Neoplasia dell'etmoide. Tumori maligni della mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali

Tumori maligni della mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali costituiscono dallo 0,2 all'1,4% di tutti i tumori maligni. Si verificano con la stessa frequenza tra uomini e donne. Si sviluppano prevalentemente nelle persone di età superiore ai 50 anni. L’incidenza più elevata si osserva in Cina e nei paesi dell’Asia orientale.

I rischi professionali (raffinazione del nichel, lavorazione del legno, lavorazione del cuoio) hanno un certo significato nell'insorgenza del cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali. Lo sviluppo di neoplasie maligne nei seni paranasali può essere facilitato dall'introduzione in essi di un agente di contrasto fluorotrast e da cattive abitudini (fumo, abuso di alcol). I processi di fondo che precedono lo sviluppo di un tumore sono anche cambiamenti infiammatori cronici nella mucosa della cavità nasale e dei seni paranasali. Le neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali che tendono a diventare maligne comprendono il papilloma a cellule transizionali e l'adenoma della parete laterale del naso.

Molto spesso, i tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali provengono dal seno mascellare (75-80%), dal labirinto etmoidale e dalla cavità nasale (10-15%). Meno comunemente, sono colpiti i seni sfenoidali e frontali (1-2%).

La principale forma morfologica dei tumori maligni di questa localizzazione è il cancro cheratinizzante a cellule squamose (57%) e non cheratinizzante (19,3%). I cilindridrmi del seno mascellare hanno un decorso estremamente aggressivo e una tendenza alle metastasi a distanza.

Le metastasi regionali nei tumori maligni della mascella superiore si riscontrano relativamente raramente (14,9%) e sono localizzate principalmente nel gruppo superiore dei linfonodi della catena giugulare profonda. Nei tumori scarsamente differenziati le metastasi possono essere bilaterali. Le metastasi a distanza sono rare e sono localizzate nei polmoni, nel fegato, meno spesso nelle ossa.

Classificazione istologica internazionale dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali

I. Tumori epiteliali
1. Carcinoma a cellule squamose.
2. Cancro verrucoso (a cellule squamose).
3. Cancro spinocellulare (a cellule squamose).
4. Carcinoma a cellule di transizione.
5. Adenocarcinoma.
6. Adenocarcinoma mucoso.
7. Cancro adenocistico.
8. Cancro mucoepidermoide.
9. Altri.
10. Cancro indifferenziato.

II. Tumori dei tessuti molli
1. Emangiopericitoma maligno.
2. Fibrosarcoma.
3. Rabdomiosarcoma.
4. Sarcoma neurogenico.
5. Fibroxantoma maligno.
6. Altri.

III. Tumori delle ossa e della cartilagine
1. Condrosarcoma.
2. Sarcoma osteogenico.
3. Altri.

IV. Tumori del tessuto linfoide ed emopoietico
1. Linfomi:
a) linfosarcoma;
b) reticolosarcoma;
c) plasmocitoma;
d) Morbo di Hodgkin.

V. Tumori misti
1. Melanoma maligno.
2. Estesioneuroblastoma.
3. Altri.

VI. Tumori secondari

VII. Tumori non classificati

Classificazione internazionale secondo il sistema TNM.

Applicabile solo al cancro del seno mascellare e del seno etmoidale.

T - tumore primario:
Tx: dati insufficienti per valutare il tumore primario,
T0: il tumore primario non è determinato,
Si tratta di un carcinoma preinvasivo.

Seno mascellare

T1 - tumore limitato alla mucosa senza erosione o distruzione ossea,
T2: tumore che erode o distrugge le strutture interne,
T3 - il tumore si diffonde ad una qualsiasi delle seguenti strutture: pelle della guancia, parete posteriore del seno mascellare, parete inferiore o mediale dell'orbita, seno etmoidale,
T4 - Tumore che invade le strutture orbitali e/o una qualsiasi delle seguenti strutture: lamina cribrosa, seno etmoidale posteriore o sfenoidale, rinofaringe, palato molle, parte pterigoidea della mascella o fossa temporale, base del cranio.

Seno etmoidale

T1 - il tumore colpisce la zona etmoidale con o senza erosione ossea,
T2: il tumore si diffonde nella cavità nasale,
T3 - il tumore colpisce la parte anteriore dell'orbita e/o il seno mascellare,
T4 - il tumore si diffonde nella cavità cranica, nell'orbita apicale, interessando i seni sfenoidali e/o frontali e/o la pelle nasale.

N/pN - linfonodi regionali:
N/pNx - dati insufficienti per valutare i linfonodi regionali,
N/pN0 - non sono presenti segni di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali. pN0: l'esame istologico del materiale proveniente da un'area selezionata del tessuto del collo comprende 6 o più linfonodi; l'esame istologico del materiale ottenuto mediante linfoadenectomia cervicale radicale comprende 10 o più linfonodi,
N/pN1 - metastasi in un linfonodo del lato affetto, fino a 3 cm o meno nella dimensione massima,
N/pN2 - metastasi in uno o più linfonodi del lato affetto, fino a 6 cm di dimensione massima; o metastasi ai linfonodi del collo di entrambi i lati o del lato opposto, fino a 6 cm di dimensione massima:
N/pN2a - metastasi in un linfonodo del lato affetto, fino a 6 cm di dimensione massima,
N/pN2b - metastasi in diversi linfonodi del lato affetto, fino a 6 cm di dimensione massima,
N/pN2c - metastasi nei linfonodi su entrambi i lati o sul lato opposto, fino a 6 cm di dimensione massima.
N/pN3 - metastasi in un linfonodo, più di 6 cm di dimensione massima.

I requisiti per determinare la categoria рТ corrispondono ai requisiti per determinare la categoria T.

M - metastasi a distanza:
Mx - la presenza di metastasi a distanza non può essere valutata,
M0 - nessuna metastasi a distanza,
M1 - metastasi a distanza.

Raggruppamento per fasi

Fase 0 TisN0М0
Fase I Т1N0М0
Fase II Т2N0М0
Stadio III T1-2N1M0
ТЗN0-1М0
Fase IVA T4N0-1M0
Stadio IVB Qualsiasi T N2-3 M0
Stadio IVC Qualsiasi T Qualsiasi N M1

Clinica. Le manifestazioni cliniche dei tumori maligni della cavità nasale e dei seni paranasali sono determinate dalla posizione, dalla prevalenza, dal modello di crescita e dalla struttura morfologica del tumore.

I tumori maligni della cavità nasale si localizzano più spesso sulla parete laterale. La crescita esofitica è più caratteristica del cancro ghiandolare e dei sarcomi. I primi segni di queste neoplasie sono la difficoltà a respirare attraverso il naso e la secrezione mucopurulenta. Il carcinoma a cellule squamose è caratterizzato da crescita endofitica e ulcerazione precoce. Quando il cancro è localizzato sulla parete laterale, spesso si sviluppa la sinusite. I tumori della cavità nasale si diffondono verso il seno mascellare e il labirinto etmoidale. Le manifestazioni cliniche delle neoplasie maligne del labirinto etmoidale sono generalmente simili al decorso dei tumori della cavità nasale. Uno dei primi sintomi è un dolore moderato nella regione frontale, alla radice del naso e in una delle orbite.

I tumori maligni del seno mascellare restano asintomatici per lungo tempo o vengono mascherati dal quadro clinico della sinusite cronica. Con l'ulteriore sviluppo del tumore, le manifestazioni cliniche sono determinate dalla sua localizzazione iniziale (segmenti anteroinferiori interni, superoposteriori interni, superoposteriori esterni, anteroinferiori esterni del seno) e dalla direzione della crescita.

Le neoplasie localizzate nel segmento interno antero-inferiore sono caratterizzate da ostruzione unilaterale della respirazione nasale, secrezione mucosa, mucopurulenta o sanguinolenta. Il tumore si diffonde nella cavità nasale, nel processo alveolare, nel palato duro e quando la parete anteriore del seno viene distrutta, si infiltra nei tessuti molli della guancia.

Il decorso clinico del tumore che origina dal segmento interno superoposteriore è caratterizzato da difficoltà nella respirazione nasale, secrezione nasale mucopurulenta e sanguinolenta. Un'ulteriore crescita del tumore porta a deformazioni nell'angolo mediale dell'occhio e al suo spostamento verso l'alto (quando la parete inferiore dell'orbita viene distrutta) e verso l'esterno (quando la parete interna dell'orbita viene distrutta e si diffonde nel labirinto etmoidale).

Un tumore proveniente dal segmento esterno superoposteriore provoca un forte dolore nella regione del secondo ramo del nervo trigemino. Quando cresce nei muscoli masticatori e nella fossa pterigopalatina si sviluppano i fenomeni di contrattura dei muscoli masticatori.

Le neoplasie del segmento esterno antero-inferiore provocano dolore, allentamento dei denti e deformazione del processo alveolare della mascella superiore nelle regioni posteriori. Quando la parete posteriore viene distrutta, il tumore si espande nell’articolazione temporo-mandibolare, nei muscoli masticatori e nella fossa pterigopalatina e provoca una grave contrazione delle mascelle.

Le neoplasie dei seni frontali sono caratterizzate da forte dolore nella zona interessata. Man mano che il tumore si ingrandisce, si verifica una deformazione del viso, soprattutto quando cresce nell'orbita (spostamento del bulbo oculare verso il basso e verso l'esterno, gonfiore delle palpebre).

Diagnostica neoplasie maligne delle fosse nasali e dei seni paranasali comprende: anamnesi approfondita, esame esterno e palpazione, oroscopia, rinoscopia anteriore e posteriore, faringoscopia, esame digitale del rinofaringe, fibroscopia del rinofaringe, esame radiografico, esame morfologico del punto dal seno o un pezzo di tessuto da un tumore nasale. Di grande importanza per chiarire la diagnosi è l'esame radiografico (radiografia delle ossa del cranio facciale in proiezioni semiassiali, nasomentali e oblique, compreso l'uso di mezzi di contrasto, tomografia, tomografia computerizzata). In alcuni casi, lo stadio finale della diagnosi può essere una sinusotomia mascellare diagnostica con biopsia, poiché il metodo a raggi X in assenza di segni clinici di un tumore maligno non è decisivo. L'esame clinico minimo deve comprendere la radiografia del torace e l'esame ecografico degli organi addominali.

Trattamento tumori maligni combinati delle cavità nasali e dei seni paranasali. I metodi chirurgici e radioattivi possono essere utilizzati per tumori esofitici limitati della cavità nasale con confini chiari.

Nella prima fase del trattamento combinato, la terapia gamma remota viene eseguita con una dose focale totale di 40-45 Gy. L'irradiazione viene effettuata principalmente da due campi: anteriore e laterale, le cui dimensioni sono determinate in base alla diffusione e alla direzione della crescita del tumore. Quando si irradia il labirinto etmoidale vengono utilizzati tre campi (anteriore e due laterali). Il volume dei tessuti irradiati comprende i linfonodi retrofaringei. I linfonodi sottomandibolari e cervicali vengono irradiati per lesioni metastatiche confermate. L’intervento viene eseguito 3-4 settimane dopo il completamento della radioterapia.

Per rimuovere i tumori localizzati nell'area del fondo della cavità nasale e del setto nasale, viene utilizzato l'accesso intraorale con dissezione della mucosa delle sezioni anteriori del vestibolo superiore della cavità orale. La parte cartilaginea del setto nasale viene attraversata, il fondo della cavità nasale viene esposto e il tumore viene ampiamente asportato. Quando il tumore è localizzato nelle parti inferiori della parete laterale del naso si utilizza un approccio di tipo Denker. Quindi le pareti anteriore e mediale del seno mascellare vengono rimosse con l'escissione della conca nasale inferiore e media (se indicato). Per un accesso più ampio al tumore, vengono resecati la parte inferiore del processo frontale e l'osso nasale.

A cancro a cellule del labirinto etmoidale utilizzare l'accesso sviluppato da Moore. Il volume di tessuto rimosso comprende il processo frontale della mascella superiore, le ossa lacrimali e parzialmente nasali e tutte le cellule del labirinto etmoidale. Inoltre, viene eseguita un'ispezione dei seni principali e frontali. Le lesioni avanzate richiedono la rimozione di tutte le cellule del labirinto etmoidale, della mascella superomediale e l'esenterazione orbitale.

Cancro del seno mascellareè un'indicazione per la rimozione completa della mascella (preferibilmente elettrochirurgica) o per interventi estesi con accesso Moore. Il metodo elettrochirurgico consiste nell'ebollizione graduale del tessuto da rimuovere utilizzando elettrodi bipolari. I frammenti saldati della mascella superiore interessata vengono rimossi insieme alla parete mediale del seno mascellare, ai turbinati e quindi alle cellule anteriori, medie e posteriori del labirinto etmoidale. Se le pareti ossee dell'orbita vengono distrutte, viene eseguita l'esenterazione. La limitata crescita del tumore nella cavità cranica è un'indicazione per la resezione craniofacciale. A causa delle conseguenze deturpanti degli interventi chirurgici, è necessario includere nel piano di trattamento le esoprotesi o la sostituzione plastica dei difetti postoperatori.

Le neoplasie del seno frontale vengono rimosse utilizzando il metodo Moore o Preisinger. Il volume di tessuto rimosso comprende le ossa nasali, i processi frontali della mascella, la placca reticolare del labirinto etmoidale e la parte superiore del setto nasale. Secondo le indicazioni viene eseguita l'esenzione orbitale.

Radiazione postoperatoria(terapia gamma esterna, contatto, radioterapia interstiziale) è indicata in assenza di fiducia nella radicalità dell'intervento chirurgico o nella presenza di un tumore residuo.

Gli interventi chirurgici sul sistema linfatico regionale (linfoadenectomia della guaina fasciale cervicale, intervento di Crail) vengono eseguiti in caso di metastasi clinicamente rilevabili nell'ambito del trattamento combinato. La linfoadenectomia profilattica non viene eseguita.

I pazienti che non possono sottoporsi a un trattamento combinato radicale a causa della prevalenza del processo o per controindicazioni generali vengono trattati con chemioradioterapia o terapia gamma a fasci esterni in un programma radicale alla dose di 70 Gy con riduzione obbligatoria del volume di radiazioni dopo la somministrazione di un dose di 40-50 Gy. Il trattamento chemioradioterapico è anche la metodica di scelta per il trattamento dei tumori scarsamente differenziati delle cavità nasali e dei seni paranasali.

Il trattamento farmacologico viene utilizzato come chemioterapia neoadiuvante o a scopo palliativo nell'ambito della chemioradioterapia. Possono essere utilizzati i seguenti farmaci e le loro combinazioni: 5-fluorouracile, adriamicina, metotrexato, cisplatino, bleomicina, anche sotto forma di chemioterapia arteriosa regionale.

Ricadite I tumori delle cavità nasali e dei seni paranasali si verificano solitamente durante il primo anno dopo l'intervento. Il loro trattamento si riduce alla radioterapia (tenendo conto della dose somministrata in precedenza) o alla terapia combinata in varie varianti.

I sarcomi della mascella superiore sono caratterizzati da una rapida crescita e da metastasi regionali e distanti relativamente rare. I più comuni sono i sarcomi osteogenici, i condrosarcomi e gli istiocitomi fibrosi maligni (secondo il Centro russo di ricerca sul cancro N.N. Blokhin dell'Accademia russa delle scienze mediche).

Il trattamento è complesso (chirurgia, radioterapia, chemioterapia). La sequenza e la combinazione dei metodi di trattamento sono determinate in base alla forma morfologica e al grado di differenziazione del tumore.

L'estesioneuroblastoma (estesioneuroepitelioma olfattivo) è un tumore raro (3% dei tumori delle cavità nasali) che si sviluppa dall'epitelio olfattivo delle fosse nasali superiori e dalla lamina cribriforme dell'osso etmoidale. È comune la diffusione intracranica attraverso le aperture naturali della lamina cribrosa. La scelta del metodo di trattamento dipende dalle dimensioni e dalla posizione del tumore. Nelle fasi iniziali della malattia si effettua prevalentemente la monoterapia; più spesso si tratta di un intervento chirurgico radicale, solitamente utilizzando tecniche di resezione craniofacciale che comportano la rimozione della lamina cribriforme e del complesso osseo etmoidale. La radioterapia adiuvante è indicata in caso di malattia diffusa o sospetto tumore residuo microscopico.

L'estesioneuroblastoma tende ad avere recidive locali multiple. Metastasi a distanza si osservano nel 10-20% dei casi. In presenza di metastasi e recidive del tumore, la chemioterapia può essere efficace in alcuni casi. Non esistono regimi terapeutici specifici per questo tumore. È stata notata l'attività della ciclofosfamide, degli alcaloidi della vinca, della doxorubicina e del cisplatino.

Carcinoma neuroendocrino. Nonostante la produzione di ormoni da parte di questo tumore, raramente porta allo sviluppo della sindrome paraneoplastica. Il comportamento biologico e la prognosi del tumore dipendono dalla struttura istologica, che va da tumori di basso grado e ben differenziati di tipo "carcinoide" a carcinomi neuroendocrini moderatamente maligni o moderatamente differenziati fino a carcinomi indifferenziati altamente aggressivi. Il trattamento dei tumori a basso grado comprende la resezione conservativa in combinazione con la radioterapia. Per i tumori indifferenziati, quando le metastasi a distanza si verificano rapidamente, si sta studiando la possibilità di una combinazione di chemioterapia e radioterapia.

Previsione. Secondo vari autori, il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dopo il trattamento combinato con radioterapia preoperatoria e resezioni elettrochirurgiche per il cancro del seno mascellare degli stadi I-II è del 73,6%, stadio III - 54,9%, stadio IV - 24,2%. La presenza di metastasi regionali riduce il tasso di sopravvivenza a cinque anni al 37,5%. L'utilizzo del trattamento chemioradioterapico per i tumori comuni a basso grado del seno mascellare e della cavità nasale consente di ottenere un risultato positivo immediato nel 74% dei pazienti. I peggiori tassi di sopravvivenza a cinque anni si verificano quando la radioterapia o la chirurgia vengono utilizzate come metodo di trattamento indipendente (18-35%).

I tassi complessivi di sopravvivenza a tre e cinque anni per il trattamento combinato di processi limitati nella cavità nasale sono rispettivamente dell'87,3% e dell'83,5%. Il trattamento complesso dei tumori comuni della cavità nasale consente di raggiungere una sopravvivenza a tre anni nel 37,1% dei pazienti.

Prevenzione consiste nel trattamento tempestivo delle malattie precancerose, nella cessazione del fumo e nel miglioramento delle condizioni di lavoro nelle industrie pericolose.

I tumori dei seni paranasali, in base alla localizzazione e alle manifestazioni cliniche, si dividono in tumori del seno mascellare, cellule ossee etmoidali, seni frontali e sfenoidali.

I tumori benigni (fibromi, condromi, osteomi, papillomi, angiomi, veri colesteatomi) dei seni paranasali sono meno frequenti di quelli maligni. La prognosi per i tumori benigni è generalmente favorevole. La crescita degli osteomi oltre il seno provoca deturpazione del viso e talvolta spostamento del bulbo oculare. L'invasione della cavità cranica è rara.

Tra i tumori maligni, i tumori epiteliali sono più spesso osservati: cellule squamose, cellule colonnari, carcinomi a cellule basali e adenocarcinoma. Un po' meno comuni sono i tumori maligni di origine del tessuto connettivo: sarcomi a cellule osteo, condro, fibro, angio e fusate, tumore a cellule giganti. Raramente si verificano tumori indifferenziati come reticolosarcoma, linfoepitelioma, cancro indifferenziato, ecc. nei seni paranasali.

I tumori dei seni paranasali di solito si verificano nelle persone anziane, più spesso negli uomini. Sono per lo più preceduti da processi infiammatori cronici, soprattutto di natura poliposi.

I sintomi delle manifestazioni iniziali dei tumori dipendono dalla loro posizione. Il tasso di ulteriore crescita e diffusione del tumore, la natura del trattamento utilizzato e la prognosi sono in gran parte legati alla sua struttura istologica e alle caratteristiche biologiche.

I tumori maligni colpiscono più spesso il seno mascellare, le cellule dell'etmoide sono al secondo posto, il seno frontale è al terzo posto e il seno principale è all'ultimo posto.

I sintomi nelle fasi iniziali dello sviluppo dei tumori dei seni paranasali non sono chiari e sono spesso mascherati dal processo infiammatorio. Man mano che il tumore cresce e si diffonde ulteriormente, compaiono vari sintomi che possono essere suddivisi in quattro gruppi.

Il primo gruppo comprende disturbi di insufficienza respiratoria unilaterale, diminuzione dell'olfatto fino ad anosmia completa, secrezione patologica dal naso e sanguinamento spontaneo. Questi sintomi si verificano principalmente nei tumori delle cellule del labirinto etmoidale e della parete interna del seno mascellare.

Il secondo gruppo di sintomi si osserva quando un tumore cresce nelle pareti dell'orbita o quando si verificano cambiamenti reattivi in ​​essa, che possono causare lo spostamento del bulbo oculare, l'interruzione dell'innervazione dei suoi muscoli o coinvolgere il nervo ottico nel processo. Si avverte una sensazione di pesantezza nella zona degli occhi, diplopia e altri disturbi visivi. Con un tumore della parete superiore del seno mascellare, il bulbo oculare si muove verso l'alto e verso l'esterno; quando la parete inferiore del seno frontale è danneggiata, devia verso il basso e verso l'esterno; nei tumori delle cellule anteriori e medie dell'etmoide che coinvolgono l'osso lacrimale e il piatto di carta, il bulbo oculare si sposta verso l'esterno. Cambiamenti più significativi si verificano nell'organo della visione con tumori del seno principale e delle cellule posteriori dell'osso etmoidale, quando il processo coinvolge i nervi che passano attraverso il forame ottico e la fessura orbitaria superiore, e neurite retrobulbare, atrofia del nervo ottico e paralisi si sviluppano i muscoli oculari.

Il terzo gruppo di sintomi è caratterizzato da dolore di varia intensità al viso e alla testa dovuto al coinvolgimento dei rami del nervo trigemino, dello scheletro osseo facciale o del cranio, delle meningi, ecc., nonché ai cambiamenti infiammatori concomitanti.

Il quarto gruppo di sintomi comprende le deformità facciali. Pertanto, con un danno alle pareti anteriori dei seni mascellari e frontali, si verifica un gonfiore più o meno pronunciato della fronte o della guancia e con tumori delle cellule anteriori e medie del labirinto etmoidale, la forma della parte esterna del cambiamenti del naso. Con i tumori della parte inferiore del seno mascellare si osservano lesioni del processo alveolare della mascella superiore e del palato duro. In questo caso, il dolore si verifica nei denti corrispondenti, nella loro oscillazione, sporgenza e ulcerazione del palato duro.

La diagnosi clinica viene spesso effettuata solo negli stadi avanzati della malattia. Pertanto, l'esame tomografico a raggi X è di grande importanza, che di solito consente di stabilire la diagnosi dei tumori dei seni paranasali molto prima. Per chiarire la forma istologica del tumore, viene eseguita una biopsia e un esame citologico del contenuto dei seni.

Quando si effettua la diagnosi differenziale, bisogna tenere presente i processi infiammatori cronici e soprattutto le loro forme iperplastiche e polipose, le formazioni cistiche nei seni paranasali e la loro distensione cistica e, meno spesso, i granulomi infettivi specifici.

Per i tumori maligni, la prognosi dipende dalla posizione del tumore, dalla sua forma istologica, dallo stadio del processo e dai metodi di trattamento. La metastasi dei tumori maligni dei seni paranasali si osserva relativamente tardi, quindi la natura del tumore primario ha una maggiore influenza sulla prognosi. Tipicamente, la prognosi è molto sfavorevole per i tumori del seno principale e delle cellule posteriori dell'osso etmoidale, quando il tumore cresce nei seni e negli organi circostanti. Per i tumori maligni del seno frontale e delle cellule anteriori del labirinto etmoidale la prognosi è significativamente peggiore rispetto ai corrispondenti tumori del seno mascellare.

Il trattamento dei tumori benigni è esclusivamente chirurgico. Il tumore viene rimosso principalmente per via extranasale e viene creata un'ampia anastomosi sinusale con la cavità nasale. Il trattamento dei pazienti con tumori maligni dipende dalla posizione del tumore primario e dallo stadio del processo. Per i tumori del seno mascellare, delle cellule anteriori e parzialmente medie dell'etmoide e del seno frontale, il trattamento è combinato: radioterapia e chirurgia. Il trattamento chirurgico puro è inefficace. La radioterapia consiste nell'irradiazione esterna preoperatoria dell'area tumorale mediante raggi gamma. Il successivo intervento chirurgico (intervento di Denker, Moore, ecc.) consiste nella rimozione con diatermocoagulazione del tumore con parte o tutto il seno interessato. L'intero complesso del trattamento combinato comprende l'introduzione nella cavità postoperatoria di radio, radio-mesotorio, cobalto radioattivo, ecc .. A volte questa radioterapia intracavitaria viene sostituita o integrata con irradiazione esterna nel periodo postoperatorio.

Per i tumori maligni dei seni paranasali è ampiamente utilizzata la legatura bilaterale delle arterie carotidi esterne. Questa operazione aumenta l'efficacia della radioterapia, previene forti emorragie durante gli interventi chirurgici radicali e fornisce un effetto analgesico nei pazienti incurabili negli ultimi stadi della malattia.

Negli stadi tardivi dei tumori maligni dei seni paranasali e dei tumori del seno principale e delle cellule posteriori dell'etmoide, quando le caratteristiche anatomiche e topografiche della localizzazione del tumore o la sua ampia prevalenza escludono la possibilità di seguire le regole di ablastici durante l'intervento chirurgico, la radioterapia diventa il principale e spesso unico metodo di trattamento palliativo. Oltre ai trattamenti chirurgici e radioterapici, viene utilizzata la chemioterapia.

Cancro al naso Succede raramente nei bambini. Esistono diversi tipi di tumori maligni nei bambini: carcinoma a cellule squamose, basocellulari, a cellule colonnari; adenocarcinoma, ecc. Tra queste forme di cancro, il carcinoma a cellule squamose è il più comune. Cancro al naso possono avere diverse localizzazioni: naso esterno, cavità nasali e seni paranasali.

Clinica per i tumori del naso.

I pazienti sperimentano lo sviluppo di sintomi generali e locali della malattia. Tra i sintomi generali vanno evidenziati mal di testa, disturbi del sonno, debolezza e cachessia, tra quelli locali - difficoltà unilaterale nella respirazione nasale, sangue dal naso, secrezione lacrimale-purulenta dal naso, talvolta con odore sgradevole, dolore al viso, mal di denti. I primi sintomi del cancro sono disturbi nelle funzioni fisiologiche del naso, che spesso sono mascherati da una comune malattia infiammatoria.

Durante rinoscopia anterioreè visibile un tumore grigio-rosso, di forma bitorzoluta, a base larga, spesso con carie al centro. È strettamente fuso con il tessuto circostante e quindi immobile e sanguina quando viene toccato. Nelle fasi successive, il tumore si espande nelle aree vicine, provocando la deformazione e la distruzione delle ossa del naso esterno. Va tenuto presente che durante la rinoscopia anteriore a volte è visibile un normale polipo, che si maschera da cancro.

La sede primaria del cancro del seno paranasale è più spesso nel seno mascellare. Ci sono 4 stadi del cancro.

Diagnosi del cancro allo stadio 1 e 2 si effettua l'esame radiografico del seno mascellare, che rivela uno scurimento omogeneo dai contorni poco chiari; Non c'è distruzione delle pareti ossee nei pazienti con stadio 1, ma appare nello stadio 2. Vengono utilizzate la tomografia computerizzata, l'ecografia e la scintigrafia. Ma la diagnosi finale viene fatta utilizzando una biopsia del tumore.

Diagnosi del cancro allo stadio 3 e 4 per lo più non complicato. Se un paziente ha un cancro allo stadio 3, il tumore penetra nella cavità orale, nel naso, nell'orbita del cranio e nella fossa pterigopalatina. Ma in alcuni pazienti il ​​tumore non si estende oltre il seno, ma metastatizza ai linfonodi regionali.

Cancro del seno mascellare Lo stadio 4 si sviluppa nelle aree vicine (osso zigomatico, orbita, cranio). Le metastasi ai linfonodi regionali raggiungono grandi dimensioni e sono immobili. Il cancro del seno allo stadio 4 può non estendersi oltre i suoi confini, ma compaiono grandi metastasi fisse nei linfonodi regionali o metastasi mobili bilaterali nei linfonodi del collo, oppure sono possibili metastasi a distanza.

Cancro del labirinto etmoidale caratterizzato da frequenti epistassi, rapida crescita dei cosiddetti polipi dopo la loro rimozione, secrezione patologica persistente dal naso. La diagnosi è confermata dall'esame istopatologico.

Prognosi del cancro del naso e dei seni paranasali molto serio. Nei pazienti con cancro allo stadio 1-2, in caso di trattamento efficace, l'aspettativa di vita raggiunge i 5-10 anni e per il cancro allo stadio 3-4 non supera i 6-10 mesi.

Trattamento del cancro del naso e dei seni paranasali prevalentemente complesso: prima viene eseguita la radioterapia preoperatoria e dopo 3-5 settimane il tumore canceroso viene rimosso utilizzando un approccio ampio.

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Molto spesso questi tumori si verificano nel seno mascellare e nel labirinto etmoidale. Sono meno comuni nei seni frontali e sfenoidali. Si tratta principalmente di tumori con vari gradi di differenziazione; il melanosarcoma e i tumori mesenchimali come il condrosarcoma sono molto meno comuni. La causa dei tumori maligni dei seni paranasali è un'infezione locale e indolente.

Tumori maligni del seno mascellare

Nella stragrande maggioranza dei casi (80-90%) questi tumori sono classificati come epiteliomi; Il 10-12% sono sarcomi, che di solito colpiscono bambini e adolescenti.

Sintomi e decorso clinico estremamente vari e dipendono dallo stadio e dalla localizzazione del tumore.

Fase latenteÈ asintomatico e molto spesso passa inosservato. Stadio della manifestazione del tumore, in cui il tumore, raggiunta una certa dimensione, può trovarsi nella regione superolaterale del naso o nella regione eteromandibolare. Fase di esteriorializzazione(Fig. 1) è caratterizzato dal tumore che si estende oltre il seno mascellare, fase di metastasi(può verificarsi nella fase di manifestazione del tumore).

Riso. 1. Tumore canceroso esteso del seno mascellare sinistro con invasione dell'orbita e di altri tessuti circostanti

Fase di esteriorializzazione si manifesta con la crescita del tumore nell'orbita, che si manifesta sul lato affetto come diplopia, esoftalmo, oftalmoplegia, oftalmodinia, neurite ottica, chemosi e spesso flemmone orbitale.

I tumori del seno mascellare nel periodo di latenza non vengono praticamente riconosciuti perché passano in questo periodo sotto il segno di un processo infiammatorio secondario, scambiato per una banale sinusite cronica. Nella fase avanzata, la direzione principale di diffusione del tumore è l'area facciale.

Il tumore può diffondersi nella cavità nasale, causando ostruzione e colpendo i nervi olfattivi. La crescita del tumore attraverso la parete posteriore del seno porta a danni alle formazioni anatomiche situate nella fossa pterigopalatina, manifestate da danni ai muscoli pterigoidei (trisma), formazioni nervose del ganglio pterigopalatino (sindrome di Slader: starnuti frequenti, bruciore costante, noioso dolore all'angolo interno dell'occhio, nel pomo dell'occhio, nel naso, nella mascella superiore, nel palato, lacrimazione unilaterale). Nei casi avanzati il ​​tumore si diffonde alle cellule dell'etmoide e alle aree adiacenti (Fig. 2).

Riso. 2. Radiografia del cancro del seno mascellare destro derivante dalla parete laterale del seno. Il tumore è penetrato nelle cellule anteriori e posteriori dell'etmoide, nella regione retrobulbare e nella fossa pterigopalatina

Complicazioni: cachessia “cancerosa”, meningite, emorragia, aspirazione e lesioni broncopolmonari metastatiche.

Diagnosi causa difficoltà nel periodo di latenza. Nelle fasi successive, la presenza di segni clinici e oncologici caratteristici in combinazione con dati radiologici (vedi Fig. 2) o TC non causa difficoltà.

Diagnosi differenziale effettuato con sinusite comune, cisti paradentale, tumori benigni.

Previsione gioca un ruolo importante nel determinare le tattiche di trattamento e nella valutazione del risultato atteso; per tumori diffusi e metastasi - sfavorevole.

Trattamento dei tumori maligni della mascella superiore viene effettuato secondo gli stessi schemi delle lesioni della cavità nasale.

Per i tumori che originano dal labirinto etmoidale si esegue una resezione parziale della mascella superiore, limitandosi ad asportarne la parte superiore, la parete inferiore e mediale dell'orbita, l'intero osso etmoidale, preservando la lamina cribriforme, nonché la propria cavità nasale. osso sul lato interessato.

Per i tumori che originano dal seno stesso, viene eseguita una resezione totale della mascella superiore. Questa operazione è l'unica opzione che consente di rimuovere completamente il tumore della mascella superiore, ma solo se il tumore non si è diffuso oltre la mascella superiore.

Per i tumori che originano dal processo alveolare viene utilizzata la resezione parziale della parte inferiore della mascella superiore; l'entità dell'intervento chirurgico è determinata dall'estensione del tumore.

Dopo l'intervento chirurgico per il cancro della mascella superiore, viene eseguita la radioterapia. Secondo diversi autori, risultati favorevoli con questo trattamento combinato si osservano in media nel 30% dei casi. In altri casi, si verificano recidive nell'area dell'etmoide, dell'orbita, della base del cranio, della regione pterigopalatina, delle parti profonde dei tessuti molli del viso, ecc. Allo stesso tempo vengono utilizzati agenti antitumorali chemioterapici.

Tumori maligni dell'osso etmoidale

Nella stragrande maggioranza dei casi, i tumori di questa sede sono tumori indifferenziati e provengono da qualsiasi parte del labirinto etmoidale. Questi tumori metastatizzano nel tessuto osseo e nei polmoni distanti. I sarcomi in quest'area si osservano raramente. Nella prima fase di sviluppo, il tumore distrugge prima tutte le cellule e riempie l'intero spazio cellulare, quindi si diffonde nella cavità nasale, in altri seni paranasali e nell'orbita.

Nello stadio latente il tumore non si manifesta in alcun modo e non è possibile ottenere prove radiologiche convincenti della sua presenza. La rimozione dei polipi, dei suoi frequenti compagni e l'apertura endonasale delle cellule porta alla rapida crescita dei polipi e, con essi, del tessuto tumorale. Con l'etmoidotomia si verifica un sanguinamento abbondante che non si ferma per molto tempo ed è difficile da fermare. Un'altra caratteristica distintiva è che nell'etmoidite banale la maggior parte delle cellule intertrabecolari viene preservata e quando vengono raschiate si sente un caratteristico scricchiolio; nel cancro il cucchiaio penetra facilmente nella cavità interessata dal tumore e il tumore viene rimosso senza crisi sopra menzionata.

Diagnosi differenziale effettuato con banale etmoidite cronica, tumori ipofisari, angiofibroma giovanile del rinofaringe, granulomi specifici, sfenoidite caseosa cronica.

Previsione, di regola, sfavorevole, soprattutto quando il tumore penetra nella cavità cranica e nella regione retrobulbare.

Trattamento combinato, come nei tumori del seno mascellare, e principalmente palliativo.

Tumori maligni del seno frontale

Si verificano molto raramente e sono rappresentati principalmente da epiteliomi. Nel periodo iniziale, si verificano più spesso sotto le spoglie di sinusite frontale cronica, tuttavia, con una puntura tempestiva del seno frontale e una biopsia di aspirazione, il tumore può essere riconosciuto mediante esame istologico. Un segno indiretto della presenza di un tumore durante la puntura del trapano può essere il sangue che entra nella siringa invece del pus previsto.

Diagnostica nel periodo di latenza è impossibile a causa della mancanza di segni soggettivi della malattia. Solo dopo che le masse tumorali bloccano il passaggio frontonasale o esercitano una pressione sulle terminazioni del nervo trigemino e compaiono i corrispondenti sintomi neurologici e rinologi, si può sospettare la presenza di un processo oncologico. Tuttavia, molto spesso il periodo iniziale della malattia passa sotto il segno di un banale processo infiammatorio.

Differenziare segue una neoplasia maligna - un tumore del seno frontale - con mucocele, tumori benigni, con sinusite frontale purulenta cronica, complicata da osteomielite dell'osso frontale.

Previsione molto grave a causa del rapido sviluppo del tumore, della crescita intensiva nelle aree vicine e anche del riconoscimento tardivo della malattia. I pazienti di solito muoiono per complicazioni intracraniche secondarie.

Trattamento nella maggior parte dei casi palliativo.

Tumori maligni del seno principale

Sono molto rari e sono più comuni negli adulti. Il periodo iniziale dura a lungo e senza sintomi evidenti. Nello stadio avanzato simula spesso una sfenoidite cronica purulenta. Durante il periodo di extraterritorializzazione insorgono gravi complicanze: neurite ottica retrobulbare, amaurosi, sindromi da lesione ipofisaria, meningite, trombosi del seno cavernoso. La comparsa di queste complicazioni indica l'insorgenza di una condizione incurabile.

In questa fase, la rinoscopia posteriore rivela escrescenze tumorali che sporgono attraverso la parete anteriore del seno. Il tumore può espandersi nell'apertura nasofaringea della tuba uditiva, causando fenomeni unilaterali o bilaterali di eustachite e tubo-otite.

Diagnosi Aiuta la radiografia del cranio in proiezione laterale, in cui il tumore viene visualizzato come un'ombra densa che si estende oltre i confini ossei del seno.

Differenziare segue un tumore dell'ipofisi, un fibroma nasofaringeo, una sifilide terziaria, una sfenoidite cronica caseosa. Di solito, il danno alla ghiandola pituitaria da parte di un tumore porta alla sindrome da insufficienza ipotalamo-ipofisaria, manifestata da segni di ridotta produzione di ormoni tropici ipofisari, inclusi gli ormoni adrenocorticotropi e somatotropici, nonché molti altri ormoni.

Trattamento esclusivamente palliativo e sintomatico a causa della diagnosi tardiva e dell'impossibilità del trattamento chirurgico per la posizione topografico-anatomica dell'osso principale.

Previsione pessimista.

Otorinolaringoiatria. IN E. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin

11-01-2013, 20:50

Descrizione

A proposito di frequenza transizione dei tumori maligni dai seni paranasali all'orbita può essere giudicato dai seguenti dati. Nel corso di 10 anni, l'Istituto radiologico e oncologico ucraino ha trattato 42 pazienti con tumori dei seni paranasali che erano cresciuti nell'orbita; presso l'istituto (I. I. Merkulov) sono stati registrati 2,5 volte più pazienti simili, A. V. Afanasyeva si riferisce a materiale dell'Istituto oncologico di Leningrado e indica che su 182 tumori della mascella superiore, 35 sono stati osservati crescere nei tempi orbitali, cioè 19,2 %. In 144 neoplasie della regione maxillo-etmoidale, Engren ha osservato una crescita nell'orbita 41 volte, ovvero il 28,5%. Secondo Sika, su 50 osservazioni, la transizione del tumore all'orbita è stata notata nel 50% dei casi. L'oftalmologo I. I. Merkulov osserva che la diffusione secondaria del processo all'orbita si verifica in almeno il 40-50% di tutti i pazienti con tumori maligni delle cavità paranasali. Gli otorinolaringoiatri segnalano anche un'alta percentuale di tumori maligni che si spostano nell'orbita; Secondo la clinica L. I. Sverzhevoky, la loro diffusione dalle cavità paranasali all'orbita è stata osservata in 14 pazienti su 21, cioè nel 66,6%.

A causa della frequenza dei tumori orbitali secondari che sono penetrati dai seni paranasali, l'oftalmologo dovrebbe avere familiarità con le forme e le manifestazioni cliniche delle neoplasie maligne delle cavità paranasali come fonte primaria di danno all'orbita.

Attualmente non possiamo accontentarci delle statistiche precedenti, quando gli autori, avendo singole osservazioni casuali, hanno calcolato la percentuale di incidenza dei seni paranasali con tumori maligni, confrontando il loro materiale con il numero totale di pazienti otorinolaringoiatrici sotto la loro supervisione. Così, Finder (1896) confrontò 12 casi di neoplasie maligne del naso e dei seni paranasali da lui osservati con 27.600 pazienti otorinolaringoiatri passati per la clinica, e derivò un'incidenza di neoplasie maligne dello 0,043%; Schmidt (1897) su 42.635 pazienti otorinolaringoiatri trovò un tumore in 20 persone e parlò di un tasso di suscettibilità dello 0,047%. Lo stesso metodo di confronto errato fu utilizzato da Denker (1922), che stabilì l'incidenza dei tumori maligni dei seni paranasali allo 0,124%.

Nell'Unione Sovietica, grazie all'alto livello di organizzazione della lotta contro i tumori maligni, ad un'ampia rete di dispensari e istituti di oncologia e alla possibilità di registrare in modo più accurato le popolazioni di pazienti interessate, è diventato possibile applicare un principio diverso per determinare il tasso di incidenza. La frequenza delle lesioni delle cavità paranasali viene calcolata in relazione al numero totale dei malati di cancro. Pertanto, secondo l'Istituto di oncologia di Leningrado, in 10 anni, il danno alla regione mascellare rispetto al numero totale di pazienti con neoplasie maligne osservati presso l'istituto è dell'1,8%. Percentuali simili e simili (1,8 e 2%) sono fornite dagli statistici di New York e svizzeri. Secondo il materiale di Nyström, su 9.193 pazienti con tumori maligni di vari organi e sistemi osservati presso l'istituto dal 1911 al 1913, in 101, cioè più dell'1% dei pazienti, sono stati notati tumori della regione mascellare. I. I. Merkulov ritiene che i tumori maligni della regione mascellare-etmoidale rappresentino almeno il 2% del numero totale di pazienti con tumori maligni. Per quanto riguarda le cifre assolute, nel 1912 I. Sendziak aveva raccolto dalla letteratura 643 casi di tumori maligni del naso. Statistiche più recenti sono state raccolte da Marshik (800 casi) e Denker (441 casi di cancro del naso e delle sue cavità annessiali).

Nella letteratura degli anni precedenti ci sono indicazioni di I. Sendziak secondo cui i carcinomi sono più comuni nelle cavità annessiali rispetto ai sarcomi. VN Shchechkin dell'Istituto Centrale Otorinolaringoiatrico osserva che il cancro della mascella superiore si verifica 5 volte più spesso del sarcoma, mentre nella cavità nasale si osserva il contrario. I dati più recenti di singoli autori e cliniche (A.I. Feldman, D.I. Zimont, V.K. Suprunov, G.S. Bilinkis, G.E. Neuburg, Marshik, Khiari, Sik, Holmgren, Denker) e in Le statistiche delle grandi istituzioni, ad esempio l'Istituto di oncologia di Leningrado , confermare questa posizione.

Estremamente raro da trovare endoteliomi, che alcuni autori attribuiscono al gruppo dei sarcomi e altri al cancro. Marshik ha raccolto 60 casi di endoteliomi dalla letteratura e nel materiale di D.I. Zimont, su 37 tumori maligni dei seni paranasali, l'endotelioma è stato trovato in un solo caso.

Il tipo più comune di cancro è carcinoma a cellule squamose, cancroide o carcinoma cheratinizzante, che, secondo alcuni autori, deriva dalla metaplasia dell'epitelio cilindrico della mucosa del seno, ad esempio nella sinusite cronica, così come nel cancro midollare, il midollo, contenente una piccola quantità di tessuto connettivo; nei seni paranasali si trovano raramente scirri con una grande quantità di tessuto connettivo. L'elevata incidenza del carcinoma a cellule squamose è spiegata dal fatto che nei seni paranasali, sotto l'influenza di vari motivi, si formano metaplasie dell'epitelio cilindrico, a seguito delle quali si trovano cellule piatte lungo la periferia della neoplasia (E. N. Malyutin). Oltre a queste forme esistono anche forme cellulari colonnari, che si sviluppano dall'epitelio tegumentario che riveste le cavità accessorie, o dalle ghiandole della mucosa.

Nelle cavità paranasali si osservano raramente forme basocellulari caratterizzate dalla proliferazione di cellule basali di epitelio squamoso stratificato, con o senza cheratinizzazione.

Talvolta si trovano forme miste melanocarcinomi e adenocarcinomi, costruito da tessuto ghiandolare. La struttura degli adenocarcinomi è caratterizzata da atipicità, polimorfismo dell'epitelio e dal fatto che le ghiandole neoformate sono prive di significato funzionale; sorgono nel labirinto reticolato. Fibroadenomi con inclusioni carcinomatose si riscontrano anche nelle cavità paranasali.

Un'idea della struttura istologica dei tumori cancerosi dei seni paranasali può essere formata sulla base del materiale di D. I. Zimont. I 25 carcinomi delle cavità paranasali da lui osservati erano così distribuiti:

• Carcinoma a cellule squamose con cheratinizzazione - 4
• Carcinoma a cellule squamose senza cheratinizzazione - 5
• Cancro al cervello con cheratinizzazione - 8
• Cancro al cervello senza cheratinizzazione - 4
• Carcinoma basocellulare - 2
• Melanocarcinoma - 1
• Carcinosarcoma - 1

Oltre ai sarcomi a cellule rotonde, ci sono sarcomi a forma di fuso. Delle forme miste si osservano fibrosarcomi, condrosarcomi e condrosarcomi ossificanti, condrofibrosarcomi e linfosarcoma.

AI Pokrovsky ha osservato un paziente con linfosarcoma secondario dell'orbita derivante dalla cavità mascellare (Fig. 61).

Riso. 61. Linfosarcoma del seno mascellare, dell'orbita e delle aree circostanti (osservazione di A. I. Pokrovsky).

La metastasi dei tumori maligni del naso e dei suoi seni paranasali a organi distanti è raramente osservata dai medici perché i pazienti muoiono per complicazioni cerebrali e cachessia, così come per altre complicazioni, prima che si verifichi la semina nei vasi sanguigni.

L'opinione diffusa secondo cui i tumori maligni dei seni paranasali raramente portano a metastasi anche alle ghiandole regionali sottomandibolari, cervicali e retrofaringee è contestata da A. O. Vereshchinsky e altri autori; sulla base del materiale dell'Istituto di oncologia di Leningrado, ritiene che l'opinione errata dei sostenitori di questo punto di vista spiegato dalle peculiarità del drenaggio linfatico dal naso. La linfa dalle parti posteriori del naso entra nei linfonodi e nelle ghiandole dello spazio retrofaringeo, che sono inaccessibili all'ispezione o alla palpazione. Restano disponibili per l'identificazione clinica solo i casi di flusso linfatico dalle parti anteriori del naso alle ghiandole della superficie laterale del collo. L’eziologia e la patogenesi dei tumori maligni rimangono ancora poco chiare. La maggior parte delle teorie create per chiarire la patogenesi dei tumori riguardano principalmente le condizioni del loro sviluppo e non le cause della loro insorgenza. Pertanto, la teoria dello sviluppo embrionale compromesso dei tumori maligni, proposta da Conheim, considera solo i problemi dell'istogenesi, che non possono soddisfare pienamente la clinica.

La teoria di Virchow, secondo la quale la comparsa di tumori maligni è il risultato di un'irritazione, non regge alle critiche, poiché lui e i suoi sostenitori vedono le neoplasie come un processo puramente locale - autonomia, crescita autodinamica del tumore, attribuendo il ruolo principale nell'eziologia e patogenesi dell'irritazione locale.

Non disponiamo di dati seri per supportare il riconoscimento della teoria infettiva (virale).

Clinica . Con neoplasie maligne secondarie che derivano dalla crescita del tumore dalla cavità annessiale all'orbita, il loro quadro clinico è abbastanza pronunciato. La loro sintomatologia consiste in manifestazioni caratteristiche dei tumori maligni di un particolare seno paranasale e sintomi caratteristici del tumore primario. Secondo I.I. Merkulov, il quadro clinico dei tumori orbitali secondari non è diverso dal quadro delle forme primarie.

Le neoplasie maligne sono più spesso localizzate nel seno mascellare (I. Sendzyak, E. N. Malyutin, A. I. Geshelin, D. I. Zimont, Laurent, Sekulich, ecc.) (Fig. 62, 63 e 64).

Riso. 62. Cancro che è cresciuto nell'orbita dalla cavità mascellare. Clinicamente: protrusione e spostamento dell'occhio sinistro e limitazione della sua mobilità. La radiografia mostra una diminuzione della trasparenza del seno mascellare sinistro e del labirinto etmoidale (osservazione di I. I. Merkulov).

Riso. 63. Cancro della mascella superiore.

Riso. 64. Sarcoma della mascella superiore (osservazione dell'Istituto Oncologico di Leningrado).

Danno al seno mascellare i tumori maligni sono al primo posto secondo i dati riassuntivi raccolti dalla letteratura da Denker e Laurent. Nel materiale raccolto da Denker il numero di neoplasie maligne del cavo mascellare era il più numeroso (124), mentre le lesioni del labirinto etmoidale erano al secondo posto (38); la cavità principale è stata coinvolta nel processo in 28 casi, la cavità frontale in 26. Secondo Laurent (1924), la frequenza relativa delle lesioni dei seni paranasali sul materiale in 269 casi era la seguente: (cavità mascellare - 214 casi , seno frontale - 28, seno principale - 27.

Gli stessi dati sono forniti da altri autori. Sì, per seno mascellare il tasso di incidenza è stimato al 65%, per il labirinto etmoidale - 10%, per la cavità principale - 9% e per la cavità frontale - 7%; La cavità nasale è stata sede di sviluppo di tumori maligni nel 9% dei casi. Le neoplasie maligne dei seni paranasali sono generalmente primarie. Fanno eccezione i casi in cui il tumore viene trasferito da un organo o da una parte distante del corpo. Così, F. M. Mirzoyants descrisse un caso di metastasi di cancro ipernefroide nella cavità mascellare, apparentemente attraverso l'arteria alveolare posterosuperiore.

I dati presentati relativi alla frequenza delle lesioni delle singole cavità paranasali spiegano perché l'introduzione di neoplasie maligne nell'orbita si osserva più spesso nei tumori della cavità mascellare e un po' meno frequentemente nei tumori del labirinto etmoidale.

I. I. Merkulov, nel suo materiale su 40 tumori orbitali secondari che si erano diffusi all'orbita, molto spesso trovavano il focus primario del tumore nella cavità mascellare (22 casi), nel labirinto etmoidale - in 10 casi, nella cavità nasale - in 8 casi.

Tumori cancerosi del seno mascellare di solito hanno una localizzazione primaria nella mucosa. La fase iniziale della malattia può verificarsi inosservata dal paziente. Solo con lo sviluppo del tumore compaiono difficoltà nella respirazione nasale, che secondo alcuni autori si osservano nel 70% dei pazienti, e sangue dal naso senza causa, che sono più tipici del sarcoma che del cancro. Spesso il paziente lamenta secrezione nasale purulenta, poiché il processo può essere complicato dall'empiema sinusale. Man mano che il tumore cresce e si diffonde alle pareti ossee del seno mascellare, i pazienti lamentano per molto tempo persistenti, mal di denti incurabile. A. O. Vereshchinsky scrive di queste lamentele che "i denti vengono o riempiti o estratti, il che, tuttavia, non porta ai risultati desiderati". Il dolore diventa particolarmente intenso quando il tumore cresce nella fossa pterigopalatina a causa della compressione e della germinazione dei tronchi nervosi da parte del tumore. Molto spesso, il secondo ramo del nervo trigemino viene compresso. Si osservano forti mal di denti anche quando il tumore cresce nel processo alveolare. D.I. Zimont osservò anche in alcuni casi i seguenti sintomi di natura “dentale”: mal di denti, gonfiore del processo alveolare e talvolta delle guance. Il corso del processo mostra che "dietro l'immagine apparentemente innocua di una malattia dentale, può nascondersi un tumore maligno nella fase iniziale del suo sviluppo".

Nei casi avanzati, quando il tumore cresce nelle pareti ossee del seno, compaiono segni che a volte consentono non solo di stabilire la presenza di un tumore, ma anche di parlare della sua struttura istologica. Pertanto, è noto che, a differenza dei sarcomi a crescita rapida, che si diffondono al tegumento esterno e interrompono i contorni e la simmetria del viso a causa dello stiramento, dell'assottigliamento e della rottura dell'integrità della parete anteriore della cavità mascellare, come oltre al gonfiore dei tessuti molli del viso con espansione delle vene della guancia, nei tumori si osserva una lenta crescita del tumore verso la parete posteriore del seno e una tendenza a crescere nella fossa pterigopalatina, e spesso si osserva trisma.

Un'altra proprietà distintiva dei sarcomi è l'aspetto "scricchiolio della pergamena" alla palpazione della parete anteriore del seno mascellare; questo fenomeno è causato dall'assottigliamento dell'osso.

Infine, il sanguinamento dalla cavità nasale si osserva più spesso nei sarcomi che nei tumori, il che dovrebbe essere correlato alla maggiore vascolarizzazione dei sarcomi rispetto ai carcinomi.

La consistenza del sarcoma è più morbida di quella dei tumori cancerosi. Nei casi in cui il tumore canceroso cresce verso la parete facciale, questo fenomeno è assente, poiché viene distrutto abbastanza rapidamente dal processo canceroso.

Deformità dello scheletro facciale con successivi cambiamenti nel tegumento molle del viso, si osserva anche quando una neoplasia maligna si sviluppa sul fondo del seno mascellare, che si manifesta clinicamente con il prolasso del palato duro. La germinazione del processo alveolare si esprime con gonfiore, sporgenza della gengiva superiore e allentamento dei denti.

È possibile rilevare la crescita del tumore verso la cavità nasale rinoscopia; all'esame, viene determinata una pronunciata sporgenza della parete mediale del seno mascellare verso il setto e, nei casi avanzati, vengono rilevate masse tumorali.

Per gli oftalmologi sono di grande interesse i casi di germinazione di una neoplasia maligna della cavità mascellare nell'orbita; la transizione del processo dalla cavità mascellare e dal labirinto etmoidale all'orbita è osservata nel 40-50% di tutti i pazienti.

Non si deve pensare che la crescita del tumore nell'orbita avvenga solo nei casi di lesioni avanzate e diffuse dei seni paranasali, quando il quadro clinico di una neoplasia maligna è già abbastanza dimostrativo. Le osservazioni cliniche mostrano che i sintomi oculari sono spesso le prime manifestazioni della malattia.

Sulla base della classificazione clinica attualmente accettata del cancro della mascella superiore (quattro periodi), la penetrazione del tumore nell'orbita è solitamente attribuita al terzo e al quarto periodo.

N.N. Petrov ritiene che anche un lieve esoftalmo e una diplopia indichino la crescita del tumore della cavità annessiale nell'orbita. Ciò dovrebbe essere preso in considerazione sia dagli oftalmologi in termini di necessità di esame rinologico, sia dai rinologi. Ciò indica la necessità di un esame radiografico, poiché in un certo numero di pazienti con neoplasie maligne delle cavità paranasali, il quadro clinico è dominato da sintomi oftalmologici.

I segni costanti di tumori orbitali includono esoftalmo, spostamento del bulbo oculare e mobilità limitata: in tutti i 42 pazienti senza eccezione con neoplasie maligne orbitosinusali, I. I. Merkulov ha notato esoftalmo.

Questi sintomi, causati da un cambiamento nella posizione del bulbo oculare nell'orbita, dovrebbero essere spiegati da un aumento della pressione intraorbitaria dovuto alla penetrazione del tumore dal seno paranasale nella cavità orbitaria.

Protrusione e spostamento del bulbo oculare osservati quasi sempre contemporaneamente. Quando i tumori si diffondono all'orbita, cioè con tumori orbitali secondari, di regola, c'è uno spostamento laterale o obliquo del bulbo oculare nella direzione opposta alla localizzazione della neoplasia: verso l'alto - con un tumore proveniente dalla cavità mascellare, verso il basso - con un tumore dal seno frontale e verso l'esterno - con un tumore dal labirinto etmoidale. Con neoplasie primarie dell'orbita che insorgono nell'imbuto muscolare, di solito si osserva esoftalmo diretto nell'area dell'apice della fossa orbitale, cioè sporgenza del bulbo oculare nella direzione dell'asse dell'orbita senza spostamento laterale .

Con gli occhi sbarrati, causato dalla pressione del tumore, è persistente e non può essere eliminato mediante contropressione sul bulbo oculare dall'esterno. Un ostacolo al riposizionamento durante un test con pressione sul bulbo oculare è considerato da I. I. Merkulov come un segno della presenza di una neoplasia nell'orbita.

In rari casi, la crescita di un tumore della cavità paranasale nell'orbita non causa esoftalmo, la cui assenza dovrebbe essere spiegata dalle piccole dimensioni del tumore o dalla posizione del tumore davanti all'equatore. dell'occhio, oppure dal fatto che la neoplasia è localizzata nella parte profonda dell'infundibolo muscolare.

Nella maggior parte dei casi, l'esoftalmo e lo spostamento del bulbo oculare sono associati a una mobilità limitata. I suoi movimenti in presenza di un tumore proveniente dalla cavità mascellare sono limitati verso il basso, cioè nella direzione del punto di partenza. Molto spesso, la limitazione della mobilità è dovuta al fatto che il tumore impedisce al bulbo oculare di girarsi verso il tumore.

Fantasma, che si verifica a causa della mobilità limitata del bulbo oculare, si verifica raramente con tumori secondari dell'orbita.

I tumori della regione orbitosinusale possono, a causa della pressione sulla superficie laterale del bulbo oculare, portare anche a un cambiamento nella sua forma e configurazione sferica, che influenza naturalmente la rifrazione e la rifrazione dell'occhio.

Secondo le osservazioni di I. I. Merkulov, nei tumori orbitari secondari può verificarsi un allungamento dell'asse visivo, nonché un cambiamento nella curvatura della superficie corneale, talvolta in un solo meridiano, che può portare ad un aumento della rifrazione o dell'astigmatismo.

Non includono segni meno affidabili di diffusione del tumore dalla cavità annessiale all'orbita cambiamento nel tono degli occhi.

La funzione visiva nei tumori della regione maxillo-orbitaria nella maggior parte dei casi rimane invariata.

Quando un tumore cresce nell'orbita, in alcuni casi si osserva lo sviluppo della dacriocistite.

Il secondo posto nella frequenza di transizione di un tumore maligno all'orbita è occupato da labirinto reticolare. Secondo I. I. Merkulov, i tumori del labirinto etmoidale e della cavità nasale crescono nell'orbita nel 24% dei casi; molto spesso il punto di partenza sono le cellule posteriori del labirinto etmoidale.

Un aumento delle dimensioni delle cellule del labirinto etmoidale porta principalmente all'interruzione della pervietà della cavità nasale, cioè alla difficoltà nella respirazione nasale, nonché ad una diminuzione della funzione olfattiva fino alla completa anosmia, che può essere causata non solo con il blocco del naso, ma anche con una violazione dell'integrità dei rami e delle terminazioni del nervo olfattivo. Inoltre, si osserva spesso sangue dal naso con neoplasie del labirinto etmoidale.

La crescita di un tumore maligno del labirinto etmoidale avviene non solo verso la cavità nasale, ma anche verso l'esterno, il che può causare cambiamento nella configurazione nasale e la comparsa di gonfiore nell'angolo superiore interno dell'orbita.

Di interesse per l'oculista sono i casi in cui il tumore dal labirinto etmoidale si sposta nell'orbita; la sua crescita dalle cellule medie e anteriori del labirinto procede attraverso l'osso lacrimale e il piatto di carta.

Sintomi oftalmici con neoplasie orbitale-etmoidali si esprimono nell'esoftalmo verso l'esterno e anteriormente, nello spostamento del bulbo oculare verso l'esterno, nonché nella limitazione della sua mobilità verso l'interno. È tipico dei tumori di questa localizzazione che la limitazione della mobilità non sia solo di natura meccanica; Spesso si verificano paresi e paralisi dei muscoli retti interni, obliqui e del nervo oculomotore.

Di particolare interesse sono i tumori che originano dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale. I. I. Merkulov sottolinea la dissociazione dei sintomi oculari osservati con tale localizzazione, anche nei casi in cui il processo è nella fase iniziale [di sviluppo. La dissociazione sta nel fatto che con lieve esoftalmo e piccoli cambiamenti del fondo nell'area del capezzolo (pallore, capezzolo stagnante, gonfiore appena percettibile della retina) o anche con un fondo normale, si osservano disturbi visivi significativi: una forte diminuzione della sua acutezza e lo sviluppo di uno scotoma centrale.

Usando il suo materiale, I. I. Merkulov notò che la metà dei pazienti con tumori orbitosinusali provenienti dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale presentava una forte diminuzione dell'acuità visiva e una limitazione del campo visivo sul lato opposto alla posizione del tumore nell'orbita. Meno comunemente osservata è stata una limitazione del campo visivo lungo un cerchio non correttamente concentrico. In 11 pazienti su 42 trovò uno scotoma centrale.

Spesso, con la neoplasia delle parti posteriori del labirinto etmoidale e la diffusione del tumore all'orbita, i pazienti soffrono di sintomi dolorosi e nevralgici. mal di testa serali e notturni, che si spiegano con il fatto che il tumore comprime i tronchi nervosi che passano attraverso la fessura orbitale superiore. Danni ai nervi, principalmente n. oculomotorius, a seguito della compressione da parte di un tumore che penetra dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale nell'orbita e nella fessura orbitale superiore, può portare allo sviluppo della sindrome della fessura orbitale superiore. Questa sindrome si manifesta con ptosi, lieve esoftalmo, oftalmoplegia completa o parziale e anestesia della cornea. Con l'oftalmoplegia completa, sono colpiti non solo i muscoli esterni, il retto, l'obliquo e l'elevatore della palpebra superiore, ma anche i muscoli interni: lo sfintere dell'iride e il muscolo ciliare. L'oftalmoplegia parziale può essere influenzata dalla paralisi dei muscoli esterni o dalla paralisi dei muscoli interni.

La sintomatologia dell'oftalmoplegia grave, quindi, consiste nell'abbassamento della palpebra superiore e nell'immobilità dei globi oculari; con lesioni bilaterali osservate "La faccia di Hutchinson", e nell'oftalmoplegia interna, le pupille sono dilatate e non rispondono né alla luce né alla convergenza. Anche l'accomodazione è parzialmente compromessa a causa della paralisi del muscolo ciliare. Oltre ai cambiamenti nella vista, nei tumori orbitoetmoidali si osservano spesso lacrimazione e sviluppo di dacriocistite.

Tumori maligni isolati le cavità principali sono rare. Nella maggior parte dei casi, questa cavità viene coinvolta nel processo per la seconda volta, a seguito della diffusione di un tumore dalle parti posteriori del labirinto etmoidale. Pertanto, le manifestazioni cliniche e oftalmologiche della neoplasia quando il processo si diffonde all'orbita non sono quasi diverse da quelle osservate con i tumori che penetrano nell'orbita dalle parti posteriori del labirinto etmoidale: ci sono bruschi cambiamenti nel nervo ottico - la sua atrofia con un forte calo dell'acuità visiva e successiva amaurosi, oftalmoplegia, completa o parziale, con ptosi della palpebra e mobilità limitata del bulbo oculare, che si verifica prima della comparsa dell'esoftalmo.

Gli attacchi nevralgici di mal di testa nella zona delle tempie e della corona si verificano in un periodo successivo.

Una rarità eccezionale può essere considerata il verificarsi di neoplasia maligna nella cavità frontale. Nella letteratura nazionale, i tumori primari del seno frontale sono descritti da A. M. Gelfon, A. I. Geshelin e altri, e i sarcomi - da B. L. Frantsuzov e N. D. Danilov.

La sintomatologia nelle prime fasi dello sviluppo del processo consiste in moderati mal di testa, a cui successivamente si uniscono i sintomi causati dalla protrusione delle pareti del seno a seguito del suo riempimento con un tumore; Innanzitutto, la parete orbitale della cavità inizia a essere premuta verso il basso. I sintomi oftalmologici che compaiono prima che il tumore abbia penetrato l'orbita sono espressi nel gonfiore delle palpebre, nell'esoftalmo e nello spostamento del bulbo oculare verso il basso e verso l'esterno. I cambiamenti nei mezzi di rifrazione del bulbo oculare e del nervo ottico sono quasi sempre assenti. Le neoplasie della cavità frontale raramente metastatizzano.

Decorso e prognosi . Nello sviluppo dei tumori maligni delle cavità paranasali si distinguono una fase latente (primo e secondo periodo) e una fase evidente della malattia.

Il periodo di latenza della malattia può durare a lungo, fino a 3-4 anni, mentre il processo nella fase evidente di solito procede rapidamente e non supera diversi mesi.

Il decorso poco appariscente della malattia nel periodo di latenza è spiegato dal fatto che i tumori maligni che non hanno riempito l'intero seno non hanno alcun effetto evidente sulle pareti ossee della cavità e sui tronchi nervosi. L'assenza e la povertà dei sintomi nel primo periodo di latenza della malattia dovrebbero spiegare anche la tardiva presentazione dei pazienti al medico. A titolo illustrativo, riportiamo i dati di D.I. Zimont: su 37 pazienti con neoplasie maligne del naso e del rinofaringe, 22 hanno cercato aiuto solo quando il trattamento chirurgico non era più possibile; Lo stesso è evidenziato dai materiali di L.I. Sverzhevskij.

Il tasso di crescita del tumore, la durata del periodo di latenza e la velocità di sviluppo del processo nella fase attiva della malattia dipendono in gran parte dalla resistenza generale del corpo e, prima di tutto, dallo stato neuropsichico del paziente.

La previsione e la relativa domanda sulla durata del primo periodo di latenza sono determinate da una serie di fattori: la natura della struttura istologica del tumore, la localizzazione iniziale, la direzione della crescita del tumore e, infine, l'entità del processo .

A titolo esemplificativo riportiamo i seguenti dati:

1. I sarcomi a cellule rotonde e a piccole cellule sono più maligni dei sarcomi a grandi cellule.
2. I sarcomi a cellule polimorfiche hanno un decorso grave; ciò si esprime nel fatto che lo sviluppo dell'esoftalmo a seguito della crescita del tumore nell'orbita avviene in un tempo estremamente breve.
3. I sarcomi a cellule rotonde nei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni progrediscono così rapidamente che entro 1-2 mesi il tumore acquisisce il carattere di un processo diffuso avanzato.
4. I sarcomi pigmentati e i melanosarcomi sono particolarmente maligni.
5. La malignità e la rapida crescita sono caratteristiche anche di quei casi di tumori cancerosi quando l'esame istologico rivela un gran numero di figure di cariocinesi, l'atipia cellulare è pronunciata e nei vasi si trovano cellule tumorali.

Previsione con neoplasie maligne delle cavità paranasali, soprattutto quando crescono nell'orbita, è molto grave. L'aspettativa di vita di un paziente non trattato non supera i 2 anni. I tumori cancerosi sono particolarmente difficili e violenti; La prognosi per i sarcomi è più favorevole. Per quanto riguarda la dipendenza della previsione dalla localizzazione del processo, va notato che i tumori maligni provenienti dalle cellule posteriori del labirinto etmoidale e dalla cavità principale sono particolarmente difficili. Secondo I. I. Merkulov, il trattamento dei tumori orbitali secondari non è molto efficace.

Riconoscimento . È estremamente importante diagnosticare forme precoci e recentemente avanzate di neoplasie maligne. In presenza di un tumore orbitario secondario si può parlare di diagnosi precoce solo condizionatamente, intendendo il riconoscimento di tumori che non hanno portato a deformazione dello scheletro facciale e sono reversibili.

L'unico sintomo di tali tumori orbitosinusali è persistente, inspiegabile dolore ai denti o alla parete anteriore del seno mascellare, nonché esoftalmo. Va ricordato che N.N. Petrov considera anche un leggero esoftalmo e diplopia come un'indicazione della crescita del tumore nell'orbita. Nota inoltre che i sintomi oculari spesso compaiono prima dei sintomi della cavità paranasale principalmente colpita. Se un leggero esoftalmo è combinato con una paralisi dei muscoli oculari o è accompagnato da una forte diminuzione dell'acuità visiva e da uno scotoma centrale unilaterale o senza di esso, si dovrebbe sospettare la presenza di un tumore maligno che è penetrato nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore dai seni paranasali o dalla cavità cranica, sebbene il fondo appaia normale.

Sono facilmente riconoscibili neoplasie che si estendono oltre i seni paranasali e comportano alterazioni dei contorni del viso con protrusione unilaterale della guancia, delle gengive, del palato duro, ecc.

La palpazione dell'area del gonfiore aiuta la diagnosi. È noto che con il sarcoma si determina un tessuto denso ed elastico e con l'osteoma un tessuto denso ma testardo; L'echinococco e il mucocele danno un tumore fluttuante; con una cisti dentale, la parete anteriore del seno mascellare è completamente liscia, ma con un tumore maligno è irregolare, ecc.

Per il riconoscimento dei tumori che penetrano nella cavità nasale o da essa emanano, è di grande importanza metodo strumentale per l'esame del naso(rinoscopia anteriore, media e posteriore): talvolta sono in grado di identificare sia il tumore che le sue dimensioni, il colore della mucosa e la presenza di carie.

I luoghi in cui si riscontrano più spesso neoplasie maligne della cavità nasale sono: il setto nasale nella sua sezione anteriore, soprattutto nei sarcomi, le estremità anteriori della conca e il passaggio nasale medio, nonché la regione olfattiva con le sezioni superiore e superiore-posteriore del naso. Presenza di granulazioni o rigonfiamenti grumosi limitati a una piccola area, di colore rosso vivo, caratteristico del cancro, o rosa pallido (nel sarcoma fusiforme), o che ricorda la carne (nel sarcoma a cellule rotonde), o verde (nel cloroma) o rosso scuro (nel melanosarcoma) e sanguinamento da solo, ma particolarmente forte quando viene toccato con una sonda, specialmente nei sarcomi altamente vascolarizzati; infine, frequenti recidive di polipi dopo la loro attenta rimozione - tutto ciò è estremamente sospetto riguardo alla malignità del processo .

La decisione finale sulla natura dei cambiamenti rilevati spetta alla biopsia; tuttavia anche in questo caso possono sorgere difficoltà nel differenziare le neoplasie maligne da quelle benigne, nonché dai granulomi sifilitici e tubercolari.

Quando si rilevano tumori del naso e dei suoi seni paranasali, il metodo di esame a raggi X è di particolare importanza, che consente di identificare non solo il grado di riempimento della cavità nasale o paranasale con un tumore, ma anche di determinare il condizione delle pareti ossee del seno, estremamente importante per distinguere i tumori benigni da quelli maligni (Fig. 65, 66 e 67).

Figura 65. Cancro dell'osso mascellare sinistro. Il seno mascellare sinistro è oscurato senza struttura; distruzione della parete inferiore dell'orbita (freccia) (osservazione di V. G. Ginzburg).

Riso. 66. Tumore del rinofaringe con invasione del seno principale e del labirinto etmoidale. L'ombra del tumore è chiaramente differenziata (frecce). Clinicamente: esoftalmo e leggero spostamento verso l'esterno del bulbo oculare. Il fondo è entro limiti normali (osservazione di M. M. Baltik).

Riso. 67. Lo stesso caso della Fig. 66. Proiezione assiale. L'ombra del tumore (frecce) è chiaramente differenziata, occupando l'area del seno principale e del labirinto etmoidale a destra.

I segni più significativi di un tumore della cavità paranasale penetrato nella cavità orbitale, come già accennato, sono esoftalmo e spostamento del bulbo oculare. Tuttavia, questi sintomi si osservano anche in altre malattie in caso di aumento della pressione retropicolare: nei processi infiammatori nell'orbita di qualsiasi eziologia - flemmone, ascessi retrobulbari e sottoperiostei, periostite orbitale, nonché nei casi di formazioni racemose, ecc.

L'anamnesi aiuta a differenziare un tumore da uno stato infiammatorio: nei processi infiammatori l'esoftalmo si sviluppa rapidamente - dopo 1-2 giorni, mentre nelle neoplasie maligne, anche se procedono rapidamente, occorrono settimane e persino mesi perché si manifesti.

Possono sorgere difficoltà quando il processo blastomatoso diventa acuto, ad esempio nel sarcoma nei bambini, o è accompagnato da flemmone dell'orbita (come nel caso del cancro primario del seno frontale, osservato da A. M. Gelfon), o quando il processo infiammatorio nell'orbita è lento. L'osservazione riportata in un lavoro di S. S. Golovin su un paziente in cui il sarcoma orbitale era considerato un flemmone orbitale lento mostra come a volte sia difficile evitare un simile errore diagnostico.

I tumori maligni dell'orbita hanno parecchi segni simili alla sua periostite; Non bisogna dimenticare che i cambiamenti nel periostio dell'orbita possono verificarsi non solo a seguito della transizione del processo infiammatorio dalla cavità paranasale, ma anche a seguito di cambiamenti specifici - tubercolosi, sifilide. Oltre all'esoftalmo, che è spesso osservato con periostite di varie eziologie, la confusione di queste forme con tumori maligni si basa sulla comunanza di segni di questi processi come la rottura dei tessuti, la comparsa di secrezioni maleodoranti, ecc.

È più semplice escludere la presenza di periostite tubercolare, poiché in questa malattia sono quasi sempre presenti fistole che confluiscono nell'orbita, o cicatrici nella sua parte esterna, cioè in aree non associate ai seni paranasali, mentre i tumori rinogeni secondari dell'orbita sono localizzati nella parte superiore, interna o inferiore dell'orbita. l'orbita. Inoltre, con i suoi tumori non si osservano mai cicatrici e le fistole sono rare.

Per quanto riguarda la periostite luetica, la sua mescolanza con un tumore rinogeno secondario dell'orbita può verificarsi solo se entrambi i processi sono localizzati sulla parete superiore dell'orbita all'ingresso di essa o nella fessura orbitaria superiore. Manifestazioni cliniche come dolore notturno nell'area focale, nella profondità dell'orbita, presenza di paresi e paralisi dei nervi e dei muscoli orbitali, in particolare nella cosiddetta sindrome della fessura orbitale superiore, non si osservano l'insorgenza di neurite ottica solo con periostite sifilitica, ma anche con tumore maligno degli annessi delle cavità nasali, penetrante nell'orbita attraverso la fessura orbitale superiore. Fornisce un aiuto significativo nella diagnosi Reazione di Wasserman ed esame radiografico delle cavità paranasali e dell'orbita.

Natura sifilitica della malattia può essere facilmente escluso sulla base del fatto che la sifilide orbitale, di regola, è un processo primario e non è associata a cambiamenti nella cavità paranasale. È più difficile differenziare le gomme situate sulla superficie interna del bordo orbitale inferiore, vicino al sacco lacrimale (la posizione delle gomme); procedendo senza segni di infiammazione, possono essere scambiati per un tumore.

Per risolvere il problema della benignità o malignità del processo, è necessario, oltre all'esame generale del paziente e alla biopsia, ricorrere ad un esame radiografico dell'area orbitosinusale. Differenza dei raggi X in base al fatto che quando il processo è maligno, si notano difetti ossei o completo riassorbimento delle pareti del seno, appare un oscuramento intensamente omogeneo e privo di struttura, cioè vengono rilevati cambiamenti nella struttura stessa delle pareti ossee della cavità, che si esprime nella scomparsa o erosione dei contorni del seno, mentre nei processi benigni, soprattutto nelle fasi iniziali, si osserva l'ectasia delle pareti del seno senza violarne l'integrità.

Quando si giudica la natura di una neoplasia maligna secondaria della regione orbitosinusale, si dovrebbe prima di tutto pensare al cancro, che spesso si verifica qui.

Se c'è una sporgenza nell'area della parete anteriore del seno mascellare, si dovrebbe pensare non solo a un tumore, ma anche a una cisti dentale. I segni comuni per queste condizioni sarebbero, oltre ad ectasia della cavità, fluttuazione e talvolta crepitio della pergamena dovuto all'assottigliamento della parete anteriore del seno. La palpazione fornisce le principali indicazioni per distinguere queste forme; con una cisti dentale si determina una superficie liscia della parete anteriore e allo stesso tempo uno stato del tutto normale del tegumento facciale, mentre con tumori maligni del seno mascellare cambia la configurazione dello scheletro facciale e la parete anteriore del la cavità della tuberosità. Spesso la questione della natura della malattia viene risolta a seguito di ulteriori metodi di ricerca: puntura del seno, esame radiografico, ecc. In casi eccezionali, la diagnosi viene stabilita solo durante l'intervento chirurgico.

A volte si verifica una neoplasia differenziarsi dall'empiema chiuso, che può complicare il corso del processo tumorale principale. Oltre alla puntura della cavità e all'esame radiografico, i raggi X dovrebbero essere utilizzati come tecnica diagnostica dopo aver riempito il seno con un agente di contrasto.

I tumori della regione orbito-seno in alcuni casi possono essere mescolati con formazioni simili a cisti provenienti dai seni paranasali, principalmente con mucoceli. Con queste forme della malattia si osservano esoftalmo e spostamento del bulbo oculare. La differenza radiologica più significativa è questa Il mucocele è caratterizzato dallo stiramento delle pareti del seno paranasale, mentre in caso di tumori maligni l'immagine evidenzia una maggiore o minore erosione delle pareti ossee. La differenza tra una cisti dentale che sporge dalla parete anteriore del seno mascellare e un tumore maligno si basa sul fatto che con una cisti c'è una superficie liscia e uniforme nel sito di gonfiore, così come crepitio e fluttuazione della pergamena; i rivestimenti del viso sono normali. La diagnosi viene chiarita dopo un esame radiografico e la puntura del seno mascellare.

Va infine ricordato che corpi estranei localizzati nella cavità annessiale possono dare un quadro clinico che ricorda per molti versi un tumore maligno; questo vale per quei casi in cui un corpo estraneo ha portato allo sviluppo di empiema della cavità annessiale. La possibilità di una tale miscela è sottolineata da S.S. Golovin.

Trattamento . I principali tipi di trattamento per i pazienti con neoplasie maligne dei seni nasali e paranasali sono metodi chirurgici e radioterapia - raggi X e radio. Dato che solo i tumori di tipo sarcomatoso sono sensibili agli effetti dei raggi X e del radio, attualmente il più appropriato è il trattamento combinato, dove la radioterapia può essere un metodo di trattamento aggiuntivo nel periodo preoperatorio o prescritta dopo l'intervento chirurgico; in alcuni casi viene utilizzato nel periodo pre e postoperatorio.

Holmgren lo utilizza con successo dal 1922 elettrocoagulazione, e inietta il radio nella ferita chirurgica. Ha eseguito l'irradiazione radiografica preliminare del campo chirurgico e, dopo l'operazione, l'area dei linfonodi regionali. Come risultato di più di dieci anni di osservazione di 200 pazienti, è giunto alla conclusione che la cosa principale nella sua tecnica è la coagulazione, mentre attribuisce un'importanza secondaria alla radioterapia.

Dei metodi chirurgici di trattamento, che sono spesso combinati con l'elettrocoagulazione, poiché il compito principale è considerato la rimozione più completa del tumore, vengono utilizzati solo tipi di operazioni esterne. Gli interventi intranasali sono giustificati nei casi in cui il tumore è limitato a una piccola area della cavità nasale ed è accessibile per la rimozione completa.

In presenza di un tumore orbitosinusale, che si è diffuso all'orbita dal seno paranasale, le tecniche chirurgiche più efficaci sono quelle proposte da S. S. Golovin - esenzione combinata dell'orbita e delle cavità vicine; V. P. Filatov - N. K. Lysenkov - esenterazione extraorbitale dell'orbita e dei seni paranasali; il metodo transorbitale di N. N. Bogoslovsky e il metodo di B. A. Schwartz, nonché le operazioni sviluppate da Denker e Moore.

Il trattamento chirurgico della regione orbitosinusale in alcuni casi consiste non solo nella rimozione del focus principale (seno, orbita), ma anche nell'enucleazione dei linfonodi regionali interessati; la rimozione dei linfonodi può essere sostituita dal trattamento con radio o radioterapia.

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