Complicazioni d'organo dopo le operazioni su. Possibili complicazioni durante l'operazione
Soffermiamoci più in dettaglio sulle complicanze che si osservano nei nostri pazienti. Dopo la resezione dell'esofago con il metodo Savinykh, differiscono significativamente da quelli osservati dopo l'operazione Dobromyslov-Torek. Pertanto, li considereremo separatamente.
Complicazioni dopo la resezione dell'esofago secondo il metodo Savinykh. Queste complicanze sono state osservate in 23 su 66 pazienti.
Un paziente su cinque ha avuto una seconda complicazione: l'inizio della necrosi intestinale (esofago artificiale).
2 pazienti hanno avuto una seconda complicazione: una piccola fistola nell'area dell'anastomosi esofageo-intestinale nel collo.
Come puoi vedere dalla tabella. 10, ci sono 26 complicanze per 23 pazienti. La complicanza più grave durante l'intervento è stata lo pneumotorace bilaterale. Tre su 5 pazienti che avevano pneumotorace bilaterale sono morti entro 1-2 giorni dopo l'intervento. In due di essi la grave condizione era aggravata dall'incipiente necrosi del digiuno posto nel mediastino posteriore. Tre di coloro che sono morti per questa complicanza sono stati operati negli anni in cui la chirurgia esofagea aveva appena iniziato ad essere utilizzata nella clinica. La lesione della seconda pleura mediastinica in loro si è verificata spontaneamente e non è stata notata; 2 pazienti sono stati operati successivamente. Il chirurgo ha visto il danno alla pleura, quindi l'operazione è stata completata solo mediante resezione dell'esofago senza plastica a uno stadio, e in uno di essi - sotto anestesia per intubazione. Dopo l'operazione, l'aria è stata aspirata da entrambe le cavità pleuriche. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo in questi pazienti.
Una formidabile complicanza postoperatoria che ha portato tutti e 4 i pazienti alla morte è stata la necrosi del digiuno - esofago artificiale mediastinico posteriore. I pazienti sono deceduti il 2°, 9°, 20° e 32° giorno dopo l'operazione. Nei pazienti deceduti il 9° e il 32° giorno, 3 giorni dopo l'operazione, l'intestino necrotico è stato rimosso dal mediastino e resecato, ma si è sviluppata una mediastinite purulenta. Un paziente che è morto il 20 ° giorno dopo l'operazione aveva necrosi non dell'intero digiuno mobilizzato, ma della sua porzione superiore di 10-12 cm.Una settimana dopo, si sono sviluppate mediastinite purulenta e pleurite purulenta del lato destro. Un paziente deceduto il giorno dopo l'operazione presentava un'estesa necrosi non solo dell'intera ansa mobilizzata dell'intestino tenue, ma anche di una significativa area distale a quella isolata.
La complicazione successiva, che ha portato a un esito letale, è stata la divergenza dell'anastomosi interintestinale, che si è verificata il 9 ° giorno dopo l'operazione. Fu subito eseguita una seconda operazione, ma si svilupparono gravi shock, peritonite e intossicazione. Il paziente è morto lo stesso giorno.
Ecco un estratto della sua storia medica.
Il paziente Y., 59 anni, è stato ricoverato in clinica il 22/111 1952. Diagnosi clinica: tumore dell'esofago toracico inferiore, stadio II.
21 / 1U ha eseguito una resezione dell'esofago secondo il metodo Savinykh con plastica dell'intestino tenue a uno stadio dell'esofago. All'inizio, il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Il 4 ° giorno al paziente è stato permesso di inghiottire acqua, bevanda alla frutta, l'8 ° giorno - di mangiare cibo semiliquido. Allo stesso tempo, il paziente iniziò a camminare; 30/1U, il 9° giorno dopo l'operazione, al mattino sono stati rimossi i punti nel collo e nella parete addominale anteriore - guarigione per prima intenzione. Nel pomeriggio, il paziente ha improvvisamente sviluppato forti dolori addominali, uno stato di shock. Un'ora dopo è stata eseguita un'operazione: la relaparotomia, durante la quale è stata riscontrata una divergenza dell'anastomosi interintestinale. L'anastomosi è stata ripristinata. I tamponi vengono inseriti nella cavità addominale. La sera del 30/1 il paziente morì.
La dilatazione gastrica acuta si è sviluppata l'o-esimo giorno dopo l'operazione in un paziente. Pertanto, una settimana dopo l'operazione principale, ha avuto una fistola gastrica. Successivamente, si è verificata una peritonite fibrinosa diffusa e l'87 ° giorno dopo l'operazione il paziente è morto.
Ecco un estratto dell'anamnesi.
Il paziente B., 51 anni, è stato ricoverato in clinica il 28/1 U 1954. Diagnosi clinica: tumore dell'esofago toracico inferiore, stadio II.
14 / U ha eseguito una resezione dell'esofago secondo il metodo Savinykh con plastica dell'intestino tenue a uno stadio dell'esofago. La gastrostomia non è stata eseguita.
Durante i primi 4 giorni dopo l'operazione, la condizione è soddisfacente. Il 4° giorno, il paziente può deglutire liquidi; la pervietà dell'esofago artificiale è buona. Il quinto giorno, il paziente ha iniziato a sviluppare una distensione addominale, specialmente nelle sezioni superiori. I clisteri di pulizia usati fecero poco per migliorare la condizione; 20 / Le condizioni del paziente sono notevolmente peggiorate: l'addome è gonfio, specialmente nella metà sinistra, si nota dolore alla palpazione. 21 / La condizione è anche peggiore: sono comparsi forti dolori all'addome, in particolare la metà sinistra era gonfia e tesa. Lingua secca, sete. Di notte dalle 21 alle 22 / Il paziente è stato operato d'urgenza. Una relaparotomia ha rivelato uno stomaco fortemente dilatato pieno di liquido. Dopo aver aperto lo stomaco, da esso sono stati rimossi circa 3 litri di torbido, con una miscela di bile, con un odore fetido. È stato posizionato un tubo gastrostomico.
Dopo la seconda operazione, le condizioni del paziente sono leggermente migliorate. Tuttavia, non è stato possibile ottenere una normale evacuazione dallo stomaco. Il cibo, prelevato attraverso l'esofago artificiale, entrava parzialmente nello stomaco e vi ristagnava. C'era suppurazione e parziale deiscenza della ferita intorno alla gastrostomia. Le condizioni del paziente miglioravano periodicamente; era seduta, cercando di camminare intorno al reparto; a volte si sentiva peggio, perdeva l'appetito, aumentava la debolezza.
9/U1N l'87° giorno dopo la resezione dell'esofago, il paziente è deceduto.
Dall'epicrisi patologica, ne consegue che nel periodo postoperatorio si è verificata una complicazione: atonia dello stomaco e sua espansione acuta. Sono state eseguite ripetute laparotomie e gastrostomie, ma dopo la seconda operazione si è verificata una parziale fusione della parete anteriore dello stomaco. Il suo contenuto è entrato nella cavità addominale, si è sviluppata una peritonite fibrinosa diffusa, che è stata la causa diretta della morte del paziente.
Da quel momento, in clinica, ogni paziente dopo la resezione dell'esofago ha iniziato a imporre una fistola gastrica.
Una complicazione simile - atonia dello stomaco dopo la resezione dell'esofago - è stata descritta nel 1954 da Pxsber. Il suo paziente è morto il quinto giorno dopo l'operazione. Ha anche concluso che dopo la resezione dell'esofago con la chiusura del cardias, dovrebbe essere applicata una fistola gastrica.
Più tardi apparvero i lavori di E.V. Loskutova, che studiò le funzioni secretorie ed evacuanti dello stomaco dopo la resezione dell'esofago. Ha scoperto che "dopo le resezioni intratoraciche dell'esofago secondo Dobromyslov-Torek, accompagnate dalla resezione dei nervi vaghi, c'è un disturbo significativo nelle funzioni di secrezione ed evacuazione dello stomaco".
A causa di una complicazione postoperatoria, designata dai patologi come asfissia postoperatoria, un paziente è morto con un tumore dell'esofago toracico superiore. L'operazione è andata bene. Il 2° e il 3° giorno dopo l'operazione, il paziente iniziava periodicamente a manifestare attacchi di soffocamento, che consistevano in una breve inspirazione tesa difficile e un'espirazione rumorosa e prolungata. Apparve la cianosi. Sono stati usati tutti i tipi di mezzi per affrontare il soffocamento, fino alla tracheostomia, alla respirazione artificiale, tuttavia, il 4 ° giorno dopo l'operazione, il paziente è morto durante un attacco.
Ecco un estratto dell'anamnesi.
Il paziente M., 58 anni, è stato ricoverato nella clinica 15 / HN 1955. Diagnosi clinica: cancro dell'esofago toracico superiore, stadio II-III.
Il 27 / HP, l'esofago è stato asportato secondo il metodo Savinykh con chirurgia plastica simultanea dell'esofago. Il tumore è cresciuto insieme alla pleura mediastinica destra. Una porzione dello strato pleurico è stata asportata ed è rimasta sul tumore. Pneumotorace destro inserito. Tuttavia, l'operazione si è svolta in modo abbastanza soddisfacente ed è stata completata con successo.
Il giorno successivo all'operazione, le condizioni del paziente sono soddisfacenti. La temperatura è normale, il polso è 96 al minuto, la frequenza respiratoria è 24 al minuto, la respirazione è libera. Pressione sanguigna 110/72 mm Hg. Arte. La voce è rauca (il nervo ricorrente sinistro è leggermente ferito).
Il 29/HP le condizioni del paziente sono peggiorate. Temperatura mattutina 37,7°, pulsazioni 100 al minuto. Nel pomeriggio, dopo le lattine, il paziente ha iniziato a soffocare, c'era paura di soffocare. Il polso è di circa 150 al minuto. Qualche cianosi della pelle del viso, delle dita. Al paziente è stato somministrato ossigeno. A poco a poco, il respiro si è uniformato. La notte è trascorsa tranquilla.
30/HP al mattino temperatura 36,9°, polso 100 al minuto, respiro più libero rispetto al giorno prima. Il viso è rosso cremisi. La voce sussurra. Il paziente ha detto che si sentiva bene. A 13 ore e 30 minuti un attacco di mancanza di respiro, cianosi. L'ossigeno è dato. Iniezione endovenosa di 20 ml di soluzione di glucosio al 40%, 1 ml (20 unità) di Convaside e 0,8 ml di atropina allo 0,1% sotto la pelle. Dopo circa mezz'ora, il respiro si è uniformato. A 14 ore e 30 minuti ancora un attacco di soffocamento: un respiro corto e difficile e un'espirazione lunga e rumorosa. Il respiro si è gradualmente interrotto. La coscienza era assente. La cianosi della pelle stava crescendo. Il polso è rimasto buono. Una tracheostomia è stata eseguita alle 15:05. Una piccola quantità di contenuto muco-sangue è stata aspirata dal lume della trachea. La respirazione artificiale è stata continuata e l'ossigeno è stato somministrato. Dopo 15-20 minuti, il paziente ha iniziato a respirare da solo. La coscienza è tornata alle 16. Polso 96 al minuto, pressione sanguigna 115/70 mm Hg. Arte. La notte è andata bene.
31/HP a 7 ore 35 minuti di nuovo c'è stato un attacco di soffocamento: respiro rumoroso e affannoso. Impulso 90-94 al minuto. L'ossigeno è stato somministrato per inalazione, soluzione di glucosio al 40% e cloruro di calcio al 10% sono stati iniettati per via endovenosa. La difficoltà a respirare stava crescendo. È stata eseguita la respirazione artificiale. Apparve la tachicardia. Il paziente ha cominciato a comportarsi a disagio. Alle 9:30, con sintomi di asfissia, è avvenuto il decesso.
I risultati dell'esame post mortem: lo stato dopo l'operazione di resezione esofagea e chirurgia plastica secondo il metodo Savinykh. Pneumotorace bilaterale (piccolo!), emorragie nella regione dei fasci neurovascolari del collo. Asfissia riflessa. Enfisema del tessuto mediastinico anteriore. Causa della morte: asfissia postoperatoria.
Eravamo inclini a spiegare questo disturbo respiratorio con il trauma e l'irritazione dei nervi vaghi durante l'operazione per isolare un tumore localizzato in alto.
Nel resto dei pazienti, le complicanze non sono state fatali. In 8 persone, si sono sviluppate fistole nell'area dell'anastomosi esofageo-intestinale nel collo, che si sono chiuse da sole in tempi diversi entro un massimo di 3 settimane. In 2 pazienti è stata osservata divergenza delle suture della parete addominale anteriore il 10° e il 13° giorno dopo l'operazione. Entrambi avevano piccoli ematomi nel tessuto sottocutaneo dell'area della sutura; inoltre, c'era una leggera tosse. Le suture cutanee e le suture dell'aponeurosi si separarono. Lo stesso giorno sono state applicate suture secondarie. Il 16° giorno dopo l'operazione, un paziente di 65 anni ha sviluppato una tromboflebite limitata della gamba sinistra, in una vena della quale è stato versato sangue con il metodo a goccia durante l'operazione. Fu intrapreso un trattamento appropriato e dopo una settimana tutti i fenomeni si placarono.
Infine, l'ultima complicazione che abbiamo dovuto incontrare è stata la paresi del digiuno, che è stato mobilizzato e lasciato nella cavità addominale. In un paziente dopo la resezione dell'esofago con il metodo Savinykh e la mobilizzazione delle parti iniziali del digiuno per la plastica esofagea, alla fine dell'operazione è stato riscontrato che una sezione dell'ansa preparata lunga 8-10 cm aveva un colore cianotico . Si è deciso di lasciarla nell'addome
cavità. Il 4-5 ° giorno dopo l'operazione, sono stati notati gonfiore e dolore. Ho dovuto fare una laparotomia. L'estremità dell'intestino a 10-12 cm era leggermente cianotica, edematosa e il resto dell'intestino mobilizzato era disteso con gas e non peristalizzava. Il contenuto dell'ansa intestinale è stato rilasciato attraverso la puntura del muro, è apparsa la peristalsi e la cianosi della sua estremità non è stata determinata. Considerando che un'ansa così un po' infiammata darà molte aderenze nella cavità addominale, l'abbiamo posizionata per via sottocutanea sulla parete toracica anteriore. Successivamente, il paziente è stato sottoposto a chirurgia plastica retrosternale-prefasciale dell'esofago utilizzando questo intestino.
Dei 23 pazienti che hanno avuto complicanze, 10 sono deceduti nel periodo postoperatorio.Le complicanze più frequenti, gravi e fatali sono state necrosi intestinale - esofago artificiale - e pneumotorace bilaterale. Dal 1955, quando l'operazione Savinykh per il cancro esofageo iniziò a essere utilizzata secondo le indicazioni sviluppate, lo pneumotorace bilaterale si verificava solo 2 volte in 41 operazioni. Ciò significa che se la resezione dell'esofago secondo il metodo Savinykh viene applicata rigorosamente secondo le indicazioni, si può evitare una grave complicanza sotto forma di pneumotorace bilaterale.
Possono essere eliminate anche le complicanze sotto forma di necrosi del digiuno - un esofago artificiale. Dopo la mobilizzazione dell'ansa intestinale, passandola nel mediastino posteriore, non permettere alle anse di rotolare sotto il mesentere e anche la minima tensione. Quando si rimuove l'estremità dell'ansa intestinale nella ferita cervicale, non bisogna affrettarsi a imporre un'anastomosi, ma attendere 10-15 minuti, osservando il colore della fine dell'innesto. Al minimo sospetto di un inadeguato apporto di sangue all'ansa intestinale (cianosi!), Dovrebbe essere restituito alla cavità addominale e lasciato lì. Dopo 11/2-2 mesi questo intestino può essere liberamente, senza pericolo di necrosi, portato fuori attraverso il passaggio retrosternale-prefasciale al collo e ivi anastomizzato con l'esofago (in zona fistola).
Ci sembra che i chirurghi che usano con successo l'intestino crasso per la chirurgia plastica dell'esofago, che ha un migliore apporto di sangue rispetto all'intestino tenue, dopo la resezione dell'esofago con il metodo Savinykh, possano eseguire l'intestino crasso nel mediastino posteriore e non aver paura della necrosi. Ciò significa che la seconda complicanza fatale può essere superata. Il resto delle complicazioni che hanno portato a un triste esito sono state isolate.
La divergenza dell'anastomosi inter-intestinale dovrebbe essere allarmante per quanto riguarda l'aderenza alla dieta dei malati di cancro 7-10 giorni dopo l'intervento.
Dopo aver iniziato a completare l'operazione con l'imposizione di una gastrostomia e nel periodo postoperatorio per monitorare lo stato dello stomaco, non c'è mai stata un'espansione acuta dello stomaco, sebbene ci fossero congestioni.
L'esito fatale a seguito dell'asfissia postoperatoria sottolinea ancora una volta che la localizzazione del tumore nell'esofago toracico superiore è la più difficile per il trattamento chirurgico. Non ci soffermeremo sulle altre complicazioni, non fatali. Ci limiteremo a sottolineare che spesso possono anche essere prevenute.
Come puoi vedere dalla tabella. 11, l'unica complicazione che ha portato alla morte era il sanguinamento
Uno di questi pazienti aveva anche edema polmonare.
In un paziente, durante l'operazione, sono state resecate sezioni di entrambe le pleure mediastiniche; c'era pneumotorace bilaterale.
In un paziente sono state resecate aree di entrambe le pleure mediastiniche e si è sviluppato pneumotorace bilaterale.
In un paziente, il tumore era localizzato nella parte toracica superiore e media dell'esofago. Diagnosi sezionale: sanguinamento postoperatorio nel mediastino posteriore e nella cavità della pleura destra. Atelettasia parziale del polmone destro. Gonfiore del polmone sinistro. Sulla sezione non è stato trovato un vaso sanguinante separato, sufficientemente grande. Si può presumere che l'isolamento di un tumore altamente localizzato dell'esofago adiacente all'arco aortico sia stato piuttosto traumatico, che in seguito, oltre al sanguinamento dalle arterie dell'esofago, ha portato riflessivamente all'edema polmonare.
Il secondo paziente, deceduto per emorragia, presentava un tumore esteso delle parti toraciche media e inferiore dell'esofago con una lunghezza di cm 10. Il tumore veniva asportato dal mediastino con grande difficoltà. Diagnosi sezionale: massiccia emorragia acuta nel mediastino posteriore da un vaso arterioso, metastasi tumorali nei linfonodi retroperitoneali. In questo paziente, o una delle arterie esofagee non era legata, oppure la legatura si era staccata.
Le complicanze nei restanti pazienti (21) non sono state fatali.
La pleurite sierosa a destra, osservata in 6 pazienti, è stata eliminata 10-14 giorni dopo opportuna terapia.
La polmonite (a destra in 3 pazienti ea sinistra in 2) sotto l'influenza del trattamento si è interrotta rapidamente e non ha avuto un effetto significativo sulle condizioni dei pazienti.
In 2 pazienti è stata osservata debolezza cardiaca. È arrivato la seconda notte postoperatoria e si è manifestato con un polso basso frequente, debolezza generale, pallore, sudore freddo. Il personale medico di turno ha utilizzato farmaci cardiovascolari: strofantina con glucosio, olio di canfora, caffeina. L'ossigeno è stato somministrato per inalazione. Al mattino tutte le apparizioni erano passate.
La mediastinite superiore, stabilita dall'esame radiografico sotto forma di un'ombra estesa a destra, accompagnata da un aumento della temperatura corporea, era in 2 pazienti. Per 10 giorni sono stati somministrati antibiotici e gradualmente tutti i fenomeni si sono attenuati.
Il chilotorace è stato osservato in 2 pazienti in cui il dotto toracico è stato danneggiato durante la resezione esofagea durante l'isolamento del tumore. Nonostante il fatto che entrambe le estremità del condotto fossero inguainate e fasciate, in seguito si sviluppò il lichothorax. In un paziente, una piccola quantità di liquido chiloso è stata separata attraverso il tubo di drenaggio e dopo un mese la fistola nella cavità pleurica destra si è chiusa. Il secondo non aveva liquido chiloso attraverso il tubo di drenaggio; il tubo doveva essere rimosso. Solo 2 settimane dopo, per la prima volta, mediante puntura della cavità pleurica destra, fu possibile ottenere il liquido chilo. Da quel momento, durante la puntura, sono stati rimossi 1-1,5 litri di liquido infetto ogni 2-3 giorni. Sono state ripetute trasfusioni di sangue, è stato utilizzato un trattamento antinfiammatorio e riparatore. 1″/2 mesi dopo l'intervento è stata drenata la cavità pleurica destra. Il paziente è stato dimesso 4 mesi dopo la resezione dell'esofago con una fistola pleurica funzionante. A casa, la fistola pleurica si è chiusa e il paziente è stato nuovamente ricoverato in clinica per l'esofagoplastica.
La foruncolosi si è sviluppata in un paziente in buone condizioni generali. L'introduzione della penicillina e delle trasfusioni di sangue ha contribuito alla rapida cessazione dell'infezione.
La violazione dell'evacuazione dallo stomaco, espressa in disturbi di nausea, pesantezza nella regione epigastrica e gonfiore, era in un paziente. Durante la settimana doveva aprire una fistola gastrica più volte al giorno, rilasciare il contenuto e sciacquare lo stomaco con acqua tiepida. A poco a poco, l'evacuazione dallo stomaco è stata ripristinata.
Alla fine dell'operazione, un paziente ha riscontrato una paresi del nervo facciale sinistro, il giorno successivo - emiparesi del lato sinistro. Un neuropatologo consulente diagnosticò una crisi vascolare nella regione dell'arteria cerebrale media destra come trombosi. È stato effettuato un trattamento appropriato. 24 giorni dopo l'operazione, al paziente è stato permesso di sedersi, 34 giorni dopo, di camminare. I fenomeni di paresi sono quasi del tutto scomparsi. Dopo un mese R / g dopo l'operazione, il paziente è stato dimesso dalla clinica in condizioni soddisfacenti.
Abbiamo anche parlato di complicanze come la paresi della mano destra riscontrata nel periodo postoperatorio in un paziente. Conclusione del neurologo: metastasi cerebrali multiple. Il paziente si è ripreso dopo l'operazione, ma la paresi della mano destra non è andata via. Riteniamo che a causa delle difficoltà nella diagnosi delle metastasi cerebrali, che non si sono manifestate in alcun modo prima dell'operazione, abbiamo commesso un errore nell'indirizzare questo paziente al gruppo operabile.
Complicazioni dopo altre operazioni sull'esofago. Dei 9 pazienti sottoposti ad altre operazioni per cancro esofageo, in due sono state osservate complicanze. In un paziente, affetto da cancro dell'esofago toracico inferiore, dopo diaframmacrorotomia, è stata eseguita una resezione extrapleurica dell'esofago inferiore con l'imposizione di un'anastomosi esofageo-gastrica 7-8 cm sopra il livello del diaframma. Il 9° giorno, il paziente è deceduto per insufficienza anastomotica.
Il secondo paziente con un tumore dell'esofago medio-toracico di stadio III e il secondo con un tumore nella parte subcardiaca dello stomaco mediante approccio combinato (toracotomia destra, laparotomia e diaframmatomia) è stato sottoposto a resezione dell'esofago toracico e del torace superiore metà dello stomaco con l'imposizione delle fistole esofagee e gastriche. Nel periodo postoperatorio, le condizioni del paziente erano gravi e la settima notte dopo l'operazione si verificava un'insufficienza cardiovascolare acuta. La strofantina con glucosio è stata somministrata 2 volte al giorno, l'aminofillina con il glucosio, l'olio di canfora, l'ossigeno. Solo il 18° giorno al paziente è stato permesso di sedersi a letto, il 25° giorno di camminare. Dimesso dalla clinica il 36° giorno dopo l'intervento.
I restanti 7 pazienti non hanno avuto complicanze nel periodo postoperatorio.
In totale, su 130 pazienti dopo la resezione dell'esofago, sono state osservate complicanze in 48 (37%). Ci sono state 52 complicazioni in totale, poiché 4 persone hanno avuto due complicanze postoperatorie. In 13 pazienti, le complicazioni hanno portato alla morte.
Yu, E. Berezov (1956) su 27 pazienti operati hanno osservato complicazioni in 20; ci sono state 38 complicazioni in totale.
S.V. Geynats e V.P. Kleschevnikova (1957) a causa di complicazioni nel periodo postoperatorio hanno perso metà dei loro pazienti. NA Amosov (1958) ha osservato complicazioni in 25 pazienti su 32 operati; 14 di loro sono morti.
Se confrontiamo la natura delle complicanze postoperatorie da noi osservate e quelle descritte da altri chirurghi, si nota una differenza significativa. Nei nostri pazienti, le complicanze più frequenti e gravi che hanno portato alla morte sono state la necrosi dell'intestino: esofago artificiale, pneumotorace bilaterale e sanguinamento nel mediastino. Le complicanze gravi, spesso fatali, descritte da altri chirurghi erano disturbi cardiovascolari e polmonari, nonché insufficienza dell'anastomosi gastroesofagea.
Alcuni chirurghi (E. L. Berezov, A. A. Pisarevsky) hanno visto le ragioni principali che hanno portato a gravi complicazioni postoperatorie nell'apertura della seconda cavità pleurica, l'insorgenza di shock pleuropolmonare ed edema polmonare, che spesso ha portato alla morte dei pazienti.
Altri autori (Yu.E. Berezov, N.M. Amosov, N.M. Stepanov, N.I. Volodko, et al.) Considerano le complicanze più gravi che portano a un esito fatale la ridotta attività del sistema cardiovascolare e degli organi respiratori ...
La maggior parte dei chirurghi considera l'insufficienza cardiovascolare, l'insufficienza respiratoria e l'insufficienza anastomotica come le complicanze più pericolose, che spesso portano alla morte dei pazienti.
A volte i disturbi del sistema cardiovascolare e l'insufficienza respiratoria nel periodo postoperatorio sono combinati in un unico concetto di insufficienza cardiopolmonare. Un tale nome per questi disturbi può essere considerato corretto, poiché una violazione dell'attività cardiovascolare provoca sempre insufficienza respiratoria e, al contrario, un disturbo della funzione respiratoria porta a profondi cambiamenti nell'attività del cuore. Solo in alcuni casi, il principale, più pronunciato è l'insufficienza respiratoria, in altri - cardiovascolare. Pertanto, in letteratura sono spesso separati.
Attualmente, tutti i chirurghi sanno che più traumatica e lunga è l'operazione nella cavità pleurica, specialmente quando la seconda pleura mediastinica è ferita, l'insufficienza cardiopolmonare più pronunciata sarà nel periodo postoperatorio.
Per combattere l'insufficienza cardiovascolare che si verifica nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, viene attualmente utilizzato l'intero arsenale di farmaci cardiaci e vascolari. Spesso è possibile far fronte a questa difficile complicazione.
La lotta contro l'insufficienza respiratoria, che dipende dall'accumulo di muco nella trachea e nei bronchi, consiste nel succhiare il contenuto delle vie respiratorie. Per fare ciò, utilizzare un catetere passato attraverso il naso nella trachea o eseguire questa manipolazione utilizzando la broncoscopia. Il miglioramento è di breve durata. Pertanto, negli ultimi anni, per combattere l'insufficienza respiratoria, è stata applicata una tracheostomia, attraverso la quale è conveniente rimuovere il muco dalla trachea e dare ossigeno ai pazienti. Se necessario, la respirazione artificiale può essere applicata utilizzando una speciale cannula tracheotomica e uno spiropulsatore. I chirurghi che hanno usato la tracheostomia per insufficienza respiratoria considerano questa operazione salutare (I. K. Ivanov, M. S. Grigoriev e A. L. Izbinsky, V. I. Kazansky, P. A. Kupriyanov et al., B. N. Aksenov , Cossus, ecc.).
Altre cause che portano all'insufficienza respiratoria sono l'atelettasia e l'edema polmonare, così come la polmonite. Cercare di prevenire l'atelettasia espandendo il polmone alla fine dell'operazione prima di suturare la parete toracica e rimuovendo completamente l'aria dalla cavità pleurica subito dopo l'operazione e nei giorni postoperatori successivi. Le misure di prevenzione e controllo dell'edema polmonare non sono abbastanza efficaci. Questa complicazione è quasi sempre fatale.
I fenomeni infiammatori da parte dei polmoni vengono prevenuti fin dai primi giorni girando i pazienti a letto, esercizi di respirazione, introduzione di antibiotici, olio di canfora. La polmonite che si verifica nel periodo postoperatorio viene trattata come una normale polmonite.
Soffermiamoci sulla prossima complicazione comune, spesso fatale: l'insufficienza anastomotica. Ci sono abbastanza lavori dedicati alla rigenerazione nell'area dell'anastomosi esofageo-gastrica o esofageo-intestinale, lo studio delle cause dell'insufficienza, la diagnosi e il trattamento delle fistole nell'anastomosi e lo studio dei migliori metodi di imposizione di anastomosi.
LN Guseva ha effettuato uno studio morfologico delle anastomosi esofageo-gastrica ed esofago-intestinale dopo resezione di cancro dell'esofago e del cardias. Ha scoperto che sui preparati "con insufficienza anastomotica, in tutti i casi, si determina la necrosi marginale degli organi anastomotici con disturbi circolatori in quest'area e la successiva eruzione delle suture ... tessuto che porta al restringimento di quest'ultimo ". Gli studi di questo autore hanno dimostrato che entro 4 giorni dall'operazione nell'area dell'anastomosi si osserva edema, restringendo il lume dell'anastomosi. Pertanto, LN Guseva ritiene che mangiare prima del 6° giorno dopo l'operazione "è controindicato e può contribuire alla divergenza dei bordi dell'anastomosi". La sua ricerca è interessante e preziosa. Dovrebbero essere ricordati quando si eseguono operazioni sull'esofago, A.G. Savinykh attribuiva grande importanza al corretto confronto degli strati degli organi da suturare, in particolare le mucose, all'operazione senza tensione degli organi e senza l'uso della polpa. Ha scritto: “... i metodi fisiologici di funzionamento riducono i traumi, riducono l'infiammazione, prevengono la formazione di riflessi patologici. Tutto ciò ci avvicina alla normale rigenerazione tissutale nell'area dell'intero campo operatorio, che porta invariabilmente al successo clinico. "
Il lavoro di A.A. Olshansky e I.D.Kirpatovsky è dedicato alla questione della rigenerazione dei tessuti nell'area dell'anastomosi. T.N. Mikhailova su un ampio materiale clinico ha mostrato che l'insufficienza delle suture dell'anastomosi non è una complicazione assolutamente fatale. Ha sviluppato misure per la prevenzione dell'insufficienza anastomotica, consistenti nel mantenere "l'afflusso di sangue all'esofago, prevenendo la tensione degli organi suturati, attraversando l'esofago a una distanza sufficiente dai bordi del tumore".
BE Peterson ha svolto un ampio lavoro sperimentale sull'imposizione delle anastomosi esofageo-gastrica ed esofago-intestinale con vari metodi e con diversi approcci. Ha supportato i risultati dei suoi studi sperimentali con osservazioni cliniche ed è giunto alla conclusione che più è facile applicare l'anastomosi, meno spesso si osserva il suo fallimento. È meglio applicare l'anastomosi con "suture interrotte a doppia fila", "in condizioni di buon accesso", "con una tecnica parsimoniosa di escrezione esofagea".
Questi lavori erano principalmente dedicati allo studio delle anastomosi imposte dopo la resezione del cancro del cardias. Quando si eseguono operazioni per il cancro dell'esofago toracico, rimane il principio dell'anastomosi con attento confronto delle membrane mucose, senza tensione della linea di anastomosi e con conservazione della vascolarizzazione degli organi suturati. Tuttavia, esiste il pericolo di necrosi dello stomaco ampiamente mobilizzato e molto elevato nella cavità toracica. Per prevenire la necrosi gastrica durante la sua mobilizzazione, S.V. Geynats suggerì di preservare l'arteria gastrica sinistra e A.A. Rusanov sviluppò una tecnica per mobilizzare lo stomaco insieme alla milza.
Per una migliore cucitura dell'esofago e dello stomaco al fine di prevenire l'insufficienza dell'anastomosi, A.M. Biryukov ha sviluppato il proprio metodo per imporre un'anastomosi esofageo-gastrica con un moncone di stomaco aperto. A 22 di tali operazioni, non ha osservato insufficienza anastomotica.
Per rafforzare la linea dell'anastomosi, S. V. Geynats ha suturato la pleura mediastinica, Yu. E. Berezov ha coperto l'intera linea dell'anastomosi con "una parete gastrica o intestinale, a volte con una copertura aggiuntiva con un omento, una pleura o un peritoneo". Quando lo stomaco viene mobilizzato, un pezzo dell'omento o del legamento gastrosplenico viene lasciato sulla grande curvatura e con essi si rafforza l'anastomosi.
BV Petrovsky ha suggerito di coprire l'anastomosi con un lembo del diaframma. MI Sokolov ha applicato questo metodo in clinica e AG Chernykh nell'esperimento ha dimostrato un buon attecchimento del lembo del diaframma nell'area dell'anastomosi.
È stato svolto un lavoro sperimentale sull'uso di trapianti di pericardio con un coagulo trombofibrinogeno negli interventi sull'esofago e sull'uso della pleura e del pericardio per la chirurgia plastica dell'esofago.
La grande attenzione dei chirurghi e degli sperimentatori all'anastomosi esofageo-gastrica suggerisce che questa anastomosi sia chirurgicamente imperfetta, poiché spesso si verifica un'insufficienza di sutura.
Quindi, secondo IP Takella, su 14 morti dopo la resezione dell'esofago, 7 avevano insufficienza anastomotica, secondo G.K. Tkachenko, su 24 morti su 8 la causa della morte era la divergenza dell'anastomosi. Gli stessi dati sono stati presentati da B. A. Korolev. Dei 24 pazienti, 9 sono morti per la fuoriuscita dell'anastomosi. Ha riferito che in quasi il 50% dei suoi pazienti, la morte è avvenuta a causa dell'insufficienza delle suture dell'anastomosi.
V. I. Kazansky con i coautori ha scritto: "Il miglioramento dei risultati immediati nel cancro dell'esofago e del cardias con il passaggio all'esofago dovrebbe seguire la strada dell'eliminazione della principale complicazione postoperatoria - insufficienza dell'anastomosi esofageo-gastrica o esofageo-intestinale. Apparentemente, in questa fase dello sviluppo della chirurgia esofagea, questa complicazione è la ragione principale dei fallimenti postoperatori ".
Nel 1957, B.V. Petrovsky riferì che, secondo i suoi dati, la letalità dalla divergenza dell'anastomosi era diminuita dal 65% al 25% - Questo è un buon risultato, ma la causa della morte di ogni quarto paziente è questa complicazione. Yu. E. Berezov e M. S. Grigoriev, dopo aver studiato la letalità postoperatoria riportata in letteratura, e i propri dati, notano che quasi * D dei morti muoiono per insufficienza delle suture anastomotiche. Secondo i dati raccolti da 11 centri, sono stati rilevati 76 casi di insufficienza di anastomosi (29,3%) per 259 complicanze fatali dopo la resezione dell'esofago.
Riguardo alla chirurgia per il cancro del cardias, scrisse che la vera ragione della divergenza dell'anastomosi non dovrebbe essere ricercata in fattori meccanici e tecnici, ma in disturbi funzionali, disturbi generali nel corpo di un malato di cancro e cambiamenti funzionali locali nello stomaco e esofago.
Si può concordare sul fatto che i disturbi generali nel corpo di un paziente con cancro influenzino significativamente la guarigione dell'anastomosi. Questo è stato osservato molte volte dai chirurghi nella loro pratica. A volte, tecnicamente peggio, l'anastomosi esofageo-intestinale o esofago-gastrica imposta in un paziente con una stenosi esofagea benigna guarita senza formazione di fistole, mentre un'anastomosi tecnicamente impeccabile in un paziente cancrotico della stessa età era complicata da insufficienza.
Per quanto riguarda i disturbi funzionali locali dell'esofago e dello stomaco, una cosa è indiscutibile. L'ampia mobilizzazione dello stomaco su una lunga distanza con un'ulteriore intersezione di nervi e vasi sanguigni è più pericolosa a causa della possibilità di divergenza delle suture dell'anastomosi con l'esofago nella cavità toracica rispetto ai casi di conservazione dei principali tronchi vascolari. Non invano, chi possiede il maggior numero di osservazioni sulla resezione dell'esofago nel cancro, conduce lo stomaco per via sottocutanea, impone un'anastomosi con l'esofago sul collo, dove l'insufficienza anastomotica non è una complicazione fatale. Non è un caso che il nostro
Specialisti russi in chirurgia esofagea (B.V. Petrovsky, V.I. Kazansky, V.I. Popov e V.I. Filin, A.A. Rusanov, A.A. ), dopo aver testato vari metodi di operazioni, negli ultimi anni, per il cancro dell'esofago toracico, l'operazione Dobromyslov - Torek ha iniziato ad essere utilizzato, abbandonando anastomosi ad uno stadio alte nella cavità toracica.
Complicazioni abbastanza frequenti includono l'espansione dello stomaco nella cavità toracica. Si verifica a causa della sua paresi dopo l'intersezione dei nervi vaghi. Uno stomaco ingrossato ha un effetto negativo sull'attività cardiaca e respiratoria. Inoltre, aiuta a stringere l'anastomosi, che può portare a suture di anastomosi insufficienti.
Per ridurre l'espansione dello stomaco nella cavità toracica, S.V. Geynats (citato da M.S.Grigoriev e B.E. Aksenov) ha suggerito di corrugare le sue pareti con l'aiuto di suture. Un altro metodo per migliorare l'evacuazione dallo "stomaco toracico" è la piloromiotomia (S. V. Geynats e V. P. Kleschevnikova, Be Vakeu, Cooley, T) ipop e altri).
Durante l'operazione, la cosiddetta sonda Levin viene inserita nello stomaco attraverso il naso, attraverso la quale viene aspirato il contenuto dello stomaco per diversi giorni. Negli ultimi anni ha iniziato a essere utilizzata una doppia sonda in PVC, con l'aiuto di un tubo viene rimosso il contenuto dello stomaco e attraverso il secondo tubo situato nell'intestino, vengono introdotti i fluidi nutritivi dal 2 ° giorno. L'uso di queste misure ha permesso di combattere con successo la violazione dell'evacuazione dello "stomaco pettorale".
Abbiamo descritto le complicanze più comuni nel periodo postoperatorio. Ci sono molte altre complicazioni più rare che a volte sono difficili da prevedere e quindi prevenire.
Complicanze rare includono infarto miocardico, embolia vascolare cerebrale, sanguinamento abbondante dal moncone dello stomaco, sanguinamento attraverso la fistola tra l'aorta e l'anastomosi gastroesofagea, ernia diaframmatica, necrosi pancreatica acuta, insufficienza surrenalica e molti altri. La maggior parte di loro porta a scarsi risultati.
Va notato che una complicanza precedentemente rara - l'embolia polmonare - è diventata più comune negli ultimi 5-III anni. Quindi, da questa complicazione è morto uno dei 13 pazienti che sono morti dopo l'intervento chirurgico in V. I. Kazansky con coautori; per M.S.Grigoriev, è stata la causa di morte in 10 decessi su 106 (9,4%).
Il primo criterio per l'utilità dell'intervento chirurgico è il numero di pazienti sopravvissuti subito dopo l'operazione.
Non vengono presentate tutte le statistiche pubblicate in letteratura, dal momento che alcuni autori hanno riportato esiti sfavorevoli insieme dopo resezione nel cancro dello stomaco cardiaco e nel cancro dell'esofago, o insieme a decessi dopo processi e operazioni palliative.
Il nostro obiettivo era fornire, ove possibile, dati sugli esiti postoperatori dopo resezione esofagea per cancro toracico.
Come puoi vedere dalla tabella. 12 e 13, secondo i dati dei chirurghi nazionali e stranieri, il tasso di mortalità per un gran numero di operazioni è in media del 35-31,1%, cioè un paziente su tre muore dopo l'operazione.
Tuttavia, ci sono notevoli cambiamenti verso una diminuzione della mortalità postoperatoria. Se nel 1953 Oiigetan presentava il dato combinato di 700 interventi con il 41,4% di esiti sfavorevoli, e nel 1957 Kehapo riportava 714 interventi con il 44,5% di mortalità, allora negli ultimi anni, con un aumento dei chirurghi operatori (da tenere in considerazione conto soprattutto) la mortalità è diminuita dell'8-10%. I dati di V.I. Popov e Yakauat mostrano che il numero di esiti sfavorevoli può essere significativamente ridotto. Studiando il lavoro di questi chirurghi, si può capire che devono il loro successo ai metodi operativi utilizzati per la resezione dell'esofago.
V.I. Popov e V.I.
Lo stesso Jacauata ammette che il successo dipende dal suo metodo di intervento chirurgico con stomaco antitetoracico e anastomosi al collo. Questa tecnica gli ha dato il tasso di mortalità più basso: 8,5% per 271 pazienti operati.
La più alta letalità (S.V. Geynats e V.P. Kleschevnikova, N.M. Amosov, M.S.Grigoriev e B.N. Aksenov, B.A. come Lewis.
Non vogliamo in alcun modo sminuire l'importanza della diagnosi precoce della localizzazione del tumore nell'esofago, della preparazione preoperatoria, del metodo per alleviare il dolore, delle qualifiche e dell'esperienza del chirurgo durante il periodo postoperatorio e dell'esito dell'operazione. Tuttavia, i dati presentati mostrano chiaramente che il risultato dell'operazione dipende in larga misura dalla sua metodologia. A nostro avviso, la mortalità relativamente bassa (10%) dopo la resezione dell'esofago nella nostra clinica dipende in gran parte dai metodi chirurgici utilizzati.
Consideriamo gli esiti dei nostri interventi (resezione esofagea) a seconda della localizzazione del tumore (Tabella 14). Con i tumori localizzati nell'esofago toracico superiore, si è verificato il maggior numero di complicanze e quasi 7 degli operati non hanno subito l'operazione. Questi risultati confermano pienamente i dati di letteratura sulla rarità della resezione esofagea nei tumori ad alta localizzazione, sull'elevato numero di complicanze postoperatorie e sugli esiti sfavorevoli.
Quando il tumore è stato localizzato nella regione medio-toracica, abbiamo ottenuto risultati immediati abbastanza soddisfacenti dopo la resezione dell'esofago: su 76 pazienti operati, tre sono deceduti (4%).
Tuttavia, con la resezione per un tumore dell'esofago toracico inferiore, il tasso di mortalità raggiunge il 17,8%.
Come si spiega una discrepanza così significativa tra la regolarità consolidata nella chirurgia esofagea?
Tavolo 15 mostra il numero di resezioni dell'esofago e l'esito con diversi metodi di chirurgia. Quando il tumore è stato localizzato nel terzo inferiore dell'esofago, su 8 pazienti deceduti dopo l'intervento chirurgico, 7 sono stati operati secondo il metodo Savinykh. Tuttavia, queste cifre non possono in alcun modo screditare il metodo. Va notato che 6 di questo numero sono morti prima del 1955 (nel primo periodo), quando l'operazione era in fase di sviluppo ed è stata eseguita per qualsiasi paziente con cancro esofageo senza adeguate indicazioni. Su 6 pazienti, tre sono morti a causa di pneumotorace bilaterale.
Se escludiamo dal numero di 45 pazienti con localizzazione tumorale nel terzo inferiore dell'esofago 10 operati nel primo periodo con 7 esiti sfavorevoli, quindi per 35 pazienti con questa localizzazione, operati dal 1955 con vari metodi rigorosamente secondo indicazioni stabilite , ne abbiamo perso uno (2 ,9%). In questo modo, i nostri risultati postoperatori, a seconda della sede, sono pienamente coerenti con quelli ottenuti dalla maggior parte dei chirurghi.
Centinaia di migliaia di interventi chirurgici vengono eseguiti ogni anno in tutto il mondo. Sfortunatamente, non tutti vanno lisci. In alcuni casi, i medici devono affrontare alcune complicazioni.
Possono verificarsi sia durante l'operazione stessa che nel periodo postoperatorio. Va notato che la medicina moderna ha un arsenale molto efficace di strumenti che aiutano a combattere le conseguenze negative.
Quali complicazioni possono affrontare i chirurghi?
Crollo.
Coma.
Il coma, o coma, è una profonda compromissione della coscienza che si verifica a causa di danni alle cellule cerebrali e a una ridotta circolazione sanguigna. Il paziente non ha riflessi e reazioni alle influenze esterne.
Sepsi.
È una delle complicazioni più difficili. La gente lo chiama "avvelenamento del sangue". La causa della sepsi è l'ingresso di organismi piogeni nella ferita e nel sangue. Inoltre, la probabilità di sviluppare la sepsi è maggiore nei pazienti il cui corpo è impoverito e l'immunità è bassa.
Sanguinamento.
Qualsiasi intervento chirurgico può essere complicato dal sanguinamento. In questo caso, il sanguinamento può essere non solo esterno, ma anche interno. Il sanguinamento può essere causato sia da una violazione della coagulazione del sangue, sia dallo scivolamento della legatura dalla nave legata, dalla violazione dell'integrità della medicazione e così via.
Peritonite.
Dopo le operazioni intra-addominali, è possibile una complicazione così grave come la peritonite. Si tratta di un'infiammazione del peritoneo causata dalla divergenza di punti di sutura posti sull'intestino o sullo stomaco. Se il paziente non riceve cure mediche immediate, può morire.
Complicanze polmonari.
La ventilazione insufficiente di una particolare area dei polmoni può portare allo sviluppo. Ciò è facilitato dalla respirazione superficiale del paziente operato, dall'accumulo di muco nei bronchi dovuto alla scarsa tosse, dalla congestione del sangue nei polmoni dovuta alla prolungata posizione supina.
Paresi intestinale e dello stomaco.
Manifestato da ritenzione di feci, flatulenza, eruttazione, singhiozzo e vomito. Tutte queste manifestazioni sono dovute alla debolezza dei muscoli del tubo digerente dopo l'intervento chirurgico sulla cavità addominale.
Psicosi postoperatorie.
Dopo l'intervento chirurgico, le persone altamente eccitabili possono sperimentare allucinazioni, delirio, eccitazione motoria e mancanza di orientamento nello spazio. La ragione di questo comportamento potrebbe essere l'intossicazione dopo l'anestesia.
Complicanze tromboemboliche.
Sono le complicanze più comuni dopo l'intervento chirurgico. Un paziente che non si muove abbastanza sviluppa trombosi e infiammazione delle vene, si formano coaguli di sangue.
Le complicanze tromboemboliche si verificano più spesso nelle persone in sovrappeso, con disturbi emorragici. A rischio sono anche le donne che hanno partorito più volte e le persone indebolite.
La medicina moderna presta grande attenzione alla prevenzione e alla prevenzione delle complicanze chirurgiche. Ciò si ottiene attraverso misure sanitarie e igieniche in ospedale, garantendo la sterilità durante l'intervento chirurgico e durante le cure postoperatorie.
Inoltre, qualsiasi paziente che entra in un'operazione pianificata deve sottoporsi a un esame, durante il quale vengono stabiliti il grado di coagulabilità del suo sangue, lo stato del sistema cardiovascolare e così via. In caso di rilevamento di eventuali patologie, i medici adottano misure proattive in modo tempestivo per prevenire conseguenze negative.
Complicanze postoperatorie. Prevenzione e trattamento delle complicanze postoperatorie.
Cause di complicazioni:
Errori tattici.
Errori tecnici.
Rivalutazione della capacità del corpo di subire un intervento chirurgico.
La presenza di patologia concomitante.
Inosservanza da parte dei pazienti del regime ospedaliero.
Complicazioni manifestate direttamente durante l'operazione.
Sanguinamento (poca perdita di sangue, grande perdita di sangue).
Danni a organi e tessuti.
Complicanze tromboemboliche.
Complicazioni dell'anestesia.
Complicazioni negli organi e apparati su cui è stato eseguito l'intervento.
Sanguinamento secondario (cause: scivolamento della legatura dal vaso sanguigno; sviluppo di un processo purulento - erosivo).
Sviluppo di processi purulenti nell'area dell'intervento chirurgico.
Divergenza delle cuciture.
Violazione delle funzioni degli organi dopo interventi su di essi (violazione della pervietà del tratto gastrointestinale, delle vie biliari).
In un numero significativo di casi, queste complicanze richiedono interventi chirurgici ripetuti, spesso in condizioni sfavorevoli.
Complicazioni manifestate nel periodo postoperatorio.
(Complicazioni in organi che non sono stati direttamente interessati dalla chirurgia).
Complicazioni dal sistema cardiovascolare.
Primario - quando c'è lo sviluppo di insufficienza cardiaca a causa di una malattia del cuore stesso;
Secondario: l'insufficienza cardiaca si sviluppa sullo sfondo di un grave processo patologico (intossicazione purulenta, perdita di sangue, ecc.);
insufficienza cardiovascolare acuta;
Infarto miocardico; aritmie, ecc.;
Collasso / tossico, allergico, anafilattico, cardio- e neurogeno /;
Trombosi ed embolia / principalmente rallentamento del flusso sanguigno nei vasi delle vene degli arti inferiori con vene varicose, tromboflebiti, ecc., età anziana e senile, patologia oncologica; obesità, attivazione del sistema di coagulazione, emodinamica instabile, danno alle pareti dei vasi, ecc. /.
Complicazioni dal sistema respiratorio.
atelettasia;
Edema polmonare.
insufficienza respiratoria acuta;
Polmonite postoperatoria;
Principi di prevenzione.
Attivazione precoce dei pazienti;
Esercizi di respirazione;
Posizione adeguata a letto;
Adeguato sollievo dal dolore;
profilassi antibiotica;
Sanificazione dell'albero tracheobronchiale (espettoranti, sanificazione tramite tubo endotracheale; sanificazione broncoscopia);
Controllo della cavità pleurica (pneumo-, emotorace, pleurite, ecc.);
Massaggio, fisioterapia.
Le complicazioni dell'apparato digerente sono spesso di natura funzionale.
Ostruzione paralitica (porta ad aumento della pressione intra-addominale, intossicazione enterica).
Modi per prevenire l'ostruzione paralitica.
durante l'operazione - rispetto dei tessuti, emostasi, blocco della radice mesenterica, infezione minima della cavità addominale;
attivazione precoce dei pazienti;
dieta adeguata;
attività di decompressione;
correzione dei disturbi elettrolitici;
anestesia epidurale;
blocco della novocaina;
stimolazione intestinale;
attività di fisioterapia.
Diarrea postoperatoria (diarrea) - esaurisce il corpo, porta alla disidratazione, riduce la resistenza immunobiologica;
diarrea acolitica (estesa resezione dello stomaco);
accorciamento della lunghezza dell'intestino tenue;
neuro-riflesso;
origine infettiva (enterite, esacerbazione di malattie intestinali croniche);
diarrea settica su uno sfondo di grave intossicazione.
Complicazioni dal fegato.
Insufficienza epatica / ittero, intossicazione /.
Complicazioni dal sistema urinario.
insufficienza renale acuta / oliguria, anuria /;
ritenzione urinaria acuta / riflesso / ischuria;
esacerbazione della patologia esistente / pielonefrite /;
malattie infiammatorie / pielonefrite, cistite, uretrite /.
Complicazioni dal sistema nervoso e dalla sfera mentale.
disturbi del sonno;
p/o psicosi;
parestesia;
paralisi.
piaghe da decubito- necrosi asettica della cute e dei tessuti sottostanti dovuta a disturbi da compressione del microcircolo.
Il più delle volte si verificano sull'osso sacro, nell'area delle scapole, sulla parte posteriore della testa, sulla parte posteriore delle articolazioni del gomito, sui talloni. All'inizio, i tessuti diventano pallidi, la sensibilità è compromessa in essi; poi si aggiunge gonfiore, iperemia, sviluppo di aree di necrosi di colore nero o marrone; compare una secrezione purulenta, i tessuti sottostanti sono coinvolti fino alle ossa.
Prevenzione.
trattamento antisettico;
fisioterapia;
massaggio antidecubito;
attivazione anticipata;
scaricare le zone corrispondenti del corpo;
superficie liscia del letto;
Stadio di ischemia - trattamento della pelle con alcol di canfora.
Lo stadio della necrosi superficiale è il trattamento con una soluzione di permanganato di potassio al 5% o una soluzione di alcol verde brillante all'1% per formare una crosta.
Stadio di infiammazione purulenta - secondo i principi del trattamento delle ferite purulente.
Complicazioni della ferita chirurgica.
Sanguinamento (motivi: scivolamento della legatura dal vaso sanguigno; sviluppo di un processo purulento - erosivo; emostasi inizialmente insufficiente);
Formazione di ematomi;
Formazione di infiltrati infiammatori;
Suppurazione con formazione di ascessi o flemmone (violazione delle regole di asepsi, operazione infetta primaria);
Discrepanza dei bordi della ferita con prolasso degli organi interni (eventration) - a causa dello sviluppo del processo infiammatorio, una diminuzione dei processi rigenerativi (oncopatologia, carenza vitaminica, anemia, ecc.);
Prevenzione delle complicanze della ferita:
Rispetto dell'asepsi;
Rispetto dei tessuti;
Prevenzione dello sviluppo del processo infiammatorio nell'area dell'intervento chirurgico (adeguato antisettico).
Disturbi della coagulazione del sangue nei pazienti chirurgici e principi della loro correzione. Sistema di emostasi. Metodi di ricerca. Malattie con sistema di coagulazione alterato. Influenza degli interventi chirurgici e dei farmaci sul sistema emostatico. Prevenzione e trattamento delle complicanze tromboemboliche, sindrome emorragica. DIC - sindrome.
Esistono due tipi di emostasi spontanea:
1. Piastrine vascolari - fornendo un arresto del sanguinamento in caso di danni ai vasi del microcircolo,
2. Enzimatico: svolge il ruolo più evidente nei danni ai vasi di calibro maggiore.
Entrambi i tipi di emostasi in ogni situazione specifica funzionano quasi contemporaneamente e di concerto, e la divisione in tipi è causata da considerazioni didattiche.
L'emostasi spontanea è fornita dall'azione coordinata di tre meccanismi: vasi sanguigni, cellule del sangue (principalmente piastrine) e plasma.
L'emostasi vascolare-piastrinica è fornita dallo spasmo dei vasi danneggiati, dall'adesione, dall'aggregazione delle piastrine e dalla loro metamorfosi viscosa, con conseguente coagulo di sangue che ostruisce il vaso danneggiato e previene il sanguinamento.
L'emostasi enzimatica è un complesso processo multicomponente, solitamente suddiviso in 2 fasi:
Uno stadio multistadio e multicomponente, a seguito del quale la protrombina viene attivata e convertita in trombina.
Lo stadio finale, in cui il fibrinogeno sotto l'influenza della trombina viene convertito in monomeri di fibrina, che vengono poi polimerizzati e stabilizzati.
A volte nella prima fase si distinguono 2 sottofasi: la formazione dell'attività della protrombinasi (tromboplastina) e la formazione dell'attività della trombina. Inoltre, in letteratura, si distingue talvolta una fase postcoagulativa successiva alla polimerizzazione della fibrina: stabilizzazione e retrazione del coagulo.
Oltre al sistema di coagulazione, il corpo umano ha un sistema anticoagulante - un sistema di inibitori del processo di coagulazione del sangue, tra cui l'antitrombina-3, l'eparina e le proteine C e S sono della massima importanza.Il sistema di inibitori previene l'eccessiva formazione di trombi.
Infine, i trombi formati possono subire lisi a causa dell'attività del sistema fibrinolitico, il cui principale rappresentante è il plasminogeno o la profibrinolisina.
Lo stato liquido del sangue è fornito dall'interazione coordinata di coagulazione, sistemi di anticoagulazione e fibrinolisi. In condizioni di patologia, specialmente con danno ai vasi sanguigni, può essere disturbato un completo e perfetto equilibrio delle coppie antagoniste di attivatori e inibitori del processo di coagulazione del sangue. Già nel 19° secolo, Claude Bernard stabilì il fatto della stimolazione post-aggressiva della coagulazione del sangue. Questo vale per qualsiasi aggressione, inclusa quella chirurgica. L'attività del sistema di coagulazione del sangue inizia ad aumentare già durante l'operazione e rimane ad un livello elevato per 5-6 giorni del periodo postoperatorio. Questa reazione ha un valore protettivo, volto a ridurre la perdita di sangue e creare le condizioni per la riparazione del danno tissutale e vascolare, se è adeguata alla forza e alla durata dell'aggressione. Se risulta essere insufficiente (meno spesso) o eccessivo (più spesso), lo spiegamento di meccanismi adattivi-compensativi nel corpo del paziente viene interrotto e vengono creati i prerequisiti per l'insorgenza di complicanze.
Di per sé, l'ipercoagulazione post-aggressiva non è un fattore patogeno, ma in combinazione con il danno vascolare durante l'intervento chirurgico e l'ipodynamia inevitabile nel periodo postoperatorio con un rallentamento del flusso sanguigno in alcune aree vascolari, può portare a trombosi patologica. Questa combinazione di condizioni di formazione patologica di trombi è stata descritta da R. Virkhov ed è conosciuta come la "triade di Virkhov".
Metodi per lo studio dell'emostasi. Distinguere tra i classici test di laboratorio, che caratterizzano la capacità generale del sangue di coagulare, e differenziale. Lo studio dei test classici è obbligatorio in ogni paziente prima di eseguire un intervento chirurgico urgente o programmato. Lo studio dei singoli componenti del sistema di coagulazione mediante test differenziali viene effettuato secondo indicazioni speciali in caso di rilevamento di difetti nel funzionamento del sistema di coagulazione e dei suoi inibitori.
Test classici:
Coagulazione del sangue.
Durata del sanguinamento, o tempo di sanguinamento.
Il numero di piastrine per unità di volume di sangue periferico.
Trombotest.
Coagulazione del sangue. Esistono diversi metodi per determinare la coagulazione del sangue, il più popolare dei quali è il metodo Lee-White. Tutti i metodi si basano sulla determinazione del tempo di formazione dei filamenti di fibrina nel sangue o nel plasma. I valori normali di coagulazione del sangue quando determinati da Lee-White sono 5-10 minuti (secondo alcune fonti, da 4 a 8 minuti)
Anche la durata del sanguinamento, o tempo di sanguinamento, è determinata in vari modi, tra i quali il metodo Duke è il più utilizzato. Dopo il danno dosato ai piccoli vasi della superficie palmare della falange distale del dito o del lobo dell'orecchio, viene determinato il tempo dal momento del danno alla cessazione del sanguinamento. I valori normali per Duke sono 2,5 - 4 minuti.
Il numero di piastrine per unità di volume di sangue periferico viene contato negli strisci di sangue colorati utilizzando speciali fotocamere o dispositivi: celloscopi. Normalmente, la conta piastrinica è di 200-300 x 10 / l (secondo altre fonti, - 250-400 x 10 / l)
Thrombotest è un metodo che consente di valutare rapidamente la propensione dell'emostasi enzimatica all'iper o ipocoagulazione. Il principio del metodo si basa sul fatto che il plasma sanguigno mescolato con una soluzione debole di cloruro di calcio in una provetta dà una diversa natura del coagulo di fibrina. I risultati sono valutati in unità arbitrarie - in gradi:
6-7 gradi - caratterizzati dalla formazione di un denso sacco di fibrina di una struttura omogenea, - si notano con una tendenza all'ipercoagulazione;
4, 5 gradi - si forma una sacca a rete di fibrina nella provetta, - sono caratteristici della normocoagulazione;
1, 2, 3 gradi - caratterizzati dalla formazione di fili separati, scaglie o grani di fibrina, - si notano durante l'ipocoagulazione.
Esistono test integrali che consentono di caratterizzare sia i singoli tipi di emostasi spontanea sia le singole fasi dell'emostasi enzimatica.
Lo stato generale dell'emostasi vascolare-piastrinica è caratterizzato dal tempo di sanguinamento o dalla durata del sanguinamento. Per una valutazione generale dell'emostasi enzimatica, vengono utilizzati il trombotest e la coagulazione del sangue. La valutazione dello stato della prima fase dell'emostasi enzimatica può essere effettuata sulla base di uno studio dell'indice di protrombina secondo Quick (PTI), che normalmente è dell'80-105%. La seconda fase può essere caratterizzata dalla concentrazione di fibrinogeno nel sangue venoso (normalmente 2-4 g/l)
In condizioni patologiche, i prodotti della degradazione del fibrinogeno possono comparire nel sangue periferico a causa di un aumento dell'attività del sistema fibrinolitico, così come un gran numero di monomeri di fibrina, che, quando interagiscono tra loro, formano composti complessi che riducono l'efficacia dell'emostasi enzimatica e talvolta la bloccano. Questi composti vengono rilevati mediante test di paracoagulazione (etanolo, protamina-solfato e beta-naftolo).Test di paracoagulazione positivi indicano lo sviluppo nel corpo del paziente di coagulazione intravascolare disseminata generale o coagulazione intravascolare locale massiva.
Malattie trombotiche e tromboemboliche nei pazienti chirurgici.
Trombosi venosa profonda della gamba e del bacino (TVP)
La TVP è una complicanza comune del periodo postoperatorio, nella maggior parte dei casi asintomatica. In una parte relativamente piccola dei pazienti con TVP, ci sono scarse manifestazioni cliniche sotto forma di dolori dolorosi ai muscoli del polpaccio, aggravati dalla flessione dorsale del piede, edema nella zona della caviglia e cianosi moderata o lieve della pelle del dorso del piede.
La diagnostica viene effettuata sulla base di studi clinici, strumentali e coagulologici. Tra gli studi strumentali, l'angiografia ecografica e la flebografia radiopaca sono i più informativi. Con gli studi coagulologici si nota una diminuzione della conta piastrinica, una diminuzione della concentrazione di fibrinogeno e test di paracoagulazione positivi.
Il trattamento ha 2 obiettivi:
1. prevenzione dell'ulteriore progressione della trombosi,
2. prevenzione dell'embolia polmonare.
Per risolvere il primo problema, vengono utilizzati anticoagulanti diretti: l'eparina e le sue frazioni a basso peso molecolare sotto il controllo della coagulazione del sangue e del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) per 5-7 giorni, seguito da una transizione alla somministrazione a lungo termine di anticoagulanti indiretti sotto il controllo dell'IPT.
Misure preventive per prevenire l'embolia polmonare (EP) nella TVP diagnosticata:
Rigoroso riposo a letto per l'intero periodo della terapia eparinica.
Trombectomia - per la trombosi segmentaria delle grandi vene.
Impianto di filtri cava per trombi flottanti nelle vene femorali o iliache.
Embolia polmonare (EP)
L'EP è strettamente patogeneticamente associata alla TVP e si sviluppa in seguito al distacco di un trombo dalla parete vascolare e alla sua migrazione nei vasi polmonari.
A seconda di quale parte dei vasi polmonari è esclusa dalla circolazione, si distinguono le seguenti forme di PE:
supermassiccio (con la chiusura del 75-100% dei vasi polmonari);
massiccio (con lo spegnimento del 45-75% delle navi del piccolo cerchio);
non massiccio, azionario (15-45%);
piccolo (fino al 15%),
il PE più piccolo, o microvascolare.
Di conseguenza, si distinguono le seguenti forme cliniche:
fulmineo e veloce (pesante);
lento (moderato);
cancellato, latente (leggero)
In clinica sono più frequenti le forme gravi di EP, che rappresentano circa il 5-8% delle cause di mortalità postoperatoria.
Clinica. Le manifestazioni cliniche dell'EP sono estremamente variabili e sono determinate principalmente dal volume dei vasi polmonari esclusi dalla circolazione.
Nell'EP grave, le manifestazioni di insufficienza circolatoria-respiratoria giocano un ruolo di primo piano nella clinica. Ci sono: esordio acuto con dolore al petto o al torace, mancanza di respiro (tachipnea), colorazione cianotica della pelle del collo, torace, viso, parte superiore del corpo, gonfiore delle vene cervicali, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna. Nei casi di PE supermassiccio, la morte avviene in pochi minuti.
Con EP lieve e moderata, sono assenti gravi disturbi emodinamici e respiratori. A volte c'è un "aumento immotivato della temperatura corporea" sullo sfondo di una condizione generale completamente soddisfacente e mancanza di respiro inespressa. Nelle prime fasi, non si riscontrano cambiamenti significativi sulle radiografie e, in periodi successivi, si possono rilevare segni di infarto-polmonite.
La diagnostica si basa su studi clinici, radiologici, elettrocardiografici e coagulologici. Nelle radiografie dei polmoni senza contrasto si nota un aumento della trasparenza dei campi polmonari, insieme ad un aumento del modello delle radici dei polmoni. Uno studio ECG rivela segni di sovraccarico del cuore destro.
Il metodo diagnostico più altamente informativo è l'angiopulmografia - uno studio di contrasto a raggi X dei vasi leucemici.
Negli studi coagulologici, come nei pazienti con TVP, si nota una diminuzione della concentrazione di fibrinogeno, una diminuzione del contenuto di piastrine e la comparsa nel sangue periferico di prodotti di degradazione del fibrinogeno e di complessi fibrina-monomerici.
Trattamento PE.
Eliminazione dello shock.
Riduzione dell'ipertensione nella circolazione polmonare.
Ossigenoterapia.
L'introduzione di glicosidi cardiaci.
Terapia fibrinolitica mediante somministrazione endovenosa di preparati di streptochinasi, fibrinolisina ed eparina.
Negli ospedali angiochirurgici specializzati, è possibile eseguire un'operazione: l'embolectomia.
Prevenzione delle complicanze trombotiche e tromboemboliche.
Tutti i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico devono eseguire misure preventive volte a prevenire lo sviluppo di TVP ed EP, ma la natura delle misure adottate differisce a seconda del grado di rischio di complicanze trombotiche e tromboemboliche.
A basso rischio, vengono prese misure preventive non specifiche, che includono:
Attivazione precoce dei pazienti,
Fisioterapia,
Eliminazione del dolore,
Normalizzazione della funzione intestinale,
Mantenimento di un normale equilibrio idroelettrolitico e stato acido-base del sangue, regolazione diretta della viscosità del sangue.
Le misure non specifiche vengono eseguite in tutti i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico.
Nei "pazienti trombotici", oltre a queste misure, è necessaria una profilassi specifica, poiché il loro rischio di sviluppare complicanze trombotiche e tromboemboliche è incomparabilmente superiore a quello del "paziente medio".
I "pazienti trombotici" includono quanto segue:
Pazienti con un marcato aumento preoperatorio del contenuto di fibrinogeno nel sangue e una diminuzione dell'attività fibrinolitica.
Pazienti con disturbi cronici della circolazione venosa (con vene varicose degli arti inferiori, malattia post-tromboflebitica)
Pazienti con aterosclerosi generalizzata, malattia coronarica con gravi disturbi emodinamici.
Pazienti con diabete e obesità.
Pazienti con grave infezione purulenta, sepsi.
Pazienti oncologici, in particolare con forme comuni di cancro metastatico.
I metodi specifici per prevenire la TVP e l'EP includono:
Bendaggio stretto degli arti inferiori in caso di disturbi della circolazione venosa.
Somministrazione preoperatoria e postoperatoria di eparina o sue frazioni a basso peso molecolare.
Somministrazione postoperatoria di agenti antipiastrinici e somministrazione di destrani a basso peso molecolare.
Compressione pneumatica intermittente delle gambe.
DIC - sindrome (sindrome da coagulazione intravascolare disseminata)
La sindrome DIC non è una malattia, ma un complesso di sintomi acquisito che complica molti processi patologici ed è caratterizzato da un completo squilibrio del sistema emostatico. In base alla prevalenza di CID, può essere locale, d'organo e generale (generalizzato) e in base al decorso clinico: acuto, subacuto e cronico.
Nella pratica chirurgica si ha spesso a che fare con la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata acuta generalizzata. Le sue ragioni possono essere:
Operazioni gravi a lungo termine, specialmente in pazienti con malattie maligne comuni;
Shock traumatico ed emorragico;
Trasfusioni massicce di sangue donato;
Trasfusione di sangue incompatibile;
Grave infezione purulenta, sepsi.
Nel suo sviluppo, la sindrome DIC ha 2 fasi:
Ipercoagulazione, aggregazione piastrinica intravascolare e attivazione del sistema callicreina-chinina e del sistema del complemento,
Ipocoagulazione con aumento della coagulopatia da consumo, eccessiva attivazione e conseguente impoverimento del sistema di fibrinolisi.
La diagnosi si basa sul confronto di dati clinici e coagulologici.
La prima fase è solitamente di breve durata e asintomatica.
La seconda fase è caratterizzata da un focolaio di manifestazioni emorragiche dalla pelle, dal tratto gastrointestinale, dal sistema urinario, dai genitali, dalle ferite. Un sanguinamento abbondante, a sua volta, può portare a una massiccia perdita di sangue, shock ipovolemico e insufficienza multiorgano con le loro manifestazioni cliniche.
Con gli studi coagulologici nella prima fase, c'è una diminuzione del tempo di coagulazione del sangue, nella seconda - un aumento. In tutte le fasi della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata si verificano: diminuzione del numero di piastrine, diminuzione della concentrazione di fibrinogeno, comparsa e progressivo aumento del contenuto di complessi solubili fibrina-monomerici e prodotti di degradazione del fibrinogeno nel sangue periferico.
Trattamento della coagulazione intravascolare disseminata:
Terapia intensiva della sofferenza sottostante che ha innescato l'ICE;
Infusione endovenosa di destrani a basso peso molecolare in fase ipercoagulabile;
Trasfusione di plasma fresco congelato in tutte le fasi dell'evoluzione della DIC;
Trasfusione di eritromassa, eritrosospensione e concentrati piastrinici in fase di ipocoagulazione, accompagnata da sanguinamento massivo;
Nelle fasi successive dello sviluppo della malattia - somministrazione endovenosa di farmaci antiproteasi;
Somministrazione endovenosa di ormoni corticosteroidi.
Malattie accompagnate da una diminuzione della coagulazione del sangue.
Le malattie accompagnate da una diminuzione della coagulazione del sangue possono essere congenite e acquisite.
Tra le coagulopatie ereditarie, circa il 90-95% sono emofilia e condizioni emofiloidi.
Il termine "emofilia" indica 2 malattie:
emofilia A da deficit di fattore 8 plasmatico,
emofilia B (malattia di Natale), associata a una carenza del fattore 9 della coagulazione plasmatica (componente plasmatica della tromboplastina, globulina antiemofila B).
Tutte le altre diatesi emorragiche causate da un deficit congenito di vari fattori della coagulazione si riferiscono a condizioni emofiloidi (emofilia C, ipoproconvertinemia, ipoprotrombinemia, ipo- e afirinogenemia)
Solo gli uomini soffrono di emofilia. Le condizioni emofiloidi si verificano sia negli uomini che nelle donne.
La diagnosi di emofilia si basa su reperti clinici e coagulologici.
Le manifestazioni caratteristiche dell'emofilia sono sanguinamenti ripetuti, provocati da vari danni meccanici, spesso minori. Le manifestazioni cliniche precoci e specifiche dell'emofilia sono emartro.
In laboratorio, entrambi i tipi di emofilia sono caratterizzati da tempo di coagulazione del sangue prolungato e aPTT con normale tempo di sanguinamento, concentrazione di fibrinogeno e normale conta piastrinica.
A seconda del contenuto di fattori carenti nel sangue, ci sono 4 forme cliniche di emofilia:
grave - con il contenuto del fattore carente da 0 a 3%;
moderato - con il contenuto del fattore carente dal 3,1 al 5%;
facile - dal 5,1 al 10%;
latente - dal 10,1 al 25%.
La tattica del chirurgo per l'emofilia. Sullo sfondo dell'emofilia, vengono eseguiti solo interventi chirurgici urgenti e urgenti. Le operazioni vengono eseguite sotto forma di trasfusione di grandi dosi di sangue appena stabilizzato, plasma nativo e fresco congelato, plasma antiemofilico e crioprecipitato sotto il controllo della coagulazione del sangue e dell'APTT.
Per la preparazione preoperatoria, se sono necessari interventi chirurgici urgenti, è possibile utilizzare preparati ricombinanti ottenuti con metodi di ingegneria genetica: immuni, cogenati, ricombinanti.
Le dosi e la frequenza di somministrazione dei farmaci antiemofilici sono determinate dalla gravità dell'intervento e dallo stato iniziale di emostasi. Nel periodo postoperatorio, viene continuata l'introduzione di mezzi di correzione dell'emostasi (nella fase catabolica).
Inoltre, nella fase catabolica del periodo postoperatorio vengono eseguite trasfusioni endovenose di soluzione di acido aminocaproico al 5% (il farmaco prolunga l'azione dei fattori di coagulazione contenuti nel plasma e crioprecipitato) e vengono somministrati ormoni corticosteroidi parenterali (sopprimere la reazione di infiammazione, prevenire l'isosensibilizzazione).
Coagulopatie acquisite.
Tra le coagulopatie acquisite, manifestate da una diminuzione della coagulazione del sangue, le colemia e l'acolia sono di maggior interesse per la chirurgia.
Il sanguinamento colemico si verifica durante le operazioni eseguite per l'ittero ostruttivo. Le cause del sanguinamento colemico sono:
carenza di ioni calcio a causa del loro legame nel sangue da parte degli acidi biliari;
carenza di fattori del complesso protrombinico - a causa dell'assorbimento alterato della vitamina K nel canale alimentare.
Negli studi di laboratorio in pazienti con ittero ostruttivo, si riscontra un aumento del tempo di coagulazione del sangue e una diminuzione del PTI.
Per prevenire il sanguinamento colemico, ai pazienti con ittero ostruttivo viene somministrata la somministrazione parenterale di vicasol prima dell'intervento chirurgico e il plasma contenente fattori della coagulazione carenti viene trasfuso per via endovenosa.
Il sanguinamento aholico si verifica durante le operazioni in pazienti con fistole esterne o interne basse delle vie biliari. La causa di questi sanguinamenti è una carenza di fattori del complesso protrombinico, che si sviluppa a causa di un alterato assorbimento della vitamina K nel tratto digestivo. La profilassi non differisce da quella nei pazienti con ittero ostruttivo.
Al momento non ci sono procedure mediche che non abbiano complicazioni. Nonostante il fatto che l'anestesia moderna utilizzi farmaci selettivi e sicuri e la tecnica dell'anestesia migliori ogni anno, ci sono complicazioni dopo l'anestesia.
Dopo l'anestesia, possono esserci spiacevoli conseguenze
Quando si prepara per un'operazione pianificata o di fronte alla sua inevitabilità all'improvviso, ogni persona prova ansia non solo per l'intervento stesso, ma ancora di più a causa degli effetti collaterali dell'anestesia generale.
I fenomeni indesiderati di questa procedura possono essere suddivisi in due gruppi (a seconda del momento in cui si verificano):
- Si verificano durante la procedura.
- Si sviluppano in momenti diversi dopo il completamento dell'operazione.
Durante l'operazione:
- Dal sistema respiratorio: arresto respiratorio improvviso, broncospasmo, laringospasmo, ripristino patologico della respirazione spontanea, edema polmonare, arresto respiratorio dopo il suo recupero.
- Da parte del sistema cardiovascolare: aumento della frequenza (tachicardia), rallentamento (bradicardia) e disturbo (aritmia) del ritmo cardiaco. Calo della pressione sanguigna.
- Dal sistema nervoso: convulsioni, ipertermia (aumento della temperatura corporea), ipotermia (diminuzione della temperatura corporea), vomito, tremori (tremori), ipossia ed edema cerebrale.
Durante l'operazione, il paziente è costantemente monitorato per evitare complicazioni
Tutte le complicazioni durante la procedura sono monitorate da un anestesista e hanno rigorosi algoritmi di azioni mediche volte a fermarle. Il medico ha a disposizione farmaci per trattare possibili complicanze.
Molti pazienti descrivono visioni durante l'anestesia - allucinazioni. Le allucinazioni fanno preoccupare i pazienti per la propria salute mentale. Non c'è bisogno di preoccuparsi, poiché le allucinazioni sono causate da alcuni stupefacenti usati per alleviare il dolore generale. Le allucinazioni durante l'anestesia si verificano in persone mentalmente sane e non si ripresentano dopo la fine del farmaco.
Dopo il completamento dell'operazione
Dopo l'anestesia generale, si sviluppano una serie di complicazioni, alcune delle quali richiedono un trattamento a lungo termine:
- Dal sistema respiratorio.
Spesso manifestato dopo l'anestesia: laringite, faringite, bronchite. Queste sono le conseguenze degli effetti meccanici delle apparecchiature utilizzate e dell'inalazione di farmaci gassosi concentrati. Manifestato da tosse, raucedine, dolore durante la deglutizione. Di solito passano entro una settimana senza conseguenze per il paziente.
Polmonite. La complicazione è possibile quando il contenuto gastrico entra nel tratto respiratorio (aspirazione) durante il vomito. Il trattamento richiederà una degenza ospedaliera aggiuntiva dopo l'intervento chirurgico e l'uso di farmaci antibatterici.
- Dal sistema nervoso.
Ipertermia centrale- un aumento della temperatura corporea non associato a un'infezione. Questo fenomeno può essere una conseguenza della reazione dell'organismo all'introduzione di farmaci che riducono la secrezione delle ghiandole sudoripare, che vengono somministrati al paziente prima dell'operazione. Le condizioni del paziente si normalizzano entro uno o due giorni dopo la fine della loro azione.
L'aumento della temperatura corporea è una conseguenza comune dell'anestesia.
Male alla testa dopo l'anestesia sono una conseguenza degli effetti collaterali dei farmaci per l'anestesia centrale, nonché delle complicazioni durante l'anestesia (ipossia prolungata ed edema cerebrale). La loro durata può raggiungere diversi mesi, passano da soli.
encefalopatia(funzione cognitiva alterata del cervello). Ci sono due ragioni per il suo sviluppo: è una conseguenza dell'effetto tossico dei narcotici e di uno stato ipossico prolungato del cervello con complicazioni dell'anestesia. Nonostante l'opinione diffusa sull'incidenza dell'encefalopatia, i neurologi affermano che si sviluppa raramente e solo in persone con fattori di rischio (malattie cerebrali di fondo, vecchiaia, precedenti effetti cronici di alcol e / o droghe). L'encefalopatia è reversibile, ma richiede un lungo periodo di recupero.
Per accelerare il processo di ripristino della funzione cerebrale, i medici suggeriscono di condurre la profilassi prima della procedura pianificata. Al fine di prevenire l'encefalopatia, vengono prescritti farmaci vascolari. Sono selezionati dal medico, tenendo conto delle caratteristiche del paziente e dell'operazione pianificata. Non dovresti eseguire l'autoprofilassi dell'encefalopatia, poiché molti farmaci possono modificare la coagulazione del sangue e influenzare la suscettibilità agli anestetici.
Neuropatia periferica delle estremità. Si sviluppa come conseguenza del fatto che il paziente è in una posizione forzata per lungo tempo. Si manifesta già dopo l'anestesia per paresi dei muscoli delle estremità. Ci vuole molto tempo, richiede terapia fisica e fisioterapia.
Complicazioni dell'anestesia locale
Anestesia spinale ed epidurale
L'analgesia spinale ed epidurale sostituisce l'anestesia. Questi tipi di anestesia sono completamente privi degli effetti collaterali dell'anestesia, ma la loro attuazione ha le sue complicazioni e conseguenze:
Spesso, dopo l'anestesia, il paziente soffre di mal di testa.
- Mal di testa e vertigini. Un frequente effetto collaterale che si manifesta nei primi giorni dopo l'operazione, si conclude con il recupero. Raramente, il mal di testa è persistente e dura a lungo dopo l'intervento. Ma di regola, un tale stato psicosomatico, cioè a causa della sospettosità del paziente.
- Parestesie(formicolio, sensazione di gattonare sulla pelle degli arti inferiori) e perdita di sensibilità nella pelle delle gambe e del tronco. Non necessita di cure e scompare da solo in pochi giorni.
- Stipsi. Spesso si verificano durante i primi tre giorni dopo l'intervento chirurgico come conseguenza dell'anestesia delle fibre nervose che innervano l'intestino. Dopo che la sensibilità del nervo è stata ripristinata, la funzione è ripristinata. All'inizio, l'assunzione di lassativi blandi e rimedi popolari aiuta.
- Nevralgia del nervo spinale. La conseguenza della lesione del nervo durante la puntura. Una manifestazione caratteristica è il dolore nell'area innervata, che persiste per diversi mesi. La fisioterapia e la fisioterapia aiutano ad accelerare il processo del suo recupero.
- Ematoma (emorragia) nel sito di puntura... È accompagnato da dolore nella zona danneggiata, mal di testa e vertigini. Con il riassorbimento degli ematomi, ci sono aumenti della temperatura corporea. Di norma, la condizione termina con il recupero.
Anestesia del tronco e da infiltrazione
- Ematomi (emorragie). Si verificano a causa di danni ai piccoli vasi nella zona di anestesia. Manifestato da lividi e dolore. Passano da soli entro una settimana.
- Neurite (infiammazione dei nervi). Dolore lungo la fibra nervosa, sensibilità alterata, parestesia. Dovrebbe essere consultato un neurologo.
- Ascessi (suppurazione). La loro comparsa richiede un trattamento antibiotico aggiuntivo, molto probabilmente in ambiente ospedaliero.
Una complicazione di qualsiasi tipo di anestesia, dall'anestesia superficiale, può essere lo sviluppo di reazioni allergiche. Le allergie sono di varia gravità, da iperemia ed eruzioni cutanee, allo sviluppo di shock anafilattico. Questi tipi di effetti collaterali possono verificarsi con qualsiasi farmaco e cibo. Non possono essere previsti se il paziente non ha precedentemente utilizzato il farmaco.
Quando si parte per un'operazione, vale la pena ricordare che le qualifiche degli anestesisti ti permetteranno di far fronte a situazioni difficili e impreviste. L'ospedale dispone delle attrezzature e dei medicinali necessari per preservare la salute del paziente. I casi di morte e disabilità per alleviare il dolore sono rari nella pratica mondiale.
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Ministero dell'Istruzione, della Gioventù e dello Sport dell'Ucraina
Università Nazionale di Educazione Fisica e Sport dell'Ucraina
astratto
Sul tema di: « Cause di complicanze dopo l'intervento chirurgico»
Preparato
Orlov Anton
Gruppo 5.06
introduzione
1. Complicazioni dopo l'intervento chirurgico
2. Cinque classi di complicanze postoperatorie
Bibliografia
introduzione
Dopo l'intervento chirurgico per l'endometriosi, così come dopo qualsiasi altro intervento chirurgico, possono esserci varie complicazioni. La maggior parte di loro scompare rapidamente e sono facili da trattare. I suggerimenti di seguito sono informazioni generali. Se noti sintomi insoliti, deterioramento della salute, informa il medico. Inoltre, assicurati di informare il tuo medico se hai sanguinamento, febbre, gonfiore o secrezione dall'incisione.
1. complicazioni pol'intervento chirurgico
La stitichezza è una complicazione abbastanza comune delle operazioni addominali, soprattutto se vengono eseguite sull'intestino. Se si verifica una tale complicazione, il medico può prescriverle dei lassativi. Cosa può aiutare a prevenire la stitichezza dopo l'intervento chirurgico? Innanzitutto, mangia più cibi fibrosi. il fatto è che la fibra alimentare irrita la parete intestinale e stimola la peristalsi intestinale (cioè la funzione intestinale). In secondo luogo, bere più acqua, si consigliano fino a sette bicchieri al giorno. Terzo, fai piccole passeggiate ogni giorno. L'attivazione precoce favorisce una migliore respirazione e il diaframma - il principale muscolo respiratorio - ha una sorta di effetto "massaggio" sull'intestino.
La diarrea è anche una complicazione abbastanza comune che si verifica dopo interventi chirurgici addominali, soprattutto se eseguiti sull'intestino. Se hai una grave diarrea o è accompagnata da febbre, dovresti informare il tuo medico. Il medico può prescrivere farmaci per la diarrea. Inoltre, la diarrea può essere una manifestazione di un'infezione nell'intestino. In questo caso, di solito vengono prescritti antibiotici. Ma in ogni caso, non iniziare a prendere farmaci da solo senza consultare il medico. A casa, puoi prevenire la diarrea con il tè allo zenzero o la camomilla, inoltre dovresti limitare l'uso di latticini, bevande gassate e caffeina.
Dolore alla spalla. Durante la laparoscopia, l'anidride carbonica viene iniettata nella cavità addominale. Si dissolve gradualmente. Tuttavia, dopo l'operazione, il gas sale al diaframma, sulla cui superficie inferiore si trovano i nervi. L'irritazione di questi nervi con il gas porta a spiacevoli sensazioni dolorose che si irradiano alle spalle. In questo caso, il dolore può essere alleviato con procedure termiche: i cuscinetti riscaldanti possono essere posizionati davanti e dietro la spalla. Inoltre, il medico può prescriverti farmaci antidolorifici. Affinché l'anidride carbonica si dissolva più velocemente, si consiglia il tè alla menta o allo zenzero e il succo di carota.
Irritazione della vescica. Di solito, durante e dopo l'intervento chirurgico, nella vescica del paziente viene inserito un catetere, un tubo di plastica flessibile attraverso il quale scorre l'urina. Questo serve a controllare la minzione durante e dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, la ritenzione urinaria può verificarsi molto spesso nel periodo postoperatorio. Questo è un fenomeno riflesso. Se ne va nel tempo. Tuttavia, il catetere stesso può irritare il rivestimento dell'uretra, provocandone l'infiammazione - uretrite. Si manifesta con dolore moderato e sensazione di bruciore nell'uretra durante la minzione. Per prevenire questa complicazione, si raccomanda di bere molti liquidi nel periodo postoperatorio e di osservare l'igiene personale. Se avverti dolore e crampi durante la minzione, oltre a un cambiamento nel colore delle urine (l'urina diventa scura o di colore rosato), la minzione diventa frequente, dovresti consultare un medico. Questi segni possono indicare un'infezione nella vescica - cistite. Gli antibiotici sono generalmente prescritti per la cistite. Il medico può prescrivere antidolorifici per alleviare il dolore. Inoltre, si consiglia di bere molta bevanda calda, preferibilmente decotti di rosa canina. È ancora meglio bere succo di mirtillo, poiché i mirtilli hanno antisettici naturali che sopprimono l'infezione.
Tromboflebiti e flebiti. La flebite è un'infiammazione della parete venosa La tromboflebite è una condizione in cui l'infiammazione di una vena è accompagnata dalla formazione di un coagulo di sangue sulla sua parete: un trombo. di solito dopo l'intervento chirurgico, possono verificarsi flebiti/tromboflebiti a causa della presenza prolungata di un catetere endovenoso in una vena. La situazione è aggravata dall'introduzione nella vena di alcuni farmaci che irritano la parete venosa. Flebite/tromboflebite si manifesta con arrossamento, gonfiore e dolore lungo la vena infiammata. Se c'è un coagulo di sangue lungo la vena, puoi sentire un piccolo sigillo. Se si verificano questi sintomi, è necessario informare immediatamente il medico. Quando si sviluppa la flebite, vengono solitamente prescritti impacchi termici, antidolorifici e farmaci antinfiammatori. Oltre agli impacchi, puoi usare unguenti antinfiammatori (ad esempio diclofenac). Con lo sviluppo della tromboflebite, viene solitamente utilizzato un unguento con eparina. Se applicata localmente, l'eparina viene assorbita nella vena interessata. Tuttavia, l'eparina di per sé non dissolve un coagulo di sangue. Ne impedisce solo l'ulteriore sviluppo. Il trombo si dissolve nel corso del trattamento.
Nausea e vomito sono molto comuni dopo qualsiasi intervento chirurgico eseguito in anestesia generale. Inoltre, alcuni farmaci per il dolore causano questi sintomi. Va notato che le operazioni ginecologiche sono accompagnate da nausea e vomito nel periodo postoperatorio più spesso di altri tipi di intervento chirurgico. In molti casi, l'anestesista può prevenire la nausea nel periodo postoperatorio prescrivendo antiemetici prima dell'intervento. Nel periodo postoperatorio è anche possibile prevenire la nausea con farmaci (es. cerucale). I rimedi casalinghi per prevenire la nausea sono il tè allo zenzero. Inoltre, molti pazienti notano che se si trovano sulla schiena, non c'è nausea.
Dolore. Quasi ogni paziente avverte dolore di un grado o dell'altro nel periodo postoperatorio. Non dovresti soffrire e sopportare il dolore postoperatorio, poiché ciò può esacerbare lo stress postoperatorio, portare a maggiore affaticamento e compromettere il processo di guarigione. Di solito, dopo l'operazione, il medico prescriverà sempre antidolorifici. Dovrebbero essere presi come indicato dal medico. Non aspettare che compaia il dolore, gli antidolorifici dovrebbero essere presi prima che inizino. Nel tempo, le ferite postoperatorie guariscono e il dolore scompare gradualmente.
Fatica. Molte donne sperimentano affaticamento dopo la laparoscopia. Pertanto, dovresti riposare il più possibile. Quando torni al tuo lavoro normale, cerca di pianificare la tua vacanza. Inoltre, un multivitaminico quotidiano è raccomandato per il recupero.
Cicatrici. Le ferite dopo la laparoscopia sono molto più piccole rispetto ad altri interventi chirurgici e si cicatrizzano molto più velocemente. Sfortunatamente, è impossibile eliminare completamente la formazione di cicatrici dopo un'incisione, poiché questo è un processo fisiologico. Tuttavia, se lo si desidera, anche queste piccole cicatrici possono essere eliminate utilizzando i metodi offerti dalla chirurgia plastica. Inoltre, oggi l'industria farmaceutica offre unguenti che dissolvono le cicatrici. Tuttavia, possono essere utilizzati efficacemente solo con cicatrici fresche. Per la guarigione precoce della ferita, è necessario aderire a una dieta completa ricca di vitamine, minerali e proteine. La vitamina E è particolarmente importante per una migliore guarigione, come confermato da molti anni di esperienza nel suo utilizzo. tromboflebite costipazione postoperatoria chirurgica
Infezione. Rispetto ad altri tipi di chirurgia, la laparoscopia ha molte meno probabilità di essere complicata dall'infezione. L'infezione può essere sia nell'area delle incisioni che nella cavità addominale, che può manifestarsi come un'infiltrazione o un ascesso, che è molto più grave. I principali segni di infezione della ferita chirurgica: arrossamento nell'area della ferita, gonfiore, dolore e indolenzimento quando si sente la ferita, nonché secrezione dalla ferita. Se l'infezione si sviluppa nella cavità addominale, possono verificarsi dolore addominale, gonfiore, costipazione, ritenzione urinaria o, al contrario, aumento della minzione, nonché febbre e deterioramento del benessere. Se hai questi sintomi, dovresti informare immediatamente il medico. Per la prevenzione delle complicanze infettive dopo le operazioni addominali, inclusa la laparoscopia, viene prescritto un breve ciclo di antibiotici. Non dovresti assumere antibiotici da solo, e ancora di più, antidolorifici, prima di essere esaminato da un medico.
Male alla testa. Può sembrare un paradosso, ma gli stessi antidolorifici possono causare mal di testa. Per eliminarli, puoi usare farmaci antinfiammatori non steroidei o paracetamolo. Tuttavia, consulta il tuo medico prima di usarli. In alternativa, prova l'olio da massaggio alla lavanda, che ha anche proprietà antidolorifiche.
Ematomi e sieromi. A volte nell'area della ferita postoperatoria può accumularsi del liquido: icore o liquido sieroso. Questo si manifesta con gonfiore nell'area della ferita, a volte dolore. Poiché la paziente stessa non può scoprire cosa si nasconde dietro tali lamentele, in caso di cambiamenti nell'area della ferita, consultare un medico. Di solito, ematomi e sieromi possono risolversi da soli. Per accelerare questo processo, sono consigliate varie procedure termiche nell'area della ferita: a casa, può essere una borsa di stoffa con sabbia o sale riscaldata. È possibile utilizzare termofori elettrici. Inoltre, è possibile usufruire dei servizi di una sala di fisioterapia. In assenza dell'effetto di queste misure, può essere necessario un piccolo intervento chirurgico: il medico solitamente scioglie la sutura e, utilizzando una piccola sonda metallica, rilascia il liquido accumulato sotto la pelle. Successivamente, lo zaino viene lavato e viene lasciato un drenaggio di gomma per un paio di giorni. La ferita è coperta con una medicazione sterile. Dopo alcuni giorni, la ferita guarisce da sola.
2. Cinque classi di complicanze postoperatorie
Circa il 18% dei pazienti dopo l'intervento ha una o l'altra complicazione.
Spesso si sviluppano alcune complicazioni operative e nelle loro manifestazioni sono relativamente lievi e non rappresentano alcuna minaccia per la salute. Altre complicazioni operative sono rare, ma rappresentano una certa minaccia non solo per la salute, ma anche per la vita del paziente.
Al fine di trovare più facile navigare tra le probabilità di determinate complicanze, nonché il grado della loro gravità, tutte le complicanze postoperatorie sono tradizionalmente suddivise in cinque classi:
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Caratteristiche delle complicanze |
Esempi di complicazioni |
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Complicazioni lievi che non rappresentano una minaccia per la salute, si trasmettono da sole o richiedono l'assunzione di farmaci semplici come antidolorifici, antipiretici, antiemetici e antidiarroici. |
Aritmie cardiache che si risolvono dopo la somministrazione di potassio Collasso del polmone (atelettasia), che si risolve dopo la fisioterapia Compromissione transitoria della coscienza che scompare da sola, senza alcun trattamento Diarrea non infettiva Una lieve infezione della ferita che non richiede antibiotici |
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Complicanze moderate che richiedono farmaci più gravi di quelli sopra elencati. Lo sviluppo di queste complicanze nella maggior parte dei casi porta ad un aumento della durata della degenza ospedaliera. |
Disturbi del ritmo cardiaco Polmonite Microictus seguito da recupero completo Diarrea infettiva Infezione del tratto urinario Infezione della ferita Trombosi venosa profonda |
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Gravi complicanze che richiedono interventi chirurgici ripetuti. Lo sviluppo di queste complicanze aumenta la durata della degenza ospedaliera. |
Complicazioni di questo tipo sono vari disturbi associati al sito anatomico dell'operazione. Nella maggior parte dei casi, tutti questi casi richiedono un nuovo intervento in caso di emergenza o ordine urgente. |
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Complicanze potenzialmente letali che richiedono un trattamento nell'unità di terapia intensiva. Dopo questo tipo di complicazioni, il rischio di gravi malattie croniche e disabilità è alto. |
Arresto cardiaco Insufficienza respiratoria Ictus grave Blocco intestinale Pancreatite Insufficienza renale Insufficienza epatica |
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Esito fatale |
conclusioni
Nonostante il fatto che l'obiettivo principale di qualsiasi intervento chirurgico sia quello di migliorare la salute del paziente, in alcuni casi l'operazione stessa è la causa del deterioramento della salute del paziente.
Inutile dire che il fattore causale del deterioramento della salute può essere non solo l'operazione, ma anche l'anestesia eseguita o la condizione inizialmente grave del paziente. In questo articolo considereremo le complicazioni, il cui verificarsi è associato alla conduzione dell'intervento chirurgico stesso.
Innanzitutto, tutte le complicazioni operative possono essere suddivise in due gruppi:
Complicazioni generali
Complicazioni specifiche
Complicazioni comuni sorgono con tutti i tipi di operazioni. Le complicazioni specifiche sono inerenti a un solo tipo specifico (tipo) di operazioni.
In secondo luogo, le complicanze dopo l'intervento chirurgico possono essere suddivise in base alla frequenza della loro comparsa. Quindi, le complicanze più comuni della chirurgia sono:
Febbre
atelettasia
Infezione della ferita
Trombosi venosa profonda
E, in terzo luogo, le complicazioni operative possono differire in termini di insorgenza. In particolare, possono insorgere complicazioni sia direttamente durante l'operazione stessa, sia a lungo termine, dopo poche settimane o addirittura mesi. Molto spesso, le complicazioni dopo l'intervento si verificano nelle prime fasi - nei primi 1-3 giorni dopo l'intervento.
Bibliografia
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