Дефицит массы тела мкб 10 у детей. Чем опасен, как распознать и лечить дефицит массы тела у ребенка? E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

Информация: ГИПОТРОФИЯ -хроническое расстройство питания, характеризующееся различной степенью потери массы тела. Как правило, гипотрофией страдают дети раннего возраста. Этиология, патогенез. Заболевание полиэтиологично. Различают врожденную (пренатальную) и приобретенную (постнатальную) гипотрофию. Врожденная гипотрофия чаще всего обусловлена заболеваниями матери или связана с внутриутробной гипоксией, инфекцией плода, геномными и хромосомными мутациями. Среди причин приобретенных гипотрофии выделяют экзогенные и эндогенные. К первым относят алиментарные факторы (гипогалактия у матери, неправильно рассчитанный рацион при искусственном вскармливании, одностороннее кормление и др.), пилоростеноз и пилороспазм, лекарственные отравления (гипервитаминоз D и др.), инфекции желудочно-кишечного тракта, недостатки ухода, режима, воспитания и т. д. Эндогенными причинами гипотрофии могут быть пороки развития желудочно-кишечного тракта и других органов, поражения ЦНС, наследственные аномалии обмена веществ и иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания и т. д. В основе патогенеза гипотрофии лежит снижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под воздействием различных факторов. Различают I, II и III степени тяжести гипотрофии. Клиническая картина. Гипотрофия I степени характеризуется потерей массы тела не более чем на 20% от долженствующей по возрасту. Истончается подкожный жировой слой на животе, понижается тургор тканей. Кривая нарастания массы тела уплощена. Другие показатели, как правило, в пределах нормы или слегка снижены. При гипотрофии II степени потеря массы тела составляет 25-30% по сравнению с возрастной нормой. Подкожный слой сохраняется только на лице, особенно истончен он на животе и конечностях. Кожа сухая, легко собирается в складки, кое-где свисает. Наблюдается отставание в росте, снижается аппетит, ребенок становится раздражительным, утрачивает приобретенные ранее навыки, нарушается терморегуляция. Стул неустойчивый: "голодный" стул (скудный, сухой, обесцвеченный, с резким и неприятным запахом) сменяется диспепсическим (зеленого цвета, непереваренные частицы пищи, со слизью). При гипотрофии III степени потеря массы тела составляет более 30% от долженствующей до возрасту. Нарастание массы тела отсутствует, ребенок значительно отстает в росте. Внешне - крайняя степень истощения, кожные покровы бледно-серого цвета, полностью отсутствует подкожный жировой слой. Слизистые оболочки бледные, сухие, во рту элементы кандидозного стоматита (молочницы). Дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено. Температура тела понижена, отмечаются периодические подъемы до субфебрильных цифр, отсутствует разница между подмышечной и ректальной температурой. Инфекционные процессы протекают ма-лосимптомно. Нередко имеются признаки подостро текущего рахита. Диагноз гипотрофии обычно не представляет трудностей. Значительно труднее выяснить причины гипотрофии. Лечение больных должно быть комплексным и включает мероприятия, направленные на "устранение или коррекцию причинно-значимых факторов, диетотерапию, назначение общеукрепляющих процедур, ферментов и симптоматических средств, ликвидацию очагов инфекции, витаминотерапию. Во всех случаях при назначении диеты необходимо выяснить толерантность к пище. В период усиленной пищевой нагрузки нужен копрологический контроль. При гипотрофии 1 степени количество белков и углеводов обычно рассчитывают на 1 кг массы тела, долженствующей по возрасту, а жиров -на 1 кг существующей массы тела. При гипотрофии II степени установление толерантности к пище проводят в течение 3-5 дней. Назначают, как правило, грудное молоко или кислые смеси (кефир, ацидофильная "Малютка", биолакт и др.). Расчет вначале ведут на существующую массу тела ребенка, затем на приблизительно долженствующую (существующая +20) и лишь потом на долженствующую. С 3-4-го дня постепенно увеличивают белковую нагрузку, затем углеводную и в последнюю очередь жировую. При гипотрофии III степени предпочтительно диетотерапию начинать с введения грудного молока каждые 2 ч по 20-30 мл. Доведя количество пищи до 50 мл, уменьшают число кормлений. Порядок увеличения нагрузки белками, углеводами и жирами такой же, как и при гипотрофии II степени, но более постепенный. Толерантность к пище выясняется в течение 2 нед. При гипотрофии II и III степени недостающее количество жидкости, питательных веществ и электролитов вводят в/в капельно: 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, белковые гидролизаты, альбумин, протеин и др. (альбумин 3-5 мл/кг,; гемодез до 15 мл/кг, но не более 200 мл; реополиглюкин 3-8 мл/кг). Показано проведение инсулинглюкозотерапии (п/к 1 ед. инсулина на 5 г вводимой глюкозы). Лечение гипотрофии II- III степени необходимо проводить в стационаре. При наличии очагов инфекции назначают антибиотики (избегать нефро-, гепато- и ототоксичных препаратов), при необходимости проводят хирургическое вмешательство. Широко используют ферментотерапию, витаминотерапию. Из стимулирующих средств назначают апилак, гамма-глобулин, альбумин, плазму, трансфузии крови. В ряде случаев целесообразно применять анаболические гормоны (ретаболил 1 мг/кг 1 раз в 2 нед и др.). Показаны массаж и ЛФК, пребывание на свежем воздухе. Прогноз зависит от причины, приведшей к гипотрофии, и возможностей ее устранения. При первичной гипотрофии III степени прогноз всегда серьезен; летальность составляет до 30%. Профилактика. По возможности обеспечение естественного вскармливания, лечение гипогалактии, рациональное вскармливание, ранняя диагностика заболеваний новорожденных и детей грудного возраста.

Хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме, приводящее к серьёзным медицинским, психосоциальным, физическим и экономическим последствиям.

Известна роль ожирения в развитии рака молочных желёз, матки, простаты, толстой кишки. Ожирение сопровождается снижением физической и умственной работоспособности вплоть до полной инвалидности, лишает пациентов возможности вести обычный образ жизни, приводит к социальной дизадаптации и развитию у них депрессивных состояний.

КОДЫ ПО МКБ-10

Е66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
Е66.1. Ожирение, вызванное приёмом лекарственных средств.
Е66.2. Крайняя степень ожирения , сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.
Е66.8. Другие формы ожирения.
Е66.9. Ожирение неуточнённое.

Хирургия ожирения, или бариатрическая хирургия (от греч. baros - тяжёлый, тучный, весомый) - сравнительно молодая область хирургической гастроэнтерологии, предметом которой является морбидное (болезненное) ожирение, т.е. клинически выраженные формы заболевания.

Сопутствующие ожирению заболевания

Ожирение - важнейшая причина развития артериальной гипертензии, синдрома ночного апноэ, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, пищеварительного тракта, сексуальных расстройств, бесплодия, а также комплекса обменных нарушений, объединённых понятием «метаболический синдром» (синдром-Х, синдром инсулинорезистентности).

В основе развития метаболического синдрома, описанного в 1988 г. Г. Ривеном, лежит абдоминальное ожирение и развивающееся на этом фоне состояние инсулинорезистентности, что в свою очередь определяет развитие сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертонии, атерогенных дислипидемий, коагулопатий, нарушений обмена мочевой кислоты и др. Неизбежное следствие этого сложного и взаимосвязанного комплекса расстройств - развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (основной причины смертности населения).

Эпидемиология

В конце XX столетия ВОЗ охарактеризовала ожирение как неинфекционную эпидемию.

В индустриально развитых странах морбидным ожирением страдает от 2 до 6% населения, что составляет 1 700 000 человек на планете; 2/3 населения США страдают избыточной массой тела, причём каждый пятый взрослый житель и каждый седьмой подросток - морбидным ожирением. Причина смерти более 700 000 человек в США и 1 000 000 человек в Европе ежегодно - ожирение. В структуре смертности европейцев 13% случаев связаны с ожирением.

За последние 20 лет в Европе частота ожирения увеличилась в 3 раза, и в настоящее время примерно половина взрослых жителей и каждый пятый ребёнок имеют избыточную массу тела. По сравнению с ситуацией 1970 г. частота ожирения среди детей возросла в 10 раз.

Классификация ожирения

Основным критерием, позволяющим определить стадию ожирения, а также подходы к его лечению (табл. 70-1), служит показатель индекса массы тела (ИМТ), определяемый по формуле:

ИМТ = масса (кг)/рост 2 (м 2).

Таблица 70-1. Классификация и принципы лечения ожирения

Индекс массы тела, кг/м 2	Характеристика состояния	Лечение
18-25	Нормальная масса тела	Не требуется
25-30	Избыточная масса тела	Самоограничение в еде, увеличение физической активности
30-35	Ожирение I степени (начальное)	Консервативное лечение, включая медикаментозное, при неэффективности - установка внутрижелудочного баллона
35-40	Ожирение II степени (выраженное)	Консервативное лечение, установка баллона, при наличии сопутствующих заболеваний - хирургическое вмешательство
40-50	Ожирение III степени (морбидное)	При неэффективности консервативных мероприятий проводят хирургическое вмешательство
Свыше 50	Ожирение IV степени (сверхожирение)	Хирургическое лечение; значительная часть пациентов нуждается в предоперационной подготовке

Принципы лечения ожирения

Медикаментозное лечение ожирения

На ранних стадиях развития ожирения (при ИМТ до 35 кг/м 2) применяют консервативные методы лечения (диетотерапия, психотерапия, назначение физических упражнений, медикаментозное лечение), но они не всегда сдерживают прогрессирование заболевания и обеспечивают устойчивый результат.

Принципы рационального питания и диетотерапии при ожирении чётко определены, однако большинство пациентов неспособны к радикальному изменению образа жизни:

• пожизненному введению жёстких самоограничений в еде;
• систематическому контролю энергетического содержания рациона;
• увеличению физической активности.

При прогрессировании ожирения развиваются вторично обусловленные гормональные и метаболические нарушения (гиперинсулинемия, гиперлептинемия, гипергликемия, дислипидемия), в результате чего постоянно увеличивается потребность в еде и жидкости. Всё это в сочетании с прогрессирующим уменьшением физической активности определяет неконтролируемое, лавинообразное увеличение массы тела на стадии морбидного ожирения.

Лечение ожирения как пожизненного заболевания предусматривает решение двойной задачи: эффективного и клинически значимого снижения массы тела на первом этапе и удержание результата на протяжении всей жизни, что наиболее трудно . Ранее было показано, что при ожирении с ИМТ более 35-40 кг/м 2 консервативные методы лечения неэффективны в долгосрочной перспективе: 90-95% пациентов уже в течение первого года восстанавливают массу тела до прежнего уровня.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства на пищеварительном тракте по поводу ожирения известны с начала 50-х годов XX столетия.

С целью снижения массы тела в 1953 г. В. Хенрикссон (Швеция) провёл двум пациентам резекцию значительного участка тонкой кишки .

Ввиду необратимого характера изменений кишечного тракта эта операция не получила распространения. В 1960-1970-х годах была распространена операция еюноилеошунтирования . Из-за резкого уменьшения всасывающей поверхности тонкой кишки после операции наблюдали значительную устойчивую потерю массы тела, отмечали также эффективную коррекцию гиперхолестеринемии. Вместе с тем изучение отдалённых результатов показало, что они были достигнуты ценой тяжёлых нарушений водно-электролитного баланса, гипопротеинемии, печёночной недостаточности, нефролитиаза и полиартралгий из-за анаэробного байпас-энтерита в выключенной из пассажа тонкой кишки. В настоящее время еюноилеошунтирование применяют крайне редко.

Как исторически пройденный этап следует рассматривать различные модификации горизонтальной гастропластики , которые были популярны в 1980-х годах. Суть их сводилась к поперечному (горизонтальному) прошиванию желудка при помощи сшивающего аппарата с оставлением узкого выхода из его малой части в большую. Из-за недостаточного и нестабильного эффекта, а также из-за сравнительно высокой частоты поздних осложнений и повторных операций со временем значительно уменьшилось число сторонников вертикальной гастропластики и нерегулируемого бандажирования желудка.

Лишний вес - проблема с которой в той или иной степени сталкивается большая часть взрослого населения. Низкое качество продуктов питания, неправильный рацион, малоподвижный образ жизни, все это приводит к появлению .

Однако, в настоящее время данная проблема все чаще диагностируется и у детей раннего возраста.

Данное патологическое явление носит название паратрофия и напрямую связано с нарушением питания, например, если ребенка перекармливают , используют для прикорма неподходящие продукты с высокой калорийностью.

Понятие и характеристика

Конечно, достаточное и полноценное питание жизненно необходимо маленькому ребенку, однако, все хорошо в меру.

Систематическое перекармливание может нанести организму малыша не меньший вред.

Поэтому особенно важно обратить внимание не на количество потребляемых ребенком продуктов, а на их качество.

Паратрофия представляет собой такое нарушение питания, при котором масса тела ребенка отклоняется от нормы в большую сторону более чем на 10%.

Заболевание имеет хроническое течение, сопровождается избыточным накоплением подкожно-жирового слоя, увеличением массы тела. При этом важное значение имеет показатель не только веса, но и роста ребенка.

Если рост малыша соответствует возрастной норме, а вес превышает ее на 10 и более процентов, диагностируется паратрофия.

Классификация и формы

Существует несколько разновидностей паратрофии у детей, при классификации заболевания важное значение имеют такие критерии как степень тяжести недуга, а также характеристика продуктов питания, которые ребенок потребляет в избыточном количестве .

Так, на сегодняшний день в медицине принято выделять 2 типа перекармливания: белковое и углеводное.

Перекорм белковыми продуктами

Перекорм углеводистыми продуктами

На начальной стадии развития патологии ее очень сложно распознать, так как внешне ребенок выглядит вполне здоровым, пусть даже и немного упитанным, и спокойным. Родители радуются хорошему аппетиту крохи, и даже не подозревают, что без коррекции рациона питания состояние ребенка будет постепенно ухудшаться. По мере развития недуга у ребенка возможно возникновение определенных проблем со здоровьем, таких как: нарушения процессов пищеварения, изменение состава крови, увеличение нагрузки на печень, почки. С течением времени развиваются такие опасные явления как ацидоз, рахит, склонность к .

Данный вариант развития событий возникает в результате избыточного потребления ребенком углеводосодержащих продуктов, таких как всевозможные детские печенья, каши. Недуг сопровождается характерными клиническими проявлениями, например, снижением тонуса кожных покровов (когда кожа становится рыхлой, дряблой), бледностью кожи, повышенной утомляемостью, нарушением работы органов ЖКТ в виде тошноты и рвоты, изменения стула. Заболевание приводит к нарушению метаболических процессов в организме, неспособности усваивать полезные вещества, в результате чего развивается , недостаток кальция, рахит.

В зависимости от степени тяжести заболевания выделяют несколько его видов:

• первая степень диагностируется в том случае, если показатели массы тела превышают норму на 10-20%. Избыточные жировые отложения просматриваются в области груди и бедер;
• при второй степени отклонения составляют порядка 20-35%. Лишний жир распределяется по всему телу;
• третья степень характеризуется значительным отклонением показателей веса от возрастной нормы (около 50%). Подкожно-жировой слой весьма плотный, жировые отложения проявляются по всему телу.

Специалистов по лечению синдрома мальабсорбции кишечника у ребенка вы найдете на нашем сайте.

Симптомы и клиническая картина

Заболевание характеризуется наличием специфической клинической картины , которая включает в себя такие симптомы как:

1. Избыточное отложение жира в подкожно-жировом слое. Преимущественно жировые отложения локализуются в области груди, живота, бедер.
2. Специфическое строение фигуры ребенка, она имеет округлую форму.
3. Бледность слизистых оболочек и кожи малыша.
4. Кожа дряблая, мышечный тонус снижен.
5. В естественных складках тела ребенка время от времени появляются опрелости.
6. Ребенок вялый, у него отсутствует интерес к физической активности, познанию окружающего мира.
7. Малыш подвержен частым заболеваниям, таким как анемия, дерматиты, аллергические реакции, заболевания органов дыхательной системы, бактериальные и вирусные инфекции, рахит, нарушение работы органов ЖКТ ( , ).
8. Могут возникать и психические нарушения, такие как эмоциональная нестабильность, нарушения сна, частые перемены настроения, недоразвитие моторики.

Чем опасна?

Несмотря на то, что ребенок не испытывает каких-либо серьезных ощущений дискомфорта, избыточная масса тела может нанести его здоровью серьезный вред .

Прежде всего, страдают органы пищеварительной системы, нарушается процесс усваивания полезных веществ, в результате чего у ребенка развивается авитаминоз .

А это негативно сказывается на всех органах и системах организма крохи.

Нарушение всасывания полезных микроэлементов может привести к развитию рахита .

Диагностика

Поставить ребенку соответствующий диагноз может только врач на основании данных о массе тела, показателях роста ребенка, сравнении веса малыша с нормами, принятыми для того или иного возраста.

Кроме того, необходимо лабораторное исследование крови на уровень содержания холестерина, инсулина, гемоглобина, полезных веществ (витамины группы В, фолиевая кислота, железо).

Лечение

Терапия паратрофии направлена на снижении веса до показателей, соответствующих возрастной норме ребенка. Для этого используют 3 основных направления лечения: соблюдение диеты, увеличение физической активности, симптоматическое медикаментозное лечение.

Как распознать непроходимость кишечника у новорожденного? узнайте прямо сейчас.

Медикаментозные препараты

Выбор лекарственных средств осуществляется исходя из формы заболевания.

Так, при углеводной паратрофии назначают прием препаратов , содержащих витамины D, В1, А, при белковой — витамины группы В, при любом из этих вариантов — витамины РР, В5, В15, Е.

Необходим так же прием комплексов , в состав которых входит железо (для лечения анемии) и кальций (для профилактики и лечения рахита). Дозировка, курс лечения определяется врачом индивидуально для каждого ребенка.

Диетотерапия

Соблюдение диеты — один из основных моментов лечения паратрофии.

На сегодняшний день разработан поэтапный режим питания, включающий в себя 3 стадии:

ЛФК

Умеренная физическая активность, соответствующая возрасту крохи — обязательное условие для успешного лечения.

Задачами комплекса упражнений является восстановление двигательной активности, утраченной ребенком во время болезни.

Так, если у малыша наблюдается паратрофия тяжелой степени, ему потребуется специально разработанный врачом комплекс упражнений . Если же проблема не была столь явной, ребенку достаточно лишь побольше времени проводить на свежем воздухе, активно познавать окружающий мир, двигаться.

Профилактика

Принимать меры по предотвращению развития паратрофии необходимо еще до появления малыша на свет .

В частности, будущая мама должна следить за своим питанием, потреблять полезные продукты.

Беременная женщина не должна переедать, так как это негативно скажется и на ее здоровье, и на здоровье будущего ребенка. После появления малыша на свет, так же важно следить за его рационом, соблюдать все рекомендации детского врача относительно вскармливания детей до года.

Необходимо регулярно делать с ребенком гимнастику, разработанную специально для новорожденных и грудничков.

Прогноз

При своевременно начатом лечении прогноз на выздоровление благоприятный .

Соблюдая все предписания врача удается снизить массу тела ребенка, привести его вес в соответствие с возрастной нормой.

Паратрофия — заболевание, которое проявляет себя не сразу . На начальных этапах развития недуга ребенок выглядит крепким и здоровым, поэтому родители не видят повода для обращения к врачу.

Тем не менее, по мере развития недуга возникает все больше неприятных осложнений, причиняющих вред организму крохи. Именно поэтому так важно следить за показателями массы тела маленького ребенка, вовремя отмечать отклонения и принимать необходимые меры.

Доктор Комаровский о паратрофии у детей в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Дефицит массы тела – вторая критическая проблема, спровоцированная нарушением обмена веществ, неправильным питанием, а иногда неумелым выбором стратегии похудения. страдают мужчины, женщины и дети. Если проблема сопровождается патологическим отказом от еды, тогда речи идет об .

Чрезмерная худоба на грани дистрофии ведет к возникновению еще больших проблем – анемия, бесплодие, летальный исход.

Недостаток массы тела соответствует МКБ-10, коды Е40-46. МКБ-10 – международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10 соответственно аббревиатура), редактируется раз в 10 лет. МКБ-10 представляет широкий список закодированных заболеваний.

Почему может возникнуть недостаток массы и как с этим бороться?

• Усиленный углеводный обмен.

Ускоренный обмен веществ, в том числе и углеводов, – биологическая особенность организма. Люди с ускоренным метаболизмом постоянно нуждаются в подпитке медленными и быстрыми углеводами, иначе баланс будет нарушен, человек потеряет вес. Довольно часто ускоренный метаболизм служит основной для дефицита массы тела у детей и подростков. Бороться с проблемой можно корректировкой питания. Ввести как можно больше углеводов в распорядок питания (примерно 60 % от всего рациона, и процентное соотношение БЖУ можно с помощью калькулятора).

• Недостаточное количество калорий в питании.

Недостаточно калорийная пища – еще одна причина низкой массы тела, тесно связанная с особенностью метаболизма. При быстром обмене веществ потребляемой энергии должно хватать на работу плюс запас в 600-800 калорий. При недостаточном поступлении топлива в организм ухудшается не только физическое, но и умственное состояние.

Для устранения необходимо следить за рационом и количеством потребляемых калорий. Чтобы определить суточную потребность человеческого организма в энергии нужно умножить вес на 40, в итоге выйдет минимальное количество потребляемых калорий в день. Для мужчин этот коэффициент желательно увеличить до 45, для шустрых и подвижных детей также. Попробуйте подсчитывать количество потребленных калорий за день с помощью калькулятора.

• Проблемы с гормональным фоном.

В первую очередь гормональная анорексия связана с дисбалансом тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Данная проблема чаще встречается у женщин, их щитовидка больше подвержена болезням и сбоям. Гипертиреоз увеличивает содержание кислорода в различных тканях организма, что приводит к усиленному метаболизму. Быстрый обмен веществ отсылает нас к первой и второй проблемам, однако здесь затрагивает не только количество углеводов.

Гормональная причина дефицита массы не является генетически обусловленной, сложнее, а для диагностирования определенно стоит обратиться к эндокринологу, ведь болезни щитовидной железы могут повлечь за собой серьезные последствия. Дополнительные признаки заболеваний щитовидки: тахикардия, повышенное потоотделение, увеличение размеров щитовидной железы.

• Нарушения в работе ЖКТ.

• Проблемы с поджелудочной железой.

Поджелудочная железа вырабатывает очень важны гормон – инсулин, который принимает участие в углеводном обмене. Ускорение метаболизма может привести к потере веса, однако, если проблема связана именно с поджелудочной железой, возможно развитие болезней посерьезнее, поэтому стоит обратиться к врачу. В противном случае можно заработать сахарный диабет. Дополнительные симптомы: вечная жажда, частое мочеиспускание, быстрая утомляемость и плохая работоспособность.

Недостаток массы опасен и влечет за собой другие серьезные болезни. При ИМТ< 18.4 мужчин не берут в армию.

Легко, достаточно поделить на калькуляторе ваш вес на квадрат роста в метрах, расчет и будет показателем достаточности массы. Существуют различные таблицы с ИМТ, используя их, можно обойтись без расчетов и использования калькулятора. По таблице ИМТ видно, какое соотношение веса и роста является нормальным.

Недостаток массы у беременных

Недостаточный вес доставляет много проблем беременной женщине, осложняет процесс беременности и оставляет последствия, отражающиеся на ребенке. Обычно выраженный дефицит массы тела сопровождается недостатком питательных веществ в организме матери, что приводит к неполноценному развитию ребенка.

Так, например, недостаток кальция влияет не только на формирование опорно-двигательного аппарата детей, но и на развитие мозга. Неполноценное содержание железа в организме при беременности может привести к кислородному голоданию ребенка, а малое количество магния – к преждевременным родам. Все эти проблемы связаны со скудным питанием, но дефицит массы тела может быть вызван и более серьезными причинами.

Женщины с низкой массой тела находятся в зоне риска, подвержены развитию токсикоза при первой половине беременности, анемии и прерыванию родов на ранних сроках.

Изменения отмечаются так же и при прохождении второго триместра беременности, возможно плацентарная недостаточность, а между тем, плацента – один из главных источников кислорода для ребенка. Плацента помогает детям в обеспечении необходимыми гормонами и освобождении от вторичных продуктов обмена веществ.

Недостаточная функция плаценты при беременности вкупе с маловодием может привести к задержке развития ребенка, а так же к рождению детей с выраженным недостатком массы тела. В наши дни плацентарную недостаточность могут определить и вылечить уже на ранних сроках беременности, что повышает возможность рождения здорового и полноценного ребенка.

Гипотрофия у детей

Гипотрофия у ребенка чаще всего возникает из-за недостатка калорий, полезных веществ и витаминов в питании матери при беременности (возможно при периоде грудного вскармливания) или же в самом меню ребенка (подростка). Также причиной гипотрофии могут послужить хронические болезни, отсутствие режима, плохой уход за ребенком.

Причины естественной и приобретенной гипотрофии:

• Многоплодная беременность;
• Рождение ребенка у женщин возрастом до 20 или после 40 лет;
• Плохое питание, хронические заболевания, сильные стрессы и пагубные привычки беременных женщин;
• Плацентарные нарушения;
• Врожденные пороки развития у ребенка;
• Иммунодефицит;
• Болезни эндокринной системы;
• Нарушение обмена веществ у ребенка;
• Инфекции;
• Избыточный прием лекарств и витаминов кормящими женщинами и детьми.

Гипотрофия не является повсеместным заболеванием, в развивающихся странах процент больных детей колеблется в районе 20, в развитых – в районе 10%. Часто гипотрофии сопутствуют рахит и анемия, дети с такими заболеваниями преимущественно рождаются в зимнее время. Болезнь соответствует МКБ-10, код E46.

Различают три степени гипотрофии у детей:

• Гипотрофия 1 степени.

Первая степень является легкой, характерны незначительные отклонения: немного сниженный аппетит, повышенный уровень беспокойства, тревожный сон. Кожа бледная, не упругая, однако существенных изменений нет. Массы тела ребенку недостает исключительно в области живота, мышцы в нормальном состоянии, иногда проявляются признаки анемии или рахита. У детей с гипотрофией 1 степени может наблюдаться повышенная болезненность, запоры или диарея.

• Гипотрофия 2 степени.

При второй степени болезни отклонения проявляются более ярко: дефицит массы ребенка около 20 процентов, отставание в росте на 3 см, кожа шелушащаяся, неэластичная. Такие дети часто излишне худы не только в области живота, но и в конечностях. Одним из признаков может являться пониженная температура ладоней и стоп, а так же резкие и частые перепады стула (от диареи к запору). Дети с гипотрофией 2 степени часто болеют.

• Гипотрофия 3 степени.

Третья степень выражена наиболее ярко, признаки пугающие: рост меньше на 10 см и более, выраженный дефицит массы тела превышает 30%, ребенок истощен, безучастен, капризен и плаксив, кожа серая и обтягивает кости, конечности холодные, слизистые пересохшие. У ребенка с такой степенью гипотрофии часто обнаруживается анемия и хронические инфекции.

Остеопороз, как результат недостатка массы

Остеопороз – серьезное заболевание, которое проявляется в уменьшении плотности костных тканей. Уменьшение плотности костей и нарушение в структуре костной ткани приводит к возникновению частых переломов. Особенностью остеопороза является появление трещин и надломов при незначительной нагрузке. Легкость возникновения переломов – самое опасное из проявлений остеопороза, так как поломать можно не только руки, но и позвоночник, и другие важные составляющие скелета.

Остеопороз стоит на 4 месте по смертности болезней, основная причина летального исхода – перелом шейки бедра.

Факторы, повышающие риск развития остеопороза:

• Женский пол;
• Генетическая наследственность;
• Возраст (у подростков вероятность остеопороза меньше);
• Малая подвижность, сидячий образ жизни;
• Недостаток веса (можно рассчитать с помощью калькулятора).

Остеопороз протекает в скрытой форме, у него нет каких-либо острых внешних признаков и симптомов. Болезнь поздно диагностируется, обычно уже после перелома, когда заставляют проходить обследование. Остеопороз сложно поддается лечению, избавляться от этого заболевания необходимо комплексно и в специализированных клиниках. Соответствует МКБ-10, код M80 или код M81.

Анемия при дефиците массы тела

Иммунная и кроветворная системы нуждаются в постоянном притоке витаминов, белков, углеводов и , при недостатке веса, вызванным скудным питанием, этого не происходит. Анемия часто сопутствует другим серьезным заболеваниям, нередко наблюдается у детей, страдающих гипотрофией.

Симптоматика анемии довольно разнообразна: бледность кожных покровов, сонливость, постоянная усталость, мелькание мушек перед глазами, головокружение, одышка, учащенное сердцебиение, покалывание в конечностях. Часто больные анемией испытывают странную тягу к поеданию мела или симпатию к неприятным запахам. Соответствует МКБ 10, код D50.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие формы ожирения (E66.8), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Ожирение - хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избы-точным отложением жира в организме .

Индекс массы тела (ИМТ) (BMI)— величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной .

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

I = -------------------

M— масса тела в килограммах;

H — рост в метрах.

И измеряется в кг/м².

Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

До 19 кг/м 2 - дефицит веса;

19-24,9 кг/м 2 — нормальный вес;

25-29,9 кг/м 2 — избыточный вес;

30 кг/м 2 и выше — ожирение.

ИМТ больше или равен 25 - избыточная масса тела;

ИМТ больше или равен 30 - ожирение;

ИМТ больше или равен 35 - серьезное ожирение;

ИМТ больше или равен 40 - морбидное ожирение;

ИМТ больше или равен 50 - сверхожирение (супер-ожирение);

ИМТ более 60 кг/м 2 - супер-суперожирение.

Бариатрическая хирургия (метаболическая хирургия, хирургия снижения лишнего веса) - это раздел хирургии, занимающийся лечением людей с избыточным весом и включает оперативное снижение массы тела за счет ограничения поступления пита-тельных веществ и/или уменьшения их всасывания в ЖКТ. Бариатрическая хирургия не включает косметические (боди-контурные) операции, и направлена на улучшение здоровья.

Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss - EWL%) - процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.

Типы операций, применяемые при лечении ожирения:

Рестриктивная операция - бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;

Мальабсорбтивная операция - бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

Смешанный тип операции - бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Морбидное ожирение. Метаболический синдром.

Код протокола:

Код по МКБ 10:

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов;

Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Пикквикский синдром);

E66.8 Другие формы ожирения. Болезненное (морбидное)ожирение;

E66.9 Ожирение неуточненное.

Сокращения используемые в протоколе:

АД - артериальное давление;

АлАТ - аланинаминотрансфераза;

АсАТ - аспартатаминотрансфераза;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

ГДЗ - гепато - дуоденальная зона;

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ЖКБ - желчно - каменная болезнь;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИМТ - индекс массы тела;

КТ - компьютерная томография;

ЛГП - лапароскопическая гастропликация;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП- липопротеиды низкой плотности;

ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения;

МНО - международное нормализованное отношение;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

МС - метаболический синдром;

ОАК - общий анализ крови;

ОАМ - общий анализ мочи;

ОБ - объем бедер

ОТ - объем талии

ПВ - протромбиновое время;

ПМСП - первичная медико - санитарная помощь;

ПЛВ% - % потери лишнего веса;

РКИ - рандомизированное клиническое испытание;

СД 2 -сахарный диабет 2-типа;

ТАГ - триацилглицерид;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

УД - уровень доказательности;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦСБХ - Центры совершенства в бариатрической хирургии;

ЭКГ - электрокардиограмма;

BMI -Body Mass Index (Индекс массы тела);

EWL% - Exess Weight Loss(Потери лишнего веса).

IFSO - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (Международная Федерация по Хирургии Ожирения и Метаболического синдрома);

MRSA - Мethicillin-resistant Staphylococcus aureus (Устойчивый золотистый стафилоккок)

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.

В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины», с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности .

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up)
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль»
3b	Отдельные исследования «Случай-контроль»
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль»)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Примечание:

«Экстраполяция» - это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.

Классификация

Классификация ожирения

По этиологии и патогенезу:

1. Первичное ожирение (алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное) (в 95% случаев):

Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);

Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);

С отдельными компонентами метаболического синдрома;

С развернутой симптоматикой метаболического синдрома;

С выраженными нарушениями пищевого поведения;

С синдромом ночной еды;

С сезонными аффективными колебаниями;

С гиперфагической реакцией на стресс;

С синдромом Пиквика;

С вторичным поликистозом яичников;

С синдромом апноэ во сне;

При пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

2. Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):

С установленным генетическим дефектом:

В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;

Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

Церебральное:

. (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)

Опухоли головного мозга, других церебральных структур;

Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;

На фоне психических заболеваний.

Эндокринное:

Гипотироидное;

Гипоовариальное;

При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;

При заболеваниях надпочечников.

Классификация ожирения по течению заболевания:

Стабильное;

Прогрессирующее;

Резидуальное.

Классификация ожирения по индексу массы тела

Степени ожирения по ИМТ:

Ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9кг/м 2 ;

Ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9 кг/м 2 ;

Ожирение III степени: ИМТ от 40 кг/м 2 и выше.

Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани :

Абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;

Ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;

Смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используется показатель соотношения ОТ и ОБ. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин на ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин - >1,0.

Таблица №3 Окружность талии и риск развития осложнений ожирения

Увеличение окружности талии - признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.

Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.

Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

ОАК развернутый;

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);

Гликемический профиль;

УЗИ ГДЗ;

Консультация эндокринолога;

Консультация гепатолога;

Консультация терапевта.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Определение ЖЕЛ;

КТ головного мозга;

УЗИ щитовидной железы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);

Сахар крови;

Микрореакция;

Определение крови на вирусы гепатитов В,С;

УЗИ ГДЗ;

Флюорография;

Консультация терапевта на предмет выявления противопоказаний к оперативному лечению;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин);

Сахар крови;

Группа и резус - фактор крови;

R - скопия (графия) желудка с барием.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

УЗИ брюшной полости.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы :

Избыточный вес;

Боли в суставах - тазовых, коленных, голеностопных;

Одышка при ходьбе;

Сердцебиение при ходьбе;

Повышение АД;

Боли в грудной клетке;

Нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;

Бесплодие.

Анамнез :

Наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, артропатии);

Семейная предрасположенность к развитию ожирения;

Малоподвижный образ жизни;

Нарушение режима питания;

Стрессы.

Физикальное обследование:

Измерение массы тела;

Измерение роста;

Расчет ИМТ;

Измерение объема грудной клетки;

Измерение объема талии;

Измерение объема бедер;

Измерение ЖЕЛ.

Лабораторные исследования

Таблица №4 . Критерии диагностики метаболического синдрома

Критерий лабораторных исследований	Показатель
Повышенный уровень триацилглицеринов (сложные эфиры глицерина и высших жирных кислот—ТАГ) или фракции ЛПНП (бета-липопротеиды)	более или равно 1,7 ммоль/л или специфическое лечение для этих липидных нарушений.
Сниженный уровень холестерина Снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)	менее 1,03 ммоль/л у мужчин; менее 1,29 ммоль/л у женщин; или специфическое лечение для этих липидных нарушений.
Повышенная глюкоза плазмы	Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа; Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома.

Инструментальные исследования:

УЗИ печени - для выявления дистрофических изменении в печени в виде жирового гепатоза;

УЗИ печени - для выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;

ЭФГДС - выявление ГЭРБ и/или ГПОД.

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация терапевта/кардиолога с целью уточнения общесоматического состояния;

Консультация эндокринолога с целью исключения ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями;

Консультация невропатолога/нейрохирурга для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;

Консультация психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);

Консультация генетика при наличии признаков генетических синдромов.

Дифференциальный диагноз

Таблица № 5 Дифференциальный диагноз при морбидном ожирении

Виды ожирения	Этиология	Клинические проявления	Диагностика
Алиментарно - конституциональное	Доступность еды и переедание с раннего детства; Рефлексы, связанные со временем и количеством еды; Усвоенные типы питания (национальные традиции); Гиподинамия, предрасполагающая к ожирению наследственность; Конституция жировой ткани; Активность жирового обмена; Состояние гипоталамических центров сытости и аппетита; Дисгормональные состояния (беременность, роды, лактация, климакс) часто являются предрасполагающими к развитию ожирения.		ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина; Триглицеридов в крови; Повышенная глюкоза плазмы.
Церебральное	Травмы черепа; Нейроинфекции; опухоли мозга; Длительное повышение внутричерепного давления.	равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу	КТ головного мозга; МРТ головного мозга.
Эндокринное	. первичная патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома)	верхнему типу характерно для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко-Кушинга при надпочечниковом ожирении и собственно при болезни Иценко-Кушинга;	Увеличение содержания АКТГ, кортизола; Повышение уровня 17КС, 170КС;. Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ); Уменьшение уровня ГТГ, экстрогенов, прогестерона, тестостерона, присущее гипогонадному ожирению. Эти гормональные изменения обеспечивают липогенез.
Лекарственное	Формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез	Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу	ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина Триглицеридов в крови Повышенная глюкоза плазмы

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Достижение максимально стойкого (не менее 5 лет) и постепенного снижения веса (не более 0,5-1 кг в неделю).

Достижение целевых значений показателей метаболизма:

АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;

Гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л;

Триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;

ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;

Общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):

Диетотерапия;

Физическая активность.

Медикаментозное лечение

Ампициллин/сульбактам (1,5 г, в/в);

Амоксициллин/клавуланат (1,2 г, в/в);

Цефазолин (2 г, в/в);

Цефуроксим (1,5 г, в/в).

От 1- 3суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.

(в зависимости от результатов микробиологического исследования):

Ампициллин/сульбактам :

При легком течении инфекции -1,5г 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При среднетяжелом течении -1,5 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;

При тяжелом течении -3 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.

Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):

При легкой инфекции: 1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

Цефазолин :

При легкой инфекции: 0,5-1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 2 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефуроксим :

При легкой инфекции: 0,75 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 1,5 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Метронидазол :

При легкой инфекции: 500 мг в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;

При тяжелой инфекции: 1000 мг в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Ванкомицин :

При аллергии на беталактамы, документированный случай колонизации MRSA: 7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней;

Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней

Макролиды :

Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения - не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.

Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл.

Раствор натрия хлорид/натрия ацетат;

Раствор натрия хлорид/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;

Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид/калия хлорид;

Раствор декстрозы 5%.

Антимикотическая терапия:

Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.

:

Синтетические опиоиды :

Трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.

Наркотических анальгетиков

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): не проводится.

Антибактериальная терапия проводится с целью:

Профилактики инфекционных осложнений:

Ампициллин/сульбактам(1,5г,в/в),

Амоксициллин/клавуланат(1,2г, в/в),

Цефазолин(2г, в/в)

Цефуроксим(1,5г,в/в).

Сроки проведения антибактериальной профилактики:

Однократно (интраоперационно);

От 1- 3 суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.

Лечения инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования)

Ампициллин/сульбактам :

При легком течении инфекции -1,5 г, 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При среднетяжелом течении -1,5 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;

При тяжелом течении -3 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.

Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):

При легкой инфекции: 1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

Цефазолин :

При легкой инфекции: 0,5-1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 2 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефуроксим:

При легкой инфекции: 0,75 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 1,5 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Метронидазол :

При легкой инфекции: 500 мг, в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;

При тяжелой инфекции: 1000 мг, в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Ванкомицин : (при аллергии на бета-лактамы, документированный случай колонизации MRSA).

7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней

Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней

Макролиды :

Азитромицин500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения — не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.

Инфузионная - детоксикационная терапия : проводится с целью лечения интоксикационного синдрома, профилактики инфекционных осложнений, при оказании неотложной медицинской помощи - при активном кровотечении.

Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл:

Раствор натрия хлорид 0,9%;

Раствор натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат;

Раствор натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;

Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид;

Раствор декстрозы 5%.

Антимикотическая терапия :

Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится в течение 3 суток низкомолекулярными гепаринами:

Далтепарин, 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;

Эноксапарин, 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО), п/к;

Надропарин, 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;

Ревипарин, 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;

Цертопарин натрия 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к.

С целью купирования болевого синдрома:

Нестероидные противовоспалительные препараты :

Кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;

Кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;

Диклофенак, 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.

Синтетические опиоиды :

Трамадол, в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.

Наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме в течение раннего послеоперационного периода:

Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора в/м;

Морфин, 1,0 мл 1% раствора в/м.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 и 1000 мг;

Кетопрофен, ампулы 100 мг/2 мл;

Эноксапарин, одноразовый шприц 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Ампициллин/сульбактам, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,5 г;

Амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 1,2гр; 600мг;

Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 750 мг и 1500 мг;

Метронидазол, раствор 500 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;

Азитромицин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 мг; табл по 250 мг;

Ципрофлоксацин, раствор 200 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;

Далтепарин, одноразовый шприц 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;

Надропарин, одноразовый шприц 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;

Ревипарин, одноразовый шприц 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;

Цертопарин натрия одноразовый шприц 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к;

Раствор натрия хлорид 0,9%, 400,0 мл;

Раствор,натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат 400,0 мл;

Раствор, натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат400,0 мл;

Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид, 400,0 мл;

Раствор декстрозы 5%, 400,0 мл;

Флуконазол, капсулы по 50 или 150 мг;

Кеторолак табл. по 10мг, раствор 30мг/мл 1,0 мл;

Диклофенак75мг, 3,0 мл;

Трамадол, ампула, 50 мг 1,0 мл

Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора;

Морфин, 1,0 мл 1% раствора;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Эндоскопическое применение внутрижелудочного баллона

Показания к установке внутрижелудочного баллона:

ИМТ 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны;

В качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения.

Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются :

Грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

Эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

Приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;

Алкогольная и наркотическая зависимость;

Ранее выполняемые операции на желудке;

Психические нарушения;

Беременность.

Процент потери лишнего веса составляет примерно 10,9%, а снижение ИМТ чаще всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м2 (УД 1b) .

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Методы хирургического лечения МО и МС (УД 1а) :

Лапароскопическое бандажирование желудка;

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;

Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;

Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;

Минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω-образное гастрошунтирование);

Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro);

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).

Противопоказания к оперативному лечению для всех методик следующие :

Возраст пациента менее 20 лет/более 70 лет;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Психические заболевания;

Наркомания, алкоголизм;

У пациента имеется патология пищевода, такая как выраженный эзофагит, варикозное расширение вен пищевода;

У больного имеется портальная гипертензия;

Наличие цирроза печени;

Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

Наличие хронического панкреатита;

Наличие беременности;

Наличие хронической инфекции в организме;

Постоянное применение стероидных гормональных препаратов;

Наличие аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Лапароскопическое бандажирование желудка (УД 2b)

Показания к бандажированию желудка:

ИМТ от 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.

Cпецифические осложнения:

Дисфагия;

Пищеводная дилятация;

Эффект «соскальзывания»;

Сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;

Дискомфорт от наличия устройства;

Миграция устройства;

Образование эрозий;

Пролежни стенки желудка.

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (УД 2b) :

Показания к лапароскопической пликации большой кривизны желудка:

ИМТ 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.

Специфические показания:

При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД. (УД 3) .

Метод лапароскопической продольной (рукавной, трубчатой, sleeve) резекции желудка (уровень 1b)

Показания к лапароскопической продольной резекции желудка:

ИМТ 35 кг/м2 и более;

ИМТ 45 - 50 кг/м2, как первый этап лечения, в дальнейшем для подготовки к операции билиопанкреатического шунтирования.

Осложнения:

Не состоятельность швов на желудке;

Развитие пептических язв;

Кровотечение;

Рефлюкс - эзофагит.

Метод лапароскопического гастрошунтирования по Ру (УД 1a)

Показания к лапароскопическому гастрошунтированию по Ру:

ИМТ от 40 кг/м2.

Специфические противопоказания к гастрошунтированию по Ру:

ИМТ менее 30 кг/ м2.

Метаболические осложнения:

Гипопротеинемия;

Анемия;

Проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

Мини-гастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω -образное гастрошунтирование) (УД 1a) [:

Показания к лапароскопическому минигастрошунтированию:

ИМТ от 35 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;

ИМТ от 40 кг/м2.

Специфические противопоказания к минигастрошунтированию:

ИМТ менее 30 кг/ м2.

Осложнения:

Не состоятельность швов анастомозов;

Стеноз выходного отдела из малой части желудка;

Развитие пептических язв;

Кровотечение.

Метаболические осложнения:

Проявления дефицита кальция;

Проявления дефицита железа;

Проявления дефицита витаминов.

Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro) .

ИМТ от 45 кг/м2;

Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:

ИМТ менее 40 кг/ м2.

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch) (УД 1b) :

Показания к методу билипанкреатического шунтирования:

ИМТ от 45 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;

Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:

ИМТ менее 50 кг/ м2.

Осложнения:

Неконтролируемое снижение веса;

Кровотечение с места наложения анастомозов;

Проявления нарушений основного обмена веществ требующая заместительной терапии.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений)

Бариатрические операции у пациентов c чрезмерным накоплением жировой ткани, имеют высокую вероятность осложнений, поэтому требуют активных профилактических мероприятий (УД 1а, 1b):

Вид осложнения	Интраоперационная профилактика	Послеоперационная профилактика
Несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, перитонит	Перитонизация механического скобочного шва ручным швом	Назогастральный зонд
Кровотечение из швов ЖКТ	Тщательный гемостаз	Контроль времени свертываемости, контроль за дренажной трубкой
ТЭЛА	Пассивная путем использования системы: терапевтическая система для профилактики тромбоэмболии scd express (COVIDIEN), эластичное бинтование и надевание эластичных чулок на нижние конечности	Пассивная и активная профилактика применение антикоагулянтов
ЖКБ	Превентивная холецистэктомия	-
Послеоперационные грыжи	Ушивание троакарных ран	-
Неприемлемое снижение веса; Повторное увеличение массы тела.	Выбор наиболее эффективного метода	Регуляция режима и диеты

Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)

В раннем послеоперационном периоде:

Мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;

Назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;

Поддержание соответствующего уровня глюкозы в крови; использование аналога инсулина, если показано;

Ванкомицин (Vancomycin) Далтепарин (Dalteparin) Декстроза (Dextrose) Диклофенак (Diclofenac) Калия хлорид (Potassium chloride) Кетопрофен (Ketoprofen) Кеторолак (Ketorolac) Клавулановая кислота (Clavulanic acid) Метронидазол (Metronidazole) Морфин (Morphine) Надропарин кальция (Nadroparin calcium) Натрия ацетат (Sodium acetate) Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate) Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) Натрия хлорид (Sodium chloride) Ревипарин натрия (Reviparin sodium) Сульбактам (Sulbactam) Трамадол (Tramadol) Тримеперидин (Trimeperidine) Флуконазол (Fluconazole) Цертопарин натрия (Certoparin sodium) Цефазолин (Cefazolin) Цефуроксим (Cefuroxime) Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Госпитализация

1. 1. Oxford sed Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Ander-son WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity So-ciety, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support . Endocr Pract. 2008 Jul-Aug;14(Suppl 1):1-83. 3. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organi-zation, 1995. 4. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Con-sultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. 5. WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne, 2000. 6. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 7. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 8. Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО « Медицинский университет Астана». г. Астана, Президент Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хируров Казахстана». Қазақстан Республикасының еңбек сіңірген өнертапқышы.

2. Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»

3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна - д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства»

Указание на отсутствие конфликта интересов : конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:

Ташев Ибрагим Акжолович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение к протоколу

Условия для возможности хирургического лечения пациентов с ожирением:

В связи с наличием высокого операционного риска и сложностью операций по снижению веса в условиях избыточного жира, к хирургам, оборудованию и лечебным учреждениям всемирная федерация обществ по лечению ожирения и метаболических нарушений - IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) предъявляет следующие требования:

Требования к хирургу:

1. Наличие удостоверения (сертификата) выданное в учебных центрах, аккредитованных IFSO или в национальных подразделениях - членах всемирной федерацией обществ по лечению ожирения (IFSO);

2. Имеющие хорошие навыки выполнения эндохирургического сшивания тканей (подтверждающий документ о сдачи экзамена на виртуальном тренажере) и обученные на работе со сшивающими устройствами.

3. Способные выполнить оперативное пособие при осложнениях как открыто, так и лапароскопически;

4. Ежегодно посещающие научные конференции и конгрессы по бариатрической проблематике, пишущие статьи о своем бариатрическом опыте (обязательное требования IFSO);

5. Дополнительно требуется прохождение учебного цикл повышения квалификации у преподавателей - членов Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хирургов Казахстана», продолжительностью не менее 216 часов и необходимо иметь опыт выполнения стандартной лапароскопической резекции желудка по Б-2. и иметь опыт участия в ассистенциях на не менее 30 бариатрических операциях по каждому основному виду операции (слив-резекция желудка и гастрошунтирование).

Требования к оборудованию:

Оборудование необходимое для пациентов с ожирением, такие как весы, ростомер, столы для операционных залов, инструменты и расходные материалы, специально разработанные для ожирения и для применения как в лапароскопической так и открытой хирургии, лапароскопические видеоэндо-хирургические комплексы (стойки), инвалидные коляски, различные другие изделия из мебели и механические подъемники, которые могут вместить носилки для пациентов с ожирением, а также оснащенная палата интенсивной терапии (Recovery room);

Медицинская каталка и операционный стол должен быть рассчитан на максимальный вес пациента и должны быть с многофункциональными возможностями, а операционный стол с возможностью изменения положения пациента и аксессуарами для фиксации его в различных положениях;

Рабочие лапароскопические инструменты (троакары, зажимы и др.) и сшивающие аппараты должны быть максимальной длины (удлиненные);

Для профилактики тромбоэмболических осложнений должны использоваться средства интраоперационной и послеоперационной компрессии вен нижних конечностей.

Градация учреждений по IFSO, где могут выполнятся бариатрические операции :

1. Первично созданные бариатрические лечебные организации - где есть подготовленный и сертифицированный медицинский персонал, оснащение специальным оборудованием и инструментарием (указаны выше). В ЛПУ должны быть легко доступны для консультаций кардиологи, пульмонологи, психотерапевты, диетологи, анестезиологи с опытом лечения бариатрических пациентов. Данные лечебные учреждения не могут принимать пациентов с суперожирением в течение первого периода (1-2 года) в своей практи-ке. Кроме того, в этот период следует ограничиваться более простыми операциями (ЛБЖ, ЛГП, ЛРЖ). Через два года эти ограничения снимаются, только если выполнено как минимум 50 операций);

2. Действующие бариатрические учреждения - если бариатрических операций выполняется от 50 до 100 операций в год или большинство из выполненных более 100 -только рестриктивные);

3. ЦСБХ (excellence centers) если бариатрических операций не менее 100 в год, большинство из которых ГШ и БПШ). Иметь не менее одного сертифицированного в подразделении IFSO бариатрического хирурга, обученного в других ЦСБХ, имеющего публикации в ведущих международных журналах на основе собственного бариатрического опыта. Вести реестр пациентов и их наблюдение с охватом не менее 75% оперированных. В таких центрах должно проводиться учебно-педагогическая работа и аккредитация для врачей и среднего медицинского персонала.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.