибкой ограничивать ее только адекватностью аналгетического компонента. Необходимо учитывать, обший поток возмущающей импульсации, идущей в ЦНС при повреждении стоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих-рецепторов, реагирующих на изменение внутренней среды организма при травме

(разрезе) тканей, кровотечении, изменении кровотока, кислотно-основного со стояния и т. д. Это диктует необходимость комплексного подхода к защите кото" рый ориентирован на поддержание различных гомеостатических процессов во время операции, тем более в случаях, когда в результате патологического процесса на­ступило истощение адаптационных возможностей организма. Поэтому в процессе анестезии важно не только уменьшать или устранять гемодинамические расстрой­ства и обеспечивать антиноцицептивную защиту, но и осуществлять реализацию плана интенсивной терапии, если ее проводили в предоперационный период

Известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Модуляция обоих без устранения причины малоэффективна. Накоплены данные в отношении первичной периферической сенситизации и вто­ричной центральной гипералгезии (по терминологии академика Крыжановс-кого Г.Н. - патологической алгической системы), предусматривающие возмож­ность повторной стимуляции ноцицептивных рецепторов. Эти факторы являются базисными для упреждающего подхода в анестезиологической практике, направлен­ного на предотвращение чрезмерной активации нейрогуморальных механизмов.

Таким образом, современные представления о патофизиологии боли и форми­ровании стресс-реакции в ответ на травму (операцию) обусловливают ряд положе­ний, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии:

основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги, а также на уменьшение ятрогенной активации механиз­ мов, ответственных за эфферентную импульсацию;

устранение психоэмоционального ощущения боли необходимо сочетать с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицеп- тивной афферентации и с активацией антиноцицептивной системы путем соче- танного использования общих и местных анестетиков с аналгетиками;

в процессе анестезии необходимо минимализировать угнетение физиоло­ гических механизмов антиноцицепции и реактивности основных регуляторных систем;

рассматривая действия хирурга в операционной ране как дополнительное повреждение, и учитывая способность ноцицептивной системы к самоактивации, следует добиваться деафферентации и включения антиноцицептивной системы до нанесения травматического воздействия;

анестезию у тяжело больных необходимо объединять единой тактикой и стратегией с интенсивной терапией, проводимой анестезиологом в пред- и после­ операционном периодах.

Цели современной анестезиологической помощи: обеспечить психическое (эмо­циональное) спокойствие больного, исключить "присутствие пациента на соб­ственной операции", предотвратить сопутствующие боли эмоциональные реак­ции; устранить перцептуальный компонент боли, снизить до безопасного (не­стрессового) уровня интенсивности ноцицептивный поток из операционной раны по всему пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга); предупредить нежелательные патологические рефлексы и чрез­мерное напряжение деятельности функциональных систем; поддержать и, при необходимости, откорректировать деятельность систем жизнеобеспечения; создать удобные условия хирургу для работы (положение больного на операционном ст -ле, мышечное расслабление, коллабирование легкого и т. п.).

Для решения этих целей используют наркоз ("обездушивание"), аналгезию, нейровегетативную защиту, выключение двигательной активности, различные

методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, кардиотроп-ную. сосудистую терапии и др., в том числе специфические, применяемые в спе­циализированных областях хирургии). Полнота использования этих приемов и способы достижения конечного результата зависят от конкретной ситуации (забо­левания, индивидуальных особенностей пациента и его состояния, характера опе­ративного вмешательства и т. п.). В совокупности эти факторы определяют прин­ цип избирательной регуляции функций в процессе анестезии, который составляет основу концепции многокомпонентности анестезии (за рубежом употребляют тер­мин "концепция мультимодальности"). Согласно этой концепции, анестезиоло­гическое обеспечение состоит из отдельных компонентов, каждый из которых может быть применен (или не применен) анестезиологом в зависимости от возни­кающих проблем перед предстоящей операцией. Такой подход обеспечивает гиб­кость тактики, позволяет легче и качественнее решать конкретные задачи путем применения нескольких средств, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие.

Концепция многокомпонентности пришла на смену доминировавшей в тече­ние многих лет концепции глубины анестезии. Она предусматривала решение не­скольких задач (выключения сознания, обезболивания, расслабления мышц) за счет последовательного углубления анестезии одним анестетиком и была во многом обус­ловлена превалированием в арсенале анестезиологов препаратов ингаляционного действия. Реализация ее на практике всегда сопровождалась опасностью передози­ровки анестетика с распространением торможения на жизненно важные регулятор-ные центры. В настоящее время концепция глубины анестезии устарела, но это не означает, что устарела и сама ингаляционная анестезия. Ориентация на многоком-понентность позволяет использовать ингаляционную анестезию в качестве компо­нента общей анестезии и применить другие средства и приемы в качестве компо­нентов для повышения ее эффективности и безопасности.

Новые знания в областях нейрофизиологии боли и формирования общего адаптационного синдрома позволяют детализировать действия анестезиолога в пред-, интра- и ближайший послеоперационный период.

Предоперационный период. Неустраненный предоперационный эмоциональ­ный стресс может привести к значительному снижению болевого порога, выбросу стресс-гормонов с последующей активацией гемодинамических и эндокринных реакций, повышению толерантности к действию анестезирующих средств (Оси-пова Н.А. и др., 1994, 1998). Одним из важнейших моментов в тактике анестезио­лога является создание психологического покоя для пациента путем нахождения с ним взаимопонимания, разъяснения сути предстоящей анестезии, адекватной пре-медикации с использованием седативных препаратов (особенно бензодиазепинов). Исключают возникновение боли при выполнении предоперационных инвазивных исследований и манипуляций, особенно непосредственно перед анестезией (в том числе при катетеризации периферических и центральных вен, эпидурального про­странства). Травматичные операции предваряют использованием средств, способ­ных уменьшить эффект периферической и центральной сенситизации, - несте­роидными противовоспалительными аналгетиками, тормозящими выделение про-стагландина Е 2 , по показаниям - наркотиками.

Интраоперационный период. Применяют максимально интенсивные воздей­ствия для предотвращения выхода потока ноцицептивной импульсации за разум­ные пределы. Анестезиолог наделен широкими полномочиями по коррекции стрес­совых гемодинамических и других реакций. Это позволяет использовать наиболее

эффективные дозы атарактиков, нейролептиков, центральных аналгетиков (опиа­тов и опиоидов) и других средств, не опасаясь их побочного действия (депрессии дыхания, снижения АД и пр.). При этом, согласно упреждающему подходу, дости­гают должной глубины анестезии до нанесения травмирующего воздействия (вклю­чая интубацию трахеи), а не по мере появления гемодинамических признаков неадекватности анестезии.

Современный арсенал средств позволяет анестезиологу достигать уменьше­ния ноцицепции путем использования ингибиторов простагландино- и кининоге-неза (апротинин), блокаторов NMDA-рецепторов (малые дозы кетамина), а также за счет блокады первичных афферентов (местная инфильтрационная и регионар­ная анестезии). Уделяют внимание коррекции повышенной активности стресс-лимитирующих систем путем введения естественных метаболитов медиаторов, их синтетических аналогов, антиоксидантов, адренопозитивных средств. Многоуров­невый характер анестезии позволяет реализовать сочетанная анестезия.

Послеоперационный период. Используют методы, позволяющие обеспечить деафферентацию, например, продленную эпидуральную и другие виды блокад, медикаментозную противоболевую терапию. По возможности избегают примене­ния средств, обладающих супрасегментарным действием (синтетических аналогов эндогенных опиатов), чтобы не мешать центральным механизмам регуляции обес­печивать координирующую роль над гомеостатическими функциями. Природа послеоперационного болевого синдрома во многом обусловлена избыточным про­стагландино- и кининогенезом в подвергшихся травматизации тканях. Эти про­цессы могут стать причиной патологического течения раневого процесса (чрез­мерный отек, асептическое воспаление оперированных тканей) с развитием ос­ложнений (анастомозиты, несостоятельность швов анастомозов, некрозы), поэтому препаратами первого ряда при выборе медикаментозного обезболивания являют­ся нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в подоб­ных ситуациях патогенетически оправдано.

Высокая квалификация анестезиолога помогает разобраться в широком спек­тре возможностей воздействия на организм пациента и не допустить превращения многокомпонентности в полиинградиентность и полипрагмазию.

Различают 4 стадии:

1) аналгезия;

2) возбуждение;

3) хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня;

4) стадия пробуждения.

Стадия аналгезии

Больной в сознании, но отмечается некая его заторможенность, он дремлет, на вопросы отвечает односложно. Поверхностная и болевая чувствительность отсутствуют, но что касается тактильной и тепловой чувствительности, то они сохранены. В эту стадию выполняют кратковременные оперативные вмешательства, такие как вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования и т. п. Стадия кратковременная, длится 3–4 мин.

Стадия возбуждения

В этой стадии осуществляется торможение центров коры большого мозга, а подкорковые центры в это время пребывают в состоянии возбуждения. При этом сознание пациента полностью отсутствует, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Больные начинают кричать, производят попытки встать с операционного стола. Отмечается гиперемия кожных покровов, пульс становится частым, систолическое артериальное давление повышается. Глазной зрачок становится широким, но реакция на свет сохраняется, отмечается слезотечение. Часто возникают кашель, увеличение бронхиальной секреции, иногда рвота. Хирургическое вмешательство на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период следует продолжать насыщение организма наркотическим средством для усиления наркоза. Продолжительность стадии зависит от общего состояния пациента и опытности анестезиолога. Обычно длительность возбуждения составляет 7-15 мин.

Хирургическая стадия

С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится спокойным и равномерным, частота сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к норме. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня и III стадии наркоза.

Первый уровень: пациент спокоен, число дыхательных движений, число сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к исходным величинам. Зрачок постепенно начинает сужаться, его реакция на свет сохранена. Наблюдается плавное движение глазных яблок, эксцентричное расположение. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы сохранны. Тонус мышечной мускулатуры сохранен, поэтому полостные операции на данном уровне не проводят.

Второй уровень: движение глазных яблок прекращено, они фиксируются в центральном положении. Зрачки расширяются, а их реакция на свет ослабевает. Активность роговичного и глоточно-гортанного рефлексов начинает ослабевать с постепенным исчезновением к концу второго уровня. Дыхательные движения спокойные и ровные. Величины артериального давления и пульса приобретают нормальные значения. Тонус мышц снижается, что позволяет проводить брюшно-полостные операции. Наркоз, как правило, проводят в период первого и второго уровня.

Третий уровень – характеризуется как глубокий наркоз. При этом зрачки глаз расширены с наличием реакции на сильный световой раздражитель. Что касается роговичного рефлекса, то он отсутствует. Развивается полное расслабление скелетной мускулатуры, включая межреберные мышцы. По причине последнего дыхательные движения становятся поверхностными или диафрагмальными. Нижняя челюсть отвисает, так как расслабляются ее мышцы, корень языка западает и закрывает вход в гортань. Все перечисленное приводит к остановке дыхания. Для того чтобы предупредить это осложнение, нижнюю челюсть выводят вперед и придерживают ее в таком положении. На этом уровне развивается тахикардия, а пульс становится малого наполнения и напряжения. Снижается уровень артериального давления. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень; максимальное расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет, роговица тусклая и сухая. Учитывая, что развивается паралич межреберных мышц, дыхание становится поверхностным и осуществляется путем движений диафрагмы. Характерна тахикардия, при этом пульс становится нитевидным, частым и трудноопределяемым на периферии, артериальное давление резко снижено или совсем не определяется. Наркоз на четвертом уровне является опасным для жизни пациента, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения

Как только прекращается введение наркотических медикаментов, их концентрация в крови уменьшается, и пациент в обратном порядке проходит все стадии наркоза, наступает пробуждение.