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Nuove raccomandazioni dal National Cholesterol Education Program.

aterosclerosi" 2007)

Nota: * Se gli interventi sullo stile di vita (gestione del peso, smettere di fumare, aumento dell'attività fisica, dieta a basso contenuto di grassi saturi) non sono sufficienti per raggiungere i livelli target di LDL-C entro tre mesi nei pazienti a rischio moderato e basso, deve essere prescritta una terapia medica. Nei pazienti con malattia coronarica diagnosticata e suoi equivalenti, nei pazienti senza manifestazioni cliniche di malattie cardiovascolari (CVD), che hanno un rischio di morte per CVD a 10 anni sulla scala SCORE ≥ 5%, insieme a misure non farmacologiche, farmaco la terapia deve essere iniziata contemporaneamente.

È necessario aumentare la dose di una qualsiasi delle statine, osservando un intervallo di 2-3 settimane (si ottiene l'effetto ottimale della terapia). I pazienti con colesterolo HDL ridotto, trigliceridi (TG) elevati, che hanno diabete mellito o sindrome metabolica, hanno dimostrato di prescrivere fibrati. Le linee guida ESC per l'angina pectoris stabile (2006) raccomandano l'acido grasso ω3-polinsaturo Omacor come mezzo per migliorare la qualità della vita e la prognosi dei pazienti con malattia coronarica.

β-bloccanti.

-i bloccanti riducono significativamente la probabilità di morte improvvisa, infarto miocardico ricorrente e aumentano l'aspettativa di vita complessiva nei pazienti che hanno avuto infarto miocardico.

CONCORD- bisoprololo (2,5-10 mg/die).

NON BIGLIETTO- nebivololo (2,5-10 mg/die).

ACE inibitori.

L'uso di ACE-inibitori dopo infarto del miocardio in pazienti con segni di insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sinistra promuove una significativa riduzione della mortalità e della probabilità di infarto miocardico ricorrente.

ZOCARDIS- zofenopril - 7,5 mg, 30 mg.

BERLIPRILE - 5 mg, 10 mg, 20 mg.

Calcio antagonisti (AK). Gli AC possono essere un'alternativa ai BB (se sono scarsamente tollerati) nei pazienti post-IM senza SC.

LERKAMEN- lercanidipina - 10 mg, 20 mg.

Classe I

Aspirina 75 mg/die in tutti i pazienti in assenza di controindicazioni (emorragia gastrointestinale attiva, allergia o intolleranza all'aspirina) (A).

Statine in tutti i pazienti con malattia coronarica (A).

ACE-inibitori in presenza di ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, disfunzione ventricolare sinistra, infarto del miocardio con disfunzione ventricolare sinistra o diabete mellito (A).

Beta-bloccanti orali in pazienti con una storia di infarto del miocardio o insufficienza cardiaca (A).

Classe II a.

ACE-inibitori in tutti i pazienti con angina pectoris e diagnosi confermata di malattia coronarica (B).

Clopidogrel in alternativa all'aspirina nei pazienti con angina stabile che non possono assumere l'aspirina, ad esempio a causa di allergie (B).

Statine ad alto dosaggio per alto rischio (mortalità cardiovascolare superiore al 2% all'anno) in pazienti con comprovata malattia coronarica (B).

Classe II b.

Fibrati per basse HDL o alti trigliceridi in pazienti con diabete mellito o sindrome metabolica (B).

Terapia farmacologica volta ad alleviare i sintomi.

Farmaci antianginosi (farmaci che prevengono gli attacchi di angina): BB, nitrati e AK prolungato.

Con angina pectoris I FA nitrati prescritto solo in modo intermittente, in forme di dosaggio a breve durata d'azione che forniscono un effetto breve e pronunciato: compresse, capsule, aerosol di nitroglicerina e isosorbide dinitrato. Tali forme dovrebbero essere utilizzate 5-10 minuti prima dell'attività fisica prevista, che di solito provoca un attacco di angina.

Con angina pectoris Nitrati di II FC prescritto anche ad intermittenza, prima dell'attività fisica prevista. Insieme a forme di breve effetto, possono essere utilizzate forme di azione moderatamente prolungata.

Con angina pectoris III FC nitrati assumere costantemente durante il giorno - ricezione asimmetrica con un periodo senza nitrati di 5-6 ore. Per questo vengono utilizzati i moderni 5-mononitrati ad azione prolungata.

Con angina pectoris IV FC quando possono verificarsi attacchi di angina di notte, nitrati dovrebbero essere prescritti in modo da garantirne l'effetto 24 ore su 24 e, di norma, in combinazione con altri farmaci antianginosi, principalmente BB.

Se inibitori del canale nodo del seno mascellare (ivabradina) nei pazienti che sono controindicati in BB o che non possono assumere BB a causa di effetti collaterali.

Altri farmaci antianginosi.

La trimetazidina MB può essere prescritta in qualsiasi fase di S. Arte. per potenziare l'efficacia antianginosa di BB, AK e nitrati, nonché un'alternativa in caso di loro intolleranza o proto-indicazioni ad essi.

Criteri per l'efficacia del trattamento.

La terapia antianginosa è considerata efficace se è possibile eliminare completamente l'angina pectoris o trasferire il paziente da FC superiore a FC I mantenendo una buona qualità di vita.

Classe I

Nitroglicerina a breve durata d'azione per alleviare l'angina e profilassi situazionale (i pazienti devono ricevere adeguate istruzioni per l'uso della nitroglicerina) (B).

Valutare l'efficacia di un beta-bloccante e titolare la sua dose alla dose terapeutica massima; valutare la fattibilità dell'uso di un farmaco a lunga durata d'azione (A).

In caso di scarsa tolleranza o bassa efficacia di un beta-bloccante, prescrivere la monoterapia con un calcio antagonista (A), nitrato a lunga durata d'azione (C).

Se la monoterapia con beta-bloccanti non è sufficientemente efficace, aggiungere un calcio antagonista diidropiridinico (B).

Classe II a.

Se un beta-bloccante è scarsamente tollerato, prescrivere un inibitore dei canali If del nodo del seno - ivabradina (B).

Se la monoterapia con un calcio-antagonista o la terapia combinata con un calcio-antagonista e un beta-bloccante non è efficace, sostituire il calcio-antagonista con nitrato a lunga durata d'azione. Evitare lo sviluppo della tolleranza ai nitrati (C).

Classe II b.

I farmaci metabolici (trimetazidina) possono essere utilizzati in aggiunta ai farmaci standard o in alternativa ad essi in caso di scarsa tolleranza (B).

Se il trattamento con due farmaci non riesce a ridurre i sintomi, è ragionevole valutare la possibilità di rivascolarizzazione miocardica. .

Rivascolarizzazione miocardica: intervento chirurgico - bypass coronarico, vari tipi di interventi percutanei sulle coronarie.

intervento chirurgico di bypass coronarico(KSH).

Indicazioni: prognosi migliore e riduzione dei sintomi.

Cambiamenti anatomici nelle arterie coronarie, in cui il CABG può migliorare la prognosi:

Stenosi significativa del tronco principale della LCA;

Stenosi prossimale significativa delle tre arterie coronarie principali

Stenosi significativa delle due CA principali, inclusa una grave stenosi della CA prossimale discendente anteriore sinistra.

Indicazioni per la rivascolarizzazione miocardica.

I candidati alla rivascolarizzazione miocardica sono pazienti che hanno indicazioni per CAG.

Ulteriori indicazioni:

La terapia medica non fornisce un controllo soddisfacente dei sintomi;

I metodi non invasivi dimostrano la presenza di un'area diffusa di ischemia;

Alto tasso di successo con un rischio accettabile di complicanze postoperatorie;

Il paziente preferisce un trattamento invasivo e dispone di informazioni complete sul rischio associato all'intervento.

ltrattamento dell'angina vasospastica. Eliminazione dei fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'angina spastica (fumo). I componenti principali della terapia sono nitrati e AA: nifedipina alla dose fino a 120 mg/die; verapamil alla dose fino a 480 mg / die; diltiazem - fino a 260 mg / giorno. Terapia di combinazione con nitrati prolungati e AA. Entro 6-12 mesi dalla cessazione degli attacchi di angina - una graduale diminuzione della dose di farmaci antianginosi.

Classe I

Trattamento con calcioantagonisti e, se necessario, nitrati in pazienti con angiografia coronarica normale o malattia coronarica non stenosante (B).

Metodi moderni di trattamento dell'angina pectoris stabile:

contropulsazione esterna potenziata, terapia con onde d'urto cardiache (SWT), rivascolarizzazione laser transmiocardica (TMLR).

Algoritmo di terapia farmacologica St. Arte. presentato nel diagramma; principali farmaci per il trattamento di S. Arte. nell'Appendice 9-1.

Diagramma 9-1. Algoritmo per la terapia farmacologica dell'angina pectoris stabile.

(VNOK, 2008)

11. Lipidi plasmatici

Il trasporto dei lipidi nell'organismo, principalmente colesterolo e TG, è direzionale ed è effettuato da lipoproteine di varie classi, il cui contenuto nel plasma sanguigno (siero) è espresso nella quantità di colesterolo che ne fa parte. La maggior parte del colesterolo viene trasportato come parte delle lipoproteine a bassa densità: principalmente nel C-LDL e nelle lipoproteine a densità molto bassa (VLDL-C), insieme al TG predominante in queste ultime.Il C-LDL trasporta il colesterolo dal fegato (che serve come sede principale della sua sintesi o dall'intestino, dove entra come parte del cibo e della bile) nei tessuti extraepatici, compresa la parete arteriosa. L'apoproteina principale di queste lipoproteine è l'apolipoproteina (apo) B. Un'altra parte del colesterolo plasmatico si trova nelle HDL, le cui principali apoproteine sono proteine del gruppo A (apo AI e apo AII), la loro funzione è quella di catturare il colesterolo in eccesso dalle cellule e riportarlo al fegato, dove viene convertito in acidi biliari ed escreto dal corpo umano.

L'assunzione eccessiva di colesterolo nella parete vascolare come parte di LDL-C e VLDL-C aterogenici al loro livello elevato porta all'accumulo di colesterolo e suoi esteri in esso ed è associato allo sviluppo di danno aterosclerotico, mentre la rimozione del colesterolo in eccesso dalle cellule come parte dell'HDL-C anti-aterogeno previene lo sviluppo prematuro dell'aterosclerosi.

Studi epidemiologici hanno dimostrato che i disturbi dello spettro dei lipidi plasmatici, con un aumento dei livelli di C-LDL e TG (C-VLDL) e una diminuzione di C-HDL - dislipidemia o dislipoproteinemia (DLP), sono tra i tre più potenti fattori di rischio per CVD. Allo stesso tempo, i risultati di studi multicentrici, randomizzati, controllati con placebo sulla correzione non farmacologica (miglioramento dell'OB) e farmaco (principalmente con l'uso di statine) del DLP di cui sopra, effettuati sia per la prevenzione primaria che secondaria di CVD, hanno mostrato la possibilità di ridurre la frequenza delle complicanze cliniche delle CVD, la mortalità da esse e la mortalità totale fino al 12-42%.

11.1. Diagnostica DLP

Per determinare il contenuto ematico di ciascuna classe di lipoproteine nei laboratori clinici e biochimici, vengono solitamente determinati i livelli di colesterolo e TG e, dopo la precipitazione di LDL-C e VLDL-C nel surnatante del siero sanguigno, il livello di colesterolo , che è HDL-C, viene nuovamente determinato.

Quindi, secondo la formula di Friedwald, vengono calcolati CHS-VLDL = TG / 2,2 mmol / le CHS-LDL = CHS - CHS-VLDL - CHS-HDL,
cioè LDL-C = Colesterolo - TG/2.2 - Colesterolo HDL

È stato stabilito che i seguenti DLP sono aterogenici:

ipercolesterolemia o livelli elevati di colesterolo totale, principalmente a causa di livelli elevati di C-LDL;
combinazione di ipercolesterolemia con ipertrigliceridemia - iperlipidemia combinata;
ipertrigliceridemia o TG elevati (e, di conseguenza, VLDL-C);
ipoalfacolesterolemia o HDL-C basso.

11.2. Livelli lipidici target

Il raggiungimento dei livelli target di C totale e LDL continua a essere una sfida chiave, poiché un ampio corpus di prove suggerisce che l'abbassamento dei livelli di C totale e LDL può prevenire lo sviluppo di CVD e le sue complicanze.

Allo stesso tempo, oggi l'obiettivo principale è il raggiungimento dei livelli target di LDL-C. La strategia per l'intervento preventivo dipende dal livello basale del rischio cardiovascolare totale (tabella 12).

Tabella 12. Strategia delle misure preventive in funzione del livello di rischio cardiovascolare totale e LDL-C

Punteggio di rischio	Livello di LDL-C
Punteggio di rischio	< 1,8 ммоль/л	1,8 a< 2,5 ммоль/л	2,5 a< 4,0 ммоль/л	4.0 a< 5,0 ммоль/л	≥ 5,0 mmol/l
< 1 % o a basso rischio		Non è necessario ridurre i lipidi	Stile di vita del benessere	Stile di vita del benessere
≥ 1% fino a< 5 % o rischio moderato	Stile di vita del benessere	Stile di vita del benessere	Stile di vita migliorato, possibilmente prescrivendo farmaci se il livello target non viene raggiunto	Stile di vita migliorato, possibilmente prescrivendo farmaci se il livello target non viene raggiunto	Stile di vita migliorato, possibilmente prescrivendo farmaci se il livello target non viene raggiunto
> 5% fino a< 10 % o ALTO rischio		Migliorare lo stile di vita, eventualmente prescrivere farmaci		Stile di vita migliorato e prescrizione immediata di farmaci	Stile di vita migliorato e prescrizione immediata di farmaci
≥ 10 % o rischio MOLTO ALTO	Migliorare lo stile di vita, eventualmente prescrivere farmaci	Stile di vita migliorato e prescrizione immediata di farmaci	Stile di vita migliorato e prescrizione immediata di farmaci	Stile di vita migliorato e prescrizione immediata di farmaci	Stile di vita migliorato e prescrizione immediata di farmaci

I livelli target di LDL-C sono determinati in base al livello di rischio cardiovascolare totale.

Target LDL-C:

in pazienti con rischio CV totale MOLTO ALTO - in pazienti con rischio CV totale ELEVATO - in soggetti con rischio CV totale moderato - A causa del contributo significativo che i ridotti livelli di HDL-C danno al rischio totale di CVD per aterotrombosi, nel ultime Raccomandazioni Società Europea di Cardiologia e Società Europea di Aterosclerosi per il trattamento della dislipidemia, il livello di HDL-C è incluso in una versione modificata delle scale SCORE per uomini e donne, nonché nelle versioni elettroniche delle scale (www .heartscore.org). Ad esempio, in un uomo di 55 anni con un livello di colesterolo di circa 6 mmol/l, che vive in un paese ad alto tasso di mortalità cardiovascolare, il rischio totale senza HDL-C sulla scala SCORE è del 5%, mentre con HDL-C, il rischio è sostanzialmente più alto. Quindi, se il livello di HDL-C in quest'uomo è basso (0,8 mmol / l), il rischio totale, tenendo conto di questo indicatore, sarà già del 6,8%. Il rischio complessivo può essere maggiore negli individui con bassi livelli di apo AI, livelli elevati di TG, fibrinogeno, omocisteina, apo B, lipoproteina (a) - Lp (a), PCR altamente sensibile, ipercolesterolemia familiare. Al contrario, il rischio complessivo è significativamente più basso nelle persone con HDL-C elevato, con una storia familiare di longevità. Si raccomanda di utilizzare più ampiamente il non-HDL-C (colesterolo totale - HDL-C), che caratterizza il livello di colesterolo di entrambe le classi di lipoproteine aterogeniche LDL-C e VLDL-C. Per gli individui a rischio molto alto, l'obiettivo per il C-non-HDL è. Negli individui a rischio CV molto alto e alto, gli obiettivi per l'apo B sono il limite superiore raccomandato per TG di 1,7 mmol/L. Per la prevenzione secondaria nei pazienti con CVD e/o DM, il trattamento farmacologico della DLP deve essere iniziato immediatamente, indipendentemente dai livelli di colesterolo, e combinato con misure per migliorare l'OB, con particolare attenzione alla terapia dietetica ipolipemizzante. Negli ultimi decenni la pratica della dietoterapia ha previsto l'utilizzo di alimenti cosiddetti “funzionali” arricchiti con stanoli e/o steroli vegetali, che aiutano a ridurre l'assorbimento del colesterolo nell'intestino, che è associato ad una diminuzione del colesterolo totale e LDL-C di circa il 10%. L'appendice 11 fornisce dati di base sui farmaci ipolipemizzanti utilizzati nella Federazione Russa. Le statine hanno la più ampia base di prove per ridurre le manifestazioni cliniche e le complicanze delle CVD, la mortalità da esse e la mortalità complessiva. Se usati alle dosi raccomandate, questi farmaci ritardano la progressione e causano la regressione dell'aterosclerosi. Il trattamento con statine viene effettuato in pazienti con sindromi coronariche acute, iniziando questo trattamento mentre sono ancora in ospedale. Se i livelli target di colesterolo e LDL-C non possono essere raggiunti con la monoterapia con statine, viene aggiunto un secondo farmaco ipolipemizzante, spesso un inibitore dell'assorbimento del colesterolo nell'intestino. Il trattamento della DLP combinata (ipercolesterolemia con ipertrigliceridemia), spesso accompagnata da un livello ridotto di HDL-C, è raccomandato per iniziare con la nomina delle statine. Quando vengono raggiunti i livelli target di colesterolo totale e LDL-C, ma vengono mantenuti alti livelli di TG e ridotti livelli di HDL-C, la possibilità di una terapia combinata con l'aggiunta di farmaci della classe dei fibrati - derivati dell'acido fibrico (il più sicuro micronizzato fenofibrato) o un farmaco a base di acido nicotinico per la statina., o ω-3 PUFA. Con la terapia farmacologica, in particolare la terapia combinata, è necessario prestare molta attenzione al controllo degli eventi avversi, in primis manifestazioni di mialgia e miopatia, per prevenire la rabdomiolisi. Un presagio di rabdomiolisi è la mialgia con un aumento dell'attività sierica CPK fino a 5 volte superiore al limite superiore della norma di laboratorio, confermato due volte. In questi casi, il trattamento con statine deve essere interrotto. Gli effetti indesiderati, sotto forma di danno alle membrane delle cellule del fegato, si manifestano in un aumento dell'attività delle transaminasi nel siero del sangue: aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT). Il livello di transaminasi che supera di oltre 3 volte il limite superiore della norma di laboratorio è la base per interrompere il trattamento. In generale, la sicurezza delle statine è stata dimostrata in ampi studi, gli eventi avversi di solito non sono gravi e la loro frequenza non supera il 2%. Si raccomanda di continuare a lungo la terapia con farmaci ipolipemizzanti, principalmente statine, molti anni, sebbene dopo alcuni mesi, a causa dei loro effetti pleiotropici antiaterogeni e antitrombogeni, si verifichino cambiamenti favorevoli nella struttura della parete arteriosa. È necessario spiegare ai pazienti perché stanno assumendo statine, altrimenti, senza avvertire un cambiamento nei sintomi, smettono di prenderle. Il miglioramento dell'aderenza del paziente alle statine gioca un ruolo chiave nel raggiungimento dei livelli lipidici target.

I media esagerano enormemente le informazioni vere sui pericoli del colesterolo. Non solo danni, ma anche benefici che un tale componente porta al corpo umano. Ad esempio, la sostanza protegge le membrane cellulari dagli effetti dei radicali liberi, a causa degli effetti patogeni di cui si sviluppano molti disturbi nel corpo umano. Ma va notato che la salute è garantita solo se si osserva un certo equilibrio di indicatori, con una diminuzione o un forte aumento, possono manifestarsi vari problemi. Qual è il livello target di colesterolo LDL? Quali pericoli attendono una persona con un aumento delle lipoproteine a bassa densità e quali misure terapeutiche dovrebbero essere adottate per correggere gli indicatori di equilibrio. Le risposte a queste domande e la loro corretta interpretazione preservano la salute.

Il colesterolo è uno dei rappresentanti più noti del gruppo degli steroidi. È contenuto nel sangue in un complesso di composti con proteine che svolgono una funzione di trasporto. È questa combinazione che si chiama lipoproteine. Alcuni di questi componenti sono definiti come gratuiti. Tale colesterolo è comune ed è dopo aver valutato i suoi indicatori che viene determinato il rischio di sviluppare malattie coronariche e altre patologie del sistema cardiovascolare nelle persone.

Fatto! Il colesterolo è una sostanza che ha 2 lati, nocivi e benefici.

Da una serie di forme di colesterolo, si distingue il più comune dei suoi composti:

Lipoproteine ad alta densità o HDL. Sono considerati una componente utile, il cui declino è pericoloso. Sullo sfondo della sua diminuzione, c'è un aumento dell'equilibrio di LDL, c'è un rapido blocco dei vasi sanguigni.
Lipoproteine a bassa densità o LDL. Tale sostanza è chiamata nociva. Il composto si accumula nei vasi umani. In questo contesto, aumenta il rischio di sviluppare trombosi.

Il plasma umano contiene circa il 70% di lipoproteine a bassa densità. Una caratteristica di un tale composto è la capacità di indugiare e accumularsi sulle pareti dei vasi sanguigni. è per questo motivo che è il fattore predisponente più eclatante allo sviluppo dell'aterosclerosi.

Studio del colesterolo e dello spettro lipidico

Lipidogramma: uno studio completo del sangue del paziente, che consente di ottenere informazioni sui seguenti indicatori:

quantità totale di colesterolo;
la concentrazione di lipoproteine a bassa densità nel sangue;
la concentrazione di lipoproteine ad alta densità nel sangue;
determinare la quantità di trigliceridi.

Le informazioni ottenute consentono allo specialista di ottenere un quadro completo dello stato di salute del paziente. Tali dati consentono di valutare il rischio che una persona sviluppi patologie del sistema cardiovascolare, dei reni, del fegato e malattie autoimmuni. Il livello target di colesterolo LDL, colesterolo (lipoproteine a bassa densità) non è una caratteristica informativa. Tali dati possono svolgere un ruolo significativo solo nel processo di valutazione obiettiva dell'efficacia della terapia.

Come superare l'analisi e non ottenere un errore?

Per ottenere risultati corretti durante le misurazioni, è necessario osservare le regole di base per le prove. L'analisi può essere svolta in un laboratorio pubblico o privato, il prezzo dell'esame può variare notevolmente.

Affinché gli indicatori siano corretti, è necessario osservare le seguenti regole:

il prelievo di sangue da una vena dovrebbe essere effettuato al mattino;
il biomateriale deve essere assunto prima di colazione, prima dell'esame, puoi bere solo acqua;
non è consigliabile fumare prima del prelievo di sangue;
dovresti rifiutare una cena grassa il giorno prima;
escludere l'uso di bevande alcoliche;
non abusare dell'attività fisica prima dell'evento.

le persone con una storia di patologia del sistema cardiovascolare dovrebbero essere testate annualmente per lo spettro lipidico, tale controllo consentirà di rilevare la malattia in una fase precoce;
le persone di età superiore ai 30 anni dovrebbero sottoporsi a tale esame una volta ogni 5 anni;
se una persona è in trattamento, la sua efficacia deve essere monitorata una volta ogni 3 mesi.

Un esperto dovrebbe interpretare i risultati dell'analisi. È impossibile dare una valutazione accurata dei valori ottenuti da soli. Ciò è dovuto principalmente al fatto che diversi laboratori utilizzano apparecchiature diverse per le misurazioni. Solo un medico, dopo aver studiato i dati ottenuti, potrà confrontarli chiaramente con quelli di riferimento in modo da ottenere un quadro accurato.

Attenzione! Il paziente potrebbe non avvertire un deterioramento del benessere sullo sfondo di un aumento dei livelli di colesterolo nel sangue.

Va tenuto presente che i dati ottenuti durante un singolo studio non possono essere la base per il trattamento. Se il paziente non identifica i reclami di determinati sintomi e il colesterolo alto è stato rilevato casualmente nel suo sangue, l'esame deve essere ripetuto. Questa esigenza è dovuta al fatto che i risultati ottenuti possono essere influenzati da vari fattori e per ridurre al minimo il rischio di distorsione accidentale dei risultati, l'esame viene ripetuto.

Se il livello target di colesterolo LDL è basso, la correzione non viene eseguita. Ciò è dovuto al fatto che una diminuzione della concentrazione di colesterolo cattivo non è una patologia, tuttavia l'indice aterogenico gioca un ruolo significativo in tale diagnosi.

Indice aterogenico e suo ruolo

Dopo aver ricevuto i dati del profilo lipidico, lo specialista può calcolare l'indice aterogenico per un particolare paziente. Questo rapporto riflette il rapporto tra i livelli di LDL e HDL nel sangue del paziente. Per eseguire il calcolo, vengono utilizzate formule speciali per ottenere il rapporto.

I risultati ottenuti sono interpretati come segue:

Se l'indice aterogenico del paziente è inferiore a 3, viene indicato il rischio minimo di sviluppare aterosclerosi e altre patologie vascolari e cardiache.
Se i segni del coefficiente si avvicinano a 4, determinano un aumento del rischio di malattia coronarica e lesioni vascolari aterosclerotiche.
Quando viene rilevato un valore superiore a 5 unità. al paziente viene diagnosticata una pronunciata tendenza all'aterosclerosi vascolare, il rischio di manifestazione di patologie dei vasi sanguigni del cervello e del cuore.

Tali dati riflettono un quadro adeguato dello stato del corpo del paziente. Con una diagnosi tempestiva, la possibilità di ripristinare i normali segni vitali è alta. Qual è il pericolo di manifestazione di deviazioni e quali misure vengono utilizzate per la correzione? È necessario rispondere a queste domande.

Qual è il motivo dello squilibrio?

La manifestazione di anomalie nei dati del lipidogramma esprime il rischio della presenza o dello sviluppo dei seguenti disturbi:

grave malattia del fegato;
violazioni del naturale funzionamento del sistema endocrino;
fallimenti nel corso naturale dei processi metabolici;
ipertensione.

La violazione di questa natura si manifesta spesso in persone che soffrono di dipendenza da alcol e nicotina. Essere in sovrappeso è anche uno dei fattori predisponenti.

Come ripristinare l'equilibrio?

Per riportare gli indicatori alla normalità, è necessario un approccio integrato. È importante utilizzare una combinazione terapeutica:

uso regolare di medicinali prescritti da un medico;
attività fisica volta a ripristinare la salute dei vasi sanguigni;
aderenza ad una dieta speciale, ipocalorica ed equilibrata;
l'uso di metodi popolari per pulire le navi.

Attenzione! Si consiglia di pulire i vasi con rimedi popolari nel periodo autunno-primaverile. Il paziente deve ricordare che una tale tecnica non è un motivo per rifiutare le cure mediche.

Il menu dietetico implica il rifiuto di mangiare prodotti animali. È utile riempire la dieta del paziente con prodotti vegetali. I farmaci per combattere l'ipercolesterolemia sono determinati su base individuale dopo aver ricevuto dati di laboratorio.

Il paziente deve ricordare che il ripristino completo di segni vitali adeguati è possibile solo se le misure descritte vengono utilizzate in modo tempestivo. Il recupero può essere assicurato solo se le raccomandazioni del medico sono completamente seguite.

lipoproteine a bassa densità(abbreviazioni comuni: LDL e LNP; inglese lipoproteine a bassa densità, LDL) è una classe di lipoproteine del sangue (dette anche lipoproteine), proteine complesse, costituite da apolipoproteine e lipidi. Hanno una dimensione da 18 a 25 nm e una densità da 1,019 a 1,063 g/ml. LDL contiene una singola molecola di apolipoproteina, l'apolipoproteina B-100, che stabilizza la struttura della particella LDL. La funzione principale delle LDL è il trasporto del colesterolo (colesterolo) nel sangue.

Le lipoproteine a bassa densità sono le beta-lipoproteine, che sono le cosiddette lipoproteine "cattive". LDL è abbastanza piccolo da penetrare nella parete arteriosa. Dopo l'ossidazione, indugiano facilmente nelle pareti delle arterie, partecipando così alla formazione di placche aterosclerotiche, che restringono il lume dei vasi e contribuiscono alla trombosi.

Classificazione dei livelli e valori di riferimento del colesterolo LDL sierico

Il significato del livello target di colesterolo LDL nel siero del sangue è attualmente in discussione. La Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda attualmente un target di C-LDL inferiore a 70 mg/dL (=1,8 mmol/L) nel trattamento con statine di pazienti con malattia coronarica, ma ci sono studi* che affermano che il C-LDL obiettivi<100 мг/дл обеспечивает такую же степень снижения сердечно-сосудистого риска, как и более агрессивные целевые уровни и уменьшает риск нежелательных явлений от приёма гиполиподемическими препаратов.

Nota. Conversione dei valori mg/dL in valori mmol/L: Y (in mg/dL) = Y (in mmol/L) x 0,0259.

Valori di riferimento di LDL nel plasma sanguigno secondo il laboratorio INVITRO:

Età, anni	Pavimento	Livello di colesterolo LDL, mmol/l
5-10	M	1,63 - 3,34
5-10	E	1,76 - 3,63
10-15	M	1,66 - 3,44
10-15	E	1,76 - 3,52
15-20	M	1,61 - 3,37
15-20	E	1,53 - 3,55
20-25	M	1,71 - 3,81
20-25	E	1,48 - 4,12
25-30	M	1,81 - 4,27
25-30	E	1,84 - 4,25
30-35	M	2,02 - 4,79
30-35	E	1,81 - 4,04
35-40	M	2,10 - 4,90
35-40	E	1,94 - 4,45
40-45	M	2,25 - 4,82
40-45	E	1,92 - 4,51
45-50	M	2,51 - 5,23
45-50	E	2,05 - 4,82
50-55	M	2,31 - 5,10
50-55	E	2,28 - 5,21
55-60	M	2,28 - 5,26
55-60	E	2,31 - 5,44
60-65	M	2,15 - 5,44
60-65	E	2,59 - 5,80
65-70	M	2,54 - 5,44
65-70	E	2,38 - 5,72
> 70	M	2,28 - 4,82
> 70	E	2,49 - 5,34

* Leibowitz M. et al. Associazione tra i livelli di lipoproteina a bassa densità raggiunti e i principali eventi avversi cardiaci in pazienti con cardiopatia ischemica stabile che assumono statine // JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2751.

Metodi per ridurre la quantità di LDL nel sangue

Per abbassare i livelli di LDL può essere raccomandata una dieta mirata a ridurre l'assunzione di colesterolo e grassi saturi e aumentare l'assunzione di alimenti ad alto contenuto proteico, grassi polinsaturi e monoinsaturi, fibre, nonché una terapia con farmaci ipolipemizzanti.

Attualmente, i principali farmaci ipolipodemici utilizzati per ridurre la concentrazione di lipoproteine cattive nel sangue sono gli inibitori strutturali dell'enzima 3-idrossi-3-metilglutaril-acetil-coenzima A reduttasi, brevemente "statine" (atorvastatina, cerivastatina, rosuvastatina, pitavastatina, ecc.), codice ATX C10AA. Tra tutti i metodi possibili per correggere i disturbi del metabolismo lipidico, la terapia con statine rimane l'unico metodo efficace per la prevenzione primaria dell'ictus ischemico. L'obiettivo principale della terapia ipolipemizzante è raggiungere i valori target di LDL-C o il grado di riduzione del suo livello.

Se il paziente non risponde alla terapia con statine, possono essere prescritti sequestranti degli acidi biliari (colestiramina, ecc.) codice ATC C10AC. Inoltre, possono essere utilizzati fibrati (codice ATX C10AB), acido nicotinico e suoi derivati (codice ATX C10AD), nonché altri agenti come trigliceridi omega-3, policosanolo, ezetimibe e altri. Questi farmaci sono prescritti come parte di una combinazione o come monoterapia.

La terapia a lungo termine con statine riduce l'LDL ma non prolunga la vita nei pazienti più anziani?

Ci sono studi che dimostrano che la terapia con statine (pravastatina, 40 mg al giorno) per 6 anni in un ampio gruppo di pazienti anziani con dislipidemia e ipertensione, ma senza manifestazioni cliniche di malattie cardiovascolari (CVD), nonostante una diminuzione dei livelli di LDL, non ci non è stata né una diminuzione significativa della mortalità rispetto ai pazienti che non assumevano statine, né una diminuzione del numero di casi fatali e non fatali di malattia coronarica. Inoltre, c'è stata una tendenza al rialzo della mortalità per tutte le cause con l'uso di statine nella fascia di età più anziana. Questo studio non smentisce il fatto che le statine riducano il rischio di CHD.**

**Han BH, et al. Effetto del trattamento con statine rispetto alle cure abituali sulla prevenzione cardiovascolare primaria tra gli anziani // JAMA Internal Medicine, 2017, doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442.

ICD-10 e alti livelli di lipoproteine a bassa densità

Un alto livello di lipoproteine a bassa densità nel sangue umano nell'ICD-10 è indicato come " L'uso di farmaci che riducono il contenuto di colesterolo lipoproteico a bassa densità nel sangue è attualmente obbligatorio

Farmaci che riducono il livello di colesterolo lipoproteico a bassa densità nel sangue nella prevenzione secondaria della malattia coronarica e delle sue complicanze.

NA Gratsiansky

Centro di aterosclerosi dell'Istituto di ricerca di medicina fisica e chimica di Roszdrav

Livelli target di colesterolo lipoproteico a bassa densità1

Alcuni requisiti per un agente ipolipemizzante raccomandato per la prevenzione secondaria delle malattie aterosclerotiche nella pratica medica generale.3

Statine ben studiate ("provate").4

Lovastatina 4

Pravastatina 5

Fluvastatina.5

Simvastatina 5

Atorvastatina.5

Conferma della fattibilità di una pronunciata riduzione del colesterolo LDL in recenti ampi studi randomizzati6

Una terapia ipolipemizzante più intensiva è preferibile nei pazienti che hanno appena avuto una sindrome coronarica acuta. Prova PROVE-IT .6

Nei pazienti con CAD stabile è preferibile una terapia ipolipemizzante più intensiva. Prova TNT.7

Nella prevenzione dell'infarto miocardico ricorrente è preferibile una terapia ipolipemizzante più intensiva. IDEAL.7 test

Il mantenimento a lungo termine di bassi livelli di LDL è sicuro.8

Portabilità e sicurezza in PROVE-IT .8

Informazioni sulla sicurezza in TNT .9

Portabilità e sicurezza in IDEAL .9

Una necessaria osservazione generale sulla sicurezza.10

Farmaci ipolipemizzanti con effetto clinico non confermato (“Farmaci ipolipemizzanti non provati”).10

Rosuvastatina.10

Ezetimaibe. 10

Conclusione. undici

Livelli target di colesterolo lipoproteico a bassa densità

L'uso di farmaci che riducono il contenuto di colesterolo lipoproteico a bassa densità (HLNP) nel sangue, principalmente farmaci del gruppo degli inibitori dell'idrossimetilglutaril coenzima A reduttasi (statine), è attualmente uno dei componenti obbligatori della prevenzione secondaria dell'aterosclerosi malattie vascolari. Nel 2001-2003, le organizzazioni internazionali hanno proposto livelli lipidici target, il cui raggiungimento è considerato una condizione per un'efficace terapia ipolipemizzante. La Società Russa di Cardiologia ha accettato questi livelli e li ha inclusi nelle loro raccomandazioni ( tavolo.1).

Tabella 1
Livelli target di colesterolo LDL. Valori di colesterolo LDL per iniziare la terapia
in pazienti con diverse categorie di rischio

Categoria di rischio	Obiettivo di C-LDL mmol/L (mg/dL)	Livello di LDL-C per l'inizio della terapia non farmacologica	Livello di C-LDL per iniziare il trattamento*
CHD, o equivalenti, o rischio fatale a 10 anni** > 5%	< 2,5 -2,6 (100)	> 2,5 -2,6 (100)	> 3,0 (116)
2 o più RF (rischio fatale a 10 anni< 5%)	< 3,0 (115)	> 3,0 (115)	> 3,5 (135)
0-1 FR	< 3,0	> 3,5 (135)	> 4,0 (155)

Nota: La tabella viene modificata.* Se entro 3 mesi dagli interventi sullo stile di vita (controllo del peso, smettere di fumare, aumento dell'attività fisica, dieta con pochi grassi saturi) non sono sufficienti per raggiungere il livello target di LDL-C, deve essere prescritta una terapia medica(farmaci di scelta - statine). Nei pazienti con malattia coronarica diagnosticata e suoi equivalenti, insieme ad agenti non farmacologici, la terapia farmacologica deve essere iniziata contemporaneamente. I valori di LDL-C sono espressi in mmol/L (mg/dL). ** - Calcolato secondo le tabelle proposte dalla Società Europea di Cardiologia. Queste tabelle sono allegate alle raccomandazioni del VNOK.

In queste raccomandazioni, i livelli target più bassi di colesterolo LDL sono fissati per i pazienti con malattia coronarica (CHD) e per le persone con il suo equivalente. Il concetto di "CVD equivalent" è stato introdotto nei documenti del National Cholesterol Education Program (NCEP) degli Stati Uniti per riferirsi a condizioni in cui il rischio di morte per CVD e lo sviluppo di infarto miocardico è uguale al loro rischio nei pazienti con CVD. Questi includono il diabete, manifestato da sintomi di aterosclerosi non coronarica, e condizioni con fattori di rischio multipli (>2), in cui il rischio di infarto del miocardio o morte per CAD nei prossimi 10 anni supera il 20%.

Più recentemente, gli esperti della US NPSH hanno proposto di abbassare il livello target di LDL-C per i pazienti con malattia coronarica e suoi equivalenti a 1,8 mmol/l (70 mg/dl) ( tavolo.2). La base per la formulazione di nuovi livelli target di LDL-C sono stati i dati di ampi studi clinici randomizzati in cui è stata utilizzata una terapia ipolipemizzante di varia intensità. L'uso di diverse statine o di diverse dosi dello stesso farmaco ha permesso di ottenere risultati diversi, inclusa una diminuzione molto pronunciata delle LDL e di confrontare l'efficacia clinica del mantenimento delle LDL a livelli diversi. D'altra parte, la disponibilità e l'ampia distribuzione di farmaci ipolipemizzanti attivi, principalmente del gruppo delle statine, hanno permesso di tradurre in pratica la questione del livello ottimale di LDL, rendendo possibile l'attuazione di rigorose raccomandazioni nella pratica medica quotidiana .

Tavolo 2.
Livelli target di LDL-C [mg/dL (mmol/L)] nel rapporto Trattamento degli adulti-III NPSH
e punti di interruzione (di partenza) per i cambiamenti terapeutici dello stile di vita
e l'uso di droghe in diverse categorie di rischio
e la loro modifica sulla base dei dati di recenti studi clinici

	Obbiettivo colesterolo LDL	Livello di colesterolo LDL iniziare terapeutico i cambiamenti stile di vita	Di partenza Livello di colesterolo LDL per l'applicazione medicinali
Alto rischio: KBS o suoi equivalenti (rischio a 10 anni>20%)	<100 (2.6) *Obiettivo alternativo:< 70 (1.81)*** *	³ 100 (2.6)	*³ 100 (2.6)* [<100 (2.6) : i farmaci sono possibili]
Rischio moderatamente alto: 2 o più fattori di rischio ** (rischio a 10 anni 10-20%)		³ 130 (3.36)	³ 130 [100-129 (2.6--3.34) : i farmaci sono possibili]
Rischio moderatamente alto: 2 o più fattori di rischio (rischio a 10 anni £ 10% )	<130 (3.36)	³ 130 (3.36)	³ 160 (4.14)
Meno rischio: 0–1 fattori di rischio	<160 (4.14)	³ 160 (4.14)	³ 190 (4,9) (160–189: i farmaci sono possibili)

Appunti. I valori sono indicati in mg/dl e mmol/l come nell'originale. Il calcolo del rischio di infarto e morte per malattia coronarica viene effettuato sulla base dei dati dello studio Framingham (secondo il modello Framingham), il relativo calcolatore può essere preso sul sito www. nhlbi. NIH. gov/linee guida/colesterolo. * Nei pazienti con trigliceridi elevati, viene utilizzato un target non-HDL-C di 100 mg/dL.** I fattori di rischio includono fumo di sigaretta, ipertensione (pressione arteriosa ≥140/90 mmHg o uso di farmaci antipertensivi), colesterolo bassolipoproteine ad alta densità (<40 мг/дл), случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте <55 лет, женщин <65 лет), и возраст ≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин.

Alcuni requisiti per un agente ipolipemizzante,
raccomandato per la prevenzione secondaria delle malattie aterosclerotiche nell'ampia pratica medica.

Un ipolipemizzante consigliato per la prevenzione secondaria nei pazienti con malattia coronarica (o suoi equivalenti) deve sicuramente avere un'elevata attività specifica. Lo scopo principale dell'uso di un tale farmaco è prevenire possibili complicazioni (infarto del miocardio, ictus) e morte prematura. Un obiettivo importante è anche la capacità di evitare gravi interventi invasivi (chirurgia, procedura percutanea intravascolare), la cui necessità si manifesta solitamente durante un'esacerbazione della malattia o dei suoi sintomi gravi. Di conseguenza, deve essere dimostrata la capacità del farmaco di prevenire le complicazioni menzionate. Questa evidenza può essere ottenuta solo da ampi studi randomizzati in diverse coorti di pazienti.

Attualmente, in Russia sono registrate varie statine lovastatina, pravastatina, fluvastatina, simvastatina, atorvastatina e rosuvastatina. Questi farmaci hanno un'attività ipolipemizzante diversa, da moderata (fluvastatina, pravastatina) a molto alta (atorvastatina, rosuvastatina). Tutti loro sono ben caratterizzati nell'esperimento. Tuttavia, il livello di conoscenza della loro efficacia clinica e la forza dei dati sulla sicurezza nell'uomo non sono gli stessi ( Riso. 1).

Riso. uno

Dopo che è diventato chiaro che l'uso di uno degli inibitori della HMG CoA reduttasi cerivastatina è associato a un rischio significativamente aumentato (rispetto ad altri farmaci di questo gruppo) di danno muscolare che può portare alla morte - rabdomiolisi, attenzione al problema della sicurezza di i farmaci ipolipemizzanti, e le statine in particolare, sono diventati più acuti. Dato che questi agenti sono raccomandati e in effetti utilizzati da un gran numero di persone, anche complicanze gravi relativamente rare possono essere significative. Pertanto, la preferenza dovrebbe essere data a farmaci con sicurezza dimostrata in modo convincente, sia in base a grandi studi randomizzati che in base all'esperienza di un uso a lungo termine e diffuso nella medicina pratica.

Di conseguenza, ai fini pratici, i farmaci ipolipemizzanti dovrebbero essere suddivisi in ben studiati, di comprovata efficacia e sicurezza clinica, e non sufficientemente studiati - con attività ipolipemizzante ben caratterizzata, ma con un effetto sconosciuto sul rischio di eventi come infarto del miocardio, ictus, morte per malattia coronarica.cuore.

Farmaci ben studiati ("provati") del gruppo delle statine.

Lovastatina

Farmaco ipolipemizzante attivo utilizzato in dosi da 20 a 80 mg/die. La dose di 80 mg/die, usata raramente ma tollerabile, determina una riduzione del C-LDL paragonabile a quella ottenuta con dosi elevate di atorvastatina. La lovastatina è la prima delle statine introdotte nella pratica diffusa. Di conseguenza, durante il periodo successivo all'approvazione per l'uso nell'uomo, un numero enorme di pazienti con malattie aterosclerotiche, principalmente con livelli di C-LDL elevati, sono stati esposti a lovastatina a dosi diverse (livelli target di C-LDL iniziali raccomandati nell'era della lovastatina erano, secondo i concetti moderni, piuttosto elevati).

L'effetto positivo della lovastatina sul decorso clinico della CAD è stato dimostrato in pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico e allo studio PostCABG. La base per il giudizio di sicurezza è significativamente più ampia a causa dei test su persone apparentemente sane con ipercolesterolemia AFCAPS e un periodo molto lungo di utilizzo pratico.

Pravastatina

Agente ipocolesterolemizzante moderatamente attivo, la cui azione è molto ben studiata in studi randomizzati con endpoint clinici. In ampi studi (CARE, LIPID) in pazienti con malattia coronarica, è stato dimostrato che il suo utilizzo a una dose di 40 mg/die con un C-LDL basale leggermente aumentato porta a una diminuzione dell'incidenza di sviluppare infarti del miocardio e decessi per malattie aterosclerotiche. La sicurezza della pravastatina è ben documentata.

Tuttavia, l'attività ipolipemizzante di questo farmaco è chiaramente insufficiente per garantire il raggiungimento dei moderni livelli target di LDL in un'ampia percentuale di casi.

fluvastatina.

Un piccolo agente ipocolesterolemico attivo con una base di prove limitate. Ci si può aspettare una notevole diminuzione del C-LDL da una dose giornaliera non inferiore a 40-80 mg.

Simvastatina

Un agente ipocolesterolemizzante attivo molto ben caratterizzato. Oltre alla sua azione sul C-LDL, aumenta moderatamente il colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL-C). Viene utilizzato in dosi da 10 a 40 mg/die. Nello studio scandinavo sull'effetto della simvastatina sulla sopravvivenza dei pazienti con CAD con ipercolesterolemia, noto come 4S, è stato dimostrato che l'abbassamento dei livelli di LDL con la simvastatina porta a una diminuzione dell'infarto del miocardio e alla morte per CAD. Nella popolazione di pazienti 4S, in cui la percentuale di morte vascolare tra tutti i decessi era molto alta, ciò ha influito anche sulla mortalità per tutte le cause.

Successivamente, il più grande studio sulla protezione del cuore ha dimostrato l'efficacia della simvastatina in un'ampia gamma di pazienti con CAD e suoi equivalenti. L'uso della simvastatina è stato accompagnato da una diminuzione della frequenza di vari eventi avversi, indipendentemente dal livello iniziale di LDL. Con un LDL-C iniziale relativamente basso (già target secondo le raccomandazioni allora in vigore), il trattamento con simvastatina comportava quasi sempre un'ulteriore diminuzione dell'indicatore e l'effetto clinico non differiva da quello osservato nei pazienti con iniziale livelli di LDL-C. Di conseguenza, i dati HPS sono stati la prima base per una significativa riduzione dei livelli "iniziale" e target di colesterolo LDL in CHD e suoi equivalenti.

Il gran numero di pazienti diabetici in HPS (sia con che senza evidenza di arteriopatia aterosclerotica) ha permesso di valutare l'efficacia della simvastatina in questo equivalente CHD più importante. L'effetto del farmaco sul rischio di eventi vascolari nel diabete è stato lo stesso o anche più pronunciato rispetto all'arteriopatia (in particolare CAD) senza diabete.

atorvastatina.

Ad oggi, il farmaco più comune e più studiato del gruppo delle statine. Ha un'elevata attività ipocolesterolemica. Inoltre, l'atorvastatina riduce significativamente i livelli di trigliceridi. In termini di effetto sul colesterolo LDL, l'atorvastatina è superiore ad altre statine approvate ad eccezione della rosuvastatina. In ampi studi è stata studiata l'efficacia e, di conseguenza, è stata valutata la sicurezza di diverse dosi del farmaco, anche in un numero significativo di pazienti e la dose massima di 80 mg. L'esposizione all'atorvastatina ha ora esposto un gran numero di persone, comprese quelle nei paesi con un buon sistema per la registrazione degli effetti collaterali durante l'uso di droghe.

Dati Riso.1 mostrano che atorvastatina è stata studiata clinicamente in un'ampia gamma di pazienti. Negli studi, a causa dell'elevata attività del farmaco, è stato raggiunto e mantenuto un livello significativamente più basso di LDL-C rispetto alla maggior parte degli studi a lungo termine su altri inibitori dell'HMG-CoA reduttasi. Gran parte dell'attuale comprensione delle indicazioni delle statine e dei bersagli lipidici si basa proprio sui risultati di recenti studi sulla terapia ipolipemizzante in cui è stata utilizzata l'atorvastatina.

Conferma dell'opportunità di una pronunciata diminuzione di LDL-C
in recenti ampi studi randomizzati

Una terapia ipolipemizzante più intensiva è preferibile nei pazienti che hanno appena avuto una sindrome coronarica acuta. Prova PROVE-ESSO.

Il fatto che l'uso di atorvastatina (abbassamento dei livelli lipidici da essa causato), iniziato quasi indipendentemente dal livello iniziale di lipidi durante un'esacerbazione di CAD, può influenzare il decorso clinico della malattia, è stato dimostrato nello studio MIRACLE, in cui atorvastatina è stato confrontato con placebo. In PROVE-IT, il compito era scoprire fino a che punto è consigliabile ridurre il C-LDL per ottenere un effetto maggiore.

L'effetto di una dose elevata di atorvastatina (80 mg/die) in PROVE-IT è stato confrontato con l'effetto di pravastatina come agente che provoca una diminuzione meno pronunciata dei livelli di LDL. L'utilizzo degli interventi comparati è iniziato nei primi 10 giorni di ricovero per lo sviluppo della sindrome coronarica acuta dopo la stabilizzazione delle condizioni dei pazienti, quasi indipendentemente dal livello di LDL. I pazienti sono stati seguiti e trattati con gli agenti ipocolesterolemici in fase di valutazione e sono durati in media 2 anni.

Durante il trattamento, nel gruppo pravastatina, l'LDL è diminuito a 2,46, nel gruppo atorvastatina, a un livello molto basso di 1,60 mmol/l (!), p<0.001.

La misura dell'outcome primario che confrontava l'efficacia degli interventi studiati ha riunito morte per qualsiasi causa, infarto del miocardio, angina instabile documentata che ha richiesto il ricovero, procedure di rivascolarizzazione del miocardio (eseguite entro 30 giorni dalla randomizzazione) e ictus. Questi eventi si sono verificati nel 26,3% dei pazienti nel gruppo pravastatina e nel 22,4% nel gruppo atorvastatina, riflettendo una riduzione del rischio mediata da atorvastatina del 16% ( p =0,005). In termini di somma di eventi come morte, infarto miocardico e rivascolarizzazione miocardica urgente, la differenza era del 25%.

La superiorità della dose elevata di atorvastatina rispetto alla pravastatina standard è apparsa già dopo 30 giorni ed è stata mantenuta per tutto lo studio. Questa superiorità dell'atorvastatina (e un abbassamento dei lipidi più attivo) è stata notata in tutti i sottogruppi, i cui risultati erano stati pianificati in anticipo: tra uomini e donne, pazienti con angina instabile e infarto del miocardio, pazienti con e senza diabete. Come previsto, la differenza maggiore (-34% dell'endpoint primario) tra i due regimi di statine era nei pazienti con livelli di C-LDL basali più elevati (maggiori di 3,23 mmol/l).

Pertanto, nei pazienti che sono stati recentemente sottoposti a SCA, una riduzione precoce e prolungata del C-LDL a livelli significativamente inferiori a quelli presentati in tavolo.1.

Nei pazienti con CAD stabile è preferibile una terapia ipolipemizzante più intensiva. Prova TNT.

L'ipotesi che l'abbassamento del C-LDL con una statina ben al di sotto del target di 2,6 mmol/L fissato nel 2003 avrebbe fornito un migliore esito clinico in CAD stabile è stata testata nello studio Treating to New Targets (TNT). Differenza nei livelli di LDL tra due grandi gruppi di pazienti con CAD clinicamente evidente e LDL bassi (meno di 3,4 mmol/l ) in questo studio è stato somministrato utilizzando due dosi di atorvastatina - 10 e 80 mg/die. La durata dell'osservazione dei pazienti e del loro trattamento è di circa 5 anni. Durante questo periodo, i livelli medi di LDL-C nei gruppi di pazienti randomizzati ad atorvastatina 80 e 10 mg, rispettivamente, erano 2,0 e 2,6 mmol/l.

Il principale indicatore dell'efficacia del trattamento in TNT era l'incidenza di "eventi CV maggiori", che includevano morte per CAD, infarto miocardico non fatale (non fatale) e non invasivo correlato alla procedura, rianimazione dopo arresto cardiaco e ictus fatale o non fatale. Tali eventi si sono verificati nell'8,7% dei pazienti che hanno ricevuto 80 mg e nel 10,9% dei pazienti che hanno ricevuto 10 mg di atorvastatina. Ciò rifletteva una riduzione relativa del 22% del rischio di eventi cardiovascolari maggiori con una terapia ipolipemizzante intensiva (p<0.001).

In questo modo, terapia ipolipemizzante intensiva con atorvastatina in pazienti con angina pectoris stabile con colesterolo LDL vicino a quello che è ancora considerato l'obiettivo nella CAD. tavolo.1) ha fornito un beneficio clinico significativo rispetto al trattamento meno attivo con questo farmaco alla dose di 10 mg/die.

La frequenza degli eventi coronarici in entrambi i gruppi era bassa. Inoltre, nel gruppo che riceveva 10 mg di atorvastatina, era inferiore rispetto ai gruppi di statine in precedenti studi controllati con placebo sulla prevenzione secondaria tra i pazienti con un rischio simile a quello dei pazienti con TNT. Nonostante ciò, l'incidenza di tali eventi nel gruppo atorvastatina 80 mg è stata significativamente inferiore. Lo studio ha mostrato che la relazione tra la riduzione del C-LDL e la riduzione del rischio di complicanze della malattia coronarica osservata in precedenti studi sull'efficacia delle statine persiste nella regione di livelli di C-LDL molto bassi.

Anche la mortalità per CAD in entrambi i gruppi era molto bassa (rispetto a studi precedenti sull'efficacia delle statine nella prevenzione secondaria) e le morti coronariche rappresentavano solo un terzo di tutte le morti. Pertanto, una riduzione del 20% del rischio di morte per CAD nel gruppo randomizzato a 80 mg di atorvastatina non era sufficiente a modificare il rischio di morte per qualsiasi causa.

In entrambi i gruppi, la principale causa di morte non cardiovascolare era il cancro (prevalentemente polmonare e gastrointestinale), altre cause erano malattie dell'apparato respiratorio, infezioni, malattie degenerative e metaboliche. Il primo autore della pubblicazione dei risultati del TNT, J. LaRosa, ha sottolineato l'importanza del fatto che "il TNT è stato il primo grande studio sull'efficacia delle statine in cui le malattie cardiovascolari non erano la principale causa di morte".

Nella prevenzione dell'infarto miocardico ricorrente è preferibile una terapia ipolipemizzante più intensiva. IDEALE prova.

Ancora una volta i risultati della riduzione delle LDL a livelli prossimi a quelli contenuti nelle attuali linee guida ( scheda. uno), e ad un livello vicino all'"alternativa" proposta nelle raccomandazioni degli esperti statunitensi di NPSH nel 2004 ( Tavolo 2) rispetto allo studio IDEAL (Incremental Decreasing Endpoints by Aggressive Lipid Lowering). Questo studio è stato uno studio prospettico, randomizzato, in aperto con misure di esito in cieco. Gli 8888 pazienti inclusi con un precedente infarto del miocardio sono stati assegnati in modo casuale a ricevere una dose elevata di atorvastatina (80 mg/die) o una dose convenzionale di simvastatina (20 mg/die). Durante il trattamento, durato circa 5 anni (durata mediana 4,8 anni), il C-LDL medio era 2,69 mmol/l nel gruppo simvastatina e 2,1 mmol/l nel gruppo atorvastatina. L'HDLL non era molto, ma significativamente più alto nel gruppo simvastatina.

La frequenza di insorgenza di "eventi coronarici maggiori" è stata scelta come indicatore principale (primario) per valutare l'efficacia degli interventi confrontati. Questi eventi includevano morte per CAD (morte coronarica), infarto miocardico acuto non fatale confermato o arresto cardiaco seguito da rianimazione). Non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi in questo punteggio totale. Tuttavia, secondo uno dei suoi componenti - la frequenza dell'infarto miocardico acuto non fatale (cioè che non porta direttamente alla morte), la differenza si è rivelata a favore di una riduzione più aggressiva delle LDL. C'era il 17% in meno di tali infarti nel gruppo atorvastatina 80 mg/die (p=0,02).

Molto nei risultati IDEAL (così come nei risultati TNT) indica che è stato raggiunto un certo limite, oltre il quale la riduzione del C-LDL non è più accompagnata da un ulteriore miglioramento degli indicatori clinici più importanti, in primis la mortalità. È stato notato in precedenza che già nel TNT le malattie cardiovascolari non erano la principale causa di morte nei pazienti e una diminuzione più pronunciata del C-LDL con un'alta dose di atorvastatina non ha avuto un effetto positivo sulla mortalità complessiva. Ma IDEAL non ha avuto alcun effetto nemmeno sui decessi per CVD.

Naturalmente si può presumere che una minore frequenza di infarti miocardici non fatali in futuro, dopo un periodo di tempo superiore alla durata di osservazione dei pazienti in IDEAL, influenzerà, ad esempio, l'incidenza di insufficienza cardiaca, il qualità di vita dei pazienti. Ma per ora, questa rimane solo un'ipotesi.

Il risultato più importante di IDEAL è stata la conferma della sicurezza sia di alte dosi di atorvatatina che della marcata riduzione del colesterolo LDL ottenuta con il loro uso.

Il mantenimento a lungo termine di bassi livelli di LDL è sicuro.

Tre prove principali di atorvastatina in CAD(PROVE-it, TNT e IDEAL) , in cui è stata raggiunta e mantenuta a lungo una pronunciata diminuzione del C-LDL, ha fornito molto materiale sia per caratterizzare la sicurezza di entrambi questo farmaco sia per mantenere a lungo un livello basso di C-LDL. L'unica differenza tra i gruppi di pazienti in cui è stato effettuato un trattamento ipolipemizzante aggressivo con atorvastatina è stata una frequenza leggermente superiore (ma piccola in valore assoluto) di casi di enzimi epatici elevati.

PROVE-ESSO.

La percentuale di pazienti con un aumento dell'alanina aminotransferasi più di tre volte rispetto al limite superiore della norma (ULN) è stata rispettivamente dell'1,1 e del 3,3% nei gruppi pravastatina e atorvastatina (p<0.001). Изучаемое лекарство было отменено из за миалгии, боли в мышцах или повышения уровня креатинкиназы у 2.7% больных в группе правастатина и у 3.3% больных – в группе аторвастатина (р=0.23). Случаев рабдомиолиза не было.

Informazioni sulla sicurezza in TNT.

La frequenza di aumenti sostenuti dei livelli di aminotransferasi epatica è stata dello 0,2% nel gruppo 10 mg e dell'1,2% nel gruppo atorvastatina 80 mg ( p <0.001). Осложнений, расцененные как рабдомиолиз (nessuno dei casi ha soddisfatto tutti i criteri necessari) ce n'erano 2 nel gruppo che riduceva l'LDL attivo con atorvastatina 80 mg/die e 3 nel gruppo a dose inferiore di atorvastatina.

Descrivendo la sicurezza di alte dosi di atorvastatina C. Cannon, il ricercatore principale di PROVE-IT, ha osservato: “È sorprendente che nel TNT, il 99% dei pazienti nel gruppo atorvastatina 80 mg non abbia richiesto aggiustamenti della dose. Se pensiamo a farmaci antipertensivi, ACE-inibitori o bloccanti dei recettori dell'angiotensina, allora devono essere titolati, aumentando e diminuendo le dosi. Qui [in TNT] solo l'1% dei pazienti che hanno iniziato immediatamente ad assumere una dose elevata ha richiesto la sua correzione.

tollerabilità e sicurezza in IDEALE.

Un profilo di sicurezza illustrativo di una marcata riduzione del C-LDL e di una dose elevata di atorvastatina è mostrato in Fig. tabella 3. Si può notare che in IDEAL nel gruppo atorvastatina 80 mg, alcuni disturbi, rari in frequenza assoluta, sono stati rilevati più spesso. Più frequente (ma anche raro in valore assoluto) in questo gruppo è stato un aumento dell'attività degli enzimi epatici. Quanto a un fenomeno così grave come la miopatia, secondo la valutazione soggettiva degli stessi ricercatori, si è verificato molto raramente in entrambi i gruppi. Vero, confermato da dati oggettivi, non ci sono stati casi di miopatia.

Tabella 3

La frequenza degli eventi avversi (eventi) e l'aumento degli enzimi epatici in IDEALE

Fenomeni (eventi) indesiderati (laterali)		Simbolo a - , numero (%) (n=4449)	Atorv a -, numero (%) (n=4439)	R *
Eventi che hanno portato all'interruzione permanente del farmaco in studio che si sono verificati con una frequenza ≥0,5% in uno qualsiasi dei gruppi di trattamento	Myalgi i	51 (1.1)	97 (2.2)	< 0 .001
	diarrea	9 (0.2)	38 (0.9)	< 0 .001
	Dolore addominale	10 (0.2)	37 (0.8)	< 0 .001
	Nausea	6 (0.1)	22 (0.5)	0 .004
Miopatia segnalata da (secondo) ricercatori		11 (0.25)	6 (0.14)	0 .33
La rabdomiolisi secondo (secondo) i ricercatori		3 (0.07)	2 (0.05)	> 0 .99
AST > 3 ´		2 (0.04)	18 (0.41)	< 0 .001
ALT > 3 ´ ULN a 2 misurazioni consecutive		5 (0.11)	43 (0.97)	< 0 .001
Miopatia definita come CPK> 10 ´ ULN su 2 misurazioni consecutive con sintomi muscolari

Appunti: ALT, alanina aminotransferasi; AST, aspartato aminotransferasi; CPK, creatinfosfochinasi; ULN - limite superiore della norma. *I valori P calcolato con test a due codec 2.

Una necessaria osservazione generale sulla sicurezza.

Quando si caratterizza la sicurezza di una pronunciata diminuzione di HSLNP e l'uso di alte dosi di farmaci ipolipemizzanti, è necessaria la seguente prenotazione. Il potenziale rischio di complicanze legate alle statine diventa reale in presenza di alcune circostanze aggravanti - come comorbidità, altri attivi concomitanti, inclusi ipolipemizzanti, terapia farmacologica, cambiamenti acuti della condizione, come interventi chirurgici, modifica incontrollata dei dosaggi, ecc. . . Queste circostanze aggravanti sono meno probabili nell'ambito di studi randomizzati controllati, caratterizzati da un'attenta selezione dei pazienti e da un monitoraggio molto attento della loro condizione. Al contrario, nella pratica clinica quotidiana ("reale"), i pazienti con patologie concomitanti (fegato, renale, anche muscolare) che ricevono terapie multiple sono la regola piuttosto che l'eccezione. Di conseguenza, non importa quanto siano importanti i dati sugli effetti collaterali inerenti a un particolare farmaco, che si rivelano rispetto al placebo, solo molti anni di pratica clinica e l'esposizione ad essa di ampi contingenti di pazienti "reali" possono caratterizzare pienamente le possibili complicanze nel suo uso.

Farmaci ipolipemizzanti con effetto clinico non confermato ("Farmaci ipolipemizzanti non provati").

Rosuvastatina.

Ovviamente la statina più attiva approvata per l'uso in Russia. Nella fase iniziale dell'introduzione nella pratica ampia, sono stati espressi dubbi sulla sicurezza del farmaco. Ci sono prove che durante l'uso di rosuvastatina, la frequenza di eventi avversi come miopatia e compromissione della funzionalità renale si è verificata leggermente più spesso rispetto all'uso di altre statine (ad eccezione della cerivastatina). La Food and Drug Administration statunitense è stata persino costretta a emettere una speciale lettera "calmante", in cui l'accento è posto sulla bassa frequenza assoluta delle complicanze menzionate nel trattamento delle statine in generale e della rosuvastatina in particolare.

Le informazioni sull'effetto della rosuvastatina sull'insorgenza di complicanze della malattia nella malattia coronarica e nei suoi equivalenti non sono ancora disponibili. Pertanto, allo stato attuale, data la disponibilità di statine con comprovata efficacia clinica e un profilo di sicurezza ben documentato, la rosuvastatina non può essere raccomandata come mezzo di prevenzione secondaria a lungo termine delle malattie aterosclerotiche.

Ezetimaibe.

Rappresentante di una nuova classe di agenti ipolipemizzanti. Interferisce con assorbimento di colesterolo nell'intestino.

Finora, ci sono dati sull'attività ipolipemizzante e dati limitati (da studi relativamente a breve termine) sulla sicurezza. Non ci sono dati sull'effetto sul decorso delle malattie aterosclerotiche.

Sebbene l'attività ipocolesterolemica intrinseca di ezetimaib sia piuttosto elevata (in media, la diminuzione del colesterolo LDL è del 18%), ovviamente è significativamente inferiore all'attività delle statine. Le situazioni in cui l'uso delle statine non è possibile sono piuttosto rare e l'ambito della monoterapia con ezetimaib è ristretto. Fin dall'inizio, questo farmaco è stato posizionato come componente della terapia combinata con un farmaco che ha un meccanismo d'azione diverso, principalmente con una delle statine. Vi sono indicazioni da confronti retrospettivi indiretti che la combinazione di ezetimaib e la statina simvastatina supera persino la rosuvastatina nei suoi effetti sul colesterolo LDL.

Conclusione.

Dati comparativo recentemente completato studi sui regimi ipolipemizzanti e terapia demica di diversa intensità indicare opportunità marcata diminuzione dei livelli di colesterolo LPN in CAD e suoi equivalenti.Questi dati sono diventati il di offertaEsperti di NPSH per un nuovo livello target di LDL-C per il dolore nyh KBS con i suoi equivalenti (1,8 mmol/l).Lo indicano anche con esacerbazioni della malattia coronarica terapia con statine attive circa m (prova attuale im e vale solo per atorvastatina)per raggiungere questo livello è necessario iniziare giàal momentodopo la stabilizzazione del th.

Nella crosta come profilo ampio e specialista queste informazioni dovrebbero essere prese in considerazione e percepite come un ulteriore incentivoper una vasta gamma di applicazioni e studio di farmaci “provati” del gruppo delle statine in persone già affette da aterosclerosi e Rotich e malattie, in pratica raggiungendo almeno i livelli di colesterolo LDL previsti dalle raccomandazioni russe io mi ( Tabella 1).

Allo stesso tempo, è chiaro che l'uso delle statine non risolve completamente problemi di prevenzione delle complicanze della malattia coronarica e suoi equivalenti (tavolo. 4 ). Ovviamente, arriva un momento in cui le possibilità delle statine si esauriscono e ulteriori consigli R miglioramento dei farmaci, un aumento della loro attività non porterà più a significativi di per migliorare gli esiti clinici. Pertanto, gli sforzi degli scienziati sono diretti ad altri a alcuni modi per influenzare il processo aterosclerotico e ulteriori progressi probabilmente non saranno più associati alle statine. Tuttavia, questa disposizione si applica solo a R prospettive per un'ulteriore riduzione del numero di complicanze delle malattie aterosclerotiche e furgoni già dopo un ampio l'attuazione pratica dei risultati esistenti.

Tabella 4
Eventi coronarici e cardiovascolari con una pronunciata diminuzione di LDL-C con una statina

Prova, statine, dose mg/giorno	Sviluppi	Diminuire scheni rischio, %	Intervento - declino colesterolo LDL		Eventi non avvisati con terapia ipolipemizzante intensiva contro moderata,
Prova, statine, dose mg/giorno	Sviluppi	Diminuire scheni rischio, %	Moderare	intensivo
TNT , atorva 10 e atorva 80	Coronarica (decessi per malattia coronarica, infarto del miocardio, guarigione dopo arresto cardiaco, rivascolarizzazione), %		26.5	21.6	80%
	Qualsiasi cardiovascolare, %		33.5	28.1	81%
	morte da qualsiasi le ragioni, %		5.6	5.7	100%
PROVALO, diritti 40, atorva 80	Coronarico (morte per malattia coronarica, infarto del miocardio, rivascolarizzazione), %		22.3	19.7	86%
IDEALE , carattere 20, atorva 80	Qualsiasi coronarica (decessi per CAD, ricovero per infarto miocardico acuto non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, procedura di rivascolarizzazione coronarica o ricovero per angina instabile).		23.8	20.2	84 %
	Morte per CVD				99%
	Morte per malattie cardiovascolari				100%