Trattamento dell'ipertensione arteriosa nei pazienti con cardiopatia ischemica. Trattamento dell'ipertensione arteriosa e della malattia coronarica: due malattie: un unico approccio

Secondo le statistiche, attualmente ci sono più di 1 miliardo di persone con ipertensione arteriosa (AH) nel mondo e si prevede che questa cifra aumenterà a 1,5 miliardi nel 2025. Circa il 90-95% dei casi di ipertensione nella popolazione adulta considerato essenziale. L'ipertensione cronica è una delle cause più importanti di ictus, malattia coronarica (CHD), insufficienza cardiaca e aneurismi vascolari, insieme all'insufficienza renale cronica. Se la pressione sanguigna supera il valore normale del 50%, in assenza di trattamento, l'aspettativa di vita si riduce a diversi anni.

Sebbene a livello clinico il quadro dell'ipertensione essenziale appaia abbastanza omogeneo, le cause del suo sviluppo e della sua patogenesi sono eterogenee e comprendono una combinazione di vari meccanismi genetici, biochimici e fisiologici che non sono stati fino ad oggi completamente studiati. Pertanto, il problema della patogenesi dell'ipertensione (AH) è sempre stato una priorità in terapia e cardiologia e mantiene la sua priorità al momento attuale. Non c'è dubbio che l'ipertensione è uno dei fattori più importanti nello sviluppo della patologia cardiovascolare. Tuttavia, la domanda rimane irrisolta in che misura questo effetto sia direttamente correlato all'elevata pressione sanguigna (BP) e in che misura sia una conseguenza dell'azione dei fattori alla base della patogenesi dell'AH.

I risultati di molti studi e di due grandi meta-analisi indicano che il significato dell'ipertensione come fattore di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica è determinato dal livello di pressione sanguigna, sia sistolica (SBP) che diastolica (DBP). In un'ampia coorte di pazienti esaminati in 12 anni di follow-up, c'era una chiara relazione tra mortalità per malattia coronarica, ictus e danno renale con i livelli di pressione sanguigna. A un follow-up di 10 anni, l'incidenza di morte per malattia coronarica a un livello di PAS tra 140 e 159 mmHg. Arte. era 2,45 volte superiore rispetto a SBP inferiore a 120 mm Hg. Art., e con valori DBP compresi tra 90 e 99 mm Hg. Arte. la frequenza degli esiti letali è aumentata di 1,84 volte. In totale, tra le persone nel decile superiore della PAS (sopra i 151 mm Hg), il rischio di mortalità cardiaca era 3,8 volte superiore rispetto alle persone nel decile inferiore (sotto i 112 mm Hg). Per DBP, questo rapporto era 2,9 quando si confrontava l'incidenza di decessi per malattia coronarica nel decile superiore (sopra 98 mm Hg) e inferiore (meno di 71 mm Hg). Allo stesso tempo, non esisteva un valore soglia al quale SBP e DBP influenzassero il rischio di morte e aumentava in ogni decile successivo rispetto a quello inferiore.

Per molto tempo si è creduto che il principale predittore affidabile di rischio cardiovascolare fosse la DBP, quindi la SBP ha iniziato a prestare seria attenzione. Tuttavia, numerosi studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che la relazione tra ipertensione e aumento del rischio cardiovascolare non è significativa. Negli studi epidemiologici pro e retrospettivi, in particolare nello studio CAF, è stato riscontrato che il rischio cardiovascolare è determinato non tanto dalla presenza di ipertensione quanto da un aumento della pressione del polso, principalmente centrale, e soprattutto in età avanzata. L'entità della pressione del polso centrale è indirettamente giudicata dalla pressione nell'arteria carotide e questo indicatore è chiaramente correlato al rischio di malattie cardiovascolari e morte cardiaca, mentre la pressione sanguigna periferica non mostra tale relazione.

I risultati di una serie di osservazioni cliniche indicano che in condizioni di ipertensione, il principale predittore indipendente e fattore di rischio per lo sviluppo di aterosclerosi e patologia cardiovascolare è la pressione del polso e solo il suo valore è correlato alla gravità della malattia coronarica e alla frequenza di deceduti.

È stato dimostrato in condizioni in vitro che la frequenza di pulsazione e la pressione del polso hanno un effetto pronunciato sulla migrazione delle cellule muscolari lisce aortiche (SMC). L'elevata pressione del polso (180/100 mmHg) rispetto all'elevata pressione statica (180 mmHg) e l'aumento della frequenza delle pulsazioni (120 contro 40 al minuto) sono state accompagnate da un aumento significativo della concentrazione di calcio libero nell'SMC e il corrispondente aumento della loro migrazione attività. Questi effetti sono stati significativamente attenuati non solo dai calcioantagonisti, ma anche dai bloccanti AT-R1, che indicano il coinvolgimento dell'angiotensina II (A II) nel loro sviluppo.

La relazione tra la pressione del polso centrale e il rischio di sviluppare endpoint cardiaci è stata confermata anche in uno studio della durata di 4,5 anni e che ha incluso 1109 pazienti. La pressione centrale è stata misurata con il metodo diretto durante l'angiografia coronarica. Lo sviluppo degli endpoint durante il periodo di osservazione è stato riscontrato nel 22,2% dei casi in stretta correlazione con il valore della pressione del polso centrale, mentre la pressione media centrale e la pressione arteriosa periferica non erano correlate con il rischio del loro sviluppo.

Una misura ampiamente utilizzata della pressione del polso centrale è l'indice di pulsazione, che viene calcolato come quoziente della pressione del polso diviso per la PA media. A differenza di SBP, DBP e pressione del polso, l'indice di pulsazione non è correlato alla pressione media e, alla stessa pressione arteriosa media, l'indice di pulsazione è significativamente più alto nell'aorta ascendente, nella carotide e nelle arterie coronarie e correla direttamente con la frequenza del battito cardiaco eventi. È stato dimostrato che nelle persone con AH, il rischio di sviluppare endpoint non differiva significativamente nelle persone nei quartili estremi della distribuzione media della PA, ma era significativamente aumentato nelle persone nel 3° e 4° quartile dell'indice di pulsazione rispetto al 1° .

Osservando 3337 soggetti di età superiore ai 65 anni per 43,4 mesi, sono stati osservati 128 casi di malattia coronarica. L'aumento dell'allungamento sistolico-diastolico dell'arteria carotide era significativamente correlato al rischio di malattia coronarica e il rapporto tra il valore di questo indicatore nel 3° quartile e il 1° era 1,8. La contabilizzazione di vari componenti come l'età, la frequenza cardiaca (FC), la pressione del polso e l'indice di massa corporea (BMI) dell'arteria carotide non ha influenzato questa relazione. Anche la pressione del polso nelle arterie brachiale e carotidee correlava indipendentemente con il rischio di malattia coronarica. Su questa base, si è concluso che negli anziani, il grado di distensione dell'arteria carotide è un predittore indipendente di CAD. È generalmente accettato che la principale conseguenza patologica dell'elevata pressione sanguigna sia il danno aterosclerotico al sistema vascolare, che porta allo sviluppo di ictus, infarto del miocardio, nefrosclerosi e morte improvvisa. Secondo lo studio Framingham, un aumento di SBP e DBP è associato a un aumentato rischio di sviluppare gravi eventi coronarici e morte per malattia coronarica. È stato statisticamente confermato che l'ipertensione, insieme all'HChE, al fumo, all'età e al sesso maschile, sono i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo dell'aterosclerosi coronarica. Il suo forte aumento è stato notato con un aumento della DBP superiore a 104 mm Hg. Arte. e SBP superiore a 160 mm Hg. Arte. Questo ci ha permesso di considerare l'ipertensione come un fattore causale nell'aterogenesi.

Al contrario, altri ricercatori continuano a considerare la PA elevata come indicatore e conseguenza del danno vascolare e più è pronunciata, maggiore è il livello di PA. Va anche tenuto conto del fatto che la pressione sanguigna elevata e l'ipertrofia miocardica possono portare allo sviluppo di una grave insufficienza coronarica sullo sfondo di lesioni aterosclerotiche anche moderate dei vasi coronarici, che non hanno un significato clinico indipendente.

È stato stabilito che non solo l'ipertensione, ma anche un aumento della pressione sanguigna al livello normale superiore è accompagnato da un aumento significativo del rischio di sviluppare patologie cardiovascolari. In uno studio su 5494 residenti in Giappone di età compresa tra 30 e 79 anni senza malattia coronarica nello stato iniziale, è stata rilevata la presenza di normale pressione alta, ipertensione di 1° e 2° grado, rispettivamente, nel 10, 18 e 20% dei uomini, in 8.8; 15,6 e 16% donne. Rispetto al gruppo BP ottimale, il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e ictus per individui con BP normale, normale-alta, AH di 1° e 2° grado era 2,04; 2.46; 2.62 e 3.95 per gli uomini, 1.12; 1.54; 1.35 e 2.86 per le donne. In generale, il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari per le persone con pressione sanguigna normale-alta e ipertensione era del 12,2 e del 35,3% negli uomini, del 7,1 e del 23,4% nelle donne.

A tal proposito, le linee guida del Joint National Committee 7 (USA) hanno introdotto il concetto di “preipertensione”, che include casi con SBP nell'intervallo 120-139 mm Hg. Art., DBP - 80-89 mm Hg. Arte. , e le persone con la sua presenza sono caratterizzate da un triplice aumento del rischio di sviluppare GB e IHD rispetto alle persone con normotensione. Nelle Linee guida europee e nelle Linee guida della Japanese Society for Hypertension, la popolazione è divisa in due gruppi: individui con SBP nell'intervallo 120-129 mm Hg. Arte. e DBP tra 80 e 89 mm Hg. Arte. classificato come normale, con SBP nell'intervallo 130-139 mm Hg. Arte. e DBP tra 85 e 89 mm Hg. Arte. - come "alto normale". È stato riscontrato che la massa ventricolare sinistra tendeva ad aumentare e l'accorciamento circolatorio sistolico è progressivamente diminuito in tutti i segmenti cardiaci studiati dal 17% in condizioni normali al 15% in preipertensione e fino al 13,6% in AH di nuova diagnosi. Allo stesso tempo, una diminuzione della tensione miocardica è stata combinata con un aumento della massa del tessuto adiposo epicardico e viscerale, della gravità dell'insulino-resistenza (IR) e dei trigliceridi plasmatici (TG), indipendentemente dall'età e dal livello di pressione arteriosa. Questi dati indicano che già nelle prime fasi di AH, la funzione miocardica regionale è compromessa in combinazione con IR, dislipidemia e accumulo ectopico di tessuto adiposo.

L'associazione tra BP normale-alta e un aumentato rischio di sviluppare malattie cardiovascolari è già stata notata nel Framingham Heart Study. Allo studio di base, tutti gli individui sono stati divisi in 5 categorie in base al livello di pressione sanguigna secondo i criteri ESH-ESC 2007: il livello ottimale (SBP<120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст.), нормальный (САД 120-129 мм рт. ст. или ДАД 80-84 мм рт. ст.), высокий нормальный (САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 85-89 мм рт. ст.), гипертензия 1-й степени (САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-99 мм рт. ст.), АГ 2-й степени (САД l 160 мм рт. ст. или ДАД l 100 мм рт. ст.). Случаи сердечно-сосудистой патологии отмечались в 20,5 и 8,4 % случаев, соответственно у мужчин и женщин, в предгипертензивной стадии. Эти данные позволяют рассматривать уровень АД, соответствующий высокому нормальному, как фактор риска развития ИБС.

Si ritiene che la base della relazione tra ipertensione e aumento del rischio cardiovascolare sia lo sviluppo accelerato dell'aterosclerosi, principalmente nelle arterie coronarie e cerebrali. È stato dimostrato che le conseguenze cardiovascolari dell'aterosclerosi, tra cui malattia coronarica, ictus, malattia vascolare periferica, si sviluppano 2-3 volte più spesso nelle persone con ipertensione rispetto alle persone normotesi. Sebbene il rischio di ictus sia molto più elevato, ma in termini quantitativi, la malattia coronarica e, in particolare, l'infarto del miocardio sono considerate la conseguenza più comune dell'ipertensione.

Allo stesso tempo, ora non c'è dubbio che un aumento significativo del rischio di sviluppare varie manifestazioni di patologia cardiovascolare è caratteristico non tanto per l'ipertensione, ma per la sua combinazione con altri fattori di rischio, denominata "sindrome da insulino-resistenza" o "sindrome metabolica". Attualmente, in un numero significativo di studi sperimentali e clinici è già stata stabilita una relazione diretta tra pressione arteriosa e insulino-resistenza in soggetti ipertesi e il significato dell'insulino-resistenza come fattore di rischio cardiovascolare. In uno studio su 3.298 individui senza precedente patologia cerebrovascolare, la presenza di sindrome metabolica è stata associata a un aumento del rischio di ictus durante 6,4 anni di follow-up del 50% e il trattamento efficace della sindrome ha portato a una diminuzione dell'incidenza di ictus in media del 19%, nelle donne - del 30%. In altri studi, la presenza della sindrome metabolica è stata combinata con un aumento del doppio del rischio di ictus, e non solo l'ipertensione, ma ciascuna delle componenti della sindrome ha avuto approssimativamente la stessa importanza nell'aumentare il rischio. In presenza di tutti e 5 i componenti della sindrome, il rischio di ictus raggiungeva 5,0 e in questa combinazione l'iperglicemia e l'ipertensione erano della massima importanza.

Una chiara relazione diretta tra presenza di ipertensione e disordini metabolici che soddisfano i criteri per la sindrome metabolica è evidenziata dai risultati di uno studio condotto con la partecipazione di 258 donne in sovrappeso o obese (IMC medio 33,4 kg/m2). Durante lo screening, l'AH è stata rilevata nel 35,7% dei pazienti esaminati, la sindrome metabolica è stata riscontrata nel 32,2% e la sua prevalenza è aumentata in ogni terzile successivo sia di PAS (10,5; 15,1; 58,1%) che di PAD (9,3%; 23,3%; 54,7%) e il numero di componenti della sindrome era il maggiore nel 3° terzile rispetto al 1° e 2° terzile.

Si è scoperto che l'iperglicemia e altri disturbi metabolici che accompagnano l'IR hanno un'importanza indipendente nello sviluppo dell'ictus. È stato riscontrato che quando combinata con ipertensione e grave ipertrofia miocardica con IR, l'incidenza di malattie cardiovascolari è diminuita del 24% e ictus - del 21% solo nei pazienti trattati con bloccanti AT1-R, ma non con β-bloccanti, nonostante la parità antipertensivo l'effetto. L'uso aggiuntivo di statine ha portato a un'ulteriore riduzione del rischio cardiovascolare del 22%, il rischio di ictus - del 24%. Tre studi prospettici hanno mostrato un aumento dell'incidenza di ictus nelle persone con sindrome metabolica a livelli di colesterolo totale superiori a 240-270 mg/dL e in uno studio che includeva 352.033 soggetti, l'incidenza di ictus ischemico è aumentata del 25% per ogni Aumento di 1 mmol/L (38,7 mg/dl) del livello di colesterolo totale. Al contrario, un basso HDL-C (inferiore a 30-35 mg/dL) era associato a un aumento del rischio di ictus e ogni aumento di 1 mmol/L di HDL-C determinava una riduzione del 5% del rischio di ictus in entrambi i sessi. Allo stesso tempo, nei soggetti con ictus sviluppato, il contenuto sierico di colesterolo era inversamente e quasi linearmente correlato alla gravità del suo decorso, e un aumento dei livelli di colesterolo di 1 mmol/l era naturalmente combinato con una diminuzione del rischio di morte a 0,89.

Per determinare la prevalenza dell'omeostasi del glucosio alterata negli individui ipertesi nella popolazione generale, sono stati studiati 1106 pazienti con ipertensione di età compresa tra 45 e 70 anni senza una diagnosi accertata di diabete o malattia coronarica. Il 44% degli studiati era in sovrappeso, il 42% era obeso. Durante l'esecuzione di un test di tolleranza al glucosio, l'omeostasi del glucosio alterata nei pazienti con AH è stata generalmente stabilita nel 41% dei casi, di cui diabete di tipo 2 - nel 6% dei casi, tolleranza al glucosio ridotta - nel 20%, glicemia a digiuno ridotta - in 15 %. Il 67% delle persone con ridotta tolleranza al glucosio aveva livelli ematici normali (inferiori a 6,0 mmol/l) e il 40% aveva livelli inferiori a 5,6 mmol/l. Nel 22%, la glicemia a digiuno era inferiore a 5,0 mmol/l, ma il 15% aveva una ridotta sensibilità all'insulina. Una prevalenza ancora più elevata di ridotta tolleranza al glucosio (circa il 51%) è caratteristica dell'ipertensione non trattata.

Nel 2005, l'Hypertension Writing Group (HWG) ha esaminato una nuova definizione di ipertensione che considera l'ipertensione nel contesto con altri fattori di rischio cardiovascolare in cui si sviluppa abitualmente. In particolare, questa definizione prevede l'interdipendenza tra questi fattori e che l'ipertensione può essere sia una causa che una conseguenza della progressione dei disturbi che sono innescati da questa combinazione di fattori di rischio. Questa definizione prevede inoltre che il danno d'organo bersaglio che porta a malattie cardiovascolari e renali può verificarsi a un livello di pressione arteriosa inferiore rispetto a quella che è considerata la soglia per l'ipertensione.

Questa definizione afferma che l'ipertensione è "una sindrome cardiovascolare progressiva risultante da un complesso di cause correlate". Inoltre, "i marcatori precoci della sindrome sono presenti anche prima che si noti un aumento della pressione sanguigna, quindi l'ipertensione non può essere stabilita solo dalla presenza di un aumento della pressione al di sopra di una certa soglia". Ciò significa che il paziente può essere considerato iperteso, indipendentemente dal livello di pressione sanguigna, in particolare con transitori aumenti della pressione sanguigna, ma in presenza di almeno un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare. È stato sviluppato uno schema per valutare il grado di ipertensione e il rischio del suo sviluppo, in funzione della presenza di fattori concomitanti.

Nonostante il fatto che attualmente la soglia dell'ipertensione sia considerata una pressione sanguigna superiore a 140/90 mm Hg. Arte. (130/80 mmHg per le persone con diabete di tipo 2), numerosi studi hanno dimostrato l'effetto della terapia a partire da una pressione più bassa, ma in presenza di altri fattori di rischio, in cui il rischio cardiovascolare può aumentare di quasi 20 volte a lo stesso livello di pressione sanguigna. Allo stesso tempo, in assenza di ulteriori fattori di rischio, il trattamento dei pazienti con livelli pressori preipertensivi (tra 120/80 e 139/89 mmHg) non è associato ad una diminuzione dell'incidenza dei decessi oltre i 12,8 anni di follow-up .

Pertanto, dopo molti anni in cui si credeva che l'obiettivo principale della terapia antipertensiva fosse la riduzione della pressione sanguigna, attualmente questo punto di vista è stato notevolmente scosso. Il livello di pressione arteriosa non può essere considerato come l'unica o principale linea guida nel trattamento dei pazienti con MH, che dovrebbe essere indirizzata alla totalità dei meccanismi di progressione della malattia, definiti come rischio assoluto.

Numerosi studi hanno dimostrato che nei paesi asiatici il rischio di sviluppare una malattia coronarica è determinato da una combinazione di una serie di fattori, i principali dei quali sono alti livelli di trigliceridi, bassi livelli di colesterolo HDL e ipertensione, mentre i fattori di rischio per l'ictus ischemico sono ridotti il ​​colesterolo HDL, l'iperglicemia e l'ipertensione. In Giappone, l'incidenza di ictus ischemico nelle persone con sindrome metabolica è 2-3 volte superiore alla CHD, in presenza di 4 o più componenti della sindrome metabolica, il rischio di sviluppare CHD raggiunge 4, ictus ischemico - 8. Anche in la presenza di 1-2 fattori metabolici, il rischio di sviluppare ictus ischemico è aumentato di 4-6 volte e il 65-80% di questi individui presentava ipertensione. Inoltre, i risultati di numerosi studi indicano un pronunciato effetto protettivo della terapia antipertensiva anche in assenza di una significativa riduzione della pressione sanguigna. Pertanto, nello studio RENAAL su 1513 pazienti ipertesi, l'uso di losartan ha avuto un effetto protettivo pronunciato con un effetto minimo sulla pressione sanguigna. Allo stesso tempo, l'uso di una terapia antipertensiva aggressiva può ridurre significativamente il rischio di sviluppare endpoint cardiaci. Quindi nello studio ABCD nel gruppo di terapia intensiva è stato possibile ottenere la stabilizzazione della pressione sanguigna a livello di 132/78 mm Hg. Art., nel gruppo di controllo moderato - al livello di 138/86 mm Hg. Art., la mortalità totale in 5 anni di osservazione era rispettivamente del 5,5 e del 10,7%. Tuttavia, l'efficacia del trattamento dipendeva significativamente dalla classe di farmaci antipertensivi utilizzati e il rischio di infarto miocardico era due volte inferiore con l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) rispetto ai calcioantagonisti, con uguale efficacia antipertensiva.

La dipendenza dell'aterosclerosi dalla pressione sanguigna è confermata dal fatto che le lesioni aterosclerotiche sono caratteristiche solo dei vasi con ipertensione, sebbene quasi l'intero letto vascolare sia ugualmente influenzato dai lipidi del sangue aterogenico. Il decorso della malattia coronarica in condizioni di ipertensione è caratterizzato dallo sviluppo asintomatico dell'infarto del miocardio, che si osserva nel 35% degli uomini con ipertensione e nel 45% delle donne con ipertensione. Questa caratteristica persiste anche tenendo conto della presenza di DM, ipertrofia ventricolare sinistra e della natura della terapia antipertensiva. Si ritiene che questo effetto sia una conseguenza della neuropatia, che si verifica a causa dei disturbi del metabolismo dei carboidrati che accompagnano lo sviluppo dell'ipertensione.

Allo stesso tempo, è impossibile escludere tra le possibili cause di ischemia miocardica, oltre all'aterosclerosi coronarica, l'ipertrofia miocardica. Inoltre, è possibile che l'aterosclerosi sia primaria e di conseguenza si sviluppi ipertensione. Infine, l'aterosclerosi e l'ipertensione possono avere fattori patogenetici comuni e quindi possono avere un'influenza reciproca.

Pertanto, il significato dell'ipertensione come fattore che stimola direttamente le lesioni aterosclerotiche del sistema vascolare rimane fino ad oggi controverso. In accordo con i dati epidemiologici, non c'è correlazione tra aumento della pressione sanguigna e lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie, studi morfologici hanno anche rivelato solo una debole relazione tra ipertensione e aterosclerosi coronarica. Inoltre, è stato dimostrato un aumento del lume delle grandi arterie coronarie anche in pazienti con grave ipertensione che sono morti per insufficienza cardiaca. Inoltre, un'efficace terapia antipertensiva riduce significativamente il rischio di morte per ictus e insufficienza cardiaca, ma non influisce in modo significativo sulla mortalità per malattia coronarica. Questa incertezza sull'effetto della terapia antipertensiva sul rischio di infarto miocardico mette in dubbio il significato proaterogeno di una pressione arteriosa elevata, sebbene nella fase delle manifestazioni iniziali il rischio di sviluppare CAD sia significativamente aumentato nelle persone con AH in proporzione alla sua gravità.

Un'analisi dei risultati di un gran numero di studi ha mostrato che con l'ipertensione non trattata, dal 50 al 65% delle persone muore per insufficienza cardiaca congestizia e solo il 10-12% per malattia coronarica. Al contrario, un'efficace terapia antipertensiva può ridurre significativamente il rischio di sviluppare complicanze dell'ipertensione, principalmente insufficienza cardiaca congestizia, mentre aumenta significativamente il rischio di morte per malattia coronarica e l'IM è la principale causa di morte in questi casi (da dal 40 al 42%). Forse ciò è dovuto al fatto che in tali pazienti l'aspettativa di vita e lo sviluppo della malattia coronarica aumentano, indipendentemente dalla pressione sanguigna.

I dati di studi sezionali indicano che le lesioni vascolari aterosclerotiche sono rilevate più spesso nelle persone con ipertensione, ma non esiste alcuna relazione tra la gravità dell'ipertensione e la gravità dell'aterosclerosi. Inoltre, nella maggior parte dei pazienti deceduti per insufficienza cardiaca a causa di ipertensione, i vasi coronarici all'autopsia non mostravano segni di danno ed erano caratterizzati da un aumento del lume. L'assenza di una relazione diretta tra il livello della pressione sanguigna e il rischio di sviluppare aterosclerosi si manifesta chiaramente anche nei soggetti con ipertensione renale, nei quali le lesioni delle coronarie sono state riscontrate molto meno frequentemente rispetto ai soggetti con ipertensione essenziale.

In uno studio di follow-up a lungo termine su 458 pazienti, sono stati segnalati 212 decessi e le persone decedute per infarto miocardico avevano una pressione sanguigna più bassa nel corso della vita rispetto a quelle morte per uremia, ictus o insufficienza cardiaca congestizia. È stato anche dimostrato che esiste una forte relazione diretta tra il valore della pressione sanguigna e il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca congestizia, ma non una malattia coronarica. In questi studi, la CAD è stata la causa di morte in non più del 20% dei pazienti ipertesi. I risultati di studi controllati con placebo indicano anche che la terapia antipertensiva in soggetti con ipertensione lieve ha portato a una riduzione moderata ma statisticamente significativa del rischio di ictus, ma non ha influenzato il rischio di sviluppare malattia coronarica. A titolo di spiegazione, è stato suggerito che la terapia basata sull'uso di betabloccanti e diuretici fosse accompagnata da un effetto negativo sullo spettro delle lipoproteine ​​​​del sangue, che livellava l'effetto positivo dell'abbassamento della pressione sanguigna.

L'ipertensione spesso si sviluppa in combinazione con vari meccanismi pro-aterogeni e molti fattori nutrizionali che influenzano la composizione lipidica del sangue hanno un effetto ipertensivo. Questi includono, prima di tutto, un eccesso di contenuto calorico degli alimenti, una grande quantità di grassi saturi e un basso contenuto di calcio e magnesio negli alimenti. Secondo lo studio Framingham, l'elevata frequenza cardiaca, l'ematocrito elevato, l'iperglicemia e soprattutto l'obesità influenzano l'incidenza dell'ipertensione e questi fattori sono anche direttamente correlati all'aterogenesi. L'obesità è caratterizzata da iperinsulinemia, accompagnata da un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli distali dei reni e gli interventi che eliminano l'IR riducono la pressione sanguigna. Altri fattori di aterogenesi - un aumento dell'ematocrito e del fibrinogeno, anche entro limiti normali, sono combinati con un triplice aumento del rischio di sviluppare ipertensione, malattie coronariche e ictus. L'obesità è ormai diventata uno dei fattori principali nello sviluppo dell'ipertensione. È stato dimostrato che nell'intervallo di BMI da 16 a 35 kg/m2 SBP e DBP aumentano in modo quasi lineare. Anche un aumento di peso moderato è accompagnato da un aumento della pressione sanguigna e la perdita di peso riduce il rischio di sviluppare ipertensione negli individui in sovrappeso. La presenza di ipertensione è particolarmente caratteristica dell'obesità viscerale e si manifesta con una diminuzione dei livelli plasmatici di adiponectina, proporzionale sia all'obesità viscerale che al rischio di sviluppare ipertensione.

Ipertensione arteriosa e rischio di ictus

I risultati di un gran numero di osservazioni cliniche indicano che l'ictus è la complicanza più comune dell'ipertensione, il raggiungimento di un controllo efficace della pressione sanguigna è combinato con una diminuzione lineare del rischio di ictus, principalmente nelle donne. In uno degli studi basati sulla popolazione, il rischio di ictus ischemico nelle persone con ipertensione grave (SBP superiore a 160, DBP - 95 mmHg) è stato aumentato di 4 volte. Durante lo studio Framingham, in 24 anni di follow-up, sono stati osservati 345 casi di ictus e il 60% di essi era ischemico. Il rischio di sviluppare quest'ultimo era positivamente correlato al livello di pressione sanguigna e non si rilevava la presenza di una soglia pressoria. Con pressione sanguigna elevata al livello di 160/95 mm Hg. Arte. e oltre, il rischio di ictus ischemico era 2,7 per gli uomini e 2,4 per le donne dopo aggiustamento per età, livelli di colesterolo, fumo, presenza di ipertrofia ventricolare sinistra e ridotta tolleranza al glucosio. La PAS era più strettamente correlata al rischio di ictus ischemico rispetto alla PAS, al polso o alla PA media. Negli individui con ipertensione sistolica isolata, il rischio di ictus ischemico era raddoppiato. Allo stesso tempo, una diminuzione stabile della DBP di 5, 7 e 10 mm Hg. Arte. combinato con una riduzione del rischio di ictus ischemico rispettivamente del 34%, 46% e 56%. L'AH è stato anche un fattore predittivo dello sviluppo di ictus emorragico; è stata stabilita una relazione tra l'AH e lo sviluppo e la rottura di aneurismi vascolari intracranici.

L'ictus ischemico è l'esito principale della progressione delle lesioni aterosclerotiche dei vasi carotidei, vertebrali e cerebrali. Un'efficace terapia antipertensiva ha solo un effetto moderato sul rischio di infarto miocardico, riducendolo in media del 14% e, al contrario, riduce drasticamente il rischio di ictus, anche negli anziani con una lunga storia di ipertensione.

La sconfitta delle piccole arterie cerebrali penetranti nei pazienti con ipertensione è definita dal termine "lipogialinosi" ed è caratterizzata da una violazione della normale struttura della parete, deposizione di ialino nell'intima, infiltrazione di macrofagi e cellule schiumose. Questi cambiamenti sono considerati equivalenti alla placca aterosclerotica che si trova nelle grandi arterie.

Sebbene la relazione tra ipertensione e valore del rischio cardiovascolare integrale sia complessa, nelle persone con ipertensione senza malattia coronarica è stata dimostrata una chiara relazione tra il livello di pressione sanguigna e il rischio di ictus. In uno studio prospettico su 49.582 individui di età compresa tra 25 e 74 anni senza patologia cerebrovascolare e malattia coronarica al basale, sono stati osservati 2978 casi di ictus per 19 anni, di cui 924 fatali. Il rischio di ictus era 1,35 per gli individui con AH moderata isolata (BP fino a 150/95 mm Hg), 1,98 per gli individui con BP maggiore di 160/95 mm Hg. Art., o in terapia antipertensiva, 2.54 - per persone con diabete di tipo 2 isolato, 3.51 - per persone con una combinazione di diabete e ipertensione moderata, 4.50 - per persone con diabete e ipertensione grave. La contabilizzazione aggiuntiva di BMI, colesterolo, fumo, consumo di alcol e attività fisica non ha influenzato in modo significativo questa relazione. Questi dati hanno portato alla conclusione che l'ipertensione e il diabete di tipo 2 aumentano indipendentemente il rischio di ictus e la loro combinazione è accompagnata da un forte aumento di questo rischio. Allo stesso tempo, una parte significativa del rischio di ictus, che è attribuito all'ipertensione, è associata al diabete concomitante.

In uno studio su 22.576 pazienti ipertesi, è stato dimostrato che in questa categoria di pazienti l'ictus è la complicanza più importante associata ad un aumento della mortalità. Un efficace controllo della pressione arteriosa ha ridotto il rischio di ictus ma non lo ha eliminato. Nonostante il fatto che oltre il 70% di tutti i pazienti avesse una pressione sanguigna inferiore a 140/90 mm Hg. Art., in 377 casi si è sviluppato un ictus, di cui nel 28% fatale. Tra le persone con un ictus, è stato possibile ottenere un controllo efficace della pressione sanguigna nel 46,5% dei casi, senza - nel 69,4%; rischio di ictus in soggetti con PAS inferiore a 140 mm Hg. Arte. era dell'1,1%, al di sopra di questo livello - 2,9%, tra le persone con DBP inferiore a 90 mm Hg. Arte. il rischio era 1,5%, più alto - 3,7%.

L'ictus è la principale causa di morte nei paesi occidentali e nella maggior parte dei casi si sviluppa come una complicanza acuta della placca aterosclerotica nelle arterie carotidi. Sebbene l'HChE non sia stato considerato in passato un determinante di malattie cerebrovascolari, studi recenti suggeriscono una forte associazione tra i livelli sierici di colesterolo, l'aterosclerosi carotidea e l'ictus.

Il rischio di sviluppare l'aterosclerosi carotidea include fattori tradizionali, ma anche l'ipertensione gioca un ruolo significativo. Allo stesso tempo, come mostrato di recente, la natura del danno alle arterie carotidi che si verifica quando esposte a HCE e AG è significativamente diversa. In AH, i cambiamenti sono nella natura del rimodellamento adattativo, mentre lo sviluppo di quelli proaterogeni richiede la presenza dei tradizionali disordini del metabolismo lipidico. L'ispessimento della parete dell'arteria carotide con un aumento della pressione intravascolare porta allo sviluppo di un'ischemia progressiva in essa, attiva la rivascolarizzazione compensatoria nel sistema vasa vasorum attraverso la formazione del fattore indotto dall'ipossia (HIF-1a), seguito da una maggiore espressione di vascolarizzazione fattore di crescita endoteliale (VEGF). Ciò è facilitato anche dall'attivazione dell'infiammazione nella parete arteriosa, iniziata dall'ipertensione e dall'HChE. Nonostante l'orientamento compensatorio, la neoangiogenesi contribuisce alla progressione della placca e ne aumenta l'instabilità.

Sia HChE che AG hanno dimostrato di aumentare lo stress ossidativo vascolare e sistemico e la disfunzione endoteliale. Tuttavia, AH, a differenza di HChE, è anche associato ad un aumento della fibrosi vascolare, ispessimento dell'intima, mentre solo HChE è stato associato ad un aumento della densità dei vasa vasorum. L'HChE, attraverso la neovascolarizzazione della parete vascolare, crea le condizioni più favorevoli per la crescita e lo sviluppo di una placca aterosclerotica e, a differenza dell'AH, si combina con il suo fenotipo instabile. Questi dati implicano che AH e HChE possono avere un effetto additivo sullo sviluppo di lesioni aterosclerotiche.

Uno studio di 10 anni condotto in Cina ha incluso 212.000 individui di età compresa tra 40 e 79 anni senza CAD accertata. La PAS media era di 124 mmHg. Art., BMI - 21,7 kg / m2. Durante 10 anni di follow-up, sono stati osservati 5766 decessi per ictus, il cui rischio era in stretta correlazione diretta con BMI e SBP. SBP, aumentata nello stato iniziale di 3 mm Hg. L'art., è stato combinato con un aumento del rischio di morte per ictus del 5,6%. Allo stesso tempo, la SBP era in stretta correlazione con la mortalità per ictus nell'intero intervallo di pressione studiato (da 100 a 180 mm Hg). Allo stesso tempo, la relazione tra BMI e mortalità per ictus non era lineare e il rischio aumentava significativamente solo in presenza di eccesso di peso corporeo e BMI superiore a 25 kg/m2. Tuttavia, circa il 90% degli uomini aveva un BMI inferiore a 25 kg/m2 e, in questo intervallo, il peso corporeo non era associato a un aumento del rischio di morte, nonostante il fatto che la relazione tra BMI e SBP fosse osservata nell'intervallo di BMI a inferiore a 18 kg/mq. L'associazione tra BMI e mortalità per ictus era simile sia per l'ictus ischemico che per quello emorragico.

Studi condotti nei paesi dell'Europa occidentale hanno dimostrato che l'HChE è un fattore di rischio indipendente per eventi cerebrovascolari, ma questa relazione è molto più debole della relazione tra HChE e CHD. Nella popolazione giapponese, invece, la relazione tra lipidi ematici e patologia cerebrovascolare è praticamente assente, e non c'è relazione tra livello di colesterolo, TG e frequenza dell'ictus, sia in generale che ischemico.

Lo sviluppo dei fenomeni cerebrali è preceduto dalla distruzione della placca, che si basa sugli stessi meccanismi che portano allo sviluppo dell'IM durante la distruzione della placca nelle arterie coronarie. L'aterosclerosi carotidea riflette la presenza di aterosclerosi generale e la composizione della placca nelle arterie carotidi riflette la possibile instabilità in generale. In uno studio condotto con la partecipazione di 214 pazienti localizzati nel 15° percentile dello spessore massimo del media/intimo di una delle arterie carotidi, è stato riscontrato che la presenza di un core lipidico si rileva nel 71% dei casi nelle placche delle arterie carotidi con una dimensione di almeno 1,5 mm. Dopo aver preso in considerazione l'età, il sesso, l'etnia, il diabete, il fumo, il contenuto di PCR, la presenza di un core lipidico nei pazienti nei terzili medio e superiore del colesterolo totale nel sangue è stata rilevata, rispettivamente, 2,76 e 4,63 volte più spesso che con il contenuto CHS nel terzile inferiore. Nessun altro fattore di rischio è stato associato alla presenza di un nucleo lipidico. I dati indicano che alti livelli di colesterolo nel sangue sono associati nella stessa misura allo sviluppo della placca aterosclerotica, aumentandone l'instabilità e la tendenza alla distruzione nelle arterie carotidi, oltre che in quelle coronariche.

Allo stesso tempo, l'effetto dell'ipertensione sullo sviluppo di lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi e la velocità della sua progressione è significativamente modulato dal contenuto di lipidi nel plasma sanguigno. Più del 70% dei casi di ipertensione, secondo lo studio Framingham, si verifica a causa dell'obesità e dei disturbi del metabolismo lipidico sistemico e la perdita di peso è combinata con il ripristino dei normali livelli di pressione sanguigna. Molti farmaci antipertensivi, inclusi i diuretici tiazidici e i β-bloccanti ampiamente utilizzati, hanno un effetto negativo sul profilo lipidico sierico. Pertanto, nonostante il pronunciato effetto antipertensivo, non riducono e, secondo numerosi studi, aumentano persino il rischio cardiovascolare.

Relazione tra ipertensione arteriosa e fattori di aterogenesi

Uno dei fattori più importanti che determinano il significato di AH come fattore di aterogenesi è la sua combinazione abbastanza regolare con IR e disturbi concomitanti del metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine. I pazienti con ipertensione mostrano naturalmente una tolleranza al glucosio e ai lipidi significativamente ridotta e la maggior parte dei pazienti con ipertensione presenta un'iperinsulinemia più pronunciata con carico di carboidrati per via orale, indipendentemente dalla gravità e dalla durata dell'ipertensione.

È stato stabilito che l'ipertensione tende a essere combinata con altri fattori di rischio e circa la metà di tutte le persone con ipertensione soffre di IR. I risultati di molte osservazioni cliniche indicano una relazione tra pressione sanguigna e livelli plasmatici di insulina, e nella progenie di individui con ipertensione, l'iperinsulinemia si instaura spesso anche prima dello sviluppo dell'ipertensione. Allo stesso tempo, la prole non diabetica di pazienti con DM spesso presenta sia ipertensione che iperinsulinemia.

La relazione tra i livelli di pressione sanguigna e la sensibilità all'insulina è stata chiaramente osservata in uno studio su 1200 soggetti sani in cui il livello di insulina nel sangue era un predittore significativo dello sviluppo di ipertensione durante 8 anni di follow-up. Inoltre, l'iperinsulinemia era un fattore prognostico per lo sviluppo dell'ipertensione non solo nei soggetti obesi, ma anche nei soggetti non sovrappeso. In generale, l'iperinsulinemia si riscontra spesso in pazienti con ipertensione essenziale stabile, sia con che senza disturbi lipidici, e in quelli con pressione arteriosa normale e un aumentato rischio di sviluppare ipertensione.

Nella popolazione generale esiste anche una forte relazione tra peso corporeo e pressione sanguigna sia negli uomini che nelle donne. Secondo le statistiche, la pressione sanguigna media aumenta di circa 0,2 mm Hg. Arte. per ogni chilogrammo di peso corporeo in eccesso. Lo sviluppo dell'ipertensione nell'obesità ha caratteristiche emodinamiche pronunciate e se nelle persone senza peso corporeo in eccesso il principale meccanismo per aumentare la pressione sanguigna è un aumento della resistenza vascolare, nelle persone con obesità il principale fattore di ipertensione è un aumento della gittata cardiaca.

È stato stabilito che dal 60 al 70% dei casi di ipertensione è determinato dall'obesità e circa il 30% di essi non viene diagnosticato, il 40% non viene trattato e il 65% di quelli trattati non ottiene l'effetto desiderato. Allo stesso tempo, una caratteristica dell'ipertensione essenziale è l'accumulo ectopico di tessuto adiposo nelle zone viscerali ed epicardiche. È stato ipotizzato che nell'obesità avvenga l'attivazione del sistema nervoso simpatico, che è di natura compensatoria e mira ad aumentare il dispendio energetico, e l'ipertensione è il prezzo da pagare per questo. Il ruolo dell'iperattività simpatica nello sviluppo dell'ipertensione nell'obesità è confermato dal fatto che il blocco combinato dei recettori adrenergici a e b negli individui obesi provoca un calo più significativo della pressione sanguigna rispetto agli individui con ipertensione e peso corporeo normale. I beta-bloccanti sono abbastanza efficaci nell'ipertensione associata all'obesità, ma riducono il dispendio energetico, la lipolisi e la sensibilità all'insulina. Di conseguenza, il peso corporeo aumenta e il rischio di sviluppare il diabete aumenta.

Il principio guida nel trattamento dell'ipertensione negli individui obesi è ridurre il peso corporeo e ogni 1 kg di perdita di peso è combinato con una diminuzione della pressione sanguigna di 0,3-1,0 mm Hg. Arte. Tuttavia, il successo delle azioni volte a ridurre il peso corporeo non supera il 5-10% e la diminuzione della pressione sanguigna in queste condizioni è, di regola, transitoria.

La dipendenza della pressione sanguigna dall'IMC è simile alla sua dipendenza dal livello di insulina nel sangue, e questo sottolinea l'importanza di livelli elevati di insulina nel plasma come fattore nello sviluppo dell'ipertensione. Studi più recenti hanno dimostrato che il valore della pressione sanguigna è più strettamente correlato alla gravità dell'IR che al livello di insulina nel sangue.

Le relazioni causali tra IR e AH non sono state ancora stabilite in dettaglio. Teoricamente, una pressione arteriosa elevata può causare IR nello stesso modo in cui l'IR può causare ipertensione. Inoltre, AH e IR possono essere conseguenze di un'unica causa. Tuttavia, è stato dimostrato che l'IR non è una caratteristica dell'ipertensione renovascolare o dell'iperaldosteronismo primario, mentre nell'ipertensione essenziale l'insulino-resistenza è probabilmente primaria. Ciò è confermato dal fatto che non vi è praticamente alcuna possibilità di riproduzione in persone con pressione sanguigna normale o eliminazione in persone con ipertensione. Allo stesso tempo, nei pazienti con DM di tipo 2, la presenza di ipertensione aumenta il grado di IR. La relazione tra IR e AH può essere in gran parte determinata dal fatto che l'insulina è un potente regolatore del metabolismo del potassio. È stato dimostrato che la somministrazione di insulina in condizioni di stabilizzazione del livello di glucosio nel sangue porta allo sviluppo di ipokaliemia dose-dipendente ed è accompagnata da un aumento significativo dell'attività della renina plasmatica in combinazione con una diminuzione del livello di aldosterone. Inoltre, l'uso a lungo termine dei diuretici tiazidici è accompagnato da una diminuzione della sensibilità all'insulina a causa dello sviluppo di ipopotassiemia cronica e, in individui praticamente sani, una carenza di potassio nel corpo entro il 5% entro una settimana porta a una diminuzione della sensibilità all'insulina del 25%. Allo stesso tempo, l'eliminazione della carenza di potassio contribuisce alla rapida normalizzazione della sensibilità all'insulina.

Un ampio corpus di prove suggerisce che esiste una relazione inversa tra i livelli di potassio nel sangue, il rapporto sodio/potassio nelle urine e la pressione arteriosa, specialmente negli individui con ipertensione, e quindi l'insulina può essere coinvolta nella regolazione della pressione arteriosa, poiché è un antagonista dell'aldosterone nella regolazione del metabolismo del potassio. Una delle proprietà dell'insulina è la sua capacità di aumentare la sensibilità dei recettori A II, determinando un aumento dell'effetto costrittivo di questi ultimi e il suo effetto come stimolatore del rilascio di aldosterone. Inoltre, l'insulina ha un effetto mitogeno, favorisce la proliferazione delle SMC vascolari e il rimodellamento della parete dei vasi arteriosi.

Inoltre, l'insulina è un regolatore del metabolismo del sodio, ne riduce l'escrezione migliorando il riassorbimento nei tubuli renali distali, contribuendo ad un aumento del volume del sangue circolante. Questo effetto dell'insulina viene preservato durante l'IR e contribuisce alla sua azione proipertensiva. L'insulina ad alte dosi fisiologiche e farmacologiche ha anche un effetto stimolante diretto sul sistema nervoso simpatico, provocando un aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna sullo sfondo di un aumento della concentrazione plasmatica di noradrenalina.

Lo sviluppo dell'ipertensione nell'obesità è associato all'attivazione dei sistemi simpatico e renina-angiotensina, con ritenzione di sodio e acqua, nonché con una carenza di adiponectina, che ha proprietà antiipertensive. È noto che il RAS non è solo un regolatore della pressione sanguigna, ma determina anche la sensibilità all'insulina, l'intensità dell'assorbimento del glucosio. Negli individui obesi, i livelli plasmatici di aldosterone e l'attività della renina sono elevati in proporzione al peso corporeo. L'uso di olmesartan, un bloccante AT1-R, per 3 settimane in pazienti con ipertensione e obesità è stato accompagnato da un regolare aumento della sensibilità all'insulina, indipendente dall'effetto ipotensivo, ma combinato con un aumento del contenuto di adiponectina circolante. È stato ripetutamente dimostrato che il blocco di AT1-R è combinato con un aumento della produzione di adiponectina e questo effetto è stato notato con l'uso di losartan, ma non con l'amlodinina con lo stesso effetto ipotensivo. Anche altri farmaci antipertensivi comunemente usati non hanno avuto effetto sui livelli di adiponectina e non hanno migliorato la sensibilità all'insulina.

È stato ripetutamente dimostrato che l'ipoadiponectinemia è un fattore di rischio per lo sviluppo dell'ipertensione, indipendentemente da IR e DM, e nei topi con obesità genetica, la trasfezione del gene dell'adiponectina normalizza la pressione sanguigna sistolica. Molti autori ora considerano l'ipoadiponectinemia, insieme all'attivazione di RAS, sodio e ritenzione idrica, come un legame tra obesità e ipertensione.

RAS non è solo un regolatore della pressione sanguigna, ma determina anche la sensibilità all'insulina, l'intensità dell'assorbimento del glucosio. A II è caratterizzato da un effetto inibitorio sulla produzione di adiponectina e si nota anche quando A II viene utilizzato in dosi di subpressori. Uno dei meccanismi più importanti di questo effetto è la capacità di A II di attivare la produzione di radicali liberi e lo sviluppo dello stress ossidativo. L'uso di olmesartan, un bloccante AT1-R, per 3 settimane ha avuto un effetto insulino-sensibilizzante, indipendente dall'effetto ipotensivo, ma combinato con un aumento del contenuto di adiponectina circolante. Ciò è dovuto al fatto che alcuni bloccanti AT1-R, in particolare telmisartan, irbesartan, sono antagonisti parziali della PPAR-g e attraverso di essi hanno un effetto normalizzante sulla produzione di adiponectina.

In numerosi studi è stato dimostrato un aumento della produzione di adiponectina e del suo contenuto plasmatico durante il blocco di AT1-R. Pertanto, questo effetto è stato notato con l'uso di losartan, ma non con l'amlodipina e una serie di altri farmaci antipertensivi ampiamente utilizzati, nonostante la stessa gravità dell'azione ipotensiva. In uno studio su oltre 2800 cinesi, 70 individui normali con BP senza DM hanno sviluppato ipertensione nell'arco di 5 anni, prevista da una diminuzione dell'adiponectina. Questa dipendenza persisteva dopo aver preso in considerazione BP, PRP, BMI e persino la circonferenza della vita, e nel terzile inferiore del contenuto di adiponectina, il rischio di sviluppare AH era 3 volte superiore rispetto al terzile superiore. È stato dimostrato che l'uso dell'adiponectina nei ratti con ipertensione salina era accompagnato dalla normalizzazione della pressione.

I risultati di numerosi lavori indicano una stretta relazione tra l'aumento della concentrazione di aldosterone, lo sviluppo e la progressione dell'ipertensione, la patologia cardiaca e renale. In un recente studio su 1125 pazienti con ipertensione, nel 12% dei casi è stata riscontrata la presenza di aldosteronismo primario, che è accompagnato da gravi danni al cuore, vasi sanguigni e reni, un aumento significativo del rischio di sviluppare eventi cardiaci gravi. È stato dimostrato che un livello elevato di aldosterone plasmatico in individui con pressione sanguigna normale è un segno prognostico dello sviluppo di ipertensione e l'uso di bloccanti del recettore dell'aldosterone ha un pronunciato effetto antipertensivo.

I dati provenienti da studi sperimentali indicano che l'aldosterone provoca cambiamenti strutturali e funzionali nel cuore, nei reni e nella parete vascolare come fibrosi miocardica, nefrosclerosi, infiammazione e rimodellamento vascolare, disturbi della fibrinolisi e l'uso dello spironalattone, un bloccante del recettore dell'aldosterone, previene lo sviluppo di questi effetti. L'aumento della mortalità nelle persone con insufficienza cardiaca congestizia è combinato con un aumento del livello di aldosterone; determina anche in gran parte l'esito di MI.

L'effetto dannoso dell'aldosterone si manifesta principalmente con infiammazione e fibrosi perivascolare, ipertrofia miocardica e fibrosi. Viene descritta la presenza di legami crociati tra il contenuto di aldosterone e A II. L'aldosterone avvia la sovraespressione dei recettori ACE e A II e quest'ultimo promuove la secrezione di aldosterone. È stato stabilito che un aumento della secrezione di aldosterone determina dal 2 al 20% di tutti i casi di sviluppo di AH, e in uno studio condotto con la partecipazione di 1688 individui con pressione sanguigna normale, un aumento dei livelli plasmatici di aldosterone, anche entro limiti fisiologici , predisposto allo sviluppo di AH.

Nell'esperimento, l'ipertensione causata dall'obesità è stata combinata con un aumento dei livelli plasmatici sia di renina che di aldosterone. Questi cambiamenti si sono stabilizzati con una diminuzione del peso corporeo, che ha suggerito il ruolo del tessuto adiposo RAS, insieme al classico RAS, nello sviluppo di IR e AH. È caratteristico che l'attività dell'aldosterone nel plasma nelle persone con AH può essere aumentata anche sullo sfondo di una ridotta attività della renina, che indica lo sviluppo in questi casi di ipersensibilità del sistema adrenocorticoide ad A II.

Nel Framingham Offspring Study, tra 2292 soggetti, è stato riscontrato che il rischio di sviluppare la sindrome metabolica era correlato da 8 principali biomarcatori di emostasi, infiammazione, funzione endoteliale, attività neuroormonale solo con il livello di PAI-1 e aldosterone. Il contenuto di aldosterone è correlato positivamente con SBP, il che significa il suo possibile coinvolgimento nello sviluppo dell'ipertensione nella sindrome metabolica. Inoltre, è noto che l'aldosterone sovraregola l'espressione di PAI-1 e quindi potenzia il rimodellamento cardiaco. Uno studio condotto su 397 soggetti neri ha valutato il ruolo dell'aldosterone nella patogenesi dell'ipertensione e della sindrome metabolica. La pressione arteriosa era correlata positivamente con i livelli plasmatici di aldosterone e quest'ultimo era correlato positivamente con la circonferenza della vita, i livelli di insulina, l'indice IR e i disturbi del profilo LP. I pazienti con sindrome metabolica erano caratterizzati da livelli elevati di aldosterone, ma non di renina, e da un aumento del rapporto aldosterone/renina. In un altro studio, i livelli di aldosterone negli individui con sindrome metabolica erano elevati del 20%, ed era questa, e non l'attività della renina plasmatica, che correlava con la pressione arteriosa. Nell'obesità è stata ripetutamente notata la presenza di una stretta correlazione tra i livelli plasmatici di aldosterone, insulina e marcatori IR. Poiché l'insulina stimola direttamente la secrezione di aldosterone e attenua la secrezione di aldosterone attivata da A II, si ritiene che l'iperinsulinemia sia la causa dell'aumento della produzione di aldosterone negli individui obesi. I dati indicano che la principale fonte di produzione di aldosterone negli individui obesi è il tessuto adiposo, in particolare addominale.

Pertanto, secondo i concetti moderni, la patogenesi della MH e il suo ruolo come fattore nella patologia cardiovascolare sono di natura complessa e non si limitano all'ipertensione e all'effetto dannoso dell'elevata pressione sanguigna.

Il significato patogenetico del GB è in gran parte associato alla concomitante insulino-resistenza e ai disturbi associati del metabolismo del glucosio, dei lipidi e delle lipoproteine. Ciò è determinato dalla presenza sia di comuni meccanismi di regolazione della pressione sanguigna e del metabolismo sistemico, sia di comuni fattori patogenetici di AH e IR. Questi fattori includono, prima di tutto, l'attivazione del RAS e del sistema simpatico-adrenale con un aumento del contenuto di A II, aldosterone e noradrenalina nel sangue. Pertanto, nel trattamento dei pazienti con ipertensione, non ci si deve limitare a tenere conto del solo livello di pressione sanguigna, ed è necessario prestare la più seria attenzione alla normalizzazione dei disturbi metabolici che accompagnano un aumento della pressione sanguigna e spesso persistono durante una terapia antipertensiva non sufficientemente adeguata.

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V.M. Kovalenko, TV Talaeva, V.V. Fratello.

Centro Scientifico Nazionale "Istituto di Cardiologia intitolato all'accademico N.D. Strazhesko" dell'Accademia di Scienze Mediche dell'Ucraina, Kiev.

Giornale ucraino di cardiologia

ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI.

INTRODUZIONE

Capitolo 1 REVISIONE DELLA LETTERATURA

1.1 Caratteristiche climatogeografiche dell'area di studio.

1.2 Lo stato del sistema cardiovascolare e il decorso dell'ipertensione arteriosa e della malattia coronarica alle alte latitudini.

1.3 Il ruolo del monitoraggio ECG delle 24 ore nella pratica clinica.

1.4 Cambiamenti strutturali e funzionali nel cuore in AH e loro relazione con i dati HMECG.

Capitolo 2 MATERIALI E METODI DI RICERCA

2.1 Criteri di organizzazione e selezione dei pazienti in studio.

2.2 Metodi di studi speciali

2.2.1 Elettrocardiografia.

2.2.2 Metodi biochimici.

2.2.3 Ecocardiografia.

2.2.4 Scansione duplex ecografica delle arterie carotidi della testa extracranica.

2.2.5 Monitoraggio ECG Holter.

2.2.6 Prova della bicicletta.

2.3 Elaborazione statistica del materiale.

Capitolo 3 RISULTATI DELLA PROPRIA RICERCA

3.1 Caratteristiche dell'ipertensione arteriosa: prevalenza di fattori che incidono sulla prognosi e valutazione del rischio cardiovascolare totale.

3.1.2 Fumo.

3.1.3 Spettro lipidico.

3.1.4 Livello di adattamento.

3.2 Caratteristiche ecografiche comparative delle placche aterosclerotiche rilevate nei vasi del tronco brachiocefalico nei gruppi di ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e nel gruppo di controllo.

3.3 Caratteristiche comparative dei risultati dell'ecocardiografia nei gruppi di ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e nel gruppo di controllo.

3.4 Caratteristiche comparative dei risultati del monitoraggio ECG Holter nei gruppi di ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e nel gruppo di controllo

3.5 Caratteristiche comparative dei risultati della biciclettaergometria nei gruppi di ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e nel gruppo di controllo.

Elenco consigliato di tesi

• CONDIZIONE DELLE ARTERIE BRACHIOCEFALI E PARAMETRI DELL'EMODINAMICA CENTRALE, DEL CUORE E DEL CERVELLO NELLA MALATTIA DI IPERTENSIONE 2009, candidata di scienze mediche Kuzmenko, Elena Anatolyevna

• Valutazione dello stato del sistema cardiovascolare in pazienti con ipertensione arteriosa con sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in combinazione con malattia da reflusso gastroesofageo 2012, candidato di scienze mediche Triodina, Olesya Vladimirovna

• Emodinamica cerebrale in pazienti ad alto rischio di ictus ischemico con ipertensione arteriosa 2005, Candidato di scienze mediche Tyurina, Oksana Viktorovna

• Ipertensione arteriosa prima e dopo ictus ischemico 2008, Dottore in Scienze Mediche Ovchinnikov, Yuri Viktorovich

• Ipertrofia arteriosa e ipertrofia ventricolare sinistra nei ferrovieri della Siberia occidentale (studio clinico ed epidemiologico) 2005 Nenarochnov, Sergey Vladimirovich

Introduzione alla tesi (parte dell'abstract) sull'argomento "Distruzione di organi bersaglio in pazienti con ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica, che vivono nelle condizioni dell'Ob medio".

Rilevanza del tema. Il corpo umano che vive alle alte latitudini è influenzato da fattori climatici e ambientali avversi che contribuiscono allo stress dei più importanti sistemi funzionali del corpo umano, compreso il sistema cardiovascolare. La causa dell'effetto angio- e cardiotropico diretto nel nord sono i cambiamenti della pressione atmosferica, l'esposizione al freddo, le fluttuazioni nell'attività del campo magnetico.

Il distretto di Kondinsky si trova nella parte meridionale del Khanty-Mansiysk Okrug. Il clima della regione è continentale con un rigido e lungo periodo invernale, un breve periodo estivo e brevi periodi di transizione primaverili e autunnali. I principali fattori che determinano le caratteristiche climatiche della regione sono il rilievo pianeggiante del territorio, l'apertura alla penetrazione delle masse d'aria settentrionali e meridionali e la presenza dei monti Urali ad ovest, che fungono da barriera naturale. Questa zona è caratterizzata da bruschi cambiamenti climatici, sia nel periodo estivo che invernale, oltre a gelate tardive primaverili e all'inizio dell'autunno. La direzione prevalente del vento è occidentale, sud-occidentale e settentrionale. La temperatura media annuale dell'aria è di -0,8 °С. La temperatura minima assoluta è stata di -51 °С, la massima assoluta è stata di +35 °С. La durata del periodo senza gelo è in media di 120 giorni, gelo stabile - 169 giorni. Il manto nevoso permanente si forma alla fine di ottobre, la data di discesa è la fine di aprile.

Molti ricercatori distinguono l'ipertensione arteriosa "settentrionale" come una forma nosologica separata, che è una delle malattie tipiche dell'adattamento a condizioni estreme di alte latitudini, caratterizzata da esordio precoce, decorso basso-sintomatico, rapida progressione e aumento della massa del miocardio ventricolare sinistro. La velocità con cui il numero di pazienti con malattie del sistema cardiovascolare è cresciuto negli ultimi anni, insieme all'aumento della proporzione di giovani, conferisce al problema della crescita delle malattie cardiovascolari un'elevata rilevanza sociale.

Sul territorio dell'Okrug autonomo si registra un aumento della morbilità del sistema circolatorio da 79,7 nel 2001 a 115,5 nel 2007. In 7 comuni dell'Okrug autonomo, la prevalenza di malattie del sistema circolatorio nel 2007 supera la prevalenza nell'intero Okrug, questo elenco include il distretto 133 di Kondinsky. Le posizioni di leadership sono occupate da: .8 nel 2007, nel distretto di Kondinsky 35.2 nel 2007) e malattia coronarica (aumento della morbilità dal 13,5 nel 2001 al 17,8 nel 2007 nel distretto, nel distretto di Kondinsky 25,6).

I problemi di mantenimento della salute della popolazione del Nord in condizioni di alte latitudini sono stati risolti dalla medicina pratica e scientifica sin dall'inizio dello sviluppo di queste regioni della Russia. Il quadro più completo dell'impatto delle condizioni climatiche e geofisiche del Nord sulla salute umana è stato mostrato da studi del secolo scorso. La maggior parte di questi studi sono stati condotti da scienziati del ramo siberiano dell'Accademia russa di scienze mediche. Lo studio dei problemi medici del Nord è stato svolto anche in istituzioni scientifiche nella città di Tyumen, in particolare nella filiale dell'Istituto statale di Zhi russo con l'Accademia russa di scienze mediche "Centro di cardiologia di Tyumen" e nel Accademia medica di Tjumen'. Tuttavia, gli impatti climatici, freddi e geomagnetici differiscono nelle diverse regioni del Tyumen North, dai massimi cambiamenti inerenti all'Artico e alla regione subpolare, a quelli moderati inerenti all'Ob. Pertanto, i risultati ottenuti in una regione non possono essere estrapolati in un'altra regione. C'è la necessità di condurre la propria ricerca. La necessità di sviluppare misure sociali e terapeutiche per proteggere la salute delle persone che vivono nelle condizioni della regione di Middle Ob determina l'importanza di questo lavoro.

Scopo dello studio: studiare lo stato degli organi bersaglio in pazienti con ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica, che vivono nelle condizioni del Medio Ob.

Gli obiettivi della ricerca

1. Valutare la frequenza dei fattori di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari in pazienti con ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e un gruppo praticamente sano che vive al nord. " 4

2. Studiare gli indicatori dello stato del cuore secondo l'ecocardiografia in pazienti con ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e un gruppo praticamente sano che vive nel nord.

3. Studiare gli indicatori del ritmo giornaliero della frequenza cardiaca, la variabilità della frequenza cardiaca secondo il monitoraggio Holter ECG in pazienti con ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e un gruppo praticamente sano che vive al nord.

4. Valutare lo stato delle arterie carotidi secondo la diagnostica ecografica in pazienti con ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica e un gruppo praticamente sano che vive nel nord.

5. Confrontare i parametri studiati con quelli di persone sane che vivono nelle condizioni del Medio Ob

Novità scientifica della ricerca:

Per la prima volta è stata dimostrata un'ampia prevalenza di fattori di rischio per patologie cardiovascolari (fumo, obesità, dislipidemia aterogenica) in individui sani che vivono nella regione Middle Ob. L'elevata frequenza dei fattori di rischio CHD negli individui sani della regione Middle Ob è associata a processi alterati di adattamento dei sistemi cardiovascolari a fattori ambientali avversi. Per la prima volta, è stato riscontrato che alcuni individui sani nella regione dell'Ob medio (età media 50,7 +5,5 anni) presentano danni miocardici e vascolari sotto forma di ipertrofia ventricolare sinistra (nel 10%), lesioni aterosclerotiche dell'aorta ascendente ( nel 12%) e le arterie carotidi (nel 38%).

Per la prima volta, è stato rivelato che nei pazienti con ipertensione arteriosa che vivono nella regione dell'Ob centrale, la variante più comune del rimodellamento del ventricolo sinistro è il rimodellamento concentrico del ventricolo sinistro.

Per i pazienti con malattia coronarica in combinazione con ipertensione arteriosa, è caratteristica una maggiore gravità dei cambiamenti morfologici nel cuore, rispetto ai pazienti nel gruppo dell'ipertensione arteriosa senza malattia coronarica e del gruppo di controllo, che si manifesta con un'ipertrofia più pronunciata delle pareti cardiache e un valore più basso della frazione di eiezione ventricolare sinistra.

Vengono mostrate le caratteristiche dell'eco ultrasonico delle placche aterosclerotiche (struttura, localizzazione, prevalenza). Nei pazienti del gruppo AHGHD è stata rilevata una lesione aterosclerotica più pronunciata dei vasi del tronco brachiocefalico, rispetto ai pazienti del gruppo ipertensione arteriosa senza CAD e del gruppo di controllo, che si manifesta con la predominanza di un moderato ispessimento IMT, un ampio numero di placche di tipo 3-4 e lesioni più comuni della biforcazione CCA.

Significato pratico del lavoro: 1. I dati ottenuti durante lo studio sulla prevalenza dei fattori di rischio per la patologia cardiovascolare, sia nei soggetti sani che tra i pazienti con ipertensione arteriosa e la sua combinazione con malattia coronarica, nonché le caratteristiche dell'organo bersaglio danno in questi individui, indica la necessità di attuare ampie misure terapeutiche e preventive per proteggere la salute della popolazione della regione di Middle Ob.

2. L'inclusione negli esami medici preventivi del metodo di scansione duplex a ultrasuoni nelle persone con fattori di rischio per lo sviluppo di CVD consentirà di identificare la patologia di vari letti vascolari con la determinazione della localizzazione, del significato emodinamico e delle caratteristiche strutturali dell'aterosclerotico targhe.

Disposizioni per la difesa:

1 In individui sani che vivono nelle condizioni della regione Middle Ob, è stata rilevata un'elevata prevalenza di fattori di rischio per patologia cardiovascolare (54% fumo, 46% obesità, 52% iperlipidemia). Alcuni individui sani della regione Medio Ob presentano lesioni vascolari del tronco brachiocefalico, manifestate nell'ispessimento dell'IMT (nel 52%), nello sviluppo di placche di tipo 1-2 (nel 26%), con localizzazione predominante nella biforcazione di il CCA, e il cuore sotto forma di ipertrofia ventricolare sinistra (nel 10%), lesioni aterosclerotiche dell'aorta ascendente (nel 12%).

2 Il cambiamento strutturale e geometrico predominante nel ventricolo sinistro nei pazienti con ipertensione e malattia coronarica è il rimodellamento concentrico del ventricolo sinistro

3 Nei pazienti con ipertensione prevale la regolarità del profilo del ritmo circadiano, che riflette l'esaurimento delle riserve adattative del cuore, ed è clinicamente associata a una prognosi sfavorevole. Nei pazienti con patologia del sistema cardiovascolare, sono più spesso registrate aritmie ventricolari, che è associata ad un alto rischio di sviluppare morte aritmica biforcazione delle arterie carotidi.

Approvazione del lavoro:

I materiali della tesi sono stati riportati al convegno scientifico-pratico con partecipazione internazionale "Actual issues of cardiology" (Tyumen, 2008); al V Forum Terapeutico "Actual Issues of Diagnosis and Treatment of the Most Common Diseases of Internal Organs" (Tyumen, 2008); convegno scientifico e pratico con partecipazione internazionale "Actual issues of cardiology" (Tyumen, 2009). L'approvazione della tesi è avvenuta il 21 aprile 2009 alla riunione del comitato problematico "Problemi medico-sociali e clinici di salute della popolazione del complesso territoriale - industriale della Siberia occidentale" presso l'Accademia medica statale di Tyumen.

Pubblicazioni:

La struttura e l'ambito della tesi:

La tesi è presentata su 109 pagine di testo dattiloscritto, contiene 8 tabelle e 10 figure. Consiste in introduzione, revisione della letteratura,

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Conclusione dissertazione sull'argomento "Cardiologia", Sheveleva, Oksana Evgenievna

1. Tra i fattori di alto rischio complessivo di sviluppare CVD, prevalevano: obesità (51% nei gruppi AHIBS e AH, 46% nel gruppo di controllo), fumo (52% nel gruppo AH/CHD, 42% in AH e 54% nel gruppo di controllo), ipercolesterolemia (68%) nel gruppo AHSS, 60% in AH e 52%) nel gruppo di controllo). In un gruppo di individui praticamente sani che vivono nelle condizioni della regione Medio Ob, è stato rilevato un danno ai vasi del tronco brachiocefalico, manifestato con un ispessimento dell'IMT nel 52%>, lo sviluppo di placche di tipo 1-2 in 26 %, con localizzazione predominante nella biforcazione del CCA, nel 10% lo sviluppo del rimodellamento concentrico del ventricolo sinistro secondo ECHOCG.

2. Nei pazienti con ipertensione arteriosa e ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica, che vivono nella regione dell'Ob centrale, la variante più comune del rimodellamento geometrico del ventricolo sinistro è il rimodellamento concentrico.

3. L'attività ectopica del miocardio, secondo il monitoraggio ECG Holter, nel gruppo sano era significativamente più spesso manifestata da aritmie sopraventricolari, e nei gruppi di ipertensione arteriosa e ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica, aritmie ventricolari.

4. Le lesioni aterosclerotiche dei vasi del tronco brachiocefalico, secondo gli ultrasuoni, sono più pronunciate nei pazienti del gruppo di ipertensione arteriosa in combinazione con malattia coronarica, che si manifesta con la predominanza di: moderato ispessimento dell'IMT, un ampio numero di placche aterosclerotiche di tipo 3-4 e lesioni più comuni della biforcazione del CCA.

2 Ai fini della diagnosi preclinica dell'aterosclerosi delle arterie principali della testa, se si rileva un soffio sistolico sulle arterie carotidi o segni clinici di ischemia di altri letti vascolari, è necessario eseguire la scansione duplex delle arterie brachiocefaliche. Ogni caso di lesioni stenotiche identificate delle arterie carotidi richiede un'attenzione particolare da parte di un cardiologo. In caso di lesioni emodinamicamente insignificanti delle arterie carotidi, è consigliabile condurre una diagnostica vascolare almeno una volta all'anno. Con stenosi superiore al 50%, accompagnata da manifestazioni cliniche (encefalopatia, accidente cerebrovascolare transitorio, ictus) e stenosi superiore al 75% senza manifestazioni cliniche, è necessario consultare un angiochirurgo per risolvere il problema della correzione chirurgica.

3 ECHOCG - il controllo di LVML e IMML con una valutazione del tipo di modello strutturale del LV e dello stato della funzione diastolica dovrebbe essere effettuato per tutte le persone, comprese quelle sane, al fine di rilevare precocemente un aumento di LVML, tipi patologici di rimodellamento.

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Per citazione: Podzolkov VI, Bulatov VA, Mozhorova LG, Khomitskaya Yu.V. Trattamento dell'ipertensione arteriosa e della malattia coronarica: due malattie: un unico approccio // BC. 2003. N. 28. S. 1568

MMA intitolato a I.M. Sechenov

Ipertensione arteriosa e malattia coronarica nel continuum cardiovascolare

Nonostante i significativi progressi nella medicina clinica, le malattie cardiovascolari (CVD) dominano ancora la struttura della morbilità e della mortalità nei paesi sviluppati. Nel 1991, Dzau e Braunwald hanno proposto il concetto di un continuum cardiovascolare (continuum cardiovascolare), che è una catena di eventi successivi che portano in definitiva allo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia e alla morte del paziente. I fattori scatenanti di questa "cascata fatale" sono fattori di rischio cardiovascolare, ipertensione arteriosa (AH) e diabete mellito.

Nonostante i significativi progressi nella medicina clinica, le malattie cardiovascolari (CVD) dominano ancora la struttura della morbilità e della mortalità nei paesi sviluppati. Nel 1991, Dzau e Braunwald hanno proposto il concetto di un continuum cardiovascolare (continuum cardiovascolare), che è una catena di eventi successivi che portano in definitiva allo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia e alla morte del paziente. I fattori scatenanti di questa "cascata fatale" sono fattori di rischio cardiovascolare, ipertensione arteriosa (AH) e diabete mellito.

Numerosi studi dimostrano l'esistenza di una relazione diretta tra il livello di pressione arteriosa (BP) e il rischio di complicanze cardiovascolari. Più AL Myasnikov nel 1965 nella monografia "Ipertensione e aterosclerosi" ha sottolineato che "la combinazione di ipertensione con aterosclerosi e insufficienza coronarica associata è così comune nella pratica e prevale così sulle forme" pure" che si pone il compito di considerare queste condizioni patologiche non solo nella loro tipica forma isolata, ma anche in un complesso frequente. Una meta-analisi di MacMahon et al., basata sui risultati di 9 studi prospettici che hanno incluso un totale di oltre 400.000 pazienti, ha confermato ancora una volta che la probabilità di sviluppare una malattia coronarica (CHD) è in una relazione lineare diretta con il livello di pressione arteriosa sistolica (SBP) e diastolica (DBP). Inoltre, AH è il più importante fattore predittivo di infarto miocardico (MI), accidente cerebrovascolare acuto e transitorio, insufficienza cardiaca cronica, mortalità totale e cardiovascolare. A sua volta, la presenza di malattia coronarica in un paziente iperteso, indipendentemente dalla sua forma (angina pectoris, infarto del miocardio, chirurgia di rivascolarizzazione miocardica), può essere considerata come una “condizione clinica di comorbidità” che incide significativamente sul rischio cardiovascolare complessivo del paziente. La Società Internazionale per l'Ipertensione Arteriosa e la Società Europea di Cardiologia (ISH/ESC) raccomandano che un paziente affetto sia da ipertensione che da malattia coronarica sia classificato come un gruppo ad alto rischio.

La relazione tra ipertensione e malattia coronarica è abbastanza comprensibile. In primo luogo, entrambe le malattie hanno gli stessi fattori di rischio (Tabella 1) e, in secondo luogo, i meccanismi di insorgenza ed evoluzione di AH e IHD sono in gran parte simili. Pertanto, il ruolo della disfunzione endoteliale (DE) nello sviluppo sia dell'ipertensione che della malattia coronarica è generalmente riconosciuto. Uno squilibrio tra il sistema pressorio e depressore di regolazione del tono vascolare provoca un aumento della pressione sanguigna nelle fasi iniziali, e successivamente stimola i processi di rimodellamento del sistema cardiovascolare che interessano il ventricolo sinistro, i vasi principali e regionali, nonché il microcircolo. A livello delle arterie coronarie, l'ED stimola l'aterogenesi, portando alla formazione e, infine, alla destabilizzazione della placca, alla sua rottura e allo sviluppo di infarto miocardico (IM). Di particolare interesse è il fatto che le violazioni della regolazione endotelio-dipendente del tono delle arterie coronarie creano un'ulteriore stenosi dinamica rispetto a quella anatomica già esistente.

È altrettanto significativo che l'ipertrofia miocardica del ventricolo sinistro (LVH), un fattore di rischio indipendente per le complicanze cardiovascolari, possa essere associata all'ischemia miocardica anche in assenza di aterosclerosi coronarica. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che con l'LVH si ha una diminuzione della riserva funzionale del flusso sanguigno coronarico, a causa di una serie di meccanismi:

Violazione dell'autoregolazione del tono dei vasi coronarici;

Cambiamenti morfologici nella parete vascolare, un aumento del rapporto tra lo spessore dello strato mediale e il diametro del lume del vaso;

Ridurre la densità dei capillari e delle arteriole resistive nel miocardio;

Discrepanza tra il tasso di progressione di LVH e il tasso di neovascolarizzazione;

Un aumento della pressione di riempimento del ventricolo sinistro, che contribuisce al deterioramento della perfusione miocardica, in particolare degli strati endocardici;

Compressione dei vasi coronarici durante la sistole sullo sfondo di un aumento del volume dell'afflusso di sangue miocardico a causa di LVH.

Pertanto, l'ipertensione e la malattia coronarica sono malattie con gli stessi fattori di rischio, meccanismi di sviluppo e progressione simili, che influiscono negativamente sul rischio cardiovascolare complessivo del paziente. La formazione dell'idea di ipertensione e malattia coronarica all'interno di un unico continuum cardiovascolare dimostra chiaramente che l'obiettivo del trattamento non dovrebbe essere le singole malattie, ma il paziente nel suo insieme.

Obiettivi generali del trattamento di un paziente con ipertensione arteriosa e malattia coronarica

Il trattamento dei pazienti che soffrono contemporaneamente di malattia coronarica e ipertensione richiede un approccio integrato, ovvero l'esposizione simultanea a entrambe le condizioni. L'obiettivo primario del trattamento è la massima riduzione del rischio complessivo di malattie cardiovascolari e mortalità prevenendo l'infarto miocardico, l'ictus cerebrale e l'insufficienza renale cronica, lo sviluppo inverso del danno d'organo bersaglio. La riduzione delle manifestazioni cliniche e il miglioramento della qualità della vita dovrebbero essere considerati obiettivi di seconda linea. Parlando di malattia coronarica, prima di tutto, si tratta di una diminuzione della frequenza e della durata degli attacchi di angina, oltre a prevenirne la progressione. L'obiettivo della vera e propria terapia antipertensiva è di raggiungere e mantenere la pressione arteriosa stabile al livello target (inferiore a 140/90 mm Hg).

Impatto sui fattori di rischio

Quando si sviluppa una strategia terapeutica, non bisogna dimenticare la necessità di misure non farmacologiche (Tabella 1). Quest'ultimo implica attività come smettere di fumare, ridurre il peso corporeo in eccesso, mantenere un'attività fisica regolare, dieta povera di grassi e sale (2-4 g), limitare il consumo di alcol (non più di 20-30 g di etanolo al giorno per gli uomini e 10-20 g per le donne). La correzione dei fattori di rischio può comprendere anche il trattamento del diabete mellito, l'uso di farmaci ipolipemizzanti in presenza di dislipidemia.

Terapia farmacologica di pazienti con ipertensione arteriosa e angina da sforzo

Molto spesso, il medico deve affrontare situazioni in cui l'ipertensione è combinata con angina pectoris stabile. Nelle raccomandazioni congiunte per la gestione dei pazienti con angina stabile dell'American College of Cardiology e dell'American Heart Association (2002), si propone di utilizzare come terapia medica, tenendo conto del livello di evidenza (Tabella 2):

• Classe I (metodi di trattamento, i cui benefici ed efficacia sono stati dimostrati e non sono in dubbio tra gli esperti):

  Acido acetilsalicilico in assenza di controindicazioni (livello di evidenza A);

  B-bloccanti come farmaci di prima scelta in assenza di controindicazioni in pazienti che hanno avuto infarto miocardico (livello di evidenza A) e senza pregresso infarto miocardico (livello di evidenza B);

  ACE-inibitori in tutti i pazienti con malattia coronarica in associazione a diabete mellito e/o disfunzione sistolica ventricolare sinistra (livello di evidenza A);

  Terapia ipolipemizzante in pazienti con malattia coronarica accertata e sospetta e livelli di colesterolo superiori a 130 mg/dl al fine di raggiungere un livello di lipoproteine ​​a bassa densità (LDL) inferiore a 100 mg/dl (livello di evidenza A);

  Nitroglicerina sublinguale o spray per l'angina (Evidenza B);

  Calcio antagonisti o nitrati a lunga durata d'azione come farmaci di prima scelta per ridurre i sintomi dell'angina quando i beta-bloccanti sono controindicati (Evidenza B);

  Calcioantagonisti o nitrati prolungati in associazione con b-bloccanti con insufficiente efficacia di questi ultimi (livello di evidenza B);

  Calcioantagonisti o nitrati a lunga durata d'azione, in alternativa ai b-bloccanti, se questi ultimi determinano effetti collaterali indesiderati (livello di evidenza C).

• Classe IIa (trattamenti per i quali predominano i dati sui benefici e sull'efficacia):

  Clopidogrel nel caso in cui vi siano controindicazioni assolute alla nomina di acido acetilsalicilico (livello di evidenza B);

  Calcioantagonisti non diidropiridinici a lunga durata d'azione come farmaci di prima scelta al posto dei b-bloccanti (livello di evidenza B);

  Nei pazienti con CAD accertata e sospetta e livelli di colesterolo compresi tra 100 e 129 mg/dL, sono possibili i seguenti approcci terapeutici (Evidenza B):

  Cambiamenti dello stile di vita o terapia farmacologica per raggiungere un livello di LDL inferiore a 100 mg/dL;

  Diminuzione del peso corporeo in eccesso o aumento dell'attività fisica di persone affette da sindrome metabolica;

  Terapia di altre condizioni (ad eccezione della dislipidemia) che sono fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica; discussione sull'uso dell'acido nicotinico e dei fibrati per aumentare i trigliceridi o abbassare le HDL;

  ACE-inibitori in pazienti con malattia coronarica e altre malattie vascolari (livello di evidenza B).

• Classe IIb (trattamenti con una prevalenza meno chiara di dati sui benefici e sull'efficacia):

  Warfarin in aggiunta all'acido acetilsalicilico (livello di evidenza B).

• Classe III (trattamenti per i quali esiste evidenza e/o consenso generale di inefficacia/inadeguatezza e/o danno):

  Dipiridamolo (livello di evidenza B).

b-bloccanti

I b-bloccanti (BAB) sono farmaci di prima linea nel trattamento dell'ipertensione. La presenza di angina pectoris in un paziente con ipertensione è un'indicazione innegabile per la nomina di BAB. Riducendo la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, i farmaci di questo gruppo aumentano la soglia di attività fisica che provoca un attacco anginoso. In condizioni ideali, la dose di BAB dovrebbe essere selezionata in modo che la frequenza cardiaca non superi il 75% di quella durante l'esercizio che provoca un attacco di angina. Qual è il motivo della scelta prioritaria dei farmaci di questo gruppo nei pazienti affetti da ipertensione in combinazione con malattia coronarica? In primo luogo, i β-bloccanti riducono significativamente la mortalità cardiovascolare nei pazienti con ipertensione e malattia coronarica, aumentano la sopravvivenza dopo infarto del miocardio, riducono il rischio di infarto miocardico ricorrente, nonché ictus e insufficienza cardiaca nei pazienti con ipertensione. Controindicazioni alla loro nomina sono grave bradicardia, ipotensione, gravi disturbi della conduzione, sindrome del seno malato, grave insufficienza cardiaca congestizia, malattie broncospastiche (anche BB selettivi ad alte dosi possono provocare broncospasmo), claudicatio intermittente, ipersensibilità ai farmaci. I BAB sono spesso combinati con nitrati per prevenire la tachicardia riflessa durante l'assunzione di quest'ultimo. La terapia combinata con nitrati e b-bloccanti è più efficace della monoterapia con farmaci di ciascuno dei gruppi.

Nitrati

L'effetto antianginoso dei nitrati è dovuto principalmente allo sviluppo della vasodilatazione periferica sotto l'influenza dell'ossido nitrico rilasciato. Di conseguenza, il flusso sanguigno al cuore diminuisce, la pressione diastolica finale del ventricolo sinistro e la richiesta di ossigeno del miocardio diminuiscono. Inoltre, i nitrati causano anche la dilatazione delle stesse arterie coronarie. Allo stesso tempo, si presume che aumentino il lume delle arterie sottoepicardiche, principalmente nella sede della stenosi eccentrica, senza influenzare in modo significativo la stenosi causata da placche aterosclerotiche localizzate concentricamente. Vengono anche mostrati gli effetti antipiastrinici e antitrombotici dei nitrati, il miglioramento delle proprietà reologiche del sangue. Vari effetti dei nitrati provocano un aumento della tolleranza all'esercizio e, di conseguenza, un miglioramento della qualità della vita. La nitroglicerina in compresse per somministrazione sublinguale e sotto forma di spray viene utilizzata per fermare gli attacchi di angina e prevenire lo sviluppo di episodi di ischemia miocardica prima dell'attività fisica pianificata. Per la prevenzione degli attacchi anginosi, viene utilizzato l'isosorbide di- o mononitrato per via orale o un cerotto transdermico con nitroglicerina. Uno degli svantaggi associati all'uso a lungo termine dei nitrati è lo sviluppo della tolleranza. Quando si utilizzano nitrati a breve durata d'azione, questo effetto indesiderato può essere superato creando un intervallo "senza nitrati" di diverse ore (la cosiddetta somministrazione intermittente di nitrati). Tuttavia, è preferibile utilizzare mononitrati sotto forma di speciali forme prolungate. Uno di questi farmaci è la forma ritardata dell'isosorbide-5-mononitrato con rilascio graduale del principio attivo. 19 ore dopo la sua somministrazione, la concentrazione del principio attivo raggiunge un livello inferiore alla concentrazione minima efficace (100 ng/ml). Durante questo periodo di basso contenuto di nitrati nel sangue, vengono ripristinati la sensibilità e il tono vascolare, che impedisce lo sviluppo della tolleranza. Gli effetti collaterali dei nitrati includono mal di testa, vertigini, tachicardia e ipotensione. La supplementazione di nitrati è controindicata nella cardiomiopatia ipertrofica idiopatica e nella stenosi aortica grave.

calcioantagonisti

I calcioantagonisti hanno un effetto vasodilatatore e i vasodilatatori più potenti sono i farmaci del gruppo delle diidropiridine. Il meccanismo dell'azione antianginosa e ipotensiva è dovuto alla capacità di provocare l'espansione delle arterie periferiche e coronariche. Con una minore gravità delle proprietà vasodilatatrici, i calcioantagonisti non diidropiridinici hanno un distinto effetto inotropo negativo, sopprimono l'attività del nodo del seno e rallentano la conduzione atrioventricolare. Ciò determina l'opportunità del loro impiego in soggetti affetti da angina pectoris stabile e ipertensione. Nella variante angina, i calcioantagonisti sono considerati i farmaci di scelta. I pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata sono un gruppo target per l'uso di calcioantagonisti, poiché le diidropiridine a lunga durata d'azione sono in grado di prevenire lo sviluppo di ictus in questa popolazione. Le fenilalchilamine e le benzotiazpine sono controindicate in caso di bradicardia, disfunzione del nodo del seno, blocco atrioventricolare di alto grado e insufficienza cardiaca congestizia.

ACE inibitori

Nella ricerca SALVA (la sopravvivenza e l'allargamento ventricolare) e SOLVD (Studi sulla disfunzione ventricolare sinistra) ha rivelato una diminuzione della frequenza di infarto miocardico ricorrente durante la terapia con ACE-inibitori, che non può essere spiegata solo dall'effetto ipotensivo. Risultati della ricerca SPERANZA (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ha confermato che l'uso di ACE-inibitori riduce la mortalità cardiovascolare, il rischio di infarto miocardico e ictus. Influendo sul livello dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno-I, i farmaci di questo gruppo causano l'attivazione dell'attività fibrinolitica, che può essere uno dei motivi per ridurre il rischio di infarto miocardico durante l'assunzione di questi farmaci. Gli effetti benefici degli ACE-inibitori sono dovuti alle loro proprietà vasodilatatrici, antipiastriniche, antiproliferative e antitrombotiche. Questi farmaci sono consigliati in presenza di insufficienza cardiaca, disfunzione ventricolare sinistra, dopo infarto del miocardio e nefropatia diabetica. Gravidanza, iperkaliemia, stenosi bilaterale dell'arteria renale sono controindicazioni al loro uso.

Agenti antipiastrinici

L'acido acetilsalicilico a piccole dosi inibisce l'aggregazione piastrinica e la proliferazione cellulare. Le sue proprietà antinfiammatorie possono anche svolgere un ruolo clinico, poiché si ritiene che l'infiammazione sia una delle cause della destabilizzazione della placca aterosclerotica. Pertanto, l'acido acetilsalicilico non è solo in grado di prevenire lo sviluppo della trombosi, ma anche di sopprimere l'aterogenesi. L'uso di acido acetilsalicilico porta ad una diminuzione della mortalità complessiva, dell'incidenza di ictus, infarto del miocardio e altre complicanze vascolari. Negli ultimi anni, clopidogrel ha dimostrato di essere più efficace dell'acido acetilsalicilico nel ridurre il rischio combinato di infarto del miocardio, mortalità cardiovascolare e ictus ischemico in uno studio. Tuttavia, al momento, fino a quando non saranno disponibili nuove informazioni, clopidogrel è indicato solo in presenza di controindicazioni alla nomina di acido acetilsalicilico.

Terapia ipolipemizzante

La necessità dell'uso delle statine per la prevenzione secondaria della malattia coronarica è attualmente praticamente indiscussa. Ulteriori prove del loro uso diffuso sono arrivate dalla ricerca ASCOTLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), che ha dimostrato l'efficacia delle statine nella prevenzione delle complicanze nelle persone con ipertensione e livelli borderline o normali di colesterolo totale. Pertanto, nei pazienti con ipertensione, la terapia ipolipemizzante può essere giustificata anche con livelli moderatamente elevati o borderline di colesterolo totale e LDL.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa nell'infarto del miocardio

L'AH è uno dei principali fattori nello sviluppo dell'infarto miocardico. Inoltre, l'aumento della pressione sanguigna può essere dovuto all'attivazione del sistema simpatico-surrene nelle prime ore di alterazioni necrotiche nel muscolo cardiaco. La reazione ipertensiva influisce negativamente sul decorso dell'IM. Un aumento del postcarico e della tensione nella parete ventricolare sinistra porta ad un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio e, di conseguenza, ad un'espansione della zona infartuale e allo sviluppo di complicanze. Nel primo periodo di infarto miocardico acuto a grande focale, l'AH è uno dei principali fattori di rischio per la rottura del miocardio.

Nella maggior parte dei casi, con un efficace sollievo dal dolore e un'adeguata terapia con nitrati e β-bloccanti, non sono necessari ulteriori agenti antipertensivi. Quando l'infarto miocardico è combinato con l'ipertensione non controllata, è necessario un intervento più attivo. Tuttavia, in questa situazione, è importante ricordare che per un'efficace trombolisi non è necessaria una terapia aggressiva fino alla normalizzazione della pressione sanguigna. Il primo giorno, se il paziente non ha un aneurisma aortico dissecante, si raccomanda una diminuzione della pressione sanguigna del 15-20%. Tale tattica di gestione dei pazienti è dovuta, da un lato, alla necessità di ridurre il rischio di insufficienza cardiaca e aritmie, che spesso complicano infarto miocardico con ipertensione, e, dall'altro, al timore di reazioni ipotoniche durante l'assunzione di trombolitici farmaci con un'alta probabilità di sviluppare ictus emorragico. Una strategia terapeutica ottimale che combina l'effetto su entrambe le condizioni sin dai primi minuti. Sfortunatamente, tutte le raccomandazioni pratiche sviluppate finora non soddisfano pienamente questi requisiti. Nei pazienti con infarto miocardico associato a ipertensione e ad alto rischio di complicanze, la trombolisi è un'indicazione di classe IIb per PAS > 180 mmHg. e PA >110 mmHg. La nitroglicerina per via endovenosa è controindicata nei pazienti con sindrome coronarica acuta e SBP.< 90 мм рт.ст., а также выраженной брадикардией (< 50 уд/мин).

Nitroglicerina per via sublinguale seguita da infusione endovenosa, quindi come spray e/o per via orale per alleviare rapidamente il dolore e ridurre la pressione sanguigna elevata (livello di evidenza C);

BAB per via endovenosa, con sindrome dolorosa persistente, successiva somministrazione orale in assenza di controindicazioni (livello di evidenza B);

Con controindicazioni al BAB: calcioantagonisti non diidropiridinici (livello di evidenza B);

Con insufficiente effetto antipertensivo di nitroglicerina e/o BAB (con concomitante disfunzione ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca) e/o calcioantagonisti non diidropiridinici, vengono prescritti ACE-inibitori (livello di evidenza B);

I farmaci di prima scelta per i pazienti con angina variante (con angiografia coronarica normale o con malattia coronarica non ostruttiva) sono i nitrati ei calcioantagonisti;

La somministrazione di diidropiridine a breve durata d'azione a pazienti con angina pectoris instabile o infarto miocardico acuto è controindicata.

Negli ultimi anni, le evidenze provenienti da studi multicentrici controllati hanno consentito di rivedere e modificare queste raccomandazioni. In particolare, l'uso precoce dei β-bloccanti è indicato non solo indipendentemente dalla trombolisi, ma anche dall'angioplastica primaria. L'efficacia della somministrazione precoce di β-bloccanti è stata stabilita anche nell'IM senza sopraslivellamento del tratto ST. Le indicazioni relative (classe II) per l'uso di BB nel periodo postinfartuale sono integrate da IM senza sopraslivellamento del tratto ST. L'uso del BAB nella disfunzione ventricolare sinistra moderata e grave nel periodo postinfartuale è passato da controindicazioni assolute a indicazioni relative. Il limite inferiore di SBP è 100 mm Hg. Arte. per l'uso di ACE inibitori il primo giorno di infarto miocardico.

La tattica di gestione dei pazienti con ipertensione nel periodo postinfartuale include la prescrizione obbligatoria di β-bloccanti, ACE-inibitori e forme ritardate di nitrati. I calcioantagonisti sono usati come farmaci di riserva per l'intolleranza al BAB. I pazienti dopo infarto del miocardio non sono raccomandati di prescrivere diuretici tiazidici in monoterapia se vengono rilevati disturbi del ritmo sull'ECG: a causa della possibilità di sviluppare aritmie pericolose per la vita.

Ipertensione arteriosa e sindrome coronarica acuta

La strategia per aiutare i pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST è determinata dal rischio di sviluppare un infarto miocardico acuto. Tale rischio è tanto più elevato quanto meno tempo è trascorso dal momento dei primi segni di esacerbazione della malattia coronarica e tanto maggiore è la gravità di un attacco anginoso e delle alterazioni dell'ECG (depressione ST e inversione T). I pazienti con angina instabile devono essere immediatamente ricoverati in ospedale. Dal momento in cui il paziente viene ricoverato in ospedale, trattamento volto a prevenire la crescita della trombosi coronarica e lo sviluppo di alterazioni necrotiche nel miocardio:

La nomina di acido acetilsalicilico all'interno di 250-500 mg (prima dose - masticare la compressa), quindi 125-250 mg al giorno per una singola dose;

La nomina di eparina non frazionata (bolo endovenoso 60-80 U/kg, ma non più di 5000 U), quindi infusione endovenosa (12-18 U/kg/h, ma non più di 1250 U/kg/h con determinazione di APTT ogni 6 ore) entro 1-2 giorni, oppure la nomina di eparine a basso peso molecolare alla dose di 1 mg/kg ogni 12 ore per via sottocutanea per 2-5 giorni;

Nomina di farmaci antianginosi dai gruppi di BAB, nitrati.

Nei gruppi ad alto rischio, i BB vengono somministrati per via endovenosa, quindi per via orale. I calcioantagonisti sono usati come farmaci di seconda linea in aggiunta ai nitrati e ai β-bloccanti (ad eccezione della variante angina pectoris). La monoterapia con diidropiridine a breve durata d'azione è assolutamente controindicata a causa del peggioramento della prognosi in questi pazienti. I calcioantagonisti non digropiridinici sono usati o quando i β-bloccanti sono controindicati, con normale funzione ventricolare sinistra, o in aggiunta ai β-bloccanti in assenza o mancanza di efficacia. Va ricordato che l'uso combinato di questi farmaci può portare a una pronunciata diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra, quindi la nomina di una combinazione di calcioantagonisti BB e non digropiridinici dovrebbe essere breve. Gli ACE-inibitori possono essere utilizzati in tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta, necessariamente con concomitante ipertensione, diabete mellito, insufficienza cardiaca congestizia e disfunzione ventricolare sinistra. Con l'angina variante, i nitrati e i calcioantagonisti sono molto efficaci, mentre la preferenza dovrebbe essere data al gruppo dei nitrati prolungati.

Pertanto, attualmente, i professionisti hanno una vasta gamma di farmaci per il trattamento di pazienti con malattia coronarica e ipertensione. Un fatto generalmente riconosciuto è la necessità di combattere i fattori di rischio per l'ipertensione e la malattia coronarica, nonché l'uso di tutta una serie di metodi di trattamento non farmacologici. Tale approccio integrato migliora la prognosi e migliora la qualità della vita.

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Terapia razionale dell'ipertensione arteriosa con concomitante malattia coronarica

II Chukaeva, NV Orlova, MV Solovieva
GBOU VPO Università medica di ricerca nazionale russa. NI Pirogova, Mosca

Riepilogo
L'ipertensione arteriosa è una delle malattie cardiovascolari più comuni che causano disabilità e mortalità nella popolazione. Le raccomandazioni della Società Europea per l'Ipertensione e della Società Europea di Cardiologia nel 2013 definiscono nuovi approcci alla terapia antipertensiva. Per controllare la pressione sanguigna, sono raccomandati 5 gruppi principali di farmaci. Numerosi studi multicentrici confermano l'elevata efficacia degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (perindopril) e dei calcioantagonisti (amlodipina). I farmaci hanno dimostrato effetti ipotensivi e cardioprotettivi pronunciati. L'associazione fissa di Prestarium con il calcio antagonista amlodipina (Prestans) per la sua azione sinergica permette di raggiungere una maggiore efficacia e può essere indicata nel trattamento delle comorbidità di ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica.
Parole chiave: ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, farmaci antipertensivi, effetti cardioprotettivi, terapia combinata, Prestans. L'ipertensione arteriosa (AH) continua ad essere uno dei tipi più comuni di malattie cardiovascolari. Quando l'ipertensione è combinata con la malattia coronarica (CHD), i rischi per il paziente aumentano molte volte, quindi è molto importante trattare questi pazienti nel modo più efficace possibile. Nonostante alcuni progressi nel trattamento dell'ipertensione, nella pratica clinica reale esistono ancora molti seri problemi.

Pertanto, lo studio russo CONSTANT ha osservato i pazienti con ipertensione in regime ambulatoriale. I 2617 pazienti inclusi nello studio presentavano un rischio alto e molto alto di sviluppare complicanze cardiovascolari (CVS), ma al momento dell'inclusione nello studio non raggiungevano il livello target di pressione sanguigna (BP), nonostante la durata della malattia era in media di 11 (11,6 ± 7,9) anni.

Secondo le conclusioni di questo studio, "... la ragione del mancato raggiungimento del controllo della pressione arteriosa nella pratica clinica russa reale è la nomina di combinazioni gratuite accettabili, ma irrazionali di farmaci antipertensivi ..." (AHP).

L'obiettivo del trattamento di un paziente con ipertensione è quello di raggiungere il massimo grado di riduzione del rischio complessivo di morbilità e mortalità cardiovascolare. Ciò implica affrontare tutti i fattori di rischio reversibili identificati come fumo, colesterolo alto, ridotta tolleranza al glucosio (IGT) e un'adeguata gestione delle comorbidità, nonché correggere la stessa pressione arteriosa elevata. Secondo le ultime raccomandazioni della Società Europea per l'Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC) nel 2013, il livello target di pressione sanguigna sono le raccomandazioni ESH/ESC 2013. Vengono definiti nuovi approcci per l'inizio della terapia antipertensiva . Con un aumento isolato della pressione sanguigna sistolica> 140 mm Hg. Arte. e nell'APM diastolico, tra gli AGP consigliati, 5 classi principali hanno mantenuto la loro rilevanza:
1) diuretici;
2) b-bloccanti (b-AB);
3) calcioantagonisti (AK);
4) inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori);
5) bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB).

Nessuno dei farmaci nelle prime cinque classi principali di farmaci antipertensivi ha un vantaggio significativo l'uno sull'altro nel ridurre la pressione sanguigna. Tuttavia, in alcune situazioni cliniche, alcuni gruppi di farmaci sono più efficaci di altri.

Gli α-AB e gli agonisti del recettore dell'imidazolina possono essere utilizzati come classi aggiuntive di antistaminici per la terapia di combinazione. Quando si sceglie un antistaminico, è necessario prima di tutto valutare l'efficacia, la probabilità di effetti collaterali e i benefici del farmaco in una particolare situazione clinica (vedi tabella).

Il numero di farmaci prescritti dipende dal livello iniziale della pressione sanguigna e dalle malattie concomitanti. Ad esempio, con l'ipertensione di 1° grado e l'assenza di CVS, è possibile raggiungere la pressione arteriosa target sullo sfondo della monoterapia in circa il 50% dei pazienti. Nell'ipertensione di grado 2 e 3, la presenza di danno d'organo bersaglio, condizioni cliniche associate, diabete e sindrome metabolica (SM), nella maggior parte dei casi può essere necessaria una combinazione di due o tre farmaci. Attualmente, è possibile utilizzare due strategie per la terapia iniziale dell'ipertensione:
1) monoterapia con lieve aumento della pressione arteriosa e rischio cardiovascolare basso/medio;
2) terapia combinata con aumento pronunciato della pressione sanguigna e rischio cardiovascolare alto/altissimo.

In assenza o insufficiente efficacia del farmaco di 1a scelta, per la massima riduzione della pressione sanguigna al livello desiderato, è preferibile l'aggiunta del 2° farmaco piuttosto che aumentare il dosaggio dell'originale. Una meta-analisi di oltre 40 studi ha dimostrato che una combinazione di due farmaci di due classi di farmaci antipertensivi può ottenere una riduzione della pressione sanguigna molto maggiore rispetto a un aumento della dose di un farmaco.

La terapia di combinazione ha un vantaggio significativo rispetto alla monoterapia, perché:

• colpisce diversi meccanismi pressori di sviluppo dell'ipertensione in un paziente;
• c'è sinergia (additività) dell'azione dei farmaci;
• vengono prevenuti gli effetti indesiderati delle reazioni compensatorie (ad esempio, una diminuzione delle manifestazioni di iperaldosteronismo secondario con l'aiuto di diuretici, che si osserva con la monoterapia con quasi tutti gli antistaminici);
• l'uso di ciascuno dei farmaci a dosaggi ridotti riduce il numero di effetti collaterali dose-dipendenti. Ciò è particolarmente importante quando si tratta di un trattamento continuo per molti anni.

Nella terapia combinata, nella maggior parte dei casi, la nomina di farmaci con diversi meccanismi d'azione consente, da un lato, di raggiungere la pressione sanguigna target e, dall'altro, di ridurre al minimo il numero di effetti collaterali. La terapia combinata consente anche di sopprimere i meccanismi controregolatori dell'aumento della pressione sanguigna. L'uso di combinazioni fisse di antistaminici in una compressa aumenta l'aderenza dei pazienti al trattamento. Nel 15-20% dei pazienti, il controllo della pressione arteriosa non può essere ottenuto con due farmaci. In questo caso, viene utilizzata una combinazione di tre o più farmaci.

Quando si utilizza la terapia di combinazione, è necessario tenere conto del fatto che tutte le combinazioni dei principali antistaminici (ACE inibitori, ARB, diuretici tiazidici e simil-tiazidici - TD, b-AB, diidropiridina e AK non diidropiridinici) sono suddivise in razionali, possibili e irrazionale, a cui si presta particolare attenzione nell'ESH/ESC 2013

Tra le combinazioni di due AGP, quelle preferite sono: ACE-inibitore+TD; BRA+TD; ACE-inibitore + AK; BRA+AK; AC+TD. Un'opportuna combinazione (con alcune limitazioni) è b-AB + TD. Irrazionale è la combinazione di due diversi bloccanti del sistema renina-angiotensina (vedi figura). L'AH è uno dei fattori di rischio più importanti per lo sviluppo della malattia coronarica, così come le sue complicanze. È la condizione di comorbidità più comune nell'IHD, poiché si verifica nel 60% dei casi. D'altra parte, tra i pazienti con ipertensione, la malattia coronarica viene rilevata molto spesso. Secondo i risultati preliminari della fase epidemiologica del programma nazionale russo PREMIERA, durante il quale è stata studiata la frequenza di rilevamento di AH e IHD (separatamente e in combinazione), quest'ultima è stata rilevata nel 66% dei pazienti con AH. Pertanto, si può sostenere che i pazienti con una combinazione di ipertensione e malattia coronarica sono il gruppo più numeroso sia nella popolazione di pazienti con ipertensione che nella popolazione di pazienti con cardiopatia ischemica. A questo proposito, il trattamento dei pazienti con una combinazione di ipertensione e malattia coronarica occupa un posto centrale nella struttura della prevenzione secondaria delle CVD e dovrebbe essere conforme alle moderne raccomandazioni per il trattamento di queste condizioni.

Quando si gestiscono tali pazienti in regime ambulatoriale, è necessario tenere conto degli obiettivi principali del trattamento dell'IHD, che sono principalmente un miglioramento della prognosi (esito a lungo termine della malattia), che può aumentare la durata e migliorare la qualità vita dei pazienti. Il programma di gestione per i pazienti con ipertensione e malattia coronarica comprende una varietà di attività, compreso l'uso di farmaci che possono fermare le manifestazioni della malattia coronarica, nonché prevenire le esacerbazioni di questa malattia. I farmaci usati in questo caso dovrebbero avere effetti antiaterosclerotici, antianginosi, antiischemici e antitrombotici.

I farmaci utilizzati nel trattamento della malattia coronarica, anche dopo un infarto del miocardio (IM), hanno una base di prove diverse. Di massima importanza è l'uso di farmaci appartenenti alla classe IA (l'utilità e l'efficacia del trattamento è innegabile e dimostrata in studi clinici randomizzati multicentrici). Questi sono infatti i farmaci che devono essere utilizzati (in assenza di controindicazioni) per tutti i pazienti con malattia coronarica, soprattutto dopo infarto del miocardio. La classe IA comprende:

• acido acetilsalicilico (in assenza di controindicazioni);
• b-AB (in assenza di controindicazioni);
• ACE inibitore;
• farmaci ipolipemizzanti.

Classe di droga	Letture assolute	Controindicazioni assolute	Controindicazioni relative
TD	CHF Pazienti anziani Ipertensione sistolica isolata	Gotta	SM NTG Gravidanza ipokaliemia Ipercalcemia
b-AB	CHF cardiopatia ischemica nefropatia diabetica Nefropatia non diabetica Proteinuria/MAU LVH SM SD MI rinviato Tachiaritmie Gravidanza Anziano Tosse durante l'assunzione di ACE-inibitori	Asma bronchiale Blocco AV (2°-3° grado)	SM NTG Atleti e pazienti fisicamente attivi BPCO
ACE inibitore	CHF cardiopatia ischemica nefropatia diabetica Nefropatia non diabetica Proteinuria/MAU LVH SM SD Aterosclerosi delle arterie carotidi Disfunzione ventricolare sinistra MI rinviato	Gravidanza Iperkaliemia Stenosi bilaterale dell'arteria renale	Donne in grado di avere figli
AK diidropiridina	cardiopatia ischemica Pazienti anziani Ipertensione sistolica isolata LVH Aterosclerosi delle arterie carotidee e coronariche Gravidanza		CHF tachiaritmia
AA (verapamil/diltiazem)	cardiopatia ischemica Aterosclerosi delle arterie carotidi Tachiaritmie sopraventricolari	Blocco AV di 2°-3° grado CHF
a-bloccanti adrenergici	ipertrofia prostatica NTG Dislipidemia	Non	ipotensione ortostatica
ARB	CHF cardiopatia ischemica nefropatia diabetica Nefropatia non diabetica Proteinuria/MAU LVH Fibrillazione atriale parossistica SM SD Disfunzione ventricolare sinistra Anziano Tosse durante l'assunzione di ACE-inibitori	Gravidanza Stenosi bilaterale dell'arteria renale Iperkaliemia	Donne in grado di avere figli
Agonisti del recettore dell'imidazolina	SM o obesità NTG SD UIA	Non	Blocco AV di 2°-3° grado grave insufficienza cardiaca
Nota. LVH, ipertrofia ventricolare sinistra; BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; MAU, microalbuminuria.

Tra i farmaci che hanno dimostrato la capacità di avere un effetto positivo sulla malattia coronarica (con e senza ipertensione), un posto speciale occupa il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). Il RAAS svolge un ruolo centrale sia nell'insorgenza dell'ipertensione che nell'attuazione di processi fisiopatologici che portano infine a gravi eventi CV, come ictus, infarto del miocardio, rimodellamento vascolare, nefropatia, insufficienza cardiaca congestizia, ecc.

Gli ACE-inibitori sono stati una delle prime classi di farmaci a dimostrarsi efficaci nella prevenzione degli eventi cardiovascolari. La creazione di ACE-inibitori è stata associata a cambiamenti rivoluzionari negli approcci al trattamento dei pazienti con ipertensione e ad alto rischio di CVD. Da un punto di vista patogenetico, gli ACE-inibitori riducono gli effetti dell'angiotensina II bloccando l'ultimo passaggio nella conversione dell'angiotensina I in angiotensina II. Quali compiti, oltre all'abbassamento della pressione sanguigna, risolvono i farmaci che bloccano il RAAS nei pazienti con malattia coronarica?

È stato dimostrato che gli ACE-inibitori hanno proprietà anti-aterosclerotiche, riducendo la produzione di un certo numero di molecole di adesione coinvolte nella formazione di placche aterosclerotiche, migliorano la funzione endoteliale, riducono lo stress ossidativo e riducono la concentrazione plasmatica di citochine pro-infiammatorie. Pertanto, nel sottostudio PERTINENT dello studio EUROPA, è stato dimostrato che l'inibizione dell'ACE con perindopril (Prestarium) può migliorare la funzione endoteliale in base al grado di diminuzione dell'angiotensina II, aumentare i livelli di bradichinina e ossido nitrico, ridurre l'apnea e ridurre il fattore di necrosi tumorale livelli. I risultati di numerosi studi suggeriscono che il blocco del RAAS può avere un effetto positivo sulla struttura delle grandi arterie: la loro rigidità e spessore dell'intima-media, in particolare l'arteria carotide comune. Tale evidenza, in particolare, include dati che RAAS può contribuire ad un aumento della rigidità della parete vascolare modificando la struttura della matrice extracellulare nello strato mediano del vaso, nonché il fatto che negli individui con un aumento di lo spessore dell'intima-media dell'arteria carotide comune ha livelli elevati di ACE.

I risultati dello studio clinico multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) hanno dimostrato il vantaggio dell'utilizzo del prestario in pazienti con patologia combinata di ipertensione e coronaria arteriopatia, non solo come agente antiipertensivo, ma anche come farmaco con effetti cardioprotettivi con la possibilità di utilizzarlo per la prevenzione secondaria. Un effetto positivo sulla prognosi del perindopril (prestarium) in pazienti con ipertensione, malattia coronarica, fattori di rischio per eventi cardiovascolari è confermato anche in altri studi multicentrici: ASCOT, ADVANCE, PROGRESS, PREAMI, PEP-CHF, PERSPECTIVE.

L'amlodipina è un AK del gruppo delle diidropiridiniche a lunga durata d'azione ed è tra i farmaci antiipertensivi raccomandati e ha anche proprietà anti-ischemiche. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, TOMHS (Treatment of lieve ipertensione study) ha confrontato i rappresentanti dei principali gruppi di AHP ha rivelato la capacità dell'amlodipina non solo di ridurre la pressione sanguigna nei pazienti ipertesi, ma anche di avere l'effetto più pronunciato sulla riduzione della massa del miocardio del ventricolo sinistro (LV). La diminuzione della pressione sanguigna durante la terapia con amlodipina non è stata accompagnata da un pronunciato cambiamento della frequenza cardiaca. L'effetto cardioprotettivo dell'amlodipina nei pazienti ipertesi è stato confermato anche da altri studi multicentrici: ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH. L'efficacia dell'uso dell'amlodipina nei pazienti con malattia coronarica è stata studiata in numerosi studi. Lo studio multicentrico CAPE ha studiato l'effetto dell'amlodipina sulla frequenza, durata e gravità degli episodi ischemici in base al monitoraggio dell'elettrocardiografia per 2 giorni. I dati ottenuti hanno confermato l'efficacia anti-ischemica del farmaco, valutata da episodi di depressione del tratto ST. Nel gruppo di pazienti trattati con amlodipina si è verificata anche una diminuzione degli attacchi di angina pectoris e la necessità di un uso aggiuntivo di nitrati.

Lo studio dell'effetto dell'amlodipina sulla prognosi in pazienti con malattia coronarica è stato condotto nello studio PREVENT. C'è stata una diminuzione del numero di ricoveri associati a patologia cardiaca e la necessità di interventi di rivascolarizzazione miocardica, una diminuzione dello scompenso dello scompenso cardiaco cronico (CHF) e la frequenza degli attacchi di angina. Negli studi PREVENT, CAMELOT, CAPARES è stato studiato l'effetto antiaterosclerotico dell'amlodipina. I pazienti con malattia coronarica hanno utilizzato l'esame angiografico dei vasi coronarici. Sono stati confermati gli effetti anti-ischemici e anti-aterosclerotici dell'amlodipina, nonché una riduzione del rischio di sviluppare CVD.

Prestarium e amlodipina sono usati con effetto nel trattamento dell'ipertensione e della malattia coronarica. I farmaci sono usati sia come monoterapia che come parte della terapia combinata. Le linee guida ESH/ESC del 2013 rilevano che l'uso di combinazioni a dose fissa di due antistaminici in una compressa presenta numerosi vantaggi: riduce il numero di compresse da assumere quotidianamente, aumenta l'aderenza al trattamento e controlla in modo più efficace la pressione sanguigna. Allo stato attuale, esistono preparazioni combinate con dosaggi diversi dei suoi componenti costitutivi, che consentono di individualizzare il trattamento. Attualmente, è apparsa una nuova combinazione fissa di ACE-inibitore prestarium A e AK amlodipina (Prestans) per il trattamento dell'ipertensione. Il farmaco è sviluppato in 4 versioni: 5/5, 10/5, 5/10 e 10/10 mg. Grazie alla combinazione di prestarium e amlodipina, si ottiene un effetto sinergico, causando un pronunciato effetto antipertensivo. Pertanto, lo studio CONSTANT ha confermato che Prestanz porta a una rapida e ben tollerata diminuzione della pressione sanguigna e alla sua normalizzazione nell'80% dei pazienti. La disponibilità di Prestanza in 4 dosaggi consente l'utilizzo del farmaco per qualsiasi grado di ipertensione.

Grazie alla combinazione di perindopril arginina/amlodipina, il farmaco può essere utilizzato con successo in pazienti con comorbidità di ipertensione e malattia coronarica per ridurre la pressione sanguigna, ottenere il controllo degli attacchi di angina e la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari.

Gli studi condotti da STRONG e SYMBIO sull'uso di Prestanza ne confermano l'elevata efficacia ipotensiva nei pazienti con ipertensione, compresi i pazienti con ipertensione non controllata. Una combinazione fissa di prestarium con amlodipina AA (Prestans, Laboratories Servier, Francia) può essere raccomandata per i pazienti con ipertensione con concomitante malattia coronarica per ottenere effetti antipertensivi, antianginosi, antiaterosclerotici e preventivi.

Informazioni sugli autori
Chukaeva Irina Ivanovna– Dott. med. scienze, prof. bar clinica. Terapia n. 2 della Facoltà di medicina dell'Istituto statale per l'istruzione di bilancio dell'istruzione professionale superiore dell'Università medica di ricerca nazionale russa. NI Pirogov.
Orlova Natalia Vasilievna– Dott. med. scienze, prof. bar clinica. Terapia n. 2 della Facoltà di Medicina dell'Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale superiore dell'Università medica di ricerca nazionale russa.
Solovieva Marina Vladimirovna– Can. miele. Scienze, Assoc. bar clinica. Terapia n. 2 della Facoltà di Medicina dell'Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale superiore dell'Università medica di ricerca nazionale russa.

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“Mi sembra sempre più evidente che la combinazione di ipertensione con aterosclerosi e insufficienza coronarica ad essa associata sia così comune nella pratica e prevalga così sulle forme “pure” che si pone il compito di considerare queste condizioni patologiche non solo nel loro tipico isolamento forma, ma anche nel complesso frequente»

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L'ipertensione arteriosa (AH) è uno dei fattori di rischio più importanti per l'aterosclerosi, principalmente la malattia coronarica (CHD) e la malattia cerebrovascolare, quindi queste malattie spesso coesistono. Particolarmente comune è la combinazione di malattia coronarica (le sue varie forme - angina pectoris, infarto del miocardio, aritmia) e ipertensione. Questi pazienti hanno il più alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari e mortalità.

È noto che i processi strutturali, morfologici e funzionali svolgono un ruolo importante nell'insorgenza della malattia coronarica, portando alla stenosi dei vasi coronarici e provocando disturbi emodinamici. Un aumento della pressione sanguigna (BP) attraverso il meccanismo della disfunzione endoteliale, il rimodellamento delle arterie resistive, l'ipertrofia ventricolare sinistra può portare a malattia coronarica, un aumento dell'angina pectoris. Allo stesso tempo, i cambiamenti funzionali e strutturali nelle arterie intracerebrali che si verificano nei pazienti con ipertensione durante un lungo decorso della malattia possono causare una varietà di disturbi neurologici e mentali, nonché predisporre allo sviluppo di un ictus o di un incidente cerebrovascolare transitorio .

I cambiamenti nel cuore in risposta a un carico eccessivo dovuto all'elevata pressione sistemica sono principalmente nello sviluppo dell'ipertrofia miocardica ventricolare sinistra, caratterizzata da un aumento dello spessore della sua parete. Alla fine, la funzione del ventricolo sinistro del cuore si deteriora, la sua cavità si espande, compaiono segni di insufficienza cardiaca. Inoltre, può svilupparsi anche angina pectoris, a causa della malattia coronarica in rapida progressione e dell'aumento della richiesta di ossigeno del miocardio dovuto all'aumento della massa miocardica.

Trattamento di pazienti con ipertensione in combinazione con malattia coronarica

Nel trattamento dell'ipertensione nei pazienti con malattia coronarica, si dovrebbe tenere conto non solo della predominanza di alcuni meccanismi per la formazione della malattia coronarica (coronarica), ma anche delle cause dell'ipertensione. Pertanto, la presenza di ipertensione in un paziente con malattia coronarica indica un alto rischio di complicanze cardiovascolari, che è proporzionale al grado di aumento della pressione sanguigna (la pressione diastolica è di maggiore importanza).

Attualmente, ci sono un gran numero di farmaci utilizzati nei pazienti con malattia coronarica con ipertensione, quindi il medico spesso affronta la domanda su quale farmaco preferire.

Il compito principale nel trattamento di tali pazienti è ridurre al minimo il rischio complessivo di complicanze (prevenzione di infarto miocardico, ictus, danno d'organo bersaglio) e mortalità per queste malattie. Ciò implica non solo un'adeguata riduzione della pressione sanguigna, ma anche la correzione di altri fattori di rischio modificabili, come il fumo, l'ipercolesterolemia, il diabete mellito, l'effetto sull'ipertrofia ventricolare sinistra, nonché il trattamento di malattie cardiovascolari concomitanti.

Nel trattamento della malattia coronarica e dell'ipertensione in ogni caso, è necessario tenere conto di malattie concomitanti, età, disturbi metabolici (presenza di diabete mellito, ipercolesterolemia, ecc.). In questo caso, è necessario aderire ai principi attualmente generalmente accettati del trattamento farmacologico dell'ipertensione:

• l'uso preferito di combinazioni di farmaci (o farmaci combinati) per potenziare l'effetto ipotensivo con un minimo di effetti collaterali;
• cambiare un agente antipertensivo in un'altra classe di farmaci con effetto insufficiente o scarsa tolleranza (quando la dose viene aumentata o prima dell'inclusione di altri farmaci nella terapia);
• l'uso di farmaci a lunga durata d'azione che forniscono un controllo 24 ore su 24 con una singola dose;
• continuità della terapia, esclusa la possibilità di un trattamento del corso.

Fino a poco tempo fa, quando si valutava il ruolo dell'abbassamento della pressione sistolica, si riteneva che la sua eccessiva riduzione aumentasse il rischio di malattie cardiovascolari; ora, al contrario, c'è grande preoccupazione per un'eccessiva diminuzione della pressione diastolica, poiché ciò può portare allo sviluppo di infarto del miocardio a causa di una diminuzione della sua perfusione.

Nel trattamento dell'ipertensione, è anche necessario tenere conto di una serie di caratteristiche del farmaco selezionato: il meccanismo della sua azione, la gravità dell'effetto ipotensivo, l'interazione con altri farmaci, l'evidenza della riduzione del numero di complicanze e del miglioramento la prognosi con osservazioni controllate a lungo termine, il numero di dosi al giorno, un prezzo accettabile e la disponibilità del farmaco, la possibilità di normalizzazione della PA (la pressione sistolica deve essere mantenuta al di sotto di 140 e la pressione diastolica al di sotto di 90 mmHg), soprattutto nel pre -ore mattutine e mattutine.

Per una valutazione affidabile dell'efficacia della terapia antipertensiva, si consiglia di utilizzare il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna.

β-bloccanti. In assenza di controindicazioni, i β-bloccanti sono da preferire come terapia iniziale. Prima di tutto, si raccomanda di prescriverli in presenza di angina, infarto del miocardio, tachiaritmia, insufficienza cardiaca. Nei pazienti con angina da sforzo cronica stabile, i β-bloccanti riducono la frequenza cardiaca (FC) e la pressione sanguigna durante l'esercizio, aumentando così la soglia di ischemia e rendendo possibile ritardare o prevenire l'attacco anginoso. Inoltre, i β-bloccanti riducono il postcarico e la contrattilità miocardica, che porta a una diminuzione della richiesta di ossigeno del miocardio, aumentano l'apporto di ossigeno al miocardio, a causa di una diminuzione della frequenza cardiaca e di un aumento del tempo di perfusione miocardica diastolica.

Nell'angina pectoris dopo infarto del miocardio in presenza di ipertensione, il trattamento deve essere iniziato con β-bloccanti - farmaci efficaci, sicuri e relativamente economici, caratterizzati da un effetto ipotensivo permanente con l'uso prolungato.

La prima domanda pratica che sorge durante la terapia è: quale dei farmaci di questo gruppo dovrebbe essere preferito? È noto che differiscono per caratteristiche farmacologiche come la cardioselettività, la presenza di attività simpaticomimetica, l'effetto sulla contrattilità miocardica e la durata dell'effetto. Una diminuzione della gittata cardiaca e dell'attività della renina, una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche sono alla base del loro effetto ipotensivo.

Nel trattamento di pazienti con malattia coronarica in combinazione con ipertensione, si raccomanda di privilegiare i β-bloccanti selettivi, come atenololo, metoprololo (betaloc), bisoprololo (concor), nonché carvedilolo (dilatrend), nebivololo ( nebilet), che hanno un effetto vasodilatatore. Forme ad azione prolungata di β-adrenobloccanti cardioselettivi (bisoprololo) consentono di controllare l'aumento pre-mattinato e le fluttuazioni medie giornaliere della pressione sanguigna senza modificarne il ritmo giornaliero nei pazienti con ipertensione.

V vengono somministrati i principali β-bloccanti, le loro dosi giornaliere e la frequenza di somministrazione.

Le dosi dei farmaci e la frequenza di somministrazione devono essere sempre selezionate individualmente, concentrandosi sull'effetto clinico, sulla frequenza cardiaca e sulla pressione sanguigna.

È stato stabilito che i β-bloccanti utilizzati nei pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio riducono il rischio di re-infarto e morte cardiaca improvvisa di circa il 25%. Nei pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio, è meglio usare β-bloccanti lipofili: betaxololo, metoprololo, propranololo, timololo.

Molti pazienti affetti da IHD con ipertensione hanno un'ischemia miocardica indolore e le forme ritardate di β-bloccanti riducono il numero di episodi e la durata totale dell'ischemia indolore. Questi farmaci in questi pazienti sono più efficaci (riducendo il rischio di eventi coronarici fatali e non fatali) rispetto ai calcioantagonisti a lunga durata d'azione. È particolarmente importante che i β-bloccanti sopprimano l'ischemia asintomatica al mattino. Con un effetto insufficiente della monoterapia per i pazienti con ipertensione e malattia coronarica, dovrebbero essere usati in combinazione con diuretici, calcioantagonisti diidropiridinici.

Nelle raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia per il trattamento dell'angina stabile con insufficiente efficacia dei β-bloccanti nei pazienti con malattia coronarica, si propone innanzitutto di aggiungere calcioantagonisti diidropiridinici a lunga durata d'azione (amlodipina, ecc.).

Tra i β-bloccanti, merita attenzione il carvedilolo, che ha β- e α 1 -bloccanti, oltre a proprietà antiossidanti. A causa della dilatazione arteriosa, riduce il postcarico sul cuore e inibisce l'attivazione neuroumorale vasocostrittore dei vasi sanguigni e del cuore. Il farmaco ha un pronunciato effetto antianginoso e antiipertensivo prolungato, quindi viene utilizzato con successo nella combinazione di malattia coronarica e ipertensione.

Il Carvedilolo, che appartiene ai β-bloccanti con proprietà vasodilatatrici, ha un effetto cardioprotettivo nell'insufficienza cardiaca cronica. Il farmaco è sicuro nei pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione inferiore al 30-40%). Il sotalolo (Sotalex) di questo gruppo è il farmaco di scelta per il trattamento della malattia coronarica e dell'ipertensione nei pazienti con gravi aritmie cardiache.

Recentemente c'è stato un messaggio (L. H. Lindholm et al., 2005) che l'uso di β-bloccanti rispetto ai farmaci antipertensivi di altre classi è accompagnato da una maggiore incidenza di ictus. Secondo gli autori, i risultati di una meta-analisi di studi clinici randomizzati possono indicare l'inadeguatezza dell'uso di β-bloccanti come farmaci di prima linea per il trattamento dell'ipertensione, così come farmaci di confronto (di controllo) in studi randomizzati di farmaci antipertensivi . Questo fatto dovrebbe essere trattato con la dovuta attenzione e cercare di approcciare in modo differenziato il trattamento combinato dei pazienti con ipertensione e malattia coronarica.

Controindicazioni all'uso dei β-bloccanti sono: blocco atrioventricolare di II, III grado, grave bradicardia sinusale (frequenza cardiaca inferiore a 45 bpm). Con cautela, questi farmaci devono essere prescritti a pazienti con asma bronchiale, diabete mellito, sindrome di Raynaud e altre malattie vascolari periferiche.

calcioantagonisti. I calcioantagonisti sono tra i farmaci di prima scelta nel trattamento dell'ipertensione e dell'angina pectoris. I farmaci sono efficaci e ben tollerati dai pazienti. I calcioantagonisti sono particolarmente indicati nei pazienti con ipertensione con angina pectoris stabile e nei pazienti anziani con lesioni concomitanti delle arterie periferiche, lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi, nonché con tachicardia sopraventricolare (verapamil, diltiazem). L'effetto vasodilatatore dei farmaci si esplica attraverso un'azione diretta sulla muscolatura liscia della parete vascolare, nonché attraverso il potenziamento del rilascio di ossido nitrico dall'endotelio vascolare. Altri effetti benefici di questi farmaci nei pazienti con malattia coronarica in combinazione con ipertensione sono: antiaterogenico, antiproliferativo, antiaggregante.

V vengono presentati i principali calcioantagonisti, le loro dosi terapeutiche medie e la frequenza di somministrazione.

Per il trattamento regolare dell'angina e dell'ipertensione, la preferenza dovrebbe essere data ai calcioantagonisti a lunga durata d'azione, come amlodipina (Norvasc), felodipina (Plendil), diltiazem retard (Cardil), isradipina (Lomir), verapamil retard. Gli AA a rilascio prolungato forniscono una concentrazione terapeutica costante del farmaco.

Nei pazienti con angina pectoris in associazione con ipertensione, l'uso diffuso di diidropiridine a breve durata d'azione (nifedipina, ecc.) non è raccomandato, poiché possono causare complicanze ischemiche. In questi casi, gli effetti avversi possono essere associati ad una diminuzione della perfusione coronarica dovuta a un rapido calo della pressione sanguigna e ad un aumento della frequenza cardiaca (tachicardia riflessa), nonché ad un aumento dell'attività simpatica e della contrattilità miocardica, che, di conseguenza, porta ad un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio. Ci sono rapporti secondo cui l'uso di nifedipina a breve durata d'azione in dosi elevate aumenta la mortalità dei pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio. La somministrazione di diidropiridine a breve durata d'azione a pazienti con angina pectoris instabile o infarto miocardico acuto è controindicata.

Tuttavia, nei pazienti con ipertensione non vi è alcun motivo per rifiutare l'uso di calcioantagonisti, inclusa la nifedipina a breve durata d'azione in piccole dosi (fino a 60 mg) sia per il trattamento regolare a lungo termine, sia soprattutto per il sollievo dell'ipertensione non grave crisi. Le condizioni obbligatorie per questo sono: scelta individuale del trattamento, tenendo conto delle indicazioni e controindicazioni, del rischio di effetti collaterali e delle interazioni avverse con altri farmaci.

Quando l'IHD è associata all'ipertensione, è particolarmente importante ridurre gradualmente la pressione sanguigna senza attivazione simpatica e tachicardia riflessa. Pertanto, se è necessario prescrivere farmaci vasodilatatori che portano allo sviluppo di tachicardia, assicurarsi di aggiungere β-bloccanti.

Nei pazienti con malattia coronarica dopo infarto del miocardio senza onda Q e funzione ventricolare sinistra intatta, il rischio di complicanze cardiovascolari ricorrenti e la mortalità sono ridotti con l'uso di verapamil e diltiazem. Questi farmaci possono essere un'adeguata sostituzione dei β-bloccanti nei casi in cui questi ultimi siano controindicati (asma bronchiale, bronchite ostruttiva grave, diabete mellito, ecc.), ma possono anche causare effetti collaterali (ad esempio debolezza generale, aumento della fatica, ridotta funzione sessuale negli uomini, depressione). Verapamil e diltiazem sono controindicati nei disturbi della conduzione (aumentata probabilità di blocco atrioventricolare), con sindrome del seno malato e insufficienza cardiaca. Nei pazienti con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro, in particolare con manifestazioni cliniche di insufficienza cardiaca, il diltiazem e il verapamil devono essere evitati, dato il loro effetto inotropo negativo. Tuttavia, lo studio INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) recentemente completato ha dimostrato che il trattamento di pazienti con ipertensione e malattia coronarica sullo sfondo della nomina di verapamil-SR, seguito dall'aggiunta di trandolapril, è altrettanto efficace nel prevenire eventi coronarici ricorrenti come terapia beta-bloccante (atenololo) con l'aggiunta di idroclorotiazide. Entrambi i regimi di terapia combinata hanno avuto effetti simili sulla mortalità, infarto del miocardio o ictus e hanno fornito un buon controllo pressorio (>70% dei pazienti ha raggiunto< 140/90 мм рт. ст.), снизили частоту случаев стенокардии с 67% в начале лечения до 28% через 2 года с низкой потребностью в реваскуляризации миокарда (у 2%). Минимальная частота сердечно-сосудистых осложнений отмечалась при уровне систолического АД около 120 мм рт. ст. Исследование INVEST подтвердило безопасность применения антагонистов кальция для лечения АГ у больных ИБС и безопасность снижения АД у этой категории больных.

Uno studio sull'ipertensione sistolica in Europa (Syst-Eur) su 4695 pazienti di età superiore ai 60 anni con ipertensione sistolica isolata ha mostrato la capacità della diidropiridina a lunga durata d'azione (nitrendipina) quando combinata con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) (enalapril) e un diuretico tiazidico (idroclorotiazide) per prevenire lo sviluppo di ictus durante 2 anni di utilizzo (del 44% rispetto al placebo). Sullo sfondo di una diminuzione della pressione arteriosa sistolica, c'è stata anche una diminuzione dell'incidenza di tutte le complicanze cardiovascolari fatali e non fatali del 31% (p< 0001) .

Recentemente è stata condotta una meta-analisi per confrontare gli effetti clinici dei calcioantagonisti, sulla base di dati su 22.743 pazienti in 10 studi in cui il periodo di follow-up è stato di almeno 2 anni. È stato dimostrato che i calcioantagonisti a lunga durata d'azione come farmaci di prima linea per il trattamento dell'ipertensione sono ancora inferiori ad altri farmaci antipertensivi (diuretici, β-bloccanti, ACE inibitori): quando si utilizzano i calcioantagonisti come farmaci di prima linea, il rischio di sviluppare infarto miocardico era del 27% più alto e del 26% per insufficienza cardiaca. Poiché in queste osservazioni la diminuzione della pressione sanguigna sotto l'influenza di vari farmaci si è rivelata la stessa, la differenza nell'effetto clinico era dovuta ad alcune altre proprietà (non ipotensive) che richiedono ulteriori studi. La sicurezza del calcio antagonista amlodipina (Norvasca) è confermata non solo nei pazienti con ipertensione isolata, ma anche nei pazienti con ipertensione con malattia coronarica. Il farmaco non ha influenzato il rischio di morte e complicanze cardiovascolari nei pazienti con malattia coronarica, non ha peggiorato il decorso dell'angina pectoris stessa. Norvasc è indicato per il trattamento dell'ipertensione e della cardiopatia ischemica causate sia da aterosclerosi stenosante delle arterie coronarie che da spasmi delle arterie coronarie (variante angina pectoris).

I risultati dello studio CAMELOT (Comparason of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis), che ha incluso 1997 pazienti, hanno dimostrato la possibilità di un'ulteriore riduzione della pressione sanguigna e del rischio di eventi cardiovascolari dopo 24 mesi di trattamento in pazienti con pressione arteriosa basale pari a 129/78 mm Hg. Arte. È stato dimostrato il vantaggio dell'amlodipina (10 mg/die) rispetto all'enalapril (20 mg/die): l'amlodipina aveva un effetto non solo ipotensivo, ma anche anti-ischemico. La terapia di combinazione con Norvasc e un β-bloccante fornisce un ulteriore effetto antianginoso e ipotensivo. I calcioantagonisti sono usati anche per correggere la pressione alta nei pazienti con angina instabile. Nei pazienti con malattia coronarica con lesioni delle arterie periferiche, viene discussa l'opportunità dell'uso preferenziale dei calcioantagonisti.

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V. P. Lupanov, dottore in scienze mediche, professore
Istituto di Ricerca di Cardiologia Clinica. AL Myasnikova RKNPK Roszdrav, Mosca