Valutazione del grado di rischio dell'anestesia generale applicata. Classificazione delle condizioni fisiche dei pazienti secondo ASA

Benefici anestetici per gli anzianiè associato a una serie di caratteristiche importanti. Tenendo conto dei processi fisiologici di invecchiamento del corpo, delle peculiarità del funzionamento degli organi e dei loro sistemi, è necessaria la presenza di una serie di malattie concomitanti nell'anamnesi per prevenire errori anestetici a volte fatali.

Sistema respiratorio

Con età polmoni perdono gradualmente la loro capacità di allungarsi a causa di processi degenerativi delle pareti degli alveoli. Una diminuzione della compliance di quest'ultimo porta ad una diminuzione dello scambio di gas tra i polmoni e il sangue. Questo, a sua volta, provoca una pressione parziale costantemente ridotta dell'ossigeno nel sangue, che può causare lo sviluppo di ipossia intraoperatoria. Inoltre, l'aumentata rigidità del torace, unita alla debolezza del suo corsetto muscolare, contribuisce a ridurre l'efficacia degli impulsi di tosse, il che rende difficile il ripristino della funzione respiratoria dopo l'estubazione.

Procedure anestesiologiche critiche come l'intubazione tracheale e la ventilazione con maschera possono essere ostacolate da problemi orali. La ventilazione con maschera perde significativamente la sua efficacia (e può anche essere difficile) in assenza di denti in un paziente anziano. L'artrosi dell'articolazione temporomandibolare può creare un serio ostacolo ad un'adeguata apertura della bocca durante l'intubazione tracheale. Tuttavia, anche l'assenza di denti gioca un ruolo positivo, facilitando la visualizzazione della glottide.

Nonostante il fatto che nelle persone anziane reazione all'ipossia e all'ipercapnia ridotto, è necessario monitorare da vicino la dinamica degli indicatori di saturazione e la concentrazione di anidride carbonica nel sangue. Per migliorare l'efficienza della ventilazione intraoperatoria, si raccomanda di aumentare la FiO2, aspirare periodicamente con attenzione il muco dal tratto respiratorio superiore e aumentare leggermente la pressione positiva di fine espirazione (PEEP). La seconda misura è anche un'efficace prevenzione dello sviluppo della sindrome di Mendelssohn e della polmonite da aspirazione. Quest'ultimo nella vecchiaia è una minaccia diretta alla vita, sempre accompagnata da una grave insufficienza respiratoria. La ventilazione artificiale dei polmoni deve essere prolungata dopo l'intervento chirurgico in caso di anamnesi di grave patologia polmonare (cancro del polmone, tubercolosi polmonare), nonché in caso di interventi chirurgici ampi e prolungati.

sistema urinario

L'efficienza dei reni diminuisce con l'età., di conseguenza la loro capacità di concentrare e diluire adeguatamente l'urina è compromessa. Gli indicatori del riassorbimento di sodio e acqua cambiano e l'eliminazione dei farmaci attraverso i reni rallenta. Tutto ciò negli anziani peggiora ancora di più sullo sfondo di una serie di malattie concomitanti del sistema urinario, che si incontrano spesso nella pratica medica: a) nefropatia diabetica e / o ipertensiva; b) adenoma prostatico; c) insufficienza renale cronica. I due indicatori più importanti dei cambiamenti nella funzione renale sono un aumento graduale con l'età (di 1,5-2 mg / l all'anno) della concentrazione di azoto ureico nel sangue e un relativo aumento della concentrazione di creatinina plasmatica. Tutto ciò, combinato con il carico di farmaco durante il trattamento anestetico, aumenta significativamente il rischio di insufficienza renale acuta postoperatoria negli anziani.

Il sistema cardiovascolare

Il sistema cardiovascolare con l'età, subisce un gran numero di cambiamenti fisiologici. A causa di una diminuzione dell'elasticità delle pareti vascolari, si verifica una diminuzione della resistenza vascolare periferica totale, che comporta un aumento del carico sul muscolo cardiaco. Le risposte compensative a tali cambiamenti sono l'aumento della pressione sistolica e l'ipertrofia ventricolare sinistra. Nella vecchiaia, l'aterosclerosi, l'ipertensione arteriosa, le aritmie cardiache, ecc. Si dichiarano più fortemente, il che esacerba ulteriormente l'attività cardiaca, portando spesso al quadro clinico dell'insufficienza cardiaca cronica. Inoltre, gli anziani tendono alla bradicardia a causa del ridotto effetto adrenergico sul cuore. L'insufficienza cardiaca cronica scompensata o l'aritmia grave possono essere una ragione convincente per l'anestesista per impedire a un tale paziente di sottoporsi a un intervento chirurgico.

Sistema nervoso

Sistema nervoso con l'età, subisce gradualmente processi degenerativi. Nel cervello, il numero di neuroni diminuisce, la massa dell'organo stesso diminuisce. Anche i nervi periferici subiscono una degenerazione graduale. Il risveglio dagli anestetici generali è solitamente più lento.

Sistema muscoloscheletrico

Con l'età, c'è un graduale atrofia del tessuto muscolare... In esso, il flusso sanguigno diminuisce, quasi tutti i processi metabolici rallentano. Tessuto osseo negli anziani caratterizzata dalla presenza di osteoporosi, alternata ad aree di aumentata mineralizzazione. Le articolazioni intervertebrali ossificate possono rappresentare gravi difficoltà per l'anestesia spinale o epidurale.

Farmacologia

Merita un'attenzione speciale caratteristiche di azione negli anziani dei principali gruppi di farmaci, che vengono utilizzati dagli anestesisti nella loro pratica. Tenendo conto che la disidratazione fisiologica e un relativo aumento del contenuto di tessuto adiposo si verificano con l'età, la farmacocinetica e la farmacodinamica di quasi tutti i farmaci cambiano abbastanza seriamente. Il tessuto adiposo è un eccellente accumulatore per un numero enorme di farmaci, aumentandone così il volume di distribuzione. Di conseguenza, l'emivita di questi farmaci diminuisce in proporzione inversa. Ciò è anche facilitato dai cambiamenti legati all'età nel fegato e nel sistema urinario. Tutto questo è il motivo principale della diminuzione della necessità del corpo di una persona anziana di anestetici (sia locali che generali). Gli anestetici per inalazione sono per lo più lipofili; nel corpo di una persona anziana hanno un grande volume di distribuzione. L'induzione ritardata dell'anestesia è combinata con il recupero ritardato da essa. A causa della loro pronunciata lipofilia, gli anestetici non inalatori obbediscono allo stesso schema. L'esempio con il tiopentale sodico è particolarmente grafico in questo caso. Quando un paziente ha 20-25 anni, richiede una media di 5 mg/kg di peso corporeo, mentre un paziente di 75-80 anni necessita solo di 2,5 mg/kg di peso corporeo per ottenere il corretto effetto del sodio tiopentale .

Anche la natura dell'azione dei miorilassanti negli anziani subisce alcuni cambiamenti. A causa di una diminuzione del flusso sanguigno nel tessuto muscolare e di una diminuzione dell'intensità dei processi metabolici in esso, l'effetto corretto con l'introduzione di miorilassanti si verifica 1,5 o anche 2 volte più lentamente rispetto ai giovani. La durata dell'azione dei diversi gruppi di miorilassanti nei pazienti anziani è diversa. È determinato dal metodo di eliminazione di un particolare farmaco. I miorilassanti non depolarizzanti sono escreti dal fegato o dai reni. La ridotta clearance renale ed epatica determina una maggiore durata d'azione di questi farmaci. Per quanto riguarda la succinilcolina (un rilassante muscolare depolarizzante), viene distrutta dalla colinesterasi plasmatica, il cui contenuto in età avanzata praticamente non differisce da quello delle persone di età più giovane. Pertanto, a causa dell'inizio successivo dell'effetto e della sua tempestiva cessazione, la durata totale dell'azione della succinilcolina è ridotta, cosa che deve essere presa in considerazione anche quando si esegue il trattamento anestetico per i pazienti anziani.

La premedicazione per gli anziani per i suddetti motivi non necessita di grandi dosi di tranquillanti, atropina e antistaminici. A causa della lenta insorgenza dell'effetto, è consigliabile eseguirlo per un periodo di tempo più lungo prima dell'operazione (ad esempio, non mezz'ora, ma 40-50 minuti prima dell'operazione). Se c'è una storia di malattia di Parkinson, gli antipsicotici sono esclusi dai regimi di premedicazione e anestesia per prevenire l'aggravamento delle manifestazioni cliniche della malattia.

Va ricordato che la vecchiaia in quanto tale non costituisce alcuna controindicazione alla scelta della tecnica di anestesia. Il fattore determinante qui è la combinazione di malattie concomitanti in un particolare paziente, che potrebbe non consentire l'esecuzione di alcun metodo di anestesia. In questo caso, l'anestesista dovrebbe usare scala del rischio anestetico (ASA), creato nel 1940 e modificato nel 1961. Secondo l'ultima versione della scala ASA, tutti i pazienti che necessitano di anestesia sono suddivisi in 5 classi:

1. Classe 1: paziente sano, nessun problema medico;
2. Classe 2: malattia sistemica lieve;
3. Classe 3: malattia sistemica grave, in compenso;
4. Classe 4: malattia sistemica grave, minaccia permanente alla vita;
5. Grado 5: Paziente morente, non si prevede che sopravviva 24 ore dopo l'intervento.

Se la transazione è urgente, al numero della classe viene aggiunto un segno "c". Un donatore di organi è comunemente indicato come grado 6.

Nei bambini, in particolare neonati e bambini piccoli (1-3 anni), molto più spesso è necessario ricorrere al supporto anestetico durante l'esecuzione di procedure e manipolazioni anche indolori. Anche un intervento del tutto non invasivo: l'esame radiografico può provocare una reazione di panico in questi bambini, rendendone impossibile l'esecuzione. La rimozione dello stress psicoemotivo nei bambini senza l'uso di agenti farmacologici è praticamente impossibile. Solo il 10% circa dei bambini di età compresa tra 2,5 e 7 anni può essere "persuaso" a eseguire una procedura così indolore e rapida come la radiografia. Un atteggiamento simile alle manipolazioni mediche può persistere fino alla pubertà (10-12 anni).

6.1. PRINCIPI FONDAMENTALI E OBIETTIVI DELL'AIUTO ANESTETICO NEI BAMBINI

Lo sviluppo dell'anestesiologia contribuisce allo sviluppo della chirurgia, i cui successi e nuovi compiti, a loro volta, stimolano lo sviluppo dell'anestesia, lo sviluppo di nuovi tipi, metodi e mezzi di anestesia. In larga misura, l'anestesiologia contribuisce anche allo sviluppo dell'odontoiatria pediatrica. Al giorno d'oggi, è difficile immaginare il lavoro dei dentisti pediatrici senza un supporto anestetico ben organizzato ed efficace.

I principi fondamentali dell'anestesia pediatrica: proteggere il bambino da influenze esterne negative, stress mentale, paura, dolore, lesioni; recupero, gestione e mantenimento delle funzioni vitali in situazioni critiche. In risposta a qualsiasi effetto terapeutico, un bambino può sperimentare un diverso grado di reazione allo stress causata da stress psicoemotivo, paura, traumi mentali, sindrome del dolore, cambiamenti nell'omeostasi del corpo - disturbi respiratori ed emodinamici, processi metabolici.

gufi, cambiamenti biochimici, perdita di sangue. Effetti negativi che accompagnano il trattamento dentale: rumore, vibrazione del trapano, tipo di strumenti specifici (spaventosi), tracce di sangue sul tampone, dolore - causano una reazione negativa del bambino, il cui grado dipende dalle sue caratteristiche psicologiche individuali.

Di conseguenza, il compito principale della gestione dell'anestesia nei bambini è garantire un comportamento calmo del bambino, indipendentemente dalla natura e dal volume dell'intervento; uno stato mentale e vegetativo favorevole; indolore e non invasività di un'ampia varietà di procedure odontoiatriche.

Quando si sceglie un metodo di anestesia, è necessario considerare attentamente il comportamento del bambino. Il medico dovrebbe sforzarsi in anticipo di prevedere il comportamento e le condizioni del bambino dopo aver comunicato con lui, aver eseguito l'anestesia, durante e dopo il trattamento. In caso di dubbi sulla scelta del metodo di anestesia, è necessario consultare medici di altre specialità per prendere una decisione definitiva.

Gli interventi odontoiatrici con qualsiasi metodo antidolorifico possono essere eseguiti solo con il pieno consenso dei genitori. Non puoi persuadere i genitori a eseguire questa o quell'anestesia, a promettere un risultato rapido e favorevole, l'assenza di reazioni collaterali e complicazioni. I genitori di bambini, soprattutto mentalmente squilibrati e con concomitante patologia somatica, dovrebbero essere avvertiti delle possibili complicanze, della durata dell'intervento e del suo esito. Dovrebbero essere fornite loro una chiara spiegazione della necessità di scegliere questo tipo di anestesia.

L'anestesia è una parte del processo di trattamento, che determina in gran parte il suo corso e il periodo di recupero. Le peculiarità dell'anestesia in odontoiatria pediatrica sono associate alle specificità degli interventi odontoiatrici.

Malformazioni congenite del viso e delle mascelle, malattie dell'articolazione temporomandibolare, tumori della regione maxillo-facciale, malattie dei denti e della mucosa orale creano alcune difficoltà nelle fasi della gestione dell'anestesia e complicano il controllo delle condizioni del bambino. A questo proposito, e soprattutto nella pratica ambulatoriale, è molto importante scegliere il tipo e il metodo di anestesia in base all'età del bambino, allo stato della sua psiche e del sistema endocrino, alle condizioni generali, alle malattie concomitanti e alla natura del loro decorso; il grado di possibili disturbi respiratori causati da questa malattia

il piano proposto del suo trattamento, il volume e la durata dell'intervento, il confronto del grado di anestetico e rischio dentale. Il grado di rischio dell'uso del tipo di anestesia selezionato non dovrebbe essere superiore al grado di rischio dell'intervento odontoiatrico.

6.2. PREPARAZIONE PER ANESTESIA E INTERVENTO DENTALE

La preparazione per l'anestesia e l'intervento odontoiatrico consiste in diverse fasi. Quando lo si esegue, vengono presi in considerazione molti fattori legati alle peculiarità delle malattie dentali nei bambini, al loro decorso; vulnerabilità della psiche del bambino e presenza di concomitante patologia somatica.

6.2.1. ESAME DEL BAMBINO. RISCHIO DI ANESTESIA GENERALE

L'esame per preparare un bambino all'intervento odontoiatrico con l'uso di qualsiasi tipo di anestesia viene effettuato tenendo conto delle caratteristiche dell'età, delle condizioni generali, della natura della malattia dentale, del possibile tipo di anestesia e dell'interazione di tutti questi fattori in ciascuna Astuccio. Per escludere complicazioni durante l'anestesia associate a ipersensibilità o intolleranza ai farmaci (utilizzati principalmente per l'anestesia), scoprire attentamente l'anamnesi del bambino dai genitori, chiarire la presenza di reazioni insolite all'assunzione di vari farmaci, prodotti alimentari, stato allergico espresso.

Particolare attenzione è rivolta ai segni di maggiore labilità del sistema cardiovascolare, tendenza del bambino a svenire, perdita di coscienza in risposta a fattori come paura, dolore. Una chiara comprensione delle condizioni generali del bambino e delle funzioni vitali del corpo determina la scelta corretta del tipo e del metodo di anestesia.

Dopo aver ricevuto i dati dell'anamnesi, i risultati degli studi fisici e ausiliari, le necessarie consultazioni aggiuntive e la discussione delle caratteristiche del prossimo intervento dentale, l'anestesista conduce una valutazione analitica di tutte le caratteristiche ottenute del paziente e determina il grado di rischio di

anestesia variabile. La valutazione del rischio preoperatorio è, infatti, la risposta alle domande principali: qual è lo stato del bambino che si prevede di ricevere l'anestesia e quanto è pericolosa l'anestesia in questo stato? Attualmente si è diffusa la valutazione del grado di rischio secondo la classificazione dell'American Association of Anesthesiologists (ASA). Questo sistema di valutazione è concepito come una semplice descrizione delle condizioni fisiche del paziente. Nonostante la sua apparente semplicità, rimane una delle poche descrizioni promettenti del paziente correlata al rischio di anestesia e chirurgia. Questa classificazione viene utilizzata per determinare il grado di rischio dell'anestesia generale, ma, a nostro avviso, è razionale utilizzarla per determinare il rischio di qualsiasi tipo di anestesia. L'uso di questa classificazione consente una valutazione standardizzata del rischio di anestesia. In caso di intervento chirurgico d'urgenza, alla classe corrispondente viene aggiunto l'indice "E" (emergenza). Sebbene questa descrizione delle condizioni fisiche del paziente sia chiaramente correlata al rischio di anestesia, va tenuto presente che sono tutt'altro che la stessa cosa. La scala di valutazione ASA fornisce all'anestesista informazioni specifiche e lo guida verso la prevenzione di possibili complicanze. (Tabella 15). In regime ambulatoriale, l'anestesia deve essere somministrata ai bambini a rischio I e II,

Classe	Caratteristiche del paziente	Mortalità correlata all'anestesia (%)
	Pazienti praticamente sani
	Pazienti con patologia sistemica minore senza disfunzioni
	Pazienti con patologie e disfunzioni sistemiche che possono essere compensate dal trattamento
	Pazienti con patologia grave, pericolosa per la vita e che porta a insufficienza funzionale, che richiedono un trattamento costante
	Pazienti con malattie gravi che portano alla morte entro 24 ore senza intervento chirurgico

raramente, in casi particolari, - III. A partire dal grado di rischio III, le procedure di trattamento dovrebbero essere eseguite in ambiente ospedaliero.

Esistono anche sistemi domestici per la valutazione del grado di rischio operativo e anestesiologico creato per i bambini (Tabella 16).

Tabella 16.

Determinazione del grado di rischio operativo e anestetico nei bambini (secondo V.M.Balagin e S.Ya.Doletsky)

Per determinare il grado di rischio operativo, vengono riassunti i punti corrispondenti alle condizioni del paziente, alla sua età e al trauma dell'operazione. All'importo calcolato viene aggiunto 1 punto quando:

Chirurgia d'urgenza;

malattie concomitanti;

Operazioni accompagnate da difficoltà nell'esecuzione dell'anestesia;

Operazioni in condizioni poco adatte.

I grado - 3 punti: rischio insignificante.

II grado - 4-5 punti: rischio moderato.

III grado - 6-7 punti: rischio medio.

IV grado - 8-10 punti o più: alto rischio.

In accordo con questo sistema di valutazione, in regime ambulatoriale, l'anestesia può essere somministrata ai bambini a rischio I (insignificante) e II (moderato) - raramente, in casi speciali - III (medio). A partire da un grado di rischio III, le manipolazioni del trattamento vengono eseguite in ambito ospedaliero.

Dopo che è stata presa la decisione di condurre un intervento ambulatoriale in anestesia generale, viene pianificata la preparazione necessaria del bambino. Gli elementi di questa preparazione iniziano infatti al momento del primo contatto con il bambino ei suoi genitori. Ci sono diversi aspetti di questa preparazione.

6.2.2. FORMAZIONE PSICOLOGICA DEL BAMBINO E DEI SUOI ​​GENITORI

La cosa principale per l'anestesia e la chirurgia è il corretto approccio psicologico al bambino e l'approccio appropriato ai suoi genitori. Per ottenere un comportamento calmo del bambino, per fornire una maggiore motivazione al trattamento, il medico deve essere in grado di creare un contatto psicologico favorevole con lui, mostrando al contempo la massima pazienza e resistenza. Anche stabilire un contatto con i genitori del bambino è di grande importanza. Comportamento irrequieto, lacrime dei genitori influenzano negativamente lo stato psico-emotivo del bambino e contribuiscono al suo comportamento incontrollabile.

6.2.3. PREPARAZIONE GENERALE

È necessario scoprire e chiarire tutte le malattie concomitanti che il bambino ha, le caratteristiche del loro decorso, la natura e l'efficacia del trattamento precedente. Il suo compito principale è ripristinare le funzioni compromesse. La natura delle misure terapeutiche e dei preparati farmacologici utilizzati nella preparazione di un bambino per l'anestesia e la chirurgia dipende dalle caratteristiche delle malattie somatiche concomitanti. Dovrebbero essere effettuate adeguate consultazioni di specialisti riguardo alla terapia applicata e dovrebbero essere ottenute le loro raccomandazioni.

Con malattie del sistema nervoso centrale, cuore, polmoni, fegato, reni, sistema endocrino, con reazioni allergiche nei bambini (specialmente con iperplasia timica), è necessaria una terapia desensibilizzante (gluconato di calcio, antistaminici e farmaci ormonali).

Prima di un'operazione (soprattutto nella cavità orale) eseguita in anestesia, la preparazione somatica generale dovrebbe includere l'igiene della cavità orale, del naso e del rinofaringe. Le malattie concomitanti in questi reparti possono causare varie complicazioni sia durante l'anestesia (strappo del tessuto adenoideo durante l'anestesia nasofaringea, lesioni alle tonsille, sanguinamento), sia nel periodo di recupero dovuto all'infezione dal cavo orale alla trachea e ai polmoni (bronchite, polmonite ). Le uniche eccezioni sono i bambini con lesioni acute e malattie infiammatorie che vengono operati per indicazioni di emergenza.

6.3. OBIETTIVI E METODI DI ANALISI IN ODONTOIATRIA AMBULATORIA PEDIATRICA

L'obiettivo di qualsiasi tipo di sollievo dal dolore è fornire le migliori condizioni possibili per la manipolazione terapeutica e proteggere il paziente dal dolore e dallo stress. I principali requisiti moderni sono la sua adeguatezza e sicurezza, per la cui attuazione dovrebbero essere rispettati i seguenti compiti:

IO. Garantire un comportamento calmo del bambino durante l'intervento odontoiatrico

Modalità di attuazione:

Preparazione psicologica correttamente condotta del bambino e dei suoi genitori;

Adeguata premedicazione (uso di sedativi, ansiolitici e blocco delle reazioni vegetative indesiderate);

Fornire un'analgesia completa per la durata richiesta;

Spegnimento della coscienza durante l'anestesia generale (colpisce contemporaneamente tutti i componenti della reazione di combattimento).

II. Fornire un'anestesia completa per la durata richiesta

Modalità di attuazione: anestesia locale; anestesia generale; combinazione di premedicazione con anestesia locale.

III. Monitoraggio delle funzioni corporee del bambino durante l'intervento odontoiatrico e il sollievo dal dolore (monitoraggio)

Modalità di attuazione: al V Congresso panrusso di anestesisti e rianimatori (Mosca, 1996), è stato raccomandato il seguente standard di monitoraggio: il volume minimo consentito durante l'anestesia regionale, di conduzione o l'anestesia generale con respirazione spontanea preservata include:

Elettrocardiografia;

pulsossimetria;

Misurazione della pressione sanguigna con metodo non invasivo;

Controllo della frequenza respiratoria.

L'uso di volumi di monitoraggio nella fornitura di anestesia di interventi odontoiatrici ambulatoriali al di sotto di questi standard è inaccettabile.

La corretta osservazione delle funzioni corporee del bambino consente di controllare la controllabilità dell'anestesia, di determinare, anticipare e, di conseguenza, bloccare le complicazioni che possono verificarsi durante l'anestesia nel tempo.

IV. Prevenzione di possibili complicanze durante il trattamento e sollievo dal dolore

Modalità di attuazione:

Un'anamnesi chiara e raccolta con competenza, studi clinici preoperatori e una corretta valutazione dello stato iniziale del bambino basata su di essi;

Prevenzione dell'aspirazione di muco, sangue, vomito e corpi estranei: denti estratti, radici, materiali da otturazione e da impronta;

La corretta scelta individuale di metodi e mezzi per alleviare il dolore - il tipo di sollievo dal dolore; il metodo di somministrazione di farmaci farmacologici - anestetici locali, ipnotici, tranquillanti, anestetici per inalazione, analgesici, ecc. (il meno tossico nei bambini con effetti collaterali minimi), i loro dosaggi, tenendo conto della loro interazione nel corpo del bambino quando usati insieme;

Monitoraggio di alta qualità delle funzioni corporee durante il trattamento e il sollievo dal dolore.

v. Creare le condizioni per una cura dentale ottimale per i bambini

Metodi - la scelta del tipo di sollievo dal dolore che fornisce:

Massima comodità per il lavoro di un dentista pediatrico;

La capacità di fornire qualsiasi cura dentale ai bambini che necessitano di supporto anestetico, nonostante varie malattie somatiche concomitanti;

Pianificazione corretta dell'intervento odontoiatrico: il volume delle fasi e la sequenza della loro attuazione;

Corretta organizzazione del lavoro del dentista, tenendo conto delle peculiarità del suo lavoro quando si utilizzano vari tipi di anestesia;

Riabilitazione rapida del bambino.

Vi. Creazione di condizioni che creino un rischio minimo di reazioni avverse e complicanze dopo che i bambini lasciano la clinica

Modalità di attuazione:

Corretta valutazione delle condizioni del bambino dopo l'intervento odontoiatrico e sollievo dal dolore prima di uscire di casa;

Nomina di farmaci adeguati nel periodo postoperatorio per alleviare il dolore, decongestionante, antinfiammatorio e altre terapie necessarie.

Tutte le operazioni, compresa l'estrazione dei denti (da latte e permanenti) e il loro trattamento, nei bambini devono essere eseguite in anestesia totale secondo tutte le regole adottate in odontoiatria. Solo i denti da latte altamente mobili con radici assorbite possono essere rimossi mediante anestesia applicativa. L'elettroanestesia (elettroneurostimolazione percutanea) come tipo indipendente di sollievo dal dolore nei bambini è inefficace, poiché richiede un atteggiamento consapevole e un aiuto attivo da parte del paziente.

Metodi di distrazione fisiologica possono essere utilizzati nel trattamento odontoiatrico: analisi video e audio, dimostrazione di film, lettura di fiabe. Questo spesso aiuta a ottenere un comportamento rilassato del bambino sulla poltrona del dentista. Ci sono state segnalazioni dell'uso dell'ipnosi per la sedazione nei bambini nelle procedure odontoiatriche ambulatoriali. Per ridurre lo stress psico-emotivo, è possibile utilizzare la preparazione del farmaco prima del trattamento dentale in anestesia locale e senza di essa.

6.4. PREVISIONE: SCOPO, OBIETTIVI, MEZZI

Il trattamento anestetico moderno è impossibile senza la preparazione diretta del farmaco per l'anestesia - premedicazione. Le basi della premedicazione si sono formate in un momento in cui quasi tutti gli anestetici venivano inalati. Oggi, la ragione principale per prescrivere la premedicazione è rendere l'anestesia e l'intervento chirurgico il meno traumatico per la psiche del paziente. Attualmente, nell'anestesia pediatrica ambulatoriale, a seconda del tipo di sollievo dal dolore che seguirà, la premedicazione viene utilizzata in due versioni: come preparazione per l'anestesia generale o come componente del cosiddetto

anestesia combinata, livellando le carenze e integrando la successiva anestesia locale. La differenza in queste opzioni di premedicazione è solo nell'effetto di potenza selettivo e diverso sui componenti della risposta al dolore del paziente. Quando l'anestesia viene utilizzata come anestesia stessa, il compito principale della premedicazione è sopprimere i riflessi indesiderati e la stabilizzazione autonomica; anche tutti gli altri compiti sono importanti, ma subordinati. Se è pianificata l'anestesia locale, il compito principale è sopprimere la paura, aumentare l'analgesia e quindi sopprimere i riflessi indesiderati, la stabilizzazione autonomica, ecc.

L'ansia e il nervosismo del paziente sono il principale fattore che deve essere controllato nel periodo preoperatorio. La frequenza di queste manifestazioni è del 40-80% nei pazienti adulti e nell'infanzia questi sintomi di stress psicoemotivo sono aggravati dalle caratteristiche legate all'età della psiche del bambino.

Lo stress causato dall'imminente anestesia e intervento chirurgico influisce negativamente sulla psiche del paziente e contribuisce alla produzione di ormoni dello stress. Le cause più comuni di stress preoperatorio sono sentimenti di distacco dai genitori, paura per la propria salute, paura per l'esito dell'operazione, futuro incerto, paura dell'anestesia e disagio nel periodo postoperatorio.

indicazioni per premedicazione - una sensazione di ansia e ansia nel paziente, creazione di amnesia e analgesia, azione vagolitica e prevenzione dell'aspirazione di contenuto gastrico acido e nausea e vomito postoperatori.

La premedicazione è prescritta al termine della consultazione preoperatoria del paziente con l'anestesista. Durante la consultazione preoperatoria, vengono risolti i seguenti compiti:

1. Stabilire una relazione psicologica con il bambino ei suoi genitori.

2. Studio della storia di vita e della storia della malattia attuale.

3. Esame del paziente; se necessario, la nomina di ulteriori consultazioni e test di laboratorio.

4. Valutazione dei risultati della ricerca.

5. Stesura di un piano per l'anestesia e l'intervento odontoiatrico.

6. Comunicazione delle informazioni sull'imminente intervento al bambino e ai suoi genitori, ottenendo il loro consenso all'anestesia e all'intervento.

7. Formulazione di raccomandazioni e appuntamenti preoperatori appropriati.

La decisione di utilizzare farmaci per la premedicazione e la scelta delle loro combinazioni sono puramente soggettive. Ci sono molti farmaci usati da vari anestesisti.

Sfortunatamente, al momento, la premedicazione per interventi odontoiatrici ambulatoriali nei bambini, soprattutto se utilizzata come componente dell'anestesia combinata, non è stata sviluppata a un livello tale da poter essere utilizzata da un dentista da solo. Dopo aver consultato un anestesista, questo compito diventa più facile, ma ci sono ancora molti problemi irrisolti per i pazienti pediatrici. Quando si utilizza la premedicazione per l'anestesia generale, ci sono molti meno momenti del genere.

Le principali disposizioni che devono essere osservate quando si esegue la premedicazione:

premedicazione perfetta individuale per ogni paziente; le prescrizioni sono semplici e facili da eseguire e la premedicazione è efficace e tempestiva, senza effetti collaterali. Il suo obiettivo principale è eliminare la paura dell'intervento chirurgico mantenendo la capacità del paziente di cooperare.

L'uso di vari farmaci nell'ambito della premedicazione persegue obiettivi specifici:

1. Amnesia. Alcune benzodiazepine, come il midazolam (dormicum), il diazepam e il lorazepam, possono causare amnesia sia anterograda che retrograda. Questo effetto può essere utile per i pazienti particolarmente emotivi, ma si osservano anche reazioni imprevedibili.

2. Soppressione della paura. Una visita dall'anestesista e una conversazione preoperatoria con una spiegazione dettagliata delle imminenti manipolazioni a volte possono essere più efficaci della prescrizione di tranquillanti.

3. Antiacidi. Lo scopo del loro utilizzo è ridurre il volume residuo del contenuto gastrico (inferiore a 25 ml) e aumentare il pH (> 2,5). Gli antagonisti del recettore H2 in combinazione con antiacidi somministrati appena prima dell'induzione aumenteranno il pH del contenuto dello stomaco. È paradossale, ma vero: il volume residuo del contenuto gastrico diminuisce dopo la somministrazione orale di 50-100 ml di acqua 2 ore prima dell'intervento.

4. Soppressione del riflesso del vomito. Nausea e vomito durante il periodo perioperatorio sono abbastanza comuni; Prevenirli è importante, anche se a volte difficile da realizzare. Tutti i farmaci antiemetici hanno effetti collaterali, che devono essere presi in considerazione al momento della loro prescrizione.

5. Analgesia più efficace se effettuato prima dell'inizio di una reazione dolorosa. Se il dolore non infastidisce il paziente prima dell'intervento chirurgico, è meglio somministrare un'analgesia endovenosa già durante l'anestesia.

6. Soppressione dell'ipersalivazioneè il requisito più importante per l'uso sicuro degli anestetici a dosaggio standard. Questo effetto è altamente desiderabile con l'anestesia con ketamina o le manipolazioni chirurgiche nella cavità orale, ma può anche avere conseguenze indesiderabili (ispessimento dell'espettorato o manifestazioni anticolinergiche).

7. Stabilizzazione delle funzioni vegetative- persegue principalmente i seguenti compiti: diminuzione delle risposte simpatico-surrene e indebolimento dei riflessi vagali. L'induzione dell'anestesia e dell'intubazione tracheale può essere accompagnata da una pronunciata attività simpatico-surrenale, che si manifesta con tachicardia, ipertensione arteriosa e aumento della concentrazione plasmatica di catecolamine. Tali reazioni sono indesiderabili in pazienti sani e piuttosto pericolose in pazienti con malattie cardiovascolari, specialmente quelle accompagnate da ipertensione. Nella premedicazione, a volte vengono utilizzati beta-bloccanti selettivi per ridurre queste reazioni.

La bradicardia vago, che può raggiungere una profondità significativa, si manifesta nelle seguenti situazioni:

Induzione dell'anestesia con fluorotano (alotano);

La somministrazione ripetuta del miorilassante suxametonio (ditilina) spesso aumenta la bradicardia, che può portare all'asistolia;

Stimolazione operativa di zone riflessogene con anestesia superficiale.

Per indebolire i riflessi vagali come parte della premedicazione, vengono utilizzati farmaci anticolinergici (atropina, metacina, glicopirrolato).

8. Prevenzione delle allergie. I pazienti con una storia allergica sfavorevole o quelli con una certa ipersensibilità possono ricevere premedicazione con antagonisti del recettore H1.

abbandonare un giorno prima dell'intervento in combinazione con antagonisti del recettore H2 1-2 ore prima dell'induzione in anestesia.

9. Proseguimento della terapia farmacologica specifica. Un effetto sfavorevole durante l'anestesia si verifica quando i farmaci abitualmente consumati dal paziente vengono cancellati (o interrotti). Questi possono essere steroidi, farmaci antipertensivi, broncodilatatori o antibiotici. Dovrebbero far parte della premedicazione prescritta.

10. Supplemento alla terapia specifica. Prima dell'intervento può essere necessaria la profilassi dell'infezione o della trombosi venosa profonda. Per tutti i pazienti che hanno ricevuto steroidi per un anno prima dell'intervento chirurgico, sono inoltre inclusi nella premedicazione.

11. Applicazione di "EMLA-kreani" al sito, fornendo accesso endovenoso 30-40 minuti prima dell'intervento. Emla crema è una soluzione eutettica di anestetici locali lidocaina e prilocaina in rapporto 1:1. Il termine "eutettico" significa che il punto di fusione di questa miscela di due anestetici è inferiore a uno dei due soli. A una temperatura di 25 ° C, una miscela di lidocaina e prilocaina passa dalla forma oleosa alla forma emulsione acquosa.

Abbiamo cercato di presentare in modo completo gli obiettivi dell'uso dei farmaci nell'ambito della premedicazione, a seconda di ciascun caso specifico: le caratteristiche del paziente, la natura e il volume dell'intervento odontoiatrico e l'anestesia sottostante utilizzata (anestesia, anestesia locale).

Per la premedicazione viene utilizzata la somministrazione intramuscolare, endovenosa, orale o rettale di farmaci. Percorsi alternativi sono descritti nella letteratura anestetica (p. es., intranasale, sublinguale o buccale). Se è necessario eseguire la premedicazione in ambiente ospedaliero, possono essere utilizzati quasi tutti i metodi di somministrazione del farmaco; in regime ambulatoriale è preferibile l'orale; metodi intranasali e sublinguali di somministrazione del farmaco, accompagnati da un minimo di disagio e disagio.

In base alla propria esperienza clinica, l'anestesista può utilizzare sedativi, tranquillanti, antipsicotici, analgesici narcotici e non, antistaminici e farmaci anticolinergici, farmaci che influiscono sulla motilità gastrica. Molto spesso viene utilizzata una combinazione di due o più farmaci di gruppi diversi. I medici in Russia non hanno ancora sviluppato un'opinione comune

la scelta dei farmaci per la premedicazione, quindi la loro scelta spesso dipende dall'esperienza, dalle conoscenze e dalle capacità pratiche dell'anestesista.

Convenzionalmente, nella preparazione preoperatoria si possono distinguere due punti: psicologico e farmacologico.

Preparazione psicologica. Il momento psicologico della preparazione preoperatoria è in gran parte determinato dalla consultazione dell'anestesista e dal suo colloquio con il paziente. Anche una breve descrizione del piano di anestesia e intervento chirurgico allevia la paura dell'ignoto del paziente e la necessità di rimanere incosciente per qualche tempo. Nel 1987 G. NS. Made et al. ha riferito che i pazienti visitati dall'anestesista prima dell'intervento erano significativamente più calmi il giorno dell'intervento. La preparazione preoperatoria sotto forma di conversazione e spiegazione è molto efficace nell'eliminare l'ansia nei pazienti. Nei pazienti pediatrici, il colloquio preoperatorio è efficace nei gruppi di età più avanzata; in questo caso è necessario tenere conto delle caratteristiche psicologiche legate all'età che influiscono sulla quantità di informazioni comunicate al bambino. La preparazione psicologica dipende interamente dall'instaurazione riuscita di una relazione psicologica con il bambino ei suoi genitori. Sebbene la visita dell'anestesista riduca significativamente l'ansia nel paziente, nella maggior parte dei casi è necessaria anche la premedicazione medica, costituita da sedativi e antistaminici (ad esempio barbiturici, derivati ​​fenotiazinici prometazina/diprazina, phenergan, pipolfene/e il derivato piperazinico idrossizina/ata vistadril). Tuttavia, molto spesso, viene data preferenza ai farmaci che hanno effetti sia sedativi che ansiolitici, ad es. derivati ​​delle benzodiazepine.

Preparazione farmacologica. La corretta scelta dei farmaci per la premedicazione garantisce al bambino e al personale di cura un ambiente confortevole al momento dell'inizio dell'anestesia e dell'intervento, minima ansia, nessuna paura per il paziente, nessuno stress psicologico e fisico per il personale. Si consiglia di scegliere farmaci che non abbiano effetti collaterali significativi.

I temi più dibattuti in tema di premedicazione sono i farmaci stessi, le modalità ei tempi della loro somministrazione al paziente. Molto spesso, vengono somministrati per via orale al paziente 60-90 minuti prima dell'anestesia. Le compresse di farmaci sono progettate per l'assorbimento nello stomaco e, in misura maggiore, nell'intestino tenue. Usiamo per la somministrazione orale

negando le forme in ampolla di farmaci e otteniamo gli effetti necessari in media dopo 20-30 minuti, che, a quanto pare, è associato al loro assorbimento nel flusso sanguigno nella cavità orale, nell'esofago e nello stomaco. Con la somministrazione intramuscolare di farmaci, sono necessari almeno 30-60 minuti per il pieno sviluppo della loro azione. Pertanto, quando si esegue la premedicazione nella pratica ambulatoriale, i metodi di somministrazione più accettabili sono orali ed endovenosi.

Va notato le caratteristiche della via di somministrazione orale nei bambini. Il fegato metabolizza attivamente i farmaci, pertanto le loro dosi per la somministrazione enterale sono superiori a quelle per la somministrazione parenterale. Ai bambini non piace il gusto fastidioso della medicina. Il ritardo nel recupero della coscienza dopo la somministrazione orale può essere considerato uno svantaggio di questo metodo di somministrazione rispetto ad altri. Il bambino, di regola, rifiuta una droga amara, quindi il modo migliore è diluire la dose calcolata nello sciroppo. Per correggere il sapore sgradevole del midazolam, all'estero è stato utilizzato sciroppo d'uva Syrpalta aspirazione del contenuto. Negli ultimi anni, questo è stato trattato con meno preoccupazione, soprattutto nei casi in cui il paziente necessita solo di sedazione e non di anestesia.

Il metodo intranasale può essere utilizzato come via alternativa di somministrazione del farmaco nei bambini. Confrontando l'efficacia di varie dosi per la somministrazione intranasale di midazolam (0,3-0,4-0,5 mg/kg), alcuni autori hanno notato un'insorgenza rapida e dose-dipendente della sedazione (effetto massimo tra 8 e 15 minuti). La durata della sedazione variava da 25 minuti alla dose di 0,3 mg/kg a 60 minuti alla dose di 0,5 mg/kg. L'inizio dell'azione per la somministrazione intranasale è più breve (3 volte) rispetto alla somministrazione orale e la durata dell'azione per la somministrazione orale è più lunga in media di 10 minuti. Nei bambini di età compresa tra 8 mesi e 6 anni vengono utilizzati anche metodi di somministrazione sublinguale (sublinguale) o buccale (buccale), quando midazolam per somministrazione endovenosa miscelato con sciroppo di fragole denso (1: 1) viene posto sotto la lingua o le guance. Questo metodo di somministrazione non è meno efficace di quello rettale, ma più conveniente.

Nella letteratura speciale si nota che i bambini non solo hanno un atteggiamento negativo nei confronti della somministrazione intramuscolare o endovenosa di farmaci,

ma reagiscono anche in modo diverso ad altre vie di somministrazione. Quindi, dal 2 al 5% di tutti i bambini piccoli rifiuta la via di somministrazione rettale, circa il 10% - la via orale, l'1% rifiuta qualsiasi via di somministrazione. Circa 1/3 dei bambini ha bisogno di una "persuasione" lunga e persistente per assumere droghe per via orale.

Dopo aver analizzato i metodi di utilizzo del midazolam, A. Kogan et al., è giunto alla conclusione che le vie di somministrazione orale, rettale, intranasale e sublinguale di midazolam sono approssimativamente le stesse in termini di efficacia e sicurezza.

Premedicazione in regime ambulatoriale. Si sente spesso affermare che la premedicazione nei pazienti ambulatoriali dovrebbe essere minima, poiché una premedicazione potente aumenta il tempo di risveglio post-anestesia del paziente. Un'analisi della letteratura anestetica confuta questa convinzione. WC. Clarke e L. Hay hanno riferito che la premedicazione intramuscolare con meperidina e atropina non ha aumentato il tempo di risveglio del paziente dopo l'intervento ambulatoriale. Studi più recenti hanno dimostrato che la premedicazione con analgesici narcotici a breve durata d'azione (come il fentanil per via endovenosa) può persino ridurre il tempo di risveglio del paziente a causa delle loro proprietà analgesiche e ridurre la necessità di anestetico. Nella ricerca E.B. Barr et al., 1992 e D.A.R. Boldy et al., 1988 ha riportato un leggero aumento del tempo di risveglio del paziente con la somministrazione preoperatoria di diazepam o idroxazina. Nei pazienti ambulatoriali pediatrici, la somministrazione orale di diazepam o idroxazina aumenta solo leggermente il tempo di risveglio del paziente. Anche la premedicazione con una combinazione di diazepam, meperidina e atropina nella pratica pediatrica ha mostrato possibilità positive in termini di sicurezza dell'anestesia e praticamente non ha aumentato il tempo di risveglio. In opera H.P. Platte et al., 1998 è stato riportato che la somministrazione orale di diazepam e midazolam ha ridotto significativamente il disagio preoperatorio senza alcun aumento significativo del tempo di risveglio.

Il midazolam è uno dei farmaci più adeguati per la premedicazione ambulatoriale poiché il suo effetto si sviluppa molto rapidamente dopo la somministrazione intramuscolare. Midazolam riduce l'ansia dei pazienti prima dell'intervento chirurgico e non influenza il tempo di risveglio dopo interventi ambulatoriali a breve termine. Rispetto

con la combinazione di morfina e scopolamina, il midazolam ha uno spettro di effetti collaterali molto più basso. All'estero, il temazepam e il lormetazepam, che superano tutte le altre benzodiazepine nella frequenza del loro uso nella pratica ambulatoriale, si sono dimostrati efficaci come farmaci per via orale.

Nausea e vomito sono due dei problemi più comuni in anestesiologia ambulatoriale. I fattori eziologici possono essere le condizioni del paziente, la respirazione assistita (aria nello stomaco) ei farmaci (fentanil, etomidate, isoflurano, protossido di azoto). Alcuni ricercatori ritengono che il droperidolo sia un efficace antiemetico, ma può allungare notevolmente il tempo di risveglio del paziente a causa del suo effetto sedativo piuttosto pronunciato. Nonostante ciò, il droperidolo deve essere usato in pazienti ambulatoriali che si prevede abbiano un alto rischio di nausea e vomito postoperatori. Puoi anche usare la metoclopramide da sola o in combinazione con droperidolo, sia per via orale che parenterale.

Nella chirurgia ambulatoriale non si può fare a meno della premedicazione, poiché è sempre necessario creare un adeguato background psicologico per il paziente e ridurre al minimo il rischio di possibili complicanze. Nell'odontoiatria ambulatoriale, l'uso della premedicazione e, sullo sfondo della sua azione, l'anestesia locale è il tipo più promettente di gestione dell'anestesia.

La maggior parte degli anestesisti concorda sul fatto che l'obiettivo della premedicazione moderna sia l'effetto ansiolitico. Anche la prevenzione di possibili complicanze rimane rilevante. La scelta del farmaco dipende dal peso corporeo, dall'età del paziente, dalla gravità delle sue condizioni e dalle caratteristiche del prossimo trattamento. Il punto di vista di alcuni medici che utilizzano la "premedicazione standard" è errato, poiché non ci sono due pazienti identici e due anestesisti identici.

6.4.1. MEDICINALI PI COMUNEMENTE UTILIZZATI PER LE PREVISIONI

Per ottenere gli effetti che sono lo scopo della premedicazione (rimozione dello stress mentale, sedazione, prevenzione di reazioni neurovegetative indesiderate, riduzione della salivazione, broncospasmo,

secrezione chimica, oltre a potenziare l'azione degli agenti anestetici), viene utilizzato un complesso di preparati farmacologici.

La premedicazione per gli interventi ospedalieri pianificati consiste molto spesso in due fasi. La sera, alla vigilia dell'operazione, all'interno vengono prescritti ipnotici in combinazione con tranquillanti e antistaminici. Per i pazienti particolarmente eccitabili, questi farmaci vengono somministrati di nuovo 2 ore prima dell'operazione. Inoltre, gli anticolinergici e gli analgesici vengono solitamente somministrati a tutti i pazienti 30-40 minuti prima dell'operazione. Se i farmaci colinergici non sono inclusi nel piano di anestesia, la nomina dell'atropina prima dell'operazione può essere trascurata, poiché l'anestesista ha sempre l'opportunità di somministrarla durante l'anestesia. Va ricordato che se si prevede l'uso di farmaci colinergici (succinilcolina, fluorotano) o irritazione strumentale delle vie respiratorie (intubazione tracheale, broncoscopia) durante l'anestesia, esiste il rischio di bradicardia con possibile successiva ipotensione e sviluppo di più gravi aritmie cardiache. In questo caso, è obbligatoria la nomina di farmaci anticolinergici (atropina, metacina, glicopirrolato, ioscina) come parte della premedicazione per bloccare i riflessi vagali. Nei bambini devono essere usati farmaci anticolinergici con un effetto più lieve: metacina, glicopirrolato.

Negli interventi ambulatoriali, la premedicazione viene eseguita in una fase (30-40 minuti prima dell'inizio dell'anestesia e dell'intervento), ma in alcuni casi può anche essere in due fasi.

In genere, vengono utilizzati i seguenti farmaci: M-anticolinergici- Atropina. Per la premedicazione, l'atropina viene somministrata per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 0,01-0,02 mg / kg; la dose abituale per gli adulti è 0,4-0,6 mg. Le proprietà anticolinergiche dell'atropina possono bloccare efficacemente i riflessi vagali e ridurre la secrezione dell'albero bronchiale (questo effetto è meno pronunciato nell'atropina rispetto al glicopirrolato e alla scopolamina). Nei casi di emergenza in assenza di accesso venoso, una dose standard di atropina, diluita in 1 ml di soluzione fisiologica, fornisce un rapido effetto quando somministrata per via intratracheale.

Nei bambini, l'atropina viene utilizzata nelle stesse dosi. Per evitare l'effetto psicoemotivo negativo dell'iniezione intramuscolare sul bambino, l'atropina alla dose di 0,02 mg / kg può essere

somministrato per via orale 90 minuti prima dell'induzione. In combinazione con i barbiturici, l'atropina può essere somministrata anche per via rettale utilizzando questo metodo di induzione dell'anestesia. Va ricordato che l'inizio dell'azione dell'atropina nei bambini di 1 anno di età con bradicardia è più lungo e, al fine di ottenere un rapido effetto cronotropo positivo, l'atropina deve essere somministrata il prima possibile.

Ci sono poche controindicazioni per l'uso dell'atropina. Questi includono malattie cardiache accompagnate da tachicardia persistente, intolleranza individuale, che è piuttosto rara, così come glaucoma, malattie ostruttive dell'intestino e delle vie urinarie, ileo paralitico e colite ulcerosa.

- metacina. La metacina agisce più fortemente sui recettori colinergici periferici rispetto all'atropina; colpisce anche più attivamente la muscolatura liscia bronchiale, sopprime più fortemente la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali. Rispetto all'atropina, la metacina ha un effetto midriatico inferiore, poiché attraversa peggio la barriera emato-oftalmica e, quando applicata, consente di monitorare i cambiamenti nel diametro della pupilla durante l'operazione. Per la premedicazione è preferibile anche la metacina perché non agisce sul sistema nervoso centrale, aumenta meno la frequenza cardiaca ed è significativamente superiore all'atropina in termini di effetto broncodilatatore.

Il farmaco è controindicato in caso di glaucoma, ipertrofia prostatica, disfunzione acuta del fegato e dei reni, diminuzione della motilità gastrointestinale.

- glicopirrolato - prescritto in dosi pari alla metà della dose di atropina. Per la premedicazione, ai bambini vengono iniettati 0,005-0,01 mg / kg; la dose abituale per gli adulti è 0,2-0,3 mg. Il glicopirrolato iniettabile viene prodotto come una soluzione contenente 0,2 mg / ml (0,02%). Di tutti gli anticolinergici M, il glicopirrolato è il più potente inibitore della secrezione delle ghiandole salivari e delle ghiandole della mucosa delle vie respiratorie. La tachicardia si verifica quando il farmaco viene somministrato per via endovenosa, ma non per via intramuscolare. Il glicopirrolato ha una durata d'azione più lunga dell'atropina (2-4 ore dopo la somministrazione intramuscolare e 30 minuti dopo la somministrazione endovenosa).

Analgesici narcotici

Recentemente, l'atteggiamento nei confronti dell'uso di analgesici narcotici nella premedicazione è leggermente cambiato. Cominciarono ad essere abbandonati se l'obiettivo era raggiungere la sedazione. Ciò è dovuto al fatto che quando si usano oppiacei, sedazione ed euforia si verificano solo in alcuni pazienti, mentre altri possono avere disforia, nausea, vomito, ipotensione o depressione respiratoria di vario grado. Pertanto, gli oppioidi sono inclusi nella premedicazione solo quando il loro uso è innegabilmente vantaggioso. Prima di tutto, questo vale per i pazienti con sindrome da dolore grave. Inoltre, l'uso di oppiacei può aumentare l'effetto potenziante della premedicazione.

Antistaminici

Sono utilizzati nella premedicazione per prevenire gli effetti dell'istamina in risposta a una situazione stressante. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con una storia allergica gravata (asma bronchiale, dermatite atopica, ecc.). Dei farmaci utilizzati in anestesiologia, ad esempio, alcuni miorilassanti (d-tubocurarina, atracurio, mivacurio cloridrato, ecc.), morfina, farmaci di contrasto a raggi X contenenti iodio, composti a grande molecola (poliglucina, ecc.) significativo effetto di rilascio di istamina. Per la premedicazione vengono utilizzati anche antistaminici di prima generazione (difenilidramina, prometazina) per le loro proprietà sedative, ipnotiche, anticolinergiche e antinfiammatorie centrali e periferiche.

-Difenidramina(difenidramina) ha pronunciato effetti antistaminici, sedativi e ipnotici. Come componente della premedicazione, viene utilizzato nei bambini sotto forma di una soluzione all'1% in una singola dose di 0,5-1,2 mg / kg per via endovenosa e intramuscolare.

- Cloropiramina(suprastin) è un derivato dell'etilendiammina con spiccata attività antistaminica e anticolinergica periferica, l'effetto sedativo è meno pronunciato. Una singola dose per bambini è 0,3-0,7 mg / kg sotto forma di una soluzione al 2% per via endovenosa e intramuscolare.

- clemastina(tavegil) rispetto alla difenidramina ha un effetto antistaminico più pronunciato e prolungato, ha

sedazione moderata. La dose è 0,03-0,05 mg / kg sotto forma di una soluzione allo 0,2% per via intramuscolare ed endovenosa.

Sonniferi

fenobarbital(luminale, sedonale, adonale). Barbiturico a lunga durata (6-8 ore). Ha un effetto sedativo, ipnotico e anticonvulsivante, a seconda della dose. Nella pratica anestetica, è prescritto come ipnotico alla vigilia dell'operazione di notte in una dose di 0,1-0,2 g all'interno; nei bambini, una singola dose di 0,005-0,01 g/kg.

tranquillanti

- diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Modulo di rilascio: compresse da 0,005 g e soluzione allo 0,5% in fiale da 2 ml (5,0 mg / ml). Appartiene al gruppo delle benzodiazepine. La dose per la premedicazione è 0,2-0,5 mg / kg. Ha un effetto minimo sul sistema cardiovascolare e sulla respirazione, ha un pronunciato effetto sedativo, ansiolitico e anticonvulsivante, tuttavia, in combinazione con altri depressivi o oppioidi, può deprimere il centro respiratorio. È una delle premedicazioni più comunemente usate per i bambini. Assegnare 30 minuti prima dell'intervento alla dose di 0,1-0,3 mg / kg per via intramuscolare; 0,1-0,3 mg / kg per via orale; 0,075 mg/kg per via rettale. Come opzione per la premedicazione sul tavolo operatorio, la somministrazione endovenosa è possibile immediatamente prima dell'operazione alla dose di 0,1-0,15 mg / kg insieme all'atropina.

- midazolam(dormicum, flormidal). Forma di rilascio: soluzione allo 0,5% in fiale da 3 ml e in fiale da 1 mg in 1 ml; compresse da 7,5 e 15 mg. Il midazolam è una benzodiazepina idrosolubile con un inizio più rapido e una durata d'azione più breve rispetto al diazepam. Per la premedicazione, viene utilizzato alla dose di 0,05-0,15 mg / kg. Per l'induzione in anestesia, la dose è 0,15-0,2 mg / kg. Dopo somministrazione intramuscolare, la concentrazione plasmatica raggiunge un picco dopo 30 minuti. Il midazolam è ampiamente utilizzato in anestesiologia pediatrica, in quanto consente di calmare rapidamente ed efficacemente il bambino e prevenire lo stress psicoemotivo associato alla separazione dai genitori. La somministrazione orale di midazolam alla dose di 0,5-0,75 mg / kg (con sciroppo di ciliegia) fornisce sedazione e allevia l'ansia di 20-30 minuti. Dopo questo tempo, l'efficienza inizia a diminuire -

Xia e dopo 1 ora la sua azione termina. La dose endovenosa per la premedicazione è 0,02-0,06 mg / kg, con somministrazione intramuscolare - 0,06-0,08 mg / kg. Forse la somministrazione combinata di midazolam - 0,1 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare e 0,3 mg / kg per via rettale. Dosi più elevate di midazolam possono causare depressione respiratoria. Il midazolam viene utilizzato anche per via intranasale a dosi di 0,3-0,4 mg/kg; questa via di somministrazione è caratterizzata da una rapida insorgenza della sedazione (l'effetto massimo è compreso tra 8-15 minuti), la durata va da 25 minuti a 1 ora.

Quando si applica la premedicazione, non bisogna mai dimenticare che bambini diversi possono percepirla e reagire in modi diversi, a seconda dello stato psico-emotivo individuale. In un bambino compaiono indifferenza e sonnolenza, nell'altro non si verifica la reazione prevista; a volte si sviluppano le cosiddette reazioni paradossali, che portano a un deterioramento del comportamento, e non a calmare il bambino, soprattutto in clinica. In questi casi, è necessario correggere l'esposizione al farmaco o scegliere un altro metodo di anestesia. La premedicazione viene eseguita sotto la supervisione di un medico o di un'infermiera anestetica; durante esso, è necessario osservare attentamente il comportamento del bambino.

Tutti i medicinali possono causare reazioni allergiche di natura generale o locale, pertanto il loro uso anticipato a casa è indesiderabile. La premedicazione per i bambini con malattie dentali non differisce da quella comunemente usata in anestesiologia pediatrica.

La carie multipla nei bambini con grave patologia concomitante è una delle indicazioni per l'estrazione e il trattamento dei denti mediante anestesia generale.

Carie dentaria multipla in un bambino di 3 anni. Il contatto con il paziente è difficile: è indicato il trattamento in anestesia.

Cure odontoiatriche in anestesia generale.

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Traduzione in russo: M. Nasekin

Il primo capo del Dipartimento di Anestesiologia in Europa, Sir Robert Mackintosh, circa 60 anni fa pronunciò parole penetranti che l'anestesia è sempre pericolosa e quindi richiede una formazione speciale di specialisti (1). Uno studio condotto tra il 1948 e il 1952 presso 10 ospedali universitari ha confermato la valutazione del rischio di anestesia durante l'era Macintosh. In uno studio su 599.500, la mortalità per anestesia era di 64 per 100.000 operazioni. In termini di popolazione, questo è 3,3 per 100.000. Nei decenni successivi sono state sviluppate nuove tecniche di anestesia e opzioni di monitoraggio e gli anestesisti hanno ricevuto una formazione più approfondita, quindi la mortalità sta diminuendo. All'inizio degli anni '40, la mortalità per anestesia era di 1 su 1000, ed è rimasta elevata negli anni '60 (circa 0,8 per 1000), mentre negli anni '70 e all'inizio degli anni '80 si è registrata una diminuzione di dieci volte fino a 10-30 per 100.000. Dati ottenuti per il periodo 1965 -1969, hanno mostrato un forte aumento della mortalità perioperatoria nei pazienti di emergenza e nelle persone con gravi malattie concomitanti.

Dopo l'introduzione di standard di sicurezza ampliati come la pulsossimetria e la capnografia, si è verificata un'ulteriore significativa riduzione della mortalità da anestetici. Alla fine degli anni '80, la mortalità per anestesia era di 0,4 per 100.000 procedure.

Anestesia e mortalità oggi

Secondo i calcoli dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), basati su dati provenienti da 56 Paesi membri dell'OMS, ogni anno nel mondo vengono eseguiti circa 230 milioni di interventi chirurgici maggiori (3). Nei paesi industrializzati, l'incidenza delle complicanze perioperatorie varia dal 3 al 16%, con lo 0,4-0,8% di anestesia che provoca gravi lesioni permanenti o morte. Due studi hanno studiato il ruolo della mortalità da anestetico.

Negli Stati Uniti d'America è stato condotto uno studio epidemiologico sulla base dei codici ICD-10 (relativi alle complicanze dell'anestesia) e di un ampio materiale statistico (certificati di morte emessi dal 1999 al 2005) (4). Sono stati trattati 105,7 milioni di casi chirurgici e sono stati rilevati 2.211 decessi correlati all'anestesia, pari a 8,2 per 1.000.000 di dimissioni ospedaliere. Di questi decessi, 867 si sono verificati in ospedale, 258 dopo la dimissione e 349 in hospice. I restanti casi non sono descritti in dettaglio.

La distribuzione per causa di morte è la seguente:

• Il 46,6% di tutti i casi è associato a un sovradosaggio di farmaci usati per l'anestesia
• 42,5% - con effetti collaterali di anestetici somministrati in dosi terapeutiche
• Il 3,6% dei casi è correlato alla gravidanza o all'assistenza ostetrica.

Tra le restanti complicanze (7,3%), l'1% è stato il decesso per ipertermia maligna e il 2,3% per intubazione problematica. La complicazione dell'anestesia come causa di morte è stata osservata solo in 241 casi (2,2 per 1.000.000).

Uno studio europeo pubblicato nel 2006 ha utilizzato diversi approcci metodologici (5). I ricercatori hanno analizzato 537.459 certificati di morte emessi dal 1999. Sulla base dell'ICD-9, è stato compilato un elenco di codici relativi all'anestesia e alle complicanze anestetiche. Inoltre, lo studio includeva anche codici relativi alle complicanze dopo procedure chirurgiche, ginecologiche e mediche. Quindi, sulla base di questo elenco, sono stati analizzati i certificati di morte. Dopo aver isolato 1.491 decessi, i ricercatori hanno inviato una richiesta agli emittenti dei certificati per identificare meglio il ruolo dell'anestesia. Tra i decessi attribuibili esclusivamente all'anestesia, il tasso di mortalità è stato di 0,69 per 100.000 e tra i casi parzialmente attribuibili all'anestesia, 4,7 per 100.000. Inoltre, i risultati hanno mostrato una stretta relazione tra mortalità ed età del paziente o punteggio ASA (Tabella 2).

Un altro studio, condotto in una clinica statunitense, ha esaminato tutta la mortalità perioperatoria (entro 24 ore dall'intervento) in un periodo di 10 anni (6). Delle 72.595 anestesie, 144 si sono concluse con arresto cardiaco. Il rischio aumenta con l'aumento del punteggio ASA. Di questi 144 episodi, 15 sono stati classificati come causati dall'anestesia, con sette pazienti che sono morti. Le cause della morte erano problemi nel garantire la pervietà delle vie aeree, l'effetto dei farmaci e l'infarto del miocardio. Il tasso di mortalità per anestesia in questo studio è stato di 5,5 per 100.000.

In uno studio caso-controllo tedesco, sono stati esaminati i fattori di rischio nella gestione dell'anestesia che possono influenzare la morbilità e la mortalità postoperatoria entro 24 ore (7). In uno studio precedentemente pubblicato dagli stessi autori, la mortalità postoperatoria in 869.483 pazienti è stata analizzata entro 24 ore, sono stati identificati 807 decessi e 119 di questi sono stati associati al corso dell'anestesia (8). Al fine di identificare i fattori di rischio durante il corso dell'anestesia, questi 807 decessi sono stati confrontati con altri 883 casi e gli autori hanno riscontrato una marcata riduzione del rischio nelle seguenti condizioni:

• collaudo dettagliato delle apparecchiature secondo l'elenco (indice di correlazione [IR] 0,64)
• fissazione dei risultati dei test nei documenti (IC 0.61)
• un altro anestesista nelle immediate vicinanze (IC 0,46)
• l'anestesista non cambia durante l'operazione (IC 0,44)
• presenza costante di un infermiere anestesista (IC 0.41)
• due anestesisti durante l'anestesia d'urgenza (IC 0,69)
• l'uso di antagonisti per miorilassanti e/o oppioidi (IC 0,1 e 0,29).

Confrontando l'analgesia postoperatoria con oppiacei (IC 0,16), l'analgesia postoperatoria con anestetici locali (IC 0,06) o una combinazione di anestetici locali e oppioidi (IC 0,325) con il periodo postoperatorio senza alcuna analgesia, nel primo caso è stata osservata una diminuzione della mortalità .

Quindi, la mortalità da anestetico nei pazienti senza malattie sistemiche significative rimane bassa - 0,4 per 100.000 procedure. Sebbene vi sia un aumento significativo del rischio di morte nei pazienti con gravi comorbilità (ASA III: 27 per 100.000 e ASA IV: 55 per 100.000). Il tasso di mortalità complessivo è di 0,69 per 100.000 anestesia. Secondo i dati dell'Ufficio federale di statistica tedesco, la percentuale di pazienti over 65 tra tutti ammessi per operazioni è aumentata dal 38,8% (4,7 milioni di operazioni) nel 2005 al 40,9% (5,9 milioni di operazioni) nel 2009 (numero totale di operazioni nel 2005: n = 12,1 milioni, 2009: n = 14,4 milioni) (www .gbe -bund .de).

In termini puramente numerici, la mortalità da anestetici è nuovamente aumentata. Tuttavia, la ragione di questo aumento non è una diminuzione della qualità del servizio anestesiologico, ma un aumento tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, la percentuale di persone anziane o con molte malattie concomitanti.

Ci sono diversi motivi:

Oggi, gli interventi chirurgici in tali pazienti sono abbastanza tipici; anche se in passato molte comorbilità sono diventate spesso un ostacolo insormontabile.

Il numero di interventi chirurgici estremamente invasivi, prima impensabili, è aumentato

Complicazioni dell'anestesia generale

Il rischio di aspirazione durante l'anestesia generale è rimasto invariato per decenni, variando da 1 su 2000 a 1 su 3000 procedure; le donne in gravidanza dopo il secondo trimestre hanno un rischio leggermente più elevato, circa 1 su 1000 (9,10). Sebbene studi recenti abbiano mostrato una diminuzione della frequenza di aspirazione nelle donne in gravidanza (8). Fortunatamente, la mortalità dovuta all'aspirazione broncopolmonare è bassa e la terribile polmonite associata all'acido (sindrome di Mendelssohn - polmonite chimica, broncospasmo massivo, significativo disturbo dello scambio di gas, circa l'8% di tutte le aspirazioni, mortalità circa il 3%) è piuttosto rara.

Sembra che la pressione sulla cartilagine cricoide - ciò che ci è stato insegnato finora - non impedisca l'aspirazione. non è in grado di impedire l'aspirazione. Sebbene la somministrazione di antiacidi, H2 antagonisti e bloccanti della pompa protonica riduca il rischio di aspirazione del contenuto gastrico a pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Secondo i dati disponibili, una piccola eccezione alla regola del “niente per bocca” (escludendo tutto, anche l'acqua pura 2 ore prima dell'inizio dell'anestesia) non aumenta il rischio di aspirazione (11).

Molti pazienti hanno paura del risveglio intraoperatorio: se il paziente ricorda gli eventi accaduti durante l'operazione, questo può portare a problemi psicologici cronici (10). Il rischio di risveglio è dello 0,1-0,15%, aumenta nelle ragazze giovani, così come nelle pazienti con profilo cardiologico e ostetrico, pari allo 0,26% (12,13). Il rischio di sviluppare disturbi neuropsicologici a lungo termine a seguito del risveglio intraoperatorio varia dal 10 al 33% (11). Si ritiene che il fenomeno del risveglio non sia così pericoloso se non è accompagnato da sensazioni dolorose (11). Una profondità sufficiente dell'anestesia e l'uso di miorilassanti possono aiutare a evitare il risveglio.

I miorilassanti sono un elemento indipendente della pratica anestetica. Facilitano l'intubazione tracheale e migliorano le condizioni di lavoro del chirurgo durante gli interventi addominali ed endoprotesici, soprattutto in chirurgia d'urgenza. Arbous et al (7) hanno calcolato statisticamente che l'uso di antagonisti miorilassanti alla fine dell'intervento può aiutare a ridurre la mortalità. Questo ci permette di trarre una conclusione indiretta che la Curarizzazione Residua nel periodo postoperatorio influisce negativamente sull'esito dell'intervento.

Il rischio di complicanze polmonari postoperatorie è associato a:

Età in aumento

Aumentare la durata dell'operazione

Operazioni sugli organi addominali

Utilizzo del pancuronio miorilassante a rilascio prolungato

Rilassamento muscolare profondo (12).

Complicazioni dell'anestesia regionale

Negli ultimi anni, l'anestesia regionale è diventata una parte molto importante dell'anestesia. L'uso dell'anestesia regionale per l'analgesia intraoperatoria e il sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio ha svolto un ruolo enorme poiché è stato dimostrato che il blocco regionale prolungato consente l'analgesia più efficace dopo l'intervento chirurgico (13, 14).

Ma, nonostante ciò, quando si determinano le indicazioni per le procedure di anestesia regionale, è necessario ricordare le possibili complicazioni: danni ai nervi e paraplegia dopo blocchi centrali, nonché complicanze infettive. Inoltre, molti interventi chirurgici non possono essere eseguiti utilizzando solo la componente regionale e deve essere eseguita l'anestesia generale.

La complicanza più grave associata al blocco centrale (neurassiale) è la paraplegia permanente. La frequenza di occorrenza, calcolata sulla base di studi retrospettivi, è di 1 su 150.000-220.000 procedure, leggermente inferiore ai risultati di studi recenti (15,16). Uno studio su oltre 1,7 milioni di pazienti ha rilevato che il rischio di sviluppare un ematoma epidurale è di 1 su 200.000 procedure nella pratica ostetrica e di 1 su 3600 nella chirurgia ortopedica nelle donne. Il rischio medio è di 1 su 10.300 procedure (14). Un altro studio, condotto sulla base di una sola clinica, sulla base dei risultati di 14.228 anestesia epidurale, ha riscontrato un rischio di formazione di ematomi di 1 su 4741 procedure, con ematomi epidurali che si verificano solo dopo la puntura lombare. Sebbene nessuno dei pazienti avesse danni neurologici permanenti (13). In una pubblicazione del 2009, il rischio stimato di paraplegia a lungo termine o morte per blocco neuroassiale è compreso tra 0,7 e 1,8 per 100.000 procedure. Passano i due terzi delle paraplegie (15). L'anestesia epidurale continua richiede un monitoraggio neurologico costante, poiché la diagnosi precoce e l'intervento immediato (laminectomia) possono prevenire danni neurologici a lungo termine. Un'ampia revisione di 32 studi eseguiti dal 1995 al 2005 ha analizzato le complicanze neurologiche conseguenti all'anestesia regionale (16). La revisione ha citato il rischio di neuropatia dopo l'anestesia spinale come 3,8 per 10.000 procedure e per l'anestesia epidurale, 2,19 per 10.000 procedure Inoltre, per l'anestesia spinale, il rischio di problemi neurologici persistenti, secondo vari studi, varia da 0 a 4,2 per 10.000 procedure e per l'anestesia epidurale da 0 a 7,7 per 10.000.

Sono stati inoltre identificati i seguenti fattori di rischio per la formazione di un ematoma epidurale:

Assunzione di anticoagulanti

Coagulopatia

Femmina

Età > 50 anni

Chirurgia ortopedica

Spondilite anchilosante

Insufficienza renale

Un gran numero di punture e movimenti del catetere (17).

Per ridurre il rischio di formazione di ematomi epidurali, si raccomanda di attenersi a rigide linee guida per la somministrazione di anticoagulanti nella pratica dell'anestesia regionale (18).

Il deficit neurologico transitorio dopo il blocco dei nervi periferici si verifica in 2,84 casi su 100 procedure (blocco interscalenico), 1,48 su 100 (blocco ascellare) e 0,34 su 100 (blocco del nervo femorale) (16). In 16 studi sulle complicanze neurologiche dopo blocchi periferici, è stato riportato un solo caso di neuropatia persistente.

Le complicanze infettive sono un altro rischio inerente alle tecniche di anestesia regionale con catetere prolungato. La gravità varia da lievi infezioni locali a un ascesso epidurale. La Società tedesca per l'anestesia regionale sicura, costituita dalla Società tedesca di anestesisti e rianimatori, e dall'Associazione professionale tedesca degli anestesisti, sulla base di un'unica documentazione standardizzata, ha calcolato il rischio di complicanze infettive delle tecniche di catetere. Sono state studiate 8781 procedure di catetere (22 112 giorni di catetere) (19). Di questi, 5057 sono tecniche neuroassiali e 3724 sono tecniche di catetere periferico. Sono state registrate un totale di 4 complicanze infettive gravi, 15 moderate e 128 lievi. È stato riscontrato che le tecniche neuroassiali erano associate a un rischio maggiore di lesioni infettive rispetto alle tecniche periferiche (2,7% vs 1,3%).

Inoltre, i fattori di rischio sono:

Punture cutanee multiple invece di una (4,1% vs 1,6%)

Per quanto tempo il catetere è in posizione

Cattive condizioni generali del paziente.

L'uso perioperatorio di antibiotici o diabete mellito non è stato accompagnato da un aumento dell'incidenza di complicanze infettive.

Anestesia e risultati

Sebbene abbiamo dimostrato che la mortalità per anestesia è ancora molto bassa, uno studio su 1.064 pazienti ha mostrato che la mortalità perioperatoria complessiva nel primo anno è molto alta (20). I ricercatori hanno scoperto che durante il primo anno dopo l'operazione, eseguita in anestesia generale, il 5,5% dei pazienti muore, e tra i pazienti con più di 65 anni la percentuale sale al 10,3%. La morte entro il primo anno dopo l'intervento chirurgico nella maggior parte dei casi è associata a malattie concomitanti esistenti, ma l'anestesia profonda dell'articolazione e la bassa pressione sistolica intraoperatoria (inferiore a 80 mm Hg) sono fattori indipendenti che aumentano significativamente la mortalità. Già nel 2003, lo sviluppo del concetto di chirurgia "conveyor" (chirurgia accelerata) ha richiamato l'attenzione sul fatto che l'anestesia svolge un ruolo significativo nel recupero postoperatorio del paziente (21).

Le misure anestetiche che possono ridurre l'intensità del trattamento postoperatorio sono:

normotermia durante l'intervento chirurgico

Fluidoterapia adeguata

Analgesia

Ridotti fattori di stress post-traumatico

Mobilitazione precoce

Riduzione della paresi intestinale postoperatoria

Riduzione della nausea e del vomito postoperatori

Tutti questi obiettivi possono essere raggiunti utilizzando l'anestesia epidurale toracica come parte dell'anestesia generale. Un'analisi retrospettiva di 12.817 pazienti (Medicare) ha mostrato che questo approccio riduce significativamente la morbilità e la mortalità dopo colectomia. Senza anestesia epidurale, il tasso di mortalità a 7 giorni era 26,79 per 1000 operazioni e con l'introduzione di un componente epidurale nell'anestesia era solo 9,3 per 1000 (IC 0,35, intervallo di confidenza 0,21-0,59) (22).

Modi per aumentare la sicurezza dell'anestesia

Hardman e Moppett hanno scritto nel loro articolo “Err is human”: “Gli errori sono una parte inevitabile dell'anestesia. Un anestesista è una persona, ed è umano commettere errori ”(17). Questo è il motivo per cui, nonostante il continuo calo della mortalità da anestesia, è ancora necessario migliorare la sicurezza del paziente durante l'anestesia. L'adozione della Dichiarazione di Helsinki sulla sicurezza del paziente in anestesiologia da parte dell'European Board of Anesthesiology e della European Society of Anesthesiology è solo un passo nella giusta direzione (23). Questa dichiarazione impegna tutti i centri medici che forniscono assistenza anestesiologica ad adottare le misure prescritte per migliorare la sicurezza del paziente durante l'anestesia.

Uno dei principali punti di sviluppo è l'ottimizzazione dell'istruzione e della formazione degli anestesisti (18). Inoltre, dovrebbero includere non solo lo sviluppo di competenze specialistiche individuali, ma anche la simulazione di situazioni cliniche a tutti gli effetti (19, 20). Inoltre, riteniamo necessario ricordare ai nostri lettori i requisiti minimi stabiliti dalla Corte di giustizia federale tedesca, ad esempio, hanno stabilito che l'anestesia deve essere eseguita da un anestesista, ad es. specialista con una formazione specifica. L'anestesia da parte di un medico di un'altra specialità è accettabile se non c'è altra via d'uscita e l'anestesista è disponibile a livello di contatto verbale (24).

Conclusione

Negli ultimi anni, l'ottimizzazione dei processi perioperatori, in cui l'anestesiologia gioca un ruolo chiave, è diventata un compito estremamente importante. Recenti studi hanno dimostrato che l'anestesia può avere un impatto significativo sui risultati. Inoltre, l'anestesia può avere effetti significativi sul sistema immunitario (25). Per stabilire più pienamente questo ruolo, sono necessarie ulteriori ricerche, in particolare studi prospettici con un gran numero di partecipanti.

Inoltre, possiamo affermare che la mortalità da anestetico nei pazienti senza gravi comorbilità rimane molto bassa. Tuttavia, ora l'aumento del numero di pazienti anziani operati e di pazienti con gravi malattie concomitanti, nei quali l'operazione era precedentemente considerata impensabile, nonché l'esecuzione di nuovi tipi di operazioni prima impossibili, ha portato ad una aumento della mortalità da anestetico in termini numerici.

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Clinica di Terapia Sperimentale N.N. Blokhin RAMS,
Clinica veterinaria "Biocontrol",
Istituto per lo Sviluppo della Terapia Intensiva Veterinaria, Anestesiologia e Rianimatologia - ANO VITAR

A.I. Gimelfarb

Il rischio anestetico è inteso come la probabilità di sviluppare complicazioni, fino alla morte del paziente, derivanti dall'anestesia. Il grado di rischio varia notevolmente a seconda dello stato iniziale del paziente prima dell'intervento chirurgico. Pertanto, il rischio di morte per anestesia nei pazienti senza gravi patologie concomitanti è stimato in 1 su 100.000. Inoltre, questo indicatore aumenta di 5-10 volte in caso di chirurgia esterna e in pazienti in condizioni gravi. In generale, il tasso medio di mortalità per anestesia negli esseri umani con chirurgia elettiva è di circa 1 su 10.000 pazienti. Nella medicina veterinaria dei piccoli animali domestici (cani e gatti), questo indicatore, secondo la letteratura straniera, è significativamente più alto e in media 1 ogni 2000 pazienti. Un ampio studio nel Regno Unito è stato ancora meno incoraggiante, con un rischio complessivo di morte per anestesia o sedazione entro 48 ore dello 0,17% nei cani (1 su 601) e dello 0,24% nei gatti (1 su 419). Per cani e gatti sani, il rischio era, rispettivamente, 0,05% (1 su 1849) e 0,11% (1 su 895), e negli animali con malattie concomitanti - 1,33%, (1 su 75) e 1,40% (1 su 71 ).

Le principali cause di mortalità da anestetico sono: 1) disturbi emodinamici dovuti a ipovolemia in combinazione con un sovradosaggio di anestetici sistemici o anestesia regionale; 2) ipossia e ipoventilazione durante l'intubazione esofagea, problemi con l'intubazione, dovuti a malfunzionamenti tecnici delle apparecchiature oa seguito dell'aspirazione del contenuto gastrico; 3) reazioni anafilattoidi, inclusa ipertermia maligna; 4) negligenza ed errori di medici e infermieri legati a disattenzione, erronea somministrazione di farmaci, uso improprio e controllo delle apparecchiature. Tra i principali fattori di rischio anestetico vi sono un'inadeguata valutazione preoperatoria e la preparazione del paziente. Secondo alcuni studi, nel 25% dei casi, la mortalità da anestesia nell'uomo era associata a una preparazione preoperatoria inadeguata dei pazienti, mentre nel 75% dei casi la causa della morte era l'errore umano.

Il rischio di complicanze non è sempre associato all'anestesia stessa. Un fattore di rischio significativo è l'intervento chirurgico stesso: il suo volume, la durata e le qualifiche del chirurgo. Pertanto, esiste un concetto di rischio operativo e anestetico. Il rischio anestetico effettivo è determinato principalmente dallo stato iniziale del paziente prima dell'operazione. Anche l'età, la specie e le caratteristiche di razza degli animali possono fungere da fattori di rischio aggiuntivi.

La condizione dell'animale prima dell'operazione può variare da ottimale (animale assolutamente sano) a estremamente grave (politrauma, edema polmonare cardiogeno, ecc.). La maggior parte dei nostri pazienti si trova approssimativamente nel mezzo e di solito ha una serie di malattie concomitanti, che spesso si verificano in forma latente, ma possono causare gravi complicazioni durante l'operazione. Pertanto, ogni paziente prima dell'anestesia dovrebbe sottoporsi a un esame approfondito, in base al quale il medico potrà rispondere a due domande principali: 1) è il paziente in condizioni ottimali per l'anestesia; 2) se il miglioramento atteso dall'operazione supera il rischio operativo e anestetico dovuto a malattie concomitanti.

Per comodità e unificazione della valutazione preanestetica dei pazienti, sono stati sviluppati vari sistemi, il più conveniente dei quali è la scala dell'American Society of Anesthesiology (ASA). Questa scala riflette la gravità delle condizioni del paziente, che viene valutata in punti da 1 (paziente sano) a 5 (morente). Nonostante la sua apparente semplicità, rimane uno dei pochi sistemi correlati al rischio di anestesia. Negli animali con un punteggio ASA di 3 o superiore, le complicanze associate all'anestesia sono circa 4 volte più probabili rispetto agli animali con un punteggio di 1 o 2. Pertanto, una corretta valutazione sulla scala ASA consente di identificare i pazienti ad alto rischio di anestesia e chirurgia. Sebbene questa valutazione non rifletta tutti gli aspetti del rischio anestetico, poiché non tiene conto di criteri come l'età o la razza, è estremamente utile e dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico.

Per valutare il rischio anestetico sulla scala ASA (o altro sistema), è necessario condurre un esame pre-anestetico del paziente, che include l'anamnesi, l'esame fisico del paziente e una serie standard di esami ematologici e biochimici test. Se vengono rilevate anomalie durante la raccolta dell'anamnesi e durante l'esame obiettivo, potrebbero essere necessari ulteriori studi strumentali e di laboratorio, nonché consultazioni di specialisti di profilo ristretto.

Quando si raccoglie un'anamnesi, è consigliabile ottenere dal proprietario quante più informazioni possibili sull'animale, poiché ciò non solo faciliterà il compito dell'anestesista, ma aiuterà anche a evitare ricerche non necessarie. È necessario scoprire: 1) se il paziente ha malattie concomitanti (ad eccezione della patologia di base), 2) se il paziente riceve farmaci e, in caso affermativo, quale, 3) se il proprietario è a conoscenza delle reazioni allergiche dell'animale all'uso di droghe, 4) se sono state eseguite quando - entrambe le procedure in anestesia e se sono state eseguite, quando e cosa, se possibile, che tipo di anestesia è stata utilizzata e come l'animale è stato sottoposto ad anestesia. Per valutare lo stato funzionale dell'apparato cardio-respiratorio, è importante scoprire quanto l'animale tollera l'attività fisica. Poiché i proprietari spesso non dispongono di informazioni oggettive sulla salute del loro animale, è necessario porre domande importanti separatamente per ciascun sistema corporeo.

Quando si esamina un animale, si presta attenzione alla costituzione, alla postura, al grasso. Gli animali obesi hanno spesso disfunzioni del sistema cardiovascolare e la probabilità di ipoventilazione è alta, mentre gli animali cachettici sono ad alto rischio di sviluppare ipotermia e ipoglicemia.

Il bilancio idrico è valutato dal turgore della pelle (viene valutato il tasso di espansione della piega cutanea nella regione occipitale), l'umidità delle mucose e la retrazione degli occhi. Gli animali disidratati hanno generalmente un ridotto BCC e disturbi elettrolitici e possono richiedere un'adeguata terapia con fluidi pre e intraoperatoria.

Per valutare l'apparato cardiovascolare e respiratorio si valuta il colore delle mucose (cianoticità può indicare ipossiemia), la velocità di riempimento capillare (microcircolazione), la presenza di pulsazioni delle vene giugulari (rigurgito tricuspidale, dirofilariosi, versamento pericardico). L'auscultazione del cuore viene eseguita con la palpazione simultanea del polso. Per valutare lo stato del sistema respiratorio, si presta attenzione alla natura della respirazione, si palpa la trachea e si ausculta i polmoni. Se vengono rilevate anomalie (aritmia, soffi cardiaci, crepitii nei polmoni, diminuzione dell'intensità dei soffi respiratori, una storia di sintomi di insufficienza cardiaca), vengono eseguiti ulteriori studi (radiografia del torace, ECG, ECHO-KG).

La radiografia del torace deve essere eseguita nel caso in cui sia clinicamente impossibile differenziare i problemi dell'apparato respiratorio dalla patologia cardiaca, in tutti i pazienti con segni di insufficienza respiratoria, negli animali con lesioni gravi, nei pazienti oncologici al fine di escludere metastasi lesioni dei polmoni.

L'ecocardiografia viene eseguita in animali con grave patologia cardiaca, principalmente per valutare la contrattilità miocardica. Idealmente, è necessario determinare la frazione di eiezione ventricolare sinistra, poiché è una diminuzione di questo indicatore che si correla con un alto rischio di complicanze cardiovascolari e mortalità perioperatoria nell'uomo.

Il volume dei test di laboratorio è determinato in base all'età dell'animale, alla natura della patologia sottostante e alla presenza di malattie concomitanti. Secondo M. Alef, i risultati dei test di laboratorio non hanno praticamente alcun effetto sull'anestesia negli animali giovani senza un'evidente patologia concomitante. Pertanto, per animali di età inferiore a 6 anni, in cui non sono state rilevate malattie nell'anamnesi o durante l'esame clinico, è sufficiente determinare l'ematocrito, le proteine ​​​​totali e l'azoto ureico nel sangue. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che negli animali più anziani, i risultati dei test spesso rivelano malattie concomitanti precedentemente non diagnosticate e possono persino servire come base per posticipare o rifiutare l'intervento chirurgico. Gli animali di età superiore a 6 anni, i pazienti con una grave malattia in anamnesi, nonché tutti gli animali con una storia sconosciuta (ritrovati di recente, animali provenienti da un rifugio, ecc.) devono essere sottoposti a un esame del sangue clinico completo e a uno studio biologico esteso (totale proteine, azoto ureico, creatinina, transaminasi, glucosio, bilirubina totale, amilasi pancreatica, Na+, K+). Negli animali sani di età inferiore a 1 anno, a condizione che l'intervento chirurgico non sia associato alla presenza di una malattia sistemica (ovarioisterectomia profilattica, osteosintesi, ecc.), si può fare a meno degli esami di laboratorio.

In alcuni casi possono essere necessari ulteriori studi di laboratorio e strumentali. Quindi, se sospetti un disturbo della coagulazione del sangue (trombocitopenia, malattia di von Willebrand, patologia epatica, ecc.), È necessario studiare il sistema emostatico. Il metodo più semplice per determinare lo stato del sistema di coagulazione è misurare il tempo di sanguinamento nella mucosa orale (tempo di sanguinamento della mucosa buccale).

Sulla base dei risultati dell'esame, al paziente viene assegnato il grado di rischio anestetico (da 1 a 5) e il medico decide sull'opportunità dell'operazione, sulla necessità di un'ulteriore preparazione preoperatoria, determina lo schema di premedicazione, il metodo di anestesia , la quantità di monitoraggio, la necessità di ulteriori farmaci e componenti del sangue. Pertanto, un'adeguata valutazione preoperatoria aiuta il medico a valutare in anticipo la complessità del trattamento anestetico imminente, anticipare possibili problemi e prepararsi di conseguenza all'operazione, tenendo conto delle sue specificità e di tutte le caratteristiche del paziente, che a sua volta contribuisce alla prevenzione tempestiva di complicanze e mortalità.

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Il grado di rischio dell'operazione deve essere determinato sulla base delle condizioni del paziente, del volume e della natura dell'intervento chirurgico. A tal fine si può utilizzare la classificazione adottata dall'American Society of Anesthesiologists - ASA (Tabella 2.7).

Tabella 2.7

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ANESTESIA E CHIRURGIA

Secondo la gravità della condizione somatica:

I (1 punto) - pazienti in cui la malattia è localizzata e non provoca disturbi sistemici (praticamente sani);

II (2 punti) - pazienti con disturbi lievi o moderati, che in piccola misura interrompono le funzioni vitali del corpo senza cambiamenti pronunciati nell'omeostasi;

III (3 punti) - pazienti con gravi disturbi sistemici che interrompono significativamente la vita del corpo, ma non portano alla disabilità;

IV (4 punti) - pazienti con gravi disturbi sistemici che rappresentano una seria minaccia per la vita e portano alla disabilità;

V (5 punti) - pazienti le cui condizioni sono così gravi da poter morire entro 24 ore.

In termini di volume e natura dell'intervento chirurgico:

I (1 punto) - piccoli interventi sulla superficie corporea e sugli organi addominali (rimozione di tumori superficiali e localizzati, apertura di piccoli ascessi, amputazione delle dita delle mani e dei piedi, bendaggio e rimozione di emorroidi, appendicectomia semplice e riparazione di ernie);

2 (2 punti) - operazioni di moderata gravità (rimozione di tumori maligni localizzati superficialmente che richiedono un intervento prolungato; apertura di ascessi localizzati nelle cavità; amputazione di segmenti degli arti superiori e inferiori; operazioni sui vasi periferici; appendicectomia complicata e riparazione di ernia che richiedono intervento esteso, laparotomie di prova e toracotomia, altri simili per complessità e volume di intervento;

3 (3 punti) - interventi chirurgici estesi: interventi radicali sugli organi addominali (ad eccezione di quelli sopra elencati); chirurgia radicale sugli organi del seno; amputazioni estese degli arti - amputazione transilio-sacrale dell'arto inferiore, ecc., operazioni sul cervello;

4 (4 punti) - operazioni sul cuore, grandi vasi e altri interventi complessi eseguiti in condizioni speciali - circolazione artificiale, ipotermia, ecc.

La graduazione delle operazioni di emergenza viene eseguita nello stesso modo pianificato. Tuttavia, sono designati con l'indice "E" (emergenza). Quando annotato nella storia della malattia, il numeratore indica il rischio in base alla gravità della condizione e al denominatore - in base al volume e alla natura dell'intervento chirurgico.

Scelta del metodo di anestesia

La scelta del metodo di anestesia è determinata dalla natura della malattia o della lesione, dalla localizzazione del focus patologico, dal volume e dalla durata dell'operazione proposta, dall'urgenza della sua attuazione, dallo stato psicoemotivo del paziente e dalla gravità dei disturbi funzionali . Inoltre, le capacità del reparto e la preparazione professionale dell'anestesista sono di grande importanza.

In generale, più grave è la condizione del paziente o del ferito, maggiori sono le ragioni per il coinvolgimento dell'anestesista nel suo trattamento. Allo stesso tempo, il rischio di complicanze dal metodo di anestesia scelto non deve superare il rischio di un intervento chirurgico. Nella pratica dell'anestesia, non ci sono anestesie "piccole". Qualsiasi metodo, non importa quanto semplice possa sembrare, è pieno di complicazioni, specialmente in mani inesperte. Per prevenirli, è necessario conoscere bene non solo i vantaggi, ma anche gli svantaggi di ciascun metodo, la farmacodinamica e la farmacocinetica dei farmaci utilizzati, tenere conto tempestivamente di tutti i cambiamenti nelle condizioni del paziente che si verificano durante l'operazione e con pedanteria osservare la tecnica di anestesia. In ogni caso, soprattutto nella fase iniziale dell'attività professionale, dovrebbe essere data la preferenza al metodo più padroneggiato.

Anestesia generale con intubazione tracheale e ventilazione meccanica (ALV)È indicato quando si eseguono interventi chirurgici addominali, durante operazioni nell'area del cranio facciale, sulla laringe e sulla trachea, con interventi incompleti di durata superiore a 1-1,5 ore, se vi è una compensazione instabile di disturbi emodinamici e respiratori, in presenza di segni di scompenso dell'apparato respiratorio e circolatorio, con volume di intervento chirurgico, stimato in 2 o più punti.

La scelta di un metodo specifico di anestesia è determinata principalmente dallo stato dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dal sistema cardiovascolare. In particolare, la somministrazione contemporanea di grandi dosi di droperidolo ( neuroleptanalgesia), anche con anestesia programmata, spesso causa lo sviluppo di una grave ipotensione arteriosa a causa della sua azione di blocco dei recettori adrenergici. In presenza di ipovolemia evidente o latente (peritonite, ostruzione intestinale, perdita di sangue, traumi o lesioni gravi, ecc.), Il rischio di interruzione delle reazioni compensatorie o di aggravamento dei disturbi sistemici è particolarmente elevato. Pertanto, la neuroleptanalgesia può essere applicata solo dopo aver eliminato la discrepanza tra la capacità del letto vascolare e il volume del sangue circolante, nonché in assenza di grave debolezza miocardica. Lo stesso vale per l'anestesia che prevede l'uso di bloccanti gangliari e diprivan. In tali situazioni, dovrebbe essere data la preferenza a ataralgesia e altri metodi che non causano cardiodepressione e una forte diminuzione del tono vascolare.

Anestesia generale con respirazione spontanea può essere utilizzato per operazioni incomplete, soprattutto alle estremità, trattamento chirurgico di superfici ustionate e medicazioni estese della durata fino a 2,5-3 ore.Se ci sono segni di compensazione instabile di disturbi emodinamici e respiratori, la durata di tale anestesia non dovrebbe essere più di 1-1,5 ore Questo vale sia per l'inalazione che per l'anestesia non inalatoria.

L'anestesia con etere non è raccomandata per l'uso nelle malattie polmonari accompagnate da sindrome broncospastica, diabete, ipertiroidismo, gravi malattie del fegato e dei reni. Controindicazioni all'anestesia con fluorotano sono malattie del fegato, grandi perdite di sangue non compensate e grave insufficienza cardiovascolare. La ketamina non è indicata per i pazienti con ipertensione di stadio 2-3, con epilessia, agitazione psicomotoria, ipertensione endocranica.

A anestesia regionale(epidurale, spinale, plesso, conduzione) hanno anche le proprie indicazioni e controindicazioni. Anestesia epidurale utilizzato principalmente negli interventi agli arti inferiori e nella zona pelvica, poiché qui può essere utilizzato al di fuori della combinazione con altri metodi. Negli interventi chirurgici sugli organi del torace e dell'addome, di solito è combinato con l'anestesia generale, usandolo come componente dell'analgesia e della protezione vegetativa segmentale. Controindicazioni per l'anestesia epidurale, oltre alla perdita di sangue non reintegrata e alla grave disidratazione, sono traumi spinali e precedenti malattie del midollo spinale.

Anestesia spinale con una sola iniezione di anestetico, trova la sua applicazione, come l'anestesia epidurale, principalmente in traumatologia (interventi agli arti inferiori della durata fino a 2 ore), urologia (interventi alla vescica, prostata), nonché in proctologia (emorroidectomia ). Il suo uso deve essere evitato in pazienti anziani, senili e con ipovolemia di varia origine.

Plesso e conduttivo l'anestesia è più spesso utilizzata dagli anestesisti per interventi chirurgici sugli arti superiori e inferiori della durata di non più di 2-2,5 ore L'uso di cateteri per fornire anestetico locale al tronco o al plesso nervoso consente di mantenere l'anestesia per un tempo più lungo. Le controindicazioni assolute per la conduzione e l'anestesia del plesso sono considerate la presenza di un processo infettivo nell'area del blocco e della setticemia. Una controindicazione relativa è lo shock (2-3 gradi e uno stato terminale), in cui si manifesta sempre l'effetto ipotensivo degli anestetici locali.

Quando si sceglie un metodo specifico di anestesia di conduzione, si dovrebbe procedere dal sito dell'operazione e dalle zone di innervazione della sensibilità cutanea e profonda dei nervi corrispondenti ( Figura 2.5). Per eseguire un intervento all'anca, ad esempio, è necessario anestetizzare i nervi femorale, sciatico, otturatorio, nonché il nervo cutaneo esterno della coscia, che sono rami dei plessi lombare e sacrale. Negli interventi alla parte inferiore della gamba è sufficiente bloccare i nervi femorale e sciatico.

Riso. 2.5. Zone di innervazione cutanea dell'arto inferiore (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- nervo sciatico,

2- nervo otturatore

3- nervo cutaneo esterno,

4- nervo femorale.

Nei feriti gravi agli arti inferiori si privilegiano metodiche che consentano l'anestesia del femore, del nervo sciatico e del plesso lombare in genere senza girare la vittima sul fianco o sull'addome.

Tenendo conto delle idee moderne sulla risposta del corpo al trauma e dell'essenza dell'anestesia, si dovrebbe sforzarsi di usare una combinazione di generale e locale(infiltrazione, regionale) anestesia... Ciò consente di garantire la stabilità della componente analgesica dell'anestesia generale, ridurre il dosaggio di anestetici generali e locali, bloccare non tutti, ma solo i nervi più importanti per l'area di intervento, iniziare a bloccare in questa fase del operazione e anestesia, quando è della più significativa importanza e non è accompagnata da effetti collaterali negativi. ...

Quando si eseguono interventi chirurgici in modo pianificato o sullo sfondo di uno stato stabile di pazienti e feriti, si ricorre immediatamente a vari tipi di blocchi con l'inizio dell'anestesia. In questo caso, tuttavia, si tiene conto del fatto che la probabilità di disturbi emodinamici con questo metodo di anestesia è maggiore rispetto all'anestesia regionale in forma "pura". Pertanto, non è raccomandato l'uso della neuroleptanalgesia come anestesia principale (di base) (tranne in combinazione con l'anestesia locale per infiltrazione). Nelle operazioni di emergenza, questo tipo di anestesia dovrebbe essere affrontato con molta attenzione. Ad esempio, quando si eseguono interventi sugli organi del torace e dell'addome, in particolare con ferite e lesioni, è possibile utilizzare un catetere epidurale solo dopo la revisione degli organi delle cavità addominale e toracica, l'eliminazione della fonte di sanguinamento e un carenza nel volume del sangue circolante.

La combinazione dell'anestesia locale (infiltrazione, regionale) con l'azione di agenti anestetici generali (anestesia combinata) prevede il raggiungimento del principale effetto analgesico agendo sulle strutture periferiche del sistema nervoso. I mezzi di azione generale (oppiacei, analgesici non narcotici, oppiacei, anestetici generali), utilizzati a piccole dosi, consentono di evitare il fattore "presenza del paziente all'operazione", accelerando l'inizio dell'intervento, senza attendere lo sviluppo di una piena blocco nervoso periferico a tutti gli effetti. Tale anestesia viene solitamente eseguita con piccoli e semplici interventi chirurgici in pazienti con grave labilità psicoemotiva e basse riserve del sistema cardiovascolare.

premedicazione

Prima di qualsiasi anestesia eseguita in modo pianificato, è necessario: a) parlare con il paziente dell'imminente anestesia, ottenere il suo consenso al metodo prescelto, dare raccomandazioni sul comportamento nell'immediato postoperatorio; b) vietargli di mangiare prima dell'operazione (non meno di 5-6 ore); c) consigliare al paziente di svuotare la vescica al mattino prima dell'intervento e rimuovere le protesi rimovibili; d) prescrivere la premedicazione. Inoltre, se necessario, viene prescritto un clistere detergente la sera alla vigilia dell'operazione e al mattino.

premedicazione(preparazione diretta del farmaco) - la fase finale della preparazione preoperatoria. La scelta dei farmaci per lei, il loro dosaggio e il metodo di somministrazione dipendono dalle condizioni iniziali del paziente, dalla sua età e peso corporeo, dalla natura dell'intervento chirurgico e dal metodo di anestesia scelto. Lo scopo della premedicazione è, prima di tutto, alleviare lo stress mentale, fornire al paziente un sonno normale prima dell'intervento chirurgico, facilitare l'introduzione dell'anestesia, prevenire reazioni neurovegetative indesiderate, effetti collaterali dei farmaci usati per l'anestesia, ipersalivazione.

La premedicazione più spesso consiste in due fasi: sera (alla vigilia dell'operazione) e mattina (il giorno dell'operazione). Di norma, vengono utilizzati 2-3 schemi di premedicazione standard ( Tabella 2.8), che, ovviamente, non esclude un approccio individuale a ciascun paziente. I sonniferi, ad esempio, vengono prescritti in modo differenziale, a seconda della natura dell'addormentarsi del paziente e tenendo conto dei dati anamnestici sull'efficacia dell'azione su di lui di determinati fondi. È necessaria una maggiore cautela quando si sceglie una dose di atropina in pazienti con difetti cardiaci (specialmente con stenosi mitralica), con una forma tachisistolica di fibrillazione atriale. Per i pazienti debilitati, anziani, senili e anziani, la dose deve essere ridotta di almeno un terzo.

Gli analgesici, in particolare quelli narcotici, vengono solitamente prescritti solo in presenza di sindrome del dolore. Tuttavia, al fine di creare l'effetto dell'analgesia anticipatoria (prevenzione dell'iperalgesia primaria), è consigliabile includere nella premedicazione farmaci antinfiammatori non steroidei, che prevengono l'eccessiva attivazione dei recettori nocicettivi da parte di sostanze biologicamente attive rilasciate durante il danno tissutale.

La premedicazione minima (Schema 1) è destinata a persone calme ed equilibrate che stanno per sottoporsi a brevi interventi chirurgici. La premedicazione moderata (schemi 2 e 3) è preferibile per i pazienti con una psiche stabile che stanno per sottoporsi a operazioni di media e alta difficoltà. La quantità massima di premedicazione (Schema 4) è più spesso indicata per pazienti con pronunciata labilità emotivo-vegetativa, con carico nevrastenico e psicastenico. Se necessario, questo schema può essere integrato con chetoni o un altro farmaco di azione simile. Le dosi dei farmaci possono essere modificate tenendo conto delle condizioni specifiche del paziente.

Tabella 2.8

Schemi di premedicazione

Tempo e via di somministrazione	Schema 1	Schema 2	Schema 3	Schema 4
Alla vigilia dell'intervento prima di andare a letto dentro	Noxiron (0,25);	Noxiron (0,25);	Noxiron (0,25);	Fenobarbital (sodio etaminale) 0,1 ciascuno;
-	tazepam (0,02);	tazepam (0,02);	tazepam (0.01);
soprastina (0,025)	soprastina (0,025)	soprastina (0,025)	soprastina (0,025)
Al mattino, 2 ore prima dell'intervento, dentro	Tazepam (0.01);	Tazepam (0.01);	-	Tazepam (0.01);
soprastina (0,025)	soprastina (0,025)	-	soprastina (0,025)
Per via intramuscolare 30 minuti prima dell'intervento	-	-	Chetoni 100 mg	Seduxen (10 mg) o droperidolo (1/3 della dose calcolata)
Endovenoso sul tavolo operatorio	Atropina (0,01 mg/kg)	Atropina (0,01 mg/kg)	Atropina (0,01 mg/kg)	Atropina (0,01 mg/kg)

Quando si lavora con i bambini, la dose deve essere selezionata con molta attenzione in base all'età. Per i bambini sotto i 5 anni, è meglio non prescrivere affatto la premedicazione, dopo aver discusso tutti i dettagli della preparazione per l'operazione con i loro genitori.

La premedicazione per le operazioni di emergenza è solitamente ridotta all'uso di un anticolinergico (atropina alla dose di 0,01 mg / kg, se la frequenza cardiaca non supera i 90-100 o a metà dose - con grave tachicardia). Secondo le indicazioni, qualsiasi farmaco anestetico viene utilizzato nei dosaggi abituali. Con un'alta probabilità di vomito e rigurgito, è consigliabile utilizzare un antiacido sotto forma di una miscela di magnesia bruciata (150 g), carbonato di magnesio (25 g) e bicarbonato di sodio (25 g). Prescrivilo 1-2 cucchiaini in 1/4 di tazza d'acqua 15-20 minuti prima dell'inizio dell'anestesia (questo non esclude la necessità di svuotamento gastrico). Puoi usare Almagel (2 cucchiai 30 minuti prima dell'anestesia).

Va ricordato che dopo la premedicazione è necessario vietare ai pazienti di alzarsi dal letto. Vengono portati in sala operatoria su una barella.

Preparazione del posto di lavoro anestetico

Brigate

Il posto di lavoro del team di anestesia è attrezzato in sale operatorie, spogliatoi, sale maternità e sale diagnostiche, dove vengono eseguiti interventi chirurgici e studi in anestesia generale. La sua attrezzatura deve necessariamente includere:

Macchina per anestesia per inalazione (unità di anestesia) con pelliccia e borsa
per ventilazione meccanica manuale;

Ventilatore automatico;

Un ventilatore con azionamento manuale, come un Ambu Bag (uno per sala operatoria);

Tavolo mobile anestetico con un set di medicinali, antisettici (alcol, iodio) e accessori per l'anestesia (laringoscopio, lame dritte e curve, maschere e condotti d'aria di varie dimensioni, un set di tubi endotracheali e conduttori per loro, uno spray anestetico locale, un dilatatore della bocca, un portalingua, un dispositivo manometrico a membrana, fonendoscopio, dispositivi (sistemi) per trasfusioni di sangue e sostituti del sangue; pinze o pinze Magill, pinze tipo Kocher, pinzette, forbici, bacinella a forma di rene, cerotto adesivo, tubo gastrico );

Dispositivo di aspirazione elettrico;

Rack per il sistema di infusione;

Un defibrillatore elettrico e un elettrocardiografo portatile (è consentito dotare più postazioni di lavoro con un dispositivo contemporaneamente, attrezzato in una sala operatoria).

Pulsossimetro;

capnografo;

Monitor cardiorespiratorio;

Infusomat o dispensatore a siringa di sostanze medicinali;

Monitor per la valutazione della conduzione neuromuscolare;

Quadrante scale per determinare la quantità di perdita di sangue.

Quando si prepara l'attrezzatura per il funzionamento, è necessario:

A - all'inizio della giornata lavorativa:

Ispezionare le bombole del gas, controllarne il riempimento;

In caso di alimentazione centralizzata di gas medicinali, controllare la pressione negli impianti di alimentazione di ossigeno e protossido di azoto, assicurarsi che nelle bombole di riserva ci sia ossigeno e protossido di azoto sufficienti;

Verificare se i dispositivi sono messi a terra con un filo speciale;

Riempire l'adsorbitore con un nuovo assorbitore di sostanze chimiche quando si utilizza un circuito respiratorio chiuso o semichiuso;

Predisporre un impianto di scarico dei gas all'esterno della sala operatoria;

B - prima di ogni anestesia:

Accendere il ventilatore e controllare il funzionamento del suo motore, accertandosi che sia in buone condizioni - spegnerlo, se necessario - sostituirlo;

Utilizzando tubi e adattatori, assemblare l'apparecchio per l'anestesia per inalazione e il ventilatore in un circuito respiratorio comune;

Versare l'anestetico per inalazione nell'evaporatore della macchina per anestesia per inalazione o, viceversa, scolarlo dall'evaporatore;

Verificare il corretto collegamento dei tubi attraverso i quali vengono forniti ossigeno e protossido di azoto alla macchina per anestesia (blocco); per fare ciò, aprire prima il rotametro dell'ossigeno dell'apparato e solo allora - la valvola sulla distribuzione dell'ossigeno (con il corretto collegamento del tubo, il galleggiante del rotametro si solleverà); successivamente, allo stesso modo, verificare il collegamento del tubo con il protossido di azoto;

Verificare la tenuta del collegamento dell'apparecchio con le bombole o con il sistema di alimentazione di ossigeno e protossido d'azoto;

Riaccendere il ventilatore, verificarne il funzionamento nelle varie modalità, prestando attenzione al funzionamento delle spie di segnalazione e di controllo;

Controllare il funzionamento delle valvole, dei dosimetri e del sistema di alimentazione di ossigeno di emergenza, spurgare l'apparato con un flusso di ossigeno;

Verificare l'affidabilità della connessione della maschera con il tee e anche se il connettore del tubo endotracheale si adatta al tee;

Verificare la tenuta del sistema respiratorio, per il quale, quando il dispositivo è in funzione, con il palmo o il pollice della mano, bloccare l'uscita dell'aria dall'apertura del tee (i motivi delle perdite possono essere tubi scollegati, collegamento allentato del adsorbitore, umidificatore aperto, dispositivi plug-in del tipo “RO”, ecc.);

Verificare la pressione alla quale lavora la valvola di sicurezza, deve essere di almeno 30 cm di colonna d'acqua;

Verificare il funzionamento dell'aspiratore elettrico e la quantità di vuoto che crea (dovrebbe essere di almeno 0,5-0,7 kg/cm2);

B - alla fine dell'anestesia:

Invia pezzi di ricambio per il trattamento di disinfezione;

Г - alla fine della giornata lavorativa:

Sostituire l'acqua distillata nell'umidificatore del ventilatore;

Effettuare la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione dei mezzi tecnici utilizzati.

Preparazione del posizionamento sterile sul tavolo dell'anestesista... Il tavolo per anestesia è coperto con un lenzuolo sterile e su di esso vengono posizionati strumenti e materiali sterili:

Vaso da 200 ml (per soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);

Un vasetto da 100 ml (per diluire i barbiturici),

Siringhe (in modo ottimale usa e getta):

20 ml (per barbiturici);

10 ml (per miorilassanti);

5 ml (per altri medicinali);

Aghi per iniezione endovenosa e intramuscolare;

Palline (10 pz.) E tovaglioli (5 pz.);

Un barattolo di palline sotto spirito.

Preparazione degli accessori per l'intubazione tracheale(laringoscopio, tubi endotracheali, connettori, fili).

Laringoscopio: completo di esso devono essere almeno tre lame di diverse dimensioni. Verificare l'affidabilità del fissaggio della lama al manico, la luminosità e la continuità della lampadina quando si agita il laringoscopio.

Tubi endotracheali: dovrebbero essere presenti almeno tre tubi di dimensioni diverse. Verificare l'integrità della cuffia di tenuta gonfiabile, la conformità del diametro interno dei tubi ai connettori e ai fili disponibili, mantenendo la sterilità dell'estremità distale del tubo.