Come avviene l'afflusso di sangue al midollo spinale? Rifornimento di sangue del midollo spinale.

Rifornimento di sangue arterioso al midollo spinale

Prima che le arterie vertebrali si uniscano per formare l'arteria principale, si diramano fino alla sommità del midollo spinale cervicale e danno origine a un'arteria spinale anteriore e due posteriori. Le arterie spinali anteriore e posteriore sono arterie che giacciono longitudinalmente lungo il midollo spinale e danno anastomosi. Le arterie spinali anteriore e posteriore ricevono il sangue arterioso a diversi livelli e lo distribuiscono tra le arterie del midollo spinale.

L'arteria spinale anteriore (arteria spinalis anterior) scorre sotto forma di un unico tronco vascolare continuo lungo la superficie anteriore (nel solco mediano, fessura) del midollo spinale fino al cono terminale. Quindi fa un anello verso la parte posteriore del midollo spinale lombare e si collega alle arterie spinali posteriori (arterie spinales posteriori).

Le arterie spinali posteriori scendono nei solchi posterolaterali del midollo spinale vicino all'uscita delle radici posteriori. Le arterie spinali posteriori non sono singoli vasi continui, ma catene anastomizzate di piccole arterie in cui il sangue arterioso può circolare in direzioni opposte. Occasionalmente, le arterie cerebellari posteriori inferiori forniscono sangue arterioso attraverso rami alle arterie spinali posteriori.

Oltre agli afflussi dal bacino delle arterie vertebrali, le arterie spinali anteriori e posteriori ricevono sangue da:

• arterie radicolari che si estendono da una o entrambe le arterie vertebrali nel collo
• tronco tireocostale-cervicale dell'arteria succlavia
• arterie segmentali intercostali e lombari (sotto il livello del corpo vertebrale Th3)

Dalla nascita di una persona, ogni segmento del midollo spinale ha il proprio paio di arterie radicolari che lo irrorano. Successivamente, rimangono solo 5-8 arterie radicolari, che vanno insieme alle radici anteriori all'arteria spinale anteriore, e 4-8 arterie, che vanno insieme alle radici posteriori alle arterie spinali posteriori, ad intervalli disuguali. Le arterie radicolari anteriori sono più grandi di quelle posteriori. La più grande tra le arterie radicolari è chiamata grande arteria radicolare o arteria di Adamkevich (arteria radicularis magna). La grande arteria radicolare (arteria di Adamkevich) di solito accompagna la radice nervosa L2 destra o sinistra nel suo percorso verso l'arteria spinale anteriore. Le arterie spinali segmentali che si atrofizzano dopo un periodo di sviluppo umano iniziale non scompaiono completamente. Forniscono sangue alle radici nervose, ai nodi spinali e alla dura madre.

1 - arteria vertebrale, 2 - arteria radicolare anteriore C4-C5, 3 - arteria radicolare anteriore C6-C8, 4 - tronco costale-cervicale, 5 - tronco scudo-cervicale, 6 - arteria carotide comune, 7 - tronco brachiocefalico, 8 -aorta, 9 - arteria vertebrale anteriore, 10 - arteria intercostale posteriore Th4-Th6, 11 - grande arteria radicolare (Adamkevich), 12 - arteria intercostale posteriore Th9-L1.

L'arteria spinale anteriore emette a piccoli intervalli sulcocommissurale e rami circonflessi. Circa 200 rami sulcocommissurali passano orizzontalmente attraverso la fessura mediana anteriore (fissura mediana anteriore) del midollo spinale, si aprono a ventaglio davanti alla commessura anteriore (commissura alba) su entrambi i lati e forniscono quasi tutta la materia grigia e il bordo circostante di sostanza bianca, compresi alcuni dei pilastri anteriori. I rami avvolgenti danno anastomosi con gli stessi rami dalle arterie spinali posteriori, formando la corona vascolare (vasocorona). I suoi rami anteriori forniscono le corde anterolaterali e laterali del midollo spinale, compresa la maggior parte dei tratti piramidali laterali. Le principali strutture nervose fornite dalle arterie spinali posteriori sono le corde posteriori e l'apice delle corna posteriori del midollo spinale.

Drenaggio venoso del midollo spinale

I capillari del midollo spinale, che nella materia grigia formano gruppi corrispondenti alle colonne dei neuroni, donano il sangue alle vene del midollo spinale. La maggior parte di queste vene corrono radialmente verso la periferia del midollo spinale. Le vene situate più vicino al centro del midollo spinale inizialmente si estendono lungo e corrono parallele al canale centrale, prima di lasciare il midollo spinale in profondità nel suo solco mediano anteriore o posteriore. Sulla superficie del midollo spinale, le vene formano plessi che trasportano il sangue alle vene del collettore longitudinale, le vene spinali anteriori e posteriori. La vena collettore cerebrospinale posteriore è più grande e aumenta di dimensioni verso la parte inferiore del midollo spinale. Dalle vene del collettore spinale, il sangue scorre attraverso le vene radicolari centrali e posteriori (ci possono essere da 5 a 11 su ciascun lato del midollo spinale) nel plesso venoso vertebrale interno (plesso venoso vertebrale internus).

1 - membrana aracnoidea, 2 - dura madre, 3 - plesso venoso vertebrale esterno posteriore, 4 - vena spinale posteriore, 5 - vena centrale posteriore, 6 - vene spinali posterolaterali, 7 - vena sulcocommissurale, 8 - solco venoso, 9 - periostio, 10 - vene radicolari anteriori e posteriori, 11 - plesso venoso spinale interno anteriore, 12 - vena intervertebrale, 13 - vene vertebrali, 14 - plesso venoso spinale esterno anteriore, 15 - vena vertebrale basale, 16 - vena spinale anteriore.

Il plesso venoso vertebrale interno, circondato da tessuto connettivo lasso e adiposo, si trova nello spazio subdurale ed è analogo ai seni venosi della dura madre del cervello. Questo plesso venoso comunica attraverso il forame magno con questi seni alla base del cranio. Il deflusso del sangue venoso avviene anche attraverso le vene intervertebrali attraverso il forame intervertebrale. Attraverso le vene intervertebrali, il sangue entra nel plesso vertebrale venoso esterno (plexus venosus vertebralis externus). Questo plesso, tra gli altri, fornisce sangue venoso alla vena azygos, che collega la vena cava superiore e inferiore a destra della colonna vertebrale.

Sindromi dovute a lesioni dei vasi spinali

Le arterie spinali anteriore e posteriore di solito non sono suscettibili all'aterosclerosi. Le arterie spinali anteriori e posteriori possono essere colpite da arterite o embolia. Molto spesso, l'infarto del midollo spinale nei pazienti si verifica a causa di ischemia con blocchi esistenti (occlusioni) di arterie distanti. La trombosi o dissezione aortica provoca infarto spinale bloccando (occludendo) le arterie radicolari e interrompendo il flusso sanguigno arterioso diretto alle arterie spinali anteriore e posteriore. Un attacco di cuore (ictus ischemico) di solito si sviluppa nell'area dell'afflusso di sangue adiacente al midollo spinale toracico tra il grande ramo spinale dell'aorta, l'arteria Adamkevich dal basso e l'arteria spinale anteriore dall'alto.

Cause di ischemia e ictus del midollo spinale:

• stenosi dell'orifizio dell'arteria segmentale
• compressione dell'arteria segmentaria o dei suoi rami da ernia del disco anteriore, laterale o posteriore
• sindrome del peduncolo del diaframma

L'infarto del midollo spinale nei pazienti può verificarsi con arterite sistemica, reazioni immunitarie con malattia da siero e dopo somministrazione intravascolare di un mezzo di contrasto. Con il contrasto intravascolare, un presagio di infarto del midollo spinale è un forte dolore alla schiena che si verifica nel paziente durante la somministrazione del contrasto.

L'infarto del midollo spinale, causato da frammenti microscopici di un disco intervertebrale erniato, il cui contenuto è il nucleo polposo, può svilupparsi in un paziente dopo una lesione minore, spesso ricevuta durante l'attività sportiva. Allo stesso tempo, i pazienti notano dolore locale acuto, alternato a paraplegia a rapida insorgenza e sindrome da lesione trasversale del midollo spinale, che si sviluppa in pochi minuti a un'ora. Nei piccoli vasi intramidollari e spesso all'interno del midollo osseo del corpo vertebrale adiacente, si trova tessuto pulpare. Il percorso della sua penetrazione dal materiale discale nel midollo osseo e da lì nel midollo spinale rimane poco chiaro. Questa condizione dovrebbe essere sospettata nei giovani con sindromi da lesione trasversa del midollo spinale a seguito di un incidente.

Blocco (occlusione) dell'arteria spinale anteriore

Le manifestazioni cliniche delle lesioni dell'arteria spinale anteriore di solito compaiono in un paziente improvvisamente, sotto forma di apoplessia. In alcuni pazienti, i sintomi di blocco (occlusione) dell'arteria spinale anteriore aumentano entro 1-3 giorni, il che rende difficile fare una diagnosi accurata. Un blocco (occlusione) improvviso, solitamente dovuto a un coagulo di sangue, della parte cervicale dell'arteria spinale anteriore provoca un disturbo della sensibilità sotto forma di parestesia e forte dolore nel paziente. In seguito al disturbo della sensibilità, il paziente sviluppa paralisi flaccida dei muscoli delle braccia (tipo periferico) e paraparesi spastica dei muscoli delle gambe (tipo centrale) per interessamento dei tratti piramidali del midollo spinale.

Inoltre, vi è una violazione della funzione della vescica e del retto (funzione degli organi pelvici) e una diminuzione del dolore e della sensibilità alla temperatura a livello segmentale del blocco dell'arteria spinale anteriore. In questo caso, il paziente di solito conserva la sensibilità propriocettiva e tattile. La mancanza di sudorazione (anidrosi) su una parte paralizzata del corpo può portare ad un aumento della temperatura corporea, specialmente a temperature ambiente elevate, che simula il modello di infezione di un paziente.

Blocco (occlusione) dell'arteria spinale posteriore

Il blocco (occlusione) di una o entrambe le arterie spinali posteriori nei pazienti nella pratica clinica è estremamente raro. Il focus risultante dell'infarto del midollo spinale coinvolge il tratto posteriore e le corna del midollo spinale, nonché parzialmente il tratto piramidale laterale. Al di sotto del livello di infarto del midollo spinale, il paziente presenta disturbi della sensibilità come anestesia e analgesia, paresi muscolare spastica e disturbi riflessi.

La colonna vertebrale e il midollo spinale sono abbondantemente riforniti di sangue, principalmente dalle arterie metameriche, in cui il sangue scorre dai rami dell'aorta.

Nella regione cervicale, tali fonti costanti di afflusso di sangue alle vertebre sono le arterie cervicali profonde e vertebrali. Inoltre, queste includono le arterie accessorie non permanenti: l'arteria cervicale ascendente e il tronco tiroideo. Il sangue scorre alla colonna vertebrale toracica attraverso i rami delle arterie intercostali. Nella regione lombosacrale, l'apporto di sangue ai segmenti motori vertebrali e il contenuto del canale spinale è fornito dalle arterie lombari, sacrali medie, ilio-lombari e sacrali laterali. Particolarmente significativo è l'apporto di sangue ai segmenti vertebrali e al midollo spinale LV-SI.

Pertanto, l'afflusso di sangue alle vertebre è generalmente abbastanza stabile, mentre l'apporto di sangue all'intervertebrale

i dischi cessano alla pubertà e il mantenimento della nutrizione del tessuto discale avviene solo per diffusione dal parenchima dei corpi vertebrali. Questo potrebbe essere uno dei motivi per il successivo sviluppo di cambiamenti nella struttura dei dischi intervertebrali che costituiscono la base della colonna vertebrale.

Per lungo tempo è prevalsa l'opinione che il midollo spinale abbia una fitta rete vascolare, costituita da tre grandi vasi spinali (un'arteria spinale anteriore e due posteriori) che corrono longitudinalmente rispetto ad esso e un gran numero (teoricamente fino a 124) anastomizzati con loro delle arterie radicolari anteriori e posteriori ...

Successivamente, si è saputo che le arterie spinali longitudinali intravertebrali, anteriori e posteriori sono intermittenti e incapaci di fornire indipendentemente l'apporto di sangue al midollo spinale. C'era speranza che le numerose arterie radicolari potessero far fronte a questo. Nel 1882, il patologo austriaco A. Adamkevich (Admkiewicz A., 1850-1932) attirò l'attenzione sul fatto che l'afflusso di sangue al midollo spinale non viene effettuato secondo un principio strettamente segmentale. In questo caso, le arterie radicolari differiscono significativamente nella larghezza del lume e nella loro lunghezza. Pertanto, solo alcuni di loro sono coinvolti nella fornitura di sangue al midollo spinale. Adamkevich descrisse una grande arteria radicolare anteriore (l'arteria di Adamkevich). Nella maggior parte delle persone, è una delle arterie che entrano nel canale spinale attraverso il forame intervertebrale a livello toracico inferiore. Tale arteria può essere la principale fonte di afflusso di sangue alla parte inferiore del midollo spinale (incluso il suo ispessimento lombare), così come la cauda equina. Nel 1889 H. Kadyi espresse l'opinione che solo il 25% circa dei vasi radicolari che penetrano nel canale spinale sono coinvolti nell'afflusso di sangue al midollo spinale.

Nel 1908, Tanon L., utilizzando il metodo del riempimento dei vasi radicolari toracici, lombari e sacrali, si assicurò che "nel midollo spinale umano, la funzione segmentaria della loro funzione non fosse confermata", mentre notava che la maggior parte dei vasi radicolari le arterie partecipano all'afflusso di sangue alla colonna vertebrale non accetta. A seconda delle dimensioni del bacino delle arterie radicolari, L. Tanon le ha differenziate in tre categorie:

1. in realtà arterie radicolari, le più sottili, che terminano all'interno delle radici spinali;
2. arterie radicolo-meningee, raggiungendo solo la vascolarizzazione della pia madre;
3. vasi arteriosi radicolare-spinali, che sono vasi arteriosi coinvolti nell'afflusso di sangue alla colonna vertebrale. Questa classificazione delle arterie radicolari è ancora accettata in linea di principio.

Nel 1955, il francese Deproges-Gutteron R. descrisse l'arteria radicolare-spinale coinvolta nell'afflusso di sangue all'epicone, al cono e alla cauda equina. Questa arteria entra più spesso nel canale spinale con il nervo spinale L5. Successivamente, è stato riscontrato che non tutte le persone ce l'hanno e di solito partecipa alla fornitura di sangue alla parte caudale del bacino dell'arteria Adamkevich. Pertanto, integra le funzioni dell'arteria Adamkevich, e quindi è stata chiamata l'arteria radicolare anteriore aggiuntiva di Deprozh-Gutteron.

Un argomento convincente a favore del concetto di una struttura non segmentale del sistema di alimentazione del midollo spinale sono stati i principi chiarificatori dell'apporto di sangue del midollo spinale, stabiliti nel corso della ricerca da un'équipe di medici francesi guidati dal neurochirurgo G. Lazort (Lasorthes G.). I loro risultati sono stati presentati in G. Lazorta, A. Gause "Vascolarizzazione ed emodinamica del midollo spinale", pubblicato nel 1973 (traduzione russa pubblicata nel 1977). Gli autori hanno scoperto che le arterie radicolari coinvolte nell'afflusso di sangue alla colonna vertebrale (arterie radicolare-spinali o radicolo-midollari), entrando nel canale spinale, sono divise in rami anteriori e posteriori. I rami anteriori, coinvolti nell'irrorazione sanguigna del midollo spinale, sono solitamente 8-10, mentre forniscono irrorazione sanguigna a 4/5 della sezione trasversale del midollo spinale.

La distribuzione dei vasi arteriosi radicolo-spinali anteriori coinvolti nell'afflusso di sangue al midollo spinale è irregolare e variabile. Allo stesso tempo, nella maggior parte delle persone, le arterie radicolo-midollari anteriori coinvolte nell'apporto di sangue ai segmenti cervicali del midollo spinale, più spesso 3, nelle regioni toraciche superiori e medie ce ne sono 2-3, a livello delle arterie toracica inferiore, lombare e cauda equina 1-2. Ne è necessaria una (la grande arteria radicolare-midollare anteriore di Adamkevich, o l'arteria dell'ispessimento lombare di Lasorta). Ha un diametro superiore a 2 mm ed entra nel canale spinale insieme a una delle radici del nervo spinale toracico inferiore (ThIX, ThX), 85% a sinistra e 15% a destra. La seconda arteria radicolare-midollare anteriore, non permanente, anch'essa spaiata, nota come ulteriore arteria radicolare-midollare anteriore di Deprozh-Gutteron, entra nel canale spinale di solito insieme al quinto nervo spinale lombare o al primo sacrale, è presente in una delle 4 o 5 persone, cioè nel 20-25% dei casi.

Ci sono più vasi arteriosi radicolo-spinali posteriori di quelli anteriori. Partecipano all'irrorazione sanguigna di 1/5 del diametro nella parte posteriore del midollo spinale, comprese le sue corde posteriori, costituite dai conduttori della sensibilità propriocettiva (le vie di Gaulle e di Burdach), e le sezioni mediali del posteriore corna. Ci sono circa 20 di questi rami posteriori delle arterie radicolo-midollari e ci sono connessioni commissurali tra loro, quindi l'ischemia isolata delle corde posteriori è estremamente rara.

Pertanto, quando l'arteria radicolare viene compressa, si verifica un'ischemia del nervo spinale corrispondente (radicoloischemia) e, allo stesso tempo, ipoalgesia acuta o subacuta e debolezza muscolare nel dermatomo, miotomo e scheletrotomo corrispondente al nervo spinale interessato, che , tuttavia, non sempre vengono rilevati in connessione con parziale sovrapposizione degli stessi. Se l'arteria radicolomidollare anteriore subisce una compressione, lo sviluppo della radicolomieloischemia si manifesta solitamente in modo acuto con un quadro clinico di una lesione trasversale quasi completa del nervo spinale, in cui solo le vie della sensibilità propriocettiva sono solitamente conservate al di sotto del fuoco ischemico nel midollo spinale , avendo migliori condizioni per l'afflusso di sangue a causa del sistema radicolare posteriore arterie.

Le arterie vertebrali accoppiate, che sono rami dei vasi arteriosi succlavi che si estendono dall'aorta, svolgono un ruolo importante nell'afflusso di sangue al rachide cervicale, al midollo spinale e al cervello. Innanzitutto, si alzano e allo stesso tempo si spostano all'indietro. La loro sezione extra-travertebrale ha una lunghezza da 5 a 8 cm.A livello della sesta vertebra cervicale, le arterie vertebrali, accompagnate da plessi simpatici para-arteriosi, entrano nei canali destinati a loro - i canali dell'arteria vertebrale, realizzati dei fori nei processi trasversi delle vertebre.

Ognuna di queste arterie vertebrali per tutta la sua lunghezza è circondata da un plesso vegetativo paraarterioso. Nel seguire questi canali delle arterie vertebrali, le arterie radicolari o radicolo-midollari si dipartono da essi a livello di ciascun forame intervertebrale.

arterie che viaggiano attraverso questi fori insieme ai nervi spinali nel canale spinale. Le arterie radicolo-midollari svolgono un ruolo di primo piano nell'afflusso di sangue al midollo spinale cervicale. Il più grande di questi è chiamato l'arteria dell'ispessimento cervicale (Lasort).

I tronchi principali delle arterie vertebrali salgono per uscire dai fori nei processi trasversali dell'asse; successivamente, deviano verso l'esterno con un angolo di circa 45 ° ed entrano nel forame trasversale omolaterale dell'atlante (vertebra C1). Passati attraverso di esso, oltre che attraverso la membrana atlanto-occipitale e il forame magno osseo, i vasi arteriosi vertebrali penetrano nella cavità cranica, dove emanano un ramo ciascuno, che è l'inizio dei due vasi arteriosi spinali posteriori. In questo caso, ciascuno di essi a livello del segmento Cn del midollo spinale emette per anastomosi, che, fondendosi, formano un'arteria spinale anteriore spaiata.

Due vasi arteriosi spinali posteriori e uno anteriore forniscono sangue principalmente alla regione spinale cervicale superiore, quindi scendono e, per quanto possibile, partecipano all'afflusso di sangue alla colonna vertebrale. Tuttavia, allo stesso tempo, si frammentano presto, a volte si interrompono. Di conseguenza, queste arterie spinali longitudinali di solito svolgono un ruolo ausiliario nell'afflusso di sangue alla colonna vertebrale e al midollo spinale, mentre le arterie radicolo-midollari anteriori sono le principali fonti di afflusso di sangue al midollo spinale.

Le arterie vertebrali che sono entrate nella cavità cranica, avvicinandosi al bordo posteriore del ponte cerebrale, sono collegate a formare un'unica arteria basilare. Pertanto, il sistema vertebro-basilare è coinvolto nell'afflusso di sangue alla regione cervicale superiore e fornisce sangue al tronco cerebrale, il cervelletto, partecipa all'apporto di sangue alle strutture del diencefalo, in particolare la regione ipotalamica e il talamo, nonché i lobi occipitali e l'area occipitale-parietale della corteccia cerebrale.

L'innervazione delle arterie vertebrali è fornita dai plessi vegetativi para-arteriosi circostanti, che hanno una connessione con i gangli delle catene simpatiche paravertebrali. Da questi plessi partono anche rami nervosi diretti alle vertebre cervicali. Sono coinvolti nell'innervazione del periostio, delle capsule articolari, dei legamenti e di altre strutture del tessuto connettivo della colonna vertebrale.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

L'apporto di nutrienti essenziali ai tessuti molli della colonna vertebrale è fornito dal sistema di afflusso di sangue. Eventuali violazioni portano a un deterioramento della trasmissione degli impulsi nervosi, allo sviluppo di alterazioni patologiche, ernie, alterazioni delle funzioni motorie e riflesse.

L'apporto di sangue al midollo spinale è fornito da due grandi arterie, oltre a sistemi aggiuntivi e neurotrasmettitori che aiutano a estrarre i nutrienti.

Com'è la circolazione del sangue nel cervello posteriore?

I seguenti sono coinvolti nell'afflusso di sangue al midollo spinale:

1. Arterie spinali anteriori e posteriori.
2. Liquore.
3. Granulazione Pachyon.
4. Neurotrasmettitori.

Ogni componente svolge un ruolo importante nell'afflusso di sangue e contribuisce al normale metabolismo del corpo.

Arterie spinali

Sono le principali fonti di apporto di sangue cerebrospinale. Responsabile della circolazione sanguigna. L'afflusso di sangue viene effettuato attraverso le arterie anteriore e posteriore del midollo spinale. I canali sono collegati alle vene che vanno nel plesso interno della colonna vertebrale. Successivamente, il sangue scorre nella vena cava superiore.

Poiché il plesso interno della colonna vertebrale si trova lungo l'intera colonna vertebrale ed è in contatto con il guscio duro del cervello, sono anatomicamente fornite le condizioni più favorevoli per nutrire i tessuti molli.

Granulazione di liquore e pachyon

Le peculiarità dell'anatomia dell'afflusso di sangue sono che il sangue non entra direttamente nel cervello. Quando passa attraverso i reparti appropriati, viene scomposto in elementi utili e nutrienti consegnati attraverso il liquido cerebrospinale.

Il midollo spinale è sospeso, circondato da liquido cerebrospinale (CSF). Il liquido non solo funge da strato ammortizzante e protettivo che previene i danni meccanici, ma facilita anche il trasporto di sostanze nutritive dal sangue ai tessuti molli del cervello.

Il liquido cerebrospinale è in continuo movimento. La circolazione inizia dai plessi coroidei dei ventricoli del cervello. Il liquore è diretto allo spazio subaracnoideo. Il deflusso finale del fluido nei seni venosi viene effettuato mediante granulazione della membrana aracnoidea.

Neurotrasmettitori

Sono direttamente responsabili della produzione di secrezioni attraverso la sintesi di proteine ​​e polipeptidi. Infatti, aiutano ad estrarre i nutrienti necessari dal sangue.

I disturbi circolatori nel midollo spinale sono spesso associati al numero e all'attività dei mediatori neurosecretori in una cellula delle fibre nervose.

Il principio generale dell'afflusso di sangue al midollo spinale è associato alla costante circolazione del sangue e del liquido cerebrospinale. Eventuali violazioni portano a gravi malfunzionamenti nel corpo.

Cause dei disturbi della circolazione cerebrospinale

L'insufficienza circolatoria si verifica a causa di fattori congeniti o acquisiti.

Secondo il codice ICD 10, è consuetudine distinguere tra tre principali catalizzatori di violazioni:

Indipendentemente dalla causa dei disturbi, i disturbi transitori e cronici della circolazione cerebrospinale richiedono un trattamento tempestivo e qualificato.

Trattamento dei disturbi circolatori del midollo spinale

Il ripristino del flusso sanguigno viene eseguito durante il trattamento ospedaliero. Richiesto ricovero del paziente. Dopo il ricovero in ospedale, vengono diagnosticati i disturbi dell'afflusso di sangue. Secondo i risultati dello studio, viene prescritto un trattamento medico o chirurgico.

Durante la diagnosi, viene preso in considerazione:

Secondo i risultati dello studio, al paziente viene prescritto un corso di terapia farmacologica. Segni acuti di carenza richiederanno un intervento chirurgico.

I farmaci che migliorano la circolazione sanguigna sono prescritti con estrema cautela. La presenza di emorragie interne è una controindicazione assoluta all'assunzione di farmaci di questo tipo.

Il disturbo acuto della circolazione spinale può essere causato da molti fattori: rottura di un aneurisma, placca trombotica, trauma che ha provocato un restringimento del lume spinale. Il compito del personale presente è diagnosticare con precisione la causa dei cambiamenti patologici, nonché prescrivere un trattamento tempestivo e qualificato.

Il midollo spinale riceve sangue principalmente da due fonti: da spaiato arteria spinale anteriore e un paio di arterie spinali posteriori(Figura 16-8). Le arterie spinali posteriori accoppiate hanno una ricca rete collaterale e forniscono la materia bianca e grigia del midollo spinale posteriore. Le arterie spinali posteriori si estendono dalle arterie del circolo di Willis e hanno numerosi collaterali con le arterie succlavia, intercostale, lombare e sacrale.

Riso. 16-4. Midollo spinale

Rn. 16-5. Vertebra, guaina del midollo spinale, nervi spinali: sezione trasversale. (Da: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22a ed. Appieton & Langc, 1995. Ristampato con il permesso.)

A causa della ricca rete collaterale in caso di danno al segmento arterioso, è improbabile un'ischemia del midollo spinale nel pool dell'arteria spinale posteriore. Diversa è la situazione nel bacino dell'arteria spinale anteriore spaiata, che fornisce sangue alla parte ventrale del midollo spinale, si forma a seguito della fusione di due rami dell'arteria vertebrale e presenta numerosi collaterali con rami segmentari e radicolari della colonna cervicale, toracica (arterie intercostali) e lombosacrale (Fig. 16-nove). Arterie spinali postero-laterali - rami dell'arteria vertebrale, passando verso il basso, forniscono sangue ai segmenti toracici superiori. Ramo aortico segmentale non appaiato (Arteria di Adamkevich, o grande arteria radicolare) fornisce quasi tutto l'apporto di sangue nei segmenti toracici e lombari inferiori. Il danno a questa arteria comporta il rischio di ischemia dell'intera metà inferiore del midollo spinale. L'arteria di Adamkevich passa attraverso il forame intervertebrale, il più delle volte a sinistra,

Fisiologia

Gli effetti fisiologici del blocco centrale sono dovuti all'interruzione degli impulsi afferenti ed efferenti alle strutture vegetative e somatiche. Le strutture somatiche ricevono innervazione sensoriale (sensoriale) e motoria (motoria), mentre le strutture viscerali ricevono innervazione autonomica.

Riso. 16-6. Schema dell'interposizione dei corpi vertebrali, dei segmenti, del midollo spinale e delle radici dei nervi spinali che emergono da essi. (Da: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22a ed. Appieton & Lange, 1995. Riprodotto con modifiche, con il permesso.)

Riso. 16-7. Differenze regionali nella struttura del midollo spinale

Blocco somatico

La prevenzione del dolore e il rilassamento dei muscoli scheletrici sono gli obiettivi più importanti del blocco centrale. Un anestetico locale della durata d'azione appropriata (selezionato in base alla durata dell'operazione) dopo la puntura lombare viene iniettato nello spazio subaracnoideo. L'anestetico viene miscelato con il liquido cerebrospinale e agisce sul midollo spinale. La diffusione dell'anestetico lungo l'asse longitudinale del midollo spinale dipende da una serie di fattori, tra cui gravità, pressione del liquido cerebrospinale, posizione del corpo del paziente, temperatura della soluzione, ecc. L'anestetico locale si mescola con il liquido cerebrospinale, si diffonde e penetra nella sostanza del sistema nervoso centrale. Per il blocco, è necessario che l'anestetico penetri nella membrana cellulare e blocchi i canali del sodio dell'assoplasma. Questo processo si verifica solo a una certa concentrazione soglia minima di anestetico locale (Km, dall'inglese, concentrazione minima - concentrazione minima). Ma le fibre nervose non sono uniformi. Esistono differenze strutturali tra le fibre che forniscono innervazione motoria, sensoriale e simpatica.

Esistono tre tipi di fibre, denominate A, B e C. Il tipo A ha i sottogruppi α, β, γ e δ . Le funzioni delle fibre, a seconda del tipo e del sottogruppo, sono riportate in tabella. 16-1. La radice nervosa è costituita da diversi tipi di fibre, quindi l'inizio dell'anestesia non sarà istantaneo. In altre parole, la concentrazione minima di anestetico locale (Km) necessaria per interrompere un impulso nervoso varia a seconda del tipo di fibra (Capitolo 14). Ad esempio, le fibre piccole e mielinizzate sono più facili da bloccare rispetto alle fibre grandi e non mielinizzate. Ora è chiaro perché A - e le fibre B sono più facili da bloccare rispetto alle grandi fibre Aα e c prive di mielina. Poiché avviene la diffusione e la diluizione dell'anestetico locale, potrebbe non verificarsi il blocco completo delle fibre più resistenti. Di conseguenza, il confine del blocco simpatico (che è giudicato dalla sensibilità alla temperatura) può essere di due segmenti più alto del confine del blocco sensoriale (dolore e sensibilità tattile), che a sua volta è due segmenti più alto del confine del motore bloccare. I segmenti in cui è stato ricevuto un blocco di alcuni e non si è verificato il blocco di altri sono chiamati zona di blocco differenziale. Quando si valuta l'anestesia, è importante tenere presente quale blocco è stato raggiunto: temperatura (simpatico), dolore (sensoriale, sensibile) o motorio (motorio), perché la gravità massima di ciascuno di essi non è la stessa nei diversi segmenti.

Vari gradi di blocco delle fibre somatiche possono creare problemi clinici. La sensazione di forte pressione o movimento significativo viene trasmessa attraverso le fibre C, che sono difficili da bloccare. Allo stesso modo, il limite per il blocco motorio può essere molto più basso di quello per il blocco sensoriale. Di conseguenza, il paziente conserva la capacità di muoversi nell'arto operato, che può interferire con il lavoro del chirurgo. Inoltre, i pazienti particolarmente ansiosi possono percepire il tattile

Riso. 16-8. Rifornimento di sangue arterioso al midollo spinale

sensazioni dal tatto come dolore. La sedazione e un buon contatto psicologico con i pazienti ansiosi impediscono la percezione indesiderata della ricezione propriocettiva come dolorosa.

Blocco viscerale

La maggior parte degli effetti viscerali del blocco centrale sono dovuti all'interruzione dell'innervazione autonomica di vari organi.

Circolazione

L'interruzione degli impulsi simpatici provoca cambiamenti emodinamici nel sistema cardiovascolare, la cui gravità è direttamente proporzionale al grado di simpatectomia farmacologica. Il tronco simpatico è associato al midollo spinale toro-coaddominale. Le fibre che innervano la muscolatura liscia delle arterie e delle vene partono dal midollo spinale a livello dei segmenti T V -L I. Con la simpatectomia medica con anestetico locale, il tono arterioso è prevalentemente preservato (grazie all'azione dei mediatori locali), mentre il tono venoso è significativamente ridotto. La simpatectomia totale da farmaci provoca un aumento della capacità del letto vascolare, seguito da una diminuzione del ritorno venoso e da ipotensione arteriosa. I cambiamenti emodinamici nella simpatectomia parziale (blocco fino al livello di T VIII) sono generalmente compensati dalla vasocostrizione mediata dalle fibre simpatiche al di sopra del livello di blocco. Nelle persone con pelle chiara, la vasocostrizione può essere vista ad occhio nudo. Le fibre simpatiche che corrono come parte dei nervi cardiaci toracici (T 1 -T 4) trasportano impulsi che accelerano il battito cardiaco. Con un alto blocco centrale, l'attività tonica del nervo vago diventa sbilanciata, causando bradicardia. La testa in giù e l'infusione di liquidi causano un aumento del precarico, il ritorno venoso è aumentato e la gittata cardiaca è normalizzata. Gli holi-bloccanti eliminano la bradicardia.

La gravità dell'ipotensione arteriosa determina la scelta delle misure terapeutiche. Gli organi bersaglio più sensibili sono il cuore e il cervello. Una moderata diminuzione dell'apporto di ossigeno al cuore è compensata da una diminuzione del lavoro del miocardio e del suo consumo di ossigeno. Il postcarico è significativamente ridotto e diminuisce anche il lavoro del cuore, associato al superamento della resistenza vascolare periferica totale. Con una diminuzione significativa e non trattata del precarico, queste reazioni compensatorie risultano insostenibili. L'autoregolazione della circolazione cerebrale è un meccanismo mediante il quale il cervello è ampiamente protetto dall'ipotensione arteriosa.

Nelle persone sane, il flusso sanguigno cerebrale rimane invariato fino a quando la pressione arteriosa media scende al di sotto di 60 mm Hg. Arte. (cap. 25).

Il trattamento e la prevenzione dell'ipotensione arteriosa sono organicamente legati alla comprensione dei meccanismi del suo sviluppo. Il fluido viene infuso immediatamente prima del blocco e successivamente durante l'anestesia.

Riso. 16-9. Rifornimento di sangue segmentale al midollo spinale (A, B)

TABELLA 16-1. Classificazione delle fibre nervose

L'infusione di cristalloidi alla dose di 10-20 ml/kg compensa parzialmente il deposito di sangue nelle vene dovuto alla simpatectomia farmacologica.

Il trattamento include una serie di misure. L'abbassamento dell'estremità della testa (o il sollevamento dell'estremità dei piedi) potenzia l'azione delle soluzioni per infusione, che contribuisce a un rapido aumento del precarico. Con grave bradicardia, vengono utilizzati anticolinergici. Se queste misure sono inefficaci o ci sono controindicazioni per infusioni massicce, vengono utilizzati adrenomimetici di azione diretta o indiretta. Gli agonisti adrenergici ad azione diretta (es. fenilefrina) ripristinano il tono venoso, inducono vasocostrizione arteriolare e aumentano il precarico. Teoricamente, lo svantaggio degli adrenomimetici ad azione diretta è un aumento del postcarico, che porta ad un aumento del lavoro del miocardio. Gli agonisti adrenergici indiretti (es. efedrina) aumentano la contrattilità miocardica (effetto centrale) e causano vasocostrizione (effetto periferico). L'effetto periferico degli adrenomimetici indiretti non può essere realizzato quando le catecolamine endogene sono esaurite (ad esempio, con un trattamento a lungo termine con reserpina). Con l'ipotensione arteriosa profonda, la somministrazione di adrenalina consente di ripristinare la perfusione coronarica e prevenire l'arresto cardiaco causato dall'ischemia miocardica.

Respiro

Interrompendo gli impulsi lungo i nervi motori del tronco, il blocco centrale influisce sulla respirazione. I muscoli intercostali forniscono sia l'inspirazione che l'espirazione e i muscoli della parete addominale anteriore forniscono l'espirazione forzata. Il blocco interromperà la funzione dei muscoli intercostali a livello dei segmenti corrispondenti e la funzione dei muscoli addominali ne risentirà in tutti i casi (ad eccezione, forse, di un blocco particolarmente basso). La funzione del diaframma non ne risente, perché la trasmissione degli impulsi nervosi lungo il nervo frenico è raramente interrotta, anche con forti ostruzioni nel rachide cervicale. Questa stabilità non è dovuta al fatto che la soluzione anestetica locale non può raggiungere i segmenti del midollo spinale da cui si dipartono le radici del nervo frenico (C 3 -C 5), ma da una concentrazione insufficiente dell'anestetico. Anche con l'anestesia spinale totale, la concentrazione di anestetico è significativamente inferiore a quella alla quale è possibile il blocco delle fibre Aα nel nervo frenico o il blocco del centro respiratorio nel tronco cerebrale. L'apnea associata a blocco centrale elevato è transitoria, dura significativamente meno di quanto l'anestetico continui ad agire ed è molto probabilmente dovuta all'ischemia del tronco cerebrale dovuta all'ipotensione.

Anche con un alto blocco a livello dei segmenti toracici, la composizione del sangue arterioso non differisce dalla norma. Il volume corrente, il minuto corrente e il volume inspiratorio massimo dipendono solitamente dalla funzione del diaframma. La capacità funzionale residua e il volume espiratorio forzato diminuiscono in proporzione alla diminuzione dell'attività dei muscoli addominali e intercostali. Nelle persone sane non si verificano disturbi della ventilazione, cosa che non si può dire dei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica, che devono utilizzare i muscoli accessori per l'espirazione attiva. La perdita di tono dei muscoli retti dell'addome rende difficile il fissaggio del torace e la perdita di tono dei muscoli intercostali impedisce l'espirazione attiva, quindi, nella malattia polmonare ostruttiva cronica, il blocco centrale può portare a una diminuzione della ventilazione. I primi segni di questo declino includono una sensazione soggettiva di mancanza di respiro e maggiore mancanza di respiro. Questi fenomeni possono evolvere rapidamente in una sensazione di soffocamento e panico, sebbene l'ossigenazione e la ventilazione rimangano ai livelli originari. In definitiva, l'ipercapnia può trasformarsi in ipossia acuta anche con l'ossigenoterapia. Anche i pazienti con gravi malattie polmonari restrittive o broncospasmo acuto, in cui i muscoli ausiliari sono coinvolti nell'atto inspiratorio, sono a rischio a causa di una diminuzione del tono dei muscoli intercostali e addominali.

L'anestesia regionale è indicata per i pazienti con malattie polmonari concomitanti (non sono necessarie manipolazioni nelle vie aeree, non è necessaria la ventilazione meccanica, non c'è aumento del rapporto ventilazione-perfusione) - ma solo se il limite superiore del blocco motorio lo fa non si estendono al di sopra del livello del segmento T VII. Nei casi in cui è richiesto un livello più elevato di blocco (operazioni sugli organi del piano superiore della cavità addominale), l'anestesia regionale isolata non è il metodo di scelta per le malattie polmonari concomitanti.

Nel periodo immediatamente successivo alle operazioni sugli organi della cavità toracica e del piano superiore della cavità addominale, l'anestesia regionale (che viene eseguita solo se è tecnicamente possibile il blocco sensoriale senza blocco motorio) previene il dolore e la respirazione superficiale riflessa associata. In questo caso, sono possibili tosse produttiva e respirazione profonda, che consentono di evacuare le secrezioni dal tratto respiratorio e prevenire l'insorgenza di atelettasia.

Il midollo spinale è rifornito di sangue dall'arteria spinale anteriore (a.spinalis anterior), che corre lungo il solco mediano anteriore del midollo spinale, e duearterie spinali posteriori (aa.spinales posteriores), situate sulla superficie lateralemidollo spinale. Sia l'arteria spinale anteriore che quella posteriore originano da a. verte oralis è ancora nella cavità cranica e al di sotto dei segmenti C III - C IV sono formati da arterie radicolomidollari separate che si estendono dalle arterie intercostali, lombari e sacrali - i rami dell'aorta (Fig. 31, 32).

Entrano nel canale spinale attraverso il forame intervertebrale insieme alle radici del midollo spinale. Ci sono 64 arterie radicolari in totale, ma il ruolo principale nell'afflusso di sangue al midollo spinale è solitamente svolto da 3-5 di esse, il più delle volte superiore (Th IV - Th V) e inferiore (Li IV - L v) ulteriore e grande arteria radicolomidollare anteriore di Adamkevich (Th x - Th xII).

Il bacino dell'arteria spinale anteriore vascolarizza circa 4/5 del diametro del midollo spinale - corna anteriori, colonne anteriori e laterali, ecc. delle 4 arterie spinali posteriori - solo le colonne posteriori e le parti posteriori delle corna posteriori. Sulla superficie del midollo spinale, le arterie spinali anteriori e posteriori, così come le arterie radicolari, sono collegate da anastomosi, formando una corona vascolare (vasocorona), i cui rami penetrano nella sostanza bianca, le corna anteriore e posteriore .

Il deflusso del sangue dal midollo spinale avviene attraverso il sistema delle vene spinali superficiali e profonde e il plesso venoso interno ed esterno. Inoltre, attraverso l'anteriore e l'edificio, le vene radicolare e intercostale fluiscono principalmente nella vena cava inferiore (v. Cava inferiore).

Il meccanismo di regolazione della circolazione cerebrale è neuroumorale.

Il meccanismo nervoso presuppone la presenza di un apparato speciale: recettori dei vasi sanguigni, centri di regolazione, vie afferenti ed efferenti di trasmissione delle influenze nervose sunavi. L'apparato recettore è rappresentato da baro-, tenso-e chemocettori. Il centro vasomotorio pressorio, che aumenta l'attività simpatica e la secrezione di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali, è localizzato nelle regioni laterali della formazione reticolare del tronco encefalico; il degressore, che inibisce l'attività simpatica, è localizzato nella parte mediale della formazione reticolare del tronco.

I vasi cerebrali si restringono sotto l'influenza dell'innervazione simpatica e delle catecolamine, nonché con una mancanza di anidride carbonica o ossigeno in eccesso, e si espandono sotto l'azione di impulsi parasimpatici, eccesso di anidride carbonica o mancanza di ossigeno. La stimolazione dei nodi simpatici nel collo riduce significativamente il flusso sanguigno cerebrale (del 20-30%).

La combinazione di regolazione nervosa e umorale garantisce la costanza del flusso sanguigno cerebrale anche con forti fluttuazioni della pressione sanguigna totale. Il flusso sanguigno cerebrale rimane costante con variazioni della pressione sanguigna nell'intervallo delle fluttuazioni della pressione sistolica da 60 a 220 mm Hg. Arte. Solo se la pressione scende sotto i 60 mm Hg. Arte. diminuisce con un aumento della pressione sanguigna superiore a 220 mm Hg. Arte. aumenta per vasodilatazione passiva.

Un fattore importante nella fornitura ininterrotta di ossigeno e glucosio al cervello e al midollo spinale è l'elevata stabilità della velocità del flusso sanguigno nei capillari del cervello, dove è pari a 4-5 cm al minuto. Qualsiasi cambiamento nella sua direzione verso l'alto o verso il basso porta all'ipossia cerebrale.

Articolo sulla fornitura di sangue del midollo spinale