Cos'è una lesione del midollo spinale. Dolore neuropatico centrale in pazienti con lesione del midollo spinale

Il midollo spinale è parte integrante del sistema nervoso centrale. Si trova nel canale spinale, formato dai fori delle vertebre. Inizia dal forame occipitale a livello dell'articolazione della prima vertebra cervicale con l'osso occipitale. Termina al confine tra la prima e la seconda vertebra lombare. Ci sono due ispessimenti: il cervicale, che controlla gli arti superiori, e il lombosacrale, che controlla gli arti inferiori.

Ci sono 8 segmenti cervicali o cervicali, 12 toracici o toracici, 5 lombari o lombari, 5 sacrali o sacrali, 1-3 coccigei. Nel midollo spinale stesso c'è materia bianca (percorsi dei fili per gli impulsi) e grigia (i neuroni stessi). La materia grigia contiene diversi gruppi di neuroni, chiamati corna per la loro somiglianza esterna, che sono responsabili di determinate funzioni: le corna anteriori contengono motoneuroni che controllano i movimenti muscolari, le corna posteriori sono responsabili di tutti i tipi di sensibilità provenienti dal corpo e laterale (solo nella regione toracica), dando comandi a tutti gli organi interni.

A seconda del tipo di lesione del midollo spinale e dell'area interessata, i sintomi della malattia possono differire, avere un quadro clinico estremamente diverso. È consuetudine distinguere tra i sintomi a seconda del livello di danno al cervello, della sua localizzazione e delle strutture (materia bianca e grigia), che ha violato. Inoltre, se il danno non attraversa l'intero diametro, la sensibilità scomparirà sul lato opposto e il motore funzionerà sul lato interessato.

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Da gruppi di neuroni danneggiati

Il danno ai motoneuroni delle corna anteriori porta alla perdita della funzione motoria nei gruppi muscolari controllati da questi segmenti. I disturbi nella regione dei gruppi posteriori dei neuroni causano la perdita di sensibilità nelle aree della pelle corrispondenti a questi segmenti. Il danno alle corna laterali provoca l'interruzione della funzione del tratto gastrointestinale e degli organi interni.

Se il processo patologico tocca la sostanza bianca, i percorsi lungo i quali passano gli impulsi tra le strutture superiori e inferiori del sistema nervoso centrale vengono interrotti. In seguito a ciò, si sviluppa una violazione stabile dell'innervazione delle parti sottostanti del corpo umano.

Sintomi di lesione del midollo spinale a diversi livelli

Contrariamente alla credenza popolare, la lesione del midollo spinale non è sempre fatale. Le vittime si verificano solo in caso di rottura completa o parziale del diametro nei primi cinque segmenti cervicali - ciò è dovuto alla posizione dei centri respiratorio e cardiovascolare in essi. Tutte le rotture complete sono caratterizzate da una perdita totale di sensibilità, attività motoria al di sotto del sito della lesione. Lesioni al coccige e all'ultimo segmento sacrale causeranno la perdita di controllo sugli organi pelvici: minzione involontaria, defecazione.

Trauma

Le lesioni rappresentano circa l'80-90% di tutte le malattie del midollo spinale. Si verificano nella vita di tutti i giorni, nello sport, negli incidenti stradali, sul lavoro. Come risultato dell'impatto del fattore traumatico, si verificano compressione, spostamento o varie fratture vertebrali. Quando si sollevano pesi eccessivi, è possibile formare un'ernia del disco - sporgenza della cartilagine all'interno del canale spinale, seguita dalla compressione di entrambe le strutture del sistema nervoso centrale e delle radici nervose.

A seconda della gravità della lesione, in un modo o nell'altro si forma una lesione all'SM. Con lievi influenze traumatiche, si osserva una commozione cerebrale del tessuto nervoso, che porta a movimento, disturbi sensoriali e scompare entro 2-4 settimane. Lesioni più gravi causano una rottura completa o parziale del diametro del CM con un corrispondente complesso di sintomi.

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Lo spostamento delle vertebre è caratterizzato dallo sviluppo di un disturbo lievemente progressivo a lungo termine di tutti i tipi di sensibilità e movimento. I sintomi possono essere aggravati da una certa posizione del corpo, con un lavoro sedentario prolungato.

Ernie e infezioni

Spesso, l'ernia risultante comprime le radici posteriori dei nervi spinali - questo porta a un forte dolore alla cintura senza disturbare il movimento. Il dolore aumenta piegandosi, sollevando pesi, appoggiandosi su una superficie scomoda. Con lo sviluppo dell'infiammazione delle membrane del CM, si osservano sintomi comuni a diversi, a volte tutti, i segmenti. La clinica può essere simile alla sciatica, ma i sintomi si estendono a più di 2-3 segmenti. C'è un aumento della temperatura corporea fino a 39-40 gradi, spesso manifestazioni di meningite del grande cervello si uniscono, il paziente può avere delirio e perdita di coscienza.

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La malattia virale poliomielite colpisce esclusivamente le corna anteriori, che contengono motoneuroni - questo porta all'incapacità di controllare i muscoli scheletrici. E sebbene dopo 4-6 mesi sia possibile un ripristino dell'innervazione a causa dei neuroni conservati, i pazienti perdono la capacità di movimenti a tutti gli effetti per tutta la vita.

Colpi spinali

Una malattia abbastanza rara associata a una ridotta circolazione sanguigna. Ogni segmento ha la sua arteria. Quando è bloccato, i neuroni dell'area corrispondente muoiono. Il quadro clinico degli ictus spinali può essere simile a una rottura della metà del diametro del CM, ma non sono preceduti da traumi. Lo sviluppo della patologia nella maggior parte dei casi si verifica nelle persone anziane con lesioni vascolari aterosclerotiche, ipertensione, in passato, sono possibili infarti e ictus.

Nel 27-94% dei pazienti con trauma spinale si nota dolore cronico da moderato a severo. Si ritiene che nel 30% dei pazienti il ​​dolore sia prevalentemente di natura neuropatica centrale. Le ragioni della formazione del dolore dopo la lesione del midollo spinale non sono completamente comprese. Il dolore neuropatico dopo un trauma spinale è più spesso caratterizzato dai pazienti come "formicolio", "formicolio", "tiro", "faticoso", "tirante", "irritante", "bruciore", "spara", "come una scossa elettrica" . Il dolore può essere localizzato, unilaterale o bilaterale diffuso, interessando l'area al di sotto del livello della lesione. Spesso, i dolori nella regione perineale diventano particolarmente intensi. In questo contesto possono manifestarsi dolori parossistici focali e diffusi di varia natura.

Un modello insolito di dolore riflesso è descritto in pazienti con lesioni parziali del midollo spinale (le sue parti anterolaterali): quando gli stimoli del dolore e della temperatura vengono applicati nella zona di perdita di sensibilità, il paziente li sente nelle zone corrispondenti controlateralmente sul sano lato. Questo fenomeno è chiamato "allocheiria" ("l'altra mano"). Insieme alla paresi totale o parziale, che spesso accompagna la lesione del midollo spinale, in molti pazienti il ​​dolore ha un impatto altrettanto negativo sul livello dell'attività fisica e sulla qualità della vita. Secondo uno studio pubblicato di recente, il 27% dei pazienti con disturbo da stress post-traumatico ha valutato l'intensità del dolore come grave e il 90% di loro considerava il dolore un importante fattore negativo nella loro vita quotidiana.

Trattamento del dolore da lesioni del midollo spinale

Usano la farmacoterapia, la fisioterapia, il trattamento chirurgico e la riabilitazione psicologica. attualmente non ci sono prove conclusive da studi basati sull'evidenza che potrebbero essere raccomandazioni di trattamento prontamente disponibili. Studi preliminari hanno dimostrato l'efficacia delle infusioni endovenose di lidocaina, cannabinoidi, lamotrigina, ketamina, ma spesso si sono verificate reazioni collaterali indesiderate. Diversi studi controllati con placebo hanno dimostrato l'efficacia del gabapentin (1800-2400 mg/die per 8-10 settimane), considerato un farmaco di prima linea per il trattamento del dolore neuropatico dovuto a lesioni del midollo spinale. Esistono anche prove dell'efficacia del pregabalin (150-600 mg / die).

La lesione del midollo spinale (SCI) è un modello classico di sindrome del dolore neuropatico. A livello del trauma, si verifica spesso dolore neuropatico periferico associato a danni alle radici del midollo spinale, mentre la sindrome del dolore neuropatico che si verifica al di sotto del livello di danno al midollo spinale può essere tranquillamente definita centrale.

Gli aspetti fisiopatologici del dolore neuropatico centrale non sono ancora del tutto compresi. Per molto tempo si è creduto che il dolore al di sotto del livello della lesione del midollo spinale fosse associato a danni agli assoni della via spinotalamica e alla deafferentazione delle sue regioni rostrale. Tuttavia, sembra che questa non sia una condizione sufficiente per l'insorgenza del dolore dopo la LM, poiché tali lesioni potrebbero non essere accompagnate dalla sindrome del dolore cronico. Il dolore al di sotto del livello di lesione può essere causato da una diminuzione degli impulsi in ingresso o dall'attivazione diretta delle porzioni rostrale del percorso del dolore. Sono state proposte diverse teorie sulla fisiopatologia del dolore centrale dopo lesione parziale del midollo spinale: il funzionamento incoerente delle colonne posteriori del midollo spinale e della via spinotalamica o delle vie spinotalamiche e spinoreticolari, nonché la teoria della "disinibizione" del vie di sensibilità al dolore.

N.M. Finnerup et al. ha evidenziato il ruolo del danno alla materia grigia del midollo spinale nella patogenesi del dolore al di sotto del livello di danno. Secondo i risultati degli studi clinici, a differenza dei pazienti senza dolore, nei pazienti con dolore al di sotto del livello di lesione, un segno patologico comune è il danno alla materia grigia del midollo spinale.

L'oggetto di particolare attenzione è la partecipazione delle strutture del livello sopraspinale nei meccanismi dello sviluppo della sindrome del dolore. Un significativo aumento del flusso sanguigno è stato rivelato nel nucleo arcuato dell'ipotalamo, nella rappresentazione corticale degli arti inferiori, nella corteccia parietale, nei nuclei posteriore, mediale e laterale del talamo. Viene mostrato l'importante ruolo del talamo nei meccanismi del dolore centrale. In letteratura vi sono indicazioni di riorganizzazione funzionale del talamo dopo lesione del midollo spinale. Allo stesso tempo, rimane aperta la questione della relazione tra i processi nel talamo dopo la LM e lo sviluppo della sindrome del dolore. Esiste un'ipotesi che una diminuzione degli effetti eccitatori o un aumento degli effetti inibitori sulle parti laterali del talamo dia luogo a un circolo vizioso, comprendente le parti mediali e il nucleo reticolare del talamo, e la loro proiezione sulla corteccia possa essere coinvolta nella percezione del dolore.

Il dolore centrale con lesione completa del midollo spinale e l'inefficacia della cordotomia nell'alleviare il dolore al di sotto del livello della lesione del midollo spinale hanno portato all'ipotesi del ruolo centrale del cervello nella patogenesi di questa condizione. R. Melzack ha proposto il concetto di neuromatrice, secondo cui il cervello ha una “idea interna” del corpo. La neuromatrice, priva di input sensoriali, genera uno schema di impulsi che provoca dolore bruciante o lancinante. I casi documentati di remissione del dolore neuropatico centrale dopo lesione cerebrale hanno portato S. Canavero a ipotizzare che il riverbero dell'eccitazione corticotalamica sia alla base del dolore fantasma e centrale.

Poiché la fisiopatologia del dolore al di sotto del livello di lesione ha componenti sia spinali che sopraspinali, inclusi il talamo e la corteccia cerebrale, è in corso la ricerca di modelli sperimentali per valutare la sindrome del dolore nelle lesioni del sistema nervoso a diversi livelli.

Materiali e metodi di ricerca

Abbiamo esaminato 45 pazienti operati per lesione del midollo spinale nel periodo dal 2003 al 2008. Il rapporto maschi/femmine era di 1,81:1 (29 uomini e 16 donne). L'età media dei pazienti è di 32,6 ± 8,2 anni.

Il lavoro ha utilizzato i seguenti criteri per identificare le componenti del dolore:

1) una componente neuropatica, che è stata osservata quando il dolore era localizzato nell'area del deficit somatosensoriale e la presenza di sintomi sensoriali positivi e / o negativi in ​​esso;

2) componente nocicettiva del dolore, che si esprimeva nelle sindromi articolari, vertebrali, muscolo-toniche, miofasciali;

3) una componente psicogena rilasciata in presenza di una sindrome del dolore, che non poteva essere adeguatamente spiegata da meccanismi nocicettivi e neuropatici, e il suo decorso era associato allo stato mentale del paziente.

Una scala analogica visiva (VAS) è stata utilizzata per valutare l'intensità della sindrome del dolore. Le caratteristiche qualitative del dolore sono state valutate utilizzando il questionario sul dolore McGill. Per valutare la gravità della sindrome del dolore, il suo impatto sulla qualità della vita dei pazienti, nonché per valutare l'efficacia della terapia, è stato utilizzato il Brief Pain Questionnaire.

La scala LANSS e il questionario DN4 sono stati utilizzati per identificare e valutare la componente neuropatica del dolore.

Inizialmente, tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti a un esame neurologico e clinico e psicologico, una valutazione delle caratteristiche della sindrome del dolore e dell'efficacia della terapia al momento dell'inclusione nello studio.

Ai pazienti con sindrome del dolore, con il loro consenso, è stata prescritta una terapia differenziata individualizzata (IDT), tenendo conto del tipo e della natura della sindrome del dolore. La dinamica della sindrome del dolore sullo sfondo dell'IDT in questo gruppo di pazienti è stata valutata dopo 3 mesi.

Risultati della ricerca

All'esame neurologico, la paraparesi spastica inferiore è stata osservata nel 42,2% dei pazienti, la paraparesi flaccida inferiore - nel 35,6%, la tetraparesi è stata rilevata nell'11,1% dei pazienti. La sindrome di Brown-Séquard è stata presentata nel 4,4% dei casi. Nel 2,2% dei pazienti è stata rilevata paresi flaccida dell'arto inferiore sinistro e spastico destro, nel 4,4% - paresi flaccida dell'arto inferiore destro e spastico sinistro

I più frequentemente colpiti sono stati i segmenti toracici del midollo spinale (35,6%) e le radici della cauda equina (22,2%). In alcuni pazienti si è verificata una lesione combinata del midollo spinale e delle radici a diversi livelli: nel 13,3% dei pazienti a livello lombare, nell'11,1% a livello toracico e nel 6,7% a livello cervicale.

Tutti i pazienti presentavano disturbi della sensibilità superficiale e profonda, sia isolati che in varie combinazioni.

La sindrome del dolore di natura neuropatica era sempre accompagnata da disturbi della sensibilità della localizzazione corrispondente, tuttavia, i disturbi della sensibilità non erano necessariamente accompagnati da sindrome del dolore.

La prevalenza della sindrome del dolore tra i pazienti esaminati è stata dell'86,7%. L'intensità media del dolore secondo la VAS era 5,36 ± 1,65, la gravità del dolore 4,16 ± 1,51, l'effetto del dolore sulla qualità della vita 3,93 ± 2,20. Queste cifre indicano una pronunciata sindrome del dolore nei pazienti esaminati.

In 30 (76%) pazienti, il dolore era misto (nocicettivo + neuropatico, nocicettivo + psicogeno, neuropatico + psicogeno, nocicettivo + neuropatico + psicogeno). Una componente neuropatica isolata del dolore è stata osservata in 5 pazienti (13%), dolore nocicettivo in 3 (8%) e psicogeno in 1 (3%).

Il dolore neuropatico periferico (radicolare) è stato osservato nel 61,5% dei pazienti ed è stato associato a trauma o compressione delle radici del midollo spinale, dolore centrale (conduttivo) - nel 30,8%, dovuto a danni ai conduttori di sensibilità al dolore, segmentale - nel 17,9% dei pazienti, che era associato a danni alle corna posteriori del midollo spinale. Nei pazienti con una componente nocicettiva del dolore, prevaleva il dolore vertebrogenico (69,2%), nel 20,5% il dolore causato dalla spasticità e nel 10,3% il dolore da sovraccarico secondario delle articolazioni della spalla. Una componente psicogena del dolore è stata identificata nel 48% dei pazienti.

Quando si confrontano pazienti con componenti centrali e periferici della sindrome del dolore neuropatico, l'intensità e la gravità del dolore significativamente più elevate (p< 0,05) отмечалась у пациентов с центральным компонентом боли.

Inoltre, il dolore neuropatico centrale era più pronunciato (p< 0,01) влияние на качество жизни пациентов.

Lo studio non ha rivelato una relazione tra l'intensità del dolore e le caratteristiche della lesione del midollo spinale, come il meccanismo della lesione, il livello della lesione, il grado della lesione, la gravità della lesione del midollo spinale, ecc.

I pazienti con una componente prevalentemente neuropatica della sindrome del dolore hanno spesso utilizzato descrittori di dolore caratteristici, così come i pazienti con una componente prevalentemente nocicettiva del dolore. I pazienti con elementi della natura psicogena della sindrome del dolore usavano più spesso descrittori colorati emotivamente.

In tutti i pazienti con sindrome del dolore centrale, il dolore si è verificato al di sotto del livello del trauma. La localizzazione della sindrome del dolore gioca un ruolo importante nel determinare il tipo e la natura del dolore, poiché al di sopra del livello di lesione, solo i dolori nocicettivi, come il dolore, da sovraccarico secondario dell'articolazione della spalla, che è associato all'uso di stampelle e sedie a rotelle, possono verificarsi. A livello del trauma, è possibile l'insorgenza della sindrome del dolore sia nocicettivo (vertebrogenico) che neuropatico (radicolare, segmentale). Al di sotto del livello del trauma predomina la componente neuropatica centrale (conduttiva) del dolore, ma vi sono anche elementi di dolore nocicettivo, come il dolore causato dalla spasticità.

Dopo l'esame, sono stati selezionati 15 pazienti (33,3%) che hanno espresso il desiderio di sottoporsi a un ciclo di trattamento per la nomina di una terapia differenziata per la sindrome del dolore. Il rapporto maschi/femmine era 2: 1 (10 uomini e 5 donne). L'età media dei pazienti era di 33,3 ± 7,5 anni. Tutti i pazienti inclusi nello studio avevano una combinazione di diversi tipi di sindrome del dolore. La sindrome del dolore centrale è stata osservata in 14 pazienti. I farmaci usati per trattare il dolore, a seconda della sua natura, sono presentati nella tabella.

La tabella mostra che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e i miorilassanti sono stati usati per trattare la componente nocicettiva del dolore. Per i dolori vertebrali e i dolori da "sovraccarico secondario" delle articolazioni, i FANS in combinazione con i miorilassanti sono stati prescritti a cicli brevi (10-14 giorni), per il dolore causato dalla spasticità, il corso del trattamento è durato almeno 3 mesi e comprendeva solo muscoli rilassanti.

Anticonvulsivanti e antidepressivi sono stati usati per trattare la componente neuropatica del dolore. Gli anticonvulsivanti sono stati prescritti per alleviare il dolore radicolare. Nel trattamento del dolore segmentale è stata utilizzata una combinazione di un anticonvulsivante e di un antidepressivo. Nel trattamento del dolore neuropatico centrale (conduttivo), a metà dei pazienti (n = 7) è stato prescritto un anticonvulsivante e all'altra metà (n = 7) un antidepressivo.

In presenza di una pronunciata componente psicogena della sindrome del dolore, sono stati utilizzati antidepressivi e, in caso di un alto livello di ansia, sono stati aggiunti alla terapia ansiolitici.

L'efficacia dell'IDT è stata valutata riducendo l'intensità della sindrome del dolore 3 mesi dopo la nomina della terapia.

Durante il trattamento, 13 pazienti (86,6%) hanno mostrato una diminuzione dell'intensità della sindrome del dolore, mentre 7 pazienti (47%) hanno mostrato un'elevata efficacia (diminuzione dell'intensità del dolore del 50% o più o regressione completa della sindrome del dolore) e 8 ( 53%) - efficienza relativamente bassa (riduzione del dolore inferiore al 50% o nessun effetto della terapia). Dopo il trattamento, 1 (6,7%) paziente ha notato una completa regressione della sindrome del dolore, in 2 (13,4%) pazienti il ​​trattamento è stato inefficace.

Tutti i pazienti con un'elevata efficacia del trattamento hanno ricevuto un anticonvulsivante come farmaco per alleviare il dolore neuropatico centrale. In questo gruppo di pazienti, c'erano meno effetti collaterali del trattamento e rifiuti di continuare la terapia.

Discussione

Nel corso del nostro studio, la sindrome del dolore è stata rilevata nell'86,7% dei casi in pazienti sottoposti a LM, mentre circa la metà ha notato un'elevata intensità (> 5 punti sulla VAS) del dolore. Statistiche simili possono essere trovate in letteratura. Pertanto, secondo Tasker et al., La prevalenza del dolore cronico dopo LM raggiunge il 94% e nel 50% dei casi c'è un'alta intensità del dolore. In uno studio condotto su 237 pazienti, P.J. Siddall et al. notato un aumento dell'intensità del dolore entro 5 anni dopo la SCI.

La maggiore intensità del dolore neuropatico centrale rispetto al dolore periferico è confermata dai dati di letteratura. Secondo M. P. Jensen et al., il dolore centrale è più intenso, peggio tollerato dai pazienti e risponde peggio alla terapia analgesica.

Numerosi studi hanno dimostrato che il danno alle vie della sensibilità al dolore gioca un ruolo importante nello sviluppo del dolore neuropatico centrale. In linea con i dati di altri autori, il nostro studio ha mostrato che il danno al tratto spinotalamico spesso, ma non sempre, porta allo sviluppo di dolore neuropatico, poiché si osservano disturbi sensoriali di conduzione nei pazienti con LM e in assenza di dolore. L'assenza di una relazione diretta tra il grado di danno al sistema somatosensoriale e la gravità della sindrome del dolore è una caratteristica del dolore neuropatico sia centrale che periferico.

Secondo i risultati del nostro studio, non è stata trovata alcuna correlazione tra l'intensità della sindrome del dolore e la localizzazione del dolore, tuttavia esisteva una relazione, pur non raggiungendo il livello di significatività statistica, tra l'intensità del dolore e la sua localizzazione in relazione al livello della lesione. Quindi, nella parte superiore del corpo e nelle braccia, il dolore era meno pronunciato rispetto alle gambe. Questi risultati sono coerenti con il lavoro di Sidall et al., che, nel loro studio, ha notato che il dolore che si verifica al di sotto del livello del trauma è caratterizzato dai pazienti come più grave, mentre il dolore al di sopra del livello del trauma è più tollerato. Questo risultato, molto probabilmente, è dovuto alla predominanza della componente neuropatica centrale della sindrome del dolore al di sotto del livello di lesione.

L'elevata efficienza dell'IDT mostrata nel nostro studio nel 47% dei pazienti era molto probabilmente dovuta al set ottimale di farmaci per il trattamento della sindrome del dolore, nonché all'elevata compliance del paziente. L'uso di pregabalin (Lyrica) in questo gruppo di pazienti ha permesso di ridurre significativamente l'intensità della sindrome del dolore, migliorare la qualità della vita dei pazienti e ridurre il livello di ansia.

L'elevata efficacia di pregabalin contro la sindrome del dolore neuropatico centrale è supportata dai risultati di uno studio multicentrico, randomizzato, controllato con placebo. Lo studio ha valutato l'efficacia di pregabalin per il dolore neuropatico in pazienti con lesioni del midollo spinale. Il pregabalin ha mostrato un'efficacia significativamente maggiore nel ridurre l'intensità del dolore, migliorare il sonno e ridurre il livello di ansia.

L'efficacia relativamente bassa della sindrome del dolore IDT nel 53% dei pazienti può essere dovuta all'effetto insufficiente dell'uso di antidepressivi nel trattamento della sindrome da dolore neuropatico centrale e/o al mancato raggiungimento delle dosi target del farmaco a causa dello sviluppo di effetti, sottovalutazione della componente psicogena del dolore e/o della brevità dello studio, ed anche con bassa aderenza dei pazienti al trattamento.

Il nostro studio aveva una serie di limitazioni. Uno dei più importanti è il breve periodo di osservazione, che non ha consentito in alcuni casi di raggiungere il dosaggio ottimale dei farmaci, nonché di valutare la durata dell'effetto analgesico dell'IDT.

Conclusione

I risultati del nostro studio dimostrano l'estrema importanza dell'utilizzo di scale e questionari specializzati per l'identificazione tempestiva della componente centrale della sindrome del dolore neuropatico nei pazienti con LM, poiché la sua presenza determina l'intensità e la gravità del dolore e ha un impatto significativo sulla qualità di vita dei pazienti. L'IDT, su misura per il tipo e la natura del dolore, è un modo efficace per gestire il dolore nei pazienti con LM. Pregabalin deve essere usato come farmaco di base nel trattamento del dolore centrale in pazienti con LM. La sindrome del dolore nei pazienti con lesione del midollo spinale non è completamente compresa e richiede ulteriori ricerche per chiarire le caratteristiche fisiopatologiche del dolore e selezionare le strategie terapeutiche più efficaci.

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Malattie del midollo spinale (mielopatia)

Neuroanatomia clinica

La Figura 1 mostra una sezione trasversale della colonna vertebrale che mostra la posizione delle principali vie di neurotrasmissione. La principale via motoria di conduzione: il tratto corticospinale ha origine nell'emisfero opposto, successivamente la maggior parte delle fibre passa al lato opposto. Allo stesso modo, il tratto spinotalamico si incrocia, trasmettendo informazioni sensoriali dal lato opposto del corpo, mentre le colonne posteriori trasmettono informazioni omolaterali sulla posizione degli elementi del corpo nello spazio e la sensazione di vibrazione.

Riso. 1.

I sintomi della sconfitta

A causa della distribuzione della maggior parte delle vie nel midollo spinale, la maggior parte dei pazienti di solito presenta una combinazione di disturbi motori, sensoriali e autonomici.

Disturbi del movimento

La maggior parte dei pazienti mostra sintomi di danno al motoneurone centrale di entrambe le gambe ( paraparesi spastica) o con danno alla regione cervicale superiore di tutti e quattro gli arti ( tetraparesi spastica). Il danno al midollo spinale cervicale può portare allo sviluppo di paraparesi spastica inferiore in combinazione con sintomi misti di danno ai motoneuroni centrali e periferici negli arti superiori a causa del danno simultaneo alle vie e alle radici nel midollo spinale cervicale.

Disturbi della sensibilità

Un segno di lesione del midollo spinale è la presenza di il livello dei disturbi della sensibilità, ad esempio, sul tronco, la sensibilità della pelle è compromessa al di sotto di un certo livello e al di sopra è normale. In un paziente con paraparesi spastica livello di desensibilizzazione ha un certo valore per confermare la presenza di una lesione del midollo spinale, ma il significato diagnostico di questo segno è limitato proprio dalla localizzazione anatomica della lesione. Pertanto, il livello di compromissione sensoriale nel segmento Th10 non indica sempre una lesione direttamente a Th10, ma, piuttosto, una lesione pari o superiore a Th10. Questo è essenziale nella pratica clinica. Ad esempio, quando si esamina un paziente con compressione acuta del midollo spinale, che richiede un trattamento urgente, con metodi di neuroimaging e il livello di sensibilità a Th10 (l'area di imaging è limitata alla regione toracica), le lesioni sottostanti che sono suscettibili di trattamento chirurgico potrebbero non essere rilevato.

Disturbi vegetativi

Il coinvolgimento della vescica è un segno precoce di lesione del midollo spinale, con pazienti che lamentano urgenza e incontinenza frequente. I sintomi gastrointestinali sono meno comuni nelle prime fasi della malattia, sebbene i pazienti possano lamentare incontinenza fecale. Anche la disfunzione sessuale, in particolare la disfunzione erettile, è comune.

Altre manifestazioni di lesione del midollo spinale includono dolore al collo o alla parte bassa della schiena o indicazioni di una lesione.

Sindromi spinali specifiche

Sindromi di lesioni extramidollari e intramidollari

La compressione esterna del midollo spinale - lesione extramidollare (tumore o disco intervertebrale prolasso), provoca perdita di sensibilità nei dermatomi sacrali ( anestesia della sella). La ragione di ciò è che la parte del tratto spinotalamico più vicina alla superficie del midollo spinale (che trasmette informazioni dai dermatomi lombosacrali) è più vulnerabile alla compressione esterna (Fig. 2). In caso di lesione interna (intramidollare), invece, vengono colpite principalmente le fibre poste al centro del tratto spinotalamico, mentre le fibre della regione sacrale rimangono intatte per un certo tempo ( liberazione sacrale), sebbene questa non sia una regola rigida (Fig. 2).

Riso. 2. Lesione extramidollare e intramidollare del midollo spinale. Viene mostrata la posizione delle vie nel tratto spinotalamico: le fibre dei dermatomi sacrali (S) si trovano più lateralmente, seguite dalle fibre della zona lombare (L), toracica (T) e, più centralmente, dalla cervice dermatomi. La compressione esterna (A) è accompagnata da danni alle fibre dei dermatomi sacrali, mentre nel danno endomidollare (B) queste fibre possono rimanere intatte

Con un danno unilaterale al midollo spinale, si sviluppa una sindrome caratteristica di disturbi motori e sensoriali. Nella sua forma più completa, che si manifesta con un danno unilaterale completo del midollo spinale, questa condizione è chiamata sindrome di Brown-Séquard (Fig. 3). Questo caso è precisamente la situazione in cui il livello di compromissione della sensibilità non fornisce informazioni accurate sulla posizione della lesione.

Riso. 3. Sindrome di Brown-Séquard. Danno al motoneurone centrale sul lato omonimo (poiché le vie corticospinali discendenti si sono già incrociate nel midollo allungato). Si osserva anche perdita di sensibilità profonda e senso di vibrazione sul lato omonimo in relazione alla lesione (dovuta al fatto che le fibre risalenti nelle colonne posteriori non si intersecano fino a raggiungere il midollo allungato). La perdita del dolore e della sensibilità alla temperatura si osserva sul lato opposto al fuoco della lesione (poiché i percorsi si intersecano nel midollo spinale a livello delle radici che entrano nel midollo spinale o leggermente più in alto). È anche possibile una striscia di ipoestesia (a volte in combinazione con dolore spontaneo) a livello della lesione per danneggiamento di fibre che non si sono ancora incrociate nel tratto spinotalamico controlaterale

Una rara condizione in cui si forma una cavità riempita di liquido cerebrospinale nel midollo spinale ( Syrinx - canna) (fig. 4). Si manifesta con lo sviluppo di un caratteristico deficit neurologico motorio e sensoriale (Fig. 5). Di solito, all'inizio, la cavità si sviluppa nel midollo spinale cervicale inferiore, nel tempo può diffondersi lungo l'asse longitudinale del midollo spinale. I pazienti sviluppano una paraparesi spastica inferiore con segni di danno ai motoneuroni periferici negli arti superiori (dovuti a danni sia al tratto corticospinale che alle corna anteriori del midollo spinale cervicale). La sensibilità profonda, le cui fibre conduttive si trovano nelle colonne posteriori del midollo spinale, viene solitamente preservata, mentre la sensibilità al dolore è compromessa a causa della sconfitta delle fibre incrociate nell'area della cavità ( anestesia dissociata). La perdita di sensibilità superficiale (dolore e temperatura) di solito si diffonde come una "giacca" - zone di anestesia con livelli superiori e inferiori determinati dal volume della cavità. In alcuni pazienti, la cavità può estendersi nel midollo allungato ( siringobulbia) con lo sviluppo di lesioni bilaterali dei nervi cranici inferiori e la sindrome di Horner.

Riso. 4. Siringomielia. Risonanza magnetica del midollo spinale cervicale, proiezione sagittale. Cavità piena di liquido (area del segnale ipointense - freccia grande) e anomalia di Arnold-Chiari associata (freccia piccola)

Riso. 5... Siringomielia - manifestazioni cliniche

La patogenesi della siringomielia non è ben compresa, molto probabilmente lo sviluppo della malattia è associato a una violazione dell'idrodinamica del liquido cerebrospinale. Molti pazienti hanno disturbi dello sviluppo del tronco cerebrale e del cervelletto (malformazione di Arnold-Chiari), in cui le tonsille cerebellari sono estese e prolasso nel forame magno ( ectopia cerebellare). Ad alcuni pazienti viene mostrata la decompressione chirurgica del forame magno e il drenaggio della cavità attraverso una siringostomia.

Altre sindromi comuni

Le sindromi da lesione del midollo spinale derivanti da neurosifilide (tabes dorsalis) e carenza di vitamina B12 (degenerazione subacuta del midollo spinale) sono comuni. Nell'infarto del midollo spinale causato da trombosi dell'arteria spinale anteriore, le colonne posteriori di solito rimangono intatte.

Nei pazienti con più di 50 anni, la causa più comune di mielopatia è spondilosi del rachide cervicale... In questo caso, una malattia degenerativa (artrosi) delle vertebre cervicali può portare alla compressione del midollo spinale a causa dell'esposizione a:

• calcificazione, degenerazione e protrusione dei dischi intervertebrali
• escrescenze ossee ( osteofiti)
• calcificazione e ispessimento del legamento longitudinale.

Nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, la causa più comune di lesione del midollo spinale è la sclerosi multipla. Le cause più rare sono mostrate nella Tabella 1.

Tabella 1.

Trattamento

Quando si esamina un paziente con mielopatia acuta, il primo passo è escludere la compressione del midollo spinale - risonanza magnetica o mielografia (Fig. 6). Ciò consente di identificare una malattia che richiede un intervento chirurgico urgente o, in caso di neoplasia maligna, determinare le indicazioni per la radioterapia e l'uso di corticosteroidi per ridurre l'edema. Dopo aver ridotto la gravità della compressione del midollo spinale, viene eseguito un trattamento per eliminare la causa della malattia (Tabella 1).

Riso. 6. Una risonanza magnetica sagittale ha mostrato un meningioma che causava la compressione del midollo spinale. I tumori benigni causano relativamente raramente compressione, ma la diagnosi precoce aumenta la probabilità di successo dell'intervento chirurgico

Coinvolgimento della radice spinale (radicolopatia)

Neuroanatomia clinica e classificazione

Le radici nervose si estendono a sinistra e a destra del midollo spinale attraverso il forame intervertebrale, dove le radici dorsale (sensoriale) e ventrale (motoria) si uniscono per formare i nervi spinali. I nervi spinali sono numerati secondo il numero di serie delle vertebre tra le quali lasciano il canale (Fig. 7). Nella regione cervicale, il numero di ciascuna radice corrisponde al numero della vertebra situata al di sotto del foro di uscita. Pertanto, la radice C7 che si estende tra le vertebre C6 e C7 può essere danneggiata dalla sporgenza del disco intervertebrale C6 / C7. Tuttavia, il nervo tra le vertebre C7 e Th10 è numerato C8. Le radici nelle regioni toracica, lombare e sacrale sono numerate in base al numero di serie della vertebra sopra il sito di uscita. Nonostante ciò, il prolasso del disco intervertebrale lombare di solito danneggia la radice con lo stesso numero della vertebra sottostante. Ad esempio, il prolasso del disco L4/L5 danneggia il nervo L5, anche se L4 esce dall'apertura tra L4/L5. La ragione di ciò è l'organizzazione intraspinale tridimensionale delle radici lombosacrali (cauda equina).

Riso. 7. Disposizione reciproca di segmenti del midollo spinale, radici vertebrali

Radicolopatia cervicale

Il prolasso del disco intervertebrale alterato nel rachide cervicale posteriormente rispetto a un paio di vertebre normalmente localizzate può portare alla compressione del nervo alla sua uscita dall'apertura. Altre cause di compressione sono la spondilosi e, molto meno comunemente, i tumori.

Le manifestazioni cliniche di tale lesione sono il dolore al collo che si irradia lungo il braccio, solitamente nella zona di innervazione del corrispondente miotomo, meno spesso nel dermatomo. Sono anche possibili debolezza dei muscoli innervati dal corrispondente segmento del midollo spinale, perdita dei riflessi tendinei e sensibilità ridotta nei corrispondenti dermatomi.

La maggior parte dei pazienti con malattie dei dischi intervertebrali, a seguito di un trattamento conservativo, migliora le proprie condizioni. Vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei e miorilassanti, i singoli pazienti vengono mostrati indossando un collare e seguendo le raccomandazioni di un fisioterapista per alleviare il dolore. A pochi pazienti viene mostrata la risonanza magnetica per determinare l'adeguatezza dell'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico per allargare lo sbocco o rimuovere un'ernia del disco è più efficace in presenza di deficit neurologici e limitazioni funzionali piuttosto che per alleviare il dolore.

In alcuni casi, la protrusione del disco intervertebrale o i cambiamenti che sono sorti come complicazione della spondilosi possono causare contemporaneamente la compressione della radice spinale e del midollo spinale stesso ( mieloradiculopatia). Se si osserva compressione a livello di chiusura dei riflessi tendinei dell'arto superiore, un valido criterio diagnostico per il livello del danno è l'identificazione riflessi di inversione... Ad esempio, se il paziente non ha un riflesso bicipite, la percussione sul tendine bicipite provoca la flessione del dito (riflesso bicipite invertito), che può essere rappresentato come segue:

Ciò implica la presenza di una lesione a livello C5, che provoca un'interruzione dell'arco riflesso dal bicipite, tuttavia, per il fatto che il midollo spinale è contemporaneamente coinvolto nel processo patologico, scompare l'inibizione soprasegmentale dell'arco riflesso e appare il riflesso di flessione delle dita della mano, il cui arco si chiude a livello del segmento C8.

Coda di cavallo

Il midollo spinale termina con un cono (conus medullaris) a livello del margine inferiore della vertebra L1. Le radici lombari e sacrali seguono poi all'interno del canale spinale prima di raggiungere l'apertura di uscita e formare la cauda equina. I processi patologici in quest'area, ad esempio i tumori, di solito portano a lesioni simultanee multiple asimmetriche della radice, che si manifestano con funzioni alterate del motoneurone periferico e perdita di sensibilità. Spesso è presente anche una disfunzione della vescica, che si manifesta con ritenzione urinaria cronica con incontinenza da trabocco e infezioni dell'uretra. Sintomi simili si sviluppano quando la parte inferiore del midollo spinale stesso è danneggiata ( "Sconfitta del cono"), la caratteristica clinica di tale lesione è la presenza simultanea di segni di danno ai motoneuroni centrali e periferici. Pertanto, il paziente può mancare dei riflessi di Achille in combinazione con i riflessi patologici del piede estensori bilaterali.

Claudicatio intermittente della cauda equina

Sindrome clinica che si verifica nei disturbi circolatori della cauda equina dovuti al restringimento del canale spinale lombare nelle lesioni degenerative della colonna vertebrale. È caratterizzato da sintomi neurologici transitori sotto forma di dolore ai glutei e ai fianchi, disturbi motori e sensoriali degli arti inferiori, che si verificano durante lo sforzo e scompaiono a riposo, di solito in una posizione con la schiena piegata (in questa situazione, il lume del canale spinale aumenta). La direzione principale della diagnosi differenziale è l'eliminazione della vera claudicatio mobile causata dall'ischemia dei muscoli delle gambe in caso di insufficienza della circolazione periferica. Questa condizione differisce dalla lesione spinale in assenza di disturbi sensomotori, nonché nel tempo di regressione dei sintomi a riposo (1-2 minuti con insufficienza vascolare periferica, 5-15 minuti con claudicatio intermittens della cauda equina). La laminectomia decompressiva porta ad un miglioramento della condizione di stenosi del canale lombare, mentre è obbligatoria una risonanza magnetica o una TC preliminari.

Prolasso del disco intervertebrale lombare

Il prolasso del disco intervertebrale alterato nella colonna lombare di solito porta alla compressione delle radici, che sono dirette lateralmente al forame intervertebrale, più spesso sono colpite le radici sottostanti. Pertanto, la radice S1 può essere compressa da un'ernia del disco L5 / S1. Le manifestazioni tipiche sono il dolore nella parte bassa della schiena, che si diffonde lungo la parte posteriore della gamba dal gluteo alla caviglia ( sciatica), paralisi e debolezza dei muscoli gastrocnemio e soleo (più chiaramente evidente quando il paziente è in piedi), perdita di sensibilità nella zona di innervazione S1 e diminuzione del riflesso di Achille. Con la sconfitta della radice L5 causata dal prolasso del disco L4/L5, il dolore si diffonde lungo il nervo sciatico ed è accompagnato da debolezza degli estensori del piede, in particolare, paresi dell'estensore lungo esterno delle dita e sensibilità alterata nella zona di innervazione del dermatomo L5. La tensione passiva delle radici lombosacrali inferiori (sollevamento della gamba estesa in un paziente supino) è limitata a causa del dolore e della tensione muscolare che ne derivano. Il dolore e la tensione muscolare aumentano con la dorsiflessione passiva della caviglia con la gamba sollevata ed estesa nell'articolazione del ginocchio. Un segno simile di danno alle radici lombari superiori è un test di raddrizzamento dell'anca, in cui il dolore e la tensione muscolare risultanti limitano l'estensione passiva dell'anca in un paziente in posizione di flessione o semiflessione.

Il trattamento di un paziente con sciatica nella fase iniziale è conservativo e implica riposo a letto con successiva mobilizzazione graduale. Anche l'introduzione di anestetici e corticosteroidi nell'area del passaggio della radice (sotto guida TC) può migliorare la condizione. I sintomi neurologici persistenti della compressione radicolare possono essere un'indicazione per l'intervento chirurgico, come la laminecumia decompressiva e la discotomia, la determinazione preliminare del livello della lesione sulla base dei dati MRI o TC è obbligatoria (Fig. 8).

Riso. otto. Prolasso del disco intervertebrale della colonna lombare. La TC mostra una protrusione discale laterale (freccia). Il paziente soffre di sciatica per compressione radicolare

Prolasso acuto del disco centrale

In questo caso, è necessaria un'assistenza neurochirurgica urgente. Il disco prolassa nella regione centrale, causando la compressione totale della cauda equina, meno spesso si osserva la compressione delle singole radici. I pazienti avvertono un forte mal di schiena acuto, a volte irradiato lungo le gambe, in combinazione con debolezza bilaterale dei muscoli degli arti inferiori (con assenza di riflessi di Achille) e ritenzione urinaria acuta indolore (un aumento della vescica viene rilevato alla palpazione). È possibile lo sviluppo di costipazione persistente o incontinenza fecale. La perdita di sensibilità può essere limitata ai dermatomi sacrali inferiori (anestesia a sella). Il tono dello sfintere anale è ridotto, i riflessi anali sono assenti (a causa della sconfitta delle radici S3 - S4 - S5). Questo riflesso è causato da striature irritative della pelle vicino all'ano e normalmente porta ad una contrazione dello sfintere. Dopo che la diagnosi è stata confermata dal neuroimaging, è necessaria una laminectomia con decompressione urgente per prevenire la disfunzione irreversibile dello sfintere.

Neurologia per i medici di medicina generale. L. Ginsberg

In danno al midollo spinale cervicale la sindrome da completo disturbo della conduzione si manifesta dapprima come tetraplegia flaccida con prolasso dei riflessi tendinei e periostale delle braccia e delle gambe, perdita dei riflessi addominali e cremasterici, mancanza di ogni tipo di sensibilità verso il basso dal livello della lesione del midollo spinale e disfunzione del organi pelvici sotto forma di ritenzione persistente di urina e feci.

Nella sindrome del disturbo della conduzione parziale del midollo spinale cervicale, i disturbi neurologici sono meno gravi, c'è una dissociazione tra il grado di perdita dei movimenti, la sensibilità e la disfunzione degli organi pelvici, nonché i disturbi riflessi.

Lesioni al midollo spinale cervicale accompagnato da paralisi dei muscoli striati del torace, che porta a gravi disturbi respiratori, che spesso richiedono l'imposizione di una tracheostomia e l'uso della ventilazione meccanica. Il danno a livello del segmento cervicale IV, insieme a questo, porta alla paralisi del diaframma e, se il paziente non viene trasferito urgentemente all'apparato respiratorio, alla sua morte.

La gravità delle condizioni della vittima con danno al midollo spinale cervicale spesso aggrava l'edema ascendente del midollo allungato e la comparsa di sintomi bulbari - disturbi della deglutizione, bradicardia seguita da tachicardia, nistagmo e, con l'inefficacia della terapia, arresto respiratorio dovuto a paralisi del centro respiratorio. L'insorgenza dei sintomi bulbari subito dopo il trauma indica una lesione concomitante sia del midollo spinale cervicale che del tronco cerebrale, il che è un segno sfavorevole.

In assenza di una rottura anatomica del midollo spinale, le sue funzioni conduttive vengono gradualmente ripristinate, i movimenti attivi compaiono negli arti paralizzati, la sensibilità migliora e la funzione degli organi pelvici si normalizza.

In danno alla regione toracica del midollo spinale, si verifica una paralisi flaccida (con danni meno gravi - paresi) dei muscoli delle gambe con la perdita dei riflessi addominali, nonché dei riflessi tendinei sugli arti inferiori. I disturbi sensoriali sono solitamente di natura conduttiva (corrispondenti al livello di danno al midollo spinale), i disturbi delle funzioni degli organi pelvici sono nella ritenzione di urina e feci.

In danno alla regione toracica superiore del midollo spinale, si verifica la paralisi e la paresi dei muscoli respiratori, che porta ad un forte indebolimento della respirazione. Il danno a livello III-V dei segmenti toracici del midollo spinale è spesso accompagnato da una ridotta attività cardiaca.

In danno alla regione lombosacrale del midollo spinale, c'è una paralisi flaccida dei muscoli delle gambe per tutta la loro lunghezza o dei muscoli delle regioni distali e tutti i tipi di sensibilità sono compromessi al di sotto del sito di lesione. Allo stesso tempo, cadono i riflessi cremastere, plantare, di Achille e, con lesioni più alte, i riflessi del ginocchio. Allo stesso tempo, i riflessi addominali vengono mantenuti. La ritenzione di urina e feci è spesso sostituita dallo stato paralitico della vescica e del retto, con conseguente incontinenza fecale e urinaria.

In assenza di una rottura anatomica del midollo spinale, così come nella sindrome del disturbo parziale della sua conduzione, si nota un graduale ripristino delle funzioni compromesse.

La malattia traumatica clinicamente progressiva può manifestarsi:

- sindromi mielopatiche (sindrome siringo-mielite, sindrome da sclerosi laterale amiotrofica, paraplegia spastica, disturbi della circolazione spinale);

- aracnoidite spinale, caratterizzata da sindrome del dolore poliradicolare, aggravamento dei disturbi della conduzione esistenti;

- un processo distrofico sotto forma di osteocondrosi, deformazione della spondilosi con sindrome del dolore persistente.

Le complicanze e le conseguenze delle lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale sono suddivise come segue:

- complicanze infettive e infiammatorie;

- disturbi neurotrofici e vascolari;

- disfunzione degli organi pelvici;

- conseguenze ortopediche.

Complicanze infettive e infiammatorie può essere precoce (si sviluppa nei periodi acuto e precoce della LM) e tardiva. Nel periodo acuto e precoce, le complicanze infiammatorie purulente sono principalmente associate all'infezione dei sistemi respiratorio e urinario, nonché a un'ulcera da pressione, che procede come una ferita purulenta. Con la SCI aperta, è anche possibile sviluppare complicanze così formidabili come l'epidurite purulenta, la meningomielite purulenta, l'ascesso del midollo spinale, l'osteomielite delle ossa della colonna vertebrale. Le complicanze infettive e infiammatorie tardive comprendono l'epidurite cronica e l'aracnoidite.

piaghe da decubito- una delle principali complicanze che si verificano nei pazienti con lesioni spinali, che sono accompagnate da lesioni del midollo spinale. Secondo varie fonti, si trovano nel 40-90% dei pazienti con lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale. Abbastanza spesso, il decorso delle ulcere da pressione profonde ed estese nello stadio necrotico-infiammatorio è accompagnato da grave intossicazione, una condizione settica e nel 20% dei casi è fatale. In molti lavori riguardanti i pazienti spinali, le piaghe da decubito sono definite come disturbi trofici. Senza interrompere il trofismo dei tessuti, non possono insorgere piaghe da decubito e il loro sviluppo è dovuto a lesioni del midollo spinale. Con questa interpretazione, la comparsa di ulcere da pressione nei pazienti spinali diventa inevitabile. Tuttavia, in un certo numero di pazienti spinali, non si formano piaghe da decubito. Alcuni autori associano la formazione delle ulcere da pressione ai fattori di compressione, forza di spostamento e attrito, la cui esposizione prolungata ai tessuti tra le ossa dello scheletro e la superficie del letto provoca ischemia e sviluppo di necrosi. La violazione della circolazione sanguigna (ischemia) con compressione prolungata dei tessuti molli porta alla fine a disturbi trofici locali e necrosi di vario grado, a seconda della profondità del danno tissutale. L'ischemia dei tessuti molli, che si trasforma in necrosi con esposizione prolungata, in combinazione con infezione e altri fattori sfavorevoli, porta a una violazione dell'immunità del paziente, provoca lo sviluppo di una grave condizione settica, accompagnata da intossicazione, anemia, ipoproteinemia. Un processo purulento prolungato porta spesso all'amiloidosi degli organi interni, a seguito della quale si sviluppa insufficienza renale ed epatica.

Piaghe da decubito nella zona del sacro in frequenza si classificano al primo posto (fino al 70% dei casi) e di solito compaiono nel periodo iniziale della malattia traumatica del midollo spinale, che impedisce misure riabilitative precoci e in alcuni casi non consente interventi ricostruttivi tempestivi sulla colonna vertebrale e sul midollo spinale.

Quando si valuta la condizione delle piaghe da decubito, è possibile utilizzare la classificazione proposta da A.V. Harkavi, in cui si distinguono sei stadi: 1) reazione primaria; 2) necrotico; 3) necrotico-infiammatorio; 4) infiammatoria e rigenerativa; 5) cicatriziale rigenerativa; 6) ulcere trofiche. Clinicamente, le ulcere da pressione nella fase di reazione primaria (stadio reversibile) erano caratterizzate da eritema limitato della pelle, formazione di vesciche nella regione sacrale.

Disturbi neurotrofici e vascolari sorgono in connessione con la denervazione di tessuti e organi. Nei tessuti molli dei pazienti con LM, si sviluppano molto rapidamente piaghe da decubito e ulcere trofiche con scarsa guarigione. Le ulcere da pressione e le ulcere diventano la porta di infezione e fonti di complicanze settiche, portando alla morte nel 20-25% dei casi. La rottura anatomica del midollo spinale è caratterizzata dalla comparsa del cosiddetto edema duro degli arti inferiori. Disturbi metabolici (ipoproteinemia, ipercalcemia, iperglicemia), osteoporosi, anemia sono caratteristici. La violazione dell'innervazione autonomica degli organi interni porta allo sviluppo di colite ulcerosa purulenta-necrotizzante, enterocolite, gastrite, sanguinamento gastrointestinale acuto, disfunzione del fegato, dei reni, del pancreas. C'è una tendenza alla formazione di calcoli nelle vie biliari e urinarie. La violazione dell'innervazione simpatica del miocardio (con lesioni del midollo spinale cervicale e toracico) si manifesta con bradicardia, aritmia, ipotensione ortostatica. La cardiopatia ischemica può svilupparsi o peggiorare, mentre i pazienti possono non provare dolore a causa di impulsi afferenti nocettivi alterati dal cuore. Da parte del sistema polmonare, oltre il 60% dei pazienti sviluppa la polmonite nel primo periodo, che è una delle cause più frequenti di morte delle vittime.

Anche la disreflessia autonomica è una delle complicanze. La disreflessia autonomica è una potente risposta simpatica che si verifica in risposta a stimoli dolorosi o di altro tipo in pazienti con un livello di lesione del midollo spinale superiore a Th6. Nei pazienti con tetraplegia, questa sindrome si osserva, secondo diversi autori, nel 48-83% dei casi, solitamente due o più mesi dopo la lesione. Il motivo è l'impulso doloroso o propriocettivo causato dallo stiramento della vescica, dal cateterismo, dall'esame ginecologico o rettale, nonché da altre intense influenze. Normalmente, gli impulsi propriocettivi e dolorosi seguono la corteccia cerebrale lungo le colonne posteriori del midollo spinale e la via spinotalamica. Si ritiene che quando questi percorsi si interrompono, gli impulsi circolino a livello spinale, provocando l'eccitazione dei neuroni simpatici e una potente "esplosione" di attività simpatica; allo stesso tempo, i segnali inibitori sopraspinali discendenti, che normalmente modulano la risposta autonomica, non hanno il corretto effetto inibitorio a causa del danno al midollo spinale. Di conseguenza, si sviluppa uno spasmo dei vasi periferici e dei vasi degli organi interni, che porta ad un forte aumento della pressione sanguigna. L'ipertensione non corretta può portare alla perdita di coscienza, allo sviluppo di emorragia intracerebrale, insufficienza cardiaca acuta.

Un'altra formidabile complicazione, che spesso porta alla morte, è trombosi venosa profonda, che si manifesta secondo varie fonti nel 47-100% dei pazienti con LM. Il rischio di trombosi venosa profonda è più alto nelle prime due settimane dopo l'infortunio. Una conseguenza della trombosi venosa profonda può essere l'embolia polmonare, che si verifica in media nel 5% dei pazienti ed è la principale causa di morte nella LM. Allo stesso tempo, a causa della lesione del midollo spinale, possono essere assenti i sintomi clinici tipici dell'embolia (dolore toracico, dispnea, emottisi); i primi segni potrebbero essere disturbi del ritmo cardiaco .

Disfunzione degli organi pelvici manifesto disturbi della minzione e defecazione ... Nella fase di shock spinale, c'è una ritenzione urinaria acuta associata a una profonda depressione dell'attività riflessa del midollo spinale. Quando ci si riprende dallo shock, la forma della disfunzione vescicale neurogena dipende dal livello di lesione del midollo spinale. Con la sconfitta delle parti soprasegmentali (la vescica riceve innervazione parasimpatica e somatica dai segmenti S2-S4) si sviluppa un disturbo urinario di tipo conduttivo. Inizialmente, c'è un ritardo nella minzione associato ad un aumento del tono dello sfintere esterno della vescica. Può verificarsi ischuria paradossale: con una vescica traboccante, l'urina viene escreta goccia a goccia a causa dell'allungamento passivo del collo vescicale e degli sfinteri vescicali. Man mano che si sviluppa l'automatismo delle parti del midollo spinale situate distalmente al livello della lesione (da due a tre settimane dopo la lesione, e talvolta in un secondo momento), si forma una vescica "riflessa" (a volte chiamata "iperriflessa"): la inizia a funzionare il centro spinale della minzione, localizzato nel cono del midollo spinale, e la minzione avviene in modo riflessivo, per il tipo di automatismo, in risposta al riempimento della vescica e all'irritazione dei recettori delle sue pareti, mentre non c'è (corticale) regolazione della minzione. Si osserva incontinenza urinaria. L'urina viene rilasciata improvvisamente, in piccole porzioni. L'interruzione paradossale della minzione può verificarsi a causa dell'involontaria e transitoria inibizione del flusso urinario durante lo svuotamento riflesso. Allo stesso tempo, un imperativo bisogno di svuotare la vescica indica una violazione incompleta della conduzione del midollo spinale (preservazione delle vie afferenti dalla vescica alla corteccia cerebrale), mentre uno svuotamento improvviso spontaneo della vescica senza un bisogno indica una completa violazione della conduzione del midollo spinale. Il danno incompleto alle vie è anche indicato dalla sensazione del processo di minzione stesso e dalla sensazione di sollievo dopo la minzione (la conservazione delle vie di temperatura, dolore e sensibilità propriocettiva dall'uretra alla corteccia cerebrale). Nelle lesioni soprasegmentali, il test "acqua fredda" è positivo: pochi secondi dopo l'introduzione di 60 ml di acqua fredda attraverso l'uretra nella vescica, l'acqua, e talvolta il catetere, viene spinta fuori con forza. Anche il tono dello sfintere rettale esterno è aumentato. Nel tempo, possono verificarsi cambiamenti distrofici e cicatriziali nelle pareti della vescica, portando alla morte del detrusore e alla formazione di una vescica contratta secondaria ("vescica riflessa organica"). In questo caso, c'è un'assenza di un riflesso della cistifellea, si sviluppa una vera incontinenza urinaria.

Con una lesione del midollo spinale con danno diretto ai centri spinali della minzione (segmenti sacrali S2-S4) si verifica estinzione del riflesso per svuotare la vescica in risposta al suo riempimento. Si sviluppa una forma iporiflessa della vescica ("vescica areflessa funzionale"), caratterizzata da una bassa pressione intravescicale, una diminuzione della forza detrusoriale e un riflesso urinario fortemente inibito. La conservazione dell'elasticità del collo vescicale porta a un allungamento eccessivo della vescica e a una grande quantità di urina residua. Caratterizzato da minzione intensa (per svuotare la vescica, il paziente sforza o fa spremitura manuale). Se il paziente smette di sforzarsi, lo svuotamento si interrompe (minzione passiva intermittente). Il test "acqua fredda" è negativo (la risposta riflessa sotto forma di espulsione dell'acqua introdotta nella vescica non viene osservata per 60 secondi). Lo sfintere anale è rilassato. A volte la vescica viene svuotata automaticamente, ma non a causa dell'arco riflesso spinale, ma a causa della conservazione della funzione dei gangli intramurali. Va notato che la sensazione di distensione della vescica (comparsa di equivalenti) a volte persiste con un danno incompleto al midollo spinale, spesso nella colonna toracica e lombare inferiore a causa dell'innervazione simpatica intatta (l'innervazione simpatica della vescica è associata alla segmenti TH1, TH2, LI, L2). Quando i processi distrofici si sviluppano nella vescica e il collo della vescica perde la sua elasticità, si formano una vescica riflessa organica e una vera incontinenza con un flusso di urina costante mentre entra nella vescica.

Quando si identificano le sindromi cliniche, l'importanza principale è attribuita al tono del detrusore e dello sfintere e alla loro relazione. tono detrusore oppure la forza della sua contrazione è misurata dall'aumento della pressione intravescicale in risposta all'introduzione di una quantità sempre costante di fluido - 50 ml. Se questo aumento è 103 + 13 mm ac. Art., il tono del detrusore della vescica è considerato normale, con un aumento minore - ridotto, con un maggiore - aumentato. Gli indicatori normali della sfinterometria sono 70-11 mm Hg. Arte.

A seconda del rapporto tra lo stato del detrusore e lo sfintere, si distinguono diverse sindromi.

Sindrome atonica si verifica più spesso con danni al cono del midollo spinale, cioè i centri spinali di regolazione della minzione. In uno studio cistometrico, l'introduzione di 100-450 ml di fluido nella vescica non modifica la pressione della vescica zero. L'introduzione di grandi volumi (fino a 750 ml) è accompagnata da un lento aumento della pressione intravescicale, ma non supera gli 80-90 mm aq. Arte. La sfinterometria nella sindrome atonica rivela indicatori di tono sfintere basso - 25-30 mm Hg. Arte. Clinicamente, questo è combinato con atonia e areflessia dei muscoli scheletrici.

Sindrome da ipotensione detrusoriale- anche il risultato di disfunzioni segmentali della vescica, mentre a causa di una diminuzione del tono del detrusore, la capacità della vescica aumenta a 500-700 ml. Il tono dello sfintere può essere basso, normale o addirittura aumentato.

Sindrome da ipotensione sfinterica predominante osservato con lesioni a livello dei segmenti S2-S4; è caratterizzato da frequente scarico involontario di urina senza stimolo. Con la sfinterometria, viene rivelata una chiara diminuzione del tono dello sfintere e sul cistogramma - un tono leggermente ridotto o normale del detrusore. La palpazione dello sfintere del retto e dei muscoli del perineo determina un tono basso.

Sindrome da ipertensione detrusore-sfintere osservata in pazienti con tipo di conduzione di disfunzione della vescica. Cistometricamente, quando vengono iniettati 50-80 ml di liquido nella vescica, si verifica un brusco aumento della pressione intravescicale fino a 500 mm ac. Arte. Con la sfinterometria, il suo tono è alto - da 100 a 150 mm Hg. Arte. Ci sono forti contrazioni dei muscoli del perineo in risposta alla loro palpazione.

La sindrome dell'ipertensione detrusoriale predominante in cistometria è caratterizzata da un aumento del tono detrusore con una piccola capacità della vescica (50-150 ml), c'è un alto salto nella pressione intravescicale in risposta all'iniezione di 50 ml di liquido e lo sfintere il tono può essere normale, aumentato o diminuito.

Per chiarire l'eccitabilità elettrica della vescica, viene utilizzata anche la stimolazione elettrica transrettale. Con i processi distrofici grossolani nella vescica, il detrusore perde la sua eccitabilità, che si manifesta con l'assenza di un aumento della pressione intravescicale in risposta alla stimolazione elettrica. Il grado dei processi distrofici è determinato dal numero di fibre di collagene mediante il metodo della biopsia della vescica (la biopsia non è indicata per l'infezione del tratto urinario o per significativi disturbi trofici nella parete della vescica).

Spesso, la lesione spinale è associata a minzione e sviluppo alterati infezioni del tratto urinario(Centro di profitto). Attualmente, le infezioni MEP (UTI) sono la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti con lesioni del midollo spinale. Circa il 40% delle infezioni in questa categoria di pazienti è di origine nosocomiale e la maggior parte di esse è associata al cateterismo vescicale. Le infezioni delle vie urinarie sono la causa della batteriemia nel 2-4% dei casi, mentre la probabilità di morte nei pazienti con urosepsi che utilizzano moderne tattiche di gestione per questa categoria di pazienti varia dal 10 al 15% e questo indicatore è tre volte superiore rispetto ai pazienti senza batteriemia.

Infezione del centro di profitto dipende non solo dai fattori di rischio dovuti sia alla denervazione della vescica che al metodo di cateterizzazione prescelto. L'incidenza complessiva di IVU nei pazienti spinali è di 0,68 per 100 persone. I più pericolosi dal punto di vista dell'infezione sono i metodi riconosciuti di drenaggio permanente e l'uso di sistemi aperti. La probabilità di sviluppare un'infezione in questo caso è di 2,72 casi per 100 pazienti, mentre quando si utilizzano sistemi di cateterizzazione intermittente e di cateterizzazione chiusa, questa cifra è rispettivamente di 0,41 e 0,36 casi per 100 persone al giorno. I pazienti spinali sono caratterizzati da un decorso atipico e meno sintomatico di IVU.

Violazione dell'atto di defecazione con LM dipende anche dal livello di lesione del midollo spinale. Con lesioni segmentali, il paziente cessa di sentire l'impulso di defecare e riempire il retto, gli sfinteri esterni e interni del retto sono in uno stato di spasmo e si verifica una persistente ritenzione di feci. Con la sconfitta dei centri spinali si sviluppano la paralisi flaccida degli sfinteri e una violazione della motilità intestinale riflessa, che si manifesta con la vera incontinenza delle feci con la sua scarica in piccole porzioni quando entra nel retto. In un periodo più lontano, può verificarsi lo svuotamento automatico del retto dovuto al funzionamento del plesso intramurale. Con la LM è anche possibile la costipazione ipotonica associata all'ipomobilità del paziente, alla debolezza dei muscoli addominali e alla paresi intestinale. Spesso si osserva sanguinamento emorroidario.

Conseguenze ortopediche La SCI può essere suddivisa condizionatamente dalla loro localizzazione in vertebrale, cioè associata a un cambiamento nella forma e nella struttura della colonna vertebrale stessa, ed extravertebrale, cioè causata da un cambiamento nella forma e nella struttura di altri elementi del sistema muscolo-scheletrico (impostazioni patologiche dei segmenti degli arti, contratture articolari, ecc.) ... Per la natura dei disturbi funzionali derivanti dalla LM, le conseguenze ortopediche possono anche essere suddivise in statiche, cioè accompagnate da una violazione della statica corporea, e dinamiche, cioè associate a una violazione delle funzioni dinamiche (locomozione, manipolazioni manuali, eccetera.). Le conseguenze ortopediche possono essere le seguenti: instabilità della colonna vertebrale lesa; scoliosi e cifosi della colonna vertebrale (specialmente spesso le deformità cifotiche progrediscono con un angolo di cifosi superiore a 18-20 °); lussazioni secondarie, sublussazioni e fratture patologiche; alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali, delle articolazioni e dei legamenti della colonna vertebrale; deformazione e restringimento del canale spinale con compressione del midollo spinale. Queste conseguenze sono accompagnate da sindrome del dolore solitamente persistente, mobilità limitata della colonna vertebrale lesa e suo fallimento funzionale, e nei casi di compressione del midollo spinale - disfunzione progressiva del midollo spinale. I conseguenti disturbi ortopedici, in assenza di un trattamento tempestivo, spesso progrediscono e portano il paziente alla disabilità.

Un ampio gruppo di conseguenze ortopediche sono deformità secondarie degli arti, delle articolazioni, delle false articolazioni e delle contratture, che si formano in assenza di profilassi ortopedica entro poche settimane dalla lesione primaria.

Una complicazione abbastanza comune della LM è ossificazione eterotopica, che di solito si sviluppa nei primi sei mesi dopo l'infortunio, secondo varie fonti, nel 16-53% dei pazienti. ossificazione ectopica compaiono solo in aree situate al di sotto del livello neurologico della lesione. Di solito sono colpite le aree delle grandi articolazioni delle estremità (anca, ginocchio, gomito, spalla).

Considerando il concetto di G. Selye (1974) di "stress" e "distress" negli aspetti clinici, psicologici e sociali, si può presumere che nella clinica delle lesioni complicate della colonna vertebrale e del midollo spinale la presenza, oltre a quelle biologiche , anche di reazioni di adattamento personali, psicologiche e sociali generali aspecifiche e private specifiche, studiate attualmente solo in termini generali, che influiscono in modo significativo sul grado di riabilitazione dei pazienti.

L'analisi dei disturbi neuropsichici rivelati ha mostrato che tra i fattori che determinano lo stato della sfera neuropsichica, il ruolo principale è svolto da quello traumatico, associato al danno al midollo spinale cervicale, che è ampiamente coinvolto nella regolazione delle funzioni mentali di altissimo livello.

Va notato che le lesioni del midollo spinale cervicale non escludono la presenza di lesioni cerebrali traumatiche concomitanti e lo sviluppo di uno stato di shock, che contribuisce anche a disturbi mentali a lungo termine. Ciò si manifesta sotto forma di violazione dell'orientamento spaziale, schema corporeo, disturbi visivi, uditivi e del linguaggio, diminuzione dell'attenzione e della memoria, esaurimento generale dei processi mentali.

Un altro fattore che determina il grado dei disturbi mentali è la gravità delle conseguenze del trauma al midollo spinale cervicale sotto forma di gravi disturbi motori e sensoriali, disfunzione degli organi pelvici, disturbi dell'apparato respiratorio e cardiovascolare e del metabolismo.

Il terzo fattore significativo nella formazione di disturbi mentali nei pazienti nell'ultimo periodo della malattia traumatica del midollo spinale è sociale. Restrizioni al movimento, dipendenza di un paziente con una lesione del rachide cervicale dalle cure esterne nella vita di tutti i giorni, disadattamento sociale: tutto ciò determina uno stato depressivo della psiche, aggrava i disturbi funzionali e somatici. Va sottolineato che il fattore sociale, essendo complesso, include sia componenti prettamente sociali che personali. Le componenti sociali includono l'instaurazione di una disabilità, l'incapacità di svolgere un lavoro, una diminuzione del livello di supporto materiale, l'isolamento, un restringimento della cerchia degli amici e la restrizione dei tipi di attività. Relazioni personali - familiari, difficoltà nella vita sessuale, problemi nel parto e nell'educazione dei figli, dipendenza da cure esterne, ecc.

Come risultato dello studio di tutti i dati sulla condizione di un paziente con HSCI, è necessario formulare diagnosi funzionale completa, che dovrebbe includere le seguenti sezioni:

1. Diagnosi secondo ICD 10 (T 91.3) - conseguenze di lesioni del midollo spinale o mielopatia post-traumatica.

2. La natura della lesione (lussazione traumatica, dislocazione della frattura, frattura, lesione, ecc.), livello della lesione, data della lesione. Ad esempio: lussazione complicata della frattura da compressione C6-T2. Tipo di lesione del midollo spinale alla scala ASIA.

3. Il livello di danno completo e incompleto al midollo spinale (sensibile, motorio su entrambi i lati del corpo del paziente).

4. Sindromi esistenti di lesione del midollo spinale.

5. Complicazioni esistenti.

6. Malattie concomitanti.

7. Il grado di limitazione dell'attività funzionale e dell'attività vitale.

Ivanova G.E., Tsykunov M.B., Dutikova E.M. Quadro clinico della malattia traumatica del midollo spinale // Riabilitazione di pazienti con malattia traumatica del midollo spinale; Sotto totale. ed. G.E. Ivanova, V.V. Krylova, M.B. Tsykunova, B.A. Polyaeva. - M .: JSC "Libri di Mosca e cartolitografia", 2010. - 640 p. Pag. 74-86.