Suoni cardiaci: primo (sistolico), secondo (diastolico) - norma e patologia. Auscultazione del cuore

I suoni del cuore sono onde sonore che si verificano quando tutte le valvole cardiache funzionano e il muscolo miocardico si contrae. Questi suoni del cuore vengono ascoltati con uno stetoscopio e possono essere ascoltati anche quando l'orecchio è posizionato contro il torace.

Quando ascolta uno specialista specializzato, il medico applica la testa (membrana) dello strumento fonendoscopio nei punti in cui si trova il muscolo cardiaco più vicino allo sterno.

Ciclo cardiaco

Ogni elemento dell'organo cardiaco funziona senza intoppi e in una certa sequenza. Solo un tale lavoro può garantire il normale flusso sanguigno nel sistema vascolare.

Ciclo cardiaco

Quando il cuore è in diastole, la pressione sanguigna nelle camere cardiache è inferiore a quella dell'aorta. Il sangue entra prima negli atri e poi nei ventricoli.

Quando, durante la diastole, il ventricolo viene riempito di liquido biologico per tre quarti del suo volume, si verifica una contrazione atriale, in cui la camera viene riempita con il resto del volume di sangue.

Questa azione in medicina è chiamata sistole atriale.

Quando i ventricoli sono pieni, la valvola che separa i ventricoli dagli atri si chiude.

Il volume del fluido biologico allunga le pareti delle camere dei ventricoli e le pareti della camera si contraggono rapidamente e bruscamente: questa azione è chiamata sistole ventricolare sinistra e destra.

Quando la pressione sanguigna nei ventricoli diventa più alta che nel flusso sanguigno, la valvola aortica si apre e il sangue sotto pressione passa nell'aorta.

I ventricoli si svuotano ed entrano in diastole. Quando tutto il sangue è entrato nell'aorta, le valvole semilunari si chiudono e nessun sangue rifluisce nel ventricolo.

La diastole nel tempo dura 2 volte più a lungo della sistole, quindi questa volta è sufficiente per il resto del miocardio.

Il principio di formazione dei toni

Tutti i movimenti nel lavoro del muscolo cardiaco, delle valvole cardiache, del flusso sanguigno quando vengono iniettati nell'aorta, creano suoni.

Ci sono 4 toni nell'organo cardiaco:

• № 1 - suono dalla contrazione del muscolo cardiaco;
• № 2 — suono dal funzionamento delle valvole;
• № 3 - con diastole ventricolare (questo tono potrebbe non esserlo, ma secondo la norma è consentito);
• № 4 - con contrazione atriale al momento della sistole (anche questo tono potrebbe non essere udito).

La valvola che fa il suono

Il tono numero 1 è composto da:

• Tremore dei muscoli del cuore;
• Suono dallo sbattere delle pareti della valvola tra atrio e ventricolo;
• Tremore delle pareti dell'aorta al momento dell'ingresso del flusso sanguigno.

Secondo l'indicatore normativo, questo è il più forte tra tutti i toni dell'organo cardiaco che vengono ascoltati.

La seconda si manifesta, dopo un breve lasso di tempo, dopo che la prima era.

Questo è dovuto a:

• Azionamento della valvola della valvola aortica;
• Attivazione delle pareti della valvola polmonare.

Tono numero 2. Non è sonoro come il primo e si sente tra le seconde costole sul lato sinistro della regione del cuore e può essere sentito anche a destra. La pausa nei suoni dopo il secondo è più lunga, perché c'è un colpo al momento della diastole del cuore.

Tono numero 3. Questo tono non è incluso nel numero di colpi obbligatori per il ciclo cardiaco. Ma a norma questo terzo tono è permesso, e può essere assente.

Il terzo si verifica a seguito di quando le pareti del ventricolo sinistro tremano durante la diastole, mentre lo riempiono di liquido biologico.

Per ascoltarlo durante l'auscultazione, devi avere una vasta esperienza nell'ascolto. Non strumentalmente, questo tono può essere ascoltato solo in una stanza tranquilla, e anche nei bambini, perché il cuore e il petto sono vicini.

Tono numero 4. Così come il terzo non si applica all'obbligatorio nel ciclo cardiaco. Se questo tono è assente, questa non è una patologia del miocardio.

Con l'auscultazione, può essere ascoltato solo nei bambini e nelle giovani generazioni di persone con un torace sottile.

La ragione del 4° tono è il suono che si verifica durante lo stato sistolico dell'atrio, nel momento in cui i ventricoli sinistro e destro sono pieni di liquido biologico.

Durante il normale funzionamento dell'organo cardiaco, il ritmo si verifica dopo gli stessi intervalli di tempo. A una velocità normale in un organo sano, 60 battiti al minuto, l'intervallo di tempo tra il primo e il secondo è di 0,30 secondi.

L'intervallo di tempo dal secondo al primo è di 0,60 secondi. Ogni tono è chiaramente udibile, sono forti e chiari. Il primo suona basso ed è lungo.

L'inizio di questo primo tono inizia dopo una pausa. Il secondo ha un suono più alto e inizia dopo una breve pausa, ed è leggermente più corto del primo.

Dopo il secondo si sentono i toni del terzo numero e del quarto oh, nel momento in cui si verifica la diastole del ciclo cardiaco.

Come si sentono i suoni del cuore?

Per l'ascolto strumentale dei toni cardiaci, nonché per ascoltare il lavoro dei bronchi, dei polmoni e per misurare la pressione sanguigna utilizzando il metodo Korotkov, viene utilizzato un fonendoscopio (stetoscopio).

Il fonendoscopio è composto da: un'oliva, un arco, un filo sonoro e una testa (con una membrana).

Per ascoltare i suoni del cuore, viene utilizzato un tipo di fonendoscopio cardiologico, con una maggiore captazione del suono da parte della membrana.

La sequenza di ascolto dei suoni del cuore durante l'auscultazione

Durante l'auscultazione si ascoltano le valvole dell'organo cardiaco, il loro lavoro e il loro ritmo.

Localizzazione dei toni durante l'ascolto di valvole:

• Valvola bicuspide nella parte superiore dell'organo cardiaco;
• Ascoltando la valvola aortica sotto la seconda costola sul lato destro della localizzazione cardiaca;
• Ascoltare il lavoro della valvola dell'arteria polmonare;
• Riconoscimento della tonalità della valvola tricuspide.

L'ascolto degli impulsi cardiaci e della loro tonalità durante l'auscultazione avviene in una certa sequenza:

• Località della sistole apicale;
• Secondo spazio intercostale sul lato destro del bordo del torace;
• Secondo spazio intercostale sul lato sinistro del torace;
• Fondo dello sterno (località del processo xifoideo);
• Punto di localizzazione di Erb-Botkin.

Questa sequenza, quando si ascoltano i suoni del cuore, è dovuta a danni alle valvole dell'organo cardiaco e ti consentirà di ascoltare correttamente il tono di ciascuna valvola e identificare le prestazioni del miocardio. La coerenza nell'opera si riflette immediatamente nei toni e nel loro ritmo.

Cambiamenti nei suoni del cuore

I toni cardiaci sono onde sonore, quindi qualsiasi deviazione o disturbo indica una patologia di una delle strutture dell'organo cardiaco.

In medicina, si distinguono le cause delle deviazioni dagli indicatori normativi del suono dei toni:

• Cambiamenti fisiologici- queste sono le ragioni che si associano alla fisiologia della persona di cui si ascolta il cuore. I suoni non chiari saranno quando si ascolta una persona obesa. L'eccesso di grasso sul petto impedisce un buon udito;
• Cambiamento patologico nel bussare- si tratta di deviazioni nel lavoro delle strutture cardiache o danni a parti dell'organo cardiaco, nonché alle arterie che si estendono da esso. Il forte colpo deriva dal fatto che le pareti dell'ammortizzatore sono compattate, diventano meno elastiche ed emettono un suono forte quando sono chiuse. C'è un clic sul primo colpo.

Suoni attutiti

I colpi attutiti sono suoni che non sono chiari e difficili da sentire.

Malattia di pericardite

I suoni deboli possono essere un segno di patologia nell'organo cardiaco:

• Distruzione diffusa del tessuto miocardico - miocardite;
• Attacco di infarto del miocardio;
• Malattia cardiosclerosi;
• pericardite da malattia;
• Patologia nei polmoni - enfisema.

Se c'è un indebolimento del primo o del secondo colpo e l'udibilità durante l'auscultazione in direzioni diverse non è la stessa.

Questo esprime quindi la seguente patologia:

• Se c'è un suono smorzato dall'alto dell'organo cardiaco, ciò indica che si sta sviluppando una patologia: miocardite, sclerosi miocardica, nonché sua parziale distruzione e insufficienza valvolare;
• Un suono sordo al posto del 2o ipocondrio indica che c'è un malfunzionamento nel funzionamento della valvola aortica, o stenosi delle pareti aortiche, in cui le pareti compattate non hanno la possibilità di allungamento elastico;

Alcuni cambiamenti nel tono dei suoni del cuore hanno accenti caratteristici specifici e hanno un nome specifico.

Con la stenosi della valvola mitrale, si verifica un suono: viene chiamato il ritmo della quaglia, dove si sente il primo colpo come cotone e il secondo si verifica immediatamente.

Dopo il secondo, si verifica un'eco di un tono aggiuntivo, che è caratteristico di questa patologia.

Se la patologia del miocardio è passata in un grado grave del decorso della malattia, si verifica un suono a tre o quattro tempi: il ritmo del galoppo. Con questa patologia, il fluido biologico allunga le pareti delle camere ventricolari, il che porta a suoni aggiuntivi nel ritmo.

ritmo di galoppo

• La combinazione articolare del primo, secondo e terzo è il ritmo protodiastolico;
• La combinazione simultanea del primo tono, del secondo e del quarto è il ritmo presistolico;
• Il ritmo quadruplo è una combinazione di tutti e quattro i toni;
• Il ritmo totale nella tachicardia è l'udibilità di quattro toni, ma al momento della diastole, il terzo e il 4 si fondono in un unico suono.

Suoni di tono migliorati

Nei bambini e nelle persone magre si sente un aumento dei suoni del cuore, perché il loro petto è sottile, il che consente a un fonendoscopio di sentire meglio, poiché la membrana si trova vicino all'organo cardiaco.

stenosi della valvola mitrale

Se si osserva una patologia, questa si esprime nella luminosità e nell'intensità dei toni e in una localizzazione specifica:

• Il primo forte e sonoro nella parte superiore dell'organo cardiaco parla della patologia della valvola atrioventricolare sinistra, vale a dire nel restringimento delle pareti della valvola. Un tale suono si esprime con tachicardia, sclerosi della valvola mitrale, perché i lembi valvolari si sono ispessiti e hanno perso la loro elasticità;
• Il secondo suono in questo luogo indica un alto livello di pressione sanguigna, che si riflette nel piccolo circolo sanguigno. Questa patologia porta al fatto che i lembi valvolari sull'arteria polmonare si chiudono rapidamente perché hanno perso elasticità;
• Un suono forte e sonoro nel secondo ipocondrio indica la patologia dell'alta pressione aortica, la stenosi delle pareti aortiche e la progressione dell'aterosclerosi.

Aritmia dei suoni del cuore

I toni che non hanno ritmo (aritmia) indicano che c'è una chiara deviazione nel sistema di conduzione del sangue dell'organo cardiaco.

La pulsazione si verifica con un intervallo di tempo diverso, perché non tutte le contrazioni nel cuore attraversano l'intero spessore del miocardio.

La malattia del blocco atrioventricolare si manifesta nel lavoro scoordinato degli atri e dei ventricoli del lato sinistro e destro, che produce un tono, un ritmo simile a un cannone.

Questo tono si verifica con la sistole simultanea di tutte le camere cardiache.

Blocco atrioventricolare

Non ha un ritmo ben coordinato e una biforcazione dei toni. Questo accade quando un tono è diviso in 2 toni brevi. Questa patologia è dovuta al fatto che il lavoro delle valvole cardiache non è in armonia con il miocardio stesso.

La divisione di un tono si verifica a causa di:

• La valvola mitrale e la valvola tricuspide non si chiudono contemporaneamente. Ciò si verifica con malattia stenosi tricuspide della valvola tricuspide, o con stenosi delle pareti della valvola mitrale;
• La conduzione degli impulsi elettrici da parte del muscolo cardiaco ai ventricoli e agli atri è compromessa. Con una conduttività insufficiente, l'aritmia si verifica nel lavoro delle camere ventricolari e della camera atriale.

L'aritmia e la delimitazione del secondo numero di colpi, quando gli ammortizzatori sbattono in momenti diversi, indicano anomalie nel cuore.

Nel sistema dei vasi coronarici:

• L'ipertensione nella circolazione polmonare, provoca carenza di ossigeno;
• Ipertensione arteriosa pronunciata (ipertensione);
• Ipertrofia delle pareti del ventricolo sinistro, con patologia della valvola mitrale e stenosi di questa valvola. La sistole delle cuspidi della valvola mitrale si chiude più tardi, provocando anomalie nella valvola aortica.

Nella malattia coronarica, il cambiamento di tono dipende dallo stadio del decorso della malattia e dal danno al miocardio e dalle condizioni delle valvole.

Nella fase primaria dello sviluppo della malattia, i toni non sono fortemente deviati dalla norma e i segni di ischemia sono lievi.

L'angina si manifesta con convulsioni. Al momento di un attacco di angina pectoris, con malattia coronarica (cardiopatia ischemica), il battito del cuore diventa leggermente attutito, il ritmo dei toni scompare, appare il ritmo del galoppo.

Con l'ulteriore progressione dell'angina pectoris, la disfunzione del muscolo cardiaco e delle valvole tra le camere del miocardio non si verifica al momento di un attacco di angina, ma si verifica su base continuativa.

Conclusione

Un cambiamento nel ritmo del battito cardiaco non è sempre una malattia cardiaca o una malattia del sistema vascolare del flusso sanguigno, e anche irregolarità possono verificarsi con tireotossicosi, malattie infettive - difterite.

Molte patologie e malattie virali influenzano il ritmo degli impulsi cardiaci, nonché il tono di questi impulsi.

Ulteriori suoni cardiaci compaiono anche non solo nelle malattie cardiache. Pertanto, per stabilire la corretta diagnosi, è necessario sottoporsi a uno studio strumentale del miocardio, del sistema vascolare e ascoltare anche tutti i toni dell'organo cardiaco utilizzando un fonendoscopio.

Quando si ascolta il cuore, si distinguono chiaramente due suoni, chiamati suoni del cuore.

I suoni del cuore vengono generalmente ascoltati con uno stetoscopio o un fonendoscopio.

Uno stetoscopio è un tubo di legno o metallo, la cui estremità stretta è applicata al torace del candidato e l'estremità larga all'orecchio dell'ascoltatore. Un fonendoscopio è una piccola capsula ricoperta da una membrana. Dalla capsula si estendono tubi di gomma con punte. Durante l'ascolto, la capsula viene applicata al torace e i tubi di gomma vengono inseriti nelle orecchie.

Il primo tono è chiamato sistolico perché si verifica durante la sistole ventricolare. È lungo, sordo e basso. La natura di questo tono dipende dal tremore delle valvole cuspidiali e dei filamenti tendinei e dalla contrazione dei muscoli dei ventricoli.

Il secondo tono, diastolico, corrisponde alla diastole ventricolare. È corto e alto, si verifica quando le valvole semilunari sbattono, cosa che si verifica come segue. Dopo la sistole, la pressione sanguigna nei ventricoli diminuisce drasticamente. Nell'aorta e nell'arteria polmonare in questo momento è più alto, il sangue dai vasi torna di corsa sul lato della pressione più bassa, ad es. ai ventricoli, e sotto la pressione di questo sangue le valvole semilunari si chiudono.

I suoni del cuore possono essere ascoltati separatamente. Il primo tono, udito all'apice del cuore - nel quinto spazio intercostale, corrisponde all'attività del ventricolo sinistro e della valvola bicuspide. Lo stesso tono, udito sullo sterno tra il punto di attacco delle costole IV e V, darà un'idea dell'attività del ventricolo destro e della valvola tricuspide. Il secondo tono, udibile nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, è determinato dallo sbattere delle valvole aortiche. Lo stesso tono, udito nello stesso spazio intercostale, ma a sinistra dello sterno, riflette lo sbattere delle valvole dell'arteria polmonare.

Va notato che i suoni del cuore in queste aree riflettono i suoni che si verificano non solo durante il lavoro dei suddetti dipartimenti del cuore, ma sono mescolati con i suoni di altri dipartimenti.

Tuttavia, in alcune aree predomina l'uno o l'altro suono.

I toni cardiaci possono essere registrati su pellicola fotografica o carta fotografica utilizzando uno speciale dispositivo fonocardiografo, costituito da un microfono ad alta sensibilità che viene applicato al torace, un amplificatore e un oscilloscopio.

Fonocardiografia

Il cosiddetto metodo di registrazione dei suoni del cuore, consente di registrare i suoni del cuore e confrontarlo con un elettrocardiogramma e altri dati che caratterizzano l'attività del cuore. La figura mostra un fonocardiogramma.

Con varie malattie del cuore, soprattutto con difetti cardiaci, i toni cambiano: i rumori si mescolano a loro e perdono la loro purezza. Ciò è dovuto a una violazione della struttura delle valvole cardiache. Con i difetti cardiaci, le valvole non si chiudono abbastanza e parte del sangue espulso dal cuore ritorna attraverso gli spazi rimanenti, creando un suono aggiuntivo: un rumore. I rumori compaiono anche quando le aperture chiuse dall'apparato valvolare si restringono e per altri motivi. Ascoltare i suoni del cuore è di grande importanza ed è un metodo diagnostico importante.

Spinta cardiaca

Se metti la mano sul quinto spazio intercostale sinistro, puoi sentire la spinta del cuore. Questa spinta dipende dal cambiamento nella posizione del cuore durante la sistole. Durante la contrazione, diventa quasi rigido, gira leggermente da sinistra a destra, il ventricolo sinistro preme contro il petto, preme su di esso. Questa pressione è sentita come una spinta.

Dimensioni e peso del cuore

Il modo più comune per determinare la dimensione del cuore è la percussione-percussione. Quando si picchietta nei punti in cui si trova, si sente un suono più sordo rispetto a quelle parti del torace a cui è adiacente il polmone. Più precisamente, i confini del cuore sono stabiliti dalla transilluminazione con raggi X. La dimensione del cuore aumenta con alcune malattie (difetti cardiaci) e nelle persone che sono state impegnate per molto tempo in lavori fisici pesanti. Il peso del cuore nelle persone sane varia da 250 a 350 g (0,4-0,5% del peso).

Frequenza cardiaca

In una persona sana, si contrae in media 70 volte al minuto. La frequenza cardiaca è soggetta a molte influenze e cambia spesso anche durante il giorno. La posizione del corpo influisce anche sulla frequenza cardiaca: la frequenza cardiaca più alta si osserva in posizione eretta, in posizione seduta è più bassa e, da sdraiato, il cuore si contrae ancora più lentamente. La frequenza cardiaca aumenta bruscamente durante l'esercizio; per gli atleti, ad esempio, durante una competizione arriva addirittura a 250 al minuto.

La frequenza cardiaca dipende dall'età. Nei bambini di età inferiore a 1 anno è 100-140 al minuto, a 10 anni - 90, a 20 anni e oltre - 60-80 e negli anziani aumenta di nuovo a 90-95.

In alcune persone, la frequenza cardiaca è rara e oscilla tra 40-60 al minuto. Questo ritmo raro è chiamato bradicardia. Si verifica più spesso negli atleti a riposo.

Ci sono persone con un ritmo più frequente, quando la frequenza cardiaca oscilla tra 90-100 e può arrivare fino a 140-150.

Questo ritmo rapido è chiamato tachicardia.

Il lavoro del cuore diventa più frequente durante l'ispirazione, l'eccitazione emotiva (paura, rabbia, gioia, ecc.).

Articolo sull'argomento Suoni del cuore

I toni cardiaci sono la somma di vari fenomeni sonori che si verificano durante il ciclo cardiaco. Di solito si sentono due toni, ma nel 20% degli individui sani si sente il 3° e il 4° tono. Con la patologia, la caratteristica dei toni cambia.

Il 1o tono (sistolico) si sente all'inizio della sistole.

Esistono 5 meccanismi per il verificarsi del 1° tono:

1. La componente valvolare nasce dal fenomeno sonoro che si verifica quando la valvola mitrale si chiude all'inizio della sistole.
2. Oscillazione e chiusura dei lembi della valvola tricuspide.
3. Fluttuazioni delle pareti dei ventricoli nella fase di contrazione isometrica all'inizio della sistole, quando il cuore spinge il sangue nei vasi. Questa è la componente muscolare del 1° tono.
4. Fluttuazioni nelle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio del periodo di esilio (componente vascolare).
5. Vibrazioni delle pareti degli atri alla fine della sistole atriale (componente atriale).

Il primo tono è normalmente auscultato in tutti i punti auscultatori. Il luogo della sua valutazione è il punto più alto e Botkin. Metodo di valutazione - confronto con il 2° tono.

Il 1° tono è caratterizzato dal fatto che

a) si verifica dopo una lunga pausa, prima di una breve;

b) nella parte alta del cuore è più del 2° tono, più lungo e più basso del 2° tono;

c) coincide con il battito apicale.

Dopo una breve pausa, inizia a udire un 2° tono meno sonoro. Il 2° tono si forma a seguito della chiusura di due valvole (aorta e arteria polmonare) al termine della sistole.

C'è una sistole meccanica e una sistole elettrica che non coincide con quella meccanica. Il 3° tono può essere nel 20% delle persone sane, ma più spesso nelle persone malate.

Il 3° tono fisiologico si forma a seguito delle fluttuazioni delle pareti dei ventricoli durante il loro rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole. Di solito si nota nei bambini e negli adolescenti a causa del tipo ipercinetico del flusso sanguigno. Il 3° tono viene registrato all'inizio della diastole, non prima di 0,12 secondi dopo il 2° tono.

Il 3° tono patologico forma un ritmo a tre membri. Si verifica a causa del rapido rilassamento dei muscoli dei ventricoli che hanno perso il loro tono con il rapido flusso di sangue al loro interno. Questo è il "grido di aiuto del cuore" o ritmo di galoppo.

Il 4° tono può essere fisiologico, manifestandosi prima del 1° tono nella fase diastolica (tono presistolico). Queste sono le fluttuazioni delle pareti degli atri alla fine della diastole.

Normalmente si verifica solo nei bambini. Negli adulti è sempre patologico, a causa della contrazione dell'atrio sinistro ipertrofico con perdita di tono muscolare ventricolare. Questo è il ritmo presistolico del galoppo.

I clic possono essere ascoltati anche durante l'auscultazione. Un clic è un suono acuto e di bassa intensità che si sente durante la sistole. I clic si distinguono per tonalità elevata, durata più breve e mobilità (incostanza). È meglio ascoltarli con un fonendoscopio con una membrana.

Lezione #6

Auscultazione del cuore. Il cuore suona nella norma e nella patologia.

Regole di auscultazione:

1. Viene eseguito dopo interrogatorio, esame, palpazione, percussione del cuore.
2. Il cuore viene ascoltato (se le condizioni del paziente lo consentono) in piedi, seduto, sdraiato sul lato sinistro, sul lato destro, sul lato sinistro semigirato (quasi sullo stomaco), in piedi dopo l'esercizio.
3. Per non interferire con i suoni del respiro, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo - espirare e trattenere il respiro per un breve periodo.
4. L'auscultazione viene eseguita solo con l'aiuto di uno stetofonendoscopio.

La proiezione delle valvole sulla superficie del torace:

• La valvola mitrale si trova nel punto di attacco della 3a costola.
• Valvola aortica - dietro lo sterno, nel mezzo della distanza tra il punto di attacco della cartilagine delle 3 costole.
• Valvola tricuspide (atrioventricolare destra, tricuspide) - nel mezzo, la distanza tra il punto di fissazione di 3 costole a sinistra e 5 costole a destra.

Sequenza di auscultazione:

1. Valvola mitrale - 5° spazio intercostale 1-1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra - l'apice del cuore (battito apicale).
2. Valvola aortica - 2° spazio intercostale al margine destro dello sterno.
3. La valvola del tronco polmonare è il secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.
4. La valvola tricuspide è alla base del processo xifoideo, leggermente a destra (il punto di attacco della 5a costola allo sterno a destra).
5. Punto Botkin-Erb - 3-4 spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (luogo di fissazione di 4 costole allo sterno) - qui ascoltiamo la valvola aortica.

Se non ci sono cambiamenti patologici in questi punti di auscultazione, l'auscultazione è limitata a questo. In caso di modifiche, il sondaggio viene ampliato.

Fasi del cuore

1. La contrazione del cuore inizia con la sistole atriale: in questo momento, i resti di sangue vengono espulsi dagli atri nei ventricoli (componente atriale 1 tono).
2. Sistole dei ventricoli. Consiste:
1. - fase di contrazione asincrona - le singole fibre muscolari sono coperte dall'eccitazione, la pressione intraventricolare non aumenta.
2. - fase di contrazione isometrica - l'intera massa muscolare del miocardio è coperta dall'eccitazione. quando la pressione nei ventricoli aumenta, quando supera la pressione negli atri, le valvole atrioventricolari si chiudono. (componente valvola 1 tono). La pressione continua a salire, durante questo periodo le valvole semilunari sono ancora chiuse (componente muscolare del tono 1).
3. - fase di espulsione - la pressione nei ventricoli diventa più alta che nell'aorta e nel tronco polmonare, le valvole semilunari si aprono, il sangue si riversa nei vasi (componente vascolare del tono 1).
3. Diastole: i muscoli dei ventricoli si rilassano, la pressione al loro interno diminuisce e il sangue dall'aorta e dal tronco polmonare si precipita nei ventricoli, incontra le valvole semilunari sul suo percorso e le chiude (componente della valvola 2 toni).

La fase di riempimento rapido: la pressione nei ventricoli è inferiore a quella negli atri, le valvole atrioventricolari si aprono e il sangue scorre dagli atri ai ventricoli, a causa della differenza nei gradienti di pressione.

Fase di riempimento lento: quando la pressione negli atri e nei ventricoli si equalizza, il flusso sanguigno rallenta.

Sistole atriale: tutto si ripete.

Il cuore suona

Si sentono 2 suoni - toni separati da pause silenziose.

All'auscultazione del cuore all'apice, sentiamo 1 tono: un tono corto e più forte. Quindi la pausa sistolica è breve. Avanti - Volume 2 - un suono più debole ancora più breve. E 2 pause, che sono in media 2 volte più lunghe della prima.

Primo tono rispetto al secondo tono:

• Più a lungo;
• Più basso nel suo tono;
• Si sente meglio all'apice del cuore, più debole alla base;
• Coincide con il battito e il polso dell'apice sull'arteria carotide;
• Si verifica dopo una lunga pausa;

Componenti del primo tono:

• Componente valvolare - fluttuazioni dei lembi delle valvole atrioventricolari nella fase di contrazione isometrica;
• Componente muscolare - si verifica durante il periodo di contrazione isometrica ed è dovuta alla tensione dell'oscillazione delle pareti muscolari del ventricolo durante il periodo di chiusura delle valvole;
• Componente vascolare - associata a fluttuazioni nei segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare, quando sono allungati dal sangue nella fase di espulsione del sangue dai ventricoli;
• Componente atriale - a causa della fluttuazione delle pareti degli atri durante le loro contrazioni alla fine della diastole, il primo tono inizia con questa componente;

Secondo tono, i suoi componenti sono:

• Componente valvolare - sbattimento delle cuspidi delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole;
• Componente vascolare - oscillazione dei segmenti iniziali dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole quando le loro valvole semilunari sbattono;

Proprietà del secondo tono:

1. Più alto, più basso e più corto del primo tono;
2. Si ascolta meglio sulla base del cuore;
3. Formato dopo una breve pausa;
4. Non coincide con il battito apicale e la pulsazione delle arterie carotidi;

Terzo tono- a causa della fluttuazione delle pareti dei ventricoli durante il periodo del loro rapido riempimento di sangue, si verifica 0,12-0,15 secondi dopo il secondo tono, normalmente può essere determinato nei bambini e nei giovani con una costituzione astenica.

quarto tono- compare alla fine della diastole ventricolare ed è associata al loro rapido riempimento durante la sistole atriale con rallentamento della conduzione atrioventricolare. È sempre patologico.

Cambiamento nei suoni del cuore

I toni possono variare in relazione a:

• Timbro
• Frequenze
• Ritmo

Cambio di potere

Uno o entrambi i toni possono aumentare o diminuire.

Il rafforzamento di entrambi i toni cardiaci è più spesso il risultato di alterazioni non cardiache:

1. Petto elastico sottile;
2. Rughe del bordo anteriore dei polmoni (ad esempio con atelettasia ostruttiva);
3. Infiltrazione (compattazione) adiacente alle aree cardiache dei polmoni;
4. Statura elevata del diaframma con l'avvicinamento del cuore alla parete toracica;
5. Risonanza dei suoni del cuore quando si riempie lo stomaco di gas o flatulenza, con una cavità nei polmoni;

Fattori cardiaci:

1. Aumento dell'attività cardiaca durante l'attività fisica;
2. Con febbre;
3. grave anemia;
4. Eccitazione neuropsichica;
5. Con tireotossicosi;
6. Un attacco di tachicardia;

Indebolimento di entrambi i suoni del cuore

Sono chiamati smorzati, con un pronunciato indebolimento - sordi.

Si verificano con danno miocardico (ad esempio con un infarto), con insufficienza vascolare acuta (svenimento, collasso, shock).

Fattori esterni:

1. Spessa parete toracica;
2. Idrotorace;
3. Idropericardite;
4. enfisema;

Da un punto di vista diagnostico, l'indebolimento di uno dei toni è di maggiore importanza.

Amplificazione di 1 tono all'apice del cuore

Si verifica a causa di una diminuzione del riempimento del ventricolo sinistro di sangue quando:

Restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro (stenosi mitralica);

extrasistolia;

Fibrillazione atriale (cannone Strazhesko);

Indebolimento di 1 tono in alto

1. Con la patologia delle valvole mitrale e tricuspide, è possibile l'insufficienza della valvola atrioventricolare, l'indebolimento fino alla sua completa assenza.
2. Con insufficienza della valvola aortica, a causa dell'assenza di un periodo di valvole chiuse.
3. Con miocardite acuta.

Amplificazione 2 toni sull'aorta

Normalmente, si sentono allo stesso modo 2 toni sull'aorta e sul tronco polmonare. Rafforzamento in uno dei punti: accenti 2 toni.

Accento 2 toni sull'aorta:

Con un aumento della pressione sanguigna

Con aterosclerotica

Indebolimento di 2 toni sull'aorta:

In caso di insufficienza della valvola aortica

Quando l'inferno è abbassato

Accento 2 toni sull'arteria polmonare:

Con un aumento della pressione nella circolazione polmonare;

Con sclerosi primaria dell'arteria polmonare;

Non chiusura del dotto arterioso;

Difetti cardiaci;

Indebolimento di 2 toni sull'arteria polmonare:

Solo con insufficienza ventricolare destra;

Timbro tonale

Dipende dalla mescolanza al tono fondamentale degli armonici. Ci sono toni più tenui e spenti (con miocardite) e più nitidi e sonori (stenosi mitralica).

frequenza del tono

Normalmente 60-90 al minuto. Consideri i toni solo su toni sistolici. Se il ritmo è disturbato, vengono calcolati sia la frequenza cardiaca che il numero di onde del polso. Se il numero di onde del polso è inferiore alla frequenza cardiaca, si tratta di un deficit del polso.

Ritmo di toni

La corretta alternanza di toni e pause all'interno di ogni ciclo cardiaco, e la corretta alternanza dei cicli cardiaci stessi.

Aumento del numero di toni ascoltati

1. Scissione e biforcazione dei suoni del cuore.

In determinate condizioni, sia fisiologiche che patologiche, un tono viene percepito non come un unico suono, ma come 2 suoni separati. Se la pausa tra loro è appena percettibile, parlano di dividere il tono. Se la pausa è distinta - su una biforcazione.

La scissione o la biforcazione del tono 1 - si verifica nelle persone sane, al culmine dell'inalazione o dell'espirazione, specialmente dopo uno sforzo fisico. In condizioni patologiche si verifica una biforcazione più persistente del primo tono a causa della contrazione non simultanea di entrambi i ventricoli con debolezza di uno dei ventricoli, o con il blocco di una delle gambe del fascio di sibilo.

Scissione o biforcazione di 2 toni - auscultata sulla base del cuore, ed è spiegata dalla chiusura non simultanea delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare. Motivo: cambiamento nel riempimento dei ventricoli, cambiamento nella pressione nell'aorta e nel tronco polmonare.

La scissione patologica 2 toni causa:

Chiusura ritardata della valvola aortica (stenosi aortica);

In ritardo rispetto allo sbattere della valvola polmonare con un aumento della pressione nella circolazione polmonare (stenosi mitralica, BPCO);

Contrazione ritardata di uno dei ventricoli nel blocco delle gambe del fascio di His;

Ritmi trinomiali

"Il ritmo della quaglia"(ritmo mitralico a tre termini) - si forma con stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, appare un tono aggiuntivo, un clic dell'apertura della valvola mitrale. Appare durante la diastole 0,7-0,13 secondi dopo il secondo tono, a causa delle fluttuazioni dei lembi della valvola mitrale fusi. È paragonato al suono di un martello che cade su un'incudine. Sentito all'apice del cuore.

1 tono - alto, 2 - non modificato, 3.

"Il ritmo del galoppo"- ricorda il ritmo di un cavallo al galoppo. Il terzo tono aggiuntivo si sente contemporaneamente all'inizio della diastole dopo il tono 2 (ritmo di galoppo protodiastolico) o alla fine della diastole prima del tono 1 (ritmo di galoppo presistolico), nel mezzo della diastole - ritmo mesodiastolico.

Galoppo protodiastolico - osservato con gravi danni al muscolo cardiaco (infarti, miocardite grave). La comparsa del 3° tono è causata dal rapido raddrizzamento del muscolo flaccido del ventricolo nella fase di rapido riempimento. Si verifica 0,12-0,2 secondi dopo il tono 2 ed è un tono fisiologico potenziato 3.

Ritmo di galoppo presistolico - a causa di una forte contrazione degli atri e di una diminuzione del tono ventricolare. Viene rilevato meglio quando si rallenta la conduzione atrioventricolare. È un 4° tono fisiologico potenziato.

Il ritmo mesodiastolico del galoppo - riassunto - aumenta e il 3° e il 4° tono si fondono nel mezzo della diastole, segno prognosticamente sfavorevole.

Il galoppo sistolico - un tono aggiuntivo è un'eco del tono 1 - è caratteristico del prolasso della valvola mitrale.

Embriocardia

• Con un forte aumento della frequenza cardiaca (150 battiti al minuto), la pausa diastolica si avvicina a quella sistolica;
• La melodia del cuore ricorda il suono di una macchina in corsa;

Lezione numero 10.

Auscultazione del cuore. Il cuore suona nella norma e nella patologia.

L'ascolto (auscultazione) dei fenomeni sonori generati durante il lavoro del cuore viene solitamente eseguito utilizzando uno stetofonendoscopio. Questo metodo ha un grande vantaggio rispetto all'ascolto diretto, poiché consente di localizzare chiaramente vari suoni e, grazie a ciò, determinare i luoghi dalla formazione.

L'ascolto del paziente deve essere effettuato in una stanza calda e con uno strumento caldo. Quando si lavora in una stanza fredda o con uno strumento freddo, il paziente sviluppa tremori muscolari. In questo caso, sorgono molti suoni laterali, che complicano notevolmente la valutazione del quadro auscultatorio. L'ascolto del paziente viene effettuato con il suo respiro calmo. Tuttavia, in molte situazioni, quando il medico rileva deboli fenomeni sonori, chiede al paziente di trattenere il respiro nella fase di massima espirazione. Allo stesso tempo, il volume dei polmoni contenenti aria attorno al cuore diminuisce, i rumori respiratori che si verificano nei polmoni scompaiono e l'immagine sonora del battito cardiaco viene percepita più facilmente.

In quale posizione del corpo deve essere ascoltato il paziente? Tutto dipende dal quadro auscultatorio e dalle condizioni del paziente. Di solito, l'auscultazione viene eseguita nella posizione verticale del corpo del paziente (in piedi, seduto) o sdraiato sulla schiena. Tuttavia, molti fenomeni sonori, come lo sfregamento pericardico, si sentono meglio quando il paziente è inclinato in avanti o in una posizione sul lato sinistro, quando il cuore è più vicino alla parete toracica anteriore. Se necessario, l'auscultazione viene eseguita con un respiro profondo con tensione (test di Valsalva). In molti casi, l'auscultazione cardiaca viene ripetuta dopo uno sforzo fisico. Per questo, al paziente viene chiesto di sedersi o sdraiarsi, fare 10-15 sit-up, ecc.

Insieme all'ascolto dei fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, la tecnica della fonocardiografia è ormai ampiamente utilizzata. La fonocardiografia è una registrazione grafica su nastro di carta dei fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, percepiti da un microfono sensibile. I fenomeni sonori sono rappresentati come oscillazioni di varie ampiezze e frequenze. Contemporaneamente alla registrazione dei fenomeni sonori, viene registrato un elettrocardiogramma in una derivazione standard, solitamente nella seconda. Ciò è necessario per determinare in quale fase dell'attività cardiaca si verifica il suono registrato. Attualmente, la fonocardiografia comporta la registrazione di suoni in 3-5 diverse gamme di frequenza del suono. Ti permette di documentare non solo il fatto stesso della presenza di un particolare suono, ma anche la sua frequenza, forma, ampiezza (intensità). Con l'indubbio valore diagnostico della tecnica, va tenuto conto del fatto che l'immagine sonora percepita dall'orecchio a volte risulta essere più informativa di quella registrata graficamente. In alcune situazioni, durante la fonocardiografia, l'energia sonora viene distribuita su 3-5 canali registrati e viene crittografata come sfondo, mentre un'immagine sonora chiara e significativa dal punto di vista diagnostico è determinata dall'orecchio. Pertanto, la fonocardiografia, ovviamente, dovrebbe essere attribuita a un metodo di ricerca prezioso, ma aggiuntivo.

Quando si ascolta il cuore, si distinguono toni e rumori. Secondo la terminologia scientifica, quei fenomeni sonori che sono comunemente chiamati toni non meritano questo nome, perché. essi, come i soffi cardiaci, sono prodotti da vibrazioni sonore irregolari e aperiodiche (gli intervalli tra le vibrazioni di ogni tono non sono uguali). In questo senso, anche molti mormorii cardiaci (quelli cosiddetti musicali) sono molto più vicini ai toni reali.

Normalmente, fisiologicamente, si sentono 2 toni sul cuore. Di questi, nel tempo, il 1° corrisponde all'inizio della sistole ventricolare, il periodo delle valvole chiuse. Si chiama tono sistolico. Il secondo corrisponde nel tempo all'inizio della diastole del cuore ed è chiamato diastolico.

Origine del primo tono complesso. La formazione di 1 tono cardiaco inizia proprio all'inizio della sistole del cuore. Come sapete, inizia con la sistole atriale, spingendo il sangue rimasto in esse nei ventricoli del cuore. Questo componente è 1 tono, atriale, silenzioso, di bassa ampiezza sul fonocardiogramma, corto. Se il nostro orecchio potesse percepire separatamente suoni molto vicini tra loro, ascolteremmo un tono atriale debole separato e un tono più forte formato nella fase della sistole ventricolare. Ma in condizioni fisiologiche si percepisce la componente atriale del 1° tono insieme a quella ventricolare. In condizioni patologiche, quando i tempi della sistole atriale e ventricolare sono distanziati più del solito, ascoltiamo separatamente le componenti atriale e ventricolare del 1° tono.

Nella fase di contrazione asincrona del cuore, il processo di eccitazione dei ventricoli, la cui pressione è ancora vicina a "0", il processo di contrazione dei ventricoli copre tutte le fibre del miocardio e la pressione in esse inizia ad aumentare rapidamente . In questo momento, a lungo termine ventricolare o componente muscolare del tono 1. I ventricoli del cuore in questo momento della sistole del cuore sono 2 sacche completamente chiuse, le cui pareti sono tese attorno al sangue che contengono e, a causa di ciò, entrano in oscillazione. Tutte le parti delle pareti vibrano e tutte danno tono. Da ciò è chiaro che la completa chiusura dei ventricoli del cuore da tutti i lati è la condizione principale per la formazione del primo tono.

La principale componente sonora del 1° tono cade nel momento in cui le valvole a due e tre foglie del cuore si chiudono. Queste valvole si sono chiuse, ma le valvole semilunari non si sono ancora aperte. Il tono di quella parte delle pareti più capace di vibrare, ovvero il tono delle sottili valvole elastiche a battente, valvola componente 1 tono, sarà dominante in volume. Con un'insufficienza valvolare significativa, il tono del ventricolo corrispondente scomparirà completamente a orecchio.

Il primo tono non è solo condotto dai ventricoli e dalle valvole canine, ma si verifica anche a causa dell'improvvisa tensione e vibrazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare quando il sangue dei loro ventricoli vi entra. Viene chiamato questo componente di 1 tono vascolare. Poiché ciò avviene già nella fase dell'inizio dello svuotamento dei ventricoli, il primo tono coglie anche il periodo dell'inizio dell'espulsione del sangue dai ventricoli.

Quindi, 1 tono cardiaco è costituito da 4 componenti: atriale, muscolare, valvolare e vascolare.

Il periodo di espulsione del sangue dai ventricoli del cuore consiste in due fasi: espulsione rapida e lenta del sangue. Alla fine della lenta fase di espulsione, il miocardio ventricolare inizia a rilassarsi e inizia la sua diastole. La pressione sanguigna nei ventricoli del cuore diminuisce e il sangue dall'aorta e dall'arteria polmonare torna di corsa nei ventricoli del cuore. Chiude le valvole semilunari e sorge secondo tono cardiaco o diastolico. Il primo tono è separato dal secondo tono da una piccola pausa, con una durata media di circa 0,2 secondi. Il secondo tono ha due componenti, o due costituenti. Il volume principale è valvola la componente formata dalle vibrazioni delle cuspidi della valvola semilunare. Dopo lo sbattimento delle valvole semilunari, il sangue si precipita nelle arterie della circolazione sistemica e polmonare. La pressione nell'aorta e nel tronco polmonare diminuisce gradualmente. Tutte le cadute di pressione e il movimento del sangue nell'aorta e nell'arteria polmonare sono accompagnati da vibrazioni delle loro pareti, formando una seconda componente, meno forte, del 2° tono - vascolare componente.

Viene chiamato il tempo dall'inizio del rilassamento ventricolare alla chiusura delle valvole semilunari periodo protodiastolico pari a 0,04 secondi. La pressione sanguigna nei ventricoli in questo momento scende a zero. Le valvole a lembo sono ancora chiuse in questo momento, il volume di sangue rimanente nei ventricoli, la lunghezza delle fibre miocardiche non sono ancora cambiate. Questo periodo è chiamato un periodo di rilassamento isometrico pari a 0,08 secondi. Alla sua fine, le cavità dei ventricoli del cuore iniziano ad espandersi, la pressione in esse diventa negativa, inferiore a quella degli atri. Le valvole delle cuspidi si aprono e il sangue inizia a fluire dagli atri ai ventricoli del cuore. Inizia periodo di riempimento dei ventricoli con sangue, della durata di 0,25 secondi. Questo periodo è diviso in 2 fasi di riempimento veloce (0,08 secondi) e lento (0,17 secondi) dei ventricoli con il sangue.

All'inizio del rapido flusso di sangue nei ventricoli, a causa dell'impatto del sangue in entrata sulle loro pareti, terzo tono cardiaco. È sordo, si sente meglio sopra l'apice del cuore nella posizione del paziente sul lato sinistro e segue all'inizio della diastole circa 0,18 secondi dopo 2 toni.

Al termine della fase di lento riempimento dei ventricoli con sangue, nel cosiddetto periodo presistolico, della durata di 0,1 secondi, inizia la sistole atriale. Le vibrazioni delle pareti del cuore, causate dalla sistole atriale e dal flusso aggiuntivo nei ventricoli del sangue spinto fuori dagli atri, portano alla comparsa quarto tono cardiaco. Normalmente, non si sente mai un 4° tono a bassa ampiezza e bassa frequenza, ma può essere determinato su FCG in soggetti con bradicardia. In patologia, diventa alto, ad alta ampiezza e con la tachicardia forma un ritmo di galoppo.

Con il normale ascolto del cuore, solo 1 e 2 toni cardiaci sono chiaramente udibili. 3 e 4 toni normalmente non sono udibili. Ciò è dovuto al fatto che in un cuore sano, il sangue che entra nei ventricoli all'inizio della diastole non provoca fenomeni sonori sufficientemente forti, e il tono 4 è in realtà la componente iniziale del tono 1 ed è percepito inseparabilmente dal tono 1. L'aspetto di 3 toni può essere associato sia a cambiamenti patologici nel muscolo cardiaco, sia senza patologia del cuore stesso. Il tono fisiologico 3 si sente più spesso nei bambini e negli adolescenti. Nelle persone di età superiore ai 30 anni, il 3° tono di solito non si sente a causa della diminuzione dell'elasticità del cuore. Appare in quei casi in cui il tono del muscolo cardiaco diminuisce, ad esempio con la miocardite, e il sangue che entra nei ventricoli provoca la vibrazione del miocardio ventricolare, che ha perso tono ed elasticità. Tuttavia, nei casi in cui il muscolo cardiaco non è affetto da infiammazione, ma semplicemente il suo tono diminuisce, ad esempio in una persona fisicamente molto allenata - uno sciatore o un calciatore di alta categoria sportiva, che si trova in uno stato di completo benessere fisico riposo, così come nei giovani, nei pazienti con alterato tono autonomico, il sangue che entra nei ventricoli rilassati del cuore può causare fisiologico 3 toni. Il 3° tono fisiologico si sente meglio direttamente con l'orecchio, senza l'uso di un fonendoscopio.

L'aspetto del 4o tono cardiaco è inequivocabilmente associato a cambiamenti patologici nel miocardio - con miocardite, disturbi di conduzione nel miocardio.

Luoghi per ascoltare i suoni del cuore. Nonostante il fatto che i suoni del cuore si manifestino in uno spazio limitato, a causa della loro forza vengono ascoltati su tutta la superficie del cuore e anche oltre. Tuttavia, sulla parete toracica per ciascuno dei toni, ci sono punti in cui si sentono meglio e i suoni che si verificano in altri punti della regione cardiaca interferiscono di meno.

Si potrebbe presumere che i luoghi di miglior ascolto dei suoni del cuore corrispondano ai punti in cui si verificano. Tuttavia, questa ipotesi è valida solo per il tono dell'arteria polmonare. In realtà i punti di miglior ascolto delle valvole cardiache non coincidono con i punti della loro proiezione sulla parete toracica. Oltre alla vicinanza del luogo di origine dei suoni, gioca un ruolo importante la distribuzione dei suoni lungo il flusso sanguigno, la densità di aderenza alla parete toracica di quella parte del cuore in cui si formano i suoni. Poiché ci sono 4 aperture delle valvole nel cuore, ci sono anche 4 posti per ascoltare i suoni e i rumori cardiaci che si verificano nell'apparato valvolare.

La valvola mitrale è proiettata sull'area di attacco della 3a cartilagine costale sinistra allo sterno, ma uno strato di tessuto polmonare relativamente spesso, che è caratterizzato da una scarsa conducibilità sonora, la vicinanza delle valvole semilunari la rende non redditizia ascoltare la valvola mitrale, che forma 1 tono, in questo luogo. Primo suono del cuore meglio ascoltato all'apice del cuore. Ciò è spiegato dal fatto che nella regione dell'apice del cuore mettiamo un fonendoscopio su quella parte del torace, dietro la quale si trova l'apice del cuore, formato dal ventricolo sinistro. Lo stress sistolico del ventricolo sinistro è più forte di quello del ventricolo destro. Le corde della valvola mitrale sono anche attaccate nell'area vicino all'apice del cuore. Pertanto, si sente meglio 1 tono nell'area di adattamento dell'apice del ventricolo sinistro al torace.

Con l'espansione del ventricolo destro e lo spostamento del ventricolo sinistro posteriormente, 1 tono inizia a essere udito meglio sul ventricolo destro del cuore. La valvola tricuspide che genera il primo tono si trova dietro lo sterno sulla linea che collega il punto di attacco allo sterno della 3a cartilagine costale a sinistra e della 5a cartilagine a destra. Tuttavia, si sente meglio un po' al di sotto della proiezione della valvola tricuspide atrioventricolare sulla parete toracica, all'estremità inferiore del corpo dello sterno, poiché in questo punto il ventricolo destro è direttamente adiacente alla parete toracica. Se la parte inferiore dello sterno è alquanto depressa in un paziente, non è possibile posizionare saldamente il fonendoscopio sul torace in questo punto. In questo caso, dovresti spostare leggermente il fonendoscopio verso destra allo stesso livello finché non aderisce perfettamente al torace.

Secondo tono cardiaco meglio ascoltato sulla base del cuore. Poiché il secondo tono è prevalentemente valvolare, ha 2 punti di migliore auscultazione - nel punto di auscultazione delle valvole polmonari e nel punto di auscultazione delle valvole aortiche.

I fenomeni sonori della valvola polmonare, che formano il 2° tono cardiaco, si sentono meglio in quel punto della parete toracica, che si trova più vicino alla bocca dell'arteria polmonare, cioè nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno . Qui, la parte iniziale dell'arteria polmonare è separata dalla parete toracica solo da un sottile bordo del polmone.

Le valvole aortiche sono poste più in profondità di loro, posizionate leggermente medialmente e sotto le valvole dell'arteria polmonare e persino chiuse dallo sterno. Il tono generato dallo sbattere delle valvole aortiche viene trasmesso lungo la colonna sanguigna e le pareti dell'aorta. Nel 2° spazio intercostale, l'aorta è la più vicina alla parete toracica. Per valutare la componente aortica del tono 2, è necessario posizionare un fonendoscopio nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.

Conducendo l'auscultazione del cuore, segui un certo ordine di ascolto. Esistono 2 regole (ordini) per l'auscultazione del cuore: la regola "otto" e la regola "cerchio".

La "regola dell'otto" prevede l'ascolto delle valvole del cuore in ordine decrescente di frequenza della loro sconfitta nelle lesioni reumatiche. Ascolta le valvole cardiache secondo la regola "otto" nella seguente sequenza:

1 punto: l'apice del cuore (il punto di ascolto della valvola mitrale e dell'orifizio atrioventricolare sinistro),

2° punto - 2° spazio intercostale al margine destro dello sterno (punto di auscultazione della valvola aortica e orifizio aortico),

3 punti - 2 spazi intercostali sul bordo sinistro dello sterno (il punto di ascolto della valvola dell'arteria polmonare e della sua bocca),

4 punti: la base del processo xifoideo (il punto di ascolto della valvola tricuspide e dell'orifizio atrioventricolare destro).

5 punto di Botkin - Erb - 3° spazio intercostale al margine sinistro dello sterno (punto di auscultazione aggiuntivo della valvola aortica, corrispondente alla sua proiezione).

Durante l'auscultazione, secondo la regola del "cerchio", ascoltare prima le valvole cardiache "interne" (mitrale e tricuspide), quindi le valvole cardiache "esterne" (arterie aortiche e polmonari), quindi ascoltare il 5° punto Botkin-Erb . Ascolta le valvole cardiache secondo la regola del "cerchio" nella seguente sequenza:

1 punto: la parte superiore del cuore,

2 punti: la base del processo xifoideo,

3 punti - 2 spazi intercostali sul bordo destro dello sterno,

4 punti - 2 spazi intercostali sul bordo sinistro dello sterno,

5 punti Botkin - Erb - 3° spazio intercostale al margine sinistro dello sterno.

Ascoltare i suoni del cuore determinare la correttezza del ritmo, il numero dei toni fondamentali, il loro timbro, l'integrità del suono, il rapporto del volume di 1 e 2 toni. Quando vengono rilevati toni aggiuntivi, si notano le loro caratteristiche auscultative: relazione con le fasi del ciclo cardiaco, volume e timbro. Per determinare la melodia del cuore, si dovrebbe riprodurla mentalmente usando la fonazione sillabica.

Differenza 1 da 2 suoni del cuore. 1 tono è più lungo e leggermente inferiore a 2 toni. Nei punti di ascolto delle valvole a cerniera, di solito è più forte di 2 toni. Il 2° tono, al contrario, è un po' più corto, più alto e più forte del 1° nei punti dove si sentono le valvole semilunari. Alla base del cuore, i suoni del cuore sono meglio trasmessi in sillabe. Bu" = tu" n,

e sullo stomaco Boo" = muto.

Va notato che in alcune persone perfettamente sane, il 2° tono è più forte del 1° e nei punti in cui vengono auscultati i lembi. A volte, con un'attività aritmica rapida e, soprattutto, irregolare del cuore, 1 tono può essere difficile da distinguere dal 2°.

Cambiamento nella forza dei suoni del cuore.

I suoni del cuore possono cambiare in forza, carattere, biforcazione, possono verificarsi toni aggiuntivi e si formano ritmi cardiaci peculiari. I cambiamenti nei toni cardiaci possono dipendere dai seguenti fattori principali: 1. Cambiamenti nella funzione contrattile dei ventricoli, 2. Cambiamenti nelle proprietà fisiche delle valvole, 3. Cambiamenti nel livello della pressione sanguigna nell'aorta e nell'arteria polmonare, 4. Dalla non simultaneità della presenza di singoli componenti, 5. Da fattori esterni - cambiamenti nelle proprietà del mezzo di conduzione del suono - i polmoni e la parete toracica, lo stato degli organi adiacenti al cuore.

Suoni cardiaci diminuiti. La forza dei toni cardiaci è indebolita, prima di tutto, nelle persone sane con una parete toracica spessa, con un potente sviluppo muscolare e, soprattutto, con uno sviluppo eccessivo del tessuto adiposo sottocutaneo, nei pazienti con edema, enfisema sottocutaneo nell'area del cuore. Lo sviluppo dell'enfisema polmonare è ancora più importante per indebolire il volume dei suoni del cuore, poiché il tessuto polmonare enfisematoso è caratterizzato da una bassa conduttività del suono. Con l'enfisema grave, i suoni del cuore diventano appena udibili. Nei pazienti con idrotorace, pneumotorace, idropericardio, c'è anche una forte diminuzione del volume dei suoni cardiaci.

L'indebolimento dei suoni cardiaci può essere associato non solo a cause esterne, in relazione al cuore, ma anche a patologie cardiache. I suoni del cuore si indeboliscono con una diminuzione della velocità e della forza delle contrazioni dei ventricoli del cuore a causa della debolezza del miocardio. Ciò può essere osservato in gravi malattie infettive che si verificano con elevata intossicazione miocardica, con miocardite, in pazienti con ipertrofia e dilatazione dei ventricoli del cuore. Poiché la componente più forte di qualsiasi tono cardiaco è la componente valvolare, se la chiusura dell'una o dell'altra valvola cardiaca è disturbata, il tono che si forma durante il funzionamento della valvola si indebolisce bruscamente, fino alla completa scomparsa. Nei pazienti con insufficienza delle valvole mitrale o tricuspide, 1 tono si indebolisce bruscamente. Nei pazienti con insufficienza delle valvole dell'aorta o dell'arteria polmonare, si nota un indebolimento del 2o tono. L'indebolimento del 2° tono cardiaco si nota nei pazienti con un calo della pressione sanguigna nella circolazione grande o polmonare, quando le valvole semilunari si chiudono meno del solito.

Amplificazione di tutti i suoni del cuore osservato con: 1) una parete toracica sottile, 2) quando il cuore è adiacente alla parete toracica con un'area più ampia del solito, ad esempio con rughe dei polmoni, 3) con anemia, quando, a causa di una diminuzione del sangue viscosità, i suoni del cuore diventano applausi, acuti, 4) nei casi in cui la velocità e la forza della contrazione miocardica aumentano, ad esempio durante lo sforzo fisico, nei pazienti con tireotossicosi, con eccitazione neuropsichica. Con insufficiente riempimento dei ventricoli con sangue, ad esempio, con restringimento (stenosi) dell'orifizio mitralico, orifizio della valvola tricuspide, con una straordinaria contrazione del cuore (con extrasistoli), contrazioni dei ventricoli del cuore che sono scarsamente pieni di sangue si verificano più velocemente del solito. Pertanto, in tali pazienti si nota anche un forte aumento del tono 1.

Guadagna 2 toni, o come si dice più spesso, l'accento 2 toni sull'aorta e sull'arteria polmonare, è comune e ha un valore diagnostico significativo. Nei bambini e nelle persone di età inferiore ai 20 anni, il 2° tono sopra l'arteria polmonare è normalmente più forte che sopra l'aorta. Nelle persone anziane, il 2° tono sopra l'aorta diventa più forte che sopra l'arteria polmonare. Il rafforzamento del 2o tono sopra l'aorta, il suo accento, si nota con un aumento della pressione sanguigna. Con la chiusura delle cuspidi valvolari aortiche e, soprattutto, con la sclerosi dell'aorta stessa, il 2° tono raggiunge una notevole forza e acquisisce una tonalità metallica. Allo stesso modo, ci sarà un accento di 2 toni sull'arteria polmonare nei pazienti con ipertensione polmonare di qualsiasi origine - con difetti cardiaci, con patologia polmonare acuta o cronica, che va dalla polmonite lobare all'enfisema.

sdoppiamento dei toni. La biforcazione dei toni è un tale fenomeno quando uno dei due toni del cuore viene scomposto in 2 parti, catturate liberamente dal nostro orecchio come suoni separati. Se questo divario è molto piccolo e non viene percepito dall'orecchio come suoni separati, allora si parla di sdoppiamento del tono. Tutte le transizioni sono possibili tra la biforcazione del tono e la sua scissione, quindi non c'è una chiara distinzione tra di loro.

Biforcazione 2 toni. La chiusura non simultanea delle valvole semilunari è il risultato della diversa durata della sistole dei ventricoli sinistro e destro. La sistole termina prima, meno sangue il ventricolo deve trasferire all'aorta o all'arteria polmonare, più facile è riempirle e più bassa è la pressione sanguigna al loro interno.

Sopra la base del cuore, in una persona sana può verificarsi una biforcazione di 2 toni alla fine dell'inalazione e all'inizio dell'espirazione come fenomeno fisiologico. Come fenomeno patologico, la biforcazione è spesso osservata nei difetti della valvola mitralica e soprattutto nella stenosi mitralica. Questa biforcazione di 2 toni si sente meglio nel 3° spazio intercostale sul lato sinistro dello sterno. Con la stenosi della valvola mitrale, il ventricolo sinistro è scarsamente riempito di sangue nella fase diastolica e una quantità di sangue inferiore al normale viene espulsa nell'aorta. Di conseguenza, la sistole del ventricolo sinistro del cuore diminuisce nel tempo rispetto al valore abituale. Allo stesso tempo, questi pazienti hanno un'elevata ipertensione polmonare, il che significa che la sistole del ventricolo destro richiede più tempo del solito. Come risultato di questi cambiamenti nell'emodinamica, si verifica uno sbattimento non simultaneo delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare, sentito come una biforcazione di 2 toni. Pertanto, la biforcazione di 2 toni sull'aorta e sull'arteria polmonare provoca le seguenti condizioni: 1) aumento della pressione in uno dei vasi e pressione normale nell'altro, 2) pressione bassa in uno dei vasi e normale nell'altro, 3) alta pressione in un vaso e bassa nell'altro, 4) maggiore afflusso di sangue in uno dei ventricoli, 5) ridotto afflusso di sangue a uno dei ventricoli, 6) maggiore riempimento di uno dei ventricoli e ridotto riempimento dell'altro ventricolo del cuore.

Biforcazione di 1 tono. Si sente quando un tono normale è sempre seguito da un debole tono anormale. Questo fenomeno può verificarsi nel 10% delle persone sane con auscultazione in posizione supina. Come fenomeno patologico, la biforcazione del 1o tono si verifica con la sclerosi aortica e con un aumento della pressione sanguigna nella circolazione sistemica.

Tono di apertura della valvola mitrale. Nei pazienti con stenosi mitralica, con il ritmo corretto delle contrazioni cardiache (senza fibrillazione atriale), si osserva un aumento del numero di toni cardiaci, simile a una biforcazione di 2 toni, poiché il terzo tono aggiuntivo segue rapidamente dopo il 2o tono cardiaco normale . Questo fenomeno si sente meglio all'apice del cuore. Nelle persone sane, nella fase di rapido riempimento dei ventricoli del cuore con il sangue, i lembi della valvola mitrale vengono silenziosamente spinti da parte dal sangue. Nei pazienti con stenosi della valvola mitrale, all'inizio della fase diastole, quando inizia il rapido riempimento dei ventricoli con il sangue, i lembi accorciati e sclerotici della valvola mitrale formano un diaframma a forma di imbuto. Non possono aprirsi liberamente e allontanarsi verso le pareti del ventricolo, stringere bruscamente sotto la pressione del sangue e generare un tono di apertura della valvola mitrale. In questo caso, si forma una sorta di ritmo cardiaco a tre membri, chiamato ritmo delle quaglie. La prima componente di questo ritmo a tre termini è il primo tono. È seguito da un secondo tono al solito intervallo di tempo. Quasi immediatamente dopo il secondo tono, segue a breve intervallo il suono dell'apertura della valvola mitrale. C'è un ritmo che può essere trasmesso dai suoni Tatara, che ricorda, nell'espressione figurativa degli antichi clinici, il grido di una quaglia “sonno-in-ra”. Si sente un ritmo di quaglia con normo o bradicardia. Solo in assenza di tachicardia ad orecchio si può distinguere la differenza negli intervalli tra la prima - seconda e la seconda - terza componente del risultante ritmo a tre termini.

ritmo di galoppo. La biforcazione del primo tono a volte è molto acuta. La parte scissa dal tono principale è separata da esso da un certo intervallo, chiaramente percepito dall'orecchio, e si sente come un tono separato e indipendente. Tale fenomeno non è più chiamato biforcazione del tono, ma ritmo di galoppo, che ricorda il rumore degli zoccoli di un cavallo al galoppo. Questo peculiare ritmo a tre termini appare sullo sfondo della tachicardia. Gli intervalli tra il primo - secondo e il secondo - terzo tono sono percepiti dall'orecchio come gli stessi, l'intervallo tra il terzo e il primo suono successivo ad esso della triade successiva è percepito come leggermente più ampio. Il ritmo emergente può essere trasmesso da suoni come ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Il ritmo del galoppo è meglio definito sopra l'apice del cuore e in 3-4 spazi intercostali a sinistra dello sterno. Si sente meglio direttamente con l'orecchio che con l'aiuto di un fonendoscopio. Il ritmo del galoppo si intensifica dopo un leggero sforzo fisico, quando il paziente si sposta da una posizione verticale a una orizzontale, nonché alla fine dell'inalazione - all'inizio dell'espirazione in una persona che respira lentamente e profondamente.

Un terzo tono aggiuntivo con un ritmo di galoppo di solito suona smorzato e corto. Può essere posizionato in relazione ai toni principali come segue.

È possibile udire un tono aggiuntivo durante una lunga pausa più vicina al primo tono. È formato dalla separazione delle componenti atriale e ventricolare del primo tono. Si chiama ritmo di galoppo presistolico.

Un tono aggiuntivo può essere udito nel mezzo di una grande pausa del cuore, ad es. nel mezzo della diastole. È associato alla comparsa di 3 toni cardiaci ed è chiamato ritmo di galoppo diastolico. La fonocardiografia ha permesso di distinguere i ritmi di galoppo protodiastolico (all'inizio della diastole) e mesodiastolico (nel mezzo della diastole). Il ritmo di galoppo protodiastolico è dovuto a gravi danni al miocardio ventricolare, il più delle volte insufficienza del ventricolo sinistro precedentemente ipertrofico. La comparsa di un tono aggiuntivo nella diastole è causata dal rapido raddrizzamento del muscolo flaccido del ventricolo sinistro quando è pieno di sangue. Questa variante del ritmo di galoppo può verificarsi con normo e anche con bradicardia.

Subito dopo il primo tono si sente un tono aggiuntivo. È causata dalla simultanea eccitazione e contrazione dei ventricoli sinistro e destro del cuore in caso di disturbi della conduzione lungo le gambe del fascio di His o lungo i loro rami. Si chiama ritmo sistolico di galoppo.

Se, con tachicardia elevata, ci sono 3 e 4 toni cardiaci, un breve intervallo tra di loro può portare al fatto che il ritmo cardiaco a quattro membri registrato sul fonocardiogramma è percepito dall'orecchio come un ritmo a tre membri e un mesodiastolico sommato si verifica il ritmo di galoppo (somma di 3 e 4 toni).