Fasi del recupero dall'anestesia. Anestesia generale: indicazioni, condotta, tipologie e fasi, riabilitazione, complicanze

L'anestesia è una depressione indotta artificialmente del sistema nervoso centrale, caratterizzata da una temporanea perdita di coscienza, sensibilità al dolore e alcune reazioni riflesse. L'anestesia è responsabilità di un anestesista appositamente formato o, in sua assenza, di qualsiasi altro medico. Il personale infermieristico non è autorizzato a somministrare l'anestesia da solo, ma può somministrare l'anestesia sotto la guida di un medico (di solito un chirurgo operativo). In questo caso, il paramedico esegue tutte le manipolazioni necessarie per l'anestesia, informando il medico sulle condizioni del paziente e conduce l'anestesia secondo le sue istruzioni. Attualmente, ci sono più di dieci farmaci principali (vedi). Ai polmoni del paziente vengono fornite sostanze stupefacenti gassose (protossido di azoto) o volatili sotto forma di vapori (, trilene, ecc.) (la cosiddetta anestesia per inalazione). Per qualsiasi altra via di somministrazione, l'anestesia è detta non inalatoria (endovenosa, intramuscolare, intraperitoneale, rettale, ecc.). Attualmente, l'anestesia più diffusa è fornita dalla somministrazione combinata di più agenti farmacologici (anestesia combinata). Tra questi, viene svolto il ruolo più importante (vedi), che consente l'anestesia superficiale. Tuttavia, il loro uso richiede l'intubazione obbligatoria, la ventilazione meccanica ed è disponibile solo per un anestesista qualificato.

Anche l'anestesia a breve termine dovrebbe sempre essere affrontata come una procedura piena di complicazioni potenzialmente letali. Le basi del sollievo dal dolore sicuro: la capacità di determinare lo stadio dell'anestesia e mantenerlo non più profondo del livello richiesto per eseguire questa operazione; mantenere la pervietà delle vie aeree; attenta osservazione del paziente.

Indicazioni e controindicazioni per l'anestesia - vedi Narcotici.
Fasi dell'anestesia(Riso.). Fase I (analgesia, dipendenza) - dal momento della somministrazione del farmaco alla perdita di coscienza. Una caratteristica di questa fase è la perdita di orientamento e sensibilità al dolore. La respirazione, la pressione sanguigna cambiano poco, i riflessi sono attivi. In questa fase dell'anestesia vengono eseguite solo le operazioni più brevi e non traumatiche (apertura di ascessi, sutura della pelle).

Lo stadio II (eccitazione) è caratterizzato da irrequietezza motoria e del linguaggio, che a volte si trasforma in una rivolta con convulsioni, canti, urla, ecc. Il paziente può saltare dal tavolo, strappare la maschera. L'attività dei riflessi e dei muscoli è aumentata, le pupille sono dilatate e rispondono bene alla luce, la respirazione è irregolare. Non puoi operare in questa fase.

Lo stadio III (chirurgico) inizia dal momento della cessazione dell'eccitazione e dall'instaurazione della respirazione ritmica senza pause visibili. Questa fase è suddivisa in tre livelli (fasi). Per lo stadio di primo livello III (designato III1), la pupilla si restringe a una dimensione normale con una reazione preservata alla luce, aumento della lacrimazione, movimenti lenti ("nuoto") dei bulbi oculari o loro deviazione dalla posizione centrale. Il riflesso corneale è preservato, i muscoli degli arti sono rilassati. Nello stadio III1, sono consentite operazioni alle estremità, ecc. Al secondo livello dello stadio III (III2), la pupilla si contrae, i bulbi oculari sono fissati in posizione centrale (il paziente guarda dritto davanti a sé), la separazione delle lacrime diminuisce, e il riflesso corneale scompare gradualmente. La respirazione viene approfondita e accelerata, il tipo di respirazione addominale inizia a prevalere. I muscoli addominali sono rilassati. Stadio Sembra essere il livello ottimale di anestesia al quale è possibile eseguire la maggior parte delle operazioni. Quando l'anestesia si approfondisce al terzo livello (III3), la respirazione diventa superficiale, la pupilla inizia ad espandersi e smette di rispondere alla luce, le palpebre si aprono leggermente e il riflesso corneale non viene attivato. Il tipo di respirazione addominale predomina, la pressione sanguigna diminuisce, il polso diventa più frequente e il suo riempimento diminuisce. Questa fase è consentita solo per un breve periodo. L'ulteriore approfondimento dell'anestesia (III4 e stadio IV - agonale) è un errore e dovrebbe essere considerato come una complicazione (vedi sotto). In questi casi, sono necessarie misure di rianimazione - vedi.

Fasi dell'anestesia. Tipi, farmaci e livelli di anestesia

Possono essere distinti più chiaramente con l'anestesia con etere monocomponente.

Prima fase di anestesia

Il primo stadio - lo stadio dell'analgesia (stordimento) - è il risultato dell'inibizione della parte attivante ascendente della formazione reticolare del tronco cerebrale. È caratterizzato da una diminuzione del dolore, ma dalla conservazione della sensibilità tattile e termica, del tono muscolare scheletrico e dei riflessi.

Stadio di eccitazione dell'anestesia. Seconda fase

Il secondo stadio - lo stadio dell'eccitazione - è una conseguenza dell'oppressione della corteccia cerebrale, che porta alla cosiddetta ribellione delle strutture sottocorticali. Se l'anestetico agisce in modo irritante (etere dietilico), l'arrivo di impulsi afferenti dagli interocettori aumenta questa eccitazione. Questa fase si verifica solo con l'uso di anestetici ad azione lenta. È caratterizzato da perdita di coscienza, linguaggio e eccitazione motoria. Spesso ci sono cambiamenti nella funzione dei sistemi cardiovascolare, autonomo ed endocrino. Viene potenziato il rilascio di catecolamine dalle ghiandole surrenali, che porta ad un aumento della pressione arteriosa e venosa, pupille dilatate e tachicardia. In questa fase, molti riflessi sono potenziati, a seguito dei quali possono verificarsi vomito riflesso, arresto respiratorio e arresto cardiaco.

Durante la prima e la seconda fase dell'anestesia, non vengono eseguite manipolazioni chirurgiche e operazioni sui bambini!

La terza fase dell'anestesia

Il terzo stadio - lo stadio dell'anestesia chirurgica - è una conseguenza della soppressione della maggior parte delle parti del cervello (ad eccezione del midollo allungato) e del midollo spinale. Durante questo periodo, la coscienza è completamente persa, il dolore, la sensibilità tattile e di altro tipo, i riflessi spinali, i muscoli sono rilassati. La scomparsa dei riflessi dalla cornea e i movimenti circolari dei bulbi oculari indicano che è stata raggiunta la profondità dell'anestesia, alla quale l'operazione può essere avviata.

Fasi, tipi e livelli di anestesia

Il terzo stadio è suddiviso in più livelli a seconda del grado di depressione del SNC.

Primo livello: le pupille sono ristrette, reagiscono ai cambiamenti nell'illuminazione, il riflesso corneale e i movimenti dei bulbi oculari sono preservati, i riflessi superficiali sono depressi, la respirazione è ritmica, profonda, il tono dei muscoli scheletrici è ridotto. Secondo livello: le pupille sono ristrette, non rispondono ai cambiamenti nell'illuminazione, il riflesso corneale e i movimenti dei bulbi oculari scompaiono. La respirazione è uniforme, ma meno profonda. La pressione sanguigna è al di sotto della linea di base. Il tono muscolare scheletrico è significativamente ridotto. Terzo livello: graduale dilatazione delle pupille che non rispondono alla luce, indebolimento del torace e predominanza della respirazione diaframmatica sullo sfondo di un aumento dei movimenti respiratori. Il polso è accelerato, la pressione sanguigna diminuisce. Quarto livello: le pupille sono dilatate, non reagiscono alla luce. La respirazione è diaframmatica, rapida. La pressione sanguigna è bassa. Appare la cianosi della pelle. Questo livello è critico.

Fase di anestesia dei farmaci anestetici

Con la continua somministrazione di anestetici, può verificarsi uno stadio di paralisi del sistema nervoso centrale con arresto respiratorio e cessazione dell'attività del sistema cardiovascolare. Quando la somministrazione del farmaco viene interrotta, tutte le funzioni vengono ripristinate (fase di recupero) nell'ordine inverso: compaiono riflessi e tono muscolare, sensibilità tattile e al dolore e ritorna la coscienza.

Tutte le informazioni pubblicate sul sito sono solo a scopo informativo e non sono una guida all'azione. Prima di utilizzare qualsiasi farmaco e metodo di trattamento, è indispensabile consultare un medico. L'amministrazione del sito risorsa non è responsabile per l'uso dei materiali pubblicati sul sito.

L'intervento chirurgico moderno non può essere immaginato senza un adeguato sollievo dal dolore. L'indolore delle operazioni chirurgiche è attualmente fornita da un intero ramo della scienza medica chiamato anestesiologia. Questa scienza si occupa non solo dei metodi di anestesia, ma anche dei metodi di controllo delle funzioni del corpo in una condizione critica, che è l'anestesia moderna. Nell'arsenale di un moderno anestesista che viene in aiuto di un chirurgo, c'è un gran numero di tecniche - dai metodi relativamente semplici (anestesia locale) ai metodi più complessi per controllare le funzioni corporee (ipotermia, ipotensione controllata, circolazione artificiale).

Ma non è stato sempre così. Per diversi secoli, sono state offerte tinture stupefacenti come mezzo per affrontare il dolore, i pazienti sono stati assordati o addirittura strangolati e i tronchi nervosi sono stati legati con lacci emostatici. Un altro modo era ridurre la durata dell'intervento chirurgico (ad esempio, N.I. Pirogov ha rimosso i calcoli dalla vescica in meno di 2 minuti). Ma prima della scoperta dell'anestesia, le operazioni addominali non erano disponibili per i chirurghi.

L'era della chirurgia moderna iniziò nel 1846, quando il chimico C. T. Jackson e il dentista W. T. G. Morton scoprirono le proprietà anestetiche dei vapori di etere e per la prima volta eseguirono l'estrazione del dente in anestesia generale. Poco dopo, il chirurgo M. Warren eseguì la prima operazione al mondo (rimozione di un tumore del collo) in anestesia per inalazione utilizzando etere. In Russia, l'introduzione della tecnica dell'anestesia è stata facilitata dal lavoro di F.I. Inozemtsev e N.I. Pirogov. Le opere di quest'ultimo (effettuate circa 10 mila anestesie durante la guerra di Crimea) hanno svolto un ruolo eccezionalmente grande. Da quel momento, la tecnica di esecuzione dell'anestesia è diventata molte volte più complicata e migliorata, aprendo le possibilità del chirurgo a interventi insolitamente complessi. Ma la domanda su cosa sia il sonno anestetico e quali siano i meccanismi del suo verificarsi rimane ancora aperta.

Per spiegare il fenomeno dell'anestesia sono state avanzate numerose teorie, molte delle quali non hanno resistito alla prova del tempo e sono di interesse puramente storico. Questi sono, ad esempio:

1) La teoria della coagulazione di Bernard(secondo le sue idee, i farmaci usati per l'introduzione dell'anestesia hanno causato la coagulazione del protoplasma dei neuroni e un cambiamento nel loro metabolismo);

2) teoria dei lipidi(secondo le sue idee, i narcotici dissolvono le sostanze lipidiche delle membrane delle cellule nervose e, penetrando all'interno, provocano un cambiamento nel loro metabolismo);

3) teoria delle proteine(le sostanze stupefacenti si legano alle proteine-enzimi delle cellule nervose e causano l'interruzione dei processi ossidativi in ​​esse);

4) teoria dell'adsorbimento(alla luce di questa teoria, le molecole di una sostanza narcotica vengono adsorbite sulla superficie delle cellule e provocano un cambiamento nelle proprietà delle membrane e, di conseguenza, nella fisiologia del tessuto nervoso);

5) teoria dei gas nobili;

6) teoria neurofisiologica(risponde in modo più completo a tutte le domande dei ricercatori, spiega lo sviluppo del sonno anestetico sotto l'influenza di alcuni farmaci dai cambiamenti di fase nell'attività della formazione reticolare, che porta all'inibizione del sistema nervoso centrale).

Parallelamente, è stata condotta una ricerca sul miglioramento dei metodi di anestesia locale. Il fondatore e il principale promotore di questo metodo di anestesia fu A.V. Vishnevsky, i cui lavori fondamentali su questo tema sono ancora insuperabili.

Narcosi- Questo è un sonno profondo indotto artificialmente con spegnimento della coscienza, analgesia, soppressione dei riflessi e rilassamento muscolare. Diventa chiaro che il moderno supporto anestetico per la chirurgia, o anestesia, è una complessa procedura multicomponente che include:

1) sonno narcotico (causato da farmaci per l'anestesia). Include:

a) spegnimento della coscienza - completa amnesia retrograda (gli eventi accaduti al paziente durante l'anestesia sono registrati nella memoria);

b) diminuzione della sensibilità (parestesie, ipoestesie, anestesia);

c) l'analgesia stessa;

2) blocco neurovegetativo. È necessario stabilizzare le reazioni del sistema nervoso autonomo all'intervento chirurgico, poiché la vegetazione non è in gran parte suscettibile di controllo da parte del sistema nervoso centrale e non è regolata dagli anestetici. Pertanto, questo componente dell'anestesia viene effettuato attraverso l'uso di effettori periferici del sistema nervoso autonomo - anticolinergici, bloccanti adrenergici, bloccanti gangliari;

3) rilassamento muscolare. Il suo utilizzo è applicabile solo per l'anestesia endotracheale con respirazione controllata, ma è necessario per interventi sul tratto gastrointestinale e per interventi traumatici maggiori;

4) mantenimento di un adeguato stato delle funzioni vitali: scambio gassoso (ottenuto da un accurato calcolo del rapporto della miscela gassosa inalata dal paziente), circolazione sanguigna, normale flusso sanguigno sistemico e d'organo. Lo stato del flusso sanguigno può essere monitorato dall'entità della pressione sanguigna, nonché (indirettamente) dalla quantità di urina escreta all'ora (debito-ora di urina). Non dovrebbe essere inferiore a 50 ml / h. Il mantenimento del flusso sanguigno a un livello adeguato si ottiene mediante diluizione del sangue - emodiluizione - mediante infusione endovenosa costante di soluzioni saline sotto il controllo della pressione venosa centrale (il valore normale è di 60 mm di colonna d'acqua);

5) mantenere i processi metabolici al giusto livello. È necessario tenere conto di quanto calore perde il paziente durante l'operazione e di effettuare un adeguato riscaldamento o, al contrario, raffreddare il paziente.

Indicazioni per la chirurgia in anestesia generale determinato dalla gravità dell'intervento pianificato e dalle condizioni del paziente. Più gravi sono le condizioni del paziente e più esteso è l'intervento, maggiori sono le indicazioni per l'anestesia. Piccoli interventi con una condizione relativamente soddisfacente del paziente vengono eseguiti in anestesia locale.

Classificazione dell'anestesia lungo il percorso di introduzione di una sostanza anestetica nel corpo.

1. Inalazione (una sostanza narcotica in forma di vapore viene immessa nel sistema respiratorio del paziente e si diffonde attraverso gli alveoli nel sangue):

1) maschera;

2) edotracheale.

2. Endovenoso.

3. Combinato (di norma, anestesia introduttiva con un farmaco per via endovenosa, seguita dalla connessione dell'anestesia per inalazione).

Primo stadio

Analgesia (fase ipnotica, anestesia rausch). Clinicamente, questa fase si manifesta con una graduale depressione della coscienza del paziente, che però non scompare del tutto in questa fase. Il discorso del paziente diventa gradualmente incoerente. La pelle del paziente diventa rossa. Il polso e la respirazione aumentano leggermente. Le pupille hanno le stesse dimensioni di prima dell'operazione e reagiscono alla luce. Il cambiamento più importante in questa fase riguarda la sensibilità al dolore, che praticamente scompare. Altri tipi di sensibilità sono conservati. In questa fase, gli interventi chirurgici, di regola, non vengono eseguiti, ma possono essere eseguite piccole incisioni superficiali e riduzione delle lussazioni.

Seconda fase

Fase di eccitazione. In questa fase, il paziente perde conoscenza, ma c'è un aumento dell'attività motoria e autonomica. Il paziente non rende conto delle sue azioni. Il suo comportamento può essere paragonato al comportamento di una persona in uno stato di forte intossicazione alcolica. Il viso del paziente diventa rosso, tutti i muscoli sono tesi, le vene del collo si gonfiano. Da parte del sistema respiratorio, si verifica un forte aumento della respirazione e si può osservare una cessazione a breve termine a causa dell'iperventilazione. La secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali aumenta. Aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. In connessione con un aumento del riflesso del vomito, può verificarsi vomito.

Spesso, i pazienti hanno minzione involontaria. Gli alunni in questa fase si dilatano, la loro reazione alla luce è preservata. La durata di questa fase durante l'anestesia con etere può raggiungere i 12 minuti e l'eccitazione più pronunciata nei pazienti che hanno abusato di alcol per lungo tempo e nei tossicodipendenti. Queste categorie di pazienti necessitano di fissazione. Nei bambini e nelle donne, questo stadio non è praticamente pronunciato. Con l'approfondimento dell'anestesia, il paziente si calma gradualmente, inizia la fase successiva dell'anestesia.

Terza fase

Fase del sonno anestetico (chirurgico). È in questa fase che vengono eseguiti tutti gli interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, si distinguono diversi livelli di sonno anestetico. In tutti loro, la coscienza è completamente assente, ma le reazioni sistemiche del corpo sono diverse. Data la particolare importanza di questa fase dell'anestesia per la chirurgia, è consigliabile conoscerne tutti i livelli.

segni primo livello, o lo stadio dei riflessi intatti.

1. Sono assenti solo i riflessi superficiali, i riflessi laringei e corneali sono conservati.

2. La respirazione è calma.

4. Le pupille sono leggermente ristrette, la reazione alla luce è vivida.

5. I bulbi oculari si muovono senza intoppi.

6. I muscoli scheletrici sono in buona forma, quindi, in assenza di miorilassanti, le operazioni nella cavità addominale a questo livello non vengono eseguite.

Secondo livello caratterizzato dalle seguenti manifestazioni.

1. Riflessi indeboliti e poi completamente scomparsi (laringofaringei e corneali).

2. La respirazione è calma.

3. Polso e pressione sanguigna a livello pre-anestetico.

4. Le pupille si dilatano gradualmente, parallelamente a ciò, la loro reazione alla luce si indebolisce.

5. Non c'è movimento dei bulbi oculari, le pupille sono posizionate centralmente.

6. Inizia il rilassamento dei muscoli scheletrici.

Terzo livello presenta i seguenti segni clinici.

1. I riflessi sono assenti.

2. La respirazione si effettua solo per i movimenti del diaframma, quindi superficiale e rapido.

3. La pressione sanguigna diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta.

4. Le pupille si dilatano e la loro reazione al solito stimolo luminoso è praticamente assente.

5. I muscoli scheletrici (compresi i muscoli intercostali) sono completamente rilassati. Di conseguenza, la mascella spesso si incurva, possono verificarsi retrazione della lingua e arresto respiratorio, quindi l'anestesista porta sempre la mascella in avanti in questo periodo.

6. Il passaggio del paziente a questo livello di anestesia è pericoloso per la sua vita, quindi, se si verifica una situazione del genere, è necessario regolare la dose del narcotico.

Quarto livello precedentemente chiamato agonale, poiché lo stato del corpo a questo livello, infatti, è critico. La morte può verificarsi in qualsiasi momento a causa di paralisi respiratoria o cessazione della circolazione sanguigna. Il paziente ha bisogno di un complesso di misure di rianimazione. L'approfondimento dell'anestesia in questa fase è un indicatore delle basse qualifiche dell'anestesista.

1. Tutti i riflessi sono assenti, non c'è reazione della pupilla alla luce.

2. Le pupille sono dilatate al massimo.

3. La respirazione è superficiale, bruscamente accelerata.

4. Tachicardia, polso flebile, pressione sanguigna significativamente abbassata, potrebbe non essere rilevata.

5. Il tono muscolare è assente.

Quarta tappa

Viene dopo la cessazione della fornitura di anestesia. Le manifestazioni cliniche di questa fase corrispondono allo sviluppo inverso di quelle durante l'immersione in anestesia. Ma, di regola, procedono più rapidamente e non sono così pronunciati.

Anestesia con maschera. Con questo tipo di anestesia, l'anestetico allo stato gassoso viene fornito alle vie respiratorie del paziente attraverso una maschera di design speciale. Il paziente può respirare da solo o la miscela di gas viene fornita sotto pressione. Quando si esegue l'anestesia con maschera per inalazione, è necessario prendersi cura della pervietà costante delle vie aeree. Ci sono diversi trucchi per questo.

2. Portare in avanti la mascella inferiore (impedisce la retrazione della lingua).

3. Istituzione delle vie aeree orofaringee o nasofaringee.

L'anestesia con maschera è piuttosto difficile da tollerare dai pazienti, quindi non viene utilizzata così spesso - per piccoli interventi chirurgici che non richiedono il rilassamento muscolare.

Vantaggi anestesia endotracheale... Questa è la fornitura di una ventilazione stabile costante dei polmoni e la prevenzione del blocco delle vie aeree con aspirati. Lo svantaggio è la maggiore complessità di questa procedura (in presenza di un anestesista esperto, questo fattore non ha molta importanza).

Queste qualità dell'anestesia endotracheale determinano la portata della sua applicazione.

1. Operazioni con un aumentato rischio di aspirazione.

2. Interventi con l'uso di miorilassanti, soprattutto toracici, in cui spesso può essere necessaria una ventilazione separata dei polmoni, che si ottiene utilizzando tubi endotracheali a doppio lume.

3. Operazioni sulla testa e sul collo.

4. Operazioni con la rotazione del corpo sul lato o sull'addome (urologico, ecc.), In cui la respirazione spontanea è fortemente ostacolata.

5. Interventi chirurgici a lungo termine.

Nella chirurgia moderna, è difficile fare a meno dell'uso di miorilassanti.

Questi farmaci sono usati per l'anestesia per trachea intubata, operazioni addominali, specialmente quando si eseguono interventi chirurgici sui polmoni (l'intubazione della trachea con un tubo a doppio lume consente la ventilazione di un solo polmone). Hanno la proprietà di potenziare l'azione di altri componenti dell'anestesia, quindi, quando vengono usati insieme, la concentrazione dell'anestetico può essere ridotta. Oltre all'anestesia, vengono utilizzati nel trattamento del tetano, un trattamento di emergenza per il laringospasmo.

Per l'anestesia combinata, vengono utilizzati più farmaci contemporaneamente. Questi sono diversi farmaci per l'anestesia per inalazione, o una combinazione di anestesia per via endovenosa e inalatoria, o l'uso di un anestetico e un rilassante muscolare (in caso di riduzione della lussazione).

In combinazione con l'anestesia, vengono utilizzati anche metodi speciali per influenzare il corpo: ipotensione controllata e ipotermia controllata. Con l'aiuto dell'ipotensione controllata, si ottiene una diminuzione della perfusione tissutale, anche nell'area dell'intervento chirurgico, che porta alla riduzione al minimo della perdita di sangue. L'ipotermia controllata o una diminuzione della temperatura dell'intero corpo o di una parte di essa porta a una diminuzione della domanda di ossigeno nei tessuti, che consente interventi a lungo termine con limitazione o arresto dell'afflusso di sangue.

Forme speciali di sollievo dal dolore sono neuroleptanalgesia- l'uso di una combinazione di un antipsicotico (droperidolo) e un anestetico (fentanil) per l'anestesia - e ataralgesia - l'uso di un tranquillante e un farmaco anestetico per l'anestesia. Questi metodi possono essere utilizzati per piccoli interventi.

Elettroanalgesia- un effetto speciale sulla corteccia cerebrale con una corrente elettrica, che porta alla sincronizzazione dell'attività elettrica della corteccia in ? -ritmo, che si forma durante l'anestesia.

L'anestesia richiede la presenza di un anestesista specialista. Questa è una procedura complessa e un'interferenza molto grave con il funzionamento del corpo. L'anestesia somministrata correttamente di solito non è accompagnata da complicazioni, ma si verificano comunque anche con anestesisti esperti.

Quantità complicanze dell'anestesia estremamente largo.

1. Laringite, tracheobronchite.

2. Ostruzione delle vie respiratorie - retrazione della lingua, ingestione di denti, protesi nelle vie respiratorie.

3. Atelettasia del polmone.

4. Polmonite.

5. Disturbi dell'attività del sistema cardiovascolare: collasso, tachicardia, altri disturbi del ritmo cardiaco fino a fibrillazione e arresto circolatorio.

6. Complicanze traumatiche durante l'intubazione (lesioni della laringe, faringe, trachea).

7. Disturbi dell'attività motoria del tratto gastrointestinale: nausea, vomito, rigurgito, aspirazione, paresi intestinale.

8. Ritenzione di urina.

9. Ipotermia.

Con l'introduzione di anestetici generali nel corpo, è stata stabilita una stadiazione regolare nel quadro clinico dell'anestesia generale, che è più chiaramente tracciata quando si usa l'etere. Le manifestazioni dell'anestesia con altri anestetici si sviluppano in modo simile, ma la divisione delle manifestazioni in fasi è meno pronunciata. La conoscenza del quadro clinico di ciascuna delle fasi aiuta l'anestesista con l'anestesia generale. La più diffusa era la classificazione delle fasi dell'anestesia di Gwedel A., modificata da I.S. Zhorov. (fig. 2.1).

Classificazione delle fasi dell'anestesia (secondo A. Gwedel):

I. Fase analgesia inizia dal momento dell'inalazione dei vapori di etere. Dopo alcuni minuti, si verifica la perdita di coscienza: il linguaggio diventa incoerente, appare la sonnolenza. La pelle del viso è iperemica. Gli alunni delle dimensioni originali o dilatati, reagiscono alla luce. La respirazione è accelerata, irregolare. La frequenza cardiaca è aumentata, la pressione sanguigna è leggermente aumentata. La sensibilità tattile e termica è preservata, la sensibilità al dolore è indebolita, il che consente la manipolazione a breve termine.

II. Fase di eccitazione inizia immediatamente dopo la perdita di coscienza ed è caratterizzato da eccitazione motoria e del linguaggio. La pelle è iperemica. Le palpebre sono chiuse, le pupille sono dilatate, la fotoreazione è preservata, il riflesso ciliare è assente; compaiono lacrimazione e movimenti di nuoto dei bulbi oculari. La respirazione è frequente, irregolare. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sono aumentate. I riflessi della tosse e del vomito sono intensificati. I muscoli sono tesi, trisma. Quando la laringe e la faringe sono stimolate, è possibile il laringospasmo. Durante questa fase, può svilupparsi la fibrillazione ventricolare del cuore, raramente - minzione involontaria, vomito.

III. Fase chirurgica

III1. Sullo sfondo del sonno ristoratore, il tono muscolare e i riflessi laringeo-faringei sono ancora preservati. Gli alunni sono ristretti, reagiscono alla luce; il riflesso corneale è preservato; movimenti lenti dei bulbi oculari. La respirazione è regolare, in qualche modo accelerata. La frequenza cardiaca è aumentata, la pressione sanguigna è al livello iniziale.

2. La pelle è rosa, le mucose sono umide. Le pupille sono ristrette, la fotoreazione è preservata; il riflesso corneale è assente; i bulbi oculari sono fissi. Il respiro è uniforme. Frequenza cardiaca e pressione sanguigna al basale. I riflessi laringeo e faringeo sono assenti. Il tono muscolare è ridotto.

III3. La comparsa di segni dell'effetto tossico dell'anestetico. La pelle è rosa pallido. Le pupille sono dilatate, la fotoreazione è indebolita; secchezza della cornea. La respirazione è diaframmatica, rapida. La frequenza cardiaca aumenta, la pressione sanguigna si abbassa. Il tono muscolare è ridotto.

NS 4 ... La comparsa di segni di sovradosaggio di anestetico. La pelle è cianotica pallida. Le pupille sono nettamente dilatate, non c'è fotoreazione. Viene preservata solo la respirazione diaframmatica: superficiale, aritmica. La frequenza cardiaca è bruscamente aumentata, il polso è frequente, filiforme; L'INFERNO è bruscamente abbassato. In caso di infusione continua di anestetico, si verifica un'ulteriore depressione della respirazione e della circolazione sanguigna e si sviluppa uno stato terminale. Questo livello è inaccettabile nella pratica clinica.

IV. Lo stadio del risveglio si verifica dopo la cessazione della fornitura di anestetico ed è caratterizzato da un graduale ripristino dei riflessi, del tono muscolare, della sensibilità e della coscienza nell'ordine inverso.

Riso. 2.1. Classificazione delle fasi dell'anestesia (secondo A. Gwedel)

2.3. CONCETTI DI CHIRURGIA ANESTETICA

Qualsiasi intervento chirurgico eseguito per motivi di salute con le migliori intenzioni, tuttavia, è una certa forma di aggressione, a cui l'organismo reagisce con un complesso di complessi processi casa-residuo. La sindrome di adattamento generale, come manifestazione finale di una reazione allo stress, si sviluppa durante qualsiasi operazione e si manifesta in vari gradi.

Fino a un certo periodo storico, il compito principale dell'anestesia era considerato solo l'eliminazione del dolore. Per molto tempo, questo è stato abbastanza sufficiente, poiché una buona anestesia ha permesso ai chirurghi di ampliare significativamente la gamma di operazioni eseguite. Successivamente, quando sono stati sviluppati approcci operativi alla maggior parte degli organi del corpo umano, è diventato necessario risolvere problemi non solo anatomici, ma anche anatomici e funzionali. Allo stesso tempo, è già diventato possibile fare affidamento non solo sulla forza del paziente, ma anche per aiutare artificialmente il corpo a superare pericolosi disturbi funzionali che si presentano durante l'operazione e nell'immediato periodo postoperatorio. L'anestesia iniziò a includere elementi di terapia funzionale, che divennero cruciali nella maggior parte delle operazioni importanti e nei pazienti gravemente malati - in qualsiasi intervento. Sono questi i fatti che hanno permesso ai tossicodipendenti (emittenti televisive) di trasformarsi in specialisti di ampio respiro.

Numerosi studi hanno stabilito che i meccanismi neurofisiologici del dolore sono piuttosto complessi. Si è scoperto che l'eliminazione della sola componente percettiva della reazione al dolore (sensazione psicoemotiva del dolore) non esaurisce affatto la pienezza delle conseguenze che si sviluppano in risposta alla lesione; è impossibile prevenire lo sviluppo di reazioni neuroumorali in risposta a traumi gravi (chirurgia) dovuti all'attivazione locale di una particolare struttura del sistema nervoso, poiché l'impatto su formazioni corticali e sottocorticali responsabili della formazione di impulsi nocicettivi (sovrasegmentali livello) non esclude l'attuazione di una risposta segmentale attraverso i motoneuroni delle corna posteriori del midollo spinale. L'iperalgesia periferica (primaria) riduce l'efficacia delle influenze segmentali strette (spinali) e blocca la conduzione degli impulsi lungo le afferenze primarie (metodi regionali di anestesia). Tutto ciò ha portato a comprendere la necessità dell'anestesia. natura multilivello, prevedendo l'impatto su varie parti del sistema nervoso: il campo recettoriale, le afferenze primarie, i livelli segmentale e soprasegmentale.

La soppressione completa della nocicezione con i farmaci in una persona vivente è, in linea di principio, irraggiungibile. L'anestesista può solo modulare il flusso nocicettivo, nonché ridurre il pattern informativo di altri fattori di aggressione (perdita di sangue, ipossiemia, acidosi, ecc.) al fine di ridurre la gravità della risposta dell'organismo alla lesione. Di conseguenza, con un forte esordio eccitatorio, una risposta è inevitabile ed è inversamente proporzionale all'efficacia della protezione. Un esempio di una variante estrema di scarsa protezione è lo sviluppo di shock in ferite e lesioni. Allo stesso tempo, l'esecuzione di interventi chirurgici pianificati in ambito ospedaliero, che in termini di gravità dell'aggressività può essere equiparata a lesioni e traumi, sullo sfondo di un'anestesia adeguata non è accompagnata da disturbi critici dei sistemi di supporto vitale, sebbene si manifestino con una sindrome di adattamento generale. Di conseguenza, il deterioramento della qualità dell'anestesia sposta il vettore della reazione allo stress allo stronzio di manifestazioni estremamente negative.

Nel determinare l'utilità dell'anestesia, sarebbe un errore limitarla solo all'adeguatezza della componente analgesica. È necessario tenere conto del fatto che il flusso totale di impulsi di disturbo che vanno al sistema nervoso centrale in caso di danno proviene dall'afferentazione multimodale da nocicettori, baro-, chemio- e altri recettori che rispondono ai cambiamenti nell'ambiente interno del corpo durante il trauma

(incisione) di tessuti, sanguinamento, alterazioni del flusso sanguigno, stato acido-base, ecc. Ciò impone la necessità di un approccio integrato alla protezione, che si concentra sul mantenimento di vari processi omeostatici durante l'intervento chirurgico, specialmente nei casi in cui a causa di un processo patologico la capacità di adattamento dell'organismo è stata esaurita. Pertanto, nel processo di anestesia, è importante non solo ridurre o eliminare i disturbi emodinamici e fornire una protezione antinocicettiva, ma anche attuare il piano di terapia intensiva se è stato effettuato nel periodo preoperatorio

È noto che le manifestazioni della reazione allo stress si realizzano sotto forma di risposte neurogene e umorali. Modulare entrambi senza eliminare la causa è inefficace. Sono stati accumulati dati riguardanti la sensibilizzazione periferica primaria e l'iperalgesia centrale secondaria (nella terminologia dell'accademico G.N. Kryzhanovsky - sistema algico patologico), prevedendo la possibilità di ri-stimolazione dei recettori nocicettivi. Questi fattori sono fondamentali per un approccio proattivo nella pratica anestesiologica volto a prevenire l'eccessiva attivazione dei meccanismi neuroumorali.

Pertanto, le idee moderne sulla fisiopatologia del dolore e la formazione di una risposta allo stress in risposta al trauma (chirurgia) determinano una serie di disposizioni che sono di fondamentale importanza per convalidare la tattica dell'anestesia:

gli sforzi principali dell'anestesista dovrebbero essere diretti al collegamento afferente dell'arco riflesso, nonché a ridurre l'attivazione iatrogena dei meccanismi responsabili degli impulsi efferenti;

l'eliminazione della sensazione psicoemotiva del dolore deve essere abbinata al blocco delle componenti autonomiche neuronali e motorie dell'afferentazione nocicettiva e con l'attivazione del sistema antinocicettivo mediante l'uso combinato di anestetici generali e locali con analgesici;

nel processo di anestesia, è necessario ridurre al minimo l'inibizione dei meccanismi fisiologici di antinocicezione e reattività dei principali sistemi regolatori;

considerando le azioni del chirurgo nella ferita operatoria come un danno aggiuntivo, e tenendo conto della capacità del sistema nocicettivo di autoattivazione, deafferentazione e attivazione del sistema antinocicettivo prima che si applichino effetti traumatici;

l'anestesia in pazienti gravemente malati deve essere abbinata ad un'unica tattica e strategia con terapia intensiva condotta da un anestesista nel periodo pre e postoperatorio.

Gli obiettivi della moderna terapia anestetica: fornire la calma mentale (emotiva) del paziente, escludere "la presenza del paziente alla sua stessa operazione", prevenire il dolore accompagnatorio e le reazioni emotive; eliminare la componente percettiva del dolore, ridurre ad un livello di intensità sicuro (non stressante) il flusso nocicettivo dalla ferita chirurgica lungo tutto il suo percorso (dai recettori periferici alle strutture centrali del cervello); prevenire riflessi patologici indesiderati e stress eccessivo nell'attività dei sistemi funzionali; supportare e, se necessario, correggere il funzionamento dei sistemi di supporto vitale; creare condizioni confortevoli per il lavoro del chirurgo (posizione del paziente sulla fase operatoria, rilassamento muscolare, collasso del polmone, ecc.).

Per risolvere questi obiettivi, anestesia ("mancanza di respiro"), analgesia, protezione neurovegetativa, arresto dell'attività motoria, vari

metodi di terapia intensiva (ventilazione meccanica, infusione-trasfusione, terapia cardiotropica, vascolare, ecc., compresi quelli specifici utilizzati in settori specialistici della chirurgia). La completezza dell'uso di queste tecniche e le modalità per ottenere il risultato finale dipendono dalla situazione specifica (malattia, caratteristiche individuali del paziente e sue condizioni, natura dell'intervento chirurgico, ecc.). Insieme, questi fattori determinano pricip di regolazione selettiva funzioni nel processo di anestesia, che costituisce la base concetto di anestesia multicomponente(all'estero si usa il termine "concetto di multimodalità"). Secondo questo concetto, la gestione dell'anestesia è costituita da componenti separati, ciascuno dei quali può essere applicato (o non applicato) dall'anestesista, a seconda dei problemi che si presentano prima dell'operazione imminente. Questo approccio fornisce flessibilità nella tattica, rende più facile e migliore la risoluzione di problemi specifici utilizzando diversi mezzi che forniscono un'azione più o meno mirata e selettiva.

Il concetto di pluralità ha sostituito per molti anni il concetto dominante concetto di profondità di anestesia. Prevedeva la soluzione di diversi compiti (spegnimento della coscienza, anestesia, rilassamento muscolare) a causa dell'approfondimento sequenziale dell'anestesia con un anestetico ed era in gran parte dovuto alla prevalenza di farmaci per inalazione nell'arsenale degli anestesisti. La sua attuazione nella pratica è sempre stata accompagnata dal pericolo di un'overdose di anestetico con la diffusione dell'inibizione ai centri regolatori vitali. Attualmente, il concetto di profondità dell'anestesia è obsoleto, ma ciò non significa che l'anestesia per inalazione stessa sia obsoleta. L'attenzione al multicomponente consente l'uso dell'anestesia per inalazione come componente dell'anestesia generale e l'uso di altri mezzi e tecniche come componenti per aumentarne l'efficacia e la sicurezza.

Le nuove conoscenze nel campo della neurofisiologia del dolore e la formazione di una sindrome di adattamento generale consentono di dettagliare le azioni di un anestesista nel periodo pre, intra e immediatamente postoperatorio.

Periodo preoperatorio. Lo stress emotivo preoperatorio non riparato può portare a una significativa diminuzione della soglia del dolore, al rilascio di ormoni dello stress con successiva attivazione di reazioni emodinamiche ed endocrine, un aumento della tolleranza all'azione degli anestetici (Osipova NA et al., 1994, 1998) . Uno dei punti più importanti nella tattica dell'anestesista è la creazione della pace psicologica per il paziente trovando la comprensione reciproca con lui, spiegando l'essenza dell'imminente anestesia, un'adeguata premedicazione con l'uso di sedativi (soprattutto benzodiazepine). Eliminare l'insorgenza di dolore durante l'esecuzione di studi e manipolazioni invasive preoperatorie, in particolare immediatamente prima dell'anestesia (anche durante la cateterizzazione delle vene periferiche e centrali, spazio epidurale). Le operazioni traumatiche sono precedute dall'uso di farmaci che possono ridurre l'effetto della sensibilizzazione periferica e centrale - analgesici antinfiammatori non steroidei che inibiscono il rilascio di prostaglandina E 2, secondo indicazioni - farmaci.

Periodo intraoperatorio. Gli impatti più intensi vengono applicati per impedire che il flusso degli impulsi nocicettivi superi i limiti ragionevoli. L'anestesista è dotato di ampi poteri per correggere l'emodinamica da stress e altre reazioni. Questo ti permette di usare il massimo

dosi efficaci di ataratici, antipsicotici, analgesici centrali (oppiacei e oppioidi) e altri farmaci, senza timore dei loro effetti collaterali (depressione respiratoria, abbassamento della pressione sanguigna, ecc.). Allo stesso tempo, secondo l'approccio proattivo, la corretta profondità dell'anestesia viene raggiunta prima che vengano applicati gli effetti traumatici (compresa l'intubazione tracheale) e non quando compaiono segni emodinamici di inadeguatezza dell'anestesia.

Il moderno arsenale di mezzi consente all'anestesista di ottenere una diminuzione della nocicezione utilizzando inibitori della prostaglandina e della chininogenesi (aprotinina), bloccanti dei recettori NMDA (piccole dosi di ketamina), nonché bloccando le afferenze primarie (infiltrazione locale e anestesia regionale) . L'attenzione è rivolta alla correzione dell'aumentata attività dei sistemi di limitazione dello stress introducendo metaboliti naturali dei mediatori, i loro analoghi sintetici, antiossidanti e farmaci adrenergici. La natura multilivello dell'anestesia consente l'attuazione dell'anestesia combinata.

Periodo postoperatorio. Vengono utilizzati metodi che consentono la deafferentazione, ad esempio, epidurale prolungata e altri tipi di blocchi, terapia analgesica farmacologica. Se possibile, evitare l'uso di agenti ad azione soprasegmentale (analoghi sintetici degli oppiacei endogeni), in modo da non interferire con i meccanismi regolatori centrali per svolgere un ruolo di coordinamento sulle funzioni omeostatiche. La natura della sindrome del dolore postoperatorio è in gran parte dovuta all'eccessiva prostaglandina e alla chinogenesi nei tessuti sottoposti a trauma. Questi processi possono causare il decorso patologico del processo della ferita (edema eccessivo, infiammazione asettica dei tessuti operati) con lo sviluppo di complicanze (anastomosite, fallimento delle suture di anastomosi, necrosi), quindi i farmaci di prima linea quando si sceglie il farmaco antidolorifico sono farmaci antinfiammatori non steroidei, il cui uso in tali situazioni è giustificato patogenetico.

L'elevata qualifica di un anestesista aiuta a comprendere un'ampia gamma di possibili effetti sul corpo del paziente e a prevenire la trasformazione del multicomponente in poliingranaggio e polifarmacia.

Ci sono 4 fasi:

1) analgesia;

2) eccitazione;

3) la fase chirurgica, suddivisa in 4 livelli;

4) fase di risveglio.

Fase dell'analgesia

Il paziente è cosciente, ma si nota parte della sua letargia, è addormentato, risponde alle domande a monosillabi. La sensibilità superficiale e al dolore sono assenti, ma per quanto riguarda la sensibilità tattile e termica, sono preservate. In questa fase vengono eseguiti interventi chirurgici a breve termine, come l'apertura di flemmoni, ascessi, studi diagnostici, ecc. Lo stadio è a breve termine, dura 3-4 minuti.

Fase di eccitazione

In questa fase viene eseguita l'inibizione dei centri della corteccia cerebrale e i centri sottocorticali in questo momento sono in uno stato di eccitazione. In questo caso, la coscienza del paziente è completamente assente, c'è una pronunciata eccitazione motoria e del linguaggio. I pazienti iniziano a urlare, tentano di alzarsi dal tavolo operatorio. C'è iperemia della pelle, il polso diventa frequente, la pressione sanguigna sistolica aumenta. La pupilla dell'occhio si allarga, ma la reazione alla luce persiste e si nota lacrimazione. Spesso c'è tosse, aumento della secrezione bronchiale e talvolta vomito. L'intervento chirurgico sullo sfondo dell'eccitazione non può essere eseguito. Durante questo periodo, dovresti continuare a saturare il corpo con un farmaco narcotico per migliorare l'anestesia. La durata dello stadio dipende dalle condizioni generali del paziente e dall'esperienza dell'anestesista. Di solito la durata dell'eccitazione è di 7-15 minuti.

Fase chirurgica

Con l'inizio di questa fase dell'anestesia, il paziente si calma, la respirazione diventa calma e uniforme, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sono vicine alla normalità. Durante questo periodo, è possibile eseguire interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, ci sono 4 livelli e III fasi di anestesia.

Il primo livello: il paziente è calmo, il numero dei movimenti respiratori, il numero delle contrazioni cardiache e la pressione sanguigna sono vicini ai valori iniziali. La pupilla inizia gradualmente a restringersi, la sua reazione alla luce è preservata. C'è un movimento regolare dei bulbi oculari, una disposizione eccentrica. I riflessi corneale e faringeo-laringeo sono intatti. Il tono muscolare è preservato, quindi non vengono eseguite operazioni addominali a questo livello.

Il secondo livello: il movimento dei bulbi oculari è interrotto, sono fissati in posizione centrale. Le pupille si dilatano e la loro risposta alla luce diminuisce. L'attività dei riflessi corneale e faringeo-laringeo inizia a indebolirsi con una graduale scomparsa entro la fine del secondo livello. I movimenti respiratori sono calmi e uniformi. I valori della pressione sanguigna e del polso sono normali. Il tono muscolare è ridotto, il che consente un intervento chirurgico addominale. L'anestesia, di regola, viene eseguita durante il primo e il secondo livello.

Il terzo livello è caratterizzato come anestesia profonda. In questo caso, le pupille degli occhi sono dilatate con la presenza di una reazione a un forte stimolo luminoso. Per quanto riguarda il riflesso corneale, è assente. Si sviluppa il completo rilassamento dei muscoli scheletrici, compresi i muscoli intercostali. A causa di quest'ultimo, i movimenti respiratori diventano superficiali o diaframmatici. La mascella inferiore si incurva, mentre i suoi muscoli si rilassano, la radice della lingua affonda e chiude l'ingresso alla laringe. Tutto quanto sopra porta all'arresto respiratorio. Per prevenire questa complicazione, la mascella inferiore viene portata in avanti e tenuta in questa posizione. A questo livello, si sviluppa tachicardia e il polso diventa basso riempimento e tensione. Il livello della pressione sanguigna diminuisce. Effettuare l'anestesia a questo livello è pericoloso per la vita del paziente.

Quarto livello; massima dilatazione della pupilla senza reazione alla luce, cornea opaca e secca. Considerando che si sviluppa la paralisi dei muscoli intercostali, la respirazione diventa superficiale e viene eseguita dai movimenti del diaframma. La tachicardia è caratteristica, mentre il polso diventa filiforme, frequente e difficile da rilevare nella periferia, la pressione sanguigna viene drasticamente ridotta o non viene rilevata affatto. L'anestesia al quarto livello è pericolosa per la vita del paziente, poiché la respirazione e la circolazione sanguigna possono interrompersi.

Fase di risveglio

Non appena l'introduzione di stupefacenti si interrompe, la loro concentrazione nel sangue diminuisce e il paziente attraversa tutte le fasi dell'anestesia nell'ordine inverso, si verifica il risveglio.