Terapia antishock. Principi di terapia antishock

§ Normalizzazione della respirazione esterna e degli scambi gassosi.

A tutti vengono mostrate inalazioni di ossigeno umidificato (attraverso cateteri nasali, maschera facciale) a una velocità di 4-8 l/min.

§ Anestesia.

Il sollievo dal dolore è migliore agonisti-antagonisti gruppo della morfina. Hanno abbastanza analgesico effetto e non deprimere la respirazione: nalbufina 2 ml (10 mg in 1 ml), stadol 0,2% - 1 ml, tramadolo 1 ml (50 mg). Per potenziare l'effetto analgesico e bloccarne la sintesi ciclossigenasi introduzione mostrata chetonico come infusione endovenosa continua (100-200 mg in 500 ml di soluzione per infusione) per 8 ore (con una possibile ripetizione dell'infusione dopo 8 ore).

È possibile una combinazione di medicinali (in diverse combinazioni): 1 ml di soluzione al 2%.promedolo o 1 ml onnipotente , 2 ml 1% r-radifenidramina o 1-2 ml di soluzione al 2,5%.pipolfena , 2 ml 50% r-ra metamizolo sodio (analgin), 2 ml 0,5% r-radiazepam (seduxen ecc.), 10,0 ml di soluzione al 20%.ossibutirrato sodio.

Per la neuroleptanalgesia utilizzare 1-2 ml di una soluzione allo 0,005%.fentanil con 1-2 ml di soluzione allo 0,25%.droperidolo .

§ Infusione terapia.

L'algoritmo per l'utilizzo dell'accesso venoso: un catetere periferico nell'area della pelle intatta, un catetere periferico attraverso la superficie bruciata, un accesso venoso centrale attraverso la pelle intatta e, infine, il cateterismo della vena centrale attraverso la ferita dell'ustione.

Per la prima voltaore dopo l'infortunio, la terapia per infusione ha lo scopo di ricostituire il volume del sangue circolante e reidratare lo spazio interstiziale. Si consiglia di iniziare l'infusione con l'introduzione glucosio-elettrolita soluzioni. Questa scelta è dovuta all'inefficacia dei preparati colloidali nel primo periodo di shock da ustione. Il primo passo è usare:

· soluzione Ringer-Locke (lattosolo, acesolo, disol) 5-7,5 ml/kg;

· soluzione glucosio 5% 5-7,5 ml/kg.

Successivamente, il programma di infusione prevede:

· poliglucina 5-7,5 ml/kg per via endovenosa (rapporto tra cristalloidi e colloidi in stato di shock IO- II il grado è di 2 e 1 ml per l'1% di ustione e 1 kg di peso corporeo, con shock III-IV gradi - rispettivamente 1,5 e 1,5 ml);

· reopoliglucina 5-7,5 ml/kg;

· droghe amidi idrossietilici (consolato , stabilizzazolo) 10-20 ml/kg per infusione endovenosa.

Il volume della terapia infusionale del primo giorno può essere calcolato utilizzando la formula Parkland modificata:

V = 2 ml × area ustionata (%) × peso corporeo (kg).

Nelle prime 8 ore dall'infortunio deve essere inserito circa il 50% del valore calcolato. Dopo 8 ore, con emodinamica stabile, si raccomanda di ridurre la velocità di infusione e iniziare l'introduzione di farmaci per la correzione. ipoproteinemia(plasma fresco congelato, sieroalbumina). Condivisione consigliata contenente proteine soluzioni nel bilancio giornaliero dei fluidi iniettati va dal 20 al 25%.

§ Inotropo sostegno.

A volte con shock da ustione estremamente grave (o con terapia infusionale tardiva), è impossibile mantenere la terapia infusionale (il volume totale di infusione nelle prime 24 ore non deve superare i 4 ml / kg per l'1% dell'area dell'ustione) pressione sanguigna a il livello di perfusione (superiore a 80-90 mm Hg. Art.) In questi casi è opportuno includere nel regime di trattamento farmaci inotropi:

· dopaminaalla dose di 2-5 mcg/kg/min (dose "renale") o 5-10 mcg/kg/min;

· dobutamina (400 mg in 250 ml di soluzione fisiologica) ad una velocità di 2-20 mcg/kg/min.

§ Correzione dell'emoreologia del sangue.

Fin dalle prime ore, l'introduzione di eparine a basso peso molecolare ( fraxiparina , clexana , fragmina) o non frammentato eparina per correggere lo stato aggregato del sangue:

· Fraxiparina in / in 0,3 ml 1 o 2 volte al giorno;

· eparinacon un bolo iniziale di 5-10 mila U e successiva infusione endovenosa alla velocità di 1-2 mila U / h (o 5-6 mila U ogni 4-6 ore) sotto il controllo di APTT e conta piastrinica.

Per ridurre l'aggregazione delle cellule del sangue, vengono utilizzati:

· Trento 200-400 mg flebo IV in 400 ml di soluzione fisiologica 1-2 volte al giorno;

· Xantinolo nicot inat 2 ml di soluzione endovenosa al 15% 1-3 volte al giorno;

· Actovegin 20-50 ml flebo IV in 200-300 ml di soluzione fisiologica.

§ Protezione degli organi.

Per ridurre la permeabilità della parete vascolare, si raccomanda:

· Glucocorticoidi (prednisolone 3 mg/kg o desametasone 0,5 mg/kg al giorno);

· Vitamina C Soluzione al 5% di 250 mg 3-4 volte al giorno;

· Miscela Polarizzante alla dose di 5-7,5 ml/kg.

Per la prevenzione dell'insufficienza renale acuta, viene somministrato il 4%. soluzione di bicarbonato di sodio(3 ml di bicarbonato di sodio × peso corporeo (kg)/anatra). Tutti i pazienti sono sottoposti a cateterizzazione vescicale per controllare la diuresi. Oh bene microcircolazione nei reni è indicata la produzione di urina nella quantità di 0,5-1,0 ml / kg / h. Metusolo e il malato di Ringer- preparazioni a base di acido succinico e malico - possono ridurre postipossico acidosi metabolica, aumentare la sintesi di ATP, stabilizzare la struttura e la funzione dei mitocondri, indurre la sintesi di un certo numero di proteine, prevenire l'inibizione della glicolisi e aumentare la gluconeogenesi. Perftroran in shock da ustione, viene utilizzato come sostituto del sangue con funzione di trasporto del gas, che ha funzioni emodinamiche, reologiche, stabilizzante della membrana, cardioprotettivo, proprietà diuretiche e di assorbimento.

Dose e frequenza di somministrazione di Perfron a seconda della gravità dello shock da ustione (secondo EN Kligulenko et al., 2004)

Indice di gravità della lesione	Tempo di somministrazione
	1 giorno	2 giorni	3 giorni
Fino a 30 unità	1,0-1,4 ml/kg
31-60 unità	1,5-2,5 ml/kg	1,0-1,5 ml/kg	1,5-2,0 ml/kg
61-90 unità	2,5-5,0 ml/kg	2,5-4,0 ml/kg	1,5-2,0 ml/kg
Oltre 91 unità	4,0-7,0 ml/kg	2,5-5,0 ml/kg	2,5-4,0 ml/kg

§ Sollievo da nausea, vomito 0,5 ml di soluzione allo 0,1%.atropina .

§ Protezione della superficie dell'ustione.

Una medicazione asettica viene applicata alle aree interessate.

§ Criteri di adeguatezza della terapia.

I criteri per uscire dallo stato di shock sono considerati la stabilizzazione dell'emodinamica, il ripristino del volume sanguigno circolante, la diuresi (almeno 0,5-1,0 ml / kg / h), la durata del sintomo del punto pallido(pressione sul letto ungueale - il letto ungueale rimane pallido)meno di 1 secondo, un aumento della temperatura corporea, una diminuzione della gravità dei disturbi dispeptici.

Il termine "shock" definisce una condizione che porta a gravi disturbi dell'emodinamica centrale e periferica, disfunzioni del sistema nervoso ed endocrino, disturbi di tutti i tipi di metabolismo [Weil M. G., Shubin G. D., 1971; Tsybu-
Lyak GN, 1975; Shushkov GD, 1978]. Inizialmente, si parlava di shock in presenza di una grave lesione, accompagnata da una diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia e altri disturbi dell'omeostasi. Tuttavia, al momento, oltre allo shock traumatico, nella pratica clinica si distinguono anche altri tipi: emorragico, ustione, laccio emostatico, shock cardiogeno, ecc. Le cause del trauma che portano allo shock sono diverse: sanguinamento, ustione, sindrome da compressione [ Kuzin MI , 1959; Berkutov AN, 1967; Tsybulyak GN, 1975; Sologub VK, 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
La gravità del decorso dello shock è giudicata non solo dal livello di pressione sanguigna e frequenza cardiaca, ma anche dai dati dell'emodinamica centrale e periferica: ictus e volume minuto del cuore, volume del sangue circolante e resistenza periferica totale. Gli indicatori dello stato acido-base e della composizione elettrolitica del sangue indicano anche la gravità dello shock. Tuttavia, con un afflusso massiccio di vittime, i segni della gravità della lesione e dello shock disponibili per la determinazione saranno, a quanto pare, il livello della pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, il colore della pelle e le mucose visibili. L'adeguatezza del comportamento della vittima consentirà di giudicare lo stato funzionale del suo sistema nervoso centrale.
Il volume della terapia intensiva dipende principalmente dalle condizioni disponibili per la sua attuazione e mira principalmente al mantenimento di un livello emodinamico soddisfacente. Il corpo umano è più sensibile alla perdita di sangue circolante e, soprattutto, alla perdita di plasma. La perdita del 30% del plasma è fondamentale e porta a condizioni estremamente gravi
disturbi emodinamici. Lo shock traumatico, emorragico e da ustione è accompagnato da una diminuzione del volume del sangue circolante e richiede il suo rapido rifornimento con l'aiuto della terapia per infusione. La trasfusione endovenosa di soluzioni sostitutive del plasma consente di reintegrare temporaneamente il volume del fluido circolante, aumentare la pressione sanguigna e migliorare le condizioni di perfusione degli organi interni e dei tessuti periferici.
L'infusione sotto shock deve essere eseguita contemporaneamente in 2-3 vene ad un ritmo veloce. Più basso è il livello di pressione arteriosa e venosa centrale, più velocemente è necessario eseguire la terapia infusionale. Con una bassa pressione arteriosa e un'alta pressione venosa centrale, che indicano insufficienza ventricolare destra, si dovrebbe iniziare con la terapia farmacologica per l'insufficienza cardiaca (somministrare per via endovenosa cloruro di calcio, strofantina e adrenalina a goccia a una diluizione di 1:200). Oltre ai farmaci sostitutivi del plasma, vengono somministrati sangue o emoderivati ​​(se possibile) per via endovenosa, nonché soluzioni per correggere i disturbi elettrolitici e acido-base, farmaci che stimolano l'attività del sistema cardiovascolare.
L'adeguatezza della terapia antishock è controllata dall'attività del sistema cardiovascolare. L'eliminazione della causa che ha portato allo sviluppo di una reazione d'urto (sanguinamento, dolore, ecc.) e la conduzione della terapia infusionale a volume sufficiente aumentano e stabilizzano il livello della pressione sanguigna, riducono la frequenza cardiaca e migliorano la circolazione periferica . La prognosi dell'affrontare lo shock dipende principalmente dalla possibilità di eliminare la causa principale del suo sviluppo.
Caratteristiche cliniche dello shock. Il politrauma, in cui vi è una grande perdita di sangue in combinazione con un forte dolore, porta allo sviluppo di uno shock traumatico, una variante della malattia traumatica [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. La gravità dello shock dipende anche da una serie di altri motivi: disturbi dello scambio gassoso in caso di lesione toracica, danni al sistema nervoso centrale in caso di lesione cerebrale traumatica, perdita di sangue, ecc.
Oltre allo shock traumatico, nella lesione possono verificarsi relativamente spesso ustioni e shock emorragici, in cui predominano le violazioni del sistema cardiovascolare con una forte diminuzione del volume del sangue circolante. Di
la gravità del flusso distingue 4 gradi di shock [Smolnikov V. P., Pavlova 3. P., 1967; Shraiber MG, 1967].

1. grado di shock - la pressione sanguigna si riduce di

1. 20 mmHg Arte. rispetto all'originale (entro 90-100 mm Hg. Art.) La frequenza del polso aumenta di 15 - 20 battiti al minuto. La coscienza è chiara, ma si notano irrequietezza motoria e pallore della pelle.

1. il grado di shock è una diminuzione della pressione sanguigna a 75-80 mm Hg. Art., frequenza del polso 120-130 battiti al minuto. Pallore acuto della pelle, irrequietezza motoria o qualche letargia, mancanza di respiro.
2. grado di shock - pressione sanguigna entro 60-65 mm Hg. Art., difficile da misurare sull'arteria radiale. Pulse fino a 150 battiti al minuto. Cianosi della pelle e delle mucose visibili. Sudore freddo, comportamento inappropriato, mancanza di respiro - fino a 40-50 cicli respiratori al minuto.
3. grado (terminale) - la coscienza è assente, la pressione sanguigna - 30-40 mm Hg. Art. * è determinato con difficoltà, il polso è fino a 170-180 battiti al minuto. Violazione del ritmo della respirazione.

La terapia antishock dovrebbe essere multicomponente e mirata a:

1. soppressione degli impulsi dolorosi patologici con l'aiuto di anestesia locale, blocchi di novocaina, analgesia con pentran o trilene, somministrazione di analgesici;
2. controllo e mantenimento della pervietà delle prime vie respiratorie e ripristino della respirazione spontanea o della ventilazione meccanica;
3. compensazione rapida della perdita di sangue mediante somministrazione endovenosa di sangue e farmaci sostitutivi del plasma (destrano, soluzioni di cristalloidi).

L'efficacia delle misure anti-shock, in particolare la lotta contro l'ipovolemia, dipende anche dall'arresto tempestivo dell'emorragia.
Nelle fasi dell'evacuazione medica, la gravità del decorso dello shock può essere giudicata da segni clinici abbastanza accessibili come il livello di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, coscienza e adeguatezza del comportamento della vittima.
Smetti di sanguinare. Il sanguinamento si verifica con lesioni con danni ai vasi arteriosi o venosi, con fratture aperte e chiuse del sistema muscolo-scheletrico umano. È noto che una frattura delle ossa della parte inferiore della gamba o del femore è accompagnata da
è dato dalla perdita di sangue in un volume fino a 1,5-2 litri e da una frattura delle ossa pelviche - fino a 3 litri. Abbastanza naturalmente, la perdita di sangue porta ad una rapida diminuzione del volume del sangue circolante, una diminuzione della pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca.
Con l'emorragia esterna, l'auto-aiuto e l'assistenza reciproca dovrebbero mirare a fermare temporaneamente l'emorragia premendo l'arteria danneggiata con un dito.
Il sanguinamento dai vasi degli arti superiori e inferiori può essere temporaneamente interrotto applicando un laccio emostatico sopra il sito della lesione. Il laccio emostatico viene applicato così strettamente che la pulsazione nell'arteria periferica non è determinata. Prendere nota del tempo di applicazione del laccio emostatico. Se entro 2 ore non è possibile interrompere definitivamente l'emorragia, il laccio emostatico viene rimosso

1. 5 min utilizzando altri metodi di arresto temporaneo.

L'arresto temporaneo dell'emorragia venosa può essere ottenuto impacchettando saldamente l'area sanguinante con materiale sterile e applicando un bendaggio a pressione. Tuttavia, l'imposizione di un bendaggio a pressione è inefficace in caso di danno ai vasi arteriosi. Il sanguinamento può anche essere fermato bloccando i vasi sanguinanti e legandoli con legature. Un arresto temporaneo dell'emorragia viene eseguito dal personale delle squadre sanitarie della lesione. Nel pronto soccorso (OPM) viene eseguita l'ultima interruzione dell'emorragia esterna.
Mantenimento dell'attività del sistema cardiovascolare. Quando una vittima con sanguinamento entra nell'APM o in un istituto medico, viene determinata la quantità approssimativa di perdita di sangue, guidata dal livello di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, colore della pelle, emoglobina ed ematocrito.
La pelle pallida, un polso rapido e una diminuzione della pressione sanguigna durante il sanguinamento indicano una significativa perdita di sangue. È stato dimostrato che una diminuzione della pressione sanguigna di 20-30 mm Hg. Arte. associato a una diminuzione del volume sanguigno circolante del 25% e una diminuzione della pressione di 50-60 mm Hg. Art. - con diminuzione del volume di sangue circolante a V3. Una diminuzione così pronunciata della pressione sanguigna e del volume del sangue circolante crea un reale pericolo per la vita della vittima e richiede misure urgenti da adottare per mantenere l'attività del sistema cardiovascolare e ripristinare

Tabella 7 Regime esemplificativo per la fluidoterapia di emergenza in stato di shock

Livello arterioso pressione	Volume della terapia infusionale, ml	Preparati, ml
Diminuzione della pressione sanguigna di 20-30 mm Hg. st (I - II grado di shock)	1000-1500	Poliglikzhin -400 Soluzione di Ringer o soluzione di glucosio al 5% - 500
Diminuzione della pressione sanguigna di 30- 40 mmHg Arte. (II - III grado di shock)	1500-2500	Poliglucina - 400 Reopoligliuchina - 400 Soluzione di Ringer o lattasolo - 500 Soluzione di glucosio al 5% - 500 Sangue o plasma unigroup - 250 Soluzione di bicarbonato di sodio al 5% - soluzione di potassio al 500 \%-150
Diminuzione della pressione sanguigna di 50 o più mm Hg. Arte. (Ill - IV grado di shock)	2500-6000	Poligluchina - 800 Reopoligliuchina - 800- 1200 Soluzione di Ringer-1000 Soluzione di lattasolo-1000 Soluzione di glucosio al 5%-g-1000-2000 Soluzione al 5% di bicarbonato di sodio - 500-750 Sangue o plasma di un gruppo - 1000 o più \% soluzione di potassio - 300-500

volume di sangue circolante. Nel pronto soccorso, a tale scopo, vengono somministrati farmaci per via intramuscolare per aumentare temporaneamente la pressione sanguigna e prevenirne l'ulteriore diminuzione: 0,5-1 ml di una soluzione di efedrina al 5% o 0,5-1 ml di una soluzione di mezaton.
Stabilire la trasfusione endovenosa di soluzioni mediante puntura delle vene o loro cateterizzazione, che è più preferibile. Le vene sono perforate con aghi con un grande diametro interno (1-1,5 mm). Con pressione sanguigna bassa e vene collassate nell'APM, viene eseguita una sezione venosa con l'introduzione di cateteri di plastica. Inserimento di cateteri nelle vene periferiche
continuare la somministrazione endovenosa di soluzioni e preparati durante l'ulteriore trasporto delle vittime dall'APM a un ospedale in un'area suburbana.
Per ricostituire il volume del sangue circolante con rapide gocce o flussi, a seconda della gravità dello shock, vengono trasfusi per via endovenosa da 1,5 a 6 litri di soluzioni, a seconda dello stato del miocardio, della presenza o dell'assenza di insufficienza cardiaca ventricolare destra, un segno del quale è un aumento della pressione venosa centrale. Se è impossibile misurare la pressione venosa centrale, viene valutata dallo stato delle vene giugulari. Le vene gonfie e gonfie sono un sintomo dello sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra. Prima di iniziare la terapia trasfusionale, deve essere eliminata con i farmaci (flebo di adrenalina, cloruro di calcio, ecc. - vedi sopra). Con una bassa pressione venosa centrale, la terapia trasfusionale viene eseguita a seconda del livello di pressione arteriosa. Proponiamo il seguente schema per condurre la terapia infusionale per lo shock ipovolemico (Tabella 7).
Più bassa è la pressione sanguigna, più veloce

1. - 3 vene) e in grandi volumi è necessario effettuare la terapia infusionale con farmaci sostitutivi del plasma. Se la situazione tattica e medica lo consente, è auspicabile una trasfusione di sangue del donatore.

In OPM, vengono prese misure per fermare finalmente l'emorragia esterna: legatura dei vasi sanguinanti nella ferita o in tutto. I farmaci che supportano l'attività del sistema cardiovascolare vengono somministrati per via endovenosa: glicosidi cardiaci, soluzioni concentrate di glucosio con insulina, 200-250 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 5% per compensare la carenza di basi nell'acidosi metabolica (vedi Capitolo III).
Con un livello instabile della pressione sanguigna, vengono iniettati per via endovenosa 1-2 ml di mezaton, noradrenalina, adrenalina, diluiti in 250-500 ml di soluzione di glucosio al 5% o soluzione di Ringer. La trasfusione di questi farmaci deve essere sempre iniziata con adrenalina, poiché stimola contemporaneamente l'attività cardiaca e restringe i vasi periferici. Se inizi immediatamente a trattare l'ipotensione con mezaton o noradrenalina, quindi con debolezza miocardica, l'effetto può essere negativo, poiché questi farmaci restringono principalmente i vasi sanguigni e quindi aumentano il carico sul cuore.
Somministrazione endovenosa di una soluzione di cloruro di calcio al 10%.
Sì, stimola anche l'attività del muscolo cardiaco e aumenta la pressione sanguigna.
Metodi di terapia infusionale. Nei pazienti in stato di shock di qualsiasi eziologia, la terapia per infusione viene eseguita per 2-3 giorni o più. A questo scopo è auspicabile il cateterismo delle vene periferiche o centrali.
Venesezione. Strumenti per venesezione: bisturi, 2 pinze, porta aghi con ago, 3-4 legature di seta o catgut, 4-5 salviette sterili,

1. 4 palline di garza sterile. È auspicabile disporre di forbici "vascolari", un asciugamano o un pannolino sterile per delimitare il campo chirurgico, un catetere sterile per la vena succlavia con un diametro interno da 1 a 1,4 mm.

Tecnica operativa: assegnare il più grande
vene periferiche - nel gomito (v. cephalic a, v. basilica), nella tabacchiera anatomica o sulla superficie anteriore delle caviglie. L'area di proiezione della vena viene trattata con iodio e alcol. Il campo operatorio è coperto su tutti i lati con un asciugamano sterile o tovaglioli. In condizioni speciali, in assenza di opportunità, la venesezione può essere eseguita senza osservare la sterilità o con il minimo rispetto di essa. In anestesia locale con una soluzione allo 0,25% di novocaina (5-6 ml), viene praticata un'incisione cutanea lunga 2-3 cm con un bisturi nella direzione trasversale rispetto alla proiezione della vena estratta. Con una pinza, il tessuto sottocutaneo viene stratificato smussato sulla vena e viene isolato per 1-2 cm dai tessuti circostanti, cercando di non danneggiare la sottile parete della vena. Quindi, viene posizionato un morsetto sotto la vena selezionata e vengono tirate due legature. Quello superiore (prossimale) viene allungato e con il suo aiuto la vena viene sollevata di alcuni millimetri, quella inferiore (distale) viene legata. La parete venosa viene incisa con forbici o bisturi in modo da poter inserire nel foro un ago con un grande lume interno o un catetere di plastica con un diametro interno da 1 a 1,4 mm. Dopo che l'ago o il catetere sono stati inseriti nel lume della vena, viene legata una seconda legatura (prossimale, superiore). 2-3 punti di sutura di seta vengono applicati sulla pelle. La cannula dell'ago o del catetere viene fissata alla pelle con una sutura separata e inoltre con strisce di nastro adesivo. Quindi applicare una benda asettica.
Cateterizzazione delle vene periferiche secondo Seldinger. Tecnica di cateterizzazione: viene applicato un laccio emostatico al terzo inferiore della spalla e una linea tratteggiata
una vena ben sagomata della fossa cubitale o un'altra vena dell'avambraccio. Attraverso il lume dell'ago nella vena, viene passata una lenza lunga 10-12 cm, quindi l'ago viene rimosso dalla vena e un catetere viene posizionato sulla lenza lasciata nella vena. Catetere (diametro interno

1. -1,4 mm) viene eseguito lungo la lenza nella vena. La linea viene rimossa e il catetere rimasto nella vena viene attaccato alla pelle dell'avambraccio con una sutura e strisce di nastro adesivo, quindi collegato al sistema per l'infusione endovenosa di soluzioni.

Va ricordato che l'eccessivo avanzamento del catetere verso il cuore è pericoloso per la possibilità di passarlo nella cavità dell'atrio destro. In questi casi, a volte è possibile danneggiare la parete sottile dell'atrio destro con la punta del catetere, quindi la lunghezza stimata del catetere dovrebbe essere determinata in anticipo attaccandolo all'avambraccio e alla spalla della vittima in modo che l'estremità raggiunge il sito di formazione della vena cava superiore. Il bordo interno della clavicola destra può fungere da punto di riferimento.
La terapia infusionale può essere eseguita anche per via intra-arteriosa o intraossea.
L'iniezione di sangue intra-arteriosa è indicata in condizioni terminali e ipotensione prolungata. Isolare l'arteria tibiale radiale o posteriore. Il sangue viene iniettato verso il cuore ad una pressione di 180-200 mm Hg. Arte.
La somministrazione intraossea di farmaci è indicata in caso di impossibilità di puntura delle vene safene, con ustioni estese. Un ago di birra accorciato viene inserito nell'ala dell'ileo, caviglia. Le soluzioni, compreso il sangue, i sostituti del sangue, i farmaci vengono somministrati a una velocità usuale per le infusioni endovenose. Terapia antishock. La reazione fisiopatologica del corpo osservata sotto shock è una violazione della perfusione tissutale. Otsuggl al di fuori del cotone il trattamento di pazienti con shock traumatico e (emorrsh ichesknm porta rapidamente a un risultato legale. I segni clinici dello shock stanno progressivamente diminuendo la pressione sanguigna sistolica, che nei casi più gravi scende al di sotto di 80-60 mm Hg. sudore appiccicoso, cambiamenti nella stato neuropsichico (coscienza confusa, coma) che si adattano al concetto di encefalopatia, oligoanuria.

Il trattamento dei pazienti con dovrebbe iniziare immediatamente nell'unità di terapia intensiva del pronto soccorso dell'ospedale. Per ottenere un rapido effetto della terapia intensiva, è necessaria la cateterizzazione simultanea di 2-3 vene centrali: succlavia (vsubclavia), giugulare (vjugularis), femorale (v.femoralis). Il numero di sistemi necessari per la somministrazione di liquidi per via endovenosa è determinato dalla necessità di un ripristino immediato del volume sanguigno circolante, che è una misura di emergenza estremamente importante nel complesso trattamento dello shock.

L'iniezione endovenosa a goccia di soluzioni che differiscono per composizione chimica, peso molecolare e direzione dell'azione su diverse parti della patogenesi dello shock è la parte principale della terapia complessa intensiva per il trauma. L'infusione endovenosa di soluzione fisiologica, sostituti del sangue colloidale, soluzioni di glucosio (5-10% e 20%), plasma fresco congelato, farmaci, miscele di aminoacidi, effettuata 24 ore su 24, aiuta a ripristinare l'intera perfusione di tessuti e organi, aumenta il consumo di ossigeno di tessuti, corretta omeostasi degli indicatori di base, rilascio di sostanze tossiche e mediatori dell'infiammazione dal corpo di un paziente ferito.

Al fine di correggere le conseguenti violazioni dell'omeostasi, ipovolemia, ipoproteinemia, anemia, varie sostituti del sangue. Questi includono liquidi che, se somministrati per via endovenosa, possono svolgere parzialmente la funzione del sangue [Mokeev I.N.,

1998]. Va notato che i mezzi di sostituzione del sangue non sono portatori di ossigeno e quindi non sostituiscono il sangue, ma il plasma. Su questa base, alcuni ricercatori propongono di chiamarli non sostituti del sangue, ma alternative.

Per scopo funzionale, i sostituti del sangue sono suddivisi nei seguenti gruppi.

• Sostituti del sangue ad azione emodinamica (anti-shock): poliglucina, reopoliglucina, reomacrodex, gelatinolo, polifer. L'indicazione principale per la nomina di mezzi reologicamente attivi è lo shock (traumatico, emorragico, settico).
• Soluzioni, il cui scopo principale è la disintossicazione del corpo, particolarmente necessaria per l'intossicazione purulenta. Attualmente, l'esperienza è già stata acquisita nell'uso di gemodez, neogemodez, polydez, neocompensan, ecc.
• Preparati utilizzati per la nutrizione parenterale. Si tratta principalmente di idrolisi proteiche (aminopeptide, aminocrovina, idrolizzato di caseina) e miscele di aminoacidi (neframina, aminone, poliammina, moriamina, azonutril, alvesina, ecc.). I farmaci contenenti azoto vengono utilizzati nell'ipoalbuminemia per correggere i disordini metabolici delle proteine ​​e per migliorare i processi riparativi nel periodo postoperatorio.

Nello schema generale della terapia infusionale per la nutrizione parenterale e la disintossicazione, i carboidrati (glucosio, fruttosio) sono ampiamente utilizzati. Le soluzioni di glucosio sono la fonte di energia più accessibile per i pazienti con gravi traumi concomitanti e allo stesso tempo hanno una gamma molto ampia di attività farmacoterapeutica. Le soluzioni di glucosio sono prescritte allo scopo di disintossicazione, emodiluizione, correzione dell'ipovolemia e disidratazione.

Il glucosio non ha alcun effetto emodinamico, poiché lascia rapidamente il flusso sanguigno. Pertanto, le soluzioni di glucosio al 5-10% e al 20% vengono utilizzate in combinazione con mezzi reologicamente attivi in ​​traumi complicati da shock.

Soluzioni saline cristalloidi: disolo, trisolo, soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer-Locke

Questo gruppo comprende anche correttori dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, stato acido-base: lattosolo, trisammina, Ringer lattato, soluzione di Hartman, nonché osmodiuretici mannitolo (15%) e sorbitolo (20%).

Se il paziente ce l'ha shock sviluppato a causa della perdita di sangue, il miglior trattamento è la trasfusione di sangue intero. Se si è sviluppato uno shock a seguito di una diminuzione del volume del plasma nel corpo, ad esempio durante la disidratazione, la somministrazione di soluzioni saline appropriate può essere una misura anti-shock.

Sangue intero non sempre disponibile, soprattutto in condizioni di campo militare. In questi casi, il sangue intero può essere sostituito da trasfusione di plasma, come questo porta ad un aumento del volume del sangue e al ripristino dell'emodinamica. Il plasma non può ripristinare il normale ematocrito, tuttavia, con un'adeguata gittata cardiaca, il corpo umano può sopportare una diminuzione dell'ematocrito di circa 2 volte prima che compaiano complicazioni avverse. Pertanto, in ambito di emergenza, è consigliabile utilizzare il plasma invece del sangue intero nel trattamento dello shock emorragico, così come lo shock ipovolemico di qualsiasi altra origine.

Qualche volta plasma del sangue anche non disponibile. In questi casi vengono utilizzati vari sostituti del plasma, che svolgono le stesse funzioni emodinamiche del plasma. Uno di questi è una soluzione di destrano.

Soluzione di destrano come sostituto del plasma. Il requisito principale per una soluzione che sostituisca il plasma è che la soluzione rimanga nel flusso sanguigno e non venga filtrata attraverso i pori capillari nello spazio interstiziale. Inoltre, la soluzione non dovrebbe essere tossica, dovrebbe contenere gli elettroliti necessari in modo da non disturbare la composizione elettrolitica del fluido extracellulare nel corpo.

Soluzione da sostituire plasma, deve contenere sostanze ad alto peso molecolare che creano pressione colloide-osmotica (oncotica). Solo allora rimarrà a lungo nel flusso sanguigno. Una delle sostanze che soddisfa questi requisiti è il destrano (un polisaccaride appositamente progettato costituito da molecole di glucosio). Il destrano è sintetizzato da alcuni tipi di batteri. Per la sua produzione industriale viene utilizzato il metodo di coltivazione di una coltura batterica e determinate condizioni per la crescita dei batteri contribuiscono alla sintesi del destrano del peso molecolare richiesto. Le molecole di destrano di una certa dimensione non passano attraverso i pori della parete capillare, pertanto possono sostituire le proteine ​​plasmatiche che creano pressione osmotica colloidale.
Destrano purificatoè una sostanza a tossicità così bassa da essere considerata un sostituto affidabile del plasma per compensare la carenza di liquidi nel corpo.

Simpaticomimetici sotto shock

Simpaticomimetici chiamati farmaci che riproducono l'effetto della stimolazione simpatica. Questi includono norepinefrina epinefrina, nonché un gran numero di farmaci con azione prolungata.

In due casi, lo sviluppo dello shock è particolarmente necessario. In primo luogo, con uno shock neurogeno, durante il quale il sistema simpatico è profondamente depresso. L'introduzione del simpaticomimetici compensa la diminuzione dell'attività dei centri nervosi simpatici e può ripristinare completamente le funzioni del sistema circolatorio.

In secondo luogo, agenti simpaticomimetici necessario per il trattamento dello shock anafilattico, nello sviluppo del quale un eccesso di istamina gioca un ruolo di primo piano. I simpaticomimetici hanno un effetto vasocostrittore, in contrasto con l'effetto vasodilatatore dell'istamina. Pertanto, la noradrenalina e altri simpaticomimetici spesso salvano la vita dei pazienti sotto shock.

Dall'altro lato, uso di farmaci simpaticomimetici nello shock emorragico è il più delle volte inappropriato. Lo shock emorragico è accompagnato dalla massima attivazione del sistema nervoso simpatico, nonché dalla circolazione di una grande quantità di adrenalina e noradrenalina nel sangue. In questo caso, l'introduzione di farmaci simpaticomimetici non dà un ulteriore effetto positivo.

Effetto terapeutico cambiamenti nella posizione del corpo ("testa più bassa delle gambe"). Se durante lo shock la pressione diminuisce bruscamente, soprattutto in caso di shock emorragico o neurogeno, è necessario modificare la posizione del corpo del paziente in modo che la testa sia più bassa delle gambe di almeno 30 cm, aumentando significativamente il ritorno venoso del sangue a il cuore e, di conseguenza, l'espulsione cardiaca. La posizione a testa in giù è il primo e necessario passo nel trattamento di molti tipi di shock.

ossigenoterapia. Poiché il principale fattore dannoso durante lo shock è un livello troppo basso di apporto di ossigeno ai tessuti, in molti casi, respirare ossigeno puro ha un effetto benefico sui pazienti.

Tuttavia, molto spesso positivo effetto dell'ossigenoterapia risulta essere molto meno del previsto, perché nella maggior parte dei casi di sviluppo di shock, il problema non è una violazione dell'ossigenazione del sangue nei polmoni, ma una violazione del trasporto di ossigeno da parte del sangue dopo l'ossigenazione.

L'uso dei glucocorticoidi(ormoni della corteccia surrenale che controllano il metabolismo dei carboidrati). I glucocorticoidi sono spesso prescritti a pazienti con shock grave per i seguenti motivi: (1) è stato empiricamente dimostrato che i glucocorticoidi spesso aumentano la forza di contrazione del cuore nelle fasi successive dello shock; (2) i glucocorticoidi stabilizzano lo stato dei lisosomi nelle cellule dei tessuti e quindi impediscono il rilascio di enzimi lisosomiali nel citoplasma e la loro successiva distruzione delle strutture cellulari; (3) i glucocorticoidi supportano il metabolismo del glucosio nelle cellule tissutali gravemente danneggiate.

Sono noti diversi tipi di terapia infusionale: intraossea (limitata, possibilità di osteomielite); endovenoso (principale); intra-arterioso (ausiliario, per portare i farmaci al centro dell'infiammazione).

Opzioni di accesso venoso:

• puntura venosa - utilizzata per infusioni a breve termine (da diverse ore a un giorno);
• venesection - se necessario, somministrazione continua di farmaci per diversi (37) giorni;
• cateterizzazione di grandi vene (femorale, giugulare, succlavia, portale) - con cura e asepsi adeguate, fornisce una terapia infusionale che dura da 1 settimana a diversi mesi. Cateteri in plastica, monouso, 3 misure (diametro esterno 0, 6, 1 e 1,4 mm) e lunghezza da 16 a 24 cm.

Per la somministrazione a getto di farmaci vengono utilizzate siringhe ("Luer" o "Record") in vetro o plastica; la preferenza è data alle siringhe monouso (la probabilità che i bambini vengano infettati da infezioni virali, in particolare HIV ed epatite virale, è ridotta).

Attualmente, i sistemi di terapia con infusione a goccia sono realizzati in plastica inerte e sono destinati ad essere monouso. La velocità di introduzione delle soluzioni è misurata nel numero di gocce per 1 min. In questo caso va tenuto presente che il numero di gocce in 1 ml di soluzione dipende dalle dimensioni del contagocce nel sistema e dalla forza di tensione superficiale creata dalla soluzione stessa. Quindi, 1 ml di acqua contiene in media 20 gocce, 1 ml di emulsione grassa - fino a 30, 1 ml di alcol - fino a 60 gocce.

Le pompe volumetriche peristaltiche e a siringa forniscono un'elevata precisione e uniformità delle soluzioni di iniezione. Le pompe hanno un controllo di velocità meccanico o elettronico, che viene misurato in millilitri all'ora (ml/h).

Soluzioni per la terapia infusionale

Le soluzioni per la terapia infusionale comprendono diversi gruppi: sostituzione del volume (volemica); di base, di base; correttivo; preparati per la nutrizione parenterale.

I farmaci sostitutivi del volume sono suddivisi in: sostituti artificiali del plasma (soluzione di destrano al 40 e 60%, soluzioni di amido, emodez, ecc.); sostituti del plasma naturali (autogeni) (nativi, congelati freschi - plasma FFP o secco, soluzioni al 5, 10 e 20% di albumina umana, crioprecipitato, proteine, ecc.); sangue stesso, massa eritrocitaria o una sospensione di eritrociti lavati.

Questi farmaci vengono utilizzati per compensare il volume del plasma circolante (CVV), la carenza di eritrociti o altri componenti del plasma, al fine di assorbire le tossine, garantire la funzione reologica del sangue, ottenere un effetto osmodiuretico.

La caratteristica principale dell'azione dei farmaci in questo gruppo: maggiore è il loro peso molecolare, più a lungo circolano nel letto vascolare.

L'amido idrossietilico è prodotto sotto forma di soluzione al 6 o al 10% in soluzione fisiologica (HAES-steril, infucol, stabizol, ecc.), ha un alto peso molecolare (200-400 kD) e quindi circola nel letto vascolare per un molto tempo (fino a 8 giorni). È usato come farmaco anti-shock.

La poligluchina (destrano 60) contiene una soluzione di destrano al 6% con un peso molecolare di circa 60.000 D. Preparato in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. L'emivita (T|/2) è di 24 ore, rimane in circolazione fino a 7 giorni. Usato raramente nei bambini. Farmaco antishock.

Reopoliglyukin (destrano 40) contiene una soluzione di destrano al 10% con un peso molecolare di 40.000 D e una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o una soluzione di glucosio al 5% (indicata sul flacone). T1 / 2 - 6-12 ore, durata dell'azione - fino a 1 giorno. Si noti che 1 g di destrano 40 secco (soluzione da 10 ml) lega 20-25 ml di fluido che entra nel vaso dal settore interstiziale. Farmaco antishock, il miglior rioprotettore.

Hemodez include una soluzione al 6% di alcol polivinilico (polivinilpirrolidone), cloruro di sodio allo 0,64%, bicarbonato di sodio allo 0,23%, cloruro di potassio allo 0,15%. Il peso molecolare è 8000-12000 D. T1/2 - 2-4 ore, tempo di azione - fino a 12 ore Il sorbente ha una moderata disintossicazione, proprietà osmodiuretiche.

Negli ultimi anni è stata isolata la cosiddetta sindrome del destrano, dovuta in alcuni pazienti ad una particolare sensibilità delle cellule epiteliali dei polmoni, dei reni e dell'endotelio vascolare ai destrani. Inoltre, è noto che con l'uso prolungato di sostituti artificiali del plasma (soprattutto gemodez) può svilupparsi il blocco dei macrofagi. Pertanto, l'uso di tali farmaci per la terapia infusionale richiede cautela e indicazioni rigorose.

L'albumina (soluzione al 5 o 10%) è un agente sostitutivo del volume quasi ideale, specialmente nella fluidoterapia per shock. Inoltre, è il più potente assorbente naturale per le tossine idrofobiche, trasportandole alle cellule del fegato, nei microsomi di cui avviene la vera e propria disintossicazione. Il plasma, il sangue e i loro componenti sono attualmente utilizzati secondo rigide indicazioni, principalmente a scopo sostitutivo.

Con l'aiuto delle principali soluzioni (di base), vengono introdotte sostanze medicinali e nutrienti. La soluzione di glucosio 5 e 10% ha un'osmolarità di 278 e 555 mosm/l, rispettivamente; pH 3,5-5,5. Va ricordato che l'osmolarità delle soluzioni è fornita dallo zucchero, la cui metabolizzazione in glicogeno con la partecipazione dell'insulina porta a una rapida diminuzione dell'osmolarità del fluido iniettato e, di conseguenza, alla minaccia di sviluppare la sindrome ipoosmolale.

Le soluzioni di Ringer, Ringer-Locke, Hartman, lactasol, acesol, disol, trisol, ecc. sono per composizione più vicine alla parte liquida del plasma umano e adattate per il trattamento dei bambini, contengono sodio, potassio, calcio, cloro, ioni lattato . C'è anche il 5% di glucosio nella soluzione di Ringer-Locke. Osmolarità 261-329 mosm/l; pH 6,0-7,0. Isoosmolare.

Le soluzioni correttive sono utilizzate per lo squilibrio ionico, lo shock ipovolemico.

La soluzione fisiologica allo 0,85% di cloruro di sodio a causa dell'eccessivo contenuto di cloro non è fisiologica e non viene quasi mai utilizzata nei bambini piccoli. Acido. Isoosmolare.

Raramente vengono utilizzate soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio (5,6 e 10%) in forma pura - con una forte carenza di sodio (

Per correggere l'acidosi vengono utilizzate soluzioni di bicarbonato di sodio (4,2 e 8,4%). Vengono aggiunti alla soluzione di Ringer, soluzione fisiologica di cloruro di sodio, meno spesso alla soluzione di glucosio.

Programma di terapia infusionale

Quando si compila un programma di terapia infusionale, è necessaria una certa sequenza di azioni.

1. Stabilire una diagnosi dei disturbi VEO, prestando attenzione alla volemia, allo stato del sistema cardiovascolare, urinario, del sistema nervoso centrale (SNC), determinare il grado e le caratteristiche della carenza o dell'eccesso di acqua e ioni.
2. Sulla base della diagnosi, determinare:
   1. lo scopo e gli obiettivi della terapia infusionale (disintossicazione, reidratazione, trattamento dello shock; mantenimento dell'equilibrio idrico, ripristino del microcircolo, diuresi, somministrazione di farmaci, ecc.);
   2. metodi (getto, gocciolamento);
   3. accesso al letto vascolare (puntura, cateterizzazione);
3. mezzi di terapia infusionale (contagocce, pompa a siringa, ecc.).
4. Effettuare un calcolo prospettico delle attuali perdite patologiche per un certo periodo di tempo (4, 6, 12, 24 ore), tenendo conto della valutazione qualitativa e quantitativa della gravità della mancanza di respiro, ipertermia, vomito, diarrea, ecc.
5. Per determinare la carenza o l'eccesso del volume extracellulare di acqua elettrolitica che si è sviluppato nel precedente periodo di tempo simile.
6. Calcolare il fabbisogno fisiologico del bambino di acqua ed elettroliti.
7. Riassumere i volumi di fabbisogno fisiologico (FP), deficit esistente, perdite previste di acqua ed elettroliti (in precedenza potassio e ioni sodio).
8. Determinare quella parte del volume calcolato di acqua ed elettroliti che può essere somministrata a un bambino in un determinato periodo di tempo, tenendo conto delle circostanze aggravanti identificate (insufficienza cardiaca, respiratoria o renale, edema cerebrale, ecc.), nonché il rapporto tra le vie di somministrazione enterale e parenterale.
9. Correlare il fabbisogno stimato di acqua ed elettroliti con la loro quantità nelle soluzioni destinate alla terapia infusionale.
10. Scegli una soluzione iniziale (a seconda della sindrome principale) e una soluzione di base, che spesso è una soluzione di glucosio al 10%.
11. Determinare la necessità dell'introduzione di farmaci per scopi speciali sulla base della diagnosi sindromica stabilita: sangue, plasma, sostituti del plasma, reoprotettori, ecc.
12. Decidere il numero di infusioni a getto ea goccia con la definizione del farmaco, il volume, la durata e la frequenza di somministrazione, la compatibilità con altri agenti, ecc.
13. Dettagliare il programma della terapia infusionale scrivendo (sulle schede di rianimazione) l'ordine degli appuntamenti, tenendo conto del tempo, della velocità e della sequenza di somministrazione del farmaco.

Calcolo della terapia infusionale

Il calcolo prospettico della terapia infusionale e delle attuali perdite idriche patologiche (TPL) basato su misurazioni accurate delle perdite effettive (mediante pesatura di pannolini, raccolta di urina e feci, vomito, ecc.) per le precedenti 6, 12 e 24 ore consente di determinarne il volume per il prossimo intervallo di tempo. Il calcolo può essere effettuato anche approssimativamente secondo gli standard esistenti.

La carenza o l'eccesso di acqua nel corpo è facile da tenere in considerazione se è nota la dinamica della terapia infusionale nel tempo passato (12-24 ore). Più spesso, il deficit (eccesso) di volume extracellulare (EVO) è determinato sulla base di una valutazione clinica del grado di disidratazione (iperidratazione) e del deficit (eccesso) di MT osservato in questo caso. A I grado di disidratazione è 20-50 ml/kg, a II - 50-90 ml/kg, a III - 90-120 ml/kg.

Per la terapia infusionale ai fini della reidratazione, viene presa in considerazione solo la carenza di MT che si è sviluppata negli ultimi 1-2 giorni.

Il calcolo della terapia infusionale nei bambini con normo e malnutrizione si basa sul MT effettivo. Tuttavia, nei bambini con ipertrofia (obesità), la quantità di acqua totale nel corpo è del 15-20% inferiore rispetto ai bambini magri e la stessa perdita di MT in essi corrisponde a un grado più elevato di disidratazione.

Ad esempio: un bambino “grasso” all'età di 7 mesi ha un peso corporeo di 10 kg, nell'ultimo giorno ha perso 500 g, che è il 5% della carenza di peso corporeo e corrisponde al I grado di disidratazione. Tuttavia, se teniamo conto che il 20% della MT è rappresentato da grasso aggiuntivo, allora la MT “senza grassi” è di 8 kg e la carenza di MT dovuta alla disidratazione è del 6,2%, che corrisponde già al suo II grado.

È consentito utilizzare il metodo calorico per calcolare la terapia infusionale del fabbisogno di acqua o in termini di superficie del corpo del bambino: per bambini di età inferiore a 1 anno - 150 ml / 100 kcal, di età superiore a 1 anno - 100 ml / 100 kcal o per bambini di età inferiore a 1 anno - 1500 ml per 1 m 2 di superficie corporea, di età superiore a 1 anno - 2000 ml per 1 m 2. La superficie del corpo del bambino può essere stabilita da nomogrammi, conoscendo gli indicatori della sua crescita e MT.

Volume della terapia infusionale

Il volume totale della terapia infusionale per il giorno corrente è calcolato dalle formule:

• per mantenere l'equilibrio idrico: refrigerante = FP, dove FP è il fabbisogno fisiologico di acqua, refrigerante è il volume del liquido;
• in caso di disidratazione: OB = VVO + TPP (durante le prime 6, 12 e 24 ore di reidratazione attiva), dove VVO è il deficit di volume del fluido extracellulare, TPP è la perdita d'acqua patologica attuale (prevista); dopo l'eliminazione dei VDO (normalmente dal 2° giorno di trattamento), la formula assume la forma: OB = AF + TPP;
• per la disintossicazione: refrigerante = FP + OVD, dove OVD è il volume della diuresi giornaliera legata all'età;
• con insufficienza renale acuta e oligoanuria: OB = PD + OP, dove PD è la diuresi effettiva del giorno precedente, OP è il volume di sudore al giorno;
• con AHF I grado: OB = 2/3 FP; II grado: liquido di raffreddamento = 1/3 FP; III grado: liquido di raffreddamento=0.

Regole generali per la compilazione di un algoritmo di terapia infusionale:

1. I preparati colloidali contengono sale di sodio e appartengono a soluzioni saline, quindi il loro volume dovrebbe essere preso in considerazione quando si determina il volume delle soluzioni saline. In totale, le preparazioni colloidali non devono superare 1/3 del liquido di raffreddamento.
2. Nei bambini piccoli, il rapporto tra soluzioni di glucosio e sali è 2:1 o 1:1, nei bambini più grandi cambia verso la predominanza delle soluzioni saline (1:1 o 1:2).
3. Tutte le soluzioni devono essere suddivise in porzioni, il cui volume di solito non supera i 10-15 ml/kg per il glucosio e 7-10 ml/kg per le soluzioni saline e colloidali.

La scelta della soluzione di partenza è determinata dalla diagnosi dei disturbi VEO, dalla volemia e dai compiti della fase iniziale della terapia infusionale. Quindi, in caso di shock, è necessario somministrare principalmente farmaci volemici nelle prime 2 ore, in caso di ipernatriemia - soluzioni di glucosio, ecc.

Alcuni principi della terapia infusionale

Con la terapia infusionale ai fini della disidratazione, si distinguono 4 fasi:

1. misure anti-shock (1-3 ore);
2. compensazione del DVO (4-24 ore, con grave disidratazione fino a 2-3 giorni);
3. mantenimento di VEO in condizioni di perdita di liquidi patologica in corso (2-4 giorni o più);
4. PN (totale o parziale) o nutrizione terapeutica enterale.

Lo shock anidremico si verifica con il rapido sviluppo (ore-giorni) di disidratazione di II-III grado. In stato di shock, i parametri emodinamici centrali dovrebbero essere ripristinati in 2-4 ore introducendo fluido in un volume approssimativamente pari al 3-5% di BW. Nei primi minuti le soluzioni possono essere somministrate a getto oa goccia rapida, ma la velocità media non deve superare i 15 ml/(kg*h). Con il decentramento della circolazione sanguigna, l'infusione inizia con l'introduzione di soluzioni di bicarbonato di sodio. Quindi entri in una soluzione del 5% di albumina o sostituti del plasma (reopoliglucina, amido idrossietilico), quindi o in parallelo con esso soluzioni saline. In assenza di significativi disturbi del microcircolo, al posto dell'albumina può essere utilizzata una soluzione salina bilanciata. Considerata la presenza della sindrome ipoosmolale obbligatoria nello shock anidremico, l'introduzione di soluzioni prive di elettroliti (soluzioni di glucosio) nella terapia infusionale è possibile solo dopo il ripristino di un'emodinamica centrale soddisfacente!

La durata del 2° stadio è solitamente di 4-24 ore (a seconda del tipo di disidratazione e della capacità di adattamento del corpo del bambino). Il liquido viene somministrato per via endovenosa e (o) orale (OZH = DVO + TPP) ad una velocità di 4-6 ml / (kg h). Al I grado di disidratazione è preferibile introdurre tutto il liquido all'interno.

In caso di disidratazione ipertonica, vengono somministrate una soluzione di glucosio al 5% e soluzioni ipotoniche di NaCl (0,45%) in un rapporto di 1:1. Per altri tipi di disidratazione (isotonica, ipotonica), vengono utilizzate negli stessi rapporti una soluzione di glucosio al 10% e una concentrazione fisiologica di NaCl (0,9%) in soluzioni saline bilanciate. Per ripristinare la diuresi vengono utilizzate soluzioni di cloruro di potassio: 2-3 mmol / (kg al giorno), nonché calcio e magnesio: 0,2-0,5 mmol / (kg al giorno). Le soluzioni dei sali degli ultimi 2 ioni sono meglio somministrate per via endovenosa, ma senza mescolarle in una fiala.

Attenzione! La carenza di ioni potassio viene eliminata lentamente (entro alcuni giorni, a volte settimane). Gli ioni di potassio vengono aggiunti alle soluzioni di glucosio e iniettati in una vena a una concentrazione di 40 mmol / l (4 ml di soluzione di KCl al 7,5% per 100 ml di glucosio). È vietata l'iniezione a getto di soluzioni di potassio in una vena veloce e ancor di più!

Questa fase si conclude con un aumento del BW del bambino, che non supera il 5-7% rispetto all'iniziale (prima del trattamento).

Lo stadio 3 dura più di 1 giorno e dipende dalla persistenza o continuazione di perdite idriche patologiche (con feci, vomito, ecc.). Formula per il calcolo: liquido di raffreddamento \u003d FP + CCI. Durante questo periodo, la MT del bambino dovrebbe stabilizzarsi e aumentare di non più di 20 g / giorno. La terapia infusionale deve essere eseguita in modo uniforme durante il giorno. La velocità di infusione di solito non supera 3-5 ml / (kg h).

La disintossicazione con l'aiuto della terapia infusionale viene eseguita solo con funzionalità renale preservata e comprende:

1. diluizione della concentrazione di tossine nel sangue e nell'ECG;
2. aumento della velocità di filtrazione glomerulare e della diuresi;
3. miglioramento della circolazione sanguigna nel sistema reticoloendoteliale (RES), compreso il fegato.

L'emodiluizione (diluizione) del sangue è assicurata dall'uso di soluzioni colloidali e saline nella modalità di emodiluizione ipervolemica normo o moderata (NC 0,30 l/l, BCC > 10% della norma).

La diuresi in un bambino in condizioni di stress postoperatorio, infettivo, traumatico o di altro tipo non dovrebbe essere inferiore alla norma di età. Quando si urina con diuretici e somministrazione di liquidi, la diuresi può aumentare di 2 volte (più raramente), mentre è possibile aumentare i disturbi nello ionogramma. Allo stesso tempo, il peso corporeo del bambino non dovrebbe cambiare (cosa particolarmente importante nei bambini con danni al sistema nervoso centrale, sistema decile). La velocità di infusione è in media di 10 ml/kg*h), ma può essere maggiore con l'introduzione di piccoli volumi in breve tempo.

In caso di disintossicazione insufficiente con l'aiuto della terapia infusionale, non si dovrebbe aumentare il volume di liquidi e diuretici, ma includere metodi di disintossicazione efferente e purificazione del sangue extracorporeo nel complesso di trattamento.

Il trattamento dell'iperidratazione viene effettuato tenendo conto dei suoi gradi: I - un aumento della MT fino al 5%, II - entro il 5-10% e III - oltre il 10%. Si applicano i seguenti metodi:

• restrizione (non annullamento) dell'introduzione di acqua e sale;
• ripristino del BCC (albumina, sostituti del plasma);
• l'uso di diuretici (mannitolo, lasix);
• effettuare emodialisi, emodiafiltrazione, ultrafiltrazione o ultrafiltrazione a basso flusso, dialisi peritoneale nell'insufficienza renale acuta.

In caso di iperidratazione ipotonica, può essere utile pre-somministrare piccoli volumi di soluzioni concentrate (20-40%) di glucosio, cloruro di sodio o bicarbonato, nonché albumina (in presenza di ipoproteinemia). È meglio usare diuretici osmotici. In presenza di insufficienza renale acuta è indicata la dialisi d'urgenza.

Con l'iperidratazione ipertensiva, i diuretici (lasix) sono efficaci sullo sfondo di un'attenta somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 5%.

Con l'iperidratazione isotonica, viene prescritta una restrizione di liquidi e cloruro di sodio, la diuresi viene stimolata con lasix.

Durante la terapia infusionale è necessario:

1. Valutarne continuamente l'efficacia modificando lo stato dell'emodinamica centrale (polso) e del microcircolo (colore della pelle, unghie, labbra), della funzionalità renale (diuresi), del sistema respiratorio (RR) e del sistema nervoso centrale (coscienza, comportamento), nonché cambiamenti nei segni clinici di disidratazione o iperidratazione.
2. Monitoraggio strumentale e di laboratorio obbligatorio dello stato funzionale del paziente:

• misurare oraria frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, diuresi, perdita di volume con vomito, diarrea, mancanza di respiro, ecc., secondo indicazioni - pressione sanguigna;
• La temperatura corporea, la pressione sanguigna, la CVP vengono registrate 3-4 volte (a volte più spesso) durante il giorno;
• prima dell'inizio della terapia infusionale, dopo la sua fase iniziale e poi giornalmente determinare gli indicatori di NaCl, il contenuto di proteine ​​totali, urea, calcio, glucosio, osmolarità, ionogramma, parametri CBS e VEO, livello di protrombina, tempo di coagulazione del sangue (BSC) , densità relativa di urina (RPM).

1. Il volume di infusione e il suo algoritmo sono soggetti a correzione obbligatoria a seconda dei risultati della terapia infusionale. Se le condizioni del paziente peggiorano, la terapia infusionale viene interrotta.
2. Quando si correggono cambiamenti significativi nell'HEO, il livello di sodio nel plasma sanguigno del bambino non deve aumentare o diminuire più velocemente di 1 mmol / lh) (20 mmol / l al giorno) e l'indice di osmolarità - di 1 mosm / lh) (20 mosm / l al giorno). giorno).
3. Nel trattamento della disidratazione o dell'iperidratazione, il peso corporeo del bambino non dovrebbe variare al giorno di oltre il 5% rispetto all'originale.

Più della % del liquido di raffreddamento calcolato al giorno non deve essere collocato contemporaneamente nel contenitore per l'iniezione a goccia.

Quando si esegue la terapia infusionale, sono possibili errori: tattici (calcolo errato di OB, OI e determinazione dei componenti dell'IT; programma di terapia infusionale compilato in modo errato; errori nel determinare la velocità dell'IT, nella misurazione dei parametri di pressione sanguigna, CVP, ecc. .; analisi difettose; controllo non sistematico e scorretto dell'IT o sua assenza) o tecnico (scelta errata dell'accesso; uso di farmaci di bassa qualità; difetti nella cura dei sistemi per la trasfusione di soluzioni; miscelazione impropria delle soluzioni).