Indicazioni per vari metodi di trattamento chirurgico dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno. Trattamento chirurgico delle ulcere gastriche Chirurgia dell'ulcera

Un'operazione per un'ulcera allo stomaco è indicata per la formazione di lesioni sulla mucosa dell'organo. Le ulcere di solito non superano 1 cm di diametro e colpiscono gli strati superiori della mucosa. Tuttavia, le ricadute della patologia possono provocare danni più gravi all'apparato digerente. In ogni caso, la terapia farmacologica è preferibile per la maggior parte dei pazienti. Ma a volte la chirurgia è l'unico trattamento adeguato.

Ragioni per lo sviluppo della patologia

Le cause delle ulcere allo stomaco sono varie. Ma un impatto diretto sullo stato della mucosa dell'organo ha due fattori principali. Uno di questi è l'aumento dell'acidità dello stomaco. Un'alta concentrazione di acido cloridrico agisce sulla mucosa, corrodendola.

Il secondo fattore è l'attività vitale dei batteri Helicobacter pylori. Questi microrganismi sono stati rilevati in quasi tutti i pazienti con ulcera gastrica. Infatti, sono classificati come patogeni opportunisti. Con un lavoro stabile dell'apparato digerente, "sonnezzano" nel corpo.

Non appena gli organi falliscono, si creano condizioni favorevoli per Helicobacter. Cominciano a moltiplicarsi rapidamente, influenzando negativamente le cellule della mucosa e distruggendo il meccanismo protettivo dello stomaco. I batteri entrano nel corpo attraverso la via domestica e attraverso la saliva infetta. In alcuni casi, i sintomi di un'ulcera allo stomaco non compaiono, il suo sviluppo è indirettamente influenzato da:

• sovraccarico neuro-emotivo;
• predisposizione ereditaria;
• fumo, consumo di bevande stimolanti (caffè, alcol);
• abuso di alcuni cibi (acido, piccante, salato);
• malnutrizione ("cibo secco", lunghe pause tra i pasti);
• malattie croniche (diabete mellito, epatite, pancreatite, sifilide);
• sovradosaggio di alcuni farmaci (citostatici, preparati di potassio, anticoagulanti, glucocorticoidi, antipertensivi).

Il rischio di sviluppare patologie aumenta con l'età del paziente oltre i 65 anni, con casi registrati di sanguinamento gastrico.

Importante! Un'ulcera può essere il risultato di lesioni allo stomaco, avvelenamento del sangue, eventuali condizioni di shock, ustioni di un'ampia superficie del corpo e congelamento.

Indicazioni per la chirurgia

L'intervento chirurgico nella diagnosi di "ulcera gastrica" ​​è prescritto secondo indicazioni relative e assolute. Con indicazioni assolute, l'operazione viene eseguita con urgenza, senza fare tentativi di guarigione dell'ulcera con i metodi tradizionali. Si sta decidendo la questione della variante più accettabile dell'intervento chirurgico. Le relative indicazioni suggeriscono una possibile prosecuzione della terapia farmacologica e un temporaneo ritardo nell'intervento chirurgico.

Le indicazioni assolute per il trattamento chirurgico dell'ulcera peptica sono considerate un'emorragia estesa nel tratto gastrointestinale e il passaggio dell'ulcera a uno stato maligno. L'operazione è vitale in caso di restringimento patologico del piloro, quando i pezzi di cibo non possono spostarsi fisicamente dallo stomaco alla sezione successiva: il duodeno. Un'ulcera gastrica perforata richiede anche un intervento chirurgico d'urgenza.

Letture relative:

• germinazione di un'ulcera su un organo vicino (fegato, duodeno);
• forma callosa di patologia (ferita aperta 3-4 cm);
• deformità pronunciate dello stomaco (una conseguenza della cicatrizzazione delle ulcere guarite);
• disturbi evidenti nel movimento di un pezzo di cibo dallo stomaco al duodeno;
• sanguinamento gastrico ripetuto;
• ricadute regolari della malattia;
• ulcere a lungo termine che non guariscono.

L'esito degli interventi chirurgici pianificati per l'ulcera peptica nella maggior parte dei casi è favorevole, quindi sono più preferibili. La chirurgia d'urgenza con indicazioni assolute può essere inefficace. Inoltre, le indicazioni assolute per l'intervento chirurgico implicano la presenza di condizioni pericolose per la vita. Un esito fatale non è escluso nemmeno con un'operazione tempestiva.

Importante! Ematemesi e feci nere- sintomi caratteristici di ulcere allo stomaco con emorragia interna.

Terapia operatoria dell'ulcera peptica

Il trattamento chirurgico delle ulcere gastriche comporta operazioni o manipolazioni di conservazione degli organi con metodi radicali. In ogni caso, la scelta del tipo di intervento chirurgico è individuale. Il chirurgo tiene conto delle condizioni generali del corpo del paziente, della sua età, delle manifestazioni di patologie e complicanze concomitanti. Un ruolo importante è svolto dal tipo e dal grado del decorso dell'ulcera peptica stessa, dalle dimensioni delle lesioni. Con patologie ulcerative del tratto gastrointestinale vengono utilizzati diversi tipi di interventi chirurgici.

Vagotomia

La vagotomia è una dissezione chirurgica del ramo del nervo vago, che è responsabile della stimolazione della secrezione dello stomaco. Dopo l'operazione, la stimolazione delle cellule che producono acido cloridrico viene interrotta. L'acidità del contenuto dello stomaco diminuisce drasticamente, il che contribuisce alla guarigione delle ulcere.

La dissezione del nervo vago viene eseguita con un metodo meccanico, chimico (con coagulazione) e combinato. Questo tipo di chirurgia è usato raramente. A volte, nei pazienti sottoposti a vagotomia, la rimozione del contenuto dello stomaco viene interrotta, il che porta a gravi conseguenze, persino la morte.

Resezione

La resezione è uno dei metodi più comuni nel trattamento delle ulcere gastriche. L'operazione viene eseguita sia in modo programmato (ulcere ricorrenti o di guarigione a lungo termine), sia in emergenza (ulcera allo stomaco perforata, sanguinamento). Durante l'intervento chirurgico, fino a tre quarti dell'organo vengono rimossi da un terzo dello stomaco (se le ulcere sono localizzate vicino alla sezione di uscita). Se il medico ha sospetti sulla malignità dell'ulcera, può prescrivere una resezione totale (gastrectomia).

L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale. L'incisione viene eseguita lungo la linea mediana dal torace all'ombelico. Il medico dà mobilità allo stomaco, tagliando i legamenti e fascia i vasi che portano al frammento rimosso dell'organo. Nel sito di rimozione, viene cucito con un ago atraumatico o un dispositivo speciale.

Il frammento rimosso dello stomaco viene tagliato. Il resto dell'organo è combinato con il duodeno (anastomosi), a volte con quello magro. Il drenaggio viene lasciato nel peritoneo e un tubo viene posizionato nello stomaco. La ferita viene suturata. Il drenaggio viene solitamente rimosso il terzo giorno. I punti vengono rimossi dopo una settimana. Il paziente assume antibiotici e antidolorifici.

Asportazione locale

L'operazione per rimuovere i fuochi dell'ulcera è caratterizzata da un basso trauma. Ma questo metodo elimina solo le conseguenze della patologia, senza intaccare le cause della sua insorgenza, che spesso porta a casi ricorrenti. Cicatrici ruvide si formano spesso nell'area della sutura, interrompendo il processo di svuotamento gastrico. Tali situazioni portano a ripetuti interventi chirurgici.

Sutura palliativa

La sutura viene solitamente eseguita quando l'ulcera è perforata. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. La perforazione riscontrata durante l'esame della cavità addominale viene suturata con sutura riassorbibile. A volte, per affidabilità, una piega del peritoneo (omento maggiore) viene suturata al foro.

Dalla cavità addominale vengono rimossi il contenuto dello stomaco e l'essudato che vi sono penetrati. La cavità viene lavata, viene fornito il drenaggio. Una sonda viene inserita nello stomaco per drenare il contenuto. La ferita viene suturata a strati. Al paziente vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro. Con i sintomi della peritonite, è necessario un intervento chirurgico ripetuto.

Gastroenterostomia

Operazione per creare un'anastomosi gastrointestinale. Si forma artificialmente un canale che collega lo stomaco all'intestino tenue. Il cibo digerito in questo caso non entra nel duodeno e nel piloro.

Lo scopo di tale intervento chirurgico è garantire un rapido svuotamento dello stomaco e il corso delle reazioni per neutralizzare parzialmente il contenuto dello stomaco con succo digestivo alcalino lanciato dall'intestino. Spesso, tali interventi chirurgici non solo migliorano il benessere, ma portano anche a un completo recupero dei pazienti. Tuttavia, a volte i pazienti peggiorano perché le cause dello sviluppo dell'ulcera non vengono eliminate. Inoltre: le ulcere non solo si ripresentano, ma contribuiscono allo sviluppo dell'anastomosi ulcerosa.

Laparoscopia

Gli interventi laparoscopici stanno gradualmente sostituendo le operazioni aperte. Usando questo metodo, viene eseguito quasi tutti gli interventi chirurgici (suturando un foro nella parete dello stomaco, la sua resezione). Con la laparoscopia, le manipolazioni vengono eseguite utilizzando attrezzature speciali attraverso diverse piccole forature. La sequenza delle fasi e l'anestesia sono le stesse delle operazioni a cielo aperto.

Le pareti dello stomaco durante la resezione vengono cucite con una sutura regolare (l'operazione in questo caso è più lunga nel tempo) o con una graffatrice. Per rimuovere parte dell'organo, una delle forature viene espansa a 3-4 cm Tale trattamento di un'ulcera allo stomaco presenta una serie di innegabili vantaggi. Ma non in tutti i casi di ulcera peptica, questa tecnica è applicabile. Ad esempio, la laparoscopia non verrà eseguita se il paziente ha una peritonite o un'ulcera gastrica perforata significativa.

Interessante! Il succo di patate fresche aiuta a neutralizzare l'acido cloridrico contenuto nel succo gastrico.

Periodo di recupero

Dopo l'intervento chirurgico, è necessaria una terapia a lungo termine con farmaci antiulcera. Nella prima decade è indicato il riposo a letto. Tuttavia, una certa attività fisica è raccomandata per i pazienti operati. Puoi muovere le gambe subito dopo esserti svegliato dall'anestesia. Dal primo giorno dopo l'operazione, al paziente vengono prescritti esercizi di respirazione. Alzarsi dal letto è consentito il secondo o il terzo giorno dopo l'intervento chirurgico, in assenza di controindicazioni.

Una componente importante di una terapia efficace per le ulcere è una dieta rigorosa dopo l'intervento chirurgico. Deve essere osservato per diversi mesi. Il principio principale dell'alimentazione durante questo periodo è la restrizione di carboidrati semplici, liquidi e sale. Tale nutrizione dopo la chirurgia dell'ulcera gastrica previene il verificarsi di infiammazioni e aiuta a ripristinare il corpo.

Il primo giorno dopo l'operazione, il paziente non deve né mangiare né bere. I nutrienti vengono iniettati nel suo corpo per via endovenosa. Il secondo o il terzo giorno gli è permesso bere dell'acqua minerale senza gas, tè debolmente preparato o gelatina di frutta non zuccherata. Dopo alcuni giorni, è possibile aggiungere alla dieta del paziente un brodo di rosa canina, uova alla coque, purè di zuppe, porridge di riso o di grano saraceno, soufflé di cagliata al vapore.

10 giorni dopo l'intervento, la dieta comprende purè di verdure (zucchine, patate, carote, zucca), cotolette di pesce o carne al vapore. Tutti i piatti sono preparati senza olio. Il pane può essere consumato solo dopo un mese e non fresco, ma leggermente raffermo. I latticini possono essere consumati due mesi dopo l'operazione. Con una riabilitazione postoperatoria favorevole, è possibile ampliare la dieta in modo più completo in due o quattro mesi.

Prodotti - utili e non molto

Pochi mesi dopo l'operazione, non è più necessaria una dieta rigorosa, ma lo stomaco non deve essere sovraccaricato. Devi mangiare in piccole porzioni, almeno sei volte al giorno. È necessario abbandonare pesce grasso e piatti di carne, funghi e zuppe di funghi, carni affumicate e qualsiasi cibo in scatola.

È escluso l'uso di condimenti, sottaceti, marinate, verdure ricche di fibre (cavolo, ravanello). Anche la frutta fresca è indesiderabile, si consiglia di usarla in gelatina o composte. L'uso del pane fresco dovrebbe essere limitato e l'alcol dovrebbe essere completamente escluso.

Prevenzione della patologia

Affinché i batteri Helicobacter pylori non mostrino attività, è necessario seguire le regole dell'igiene personale. Se viene rilevata un'infezione, devono essere assunti i medicinali prescritti dal medico. Inoltre, per la prevenzione delle ulcere allo stomaco, è necessario essere periodicamente esaminati, in particolare da un gastroenterologo e un dentista. Queste misure sono necessarie per la diagnosi e il trattamento tempestivi di malattie che possono provocare patologie gastriche.

Per non affrontare un'ulcera peptica, è necessario mangiare bene e condurre uno stile di vita sano. È importante imparare a controllare le emozioni e non essere nervosi per motivi minori. E, naturalmente, devi rinunciare alle cattive abitudini. Il fumo e l'abuso di alcol colpiscono direttamente tutti gli organi interni, compreso lo stomaco. E l'effetto non è affatto favorevole.

Il trattamento chirurgico delle ulcere allo stomaco può provocare lo sviluppo di complicazioni. Ma finora questo è il metodo più efficace per combattere la malattia. È efficace nell'85-90% dei casi di ulcera gastrica. Con un approccio adeguato, la giusta scelta del tipo di intervento chirurgico e le sufficienti qualifiche del medico operante, i possibili rischi del trattamento chirurgico sono minimi.

Tutti i materiali presenti sul sito sono preparati da specialisti nel campo della chirurgia, dell'anatomia e delle discipline specialistiche.
Tutte le raccomandazioni sono indicative e non sono applicabili senza consultare il medico curante.

resezione dello stomaco

È preferibile resecare una parte dello stomaco e non solo asportare l'area con un'ulcera, perché:

1. Rimuovere solo l'ulcera non risolverà il problema nel suo insieme, l'ulcera peptica si ripresenterà e dovrai fare una seconda operazione.
2. L'asportazione locale dell'ulcera con successiva sutura della parete dello stomaco può successivamente causare una grave deformità cicatriziale con una violazione della pervietà del cibo, che richiederà anche una seconda operazione.
3. La chirurgia della resezione gastrica è universale, è ben studiata e sviluppata.

Preparazione per l'operazione

Per chiarire la diagnosi, il paziente deve sottoporsi a:

• Gastroendoscopia con biopsia dell'ulcera.
• Esame con contrasto a raggi X dello stomaco per chiarire la funzione di evacuazione.
• Ultrasuoni o TC della cavità addominale per chiarire le condizioni degli organi vicini.

In presenza di malattie croniche concomitanti, è necessario consultare specialisti competenti, compensare i sistemi vitali (cardiovascolare, respiratorio, livelli di zucchero nel sangue, ecc.) Se ci sono focolai di infezione cronica, devono essere disinfettati (denti, tonsille , seni paranasali).

Almeno 10-14 giorni prima della prescrizione dell'operazione IO:

1. Esami del sangue, esami delle urine.
2. Coagulogramma.
3. Determinazione del gruppo sanguigno.
4. Analisi biochimica.
5. Esame del sangue per la presenza di anticorpi contro malattie infettive croniche (HIV, epatite, sifilide).
6. Recensione del terapeuta.
7. Visita da un ginecologo per le donne.

Avanzamento dell'operazione

L'operazione viene eseguita in anestesia generale endotracheale.

L'incisione viene eseguita sulla linea mediana dallo sterno all'ombelico. Il chirurgo mobilita lo stomaco, lega i vasi che portano alla parte da rimuovere. Al bordo della rimozione, lo stomaco viene suturato con una sutura atraumatica o una suturatrice meccanica. Il duodeno è cucito allo stesso modo.

Parte dello stomaco viene tagliata e rimossa. Successivamente, viene applicata un'anastomosi (il più delle volte "da lato a lato") tra la parte rimanente dello stomaco e il duodeno, meno spesso - l'intestino tenue. Un drenaggio (tubo) viene lasciato nella cavità addominale, una sonda viene lasciata nello stomaco. La ferita viene suturata.

Alcuni giorni dopo l'operazione, non puoi mangiare e bere (è in corso l'infusione endovenosa di soluzioni e liquidi). Il drenaggio viene solitamente rimosso il 3° giorno. I punti vengono rimossi il 7-8° giorno.

Vengono prescritti antidolorifici e antibiotici. Puoi alzarti in un giorno.

Chirurgia laparoscopica per le ulcere dello stomaco

La chirurgia laparoscopica sta sostituendo sempre più la chirurgia a cielo aperto. Con l'aiuto di questa tecnica, è ora possibile eseguire letteralmente qualsiasi operazione, inclusa l'ulcera gastrica (sutura della perforazione della parete dello stomaco e resezione dello stomaco).

La chirurgia laparoscopica viene eseguita utilizzando attrezzature speciali non attraverso una grande incisione nella parete addominale, ma attraverso diverse piccole punture (per l'inserimento di un laparoscopio e trequarti per l'accesso agli strumenti).

In questo caso, le fasi dell'operazione sono le stesse dell'accesso aperto. La laparoscopia richiede anche l'anestesia generale. La cucitura delle pareti dello stomaco e del duodeno durante la resezione viene eseguita con una sutura convenzionale (che allunga l'operazione) o con cucitrici (come una cucitrice meccanica), che è più costosa. Dopo aver tagliato parte dello stomaco, viene rimosso. Per fare questo, una delle forature nella parete addominale si espande a 3-4 cm.

I vantaggi di tali operazioni sono evidenti:

• Meno traumatico.
• Nessuna grande incisione - nessun dolore post-operatorio.
• Meno rischio di suppurazione.
• La perdita di sangue è molte volte inferiore (i coagulatori sono usati per fermare l'emorragia dai vasi incrociati).
• Effetto cosmetico - nessuna cicatrice.
• Puoi alzarti poche ore dopo l'operazione, la durata minima della degenza in ospedale.
• Breve periodo di riabilitazione.
• Minor rischio di aderenze ed ernie postoperatorie.
• La possibilità di moltiplicare il campo operatorio con un laparoscopio consente di eseguire l'operazione nel modo più delicato possibile, nonché di esaminare lo stato degli organi vicini.

Le principali difficoltà associate alle operazioni laparoscopiche:

1. La chirurgia laparoscopica richiede più tempo del solito.
2. Vengono utilizzate apparecchiature costose e materiali di consumo, il che aumenta il costo dell'operazione.
3. Si richiede un chirurgo altamente qualificato e sufficiente esperienza.
4. A volte durante l'operazione è possibile una transizione all'accesso aperto.
5. Non tutte le condizioni di ulcera peptica possono essere operate utilizzando questa tecnica (ad esempio, la chirurgia laparoscopica non sarà prescritta per grandi perforazioni, così come per lo sviluppo di peritonite)

Video: sutura laparoscopica di un'ulcera perforata

Dopo l'operazione

Entro 1-2 giorni dopo l'operazione, è esclusa l'assunzione di cibo e liquidi. Di solito il secondo giorno puoi bere un bicchiere d'acqua, il terzo giorno - circa 300 ml di cibo liquido (bevande alla frutta, brodi, brodo di rosa canina, uovo crudo, gelatina leggermente zuccherata). A poco a poco, la dieta si espande a semiliquido (cereali mucosi, zuppe, purea di verdure) e quindi cibo bollito denso senza condimenti con un contenuto minimo di sale (polpette al vapore, pesce, cereali, latticini magri, verdure in umido o al forno) .

Sono vietati cibi in scatola, carni affumicate, condimenti, cibi grossolani, piatti caldi, alcolici, pasticcini, bevande gassate. Il volume di cibo in una volta non deve superare i 150-200 ml.

Si consiglia una dieta restrittiva rigorosa con 5-6 pasti al giorno per 1-1,5 mesi.

In caso di operazioni aperte entro 1,5 - 2 mesi, si raccomanda di limitare lo sforzo fisico intenso e di indossare una benda postoperatoria. Dopo le operazioni laparoscopiche, questo periodo è inferiore.

Complicazioni dopo l'intervento chirurgico

Prime complicazioni

• Sanguinamento.
• Suppurazione della ferita.
• Peritonite.
• Rottura della cucitura.
• Tromboflebite.
• Embolia polmonare.
• Ostruzione intestinale paralitica.

Complicazioni tardive

1. Recidiva dell'ulcera. Un'ulcera può verificarsi sia nel resto dello stomaco che nell'area dell'anastomosi (più spesso).
2. sindrome da dumping. Questo è un complesso di sintomi di reazioni autonome in risposta al rapido ingresso di cibo non digerito nell'intestino tenue dopo la resezione gastrica. Manifestato da grave debolezza, palpitazioni, sudorazione, vertigini dopo aver mangiato.
3. Sindrome dell'ansa afferente. Si manifesta con dolori esplosivi nell'ipocondrio destro dopo aver mangiato, gonfiore, nausea e vomito con la bile.
4. Anemia da carenza di ferro e carenza di B-12.
5. Sindrome da dispepsia intestinale (gonfiore, brontolio nell'addome, feci molli frequenti o costipazione).
6. Sviluppo di pancreatite secondaria.
7. Malattia adesiva.
8. Ernie postoperatorie.

Prevenzione delle complicanze

L'insorgenza di complicanze precoci dipende principalmente dalla qualità dell'operazione e dall'abilità del chirurgo. Da parte del paziente qui è richiesta solo l'attuazione precisa della dieta raccomandata, dell'attività fisica, ecc.

Per prevenire complicazioni tardive e rendere la vita il più semplice possibile dopo l'intervento chirurgico, è necessario seguire i seguenti consigli:

• Sottoponiti a controlli regolari con un gastroenterologo.
• Rispetto del regime di nutrizione dietetica frazionata per 6-8 mesi fino a quando il corpo non si adatta alle nuove condizioni digestive.
• Assunzione di preparati enzimatici in corsi o “on demand”.
• Assunzione di integratori con ferro e vitamine.
• Limitazione del sollevamento di carichi pesanti per 2 mesi per prevenire l'ernia.

Secondo i pazienti sottoposti a resezione gastrica, la cosa più difficile dopo l'intervento chirurgico è rinunciare alle proprie abitudini alimentari. e adeguarsi alla nuova dieta. Ma è necessario farlo. L'adattamento del corpo alla digestione in uno stomaco accorciato dura da 6 a 8 mesi, in alcuni pazienti - fino a un anno.

Di solito c'è disagio dopo aver mangiato, perdita di peso. È molto importante sopravvivere a questo periodo senza complicazioni. Dopo qualche tempo, il corpo si adatta al nuovo stato, i sintomi dello stomaco operato diventano meno pronunciati, il peso viene ripristinato. Una persona vive una vita normale e piena senza parte dello stomaco.

Costo dell'operazione

La chirurgia dell'ulcera gastrica può essere eseguita gratuitamente presso qualsiasi reparto di chirurgia addominale. Le operazioni di emergenza per perforazione e sanguinamento possono essere eseguite da qualsiasi chirurgo.

I prezzi per le operazioni in cliniche a pagamento dipendono dalla valutazione della clinica, dal metodo di operazione (aperta o laparoscopica), dai materiali di consumo utilizzati, dalla durata della degenza in ospedale.

I prezzi per la resezione dello stomaco vanno da 40 a 200 mila rubli. La resezione laparoscopica costerà di più.

La chirurgia per un'ulcera allo stomaco può essere eseguita in caso di emergenza e su base pianificata, a seconda delle condizioni del paziente e quali sono le indicazioni per questa procedura. Di norma, è necessario un intervento chirurgico urgente per gravi emorragie, stenosi dei muscoli dello sfintere o penetrazione dell'ulcera. Un'operazione pianificata viene eseguita in caso di inefficacia di un metodo di trattamento conservativo e assenza di risultati positivi.

Indicazioni per la chirurgia

I medici moderni preferiscono il metodo di trattamento farmacologico, poiché nella maggior parte dei casi l'uso regolare di farmaci speciali e l'adesione a una dieta rigorosa sono sufficienti per migliorare le condizioni del paziente e fermare i processi infiammatori e distruttivi. Qualsiasi operazione è sempre un certo rischio di complicanze, soprattutto se il paziente ha malattie croniche concomitanti. Il trattamento chirurgico dell'ulcera peptica viene effettuato in presenza di indicazioni assolute o relative.

Letture assolute

Di norma, i pazienti ricoverati in ospedale, accompagnati da un'équipe di ambulanza, l'operazione viene eseguita immediatamente. In questo caso, l'indicazione assoluta per l'intervento chirurgico è la grave condizione del paziente, in cui esiste un alto rischio di morte, molto spesso si tratta di:

• rottura della parete dello stomaco con l'effusione del suo contenuto nella cavità addominale;
• stenosi del piloro dello stomaco con violazione della funzione di evacuazione del tratto gastrointestinale;
• sanguinamento massiccio che non può essere fermato dai farmaci;
• ragionevole sospetto dello sviluppo dell'oncologia.

A seconda della localizzazione dell'ulcera e della natura del quadro clinico, il medico determina come verrà eseguita l'operazione: metodo laparoscopico o aperto.

Letture relative

Nella pratica medica, ci sono stati spesso casi in cui i pazienti per lungo tempo hanno cercato di curare un'ulcera con un metodo conservativo, ma alla fine sono morti per varie complicazioni che avrebbero potuto essere evitate con un intervento chirurgico tempestivo. Se il paziente è stabilmente in uno stato di moderata gravità e nonostante tutte le manipolazioni dei medici non vi è alcuna tendenza al recupero, di solito viene sollevata la questione dell'esecuzione di un'operazione pianificata. Le indicazioni principali in questo caso sono:

• sanguinamento gastrico regolare che non può essere fermato con i farmaci;
• inefficacia del trattamento medico;
• progressione dei processi distruttivi con un deterioramento del benessere del paziente;
• cambiamenti patologici nei tessuti dello stomaco, violazione delle funzioni di base dell'organo;
• la presenza di una o più ulcere con un diametro superiore a 3 cm;
• recidiva della malattia dopo un precedente intervento chirurgico allo stomaco.

Prima di decidere un'operazione, i medici conducono un esame completo del paziente e valutano le condizioni di altri sistemi corporei. Se il paziente ha gravi malattie del sistema cardiovascolare, insufficienza polmonare o trombocitopenia, questo può diventare un ostacolo all'intervento chirurgico.

Tipi e modalità dell'operazione

Esistono diversi tipi di operazioni per rimuovere un'ulcera, la cui principale differenza risiede nella tecnica di esecuzione e nel tempo impiegato per l'intera procedura. A seconda della natura e della posizione dell'ulcera e di molti altri fattori, i medici possono scegliere il metodo di trattamento chirurgico più appropriato. I seguenti sono esempi dei modi principali per rimuovere le ulcere allo stomaco.

Resezione

Questa procedura viene utilizzata più spesso se, durante il processo diagnostico, a un paziente è stato diagnosticato un cancro allo stomaco, necrosi tissutale o altri gravi cambiamenti degenerativi-distrofici nelle cellule epiteliali. Durante l'operazione si può asportare da 1/3 a 3/4 dello stomaco e, nei casi particolarmente gravi, si esegue una gastrectomia totale. I principali vantaggi di questo metodo sono la prevenzione dello sviluppo dell'oncologia e l'assenza del rischio di recidiva della malattia, nonché la formazione di aderenze grossolane che interferiscono con il lavoro dell'organo. Tuttavia, questo metodo ha molti svantaggi:

1. La durata del periodo di riabilitazione (potrebbe essere necessario un anno per riprendersi completamente).
2. La resezione è considerata il tipo di intervento più traumatico.
3. Il paziente deve seguire una dieta rigorosa per tutta la vita e rifiutare il lavoro fisico.
4. Dopo la rimozione di gran parte dello stomaco, la sua funzione principale di digestione viene interrotta, a causa della quale può verificarsi un'ostruzione intestinale.
5. Esiste il rischio di sviluppare una patologia come la gastrite da reflusso alcalino, in cui il contenuto del duodeno viene rigettato nello stomaco. Questo distrugge la sua membrana mucosa e può portare ad altre gravi malattie.

La resezione gastrica è un'operazione universale, questo metodo è ben studiato e spesso utilizzato nella pratica medica. Il tempo necessario per la procedura è di circa 3 ore, quindi il paziente è costretto a rimanere a letto per una settimana. Il decimo giorno, a condizione che non ci siano complicazioni, il paziente può fare i primi tentativi di sedersi e camminare autonomamente.

suturare

Questo metodo è considerato il meno traumatico ed è raramente accompagnato da gravi complicazioni. L'indicazione per la chirurgia è il più delle volte un'ulcera perforata, che viene eliminata stabilendo un limitatore e suturando il foro risultante con una sutura sieroso-muscolare, che consente di salvare la forma fisiologica dell'organo.

Durante la procedura, il liquido che è uscito dall'ulcera viene aspirato usando un dispositivo speciale: un aspiratore, la cavità dell'organo viene asciugata con tovaglioli di garza. Al termine dell'operazione, il paziente può installare uno scarico per detergere e facilitare il trattamento antisettico della ferita, che verrà rimossa dopo pochi giorni.

Questo metodo di trattamento chirurgico delle ulcere è stato sviluppato per ridurre al minimo le complicanze gravi ed eliminare completamente il rischio di morte. In pratica, è stata dimostrata l'elevata efficienza di questo metodo, ma la vagotomia viene eseguita solo nelle prime fasi dello sviluppo dell'ulcera peptica. I principali vantaggi dell'operazione sono:

• riduzione della recidiva della malattia;
• mantenere l'integrità dello stomaco;
• nessun danno o complicazione.

Il trattamento viene effettuato come segue: il chirurgo seziona le terminazioni nervose responsabili della produzione dell'ormone gastrina. Questa procedura consente di salvare la funzione secretoria dello stomaco solo nella parte antrale dell'organo, a seguito della quale l'acidità totale diminuisce e inizia il rapido ripristino dello strato mucoso.

Metodo endoscopico

Questo metodo di trattamento di un'ulcera comporta il taglio del nervo vago posteriore, che viene eseguito utilizzando un endoscopio inserito nella cavità dello stomaco attraverso piccole punture. Se necessario, è possibile eseguire un'operazione che consiste nell'asportare i bordi dell'ulcera con uno speciale dispositivo in miniatura con illuminazione e ottica.

Il metodo di trattamento endoscopico è uno dei più moderni, i suoi principali vantaggi sono la velocità di esecuzione, nonché l'assenza di lesioni e complicazioni.

Possibili complicazioni dopo l'intervento chirurgico

Le operazioni intracavitarie sono sempre accompagnate da una serie di problemi associati al periodo postoperatorio e riabilitativo, quando il corpo umano non deve solo ripristinare i tessuti danneggiati, stabilire l'emostasi, ma anche adattarsi a nuove condizioni. La natura delle complicanze può dipendere sia dalle caratteristiche individuali del paziente che dall'abilità del chirurgo. Ma in un modo o nell'altro, le conseguenze dell'intervento chirurgico sono sempre presenti.

Prime complicazioni

Il compito dei medici è ridurre al minimo la probabilità di morte a causa di condizioni gravi che spesso si verificano subito dopo l'intervento chirurgico. Questo è uno dei periodi più pericolosi, che è più difficile per il paziente ed è associato al rischio di complicazioni precoci dell'operazione:

• suppurazione della ferita;
• sanguinamento massiccio;
• ostruzione intestinale paralitica;
• divergenza delle cuciture sovrapposte;
• tromboembolismo polmonare;
• peritonite.

Allo stato attuale, le moderne attrezzature e le migliori condizioni dell'ospedale consentono ai medici di effettuare un monitoraggio continuo del paziente, le cui informazioni vengono visualizzate sugli schermi di dispositivi speciali. Ciò fornisce sicurezza e aiuta a prevenire la morte improvvisa del paziente a causa di un'estesa perdita di sangue o di arresto cardiaco.

Complicazioni tardive

La natura delle complicanze tardive dipende in gran parte da come è trascorso il periodo di riabilitazione e se il paziente ha rispettato tutte le prescrizioni del medico. Il rigoroso rispetto di tutte le raccomandazioni e il rispetto di una dieta riducono al minimo il rischio di eventuali conseguenze dell'operazione, ma non ne garantiscono la completa assenza. Le complicazioni tardive includono:

• Anemia da carenza di ferro;
• riformazione di un'ulcera;
• pancreatite secondaria;
• sindrome da dumping e sindrome dell'ansa afferente;
• ernia postoperatoria;
• dispepsia intestinale;
• la formazione di aderenze;
• mancanza di vitamina B 12.

Con l'accesso tempestivo a uno specialista, è possibile prevenire lo sviluppo di alcune complicazioni tardive. E se ce ne sono già, il medico può prescrivere una terapia farmacologica che ti permetta di fermare i processi patologici. A questo proposito, si raccomanda a tutti i pazienti che sono stati precedentemente sottoposti a un'operazione complessa per rimuovere un'ulcera di sottoporsi a un esame completo almeno una volta all'anno.

Periodo postoperatorio

Dopo l'intervento chirurgico per rimuovere, asportare o suturare l'ulcera, il paziente dovrà rifiutarsi di mangiare per un giorno. Ciò è necessario per creare condizioni favorevoli per il ripristino dei tessuti dello stomaco danneggiati e fermare l'emorragia.

• Il secondo giorno è consentito bere mezzo bicchiere di acqua bollita non calda o tè debole.
• Il terzo giorno, nella dieta del paziente vengono introdotti porridge mucosi, puree di verdure o frutta, carne e brodo di pollo. Il volume di liquido consumato può essere aumentato a 1-1,5 tazze per pasto.
• Dopo una settimana, il paziente può già mangiare purea di carne e pesce.

A poco a poco, la tabella si amplierà a causa di:

• latticini non acidi (soufflé di cagliata);
• uova alla coque;
• frittata;
• bevande non zuccherate (ad esempio gelatina di frutti di bosco, composta di frutta secca o brodo di rosa canina).

I medici apprezzano la riabilitazione attiva, che includa esercizi leggeri (terapia fisica) e camminata lenta, ma qualsiasi manipolazione deve essere concordata con il medico immancabilmente per evitare divergenze di sutura. L'operato deve seguire tutte le indicazioni del personale medico, poiché il mancato rispetto delle precauzioni di sicurezza e della dieta può portare a gravi conseguenze, fino allo sviluppo della peritonite, seguita dalla morte.

A seconda della complessità e del tipo dell'operazione eseguita, nonché delle condizioni generali del paziente, il medico curante deciderà la data della dimissione, che, in condizioni favorevoli, può avvenire in 2 settimane.

Previsione

La prognosi di vita del paziente dipende in gran parte da:

• in quale fase di sviluppo è stata diagnosticata la malattia;
• la natura del danno;
• grado di perdita di sangue.

21967 -1

Ulcera peptica dello stomaco e del duodenoè una malattia cronica e ricorrente. Si manifesta con la formazione di un difetto (ulcera) sulla parete dello stomaco o del duodeno. La frequenza di rilevamento delle ulcere gastriche e duodenali negli adulti è in media del 10-12%. Più dell'80% delle ulcere è localizzato nel duodeno. La malattia si manifesta più spesso (70-80%) all'età di 30-40 anni, tuttavia, circa l'1% delle ulcere duodenali e lo 0,7% delle ulcere gastriche si verificano nell'infanzia e nell'adolescenza.

L'ulcera duodenale si manifesta in giovane età e l'ulcera gastrica negli anziani e nei senili. In entrambi i gruppi di pazienti vi è una netta prevalenza di maschi (4:1), ancor più significativa per le ulcere duodenali. L'ulcera duodenale è 6 volte più comune negli uomini che nelle donne e il rapporto tra l'ulcera gastrica è 27:1. Un'ulcera duodenale nel 94% dei pazienti è localizzata nel bulbo intestinale. Possono esserci due ulcere contemporaneamente: sulle pareti anteriore e posteriore ("ulcere del bacio"). Il diametro delle ulcere qui di solito non supera 1,5 cm Nella mucosa duodenale si trovano vari stadi di duodenite cronica. Questa ulcera spesso penetra nella testa del pancreas, nel legamento epatoduodenale. La cicatrizzazione dell'ulcera provoca la deformazione del bulbo, la formazione di sporgenze simili a diverticoli delle sue pareti, il restringimento del lume.

Eziologia e patogenesi I PUD rimangono poco studiati. Attualmente, non esiste una teoria generalmente accettata sulla sua eziopatogenesi. La PU è una malattia polietiologica, la sua patogenesi è multifattoriale.

Nella visione moderna, nella sua eziologia, sono accettati una serie di fattori di base e predisponenti che, ovviamente, contribuiscono allo sviluppo della malattia e alla sua esacerbazione:

1) sovraccarico neuro-emotivo a lungo termine o spesso ricorrente (stress), emozioni negative che interrompono i meccanismi nervosi e ormonali di regolazione della funzione dello stomaco, del suo trofismo e del duodeno. Di conseguenza, la circolazione sanguigna e l'apporto di ossigeno allo stomaco e al duodeno sono disturbati, portando alla formazione di un'ulcera. In connessione con disturbi circolatori, la parete dello stomaco e del duodeno diventa sensibile e instabile a ricca di pepsina e acido cloridrico ZhS;
2) predisposizione genetica, compreso un aumento persistente dell'acidità di ZhS, di natura costituzionale;
3) disturbi locali del processo digestivo e alterazioni del trofismo del sistema gastroduodenale;
4) la presenza di gastrite cronica, duodenite, disturbi funzionali dello stomaco e del duodeno (condizione pre-ulcerativa);
5) violazione della dieta;
6) fumare;
7) uso a lungo termine di forti bevande alcoliche, alcuni farmaci (aspirina, butadnon, indomstacina, reserpina, glucocorticoidi, ecc.).

Questi farmaci hanno un effetto negativo sulle barriere protettive della mucosa gastrica, sopprimono la formazione di muco e ne modificano la composizione qualitativa, causano una violazione della circolazione capillare, ecc.

I fattori locali includono una violazione dei meccanismi protettivi della barriera mucosa, disturbi circolatori e cambiamenti strutturali nella CO. Lo sviluppo delle ulcere gastriche è associato principalmente all'indebolimento della resistenza al CO, allo sviluppo della cosiddetta stasi antrale e al reflusso duodenogastrico. L'insorgenza di ulcere duodenali è realizzata dall'aggressione acido-peptica. La normale mucosa gastrica e duodenale resiste stabilmente, è protetta da fattori aggressivi (acido cloridrico, pepsina, lisolecigina e acidi biliari) dello stomaco e del duodeno.

I fattori di protezione includono il flusso sanguigno attraverso il CO, la secrezione di muco e succo pancreatico, la rigenerazione dell'epitelio superficiale, la sintesi locale di prostaglandine, ecc. Il danno al CO con la formazione di ulcere, erosioni e infiammazioni è associato alla predominanza di fattori di aggressività (cloridrico acido, pepsina, fattori nutrizionali, dismotilità, trauma della mucosa) rispetto a fattori protettivi (resistenza al CO, "freno" acido antroduodenale, secrezione alcalina, cibo).

Le caratteristiche della reattività del NS, la predisposizione genetica (aumento della massa delle cellule parietali), i cambiamenti neuroendocrini legati all'età nel corpo (peculiarità della pubertà, menopausa), le violazioni dei processi regolatori dovute a varie malattie, l'aumento della secrezione acido-peptica, intestinale metaplasia della mucosa gastrica, dismotilità antroduodenale, influenza endocrina, ecc.

Malattia epatica cronica (violazione dell'istamina e inattivazione della gastrina, ristagno nella vena porta - una violazione della microcircolazione), malattie renali, disturbi circolatori acuti e cronici, situazioni stressanti. Un'ulcera può formarsi nei pazienti anziani ("ulcera senile"), con lesioni del sistema nervoso centrale, con ustioni estese e gravi malattie purulente.

I meccanismi locali dell'ulcerazione comprendono anche il rallentamento e l'evacuazione irregolare del contenuto intestinale, la prolungata stasi antrale del chimo alimentare, l'apertura del gatekeeper, il reflusso duodenogastrico con rigurgito degli acidi biliari e delle lisolecitine, che distruggono la barriera mucosa e causano la retrodiffusione degli ioni H e la formazione di un'ulcera sotto l'influenza della pepsina (P. Ya. Grigoriev e E.P. Yakovenko, 1993).

Come fattori patogenetici separati, possono servire un aumento del rilascio di acido cloridrico e pepsina, una diminuzione del rilascio attivo di bicarbonati e il processo di formazione del muco.

L'ulcerazione della mucosa piloroduodenale è influenzata anche da ipercloridria prolungata con proteolisi peptica causata da ipervagotonia, ipergastrinemia e iperplasia delle principali ghiandole gastriche, neutralizzazione inefficace di SF da parte delle sostanze mucoidi e della componente alcalina del duodeno, e prolungata acidificazione locale dell'ambiente piloroduodenale . I principali fattori aggressivi e dannosi sono SA e pepsina. La vecchia affermazione: "Niente acido - niente ulcera" rimane, infatti, corretta al momento, nonostante il fatto che i confini della produzione di acido nei pazienti con ulcera oscillino ampiamente.

Nella regolazione della secrezione acida, tra gli altri fattori, svolgono un ruolo importante anche le prostaglandine, che sono in grado di inibire questo processo. Inoltre, hanno un effetto citoprotettivo dovuto alla stimolazione della secrezione di muco. I più importanti meccanismi di protezione della CO dello stomaco e del duodeno dall'azione di agenti dannosi sono la normale regolazione della funzione secretoria, la resistenza della CO dalla barriera protettiva, il suo microcircolo e l'elevata capacità rigenerativa dell'epitelio superficiale.

Di grande importanza nel fornire resistenza alla CO è la mucina, che è secreta dalle cellule dell'epitelio tegumentario, dalle cellule aggiuntive della parte cervicale delle ghiandole gastriche, dalle ghiandole piloriche e nel duodeno - dalle ghiandole di Brunner e dalle cellule caliciformi. Avendo una grande capacità tampone, la mucina neutralizza sia gli acidi che gli alcali, assorbe la pepsina ed è resistente a vari agenti fisiologici e chimici. Il muco copre la superficie del tratto gastrointestinale con uno strato sotto forma di un film spesso 1-1,5 mm e funge da barriera protettiva.

Con una diminuzione della resistenza della CO dovuta al danneggiamento della sua barriera protettiva, aumenta la diffusione inversa degli ioni H. L'acidosi tissutale risultante promuove il rilascio di istamina dalle cellule CO e di acetilcolina dai plessi nervosi intramurali. Di conseguenza, viene stimolata la secrezione di acido cloridrico e pepsina, la microcircolazione e la permeabilità capillare sono disturbate, si sviluppano stasi ed edema, emorragia nella CO. Tale CO è facilmente danneggiata da acido cloridrico, pepsina e altri agenti.
La mucosa gastrica è danneggiata e, a causa del reflusso duodenogastrico, la bile cambia le proprietà della mucina, dissolve lo strato superficiale del muco.

Gli acidi biliari in presenza di acido cloridrico acquisiscono la capacità di penetrare nelle membrane cellulari e danneggiare le cellule dell'epitelio superficiale. La resistenza della CO diminuisce con i cambiamenti infiammatori e degenerativi della CO, accompagnati da una diminuzione del rilascio di mucina e da un cambiamento delle sue proprietà. La resistenza della CO dipende dal flusso sanguigno dell'organo, dall'ipossia a causa di un flusso sanguigno alterato dalle contrazioni spastiche dei muscoli dello stomaco, ecc.

Il cibo a causa degli effetti meccanici e chimici sulla CO può causare un maggiore rigetto delle cellule dell'epitelio tegumentario. L'insufficienza della capacità rigenerativa della SO crea le condizioni per un aumento della diffusione inversa degli ioni H, l'esaurimento del sistema tampone intracellulare, la comparsa di emorragie, erosioni e ulcerazioni della SO (V.T. Perederni et al., 1997).

I fattori nutrizionali, oltre alla capacità di aggravare i cambiamenti nell'attività secretoria e motoria dello stomaco e del duodeno, possono anche essere un fattore protettivo dovuto alla diluizione e neutralizzazione dell'acido cloridrico, al legame della pepsina ai componenti proteici.

Negli ultimi anni, l'interesse degli scienziati per un nuovo fattore nel verificarsi di Helicobacter pylori. Quest'ultimo è rilevato in PU con localizzazione dell'ulcera nella zona antropiloroduodenale in quasi il 100% dei casi, il che fa pensare al suo ruolo significativo nella patogenesi di questa malattia e considerarlo uno dei suoi fattori più importanti (P.Ya. Grigoriev et al., 1993; MG Gonchar et al., 1999).

PU ha diversi meccanismi patogenetici in diverse localizzazioni (stomaco, duodeno, corpi dello stomaco, ulcere prepiloriche e piloriche, ulcere gastriche e duodenali combinate).

YaB duodenum ha alcune caratteristiche, che sono le seguenti:

1. Nei pazienti con ulcera duodenale si osserva spesso un'ipersecrezione con aumento dell'acidità del SF, dovuta a un tono elevato del nervo vago, un aumento del numero di cellule parietali, un aumento del rilascio di gastrina a cellule G, un indebolimento del meccanismo antroduodenale di autoregolazione dell'inibizione della produzione di acido, diminuzione della capacità di neutralizzazione dell'acido dello stomaco associata a una diminuzione della secrezione delle ghiandole alcaline piloriche.

2. La dismotilità gastroduodenale è più pronunciata, che si manifesta con un'evacuazione accelerata dallo stomaco, con conseguente diminuzione del ruolo tampone del cibo e aumento dell'acidità nel duodeno.

3. Nell'ulcera duodenale, l'effetto del meccanismo fisiologico depressore sul rilascio di acido cloridrico è meno pronunciato e il rilascio della secrezione alcalina del pancreas è notevolmente ridotto.

4. Come risultato di una diminuzione della resistenza dell'SO del duodeno agli effetti di JS e della violazione della sua barriera protettiva, aumenta la diffusione inversa degli ioni H.

5. I fattori psicosomatici sono relativamente più importanti e portano a un disturbo delle funzioni secretorie e motorie dello stomaco e del duodeno.

6. La relazione tra ulcera duodenale e PC aumenta l'incidenza di ulcera duodenale tra i pazienti con PC. Ciò è dovuto a una diminuzione della capacità tampone del contenuto duodenale a causa di una diminuzione della concentrazione di bicarbonato nel succo pancreatico.

Pertanto, se il fattore peptico è importante nella patogenesi della formazione di un'ulcera duodenale, quindi in molti casi con un'ulcera allo stomaco, non solo il fattore peptico è importante, ma anche l'indebolimento delle capacità protettive della mucosa gastrica (alterata formazione di muco, peggioramento della circolazione sanguigna, ecc.).

Anatomia patologica. Un'ulcera peptica è definita come un difetto della mucosa dello stomaco e del duodeno che si diffonde attraverso il tino. muschio, mucose. L'ulcera può penetrare a diverse profondità, fino alla copertura sierosa, oppure, quando quest'ultima viene distrutta, comunicare con la cavità libera del peritoneo (perforazione) oppure la superficie di uno degli organi adiacenti (penetrazione) può fungere da fondo .

Distinguere patologicamente:

1) ulcere acute (OYA);
2) ulcere croniche (CH);
3) ulcere penetranti;
4) cambiamenti cicatriziali causati da un'ulcera (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

Gli OA hanno una forma rotonda o ovale con bordi ben definiti che sono penetrati attraverso lo strato sottomucoso fino a quello sieroso. Lo sviluppo di OT non si basa su un processo infiammatorio, ma su una necrosi con cambiamenti distinti nei vasi e nel tessuto connettivo dello stomaco. Durante la guarigione dell'OT si formano cicatrici lineari oa forma di stella.

Una caratteristica distintiva del CN ​​è la progressiva compattazione dei suoi bordi e fondo (ulcera callosa) dovuta all'abbondante sviluppo di tessuto connettivo cicatriziale. Nel tempo, lo sviluppo del tessuto connettivo diventa sempre più pronunciato, diventa sclerotico, i bordi dell'ulcera diventano sempre più densi e si trasformano in un'ulcera callosa (causale) (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988; V.N. Chernov et al., 1993), che fa sembrare l'ulcera un tumore (tumore dell'ulco).

Questa ulcera penetra a diverse profondità della parete dell'organo e oltre (ulcera penetrante). Il diametro dell'ulcera va da 0,3 a 6 cm Nella CO sono rivelati vari stadi di gastrite cronica e duodenite cronica. I cambiamenti cicatriziali stringono la CO sotto forma di pieghe, convergenti ai bordi dell'ulcera. Intorno all'ulcera, i vasi hanno pareti ispessite, il loro lume è ristretto o obliterato a causa dell'endovasculite, della proliferazione del tessuto connettivo. Le fibre nervose e le cellule gangliari subiscono alterazioni distrofiche e decadimento.

Un'ulcera callosa non tende a guarire, spesso accompagnata dalla distruzione della parete di uno dei vasi adiacenti. Dopo la guarigione del CN, le cicatrici a forma di stella rimangono con una caratteristica retrazione al centro. Le cicatrici possono essere accompagnate da una significativa deformazione dello stomaco (stomaco a forma di "chiocciola", "clessidra") o da un restringimento del suo sbocco (stenosi pilorica). Le ulcere a penetrazione profonda, di regola, sono complicate dallo sviluppo di aderenze peritoneali (perigastrite, periduodenite), che deformano anche lo stomaco e il duodeno.

Un'ulcera penetrante è intesa come una forma in cui il processo ulcerativo passa attraverso tutti gli strati della parete dello stomaco o del duodeno, ma non perfora nella cavità addominale libera. Con questa variante di PU, il processo distruttivo è lento e il fondo dell'ulcera comunica con gli organi vicini. Pertanto, quando la membrana sierosa dello stomaco e del duodeno viene distrutta, l'ulcera, per così dire, penetra nell'organo corrispondente, i cui tessuti formano il fondo del cratere.

Classificazione. Attualmente non esiste una classificazione generalmente accettata di PU. La classificazione proposta da CM è la più diffusa. Ryss (1968).

Secondo questa classificazione si distinguono:

- localizzazione dell'ulcera; il corpo dello stomaco; piccola curvatura; reparto cardiaco; grande curvatura; bulbo duodeno;
- alterazioni concomitanti della mucosa gastrica e duodenale: mucosa gastrica normale (iperplasia delle cellule parietali), duodeno; XP, superficiale, con lesioni ghiandolari senza atrofia; atrofico; duodenite cronica, superficiale, diffusa, atrofica;
- secrezione gastrica: acloridria normale, diminuita, aumentata, vera;
- decorso: periodicamente recidivante, spesso recidivante, latente; ulcera giovanile, ulcera negli anziani, età senile; tumore maligno benigno dell'ulcera, lo sviluppo coerente del cancro al di fuori dell'ulcera;
- forme speciali: ulcera pilorica, ulcera gigante, ulcera postbulbatoria;
— complicazioni: sanguinamento, penetrazione, perforazione, alterazioni cicatriziali.

In chirurgia pratica viene utilizzata la classificazione IL proposta da Johnson: tipo I - ulcere di minore curvatura - ulcera mediagastrica (oltre 3 cm dal piloro); Tipo II - ulcere trapuntate dello stomaco e del duodeno; Tipo III - ulcere dello stomaco prepilorico (fino a 3 cm dal piloro).

Quadro clinico e diagnosi. Il decorso della PU è lungo, con periodi alternati di esacerbazione e remissioni prolungate. Le esacerbazioni sono associate a un errore nella dieta, superlavoro, tensione emotiva e nervosa. Per YaB tipico "stagionale". Le esacerbazioni si verificano più spesso in primavera e in autunno. La più tipica è la presenza nell'anamnesi e all'esame obiettivo della "triade" di sintomi: dolore, vomito e sanguinamento.

La stagionalità della malattia si spiega con un cambiamento dello stato in diversi periodi dell'anno, del sistema neuroendocrino che regola le funzioni secretorie e motorie dello stomaco e del duodeno.

Una delle principali manifestazioni soggettive di PU è il dolore. Essendo la principale lamentela dei pazienti, di solito si nota nella regione epigastrica. Il dolore può anche essere localizzato a destra della linea mediana dell'addome. Il dolore di solito si verifica dopo aver mangiato. Il momento della sua insorgenza (dopo aver mangiato) può aiutare a determinare la posizione dell'ulcera. Ci sono dolori precoci, tardivi, notturni e affamati. Se l'ulcera è localizzata nell'area dell'ingresso e del corpo dello stomaco, si verifica un dolore precoce (i primi 30 minuti). Sorgendo subito dopo l'assunzione di cibo, si interrompe dopo aver svuotato lo stomaco.

Con la localizzazione dell'ulcera nella regione della parte di uscita dello stomaco o del duodeno, si nota un dolore tardivo. Quest'ultimo si manifesta dopo qualche tempo (1,5-2 ore dopo aver mangiato), a stomaco vuoto, dolori di fame o di notte (dolori notturni). Il dolore può irradiarsi nella metà sinistra del torace, nell'area del processo xifoideo, nella scapola sinistra, nella parte difficile della colonna vertebrale. I dolori della fame sono associati al fatto che un'ulcera duodenale è spesso accompagnata da una secrezione costante, che continua anche fuori dai pasti e durante il sonno. Questa violazione è dovuta a un forte aumento del tono di BN e, per un'ulcera localizzata nello stomaco, a un aumento della secrezione di gastrina.

La genesi dei dolori della fame che si verificano durante una lunga pausa nell'assunzione di cibo è dovuta all'ipoglicemia, che provoca un aumento del tono del BN e, di conseguenza, un aumento dell'attività secretoria e motoria dello stomaco.

I dolori notturni si verificano tra le 24 e le 3 circa del mattino, si attenuano dopo aver ingerito cibo (latte) o dopo un vomito profuso di contenuto acido dello stomaco. La comparsa del dolore è associata ad un aumento del tono di BN durante la notte. I dolori notturni in una certa misura possono anche essere dolori della fame.

Con un'ulcera del cardias, il dolore è localizzato nella regione del processo xifoideo e nella metà sinistra della regione epigastrica con irradiazione alla spalla sinistra e alla scapola, con ulcere piloroantrali e duodenali, il dolore è più notato a destra nel mesogastrico , ipocondrio destro, irradiante alla schiena. Quando è interessata la curvatura minore, si nota dolore lungo la linea bianca nella regione epigastrica.

L'irradiazione del dolore può essere nella parte bassa della schiena a sinistra della XII costola - il punto di Boas e la colonna vertebrale, secondo la posizione dell'ulcera - il punto di Openhovsky. Tuttavia, va notato che il dolore in PU abbastanza spesso non ha un ritmo chiaro. L'intensità, la localizzazione, l'irradiazione e il ritmo del dolore dipendono dalla profondità del processo ulcerativo, dalla sua prevalenza e gravità nella mucosa gastroduodenale.

Con le ulcere superficiali, il dolore può essere assente o essere espresso così leggermente da non attirare praticamente l'attenzione del paziente. Il dolore si verifica o si intensifica quando un'ulcera o un'infiammazione periulcera penetra negli strati profondi (muscolari, sottosierosi) della parete dell'organo. Questi strati sono innervati da fibre sensibili dei nervi simpatici che rispondono allo spasmo.

Il dolore può essere causato da ipersecrezione di acido grasso acido, aumento della funzione motoria dello stomaco, pilorospasmo e aumento della pressione intragastrica. Con la penetrazione dell'ulcera e del processo infiammatorio periulcera, il dolore si intensifica, diventa quasi costante, persistente, a volte molto acuto. Al culmine del dolore, l'irradiazione a sinistra appare con ulcere delle sezioni superiori dello stomaco e dell'ipocondrio destro - con ulcere della sezione di uscita dello stomaco e del bulbo duodenale.

Il dolore durante la penetrazione dell'ulcera è dovuto al coinvolgimento nel processo patologico dei tessuti innervati dalle fibre sensoriali dei nervi intercostali. Quando l'ulcera è perforata, c'è un forte dolore costante di un "carattere di pugnale". Anche lo stato della circolazione degli organi, la stasi venosa nei vasi della curvatura minore dello stomaco sono importanti nell'origine del dolore.

La penetrazione dell'ulcera negli organi e nei tessuti circostanti è accompagnata dallo sviluppo di processi infiammatori negli organi colpiti e dalla formazione di estesi processi adesivi (periviscerite). La sindrome del dolore durante la penetrazione diventa più intensa, polimorfica permanente, compaiono dolori caratteristici delle malattie degli organi adiacenti coinvolti nel processo patologico. Il dolore in questo caso dipende principalmente dall'organo in cui penetra l'ulcera. Quando l'ulcera penetra nell'omento minore, il dolore si irradia all'ipocondrio destro, a volte alla scapola destra, quando penetra nel legamento gastrosplenico - in alto e a sinistra, quando le ulcere penetrano nel diaframma, un tipico "frenico sindrome” (sinistra o destra), quando l'ulcera penetra nel mesentere della trasversa OK c'è dolore nella regione ombelicale.

Le ulcere duodenali e piloriche spesso penetrano nel pancreas. Le ulcere di grandi dimensioni sono accompagnate da un dolore più intenso di quelle croniche e hanno bordi densi.

Per PU, sono tipici il dolore ciclico, la calma dopo il riposo e il trattamento. Un sintomo caratteristico della PU è il bruciore di stomaco, una sensazione di bruciore nella regione epigastrica e dietro lo sterno. Dopo aver mangiato, il bruciore di stomaco da antiacidi diminuisce o scompare. L'insorgenza di bruciore di stomaco è associata a ridotta motilità, attività secretoria dello stomaco e reflusso del suo contenuto a causa dell'insufficienza della funzione di chiusura della giunzione esofageo-gastrica, aumento del tono dei muscoli dello stomaco e spasmo del piloro. L'insufficienza del "cardiaco fisiologico" può essere dovuta anche ad un'ernia del POD, spesso abbinata al PUD.

A volte c'è un'eruttazione acida dovuta al rigurgito del contenuto gastrico nell'esofago a causa dell'insufficienza cardiaca e dell'aumento della pressione intragastrica. L'eruttazione acida si verifica spesso con l'ulcera duodenale. Con un'ulcera allo stomaco, è vuoto o contiene detriti di cibo. Nausea, eruttazione marcia e vomito sono rari nell'unità di elaborazione semplice. Questi sintomi indicano una violazione dell'evacuazione del contenuto dello stomaco a causa di spasmo prolungato e grave edema infiammatorio del piloro o del bulbo duodenale e la loro persistenza nella fase di remissione indica stenosi pilorica cicatriziale.

Essendo un sintomo meno costante del dolore, il vomito in GU si verifica un po' più frequentemente (68%) rispetto all'ulcera duodenale (53%). Il vomito contiene contenuto gastrico acido, residui di cibo non digerito e un'abbondanza di muco. Con le complicazioni della PU (stenosi pilorica, sanguinamento), la natura del vomito e del vomito cambia di conseguenza. Il vomito nell'unità di elaborazione semplice si verifica al culmine del dolore. Potrebbe essere presto o tardi. Il vomito è causato dall'irritazione della SO infiammata e, a quanto pare, è di natura riflessa.

Nella maggior parte dei pazienti, soprattutto con ulcere duodenali, nella fase acuta ci sono stipsi, spesso causata da discinesia spastica del colon. In alcuni pazienti, la ritenzione di feci può essere un presagio di un'esacerbazione della PU.

Appetito con una forma semplice di PU, di solito non diminuisce, e spesso addirittura aumenta, specialmente con le ulcere duodenali ("fame dolorosa").

ammalarsi gradualmente perdere peso, perdono peso, perché, nonostante un buon appetito, evitano deliberatamente di mangiare per paura di esacerbazione del dolore. La fase di esacerbazione dura in genere 4-5 giorni, e in alcuni casi fino a 6-8 settimane, e poi segue un periodo di più o meno benessere, che può durare diversi anni. Le condizioni generali dei pazienti con PU sono generalmente soddisfacenti.

Nella fase di esacerbazione della malattia, peggiora, si osserva un aumento della stanchezza, debolezza, sudorazione, disabilità, depressione o, al contrario, aumento dell'eccitabilità. Ci possono essere varie reazioni neurologiche dovute a disturbi del sistema nervoso autonomo. I pazienti spesso aderiscono a un'alimentazione normale o addirittura aumentata, ma più spesso ridotta. Ciò è dovuto a una serie di motivi: autolimitazione nella dieta, durata, disturbi del sonno durante il dolore notturno, nausea e vomito persistenti.

Le manifestazioni cliniche della PU in termini di recidiva dipendono anche dalla localizzazione dell'ulcera. Le ulcere piloriche sono caratterizzate da un decorso recidivante persistente, brevi remissioni instabili, frequenti complicanze di sanguinamento e stenosi. La sindrome del dolore può essere estremamente intensa, rinnovandosi ripetutamente durante il giorno, il che è dovuto al coinvolgimento di un apparato neuromuscolare molto sensibile del piloro nel processo patologico.

Un'ulcera della parte superiore dello stomaco clinicamente spesso non rientra nella descrizione delle forme classiche della malattia, mascherate da manifestazioni di angina pectoris, colecistite, pleurite, ecc. A causa delle difficoltà di valutazione clinica, radiologica e persino endoscopica delle ulcere di questa localizzazione, spesso non vengono diagnosticati per molto tempo.

Le ulcere extrabulbose si verificano con frequenti esacerbazioni, sanguinamento ricorrente, accompagnato da dolore persistente, bruciore di stomaco, amarezza in bocca e vomito relativamente raro. Uno dei segni delle ulcere extrabulbose può essere l'ittero causato da un processo infiammatorio periulcera che si diffonde allo sfintere della papilla duodenale maggiore (MDP), la penetrazione dell'ulcera nel pancreas con lo sviluppo di un'infiammazione reattiva in essa, comprimendo il CBD. La pancreatite reattiva, che si verifica nei pazienti con ulcere postbulbari, è accompagnata da un intenso dolore costante nella parte sinistra dell'addome, che aumenta durante l'esercizio e la palpazione. Dopo aver preso il cibo, si unisce una sensazione di pienezza allo stomaco e pesantezza.

Alla palpazione, è possibile determinare un dolore moderato nella regione epigastrica, una leggera tensione muscolare. Di grande importanza è l'identificazione di zone di dolore da percussione (K. Mendel): per le ulcere duodenali - nella metà destra dell'epigastrio con diffusione all'ipocondrio destro; per le ulcere allo stomaco - lungo la linea mediana e leggermente a sinistra di essa; con un'ulcera cardiaca - al processo xifoideo.

Della LI, il rilevamento del sangue occulto nelle feci e dei reticolociti nel sangue periferico è di importanza diagnostica, confermando un'ulcera sanguinante, ma, ovviamente, non escludendo altre malattie gastrointestinali con sanguinamento. La diagnosi di PU si basa principalmente sui dati di uno studio obiettivo dello stomaco e del duodeno.

Tra i metodi diagnostici speciali, il RI è ancora comune. Questo metodo è sicuro, obiettivo e consente di identificare non solo i cambiamenti morfologici, ma anche l'esatta localizzazione dell'ulcera, le dimensioni, valutare i cambiamenti secondari nell'organo in studio, la deformazione, la connessione con gli organi vicini, ecc. Questo metodo sta diventando sempre più informativo in relazione al miglioramento dei dispositivi diagnostici a raggi X dotati di intensificatori di immagini, sistemi televisivi, computer e videoregistratori. Tutto ciò consente di valutare con maggiore precisione i cambiamenti morfologici e di studiare in modo abbastanza completo la funzione motoria dello stomaco e del duodeno.

L'affidabilità dell'instaurazione dell'ulcera radiologica data dai confronti chirurgici a raggi X è del 95-97% (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). La RI è prioritaria se un paziente è sospettato di stenosi, alterato svuotamento gastrico, anomalia di posizione, ernia del baccello, fistola, diverticolosi, nonché in pazienti con il cosiddetto aumentato rischio endoscopico.

Il segno radiologico principale e diretto, che consente di diagnosticare un'ulcera con sicurezza, è un sintomo di una "nicchia" che circonda il suo albero infiammatorio, la convergenza delle pieghe di CO. La "nicchia" ulcerosa (sintomo di Gaudeck) è un deposito non strutturato di sospensione di bario, un'ombra aggiunta ("più ombra") che sporge oltre i contorni dello stomaco, ed è il segno più attendibile di un'ulcera decisiva nel fare un diagnosi. La cresta anulare periulcera, che sporge sopra il livello di CO, si forma a causa dell'infiltrazione del tessuto infiammatorio e dei cambiamenti spastici funzionali nei muscoli dello strato sottomucoso attorno all'ulcera. La "nicchia" ulcerosa è solitamente la forma corretta, con contorni chiari.

C'è anche una deformità cicatriziale del bulbo duodenale (a forma di trifoglio, restringimento tubolare). Intorno alla "nicchia" ulcerosa, con uno studio approfondito e metodicamente corretto, è visibile un bordo di illuminazione di maggiore o minore larghezza: un'asta infiammatoria, a cui convergono le pieghe di CO. Sulla base di questo segno, è possibile giudicare un'asta infiammatoria periulcera. Le ulcere acute superficiali senza un'asta infiammatoria non danno un sintomo caratteristico di una "nicchia". Le ulcere sanguinanti sono raramente accompagnate da un sintomo radiografico di una "nicchia", poiché il loro cratere è pieno di masse trombotiche e l'albero infiammatorio diminuisce drasticamente, il difetto di CO appare superficiale.

Le nicchie ulcerative profonde nel corpo dello stomaco e nel bulbo duodenale sono più facilmente riconoscibili. L'identificazione di "nicchie" ulcerative nelle sezioni cardiaca e subcardiaca, nonché nella sezione pilorica dello stomaco e delle ulcere extrabulbose, richiede tecniche metodologiche speciali. La complessità dell'identificazione di tali ulcere è dovuta alle caratteristiche anatomiche e funzionali di questi reparti.

Difficoltà nella diagnosi dei difetti ulcerativi sorgono anche quando sono localizzati nella zona di pronunciate deformità cicatriziali dello stomaco e del duodeno (MA Filipkin, 1977, ecc.). Le ulcere senili sono relativamente facili da riconoscere (AS Loginov, V.M. Mayorov, 1979). Al fine di aumentare il contenuto informativo del metodo a raggi X, viene effettuato un esame posizionale del rilievo di CO e nel corso dello studio vengono scattate immagini generali e di avvistamento. I sintomi radiografici diretti della PU comprendono la deformità cicatriziale dello stomaco o del duodeno (diminuzione del volume del bulbo, sporgenze simili a diverticoli, stomaco a forma di clessidra, stomaco cocleare a cascata, ecc.).

I segni indiretti, che sono indicatori di disturbi funzionali, sono poco significativi nella diagnosi delle ulcere. I segni radiologici ausiliari includono aumento della motilità, aumento del tono, convergenza delle pieghe di CO, ipersecrezione e ridotta funzione di evacuazione, spasmo locale, deformità della parete dell'organo, evacuazione accelerata della massa di bario dallo stomaco e suo rapido passaggio attraverso il duodeno alle anse superiori del TC, ecc. Meritano un'attenzione particolare una forte espansione dello stomaco a causa di alterazioni cicatriziali nella sezione piloroduodenale, insufficienza cardiaca, tratto gastrointestinale, deformazione del bulbo duodenale.

Attualmente viene utilizzato con successo il metodo del doppio contrasto, che consente di rivelare dettagli fini della struttura SO in condizioni normali e patologiche. Questo metodo consente di diagnosticare più spesso le ulcere superficiali, che sono estremamente rare con il metodo abituale.

La diagnosi di vecchie ulcere callose dello stomaco si basa sulla forma irregolare della "nicchia" e sull'uscita del deposito di bario oltre l'ombra dello stomaco in diverse posizioni del paziente. Per il riconoscimento del CN ​​con cratere lineare oa fessura e altre ulcere atipiche è necessaria una premedicazione simultanea e a doppio contrasto. L'uso di farmaci anticolinergici e antispastici durante lo studio consente di ottenere una migliore distribuzione della CO e, quindi, di ottenere migliori informazioni sullo stato dell'organo.

Il riconoscimento radiografico di un'ulcera cicatriziale della mucosa gastrica e del duodeno, in particolare una cicatrice post-ulcera, si basa spesso su segni indiretti (convergenza delle pieghe al contorno della parete gastrica, accumulo di sospensione di bario con contorni irregolari e convergenza evidenti delle pieghe della parete gastrica ad esso).

Oltre a identificare un difetto ulcerativo nello stomaco e nel duodeno, il metodo a raggi X è prezioso in caso di sospetta stenosi, ernia della sottomucosa, diverticolosi, con formazioni sottomucose, nonché in pazienti con aumentato rischio endoscopico. Il RI è anche determinato dalla motilità dello stomaco. Con lesioni ulcerative dello stomaco, la sua motilità spesso non differisce dal normale anche durante un'esacerbazione e con dolore. A volte è ridotto. Con un'ulcera duodenale, c'è un aumento della motilità dello stomaco, in particolare del suo antro. Nella maggior parte dei pazienti, l'attività periodica dello stomaco è disturbata: le contrazioni dell'organo a stomaco vuoto sono continue o si verifica un aumento del periodo di lavoro e un accorciamento dei periodi di riposo.

Un metodo affidabile che consente, con rare eccezioni, di confermare o rifiutare la diagnosi di PU è l'esofagogastroduodemoscopia. Consente non solo di identificare un difetto ulcerativo, ma anche di garantire il controllo della sua cicatrizzazione, e il GI del materiale ottenuto dalla biopsia mirata consente di valutare le variazioni della SO, per garantire in modo affidabile l'accuratezza della diagnosi al livello morfologico e anche morfofunzionale. Il quadro endoscopico nelle ulcere croniche dipende dalla localizzazione del processo, dallo stadio di guarigione o esacerbazione.

Il quadro endoscopico dell'esacerbazione del processo dell'ulcera è caratterizzato da un'ulcera rotonda o ovale e da un'infiammazione della mucosa. Dimensioni, forme, profondità, fondo, bordi, gravità dell'infiammazione periulcera e infiltrazione di CO sono differenti. La differenziazione è facilitata dal GI dei campioni bioptici SO ottenuti dai bordi dell'ulcera e dalla zona periulcera.

Con l'aiuto della duodenoscopia, la diagnosi delle ulcere postbulbari, che rappresentano almeno l'1% di tutte le ulcere duodenali, è notevolmente migliorata. Queste ulcere possono anche essere singole o multiple. Quando il processo infiammatorio si attenua, l'iperemia attorno all'ulcera diminuisce, l'albero che lo circonda viene levigato, appiattito. L'ulcera diventa meno ruvida, sia per la diminuzione dell'altezza del fusto infiammatorio, sia per lo sviluppo di granulazioni sul fondo. Le ulcere nel processo di guarigione possono assumere una forma diversa, un frammento. Con la completa guarigione nel sito dell'ulcera, sono visibili tenere cicatrici rosa di forma lineare o stellata. Di norma, la cicatrizzazione dell'ulcera porta a una deformazione più o meno pronunciata della SO dell'organo.

È molto importante utilizzare l'endoscopia per la diagnosi differenziale delle ulcere gastriche benigne e maligne. In casi poco chiari, diventa essenziale una gastrobiopsia mirata multipla (sei pezzi dai bordi e dal fondo dell'ulcera) da campioni bioptici esaminati istologicamente. La diagnosi morfologica della PU è importante non solo per la diagnosi differenziale della malattia, ma anche per determinare una terapia adeguata.

Il metodo endoscopico viene utilizzato anche per determinare la zona di formazione di acido dello stomaco (Yu.M. Pantsyrev et al., 1978). Questo metodo è stato utilizzato con successo per marcare la zona intermedia nel periodo preoperatorio. L'esame endoscopico (EI) viene utilizzato anche per studiare la natura e la localizzazione della microflora mucosa, nonché per determinarne la sensibilità agli antibiotici. L'endoscopia consente di riconoscere le violazioni delle funzioni motorie e di evacuazione di questi organi (insufficienza del cardias, reflusso gastroesofageo e duodenogastrico, ecc.).

Uno dei risultati più importanti è stato l'uso dell'EI per diagnosticare le cause del sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore.

Nei pazienti con PU, lo studio della secrezione gastrica è importante, soprattutto per l'individuazione di disturbi funzionali dello stomaco. Si studiano il volume di LS, la composizione acida del contenuto, il debito di NS e la pepsina. Nella valutazione della funzione di produzione di acido ed enzima dello stomaco, viene presa in considerazione l'ora di debito di HCl e pepsina nelle fasi basali e stimolate della secrezione.
La secrezione gastrica in PU varia in modo significativo a seconda della localizzazione. Con le ulcere bulbari e piloriche, la produzione di acido il più delle volte aumenta sia nella fase basale (digiuno) che nella fase stimolata.

La maggior parte dei pazienti con ulcere pilorobulbari ha una continua formazione di acido con una forte e costante acidificazione dello stomaco e del bulbo duodenale. Elevati tassi di secrezione gastrica si stabiliscono anche con lesioni combinate dello stomaco e del duodeno. Nelle ulcere gastriche, la funzione di formazione dell'acido è generalmente normale o significativamente inferiore se l'ulcera si trova più vicino al cardias dello stomaco. Solo alcuni pazienti mostrano un'ipersecrezione moderata.

diagnosi differenziale. La PU si differenzia da gastrite, cancro gastrico, malattie delle vie biliari, vasi coronarici, ostruzione duodenale, pancreatite, appendicite, patologia del rene destro e dell'uretere, colon, ecc. La diagnosi dell'ulcera duodenale con manifestazioni cliniche tipiche non è difficile. Questa malattia è caratterizzata dalla stagionalità del decorso della malattia, dal ritmo quotidiano del dolore associato all'assunzione di cibo, ecc. In ogni caso, la diagnosi finale può essere garantita solo da RI ed EI con gastrobiopsia mirata.

Con la localizzazione del dolore parossistico nell'ipocondrio destro, può assomigliare alla colelitiasi, XX. Tuttavia, la stagionalità osservata delle esacerbazioni della malattia della durata di 3-4 settimane, il ritmo quotidiano del dolore, la scomparsa del dolore dopo il vomito parlano di un'ulcera e non di una colica epatica, che si verifica sporadicamente dopo aver assunto cibi grassi fritti e in cui il dolore scompare dopo il vomito. Con la colica epatica, i pazienti sono irrequieti, cercano una posizione comoda, gli attacchi sono di breve durata, con l'uso di antispastici, il dolore si attenua, ecc.

Nelle malattie della cistifellea, la palpazione dell'addome provoca dolore nell'ipocondrio destro (al di fuori del bordo del muscolo retto destro), e in caso di ulcera duodenale, nella regione del muscolo retto destro (nell'area di ​​la proiezione del duodeno sulla parete addominale). La diagnosi differenziale è aiutata dall'IR, che rivela alterazioni funzionali delle vie biliari associate all'ulcera duodenale o alla loro combinazione con colelitiasi. La PC può avere somiglianze con l'ulcera duodenale, in cui un aumento del dolore nella parte superiore dell'addome è associato all'assunzione di cibo. Tuttavia, nella pancreatite cronica, il dolore assume spesso un carattere cingoloso, non scompare dopo l'assunzione di antiacidi e può aumentare dopo il vomito.

Quando si diagnostica la PC, è necessario tenere conto del ruolo dell'alcolismo nell'anamnesi. La PC può accompagnare l'ulcera duodenale, più spesso nei casi di penetrazione dell'ulcera nel pancreas. L'uso della scansione ad ultrasuoni del pancreas, cistifellea fornisce informazioni utilizzate per la diagnosi differenziale dell'ulcera duodenale con malattie del pancreas e della cistifellea.

CHIRURGIA DELL'ULCERA

L'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno è una delle malattie più comuni. Secondo l'OMS, ne soffre dal 5 al 10% della popolazione mondiale. Allo stesso tempo, la prevalenza della malattia è diversa nei diversi paesi. Il triste vantaggio in questo caso appartiene ai paesi sviluppati dell'America e dell'Europa: Stati Uniti, Gran Bretagna, Germania, ecc. L'incidenza più bassa è stata registrata nei paesi del sud-est asiatico. Questo fatto è probabilmente dovuto sia a fattori genetici che alla natura della dieta della popolazione. Secondo i singoli paesi, il numero di pazienti con ulcera peptica varia dall'1,5 al 5. Secondo Wudvort, circa il 10% dei residenti negli Stati Uniti soffre di ulcera peptica. Attualmente nel mondo vengono eseguite circa 300.000 resezioni dello stomaco e circa 30.000 altri interventi per l'ulcera peptica. Secondo vari ricercatori, ogni anno in Russia vengono eseguite circa 45.000 resezioni dello stomaco e 25.000 operazioni per suturare un'ulcera perforata. Nonostante i lunghi termini del trattamento chirurgico dell'ulcera peptica (le prime operazioni sono state eseguite più di cento anni fa), ci sono ancora controversie sulla natura e l'efficacia dei vari interventi per questa malattia.

Le questioni del trattamento chirurgico dell'ulcera peptica sono state discusse in occasione del XXIV, XXIX, XXX Congresso dei chirurghi dell'Unione, V111 Congresso di tutta la Russia e numerose conferenze.

Il vecchio detto che in caso di ulcera il terapeuta è impotente, il chirurgo è pericoloso e Dio è misericordioso, sta diventando un ricordo del passato. Allo stato attuale, le principali disposizioni del trattamento chirurgico di questa malattia sono state sviluppate in dettaglio e testate dalla vita. Questo è il merito di molti chirurghi, in particolare di S.I. Spasokukotsky, SS. Yudina, AG Savinykh, V.S. Mayata, UM. Pantsyreva, V.S. Savelyeva, Drakstadt.

Per comprendere l'essenza degli interventi eseguiti in caso di ulcera peptica, è necessario tenere conto del fatto che devono essere di natura principalmente patogenetica, cioè devono agire sui fattori che causano la malattia ed eliminare l'ulcera nella parete del lo stomaco o il duodeno. I principali punti di secrezione gastrica sono stati studiati nel laboratorio di I.P. Pavlov e si svolgono in tre fasi.

La prima fase dipende dall'irritazione delle fibre del nervo vago, il nervo secretorio dello stomaco. È riflesso in natura, chiamato anche. L'irritazione dei rami del nervo vago provoca la secrezione delle ghiandole gastriche che producono il succo gastrico.

La seconda fase dipende dall'ingresso nel sangue di un ormone - gastrina o prosecretina Adkins, che è prodotta dalla mucosa dell'antro dello stomaco e dalla sezione iniziale del duodeno. Questo ormone viene prodotto quando le masse alimentari entrano in contatto con la mucosa di queste aree. Questa fase è chiamata ormonale.

La terza fase dipende dall'ingresso nel sangue dell'ormone enterochinasi, prodotto dalla mucosa dell'intestino tenue al contatto con il chimo. Il peso specifico di ciascuna fase della secrezione gastrica non è lo stesso. In una persona sana, vengono secreti circa 1,5 litri di succo gastrico al giorno. In questo caso, la fase riflessa della secrezione gastrica è di circa l'80%, quella ormonale di circa il 15% e quella intestinale di circa il 5% In caso di malattia, queste fasi della secrezione giornaliera possono variare in modo significativo. Molti autori ritengono che la prima fase riflessa prevalga significativamente nei pazienti con ulcera duodenale e la seconda - ormonale nei pazienti con ulcera gastrica. La proporzione della terza fase (intestinale) è così piccola che praticamente non può essere presa in considerazione quando si giustificano interventi chirurgici.

Secondo la maggior parte degli autori, solo il 10% di tutti i pazienti con ulcera peptica sviluppa complicanze che richiedono un intervento chirurgico. Il resto dovrebbe essere trattato in modo conservativo. Uno dei più grandi chirurghi domestici Yu.Yu. Dzhanelidze ha affermato che "Nessun organo dà a una persona così tanto piacere e così spesso come lo stomaco. Pertanto, dovrebbe essere rimosso solo su indicazioni molto rigide.

Tutte le indicazioni per la chirurgia sono divise in due grandi gruppi: indicazioni assolute e relative.

Indicazioni assolute per l'intervento chirurgico, quando il mancato rispetto di questa operazione minaccia direttamente la vita del paziente. Esso:

1.Perforazione dell'ulcera;

2. Emorragia gastrointestinale abbondante;

3. Stenosi del piloro cicatriziale;

4. Ulcera maligna o forte sospetto di tale.

La perforazione dell'ulcera è una formidabile complicanza dell'ulcera peptica che richiede un intervento chirurgico immediato, poiché in questa situazione il ritardo nella morte è simile. Qualsiasi tipo di perforazione rappresenta una minaccia per la vita del paziente, poiché l'ingresso nella cavità addominale del contenuto infetto del tubo gastrointestinale porta allo sviluppo di una peritonite fatale progressiva.

Anche un'emorragia gastrica abbondante minaccia direttamente la vita del paziente. Di conseguenza, l'anemia in rapida crescita e i disturbi dei processi metabolici richiedono un supporto operativo immediato per eliminare lo sviluppo di disturbi dell'omeostasi che minacciano direttamente la vita del paziente.

Anche la stenosi pilorica dovuta a alterazioni cicatriziali nella sezione di uscita dello stomaco o nella parte iniziale del duodeno minaccia direttamente la vita del paziente. Uno sviluppo più lento del processo rispetto alle precedenti complicanze - a volte nell'arco di mesi o addirittura anni porta ad uno sviluppo graduale ma costante di un'elevata ostruzione del tratto gastrointestinale con tutte le conseguenze che ne conseguono: disidratazione cronica, gravi disturbi del metabolismo minerale, di cui i principali una è l'ipocloremia, perdita di succhi e progressiva perdita di peso corporeo, fino al completo esaurimento. La sindrome convulsiva sotto forma di tetania cloroprivale può simulare crisi epilettiche, il che rende molto difficile diagnosticare la malattia in modo tempestivo. Tutto ciò porta alla morte del paziente, se non viene intrapreso un intervento chirurgico per correggere la situazione attuale. Questa complicanza è più tipica delle ulcere duodenali e delle ulcere gastriche.

Anche la malignità di un'ulcera allo stomaco cronica è un'indicazione assoluta per la chirurgia. L'intervento chirurgico deve essere intrapreso nei casi di forte sospetto di degenerazione maligna dell'ulcera. In ognuna di queste situazioni, la minaccia immediata per la vita del paziente a causa della progressione del processo maligno è fuori dubbio. Il ritardo nell'operazione può costare la vita al paziente, poiché in alcuni casi la crescita di un tumore maligno è rapida e la diffusione sotto forma di metastasi a distanza può escludere la possibilità di aiutare radicalmente il paziente.

La malignità abbastanza spesso complica il decorso delle ulcere gastriche croniche, particolarmente callose o penetranti a lungo termine. Clinicamente, questo processo si manifesta sotto forma di un cambiamento nella natura del dolore che diventa permanente, la comparsa di microsanguinamenti costanti (determinati dalla reazione di Gregersen), una perversione dell'appetito e un aumento dell'anemia ipocromica. La comparsa di questi sintomi richiede l'uso di metodi di ricerca speciali. Ma anche i risultati negativi di metodi di ricerca speciali in presenza di dati clinici forti a favore della degenerazione maligna richiedono l'attuazione immediata dell'operazione.

Oltre alle indicazioni assolute per la chirurgia, ci sono anche indicazioni relative. Il ritardo nell'intervento in questi casi non porta sempre alla morte del paziente, il che complica notevolmente il corso del processo e spesso porta allo sviluppo di ulteriori complicazioni che aggravano la situazione del paziente. Le indicazioni relative includono:

1. Ulcere callose;

2. Ulcere penetranti;

3. Sanguinamento gastrointestinale ripetuto, soprattutto in ospedale;

4. Inefficacia del trattamento conservativo per 2-3 anni.

Le ulcere callose (di solito gastriche) sono molto difficili da trattare in modo conservativo, poiché i densi bordi callosi di un'ulcera a lungo termine impediscono l'epitelizzazione dell'ulcera sotto l'influenza della terapia farmacologica e la metaplasia dell'epitelio, che si sviluppa con una lunga esistenza dell'ulcera ulcera, contribuisce alla sua degenerazione maligna.

Le ulcere penetranti, quando la nicchia ulcerosa penetra negli organi vicini vicini - il fegato, il pancreas, il legamento epatoduodenale, porta al paziente una sofferenza significativa sotto forma di una sindrome dolorosa persistente e disfunzione di quegli organi in cui penetra l'ulcera. La guarigione di tali ulcere sotto l'influenza del trattamento conservativo è molto problematica e un intervento chirurgico di successo consente di risolvere l'attuale difficile situazione.

L'emorragia ripetuta, ripetuta soprattutto in ospedale, è certamente una forte indicazione per l'intervento chirurgico per i seguenti motivi. In primo luogo, ogni sanguinamento ripetuto, anche molto lieve, può essere ripetuto in qualsiasi momento o diventare abbondante, il che minaccia direttamente la vita del paziente. In secondo luogo, il sanguinamento ripetuto porta allo sviluppo dell'anemia postemorragica. Nelle sue condizioni, l'intervento chirurgico diventa molto più complicato a causa del rischio di complicanze post-emorragiche. Il merito nell'attivazione della tattica chirurgica in caso di emorragia ripetuta spetta allo studente S.S. Yudina BS Rozanov e A.A. Rusanov, che ha sostenuto che ogni ulcera sanguinante dovrebbe essere sottoposta a correzione chirurgica il primo giorno dopo la manifestazione.

Il fallimento del trattamento conservativo è considerato da molti chirurghi, inclusa la nostra clinica, come un'indicazione per il trattamento chirurgico. Il fatto è che il trattamento conservativo, purtroppo, non sempre (soprattutto con le ulcere duodenali) porta ad una cura per il paziente, ma porta ad una remissione più o meno a lungo termine seguita da una ricaduta della malattia. Ciò si osserva particolarmente spesso se il paziente, dopo un ciclo di trattamento, rimane nelle stesse condizioni di vita, lavoro, alimentazione, ecc. In questi casi, la durata della remissione diventa a breve termine e le esacerbazioni del processo sono naturali. Noi, come altri chirurghi, abbiamo spesso a che fare con pazienti la cui esperienza con l'ulcera peptica è calcolata per anni e persino decine di anni. Queste persone sono martiri costanti, sofferenti del dolore, costrette a limitarsi nella natura dell'alimentazione, perdendo spesso la capacità di lavorare a causa delle frequenti esacerbazioni della malattia. Allo stesso tempo, una terapia chirurgica razionale può ripristinare la loro salute e le loro prestazioni. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi ritiene che il fallimento del trattamento conservativo di un'ulcera per due o tre anni, soprattutto se durante questo periodo il paziente è stato sottoposto a cicli di trattamento antiulcera negli ospedali, sia un'indicazione per il trattamento chirurgico.

Attualmente, le operazioni chirurgiche per l'ulcera peptica vengono eseguite in anestesia moderna. Ma qualsiasi intervento in questa patologia può essere effettuato in anestesia locale e in anestesia spinale. I vantaggi dell'anestesia in questa situazione non sono solo nell'attuazione di un'operazione indolore, ma nel raggiungimento del rilassamento muscolare, che facilita notevolmente le azioni del chirurgo, e anche nella capacità di controllare le funzioni vitali del corpo durante il moderno anestesia, che non è meno importante in un paziente serio.

Attualmente, la maggior parte dei chirurghi distingue tra due forme principali di ulcera peptica: l'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale. Ciò è probabilmente dovuto alla natura e ai momenti causali della formazione di questi tipi di patologia. Secondo G.K. Zherlov e G.E. Sokolovich, i momenti principali dell'ulceragenesi nelle ulcere gastriche sono una violazione della funzione di barriera della mucosa gastrica (diminuzione delle proprietà protettive del muco e della capacità rigenerativa dell'epitelio, alterazione del flusso sanguigno e del metabolismo), cambiamenti nel motore e nell'evacuazione funzione dello stomaco e danno alla mucosa da parte di sostanze nocive (nicotina, alcol etilico, elicobatteriosi, ecc.).

Con le ulcere duodenali, l'ulceragenesi dipende principalmente da un alto livello di secrezione di succo gastrico, da una diminuzione della capacità di neutralizzare il succo gastrico e da una diminuzione della resistenza della mucosa intestinale all'Helicobacter pylori. Con questa localizzazione dell'ulcera, un ruolo importante nello sviluppo del processo patologico appartiene alle situazioni stressanti, soprattutto quelle ricorrenti.

Il rapporto tra uomini e donne tra i pazienti con ulcera gastrica è 3:1 e nei pazienti con ulcera duodenale 4:1 (S.S. Yudin, 1955, Yu.M. Pantsyrev, 1973).

I materiali di cui sopra sono serviti come base per un certo numero di chirurghi per insistere sulla selezione individuale della natura dell'intervento chirurgico per varie localizzazioni dell'ulcera (MI Lytkin, 1998; Yu.M. Pantsyrev, 1973; A.F. Chernousov, 1996). Tuttavia, ci sono disposizioni generalmente accettate, la cui conoscenza aiuterà il medico a scegliere il metodo chirurgico più ottimale per l'ulcera peptica.

Attualmente, per il trattamento chirurgico delle ulcere, sono disponibili i seguenti ausili operativi:

1. Chiusura dell'ulcera;

2. Cucire l'ulcera;

3.Resezione dello stomaco;

4. Operazioni sui nervi vaghi:

4.1 Vagotomia dello stelo;

4.2 Vagotomia selettiva (SV);

4.3 Vagotomia prossimale selettiva (SPV);

4.4 Vagotomia prossimale selettiva in combinazione con resezione economica dello stomaco.

Chiusura dell'ulcera. Un'operazione che viene eseguita solo con la perforazione di un'ulcera allo stomaco o duodenale.

Per la prima volta, un tale intervento fu eseguito da Iochan Miculiz il 7 ottobre 1880. In Russia fu eseguito per la prima volta nel 1899 da G.F. Zeidler.

Di solito, la sutura di un'ulcera perforata è un'operazione abbastanza semplice. Dopo laparotomia e revisione, si trova un sito di perforazione che viene suturato con suture interrotte su due piani. La linea di cuciture può essere coperta con un omento sulla gamba. Dopo il bagno, la cavità addominale viene suturata saldamente o con un microirrigatore. In caso di perforazione di una grande ulcera callosa, quando le suture vengono tagliate, l'ulcera deve essere suturata secondo Opel-Polikarpov: prendendo un filo dell'omento maggiore su un ago, praticare una puntura della parete dello stomaco dal lato di il foro perforato. Questa manipolazione viene ripetuta due volte con entrambe le estremità del filo. Quando si lega il filo, l'omento a forma di tappo ostruisce il foro perforato. Inoltre, vengono applicate diverse suture interrotte, fissando l'omento alla parete dello stomaco (Fig. Fig.). Negli ultimi anni, con lo sviluppo dell'endochirurgia, hanno iniziato a eseguire la sutura del foro perforato durante la laparoscopia in caso di ulcera perforata (Sazhin).

La mortalità dopo le operazioni di chiusura dell'ulcera è bassa e dipende principalmente dalla tempistica dell'operazione. Entro poche ore dalla perforazione, è di centesimi di percento e entro un giorno dalla perforazione raggiunge l'80% o più. Secondo D.F. Le operazioni di Skripnichenko eseguite nelle prime 6 ore dopo la perforazione danno una letalità dell'1-2% e quelle eseguite dopo 24 ore sono accompagnate da una letalità del 30%. Secondo V.S. Saveliev nel 1972, il tasso di mortalità nella RSFSR era del 5,3%. Secondo V.D. Fedorov in Russia nel 2000, la mortalità dopo operazioni per ulcere perforate era del %.

Vantaggi della chirurgia di chiusura dell'ulcera. L'intervento chirurgico è tecnicamente estremamente semplice e può essere eseguito in quasi tutte le condizioni (ospedale distrettuale, condizioni di campo).Con un intervento chirurgico tempestivo nelle prime ore dopo la perforazione, l'intervento quasi non causa mortalità e salva la vita del paziente.

Lo svantaggio dell'operazione è che non elimina nessuno dei fattori che portano alla formazione di un'ulcera. Pertanto, come previsto, la percentuale di recidive dopo la sutura dell'ulcera è piuttosto ampia e, secondo vari autori, arriva fino al 67%. Pertanto, la sutura dell'ulcera salva la vita del paziente, ma non lo cura dell'ulcera peptica. In letteratura ci sono casi di perforazioni ripetute (fino a 5 volte) di ulcere dopo la sutura delle perforazioni.

La cucitura di un'ulcera è un'operazione rara utilizzata come estrema eccezione nei casi in cui, con sanguinamento ulceroso, le condizioni del paziente sono così gravi da non essere in grado di resistere a nessun altro intervento e altri metodi per fermare il sanguinamento (coagulazione laser o senza contatto durante gastroscopia) risultano inefficaci. Questa operazione viene eseguita in pazienti anziani estremamente gravi. Dopo la laparotomia, viene eseguita la gastrotomia, viene trovata un'ulcera, un vaso sanguinante sul fondo e il vaso viene suturato con suture a forma di blocco. Successivamente, la parete sezionata dello stomaco e la parete addominale sono cucite su due piani.

L'operazione principale attualmente utilizzata per il trattamento dell'ulcera peptica è la resezione gastrica. La prima resezione dello stomaco per cancro fu eseguita dal chirurgo francese Jules Pean il 9 aprile 1879. Il paziente è deceduto il quarto giorno dopo l'operazione. La prima resezione riuscita dello stomaco, anche per una lesione cancerosa, fu eseguita a Vienna da Theodor Bilroth il 29 gennaio 1981. Un paziente di 38 anni è guarito dopo l'operazione. Dopo l'operazione, Billroth ha collegato il moncone dello stomaco con il duodeno mediante anastomosi end-to-end. Il 15 gennaio 1885, durante la resezione, lui, incapace di collegare il moncone dello stomaco con il duodeno, sutura quest'ultimo e lo stomaco collegò l'anastomosi end-to-side con un'ansa del digiuno. La prima operazione è stata chiamata resezione dello stomaco secondo Billroth I (i francesi la chiamano resezione secondo Pean-Billroth) e la seconda - resezione dello stomaco secondo Billroth II. Ciascuna di queste operazioni ha fino a 30 modifiche, ma il principio dell'operazione (la connessione del moncone dello stomaco con l'intestino) rimane lo stesso di Billroth. Il primo intervento viene eseguito quasi secondo il metodo Billroth, con la differenza che il moncone dello stomaco viene suturato dal lato della curvatura minore. La seconda modifica viene eseguita più spesso secondo le modifiche Hofmeister-Finsterer o Gakker-Savin, quando parte del moncone dello stomaco viene suturato dal lato della curvatura minore e il suo moncone è collegato end-to-side anastomosi con l'iniziale sezione del digiuno.

Con l'ulcera peptica, per la prima volta, una resezione dello stomaco riuscita a Vienna fu eseguita da Ridiger il 21 novembre 1881 e in Russia la stessa operazione per l'ulcera peptica fu eseguita anche nel 1881 da Kitaevsky.

Le principali disposizioni su cui eseguire la gastrectomia per l'ulcera peptica sono formulate da S.S. Yudin 50 anni fa e rimangono validi fino ad oggi. Questi requisiti si basano su S.S. Yudin ha stabilito le condizioni in cui il paziente dovrebbe rimuovere un'ulcera a seguito dell'operazione e la secrezione gastrica dovrebbe essere soppressa il più possibile. Queste condizioni sono le seguenti:

1. Durante l'operazione, è necessario rimuovere la zona dello stomaco che produce acido. Questo è quasi 2/3 dello stomaco. Con acidità molto alta ¾ dello stomaco.

2. È necessario asportare le zone produttrici di gastrina (prosecretina di Adkins), ovvero asportare le sezioni antrale e pilorica dello stomaco e la sezione iniziale (fino a 2 cm) del duodeno.

3. Lungo la linea di resezione, è necessario attraversare le fibre del nervo vago (quasi quasi dall'esofago).

Pertanto, si verifica un effetto radicale sulla prima (riflessa) e sulla seconda fase (ormonale) della secrezione gastrica, la zona che produce il succo gastrico diminuisce e le condizioni che contribuiscono alla formazione di un'ulcera nelle restanti sezioni dello stomaco vengono eliminate.

L'operazione di resezione dello stomaco per l'ulcera peptica nella maggior parte delle istituzioni mediche viene eseguita in queste condizioni. Nella nostra clinica si effettua la resezione dello stomaco, in quanto più fisiologica, per le ulcere gastriche e quando tecnicamente possibile per le ulcere duodenali secondo il metodo Billroth I. si sovrappone un'anastomosi end-to-end secondo le regole generali con il moncone duodenale (Fig.). Nelle ulcere duodenali con grandi cambiamenti nella sezione iniziale dell'intestino, con penetrazioni di ulcere duodenali, la resezione gastrica viene eseguita secondo il metodo Billroth II nella modifica Hofmeister-Finsterer, che consiste nel fatto che dopo aver rimosso parte dello stomaco e attraversando il duodeno, una parte del moncone dello stomaco dal lato della curvatura minore viene suturata e immersa nel lume dello stomaco sotto forma di chiglia. Il moncone del duodeno viene suturato strettamente nel modo usuale o atipico. Il moncone dello stomaco è collegato per anastomosi da un lato all'altro con la sezione iniziale del digiuno. Di solito questa anastomosi viene eseguita dietro il colon trasverso attraverso il suo mesentere (Fig.).

In caso di difficoltà nella sutura del moncone duodenale, vengono utilizzati numerosi metodi sviluppati: il metodo Yudin, quando il moncone duodenale viene chiuso sotto forma di coclea (Fig.) o secondo il metodo Krivosheev, quando il moncone duodenale suturato è immerso in una sutura a cordoncino a forma di “cappuccio sommergibile” (Fig.) .

Vantaggi della chirurgia di resezione gastrica: si verifica una guarigione stabile ea lungo termine del paziente. Se l'operazione viene eseguita secondo indicazioni rigorose con la stretta osservanza delle regole di cui sopra, i risultati buoni e soddisfacenti dopo questa operazione superano il 90% (A.G. Savinykh, S.S. Yudin). I risultati insoddisfacenti raggiungono solo il 5%. La mortalità dopo resezioni pianificate dello stomaco è, secondo la maggior parte degli autori, dal 2 al 5% (S.S. Yudin, V.S. Mayat, A.A. Grinberg). Nella clinica Savinykh, dopo 1000 operazioni, nel 1963 era pari a zero.

Svantaggio della resezione dello stomaco: l'operazione è piuttosto complicata e richiede l'esecuzione scrupolosa di tutti i dettagli dell'intervento. Deve essere eseguito da un chirurgo altamente qualificato. Per la corretta attuazione dell'operazione, sono necessarie determinate condizioni: la presenza di una sala operatoria sufficientemente attrezzata, un anestesista qualificato, un assistente esperto e un sufficiente apporto di sangue. L'operazione non può essere eseguita in condizioni di peritonite con perforazione dell'ulcera e nei casi di grave anemia con sanguinamento dell'ulcera.

Se l'operazione viene eseguita in modo pianificato, dovrebbe essere preceduta da un test per la sindrome da dumping: al paziente viene iniettato glucosio nello stomaco attraverso una sonda, vengono monitorati il ​​livello di zucchero nel sangue e le condizioni del paziente. Se ci sono segni di dumping, è auspicabile eseguire la resezione secondo il metodo Billroth I, poiché è più fisiologico. Se necessario, si consiglia di eseguire l'operazione Roux-en-Y, quando il moncone dello stomaco, dopo aver suturato la curvatura minore, è collegato al digiuno mediante un'anastomosi end-to-side del digiuno mobilizzato secondo Roux, e il moncone duodenale è suturato strettamente.

Nel 1947 Dragstedt pubblicò la sua vagotomia sottodiaframmatica bilaterale per il trattamento delle ulcere duodenali complicate. Lo scopo dell'operazione era di spegnere la prima fase riflessa della secrezione gastrica per la guarigione di un'ulcera duodenale con un alto livello di acidità. L'ulcera è guarita. Sulla base dei materiali di Dregstedt e dei suoi predecessori, che eseguirono intersezioni parziali dei nervi vaghi, per lo stesso scopo, migliaia di operazioni simili iniziarono a essere eseguite nelle ulcere duodenali. Si è scoperto che dopo tali interventi, nonostante la guarigione dell'ulcera, i pazienti hanno sviluppato gravi complicazioni sotto forma di spasmi persistenti del piloro e vari disturbi del fegato, del pancreas e dell'intestino, poiché sono anche innervati dai nervi vaghi. per arginare la vagotomia, operazioni di drenaggio gastrico sotto forma di piloroplastica o gastroenterostomia. Le stesse operazioni iniziarono ad essere utilizzate in casi di emergenza come aggiunta dopo aver suturato ulcere duodenali perforate (A.I. Krakovsky, Yu.M. Pantsyrev, ecc.). Tuttavia, questi interventi sono ormai rari. Al XXIV Congresso Internazionale dei Chirurghi a Mosca, Dregstedt ha annunciato di essere uno studente dello scienziato russo I.P. Pavlov e basa le sue conclusioni sulla base del suo lavoro e di 2000 operazioni sugli animali per studiare vari tipi di vagotomie. Nello stesso congresso si espresse a favore della vagotomia selettiva bilaterale proposta da Franksson nel 1948, durante la quale si incrociano solo i rami del nervo vago che portano allo stomaco. Allo stesso tempo, si dovrebbe risparmiare il nervo Latarjet, che svolge l'innervazione parasimpatica degli elementi del plesso solare, cioè l'innervazione del fegato e del pancreas (Fig.).

Vantaggi della vagotomia dello stelo. L'operazione è tecnicamente abbastanza semplice e quasi non provoca mortalità con un elevato effetto terapeutico, ovvero le ulcere duodenali con elevata acidità nella maggior parte dei casi guariscono dopo l'intervento chirurgico. Gli svantaggi dell'operazione, come già accennato, sono la presenza in tutti i casi di spasmo pilorico persistente e di notevoli disturbi del fegato, del pancreas e della motilità intestinale, che rende i pazienti martiri e clienti abituali dei chirurghi che hanno eseguito tale operazione. Se la vagotomia è incompleta, l'ulcera non guarisce e possono svilupparsi tutte le complicazioni della malattia. Sempre questa operazione dovrebbe essere integrata con operazioni di drenaggio dello stomaco - piloroplastica o gastroenteroanastomosi.

Vagotomia selettiva. Vantaggi dell'operazione: l'ulcera guarisce nell'80-90% dei casi. Lo stomaco è salvo. La mortalità dopo è molto inferiore rispetto alla resezione dello stomaco. Svantaggi dell'operazione: la complessità della sua attuazione - richiede un'attenta preparazione dei rami del nervo vago, tenendo conto delle loro opzioni, della necessità, proprio come dopo una vagotomia dello stelo, di eseguire un'operazione di piloroplastica o gastroenterostomia drenante lo stomaco. Inoltre, con un'operazione inferiore, quando i singoli rami del nervo vago rimangono non incrociati, l'ulcera non guarisce e la percentuale di sviluppo delle ulcere peptiche dell'anastomosi rimane elevata. La loro frequenza, secondo diversi autori, varia dal 6 al 19% (A.A. Kurygin, Yu.M. Pantsyrev, A.A. Grinberg).

Hart a. Holle (1966, 1968) ha proposto la vagotomia prossimale selettiva, durante la quale vengono incrociati solo i rami del nervo vago che portano alla zona di produzione di acido di quest'ultimo, mantenendo il ramo di Latarjet e i rami del nervo vago che portano al piloro (Figura.).