Ascessi e flemmone dello spazio retroperitoneale. Trattamento

Sintopia dei reni. Porta del rene. Blocco pararenale secondo Vishnevsky.

I reni sono in contatto con molti organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, ma non direttamente, ma attraverso le loro membrane, strati fascio-cellulari, e davanti, inoltre, il peritoneo. Dietro il rene, dietro la fascia retrorenale e la fascia addominale parietalis, si trovano il diaframma lombare, il muscolo quadrato della parte bassa della schiena, l'aponeurosi del muscolo addominale trasversale e dall'interno il muscolo psoas. Dietro la sede del rene, che giace sopra la XII costola, si trova il seno pleurico costale-diaframmatico. Sopra ciascun rene dall'alto e alquanto anteriormente e medialmente dalla sua estremità superiore nella capsula fasciale si trova la ghiandola surrenale, gl. surrenalis, confinante con la sua superficie posteriore al diaframma. La superficie anteriore del rene destro nel terzo o nella metà superiore è ricoperta da un peritoneo che collega il rene al fegato (lig. hepatorenale) e la sua estremità superiore è adiacente alla superficie viscerale del lobo destro del fegato. Sotto, flexura coli dextra è adiacente alla superficie anterolaterale del rene, pars scendens duodeni è adiacente alla superficie anteromediale (alla porta). La sezione inferiore della superficie anteriore del rene si avvicina al peritoneo del seno mesenterico destro. Le sezioni elencate di questi organi sono separate dal rene dalla fascia prerenale e dalle fibre sciolte. La superficie anteriore del rene sinistro sopra, dove è adiacente allo stomaco, e sotto il mesocolon trasverso, dove è adiacente al seno mesenterico sinistro, e attraverso di essa alle anse del digiuno, è ricoperta di peritoneo. Anteriormente alle sezioni centrali del rene sinistro si trovano la coda del pancreas, i vasi splenici e la flexura coli sinistra, e il colon discendente è adiacente alle sezioni laterali del rene al di sotto della sua metà; in alto, all'area del rene sinistro, ricoperta di peritoneo, è adiacente la facies renalis della milza (lig. splenorenale). Medialmente, dal lato delle porte di entrambi i reni, si trovano i corpi delle XII vertebre toraciche e della I e II lombare con sezioni mediali delle gambe del diaframma che iniziano qui. La porta del rene sinistro è adiacente all'aorta e la destra alla vena cava inferiore

Cancello renale sono proiettati a livello del corpo della 1a vertebra lombare (o della cartilagine tra la 1a e la 2a vertebra lombare). La proiezione posteriore della porta renale, "punto renale posteriore", è definita nell'angolo tra il bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale e la XII costola. La pressione nei punti anteriore e posteriore alla palpazione in caso di danno alla pelvi renale di solito provoca dolore acuto. Alle porte del rene si trovano l'arteria renale, la vena, i rami del plesso renale, i vasi linfatici e i nodi, circondati da tessuto adiposo, il bacino, che passa nell'uretere. Tutte queste formazioni costituiscono il cosiddetto peduncolo renale. Nel peduncolo renale, la posizione più anteriore e superiore è occupata dalla vena renale, l'arteria renale si trova leggermente più in basso e posteriormente e la pelvi renale con l'inizio dell'uretere è la più bassa e posteriormente. In altre parole, sia dalla parte anteriore a quella posteriore che dall'alto verso il basso, gli elementi del peduncolo renale sono disposti nello stesso ordine.

Dopo l'anestesia convenzionale, la pelle è lunga ( 10-12 cm), l'ago viene iniettato nella parte superiore dell'angolo formato dalla XII costola e dal bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale, perpendicolarmente alla superficie del corpo. Iniettando continuamente una soluzione allo 0,25% di novocaina, l'ago viene fatto avanzare fino alla sensazione di penetrazione della sua estremità attraverso la fascia retrorenale nello spazio cellulare perirenale. Quando l'ago entra nel tessuto perirenale, la resistenza all'ingresso della novocaina nell'ago scompare. In assenza di sangue e urina nella siringa, quando si beve il pistone, vengono iniettati nel tessuto perirenale 60-80 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% riscaldata a temperatura corporea. Il blocco pararenale viene eseguito su entrambi i lati. Le complicazioni durante il blocco perirenale possono essere un ago che entra nel rene, danni ai vasi renali, danni al colon ascendente o discendente. A causa della frequenza di queste complicanze, sono necessarie indicazioni molto rigide per il blocco perirenale.

Mostra le parti del pancreas. Accesso operativo alla ghiandola.

Il pancreas si trova nello spazio retroperitoneale retroperitoneale, dietro lo stomaco e il sacco omentale, nella parte superiore dell'addome. La maggior parte della ghiandola secerne un segreto attraverso i dotti escretori nel duodeno; la parte più piccola della ghiandola sotto forma delle cosiddette isole di Langerhans (insulae pancreaticae) si riferisce a formazioni endocrine e rilascia insulina nel sangue, che regola la glicemia. Il pancreas appartiene al piano superiore della cavità peritoneale, poiché è collegato funzionalmente e anatomicamente con il duodeno, il fegato e lo stomaco. Il pancreas è diviso in tre sezioni: testa, corpo e coda. C'è anche una sezione tra la testa e il corpo: il collo della ghiandola.

Dopo aver aperto la cavità addominale, la ghiandola può essere avvicinata in tre modi:

attraverso il legamento gastrocolico, per il quale viene sezionato nella zona avascolare, più vicino alla maggiore curvatura dello stomaco. Essendo penetrati nel sacco imbottito, muovono lo stomaco verso l'alto e il colon trasverso con il suo mesentere verso il basso;

attraverso il mesentere del colon trasverso. Questo accesso viene utilizzato durante le operazioni di drenaggio interno delle cisti pancreatiche (cistodigiunostomia);

separando il grande omento dal colon trasverso.

L'accesso attraverso l'omento minore viene utilizzato anche dissezionando il legamento epatogastrico tra il bordo inferiore del fegato e la curvatura minore dello stomaco. L'accesso è conveniente quando lo stomaco è abbassato e la ghiandola si sente attraverso il legamento dello stomaco al di sopra della sua curvatura minore. Scopo dell'intervento chirurgico per la pancreatite acuta:

cessazione dell'attivazione dell'enzima e ulteriore distruzione del pancreas creando le condizioni per un buon deflusso del suo segreto

creazione di un ampio canale per lo scarico senza ostacoli di sezioni sequestrate della ghiandola

eliminazione del processo infiammatorio nelle vie biliari

Prendi una serie di strumenti per l'appendicectomia. Accesso operativo all'appendice. Dimostrare la tecnica dell'appendicectomia (retrograda, anterograda) Approcci operativi per l'appendicectomia.

un) secondo Volkovich-Dyakonov-McBurney(laparotomia obliqua variabile) - l'accesso principale per l'appendicectomia:

1. Un'incisione lunga 7-8 cm attraverso il punto di McBurney (al confine tra il terzo esterno e quello medio della linea dalla spina iliaca anteriore superiore all'ombelico) perpendicolare alla linea descritta (parallela al legamento inguinale) in modo che si un terzo dell'incisione è al di sopra e due terzi al di sotto di questa linea.

2. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale

3. Sezionare l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome e se stesso nell'angolo superiore della ferita

4. Allontaniamo stupidamente i muscoli obliqui interni e trasversali lungo le fibre ed entriamo nel tessuto preperitoneale.

5. Tagliamo la fascia trasversale e il peritoneo parietale.

Accesso “+”: 1) l'integrità anatomica dei muscoli e il loro trofismo, l'innervazione non viene violata; 2) la proiezione di accesso corrisponde alla posizione del cieco e dell'appendice; 3) minor percentuale di ernie postoperatorie. Accesso “-”: abbastanza limitato

b) laparotomia pararettale secondo Lenander:

1. Un'incisione lunga 8-10 cm lungo il bordo del muscolo retto dell'addome (il centro dell'incisione cade sulla linea che collega le due spine iliache antero-superiori - la linea bispinale)

2. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale

3. Sezioniamo la parete anteriore della vagina del muscolo retto dell'addome, spostiamo il muscolo verso l'interno

4. Sezionare la parete posteriore della guaina del retto addominale insieme al peritoneo al di sopra della linea di Douglas e alla fascia trasversale, al grasso preperitoneale e al peritoneo al di sotto della linea di Douglas.

Accesso “+”: anatomico. accesso “-”: accesso limitato; i vasi epigastrici sono spesso danneggiati, cosa che il chirurgo non nota

in) laparotomia trasversale secondo Winckelmann: effettuato trasversalmente a livello della linea bispinale:

1. Sezione trasversale della pelle, grasso sottocutaneo, fascia superficiale

2. Tagliamo longitudinalmente la foglia anteriore della vagina del muscolo retto dell'addome

3. Ritrarre i muscoli del retto addominale verso l'interno

4. Tagliamo longitudinalmente la foglia posteriore della vagina del muscolo retto dell'addome

5. Sezioniamo la fascia longitudinalmente trasversale e il peritoneo parietale.

Accesso “+”: chiusura multistrato della ferita e forte cicatrice (dovuta al passaggio di incisioni su due piani perpendicolari); accesso “-”: accesso limitato; intensità del lavoro durante la dissezione e il successivo ripristino dei muscoli del retto addominale.

G) laparotomia della linea mediana inferiore: dall'ombelico all'articolazione pubica (praticamente non utilizzato per l'appendicectomia)

L'accesso transperitoneale all'aorta addominale, alla sua biforcazione e alle arterie iliache comuni nella tipica sindrome di Leriche è quasi universalmente accettato. Di solito producono una laparotomia mediana dal processo xifoideo alla sinfisi. Viene anche utilizzata una laparotomia trasversale sopra o sotto l'ombelico.

I vantaggi degli approcci transperitoneali sono di fornire una migliore esposizione del campo chirurgico, gli svantaggi sono associati ai noti pericoli della laparotomia e della disfunzione del canale digerente nel primo periodo postoperatorio.

Inizialmente, abbiamo utilizzato una laparotomia mediana. Poi, durante la ricostruzione della sezione terminale dell'aorta addominale e delle arterie iliache, hanno iniziato a utilizzare l'approccio secondo Rob (1963) come meno traumatico.

L'incisione di Rob inizia alla dodicesima costola e continua fino alla linea mediana due dita trasversali sotto l'ombelico. Allo stesso tempo, il muscolo retto dell'addome viene parzialmente o completamente incrociato, i muscoli della parete antero-laterale vengono sezionati e separati lungo le fibre, il peritoneo viene staccato e rimosso insieme all'intestino all'interno.

Per una più ampia esposizione delle arterie iliache del lato opposto, l'incisione può essere estesa con l'intersezione di un altro muscolo retto dell'addome. Con l'occlusione dell'aorta addominale, l'accesso viene effettuato a sinistra, con occlusione unilaterale delle arterie iliache - sul lato della lesione.

L'isolamento della superficie posteriore della biforcazione dell'aorta e dell'arteria iliaca comune destra richiede cautela e attenzione, poiché la vena iliaca comune sinistra intimamente presente in quest'area può essere danneggiata nel punto in cui ha origine dalla vena cava inferiore. Va anche ricordato che l'arteria sacrale media parte dalla superficie posteriore della biforcazione aortica.

Come hanno dimostrato le osservazioni cliniche, questo accesso consente la chirurgia ricostruttiva dell'aorta addominale ed è esente dagli svantaggi della laparotomia: non provoca paresi intestinale nel periodo postoperatorio, non limita la respirazione addominale e assicura che il paziente si alzi presto dopo l'intervento chirurgico . L'utilizzo dell'accesso retroperitoneale ha consentito di ampliare le indicazioni alla chirurgia nei pazienti anziani e senili con aumentato rischio operatorio e di ridurre la mortalità postoperatoria.

Carstensen et al (1975) considerano l'incisione retroperitoneale echelon pararettale l'accesso più conveniente per esporre l'aorta addominale nell'innesto di bypass della biforcazione aorto-femorale, che viene eseguito principalmente sul lato destro.

La lunghezza dell'incisione dipende dallo spessore della parete addominale. In casi tipici, l'incisione inizia con due dita trasversali sopra l'ombelico e termina prima di raggiungere la piega inguinale. Il muscolo retto viene mobilizzato e retratto all'interno, la fascia trasversale viene sezionata, il sacco peritoneale viene retratto medialmente. Utilizzando questo approccio, è possibile isolare l'aorta addominale a livello della vena renale sinistra.

"Chirurgia dell'aorta e dei grandi vasi", A.A. Shalimov

Le indicazioni per la chirurgia ricostruttiva sono determinate in base alla gravità dell'ischemia degli arti, alle condizioni locali di operabilità e al grado di rischio dell'operazione. La valutazione dei criteri di operabilità locale viene effettuata sulla base dei dati dell'aortoarteriografia, che vengono specificati durante la revisione chirurgica dei vasi. In alcuni pazienti ad alto rischio di intervento chirurgico, nonché con ipersensibilità ai preparati di iodio, non abbiamo utilizzato l'aortografia e le indicazioni per ...

Ampia letteratura è dedicata ai metodi di trattamento chirurgico dell'occlusione aorto-iliaca. Ci limiteremo a presentare i principi ai quali noi stessi aderiamo. In caso di occlusioni segmentali isolate e di lunghezza limitata dell'aorta, della sua biforcazione o delle arterie iliache comuni, se possibile, eseguiamo endoarteriectomia utilizzando una delle metodiche (semi-aperta, aperta, eversione, mediante carbodissezione gassosa e criotrombeestratore). A quanto pare, ciò che conta per il successo dell'operazione non è...

Nei pazienti senili con gravi malattie concomitanti, la ricostruzione diretta dei vasi occlusi della regione aorto-iliaca è associata ad un alto rischio e ad un'elevata mortalità. La conservazione dell'arto con minaccia di amputazione in pazienti con ischemia grave (III, IV grado) può essere ottenuta utilizzando interventi meno traumatici - femorale-femorale sovrapubico controlaterale (Vetto, 1962; Papadopoulos, 1966; Sumner and Strandness, 1972, ecc. .) …

Linfonodi lombari(nodi linfatici lombare) raccogliere la linfa dalla parete addominale posteriore e dai linfonodi iliaci comuni (nodi linfatici iliaci comuni), localizzato nello spazio retroperitoneale lungo l'aorta addominale e la vena cava inferiore. Si trovano sotto forma di catene, gruppi separati o nodi isolati vicino alle navi indicate, adiacenti a loro davanti, dietro e di lato. Esistono diversi gruppi di linfonodi lombari.

Linfonodi lombari sinistri (nodi linfatici lombare sinistri):

linfonodi aortici laterali (nodi linfatici aortici laterali);

linfonodi preaortici (nodi linfatici preaortici);

linfonodi postaortici (nodi linfatici postaortici).

Linfonodi lombari destri (nodi linfatici lombare destri):

linfonodi cavali laterali (nodi linfatici cavalieri laterali);

linfonodi precavali (nodi linfatici praecavales);

linfonodi postcavali (nodi linfatici postcavales).

I linfonodi lombari destro e sinistro danno origine ai tronchi lombari destro e sinistro (tronco lombare destrezza et sinistro). Quando questi tronchi si fondono, si forma il dotto toracico. (dotto torace), nella parte iniziale di cui è presente un'estensione - la cisterna lattea (cisterna chili), in cui scorrono i tronchi intestinali (Tronchi intestinali).

Dotto toracico dietro il bordo destro dell'aorta addominale si alza ed entra nella cavità toracica attraverso l'apertura aortica del diaframma, dove si trova nel solco tra l'aorta e la vena azygos ( v.azygos). Il dotto toracico drena nella vena succlavia sinistra ( v.succlavia) vicino all'angolo giugulare venoso (angulo venoso giuguli).

OPERAZIONI SUGLI ORGANI RETROPERITONEALE SPAZI

Accesso chirurgico agli organi dello spazio retroperitoneale

Gli accessi operatori agli organi dello spazio retroperitoneale (reni, ureteri) si dividono in transperitoneali ed extraperitoneali.

Gli approcci transperitoneali comprendono la laparotomia mediana e pararettale .

Tutti gli approcci extraperitoneali sono divisi in verticali (incisione Simone), orizzontale (sezione Peana) e obliquo (tagliato Fedorova, Bergmann- Israele e così via.). Le incisioni verticali e orizzontali sono usate raramente, poiché non forniscono un ampio accesso.

Per ferite da arma da fuoco e lesioni chiuse del rene, può essere utilizzata un'incisione dorso-lombare. Nagamatsu, incisione e incisione toraco-addominale da camerakisul.

Incisione Simone effettuato lungo il bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale ( m. erettore spinae), dalla dodicesima costola all'ala iliaca.

Incisione Peana eseguita in direzione trasversale davanti al bordo esterno del muscolo retto dell'addome al bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale.

Incisione Bergmann- Israele iniziare leggermente al di sopra e medialmente all'angolo formato dal bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale ( m. erettore spinae), e XII costa, e portano obliquamente lungo la bisettrice di questo angolo in basso e in avanti, passando 3-4 cm sopra la spina iliaca antero-superiore, raggiungendo il terzo medio o anche mediale del legamento inguinale. L'accesso consente l'accesso all'uretere per tutta la sua lunghezza e all'arteria iliaca comune (un.oassocomunis) .

Sezione di Fedorov combina le possibilità di accesso intraperitoneale ed extraperitoneale. Inizia dal bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale ( m. erettore spinae), a livello delle XII costole e portano in direzione obliqua alla parete anteriore dell'addome fino al bordo esterno del muscolo retto, terminando a livello dell'ombelico o sopra di esso. L'accesso è indicato per tumori renali, lesioni renali estese e lesioni combinate degli organi addominali.

Accesso di Nagamatsuè un'incisione trasversale che passa quasi ad angolo retto paravertebrale al livello della costola X. Con questo accesso, viene eseguita una resezione parziale (fino a 3 cm) delle costole X, XI, XII più vicino al luogo del loro attacco. Questo apre ampie opportunità per avvicinarsi al polo superiore del rene alto, ma il rischio di danni alla pleura è alto.

Le incisioni vengono utilizzate per esporre l'uretere inferiore Pirogova, Tsulukidze e Keya.

Incisione Pirogov partire dal livello della spina iliaca antero-superiore e portare 4 cm sopra la piega inguinale parallelamente ad essa attraverso i muscoli obliqui e trasversali fino al bordo esterno del muscolo retto. Successivamente, la fascia trasversale dell'addome viene sezionata, il peritoneo viene spinto verso l'alto e verso l'interno e l'uretere viene esposto. Con questo accesso, l'uretere può essere mobilizzato fino al punto di confluenza con la vescica.

Incisione Tsulukidze iniziare due dita trasversali sotto il livello dell'ombelico da un punto situato un dito trasverso verso l'esterno dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Dall'alto verso il basso, l'incisione si avvicina gradualmente al muscolo retto e lungo il bordo laterale di quest'ultimo raggiunge il tubercolo pubico del lato corrispondente. La parte superiore dell'incisione è condotta con un rigonfiamento verso l'interno e la parte inferiore è condotta verso l'esterno. Dopo aver tagliato la pelle con tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi dei muscoli addominali obliquo esterno, obliquo interno e trasverso viene sezionata e penetrata nel tessuto retroperitoneale. Il bordo esterno dell'incisione, insieme ai muscoli larghi, viene tirato verso l'esterno con uncini smussati. In modo smussato, il foglio parietale del peritoneo viene staccato verso l'interno, dopodiché penetra nella fossa iliaca e quindi nella parte sottoperitoneale della piccola pelvi.

Incisione Keya Lungo 10-12 cm viene eseguito lungo la linea mediana sopra la sinfisi. Dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e dell'aponeurosi, i muscoli del retto dell'addome vengono allevati con uncini smussati e la fascia trasversale viene sezionata. Il peritoneo è sbucciato verso l'alto in modo smussato fino alla biforcazione dell'arteria iliaca comune, dove si trova e si mobilizza l'uretere.

Se durante l'operazione si prevede di eseguire una revisione del rene, Derevianko raccomanda di praticare un'incisione lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome dall'arco costale al tubercolo pubico.

Per l'esposizione dell'uretere pelvico, l'accesso è diventato diffuso Hovnatanyan, simile all'accesso Pfannenstiel(accesso di Hovnatanyan effettuato 1 cm sopra l'utero e accesso lungo Pfannenstiel– lungo la piega cutanea trasversale naturale 3-4 cm sopra l'utero). Un'incisione arcuata lunga 15-18 cm sopra l'articolazione pubica taglia la pelle e il tessuto sottocutaneo. Secondo l'incisione cutanea, l'aponeurosi viene sezionata e il suo lembo superiore viene esfoliato dal topo dritto verso l'alto. Separare ulteriormente stupidamente il retto e i muscoli piramidali. Il peritoneo è sbucciato verso l'alto e verso la linea mediana. I vantaggi di questa incisione sono il basso trauma e la capacità di manipolare entrambi gli ureteri. Recentemente, sono state utilizzate incisioni variabili oblique meno traumatiche senza transezione muscolare per avvicinarsi alle parti superiore e inferiore dell'uretere.

UDC 616.136-089

Sono state analizzate le principali modalità di accesso chirurgico all'aorta addominale e alle arterie iliache. Vengono analizzati i vantaggi e gli svantaggi di due tipi principali di accessi: retroperitoneale e laparotomia. Particolare attenzione è rivolta alle moderne tecnologie chirurgiche minimamente invasive: l'uso di tecnologie di mini-accesso ed endovideochirurgia in questa sezione di angiochirurgia.

Accessi chirurgici all'aorta addominale

Viene effettuata l'analisi delle modalità di base degli accessi chirurgici all'aorta addominale e alle arterie iliache. Vengono analizzati vantaggi e svantaggi di due principali tipi di accesso: accesso retroperitoneale e laparotomia. Particolare attenzione è data alle moderne tecnologie chirurgiche miniinvasive - applicazione delle tecnologie miniaccess ed endoscopiche in questa parte dell'angiochirurgia.

Gli interventi ricostruttivi sull'aorta infrarenale e sulle arterie iliache sono tra gli interventi più comuni in angiochirurgia. In Russia, secondo loro NTSSSH. UN. Bakulev, vengono eseguite più di 6.000 operazioni per la sindrome di Leriche all'anno, ovvero il 12-14% di tutti gli interventi di chirurgia cardiovascolare. Gli interventi per aneurismi dell'aorta infrarenale vengono eseguiti poco più di 1000, cioè meno di un intervento ogni 100mila della popolazione, anche se la loro necessità è molto più elevata. Ad esempio, nel 2007 in Europa sono stati effettuati 18 interventi di questo tipo ogni 100.000 abitanti.

Nonostante il fatto che la ricostruzione dell'aorta addominale sia una delle operazioni più comuni in angiochirurgia, la sua tecnica è tutt'altro che unificata. Esistono diversi approcci alla regione infrarenale, il più accettato dei quali è una laparotomia ampia ("totale" o "xifopubica"). Questo accesso è conveniente perché è facile da eseguire, facile da suturare, se necessario, consente di effettuare una revisione completa e di accedere a quasi tutti gli organi della cavità addominale. Durante la sua produzione, non si interseca un solo vaso o nervo significativo. L'esplorazione dell'aorta addominale avviene attraverso il seno mesenterico sinistro dopo la dissezione del legamento di Treitz e la mobilizzazione della parte orizzontale inferiore del duodeno. Con questa tecnica, l'intera aorta infrarenale, la sua biforcazione e le arterie iliache comuni sono accessibili. Con difficoltà tecniche è possibile raggiungere sia l'aorta surrenale cranialmente che le arterie iliache interne caudalmente. Tuttavia, alcuni autori sconsigliano di isolare la biforcazione aortica, poiché si ritiene che un trauma alle strutture del nervo para-aortico possa causare disfunzioni sessuali. Una variante dell'esplorazione aortica da accesso laparotomico è la tecnica Mattox K.L., in cui si incide il peritoneo lungo il canale laterale sinistro, si incrocia il legamento trasverso-colico-splenico e si mobilizza l'intestino in direzione mediale e destra (viscerale mediale sinistro rotazione) .

Ci sono altre modifiche dell'approccio transaddominale, ad esempio l'approccio trasversale descritto da Schlosser V. et al. e Hickey NC et al. . Alcuni autori lo usano abitualmente. Tuttavia, l'intersezione dei muscoli del retto dell'addome, così come numerose strutture neurovascolari, che si verificano in questo caso, non possono essere considerate fisiologiche e giustificate. Tuttavia, questo accesso può essere considerato appropriato in alcune situazioni particolari. Ad esempio, Yu.V. Belov et al. si consideri che una laparotomia trasversale è conveniente se è necessaria la ricostruzione in uno stadio dell'aorta addominale e di entrambe le arterie renali.

La principale modifica degli accessi retroperitoneali è l'accesso retroperitoneale all'aorta, proposto nel 1961 da C. Rob. Ad oggi, questo approccio, insieme alla laparotomia totale mediana, è il più accettato. L'approccio Rob classico prevede un'incisione dall'arco costale medialmente in basso pararettale con una dissezione dei muscoli obliqui. Ci sono modifiche che escludono l'intersezione delle matrici muscolari. Ad esempio, l'accesso allo spazio retroperitoneale avviene tramite la linea spigeliana. Se è necessario evidenziare l'aorta (ad esempio, con la sua elevata occlusione o la concomitante ricostruzione delle arterie viscerali), questa incisione è completata da una toracotomia lungo lo spazio intercostale IX-XI con un'incisione del diaframma. Questo metodo è stato proposto da A.V. Pokrovsky nel 1962 per accedere all'aorta viscerale e si chiama "toracofrenolombotomia".

Il principale vantaggio degli approcci retroperitoneali è l'assenza di traumi agli organi addominali e, di conseguenza, una diminuzione del volume del "terzo spazio", la durata e la gravità della paresi intestinale postoperatoria. Disfunzione polmonare postoperatoria meno pronunciata.

Lo svantaggio dell'accesso retroperitoneale è costituito da alcune difficoltà tecniche di accesso alla superficie anteriore e al semicerchio destro dell'aorta, ai vasi iliaci destri e alla formazione del canale retroperitoneale per il passaggio del ramo destro della protesi aortofemorale sulla coscia. La mancanza di controllo visivo degli organi addominali può portare alla loro lesione traumatica. Quindi lesioni della milza, dovute alla trazione degli specchi, si verificano nello 0,7% dei casi.

Con gli accessi retroperitoneali si verificano danni alle strutture neurovascolari e muscolari, che spesso portano a nevralgia, trofismo alterato e innervazione della parete addominale. Secondo Honig M. et al. il rilassamento della parete addominale anteriore si verifica nel 23% dei casi e la sindrome del dolore - nel 37%. Yamada M. et al., utilizzando la tomografia computerizzata, hanno dimostrato che l'atrofia muscolare dopo aver eseguito un'incisione paramediana e laterale si verifica in tutti i pazienti, anche quando non si manifesta clinicamente.

Detto questo, Shumaker H.B. proponeva una sorta di sintesi dell'incisione mediana con quella retroperitoneale. In questo caso, l'incisione cutanea viene eseguita lungo la linea mediana, ma il peritoneo non viene sezionato, ma esfolia a sinistra. Nakajima T. et al. indicano la complessità di questa manipolazione, l'aumento del tempo dell'operazione, tuttavia, gli autori sono riusciti a ottenere buoni risultati. Tuttavia, l'accesso descritto non è stato ampiamente utilizzato.

Tuttavia, con qualsiasi modifica dell'accesso all'aorta, la lesione parietale è piuttosto significativa. Da qui l'elevata frequenza di eventi nel periodo postoperatorio e di ernie ventrali a lungo termine. La frequenza delle ernie postoperatorie dopo la ricostruzione dell'aorta addominale, secondo la letteratura, raggiunge il 37%! Inoltre, se dopo le operazioni ricostruttive per la malattia occlusiva costituiscono il 7,0-11,0%, dopo la resezione dell'aneurisma - 2,5-3,5 volte più spesso. L'influenza del tipo di accesso sulla frequenza delle ernie non è evidente: Fassiadis N. et al. sottolineare i vantaggi di un'incisione trasversale, Lord R.S et al. non trovare la differenza tra sezioni trasversali e verticali.

Nonostante l'alto trauma di questi approcci, dal 1953, quando J. Oudot eseguì la prima protesi dell'aorta addominale, fino agli anni '90 del secolo scorso, furono i più utilizzati.

Tuttavia, il desiderio di ridurre l'invasione chirurgica e rendere il trattamento chirurgico più confortevole per il paziente ha portato all'emergere di tecniche chirurgiche minimamente invasive in questa sezione della chirurgia vascolare. Dion Y.M. è stata la prima a riferire sull'uso riuscito di una tecnica endochirurgica per la ricostruzione dell'aorta infrarenale. nel 1993. Il bypass aortofemorale della biforcazione è stato eseguito per la malattia occlusiva. La dissezione aortica e la creazione di tunnel retroperitoneali sono state eseguite endoscopicamente attraverso sette porte pneumoperitoneali da 10 mm. Un'anastomosi prossimale end-to-side ha richiesto una laparotomia mediana lunga 8 cm.L'esito è stato favorevole, nonostante il paziente avesse 3 infarti miocardici nella storia.

Quasi contemporaneamente a questa pubblicazione, Weber G. ha riferito della ricostruzione del segmento aortofemorale attraverso il miniaccesso paramediano retroperitoneale (6 cm) senza assistenza video. Gli autori hanno utilizzato un divaricatore speciale e strumenti modificati. Il miniaccesso transperitoneale iniziò ad essere utilizzato in seguito. Il primo rapporto a noi noto su di lui appartiene a Cerveira J.J. et al. . Hanno riferito di 11 pazienti operati attraverso una minilaparotomia di 8-10 cm di dimensione.

E infine, nel 1995 Berens E.S. et al. ha pubblicato i risultati di 4 interventi (due - aortofemorale, 1 - shunt di biforcazione e 1 - endoarteriectomia aortica) utilizzando la sola tecnica laparoscopica senza pneumoperitoneo con laparolift.

Pertanto, nella chirurgia ricostruttiva del segmento aortofemorale, si sono formate tre principali tecniche minimamente invasive che esistono ancora oggi:

1. Endovideochirurgia.
2. Miniaccesso (trans o retroperitoneale).
3. Mini accesso con assistenza video.

La ricostruzione endovideochirurgica utilizza un set di strumenti endochirurgici appositamente progettato. La loro introduzione richiede da 7 a 11 porte. La dissezione aortica è associata a difficoltà tecniche dovute alle anse dell'intestino tenue nel campo visivo, che rendono difficile la manipolazione. Anche l'accesso endochirurgico retroperitoneale isolato è scomodo a causa della difficoltà di distacco del peritoneo parietale. Pertanto, vengono spesso utilizzate tecniche combinate transperitoneali e retroperitoneali. La tecnica di base è simile alla tecnica proposta da Mattox K.L. . Il distacco del peritoneo inizia dopo la sua dissezione nel canale laterale sinistro ("accesso retrointestinale"). Un'ulteriore dissezione dell'aorta può avvenire in sede prerenale o retrorenale. Per facilità di manipolazione, si propone di fissare il peritoneo distaccato insieme al fianco sinistro dell'intestino crasso dall'interno alla parete addominale anteriore, creando una barriera per l'ingresso delle anse intestinali nel campo operatorio (tecnica grembiule - tecnica grembiule) .

Un modo originale per risolvere i problemi tecnici dell'endovideochirurgia dell'aorta addominale è una variante dell'assistenza manuale (hand-assisted). In questo caso, una delle mani del chirurgo operatorio viene inserita nella cavità addominale attraverso la porta della mano. Se l'operazione viene eseguita sotto pneumoperitoneo, lo strumento viene fornito con un dispositivo di chiusura. Ciò consente al chirurgo di utilizzare anche il controllo tattile.

La complessità delle manipolazioni nelle ricostruzioni endovideochirurgiche isolate impone l'uso di tecniche combinate - operazioni assistite laparoscopicamente, ad es. una combinazione di tecniche endochirurgiche con l'esecuzione di una parte dell'operazione attraverso un mini-accesso. Fondamentalmente, ci sono due approcci metodologici. Un certo numero di autori esegue la dissezione aortica endovideochirurgicamente utilizzando la minilaparotomia nella fase di formazione dell'anastomosi prossimale. Altri autori utilizzano il supporto video solo nella fase principale dell'operazione per migliorare la visualizzazione.

La ricostruzione endovideochirurgica dell'aorta è una procedura molto complessa. È importante che al chirurgo sia richiesto di possedere qualifiche elevate sia in angiochirurgia che in chirurgia laparoscopica. Al contrario, quando si esegue un'operazione da un mini-accesso, le manipolazioni vengono eseguite in uno spazio tridimensionale familiare al chirurgo utilizzando strumenti standard o leggermente modificati.

Proprio come nella chirurgia vascolare “tradizionale”, vengono utilizzate due modifiche principali del mini-approccio: trans- e retroperitoneale. L'approccio paraombelicale transperitoneale mediano più comunemente utilizzato. Lunghezza media - 6-12 cm. Localizzazione e lunghezza del Kawaharada N. et al. si raccomanda di chiarire prima dell'intervento sulla base della tomografia computerizzata o dell'ecografia. Temi SJ et al. proporre inoltre di determinare la localizzazione dell'aneurisma mediante uno studio tomografico. Semi di rapa W.D. raccomanda la laparotomia sopra l'ombelico per gli aneurismi e sotto l'ombelico per le lesioni occlusive. Durante le operazioni per un aneurisma Matsumoto M. et al. iniziare l'incisione 3 cm sopra il collo dell'aneurisma, proseguendola fino a 1/3 della distanza dal collo alla biforcazione (con localizzazione dell'anastomosi distale a livello delle arterie iliache comuni), oppure fino a livello di la biforcazione aortica (per anastomosi distali con arterie iliache esterne). Con questo approccio, la lunghezza media della laparotomia era di 8,4 cm (6,5-11,2 cm).

Un'altra variante del mini-approccio transperitoneale è la laparotomia sottocostale sinistra usata da Brustia P. et al. , Fassiola A. et al. . Vengono descritte tre varianti del mini-approccio retroperitoneale all'aorta: pararettale, mediana e sottocostale. Nel primo caso si accede all'aorta attraverso la linea spigiliana (lungo il bordo laterale della guaina del muscolo retto dell'addome). L'approccio mediano è simile allo Shumaker H.B. . Con accesso sottocostale, viene praticata un'incisione trasversale obliqua dal bordo del muscolo retto dell'addome a livello dell'ombelico verso l'arco costale. Penetrano nello spazio retroperitoneale dopo la stratificazione o l'intersezione parziale delle matrici muscolari.

Pertanto, gli approcci chirurgici all'aorta addominale possono essere divisi in due grandi gruppi: trans- e retroperitoneale. Il primo gruppo è caratterizzato da semplicità e maggiore versatilità, poiché consente di controllare tutti gli organi della cavità addominale. Questo vantaggio li rende il metodo di scelta in situazioni di emergenza.

Gli approcci retroperitoneali sono più complessi e traumatici nell'esecuzione, forniscono pieno accesso solo all'aorta e quindi sono utilizzati, di regola, in chirurgia elettiva. L'indubbio vantaggio di tali approcci è il minor trauma viscerale.

Gli approcci minimamente invasivi (sia aperti che endochirurgici), purtroppo, non sono ancora ampiamente utilizzati, sebbene la loro validità clinica, sicurezza e fattibilità economica siano attualmente notate da molti autori. Sviluppo e implementazione di queste tecniche nel prossimo futuro.

AV Maksimov, MV Plotnikov

Ospedale Clinico Repubblicano del Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan, Kazan

Accademia medica statale di Kazan

Maksimov Aleksandr Vladimirovich - Candidato di Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale Clinico Repubblicano del Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan, Professore Associato del Dipartimento di Cardiologia, Chirurgia Endovascolare e Cardiovascolare a raggi X

Letteratura:

1. Bokeria LA Chirurgia cardiovascolare - 2009. Malattie e anomalie congenite dell'apparato circolatorio / L.A. Bokeria, RG Gudkov. - M.: NTSSSH im. UN. Bakuleva RAMS, 2010. - 108 pag.

2. Pokrovsky AV Stato della chirurgia vascolare in Russia nel 2009 / A.V. Pokrovskij. - M., 2010. - 45 pag.

3. Liapis CD Training Vascolare e Pratica Endovascolare in Europa / C.D. Liapis, E.D. Avgerinos, H. Sillesen, F. Beneddetti-Valentini, M. Cairols, J.H. Van Bockel, D. Bergqvist R. Greenhalgh // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2009. - Vol. 37, n. 1. - P. 109-115.

4. Belov Yu.V. Guida alla chirurgia vascolare. - M.: De Novo, 2000. - 447 p.

5. Dolinin V.A. Tecnica degli interventi chirurgici sui vasi / V.A. Dolinin, LV Lebedev, IG Peregudov, NA Gordeev, NF Fomin. - San Pietroburgo: Ippocrate, 2004. - 171 p.

6. Melliere D. Anastomosi prossimale nel bypass aortobifemorale: end-to-end o end-to-side? / D. Melliere, J. Labastic, J.P. Becquemin // J. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 31, n. 1. - P. 77-80.

7. Mattox K.L. Gestione delle lesioni penetranti dell'aorta surrenale / K.L. Mattox, W.B. McCollum, AC Beall // J. Trauma. - 1975. - Vol. 15, n. 9. - P. 808-815.

8. Schlosser V. Laparotomia trasversale come via di approccio nella chirurgia vascolare ricostruttiva / V. Schlosser, J. Blumel, G. Spillner // Chirurg. - 1972. - Vol. 43, n. 10. - P. 482-483.

9. Hickey NC Chirurgia aortica tramite mini-laparotomia trasversale / N.C. Hickey, SP Caldwell // Eur J di Vasc e Endovasc Surg Surgery. - 2003. - Vol. 25, n. 4. - P. 369-370.

10. Belov Yu.V. Ricostruzione bilaterale delle arterie renali mediante accesso laparotomico / Yu.V. Belov, AB Stepanenko, TN Zverkhanovskaya // Chirurgia. - 1999. - N. 9. - C. 28-31.

11. Rob C. Approccio extraperitoneale all'aorta addominale / C. Rob // Chirurgia. - 1963. - Vol. 53. - P. 87-89.

12. Dolinin VA Tecnica degli interventi chirurgici sui vasi / V.A. Dolinin, LV Lebedev, IG Peregudov, NA Gordeev, NF Fomin. - San Pietroburgo: Ippocrate, 2004. - 171 p.

13. Hioki M. Approccio retroperitoneale sinistro utilizzando un divaricatore per riparare aneurismi dell'aorta addominale: un confronto con l'approccio transperitoneale / M. Hioki, Y. Iedokoro, J. Kawamura, Y. Yamashita, N. Yoshino, K. Orii, S. Masuda, K. Yamashita, S. Tanaka // Surg oggi. - 2002. - Vol. 32, n. 7. - P. 577-580.

14. Helsby CR Ricostruzione aorto-iliaca con particolare riferimento all'approccio extraperitoneale / C.R. Helsby, AR Moosa // Fr. J. Surg. - 1975. - Vol. 62.-P. 596-600.

15. Nevelsteen A. Approccio transaddominale o retroperitoneale al tratto aorto-iliaco: uno studio sulla funzione polmonare / A. Nevelsteen, G. Smet, M. Weymans, H. Depre, R. Suy // Eur J Vasc Surg. - 1988. - Vol. 2, n. 4. - P. 229-232.

16. Barret A. Approccio agli aneurismi aortici comprese le arterie renali: metodo intra-addominale / Barret A. // J. Mal Vasc. - 1994. - Vol. 19. - P. 73-77.

17. Wirth G. Ricostruzione aortoiliaca: l'approccio retroperitoneale e la lesione splenica / G. Wirth, R. Moccia, R.C. Tesoro, SP Roddy, M. Mehta, BC Kramer, BB Chang, PB Kreienberg, PSK Paty, KJ Ozwath, DM Shah // Ann Vasc Surg. - 2003. - Vol. 17, n. 6. - P. 604-607.

18. Honig M. Complicazioni della ferita dell'approccio retroperitoneale all'aorta e ai vasi iliaci / M. Honig, R. Mason, F. Giron // J Vasc Surg. - 1992. - Vol. 15. - P. 28-34.

19. Yamada M. Atrofia dei muscoli della parete addominale dopo approccio extraperitoneale all'aorta / M. Yamada, K. Maruta, Y. Shiojiri, S. Takeuchi, Y. Matsuo, T. Takaba // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 38, n. 2. - P. 346-353.

20. Shumaker HB Approccio extraperitoneale per interventi vascolari: revisione retrospettiva / H.B. Shumaker // South Med J. - 1982. - Vol. 75. - P. 1499-1507.

21. Nakajima T. Approccio retroperitoneale della linea mediana rispetto a quello transperitoneale della linea mediana per la riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale / T. Nakajima, K. Kawazoe, K. Komoda // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 32.-P. 219-223.

22Stevick C.A. Ernia ventrale a seguito di ricostruzione dell'aorta addominale / C.A. Stevic, JB Long, B. Jamasbi, M. Nash // Am Surg. - 1988. - Vol. 54, n. 5. - P. 287-289.

23. Liapis CD Incidenza di ernie incisionali in pazienti operati per aneurisma o malattia occlusiva / C.D. Liapis, procuratore distrettuale Dimitroulis, J.D. Kakisis, AN Nikolaou, P. Skandalakis, M. Daskalopoulos, A.G. Kostakis // Am Surg. - 2004. - Vol. 70, n. 6. - P.5 50-552.

24. Raffetto J.D. Incisione ed ernie della parete addominale in pazienti con aneurisma o malattia aortica occlusiva / J.D. Raffetto, Y. Cheung, J.B. Fisher, NL Cantelmo, MT Watkins, WW Lamorte, J.O. Menzoiano // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 37, n. 6. - P. 1150-1154.

25. Augestad KM Ernia incisionale dopo intervento chirurgico per aneurisma dell'aorta addominale / K.M. Augestad, T. Wilsgaard, S. Solberg // Tidsskr né Laegeforen. - 2002. - Vol. 122, n. 1. - P. 22-24.

26. Fassiadis N. Studio clinico randomizzato di laparotomia verticale o trasversale per la riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale / N. Fassiadis, M. Roidl, M. Hennig, L.M. Sud, SM Andrews // BrJ Surg. - 2006. - Vol. 93, n. 1. - P. 121-122.

27. Lord RS Incisioni addominali trasversali rispetto alle incisioni della linea mediana per la ricostruzione elettiva dell'aorta infrarenale: predisposizione all'ernia incisionale nei pazienti ricoverati con aumentata perdita di sangue intraoperatoria / R.S. Signore, J.A. Crozier, J. Snell, AC Mite // J Vasc Surg. - 1994. - Vol. 20, n. 1. - P. 27-33.

28. Oudot J. Deux cas de greffe de la biforcation aortique pour la sindrome de leriche par thrombose arterique // Med. Accad. Chir. - 1951. - Vol. 77. - P. 636.

29. Dion Y.M. Bypass aortobifemorale assistito da laparoscopia / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg Laparosc Endosc. - 1993. - Vol. 3, n. 5. - P. 425-429.

30. Weber G. Bypass aorto-bifemorale mediante "mini" incisione retroperitoneale (relazione preliminare) / Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Recensione di Orv Hetil. Ungherese. - 1994. - Vol. 135, n. 37. - P. 2035-2038.

31. Cerveira JJ Riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale con incisione minima / J.J. Cerveira., VJ Halpern, G. Faust, J.R. Cohen // J Vasc Surg. - 1999. - Vol. 30.-P. 977-984.

32. Berens E.S. Chirurgia vascolare laparoscopica: quattro case report / E.S. Berens, JR Herde / J Vasc Surg. - 1995. - Vol. 22, n. 1. - P. 73-75.

33. Said S. Introduzione alla videochirurgia vascolare endoscopica dell'area pelvica / S. Said, J.M. Muller // Zentralblatt fur Chirurgie. - 1997. - Vol. 122, n. 9. - P. 757-761.

34. Kolvenbach R. Chirurgia aortica laparoscopica. Una guida tecnica / R. Kolvenbach. - Tuttlingen.: Endo-Press, 2005. - 67 p.

35. Dion Y.M. Bypass aortobifemorale laparoscopico sperimentale con anastomosi aortica end-to-side / Y.M. Dion, O. Hartung, C. Gracia, C. Doillon // Surg Laparosc Endosc. - 1999. - Vol. 9, n. 1. - P. 35-38.

36. Eccitato EJ Bypass aortobifemorale laparoscopico assistito a mano / E.J. Eccitato, PR Nelson, SM Yood, JJ Kelly et al. // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 31, n. 6. - P. 1142-1148.

37. Fourneau I. Laparoscopia manuale contro laparotomia mediana convenzionale per bypass aortobifemorale per grave malattia occlusiva aorto-iliaca. - uno studio prospettico randomizzato / I. Fourneau, T. Sabbe, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2006. - Vol. 32, n. 6. - P. 645-650.

38. Fourneau I. Chirurgia aortica ad accesso minimo: i potenziali della laparoscopia assistita dalla mano / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Acta Chir Belg. - 2004. - Vol. 104, n. 5. - P. 499-504.

39. Ferrari M. Riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale laparoscopica assistita: risultati precoci e a medio termine di una serie consecutiva di 122 casi / M. Ferrari, D. Adami, A.D. Corso, R. Berchioli et al. // J Vasc Surg. - 2006. - Vol. 43, n. 4. - P. 695-700.

40. Fourneau I. Bypass aortobifemorale laparoscopico manuale per malattia occlusiva. Risultati iniziali e intermedi / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2005. - Vol. 30, n. 5. - P. 489-493.

41. Piquet P. Approccio retroperitoneale minimamente invasivo per il trattamento della malattia aortica infrarenale / P. Piquet, P. Amabile, G. Rollet // J Vasc Surg. - 2004. - Vol. 40, n. 3. - P. 455-462.

42. Cardon A. Trattamento dell'aneurisma aortico infrarenale mediante approccio retroperitoneale minimamente invasivo: uso di una tecnica video-assistita / A. Cardon, S. Brenugat, F. Jan, Y. Kerdiles // J Vasc Surg. - 2005. - Vol. 41. - P. 156-159.

43. Krasavin VA Interventi videoendoscopicamente assistiti dell'aorta addominale e delle arterie iliache dal miniaccesso retroperitoneale utilizzando il divaricatore KA-1 / V.A. Krasavin // Angiologia e chirurgia vascolare. - 2010. - V. 15, n. 3. - S. 97-101.

44. Morishita K. La riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale con minilaparotomia può essere eseguita in modo sicuro ed efficace senza abilità speciali? / K. Morishita, N. Kawaharada, J. Fukada, A. Yamada, T. Baba, T. Abe // Chirurgia. - 2003. - Vol. 133, n. 4. - P. 390-395.

45. Maloney JD Esperienza preliminare con chirurgia aortica minilaparotomica / J.D. Maloney, JR Hoch, SC Carr, CW Acher, WD Semi di rapa // Ann Vasc Surg. - 2000. - Vol. 14, n. 1. - P. 6-12.

46. ​​​​Khamitov F.F. Tecnologie mini-invasive in chirurgia degli aneurismi dell'aorta addominale nei pazienti anziani / F.F. Khamitov, NV Vertkina, Yu.V. Belov, procuratore distrettuale Lissitzky // Chirurgia. - 2008. - N. 6. - S. 78-81.

47. Kawaharada N. Minilaparotomia riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale rispetto all'approccio retroperitoneale e chirurgia aperta standard / N. Kawaharada, K. Morishita, J. Fukada, A. Yamada, S. Muraki, Y. Hachiro, Y. Fujisawa, T. Saito , Y. Kurimoto, T. Abe // Surg oggi. - 2004. - Vol. 34, n. 10. - P. 837-841.

48. Temi SJ Minilaparotomia per aneurisma aorto-iliaco: esperienza e revisione della letteratura / S.J. Fearn, F. Thaveau, R. Kolvenbach, Y.M. Dion // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2005. - Vol. 15, n. 4. - P. 220-225.

49. Semi di rapa W.D. Una tecnica di minilaparotomia meno invasiva per la riparazione dell'aneurisma aortico e della malattia occlusiva / W.D. Semi di rapa // J Vasc Surg. - 2001. - Vol. 33, n. 2. - P. 431-434.

50. Matsumoto M. Chirurgia vascolare mininvasiva per la riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale infrarenale con coinvolgimento iliaco / M. Matsumoto, T. Hata, Y. Tsushima, S. Hamanaka et al. // J Vasc Surg. - 2002. - Vol. 35, n. 4. - P. 654-660.

51. Brustia P. Minilaparotomia sottocostale sinistra in chirurgia aortica / P. Brustia, C. Porta // Minerva Cardioangiol. - 2001. - Vol. 49. - P. 91-97.

52. Fassiola A. Chirurgia aortica mininvasiva: incisione sottocostale sinistra con anestesia mista / A. Fassiola, L. Gramagtia, P. Brustia // Abstracts for European Socienty for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St. Pietroburgo, 2006. - P. 64.

53. De Donato G. Shunt aortobifemorale secondo il metodo MIDAS / G. De Donato, G. Weber, J. De Donato // Angiologia e chirurgia vascolare. - 2002. - Vol. 8, n. 1. - C. 48-56.

Negli ultimi anni l'accesso retroperitoneale è stato sempre più utilizzato per interventi sull'articolazione lombosacrale. Tra i suoi vantaggi c'è il fatto che può essere utilizzato per interventi ai livelli delle vertebre da L5 a T12, mentre l'accesso transperitoneale non è possibile già al di sopra della vertebra L4. Altri vantaggi dell'approccio retroperitoneale sono l'assenza di grandi vasi nell'immediata area di mobilizzazione dei tessuti, l'assenza della necessità di manipolazioni dirette sugli organi interni, che consente di ridurre la perdita di sangue intraoperatoria e l'incidenza dell'ostruzione intestinale nel periodo postoperatorio, nonché il rischio di danni agli organi interni.

Anche l'incidenza del danno al plesso epigastrico superiore quando si utilizza l'approccio retroperitoneale è inferiore.

L'incisione cutanea per l'accesso retroperitoneale anteriore alla colonna vertebrale può essere longitudinale paramediana nella posizione supina del paziente o obliqua nella regione del fianco con il paziente in posizione laterale. La decisione di scegliere l'uno o l'altro approccio in ciascun caso viene presa individualmente in base alle caratteristiche di una particolare situazione clinica, va solo notato che l'approccio laterale è più spesso preferito con una localizzazione più cranica del processo patologico e il classico l'approccio anteriore viene utilizzato per interventi sulle vertebre lombari inferiori, fornendo qui la possibilità di massima visualizzazione delle corrispondenti formazioni anatomiche dello spazio retroperitoneale.

Approccio mediano retroperitoneale anteriore:

un) Posizionamento del paziente. Il paziente viene posto in posizione supina. Idealmente, un cuscino o dei cuscini dovrebbero essere posizionati sotto la colonna lombare inferiore del paziente a livello delle spine iliache antero-superiori per ottimizzare la curvatura lordotica della colonna lombare. Per la massima estensione della colonna vertebrale, è possibile abbassare ulteriormente le estremità della testa e dei piedi del tavolo operatorio; inoltre, il corpo del paziente può ricevere la posizione di Trendelenburg inversa.

b) Incisione. A livello del bordo esterno inferiore del muscolo retto dell'addome, viene eseguita un'incisione longitudinale paramediana o orizzontale della pelle e del tessuto sottocutaneo. La lunghezza dell'incisione dipende dal numero di livelli ai quali è previsto l'intervento. Come per l'approccio transperitoneale, la posizione dell'incisione è determinata sulla base di punti di repere anatomici noti: il disco L4-L5 corrisponde al livello del bordo superiore della cresta iliaca e L5-S1 è proiettato su più dita trasversali sopra la sinfisi pubica. Se necessario, i raggi X possono essere utilizzati per determinare la relazione della giunzione lombosacrale con i punti di riferimento ossei del bacino.

in) Mobilizzazione dei tessuti molli. Dopo la dissezione della pelle e del tessuto nella ferita, viene identificato il bordo esterno del muscolo retto dell'addome, il punto di riferimento qui è la linea semilunare, che è la confluenza della fascia dei muscoli addominali obliquo esterno, obliquo interno e trasverso quando formano la guaina del muscolo retto dell'addome: quest'ultimo è sezionato immediatamente lateralmente alla linea semilunare. Il più superficiale è il muscolo obliquo esterno dell'addome, che viene sezionato lungo l'incisione.

Inoltre, il muscolo obliquo interno viene sezionato nella stessa direzione, sotto il quale diventa visibile il sottile muscolo addominale trasversale - viene anche sezionato. Sotto il muscolo addominale trasversale si identifica la fascia trasversale. La superficie esterna della fascia trasversale viene accuratamente rilasciata dai tessuti molli al bordo esterno del muscolo retto dell'addome, dopodiché la fascia viene sezionata immediatamente verso l'esterno dalla linea semilunare: il peritoneo diventa visibile sotto la fascia.

G) Stadio di accesso retroperitoneale. Con l'aiuto di un tupfer o delle dita, il peritoneo viene separato senza mezzi termini dalla superficie interna della fascia trasversale. Eventuali difetti del peritoneo per evitare la formazione di successive ernie addominali devono essere immediatamente riparati. Il sacco peritoneale viene mobilizzato posterolateralmente fino a raggiungere la superficie del muscolo psoas. Con l'aiuto di un divaricatore Deaver avvolto in un tampone, la mano di un chirurgo o un tupfer, il tessuto retroperitoneale, insieme al sacco peritoneale, viene spinto medialmente. Dopo la mobilizzazione e la retrazione del peritoneo e dell'uretere, l'arteria e la vena iliaca comune sinistra diventano visibili; se anche l'uretere non viene messo da parte, aumenta il rischio di danneggiarlo durante le successive manipolazioni.

Per gli interventi sulle vertebre lombari superiori, il muscolo psoas deve essere mobilizzato e allontanato dalla superficie anteriore della colonna vertebrale mediante un elevatore di Cobb, partendo dalla linea mediana e seguendo in direzione posterolaterale. Dopo la mobilizzazione dei muscoli, dovrebbero essere visibili i vasi segmentali che giacciono sulla superficie delle vertebre e il tronco simpatico. I vasi segmentali devono essere isolati e legati per ridurre al minimo il sanguinamento. A livello delle vertebre lombari inferiori, non vi è alcuna particolare esigenza di mobilizzazione del muscolo psoas, poiché questo muscolo, dal suo punto di attacco alle vertebre lombari superiori, segue più in basso e lateralmente.

Come con l'approccio transperitoneale, il passo successivo è palpare e identificare il disco intervertebrale di interesse. Si consiglia sempre la conferma radiografica del livello selezionato, per il quale viene inserito un ago spinale da 22G come marker nel disco intervertebrale selezionato. Il corpo della vertebra L5 viene spesso scambiato per l'osso sacro, poiché il disco L5-S1 e l'osso sacro sono ad angolo acuto rispetto al piano orizzontale.

Una volta identificato il livello di intervento richiesto, è necessario palpare e identificare l'arteria iliaca comune sinistra e, soprattutto, la biforcazione aortica. Il disco L4-L5 si trova solitamente proprio a livello della biforcazione aortica, il disco L5-S1 è al di sotto della biforcazione lungo il bordo interno dell'arteria iliaca comune sinistra. I restanti aspetti dell'accesso saranno determinati dall'esatta posizione della biforcazione aortica, nonché dall'anatomia delle vene in quest'area: tutto ciò è caratterizzato da una variabilità abbastanza significativa. Individuare con attenzione la vena iliaca comune sinistra - di solito si trova direttamente sulla biforcazione aortica a livello dei dischi L4-L5 o L5-S1.

I rami della vena iliaca comune sinistra sono generalmente isolati e legati, il che facilita la mobilizzazione di questo vaso e migliora l'accesso alla colonna vertebrale. Solitamente i vasi iliaci di sinistra sono retratti a sinistra, tuttavia, con alcune varianti anatomiche della struttura, può risultare che dovrebbero essere retratti a destra. Ancora una volta, la vena ileopsoas sinistra è di particolare importanza e deve essere sezionata e legata prima della mobilizzazione dell'arteria iliaca sinistra. La mobilizzazione dei tessuti tra i rami dell'aorta al di sotto della sua biforcazione deve essere eseguita in modo smussato, per il quale vengono utilizzati divaricatori con lame smussate e tupfer di garza.

A livello del centro dei corpi vertebrali, al di sotto della biforcazione, si trovano i vasi sacrali medi e il plesso ipogastrico superiore. La mobilizzazione di queste formazioni al fine di ridurre al minimo il rischio del loro danno inizia con l'aiuto di un tupfer sul bordo mediale dell'arteria iliaca comune sinistra, spostando gradualmente i tessuti prevertebrali dalla superficie del disco intervertebrale lombosacrale in direzione da sinistra a destra. A volte i vasi sacrali medi sono piuttosto grandi, a seconda delle preferenze del chirurgo, possono essere mobilizzati e portati da parte o legati.

Per evitare danni al plesso ipogastrico superiore, le incisioni trasversali del disco intervertebrale devono essere evitate fino a quando tutti i tessuti prevertebrali non sono stati mobilizzati e spostati dalla superficie dell'anello del disco al lato. Inoltre, per lo stesso scopo, non dovresti usare un elettrocoagulatore qui. Durante la mobilizzazione dei tessuti, si osserva spesso sanguinamento da piccoli vasi, ma questo sanguinamento viene facilmente interrotto dalla pressione diretta sul vaso sanguinante o tamponando l'area sanguinante con agenti emostatici.

Dopo la mobilizzazione di tutte le strutture anatomiche necessarie nell'area di intervento per creare e mantenere un corridoio di lavoro, vengono fissate mediante pin Steinmann o Freebody, che vengono inseriti nei corpi vertebrali, o speciali divaricatori.

e) Discectomia/osteofitectomia. La discectomia/osteofitectomia viene eseguita esattamente come descritto sopra per l'accesso transperitoneale.

e) Chiusura della ferita chirurgica. Dopo la fase principale dell'intervento, viene eseguita un'emostasi completa, dopo di che il sacco peritoneale viene riportato al suo posto. La fascia trasversale e gli strati muscolari vengono suturati a strati con una sutura continua.

e) Complicazioni. Le complicazioni con l'uso dell'approccio retroperitoneale sono simili a quelle osservate con gli interventi che utilizzano l'approccio transperitoneale. Uno dei problemi che possono sorgere dopo gli interventi sulle vertebre lombari superiori è il danno al tronco simpatico che si verifica durante la mobilizzazione del muscolo psoas. Tale danno porta ad un aumento della temperatura dell'arto inferiore corrispondente, ma è di natura benigna e procede indolore per il paziente.