Caratteristiche della raccolta dell'anamnesi, aspetti ereditari delle malattie allergiche. Fare una storia medica (regole)

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OOAU SPO "YELETSKY MEDICAL COLLEGE"

SCHEMA DELL'ESAME CLINICO DEL PAZIENTE

E IL PIANO PER SCRIVERE LA CASE HISTORY EDUCATIVA

SULLA PEDIATRIA

Compilato dall'insegnante

FI Zaitsev

Yelet, 2012

Prefazione

Queste linee guida hanno lo scopo di aiutare gli studenti della specialità "Medicina generale" nello studio della disciplina "Pediatria con infezioni infantili", nonché per gli studenti che sono in una pratica industriale quando scrivono una casistica educativa.

Gli studenti della specialità "Medicina" devono mostrare la capacità di esaminare il paziente e descrivere in dettaglio i risultati dell'esame e dell'osservazione, utilizzando tutte le sezioni delle raccomandazioni, inclusa l'assegnazione delle sindromi sulla base dei materiali dello studio clinico.

Quando studiano la pediatria, gli studenti devono supervisionare i pazienti sugli argomenti della disciplina e compilare correttamente la case history educativa. È necessario individuare le sindromi, consolidare e sviluppare le competenze acquisite durante lo studio della propedeutica in pediatria, quindi motivare una diagnosi preliminare, elaborare un piano individuale per un ulteriore esame. Quindi, sulla base dei materiali dell'esame paraclinico, delle sindromi selezionate, è necessario formulare una diagnosi clinica nell'ambito della classificazione adottata, redigere le sezioni "Trattamento" e "Diario di osservazione del paziente". Gli studenti devono dimostrare di avere padronanza dei metodi di diagnostica pratica.

Componenti della storia educativa della malattia:

1. Sezione passaporti.

2. Reclami del paziente al momento del ricovero.

3. Storia della malattia presente.

4. Storia della vita del paziente.

5. Condizioni di vita del paziente.

6. Storia famigliare.

7. storia allergica.

8. storia epidemiologica.

9. Ricerca oggettiva sui sistemi.

10. processo diagnostico.

11. Diagnosi preliminare

12. Diagnosi clinica

13. Trattamento

14. diario di osservazione

Parte passaporto

1. Cognome, nome, patronimico del paziente.

2. Età, data esatta di nascita.

3. Luogo di residenza.

4. Luogo di studio.

5. Chi ha indirizzato il paziente al trattamento ospedaliero.

6. Diagnosi su rinvio.

7. Orario di ricovero in ospedale.

8. Diagnosi al ricovero.

9. Diagnosi preliminare.

10. Diagnosi clinica.

11. Complicazioni.

2. Reclami del paziente al momento del ricovero

All'inizio vengono riportate le lamentele del paziente o dei suoi genitori, espresse al primo indirizzo a lui con la domanda: "Che cosa ti preoccupa?" Quindi viene eseguita una descrizione dettagliata di tutti i reclami per quell'apparato di organi, la cui sconfitta sembra essere la principale, o da cui deriva il maggior numero di reclami. Va ricordato che questa ipotesi sulla sconfitta predominante dell'uno o dell'altro sistema potrebbe non essere confermata in futuro. Pertanto, inoltre, attraverso un'indagine mirata, si dovrebbe avere un'idea chiara del funzionamento di tutti i sistemi corporei del paziente supervisionato. La registrazione dei reclami nella storia medica dovrebbe essere eseguita separatamente per ciascun sistema di organi. Per facilitare questo compito, viene eseguita la sintomatologia dei sistemi.

3. Storia della malattia presente

La storia della malattia attuale dovrebbe dettagliare il decorso clinico della malattia dall'inizio dei primi sintomi fino all'inizio della guarigione. Quando, con quali manifestazioni dolorose è iniziata la malattia e come (improvvisamente, acutamente, gradualmente). Indicare le cause della malattia addotte dal paziente o dai parenti. Quando sei andato per la prima volta dal dottore, quali diagnosi sono state stabilite in precedenza.

Quali farmaci e metodi di trattamento sono stati utilizzati, la loro efficacia, se ci sono stati effetti collaterali dei farmaci (antibiotici, glicosidi cardiaci, ormoni steroidei, ecc.). Per quanto tempo è stato curato in clinica, quando è stato mandato in ospedale, quando è stato ricoverato in ospedale, il decorso della malattia prima dell'inizio della cura. Se il paziente viene nuovamente ricoverato in ospedale, scopri quando, dove, per quanto tempo e con quali metodi è stato trattato prima. Vengono immediatamente forniti i risultati di precedenti studi di laboratorio e strumentali, nonché informazioni sull'effetto della malattia sulla capacità lavorativa del paziente.

4 . Anamnesi di vita

Quando si raccoglie un'anamnesi della vita nei bambini, è necessario chiarire: come è andata la gravidanza e la nascita della madre. Quanto è malata la madre. Il bambino ha urlato subito dopo la nascita o ha dovuto essere rianimato. Il bambino era nato a termine o prematuro. Se la nascita è stata accompagnata da un qualche tipo di trauma per il bambino.

È necessario prestare attenzione al fatto che il neonato abbia avuto malattie e quali.

Molta attenzione va riservata ai temi dell'alimentazione del bambino, dello sviluppo neuropsichico e fisico, della tendenza a malattie ricorrenti nel primo anno di vita e oltre, nonché dell'immunoprofilassi.

Studio: non è rimasto indietro rispetto ai coetanei nello sviluppo fisico o mentale.

Scopri le malattie precedenti: rachitismo, malattie infettive, polmonite, tonsillite, malattie endocrine, reumatismi, tubercolosi, ecc. Chiarire se ci sono stati infortuni e interventi chirurgici.

Queste informazioni sono presentate in ordine cronologico. Sono indicati la durata e il decorso delle malattie, le loro complicanze e il trattamento utilizzato.

Condizioni di vita

Caratteristiche dell'abitazione, sua superficie abitabile, approvvigionamento idrico, fognatura, riscaldamento. La dimensione della famiglia e il suo budget totale. La natura dell'abbigliamento (ampio uso di tessuti sintetici, modo di vestire troppo calorosamente per abitudine individuale o passione per la moda, ecc.).

Uso dei fine settimana o dei giorni festivi. Educazione fisica e sport (categoria sport).

Alimentazione: regolarità, alimentazione secca, eccesso di alimentazione. Cattive abitudini: fumare (da che età, quante sigarette al giorno).

L'uso di bevande alcoliche (periodicamente, sistematicamente, in che quantità, da che ora).

Abuso di tè o caffè. Assunzione di analgesici, sonniferi, sedativi, narcotici e altri farmaci.

Storia famigliare

Età e stato di salute dei genitori al momento della nascita del soggetto. Malattie di genitori, fratelli, sorelle, zii e zie, nonni e nonne, e se sono morti, a che età e da che cosa. È importante tenere presente le malattie a cui è possibile una predisposizione genetica, obesità, diabete mellito, colelitiasi e urolitiasi, malattie e neoplasie del sangue, ipertensione arteriosa, psiconevrosi e distonia vegetativa, nonché malattie allergiche e infezioni croniche (tubercolosi, toxoplasmosi, sifilide, ecc.). .)

Storia allergologica

Malattie allergiche nei genitori e nei parenti stretti nel passato e nel presente. Reazioni all'introduzione di sieri e vaccini. Nella forma di cui si manifestano reazioni allergiche, la loro frequenza, che si ferma.

Il compito principale di un'anamnesi allergica è scoprire la relazione della malattia con la predisposizione ereditaria e l'azione degli allergeni ambientali.

Inizialmente, viene chiarita la natura delle denunce. Possono riflettere una diversa localizzazione del processo allergico (pelle, vie respiratorie, intestino). Se ci sono più reclami, chiarire la relazione tra di loro. Quindi, scopri quanto segue.

Predisposizione ereditaria alle allergie - presenza di malattie allergiche (asma bronchiale, orticaria, raffreddore da fieno, edema di Quincke, dermatite) nei consanguinei.

Malattie allergiche trasferite prima dai pazienti (shock, eruzione cutanea e prurito della pelle su cibo, medicinali, sieri, punture di insetti e altri, quali e quando).

Influenza ambientale:

clima, clima, fattori fisici (raffreddamento, surriscaldamento, irraggiamento, ecc.);

stagionalità (inverno, estate, autunno, primavera - l'ora esatta);

luoghi di un attacco della malattia: a casa, al lavoro, per strada, nella foresta, nel campo;

tempo di un attacco di malattia: nel pomeriggio, di notte, al mattino.

Influenza dei fattori familiari:

• contatto con animali, uccelli, cibo per pesci, tappeti, lenzuola, mobili imbottiti, libri;

  l'uso di sostanze cosmetiche e lavanti odorose, repellenti per insetti.

Collegamento di esacerbazioni:

con altre malattie;

con mestruazioni, gravidanza, periodo postpartum;

con cattive abitudini (fumo, alcol, caffè, droghe, ecc.).

Relazione delle malattie con l'assunzione:

certo cibo;

medicinali.

Migliorare il decorso della malattia con:

eliminazione dell'allergene (vacanza, viaggio di lavoro, fuori casa, a casa, al lavoro, ecc.);

durante l'assunzione di farmaci antiallergici.

4. Metodi specifici di diagnostica antiallergica

I metodi di allergodiagnostica consentono di identificare la presenza di un'allergia a un particolare allergene in un paziente. Un esame allergologico specifico viene effettuato solo da un allergologo durante il periodo di remissione della malattia.

L'esame allergologico comprende 2 tipi di metodi:

test provocatori sul paziente;

metodi di laboratorio.

Test di laboratorio sul paziente, significano l'introduzione di una dose minima dell'allergene nel corpo del paziente al fine di provocare le manifestazioni di una reazione allergica. L'esecuzione di questi test è pericoloso, può portare allo sviluppo di manifestazioni allergiche gravi e talvolta fatali (shock, edema di Quincke, attacco di asma bronchiale). Pertanto, tali studi sono condotti da un allergologo insieme a un paramedico. Durante lo studio vengono costantemente monitorate le condizioni del paziente (pressione arteriosa, febbre, auscultazione del cuore e dei polmoni, ecc.).

Secondo il metodo di introduzione dell'allergene, ci sono:

1) test cutanei (pelle, scarificazione, prick test - pric test, intradermico), il risultato è considerato positivo se nel sito di iniezione compaiono prurito, iperemia, edema, papule, necrosi;

2) test provocatori sulle mucose (contatto, congiuntivale, nasale, orale, sublinguale, gastrointestinale, rettale), si registra un risultato positivo in caso di clinica di congiuntivite, rinite, stomatite, enterocolite (diarrea, dolore addominale), eccetera.

3) test di inalazione - implicano la somministrazione per inalazione di un allergene, sono usati per diagnosticare l'asma bronchiale, sono positivi quando si verifica un attacco d'asma o un suo equivalente.

Quando si valutano i risultati del test, viene presa in considerazione anche l'insorgenza di manifestazioni comuni della malattia: febbre, orticaria generalizzata, shock, ecc.

I test di laboratorio si basano sulla determinazione degli anticorpi specifici dell'allergene nel sangue, sulle reazioni di emoagglutinazione, sulla degranulazione dei basofili e dei mastociti, sui test di legame degli anticorpi.

5. Orticaria: definizione, cenni di eziopatogenesi, clinica, diagnostica, pronto soccorso.

L'orticaria è una malattia caratterizzata da un'eruzione cutanea più o meno diffusa sulla pelle di vesciche pruriginose, che sono gonfiore di un'area limitata, principalmente lo strato papillare, della pelle.

Eziopatogenesi. Qualsiasi allergene può essere il fattore eziologico (vedi domanda 2). Meccanismi patogenetici - reazioni allergiche I, meno spesso III tipi. Il quadro clinico della malattia è dovuto ad un aumento della permeabilità vascolare, seguito dallo sviluppo di edema cutaneo e prurito dovuto al rilascio eccessivo (a seguito di una reazione allergica) di mediatori allergici (istamina, bradichinina, leucotrieni, prostaglandine, ecc. .)

Clinica. La clinica dell'orticaria consiste nelle seguenti manifestazioni.

sul prurito cutaneo (locale o generalizzato);

su un'eruzione cutanea pruriginosa localizzata o generalizzata con elementi cutanei di dimensioni comprese tra 1-2 e 10 mm con centro pallido e periferia iperemica, raramente con vesciche;

per aumentare la temperatura corporea fino a 37-38 C (raramente).

Storia (vedi domanda 3) .

Ispezione: svolge un ruolo importante nella diagnosi della malattia.

L'esordio della malattia è acuto. Sulla pelle compare un'eruzione cutanea monomorfa. Il suo elemento principale è una vescica. All'inizio è un'eruzione cutanea rosa, il diametro degli elementi è di 1-10 mm. Quando la malattia si sviluppa (diverse ore), la vescica al centro diventa pallida, la periferia rimane iperemica. La vescica sale sopra la pelle, prude. Meno comunemente rilevati - elementi sotto forma di vescicole con contenuto sieroso (nel caso di diepedesi eritrocitaria - con emorragica).

Gli elementi della pelle si trovano separatamente o si fondono, formando strutture bizzarre con bordi smerlati. Le eruzioni cutanee sulle mucose della bocca sono meno comuni.

Un episodio di orticaria acuta di solito dura da alcune ore a 3-4 giorni.

Diagnostica di laboratorio e allergologica – i dati di laboratorio non sono specifici, indicando la presenza di una reazione allergica e di un'infiammazione.

Analisi del sangue generale:

lieve leucocitosi neutrofila;

eosinofilia;

L'accelerazione ESR è rara.

Chimica del sangue:

aumento del livello di PCR;

aumento delle glicoproteine;

un aumento del livello di sieromucoide;

aumento delle frazioni proteiche della globulina;

un aumento della concentrazione di immunoglobuline di classe E.

Dopo aver interrotto la fase acuta della malattia, viene effettuato un esame allergologico, che consente di stabilire l'allergene "colpevole".

Pronto soccorso orticaria- in un attacco acuto, dovrebbero mirare ad eliminare il sintomo più doloroso della malattia: il prurito. Per questi scopi, di solito è sufficiente utilizzare antistaminici per via orale (iniettati meno frequentemente) - difenidramina, diazolina, fencarol, tagevil, suprastin, pipolfen e altri, strofinando la pelle pruriginosa con succo di limone, alcol etilico al 50% o vodka, aceto da tavola ( soluzione di acido acetico al 9%). acido), doccia calda. La cosa principale nel trattamento dell'orticaria è l'eliminazione del contatto con l'allergene.