Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы - нервные болезни. Неврологическая реабилитация в санатории

В настоящее время наблюдается неуклонный рост количества больных с ограничением функции ходьбы и поддержанием вертикальной позы, возникающие вследствие инсультов и инфарктов головного мозга, спинальных травм, поражения периферических двигательных нервов. Несмотря на огромный научный прогресс, за последнее десятилетие, в теоретических вопросах восстановления функции поврежденного спинного мозга и получение положительных экспериментальных результатов на животных, их практическое использование в клинике практически отсутствует.

Благодаря достижениям фармакологии, реабилитации, нейрохирургии в последние годы значительно увеличилась продолжительность жизни данной категории больных и изменилось качество их жизни. Однако на данный момент главным в их лечении и адаптации к новым условиям является не восстановление утраченных функций, а обучение пользованию сохранившимися функциями.

Особой категорией являются больные с травмами позвоночника различной тяжести и локализации, ввиду высокого уровня инвалидизации, дорогостоящего лечения и реабилитации, значительного экономического ущерба, что, несомненно, требует разработки и создания инновационных технологий и методов восстановления утраченной функции спинного мозга. В реабилитации пациентов данной категории имеется ряд нерешенных вопросов, связанных именно с невозможностью поддержания вертикальной позы и, соответственно, ходьбы.

Комплексы восстановительных мероприятий у пациентов, находящихся в инвалидной коляске или в постели недостаточно адекватны, что объективно обосновано:

• У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходит изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей, перестройкой постуральных функций, сопровождающаяся изменением давления в полостях тела, перераспределением мышечного тонуса, уменьшением влияния внекардиальных факторов кровообращения. При отсутствии двигательной активности в пораженных конечностях и ортостатического положения происходит угасание двигательных стереотипов.
• Вертикальное положение тела обеспечивает условия для регуляции кровотока, деятельности внутренних органов. При исключении активного или пассивного ортостаза происходит перераспределение мышечного тонуса, уменьшение влияние внекардиальных факторов кровообращения, что, кроме прочего находит отражение в генезе хронических заболеваний внутренних органов.
• Постуральные нарушения, отсутствие возможности поддерживать вертикальную позу являются важной причиной ухудшения психо-эмоционального состояния пациентов, нарушения их социальной адаптации.

В настоящее время в реабилитологии нет четкого описания метода ортостатической тренировки пациентов с невозможностью самостоятельного поддержания вертикального положения тела, нет классификации применяемых методик и приспособлений.

Ниже перечислены известные варианты подобных тренировок:

1. Применение ортостола для перевода пациента в пассивный ортостаз для тренировки сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, подготовки к активному ортостазу.

2. Применение приспособлений для пассивного поддержания вертикального положения тела без использования двигательных рычагов (стояние на бедренных протезах).

3. Тренировка на тредмилле (бегущей дорожке) с поддержанием веса тела. Вес тела поддерживается системой подвешивающих строп. Движение по дорожке и стимуляция опорной функции ходьбы в зависимости от степени поражения двигательных функций может осуществляться самим пациентом, при помощи двух-трех инструкторов, удерживающих, приподнимающих и правильно устанавливающих голени и стопы пациента, при помощи специальных механизированных движущихся в определенном темпе опор для ступни (движение пациента соответственно активное, активное с помощью, пассивное).

4. Применение экзоскелета . Разработка экзоскелетов начата в середине прошлого века, ведется по 2-м направлениям: военное - экзоскелет позволяет увеличивать мышечную силу солдата и для применения в реабилитации. В реабилитации применение экзоскелетов так же двунаправлено: для увеличения силы медицинского персонала, ухаживающего за тяжелобольными и неподвижными пациентами, и для обеспечения вертикальной опоры и ходьбы самих парализованных или ослабленных пациентов. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях.

Скелет - роботизированное устройство, предназначенное для увеличения мускульной силы человека за счёт внешнего каркаса, воспринимающее электрические импульсы с мышц человека и передающее их после компьютерного преобразования на двигательные элементы внешнего каркаса, укрепленного на теле человека. Для применения в реабилитации экзоскелет требует определенных технологических и конструктивных изменений.

В настоящее время имеются определенные наработки в области создания экзоскелетов. Технологические особенности позволяют некоторым образом упорядочить их структурное разнообразие.

I Экзоскелет - скафандр, увеличивающий мышечную силу, источником импульсов для движения скелета является собственная мышечная активность. Может применяться только при здоровой мышечной и нервной ткани, применение ограничено военными целями.

II Экзоскелет на основе роботизированного внешнего каркаса, крепящегося к человеку и приводимого в движении видоизмененными электрическими потенциалами работающих мышц. Варианты разнообразны, во всем многообразии прослеживается однотипная структура.

В роботизированную конструкцию входят:

• Внешние опоры, крепящиеся к человеку системой ремней. Опоры прерываются подвижными соединениями на уровне суставов, могут быть представлены системой «нижние конечности», «верхние конечности», «полная конструкция».
• Система, обеспечивающая движение сочлененных опор. Для осуществления движения могут применяться электромоторы, гидравлические и пневматические системы, возможна разработка других вариантов.
• Блок питания. Энергопортебление может обеспечиваться за счет электропривода (аккумуляторная батарея, переменный ток) или небольшого двигателя внутреннего сгорания.
• Система датчиков движения и опоры под ступней и система биоэлектрических сенсоров, крепящихся к коже для восприятия электрического потенциала работающей мыщцы.
• Компьютерный блок - воспринимает информацию от системы биоэлектрических сенсоров и передает на систему обеспечения движения.

Применение данных систем в реабилитации будет ограничено, так как требует наличия полноценного проведения импульса по нервному волокну и отсутствия мышечного перерождения.

III Экзоскелет для нижних конечностей, обеспечивающий поддержание вертикального положения тела и пассивное передвижение пациента в зависимости от избранной программы: «движение по горизонтальной плоскости», «подъем по лестнице». Преимущества данной конструкции в реабилитации - пассивность движения, независимость от биоэлектрической активности собственных тканей пациента.

Применение в реабилитации имеющихся моделей ограничено несколькими факторами: дороговизна, большая масса блока питания, восприятие полноценного двигательного импульса. Кроме того, все разработки направлены на осуществление самостоятельной (аппаратной) функции движения и формального увеличения силы пациента за счет применяемого аппарата, тогда как основной задачей должна быть возможность восстановления утерянной или измененной функции.

Все описанные выше методы ортостатической тренировки и применяемых приспособлений имеют ряд недостатков, связанных как со сложностью выполнения тренировки (наличие ортостола, привлечение большого количества обслуживающего персонала), сложностью применяемых приспособлений (роботизированный экзоскелет с большой массой и тяжелым блоком питания), так и с недостаточной эффективностью имеющихся тренажеров или неадекватностью заданных программ функциональному состоянию инвалидов (применение метода усиления имеющегося мышечного сокращения при его отсутствии или патологичности нервного и нервно-мышечного проведения). Вышесказанное обусловливает объективную необходимость поиска новых вариантов ортостатической тренировки в сочетании с локомоторным тренингом, стимуляцией функции опоры на стопу, усилением трофических влияний и стимуляции нервного проведения.

В реабилитации пациентов с утраченной нарушением двигательной функции традиционно применяется электростимуляция, в некоторых случаях проводимая не только лежа, но так же в положении стоя и в ходьбе. Под влиянием импульсных токов определенных параметров происходит активация метаболизма в стимулируемых тканях, идет ускорение регенерации мышцы и нервной ткани и их функций, происходит активация пластических и энергетических процессов.

С учетом принципа комплексности, в реабилитации пациентов с утерей функции поддержания вертикального положения тела и ходьбы необходимым использование одновременно сразу нескольких вариантов воздействий:

• Поддержание вертикального положения;
• Локомоторные влияния с опорой стопы и движением мышц;
• Электростимуляция паретичных мышц.

Реализации данных принципов может быть проведена в рамках разработки роботизированного приспособления, которое будет обеспечивать:

1. Вертикальное положение - за счет системы механических опор, укрепленных по внешней поверхности нижних конечностей с креплением на поясе (положение «стоя») или по внутренней поверхности нижних конечностей с седловиной (положение «полусидя»).

2. Движение по ровной поверхности за счет заданной программы .
Преимущество - нет необходимости в наличии сохраненных нормальных биопотенциалов на мышцах, возможно включение в реабилитацию пациентов с длительным анамнезом болезни, при наличии реакций перерождения в мышцах. В реабилитации могут участвовать пациенты с полным отсутствием двигательной функции. Единственное условие для включение в реабилитационную программу - отсутствие выраженных спастических параличей и контрактур. Функция движения может использоваться как для реабилитации, обеспечивая значительное количество пассивных или активных с помощью локомоций и исключения феномена «разучился использовать», так и для бытового передвижения пациента. В последующем возможна разработка более сложных вариантов двигательной активности.

3. Электростимуляцию паретичных мышц нижних конечностей , проводимую в соответствии с актом движения, что обеспечит ряд преимуществ данного метода реабилитации. Электростимуляцию предполагается проводить после проведения электромиографии и электродиагностики, с индивидуальным подбором формы тока, частоты и длительности импульсов. Для электростимуляции точечные электроды будут закреплены на коже пациента, работа блока электростимуляции должна быть согласована с двигательным актом, что обеспечит физиологичность воздействия. Механическая и проприоцептивная стимуляция при движении в положении ортостаза с синхронной электростимуляцией обеспечит всесторонность и физиологичность воздействия, максимальный трофический эффект, что, несомненно, приведет к ускорению и повышению эффективности реабилитационного процесса.

Предложенная модель относительно проста в исполнении, на начальных этапах для обеспечения тренировочного процесса может работать от электросети на ограниченном расстоянии в зале лечебной гимнастики, реализует эффект электростимуляции от самостоятельного источника импульсного тока малой силы, а не за счет преобразования собственных, часто неполноценных биопотенциалов пациента, обеспечит максимальную комплексность наиболее эффективных реабилитационных влияний, даст возможность осуществлять тренировку ортостаза, локомоторную тренировку в отношении пораженных нервных проводников, мышц, ортостатическую тренировку вегетативной нервной системы, ортостатическую нормализацию регуляции сердечно-сосудистой системы, работы кровоснабжения внутренних органов, положительное влияние на психо-эмоциональный статус пациента.

Лекция №1

Тема: Организация неврологической службы в РФ

Система организации неврологической помощи населению основана на неразрывной связи больничных и внебольничных учреждений, преемственности и этапности лечения больных. Эта система включает неврологические отделения больниц и поликлиник, профильные санаторий неврологические бригады «скорой помощи». Поликлиническая помощь обеспечивается в неврологических кабинетах поликлиник, где проводят прием врач-невропатолог и медицинская сестра. В их обязанности входит лечебно-диагностическая работа в поликлинике и на дому, а также диспансерное наблюдение и плановые профилактические осмотры определенных групп больных и здорового населения. По показаниям больные направляются в стационар. Стационарная помощь оказывается в неврологических I отделениях многопрофильных больниц и больниц скорой медицинской помощи. Задачей стационара является полноценное обследование и комплексное лечение больных с различными заболеваниями нервной системы, а также оказание консультативной помощи в других отделениях. Неврологическая помощь сельскому населению осуществляется в несколько этапов. На первом этапе неврологическим больным оказывается неспециализированная медицинская помощь в пределах сельского врачебного участка, участковой больницы. Многим больным медицинскую помощь оказывает только фельдшер на фельдшерском пункте (45% сельских жителей, страдающих почечными болями, лечатся у фельдшеров). На втором этапе оказывается специализированная неврологическая помощь в центральной районой больнице.

Третьим этапом является областная (краевая, республиканская) больница, располагающая всеми видами специализированной и узкоспециализированной неврологической помощи. Скорая неврологическая помощь оказывается линейными бригадами «скорой помощи». Они же осуществляют транспортировку больных в стационар. К больным с наиболее тяжелыми формами остро развившейся неврологической патологии вызываются бригады интенсивной терапии.
В крупных городах функционируют специализированные неврологические бригады «скорой помощи». Эти бригады оснащены диагностическими средствами и специальной аппаратурой для интенсивной терапии, что позволяет оказывать экстренную помощь при ургентных неврологических заболеваниях на месте и во время транспортировки. Также для оказания экстренной помощи инсультным больным организованы палаты интенсивной терапии и специализированные нейрососудистые отделения. Реабилитация неврологических больных проводится в условиях поликлиники, куда направляются больные после выписки из стационара или по типу «стационара на дому» с определенной восстановительной программой под патронажем медицинской сестры, или в специализированных реабилитационных отделениях (центрах).
Наиболее эффективно лечение в реабилитационных центрах, в состав которых входят мощные физиотерапевтические отделения; отделения функциональной терапии с лечебными бассейнами, механотерапией, кинезотерапией; кабинеты бытовой реабилитации; отделения трудовой терапии; психологическая и логопедическая службы; кабинеты массажа и лечебной физкультуры. Диспансеризация неврологических больных проводится невропатологами поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий.Диспансеризация предполагает рациональный отбор больных, подлежащих диспансеризации, и динамическое наблюдение за ними; она интегрирует в себе лечебные и профилактические аспекты медицинской практики. На диспансерный учет берутся больные, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, травмы черепа и позвоночника, после выписки "из стационара, а также больные с часто рецидивирующими заболеваниями периферической нервной системы и наследственно-дегенеративными нервными болезнями.

Лекция №2

Тема: Лабораторные и инструментальные методы исследования

Продолжительность лекции 2 часа
Рентгенография позвоночника (спондилография) используется для диагностики переломов, смещений опухолей, пороков развития позвонков, остеохондроза, поражения спинного мозга и корешков. Спондилография производится в прямой и боковой проекциях.

Миелография – метод, заключающийся во введении в спинно-мозговой канал рентгеноконтрастного вещества с последующим производством спондилограмм. На фоне введенного вещества хорошо контурируются опухоли спинного мозга, спайки оболочек спинного мозга (арахноидит), грыжи межпозвонковых дисков.

Рентгенография черепа (краниография ) производится в двух проекциях – в фас и профиль. Обращают внимание на размеры и контуры черепа, черепные швы, состояние родничков. С помощью краниограммы выявляют врожденные дефекты костей, пороки развития мозга, гидроцефалию, переломы, опухоли, признаки повышения внутричерепного давления. По показаниям производят прицельные снимки фрагментов черепа, например, турецкого седла при опухолях гипофизарной области.

Пневмоэнцефалография – метод рентгенологического исследования головного мозга, основанный на введении в спинно-мозговой канал воздуха. Воздух поднимется к головному мозгу, заполняет субарахноидальное пространство и желудочки мозга; в результате они становятся видимыми на рентгенограммах. Метод используется для диагностики последствий воспалительных заболеваний оболочек головного мозга, гидроцефалии, эпилепсии.

Ангиография – рентгенологический метод визуализации сосудистого русла головного мозга. В сонную артерию вводят рентгеноконтрастное вещество и через короткие интервалы времени производят серийные краниограммы. Получается четкое изображение распространения крови по сосудам головного мозга. Метод используют для диагностики гематомы, аневризмы (патологическое расширение сосуда с резким истончением его стенки), опухоли, абсцесса, кисты.

Реоэнцефалография – метод изучения показателей мозговой гемодинамики, основанный на измерении электрического сопротивления мозга переменному току высокой частоты. Дает информацию об эластичности и степени кровенаполнения мозговых сосудов. Используется для диагностики мигрени, дистонии, атеросклероза, гипертонической болезни.

Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга – метод исследования мозгового кровотока, основанный на эффекте Доплера – изменении параметров ультразвука при отражении от движущейся жидкости (крови). Позволяет измерять линейную скорость кровотока; используется для диагностики сосудистых заболеваний головного мозга.

Эхо-энцефалография – метод исследования головного мозга, основанный на способности ультразвука отражаться от границ раздела сред, обладающих различной акустической плотностью. Ультразвуковой луч подается с височно-теменной области, проходит через мозг, отражаясь от боковых желудочков и срединных структур, а затем воспринимается датчиком на противоположной стороне головы. Сигнал регистрируется на экране прибора в виде симметричных пиков. Этот метод выявляет смещение срединных структур мозга при опухоли, абсцессе, гематоме, а также расширение желудочков мозга вследствие повышения внутричерепного давления.

Электроэнцефалография – метод регистрации электрических потенциалов мозга с множества электродов, приложенных к поверхности головы. Это суммарная характеристика электрической активности мозга. В норме регистрируются ритмичные колебания правильной формы частотой 10 Гц с затылочно-теменных отведений (альфа-волны) и 20 Гц с лобно-височных отведений (бета-волны). При патологии головного мозга эти волны изменяются по частоте, амплитуде, форме, появляются медленные волны частотой 2 Гц (дельта-волны) и 5 Гц (тета-волны). Для выявления скрытой патологической активности используют функциональные нагрузки в виде вспышек света, форсированного дыхания, введения химических препаратов. Наиболее информативна электроэнцефалография для диагностики эпилепсии, опухоли и других очаговых поражений головного мозга. Электромиография – метод оценки состояния мышцы и нерва на основе регистрации и анализа мышечных биопотенциалов. Позволяет произвести дифференциальную диагностику болезней нерва (неврит), мышцы (миопатия), нарушения нервно-мышечной передачи (миастения), а также различных уровней поражения пирамидного пути (проводящие пути, передний рог, корешок, периферический нерв).

Компьютерная томография .Тонкий рентгеновский луч сканирует головной или спинной мозг под разными углами с шагом в 3 мм. Непоглощенная тканями часть луча регистрируется датчиками. После обработки результатов компьютером воссоздается пространственное соотношение тканей по их плотности, хорошо визуализируются эпидуральное пространство, вещество головного мозга, желудочки, а также различные патологические образования внутри черепа. Компьютерная томография используется для диагностики опухолей, кровоизлияний, рассеянного склероза, грыжи межпозвонковых дисков.

Магнитно-резонансная томография . Метод основан на том, что при облучении электромагнитным полем молекулы воды принимают направление поля. После снятия внешнего магнитного поля молекулы возвращаются в исходное состояние, при этом возникает магнитный сигнал, который улавливается специальными датчиками, обрабатывается компьютером и графически отображается на мониторе. Особенностью метода является возможность получать о головном мозге не только анатомические, но и физико-химические данные. Это позволяет более четко отличать здоровые ткани от поврежденных. Метод используется для диагностики ранних стадий опухолей головного мозга, рассеянного склероза, а также для анализа мозгового кровотока.

Исследование спинно-мозговой жидкости (ликвора ) широко применяется в невропатологии. Ликвор получают путем пункции: производят прокол между третьим и четвертым поясничными позвонками и берут из спинно-мозгового канала на исследование 3 мл жидкости. В норме она бесцветная, прозрачная. При менингите ликвор вытекает под повышенным давлением, при гнойном менингите он мутный. При кровоизлиянии в головной мозг или под его оболочки ликвор содержит примесь крови. В лаборатории ликвор центрифугируют, а осадок исследуют под микроскопом. В осадке определяют содержание белка и клеток. Число клеток повышено при менингите, количество белка – при опухоли. Характерные изменения ликвора отмечаются при туберкулезном менингите.

Лекция № 3

Саногенез и вопросы реабилитации неврологических больных

Продолжительность лекции 2 часа
Под медицинской реабилитацией подразумевается система государственных, социально-экономических, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду. По определению комитета экспертов ВОЗ (1980) медицинская реабилитация это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе (McLellan DL., 1997; Wade D.Б 1992). Реабилитация как самостоятельная отрасль медицины стала бурно развиваться после Второй мировой войны, при которой инвалидизация населения достигла небывалых размеров.

В нашей стране традиционно к основным заболеваниям нервной системы, нуждающимся в реабилитации, относили:

Инсульт,

Травматические повреждения головного и спинного мозга,

Периферические нейропатии,

Вертеброгенные неврологические синдромы,

Детский церебральный паралич.

Показания к реабилитации демиелинизирующих и дегенеративных заболеваний считались спорными. К настоящему времени определился основной список нозологических форм, при которых должна использоваться физическая реабилитация. К ним относятся:

Инсульт,

Травма головного и спинного мозга,

Повреждения периферических нервов,

Детский церебральный паралич,

Рассеянный склероз,

Болезнь Паркинсона,

Болезнь Гентингтона,

Заболевания двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессивная мышечная атрофия),

Наследственные заболевания нервной системы (торзионная дистония, мозжечковые атаксии),

Полинейропатии,

Заболевания мышц,

Вертеброгенные неврологические синдромы.

Безусловно, цели и задачи физической нейрореабилитации для заболеваний, при которых имеется сформировавшийся неврологический дефект (как, например, инсульт, травмы головного и спинного мозга) и для прогрессирующих дегенеративных и наследственных заболеваний (болезнь Паркинсона, болезни двигательного нейрона и т.д.) различны.

Так, для первой группы заболеваний, к которым относят инсульт, травму головного и спинного мозга, периферические нейропатии и плексопатии, вертеброгенные корешковые и спинальные синдромы, детский церебральный паралич, основная цель реабилитации заключается в достижении полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество, профилактика осложнений острого и восстановительного периодов, профилактика повторного заболевания (в основном это касается профилактики повторных инсультов).

Для больных второй группы заболеваний, к которым относят прогрессирующие дегенеративные и наследственные заболевания нервной системы, цель реабилитации заключается в уменьшении основных симптомов заболевания, профилактике и лечении осложнений, связанных со снижением двигательной активности, коррекции функциональных нарушений, приспособлении к имеющемуся неврологическому дефициту, повышении толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни, увеличении социальной активности, замедлении (реже приостановлении) прогрессирования патологического процесса.

Одним из важных вопросов, который широко обсуждается в современной литературе, является вопрос оценки эффективности применения нейрореабилитации.

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, прежде всего, необходимо правильно оценить уровень последствия болезни или травмы, с тем чтобы разработать адекватную реабилитационную программу.

Первый – это уровень неврологических повреждений (defect), таких как двигательные, чувствительные, тонические, психологические нарушения, которые выявляются в клинической картине заболевания больного.

Второй уровень - это нарушения функции (disability), к которым могут привести неврологические повреждения, например, нарушения ходьбы, самообслуживания.

Третий уровень последствий (handicap), включает нарушения бытовой и социальной активности, которые возникают в результате неврологических повреждений и нарушений функций.

Клинический опыт показывает, что в тех случаях, когда активен сам больной, активно участвуют в реабилитационном процессе его родные и близкие, восстановление нарушенных функций происходит быстрее и в более полном объеме. Это объясняется в значительной степени тем, что занятия кинезотерапией и бытовой реабилитацией, занятия по восстановлению речи происходят в достаточно ограниченном временном промежутке: 1 раз в день по 40-60 минут и обычно только в рабочие дни (т.е. 5 раз в неделю). Методисты ЛФК, логопеды, эрготерапевты дают задания «на дом» и от активности больного, его родных (или сиделок) во многом зависит качество их выполнения.

Необходимо, чтобы специалисты по кинезотерапии, бытовой реабилитации, восстановлению речи объясняли ухаживающим за больным лицам цель и методику занятий, разъясняли необходимость таких дополнительных занятий во вторую половину рабочего дня и в выходные дни.

Наряду с психотерапевтическими и медикаментозными мероприятиями большую роль в преодолении гипоактивности имеют родные и близкие больного. Кроме дополнительных занятий кинезотерапией и восстановлением речи уже на самых ранних этапах велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания (если они потеряны): принятию пищи, личной гигиене, пользованию туалетом, одевании. Вместе с тем, со стороны родных и близких нередко встречается неадекватная реакция по отношению к больному: в одних случаях наблюдается гиперопека, предупреждение каждого шага больного, что делает его пассивным, а не активным участником восстановительного процесса, снижает его самооценку, в других случаях можно встретить негативное пессимистическое отношение со стороны родных к возможностям реабилитации, что легко «усваивается» и самим больным.
Лекция № 4

Поражение центральной нервной системы вследствие травм или заболеваний является одним из самых распространенных и самых тяжелых в общей картине нарушений здоровья человека. Поэтому реабилитация пациентов с неврологическими нарушениями занимает важное место в реабилитологии.

Неврологические нарушения, при которых показано реабилитационное лечение, включают в себя такие состояния как:

Основным принципом и отличительной особенностью неврологической реабилитации в Израиле является ее активный подход к пациенту. Согласно этой концепции, с каждым пациентом, имеющим неврологические нарушения, следует начинать восстановительные занятия сразу же, как только будет устранена непосредственная угроза его жизни. Больные, перенесшие инсульт, уже на третий-четвертый день переводятся в реабилитационный центр. Любые повреждения головного мозга, будь то последствия нейрохирургической операции или нарушения обмена веществ, тем успешнее можно устранить, чем раньше начать работу по восстановлению утраченных функций. Даже пребывание пациента в коме не является препятствием для начала его реабилитации. Это доказал богатый опыт израильских врачей, убедившихся, что скорость, с которой идет процесс реабилитации, прямо зависит от того, насколько рано он был начат. Принцип раннего начала оказался справедлив для всех видов неврологической реабилитации.

Казалось бы, чем можно заниматься с пациентом, находящимся в коме? В Израиле для таких людей разработаны специальные методики. Чем больше будет стимуляция двигательных, тактильных, речевых, слуховых и других зон в коре головного мозга, тем больше шансов на выход из состояния комы, тем быстрее это может произойти.

Но кома это все-таки самый тяжелый, крайний вариант. Намного чаще реабилитологам приходится иметь дело с пациентами, перенесшими инсульт. Полный или частичный паралич, нарушение речи и когнитивных функций, изменение психики – все это требует кропотливой и активной работы команды специалистов. Физиотерапевт отвечает за тренировку мускулатуры и разработку амплитуды движения в суставах, за возвращение способности ходить, самостоятельно или с помощью вспомогательных приспособлений, или за формирование навыков пользования инвалидной коляской.

Под руководством трудотерапевта пациент иногда заново учится писать или печатать на компьютере, развивает тонкую моторику: от умения держать ложку до вышивания крестиком, восстанавливает способность концентрировать внимание и т.д.

Занятия со СПИЧ-терапевтом по развитию речи, работа с психологом , необходимая для повышения мотивации к преодолению недуга и к нахождению своего места в изменившейся действительности, АРТ-терапия, ПЭТ-терапия , гидротерапия – одним словом, решительно все виды реабилитации показаны и применяются для восстановления и компенсации неврологических нарушений.

Совершенно особое место в неврологической реабилитации занимает снузилен или сенсорная реабилитация: специальная комната, в которой пациент имеет возможность получить раздражители для тех зон в коре головного мозга, которые повреждены. Слуховая, зрительная, тактильная чувствительность стимулируются мягко и эффективно. Такие занятия показаны самым разным категориям пациентов: после инсульта, после черепно-мозговых травм, при патологически повышенной активности некоторых участков центральной нервной системы и т.д.

Реабилитационная программа составляется индивидуально для каждого пациента и опирается, с одной стороны, на базовые протоколы и выверенный порядок лечебных мероприятий, а с другой - учитывает особенности каждого конкретного случая. Команда специалистов не боится пробовать и рисковать: это хорошо подготовленный риск, способный вывести пациента на новые рубежи, открыть те возможности, которые не всегда проявляются при классическом подходе. Ведь человеческий мозг это самый сложный и самый непредсказуемый орган. Природа заложила в нем богатые возможности как восстановления, так и компенсации нарушенных функций. Именно это и является целью неврологической реабилитации.

Неврологическая реабилитация представляет собой комплекс мер, разработанных для улучшения состояния неврологических пациентов после:

• инсульта
• черепно-мозговых травм
• после перенесенных неврологических операций
• других неврологических заболеваний

Целью неврологической реабилитации является восстановление всех функций, которые потеряны неврологическим пациентом в результате заболевания или травмы. Если полное восстановление функций не является возможным, задачей врача неврологического центра реабилитации является обучение пациента другим двигательным стратегиям таким образом, чтобы неврологический пациент выполнял ежедневные функции, несмотря на ограничения. Во время неврологической реабилитации важным также является поддержание тех фунцкий головного мозга, которые не повреждены и которые должны быть регулярно стимулированы для предотвращения ухудшения состояния неврологического пациента.

Реабилитация неврологических заболеваний должна осуществляется комплексным путем. Важным является определение оптимального метода осуществления неврологической реабилитации с учетом характеристики каждого неврологического больного. Кроме того, следует определить соответствующий объем определенных реабилитационных мер и время начала неврологической реабилитации после перенесенных повреждений мозга.

Неврологическая реабилитация- методы и типы

Как ранее было отмечено, важным элементом реабилитации при неврологических нарушениях является комплексность. На данный момент во время неврологической реабилитации используются методы, в т.ч.:

• методика Бобат (Бобат терапия)
• метод Войты
• нейрофизиологический метод PNF (метод проприоцептивного нервно-мышечного упрощения),
• терапия функциональная и реабилитационная,
• локомат

Разработанная в 40-х годах методика Бобат является широко используемой методикой для реабилитации детей и взрослых. В польских клиниках и неврологических центрах реабилитации методика Бобат используется для реабилитации детей и взрослых, перенесших неврологические заболевания, ортопедические, генетические или у пациентов, у которые наблюдаются отклонения в развитии.

Причиной дисфункции мозга (головного или спинного) может быть:

• корковый паралич
• повреждения головного или спинного мозга
• опухоли с расположением в головном или спином мозге
• различные нервно-мышечные заболевания (например, множественный склероз, летаральный склероз) ​

Мышечная спатичность (беспорядочное сокращение мышц) обычно развивается в течение от 2 до 4 месяцев после несчастного случая (ДТП) или начала развития неврологического заболевания.

Основные принципы методики Бобат:

• влияние на сокращение мышц
• блокирование неправильных сокращений мышц
• восстановление в максимально возможном объеме правильных сокращений мышц путем, например: стимулирования пунктов контроля движения, которыми являются голова, наплечье, тазовый пояс и другие
• использование и укрепление уже освоенных двигательных умений во время исполнения ежедневных обязанностей

Метод Войта (Войта терапия, Войта гимнастика) был разработан как для реабилитации детей, так и взрослых. Показаниями к неврологической реабилитации методом Войтa является:

• нарушения работы двигательного аппарата (например, рассеянный склероз)
• периферийный паралич верхних и нижних конечностей
• разнообразные заболевания мышечной системы
• травматологические повреждение таких частей тела как плечи, руки, бедра, ноги и др.

Целью неврологической терапии методом Войтa является:

• восстановление раннее доступных здоровых двигательных движений
• предотвращение или ограничение последствий травм как боль, ограничение движения или силы
• восстановление максимально возможных умений для ежедневного функционирования

Т.е. после прохождения неврологической терапии методом Войты неврологический пациент максимально должен вернуться к исполнению своих ежедневных обязанностей на работе, в свободное время и т.д.

PNF-терапия является одной из самых передовых терапий, предусматривающей лечение неврологических нарушений движением. В процессе реабилитации неврологических заболеваний с помощью данного метода решаются такие проблемы неврологического больного как: остеохондрозы и остеопорозы, грыжи межпозвонковых дисков, нестабильность некоторых отделов позвоночника (шейный, поясничный), в области суставов: дисфункция, вывих, артрозы и др. Данный метод используется в неврологической реабилитации пациентов, которые перенесли переломы (конечностей, позвоночника), операции (суставы, эндопротезирование), неврологические заболевания (инсульт, неврит, нейропатия, болезнь Бехтерева).

Основной задачей реабилитации неврологических пациентов с применением PNF является:

• увеличение силы мышц
• улучшение координации движения
• устранение боли и ограниченности движения
• улучшение комфорта жизни

Последнее время во время реабилитации пациентов при неврологического нарушениях широко применяется локомат, с описанием которого Вы можете ознакомиться, переходя по данной .

Страница 114 из 114

ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Реабилитация - комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимально возможного восстановления или компенсации нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации больных.
Реабилитации подлежат больные, перенесшие острые поражения центральной или периферической нервной системы (инсульт, черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма, энцефалит, синдром Гийена-Барре, травмы периферических нервов и др.), а также больные с последствиями острых заболеваний или прогрессирующими заболеваниями нервной системы (такими, например, как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона или боковой амиотрофическии склероз.
У больных с повреждением центральной и периферической нервной системы возможно самопроизвольное восстановление функций, связанное с регенерацией, а также структур ной или функциональной перестройкой нервной ткани. Возможности восстановления функций при повреждениях периферической и центральной нервной системы различны. При поражениях периферической нервной системы даже в самых тяжелых случаях: при тетраплегии, выраженной дыхательной недостаточности, требующей длительного проведения искусственной вентиляции легких,- может произойти полное восстановление функций. Это объясняется возможностью регенерации поврежденных периферических нервных волокон. В центральной нервной системе невозможна не только замен погибшей клетки на новую, что, например, происходит при повреждениях некоторых внутренних органов, но и регенерация поврежденного нервного волокна. Таким образом, восстановление функций в центральной нервной системе осуществляется только за счет того, что соседние неповрежденные нейроны берут на себя функцию погибших. Это возможно путем установления новых связей с другими клетками. Указанный процесс начинается уже в первые дни после поражения и в последующем продолжается в течение нескольких месяцев, иногда лет.
Экспериментально и клинически установлено, что в условиях специальных тренировок нарушенных двигательных или нейропсихологических функций процесс их восстановления протекает быстрее и более полно.
В тех случаях, когда восстановление утраченных функций оказывается невозможным, больной в процессе реабилитации может приобрести новые навыки, восстановить самообслуживание и способность к общению с окружающими.
Степень восстановления зависит от возраста больного, локализации, обширности, характера и давности повреждения, наличия когнитивных нарушений и мотивации больного, сопутствующих заболеваний. Эффективная реабилитация возможна при применении комплекса медикаментозных, физических и психологических воздействий и требует совместных усилий целой команды специалистов, включающей врачей-реабилитологов, логопедов, физиотерапевтов, психологов, медицинских сестер по реабилитации.

Основными принципами реабилитации являются :

1. раннее начало;
2. комплексное проведение всех видов восстановительной терапии, направленных на разные сферы функционирования больного (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);
3. этапность реабилитационных мероприятий с соблюдением определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса и постепенным увеличением нагрузок;
4. непрерывность и преемственность между отдельными этапами реабилитации;
5. партнерство, т.е. привлечение больного к активному сотрудничеству с персоналом в процессе реабилитации с постоянным подкреплением его мотивации и поощрением даже минимальных успехов;
6. индивидуальный характер всех реабилитационных мероприятий;
7. осуществление реабилитации в коллективе больных;
8. максимально широкое привлечение родственников и близких больному лиц.

Конечной целью реабилитационных мероприятий является возвращение к прежнему труду или иной общественно полезной трудовой деятельности, соответствующей функциональным возможностям больных. При невыполнимости этих задач реабилитацию можно рассматривать как эффективную при восстановлении у инвалида способности к самообслуживанию.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от характера неврологических нарушений у каждого конкретного больного.
Он может включать:

1. лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двигательные функции (особенно эффективны упражнения при устранении действия гравитации, например, под водой или с помощью антигравитационных костюмов);
2. речевую реабилитацию, проводимую логопедом,
3. обучение различным методам общения с окружающими (у больных с нарушением речи);
4. обучение выполнению повседневных бытовых процедур,
5. нейропсихологическую коррекцию с развитием сохранившихся когнитивных способностей;
6. психотерапию с использованием методов психологического воздействия, направленных на преодоление депрессии, тревоги, низкой самооценки и т.д.;
7. медикаментозное лечение (ноотропные средства, препараты, снижающие мышечный тонус, легкие психостимуляторы, антиоксиданты, антагонисты кальция и др.);
8. методы рефлексотерапии и физиотерапии;
9. санаторно-курортное лечение;
10. трудовую терапию;
11. нейрохирургические вмешательства, направленные на стимуляцию активности или, наоборот, подавление патологической активности некоторых структур центральной нервной системы.

Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, условий, давности заболевания, ответной реакции больного. В стационаре их проводят ежедневно дважды в день, в амбулаторных условиях - 2-3 раза в неделю.
После острых поражений нервной системы реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в течение первых 6-12 мес после заболевания, когда они накладываются на процесс спонтанного восстановления функций. В этот период реабилитационная терапия должна быть непрерывной и особенно активной. В последующем эффективность восстановительного лечения снижается. Однако улучшение многих функций, например речи, поддержания равновесия, совершенствование бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение нескольких лет (особенно после черепномозговой травмы). Использование специальных методов обучения и приспособлений для осуществления ежедневной бытовой деятельности позволяет добиваться функционального улучшения даже на фоне прекращения восстановления утраченных неврологических функций.
Как уже отмечалось, реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания. Больные с ясным сознанием, стабильной гемодинамикой должны присаживаться в кровати сразу после стабилизации неврологического дефекта, иногда уже в первые дни после инсульта или другого острого поражения мозга. Больные, хорошо переносящие сидячее положение, вскоре могут пересаживаться в кресло; затем постепенно в объеме их функциональных возможностей они учатся стоять передвигаться в инвалидной коляске, ходить с помощью специальных передвижных рам, бытовым видам активности (прием пищи, чистка зубов, бритье, одевание). Для облегчения самостоятельного передвижения используются различные ортопедические приспособления - костыль с опорой на предплечье и кисть, трость с тройной опорой, рама на колесах и т.д. Важное внимание уделяют навыкам поддержания постуральной устойчивости. Часто используют специальные ортопедические приспособления для поддержания необходимой позы.
Важно соблюдать постепенность и последовательность реабилитационных мероприятий, тщательно контролировать общее состояние больного, артериальное давление, функции сердца. Благожелательное отношение и добросовестность медицинского персонала, эмоциональная поддержка близких больного и его коллег являются важнейшими факторами, способствующими успеху реабилитационных мер.
Эффективность реабилитации в значительной степени зависит и от состояния когнитивных функций и эмоционального состояния больного. Наибольшие трудности возникают у больных с нарушениями речи, апраксией, низкой мотивацией, слабоумием. Известно, что при правополушарных поражениях (у больных с левосторонними гемипарезами) эффективность реабилитационных мер ниже, что во многом объясняется нарушением осознания возникшего дефекта и синдромом игнорирования противоположной половины пространства; это требует специальной нейропсихологической коррекции. Постепенное преодоление синдрома игнорирования в определенной степени зависит и от медицинской сестры: больного в постели следует расположить таким образом, чтобы, смотря телевизор, беседуя с родственниками или соседями по палате он мог видеть парализованные конечности. В то же время следует учитывать, что излишнее применение препаратов, угнетающих нервную систему (например, транквилизаторов, нейролептиков, противоэпилептических средств), замедляет восстановление функций.
Программа реабилитации включает три последовательных этапа: клинический, санаторный и адаптационный. Клинический этап реабилитации начинают уже в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжают в одном из отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок.
Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет точно дозировать физическую нагрузку и обеспечивать ее безопасность. Особое
значение на этом этапе приобретает психическая адаптация, направленная на укрепление мотивации больного к выздоровлению и возвращению к трудовой деятельности. К моменту окончания клинического этапа желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию, нормализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с длительной иммобилизацией.
Следующий этап реабилитации осуществляется в специализированных отделениях местных загородных санаториев. Заключительный, адаптационный период реабилитации реализуется в амбулаторных условиях врачом поликлиники или диспансера. На этом этапе реабилитация включает предупреждение прогрессирования основного заболевания и профилактику его возможных осложнений, сохранение работоспособности реабилитируемого, проведение экспертизы трудоспособности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти проблемы решают на базе отделения восстановительного лечения крупной городской поликлиники (район деятельности такого отделения определяется соответствующим органом здравоохранения) или кабинета восстановительного лечения, которые организуют в городской поликлинике.
В общий комплекс мероприятий на адаптационном этапе реабилитации по индивидуальным показаниям включают различные виды лекарственной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа, рефлексотерапии и трудовой терапии. При необходимости привлекают медицинского психолога, представителя системы социального обеспечения и других специалистов.
Помимо медицинской реабилитации, выделяют профессиональную и социальную реабилитацию.
Профессиональная реабилитация может включать адаптацию на прежнем рабочем месте; реадаптацию на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии; реадаптацию на новом рабочем месте в условиях, близких к прежней профессиональной деятельности, но с пониженной физической нагрузкой; полную переквалификацию с работой на прежнем предприятии; полную переквалификацию в реабилитационном центре с трудоустройством по новой специальности. Переквалификация создает условия для надомного труда или работы в особых цехах (отделах предприятий) с укороченным рабочим днем, индивидуальной нормой выработки и постоянным медицинским наблюдением. Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экспертная комиссия; направление на переобучение выдает отдел социального обеспечения. Реабилитация лиц, утративших слух или зрение, осуществляется на базе учебно-производственных предприятий обществ глухих или слепых; для психически больных с этой целью используют лечебно-производственные мастерские.
Социальная реабилитация означает прежде всего гарантированные права больных на бесплатную медицинскую помощь, льготное получение лекарств и путевок в санаторий, материальное обеспечение при частичной или полной утрате трудоспособности, обязательное выполнение администрацией учреждений и предприятий предложенных медико-социальной экспертной комиссией трудовых рекомендаций (связанных с продолжительностью рабочего дня, исключением работы в ночные смены, предоставлением дополнительного отпуска и т.д.). Наряду с этим социальная реабилитация включает в себя весь комплекс мер по восстановлению или компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно-технических методов, в том числе совершенствование различных видов протезов при дефектах опорно-двигательного аппарата, проведение слухопротезирования, обеспечение инвалидов специальными транспортными средствами, создание особых конструкций бытовых приборов и т.п. Социальную реабилитацию детей и подростков с врожденными или приобретенными физическими дефектами проводят в специализированных медицинских и воспитательных учреждениях (педагогическая реабилитация).