Linee guida di pratica clinica per la chirurgia bariatrica e metabolica. Embolia arteriosa mesenterica acuta

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1 SOCIETÀ RUSSA DI CHIRURGIA SOCIETÀ DI CHIRURGIA BARIATRICA RACCOMANDAZIONI CLINICHE PER LA CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA Adottata in una conferenza di consenso nell'ambito del XVII Congresso della Società di chirurgia endoscopica russa, Mosca 2014

2 Sviluppatore del progetto NKR: Yu.I. Yashkov, MD, DSc, Professore, Presidente della IOO Society of Bariatric Surgeons, Presidente della Federazione Europea per la Chirurgia dell'Obesità e dei Disturbi Metabolici (IFSO-European Chapter) per avere aiuto nella traduzione del Linee guida cliniche europee interdisciplinari per la chirurgia metabolica e bariatrica. Preambolo. Le Linee guida cliniche nazionali per la chirurgia bariatrica e metabolica si basano su due documenti fondamentali adottati negli ultimi anni: 1. Linee guida europee interdisciplinari sulla chirurgia metabolica e bariatrica. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders European Chapter (IFSO-EC) e European Association for the Study of Obesity (EASO Obes Surg Jan; 24 (1): doi:/s Interdisciplinary European Guidelines for Metabolic and Bariatric Surgery (Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y 7, Frühbeck G, per conto dell'International Federation of Obesity Surgery and Metabolic Disorders European Chapter (IFSO-EU Chapter) e dell'European Association for the Study of Obesity (EASO) 2. Trattamento dell'obesità patologica negli adulti Linee guida cliniche nazionali - Obesità e metabolismo c Entrambi i documenti sono il risultato del lavoro di gruppi di esperti multidisciplinari europei e russi rispettivamente della branca (IFSO-EU Chapter) e dell'Associazione Europea per lo studio di La task force per la gestione dell'obesità (EASO) ha lavorato in collaborazione con la task force per il trattamento dell'obesità (OMTF) presso l'EASO. Il gruppo chirurgico europeo era rappresentato da M. Fried (Repubblica Ceca), A. Torres (Spagna), R. Weiner (Germania), Y. Yashkov (Russia), N. Scopinaro (Italia) (Tabella 1). Le linee guida europee sono state discusse in un seminario medico e chirurgico congiunto sulla chirurgia metabolica prima del Congresso europeo sull'obesità (ECO) nel 2013 a Liverpool. Le Linee guida europee interdisciplinari per la chirurgia metabolica e bariatrica sono in gran parte un aggiornamento delle Linee guida del 2008, che riflettono i progressi compiuti negli ultimi anni nel campo della chirurgia bariatrica e

3 chirurgia metabolica, in particolare per quanto riguarda l'impatto positivo della chirurgia bariatrica sul decorso del diabete mellito di tipo 2. La commissione di conciliazione che ha lavorato alle Linee guida cliniche nazionali per il trattamento dell'obesità patologica negli adulti comprendeva 29 specialisti russi di vario profilo, tra cui quattro chirurghi (Yu.I. Yashkov, V.V. Fedenko, V.V. Evdoshenko, V.N. Egiev) (Tabella 2). Entrambi i documenti alla base della NKR si basano su dati della letteratura scientifica analizzati da esperti dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza con livelli di evidenza generalmente accettati. Parole chiave Linee guida europee interdisciplinari per la chirurgia metabolica e bariatrica, IFSO-EC, EASO Tab. 1 Team di sviluppo delle linee guida europee interdisciplinari per la chirurgia metabolica e bariatrica M. Fried OB Klinika, Centro per il trattamento dell'obesità e dei disturbi metabolici, Praga, Repubblica Ceca, 1a Facoltà di Medicina, Università Carlo, Praga, Repubblica Ceca V. Yumuk Div. of Endocrinology, Metabolism & Diabetes, Facoltà di Medicina Cerrahpasa dell'Università di Istanbul, Istanbul, Turchia J.M. Oppert Dipartimento di Nutrizione, Divisione Cuore e Metabolismo, Ospedale Universitario Pitie Salpetriere (AP-HP) Università Pierre et Marie Curie-Paris 6, Istituto di Cardiometabolismo e Nutrizione (ICAN) Parigi, Francia N. Scopinaro Medical School, Università di Genova, Italia A. Torres Dipartimento di Chirurgia dell'Università Complutense di Madrid. Ospedale Clinico "San Carlos". Madrid, Spagna Ospedale R. Weiner Sachsenhausen e Centro di Chirurgia Mininvasiva, Università Johan Wolfgang Goethe, Francoforte / M., Germania Servizio di Chirurgia dell'Obesità Y. Yashkov, Centro di Endochirurgia e Litotripsia Mosca, Russia Dipartimento G. Fruhbeck. di Endocrinologia e Nutrizione, Clinica Univ. de Navarra, Università di Navarra, CIBERobn, Instituto de Salud Carlos III, Pamplona, ​​​​Spagna

4 Scheda. 2 Composizione della Commissione di conciliazione per lo sviluppo di linee guida cliniche nazionali Trattamento dell'obesità patologica negli adulti (2011) Centro di ricerca endocrinologica FGU del Ministero della salute e della Federazione russa (Mosca) Bondarenko I.Z., Butrova S.A., Goncharov N.P., Dedov I. I., Dzgoeva F.Kh., Ershova EV, Ilyin AV, Leites Yu.G., Mazurina NV, Melnichenko GA, Savelyeva LV, Troshina EA , Fadeev V.V., Shestakova M.V. Dipartimento di Endocrinologia, Prima Università Medica Statale di Mosca Sechenov (Mosca) Centro di endochirurgia e litotripsia (Mosca) Centro clinico di chirurgia dei disturbi del peso e del metabolismo TsB 6 JSC Ferrovie russe (Mosca) FGU Centro di cura e riabilitazione del Ministero della salute e della Federazione russa (Mosca) MONIKI im. Vladimirsky (Mosca) Dipartimento di Endocrinologia FPPOV Prima Università medica statale di Mosca intitolata a M.V. Sechenova (Mosca) Romantsova T.I. Yashkov Yu.I. V.V. Evdoshenko, V.V. Fedenko Egiev V.N., Krivtsova E.V. Barsukova N.A., Bogomolov P.O., Starostina E.G. Petunina N.A. Dipartimento di Endocrinologia e Diabetologia, MGSU (Mosca) Biryukova E.V., Mkrtumyan A.M. Università medica statale di Rostov (Rostov sul Don) Accademia medica statale di Tyumen (Tyumen) Accademia medica statale di Nizhny Novgorod (Nizhny Novgorod) Volkova N.I. L.A. Suplotova Strongin L.G. Elenco delle abbreviazioni 25 (OH) D CPAP HbA1c AG HELL ALT ACE AST BPSH VHPT GGT GLP-1-25-idrossi-vitamina D - un metodo di trattamento dell'apnea creando una pressione dell'aria positiva continua nel tratto respiratorio superiore - emoglobina glicata - arteriosa ipertensione - pressione arteriosa - alanina aminotransferasi - enzima di conversione dell'angiotensina - asparagina aminotransferasi - shunt biliopancreatico - iperparatiroidismo secondario - gamma-glutamil transpeptidasi - peptide-1 glucagone-simile

5 HS HRT BMI IHD COC CPK HDL LDL MO OGTT HC PTH PTH SD OSAS CVD TG TSG ecografia CHF ECG - intervento di bypass gastrico - terapia ormonale sostitutiva - indice di massa corporea - malattia coronarica - contraccettivi orali combinati - creatinina fosfato - lipoproteinasi ad alta densità - lipoproteinasi ad alta densità obesità patologica - test di tolleranza al glucosio orale - colesterolo totale - ormone paratiroideo - diabete mellito - sindrome delle apnee ostruttive del sonno - malattie cardiovascolari - trigliceridi - ormone stimolante la tiroide - esame ecografico - insufficienza cardiaca cronica - elettrocardiografia Introduzione Paesi attualmente sviluppati e in via di sviluppo del mondo sono coperti una vera e propria "epidemia" di obesità (nella letteratura in lingua inglese si usa il termine "globesity"). Secondo l'OMS (2008), circa 1,4 miliardi di adulti (oltre i 20 anni) della popolazione mondiale sono in sovrappeso, circa 500 milioni di persone sono obese (circa 200 milioni di uomini e quasi 300 milioni di donne). Negli Stati Uniti la prevalenza dell'obesità raggiunge il 35,5% tra gli uomini adulti, il 35,8% tra le donne adulte e il 16,9% tra bambini e adolescenti. Nella regione europea, dal 1980, il numero di persone in sovrappeso o obese è triplicato. In media, il 50% degli europei è sovrappeso o obeso. Se queste tendenze continuano, secondo gli esperti, entro il 2013 il 60% della popolazione mondiale, vale a dire. 2,2 miliardi di persone saranno in sovrappeso o obese (1,1 miliardi). Nonostante l'obesità si collochi, secondo l'OMS, al quinto posto nell'elenco dei principali fattori che aumentano il rischio di morte, attualmente non è possibile arrestarne l'ulteriore diffusione. Così nel 2010, 40 milioni di bambini sotto i 5 anni erano in sovrappeso. Inoltre, il pericolo maggiore è acquisito dalla crescente percentuale di pazienti con forme gravi di obesità (BMI superiore a 35 kg/m2), in particolare

6 che influiscono negativamente sulla salute e portano alla disabilità. La più alta prevalenza di obesità si trova tra i poveri. Negli Stati Uniti, il 15% della popolazione adulta soffre di obesità invalidante (BMI superiore a 35 kg/m2). L'obesità aumenta la probabilità di sviluppare le seguenti malattie: diabete mellito, ipertensione arteriosa, accidente cerebrovascolare acuto, dislipidemia, sindrome delle apnee notturne, cancro, steatoepatite non alcolica, ecc. Secondo l'OMS, il 44% dei pazienti con diabete, il 23% con ictus ischemico, e anche il 7-41% dei pazienti con varie forme di cancro è sovrappeso o obeso. Nella maggior parte dei paesi europei, l'80% del diabete di tipo 2, il 35% delle malattie coronariche e il 55% dell'ipertensione tra gli adulti sono dovuti all'obesità. Oltre a questi, il trattamento di altre malattie associate all'obesità (artrosi, sindrome delle apnee notturne, infertilità, depressione, colelitiasi, ecc.) richiede notevoli costi finanziari. L'aspettativa di vita delle persone obese si riduce di 5-20 anni a seconda del sesso, dell'età e della nazionalità. Attualmente, il 65% della popolazione mondiale vive in quei paesi in cui l'obesità è la causa di morte più spesso del sottopeso. L'OMS afferma che l'obesità è la causa di morte per il 10-13% delle persone in tutto il mondo. Secondo un'analisi sistematica di 19 studi prospettici eseguiti su un totale di 1,46 ml della popolazione bianca del pianeta, tenendo conto di età, sesso, livello di attività fisica, quantità di consumo di alcol e valutando i decessi, ne consegue che con un aumento nel BMI di 5 unità, il rischio di mortalità aumenta del 31%. Una recente meta-analisi di 3 milioni di persone e di decessi per tutte le cause ha mostrato che la mortalità per tutte le cause era più comune nelle popolazioni obese di tutti i gradi. I cambiamenti dello stile di vita sono il primo e obbligatorio passo nel trattamento dell'obesità. La terapia dietetica è il cardine del trattamento dell'obesità. Tuttavia, per la maggior parte dei pazienti con obesità patologica, cambiare la dieta per un lungo periodo di tempo è un compito impossibile. Sullo sfondo della terapia tradizionale, non più del 10% dei pazienti obesi può ottenere il risultato del trattamento desiderato. I risultati del follow-up a lungo termine di ampie coorti di pazienti mostrano che, nonostante l'uso di vari programmi di perdita di peso, tra cui la terapia dietetica, la farmacoterapia e l'attività fisica, non solo non si verifica una diminuzione del peso corporeo per 10 anni, ma il suo aumento medio nel gruppo è notato da%. (A) La chirurgia bariatrica è attualmente il modo più efficace nella lotta contro l'obesità, riducendo significativamente sia l'incidenza delle malattie legate all'obesità sia la mortalità dei pazienti. Inoltre, può ridurre significativamente i costi finanziari del trattamento delle malattie associate all'obesità. Nel 2008, le raccomandazioni sono state emesse dal Gruppo interdisciplinare europeo dei principali leader informali in medicina e chirurgia internazionale

7 società (International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders European Branch (IFSO-EC), European Association for the Study of Obesity (EASO)). Queste linee guida sono scritte per familiarizzare professionisti, operatori sanitari, compagnie assicurative con l'esperienza e i risultati ottenuti nella chirurgia bariatrica. Una ricerca dei livelli di evidenza scientifica dal gennaio 1980 al maggio 2013 è stata condotta sui portali medici Internet Medline (PubMed) e CochranLibrary con l'assistenza di un esperto in biblioteconomia e di un esperto con esperienza in revisioni cliniche. Dati a livello di evidenza pubblicati sulla base delle seguenti fonti: Betsy Lehman Massachusetts Center for Patient Safety and Reducing Medical Errors in Bariatric Surgery, Evidence-Based Guidelines for Bariatric Surgery, European Association for Endoscopic Surgery, Meta-Analysis: Surgical Management of Obesity Maggard et al. ., Linee guida per la chirurgia bariatrica, Linee guida per la pratica clinica per la gestione del paziente dopo chirurgia bariatrica, Supporto nutrizionale, metabolico e non chirurgico al paziente - Aggiornamento 2013 supportato dall'American Association of Clinical Endocrinologists, dalla Society for the Fight Against Obesity e dall'American Society of Metabolic e Chirurgia Bariatrica (ASMBS). Parole chiave di ricerca: obesità, chirurgia dell'obesità, obesità patologica, trattamento chirurgico dell'obesità, chirurgia bariatrica, chirurgia dell'obesità grave, gastroplastica, gastroplastica, bypass dell'intestino tenue, bypass gastrico, bendaggio, gastrectomia longitudinale, bypass biliopancreatico ulcera duodenale, metodi di trattamento obesità, complicanze dell'obesità, obesità patologica, nutrizione e psicologia. Livelli di evidenza adottati nello sviluppo di queste linee guida A B C D Meta-analisi o revisione sistematica di studi clinici controllati randomizzati (RCT), ampi RCT con alto potere statistico Studi prospettici controllati, revisioni sistematiche di studi di coorte, studi di coorte di grandi dimensioni o studi caso-controllo Studi di coorte, studi caso-controllo, studi retrospettivi o osservazionali Descrizioni di serie di casi, opinioni di esperti, studi non controllati Indicazioni per la chirurgia bariatrica La chirurgia bariatrica è indicata per pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni con le seguenti caratteristiche:

8 1.Con un BMI superiore a 40 kg/m2 (Livello di evidenza A, B e C) 2.Con un BMI kg/m2 in presenza di malattie dell'obesità concomitanti, in cui ci si dovrebbe aspettare un miglioramento con una diminuzione del corpo peso (diabete mellito, cardiopatia - sistema vascolare, danno articolare, problemi psicologici associati) (Livello di evidenza A, B e D). 3. Possono essere presi in considerazione sia l'IMC attuale che quello massimo verificatosi in precedenza. È importante che: a) la perdita di peso ottenuta attraverso un trattamento intensivo prima della chirurgia bariatrica e una diminuzione dell'IMC al di sotto di kg/m2 non sia una controindicazione per l'intervento chirurgico b) la chirurgia bariatrica sia indicata per quei pazienti che sono riusciti a ridurre il peso con metodi conservativi, ma non sono stati in grado di sostenere a lungo termine e hanno iniziato a riprendere peso (anche se l'IMC non ha raggiunto kg / m2) (Livello di evidenza B e D). I pazienti che non sono stati in grado di perdere o mantenere il peso nonostante il trattamento in corso possono essere considerati candidati all'intervento chirurgico. c) si tenga presente che per i pazienti di origine asiatica il tasso di BMI può essere ridotto di 2,5 punti. Questo perché il sovrappeso negli asiatici è associato a una maggiore probabilità di malattie associate rispetto all'equivalente aumento di peso negli europei. Il paziente deve dimostrare la propria conformità sotto forma di accordo medico firmato. Complicazioni/malattie associate all'obesità e alle sue conseguenze negative sono (A): Diabete di tipo 2 Cardiopatia ischemica Insufficienza della circolazione sanguigna Ipertensione arteriosa Sindrome da apnea ostruttiva Osteoartrite Tumori maligni di alcune localizzazioni Alcuni disturbi riproduttivi Malattia dei calcoli biliari Trattamento steatologico non alcolico: Riduzione del peso corporeo fino al punto in cui si ottiene la massima riduzione possibile dei rischi per la salute e il miglioramento nel decorso delle malattie associate all'obesità Mantenere il risultato raggiunto

9 La decisione di eseguire la chirurgia bariatrica dovrebbe essere presa congiuntamente dal paziente e dall'équipe multiprofessionale di medici, con un'attenta valutazione del rapporto tra possibili benefici e rischi in un particolare paziente. Prima di ottenere il consenso informato per la chirurgia bariatrica, al paziente deve essere fornita un'informazione scritta che copra in modo completo, completo e oggettivo i possibili effetti positivi e negativi del prossimo intervento nella lingua accessibile al paziente, la necessità di successive visite cliniche e monitoraggio di laboratorio e terapia farmacologica appropriata (a seconda del tipo di intervento). (D) Il gruppo multiprofessionale per la gestione perioperatoria e successiva dei pazienti con obesità patologica dovrebbe includere un endocrinologo, un chirurgo, un terapeuta/cardiologo, un nutrizionista, uno psichiatra e altri specialisti, se necessario (D). Indipendentemente dallo stato dell'istituzione, è obbligatorio disporre di attrezzature diagnostiche e operative speciali adattate per lavorare con pazienti obesi, nonché laboratori, unità di terapia intensiva, anestesisti appositamente formati, consulenti necessari e l'attuazione del monitoraggio permanente dei pazienti operati con il mantenimento di un database dettagliato dei pazienti operati. La valutazione di un candidato alla chirurgia bariatrica dovrebbe includere la possibilità di consultare uno psichiatra (con il consenso volontario del paziente) con esperienza nella psicopatologia dell'obesità. Questa consultazione dovrebbe mirare a identificare i disturbi mentali che sono controindicazioni all'intervento chirurgico o possono interferire con l'aderenza al programma di gestione del paziente dopo l'intervento chirurgico, compreso il monitoraggio di laboratorio a lungo termine, a volte per tutta la vita, e la terapia farmacologica. (C) Nel corso di una consultazione psichiatrica, il volume minimo di esame si basa sull'uso di un metodo psicopatologico clinico e metodi di scala convalidati: depressione (scala CES-D o HADS) e uno dei test di personalità convalidati (MMPI o MMIL ). La valutazione estesa viene eseguita quando sono presenti sintomi psicopatologici e include inoltre l'uso dell'Eating Disorders Inventory (EDI), la valutazione cognitiva e le interviste psichiatriche strutturate (utilizzando i questionari CIDI o MINI). (C) Algoritmo di esame Tutti i pazienti con MO dovrebbero essere sottoposti a un esame per identificare possibili cause e complicanze dell'obesità. Tenendo conto dei risultati dell'esame, dovrebbe essere tenuta una discussione congiunta con il paziente su ulteriori tattiche di trattamento. (D) L'algoritmo standard per l'esame di un paziente obeso include la seguente serie di definizioni (D):

10 spettro lipidico ematico (TC, HDL, LDL, TG) glicemia a digiuno, OGTT (in assenza di indicazioni dirette di diabete mellito) HbA1c ALT, AST, GGT Acido urico, creatinina Ecografia addominale ECG Misurazione della pressione sanguigna Tutti i pazienti devono essere eseguiti esame per identificare i disturbi del metabolismo dei carboidrati - alterata glicemia a digiuno, ridotta tolleranza al glucosio e diabete mellito - in conformità con le raccomandazioni generalmente accettate per la loro diagnosi, incluso, se necessario, OGTT. In presenza di DM, deve essere raggiunto il suo compenso o sottocompensazione. (D) Se è presente una disfunzione tiroidea, deve essere ottenuta una compensazione. (D) Tutti i pazienti devono essere avvisati di determinare il livello di calcio totale e ionizzato, nonché il livello di 25 (OH) D e PTH nel sangue per diagnosticare la carenza di vitamina D, escludere l'IHPT e correggere i suddetti disturbi durante la preparazione per chirurgia. (D) Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a un esame cardiaco per valutare i fattori di rischio per CVD, il rischio di intervento chirurgico e per valutare le riserve funzionali del sistema cardiovascolare. L'algoritmo di indagine è determinato individualmente con la possibilità di eseguire i seguenti studi: ECG (escludere alterazioni ischemiche, disturbi del ritmo, segni ECG di infarto miocardico) Ecocardiografia Doppler con studio delle caratteristiche del flusso sanguigno trasmittente e valutazione della cinetica locale del miocardio Monitoraggio Holter ECG (rilevamento di disturbi del ritmo e della conduzione clinicamente significativi, comprese le pause significative dal punto di vista diagnostico) sospetto stress test di malattia coronarica, se il paziente non è fisicamente in grado di eseguire uno stress test, è indicata l'ecocardiografia da stress farmacologico con dobutamina. Tenendo conto dei risultati dell'esame, dovrebbe essere prescritta una terapia per l'ipertensione, la cardiopatia ischemica e l'insufficienza cardiaca (D) La farmacoterapia razionale dovrebbe mirare a correggere la pressione sanguigna, i cambiamenti strutturali nel cuore e la prevenzione della cardiopatia ischemica. Un'ecografia del fegato e delle vie biliari è necessaria per diagnosticare la malattia del calcoli biliari e valutare le dimensioni del fegato. (D). A causa dell'elevata frequenza dell'urolitiasi durante l'ecografia, è necessario valutare lo stato dei reni.

11 Tutti i pazienti devono essere sottoposti a radiografia del torace. In presenza di segni clinici di insufficienza respiratoria, è necessario valutare il grado della sua compensazione sulla base degli indicatori della composizione gassosa del sangue capillare (PO 2 e PCO 2). (D) Nell'obesità patologica, la prevalenza di OSAS può raggiungere il 50-98%, pertanto è necessario identificare segni di apnea ostruttiva del sonno in tutti i pazienti. La pulsossimetria notturna, un metodo non invasivo per misurare la percentuale di ossiemoglobina nel sangue arterioso (SpO2), può servire come metodo di screening per l'OSAS. Quando il complesso OSAS viene rilevato in base ai dati del questionario e si ripetono ciclicamente episodi di una significativa diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue di oltre il 4% di quella basale, è indicata la polisonnografia. (C) Se, secondo i dati della polisonnografia, viene rivelata OSAS di decorso da moderato a severo, è indicata la ventilazione non invasiva dei polmoni nella modalità di pressione positiva costante delle vie aeree (CPAP). È necessario valutare lo stato delle vene profonde degli arti inferiori utilizzando il metodo Doppler ad ultrasuoni. Le donne in età riproduttiva devono usare la contraccezione durante la preparazione all'intervento e per mesi dopo l'intervento. Per ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche, la terapia estrogenica (TOS, COC) deve essere annullata almeno 1 mese prima dell'intervento. (D) La gastroscopia e lo screening per H. pylori sono necessari per iniziare la terapia preventiva. (D) Chirurgia bariatrica e diabete di tipo 2 Il diabete mellito può essere considerato una malattia reversibile. La chirurgia bariatrica si è dimostrata efficace nel trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2. È stato dimostrato che dopo l'intervento chirurgico in pazienti con BMI superiore a 35, la funzione delle cellule beta del pancreas migliora (livello di evidenza A). Il trattamento del diabete attraverso la chirurgia bariatrica può essere considerato efficace se - La dose di insulina dopo l'intervento chirurgico è diminuita del 25% o più; La dose di farmaci ipoglicemizzanti orali dopo l'intervento chirurgico è diminuita del 50% o più; Indicazioni per la chirurgia bariatrica nei pazienti con diabete e BMI kg / m 2 sono determinati individualmente. Ci sono prove che la chirurgia bariatrica sia utile in questo caso (Livello di evidenza A, B, C e D). Tuttavia, allo stato attuale non esiste ancora una quantità sufficiente di dati che dimostrino l'effetto positivo della chirurgia bariatrica sul livello della glicemia, sulla dislipidemia nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e BMI kg/m2. Chirurgia bariatrica per bambini/adolescenti

12 Il trattamento di bambini e adolescenti viene effettuato in cliniche in grado di offrire un approccio multidisciplinare a bambini e adolescenti e con una significativa esperienza nel trattamento degli adulti. Necessariamente l'interazione dei chirurghi con pediatri, nutrizionisti, psicologi. La chirurgia bariatrica può essere offerta a un adolescente nella seguente situazione: 1. Se l'adolescente ha un BMI superiore a 40 e almeno una malattia associata all'obesità 2. Una storia di almeno 6 mesi di lotta senza successo con l'eccesso di peso in un clinica specializzata 3. L'adolescente ha maturità scheletrica 4 Disponibilità dell'adolescente a partecipare a un programma di trattamento multidisciplinare dell'obesità pre e postoperatorio 5. Possibilità di follow-up continuo dopo l'intervento chirurgico dell'adolescente da parte di un team multidisciplinare di specialisti pediatrici (psicologi, infermieri, anestesisti, assistenza postoperatoria) (Livello di evidenza C e D). La chirurgia bariatrica può essere discussa come trattamento per varie sindromi genetiche, in particolare per la sindrome di Prader-Willi, solo dopo una discussione dettagliata con la partecipazione di pediatri e chirurghi esperti. Chirurgia bariatrica in pazienti di età superiore ai 60 anni Ogni caso viene considerato singolarmente. È importante ricordare che l'obiettivo principale della chirurgia bariatrica in tali casi è migliorare la qualità della vita, difficilmente ci si dovrebbe aspettare un aumento della sua durata. ... Controindicazioni alla chirurgia bariatrica (D) 1. Esacerbazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale 2. Gravidanza 3. Cancro non eliminato 4. Disturbi mentali: depressione grave, psicosi (anche croniche), abuso di sostanze (alcol, droghe e altri psicotropi ), alcuni tipi di disturbi della personalità (psicopatie) e del comportamento alimentare (se non sono associati all'obesità, secondo uno psichiatra) 5. Malattie che minacciano la vita nel prossimo futuro, nonché cambiamenti irreversibili negli organi vitali (CHF III- IV classi funzionali, insufficienza epatica, renale, ecc.). Controindicazioni specifiche per la chirurgia bariatrica possono anche essere dovute a: 1. La mancanza di tentativi visibili di trattamento conservativo dell'obesità prima dell'intervento chirurgico

13 2. Mancanza di disciplina e capacità di partecipare al follow-up postoperatorio a lungo termine 3. Mancanza della capacità del paziente di prendersi cura di sé, mancanza di sostegno familiare o sociale Controindicazioni specifiche alla chirurgia bariatrica per il diabete - Diabete secondario - Anticorpi positivi al livello di GAD o ICA C-peptide<1 нг/мл или отсутствие реакции на пищевую провокацию Дооперационная оценка пациента Должна проводиться мультидисциплинарной группой, включающей в себя следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: -Терапевт -Хирург - Анестезиолог - Психолог или психиатр, - Диетолог и/или эндокринолог (уровень доказанности B, C и D) . Пациенты перед бариатрической операцией проходят стандартное обследование, как перед любой другой операцией на брюшной полости. Исследование должно включать обследование общего состояния здоровья и состояние питания. Заранее обговариваются следующие моменты: - Объяснение диетических изменений и модификации образа жизни, которые происходят после операции - Оптимизация лечения сопутствующих заболеваний для снижения возможных рисков операции - Готовность пациента к сотрудничеству и четкое выполнение рекомендаций, явка на прием к специалистам в определенные контрольные сроки после операции - Ограниченная эффективность тех или иных бариатрических операций - Получение информированного согласия на операцию Помимо анализов и исследований, которые проводятся перед обычными полостными операциями, иногда требуются дополнительные исследования -Обследование на предмет выявления синдрома ночного апноэ, оценка функции внешнего дыхания

14 - Test per tolleranza al glucosio, emoglobina glicata, profilo lipidico - EGDS, test per H. pylori (H. pylori) - Densitometria - Misura del metabolismo basale del paziente (livello di evidenza A, B, C, D). Supporto psicologico Preoperatorio La valutazione psicologica dei fattori comportamentali, nutrizionali, familiari e familiari dovrebbe essere parte integrante della valutazione preoperatoria del paziente (Livello di evidenza C). L'obiettivo del medico nella valutazione psicologica di un paziente non è solo quello di studiare le sue caratteristiche psicologiche individuali, ma anche di sviluppare un piano individuale per la gestione del paziente nel periodo postoperatorio. La valutazione psicologica preoperatoria dovrebbe includere anche le sue aspettative dall'operazione e il grado di motivazione per il successo, le caratteristiche dello stile di vita, il comportamento alimentare, le condizioni di vita e il livello di attività fisica. Tale valutazione allineerà il paziente al trattamento a lungo termine e alla collaborazione con il medico curante, che alla fine migliorerà l'esito dell'operazione (livello di evidenza D). Una valutazione preoperatoria del paziente consentirà di prevedere e prevenire il disagio psicologico del paziente dopo l'intervento chirurgico (depressione, ansia, ecc.) (Evidenza C e D). Aiuta anche a identificare le controindicazioni per la chirurgia bariatrica, come i gravi disturbi alimentari. Postoperatorio Va ricordato che se il paziente ha avuto una storia di sovralimentazione psicogena prima dell'intervento chirurgico, potrebbe esserci una perdita o un aumento di peso insufficiente a seguito di alcuni tipi di chirurgia bariatrica (Evidenza C). La presenza di due o più disturbi mentali/comportamentali determina una perdita di peso insufficiente dopo procedure sia restrittive che di malassorbimento (Livello di evidenza: B). L'efficacia del trattamento chirurgico è determinata da: indicatori che caratterizzano la diminuzione del peso corporeo influenzando il decorso delle malattie associate all'obesità. cambiamenti nella qualità della vita. Preparazione preoperatoria dei pazientiMolti pazienti, in particolare quelli affetti da supererociti (BMI>50), in presenza di fattori ad alto rischio chirurgico e anestetico, possono necessitare di una preparazione preoperatoria al fine di ridurre preoperatoriamente il peso corporeo, correggere i disturbi ventilatori ed emodinamici, e compensare

15 disordini metabolici e metabolici. La fase di preparazione preoperatoria può essere l'installazione di un palloncino intragastrico. (D) La nutrizione ipocalorica e l'attività fisica regolare, la cui intensità è determinata da malattie cardiovascolari concomitanti, dovrebbero essere raccomandate a tutti i pazienti. Si consiglia di prescrivere la terapia farmacologica (orlistat), tenendo conto delle controindicazioni all'assunzione di farmaci. (D) Se il paziente ha il diabete di tipo 2, è desiderabile ottenere una compensazione/sottocompensazione del metabolismo dei carboidrati (livello target HBA1c 7%). (D) Riabilitazione accelerata Negli ultimi anni, un complesso di miglioramenti è stato attivamente utilizzato in chirurgia, unito dal termine chirurgia rapida o recupero migliorato dopo l'intervento chirurgico (ERAS), il cui scopo è ottimizzare la preparazione dei pazienti e la gestione del periodo postoperatorio. Molti di questi cambiamenti si sono dimostrati efficaci nella chirurgia bariatrica. Al fine di ottimizzare la somministrazione perioperatoria dei pazienti bariatrici, si raccomandano i seguenti principi di chirurgia rapida: I pazienti possono assumere carboidrati in forma liquida (succo, tè dolce) 3 ore prima dell'introduzione dell'anestesia, a condizione che il paziente non abbia svuotamento gastrico e non ha il diabete mellito. L'assunzione di acqua deve essere interrotta 2 ore prima dell'introduzione dell'anestesia. (A) La pulizia meccanica dell'intestino preoperatoria non porta a risultati migliori e può causare disturbi elettrolitici e dovrebbe essere evitata. (A) È necessario sforzarsi di ridurre al minimo la dose di oppioidi durante l'anestesia durante la chirurgia bariatrica, o evitare di usarli se il team di anestesia è adeguatamente formato. (A, B) Si raccomanda di fornire analgesia postoperatoria con farmaci antinfiammatori non steroidei [, 284]. (A) Per prevenire nausea e vomito postoperatori, alla fine dell'operazione deve essere eseguito un singolo bolo di aloperidolo (1,2 mg), desametasone (8-10 mg) e ondansetrone (4-8 mg). La terapia antiemetica può essere continuata per indicazioni sintomatiche prescrivendo ondansetron in forma iniettabile o sublinguale. (A) Chirurgia bariatrica Negli ultimi anni è stata raggiunta una migliore comprensione dei cambiamenti metabolici che si verificano nel corpo umano dopo la chirurgia bariatrica. Pertanto, la precedente classificazione degli interventi chirurgici, secondo la quale erano suddivisi in restrittivi, malassorbitivi e misti, attualmente non riflette l'intero livello di conoscenza degli effetti metabolici degli interventi. Secondo i concetti moderni, l'obiettivo della chirurgia bariatrica non è solo ridurre il peso del paziente, ma anche ottenere effetti metabolici benefici (normalizzazione della glicemia, metabolismo dei lipidi). A questo proposito, il più moderno

I 16 interventi bariatrici sono indicati collettivamente come chirurgia metabolica (Evidenza A, B, C e D). Gli interventi bariatrici possono essere eseguiti sia con l'approccio chirurgico tradizionale che utilizzando tecniche laparoscopiche Gli interventi bariatrici possono essere eseguiti da specialisti qualificati che hanno ricevuto un'istruzione e una formazione speciali in istituti medici dotati delle attrezzature, dei servizi e dei laboratori necessari. (D) L'addominoplastica e la liposuzione non sono interventi chirurgici bariatrici e non dovrebbero essere usati per trattare l'obesità patologica, ma possono essere un passaggio chirurgico successivo poiché il peso corporeo diminuisce e si stabilizza. (D) Moderni interventi bariatrici e metabolici che possono essere consigliati ai pazienti: - Il bendaggio gastrico regolabile (nella letteratura straniera Gastric Banding) prevede la divisione dello stomaco in due parti come una clessidra con la formazione nella subcardia di un piccolo, parte superiore dello stomaco con un volume di ml. Ciò si ottiene con l'ausilio di speciali polsini regolabili che consentono, mediante iniezione di riempimento o svuotamento, di variare il diametro dell'anastomosi tra le parti dello stomaco e, di conseguenza, di diminuire la MT. - Resezione longitudinale (verticale, a manica) dello stomaco (Sleeve Gastrectomy): rimozione della maggior parte dello stomaco situata nella zona di maggiore curvatura preservando lo sfintere cardiaco e il piloro e la formazione di un tubo gastrico stretto con un volume di ml, situato lungo la curvatura minore. - Il bypass gastrico fornisce un isolamento completo nella subcardia mediante suturatrici di una piccola parte dello stomaco con un volume fino a ml, anastomizzata direttamente con l'intestino tenue. La componente malassorbitiva dell'HS è dovuta all'esclusione della maggior parte dello stomaco, del duodeno e della parte iniziale del digiuno dal passaggio del cibo, nonché all'accelerazione del transito del chimo. A seconda della lunghezza del segmento dell'intestino tenue da spegnere, il GSH può essere eseguito nella versione standard, su un'ansa lunga, e in un'ansa molto lunga (GSH distale), spenta secondo Roux. Una piccola parte dello stomaco può essere rinforzata con un nastro o un anello di silicone per aumentare la componente restrittiva. Diversione biliopancreatica

17 malassorbimento di grassi e carboidrati complessi. In questo caso si sovrappone una gastroileoanastomosi. La lunghezza del ciclo comune, ad es. il segmento dell'intestino, dove il cibo viene mescolato con i più importanti succhi digestivi, è compreso tra 50 e 150 cm, la lunghezza dell'ansa alimentare deve essere di almeno 200 cm - Deviazione Biliopancreatica / Switch Duodenale. L'operazione prevede una resezione longitudinale dello stomaco preservando lo sfintere cardiaco e il piloro e lasciando il moncone di stomaco con un volume di ml. Dal passaggio del cibo, la parte principale del duodeno viene spenta, così come quasi l'intero digiuno. Si applica un'anastomosi della parte iniziale del duodeno con l'ileo e un'anastomosi interintestinale secondo Roux. L'intestino tenue viene così suddiviso in 3 segmenti (ansa alimentare lunga cm, ansa comune (lunga cm) e ansa biliopancreatica (il resto del segmento dell'intestino tenue). In questa operazione sono presenti sia componenti restrittive che malassorbitive. risultati e conseguenze a termine non sufficientemente studiati Evidenza B) Mini-bypass gastrico Questa operazione crea una sola anastomosi di una piccola parte isolata dello stomaco con la parte distale dell'intestino tenue. per valutare adeguatamente la sicurezza e l'efficacia della procedura Bypass gastrico con ansa Omega Una piccola parte isolata dello stomaco con un volume di ml viene anastomizzata con un'ansa dell'intestino tenue, spenta secondo Brown. L'operazione è attualmente in uno stato di sviluppo e studio dei risultati a lungo termine. Elettrocatetere biliopancreatico con un singolo Bypass duodeno-ileale SADI Modifica dell'elettrocatetere biliopancreatico con duodeno disattivato. Attualmente, la tecnica è in fase di studio, un ampio

18 la propagazione di un'operazione non è raccomandata fino a quando i dati effettivi non si sono accumulati. Un approccio rigorosamente di ricerca all'interno di programmi scientifici è raccomandato per una varietà di operazioni di interposizione intestinale. Procedure innovative intraluminali Attualmente, le tecniche, i dispositivi e le tecnologie intraluminali studiati utilizzati per il trattamento chirurgico primario o secondario dell'obesità sono in varie fasi di sviluppo (sperimentale o clinico). L'uso diffuso delle nuove tecnologie non ha ancora ricevuto supporto informativo e dovrebbe essere limitato alle sperimentazioni cliniche. Tuttavia, si prevede che alcune procedure intraluminali influenzino le future decisioni di chirurgia bariatrica. Scelta della chirurgia bariatrica Attualmente non esistono criteri precisi per prescrivere un particolare tipo di chirurgia per un particolare paziente. Il paziente partecipa alla scelta dell'operazione insieme al medico. È preferibile l'approccio laparoscopico per la chirurgia bariatrica (LE: A), ma può essere eseguita anche la chirurgia bariatrica a cielo aperto Fattori che possono influenzare la scelta dell'intervento: indice di massa corporea, età, sesso, distribuzione del grasso, diabete di tipo 2, durata del corso diabete mellito livello di emoglobina glicata, livello di peptide C prima dell'intervento chirurgico, dislipidemia, basso QI del paziente, presenza di un'ernia iatale, presenza di reflusso gastroesofageo, - il rapporto tra l'aspettativa del paziente e il risultato effettivo, - la presenza di cibo disturbi

19 patologie somatiche concomitanti, in particolare malattie il cui decorso può essere ulteriormente influenzato negativamente da un alterato assorbimento (es. osteoporosi, anemia, cirrosi epatica, ecc.). Le suddette operazioni sono disposte in ordine crescente di risultati dimagranti, un effetto benefico sul diabete mellito bendaggio gastrico, resezione gastrica longitudinale, bypass gastrico, bypass biliopancreatico con esclusione duodenale. Al contrario, la complessità tecnica e l'incidenza di potenziali complicanze diminuiscono nell'ordine inverso (Evidenza A, B, C e D). L'influenza di vari metodi bariatrici sul livello di emoglobina glicata, pressione sanguigna, colesterolo, colesterolo LDL, rischio cardiovascolare e i loro effetti metabolici ad oggi non sono ben compresi (Evidenza A, B, C e D). Una comprensione accurata dei diversi meccanismi d'azione della chirurgia bariatrica facilita il trattamento personalizzato e la prescrizione più accurata di tecniche diverse a pazienti specifici. I medici devono avere esperienza in chirurgia bariatrica. Non è auspicabile impegnarsi in chirurgia bariatrica su base occasionale. Se è preferibile che il paziente esegua una certa variante dell'operazione e nella clinica in cui si è recato non viene eseguita, si consiglia al paziente di consultare un altro specialista che possiede la tecnica (Livello di evidenza B e D). Dopo aver perso peso con successo, il paziente può richiedere un ulteriore trattamento (chirurgia plastica/ricostruttiva). Secondo il regolamento IFSO del 1999, i corsi oi workshop in chirurgia dell'obesità devono essere accreditati dall'IFSO o dalle società nazionali membri dell'IFSO. Follow-up e trattamento dopo l'intervento chirurgico È importante ricordare che l'obesità è una malattia cronica. Le possibilità di esame postoperatorio (chirurgico e medico generale) dovrebbero essere fornite a tutti i pazienti e tali opportunità dovrebbero essere meglio realizzate in una clinica multidisciplinare. Il chirurgo e il terapista sono responsabili del trattamento delle malattie legate all'obesità sia prima che dopo la chirurgia bariatrica. I chirurghi si occupano del trattamento delle complicanze postoperatorie precoci, dei terapisti - il trattamento delle malattie concomitanti, delle complicanze non chirurgiche postoperatorie a lungo termine. Il buon esito dell'operazione dipende in gran parte dalla cooperazione a lungo termine tra il medico e il paziente. Primo periodo postoperatorio Una percentuale significativa di pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica richiede un trattamento in un'unità di terapia intensiva. Fin dai primi giorni i pasti vengono effettuati in

20 la modalità più delicata con l'ulteriore appuntamento del supporto nutrizionale parenterale. (D) È necessaria un'attenzione speciale per prevenire l'EP (esecuzione di imaging duplex delle vene degli arti inferiori prima dell'intervento chirurgico, terapia eparinica, utilizzo di calze a compressione dopo l'intervento chirurgico, attivazione precoce del paziente, ecc.) (Livello di evidenza B, C e D). Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, ad eccezione del posizionamento del palloncino intragastrico, richiedono una terapia antibiotica profilattica. (C) Particolare attenzione nella fase del trattamento chirurgico e nel primo periodo postoperatorio dovrebbe essere prestata alla prevenzione della rabdomiolisi (schiacciamento prolungato dei tessuti) e dell'insufficienza renale acuta (attivazione precoce, se necessario, determinazione della CPK nel sangue, controllo, controllo della creatinina nel sangue). (D) Nei pazienti con diabete di tipo 2, nei primi giorni dopo l'intervento, la terapia insulinica viene effettuata sotto il controllo del livello glicemico. (D) I pazienti dovrebbero ricevere consigli dietetici scritti dopo l'intervento chirurgico. (D) La psicoterapia di gruppo postoperatoria aumenta la perdita di peso nei pazienti dopo bypass gastrico e bendaggio (Evidenza C). I pazienti devono essere informati di un possibile aumento della quantità di cibo a lungo termine, a seconda del tipo di operazione (Livello di evidenza A, B, C e D). I pazienti devono inoltre essere istruiti sul fatto che il consumo eccessivo di cibi ipercalorici o di porzioni più grandi si tradurrà in una minore perdita di peso. Il paziente deve attenersi alle seguenti raccomandazioni: - Mangiare una quantità sufficiente di proteine ​​per prevenire la perdita muscolare - Evitare i carboidrati digeribili (per prevenire la sindrome da dumping dopo bypass gastrico e bypass biliopancreatico) - Assumere compresse frantumate e dare la preferenza a farmaci a breve durata d'azione (livello prove B e D). - Mantenere un alto livello di attività fisica Se il paziente ha il diabete mellito di tipo 2, l'assunzione di farmaci ipoglicemizzanti o compresse di insulina deve essere effettuata senza indugio. Tuttavia, è molto probabile che dopo l'intervento chirurgico sarà necessario un aggiustamento della dose e, possibilmente, la sospensione del farmaco per prevenire l'ipoglicemia. Criteri per l'impatto della chirurgia bariatrica sulla compensazione del diabete: compensazione parziale del diabete Livello di HbA1c%

21 Compenso completo del diabete mellito Remissione a lungo termine entro 1 anno dall'intervento continuare a prendere pillole di farmaci ipoglicemizzanti o insulina nel dosaggio aggiustato livello di HbA1< 6 % в течение 1 года после операции возможна отмена гипогликемической терапии Нормальные показатели HbA1 в течение как минимум 5 лет. Идеальные показатели для коморбидных состояний после операции Коморбидное заболевание Показатели, к которым надо стремиться Сахарный диабет HbA1c 6% Дислипидемия Общий холестерин < 4 ммоль/л Триглицериды<2.2 ммоль/л ЛПНП < 2 ммоль/л Артериальная гипертензия АД <135/85мм. рт.ст. В случае появления признаков гипогликемии, необходимо их лабораторное подтверждение, а затем - соответствующее лечение регулярные приемы пищи, отказ от легкоусвояемых углеводов. В случае неэффективности этих мер могут быть предложены лекарства: акарбоза, атагонисты кальция, диазоксид, октреотид (уровень доказательности C). У больных СД 2 типа после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов решается в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, требуется продолжение соответствующей терапии . (D) Возникновение постпрандиальной гипогликемии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, требует исключения органического гиперинсулинизма. Причиной гипогликемических состояний у оперированных пациентов может быть островковоклеточная гипертрофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие повышенной продукции ГПП-1. С целью своевременной диагностики гипогликемических состояний уровень постпрандиальной гликемии следует оценивать через 6 месяцев после операции . (D) Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для решения вопроса о возобновлении гиполипидемической терапии должно проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Важно помнить о: -возможных пищевых дефицитах в послеоперационном периоде (белки, витамины и другие микронутриенты) - продолжении в послеоперационном периоде медикаментозной терапии сопутствующих ожирению заболеваний таких как эссенциальная артериальная гипертензия и осторожного

22 l'uso di determinate opzioni di trattamento farmacologico (ad esempio, farmaci antinfiammatori steroidei e non steroidei). (D) I pazienti in età fertile devono essere avvertiti delle controindicazioni alla gravidanza durante un periodo di intensa perdita di peso della durata di 2 anni dopo l'intervento. Un'eccezione è l'operazione di bendaggio gastrico, poiché la fascia può essere regolata durante la gravidanza. (D) I pazienti con apnea ostruttiva del sonno trattati con ventilazione non invasiva a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) devono essere monitorati regolarmente. Un esame polisonnografico per valutare la necessità di continuare la terapia CPAP e ottimizzare la pressione CPAP terapeutica è indicato dopo una significativa diminuzione del peso corporeo (10% dell'iniziale). (D) Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla diagnosi dei segni di insolvenza delle suture dello stomaco e delle anastomosi: tachicardia superiore a 120 battiti. in 1 minuto da almeno 6 ore, tachipnea, febbre, dolore, presenza di aumento della proteina C-reattiva. In questo caso è consigliabile un esame aggiuntivo del paziente: esame radiografico con contrasto, ecografia, tomografia computerizzata, ecc., Laparoscopia diagnostica e persino laparotomia sono indicati nei casi dubbi, anche in assenza di alcuni sintomi o anche con esito negativo di studi strumentali (Livello di evidenza C). Tutti i pazienti dopo l'intervento chirurgico richiedono un follow-up per tutta la vita. Dovrebbero essere in grado di cercare cure chirurgiche qualificate 24 ore al giorno. In caso di sintomi gastrointestinali come dolore addominale, nausea, vomito, alterazioni delle feci, l'esecuzione di un'endoscopia o di una TAC aiuterà a determinare la diagnosi (crescita eccessiva di batteri, ulcera peptica, perdita anastomotica, ostruzione da corpo estraneo, ecc.) e il scelta delle tattiche di trattamento. Il paziente è anche responsabile del follow-up per tutta la vita. È necessario creare un registro dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica per organizzare l'osservazione attiva del dispensario, il controllo di laboratorio e la terapia preventiva, nonché per valutare l'efficacia e la sicurezza a lungo termine della chirurgia dell'obesità patologica. (D) Follow-up dopo varie opzioni per la chirurgia bariatrica Al paziente devono essere forniti documenti che indichino le informazioni esatte sull'operazione eseguita, le sue possibili complicanze, nonché il tipo di impianto installato (se installato).

23 Follow-up dopo bendaggio gastrico I pazienti che hanno subito BZ devono essere istruiti riguardo alla dieta, ai sintomi di trabocco o riempimento insufficiente del sistema, per poter eseguire periodicamente (fino a 5-6 volte l'anno) un trattamento per regolare il bendaggio sistema, incl. - urgentemente. Possibili complicazioni tardive includono violazioni dell'integrità del sistema di bendaggio, sindrome da scivolamento e penetrazione del bracciale nel lume dello stomaco. In caso di complicanze o effetto insufficiente di BZ, è possibile una revisione chirurgica del sistema di bendaggio, nonché interventi chirurgici ripetuti per sostituire o rimuovere il bendaggio o per convertire ad altri tipi di operazioni. - Il follow-up nel primo anno dopo l'intervento deve essere almeno una volta ogni 3 mesi (a partire dal primo mese dopo l'intervento) fino al raggiungimento di un tasso di perdita di peso clinicamente soddisfacente, aggiustamento se necessario. Quindi l'osservazione viene effettuata almeno una volta all'anno - L'osservazione viene effettuata da un'equipe multidisciplinare e dovrebbe includere raccomandazioni dietetiche / modifica del comportamento / correzione del livello di attività fisica, nonché, se necessario, supporto farmacologico e visita chirurgica - Il controllo di laboratorio deve essere effettuato regolarmente per prevenire carenze di vitamine e minerali, prescrivere tempestivamente farmaci appropriati, monitorare la perdita di peso - Le regolazioni della fascia devono essere eseguite in base alla perdita di peso e dovrebbero prevedere la possibilità di effettuare il trattamento farmacologico necessario. Il primo adeguamento viene effettuato a seconda del tipo di fascia (terapeuta, radiologo) o personale infermieristico con le competenze adeguate - Integrazione di vitamine e micronutrienti per prevenirne l'eventuale carenza. follow-up dopo l'intervento di bypass gastrico - Controllo medico regolare nei seguenti momenti dopo l'intervento: una volta ogni 3 mesi durante il primo anno dopo l'intervento, una volta ogni 6 mesi durante il secondo anno dopo l'intervento, poi una volta all'anno

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1.Antisettici.

Antisettici, definizione, classificazione, tipologie. Antisettico meccanico. Antisettico biologico. La terapia antibiotica e le sue complicanze. I principali metodi di utilizzo di farmaci antisettici. Requisiti per i farmaci antisettici.

2. Asepsi.

Metodi per la prevenzione delle infezioni trasmesse per via aerea e da goccioline. Organizzazione dell'unità operativa dal punto di vista dell'asepsi. Metodi moderni di trattamento delle mani di un chirurgo. Autoclave, tipi, tecnica, modalità. Metodi per determinare la sterilità mediante sterilizzazione in autoclave. Metodi di sterilizzazione per strumenti chirurgici. Sterilizzazione di teli chirurgici, guanti e medicazioni. Prevenzione dell'infezione da contatto. Preparare il paziente all'intervento chirurgico dal punto di vista dell'asepsi. Elaborazione del campo chirurgico. Caratteristiche della sterilizzazione dei dispositivi ottici.

3. Infezione anaerobica.

Infezione anaerobica non clostridica: agenti causali e caratteristiche dello sviluppo del processo patologico. Infezione anaerobica. Prevenzione e trattamento. Tetano: eziologia, quadro clinico, diagnosi, prevenzione, cura. Metodi per la diagnostica e la verifica dell'iniezione anaerobica. Cancrena gassosa, clinica, trattamento.

4. Infiammazione.

La risposta del corpo all'introduzione dei microbi. Infiammazione: concetto, tipologie, meccanismo di sviluppo La scelta di un metodo per trattare il processo infiammatorio. Meccanismi di sviluppo della sepsi. Condizioni favorevoli allo sviluppo della sepsi. Principi generali del trattamento della sepsi. La disintossicazione extracorporea del corpo nel trattamento della sepsi.

5. Infezione purulenta.

Principi di trattamento per l'infezione purulenta. Erisipela: agenti patogeni, quadro clinico, diagnosi, trattamento. Malattie infiammatorie dei vasi linfatici e venosi. Metodi per il trattamento di ascessi e flemmoni. Mastite, definizione, classificazione, clinica, diagnosi, trattamento. Trattamento locale e generale dell'osteomielite ematogena. Foruncolo, carbonchio, idradenite, concetto, trattamento. Panaritium, concetto, classificazione, clinica, trattamento. Paraproctite, classificazione, clinica, diagnosi e trattamento. Parotite.

6. Sanguinamento, trasfusioni di sangue e sostituti del sangue.

La dottrina dei gruppi sanguigni e il suo ruolo nel problema della trasfusione di sangue. Sanguinamento, concetto, classificazione. Metodi per l'arresto finale dell'emorragia. Pericoli ed esiti del sanguinamento. Perdita di sangue acuta. Metodi per determinare la perdita di sangue Pericoli, complicanze, trattamento Principi e metodi per fermare temporaneamente il sanguinamento. Metodi per l'arresto finale dell'emorragia. Principi di controllo chimico, fisico e biologico del sanguinamento. Trasfusione di sangue: determinazione delle indicazioni alla trasfusione di sangue, compatibilità individuale e biologica del sangue. Trasfusione di sangue diretto, indicazioni, errori, pericoli. L'effetto del sangue trasfuso sul corpo del paziente Shock emotrasfusionale, cause, ambulatorio, pronto soccorso, trattamento. Prevenzione e trattamento delle complicanze da trasfusione di sangue. Autoemotrasfusione: indicazione, tecnica. Preparati ematici e indicazioni per il loro uso. Sostituti del sangue e indicazioni per il loro uso. Classificazione dei sostituti del sangue.

7. Necrosi, ulcere, fistole.

Le fistole: definizione, classificazione, quadro clinico, diagnosi, trattamento. Cancrena secca e umida: cause dello sviluppo, quadro clinico, trattamento, prevenzione. Trombosi ed embolia: eziologia, quadro clinico, diagnosi, trattamento.

8. Anestesia.

Tipi di sollievo dal dolore. Farmaci usati per l'anestesia locale. I principi del sollievo dal dolore nella chirurgia purulenta.

9. brucia. Congelamento.

Ustioni: definizione, classificazione, pronto soccorso. Burn malattia, fasi, principi di trattamento. Misurare l'area della superficie bruciata. Trattamento locale delle ustioni.

10. Operazione.

Periodo preoperatorio e suo significato, fasi del periodo preoperatorio. Operazione, concetto e tipi di operazioni. Periodo postoperatorio, definizione, complicanze, trattamento. Preparazione dei pazienti per varie operazioni. Interventi radicali e palliative in chirurgia.

11. Tumori.

Tumori: definizione, classificazione. Tumore maligno. Classificazione e principi del trattamento oncologico. Malattie precancerose. Prontezza oncologica. Fasi del processo maligno e loro importanza per la scelta del metodo di trattamento. Trattamento combinato dei tumori maligni. Tipi di biopsie e loro importanza in oncologia.

12. Chirurgia plastica.

Chirurgia plastica: definizione del concetto, metodi di trapianto di tessuti. Le principali opzioni per l'innesto cutaneo.

13. Ferite.

Ferita, concetto, classificazione, principi di trattamento. Trattamento chirurgico primario delle ferite.

14. Lesione.

Traumatismo, sue tipologie e prevenzione. Lesione dei tessuti molli, diagnosi e trattamento. Commozione cerebrale: anatomia patologica, trattamento clinico. Commozione cerebrale, clinica, trattamento. Contusione cerebrale: anatomia patologica, clinica, metodi di esame, trattamento. Ematomi intracranici, concetti, tipologie, complicanze. Trattamento di pazienti con lesione cerebrale chiusa. Meccanismi e classificazione delle lesioni toraciche, loro diagnosi. Pneumotorace, classificazione, clinica, diagnosi, trattamento. Emotorace, causa, clinica, diagnosi, trattamento. Diagnostica e trattamento della sindrome da schiacciamento prolungato dei tessuti molli. Diagnostica lesioni chiuse degli organi addominali. Fratture: definizione, quadro clinico, classificazione, pronto soccorso, complicanze. Osteosintesi dei metalli: definizione, indicazioni per l'uso, complicanze Trazione scheletrica; determinazione delle indicazioni per l'uso, complicanze, tecnica. Pronto soccorso per frattura delle ossa dell'avambraccio. Lussazioni: definizione, quadro clinico, classificazione, pronto soccorso, complicanze. Lussazione di spalla, concetto, tecnica di riduzione della lussazione.

L'ischemia mesenterica acuta è solitamente definita come un gruppo di malattie caratterizzate da un alterato apporto di sangue in varie parti dell'intestino tenue, che porta a ischemia e alterazioni necrotiche secondarie nella sua parete. Nonostante la bassa morbilità - 0,09-0,2% del numero totale di malattie chirurgiche acute della cavità addominale, la patologia presentata è accompagnata da un tasso di mortalità estremamente elevato (55-80%). Il dolore addominale polimorfico caratteristico della malattia ha una causa varia e non sempre suggerisce un disastro addominale di origine specifica. Considerando che la diagnosi tempestiva e l'intervento chirurgico urgente sono le pietre miliari di un trattamento efficace e della riduzione dell'elevata mortalità. Sfortunatamente, fino ad ora non ci sono state raccomandazioni per il trattamento di questa patologia, basate su una base di prove attendibili. Tutti loro peccavano con soggettività e punti di vista individuali a favore di un metodo o di un altro e non potevano essere unificati. L'emergere di nuovi metodi endovascolari di trattamento e diagnostica, parallelamente allo sviluppo di nuove tecniche di imaging, ha notevolmente ampliato le possibilità terapeutiche dei medici. Così, le raccomandazioni della Società Mondiale di Chirurgia d'Emergenza per la diagnosi e il trattamento dell'ischemia mesenterica preparate dalla commissione di conciliazione sotto la guida del professor Bala Miklos, Gerusalemme, Israele (Unità di Chirurgia Acuta e Traumatologia, Dipartimento di Chirurgia Generale, Hadassah - Ebraico University Medical Center, Gerusalemme, Israele) è diventato il primo documento unificato che regola la fornitura di cure per questa malattia. Le raccomandazioni sono state pubblicate nel World Journal of Emergency Surgery nell'agosto 2017. Secondo gli autori, queste raccomandazioni dovrebbero contribuire non solo all'unificazione e alla standardizzazione delle cure per i pazienti con ischemia mesenterica acuta, ma ridurre significativamente la mortalità durante la terapia attraverso l'uso di metodi di diagnosi e trattamento scientificamente giustificati ed efficaci.

Caratteristiche dell'apporto di sangue mesenterico

L'apporto di sangue all'intestino viene effettuato da tre fonti: il tronco celiaco, l'arteria mesenterica superiore (SMA) e inferiore. La rete sviluppata di anastomosi intervascolari tra i rami di queste arterie offre la possibilità di circolazione collaterale. Il tronco celiaco e la SMA sono la principale fonte di apporto di sangue all'intestino tenue e all'intestino crasso prossimale. I due terzi dell'intestino crasso e del retto sono forniti dal sangue dal sistema dell'arteria mesenterica inferiore. In condizioni fisiologiche normali, il flusso sanguigno attraverso i vasi mesenterici è del 15-35% della gittata cardiaca e dipende dallo stadio della digestione. Ma allo stesso tempo, il grado di estrazione dell'ossigeno da parte della parete intestinale è basso e dipende dal grado di capacità di ossigeno e dalla velocità del flusso sanguigno nella vena porta, che contribuisce alla resistenza intestinale all'ipossia. L'ipossia intestinale persistente, quindi, si verifica quando il suo apporto di sangue è ridotto di oltre il 50%. Inoltre, la presenza di un sistema di autoregolazione dell'apporto sanguigno dovuto alla vasodilatazione consente un aumento della portata sanguigna nella parete intestinale e un aumento dell'estrazione di ossigeno, che migliora l'ossigenazione della parete intestinale in condizioni sfavorevoli. È stato dimostrato sperimentalmente che l'ischemia mesenterica si sviluppa con una diminuzione della pressione arteriosa media di 45 mm Hg. Arte. e fornisce le condizioni per il flusso sanguigno compensatorio con una diminuzione del 75% entro 12 ore senza il rischio di cambiamenti irreversibili nella parete intestinale. Le raccomandazioni della Società Mondiale di Chirurgia d'Emergenza (2017) per la chirurgia d'urgenza per l'ischemia mesenterica acuta sono presentate in scheda. 1.

Tabella 1... Ischemia mesenterica acuta: linee guida per la chirurgia d'urgenza della World Society of Emergency Surgery, 2017.

Livello e grado di evidenza	Raccomandazione
La chiave per una diagnosi precoce è un'alta incidenza di circolazione mesenterica acuta clinicamente sospetta
1B	Un forte dolore addominale, confermato dall'esame obiettivo, deve essere considerato come sospetto di ischemia mesenterica acuta fino a quando i dubbi non saranno definitivamente confutati. I sintomi clinici più comuni sono forti dolori addominali - 95%, nausea - 45%, vomito - 35%, diarrea e sangue nelle feci - 16%. Con un trattamento tardivo (più di 12 ore) e segni di peritonite, la metà dei pazienti sviluppa una condizione grave con sintomi di shock settico
Il quadro clinico dell'ischemia mesenterica acuta comprende diversi fattori eziologici che devono essere considerati: embolia mesenterica arteriosa, trombosi mesenterica arteriosa, forma vasospastica di ischemia mesenterica arteriosa e trombosi mesenterica acuta venosa
1B	Un'attenta analisi dei dati anamnestici è necessaria per determinare la forma dell'ischemia mesenterica acuta, che può influenzare le successive tattiche di trattamento. I pazienti con trombosi arteriosa mesenterica hanno spesso una storia di dolore addominale postprandiale, progressiva perdita di peso e una storia di rivascolarizzazione mesenterica. L'ischemia mesenterica non occlusiva è caratterizzata da dolore diffuso diffuso nell'addome, spesso associato a disfunzione cardiaca. La trombosi venosa mesenterica acuta è accompagnata da nausea, vomito, diarrea e crampi addominali. Il sanguinamento gastrointestinale è annotato nel 10%. L'embolia dei vasi mesenterici è osservata nel 50% dei pazienti con flutter atriale, un terzo di essi ha una storia di embolia arteriosa di vari bacini
La radiografia normale tradizionale degli organi addominali nell'ischemia mesenterica acuta ha capacità diagnostiche limitate.
1B	La radiografia addominale di routine nella fase iniziale della ricerca diagnostica in pazienti con addome acuto e dolore addominale acuto svolge un ruolo limitato nella diagnosi di ischemia mesenterica, soprattutto nelle fasi iniziali. Un risultato negativo della radiografia degli organi addominali non esclude lo sviluppo dell'ischemia mesenterica acuta. I suoi dati sono utili solo per confermare lo sviluppo della cancrena intestinale dalla presenza di gas libero nella cavità addominale durante la perforazione intestinale. L'informatività del metodo è inferiore al 45% ( ca. ed.)
Non esistono test di laboratorio che indichino o confermino con precisione lo sviluppo di ischemia o necrosi intestinale in caso di alterata circolazione mesenterica. Ma livelli elevati di lattato e D-dimero possono aiutare nella diagnosi.
1B	Nel 90% dei pazienti si osserva un livello anormalmente alto di leucociti! Un aumento del livello di lattato può essere dovuto a disidratazione o violazione del regime di consumo e non può servire come conferma assoluta dello sviluppo dell'ischemia intestinale senza una corrispondente manifestazione clinica. Ma un'aumentata concentrazione di lattato nel siero del sangue> 2 mmol / L conferma lo sviluppo di ischemia intestinale irreversibile con una diagnosi confermata di ischemia mesenterica acuta. Va sottolineato che la presenza di acidosi lattica in combinazione con dolore addominale in assenza di una clinica di peritonite dovrebbe essere un motivo per eseguire una scansione TC precoce. Un aumento del livello di D-dimero è un predittore indipendente del rischio di ischemia intestinale mesenterica. Un aumento del livello di D-dimero > 0,9 mg/L ha una specificità, sensibilità e accuratezza di 82; 60 e 79%, rispettivamente, nei pazienti con ischemia mesenterica e può essere considerato un marker precoce di ischemia
La TC vascolare deve essere eseguita il prima possibile per qualsiasi sospetto di circolazione mesenterica
1A	Il ritardo nel chiarire la diagnosi in caso di sospetto di ischemia mesenterica acuta non dipende dall'esperienza clinica del chirurgo ed è il fattore dominante che spiega il perdurare dell'alto tasso di mortalità (30-70%). La TC spirale multidetettore è il gold standard per la diagnosi precoce dell'ischemia mesenterica, con una sensibilità del 93%, una specificità del 97,9%, valori predittivi positivi e negativi rispettivamente del 100 e del 94%. È indispensabile per confermare alterazioni irreversibili dell'intestino durante l'ischemia (dilatazione e ispessimento della parete intestinale, diminuzione o assenza di enhancement viscerale, pneumatosi intestinale e presenza di gas nella vena porta, presenza di gas libero nella cavità addominale con perforazione della parete intestinale). La ricostruzione 3D fornisce le informazioni anatomiche dettagliate necessarie. Una TC bifase completa comprende i seguenti passaggi importanti: - rilevamento di calcificazioni della parete vascolare, masse trombotiche intravascolari fini ed emorragie intramurali nella parete dell'intestino tenue; - nelle fasi arteriosa e venosa si determinano masse trombotiche nelle arterie e vene mesenteriche, rafforzamento anomalo della parete intestinale e presenza di embolia o infarto di altri organi addominali; - la ricostruzione poliedrica viene utilizzata per valutare l'anatomia dello scarico delle arterie mesenteriche. NB! La TC può essere eseguita in pazienti anche con insufficienza renale, poiché le conseguenze di una diagnosi ritardata o di tattiche di trattamento inadeguate avranno conseguenze molto più negative.
L'ischemia mesenterica non occlusiva deve essere sospettata nei pazienti critici con dolore addominale con manifestazioni di insufficienza cardiaca e disfunzione multiorgano che richiedono l'infusione di vasopressori
1B	Paresi intestinale inspiegabile o sanguinamento gastrointestinale possono essere gli unici segni di ischemia mesenterica acuta di genesi non occlusiva e vengono rilevati nel 25% dei pazienti in uno stato di sonno indotto da farmaci nelle unità di terapia intensiva. Nei pazienti sottoposti a rianimazione cardiopolmonare che sviluppano batteriemia e diarrea, si deve sospettare un'ischemia mesenterica di genesi non occlusiva, specialmente in presenza di feci macchiate di lampone nelle feci. L'ipoperfusione gastrointestinale si sviluppa spesso nei pazienti critici nelle fasi iniziali, così come dopo operazioni importanti e traumi importanti. Questa relativa ipoperfusione mesenterica è spesso esacerbata dalla bassa velocità di perfusione volumetrica e dall'ipovolemia. La sindrome compartimentale addominale aumenta significativamente il rischio di ischemia mesenterica. È stato dimostrato che con un aumento della pressione intra-addominale superiore a 20 mm Hg. Arte. il flusso sanguigno attraverso l'arteria epatica e la vena porta è ridotto rispettivamente del 55 e del 35%
La sostituzione di liquidi deve essere stabilita il prima possibile (immediatamente) durante la diagnosi di ischemia mesenterica acuta, per mantenere la perfusione viscerale e correggere i disturbi elettrolitici. L'intubazione nasogastrica è indicata per la decompressione
1B	La sostituzione del fluido viene eseguita con cristalloidi ed emoderivati ​​per prevenire il collasso cardiovascolare durante l'induzione dell'anestesia. È necessario eseguire il monitoraggio emodinamico e il controllo degli elettroliti per prevenire lo sviluppo di iperkaliemia. Usare vasopressori con cautela e solo per prevenire il sovraccarico di liquidi e lo sviluppo della sindrome compartimentale. Basse dosi di dobutamina, dopamina e milrinone aiutano a migliorare la funzione cardiaca senza compromettere il flusso sanguigno mesenterico
Gli antibiotici ad ampio spettro devono essere somministrati immediatamente. I pazienti devono ricevere una terapia anticoagulante con eparina non frazionata per via endovenosa a meno che non sia controindicato.
1B	L'alto rischio di sviluppare complicanze infettive nell'ischemia mesenterica richiede l'uso di farmaci antibatterici ad ampio spettro all'inizio del trattamento. L'ischemia della parete intestinale provoca la distruzione dello strato mucoso nell'intestino, che facilita la traslocazione batterica e porta al rischio di complicanze settiche
La peritonite è un'indicazione assoluta per la laparotomia.
1A	È stato dimostrato che la peritonite è una causa minore rispetto alla necrosi intestinale e richiede un intervento chirurgico immediato. Un frammento non rimosso di colon necrotico è un fattore importante che influenza l'esito del trattamento. Lo scopo della chirurgia per l'ischemia mesenterica acuta: - ripristino dell'afflusso di sangue all'area ischemica dell'intestino; - rimozione di tutti i segmenti non vitali dell'intestino; - conservazione della vitalità dell'intestino rimanente. Per determinare lo stato del flusso sanguigno nelle arterie mesenteriche e nella parete intestinale, è necessario eseguire la flussimetria Doppler o l'arteriografia intraoperatoria in presenza di una sala operatoria ibrida. Il ripristino del flusso sanguigno attraverso la SMA nell'occlusione tromboembolica comporta la trombectomia con ripristino della parete con un cerotto o bypass diretto con bypass autovenoso. La forma vasospastica dell'ischemia mesenterica e la trombosi venosa non richiedono un intervento vascolare. Gli anticoagulanti a dose piena devono essere somministrati a tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico. L'eparina non frazionata è efficace, conveniente e sicura, specialmente nei pazienti con insufficienza renale acuta
L'uso della chirurgia per controllare le lesioni può essere il metodo di scelta quando è necessario rivalutare la vitalità dell'intestino e nei casi in cui è necessaria la resezione o in condizioni settiche gravi. In questa situazione, la relaparotomia programmata è parte integrante del trattamento e riduce significativamente la mortalità.
1B	La chirurgia per il controllo delle lesioni è una tecnica chirurgica utilizzata per la cura dei pazienti critici. La correzione di gravi disturbi metabolici potenzialmente letali è la seconda procedura più importante dopo la laparotomia programmata. Ciò è particolarmente vero per fattori come acidosi, coagulopatia e ipotermia (la triade letale). La laparotomia di risanamento deve essere eseguita entro 48 ore.La decisione relativa al volume dell'intervento chirurgico - la formazione di un'anastomosi interintestinale, la rimozione dello stoma o la resezione aggiuntiva del colon necrotico è dettata dalle condizioni generali del paziente e dalla prospettiva di chiusura della ferita laparotomica. NB! L'età non è una controindicazione per questo intervento.
La trombosi venosa mesenterica nella maggior parte dei casi richiede un'infusione continua di eparina non frazionata. L'uso precoce dell'eparina migliora la sopravvivenza!
1B	Poiché i segni di trombosi venosa mesenterica durante l'esame SCT non sono in dubbio nei pazienti senza segni di peritonite, la terapia anticoagulante deve avere la priorità nel trattamento. Il farmaco di prima linea è l'eparina non frazionata, somministrata per infusione continua. La terapia trombolitica sistemica è raramente applicabile, ma può comunque essere utilizzata nei reparti in cui esiste esperienza con il suo utilizzo e la capacità di formare uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare per ridurre la pressione portale. Se si sviluppa peritonite, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza. Durante l'intervento chirurgico, è necessario eliminare radicalmente solo le aree chiaramente necrotiche e non vitali dell'intestino e le aree con perforazione. Poiché la terapia anticoagulante può migliorare il quadro clinico nelle successive 24-48 ore, dovrebbe essere eseguita una relaparotomia ritardata per rivedere le aree sospette rimanenti dell'intestino.
Quando si sospetta una forma vasospastica di ischemia mesenterica, l'obiettivo è eliminare la causa sottostante, ove possibile, e migliorare la perfusione mesenterica. Se si sviluppano peritonite intestinale e cancrena, l'ansa intestinale necrotica deve essere asportata.

Fisiopatologia ed Epidemiologia

Embolia arteriosa mesenterica acuta

Circa il 50% di tutti i casi di ischemia mesenterica acuta è dovuto a embolia mesenterica. La sua fonte può essere il cuore sinistro, soprattutto in caso di aritmie cardiache, una funzione di pompaggio nettamente ridotta del ventricolo sinistro e una diminuzione globale della contrattilità, la presenza di valvole cardiache artificiali ed endocardite valvolare. In rari casi, possono formarsi emboli su placche ulcerate dell'aorta con lesioni aterosclerotiche. La fissazione degli emboli si verifica, di regola, in luoghi di costrizioni fisiologiche. Il più vulnerabile agli screening embolici è la SMA a causa del suo diametro relativamente grande e del piccolo angolo di scarico dall'aorta. Nella maggior parte dei casi, gli emboli nella SMA si trovano a una distanza di 3-10 cm dal suo orifizio. In oltre il 20% dei casi, l'embolia della SMA è accompagnata da un'embolia simultanea di altre arterie - renale o splenica. I cambiamenti in questi organi alla tomografia computerizzata (TC) possono indicare indirettamente la presenza di un'embolia prossimale.

Trombosi arteriosa mesenterica acuta

La trombosi della SMA in circa il 25% dei casi è causata dall'aterosclerosi delle arterie e dalla presenza di depositi aterosclerotici cronici nella sua parete, che contribuiscono al suo restringimento. Molti di questi pazienti hanno disturbi che confermano la presenza di ischemia mesenterica cronica, incluso il dolore che si verifica dopo aver mangiato - dolore postprandiale, perdita di peso, paura di mangiare, che è importante considerare quando si stabilisce una diagnosi o si sospetta un'ischemia intestinale acuta. La trombosi, di regola, si sviluppa sullo sfondo delle lesioni aterosclerotiche delle arterie mesenteriche e ha uno sviluppo continuo con un graduale restringimento della SMA. L'ischemia intestinale cronica contribuisce allo sviluppo del flusso sanguigno collaterale compensatorio. Pertanto, la clinica della trombosi SMA sintomatica, di regola, si sviluppa quando il flusso sanguigno nel tronco celiaco è disturbato. Oltre all'aterosclerosi, la trombosi della SMA può verificarsi a seguito di vasculite sistemica, con dissezione acuta della parete dell'arteria mesenterica o aneurisma dell'aorta addominale di eziologia fungina. Coinvolgimento nel processo a. ileocolica favorisce lo sviluppo della necrosi del colon prossimale.

Ischemia mesenterica acuta con vasospasmo

L'ischemia mesenterica non trombotica si verifica in circa il 20% dei casi e, di regola, è una conseguenza della vasocostrizione della SMA con sintomi di una forte diminuzione del flusso sanguigno volumetrico attraverso le arterie mesenteriche. Di norma, il processo coinvolge non solo VBA, ma anche un ramo. ileocolico, con conseguente ischemia del colon prossimale. L'ischemia mesenterica sullo sfondo della vasocostrizione, di regola, si sviluppa in pazienti con gravi malattie somatiche, con insufficienza cardiaca su uno sfondo di sepsi. Spesso il suo sviluppo provoca ipovolemia e l'uso di farmaci vasocostrittori.

Trombosi venosa mesenterica

La trombosi venosa mesenterica si sviluppa in meno del 10% dei casi. Nella maggior parte dei casi, l'eziologia della trombosi venosa è spiegata dalla triade di Virchow: diminuzione della velocità del flusso sanguigno, ipercoagulazione e infiammazione della parete vascolare. Ma in circa il 20% è idiopatico. L'ipercoagulabilità può essere causata da malattie ereditarie come la mutazione del fattore V, la mutazione del gene della protrombina, il deficit di proteine ​​C e S, il deficit di antitrombina III e la sindrome da antifosfolipidi. Inoltre, la relazione tra un aumento del rischio di trombosi venosa mesenterica è stata dimostrata quando è stata rilevata un'aumentata resistenza all'attivatore tissutale del plasminogeno durante il test di fibrinolisi. Un aumento del rischio di trombosi è possibile con neoplasie maligne, malattie del sangue e assunzione di contraccettivi orali. Le condizioni che possono aumentare significativamente indirettamente il rischio di trombosi venosa mesenterica alterando il flusso sanguigno includono ipertensione portale, pancreatite acuta, malattia infiammatoria intestinale, sepsi e trauma. L'edema della parete intestinale che si sviluppa in queste situazioni e un aumento delle resistenze vascolari come causa secondaria rispetto alla trombosi aggravano l'ischemia della parete intestinale.

I fattori di rischio che determinano la probabilità di sviluppare disturbi della circolazione mesenterica per principio eziologico sono riportati in scheda. 2.

Tavolo 2... Condizioni che aumentano il rischio di sviluppare una circolazione mesenterica alterata

Eziopatogenesi dell'ischemia mesenterica acuta
Embolia arteriosa mesenterica acuta	Trombosi arteriosa mesenterica acuta	Non inclusivo ischemia mesenterica	mesenterico trombosi venosa
Fibrillazione atriale. Infarto miocardico con trombosi ventricolare Stenosi mitralica malattia della valvola Aneurisma ventricolare sinistro Endocardite infettiva Storia di embolia arteriosa	Aterosclerosi multifocale Dolore postprandiale Diminuzione del peso corporeo	Insufficienza cardiaca Disfunzione di più organi L'uso di vasopressori	Ipertensione portale Storia di trombosi venosa Assunzione di contraccettivi orali Uso di estrogeni Trombofilia Pancreatite acuta

• Bala M., Kashuk J., Moore E.E. et al.(2017) Ischemia mesenterica acuta: linee guida della World Society of Emergency Surgery. Mondo J. Emerg. Surg., 12: 38.

Alexander Osadchiy

“Linee guida cliniche nazionali (NKR) - documenti delle società medico scientifiche di natura raccomandativa, contenenti informazioni concise e strutturate sulla diagnosi e il trattamento di alcune malattie, create utilizzando i principi della medicina basata sull'evidenza.

Gli NKR sono creati con l'obiettivo di migliorare la pratica clinica e migliorare la qualità delle cure mediche. NKR sono destinati a servire come guida per i professionisti nella diagnosi, nel trattamento e nella prevenzione delle malattie e delle loro complicanze. Le RNC dovrebbero assistere i professionisti nel prendere decisioni cliniche ottimali nella fornitura di assistenza sanitaria, basate sulla migliore pratica medica e sui principi della medicina basata sull'evidenza.
In conformità con la legge federale "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione russa", articolo 64. Esame della qualità delle cure mediche, clausola 2.: "I criteri per valutare la qualità delle cure mediche sono formati da gruppi di malattie o condizioni basate sull'aiuto e sulle raccomandazioni cliniche (protocolli di trattamento)”.

I NQF sono sviluppati da esperti di primo piano su questioni rilevanti e dovrebbero riflettere l'opinione combinata della comunità professionale dei medici specialisti.

Linee guida pubblicate solo per uso personale ed educativo.

Negazione di responsabilità. Le raccomandazioni si trovano sui siti Web delle società scientifiche mediche e riflettono l'opinione degli sviluppatori, consulenza di esperti nelle società scientifiche, che si basa su un'analisi approfondita dei dati disponibili al momento della scrittura. Una piccola parte di esse non sono linee guida cliniche pronte per l'uso, ma bozze di raccomandazioni o parti di bozze di raccomandazioni che vengono proposte per la discussione dalla comunità medica e concordano su posizioni controverse e potrebbero interessare gli esperti medici oggi. La versione finale è pubblicata sui siti web delle società medico scientifiche e sulla stampa professionale.

Il set di linee guida cliniche è incompleto, si prevede di ricostituirlo tenendo conto degli esami tematici e mirati in corso, nonché tenendo conto dei tuoi suggerimenti.
Gli operatori sanitari sono incoraggiati a rispettare pienamente le linee guida nazionali di pratica clinica preparate quando formulano giudizi clinici. L'adesione alle raccomandazioni non esclude la responsabilità individuale del medico nel prendere decisioni riguardanti ogni singolo paziente, tenendo conto delle informazioni ricevute dal paziente stesso o dai suoi rappresentanti legali. E' altresì onere del medico attenersi alle norme e ai regolamenti vigenti al momento dell'appuntamento in materia di farmaci e dispositivi e apparecchiature mediche”.

07.03.2014

Chirurgia. Raccomandazioni metodologiche "Procedura per lo sviluppo di linee guida cliniche nazionali per la chirurgia"

Le linee guida cliniche nazionali sono documenti della Società russa dei chirurghi di natura raccomandativa, contenenti informazioni concise e strutturate sulla diagnosi e il trattamento di alcune malattie, create utilizzando i principi della medicina basata sull'evidenza.

Società Russa di Chirurghi

Nella Federazione Russa, l'1,7-5% della popolazione soffre di ulcera peptica e il numero di pazienti con sanguinamento da ulcere croniche dello stomaco e duodenali è di 90-160 persone ogni 100.000 abitanti e ha una chiara tendenza ad aumentare (Maistrenko N.A., 2003; Pantsyrev Yu.M., 2003; Zatevakhin II, 2003; Gostishchev VK, 2012; Shchegolev AA, 2013, Ermolov AS, 2014; Kubyshkin VA, 2014)

Le linee guida cliniche sono state sviluppate sulla base dei materiali del Plenum of the Board of the Russian Society of Surgeons (Voronezh, 2014), delle linee guida cliniche regionali per la chirurgia d'urgenza del Distretto Federale degli Urali (2013), dei protocolli per l'organizzazione delle cure mediche e diagnostiche per sanguinamento gastrointestinale non varicoso (San Pietroburgo, 2012), protocolli clinici per la diagnosi e il trattamento del sanguinamento gastroduodenale ulceroso nella regione di Samara (Samara, 2013), nonché linee guida cliniche internazionali:

Raccomandazioni di consenso per la gestione dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale superiore non varicoso, linee guida cliniche $ Alan Barkun, MD, PhD $ e John K. Marshall, MDm MSc, per il gruppo della conferenza di consenso sul sanguinamento gastrointestinale superiore non varicoso, Ann Inter Med. 2003: 139-843-857

Gestione del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore e inferiore, linee guida cliniche nazionali di A, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sett. 2008

Linee guida per la prevenzione delle complicanze dell'ulcera correlate ai FANS, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG e il Comitato dei parametri di pratica dell'American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/104, marzo 2009

Raccomandazioni di consenso internazionale sulla gestione dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale superiore non varicoso, Alan N / Barkun, MD, MSc (Epidemiologia clinica): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, medico; Richard H. Hunt, medico; Myriam Martel, laurea; e Paul Sinclair, MSc, per il Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010: 152-101-113

Sezione II. Endoscopia diagnostica e terapeutica

Sezione IV. Emostasi medicinale

Sezione V. Trattamento chirurgico

Sezione VI. Prognosi di recidiva di sanguinamento ulcerativo gastroduodenale

Tutti i pazienti con emorragia gastroduodenale ulcerosa devono essere ricoverati in un ospedale chirurgico o in terapia intensiva.