Caratteristiche dell'esame soggettivo. Un esempio per giustificare la diagnosi di polmonite

Nei molto anziani, specialmente nei molto anziani e negli infermi, l'anamnesi e l'esame obiettivo possono essere eseguiti in più sessioni, come si stancano velocemente.

Gli anziani hanno problemi di salute più complessi, patologie multiple che possono richiedere l'uso di più farmaci contemporaneamente (politerapia o polifarmacia). La diagnosi e la diagnosi stessa possono essere molto difficili per vari motivi e questo porta a prescrizioni di farmaci errate o errate. Il rilevamento e la correzione tempestivi delle cause dell'errore possono prevenire un ulteriore deterioramento e migliorare la qualità della vita, applicando talvolta le misure più semplici ed economiche, come i cambiamenti nello stile di vita. Pertanto, i pazienti anziani fragili o malati cronici sono valutati al meglio utilizzando una scala geriatrica specifica che include una valutazione multidisciplinare completa della funzione e della qualità della vita.

Disturbi multipli

Le persone anziane, di regola, hanno almeno sei malattie che si verificano contemporaneamente (polimorbilità, comorbidità, polipatia), ma non sempre diagnosticate e trattate. I disturbi delle funzioni di un organo o sistema comportano disturbi di organi o sistemi interconnessi, di norma, peggiorando le condizioni generali, approfondendo il grado di limitazione funzionale. La molteplicità dei disturbi rende difficile diagnosticare e prescrivere cure adeguate, le cui conseguenze negative possono essere esacerbate da fattori sociali, come isolamento e povertà, come con la vecchiaia, di norma, cessano le risorse funzionali e finanziarie e il sostegno di parenti e coetanei.

Pertanto, il medico dovrebbe prestare attenzione ai sintomi comuni in geriatria derivanti da disturbi di diversi sistemi e organi, come confusione, vertigini, svenimenti, cadute, problemi di mobilità, perdita di peso o appetito, incontinenza urinaria, ecc.

Se i pazienti hanno più disturbi contemporaneamente, il trattamento complesso (p. es., riposo a letto, chirurgia, farmaci) dovrebbe essere ben congegnato e integrato; il trattamento di una singola malattia senza trattamento delle comorbilità può precipitare un esito negativo. Particolare attenzione va riservata ad un attento monitoraggio della condizione, per non perdere i disturbi iatrogeni - frequenti conseguenze di interventi di vario genere nell'anziano. Con il completo riposo a letto, i pazienti anziani possono perdere dal 5 al 6% della massa muscolare (sarcopenia), la forza si perde ogni giorno e la morte può essere una conseguenza del mantenimento del solo riposo a letto.

Diagnosi mancata o ritardata

Le malattie che non vengono diagnosticate in modo tempestivo, ma sono molto comuni tra gli anziani, influiscono negativamente sulla prognosi della vita, quindi il medico deve utilizzare tutti i metodi di esame tradizionali: anamnesi, esame fisico e semplici test di laboratorio per chiarire la diagnosi. È noto che una diagnosi tempestiva facilita il trattamento e migliora la prognosi. Il successo della diagnosi precoce dipende spesso dalla capacità del medico di stabilire una comunicazione amichevole con il paziente, comprendendo il suo stato mentale, il suo comportamento e la sua storia di vita. Negli anziani, i disturbi mentali o emotivi sono spesso i primi segni di un disturbo fisico. Se il medico non tiene conto di questo schema, può scambiare l'inizio della sofferenza somatica per una manifestazione di demenza, che porterà a una diagnosi tardiva o errata e a un trattamento inefficace.

Polifarmacologia

I pazienti che assumono sia farmaci da prescrizione che da banco devono essere attentamente monitorati, soprattutto quando il paziente sta ricevendo un trattamento con farmaci non specificamente progettati per gli anziani. L'uso simultaneo di più farmaci richiede un monitoraggio costante, preferibilmente con l'ausilio di sistemi informatici.

Problemi legati alla tutela

A volte i problemi dei pazienti più anziani sono dovuti a negligenza o abuso da parte del caregiver. I medici dovrebbero considerare il potenziale abuso di un paziente esausto, incl. abuso di vari farmaci da parte di un caregiver aggressivo. In particolare, la natura di alcuni danni può indicare questo, ad esempio:

• lividi multipli, specialmente in punti difficili da raggiungere (ad esempio, al centro della schiena);
• lividi di presa sugli avambracci;
• lividi sui genitali;
• abrasioni peculiari;
• paura inaspettata del suo caregiver.

Storia della malattia

L'intervista e la valutazione dei pazienti anziani spesso richiede molto più tempo, in parte perché questi pazienti spesso hanno la propria opinione soggettiva sul loro stato di salute, il che rende difficile una valutazione oggettiva.

• Deficit sensoriale. La perdita parziale o totale di alcune funzioni complica seriamente il contatto: durante una conversazione il paziente deve utilizzare protesi dentarie, occhiali o un apparecchio acustico. Un'illuminazione adeguata è necessaria per un migliore contatto.
• Sintomi non menzionati. Le persone anziane potrebbero non menzionare sintomi che considerano parte del normale invecchiamento (p. es., mancanza di respiro, deficit dell'udito o della vista, problemi di memoria, incontinenza urinaria, disturbi dell'andatura, costipazione, vertigini, cadute). Tuttavia, un medico attento non dovrebbe attribuire alcuna sintomatologia ai processi di invecchiamento naturale fino a quando non siano escluse tutte le altre cause del loro verificarsi.
• Manifestazioni insolite di disturbi. Negli anziani possono essere assenti le manifestazioni tipiche di qualsiasi malattia. Invece, i pazienti più anziani possono riferire sintomi generali (p. es., affaticamento, confusione, perdita di peso).
• Aggravamento del disturbo funzionale come unica manifestazione della malattia. In questi casi, le domande standard potrebbero non essere di aiuto. Ad esempio, alla domanda sui sintomi articolari, i pazienti con artrite grave potrebbero non riferire dolore, gonfiore o rigidità, ma se interrogati sui cambiamenti nelle loro attività, potrebbero riferire che non camminano più o fanno volontariato in ospedale. Domande sulla durata del declino funzionale (ad es. "Per quanto tempo non sei stato in grado di fare acquisti?") possono fornire informazioni utili. Scoprire quando una persona ha iniziato a lottare per svolgere le attività quotidiane di base (ADL) o le ADL efficaci (lADL) può fornire più informazioni, adattare il trattamento e quindi promuovere un recupero più rapido della funzione persa.
• Difficoltà nel descrivere la tua malattia. Spesso i pazienti dimenticano e ricordano a malapena le caratteristiche della loro malattia, le date e i termini di ricovero e i nomi dei farmaci. Queste informazioni possono essere ottenute dai familiari, da un assistente sociale o dalle cartelle cliniche.
• Paura. Paura del ricovero, che le persone anziane possono associare alla morte, quindi non riferiscono i loro sentimenti.
• Malattie e problemi legati all'età. La depressione (più comune nei soggetti molto anziani), la perdita cumulativa in età avanzata e il disagio dovuto a disturbi funzionali possono far sì che le persone anziane siano meno franche nel parlare con il proprio medico della propria salute. È generalmente problematico ottenere qualsiasi informazione sull'autovalutazione della salute nei pazienti con ridotta coscienza.

Tutte le informazioni ricevute devono essere registrate nella storia medica.

Colloquio

La conoscenza da parte del medico delle preoccupazioni quotidiane del paziente anziano, delle circostanze sociali, delle funzioni mentali, dello stato emotivo e del senso di benessere aiuta a guidare e guidare la conversazione. Chiedere ai pazienti di descrivere una giornata tipo rivela informazioni sulla loro qualità di vita, sulle funzioni mentali e fisiologiche. Questo approccio è particolarmente utile durante il primo incontro. I pazienti dovrebbero avere il tempo di parlare di cose di importanza personale per loro. I medici dovrebbero anche chiedere se i pazienti hanno preoccupazioni specifiche, come la paura di peggiorare la loro vita. Di conseguenza, il rapporto può aiutare il medico a comunicare meglio con i pazienti e le loro famiglie.

All'inizio della conversazione deve essere effettuato un esame dello stato mentale per determinarne l'adeguatezza e la riserva volitiva; questo esame deve essere eseguito con tatto e in modo tale che il paziente non si imbarazzo, si offenda e non si metta sulla difensiva.

Spesso, i segnali verbali e non verbali diventano fondamentali (p. es., il modo in cui il paziente racconta la storia, la velocità del discorso, il tono della voce, il contatto visivo) possono fornire informazioni su quanto segue:

• Depressione - I pazienti anziani possono perdere o negare i sintomi di ansia e depressione, ma tradirli abbassando la voce attraverso un entusiasmo smorzato e persino lacrime.
• Salute fisica e mentale - Ciò che i pazienti dicono sul sonno e sull'appetito può essere rivelatore.
• Aumento o perdita di peso: il medico deve prestare attenzione a qualsiasi cambiamento relativo al modo in cui il paziente indossa gli indumenti o le protesi.

Se lo stato mentale è peggiorato, si dovrebbe parlare con il paziente in privato per incoraggiare la discussione di questioni personali. I medici devono anche parlare con un parente o un caregiver in assenza, in presenza o in entrambi i casi del paziente. Queste persone spesso danno prospettive diverse sulla funzione, sullo stato mentale ed emotivo.
Il medico deve chiedere il permesso del paziente prima di invitare un parente o un tutore a partecipare al colloquio e deve spiegare che tali colloqui sono un evento comune. Quando si parla solo con il caregiver, il paziente dovrebbe essere impegnato in qualche attività utile (ad esempio, completare un questionario di valutazione standardizzato, rispondere alle domande di un altro membro del team interdisciplinare, ecc.).

In caso di sospetto o dubbio, il medico dovrebbe indagare attentamente sull'abuso di droghe da parte del paziente e sull'abuso del caregiver.

Storia della malattia

L'anamnesi dovrebbe indagare sui disturbi che erano una volta più comuni (p. es., febbre reumatica, poliomielite) e sui trattamenti obsoleti (p. es., il pneumotorace per la tubercolosi cavernosa, il mercurio per la sifilide). Anamnesi di immunizzazione (p. es., tetano, influenza, infezione da pneumococco), reazioni avverse all'immunizzazione, risultati dei test cutanei per la tubercolosi (test di Mantoux). Se i pazienti ricordano di aver subito operazioni, ma non ricordano quali, è necessario richiedere un estratto della storia medica.

Le domande e l'esame dovrebbero essere sistematizzati secondo lo schema tradizionale accettato, aiutando a identificare anche quei disturbi che i pazienti potrebbero aver dimenticato di menzionare.

Uso di droga

I farmaci utilizzati in precedenza devono essere inclusi nell'elenco, copia dei quali deve essere consegnata al paziente, parente o tutore. L'elenco dovrebbe contenere:

• il nome del farmaco utilizzato;
• dosaggio;
• programma dei farmaci;
• identificazione del medico che ha prescritto il farmaco;
  motivi per l'emissione di prescrizioni di farmaci;
• l'esatta natura di eventuali allergie ai farmaci.

Tutti i farmaci prescritti al paziente devono essere chiaramente elencati: farmaci da prescrizione essenziali (che devono essere assunti sistematicamente), farmaci da banco (il cui uso può avere effetti collaterali dovuti a possibili interazioni con i principali farmaci, soprattutto se assunti in modo incontrollato ), integratori alimentari e infusi a base di erbe (molti di questi possono interagire con farmaci da prescrizione e da banco).

Ai pazienti o ai familiari deve essere chiesto di portare tutti i medicinali e gli integratori alimentari di cui sopra alla prima visita e successivamente periodicamente. Pertanto, il medico può essere sicuro che i pazienti stiano assumendo tutti i farmaci prescritti, ma questa non è una prova che il paziente stia seguendo correttamente le raccomandazioni per assumerli. È necessario contare il numero di compresse in ogni confezione ad ogni visita al paziente. Se qualcun altro, e non il paziente stesso, controlla l'assunzione di farmaci, è necessaria una conversazione con questa persona.

Al paziente dovrebbe essere chiesto di dimostrare la propria capacità di leggere le etichette (spesso stampate in caratteri piccoli), aprire le confezioni (inaccessibili ai bambini) e riconoscere i farmaci. I pazienti devono essere avvertiti di non mettere i loro farmaci nello stesso contenitore.

Alcool, tabacco e stimolanti

Ai fumatori di tabacco dovrebbe essere consigliato di smettere di fumare e, se continuano a fumare, di non fumare a letto perché le persone anziane tendono ad addormentarsi mentre fumano.

I pazienti devono essere sottoposti a screening per i segni del consumo di alcol, un disturbo ben diagnosticato in età avanzata. Tali segni includono: confusione all'appuntamento dal medico, rabbia, ostilità, odore di alito alcolico, disturbi dell'equilibrio e dell'andatura, tremori, neuropatia periferica e malnutrizione. Un questionario di screening (come il questionario CAGE) e domande sulla quantità e la frequenza del consumo di alcol possono aiutare.
Sono pertinenti anche le domande sull'uso e l'abuso di altri farmaci e sostanze stimolanti.

Cibo

Vengono determinate la natura, la quantità e la frequenza dell'assunzione di cibo. I pazienti che consumano due o meno pasti al giorno sono a rischio di malnutrizione. Il medico dovrebbe chiedere quanto segue:

• se sono state utilizzate diete speciali (p. es., a basso contenuto di sale, a basso contenuto di carboidrati) o se il paziente sceglie la natura della dieta;
• se vengono consumate fibre alimentari e vitamine prescritte o da banco;
• se c'è perdita di peso e cambiamenti nelle taglie dei vestiti;
• quanti soldi i pazienti devono spendere per il cibo;
• accessibilità dei negozi di alimentari e comodità della disposizione della cucina;
• varietà e freschezza dei prodotti.

Valutare la capacità della persona di mangiare (p. es., capacità di masticare, masticare e deglutire). Spesso la causa di quest'ultimo è la xerostomia, molto comune negli anziani. La diminuzione del gusto o dell'olfatto può ridurre il piacere di mangiare e causare anche la malnutrizione. I pazienti con problemi di vista, artrite, mobilità ridotta o tremori possono ferirsi o ustionarsi quando tentano di cucinare il cibo. Se il paziente ha incontinenza urinaria, può ridurre la quantità di assunzione di liquidi.

salute mentale

I disturbi dello stato mentale nei pazienti più anziani non sono sempre facili da rilevare. Quei sintomi che possono indicare un disturbo mentale nelle persone più giovani (insonnia, alterazioni del sonno, stitichezza, disfunzione cognitiva, anoressia, perdita di peso, affaticamento, preoccupazione per le funzioni corporee, aumento del consumo di alcol) possono avere un andamento molto diverso nella vecchiaia. Tristezza, disperazione, attacchi di pianto possono indicare depressione. L'irritabilità può essere il sintomo affettivo primario della depressione o della disfunzione cognitiva. L'ansia generalizzata è il disturbo psichiatrico più comune nei pazienti più anziani ed è spesso accompagnata da depressione.

Ai pazienti dovrebbe essere chiesto in dettaglio le loro delusioni e allucinazioni (inclusa la psicoterapia in corso, la terapia con elettroshock, ecc.), l'uso di droghe psicoattive e i recenti cambiamenti nello stile di vita. Molte situazioni - la recente perdita di una persona cara, il deterioramento dell'udito e della vista, il cambio di residenza, la perdita dell'indipendenza, ecc. - possono facilmente provocare depressione.

È imperativo chiarire la posizione di vita di una persona, le sue preferenze spirituali e religiose, l'interpretazione personale dell'invecchiamento, la percezione del deterioramento della salute e l'inevitabilità della morte.

Stato funzionale

La valutazione geriatrica completa (scala) aiuta a determinare se i pazienti possono funzionare in modo indipendente, se hanno bisogno di assistenza con le attività principali della vita quotidiana (ADL) o le attività benefiche delle ADL (lADL) o se hanno bisogno di assistenza completa. Ai pazienti possono essere poste domande aperte sulla loro capacità di svolgere un'attività, oppure può essere chiesto loro di completare un questionario standardizzato di valutazione delle prestazioni e rispondere a domande su ADL e lADL specifiche (ad esempio, la scala Katz ADLs).

storia sociale

Il medico dovrebbe determinare le condizioni di vita dei pazienti, in particolare dove e con chi vivono (ad esempio, da soli in una casa isolata o in un edificio residenziale affollato), l'accessibilità del loro alloggio (ad esempio, su scale o in salita) e quali mezzi di trasporto sono a loro disposizione. Questi fattori hanno un'influenza decisiva sulla capacità delle persone anziane di ricevere nutrizione, assistenza sanitaria e altre opportunità di sussistenza. Sebbene sia spesso difficile organizzare una visita a domicilio, è questa visita che può fornire informazioni cruciali. Ad esempio, un medico può farsi un'idea della nutrizione dal contenuto del frigorifero e da diversi ALDS dallo stato del bagno. Vengono determinati il ​​numero delle camere, il numero e la tipologia dei telefoni, la presenza di rilevatori di fumo e monossido di carbonio, lo stato dell'impianto idrico e di riscaldamento, la disponibilità di ascensori, scale e aria condizionata. Molti fattori di rischio possono essere facilmente eliminati, come scarsa illuminazione, vasche da bagno scivolose, tappeti larghi, scarpe consumate con i tacchi alti, ecc. per valutare la probabilità di una caduta.

Informazioni preziose possono essere ottenute dalla descrizione del paziente del suo passatempo tipico, comprese attività come leggere, guardare la TV, lavorare, praticare sport, hobby e interagire con altre persone.

Il medico dovrebbe chiedere:

• sulla frequenza e natura dei contatti sociali (ad esempio, amici della stessa età o più giovani), contatti familiari, attività religiose o spirituali;
• guida e accesso ad altri modi di trasporto;
• sui rapporti con i caregiver, i parenti, i vicini o le strutture comunitarie, la loro disponibilità nei confronti del paziente e il grado di supporto che forniscono;
• la capacità e la capacità dei familiari di aiutare il paziente (ad esempio, il loro lavoro, salute, tempo di viaggio fino al luogo di residenza del paziente, ecc.);
• l'atteggiamento del paziente nei confronti dei familiari e il loro atteggiamento nei confronti del paziente (compreso il loro livello di interesse nell'aiutare e la volontà di aiutare).

Si tiene conto dello stato civile dei pazienti. Le domande sugli interessi sessuali e sulla possibilità di soddisfazione sessuale dovrebbero essere poste con molta sensibilità e tatto, ma sono obbligatorie. La vita sessuale con i partner sessuali e il rischio di malattie sessualmente trasmissibili sono determinati. Molte persone anziane sessualmente attive non conoscono il sesso sicuro.

I pazienti dovrebbero essere interrogati sul loro livello di istruzione, lavoro, esposizione nota alla radioattività o all'amianto, hobby attuali e passati. Vengono discusse le difficoltà economiche sorte dopo il pensionamento, l'importo del reddito fisso o di altro tipo dopo la morte del coniuge o del marito civile (moglie). Problemi finanziari o di salute possono facilmente portare alla perdita della casa, dello status sociale o dell'indipendenza. I pazienti dovrebbero essere interrogati sulle relazioni passate con i medici; non è raro che un buon rapporto di lunga data con un medico vada perso perché il medico è andato in pensione o è morto o il paziente si è trasferito.

Tutti gli interessi del paziente, le misure raccomandate per il suo ulteriore supporto vitale devono essere documentati. Quindi, ad esempio, ai pazienti viene chiesto se i loro diritti sono garantiti nei casi in cui diventano inabili e, se non è stato fatto nulla, ai pazienti verrà consigliato di documentare queste relazioni.

Valutazione geriatrica comparativa

La valutazione geriatrica completa è un processo multidimensionale volto a valutare le capacità funzionali, la salute (fisica, cognitiva e mentale), la posizione delle persone anziane nell'ambiente sociale.

Una valutazione geriatrica completa valuta in modo specifico e attento le capacità funzionali e cognitive, la natura e l'entità del supporto sociale, i fattori finanziari e ambientali e la salute fisica e mentale. Idealmente, lo screening regolare dei pazienti anziani include molti aspetti di una valutazione geriatrica completa, rendendo entrambi gli approcci molto simili. I risultati della valutazione dovrebbero essere combinati con interventi individuali su misura (ad es. riabilitazione, istruzione, consulenza, servizi di supporto).

Il costo della valutazione geriatrica ne limita l'uso. Questa valutazione può essere utilizzata principalmente in pazienti ad alto rischio, fragili o malati cronici (ad esempio, la valutazione può essere effettuata tramite questionari sanitari individuali inviati per posta o attraverso interviste con il paziente a casa o agli appuntamenti). I familiari possono anche richiedere un rinvio per una valutazione geriatrica.

La valutazione ha i seguenti risultati positivi:

• miglioramento delle cure e dello stato clinico;
• diagnostica più accurata;
• miglioramento dello stato funzionale e mentale;
• riduzione della mortalità;
• ridotto utilizzo di case di cura e ospedali di emergenza;
• ottenere più soddisfazione dalla cura.

Se i pazienti più anziani sono relativamente sani, lo standard della valutazione medica può essere sufficiente.

Una valutazione geriatrica completa ha più successo se eseguita da un team geriatrico multidisciplinare (di solito un geriatra, un'infermiera, un assistente sociale e un farmacista). Di norma, le valutazioni vengono effettuate in regime ambulatoriale. Tuttavia, per i pazienti con disabilità fisiche o mentali e per i malati cronici, potrebbe essere necessaria una valutazione ospedaliera.

Valutazione delle aree di attività

Le principali valutazioni delle aree di attività sono:

• capacità funzionale. Vengono valutate le opportunità per le attività della vita quotidiana (ADL) e le attività utili per le ADL (lALD). Gli ALD includono mangiare, vestirsi, fare il bagno, spostarsi tra il letto e la sedia, usare il bagno e controllare i movimenti della vescica e dell'intestino. Gli lALD incoraggiano le persone a vivere in modo indipendente e includono cucinare, fare i lavori domestici, assumere farmaci, gestire le finanze e usare il telefono.
• Salute fisica. L'anamnesi e l'esame obiettivo dovrebbero includere problemi comuni tra le persone anziane (problemi di vista, udito, continenza/contenzione, autocontrollo, andatura ed equilibrio).
• Cognizione e salute mentale. Diversi test di screening validati per la disfunzione cognitiva (p. es., screening della salute mentale) per la depressione negli anziani (possono essere utilizzati, p. es., Older Depression Rating Scale, Hamilton Depression Rating Scale).
• La situazione del socio-ambiente. La rete di interazione sociale del paziente, le risorse di supporto sociale disponibili, i bisogni speciali, la sicurezza e la comodità dell'ambiente del paziente sono spesso determinati dall'infermiere o dall'assistente sociale. Vengono utilizzati i fattori che influenzano l'approccio al trattamento. Una lista di controllo può essere utilizzata per valutare la sicurezza domestica.

Strumenti standardizzati rendono la valutazione di queste aree di attività più affidabile ed efficiente. Supporta inoltre la diffusione delle informazioni cliniche agli operatori sanitari e consente il monitoraggio dei cambiamenti nella salute dei pazienti nel tempo.

Le caratteristiche dell'invecchiamento e della malattia negli anziani e negli anziani sono molto diverse; i processi somatici sono strettamente legati al cambiamento della loro psicologia, sono in stretta interazione con l'ambiente sociale circostante e, soprattutto, con le relazioni familiari. Per questo motivo, un'assistenza medica efficace è essenzialmente impossibile se il medico tratta il paziente in modo stereotipato, cioè il paziente non è l'oggetto di un approccio individuale.

Un medico, uno studente, ogni operatore sanitario deve comprendere fermamente che una persona anziana e anziana è un membro a pieno titolo della società, che merita rispetto e attenzione. Per un corretto approccio al trattamento del paziente è necessario conoscerne la storia, non solo sotto l'aspetto medico, ma anche socio-psicologico. Un senso di rispetto per un paziente anziano, spesso ammirazione per la sua storia di vita, di solito aumenta drammaticamente la fiducia nel medico, la sua autorità di specialista che ha mostrato un approccio individuale a tutte le caratteristiche del paziente.

Nel risolvere problemi medici, si dovrebbe sottolineare l'incompetenza dell'opinione secondo cui una persona anziana che soffre dei soliti, di regola, molteplici processi patologici, malattie caratteristiche della sua età, dovrebbe essere esaminata con meno attenzione. La maggior parte delle manifestazioni della malattia che lo disturbano possono essere alleviate e talvolta eliminate. Allo stesso tempo, è necessario tenere conto delle difficoltà che presenta un malato di età anziana o senile rispetto a un paziente praticamente sano che ha conservato la capacità di self-service per la famiglia e la società, le autorità sanitarie e istituzioni che organizzano l'assistenza sociale. Pertanto, l'indagine medica e il trattamento di questi pazienti dovrebbero essere meticolosi come quelli di pazienti di altri gruppi di età.

La geriatria nel trattamento delle malattie è in stretta connessione con l'orientamento individuale in ambito familiare. Un medico distrettuale, essenzialmente medico di famiglia, deve assolutamente sentire il bisogno di mantenere a lungo un rapporto speciale con un paziente anziano e soprattutto senile, mantenere un contatto psicologico con lui, e anche contribuire a rafforzare la sua psiche molto vulnerabile, spesso con un'ansia e tinta depressiva.

Nella pratica medica, il termine collettivo "senilità" è ancora spesso utilizzato. Secondo i concetti moderni, la "senilità" non è una diagnosi, ma una definizione imprecisa di un insieme di sintomi, inclusi alcuni danni alla memoria o dimenticanza, difficoltà di concentrazione e concentrazione, diminuzione delle capacità intellettive, velocità di percezione e orientamento e una diminuzione nella risposta emotiva. "Senile" è un termine che indica una mancanza di comprensione di ciò che accade nel corpo di una persona anziana. Un'accurata diagnosi in geriatria, e in particolare in psichiatria geriatrica, è importante come in qualsiasi altra branca della medicina.

È importante che il medico, che gode della fiducia del paziente, delinei chiaramente le modalità per prevenire sia l'invecchiamento precoce nelle persone di mezza età e negli anziani, sia il trattamento e la prevenzione secondaria di processi patologici già esistenti. Va tenuto presente che le persone anziane percepiscono l'arrivo della vecchiaia con i suoi limiti in modi diversi. Alcuni continuano a considerarsi ancora pieni di energia, non sono d'accordo con i cambiamenti dello stile di vita consigliati e non vogliono tenere conto del fatto che i disturbi fisici emergenti sono manifestazioni dell'invecchiamento del corpo. Altri, analizzando criticamente i cambiamenti nelle loro condizioni, giungono all'idea di avvicinarsi alla vecchiaia, apportano gli opportuni adeguamenti al loro comportamento.

Molto prima dell'inizio della vecchiaia, i pazienti dovrebbero essere introdotti ai graduali cambiamenti naturali che si verificano nel corpo, aiutarli a realizzare i cambiamenti imminenti e fornire raccomandazioni per ristrutturare vari elementi del loro stile di vita.

La solitudine sta diventando un problema difficile e sempre più urgente. Questo problema riguarda gli operatori sanitari, i lavoratori della sfera sociale e le istituzioni di servizio pubblico, nonché i rappresentanti delle autorità locali sovietiche.

Il compito principale della medicina geriatrica è preservare la salute fisica e mentale degli anziani e degli anziani, il loro benessere sociale. Resta ferma, ma entro un certo limite, la previsione che un anziano o un anziano, compreso un malato, se non necessita di cure ospedaliere urgenti, debba rimanere a casa il più a lungo possibile, poiché a volte è impossibile fornire cure adeguate. Il ricovero è spesso necessario dopo che si è già verificata una malattia o una complicanza acuta, in particolare un ictus cerebrale nel periodo subacuto, per la terapia riabilitativa. Molti anziani credono di andare in ospedale per morire lì, quindi, in attesa del ricovero con l'aiuto di parenti e parenti, il paziente dovrebbe essere convinto che il ricovero viene effettuato solo per eliminare i disturbi esistenti, dopodiché lo farà torna a casa.

La fornitura efficace di assistenza geriatrica e l'identificazione delle malattie che spesso richiedono il ricovero in ospedale dovrebbero essere effettuate attraverso visite domiciliari attive da parte di un medico o un infermiere a persone di età compresa tra 65 e 70 anni. Le persone di questa età spesso non cercano assistenza medica, poiché non sono in grado di distinguere i sintomi delle malattie da quei cambiamenti che erroneamente attribuiscono alle manifestazioni dell'invecchiamento. Si raccomanda di assegnare gruppi di "minacciati" - che richiedono un'attenzione speciale. Ciò include tutte le persone di età pari o superiore a 70 anni, gli anziani e gli anziani che hanno recentemente perso i propri cari, dimessi dagli ospedali e recentemente in pensione.

Una persona anziana o anziana che è costretta a soggiornare a lungo in un istituto medico o in un collegio deve avere una certa libertà, il diritto di preservare la propria individualità, certe abitudini, elementi del suo ambiente abituale. Deve sentirsi padrone di quei pochi metri quadrati di spazio su cui dovrà vivere per un certo, spesso lunghissimo tempo. In ospedale possono essere fotografie, album che ricordano il passato, piccoli elementi di un hobby: la passione disinteressata di un paziente. Nella pensione, in sostanza l'ultima casa nella fase finale dell'esistenza di una persona anziana o anziana, oltre a questa, una sedia comoda e familiare, alcuni altri mobili e oggetti per la casa illuminano notevolmente la sua vita, contribuiscono alla conservazione dell'individualità, del rispetto di sé, in cui in una certa misura riconciliano l'anziano con la necessità di condividere la propria area con un'altra persona.

Il personale di servizio dovrebbe adoperarsi per ridurre al minimo i disagi incontrati dal paziente, ferma restando la sua iniziativa nel senso di self-service. Severi requisiti per il rispetto di elementi non essenziali della routine quotidiana di solito portano a risultati negativi, provocano irritazione del paziente, scontri con il personale medico. Rendere un anziano malato puramente "disciplinato", privarlo della sua individualità, delle sue abitudini innocue, del legame con il passato, sopprimere la sua volontà significa indebolire il suo interesse per la vita, la sua volontà di riprendersi. Più gratuito che nei normali ospedali, dovrebbe esserci l'accesso per i parenti. Va bene se l'istituto geriatrico si trova all'interno della città o in un luogo non molto distante dal suo centro. Il paziente dovrebbe essere incoraggiato a prendersi cura di se stesso, mantenere l'attrattiva e l'ordine, i contatti con gli altri, la terapia occupazionale. Tutto questo, però, deve essere ottenuto attraverso spiegazioni delicate, e non ordini, che spesso danno reazioni negative.

Il medico e l'infermiere devono poter mantenere un segreto e non abusare della fiducia di cui godono in virtù della loro posizione. È impossibile portare all'attenzione dei pazienti tutto ciò che viene discusso dal personale medico. Per un paziente sospettoso, spesso basta una parola o un gesto negligente per trarre conclusioni sbagliate sullo stato della sua salute.

Pensieri tristi sulla vita futura, la sofferenza causata dalla malattia, la morte sono naturali per un anziano malato.

L'atteggiamento verso la morte dipende spesso da come l'anziano vede il percorso di vita che ha percorso. Se c'è un contatto psicologico tra il medico e il paziente, il medico deve dimostrare l'abilità di uno psicologo. È importante ispirare il paziente che la vita non è stata vissuta invano, che dietro le attività che hanno portato grandi benefici alla società, ha adempiuto il dovere dei genitori. L'efficacia sufficiente delle conversazioni su questi argomenti è il risultato non di un incontro, ma di una comunicazione a lungo termine, a condizione che il medico abbia grande autorità e fiducia in lui.

Caratteristiche e metodi di raccolta dell'anamnesi. Le caratteristiche dell'età del corpo di una persona anziana e anziana, in particolare la sua psiche e le manifestazioni cliniche della malattia richiedono un approccio speciale per interrogare il paziente.

Ottenere un'anamnesi dettagliata e la sua valutazione richiedono al medico di conoscere i cambiamenti legati all'età negli organi e nei sistemi, come questi cambiamenti influenzano la psicologia di una persona anziana, il suo orientamento nell'ambiente. La capacità di raccogliere un'anamnesi in un paziente anziano e soprattutto senile è un indicatore dell'abilità di un clinico, della sua capacità di tenere conto di tutte le difficoltà che si presentano nel modo di diagnosticare una malattia in un paziente geriatrico.

Intervistare un paziente geriatrico, di solito con disturbi di diversi sistemi corporei, richiede più tempo rispetto a un giovane. È necessario tenere conto della possibilità di problemi di udito, vista, reazioni lente nel paziente. Se il paziente utilizza sistematicamente un apparecchio acustico, dovrebbe essere utilizzato durante il colloquio, oltre a occhiali, dentiera. Il viso del medico dovrebbe essere sufficientemente illuminato, poiché il movimento delle sue labbra in una certa misura aiuta il paziente a comprendere la domanda e l'espressione facciale, che riflette interesse e simpatia, promuove il contatto psicologico. È necessario parlare chiaramente e un po' più lentamente del solito, non gridare nell'orecchio del paziente. Va tenuto presente che la sordità del paziente e l'incomprensione delle domande poste possono essere dovute alla presenza di tappi di zolfo nelle orecchie, quindi dopo la loro rimozione dovrebbe essere condotto un secondo sondaggio. Se il paziente è venuto con i parenti, dovresti prima chiederglielo in sua assenza, il che ti consente di scoprire molti aspetti delle relazioni personali e della posizione del paziente in famiglia, la possibilità di fornire cure, le modalità di riabilitazione. La storia primaria di un paziente con sintomi di demenza dovrebbe essere raccolta con la partecipazione obbligatoria dei parenti.

Le caratteristiche personali sono preservate negli anziani, in età senile. Ci sono i cosiddetti pazienti insoddisfatti. Queste caratteristiche non vanno sempre interpretate come manifestazione della malattia, se il paziente è sempre stato una persona “difficile” nei rapporti con gli altri.

Spesso un paziente geriatrico non si relaziona adeguatamente con le sue condizioni, interpreta i sintomi della malattia come manifestazioni della vecchiaia. I reclami principali (secondo il paziente) sono molteplici e non specifici, non corrispondenti a un quadro specifico della malattia. Di solito, durante l'indagine, cercano di scoprire la presenza di angina pectoris, ipertensione, ictus, depressione, tumori maligni, diabete, artrite. Alcune di queste malattie richiedono prima attenzione. Tuttavia, molte manifestazioni dei processi patologici possono mancare, poiché non sono, secondo il paziente, le malattie "principali" e potrebbe non parlarne. Si tratta di incontinenza urinaria da stress, nicturia, perdita dell'udito, vertigini, cadute, ansia, ecc. Pertanto, occorre prestare attenzione anche ai cosiddetti disturbi minori, che dovrebbero essere attentamente studiati. Quindi, la progressiva debolezza, l'insufficiente ritenzione delle feci o, al contrario, la comparsa di stitichezza, che al paziente sembrano sintomi minori, possono essere manifestazioni di gravi malattie. Una frattura dell'anca può essere determinata non da un forte dolore e tensione muscolare nella coscia, ma dall'impossibilità di recarsi in clinica a causa di dolore al ginocchio o confusione, ecc.

Un posto importante nell'anamnesi di un paziente anziano e anziano è occupato dalla sua conoscenza come persona, che corrisponde alla posizione classica "per curare non la malattia, ma il paziente". È necessario scoprire la vita, la storia lavorativa del paziente; farsi un'idea della routine quotidiana, della settimana, della vita del paziente, della sua attività quotidiana (leggere, guardare la televisione), della dieta, del lavoro, degli hobby, dei progetti per il futuro, ecc. Se tutte queste informazioni vengono raccolte con tatto e con un senso di interesse, allora il paziente sviluppa fiducia nel medico.

La forma classica dell'anamnesi, modificata per un paziente geriatrico, prevede: 1) interrogatorio per sistemi; 2) anamnesi medica e chirurgica (malattie pregresse, operazioni); 3) storia familiare; 4) storia sociale; 5) dieta; 6) trattamento precedente e in corso; 7) storia psichiatrica e sessuale. Quando si interrogano i punti 1-3, è necessario essere guidati dai dati riflessi nei capitoli pertinenti di questo manuale, che caratterizzano sia i cambiamenti legati all'età negli organi e nei sistemi, sia le caratteristiche delle malattie e dei processi patologici.

La storia sociale comprende domande sul luogo e sulle condizioni di vita, sulla composizione familiare e sui rapporti intrafamiliari che forniscono sostegno a una persona anziana o anziana, contatti con amici e conoscenti. Occorre chiarire se il paziente riceve assistenza dai servizi medici e sociali, se continua la sua attività professionale o di altro tipo e in che misura, come gestisce i carichi di lavoro e se è soddisfatto del proprio lavoro. Ai disoccupati va chiarito con delicatezza come sono sopravvissuti o stanno vivendo la cessazione del rapporto di lavoro, se partecipano alla vita pubblica, se si sono adattati alle nuove condizioni di esistenza. È necessario chiedere al paziente con molta attenzione come è sopravvissuto alla morte di sua moglie (marito), se del caso, se si è sviluppata una tendenza all'autoisolamento, all'abbandono di amici e parenti, ecc.

La dieta è composta da fattori quali la frequenza dei pasti, compresi i pasti caldi, e una dieta equilibrata: il rapporto tra il contenuto di grassi e carboidrati negli alimenti, la cui quantità dovrebbe essere ridotta, e gli alimenti proteici completi (carne, pesce, albume d'uovo, latticini, soprattutto ricotta a basso contenuto di grassi e latte). È necessario scoprire se il paziente mastica bene, se la dentiera è in buone condizioni, qual è la dieta nel passato e nel presente, se può cucinare da solo cibi caldi, se consuma alcol e in quali quantità, se ha perso peso negli ultimi mesi, anni, quanto dista da casa il negozio di alimentari, il mercato o la mensa, ecc.

Trattamento condotto e in corso - è necessario chiarire come il paziente tolleri l'attività fisica associata ad attività professionali, lunghe passeggiate, elementi di cultura fisica, terapia farmacologica. È auspicabile che il paziente dimostri al medico tutti i farmaci (o un elenco di essi) che ha assunto o sta attualmente assumendo, spieghi la sequenza e la durata della terapia farmacologica. Di grande importanza sono le informazioni su un cambiamento nel benessere, una diminuzione dei sintomi della malattia o la comparsa di nuove sensazioni spiacevoli associate all'assunzione di farmaci.

Storia psichiatrica: il paziente dovrebbe scoprire se ha stati ansiosi-depressivi, pensieri suicidi, qual è la ragione del loro aspetto; la presenza di malattie mentali nei parenti. Una storia sessuale può essere raccolta solo se esiste una relazione di fiducia tra paziente e medico.

PARTE PASSAPORTO

NOME E COGNOME. ****kova Natalia ***ovna
Età: 24 anni
Stato civile: vedova
Professione: venditore, esperienza lavorativa: 3 anni
Orario di ricovero in clinica: 14 gennaio 1997.

RECLAMI DI AMMISSIONE

Reclami di dolore costante, moderato e fastidioso nell'addome inferiore, irregolarità mestruali, sanguinamento uterino.

ANAMNESI DELLA VITA

Nato in Lituania il 23 giugno 1972, secondogenito. Durante l'infanzia, è cresciuta e si è sviluppata normalmente, non è rimasta indietro rispetto ai suoi coetanei. Ha iniziato a camminare a nove mesi. Dall'età di 6 anni sono andato a scuola, ho studiato bene. Dopo la laurea, ha studiato in una scuola di commercio. Successivamente ha lavorato come commessa per 3 anni. Finanziariamente sicuro, vive in un appartamento di 3 locali con una famiglia di sei persone. Pasti regolari - 3 volte al giorno, completi, vari.

MALATTIE PASSATE

Infezioni da bambini. SARS. Nel 1989, fratture alle gambe. All'età di 13 anni soffriva di pielonefrite acuta. Nel 1991 ha sofferto di un'esacerbazione di salpingo-ooforite cronica. Nel 1992 ha sofferto di endometrite postpartum.

CATTIVE ABITUDINI

Io non fumo. Non beve alcolici.

STORIA ALLERGOLOGICA

Le reazioni allergiche al cibo non sono annotate. Note reazioni allergiche a sostanze medicinali: hemodez, antibiotici della serie delle penicilline.

STORIA EPIDEMIOLOGICA

Nega l'epatite infettiva, le malattie veneree, la malaria e la tubercolosi. Negli ultimi 6 mesi non ha avuto trasfusioni di sangue, è stata curata da un dentista, non ha viaggiato fuori città e non ha avuto contatti con pazienti infetti.

EREDITÀ

I genitori e i parenti più prossimi sono sani. Il marito è morto.

STORIA OS/GINECOLOGICA

Le prime mestruazioni sono apparse all'età di 15 anni; installato immediatamente. La natura del ciclo mestruale: 29-30 per 4-5 giorni, le mestruazioni sono leggermente dolorose, moderate.

La vita sessuale è iniziata all'età di 16 anni fuori dal matrimonio. Era nel primo matrimonio registrato, ora vedova. Il rapporto con i genitori del marito è soddisfacente. Usato contraccezione meccanica e biologica. 7 mesi non hanno vissuto una vita sessuale.

Ha avuto 2 gravidanze. Il primo nel 1992 si è concluso con una consegna urgente. Il periodo postpartum è stato complicato da endometrite. La seconda gravidanza risale all'inizio del 1996, terminata con un aborto medico per motivi sociali.

Nel 1991 ha sofferto di un'esacerbazione di salpingo-ooforite cronica. Lo sviluppo della malattia è associato a grave ipotermia.

IL CORSO DI QUESTA MALATTIA

Si considera malato dalla metà di dicembre 1996, quando lo spotting spotting è apparso a metà del ciclo mestruale, continuando fino alle mestruazioni successive (1 gennaio). L'inizio delle mestruazioni è stato abbondante e prolungato. Il 13 gennaio sono comparsi dolori costanti, moderati e tiranti nell'addome inferiore. Il 14 gennaio è iniziata l'emorragia uterina al mattino. A questo proposito, mi sono rivolto al ginecologo locale. Dopo la visita, il paziente è stato immediatamente inviato alla clinica ginecologica dell'ospedale. Pietro il Grande con una diagnosi preliminare: "Violazione del ciclo mestruale. Sospetto di gravidanza extrauterina". La paziente associa l'insorgenza della malattia a stress prolungato (la morte del marito), astinenza sessuale prolungata e ipotermia.

STUDIO OBIETTIVO

Ispezione generale: La condizione è soddisfacente. La coscienza è chiara. Tipo di corpo normostenico, alimentazione moderata. La pelle è color carne, umidità normale. La pelle è elastica, il turgore dei tessuti è preservato. L'attaccatura dei capelli è uniforme, corrisponde al pavimento. Le unghie sono ovali, rosa, pulite. Le mucose visibili sono rosa, umide, pulite. La sclera non è cambiata. Le tonsille non si estendono oltre le arcate palatine. La lingua è di dimensioni normali, umida, pulita, le papille sono pronunciate. La postura è corretta, andatura senza lineamenti. Articolazioni della solita configurazione, simmetriche, movimenti al loro interno per intero, indolori. I muscoli sono sviluppati in modo soddisfacente, simmetrico, il tono muscolare è preservato. Altezza 165 cm, peso 45 kg.
Il sistema cardiovascolare: Il polso è simmetrico, con una frequenza di 76 battiti al minuto, ritmico, soddisfacente di riempimento e tensione. I suoni del cuore sono chiari, sonori, ritmici; il rapporto dei toni non viene modificato. Pressione sanguigna 110/60 mm Hg.
Sistema respiratorio: Tipo di respirazione - petto. La forma del torace è corretta. Il torace è elastico, indolore. La respirazione è vescicolare.
Apparato digerente: L'addome è moderatamente doloroso nella regione ipogastrica. In altre aree, l'addome è morbido, indolore. Il bordo inferiore del fegato è affilato, liscio, elastico, indolore, non esce da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.
Sistema urinario: Nessun cambiamento visibile è stato trovato nella regione lombare. I reni non sono palpabili. Il sintomo di picchiettare nella regione lombare è negativo.

STUDI SPECIALI

Stato genitale: Gli organi genitali esterni sono sviluppati correttamente. Capelli sul tipo femminile. L'area dell'ano e delle grandi labbra senza alterazioni patologiche visibili. La membrana mucosa dell'ingresso della vagina è di colore normale, umida, pulita.

PS La cervice è cilindrica, erosa, moderatamente iperemica. La faringe esterna è chiusa, di forma ovale. La membrana mucosa della vagina è di colore normale, senza ulcerazioni. Le allocazioni sono sanguinolente, di natura mestruale, moderate.

PV La cervice è moderatamente mobile, densamente elastica, di 3,5 cm di dimensione Il corpo dell'utero è di dimensioni normali, morbido, indolore, situato al centro. A sinistra è palpabile un'ovaia elastica allargata. Appendici ispessite e dolenti a destra. Le volte della vagina sono profonde, indolori.

RISULTATI DEGLI STUDI DI LABORATORIO E STRUMENTALI

Risultati delle ricerche di laboratorio:

1. Esame del sangue clinico.
Eritrociti - 4,3x10^12/l
Hb- 132 g/l
Colore. indicatore - 0,98
Leucociti - 10х10^9/l
eosinofili - 1%
pugnalata - 1%
segmentato - 66%
Linfociti - 29%
Monociti - 3%
VES - 3 mm/h

2. Esame del sangue biochimico.
Tot. proteine ​​72 g/l
Albumine 62
a 1 3, a 2 9, b 12, g 14
Potassio 4,1 µmol/l
Creatinina 73 mmol/l
Bilirubina totale 12 µmol/l
Zucchero 3,9 mmol/l

3. Analisi delle urine.
Colore giallo Proteina 0
Trasparenza trasparente Zucchero 0
Reazione acida Urobilina (-)
Oud. peso 1.026 Bile. pigmenti (-)
Leucociti 3-5 nel campo visivo
Gli eritrociti sono freschi. 0-1 in vista
Epitelio piatto 1-4 nel campo visivo

4. Esame citologico.
Canale cervicale - tipico epitelio cervicale, sangue. La cervice è un tipico epitelio squamoso, sangue. Vagina - la predominanza delle cellule intermedie, indice cariopiconotico 35%.

5. Ricerca sul gonococco.
Epitelio uretrale 5-10 Epitelio del canale cervicale 5-10
leucociti 5-10 leucociti 10-20
flora Gr (-) flora Gr (-)
Non sono stati trovati gonococchi.

Risultati degli studi strumentali:

1. Ultrasuoni degli organi pelvici.
Conclusione: piccoli cambiamenti cistici nell'ovaio destro. Sulla sinistra c'è il liquido nel tubo.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Dati ottenuti (denunce di dolore persistente, moderato e fastidioso nell'addome inferiore, disturbi mestruali - metrorragia, endometrite postpartum ed esacerbazione della salpingo-ooforite cronica subita da una donna, dolore alla palpazione della regione ipogastrica, utero molle, ovaio sinistro elastico allargato e appendici destre ispessite e dolenti, leucocitosi, presenza di liquido nel tubo sinistro all'ecografia) suggeriscono un'esacerbazione della salpingo-ooforite cronica.

L'infiammazione delle appendici uterine nel decorso cronico della malattia il più delle volte deve essere differenziata dall'aborto tubarico. Ma con quest'ultimo c'è un ritardo nelle mestruazioni per 3-5 settimane. Con annessite, di solito non c'è ritardo nelle mestruazioni o c'è un disturbo nel ciclo mestruale. È imperativo identificare i segni soggettivi della gravidanza con aborto spontaneo, mentre questi segni sono assenti con l'infiammazione delle appendici. Le differenze si osservano anche nella sindrome del dolore: con un aborto spontaneo, il dolore si manifesta in modo acuto, procede sotto forma di attacco, è accompagnato da svenimento, con infiammazione delle appendici, il dolore si sviluppa gradualmente ed è permanente. L'addome è leggermente gonfio e teso, c'è dolore alla palpazione profonda sul lato di una gravidanza extrauterina durante l'aborto tubarico. Il dolore si nota alla palpazione nell'addome inferiore, di solito su entrambi i lati con annessite. In un aborto tubarico, l'utero è leggermente ingrandito, viene determinato un aumento della tuba di Falloppio di consistenza pastosa, con una puntura del fornice posteriore si ottiene sangue libero. Con l'infiammazione delle appendici, l'utero è di dimensioni normali, a volte si determina l'allargamento bilaterale (più spesso) dell'utero morbido, con una puntura del fornice posteriore si può ottenere una piccola quantità di liquido sieroso. E infine, la donna non ha avuto rapporti sessuali per molto tempo, quindi si può escludere un aborto tubarico.

A volte ci sono difficoltà nel differenziare un infiltrato infiammatorio parametrico dalla salpingo-ooforite. La prima differisce dalla seconda per una consistenza più densa; l'infiltrato passa alla parete della piccola pelvi, la membrana mucosa della vagina sotto l'infiltrato è immobile. Il paziente non presenta questi segni, il che significa che può essere escluso anche l'infiltrato parametrico.

Se osservata negli specchi, è stata trovata una cervice erosa e iperemica, il che significa che l'ectopia cervicale dovrebbe essere inclusa nella diagnosi.

DIAGNOSI CLINICA

Esacerbazione della salpingo-ooforite cronica. Violazione del ciclo mestruale - metrorragia. Ectopia della cervice.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

La salpingooforite - infiammazione delle appendici uterine - è una delle malattie più comuni dell'apparato riproduttivo. Di solito si manifesta in modo ascendente quando l'infezione si diffonde dalla vagina, dalla cavità uterina, il più delle volte in connessione con parto complicato e aborto, e anche discendente da organi adiacenti (appendice vermiforme, retto e colon sigmoideo) o ematogena. Il processo infiammatorio inizia nella mucosa, diffondendosi ad altri strati della tuba di Falloppio. L'essudato formatosi a seguito del processo infiammatorio, accumulandosi nella cavità del tubo, si riversa nella cavità addominale, causando spesso aderenze attorno al tubo, chiudendo il lume della sua fiala e quindi l'apertura della sezione uterina del tubo . L'ostruzione del tubo porta alla formazione di una formazione infiammatoria sacculare. L'accumulo di liquido sieroso nella cavità del tubo è chiamato idrosalpinge. L'idrosalpinge può essere unilaterale o bilaterale. Nella salpingite grave, alta virulenza di microrganismi, contenuto purulento appare nel tubo e si verifica piosalpinge. Con il piosalpinge, nel bacino si formano aderenze con l'intestino, l'omento e la vescica. In 2/3 dei pazienti, il processo infiammatorio dalla tuba di Falloppio passa all'ovaio.

La condizione patologica di fondo più comune della parte vaginale della cervice è la pseudo-erosione (ectopia). C'è un punto di vista secondo il quale l'epitelio stratificato squamoso, oltre che cilindrico, si forma in pseudo-erosione non per movimento meccanico, ma come risultato della metaplasia delle cosiddette cellule di riserva, o basali, in una direzione o altro. Questa teoria non nega il ruolo delle rotture postpartum e delle deformità della cervice, nonché dei disturbi ormonali nella presenza di focolai di epitelio cilindrico sulla sua superficie.

TRATTAMENTO

1. Dieta. Il cibo dovrebbe essere ipercalorico, ricco di proteine ​​e vitamine.

2. Il paziente ha bisogno di riposo a letto. Freddo nell'addome inferiore.

3. Poiché l'utero è morbido e il paziente ha un'emorragia uterina, prescriviamo mezzi che riducono l'utero. Il farmaco di scelta del paziente è l'ossitocina.
Rp.: Sol. Ossitocini 1.0-10 ED
D.t.d.N 6 in amp.
S. Iniettare 1 ml per via intramuscolare 2 volte al giorno.

4. I preparati a base di calcio sono indicati per fermare l'emorragia e limitare l'infiammazione. Assegnare cloruro di calcio per via endovenosa, gocciolare.
Rp.: Sol. Calci cloridi 1%-200 ml
DtdN 3
S. Iniettare 200 ml per via endovenosa, gocciolare, 1 volta al giorno.

5. Per un migliore arresto dell'emorragia, introduciamo anche una soluzione ipertonica di glucosio con vitamina C.
Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml
D.t.d.N 10 in amp.
S. Somministrare per via endovenosa, in bolo 10 ml di glucosio con 1 ml di vitamina C
2 volte al giorno.

6. Come agente antinfiammatorio, disintossicante e desensibilizzante, prescriviamo il tiosolfato di sodio.
Rp.: Sol. Natrii tiosolfatis 30%-10ml
D.t.d.N 6 in amp.
S. Iniettare 10 ml per via endovenosa, per via orale, lentamente 1 volta al giorno.

7. Per la lotta eziologica contro l'infiammazione, è indicata la nomina di farmaci antibatterici. Prescriviamo l'antibiotico tsifran.
Rp.: Tab. "Cifran" N 30
S. 1 compressa 2 volte al giorno.

8. Come terapia di rafforzamento generale, prescriviamo preparati multivitaminici, ad esempio gendevit, undevit.

9. Quando i sintomi di un'esacerbazione del processo infiammatorio si attenuano, prescriviamo la fisioterapia: correnti sinusoidali modulate, ultrasuoni, microonde nell'intervallo centimetrico.

DIARIO DELLA CURA

Numero	Testo del diario	Appuntamenti
17.01.97 TW 36,6° W. 36,5°	Reclami di dolore persistente, debole e fastidioso nell'addome inferiore, secrezione sanguinolenta dal tratto genitale. Sentendosi soddisfacente. La pelle è color carne, umidità normale. Le mucose visibili sono rosa, umide, pulite. Impulso 78 battiti/min. PA 110/70 mmHg I suoni del cuore sono chiari, ritmici. La respirazione è vescicolare. L'addome è leggermente doloroso alla palpazione della regione ipogastrica. Le funzioni fisiologiche sono normali.	Dieta 1. Modalità letto. Ossitocina 1,0-2 volte al giorno / m Cloruro di calcio 1%-200 ml flebo IV Glucosio 40%-10 ml + vit. Con il 10% -1 ml di bolo EV
18.01.97 TW 36,8° W. 36,5°	Reclami di dolori costanti, deboli e tiranti nell'addome inferiore. Sentendosi soddisfacente. Impulso 70 battiti/min. PA 110/60 mmHg I suoni del cuore sono chiari, ritmici. La respirazione è vescicolare. L'addome è morbido e indolore. Le funzioni fisiologiche sono normali.	Stesso + Sodio tiosolfato 30%-10 ml IV bolo.
20.01.97 TW 36,6° W. 36,7°	Non ci sono lamentele. Sentendosi soddisfacente. La pelle è color carne, umidità normale. Le mucose visibili sono rosa, umide, pulite. Impulso 80 battiti/min. PA 110/70 mmHg I suoni del cuore sono chiari, ritmici. La respirazione è vescicolare. L'addome è morbido e indolore. Le funzioni fisiologiche sono normali.	Lo stesso. Interrompere l'ossitocina e il cloruro di calcio. + Cifran 20 mg due volte al giorno.

EPICRISI

Una paziente di 24 anni è stata ricoverata nella clinica ginecologica dell'Accademia medica statale di San Pietroburgo con lamentele di dolore costante, moderato e fastidioso nell'addome inferiore e un disturbo del ciclo mestruale - metrorragia. Durante la permanenza in clinica la paziente è stata visitata e sono stati effettuati i seguenti studi di laboratorio e strumentali: analisi del sangue clinica, analisi del sangue biochimica, analisi delle urine, esame citologico di strisci vaginali, uretrali e cervicali, ecografia del bacino organi. Allo stesso tempo, è stato rivelato: una precedente esacerbazione di salpingo-ooforite cronica e una storia di endometrite postpartum, dolore moderato alla palpazione della regione ipogastrica dell'addome, cervice errata e iperemica se osservata allo specchio, un esame vaginale - un utero molle, un'ovaia allargata ed elastica a sinistra, a destra appendici ispessite e dolenti, leucocitosi nel sangue periferico, presenza di liquido nella tuba di Falloppio sinistra all'ecografia. Sulla base di ciò, è stata formulata la diagnosi: "Esacerbazione della salpingo-ooforite cronica. Violazione del ciclo mestruale - metrorragia. Ectopia della cervice". Trattamento farmacologico condotto volto ad eliminare il sanguinamento e combattere l'infiammazione (ossitocina, cloruro di calcio, vitamina C, tiosolfato di sodio, digitale). Sullo sfondo del trattamento, la salute del paziente è migliorata: l'emorragia si è fermata, il dolore è scomparso. La prognosi per la vita è favorevole. Per un completo recupero è necessario il trattamento dell'ectopia cervicale. Il pieno recupero è possibile. Per prevenire le recidive, si raccomanda al paziente di normalizzare il regime quotidiano, una buona alimentazione, misure generali di rafforzamento (indurimento, educazione fisica), un'attenta osservanza delle regole di igiene personale, normalizzazione della vita sessuale, la corretta combinazione di contraccettivi.

ASPETTI TERAPEUTICI IN GERIATRIA

Il medico di medicina generale dovrebbe tenere conto del solito per gli anziani molteplicità patologia. Con un esame approfondito dei pazienti senili, i cambiamenti patologici si trovano in vari sistemi corporei. Possono essere causati da vari fattori, compresi i cambiamenti legati all'età.

Il paziente riferisce al paramedico solo i sintomi che lo disturbano, mentre il paramedico è obbligato a scoprire tutta la patologia del corpo per il corretto approccio al trattamento.

Le persone anziane e senili possono sperimentare malattie che hanno sperimentato in giovane età o in età matura. Come i giovani, sviluppano molte malattie acute, comprese le malattie infettive, ma le caratteristiche legate all'età causano deviazioni significative nel quadro clinico di queste malattie. (atipicità, non reattività, attenuazione dei sintomi). Tutto ciò complica la diagnosi e contribuisce alla comparsa di complicanze precoci. Le malattie acute nell'età anziana e senile sono rare, spesso acquisiscono una forma subcronica.

Le caratteristiche dell'età del corpo delle persone anziane e senili, le caratteristiche della loro psicologia e le manifestazioni cliniche della malattia richiedono un approccio speciale all'interrogatorio.

Tecnica dell'interrogatorio.. Interrogare pazienti anziani e senili richiede più tempo rispetto ai pazienti più giovani. I pazienti anziani e senili hanno spesso problemi di vista, problemi di udito, reazioni lente, irritabilità. A questo proposito, è necessario, proprio all'inizio dell'interrogatorio, stabilire un contatto psicologico reciproco con il paziente. Il volto dell'intervistatore (paramedico) dovrebbe essere sufficientemente illuminato, poiché i movimenti delle sue labbra aiutano a comprendere il problema e l'espressione di partecipazione e simpatia sul viso favorisce il contatto psicologico. Parlare chiaramente e lentamente, non gridare nell'orecchio del paziente.

Se accanto al paziente c'è il suo parente, dovresti prima intervistarlo senza il paziente. Questo aiuta a chiarire meglio molti aspetti delle relazioni personali, la situazione in famiglia, i problemi nascosti al paziente dagli altri.

L'interrogatorio iniziale di un malato di mente dovrebbe essere effettuato con la partecipazione dei parenti.

Ci sono "pazienti insoddisfatti" - le caratteristiche personali persistono nella vecchiaia. Non vanno interpretati come sintomi della malattia se il paziente è sempre stato difficile, conflittuale nei rapporti con gli altri.

Di solito, un paramedico cerca di scoprire la presenza di malattie coronariche, ipertensione arteriosa, ictus, depressione, tumori maligni, diabete, artrite. Alcune di queste malattie sono presenti nei pazienti e richiedono attenzione in primo luogo, sebbene i pazienti stessi anziani non considerino le manifestazioni di tali malattie come le principali (incontinenza urinaria, perdita dell'udito, vertigini, cadute, nicturia, ecc.) .

Dovresti prestare attenzione ai cosiddetti piccoli disturbi, che possono essere sintomi di malattie gravi. Ad esempio, la progressiva debolezza, l'incontinenza fecale, la stitichezza che prima non c'era, possono essere segni di cancro intestinale. È importante conoscere le condizioni di vita e di lavoro.

È necessario avere un'idea della routine quotidiana del paziente, della settimana, delle sue dipendenze, dei suoi hobby, ecc.

Una caratteristica dell'anamnesi dei pazienti anziani è l'inclusione di tipi di anamnesi: sociale, nutrizionale, valutazione del trattamento precedente, sessuale e psichiatrica.

Storia sociale include informazioni sulle condizioni di vita, sulla composizione familiare, sui rapporti familiari legati all'atteggiamento nei confronti di una persona anziana, su amici e conoscenti che aiutano a soddisfare i bisogni. Scopri che tipo di cure riceve il paziente dai servizi medici e sociali, se continua a lavorare e quali sono le condizioni di lavoro. È necessario stabilire come il paziente sia capace di cura di sé (non lavorativo). È importante scoprire come il paziente ha sopportato la cessazione del rapporto di lavoro, la morte dei propri cari, ecc.

Storia nutrizionale. Al paziente viene chiesto la frequenza dei pasti, se ci sono protesi dentarie, qual è la dieta nel passato e nel presente, c'è una mancanza di cibo proteico. Scoprono: il paziente assume alcol e in quale quantità, ha perso peso e per quale periodo di tempo? C'è un negozio di alimentari, un mercato, lontano da casa, sa cucinare lui stesso i cibi caldi?

Trattamento fornito. Durante il colloquio, è necessario scoprire: quali farmaci assume il paziente (chiedere al paziente di mostrarli), a che ora e in quale sequenza (prima o dopo i pasti). Chiedono lo stato di salute in relazione all'uso di droghe (miglioramento o peggioramento).

Storia psichiatrica. Al paziente viene chiesto in dettaglio la presenza di condizioni ansiose-depressive in lui, se ha pensieri suicidi, qual è il motivo del loro aspetto, se lui o i suoi parenti hanno avuto malattie mentali in passato.

Storia sessuale. Viene eseguita un'anamnesi se il paziente ha stabilito un rapporto di fiducia con il paramedico.

Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera №1

Facoltà di Medicina

Storia della malattia

NOME E COGNOME. malato

Ramo

Reparto

Curatore:

NOME E COGNOME.: ________________________________________________________________

Età: ________________________________________________________________

Residenza: _______________________________________________________

Data di ricovero in ospedale: _____________________________________________

DIAGNOSI IN RICEVIMENTO: ________________________________________

DIAGNOSI CLINICA: ____________________________________________

OPERAZIONE: (data) ____________________________________________________________

COMPLICANZE DELL'OPERAZIONE: ____________________________________________.

DENUNCE, CONTESTAZIONI.

Il paziente lamenta:

su dolori di natura ardente e pressante, localizzato dietro il torace, che si irradia nella regione della spalla sinistra, del braccio sinistro e della regione interscapolare, che si manifesta sullo sfondo del fisico (quando si sale su un piano, quando si cammina per una distanza di circa 100 metri a un ritmo moderato) e stress psico-emotivo, fermandosi alla fine dei carichi e assumendo 1-2 compresse di nitroglicerina o 1-2 dosi di nitrospray;

per mancanza di respiro che si verifica con un leggero sforzo fisico, che si interrompe quando il carico è fermo, a riposo;

su mal di testa di natura pressante, localizzato nelle regioni frontale e temporale, che si manifesta sullo sfondo di un aumento della pressione sanguigna (max fino a 240/170 mm Hg), interrompendosi con una diminuzione della pressione sanguigna e assumendo analgin;

alla pressione alta (il paziente è adattato a 150-160/90, rileva periodicamente l'aumento della pressione sanguigna max al livello di 240/170 mm Hg);

su dolori di natura dolorosa, localizzati in entrambe le estremità inferiori a livello delle gambe, derivanti dall'attività fisica (percorrere una distanza superiore a 200 metri ad andatura moderata), fermandosi quando il carico è fermo;

su edema, localizzato agli arti inferiori, che si manifesta la sera, dopo l'esercizio.

a una diminuzione dell'acuità visiva, dell'udito, della memoria, nonché della debolezza generale, dell'affaticamento e delle vertigini durante lo sforzo fisico.

ANAMNESI MORBI .

Il paziente ___________ ha notato la comparsa dei primi segni della malattia (un aumento della pressione sanguigna da max a 150/90 mm Hg, che è stato determinato durante un esame di routine a scuola) all'età di 14-16 anni. Non è andato dai medici, non ha ricevuto terapia antipertensiva. Nel 1995, sullo sfondo della consueta attività fisica, ha notato la comparsa di dolore retrosternale, un carattere bruciante, che si è interrotto quando l'attività fisica è stata interrotta. A causa della rarità e della bassa intensità degli attacchi di dolore, il paziente non è andato dai medici. Tuttavia, nel 2000, la frequenza (fino a 10 volte al giorno) e l'intensità degli attacchi di dolore sono aumentate in modo significativo. Inoltre, il paziente ha notato l'irradiazione del dolore nella regione della spalla sinistra e del braccio sinistro, la regione interscapolare, nonché una diminuzione della tolleranza all'esercizio (il dolore si è verificato durante la salita al 2° piano). Quando si contattava un medico in un policlinico nel luogo di residenza, al paziente veniva prescritta una terapia coronarica con farmaci del gruppo nitroglicerina, nonché terapia antipertensiva con farmaci del gruppo ACE-bloccante (la pressione misurata all'appuntamento dal medico era 180/100 mm Hg). Sullo sfondo della terapia di cui sopra, la frequenza e l'intensità degli attacchi di dolore sono diminuite in modo significativo (non più di 3 attacchi al giorno sullo sfondo di stress fisico o psico-emotivo), la pressione sanguigna si è stabilizzata a 150/90 mm Hg. Arte. Nella primavera del 2004, durante un esame preventivo presso il luogo di residenza, è stata rilevata un'espansione aneurismatica dell'aorta addominale (sezione infrarenale). Nell'autunno del 2004, il paziente è stato esaminato presso il Centro scientifico di chirurgia russa, Accademia russa di scienze mediche, dove è stata rilevata un'espansione aneurismatica dell'aorta ascendente e della parte infrarenale dell'aorta addominale. Tenendo conto del grado e della natura delle dilatazioni dell'aorta aneurismatica, del grado di rischio operativo e anestetico, nonché delle comorbidità, si è deciso di eseguire un intervento chirurgico in due fasi: inizialmente, eseguire protesi dell'aorta addominale e posticipare il secondo stadio - protesi dell'aorta ascendente per 1 anno. Il 27 ottobre 2004 è stata eseguita un'operazione presso il Centro Scientifico di Chirurgia Russo dell'Accademia Russa di Scienze Mediche: protesi dell'aorta infrarenale con protesi sintetica da miniaccesso.

Dal 2000, il paziente ha notato gonfiore degli arti inferiori e dolore agli arti inferiori a livello degli stinchi, di natura dolorante, che si manifesta durante lo sforzo fisico (attualmente camminando per 100 metri), interrompendosi quando l'attività fisica viene interrotta.

Il paziente è stato ricoverato al RNCH RAMS per ulteriori esami e trattamenti chirurgici.

ANAMNESI VITAE .

È nato a termine, il parto è avvenuto senza complicazioni. Durante l'infanzia, non è rimasto indietro rispetto ai suoi coetanei nello sviluppo fisico e psico-emotivo. Istruzione superiore. Al momento ricopre una posizione manageriale, il lavoro è associato ad un aumento dello stress psico-emotivo. Le condizioni di vita sono buone, i pasti sono regolari, non segue una dieta, conduce uno stile di vita sedentario.

Cattive abitudini:

fumare per 22 anni con una media di 20 sigarette al giorno.

nega l'abuso di alcol.

nega di assumere droghe;

Malattie passate:

durante l'infanzia - varicella, rosolia, ripetute infezioni respiratorie acute;

nel 1996, all'ICD è stata diagnosticata una pielonefrite cronica;

nel 2004 - protesi della parte infrarenale dell'aorta addominale;

tubercolosi, malattia di Botkin, epatite virale B e C, sifilide, AIDS - nega.

Storia allergica:

Reazione allergica sotto forma di eruzione cutanea all'introduzione di magnesia.

EREDITÀ:

Il padre è morto all'età di 72 anni per AMI, la madre è morta all'età di 70 anni per un ictus. Entrambi avevano una pressione sanguigna elevata, che è stata osservata in loro dall'età di 40-50 anni. Nei parenti non è stata osservata espansione aneurismatica dell'aorta.