Chirurgia (malattie purulente della mano). Operazioni per malattie purulente delle dita e della mano Operazioni per flemmone della mano

La mano, in quanto organo di lavoro, svolge un ruolo molto importante nella vita lavorativa e sociale di ogni persona. È stata stabilita l'indubbia connessione di malattie infiammatorie purulente della mano e delle dita con lesioni lievi e lievi. Pertanto, la prevenzione degli infortuni, il trattamento adeguato delle lesioni minori, la conoscenza da parte dei medici dell'eziologia, della patogenesi, del decorso clinico e dei metodi di trattamento delle malattie infiammatorie alla luce degli ultimi risultati della scienza medica e della chirurgia pratica contribuiranno a migliorare l'assistenza medica per i pazienti.

Tra le malattie purulente di varia localizzazione, le malattie purulente acute della mano rappresentano il 61%.

Sfortunatamente, i pazienti con processi purulenti avanzati della mano continuano a venire in clinica, i motivi principali per cui sono:

1. trattamento conservativo irragionevolmente lungo;
2. operazione eseguita in modo insufficientemente radicale;
3. ricorso tardivo del paziente alle cure mediche.

criminale

Il termine "criminale" nel senso moderno non significa una forma nosologica separata, ma un gruppo di malattie, la cui essenza principale è l'infiammazione acuta o cronica di varie strutture anatomiche del dito.

Il danno particolare del panaritium sta nel fatto che può portare a una significativa disabilità temporanea, che influisce negativamente sull'addestramento al combattimento di un soldato. Va notato che una visita tardiva da un medico e un trattamento irrazionale del panarito possono portare non solo alla disfunzione della mano, ma anche alla generalizzazione del processo infiammatorio, alla sepsi e persino alla morte del paziente.

L'insorgenza del panarizio è quasi sempre associata a vari tipi di microtraumi della mano, tra i quali i più pericolosi sono piccole coltellate e schegge.

L'agente eziologico più comune del panaritium è lo stafilococco aureo altamente patogeno in monocoltura (90%) e molto meno spesso in associazione con altri microbi (5%). Solo in alcuni casi, gli agenti causali sono streptococco, Escherichia e Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris (5%).

Lo sviluppo del panarizio e del flemmone della mano è facilitato da una diminuzione della resistenza complessiva del corpo, dalla presenza di processi infiammatori cronici nella cavità orale, nasofaringe, seni paranasali, malattie della pelle pustolosa e scarsa cura della pelle delle mani, lavorare con liquidi aggressivi senza protezione della pelle, microtraumatizzazione costante delle spazzole cutanee. Il decorso clinico del panarizio è in gran parte determinato dalla struttura anatomica della pelle, dal tessuto adiposo sottocutaneo e da altre strutture della mano e delle dita.

Classificazione.

In base alla natura del processo infiammatorio e al grado di danno tissutale, si distinguono i seguenti tipi di panarito:

1. panarito cutaneo;
2. panarito ungueale e paronichia;
3. criminale sottocutaneo;
4. panarito tendineo;
5. panarito osseo;
6. panarito articolare;
7. pandattilite.

Panarito cutaneo

Il panarito cutaneo è caratterizzato dall'accumulo di pus tra lo strato papillare e l'epidermide. Nel sito del fuoco infiammatorio si verifica dolore che, gradualmente intensificandosi, diventa pulsante. Le condizioni generali del paziente non ne risentono, ma a volte la temperatura corporea sale a 37-38°C.

Diagnostica skin panaritium non presenta difficoltà, tuttavia, bisogna ricordare il panaritium cutaneo, che scorre come un "gemello", cioè quando il principale focolaio infiammatorio si trova nel tessuto sottocutaneo e il pus penetra nello spazio sottoepidermico attraverso un piccolo foro.

Trattamento. L'operazione viene eseguita senza anestesia. Con un bisturi affilato si incide alla base un'area esfoliata dell'epidermide, si inseriscono i rami di piccole forbici e si rimuove accuratamente l'intera epidermide esfoliata. La superficie della ferita viene trattata con alcol e viene applicata una benda con una soluzione antisettica. Se viene rilevato un foro stenopeico sulla superficie della ferita, che indica la presenza di panarito sottocutaneo (come un "gemello"), è necessario aprirlo immediatamente. L'anestesia in questo caso è l'anestesia di conduzione.

Criminale sottocutaneo

Il criminale sottocutaneo è la forma più comune di processi infiammatori che si sviluppano sulla mano. Il panarito sottocutaneo è più spesso localizzato sulla superficie palmare delle falangi terminali delle dita e meno spesso su quella media e principale. A causa della caratteristica struttura anatomica del grasso sottocutaneo delle dita, il processo infiammatorio nel panarito sottocutaneo colpisce facilmente i tessuti più profondi, compreso l'osso. Lo sviluppo del panarito sottocutaneo è accompagnato da forti dolori lancinanti che privano il paziente del sonno. La temperatura corporea all'inizio della malattia è subfebrile, nei casi gravi e avanzati sale a 38°C. Il dito colpito è in posizione piegata, i movimenti al suo interno sono limitati e dolorosi. Un gonfiore appare direttamente nell'area del focolaio dell'infiammazione, che è più pronunciato sulle falangi medie e principali. L'iperemia della pelle nella fase iniziale della malattia appare sul dorso del dito e quindi sulla sua superficie palmare.

Trattamento. Il criminale sottocutaneo, a seconda dello stadio dell'infiammazione, può essere trattato in modo conservativo o chirurgico. Nella fase sieroso-infiltrativa può essere utilizzato un trattamento conservativo, che consiste nell'immobilizzare il dito con un calco in gesso, l'uso di ipotermia locale, bende alcoliche, terapia UHF, terapia a raggi X, somministrazione regionale endovenosa o intraossea di antibiotici. Tuttavia, non si dovrebbero esagerare le possibilità dei metodi conservativi di trattamento del panarito sottocutaneo. Quando il processo infiammatorio passa allo stadio purulento-necrotico, è necessario aprire immediatamente il panarito. L'operazione non dovrebbe essere ritardata fino alla "prima notte insonne.

Panarito ungueale

Il processo infiammatorio con il panarito ungueale procede sotto forma di paronichia e panarito subungueale. La ragione dello sviluppo della paronichia è la penetrazione dell'infezione attraverso la pelle danneggiata con unghie, piccole crepe cutanee, abrasioni, ecc.

La malattia inizia con la comparsa di arrossamento e gonfiore del rullo periungueale ed è accompagnata da dolore moderato. Con il trattamento irrazionale della paronichia, il processo infiammatorio assume un decorso cronico e, in alcuni casi, porta alla penetrazione dell'essudato purulento nello spazio subungueale. Si sviluppa il panarito subungueale. La causa del panarito subungueale può anche essere lesioni lievi o suppurazione dell'ematoma subungueale. In quest'ultimo caso, la malattia è accompagnata da un forte dolore.

Trattamento. Con la paronichia nella fase dell'infiammazione sierosa, il trattamento dovrebbe essere conservativo: immobilizzazione, bendaggio con alcol, terapia UHF, terapia a raggi X, ipotermia locale. Nella fase purulento-necrotica, il trattamento è chirurgico.

Panarito tendineo

Con il panarito tendineo, le guaine e i tendini tendinei sono coinvolti nel processo infiammatorio. Molto spesso, il panarito tendineo si verifica con ferite da coltellate, tagli e colpi di arma da fuoco, nonché una complicazione di altre forme di panarito.

La malattia è accompagnata da un forte dolore al dito colpito. La temperatura corporea sale a 38-40°C, i pazienti lamentano debolezza, scarso sonno e appetito. Il gonfiore appare sul dito colpito, la pelle diventa rosa pallido e poi cianotica. Le dita della mano sono in posizione piegata, i movimenti attivi del dito sono impossibili, quelli passivi, in particolare l'estensione, sono accompagnati da un forte dolore.

A causa della struttura anatomica delle guaine tendinee dei flessori delle dita II-IV, il processo infiammatorio si sviluppa all'interno di un dito. Lo sviluppo del panarito tendineo nella regione delle dita I e V porta spesso all'infiammazione delle borse tendinee sulla mano e sull'avambraccio (tendoborsite).

Trattamento. Il trattamento della tendovaginite purulenta rispetto ad altre forme di panaritium sembra essere il più difficile. Come con altre forme di panaritium, nel trattamento della tendovaginite è necessario tenere conto della fase dell'infiammazione. Sebbene i metodi di trattamento conservativi siano accettabili nella fase iniziale dell'infiammazione della tendovaginite, va ricordato che il processo infiammatorio in uno spazio confinato, come la guaina tendinea, può portare in breve tempo a ischemia acuta e necrosi del tendine.

In tutte le fasi della tendovaginite è indicato l'uso di antibiotici in dosi massicce. Nella stazione purulento-necrotica della tendovaginite, il trattamento chirurgico è indicato in combinazione con la somministrazione regionale endovenosa o intraossea di antibiotici.

Panarito osseo

Con il panarito osseo, il tessuto osseo è coinvolto nel processo infiammatorio. In effetti, il panarito osseo è l'osteomielite delle falangi delle dita. Molto spesso, questa forma di panarito è il risultato di uno scarso trattamento del panarito sottocutaneo. Lo sviluppo del panarito osseo, così come sottocutaneo, è accompagnato da un intenso dolore lancinante nella falange colpita. Il dito è in posizione piegata, i movimenti delle articolazioni interfalangee sono nettamente limitati, dolorosi.

Alla palpazione si nota dolore dell'intera falange (a differenza del panarito sottocutaneo). La condizione generale del paziente soffre in misura maggiore rispetto ad altri tipi di panaritium. A volte c'è un brivido, la temperatura corporea sale a 39-40 ° C.

Se nella fase iniziale della malattia il trattamento non ha avuto successo e il processo purulento-necrotico progredisce, compaiono fistole purulente. In questa fase della malattia, il dolore diventa meno intenso, la temperatura corporea scende a valori normali, ma l'ulteriore decorso del processo infiammatorio è caratterizzato da una secrezione persistente di pus da un'incisione precedentemente praticata o da una fistola formata spontaneamente. Il trattamento di tali pazienti è ritardato a lungo (2-3 mesi), mentre il processo purulento può diffondersi anche alla falange adiacente e alle parti distali della mano. Tali pazienti sono sottoposti a interventi chirurgici ripetuti, a volte senza successo.

Trattamento. Il principale metodo di trattamento del panarito osseo è attualmente considerato operativo. L'operazione è da considerarsi urgente e non può essere ritardata fino al giorno successivo. L'intervento chirurgico è necessario anche dopo l'apertura spontanea del panarito con formazione di una fistola, poiché il tratto fistoloso risultante è del tutto inadeguato in termini di drenaggio dell'ascesso. Il trattamento chirurgico del panarito osseo è consigliabile in combinazione con l'uso regionale di antibiotici ad ampio spettro e deve essere integrato con la terapia a raggi X sin dal primo giorno dopo l'intervento chirurgico.

Panarito articolare

Il processo infiammatorio nel panarito articolare coinvolge i tessuti molli periarticolari del dito, la capsula delle articolazioni interfalangee e metacarpofalangee. In alcuni casi, il processo infiammatorio colpisce le estremità articolari delle falangi e quindi si sviluppa il panarito osteoarticolare.

Il panarito articolare si verifica con un trauma diretto al dito con danno alla capsula articolare. Ma più spesso questa malattia si sviluppa come una complicazione di altre forme di panaritium.

Nel quadro clinico del panarito articolare, la reazione al dolore aumenta costantemente nel tempo e assume un carattere intenso. Il dolore è inizialmente localizzato nell'area dell'articolazione interessata, quindi si diffonde all'intero dito e alla mano. Il gonfiore copre circolarmente l'intera articolazione. Quando nella cavità articolare compare una quantità significativa di contenuto sieroso o purulento, il dito assume la forma di un fuso e viene fissato dal paziente in posizione semipiegata. Il paziente perde il sonno, l'appetito, la debolezza, compaiono brividi, la temperatura corporea sale a 38-39°C.

Trattamento. Il trattamento dei criminali articolari dovrebbe essere prevalentemente conservativo. L'uso della somministrazione regionale intraossea o endovenosa di antibiotici ad ampio spettro è molto efficace. Con un significativo accumulo di essudato nella cavità articolare, è consigliabile integrare il trattamento con le sue punture, la rimozione del contenuto e il lavaggio della cavità articolare con una soluzione di furacilina o antibiotici. In caso di progressione del processo e assenza dell'effetto della puntura, si esegue artrotomia, drenaggio con drenaggio perforato, lavaggio costante o frazionato della cavità articolare con antibiotici o antisettici, seguiti da una sutura alla cieca della capsula. Con il panarito articolare, si consiglia di utilizzare la terapia a raggi X.

pandattilite

La pandattilite è un'infiammazione purulenta di tutti i tessuti del dito. Il quadro clinico consiste in una combinazione di tutti i tipi di lesioni purulente del dito. Il processo infiammatorio si sviluppa come una necrosi umida. La pandattilite è accompagnata da una grave febbre purulenta tossica. Solo un intervento chirurgico immediato (trattamento chirurgico accurato con asportazione di tessuti necrotici), successivo trattamento antibatterico attivo, mirato (intraosseo, endovenoso sotto laccio emostatico), terapia di disintossicazione, radioterapia può fermare la progressione del processo infiammatorio purulento e prevenire lo sviluppo della sepsi. In assenza di un effetto positivo per prevenire la generalizzazione dell'infezione, l'operazione di scelta è la disarticolazione del dito).

Spazzola Flemmone

I processi infiammatori purulenti che si sviluppano negli spazi fibro-cellulari della mano sono chiamati flemmone.

L'infezione può penetrare con ferite della mano, nonché come risultato del trattamento irrazionale di forme complicate di panaritium delle dita II-IV e tendobesite purulenta delle dita I e V.

Trattamento flemmone della mano - chirurgico con l'uso dell'intero arsenale di misure conservative.

Prevenzione delle malattie purulente-infiammatorie della mano

La prevenzione delle malattie purulente della mano consiste, prima di tutto, nella prevenzione dei microtraumi e nel loro trattamento razionale. Le principali cause di lesioni, inclusi i microtraumi, sono:

1. violazione delle norme di sicurezza quando si lavora con meccanismi mobili;
2. mancanza di tute, guanti;
3. illuminazione insufficiente di locali di lavoro, palazzetti dello sport, bassa temperatura dell'aria al loro interno;
4. impreparazione dei luoghi per la cultura fisica e le lezioni sportive, condizioni insoddisfacenti delle attrezzature sportive, dei parchi giochi, del fondo della piscina;
5. mancanza di assicurazione durante gli esercizi di ginnastica, negligenza durante l'esecuzione di vari lavori.

Non meno importante è la prevenzione dello sviluppo dell'infezione nella ferita, che dipende in gran parte dal grado di contaminazione della pelle, dal tempo e dalla qualità del primo soccorso per i microtraumi. Pertanto, dopo un microtrauma del dito, l'intera superficie deve essere pulita dalla contaminazione, è necessario fare un bagno caldo per l'intero pennello con una soluzione disinfettante, quindi lubrificare la pelle dell'intero dito e la ferita con una tintura al 2%. di iodio.

Nei casi in cui la profondità della ferita non va oltre lo strato epidermico della pelle, è consigliabile coprire la ferita con una benda di pellicola (colla BF-2, benda battericida "syntokol", "syntoplast", "furoplast", "plastubol", "serdak", ecc.). L'epidermide sporgente attorno alla ferita e soprattutto attorno a incisioni e iniezioni viene rimossa con le forbici. Con ferite profonde, così come in caso di ferite superficiali, ma con segni di infiammazione, la ferita deve essere chiusa con una benda imbevuta di alcol e la mano deve essere immobilizzata per 2-3 giorni.

Gli operatori sanitari sono obbligati a garantire la fornitura immediata del primo e dei successivi tipi di cure mediche alle vittime di tutti i tipi di lesioni. I medici dovrebbero conoscere le possibili cause dei microtraumi delle dita e delle mani, i requisiti delle linee guida ufficiali e le istruzioni che prevedono misure pratiche per prevenire lesioni, malattie purulente delle dita.

La rilevanza dello studio dei criminali e del flemmone della mano è dovuta alla frequenza di queste malattie, che non tende a diminuire a causa della loro insufficiente prevenzione e dell'aumento dei ceppi microbici resistenti agli antibiotici.

Quest'ultimo fattore è in una certa misura provocato dall'uso diffuso di antibiotici senza forti indicazioni. Puoi acquistare quasi tutti gli antibiotici in farmacia senza prescrizione medica.

Panariti e flemmoni della mano non sono facili sia per la diagnosi che per il trattamento; ci vuole molto tempo per ripristinare la funzione delle dita e della mano; alta percentuale di disabilità rispetto alle malattie purulente dei tessuti molli di altre parti del corpo. I medici dei policlinici, a causa dell'insufficiente conoscenza delle caratteristiche del corso e del trattamento dei criminali e del flemmone della mano, commettono errori nella diagnosi e nel trattamento. Un'operazione eseguita in modo errato con panariti superficiali porta allo sviluppo di forme profonde e flemmone della mano, che richiedono un trattamento in ospedale; in questi casi si tratta di salvare non solo le dita e le mani, ma anche la vita del paziente.

Le malattie purulente delle dita e della mano sono classificate come malattie chirurgiche minori. In termini di frequenza delle malattie, tempo perso e costi materiali dovuti alla disabilità, e spesso esiti sfavorevoli per l'inferiorità funzionale delle dita e della mano, questa patologia è uno dei problemi più significativi del nostro tempo.

Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della mano si sono sviluppate durante il travaglio. In tutti i tipi di attività umana, anche nella vita di tutti i giorni, un ruolo importante spetta al pennello. Più NI Pirogov ha sottolineato: "La natura ha distinto la mano umana con un'abilità speciale: controllare gli oggetti presi ... spostarli in direzioni diverse".

“La mano è il miglior organo del tatto, cioè ha sensibilità tattile, termica, al dolore, senso del grado di pressione. Grazie alla connessione della funzione delle dita e delle mani con il pensiero, tutte le creazioni che lo circondano sono state create dall'uomo: dagli strumenti più semplici alla tecnologia informatica, ai capolavori dell'arte - musica, pittura, letteratura. La mano è l'organo del lavoro in tutte le varietà delle professioni, e per i ciechi è l'organo della vista, per i muti è l'organo della parola. La perdita di un pennello è tragica. Non solo uno strumento insuperabile muore, ma le parti più creative del cervello si bloccano” (citato da: Usoltseva, 1986).

Le malattie purulente acute delle dita e della mano sono comuni e rappresentano il 1520% di tutti i pazienti chirurgici ambulatoriali (cioè ogni 5-6° paziente di un chirurgo policlinico). Il 35-40% di tutti gli interventi chirurgici viene eseguito con processi purulenti nelle dita e nelle mani. Questa malattia causa un'invalidità temporanea a lungo termine dei pazienti, se non adeguatamente trattata può portare a disfunzioni permanenti delle dita, disabilità e in alcuni casi anche la morte del paziente.

Le dita e la mano sono estremamente importanti nel processo lavorativo e nella vita quotidiana di una persona. La perdita anche della falange ungueale di un dito in alcune professioni riduce significativamente la capacità di lavoro di una persona e rende quasi impossibile per musicisti, operatori di PC e rappresentanti di altre professioni ripristinare completamente le proprie capacità professionali. La perdita del primo dito o di altri due da una mano riduce la capacità di una persona di lavorare del 20-25%.

Durante l'attività lavorativa, le dita e la mano sono abbastanza spesso esposte a lesioni meccaniche, chimiche e termiche. Particolarmente spesso si osservano lievi danni meccanici, i cosiddetti microtraumi. I microtraumi nella produzione industriale rappresentano l'85% di tutti gli infortuni sul lavoro. Di norma, non viene data molta importanza, a volte passano inosservati. L'infezione di queste piccole lesioni è la principale causa di malattie infiammatorie purulente delle dita e della mano. Abrasioni, screpolature della pelle, piccole ferite da puntura, calli, manicure incurante sono i cancelli d'ingresso per l'infezione. Molto spesso, le dita di una mano funzionalmente attiva sono danneggiate (65% della destra) e la falange dell'unghia (80%) è 4 volte più probabile di quella centrale e principale. Prevalentemente le dita I, II, III sono ferite, ad es. anche funzionalmente più attivo. È estremamente raro osservare un'infiammazione purulenta delle dita e delle mani a causa della diffusione dell'infezione per via ematogena da qualsiasi punto del corpo.

Un'altra circostanza importante è l'appello tardivo dei pazienti alle cure mediche. Solo il 15% dei pazienti si rivolge al chirurgo nei primi 2-3 giorni dal momento della malattia, il resto - molto più tardi, convinto del fallimento dell'autotrattamento (vari impacchi, piantaggine, aloe, patate, cipolle e altri metodi di trattamento "popolari" e persino di intervento sotto forma di puntura).

La causa del grave decorso delle malattie purulente della mano può anche essere errori medici, come diagnosi prematura e errata, trattamento improprio (trattamento conservativo a lungo termine, chirurgia mal eseguita, ecc.).

Va notato che dopo la scoperta e l'uso di antibiotici, sono stati compiuti progressi significativi nel trattamento dei processi purulenti sia delle dita che delle mani. Prima dell'uso di antibiotici, secondo vari autori, i decessi in queste patologie variavano dal 2 al 20%. Tuttavia, oggi, a causa dello sviluppo di ceppi di microbi resistenti agli antibiotici, il trattamento dei criminali e del flemmone della mano presenta nuovamente alcune difficoltà.

Gli agenti causali più comuni dell'infiammazione purulenta delle dita e della mano sono gli stafilococchi: emolitici bianchi e dorati. Le tossine stafilococciche hanno un'attività necrobiotica pronunciata, che porta alla rapida morte di tessuti e batteri e alla formazione di un focus purulento locale. Al secondo posto ci sono gli streptococchi, più spesso i loro ceppi emolitici, che causano una reazione tossica generale grave. Meno comunemente, l'infiammazione è causata da Escherichia coli, Proteus, una combinazione di stafilococco e streptococco, nonché infezioni putrefattive (anaerobi non clostridiali, specialmente con ferite morsi) e fungine.

La frequenza e la gravità del processo dipendono dalla professione. Le forme più gravi di processi suppurativi si osservano nelle persone coinvolte nella tecnologia, nei lavori domestici, nella macellazione del pesce e della carne. Oltre ai microtraumi e alle infezioni, il loro fattore di rischio è la costante esposizione a carburanti e lubrificanti, fluidi tecnici, umidità, basse o alte temperature, vibrazioni che interrompono la microcircolazione, trofismo, fattori protettivi locali, che aumentano non solo la frequenza, ma anche la gravità del decorso come panaritium e flemmone del pennello.

Questa patologia è particolarmente difficile per il personale medico (chirurghi, ginecologi, patologi) che ha contatti con microbi di elevata virulenza e ridotta reattività corporea.

Per il successo del trattamento dei processi purulenti delle dita e delle mani, è necessario conoscere l'agente eziologico della malattia e la sua sensibilità agli antibiotici, ad es. è necessario il controllo batteriologico.

Oltre al fattore microbico, lo sviluppo e il decorso della malattia sono influenzati da una diminuzione della reattività immunologica dell'organismo. Esaurimento, beriberi, diabete, superlavoro contribuiscono al rapido sviluppo e aggravano la gravità della malattia.

Qualsiasi struttura anatomica delle dita e della mano può essere coinvolta nel processo patologico: pelle, tessuto sottocutaneo, fascia, tendini, guaine tendinee, ossa. Il processo infiammatorio può spostarsi da un'area all'altra fino a una lesione totale.

Le caratteristiche del decorso della malattia sono dovute alle peculiarità della struttura anatomica delle dita e della mano. Sulle dita e sulla mano, vasi sanguigni e linfatici, nervi, tendini, le loro guaine e articolazioni si trovano nelle immediate vicinanze. Ciò crea condizioni favorevoli per lo sviluppo del processo patologico e determina il modello della sua diffusione. La struttura anatomica delle dita e della mano è il criterio principale per la classificazione dei processi purulenti.

Classificazione dei panariti e dei flemmoni della mano (secondo V.I. Struchkov)

Infiammazione purulenta delle dita

Panariti superficiali:

Criminale cutaneo (Panaricium cutaneum).

Paronichia (Paronichia).

Criminale subungueale (Panaricium subunguale).

Criminale sottocutaneo (Panaricium subcutaneum).

Panariti profondi:

Panarizio osseo (Panaricium ossale seu usseum).

Criminale articolare (Panaricium articulare).

tendovaginite (tendovaginite).

Pandattilite.

Spazzola Flemmone

Superficie:

Ascesso cutaneo del palmo (ascesso cornus).

Flemmone sottocutaneo (nadaponeurotico).

Flemmone interdigitale (commissurale).

In profondità:

Flemmone subaponeurotico dello spazio palmare mediano (superficiale e profondo).

Flemmone dello spazio di esaltazione dei muscoli del primo dito (flemmone tenare).

Flemmone dello spazio di esaltazione dei muscoli del quinto dito (flemmone dell'ipotenare).

Flemmone a forma di V.

Il dorso della mano e delle dita non ha caratteristiche anatomiche importanti (ad eccezione dell'unghia), la struttura della pelle e del tessuto sottocutaneo qui non differisce da quella di altre aree del corpo umano. Pertanto, non considereremo tali processi purulenti nella parte posteriore delle dita e delle mani come foruncolo, carbonchio e linfangite, che si verificano quasi allo stesso modo in tutte le parti del corpo.

Le caratteristiche della struttura anatomica della superficie palmare delle dita e della mano sono che la pelle qui è significativamente ispessita a causa dello sviluppo dello strato corneo (Fig. 19, A), specialmente nelle persone impegnate nel lavoro fisico, che porta a lo sviluppo del callo. Questo svolge un ruolo protettivo, ma allo stesso tempo, in caso di penetrazione di microrganismi nel tessuto sottocutaneo, la pelle fortemente ispessita impedisce la fuoriuscita del pus. Non ci sono peli e ghiandole sebacee nella pelle del lato palmare, ma c'è un gran numero di ghiandole sudoripare, quindi lo sviluppo di processi purulenti come foruncolo e carbonchio è impossibile sulla superficie palmare.

Tutto il tessuto sottocutaneo è permeato da setti fibrosi di tessuto connettivo denso, o setti, che corrono in direzione verticale dalla pelle alla guaina fibrosa della guaina tendinea e al periostio delle falangi delle dita o all'aponeurosi palmare (vedi Fig. 19 , B). Questi ponti fibrosi causano la diffusione di un processo purulento dalla superficie in profondità nei tessuti, a causa del quale il panarito sottocutaneo è spesso complicato dallo sviluppo del panarito profondo - osseo o articolare. I ponti fibrosi verticali dividono l'intero tessuto sottocutaneo della superficie palmare delle dita in molte "cellule" simili a un nido d'ape. Durante il processo infiammatorio, il pus si accumula gradualmente in queste cellule, con conseguente aumento della pressione e compressione delle terminazioni dei nervi sensoriali che vi passano. È grazie a questa compressione delle terminazioni nervose che si manifesta uno dei segni più caratteristici del panarito: un forte dolore, che spesso priva il paziente del sonno. Per lo stesso motivo, i vasi sanguigni possono anche essere compressi, di conseguenza, la circolazione sanguigna è disturbata e si sviluppa la necrosi del tessuto sottocutaneo e di altri tessuti del dito.

Riso. 19. Superficie palmare delle dita e della mano: A - struttura della pelle;

B - la struttura del tessuto sottocutaneo del palmo

Un'altra importante caratteristica anatomica della struttura delle dita è la presenza delle cosiddette guaine tendinee. Le guaine tendinee sono una guaina sinoviale che avvolge i tendini in un doppio strato. In condizioni normali, tra i due strati delle membrane sinoviali è presente una piccola quantità di liquido sinoviale, che, quando le dita si muovono, svolge il ruolo di una sorta di “lubrificazione”. Va notato che lungo l'intera guaina tendinea è presente una fessura simile a una fessura riempita con un sottile strato di fibra lassa, il cosiddetto mesotenone, o mesentere della guaina tendinea. Un piccolo numero dei vasi sanguigni più sottili passa attraverso il mesentere, alimentando il tendine stesso (Fig. 20, B). Con l'infiammazione delle guaine tendinee, il liquido purulento si accumula nella loro cavità, si verifica la compressione del mesotenone e dei vasi che vi si trovano, che interrompe la nutrizione dei tendini stessi. Questi ultimi rapidamente (entro 36-48 ore e anche più velocemente) vanno incontro a necrosi se le vagine non vengono aperte chirurgicamente.

È importante ricordare la posizione delle guaine tendinee sulla superficie palmare, che nell'area delle dita II, III e IV partono dalla base della falange ungueale e terminano a livello delle teste delle ossa metacarpali : sono completamente isolati l'uno dall'altro. Le guaine tendinee delle dita I e V iniziano alla base delle falangi ungueali, continuano fino al palmo, passano nelle borse sinoviali del palmo (radio e ulna), situate nello spessore delle elevazioni delle dita I e V , nonché nell'area dell'articolazione del polso (vedere Fig. 20, A). Tra queste borse passa il nervo mediano. Le borse contengono i tendini flessori delle dita. È importante sapere che le borse sinoviali ulnare e radiale sono talvolta interconnesse, il che consente al pus di diffondersi

Riso. 20. Struttura anatomica della mano: A - guaine tendinee; B - afflusso di sangue tendineo

si diffonde da una borsa all'altra con la formazione del cosiddetto flemmone a forma di Y. Il pus può passare da una borsa all'altra e in assenza di comunicazione tra loro a seguito di una svolta, ma meno spesso. Le parti prossimali delle borse raggiungono lo spazio di Pirogov nell'avambraccio.

Spazi cellulari del palmo. Un processo purulento con flemmone della mano si sviluppa nelle fibre sciolte e negli spazi fasciale-cellulari della mano. Il flemmone più comune della superficie palmare della mano. L'aponeurosi palmare nella sezione distale presenta tre cosiddette aperture commissurali attraverso le quali i vasi digitali e i nervi passano nello strato di grasso sottocutaneo (Fig. 21). Nella regione delle aperture commissurali, il tessuto sottocutaneo forma "cuscini" grassi, visibili quando le dita sono estese. La fibra degli spazi commissurali ha comunicazione con lo spazio cellulare medio del palmo, quindi, con il flemmone commissurale, il pus può diffondersi nello spazio cellulare mediano sotto l'aponeurosi con lo sviluppo del flemmone subaponeurotico.

Riso. 21. Commissure del palmo

Dall'aponeurosi palmare si diparte la fascia, che divide il palmo in tre strati muscolo-tendinei separati (Fig. 22): il medio e due laterali (elevazioni dei muscoli del primo dito e elevazioni dei muscoli del dito). In ogni letto muscolo-fasciale è presente uno spazio cellulare: spazio cellulare laterale (letto tenare), mediale (letto ipotenare) e mediano. Lo spazio cellulare mediano è costituito da 2 fessure: superficiale e profonda. Il gap superficiale (subaponeurotico) si trova tra l'aponeurosi palmare e i tendini flessori delle dita, quello profondo è tra i tendini flessori e la fascia palmare profonda. Letto

Riso. 22. Spazi osseo-fasciali del palmo

la tenara contiene i muscoli dell'eminenza del pollice, vi sono rami del nervo mediano e dell'arteria radiale. Il letto ipotenare contiene i muscoli dell'elevazione del mignolo. I rami del nervo ulnare e dell'arteria ulnare lo attraversano. Il letto mediano del palmo, oltre ai tendini dei flessori profondi delle dita, contiene l'arco arterioso palmare superficiale, i rami dei nervi mediano e ulnare.

Più in profondità del letto mediano si trovano i muscoli intermetacarpali, il ramo profondo del nervo ulnare e l'arco arterioso palmare profondo.

Prossimamente, lo spazio mediano si estende sotto il legamento trasverso palmare attraverso il tunnel carpale sull'avambraccio nello spazio di Pirogov.

I vasi e i nervi del palmo si trovano in due strati: in superficie - tra l'aponeurosi palmare e i tendini dei flessori delle dita; nel profondo - tra i tendini dei flessori delle dita e i muscoli del palmo, ricoperti da una fascia palmare profonda.

L'arco superficiale è formato da un ramo dell'arteria ulnare e dall'arteria radiale (più piccola). Topicamente, corrisponde al centro delle ossa metacarpali. Le arterie partono dall'arco alle dita, ad eccezione del primo dito, che viene fornito di sangue da un arco profondo. Un arco profondo è formato da un ramo dell'arteria radiale e da un ramo debole dell'arteria ulnare (Fig. 23).

Clinica. Un primo segno della malattia è il dolore, che è più pronunciato al centro del focus purulento, aumenta bruscamente con piccoli movimenti passivi e i movimenti attivi spesso diventano impossibili. Inoltre si osservano sempre gonfiori e gonfiori, più pronunciati sul dorso del dito e della mano, anche quando il fuoco purulento è localizzato sulla superficie palmare. Pertanto, le incisioni vengono spesso praticate sul dorso della mano, il che non porta sollievo al paziente. Tali errori indicano l'ignoranza della struttura anatomica della mano e delle caratteristiche delle sue malattie. L'iperemia della pelle con infiammazione purulenta delle dita e delle mani sulla superficie palmare non è pronunciata o è completamente assente.

Riso. 23. Archi arteriosi del palmo

Il dito colpito è solitamente in posizione piegata, un tentativo di raddrizzarlo è accompagnato da un forte dolore. Ma il segno più affidabile di infiammazione purulenta è la fluttuazione. Tuttavia, con i processi infiammatori nelle dita e nelle mani, aspettare la comparsa di questo sintomo è un grave errore. L'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile. La maggior parte degli autori ritiene che l'operazione debba essere eseguita dopo la prima notte insonne, quando, di regola, c'è già un'infiammazione purulenta. Le manifestazioni generali sono caratterizzate da segni di intossicazione purulenta: debolezza, malessere, mal di testa, perdita di appetito, disturbi del sonno, febbre alta.

La diagnosi di criminali e flemmoni della mano presenta grandi difficoltà, in particolare la determinazione dell'esatta localizzazione del processo. L'esame del paziente viene solitamente eseguito secondo le regole per l'esame dei pazienti chirurgici. Tuttavia, ci sono alcune caratteristiche: dopo aver conosciuto il paziente, la sua professione, le condizioni di lavoro, ecc. vengono chiariti i reclami del paziente, le cause e l'anamnesi della malattia, la natura del trattamento utilizzato.

Quindi procedere all'esame del paziente. L'ispezione dovrebbe essere solo comparativa. Vengono confrontate le dita, entrambe le mani e gli avambracci. Si richiama l'attenzione sulla posizione delle dita e della mano, movimento alterato, aumento del volume, presenza di edema e gonfiore infiammatorio, scolorimento della pelle, assenza o presenza di linfangite sotto forma di strisce rosse. Quindi passano a uno dei metodi diagnostici più importanti: la palpazione. Con la palpazione si determina un aumento locale della temperatura, una zona di maggior dolore, la presenza di aree di rammollimento, compattazione, ecc. In questo caso, è necessario ricordare una delle vecchie regole: "il dito non è palpabile con un dito". È necessario utilizzare una sonda a pulsante. Questo metodo consente di determinare con precisione la localizzazione del dolore più grande (Fig. 24) o della fluttuazione. Palpazione obbligatoria dei gomiti e delle ascelle.

Riso. 24. Zone di dolore nei panariti e nell'ascesso del mais:

1 - sottocutaneo; 2 - articolare; 3 - tendine;

4 - osteoarticolare; 5 - nome

È necessario ricordare un altro metodo di ricerca: i raggi X, specialmente nelle forme gravi di infiammazione purulenta o in presenza di complicazioni. Ma per il chirurgo è importante non solo determinare la localizzazione del processo infiammatorio sul dito e sulla mano, ad es. la forma del panarito o del flemmone della mano, ma anche lo stadio di questa infiammazione. Ci sono stadi edematosi (siero-infiltrativi) e purulento-necrotici. Non solo il quadro clinico, ma anche la natura del trattamento necessario dipenderà dallo stadio della malattia. I segni diagnostici differenziali di queste fasi sono ben descritti nel libro di testo "Chirurgia privata", ed. Yu.L. Shevchenko.

Anche gli ultrasuoni possono aiutare: nel primo stadio c'è gonfiore, infiltrazione tissutale, nel secondo - l'accumulo di liquido al centro.

Principi generali di trattamento. Il trattamento delle malattie suppurative della mano e delle dita comprende i seguenti punti principali:

Segni diagnostici differenziali dello stadio panaritico

1. Trattamento conservativo solo all'inizio della malattia, con edema infiammatorio e infiltrazione senza suppurazione.

2. Apertura del fuoco e rimozione del pus, seguita da drenaggio della ferita.

3. L'asportazione del focus e la chiusura della pelle con una sutura continua, per quanto allettante possa essere, è molto pericoloso, anche quando l'ascesso è piccolo, rigorosamente limitato.

4. L'uso di antibiotici ad ampio spettro, come tetraoleani, morfocicline e altri, la cui sensibilità dei microrganismi piogeni è generalmente elevata; dopo aver aperto l'ascesso, è indispensabile seminare il pus per il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità agli antibiotici.

5. Immobilizzazione della mano e delle dita in posizione funzionale e sollevamento in posizione alta per favorire il deflusso venoso e linfatico.

6. Fisioterapia ed esercizi terapeutici precoci.

L'immobilizzazione è necessaria per creare un riposo completo per il dito malato, o meglio, per l'intera mano. Il riposo all'inizio del processo infiammatorio contribuisce alla formazione più rapida dell'albero di granulazione, al riassorbimento del focolaio sieroso dell'infiammazione. A tale scopo, è meglio utilizzare una stecca di gesso. L'immobilizzazione avviene in una posizione funzionalmente vantaggiosa. Al pennello viene data una leggera dorsiflessione, le dita sono leggermente piegate, il primo dito è opposto al terzo dito (Fig. 25). Ma l'immobilizzazione è necessaria solo durante il periodo di un processo infiammatorio acuto, dopo

Riso. 25. Posizione fisiologica della mano

eliminazione di quest'ultimo, è necessario combinare l'immobilizzazione con i movimenti attivi e passivi fino al completo ripristino della funzione.

È necessario utilizzare antibiotici per il trattamento, per i quali è possibile utilizzare la ionoforesi, la somministrazione intramuscolare, ma è meglio prescrivere la somministrazione retrograda endovenosa di antibiotici nell'arto malato sotto un laccio emostatico (Fig. 26) o linfogeno. Il calore umido è ampiamente utilizzato sotto forma di bagni caldi e vari impacchi riscaldanti (compresa la vodka). Il bagno viene prescritto 2 volte al giorno per 20-30 minuti. Tuttavia, i bagni e gli impacchi possono essere utilizzati solo per i primi 2-3 giorni della malattia.

La terapia a raggi X dà un ottimo effetto all'inizio della malattia e spesso porta a una completa regressione del processo infiammatorio. Si consigliano piccole dosi - fino a 100 rad, una media di 30-60 rad per sessione. La radioterapia nella fase di rigenerazione accelera i processi riparativi e la maturazione delle granulazioni. Assegna da 2 a 5 sessioni con una pausa di 1-2 giorni.

Fisioterapia. Il corso dei processi infiammatori delle dita e della mano può essere suddiviso in 3 fasi:

1) una fase iniziale di infiltrazione infiammatoria prima del passaggio alla suppurazione, ad es. prima dell'intervento chirurgico;

2) immediatamente postoperatorio fino alla guarigione della ferita;

3) fase successiva alla guarigione della ferita, ad es. successivo trattamento per ripristinare le funzioni delle dita e della mano, compresi esercizi terapeutici. La fisioterapia è mostrata particolarmente attivamente nella 3a fase.

Nella seconda fase, dopo la rimozione degli scarichi, possono essere utilizzati bagni di aria secca e radiazioni infrarosse. Gli effetti residui dei processi infiammatori (rigidità articolare, cicatrici morbide) sono curati con successo dal campo UHF,

Riso. 26. Via endovenosa retrograda di somministrazione di antibiotici

applicazioni di paraffina, ozocerite, torba, ecc. Queste procedure sono prescritte in combinazione con esercizi terapeutici e massaggi.

L'operazione nel trattamento dell'infiammazione purulenta delle dita e della mano occupa una posizione di primo piano. Tuttavia, non si deve pensare che si tratti di un semplice intervento. Deve essere eseguito nel rispetto di tutte le condizioni chirurgiche. Il paziente deve essere in posizione supina, il braccio è disteso.

Tutte le operazioni devono essere completamente indolori. Solo l'anestesia completa ti consentirà di eseguire l'operazione in modo corretto ed efficiente. L'anestesia di conduzione secondo Lukashevich è ampiamente utilizzata: una soluzione all'1-2% di novocaina, lidocaina o trimecaina viene iniettata con un ago sottile dalla superficie posteriore ai lati della base del dito. Durante l'iniezione, l'ago viene fatto avanzare sulla superficie palmare, 2 ml della soluzione vengono iniettati su entrambi i lati. Un sottile flagello di gomma sterile viene applicato alla base del dito a scopo di dissanguamento (Fig. 27). Dopo aver atteso 6-10 minuti, prima dell'inizio dell'anestesia completa, viene praticata un'incisione. Non è necessario affrettarsi nell'operazione. Devi aspettare questi minuti!

L'operazione sulla falange principale viene eseguita in anestesia per infiltrazione dei nervi digitali secondo E.V. Usoltseva (fig. 28). Un'iniezione di una soluzione allo 0,5% di anestetico alla dose di 30-35 ml viene eseguita dalla superficie posteriore negli spazi intercarpali del dito corrispondente lungo la linea perpendicolare dell'articolazione metacarpofalangea I fino al bordo esterno del palmo. L'ago viene iniettato al centro dello spessore del palmo.

Tutte le operazioni sulle dita e sulla mano possono essere eseguite in anestesia endovenosa locale (regionale) (vedi Fig. 26). Per fare ciò, viene applicato un laccio emostatico al centro della spalla fino a quando il polso non si ferma sull'arteria radiale, nella vena cubitale in direzione distale.

Riso. 27. Anestesia di conduzione secondo Oberst - Lukashevich

Riso. 28. Anestesia da infiltrazione secondo Usoltseva

Vengono iniettati 40-50 ml di una soluzione allo 0,5-1% di novocaina. L'anestesia completa delle dita e della mano si verifica dopo 10 minuti. Un laccio emostatico può essere applicato all'avambraccio, se le vene dell'avambraccio sono ben definite, la soluzione di novocaina viene iniettata in una delle vene situate più vicino alla mano. L'ago può essere inserito non solo nella direzione distale, ma anche prossimale, poiché ci sarà un flusso sanguigno retrogrado sotto il laccio emostatico. Si consiglia di somministrare novocaina con antibiotici. Nella clinica del Dipartimento di malattie chirurgiche della Facoltà di pediatria dell'Università di medicina statale siberiana, a questo scopo vengono utilizzate 600 mila unità di lincomicina e 300 mila unità di kanamicina.

L'anestesia locale con cloroetile è indesiderabile, perché. il processo di congelamento dei tessuti è caratterizzato da un forte dolore e l'anestesia non fornisce un completo sollievo dal dolore.

Inoltre, l'operazione può essere eseguita in qualsiasi tipo di anestesia. Per le operazioni a breve termine, è ampiamente utilizzata l'anestesia tiopentale o esenale per via endovenosa, preferibilmente con soluzioni all'1%, iniettando non più di 100 ml di soluzione, ad es. non più di 1,0 g di sostanza secca. Idrossibutirrato di sodio, ketamina, ketalar sono ampiamente utilizzati. È possibile utilizzare etere, protossido di azoto e altri anestetici per l'anestesia generale, ma l'anestesia con maschera è indesiderabile.

L'incisione dovrebbe essere abbastanza ampia da esporre l'intera area interessata. Soprattutto è necessario mettere in guardia contro i tagli errati sul dorso della mano. Dovresti sempre controllare la presenza di un ascesso nel palmo della mano prima di praticare un'incisione sul dorso della mano.

Dopo aver aperto il fuoco purulento, è necessario drenare la ferita per un deflusso completo del contenuto purulento. Per questo, le strisce (turundas) di guanti di gomma sono le più adatte. Si consiglia di inumidire le strisce con olio di vaselina o altro grasso. I drenaggi vengono lasciati nelle ferite per 48-72 ore Vengono utilizzati sempre più drenaggi fenestrati o tubolari. Le bende con soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio sono ampiamente utilizzate per migliorare il deflusso del pus.

Qualche parola sui condimenti. Dopo l'operazione, si consiglia di eseguire il primo cambio della turunda non prima delle ore 48. Per il pennello viene utilizzato un bagno caldo con una soluzione di permanganato di potassio, dopodiché gli strati superiori della benda vengono accuratamente rimossi. La mano rimane nella soluzione per 15-20 minuti, quindi viene pulita con un materiale sterile. Le strisce di gomma vengono rimosse dopo 48-72 ore, un'estremità viene tagliata sul bordo stesso della ferita e quindi rimossa. In futuro, è meglio fare le medicazioni a giorni alterni. L'uso a lungo termine dei bagni è indesiderabile, perché. supportano il gonfiore. Dopo aver eseguito le ferite con tessuto di granulazione, vengono prescritti unguenti per le medicazioni: olio di pesce, unguento Vishnevsky, levomekol, ecc.

Con forme profonde di panarito, flemmone della mano, nonché con flemmone superficiale complicato da linfangite o sepsi, è indicato il trattamento ospedaliero.

È necessario prescrivere molto liquido al paziente, che può essere somministrato in qualsiasi modo - attraverso la bocca, per via endovenosa (soluzioni di glucosio con insulina, soluzioni saline, come fisiologiche, Ringer-Locke, ecc.), Ad es. la disintossicazione viene effettuata sotto forma di emodiluizione con diuresi forzata. Non dimenticare gli antidolorifici e i sonniferi, soprattutto il primo giorno dopo l'intervento chirurgico.

Pertanto, per il corretto trattamento dei processi purulenti delle dita e delle mani, è necessario attenersi alle seguenti disposizioni:

1) fin dall'inizio della malattia, creare un riposo completo per il dito malato e preferibilmente la mano;

2) produrre la somministrazione retrograda endovenosa di antibiotici;

3) eseguire tutte le operazioni in perfetta anestesia;

4) drenare la ferita solo con strisce di gomma o drenaggi tubolari;

5) dopo la scomparsa dell'infiammazione acuta, è imperativo prescrivere esercizi terapeutici in combinazione con fisioterapia e massaggio.

Panariti superficiali. Questi includono il panarito cutaneo, sottocutaneo, la paronichia e il panarito subungueale. Con il panarito cutaneo, il processo purulento è localizzato nello strato subepidermico della pelle. Questa è la forma più semplice e meno pericolosa di panaritium.

Il pus, accumulandosi tra lo strato papillare della pelle e l'epidermide, esfolia quest'ultima (Fig. 29, A). Si forma una bolla, piena di contenuto giallastro purulento sieroso-purulento. A volte il contenuto della vescica ha una tonalità blu-viola a causa della presenza di sangue emolizzato al suo interno. Lungo la circonferenza della bolla, puoi vedere una stretta striscia del rullo infiammatorio. Le condizioni generali dei pazienti potrebbero non soffrire. Il dolore è moderato, pulsante. Tuttavia, questo panarizio può essere complicato da un trattamento prematuro dal passaggio del processo infiammatorio al tessuto sottocutaneo, quindi ricorda la forma di un gemello e quindi è stato chiamato "criminale del gemello" (vedi Fig. 29, B). È anche possibile una complicazione come la linfangite: compaiono strisce rosse che si estendono alla mano e all'avambraccio; la temperatura sale a 38°C e oltre.

Il trattamento dovrebbe essere solo chirurgico. Consiste nella rimozione completa dell'epidermide esfoliata. L'operazione viene eseguita senza anestesia, poiché è indolore. Dovrebbe essere tagliato con forbici affilate lungo il bordo estremo dell'epidermide fino a una pelle sana. Una benda di unguento viene applicata sulla superficie della ferita (levomekol, unguento di Vishnevsky, ecc.) O una benda con soluzioni di antisettici (furatsilina, cloramina, clorexidina) e antibiotici (penicillina, streptomicina, kanamicina).

Se c'è una complicazione di linfangite, linfoadenite, il paziente viene inviato in ospedale, gli vengono prescritte iniezioni di antibiotici per via intramuscolare, procedure di fisioterapia.

La durata della disabilità con panaritium semplice è di 34 giorni, con complicate - 3-4 settimane.

Criminale sottocutaneo. Il processo purulento si sviluppa nella fibra. Questa forma di panarito è più comune e, come accennato in precedenza, a causa delle caratteristiche strutturali del tessuto sottocutaneo (la presenza di ponti fasciali trasversali), il pus non si diffonde lungo la lunghezza del dito, ma in profondità, che porta, se non adeguatamente trattati, a complicazioni sotto forma di panariti profondi - ossei, articolari, tendinei (Fig. 30). Inoltre, con l'accumulo di pus, la pressione osmotica aumenta rapidamente, il che

Riso. 29. Panariti: A - pelle; B - a forma di gemello

Riso. 30. Diffusione del pus nel panarito sottocutaneo

è guidato da un forte dolore fin dall'inizio della malattia, da una ridotta irrorazione sanguigna e porta al rapido sviluppo della necrosi.

Il quadro clinico del panarito sottocutaneo è caratteristico: il dolore si manifesta nella prima fase della malattia, aumenta gradualmente, diventa doloroso, acquisisce un carattere pulsante, priva il paziente del sonno; c'è gonfiore, più pronunciato sul dorso del dito; il dito è in posizione leggermente piegata, i movimenti sono limitati a causa del dolore. A differenza del panarito tendineo, il dolore aumenta solo leggermente con l'estensione e diminuisce con la flessione del dito. È molto importante determinare la localizzazione del centro del fuoco purulento, per il quale, come notato sopra, è necessario uno studio con una sonda panciuta; la zona di maggior dolore è limitata solo al focus. Nelle fasi iniziali del panarito sottocutaneo, le condizioni del paziente soffrono poco. Nei casi avanzati, perde il sonno, la temperatura sale a 38 ° C, si osservano brividi.

Il principale metodo di trattamento è chirurgico. Solo all'inizio della malattia, in presenza di infiammazione sierosa, prima dell'inizio della necrosi e della fusione purulenta dei tessuti, può essere applicato un trattamento conservativo: bagni alcolici della durata di 35 minuti a 1 ora, 3-4 sessioni di X- radioterapia, antibiotici per somministrazione endovenosa sotto un laccio emostatico. Per fare questo, il farmaco viene sciolto in 30-40 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina, un laccio emostatico viene applicato al terzo inferiore dell'avambraccio, una soluzione viene iniettata in una delle vene della mano. Dopo 10 minuti, il laccio emostatico viene rimosso lentamente. Si consiglia di utilizzare antibiotici ad ampio spettro. Devi sapere che il trattamento conservativo non dovrebbe essere lungo. Se il dolore persiste, dovrebbe essere preso in considerazione un intervento chirurgico.

Per eseguire il corretto intervento chirurgico, viene utilizzata un'anestesia perfetta, ad esempio l'anestesia di Oberst-Lukashevich.

L'incisione è abbastanza ampia. Per aprire il panarito sottocutaneo nella regione della falange ungueale, vengono utilizzate incisioni ovali o semiovali. Vengono eseguiti a 2-3 mm dal bordo libero dell'unghia, sezionando la pelle e il tessuto sottocutaneo. I tessuti alterati necroticamente vengono asportati (Fig. 31), la ferita viene drenata con strisce di gomma, viene applicata una benda con una soluzione ipertonica di cloruro di sodio, la mano e l'avambraccio vengono appesi a una sciarpa. Gli scarichi vengono rimossi dopo 48-72 ore.

Riso. 31. Incisione semiovale della falange ungueale

Devi sapere che dopo un'incisione ovale sulla falange dell'unghia è possibile la formazione di una cicatrice dolorosa o il cosiddetto dito biforcuto. Pertanto, l'incisione deve essere eseguita, ritirandosi rigorosamente di 2-3 mm dal bordo dell'unghia; si può anche utilizzare la tecnica delle due incisioni laterali longitudinali (si inserisce un bisturi piatto e si tagliano le fibre trasversali (Fig. 32), la ferita viene drenata per 48-72 ore con strisce di gomma). Questa tecnica viene utilizzata per interventi su pazienti la cui professione è associata a funzioni sottili delle dita (violinisti, pianisti, chirurghi, ecc.).

Con i criminali delle falangi medie e principali, le incisioni laterali vengono utilizzate secondo Klapp, senza continuarle sulla linea delle articolazioni interfalangee, in modo da non danneggiare la loro capsula. Drenaggi fenestrati (Fig. 33) o tubolari o turunda di gomma vengono inseriti con cautela nelle incisioni sopra la guaina tendinea (non danneggiare!)

La durata media del periodo di invalidità nel trattamento del panarito sottocutaneo non complicato è di 10-11 giorni. Ma il panarito sottocutaneo può essere complicato dallo sviluppo di ossa, tendini e panariti articolari, quindi è necessario il rinvio a un ospedale chirurgico.

Paronichia. Questa è un'infiammazione purulenta del rullo periungueale, che è una piega della pelle. Lo strato corneo del rullo, che passa all'unghia, è chiamato eponichio. Molto spesso, la paronichia si verifica a causa dell'infezione delle unghie e di una manicure eseguita con noncuranza. Le donne sono colpite 5 volte più spesso degli uomini. Arrossamento del rullo periungueale, edema appare rapidamente, pus sotto la pelle sottile del rullo. Il dolore è lieve, in graduale aumento. Il contenuto purulento si accumula tra il rullo e l'unghia. Quando si preme sul rullo, il pus viene rilasciato da sotto di esso. Quindi il pus può penetrare nello spazio subungueale (Fig. 34). Con un trattamento prematuro, la paronichia può essere complicata dal panarito subungueale, nonché dalla sepsi sottocutanea, articolare e persino.

Il trattamento può essere conservativo e operativo. Il trattamento conservativo viene utilizzato proprio all'inizio della malattia, quando non c'è pus, ad es. nei primi 2-3 giorni. Vengono prescritti i bagni, il rullo periungueale viene sollevato e irrigato o spruzzato con antibiotici. Se il processo è superficiale purulento, l'operazione viene eseguita allo stesso modo del panarito cutaneo, ad es. rimuovere l'epidermide esfoliata. Se il pus si diffonde sotto la lamina ungueale, è necessario intervenire sulla lamina ungueale. Ciò non richiede la rimozione dell'intera unghia. Solo quella parte della lamina ungueale, che è esfoliata dal pus dalla sua base, è soggetta a rimozione (Fig. 35). L'operazione viene eseguita in anestesia di conduzione secondo Oberst-Lukashevich.

Con una lesione totale della cresta periungueale con diffusione di pus sotto la base dell'unghia si esegue l'operazione di Canavela. Due incisioni cutanee vengono praticate dal centro della superficie laterale dell'unghia, il lembo formato viene piegato alla base e la radice dell'unghia viene esposta. Quindi la base dell'unghia viene resecata. Un ramo di forbici sottili viene portato sotto la parte esfoliata dell'unghia e rimosso. Sotto il lembo viene posizionato un graduato in gomma, il lembo viene posizionato in posizione (Fig. 36). Dopo 48 ore si fa un bagno, si rimuove la striscia e si applica una benda di unguento. Si consiglia di utilizzare la pasta Unna (ossido di zinco e gelatina, 25,0 ciascuno; glicerina 150, acqua distillata 50,0).

La durata media dell'invalidità in questa forma è solitamente di 5-6 giorni.

Riso. 32. Incisioni laterali longitudinali della falange ungueale con l'intersezione di ponti di tessuto connettivo

Riso. 33. Schema di drenaggio con drenaggio fenestrato: a - drenaggio fenestrato; b - introduzione del drenaggio; c - sanificazione della ferita; d - rimozione del drenaggio

Riso. 34. Varianti di criminali subungueali

Riso. 35. Opzioni di incisione: A, B - per paronichia; B - con paronichia che si è diffusa sotto la lamina ungueale

Riso. 36. Fasi dell'Operazione Canavela

Il panarito subungueale è caratterizzato dalla presenza di un processo purulento nello spazio subungueale. La lamina ungueale giace sul letto ungueale ed è attaccata a quest'ultimo con l'aiuto di densi fili di tessuto connettivo. Questa forma di panarito è caratterizzata fin dall'inizio da un forte dolore lancinante. Il panarito subungueale può essere sia una complicazione della paronichia che una malattia primaria dovuta all'infezione di ferite da taglio, con schegge o suppurazione di ematomi subungueali (vedi Fig. 34, A). Spesso, il pus appare attraverso la lamina ungueale. Molto presto, a volte entro la fine del primo giorno dall'inizio della malattia, compare la linfangite. Anche una leggera pressione sulla lamina ungueale provoca un forte dolore. Il panarito subungueale è spesso accompagnato da malessere, febbre, può essere complicato da panarito sottocutaneo o osseo.

Il trattamento dovrebbe essere solo chirurgico. Tuttavia, l'unghia deve essere trattata con cura, perché. dopo la rimozione, si ripristina completamente dopo circa 2-3 mesi, quindi la rimozione dell'intera unghia viene eseguita solo quando è completamente staccata. L'operazione viene eseguita in anestesia di conduzione secondo Oberst-Lukashevich. Con un'incisione semiovale, il rullo periungueale viene tagliato e staccato dall'unghia. Dopo aver tagliato l'unghia con una pinza Pean, ruotandola, esfoliare e rimuovere l'unghia (Fig. 37). Superficie della ferita

Riso. 37. Rimozione della lamina ungueale

ness viene trattato con antisettici o una soluzione di antibiotici, viene applicata una benda con unguento Vishnevsky. Raramente è necessario eseguire medicazioni successive, il che contribuisce a una migliore guarigione della superficie della ferita e alla corretta formazione dell'unghia.

Se il processo sotto l'unghia è limitato, viene praticato un foro sul pus nella lamina ungueale con un bisturi o un trapano (Fig. 38), lo spazio subungueale viene pulito dal pus, lavato con una soluzione antibiotica e viene applicata una benda applicato con queste soluzioni per un giorno. Di solito dopo 3-5 giorni si verifica il recupero. La presenza di un corpo estraneo (scheggia) nel panarizio subungueale impone l'opportunità di una resezione a cuneo della parte distale della lamina ungueale (Fig. 39).

Pertanto, i processi purulenti delle dita e delle mani sono malattie frequenti. Il loro decorso è dovuto alle caratteristiche anatomiche. Il trattamento tempestivo dei pazienti per l'assistenza medica, la conoscenza e l'abilità del medico contribuiscono ai migliori risultati del trattamento, alla prevenzione delle complicanze e della disabilità.

Riso. 38. Fenestrazione della lamina ungueale

Riso. 39. Asportazione cuneiforme della lamina ungueale

I panariti profondi includono tendovaginiti, panariti ossei e articolari e pandattilite. Nella maggior parte dei casi, i panariti profondi sono una complicazione dei panariti superficiali con un trattamento prematuro e scorretto di questi ultimi. I pazienti con questa patologia devono essere trattati nel reparto purulento dell'ospedale chirurgico.

La forma più grave di panarito profondo è la tendovaginite, in cui soffre non solo la funzione del dito e della mano, ma anche le condizioni generali del paziente. Con tendovaginite (tendon felon), c'è un'infiammazione della guaina e del tendine tendineo (Fig. 40), che è coinvolta nel processo per la seconda volta. È meno comune di altre forme di panarito, è, di regola, una complicazione del panarito sottocutaneo. Il pus si diffonde a tutta la guaina sinoviale con malnutrizione del tendine e sua rapida necrosi. Con la tendovaginite delle dita I e V, il pus si diffonde alle borse sinoviali radiali e ulnari con lo sviluppo di un flemmone a forma di V (vedi Fig. 20, A).

Riso. 40. Tendovaginite

Le manifestazioni cliniche sono pronunciate, caratteristiche. Dolori lancinanti intensi su tutto il dito, aggravati dal movimento. Il dito è in posizione di lieve flessione, la sua estensione aumenta il dolore o è del tutto impossibile a causa del dolore acuto (Fig. 41), questo sintomo è considerato uno dei segni cardinali del panarito tendineo. C'è un gonfiore uniforme dell'intero dito con una predominanza di gonfiore sul lato posteriore, i solchi interfalangei sono levigati. Il dito assume la forma di una salsiccia. La pelle è di colore normale, nei casi avanzati diventa cianotica. Alla palpazione con una sonda panciuta, il dolore viene determinato lungo il percorso della guaina tendinea. I segni di intossicazione sono espressi: temperatura corporea elevata, mal di testa, debolezza, sonno disturbato, appetito ridotto. Manifestazioni frequenti di linfangite, linfoadenite. Aumento della leucocitosi con spostamento a sinistra, VES accelerata. Possibile grave condizione settica.

Riso. 41. Estensione del dito

Con un trattamento prematuro e scorretto, i panariti tendinei delle dita II, III e IV possono essere complicati da necrosi tendinea con fistole non cicatrizzanti a lungo termine, sviluppo di flemmone interdigitale (commissurale) e flemmone del dorso della mano, diffusione di infezione alle ossa e alle articolazioni con lo sviluppo di ossa, panariti articolari fino a pandattilite e anche funzionalità compromessa del dito e della mano.

Con tendovaginite del primo dito, la borsa sinoviale radiale è coinvolta nel processo, il dolore è localizzato non solo nel dito, ma anche nella mano. Il movimento del dito è limitato, fortemente doloroso. Edema e iperemia catturano il primo dito, la mano e persino l'avambraccio. La tenobusite purulenta della sacca radiale può essere complicata dal flemmone dello spazio di Pirogov, dal tenar, dal flemmone a forma di V e dall'artrite purulenta dell'articolazione del polso, che è molto difficile da trattare.

Con la tenosinovite del quinto dito si sviluppa la tenoborsite della borsa ulnare, accompagnata da edema e iperemia non solo del dito, ma della mano e dell'avambraccio. Le complicazioni sono le stesse.

Con tendovaginite delle dita I e V, c'è sempre una grave condizione generale (spesso settica), linfangite, linfoadenite.

Il trattamento della tendovaginite è complesso: immobilizzazione, terapia antibiotica, meglio con somministrazione regionale, chirurgia precoce, poiché si instaura rapidamente la necrosi tendinea, in cui anche l'eliminazione del processo purulento non ripristinerà la funzione del dito. A volte nella fase sierosa dell'infiammazione, viene utilizzata una puntura della guaina tendinea con l'evacuazione dell'essudato e l'introduzione di una soluzione antibiotica. Il punto di puntura si trova al centro della falange principale del dito dal lato del palmo (Fig. 42). Un ago sottile con un angolo di 45-50 gradi perfora la pelle, i tessuti e la vagina fibrosa. La presenza di essudato o pus nella siringa conferma la diagnosi. Tuttavia, un risultato negativo con un quadro clinico appropriato non esclude tendovaginiti.

Riso. 42. Puntura della guaina tendinea

Operazione. Le incisioni laterali accoppiate delle falangi vengono eseguite più spesso secondo Clapp (tutte le falangi del dito corrispondente e la parte distale del palmo), meno spesso secondo Fishman (la falange principale e la parte distale del palmo) con apertura obbligatoria e drenaggio della guaina sinoviale (Fig. 43). La guaina fibrosa è identificata dal suo colore giallo pallido, grigiastro. I tendini morti vengono asportati.

Con tendovaginite purulenta del primo dito con una borsa sinoviale, vengono praticate incisioni anterolaterali nella regione della falange principale e la borsa sinoviale viene aperta nell'avambraccio distale con un'incisione, come nell'apertura del flemmone dello spazio di Pirogov (secondo all'Uomo Pesce). Con la tenoborsite ulnare, nella falange principale del quinto dito vengono praticate incisioni accoppiate simili e nel palmo della mano la borsa sinoviale ulnare viene aperta con un'incisione lungo il bordo esterno dell'ipotenare (Fig. 44).

Durante le operazioni in una fase iniziale della tendovaginite purulenta del dito II-IV, è possibile utilizzare il drenaggio longitudinale della guaina tendinea del dito da piccole incisioni trasversali alla base della falange ungueale e sul palmo nella regione dell'estremità prossimale della vagina (Fig. 45). Per il drenaggio vengono utilizzati tubi in PVC con un diametro di 1,5-2 mm con più fori laterali o un catetere ureterale. Il tubo viene inserito attraverso l'incisione prossimale della guaina tendinea con l'aiuto di un conduttore e viene rimosso attraverso l'incisione distale. Durante e dopo l'operazione, la vagina sinoviale viene lavata attraverso gli scarichi con soluzioni di antisettici ed enzimi proteolitici.

Si consiglia di effettuare un drenaggio flow-washing in caso di tendovaginiti purulente del I e ​​del V dito utilizzando il metodo di M.I. Lytkin (Fig. 46). Le incisioni sono fatte secondo

Riso. 43. Incisioni utilizzate per tendovaginite: sul secondo dito - secondo Klapp; al terzo dito - secondo Ryzhykh - Fishman; su IV - secondo Canavelu; su V - secondo Gartl

Riso. 44. Apertura della tenoborsite delle borse radiali e ulnari secondo Fishman

Riso. 45. Drenaggio a flusso della guaina tendinea con tendovaginite

Riso. 46. ​​Drenaggio a flusso con tendovaginite delle dita I e V

la camma delle falangi medie e i bordi interni del radio e dell'ulna. Attraverso le incisioni prossimali e distali, nelle sacche sinoviali e nelle vagine vengono inseriti tubi di drenaggio con fori laterali di una profondità di 2-3 cm, che vengono fissati alla pelle. Effettuare lavaggi attivi multipli. L'efficienza del drenaggio di eventuali processi purulenti aumenta se viene utilizzata l'aspirazione attiva con l'aiuto di dispositivi speciali, nonché il lavaggio prolungato con soluzioni di degmin, dioxidin, degmicide, furagin, ecc.

Con tendovaginite delle dita I e V, possono svilupparsi flemmone dell'avambraccio, artrite purulenta dell'articolazione del polso, flemmone tenare o ipotenare, che richiederà l'implementazione di incisioni appropriate. Va ricordato che una buona anestesia è necessaria per la corretta esecuzione delle incisioni e del drenaggio.

Trattamento dopo l'intervento chirurgico - secondo i principi generali del trattamento dei pazienti con malattie purulente. Immobilizzazione fino al completo cedimento dei fenomeni infiammatori acuti. Con tendovaginite, è necessario eseguire sistematicamente i primi movimenti, prima passivi e poi attivi. La durata del periodo di invalidità è di 1,5-2 mesi. Tuttavia, l'utilità funzionale delle dita viene spesso persa a causa di necrosi tendinea, contratture e anchilosi. In caso di contrattura del primo dito, a volte deve essere amputato.

Il panarito osseo è un processo purulento delle ossa delle dita o osteomielite delle dita (Fig. 47, A). Il panarito osseo della falange ungueale è più comune, il che è dovuto sia alla più alta frequenza di microtraumi che alle peculiarità dell'afflusso di sangue dalle arterie terminali, che contribuiscono al sequestro precoce. L'osso della falange terminale è costituito da tre parti: la testa, la diafisi e l'epifisi; è ricoperta da un periostio, in cui si distinguono due strati: quello esterno è ricco di vasi, e quello interno ne è povero. Inoltre, la metaepifisi prossimale ha un ramo arterioso separato, che ne migliora la nutrizione (Fig. 47, B). Il medico deve ricordare che questo è di grande importanza pratica. Più spesso la diafisi di un osso è sorpresa; è necessario trattare con cura la parte epifisaria, che provoca la rigenerazione ossea.

La sostanza ossea può fondersi o essere sequestrata (Fig. 48). Con la necrosi totale, a volte tutte e tre le falangi sono costantemente coinvolte nel processo.

Va ricordato che qualsiasi panarito, in particolare sottocutaneo, la cui durata supera i 10-15 giorni, porta a danni alle ossa.

Il panarito osseo si sviluppa con il panarito sottocutaneo trattato in modo improprio, quando sono state eseguite incisioni "economiche" che non fornivano un adeguato deflusso di pus, contribuendo al trasferimento dell'infezione all'osso. La falange interessata del dito aumenta di dimensioni, assume la forma di una fiaschetta, di un fuso, ecc. La clinica assomiglia alla clinica del panarito sottocutaneo, ma è più pronunciata. Quando si esamina con una sonda panciuta, viene determinato il dolore dell'intera circonferenza della falange. La pelle è tesa, le sue pieghe sono levigate, la pelle è lucida, rosa o rossa con una sfumatura cianotica. Il movimento nell'articolazione è possibile, ma fortemente limitato a causa del dolore. Con un trattamento prematuro, è possibile un'apertura indipendente dell'ascesso con la formazione di fistole non cicatrizzanti a lungo termine. In questo caso, l'osso esposto può essere sondato con una sonda. La temperatura corporea sale a 39-40 ° C, oz-

Riso. 47. Processo purulento delle ossa delle dita: A - panarito osseo della falange media e ungueale; B - afflusso di sangue alla falange dell'unghia

Riso. 48. Sequestri con panarito osseo

nob, crescente debolezza. In caso di sospetto, è necessario eseguire una radiografia in due proiezioni non solo del dito malato, ma anche dello stesso dito di una mano sana. Di solito si osservano cambiamenti chiaramente distruttivi 10-14 giorni dopo l'esordio della malattia.

Trattamento chirurgico. Buon sollievo dal dolore in uno dei seguenti modi. Con il panarizio osseo, viene praticata un'ampia apertura con l'intersezione di tutte le fibre trasversali e l'escissione del tessuto morto, ma senza manipolazioni sull'osso, ad eccezione dei sequestri che si trovano liberamente, che vengono rimossi. La massima frugalità dovrebbe essere mostrata alla metafisi, perché questo sito chiude il percorso di penetrazione dell'infezione nell'articolazione e oltre, ed è anche una fonte di rigenerazione ossea.

Solo in casi particolarmente gravi diventa necessario amputare o disarticolare le singole falangi e persino le dita.

In presenza di distruzione ossea senza sequestro si ottengono buoni risultati con l'uso della radioterapia con somministrazione regionale di antibiotici. La radioterapia è indicata anche dopo la rimozione dei sequestri, poiché favorisce la rigenerazione. Il trattamento richiede almeno 6-8 settimane. Il panarito osseo può essere complicato da articolari e tendovaginiti (Fig. 49, A).

Felon articolare - artrite purulenta delle articolazioni interfalangee (vedi Fig. 49, B) e metacarpofalangee delle dita. L'infezione entra nell'articolazione in vari modi:

Per infezione delle articolazioni con varie lesioni;

A causa di complicazioni (criminali sottocutanei, tendinei e ossei);

Raramente metastatica (ematogena) (gonorrea).

Riso. 49. Panarito osseo: A - complicazioni del panarito osseo; B - panarito articolare

La clinica del panarito articolare è caratteristica. All'inizio, il dolore è insignificante, appare solo con i movimenti dell'articolazione, quindi si intensifica e i movimenti diventano impossibili. L'area articolare si gonfia, appare il rossore. Con la pressione sul dito lungo la lunghezza - un forte dolore nell'area articolare. Il dito è leggermente piegato, assume la forma di un fuso. Con la distruzione dei legamenti laterali, appare una mobilità anormale nell'articolazione, con la distruzione della cartilagine articolare - crepitio. Esistono due forme di panarito articolare: con danno ai tessuti molli dell'articolazione e con danno alla cartilagine e distruzione ossea (osteoartrite). I cambiamenti ai raggi X vengono rilevati entro la fine della seconda settimana dall'inizio della malattia.

Il trattamento per il panarito articolare può inizialmente essere conservativo: puntura articolare con evacuazione dell'essudato e introduzione di 1-3 ml di soluzione di novocaina con antibiotici. La puntura viene eseguita in anestesia locale sulla superficie laterale. L'immobilizzazione e la somministrazione regionale di antibiotici, gli esercizi terapeutici sono obbligatori.

Con il panarito articolare purulento, viene eseguita un'operazione: artrotomia con due incisioni laterali lunghe 1-2 cm sul retro dell'articolazione interessata. La capsula dell'articolazione viene aperta, la sua cavità viene lavata con una soluzione di antisettici e antibiotici, non viene drenata, vengono portati solo turunda di gomma. Fissare il dito in una posizione leggermente piegata. VC. Gostishchev (1996) raccomanda di drenare con un tubo senza farlo passare attraverso lo spazio articolare (Fig. 50). Tuttavia, questo non porta sempre a una cura e, nell'artrosi, è necessario ricorrere alla resezione articolare. Successivamente, la ferita viene lavata con una soluzione di antibiotici, viene applicata una benda di gesso sul dito (la punta del dito viene lasciata libera). La benda viene rimossa dopo 10 giorni e al paziente si raccomandano movimenti attivi, il cui volume aumenta gradualmente. Dopo 8 mesi, le estremità delle ossa resecate si ispessiscono, il che è confermato dall'esame radiografico. Le ossa prendono la forma di superfici articolari. Pertanto, l'obiettivo della resezione articolare non è l'anchilosi, ma il ripristino della funzione delle dita.

Riso. 50. Drenaggio con panarito articolare: A - diretto, B - proiezione laterale

La pandattilite (pan - all; dactilos - finger) è un'infiammazione purulenta di tutti i tessuti del dito. Si sviluppa, di regola, a seguito di un processo suppurativo progressivo a lungo termine sul dito. Tutti i tessuti sono interessati, inclusi legamenti, ossa, articolazioni (Fig. 51). La pandattilite è grave, accompagnata da grave intossicazione, linfangite regionale, linfoadenite cubitale e ascellare. I dolori si intensificano, diventano costanti, acquisendo un carattere pulsante e doloroso. L'intero dito è ingrandito di volume, ricoperto di pelle viola-cianotica, è in posizione raddrizzata o leggermente piegata. Il processo infiammatorio può procedere a seconda del tipo di necrosi umida o secca. La palpazione del dito in tutti i reparti è dolorosa, i movimenti sono impossibili. Spesso si sviluppano fistole, mobilità articolare patologica, crepitio. L'edema e l'iperemia si estendono al dorso della mano.

Riso. 51. Pandattilite

Il trattamento è solo chirurgico. La pandattilite è un'indicazione per la disarticolazione del dito nell'articolazione metacarpo-falangea con resezione della testa metacarpale a causa del rischio che il processo purulento si diffonda alla mano. Ma la maggior parte dei chirurghi cerca di evitare una tale mutilazione, specialmente con la pandattilite del primo dito. La conservazione della funzione di opposizione anche in presenza di anchilosi e contratture delle articolazioni del primo dito assicura l'attività funzionale della mano.

Vengono utilizzate ampie incisioni, con apertura di tutte le tasche, striature, resezione economica di ossa e cartilagini e drenaggio e sanificazione obbligatori con antibiotici, enzimi proteolitici. Questi ultimi potenziano e accelerano la detersione della ferita a causa della necrolisi. Si creano condizioni favorevoli per la formazione di granulazioni ed epitelizzazione. La fisioterapia e la terapia a raggi X, gli esercizi terapeutici migliorano lo stato funzionale del dito e della mano nel suo insieme. Ma spesso, a causa della significativa distruzione dei tessuti, si verifica una pronunciata deformazione del dito con una violazione delle sue funzioni. Il dito è in posizione piegata o raddrizzata, la pelle sfregiata è dolorosa, molto sensibile alle fluttuazioni della temperatura esterna. Un tale dito non funzionante diventa un ostacolo al lavoro e i pazienti insistono sulla sua amputazione.

Spazzola Flemmone

I processi purulenti del palmo sono divisi in relazione all'aponeurosi palmare in superficiale e profonda.

Superficie:

Ascesso cutaneo del palmo (ascesso di mais);

Flemmone sottocutaneo (nadaponeurotico);

Flemmone interdigitale (commissurale).

In profondità:

Flemmone subaponeurotico dello spazio palmare mediano (superficiale e profondo);

Flemmone dello spazio di esaltazione dei muscoli del primo dito (flemmone tenare);

Flemmone dello spazio di esaltazione dei muscoli del quinto dito (flemmone dell'ipotenare);

Flemmone a forma di V.

Sul dorso della mano sono isolati il ​​flemmone sottocutaneo e sottofasciale. La localizzazione del flemmone della mano è mostrata in fico. 52.

Le caratteristiche delle manifestazioni cliniche del flemmone sono dovute alla localizzazione dell'infiammazione purulenta diffusa dello spazio cellulare, alla sua prevalenza, nonché alla virulenza dell'agente patogeno, alla reazione protettiva del corpo e alla sua reattività immunobiologica.

L'ascesso cutaneo (mais) del palmo è un processo purulento limitato nello spessore della pelle, in cui l'epidermide esfolia con liquido sieroso-purulento. Molto spesso, si sviluppa nel sito di un callo: abrasioni a livello delle teste delle ossa metacarpali, il cosiddetto "namin" (Fig. 53).

Appare un doloroso gonfiore nell'area del mais. Il dolore è aggravato dai movimenti dell'articolazione metacarpo-falangea. L'iperemia si sviluppa attorno al callo, l'edema si diffonde sul dorso della mano. Le condizioni generali non cambiano, ma sono possibili un aumento della temperatura corporea, linfoadenite regionale. A causa della callosità, il pus non si rompe e, con un trattamento chirurgico prematuro, può diffondersi nel tessuto sottocutaneo (Fig. 54.5), nello spazio interdigitale (vedi Fig. 54.1), sotto l'aponeurosi palmare (vedi Fig. 54.2), nella guaina tendinea (vedi Fig. 54.3) e nel tessuto del dorso della mano (vedi Fig. 54, 4).

Il trattamento chirurgico dell'ascesso cutaneo non è difficile. Si consiglia di eseguire una o due incisioni con drenaggio tubulare in anestesia secondo Usoltseva (Fig. 55). Dopo l'apertura e lo sbrigliamento dell'ascesso, molti chirurghi asportano l'intera epidermide callosa e applicano medicazioni asettiche unguenti sulla ferita.

Riso. 52. Localizzazione del flemmone della mano: 1 - spazio palmare mediano sottocutaneo; 2 - sovrastato; 3 - secco; 4 - tenar; 5 - ipotenare;

6 - parte posteriore sottocutanea della mano; 7 - dorso sottofasciale della mano

Riso. 53. Localizzazione di Namin

Riso. 54. Modalità di distribuzione del pus nell'ascesso del mais

Riso. 55. Incisione e drenaggio di un ascesso di mais

Il flemmone sottocutaneo (nadaponeurotico) della mano è possibile su qualsiasi parte del palmo.

Clinica con tutti i segni di un processo infiammatorio locale: edema e iperemia nell'area di localizzazione, febbre locale e dolore alla palpazione, qualche limitazione della mobilità delle dita e gonfiore del dorso della mano. Le condizioni generali cambiano poco, la temperatura sale a 37,5-38°C.

Il trattamento chirurgico consiste in un'ampia dissezione della pelle sopra il focolaio infiammatorio e il drenaggio. I risultati sono buoni, la funzione del pennello non viene disturbata.

Il flemmone interdigitale (commissurale) si presenta spesso come complicazione di un ascesso di mais e dei criminali della falange principale delle dita. I flemmoni commissurali sono localizzati nell'area dei cuscinetti adiposi nei difetti dell'aponeurosi palmare, come già accennato nella prima lezione. La fibra nell'area delle commessure collega lo strato di grasso sottocutaneo con lo spazio cellulare profondo del palmo e si trova a livello dell'estremità distale del palmo prossimale alla base delle dita. Il quarto e il terzo spazio interdigitale sono più spesso colpiti.

La clinica è piuttosto caratteristica: appare un doloroso gonfiore della piega interdigitale, che si estende alle principali falangi delle dita vicine. La pelle dello spazio interdigitale diventa rossa e lucida. Le dita si allontanano l'una dall'altra e si trovano nella caratteristica posizione di "pinza" - semipiegate nell'interfalangea e divorziate e non piegate nelle articolazioni metacarpofalangee (Fig. 56). Allungarli è doloroso. Notevole gonfiore del dorso della mano. La temperatura sale a 38,5-39°C.

I pazienti devono essere curati in ospedale. Con un trattamento prematuro e scorretto, il processo purulento può diffondersi in direzione distale del palmo, interessando i restanti spazi interdigitali (ad eccezione del primo dito), nonché al tessuto sottocutaneo del palmo, alle falangi principali e al retro del la mano. Le guaine tendinee delle dita, lo spazio cellulare mediano e l'ipotenare possono essere coinvolti nel processo.

Trattamento chirurgico. L'ascesso viene aperto con un'incisione di 2-3 cm lungo lo spazio interdigitale con una controapertura sul dorso della mano per un miglior drenaggio (Fig. 57). Non è consigliabile sezionare la pelle della piega interdigitale, perché. la conseguente cicatrice postoperatoria limita la funzione delle dita.

I flemmoni profondi del palmo sono i più gravi. Sono difficili per la diagnosi e l'intervento chirurgico, richiedono una buona conoscenza dell'anatomia della mano e un'elevata professionalità del medico.

Riso. 56. Flemmone commissurale

Riso. 57. Drenaggio del flemmone commissurale

Il flemmone profondo (subaponeurotico) dello spazio palmare mediano si verifica con ferite da taglio e da taglio del palmo, ma più spesso come complicazione con tendovaginite purulenta delle dita II-IV, ascesso del mais o flemmone commissurale. Con l'accumulo di essudato purulento tra l'aponeurosi palmare e una sottile placca fasciale che copre i tendini dei flessori delle dita, si sviluppa un flemmone subaponeurotico superficiale. Nel caso di localizzazione dell'essudato tra la superficie posteriore dei tendini dei flessori delle dita e la fascia del palmo che ricopre i muscoli interossei, si forma un profondo flemmone subaponeurotico.

Clinicamente, il flemmone è molto difficile da differenziare. La localizzazione del processo purulento e la sua prevalenza possono essere determinate solo durante l'operazione. Un focus purulento situato subaponeuroticamente nella parte centrale del palmo è solitamente chiamato flemmone dello spazio palmare mediano. Questo flemmone è sempre accompagnato da grave intossicazione, manifestazioni settiche (temperatura corporea fino a 39-40 ° C, brividi, mal di testa, insonnia, polso rapido, lingua secca, leucocitosi con spostamento della formula a sinistra, accelerazione della VES). Allo stesso tempo, si osserva la levigatezza della cavità palmare e persino il suo rigonfiamento. Pliche palmari levigate. Alla palpazione, il dolore si intensifica, ma la fluttuazione non può essere determinata. Le dita sono piegate, i loro movimenti sono dolorosi, soprattutto in estensione; quest'ultimo è spesso semplicemente impossibile a causa dei dolori acuti. A causa dell'edema, la spazzola è notevolmente ingrandita di volume. L'edema è particolarmente pronunciato sul dorso della mano, così che i medici inesperti praticano un'incisione in quest'area.

Un processo purulento con questo flemmone può essere complicato dallo sviluppo del flemmone del dorso della mano, dalla tendovaginite delle dita III-IV, dal flemmone tenare e dell'avambraccio, dalla tendobesite ulnare e dall'artrite dell'articolazione del polso. È chiaro che questa è una malattia purulenta molto pericolosa per la vita per il paziente.

Lo scopo del trattamento chirurgico è la rapida e completa evacuazione del pus senza danneggiare le formazioni più importanti della mano. Il metodo di scelta dovrebbe essere l'anestesia endovenosa generale. Incisioni lunghe 5-7 cm vengono praticate parallelamente al 3°-4° spazio interdigitale dalla parte distale del palmo (Fig. 58). Durante la dissezione dell'aponeurosi palmare

Riso. 58. Incisioni con flemmone dello spazio palmare mediano

è meglio fasciare e attraversare l'arco arterioso superficiale, quindi assicurarsi di passare tra i tendini flessori e penetrare nello spazio cellulare sottotendinoso. La cavità ascesso viene igienizzata con soluzioni antisettiche e drenata. È necessaria una stecca dorsale di gesso nella posizione funzionale della mano. Importante è la trattazione generale svolta secondo i principi delineati nella prima lezione.

Per aprire il flemmone dello spazio palmare mediano sono stati utilizzati altri tipi di incisioni, proposti da molti autori (Iselin, Kanavel, Pik, Voyno-Yasenetsky, ecc.), ma sono insufficienti per il drenaggio o non escludono la possibilità di danni al ramo motorio del nervo mediano e all'arco arterioso profondo.

Per il drenaggio a flusso, vengono praticate piccole incisioni nel palmo della mano per far passare i tubi di drenaggio nello strato sopratendineo o sottotendineo dello spazio cellulare mediano (Fig. 59).

Il flemmone tenare si presenta come una complicazione dei criminali sottocutanei e tendinei delle dita I e II, flemmone dello spazio palmare mediano. Molto raramente si sviluppa da un'infezione diretta dello spazio cellulare attraverso la pelle danneggiata. Il riconoscimento di solito non è difficile, perché. il processo spesso rimane localizzato. Nel 1° spazio interdigitale compare un tumore sferico, edema della sezione radiale della mano. La concavità palmare è sempre preservata. Il dolore corrisponde alla sporgenza. Il dito con flemmone dello spazio tenare è leggermente ispessito e curvo, sono possibili movimenti attivi e passivi e solo leggermente dolorosi. La condizione generale è rotta:

Riso. 59. Drenaggio fluviale con flemmone dello spazio palmare mediano

alta temperatura (fino a 39 ° C), brividi, mal di testa, perdita di appetito e altri segni di intossicazione. È necessario differenziare con la borsite purulenta della borsa radiale (di solito c'è una tendovaginite purulenta del primo dito), così come con il flemmone del dorso della mano. A

flemmone tenar, un tumore sotto forma di una palla stretta con confini chiari, con tendovaginite e borsite, edema e infiltrazione hanno una consistenza più morbida senza confini chiari, si notano edema e infiltrazione del primo dito e l'incapacità di raddrizzarlo.

Se il flemmone tenare non viene aperto in tempo, il pus può diffondersi sul dorso della mano, nello spazio palmare medio, nella guaina tendinea del lungo flessore del primo dito, di conseguenza, il flemmone del dorso della mano , possono svilupparsi il flemmone dello spazio palmare medio e la tenosinovite del primo dito e gli ultimi due processi, a loro volta, possono passare nel flemmone dello spazio di Pirogov.

Il trattamento chirurgico deve essere eseguito in anestesia generale endovenosa o regionale con somministrazione simultanea di antibiotici. L'incisione del Canavelu viene praticata lungo il bordo del prospetto lungo 3-4 cm, senza entrare nella zona "proibita", cioè non raggiungere la piega palmare 2 cm alla piega del polso. In questa zona passa un ramo del nervo mediano, che va ai muscoli tenari. È particolarmente importante che questo ramo sia innervato da m. opponens, che svolge la funzione di contrapporre il primo dito a tutti gli altri. È questa funzione che distingue la mano umana dalla mano della grande scimmia. Tuttavia, questa incisione non è sufficiente per un buon deflusso del pus, si consiglia di eseguire una controapertura sul dorso della mano lungo il bordo del II metacarpo (Fig. 60). Un buon deflusso potrebbe essere ottenuto con un'incisione nello spazio interdigitale delle dita I e II lungo Iselin, ma in questo caso si verifica una cicatrice raggrinzita e l'abduzione del primo dito della mano è disturbata.

Flemmone dell'ipotenare. Lo spazio cellulare è delimitato posteriormente dall'osso metacarpale V e anteriormente dalla fascia che copre i muscoli dell'elevazione del mignolo. Guardando-

raramente. Di norma, si tratta di complicanze della tendovaginite del quinto dito, del panarito osteoarticolare e talvolta dell'osteomielite del quinto metacarpo.

La diagnosi di solito non causa difficoltà: iperemia limitata, gonfiore e infiltrazione nell'area di elevazione del mignolo, abduzione e adduzione del dito sono difficili, in misura minore - flessione ed estensione. L'edema può diffondersi sul dorso della mano, lungo l'osso metacarpale.

La diagnosi differenziale si effettua con la tendobsite ulnare, il flemmone subaponeurotico dello spazio palmare mediano e l'osteomielite del quinto metacarpo. Quest'ultimo richiede i raggi X.

Trattamento. L'operazione viene eseguita in anestesia generale o regionale. L'incisione viene praticata lungo il bordo radiale dell'ipotenare, lo spazio cellulare viene drenato dal drenaggio tubulare. Lo schema delle incisioni e del drenaggio dell'ipotenare è mostrato in fig. 61.

Il flemmone a forma di V (croce), come notato nella descrizione della tendovaginite delle dita I e V, è la loro complicazione e la forma più grave di infiammazione purulenta della mano. C'è una tendobesite delle borse sinoviali radiali e ulnari. Tali flemmoni sono accompagnati da una condizione settica. Il pennello è gonfio, ingrossato, ha un colore blu-viola. Il dolore maggiore è lungo le guaine tendinee delle dita I e V e nella parte prossimale della mano.

Trattamento. Durante l'operazione, vengono eseguite le stesse incisioni della tenobusite radiale e ulnare (vedi Fig. 44) e il drenaggio a filo (vedi Fig. 46).

Con la generalizzazione del processo, il pus può diffondersi a tutti gli spazi cellulari profondi del palmo (tenare, ipotenare, spazio palmare mediano), nonché al dorso della mano e dell'avambraccio. Un processo così purulento minaccia la vita del paziente. È necessario eseguire ampie incisioni di tutti gli spazi cellulari utilizzando i metodi di cui sopra.

Riso. 52. Incisione per flemmone dell'ipotenare

cani. Sulla fig. 62 mostra il drenaggio di un flemmone a forma di V e lo spazio di Pirogov-Paron. Ma anche con un risultato favorevole del trattamento del flemmone a forma di V, la funzione della mano rimane compromessa.

La tendovaginite delle dita I e V, il flemmone profondo del palmo, come è stato più volte notato, può essere complicato dal flemmone della parte distale dell'avambraccio - lo spazio cellulare di Pirogov - Paron. Questo spazio cellulare è stato descritto per la prima volta da N.I. Pirogov (1843), e poi Paron (1876). Si trova nella parte distale dell'avambraccio, delimitata anteriormente dal flessore profondo delle dita, posteriormente dal pronatore quadrato e dalla sua fascia, e lateralmente dai flessori radiale e ulnare e dalla fascia dell'avambraccio (Fig. 63). Distalmente, passa nel tunnel carpale e comunica con gli spazi cellulari profondi del palmo e le borse sinoviali dei tendini delle dita I e V. Con il flemmone di questo spazio cellulare, le condizioni dei pazienti peggiorano ancora di più, assumono un decorso settico: aumenti remoti della temperatura, brividi, debolezza, mal di testa e talvolta vomito. C'è un'elevata leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, nelle urine possono apparire proteine, ad es. funzionalità renale compromessa.

Disturbato da un costante dolore sordo alle dita, alle mani, all'avambraccio, a volte diffuso in tutto il braccio. Il dolore si intensifica notevolmente quando si abbassa il braccio e durante i movimenti diventa particolarmente insopportabile quando si estendono e si allargano le dita. Alla palpazione, la zona di maggior dolore è determinata non solo nell'area degli ascessi nel palmo, ma anche nell'avambraccio distale, dove c'è iperemia e gonfiore. Raramente, nei casi avanzati, è possibile determinare anche la fluttuazione. Se il flemmone dello spazio di Pirogov viene aperto in modo errato o troppo tardi, il processo purulento può essere complicato dall'artrite purulenta del carpo (radiocarpale)

Riso. 62. Drenaggio a flusso di flemmone a forma di V e spazio di Pirogov

Riso. 63. Spazio cellulare dell'avambraccio Pirogov - Paron

stnogo) articolare, flemmone progressivo dell'avambraccio, fino a sepsi, setticopiemia e morte del paziente.

Trattamento. Le operazioni vengono eseguite in anestesia. Secondo il metodo Voyno-Yasenetsky, l'incisione viene praticata 2 cm sopra il processo stiloideo del raggio, lunga 8 cm, la fascia dell'avambraccio è esposta, viene sezionata, il fascio vascolare viene spostato verso l'interno e il bordo esterno di il lungo flessore del pollice è esposto (Fig. 64). Questo muscolo viene spinto indietro e penetra facilmente nello spazio cellulare profondo dell'avambraccio. Sul lato ulnare, viene praticata un'incisione lunga fino a 5-6 cm lungo il bordo sporgente dell'ulna, in essa viene inserita una pinza della prima incisione, le ferite vengono drenate con drenaggio tubolare.

Riso. 64. Incisione per aprire il flemmone dello spazio Pirogov-Paron

Va sottolineato ancora una volta che per tutti i processi purulenti delle dita è necessaria l'immobilizzazione fino a quando il processo purulento non viene eliminato con movimenti passivi e attivi precoci, somministrazione regionale di soluzioni antibiotiche, tenendo conto della sensibilità della microflora a loro, antinfiammatorio trattamento, nomina di vitamina C, disintossicazione, terapia a raggi X profonda.

Tuttavia, il compito del medico nel trattamento di pazienti con panarito e flemmone non è solo la conservazione delle dita e delle mani, ma anche il pieno ripristino della loro funzione, che è importante per la riabilitazione sociale e lavorativa. A causa dell'immobilizzazione prolungata, le cicatrici postoperatorie (soprattutto con incisioni eseguite in modo improprio!) Contratture e anchilosi si sviluppano lungo il decorso dei tendini e nella zona delle articolazioni con limitazione o disfunzione delle dita. Devi sapere che la contrattura delle dita può anche portare a inidoneità professionale (chirurghi, musicisti, ecc.). È necessario prevenire le contratture in tutte le fasi del trattamento mediante l'immobilizzazione razionale delle dita e della mano in una posizione funzionalmente vantaggiosa utilizzando una stecca rimovibile, il prima possibile per applicare uno speciale complesso di esercizi di fisioterapia, metodi di trattamento fisioterapico.

Il ripristino delle funzioni delle dita e della mano è facilitato da un complesso di riabilitazione fisiologica con ginnastica passiva e attiva più volte al giorno, terapia occupazionale e fisioterapica e massaggio.

Lo scopo della riabilitazione è ripristinare l'intera gamma di movimento delle articolazioni, mantenere il tono di tendini e muscoli, migliorare e normalizzare il flusso sanguigno e linfatico.

Con l'aiuto di esercizi terapeutici, viene ripristinata la mobilità, la forza e la coordinazione perse. Gli esercizi iniziano già al momento delle medicazioni nei bagni caldi, la frequenza e il volume dei movimenti sia passivi che attivi aumentano gradualmente. Si consiglia di eseguire la ginnastica non solo con un dito dolorante, ma con tutte le dita e un pennello contemporaneamente. È efficace usare palline o una spugna di schiuma per stringere e aprire le dita. Tuttavia, gli esercizi non dovrebbero causare dolore, gonfiore, disturbi della circolazione sanguigna e linfatica.

La terapia occupazionale è di grande importanza nelle prime fasi della riabilitazione. È necessario convincere il paziente della necessità di lavorare con le dita e uno spazzolino almeno con il minimo sforzo.

Con la limitazione dei movimenti dovuta alle alterazioni cicatriziali, sono efficaci il massaggio (automassaggio), varie procedure termali che migliorano la microcircolazione, riducono gli edemi (applicazioni di paraffina, torba e fangoterapia). Vengono mostrate elettroforesi con vari farmaci (soluzione di novocaina, ioduro di potassio, lidasi, ecc.), fonoforesi con idrocortisone, magnetoterapia, ultrasuoni e molto altro.

Pertanto, il trattamento dei pazienti con criminale e flemmone della mano è un problema complesso e importante. Ciò è dovuto all'importanza delle dita e delle mani nelle attività quotidiane e professionali di una persona.

La prevenzione di queste malattie è molto importante. La sua condizione principale è la prevenzione dei microtraumi, l'osservanza delle misure precauzionali nell'esecuzione di qualsiasi tipo di lavoro, nonché il trattamento razionale dei microtraumi, a partire dalla prestazione di auto-aiuto e assistenza reciproca. Di grande importanza è il miglioramento dell'alfabetizzazione sanitaria della popolazione, il tempestivo appello delle vittime alle cure mediche.

In caso di microtraumi è necessario pulire la superficie dalla contaminazione mediante lavaggio con acqua corrente e sapone o in un bagno caldo con Lisolo all'1%. Successivamente, la pelle dell'intero dito e persino della mano deve essere trattata con una tintura di iodio al 2%, agenti antisettici multicomponenti a polimerizzazione rapida come Furoplast e deve essere applicata una benda o una benda alcolica (40-70%). È più opportuno liberare il paziente dal lavoro per 2-3 giorni piuttosto che curarlo a lungo, a volte lottando non solo per salvare un dito o una mano, ma anche la vita.

Il panarizio è un processo purulento localizzato nei tessuti molli della superficie palmare delle dita, nell'area della lamina ungueale e del rullo periungueale, delle ossa e delle articolazioni delle dita. Le malattie purulente localizzate nei tessuti molli del dorso delle dita, ad eccezione dell'area della lamina ungueale e del rullo periungueale, di regola non sono classificate come panariti.

Felon cutaneo - un accumulo di pus sotto l'epidermide dei coltelli sotto forma di una bolla limitata. L'infiammazione può essere localizzata sul dorso o sulla superficie palmare delle dita. Con i criminali della pelle, l'essudato si diffonde sotto l'epidermide e lo esfolia sotto forma di una bolla, il cui contenuto è di natura sierosa, purulenta o emorragica, i dolori di solito non sono pronunciati. A volte il panarito cutaneo è accompagnato da un aumento significativo della temperatura corporea, fenomeni di linfoadenite regionale pronunciata e linfangite, che è spiegato dalla natura del deflusso linfatico sulla mano e dalla virulenza dell'infezione.

Criminale sottocutaneo- la forma più comune di lesioni purulente della mano. I segni clinici caratteristici del panarito sottocutaneo includono, prima di tutto, il dolore nella sede del focolaio infiammatorio. I dolori stanno gradualmente aumentando, contrazioni, pulsanti. Più spesso, il processo infiammatorio è localizzato sulla falange dell'unghia. Nelle prime ore, e talvolta anche nei giorni della malattia, i pazienti, di regola, continuano a svolgere il loro solito lavoro, aumentando gradualmente, il dolore priva il paziente del riposo e del sonno. Quando si esamina un dito, si attira l'attenzione sulla tensione dei tessuti, sulla levigatezza del solco di flessione interfalangea situato vicino al fuoco infiammatorio. Con il panarito sottocutaneo il pus tende a diffondersi in profondità, poiché i ponticelli di tessuto connettivo che corrono perpendicolarmente all'asse del dito limitano la diffusione del processo lungo la periferia, sono barriere naturali, canali che dirigono l'infezione a tendini, articolazioni e osso della falange del dito.

Panarito periungueale (paronychia) - infiammazione della piega periungueale con il suo arrossamento e gonfiore, sindrome del dolore di varia intensità . Con la paronichia, c'è un doloroso gonfiore del rullo periungueale e iperemia dei tessuti circostanti. Si richiama l'attenzione sulla sporgenza della cresta periungueale interessata sulla lamina ungueale. La palpazione dei tessuti edematosi della superficie dorsale della falange ungueale, dove è localizzato il processo infiammatorio, è piuttosto dolorosa. In alcuni casi, con la paronichia, il pus penetra sotto la lamina ungueale, esfoliando quest'ultima nella parte laterale o prossimale. In questo caso, l'essudato risplende attraverso il bordo esfoliato dell'unghia. Il bordo della lamina ungueale "minato" dal pus perde la sua connessione con il letto ungueale. Un ulteriore accumulo di pus sotto la lamina ungueale la esfolia dappertutto, ad es. si verifica il panarito subungueale.

Criminale subungueale. La diagnosi della malattia non è difficile. L'essudato infiammatorio si accumula sotto la lamina ungueale, esfoliando quest'ultima dal letto ungueale per tutta la sua lunghezza o in un'area separata. Accumulandosi sotto il piatto, l'essudato purulento lo solleva leggermente. Alla palpazione si nota "oscillazione" della lamina ungueale. La sua fissazione al letto è persa, rimane solo un forte attaccamento dell'unghia nella sezione prossimale. Puoi vedere l'accumulo di pus sotto l'intera lamina ungueale o in una piccola area della parte distale, prossimale o laterale del letto ungueale. Il sintomo principale è il dolore lancinante e arcuato nell'area della falange ungueale. L'intensità del dolore aumenta con lo sviluppo del processo infiammatorio. Il dolore si nota alla palpazione e alla percussione della lamina ungueale. La resezione o la rimozione chirurgica della lamina ungueale crea i prerequisiti necessari per il recupero.

Panarito tendineo- infiammazione purulenta che si estende alla guaina tendinea dei flessori del dito . Più spesso si sviluppa con la progressione di un processo purulento con trattamento inadeguato del panarito sottocutaneo o trattamento tardivo del paziente da un medico. Il deterioramento delle condizioni generali, la comparsa di sussulti, dolori lancinanti in tutto il dito, edema tissutale uniforme con levigatezza dei solchi interfalangei sono sintomi del panarito tendineo. La palpazione con una sonda panciuta lungo la linea di proiezione dei tendini flessori provoca un forte dolore. Il dito colpito è in uno stato di leggera flessione. Un tentativo di estendere il dito porta ad un forte aumento del dolore, mentre la flessione ne riduce significativamente la gravità.

Panarito articolare- suppurazione della borsa articolare dell'articolazione interfalangea . La malattia si verifica dopo una lesione alle aree interfalangee o metacarpo-falangee del dito dalla loro superficie dorsale, dove le articolazioni sono ricoperte solo da un sottile strato di tessuto molle. L'infezione attraverso il canale della ferita penetra facilmente nello spazio articolare, creando così le condizioni per lo sviluppo dell'infezione e la progressione del processo patologico. L'articolazione infiammata diventa a forma di fuso, i solchi interfalangei dorsali sono levigati. Un tentativo di movimento dell'estensore della flessione del dito porta ad un forte aumento del dolore nell'articolazione interessata. C'è un aumento locale della temperatura. L'edema e l'iperemia dei tessuti sono più pronunciati sulla superficie posteriore del dito. Le forme avanzate della malattia dovute alla distruzione delle estremità articolari di solito portano all'anchilosi.

Panarito osseo. Il lungo decorso del panarito, la secrezione purulenta dalla ferita e dalle fistole dovrebbero indirizzare il medico a cercare segni di panarito osseo. La lesione primaria è piuttosto rara. Fondamentalmente, il panarito osseo si sviluppa da un panarito sottocutaneo trascurato o non radicalmente curato. In questi casi, dopo l'apertura del panarito sottocutaneo, dopo un breve periodo di miglioramento immaginario nello stato di rapida guarigione, non c'è guarigione. Il dolore al dito diventa sordo, permanente. Una scarsa secrezione purulenta viene scaricata dalla ferita. La falange è ispessita a forma di mazza. Nelle radiografie del dito, la distruzione ossea viene solitamente determinata non prima di 10-14 giorni, quindi l'operazione deve essere eseguita senza attendere evidenti segni radiologici di distruzione del tessuto osseo, guidati dal quadro clinico della malattia.

Pandattilite. Clinicamente, il quadro della malattia consiste in tutti i tipi di lesioni purulente del dito. La pandattilite è grave, accompagnata da grave intossicazione, linfangite regionale, linfoadenite cubitale e ascellare. Il dito edematoso acquisisce un colore blu-viola. Il processo infiammatorio si sviluppa in base al tipo di necrosi umida o secca. Il dolore si nota in tutte le parti del dito, che aumenta bruscamente quando si cerca di piegarlo o distenderlo.

Malattie purulente delle dita:

• 1) panarito cutaneo;
• 2) criminale sottocutaneo;
• 3) panarito tendineo (tendovaginite purulenta);
• 4) panarito articolare;
• 5) panarito osseo;
• 6) paronichil;
• 7) panarito subungueale;
• 8) pandattilite;
• 9) foruncolo (carbonchio) del dorso del dito

Malattie purulente della mano: 1) flemmone tenare intermuscolare; 2) flemmone intermuscolare dell'ipotenare; 3) flemmone commissurale (ascesso di mais, namin); 4) flemmone dello spazio palmare mediano (sopra e sottotendonoso, sopra e subaponeuristico); 5) flemmone a croce (a forma di U); 6) flemmone sottocutaneo (nadaponeurotico) del dorso della mano; 7) flemmone subaponeurotico del dorso della mano; 8) foruncolo (carbonchio) del dorso della mano.

Esistono fasi dell'infiammazione iniziale (siero-infiltrativa) e purulenta (purulento-necrotica).

Il quadro clinico delle malattie purulente della mano, come qualsiasi altro processo infiammatorio, è costituito da segni generali e locali noti: edema, iperemia, dolore, febbre e disfunzione dell'ergan. Tuttavia, i processi infiammatori delle dita e della mano hanno segni specifici.

Con l'infiammazione del tessuto sottocutaneo dell'avambraccio, della spalla o della parte inferiore della gamba, i segni locali di infiammazione sono localizzati direttamente nella zona dei cambiamenti distruttivi più pronunciati. Con l'infiammazione, il tessuto sottocutaneo della superficie palmare del kieti viene palpato solo per determinare dolore e una certa levigatezza dei contorni del palmo. Altri segni di infiammazione (iperemia, edema pronunciato) sono più pronunciati sul dorso della mano. Quest'ultima circostanza a volte rende difficile determinare la localizzazione del focus purulento e causa errori diagnostici. Di conseguenza, incisioni eseguite in modo errato non solo allungano il periodo di disabilità, ma hanno anche un impatto molto significativo sugli esiti (funzionali) immediati ea lungo termine del trattamento. Pertanto, è estremamente importante, tenendo conto delle peculiarità della struttura anatomica della mano e delle dita, scegliere il posto giusto per aprire il fuoco purulento, rimuovere il pus e prevenire un'ulteriore compressione dei tessuti da parte dell'essudato infiammatorio.

Il criminale sottocutaneo si riferisce. ai tipi più comuni di infiammazione purulenta della mano. Nella maggior parte dei casi, è necessario incontrare forme purulente di malattia delle dita, poiché i pazienti raramente vanno dai medici nelle prime ore e nei primi giorni della malattia. Il panarito sottocutaneo è caratterizzato da dolore nel sito in cui si è verificato il focolaio infiammatorio. Il dolore sta gradualmente aumentando, sussultando, pulsante. Nelle prime ore, e talvolta anche nei giorni di malattia, i pazienti, di regola, continuano a svolgere il loro solito lavoro. Tuttavia, il dolore aumenta gradualmente e priva il paziente della locomotiva e del sonno.

Quando si esamina un dito, si attira l'attenzione sulla tensione dei tessuti, a volte sulla levigatezza del solco flessore interfalangeo situato vicino al fuoco infiammatorio. L'iperemia della pelle non è pronunciata Con la palpazione metodica e successiva con una sonda a pulsante, è facile determinare la zona di maggior dolore, che corrisponde alla posizione del fuoco purulento.

Le condizioni del paziente sono precarie a causa del dolore costante. I fili di tessuto connettivo che penetrano nel tessuto adiposo del dito e collegano la pelle stessa con il periostio prevengono la diffusione dell'edema alla periferia. La tensione di questi maglioni provoca un intenso dolore al dito. Con il panarito sottocutaneo, il pus tende a diffondersi in profondità.

La paronichia è un'infiammazione della piega periungueale, accompagnata da gonfiore doloroso e iperemia dei tessuti circostanti. All'esame, viene determinata la sporgenza della cresta periungueale interessata sulla lamina ungueale. La palpazione dei tessuti edematosi della superficie dorsale della falange ungueale, dove è localizzato il processo infiammatorio, è dolorosa. A causa dei crescenti fenomeni infiammatori, i pazienti perdono rapidamente la capacità di lavorare.

In alcuni casi, con la paronichia, il pus penetra sotto la lamina ungueale, esfoliando quest'ultima nella parte laterale o prossimale. In questo caso, l'essudato purulento brilla attraverso il bordo esfoliato dell'unghia.

Il panarito subungueale è caratterizzato dall'accumulo di essudato infiammatorio sotto la lamina ungueale, che esfolia quest'ultima dal letto ungueale per tutta la sua lunghezza o in un'area separata. Alla palpazione, la lamina ungueale trema, la sua fissazione al letto è persa, rimane solo il forte attaccamento dell'unghia nella parte prossimale della matrice. L'occhio può vedere l'accumulo di pus sotto l'intera lamina ungueale o in una piccola area della parte distale, prossimale o laterale del letto ungueale.

L'edema e l'iperemia della pelle con panariti subungueali non sono espressi. Il sintomo principale è il dolore lancinante e arcuato nell'area della falange ungueale. Il dolore si nota alla palpazione o alla percussione della lamina ungueale.

Il panarito osseo si sviluppa, di regola, secondariamente quando il processo patologico passa dai tessuti molli del dito all'osso, principalmente con il panarito sottocutaneo. In questi casi, dopo l'apertura del panarito sottocutaneo, dopo un breve periodo di miglioramento immaginario della condizione, una diminuzione dell'edema e del dolore, non si verifica il recupero. Il dolore al dito è di natura sordo e costante; scarse secrezioni purulente, a volte con piccoli sequestri ossei, non si fermano dalla ferita. La falange a forma di mazza si ispessisce, la sua palpazione diventa dolorosa.

Sulle radiografie del dito, i segni di distruzione ossea sono determinati alla fine della 2a o all'inizio della 3a settimana. L'operazione deve essere eseguita senza attendere evidenti cambiamenti distruttivi radiografici, guidati dal quadro clinico della malattia.

Spazzola Flemmone. I segni locali di flemmone della mano includono edema e iperemia dei tessuti, disfunzione della mano, aumento della temperatura locale, dolore alla palpazione.

Il flemmone dell'elevazione del primo dito (tenare) è accompagnato da un forte rigonfiamento del tenare e dal bordo radiale della superficie dorsale della mano. Dolore acuto alla palpazione, tensione tissutale, mobilità limitata dei tessuti tenari edematosi, levigatezza della piega cutanea palmare sono sintomi caratteristici del flemmone tenare. Spesso, l'essudato purulento si diffonde lungo il bordo del primo muscolo interosseo fino alla superficie dorsale della mano. In alcuni casi, vi è una fusione purulenta dei setti di tessuto connettivo che separa il gap tenare e lo spazio palmare mediano, con la formazione di un flemmone della cavità palmare mediana.

Il flemmone dell'aumento del mignolo (ipotensione) non è accompagnato da sintomi di grave intossicazione. Caratterizzato da edema moderatamente pronunciato, iperemia e tensione tissutale, dolore alla palpazione nella regione ipotenare, aumento del dolore durante i movimenti del quinto dito.

Con un flegone dello spazio palmare mediano, l'essudato purulento si accumula tra l'aponeurosi palmare e una sottile placca fasciale che copre i tendini dei flessori delle dita, o tra la fascia che riveste i muscoli interossei dal lato palmare e la superficie posteriore dei tendini dei flessori delle dita La malattia è accompagnata da gravi manifestazioni di intossicazione, febbre , mal di testa, alterazioni del sangue periferico.Quando si esamina la mano, la parte centrale del palmo si gonfia, la pelle è tesa, le pieghe sono levigate, la fluttuazione non può essere determinata. Alla palpazione del punto focale dell'infiammazione, i pazienti avvertono un forte dolore. Gonfiore significativo del dorso della mano, le dita II-V sono leggermente piegate nelle articolazioni interfalangee, un tentativo di estenderle attivamente o passivamente porta alla tensione di l'aponeurosi palmare infiltrata e, di conseguenza, un aumento del dolore Le misure tardive e irrazionali per il trattamento del flemmone dello spazio palmare mediano sono complicate da una penetrazione di pus nello spazio vuoto della tsiara, così come diffondendolo attraverso i canali dei muscoli simili a vermi fino al dorso della mano.

Con il flemmone sottocutaneo del dorso della mano, che, di regola, si sviluppa dopo che il danno alla pelle del dorso della mano, il gonfiore e l'iperemia dei tessuti sono diffusi in natura, è difficile stabilire i confini del purulento messa a fuoco. Con un'attenta palpazione dei tessuti, si può avere un'idea del focus dell'ammorbidimento purulento della fibra.

I flemmoni subaponeurotici del dorso della mano risultano dalla penetrazione dell'infezione in profondità sotto l'aponeurosi con ferite da taglio. "In questo tipo di flemmone si determina un denso infiltrato, che è accompagnato da edema e iperemia del dorso della mano. Con processi purulenti della superficie palmare della mano, l'infezione può essere portata sul retro attraverso i vasi linfatici o attraverso i canali dei muscoli simili a vermi.In questi casi, l'edema del dorso della mano, che, di regola , accompagna l'infiammazione sulla superficie palmare, è accompagnato da iperemia cutanea, dolore diffuso alla palpazione del dorso della mano.

Furuniul, carbonchio della mano. Ogek, iperemia e dolore acuto alla palpazione della superficie posteriore della mano o delle dita, la presenza di un'asta necrotica sono sintomi di ebollizione. Con un carbonchio, questi sintomi sono più pronunciati: ci sono diversi bastoncelli necrotici, le condizioni generali del paziente soffrono in misura maggiore, l'intossicazione (mal di testa, debolezza, febbre) è spesso espressa, si sviluppano linfadenite regionale e linfangite.

Trattamento. Nella fase sierosa-infiltrativa dell'infiammazione vengono utilizzati bagni alcolici, elettroforesi della tripsia, chimotripsina, terapia antibiotica, inclusa la somministrazione endovenosa regionale di antibiotici e terapia UHF. La prima notte insonne trascorsa dal paziente a causa del dolore nell'area del dito è un'indicazione per un intervento chirurgico, oltre a un dolore acuto con pressione sull'area infiammata del dito, la comparsa di un forte gonfiore nell'area di polpa del dito e gonfiore dei tessuti circostanti.

Di grande importanza nella chirurgia della mano è un'idea precisa della topografia dei rami muscolari del nervo mediano, poiché se questi ultimi sono danneggiati, l'importante funzione dei muscoli dell'elevazione del primo dito è disturbata. Il nervo mediano è proiettato sulla mano in corrispondenza del bordo prossimale della piega cutanea che separa l'area tenare dalla parte palmare media. La cosiddetta zona proibita, dove si trova il primo ramo muscolare più importante del nervo mediano, è determinata tra tre linee condizionali (V.V. Kovanov, A.A. Travin). La prima linea è tracciata dal bordo radiale della piega cutanea distale del polso al bordo ulnare della piega cutanea della base del quinto dito, la seconda linea è dallo spazio articolare formato dal I metacarpo e dal grande osso poligonale al terzo spazio interdigitale, la terza linea va dalla I metacarpo-falangea orizzontalmente ai palmi laterali ulnari. La base distale della zona proibita forma una retta tracciata dall'intersezione della prima e della terza linea con la seconda, in modo che gli angoli tra questa retta e la seconda e la terza linea siano uguali. Durante le operazioni sulla mano, è necessario prestare particolare attenzione in quest'area.

Con il panarito sottocutaneo dell'unghia e delle falangi medie, il panarito subungueale e la paronichia, l'operazione può essere eseguita indolore con anestesia di conduzione secondo Oberst-Lukashevich. L'applicazione preliminare di un laccio emostatico alla base del dito consente di eseguire l'operazione senza spargimento di sangue, di navigare bene nella ferita e rimuovere con cura il tessuto necrotico.

Nelle forme gravi di panarito (tendine, pandattilite), flemmone della mano, le operazioni vengono eseguite in anestesia locale endovenosa. Con grave flemmone della mano e flemmone dello spazio di Pirogov, l'operazione viene eseguita in anestesia endovenosa.

Durante le operazioni sulle dita e sulla mano, è opportuno utilizzare strumenti oculari (bisturi e forbici appuntite). Ciò consente di eseguire tagli adeguati, manipolare comodamente la ferita, prendersi cura dei tessuti vitali e rimuovere completamente i tessuti necrotici.

A seconda della diffusione del processo ioide, vengono eseguite incisioni laterali lineari su uno o due lati. In tutti i casi, ad eccezione della cute, del panarito subungueale e degli ascessi cutanei del palmo, l'operazione si completa drenando la ferita. A tale scopo viene utilizzato un tubo terminale in gomma, che consente di irrigare periodicamente o costantemente la cavità purulenta con soluzioni di agenti antisettici o enzimi proteolitici, che contribuisce alla rapida rimozione del pus, alla riduzione del dolore, al rigetto dei tessuti necrotici e più veloce la guarigione delle ferite.

Con la pelle e i criminali subungueali, solo la parte esfoliata dell'epidermide o della lamina ungueale si asciuga, la superficie della ferita viene lavata con una soluzione al 3% di perossido di idrogeno e la pelle circostante viene trattata con alcol.

Per aprire la guaina tendinea, sulla falange media e principale vengono utilizzate incisioni lineari accoppiate e unilaterali intermittenti. Il drenaggio della guaina tendinea viene effettuato utilizzando un tubo fenestrato in direzione trasversale, che viene riportato sul tendine in modo da non danneggiarne il mesentere.

Con il panarito osteoarticolare, vengono eseguite incisioni lineari-laterali accoppiate, viene aperta e trattata la cavità purulento-necrotica. I tessuti necrotici ei sequestri vengono rimossi, l'osso alterato viene asportato, la ferita viene drenata con un tubo fenestrato. Con pandattilite II - V dita, per prevenire la generalizzazione dell'infezione e l'eliminazione del processo purulento, se altri tipi di terapia falliscono, ricorrono alla disarticolazione del dito. Con la pandattilite del 1o dito, non bisogna precipitarsi in questa operazione, poiché anche avendo perso la capacità di movimenti di flessione-estensore, il 1o dito mantiene la funzione di opposizione, senza la quale l'attività pratica di una persona è significativamente ridotta.

Quando si eseguono operazioni con il flemmone del palmo, è necessario tenere presente che l'edema è costantemente osservato sul dorso della mano. Con un grave gonfiore del dorso della mano, non dovrebbe mai essere eseguita un'incisione qui prima che sia esclusa la possibilità di suppurazione sulle dita e sui palmi. Tuttavia, se dopo aver aperto l'ascesso sul dito e sul palmo, la temperatura corporea non diminuisce e sul dorso della mano l'edema diventa meno denso e la pelle sopra diventa rossa, si deve considerare che l'edema collaterale si è trasformato in suppurazione.

L'infiammazione purulenta dei tessuti delle dita è comunemente chiamata panaritium (panaricium). Le malattie purulente acute della mano e delle dita nella pratica chirurgica ambulatoriale occupano uno dei posti principali; la frequenza di criminali e flemmoni varia dal 15 - 18 al 20 - 30% tra i pazienti nelle sale chirurgiche dei policlinici.

Tra le malattie che causano una diminuzione della capacità lavorativa nei lavoratori manuali, l'8-10% è dovuto a malattie infiammatorie purulente delle dita e delle mani. Essendo una conseguenza di un () microtrauma minore, il panarito e il flemmone della mano portano alla disabilità, che è dannosa per la salute e richiede maggiori costi materiali per il trattamento

Eziologia e patogenesi. L'agente eziologico del panaritium nella maggior parte dei casi è lo stafilococco aureo, meno spesso altri agenti patogeni. I cancelli d'ingresso dell'infezione sono lesioni lievi della mano (ukma, abrasioni, abrasioni). L'introduzione dell'infezione e lo sviluppo dell'infiammazione sono promossi da corpi estranei: schegge, piccoli frammenti di vetro, trucioli di metallo. Nel sito di infezione attorno a corpi estranei, si sviluppa edema, infiltrazione infiammatoria dei tessuti con un'infiltrazione purulenta sciolta. Il pus risultante a causa delle caratteristiche strutturali della fibra (la posizione verticale di forti fili di tessuto connettivo) si rompe o si diffonde in profondità nel tendine, nell'articolazione, nell'osso sottostanti, portando allo sviluppo del tendine, del panarito articolare. Forse lo sviluppo primario del processo infiammatorio nella guaina tendinea o nell'articolazione con danno ai nervi penetrante. Il letto fasciale esterno, il cui contenuto è il tenar, sul lato laterale confina con il punto di attacco della propria fascia al terzo osso metacarpale, sul lato esterno - sulla superficie laterale del primo osso metacarpale.

Ci sono guaine sinoviali dei tendini dei muscoli delle superfici dorsale e palmare della mano. Nella regione della superficie palmare si trovano la guaina generale dei flessori, la guaina del tendine del flessore lungo del dito della mano, la guaina dei tendini delle II-IV dita della mano. Le prime due vagine riempiono il tunnel carpale. La guaina del tendine radiale del flessore lungo del primo dito inizia 2-3 cm prossimalmente al processo stiloideo del radio e termina nel punto in cui il tendine del flessore lungo è attaccato alla base della falange ungueale del dito. La guaina ulnare contiene i tendini flessori delle dita II-V, è molto più ampia del letto sinoviale radiale. Prossimale alle articolazioni metacarpo-falangee, la guaina sinoviale forma una borsa, quindi si restringe e continua fino alla base della falange ungueale solo del quinto dito.

Le guaine sinoviali palmari dei tendini delle dita II-IV sono isolate l'una dall'altra. Iniziano a livello delle articolazioni metacarpo-falangee e continuano fino alla base delle falangi ungueali.

Le guaine sinoviali dei tendini della mano sono di particolare importanza nella patogenesi del processo infiammatorio. L'essudato infiammatorio che si è accumulato tra il foglio parietale e quello viscerale può causare la morte del tendine a causa della compressione del suo mesentere e dei vasi che lo attraversano che forniscono nutrimento al tendine. In questi casi, solo l'apertura tempestiva della guaina tendinea può prevenire la morte dei vasi che alimentano il tendine e quindi salvare il tendine e preservare la piena funzione della mano o delle dita.

Classificazione. 1. Malattie purulente delle dita: 1) panarito cutaneo; 2) criminale sottocutaneo; 3) panarito tendineo (tendovaginite purulenta); 4) panarito articolare; 5) panarito osseo; b) paronichil; 7) panarito subungueale; 8) pandattilite; 9) foruncolo (carbonchio) del dorso del dito

Malattie purulente della mano: 1) flemmone tenare intermuscolare; 2) flemmone intermuscolare dell'ipotenare; 3) flemmone commissurale (ascesso di mais, namin); 4) flemmone dello spazio palmare mediano (sopra e sottotendonoso, sopra e subaponeuristico); 5) flemmone a croce (a forma di U); 6) flemmone sottocutaneo (nadaponeurotico) del dorso della mano; 7) flemmone subaponeurotico del dorso della mano; 8) foruncolo (carbonchio) del dorso della mano.

Esistono fasi dell'infiammazione iniziale (siero-infiltrativa) e purulenta (purulento-necrotica).

Il quadro clinico delle malattie purulente della mano, come qualsiasi altro processo infiammatorio, è costituito da segni generali e locali noti: edema, iperemia, dolore, febbre e disfunzione dell'ergan. Tuttavia, i processi infiammatori delle dita e della mano hanno segni specifici.

Con l'infiammazione del tessuto sottocutaneo dell'avambraccio, della spalla o della parte inferiore della gamba, i segni locali di infiammazione sono localizzati direttamente nella zona dei cambiamenti distruttivi più pronunciati. Con l'infiammazione, il tessuto sottocutaneo della superficie palmare del kieti viene palpato solo per determinare dolore e una certa levigatezza dei contorni del palmo. Altri segni di infiammazione (iperemia, edema pronunciato) sono più pronunciati sul dorso della mano. Quest'ultima circostanza a volte rende difficile determinare la localizzazione del focus purulento e causa errori diagnostici. Di conseguenza, incisioni eseguite in modo errato non solo allungano il periodo di disabilità, ma hanno anche un impatto molto significativo sugli esiti (funzionali) immediati ea lungo termine del trattamento. Pertanto, è estremamente importante, tenendo conto delle peculiarità della struttura anatomica della mano e delle dita, scegliere il posto giusto per aprire il fuoco purulento, rimuovere il pus e prevenire un'ulteriore compressione dei tessuti da parte dell'essudato infiammatorio.

Il criminale sottocutaneo si riferisce. ai tipi più comuni di infiammazione purulenta della mano. Nella maggior parte dei casi, è necessario incontrare forme purulente di malattia delle dita, poiché i pazienti raramente vanno dai medici nelle prime ore e nei primi giorni della malattia. Il panarito sottocutaneo è caratterizzato da dolore nel sito in cui si è verificato il focolaio infiammatorio. Il dolore sta gradualmente aumentando, sussultando, pulsante. Nelle prime ore, e talvolta anche nei giorni di malattia, i pazienti, di regola, continuano a svolgere il loro solito lavoro. Tuttavia, il dolore aumenta gradualmente e priva il paziente della locomotiva e del sonno.

Quando si esamina un dito, si attira l'attenzione sulla tensione dei tessuti, a volte sulla levigatezza del solco flessore interfalangeo situato vicino al fuoco infiammatorio. L'iperemia della pelle non è pronunciata Con la palpazione metodica e successiva con una sonda a pulsante, è facile determinare la zona di maggior dolore, che corrisponde alla posizione del fuoco purulento.

Le condizioni del paziente sono precarie a causa del dolore costante. I fili di tessuto connettivo che penetrano nel tessuto adiposo del dito e collegano la pelle stessa con il periostio prevengono la diffusione dell'edema alla periferia. La tensione di questi maglioni provoca un intenso dolore al dito. Con il panarito sottocutaneo, il pus tende a diffondersi in profondità.

La paronichia è un'infiammazione della piega periungueale, accompagnata da gonfiore doloroso e iperemia dei tessuti circostanti. All'esame, viene determinata la sporgenza della cresta periungueale interessata sulla lamina ungueale. La palpazione dei tessuti edematosi della superficie dorsale della falange ungueale, dove è localizzato il processo infiammatorio, è dolorosa. A causa dei crescenti fenomeni infiammatori, i pazienti perdono rapidamente la capacità di lavorare.

In alcuni casi, con la paronichia, il pus penetra sotto la lamina ungueale, esfoliando quest'ultima nella parte laterale o prossimale. In questo caso, l'essudato purulento brilla attraverso il bordo esfoliato dell'unghia.

Il panarito subungueale è caratterizzato dall'accumulo di essudato infiammatorio sotto la lamina ungueale, che esfolia quest'ultima dal letto ungueale per tutta la sua lunghezza o in un'area separata. Alla palpazione, la lamina ungueale trema, la sua fissazione al letto è persa, rimane solo il forte attaccamento dell'unghia nella parte prossimale della matrice. L'occhio può vedere l'accumulo di pus sotto l'intera lamina ungueale o in una piccola area della parte distale, prossimale o laterale del letto ungueale.

L'edema e l'iperemia della pelle con panariti subungueali non sono espressi. Il sintomo principale è il dolore lancinante e arcuato nell'area della falange ungueale. Il dolore si nota alla palpazione o alla percussione della lamina ungueale.

Il panarito osseo si sviluppa, di regola, secondariamente quando il processo patologico passa dai tessuti molli del dito all'osso, principalmente con il panarito sottocutaneo. In questi casi, dopo l'apertura del panarito sottocutaneo, dopo un breve periodo di miglioramento immaginario della condizione, una diminuzione dell'edema e del dolore, non si verifica il recupero. Il dolore al dito è di natura sordo e costante; scarse secrezioni purulente, a volte con piccoli sequestri ossei, non si fermano dalla ferita. La falange a forma di mazza si ispessisce, la sua palpazione diventa dolorosa.

Sulle radiografie del dito, i segni di distruzione ossea sono determinati alla fine della 2a o all'inizio della 3a settimana. L'operazione deve essere eseguita senza attendere evidenti cambiamenti distruttivi radiografici, guidati dal quadro clinico della malattia.

Spazzola Flemmone. I segni locali di flemmone della mano includono edema e iperemia dei tessuti, disfunzione della mano, aumento della temperatura locale, dolore alla palpazione.

Il flemmone dell'elevazione del primo dito (tenare) è accompagnato da un forte rigonfiamento del tenare e dal bordo radiale della superficie dorsale della mano. Dolore acuto alla palpazione, tensione tissutale, mobilità limitata dei tessuti tenari edematosi, levigatezza della piega cutanea palmare sono sintomi caratteristici del flemmone tenare. Spesso, l'essudato purulento si diffonde lungo il bordo del primo muscolo interosseo fino alla superficie dorsale della mano. In alcuni casi, vi è una fusione purulenta dei setti di tessuto connettivo che separa il gap tenare e lo spazio palmare mediano, con la formazione di un flemmone della cavità palmare mediana.

Il flemmone dell'aumento del mignolo (ipotensione) non è accompagnato da sintomi di grave intossicazione. Caratterizzato da edema moderatamente pronunciato, iperemia e tensione tissutale, dolore alla palpazione nella regione ipotenare, aumento del dolore durante i movimenti del quinto dito.

Con un flegone dello spazio palmare mediano, l'essudato purulento si accumula tra l'aponeurosi palmare e una sottile placca fasciale che copre i tendini dei flessori delle dita, o tra la fascia che riveste i muscoli interossei dal lato palmare e la superficie posteriore dei tendini dei flessori delle dita La malattia è accompagnata da gravi manifestazioni di intossicazione, febbre , mal di testa, alterazioni del sangue periferico.Quando si esamina la mano, la parte centrale del palmo si gonfia, la pelle è tesa, le pieghe sono levigate, la fluttuazione non può essere determinata. Alla palpazione del punto focale dell'infiammazione, i pazienti avvertono un forte dolore. Gonfiore significativo del dorso della mano, le dita II-V sono leggermente piegate nelle articolazioni interfalangee, un tentativo di estenderle attivamente o passivamente porta alla tensione di l'aponeurosi palmare infiltrata e, di conseguenza, un aumento del dolore Le misure tardive e irrazionali per il trattamento del flemmone dello spazio palmare mediano sono complicate da una penetrazione di pus nello spazio vuoto della tsiara, così come diffondendolo attraverso i canali dei muscoli simili a vermi fino al dorso della mano.

Con il flemmone sottocutaneo del dorso della mano, che, di regola, si sviluppa dopo che il danno alla pelle del dorso della mano, il gonfiore e l'iperemia dei tessuti sono diffusi in natura, è difficile stabilire i confini del purulento messa a fuoco. Con un'attenta palpazione dei tessuti, si può avere un'idea del focus dell'ammorbidimento purulento della fibra.

I flemmoni subaponeurotici del dorso della mano risultano dalla penetrazione dell'infezione in profondità sotto l'aponeurosi con ferite da taglio. "In questo tipo di flemmone si determina un denso infiltrato, che è accompagnato da edema e iperemia del dorso della mano. Con processi purulenti della superficie palmare della mano, l'infezione può essere portata sul retro attraverso i vasi linfatici o attraverso i canali dei muscoli simili a vermi.In questi casi, l'edema del dorso della mano, che, di regola , accompagna l'infiammazione sulla superficie palmare, è accompagnato da iperemia cutanea, dolore diffuso alla palpazione del dorso della mano.

Furuniul, carbonchio della mano. Ogek, iperemia e dolore acuto alla palpazione della superficie posteriore della mano o delle dita, la presenza di un'asta necrotica sono sintomi di ebollizione. Con un carbonchio, questi sintomi sono più pronunciati: ci sono diversi bastoncelli necrotici, le condizioni generali del paziente soffrono in misura maggiore, l'intossicazione (mal di testa, debolezza, febbre) è spesso espressa, si sviluppano linfadenite regionale e linfangite.

Trattamento. Nella fase sierosa-infiltrativa dell'infiammazione vengono utilizzati bagni alcolici, elettroforesi della tripsia, chimotripsina, terapia antibiotica, inclusa la somministrazione endovenosa regionale di antibiotici e terapia UHF. La prima notte insonne trascorsa dal paziente a causa del dolore nell'area del dito è un'indicazione per un intervento chirurgico, oltre a un dolore acuto con pressione sull'area infiammata del dito, la comparsa di un forte gonfiore nell'area di polpa del dito e gonfiore dei tessuti circostanti.

Di grande importanza nella chirurgia della mano è un'idea precisa della topografia dei rami muscolari del nervo mediano, poiché se questi ultimi sono danneggiati, l'importante funzione dei muscoli dell'elevazione del primo dito è disturbata. Il nervo mediano è proiettato sulla mano in corrispondenza del bordo prossimale della piega cutanea che separa l'area tenare dalla parte palmare media. La cosiddetta zona proibita, dove si trova il primo ramo muscolare più importante del nervo mediano, è determinata tra tre linee condizionali (V.V. Kovanov, A.A. Travin). La prima linea è tracciata dal bordo radiale della piega cutanea distale del polso al bordo ulnare della piega cutanea della base del quinto dito, la seconda linea è dallo spazio articolare formato dal I metacarpo e dal grande osso poligonale al terzo spazio interdigitale, la terza linea va dalla I metacarpo-falangea orizzontalmente ai palmi laterali ulnari. La base distale della zona proibita forma una retta tracciata dall'intersezione della prima e della terza linea con la seconda, in modo che gli angoli tra questa retta e la seconda e la terza linea siano uguali. Durante le operazioni sulla mano, è necessario prestare particolare attenzione in quest'area.

Con il panarito sottocutaneo dell'unghia e delle falangi medie, il panarito subungueale e la paronichia, l'operazione può essere eseguita indolore con anestesia di conduzione secondo Oberst-Lukashevich. L'applicazione preliminare di un laccio emostatico alla base del dito consente di eseguire l'operazione senza spargimento di sangue, di navigare bene nella ferita e rimuovere con cura il tessuto necrotico.

Nelle forme gravi di panarito (tendine, pandattilite), flemmone della mano, le operazioni vengono eseguite in anestesia locale endovenosa. Con grave flemmone della mano e flemmone dello spazio di Pirogov, l'operazione viene eseguita in anestesia endovenosa.

Durante le operazioni sulle dita e sulla mano, è opportuno utilizzare strumenti oculari (bisturi e forbici appuntite). Ciò consente di eseguire tagli adeguati, manipolare comodamente la ferita, prendersi cura dei tessuti vitali e rimuovere completamente i tessuti necrotici.

A seconda della diffusione del processo ioide, vengono eseguite incisioni laterali lineari su uno o due lati. In tutti i casi, ad eccezione della cute, del panarito subungueale e degli ascessi cutanei del palmo, l'operazione si completa drenando la ferita. A tale scopo viene utilizzato un tubo terminale in gomma, che consente di irrigare periodicamente o costantemente la cavità purulenta con soluzioni di agenti antisettici o enzimi proteolitici, che contribuisce alla rapida rimozione del pus, alla riduzione del dolore, al rigetto dei tessuti necrotici e più veloce la guarigione delle ferite.