Послеоперационный период и его осложнения - хирургические заболевания. Ранний послеоперационный период

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

· ранний - 3-5 сут

· поздний - 2-3 нед

· отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеопераци­онного периода целиком зависят от характера основного заболева­ния.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По суще­ству, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Ранний послеоперационный период может быть:

· неосложнённым

· осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период.

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме про­исходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологичес­кий стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие не­крозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное по­ложение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного пе­риода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно вы­ражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном пери­оде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

· борьба с болью

· восстановление функций сердечно-сосудистой системы и мик­роциркуляции

· предупреждение и лечение дыхательной недостаточности

· коррекция водно-электролитного баланса

· дезинтоксикационная терапия

· сбалансированное питание

· контроль функций выделительной системы

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма про­стые, так и достаточно сложные процедуры:

· Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операци­онной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос­тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: припод­нятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)

· Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле

· Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных опе­раций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаве­рин + кодеин + тебаин, морфин

· Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

· Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Использу­ют диазепам и др.

· Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперацион­ном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они воз­никают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного со­путствующей патологии.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны

• вынужденное положение
• влияние операционной травмы и наркоза.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возмож­ны следующие осложнения:

· кровотечение

· развитие инфекции

· расхождение швов

· болевой синдром в первые часы и дни после операции

В летальности и частоте осложнений раннего послеоперационного периода играют роль три состояния, на которые может непосредственно влиять ведение анестезии. Это нарушения функций легких, сердечно-сосудистой системы, несостоятельность анастомозов.

Перед началом нужно подготовить необходимые средства послеоперационного ведения больного. Первые 48 ч послеоперационного периода крайне важны. Известно, что торакоабдоминальные операции и вмешательства на верхнем этаже брюшной полости связаны с относительно большей частотой послеоперационной гипоксемии и десатурации, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

Послеоперационное ведение этих больных требует высокого профессионализма и . Потребность в сестринском уходе зависит от характера операции и состояния больного. Больной после операции может находиться в общей палате отделения, персонал которого знаком с особенностями хирургии, в послеоперационной палате или отделении интенсивной терапии. Преимущества последних двух вариантов — меньшее количество больных на одну медицинскую сестру и наличие средств инвазивного мониторинга.

Ведение раннего послеоперационного периода

Всех больных, перенесших неосложненную операцию, обычно можно экстубировать в операционной, а затем перевести в общую или послеоперационную палату. При наличии показаний к продленной ИВЛ больные подлежат переводу в отделение интенсивной терапии. Критерии экстубации в таких случаях следующие:

• стабильность сердечно-сосудистой системы;
• выделение крови по со скоростью не более 50 мл/ч;
• отсутствие гиперкапнии;
• адекватная сатурация по кислороду при Fi02 менее 0,4 на спонтанном дыхании;
• активные кашлевой и глоточный рефлексы;
• способность выполнять команды;
• отсутствие выраженного болевого синдрома и нарушений сознания.

Операции на органах груди и верхнего этажа брюшной полости негативно влияют на механизмы вентиляции и газообмена. Этиология послеоперационной гипоксии многофакторна, и действие этих факторов длится обычно несколько дней. Подавленный после операции кашлевой рефлекс также усугубляет дыхательные осложнения и повышает риск аспирации.

Послеоперационная гипоксия — нередкое последствие операции. Потребление кислорода в ближайшем послеоперационном периоде возрастает. Несмотря на это повышение утилизации кислорода, одновременного возрастания его кислорода не происходит. При напряжении кислорода в артериальной крови менее 8 кПа или сатурации менее 90%, если не предпринять своевременную коррекцию, развивается органная гипоксия, которая может усугубиться нестабильностью гемодинамики. Чрезвычайно важно защитить сформированный анастомоз от ишемии. Все больные после операции должны получать увлажненный кислород в соответствии с их потребностями. Сатурацию по кислороду у них необходимо мониторировать, поскольку подача кислорода с помощью одной лишь маски может быть недостаточна.

Пожилой возраст, курение, сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой или дыхательной системы, ожирение могут усугублять гипоксию. Больные, находившиеся перед операцией на грани гипоксии, после операции неизбежно перейдут в гипоксию, если не предпринять активных мер воздействия. После операции снижаются как жизненная емкость (ЖЕЛ), так и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ). Уменьшение ФОЕЛ ведет к изменению разницы давлений в дыхательных путях на выдохе и к более раннему закрытию дыхательных путей. Результатом становится внутрилегочное шунтирование крови, увеличивающее гипоксию. Типичное явление — ателектаз, его этиология включает задержку бронхиального секрета с невозможностью его откашливания, отсутствие или снижение способности к активному вдоху, а также снижение резервного объема выдоха. К другим предрасполагающим факторам относят стойкий болевой синдром, положение лежа на спине, ригидность грудной клетки, нарушение функций диафрагмы и межреберных мышц, а также жидкость в плевральной полости. Аналгезия с помощью опиатов и ингаляционных анестетиков также подавляет автоматизм дыхательного центра.

Для того чтобы свести к минимуму послеоперационную гипоксию и легочные осложнения после операций на верхних отелах желудочно-кишечного тракта, предложено несколько методов. К ним относят следующие: адекватную анестезию; возвышенное положение (особенно важное для тучных больных), способствующее повышению ФОЕЛ; постоянную ингаляцию увлажненного кислорода в течение 4 дней после операции; регулярную физиотерапию.

Некоторые клиницисты предпочитают после операции применять искусственную вентиляцию в течение короткого времени в условиях отделения интенсивной терапии. Это мероприятие, способствующее расправлению легких, санации бронхиального секрета, а также применению физиотерапии, может быть важным для оптимизации жизненно важных функций. В последние годы появились многочисленные данные в пользу ранней экстубации. К предоперационным факторам, для которых доказана корреляция с продленной механической вентиляцией, относят снижение ФЖЕЛ и 0ФВ1, пожилой возраст и предоперационную химиолучевую терапию.

После операции встречают как периферические, так и легочные воспалительные процессы. Механизмы повреждения легкого в результате операции неизвестны, но, как представляется, они возникают в процессе операции. Эти изменения аналогичны происходящим при доказанном ОРДС, хотя их причинная роль определенно не установлена. Частота ОРДС после операции, по данным литературы, составляет 14-33%, ОРДС — одна из главных причин летальности. Существуют сообщения о том, что в раннем послеоперационном периоде отмечают повышение проницаемости легкого для протеинов, возрастание содержания лейкоцитов в легких, а также цитокинов, арахидоновой кислоты и тромбоксана B2 в плазме, все они становятся медиаторами ОРДС. Эта тема недавно была всесторонне описана Бодуин (Baudouin).

Недавно была доказана корреляция между выраженностью интраоперационной артериальной гипотензии и гипоксемии во время однолегочной вентиляции и послеоперационным повреждением легкого. Механизм этого повреждения остается неопределенным, но может включать относительную гипоперфузию невентилируемого легкого, ведущую к ишемии, а также баротравму нижележащего вентилируемого легкого.

В ближайшем послеоперационном периоде необходим тщательный мониторинг потребностей в жидкостях и крови. Больные, перенесшие длительную операцию, в ближайшем послеоперационном периоде зачастую нуждаются в значительных объемах инфузии жидкостей. Представляется весьма разумным кратковременный период инвазивного сердечно-сосудистого мониторинга. Мониторинг центрального венозного давления может быть полезен при определении потребностей пациента в жидкостях. Падение системного сосудистого сопротивления, совпадающее с согреванием больного после продолжительной операции, может быть связано с системной артериальной гипотензией и неадекватным диурезом.

Поддержание нормоволемии весьма важно, поскольку в гиповолемии возможны гипотензивные реакции на опиаты. Известно, что периоперационные артериальная гипотензия и гипоксемия, требующие инфузии жидкостей, компонентов крови и инотропных препаратов, связаны с повышенным риском послеоперационного ОРДС. Нарушения ритма в послеоперационном периоде требуют тщательной оценки. Послеоперационная фибрилляция предсердий может быть системным проявлением некоторых серьезных осложнений, в частности раннего , несостоятельности анастомоза, поэтому показано незамедлительное обследование. Фибрилляция предсердий в сочетании с сепсисом обычно развивается позже 3-х сут, тогда как более ранний приступ фибрилляции предсердий представляется менее тревожным. У больных с фибрилляцией предсердий после операции, чаще развиваются послеоперационные осложнения и в 3 раза выше послеоперационная летальность. Этиология послеоперационной фибрилляции предсердий многофакторна. Данных о какой-либо пользе профилактической дигитализации у больных, перенесших операцию, нет.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Все, что связано с операцией и влиянием обезболивания, принято обозначать как «операционный стресс», а его последствия как «послеоперационное состояние», или «послеоперационная болезнь». Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимости соблюдать постельный режим и др.

Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы:

общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания;

травматичность и длительность оперативного вмешательства;

недостаточное обезболивание.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара и

поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.

процессов - нарушается соотношение катаболизма и анаболизма.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза продолжается 3–7 дней. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют также присоединившиеся послеоперационные осложнения (продолжающееся кровотечение, присоединение гнойно-воспалительных осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса, а также нарушения в проведении послеоперационного периода некупирующиеся боли, неполноценное, несбалансированное, парентеральное питание, гиповентиляция легких).

При биохимических нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь страдают миокард, печень и почки.

Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю не только мышечных белков, белков соединительной ткани, но, что более важно, утрату ферментных белков. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта и медленнее - белков поперечно-полосатой мускулатуры. Так, при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%. Суммарная потеря белка в послеоперационном периоде значительна. Так, после резекции желудка или гастрэктомии за 10 дней после операции при неосложненном течении и без парентерального питания больной теряет 250–400 г белка, что в 2 раза превышает объем белков плазмы и соответствует потере 1 700–2 000 г массы мышц. Потеря белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях. Особенно опасны потери белка, если до операции у больного была гипопротеинемия.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода имеют свои особенности.

Нервная система . В первые сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со вторых суток после операции по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей возможны проявления беспокойства, неустойчивости психической деятельности, что может выражаться или в беспокойном поведении, возбуждении, или наоборот, угнетении. Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением осложнений, усиливающих гипоксию, нарушения водно-электролитного баланса.

Сердечно-сосудистая система . Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20–30%, умеренное повышение артериального давления. Отмечается незначительное снижение ударного объема сердца.

Дыхательная система . У больных отмечается учащение дыхания при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 30–50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болями в месте оперативного вмешательства, высоким стоянием диафрагмы или ограничением ее подвижности после операций на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Нарушение функции печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, уменьшением диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

Фаза обратного развития. Длительность ее 4–6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатикоадреналовой системы и катаболических процессов, о чем говорит уменьшение выделения с мочой азота до 5–8 г/сут (вместо 15–20 г/сут в катаболической фазе). Количество вводимого азота превышает количество выводимого с мочой. Положительный азотистый баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. В этот период снижается выделение калия с мочой, происходит накопление в организме калия, участвующего в синтезе белков и гликогена. Восстанавливается водно-электролитный баланс. В нейрогуморальной системе преобладают влияния парасимпатической системы, повышен уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов.

В переходной фазе еще продолжается, хотя и в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белки, жиры, углеводы), который постепенно уменьшается, и начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров, который нарастает по мере снижения выраженности катаболических процессов. Окончательное преобладание анаболических процессов над катаболическими указывает на переход послеоперационного периода в анаболическую фазу. Фаза обратного развития наступает через 3–7 дней после операции при неосложненном течении послеоперационного периода. Признаками окончания катаболической фазы и наступления фазы обратного развития являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. Частота сердечных сокращений приближается к исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить газы.

Анаболическая фаза. Характеризуется усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.

Характер нейроэндокринной реакции выражается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболизирующих гормонов. Синтез белков стимулируют соматотропный гормон гипофиза и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно повышается. Соматотропный гормон повышает транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены. Определенные гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в кро­ви, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. В этой фазе улучшается самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений, артериальное давление, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул.

Продолжительность анаболической фазы - 2–5 нед. Длительность ее зависит от тяжести операции, исходного состояния больного и выраженности и продолжительности катаболической фазы. Эта фаза послеоперационного периода завершается прибавлением массы тела, которое наступает через 3–4 нед и продолжается до полного выздоровления, что занимает иногда несколько месяцев. В течение 3–6 мес окончательно завершаются процессы репаративной регенерации - созревание соединительной ткани, образование рубца.

После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания экстренной помощи, если в этом возникает необходимость. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ, ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основным состоянием. В отделении интенсивной терапии имеется все необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный перевязочный стол.

Тщательное обследование больного проводится с помощью общеклинических методов исследования: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а при необходимости - инструментального исследования (электрокардио-, рентгено-, электроэнцефалография и др.). Осуществляется постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение - возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень артериального, а при необходимости и центрального венозного давления, характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию легких.

При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налетов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга, наличие перистальтических кишечных шумов), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.

Исследование мочевыделителъной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеиспускания по постоянному мочевому катетеру.

Анализу подвергаются и данные лабораторных исследований (уровень гемоглобина, гематокрита, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови). Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объем трансфузионной терапии, назначение лекарственных средств.

Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно раньше начать лечение.

Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем , которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

1) состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса более 120 уд/мин; снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже и повышение до 200 мм рт. ст.; нарушение сердечного ритма; снижение центрального венозного давления ниже 50 мм вод. ст. и повышение его более 11О мм вод. ст.;

2) состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту; выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над легкими при перкуссии грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления;

3) состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность; акроцианоз; холодный липкий пот;

4) состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч); анурия;

5) состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки; черный кал, примесь крови в кале; резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга; выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение более 3 сут;

6) состояние центральной нервной системы: потеря сознания; бред, галлюцинации; двигательное, речевое возбуждение; заторможенное состояние

7) состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью; расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация); обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым.

Лечение. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, восстановление нарушенных функций органов, нормализацию окислительно-восстановительных процессов в тканях - доставку кислорода, выведение недоокисленных продуктов обмена, углекислоты, восполнение повышенных энергетических затрат.

Важным методом поддержания и улучшения белкового и электролитного обмена является парентеральное и, если это возможно, и энтеральное питание больного. Следует отдать предпочтение введению жидкости и питательных веществ естественным путем и использовать его как можно раньше.

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде

1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроанальгезии, перидуральной анестезии и др.

2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, реополиглюкин).

3. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая вентиляция).

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза).

6. Сбалансированное парентеральное питание.

7. Восстановление функции выделительной системы.

8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких и др.).

После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).

Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?

Механические факторы, негативно действующие во время операции

Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.

Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.

В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:

• спокойно лежать на своем законном месте;
• находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
• выполнять задания, предписанные природой.

Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.

Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей). Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).

Химические факторы, негативно действующие во время операции

Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.

При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:

• центральную нервную систему;
• мышечные волокна кишечника;
• мышечные волокна мочевого пузыря.

Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.

Послеоперационные изменения со стороны кишечника

В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:

• мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
• со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
• анус спазмирован.

Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает . Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .

По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:

• объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
• ее длительности;
• степени травмирования кишечника во время операции.

Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.

Послеоперационные изменения со стороны ЦНС

Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:

• нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
• плаксивость;
• угнетенное состояние;
• раздражительность;
• нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).

Послеоперационные изменения со стороны кожи

После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:

Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания

Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит .

В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .

Послеоперационные изменения со стороны сосудов

Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .

Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы

Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:

• парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
• спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
• затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.

Диета после операции на брюшной полости

До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя. Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций. Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.

Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.

Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:

• постные супы;
• картофельное пюре;
• кремообразные каши;
• яйцо всмятку;
• размоченные сухарики из белого хлеба;
• сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
• паровые котлеты;
• несладкий чай.

• жирной;
• острой;
• соленой;
• кислой;
• жареной;
• сладкой;
• клетчатки;
• бобовых;
• кофе;
• алкоголя.

Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС

Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:

• поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
• витаминотерапия;
• нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).

Профилактика пролежней после операции

В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:

• растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
• круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
• массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
• витаминотерапия.

Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:

• подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
• препаратов, улучшающих трофику тканей;
• ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
• (для профилактики присоединения инфекции).

Профилактика послеоперационной

Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :

• по возможности раннее поднимание с постели;
• регулярные прогулки (короткие, но частые);
• гимнастика.

Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:

Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов

Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:

• реовазографию;
• определение протромбинового индекса.

Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.

Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания

Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.

В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:

• объема операции;
• ее длительности;
• возраста пациента;
• его общего состояния;
• наличия сопутствующих заболеваний.

После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.

Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:

• со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
• тучным;
• в возрасте;
• тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
• недавно родившим женщинам.

Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.

В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.

Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осу­ществляется под руководством врача-анестезиолога или медицин­ской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложен­ную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят голов­ным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать (рис.29).

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после осо­бенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2-4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь на­бор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.
Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыва­нием больного постель согревают грелками.
В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытяги­вают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, потом с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности: вначале на больную руку, потом - на здоровую, затем - через i олову и натягивают на спину, стараясь расправить складки. При загрязнений простыню необходимо менять. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, больного переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. Грязную простыню убирают, а чи­стую расправляют без образования складок (рис. 30).

С целью предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней. Сверху больного укрывают одеялом. Слишком тепло укутывать его не следует. Около послеоперацион­ных больных устанавливается сестринский пост.
Медицинская сестра должна регистрировать основные функ­циональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости.
Наблюдение и уход за больным. Большая роль отводится ме­дицинской сестре в наблюдении за больным в послеоперацион­ном периоде. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на выражение лица больного (страдальче­ское, спокойное, бодрое и т. д.), цвет кожных покровов (блед­ность, покраснение, синюшность) и их температуру при ощупы­вании. Обязательно измерение температуры тела (пониженная, нормальная, повышенная), регулярно должен проводиться общий осмотр больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем.
Хорошей профилактикой различных осложнений является правильно организованный общий уход за больным.
Сердечно-сосудистая система. О деятельности сер­дечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, арте­риального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40-50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая кар­тина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кро­вохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легоч­ной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.
Профилактикой и лечением вторичного шока является приме­нение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизиру­ющие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тром­бозов и эмболии.
Органы дыхания. В послеоперационном периоде у боль­ных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокро­ты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее актив­ное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периоди­ческая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематиче­ские отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.
Органы пищеварения. Любое оперативное вмешатель­ство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие цен­тральной нервной системы, ограничение активности послеопера­ционного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.
Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости - перитоните различной этиоло­гии, парезе желудочно-кишечного тракта.
При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин - раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05-0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспа­ление околоушной железы). С целью усиления саливации (слю­ноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.
Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, инток­сикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медика­ментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.
Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.
Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма яв­ляются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150-200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30-50 мл 10% раствора хлорида калия внутри­венно, 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1-2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной темпера­туры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газа­ми выходит в воронку. Для клизмы требуется 10-12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой бло­каде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.
Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количе­ство клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простоква­ша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.
Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), эн­териты, колиты, перитониты. Лечение поноса - это борьба с ос­новным заболеванием. При ахилическом поносе хороший резуль­тат дает назначение соляной кислоты с пепсином.
Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко на­рушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается за­держка мочеиспускания - ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.
При анурии помогают паранефральная новокаиновая блока­да, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемо­диализ аппаратом «искусственная почка».
При ишурии, если позволяет состояние, больного можно поса­дить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, ка­пать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетериза­цию мочевого пузыря.
Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Каприз­ный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и наз­начения. В связи с этим заживление чаще происходит с ослож­нениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.
Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он мо­жет случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагное­нием.
Повязка может пропитаться кровью и при спокойном со­стоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повяз­ки подлежат замене.
Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное пове­дение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: об­работка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишнев­ского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.