Anticorpi antifosfolipidi e sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS). Sindrome da anticorpi antifosfolipidi: quadro clinico, diagnosi, trattamento

Descrizione:

La sindrome antifosfolipidica è un complesso di sintomi, che si basa sullo sviluppo di una reazione autoimmune e sulla comparsa di anticorpi contro determinanti fosfolipidi diffusi presenti sulle membrane delle piastrine, delle cellule endoteliali e del tessuto nervoso.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è stata descritta per la prima volta in dettaglio nel lupus eritematoso sistemico di Hughes.

Esistono diverse classi di fosfolipidi di membrana, differenti per struttura e immunogenicità. I più comuni nel corpo sono i fosfolipidi "neutri": fosfatidiletanolammina (PE) e fosfatidilcolina (PC). Fosfolipidi "a carica negativa" (anionici) - fosfatidilserina (PS), fosfatidilinositolo (PI) e cardiolipina (difosfatidilglicerolo) sono localizzati su superficie interna biomembrane e sono esposte durante l'attivazione cellulare.

Gli anticorpi contro i fosfolipidi sono una popolazione eterogenea di anticorpi che reagiscono con fosfolipidi carichi negativamente, meno spesso neutri. Gli anticorpi antifosfolipidi includono i seguenti tipi di anticorpi:

& nbsp & nbsp & nbsp & nbsp * lupus anticoagulant - una popolazione di anticorpi antifosfolipidi della classe IgG o IgM in grado di sopprimere in vitro le reazioni di coagulazione fosfolipide-dipendenti interagendo con il componente fosfolipidico del complesso attivatore della protrombinasi. Il lupus anticoagulante è stato inizialmente rilevato nel siero del sangue di pazienti con lupus eritematoso sistemico. Nel lupus eritematoso sistemico, la produzione di lupus anticoagulante è associata, contrariamente ai risultati in vitro, non a sanguinamento, ma ad un aumento paradossale dell'incidenza di trombosi;
& nbsp & nbsp & nbsp & nbsp * anticorpi alla cardiolipina - una popolazione immunologicamente eterogenea di anticorpi che reagiscono con un fosfolipide immobilizzato caricato negativamente - cardiolipina, che è l'antigene principale della reazione di Wasserman; gli anticorpi alla cardiolipina possono riferirsi a diversi isotipi di immunoglobuline IgG, IgM, IgA;
& nbsp & nbsp & nbsp & nbsp * anticorpi che reagiscono con una miscela di cardiolipina, colesterolo, fosfatidilcolina, determinata mediante il test di agglutinazione (test di Wasserman falso positivo);
& nbsp & nbsp & nbsp & nbsp * Anticorpi antifosfolipidi dipendenti dalla beta2-glicoproteina-1-cofattore (APL beta2-GP1-cofattore-dipendente) - che sopprimono l'attività anticoagulante naturale della beta2-GP1. Nella sindrome da antifosfolipidi, l'interazione dell'APL con i fosfolipidi dipende dal cofattore beta2-glicoproteina-1. Ha un peso molecolare di 50.000.000 Da e si lega attivamente a fosfolipidi, DNA, componenti delle membrane piastriniche e mitocondriali ed eparina. Beta2-GP1 è un importante anticoagulante naturale, sopprime l'attivazione interna della cascata anticoagulante e l'aggregazione piastrinica. La soppressione degli anticorpi dipendenti dal cofattore beta2-GP1 è accompagnata dallo sviluppo di trombosi.

Frequenza di rilevamento degli anticorpi contro i fofolipidi nel siero persone sane varia dall'1 al 12% e può aumentare negli anziani.

Nel siero di persone sane, il livello di anticorpi ai fosfolipidi è basso, mentre le membrane biologiche sono protette dagli effetti di questi ultimi.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è più comune nelle donne che negli uomini.

Sintomi:

Trombosi venosa e arteriosa.

La ricorrenza più comune trombosi venosa... I coaguli di sangue si trovano solitamente nelle vene profonde arti inferiori, spesso nelle vene renali ed epatiche, portando allo sviluppo della sindrome di Budd-Chiari. Spesso osservato dalle vene profonde degli arti inferiori in arteria polmonare, capillari, che porta allo sviluppo ipertensione polmonare ed emorragie polmonari. Sono descritte la trombosi della vena succlavia e delle vene retiniche. Forse lo sviluppo di una sindrome della vena cava superiore o inferiore con trombosi della corrispondente localizzazione. la vena centrale delle ghiandole surrenali con il successivo sviluppo di emorragie e la loro necrosi porta allo sviluppo della cronica.
clinicamente manifestata da ischemia e cancrena degli arti inferiori, sindrome dell'arco aortico, necrosi asettica testa del femore. La trombosi è causata dall'interazione degli anticorpi antifosfolipidi con le cellule endoteliali e una diminuzione dell'attività antitrombotica dell'endotelio, la soppressione della produzione di prostaciclina e un aumento dell'aggregazione piastrinica, una diminuzione dell'attività dei fattori anticoagulanti circolanti (antitrombina III, proteina C e S, beta2-GP1, ecc.).

Danni al sistema nervoso centrale.

La trombosi delle arterie cerebrali porta ad attacchi ischemici transitori, ictus ricorrenti, che possono manifestarsi non solo con paresi e paralisi, ma anche sindrome convulsiva, demenza progressiva, disordini mentali... Altri sono possibili. disordini neurologici: emicrania,. È possibile che la sindrome di Sneddon (una combinazione di trombosi reticolare e ricorrente delle arterie cerebrali e ipertensione arteriosa) è anche una manifestazione della sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Insufficienza cardiaca.

La patologia cardiaca può avere un serio valore prognostico e il seguente manifestazioni cliniche:
- trombosi arterie coronarie e lo sviluppo dell'infarto del miocardio;
- trombosi acuta o cronica di piccoli rami intramurali delle arterie coronarie, che porta a ridotta contrattilità del miocardio;
- sconfitta delle valvole cardiache (insufficienza valvola mitrale o restringimento dell'apertura atrioventricolare sinistra, meno spesso - insufficienza delle valvole aortica o tricuspide). In alcuni pazienti possono svilupparsi depositi trombotici sulle valvole (vegetazione), difficilmente differenziabili da quelli infettivi;
- è possibile la formazione di trombi intra-atriali, che non richiamano le manifestazioni cliniche del cuore;
- spesso si sviluppa labile o stabile, che è causato da trombosi vasi renali, infarto renale, trombosi addominale aorta, trombosi intraglomerulare dei reni, sviluppo di displasia fibromuscolare delle arterie renali.

Danno ai reni.

Con la sindrome antifosfolipidica, si osservano spesso trombosi dell'arteria renale, infarto renale e microtrombosi intraglomerulare ("microangiopatia trombotica renale"), seguite dallo sviluppo di glomerulosclerosi, ecc.

Danno al fegato.

Possibile trombosi delle vene epatiche (sindrome di Budd-Chiari), danno alle arterie con sviluppo di infarto del fegato, sviluppo di iperplasia rigenerativa nodulare.

Danno polmonare.

Di sindrome da anticorpi antifosfolipidi di cosa si tratta, più spesso chiesto dalle donne che hanno perso un figlio durante la gravidanza.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è relativamente rara condizione patologica, quando il sistema immunitario si comporta in modo scorretto, invece di proteggere l'organismo, sviluppa anticorpi contro i propri tessuti, cioè i cosiddetti "anticorpi antifosfolipidi" compaiono nel sangue di una persona, che normalmente non dovrebbe essere presente.

La prevalenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi non è nota. Gli anticorpi antifosfolipidi si trovano in circa il 5% delle persone sane (senza segni di alcuna patologia), ma il quadro dettagliato” malattia autoimmune»Viene rilevato 5-50 volte per 100.000 abitanti. Raramente.

Ma la malattia è insidiosa:

• L'APS “coesiste” nel 14% dei casi con l'ictus;
• Nell'11% dei casi con infarto del miocardio;
• nel 10% con trombosi venosa profonda
• E nel 9% dei casi è determinato nelle donne con frequenti aborti spontanei.

Esattamente aborto spontaneo cronico di solito fa pensare a questa rara patologia

Quindi cosa troviamo nel sangue con l'APS?

Gli anticorpi antifosfolipidi si trovano nel sangue, che non dovrebbero essere presenti:

• lupus anticoagulante;
• anticorpi anticardiolipina;
• anti-beta-2 glicoproteina I

Innanzitutto è necessario ricordare che i fosfolipidi si trovano in tutti i tessuti viventi del corpo e sono il componente principale delle membrane cellulari. La loro funzione principale è quella di trasportare grassi, colesterolo e acidi grassi.

Quanto termini medici, e il nome "antifosfolipide" parla da sé: esiste una sorta di azione mirata alla distruzione dei fosfolipidi.

Per la prima volta, all'inizio del XX secolo, è stata prestata attenzione ai fosfolipidi in questo contesto. È noto che la "reazione di Wassermann" è uno studio con sospetta sifilide. Durante questa analisi, in alcuni pazienti (senza malattie venereo-cutanee), risultato positivo ricerca. È così che è apparso in medicina il termine "reazione di Wassermann falso positivo". La domanda sorgeva subito: perché?

A quanto pare, la ragione di questo succoso pasticcio è un fosfolipide chiamato cardiolipina. È un antigene marcatore per la sifilide. Cioè, in un paziente con diagnosi di sifilide, il test di Wassermann produce anticorpi contro la cardiolipina fosfolipidica (anticorpi anticardiolipina).
Una reazione falsamente positiva alla sifilide può essere acuta (meno di 6 mesi) e cronica (più di 6 mesi).

Ma gli anticorpi contro i fosfolipidi sono prodotti non solo nella sifilide. Ci sono una serie di condizioni in cui gli indicatori di laboratorio saranno simili. Ad esempio, malattie reumatologiche, alcuni malattie infettive, oncologia.

C'è da dire che la sindrome antifosfolipidica nelle malattie reumatologiche occupa "il posto d'onore", visto che in queste malattie in quasi il 75% dei casi si producono anticorpi aggressivi nei confronti dei fosfolipidi. Ha persino ricevuto il nome di "sindrome di Hughes" in onore di un reumatologo che è stato attivamente coinvolto in questo problema.

Ad oggi, la diversità degli anticorpi ai fosfolipidi è grande, ma il più delle volte in ricerca di laboratorio ci sono test per anticorpi contro la cardiolipina, anticorpi contro il lupus coagulante.

E quali sono i sintomi della sindrome antifosfolipidica?

Le manifestazioni cliniche dell'APS sono solitamente un aumento della coagulazione del sangue o trombosi:

• lesioni trombotiche sistema vascolare cervello;
• arterie coronarie del cuore;
• embolia o trombosi nei polmoni;
• coaguli di sangue nell'arteria o sistema venoso gambe;
• vene epatiche;
• vene renali;
• arterie o vene oculari;
• ghiandole surrenali.

Un test antifosfolipidi è giustificato se il paziente ha una storia di trombosi venosa profonda (TVP, embolia polmonare, ischemia acuta cuore o infarto del miocardio, ictus (soprattutto quando si ripete) negli uomini<55 лет; женщины <65, а также у женщин с невынашиванием беременностей.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) e gravidanza

Durante la gravidanza, l'APS primario o secondario gioca un ruolo, cioè la sua presenza nel paziente è stata rivelata sullo sfondo di una salute completa, o è una conseguenza di malattie reumatologiche già esistenti.

In ogni caso, è necessario trattare sia la prima che la seconda opzione. Senza controllo medico e trattamento farmacologico, la gravidanza nel 90% dei casi finisce tristemente.
Ma la preparazione alla gravidanza e la corretta correzione durante la gravidanza aiutano sempre i pazienti con APS a diventare una madre felice.

Il 9% delle donne con aborto spontaneo ricorrente soffre di APS.

Il fatto è che gli anticorpi contro i fosfolipidi sono attaccati alle pareti dei vasi sanguigni. Considerando il calibro della nave, la velocità del flusso sanguigno, lo stato di equilibrio tra i sistemi di coagulazione e anticoagulante, la trombosi si forma durante la formazione dei vasi placentari. Ciò influisce sull'apporto di nutrienti e ossigeno dalla madre al feto. Naturalmente, il normale funzionamento in tale stato è impossibile.

Di conseguenza, possono esserci complicazioni sia nella madre che nel bambino: insufficienza fetale-placentare, gestosi, morte fetale intrauterina, aborto spontaneo, parto prematuro, distacco di placenta.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, diagnosi

La diagnostica è difficile a causa delle molte facce dell'APS. Il calibro della nave, la sua posizione, dove ha avuto origine il trombo, possono essere diversi, da qui la variabilità delle manifestazioni.

La trombosi venosa profonda degli arti inferiori è più comune, ma possono essere colpite anche le vene degli organi interni e le vene superficiali.
I trombi arteriosi si manifestano con lesioni cerebrali (ictus) e lesioni dei vasi coronarici del cuore (infarto del miocardio). Una caratteristica della sindrome APS è la possibilità di trombosi ricorrenti. Inoltre, se la prima lesione si è verificata nel letto arterioso, anche la seconda sarà nell'arteria. La trombosi venosa ha lo stesso principio di recidiva.

La clinica (oi reclami dei pazienti) indicherà l'organo in cui si trova la trombosi. Poiché i vasi nel nostro corpo sono ovunque, le manifestazioni cliniche possono essere dal mal di testa alla cancrena degli arti inferiori.
L'APS può imitare qualsiasi malattia, pertanto la diagnosi differenziale deve essere eseguita con particolare attenzione.

Dati di laboratorio

• trombocitopenia;
• gli anticorpi alla cardiolipina (classe IgG e IgM) devono essere determinati almeno 2 volte con una frequenza di 6 settimane;
• lupus anticoagulante anche con una frequenza di campionamento di 6 settimane.

Per fare una diagnosi, tenere in considerazione quanti episodi di trombosi sono stati diagnosticati. È importante che la ricerca venga condotta utilizzando metodi strumentali.

Vale la pena contattare un istituto medico, se un'eruzione cutanea appare sotto forma di manifestazioni a puntini, c'è una rete vascolare (livedo), particolarmente chiaramente visibile durante il raffreddamento, se le ulcere croniche delle estremità sono fastidiose, se ci sono emorragie, una storia di trombosi e altri sintomi associati ai vasi sanguigni.

Per le donne in gravidanza, la storia dei precedenti esiti della gravidanza è molto importante.
Con APS sono possibili i seguenti risultati:

• morte fetale intrauterina;
• uno o più episodi di travaglio prima delle 34 settimane a seguito di eclampsia, preeclampsia o insufficienza feto-placentare;
• più di tre aborti spontanei entro 10 settimane di gestazione.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, trattamento

Il trattamento dell'APS consiste nella prevenzione della trombosi mediante farmaci. Uno o più farmaci vengono selezionati a seconda della gravità della condizione.

Di solito, l'aspirina ordinaria viene utilizzata per prevenire la trombosi, ma con l'APS questo non è sufficiente, quindi vengono utilizzati anticoagulanti indiretti. Più spesso usato. Un farmaco molto insidioso, in nessun caso dovresti prenderlo senza la prescrizione del medico.

Oggi le aziende farmaceutiche offrono la più ampia gamma di tali farmaci. I nuovi prodotti che entrano nel mercato farmaceutico aiutano a proteggere i pazienti dagli effetti collaterali.

Il più pericoloso degli effetti collaterali degli anticoagulanti indiretti è il sanguinamento, quindi i farmaci vengono assunti sotto la costante supervisione di un medico e con la condizione di visite costanti al laboratorio per un esame del sangue ().

La somministrazione della dose è graduale. Il medico ha bisogno di tempo e testare i risultati nel tempo per trovare la dose giusta. Se stiamo parlando di warfarin, allora inizia con 5 mg e aumenta.

Nella trombosi acuta, la terapia inizia con iniezioni di anticoagulanti diretti (eparina). Successivamente, tra uno o due giorni, sarà necessario prescrivere un anticoagulante indiretto.

La selezione dei farmaci è molto individuale. È necessario tenere conto della gravità della malattia, dell'età, della presenza di malattie concomitanti, delle possibili complicanze, ecc.

Una conversazione a parte è il trattamento dell'APS nelle donne in gravidanza. La difficoltà è che gli anticoagulanti indiretti sono controindicati. L'unica opzione farmacologica sono le irudine (farmaci antitrombotici che non causano trombocitopenia).
Viene anche mostrata la nomina dei glucocorticoidi. Con una diminuzione dell'immunità dovuta ai farmaci ormonali, la somministrazione di immunoglobuline viene prescritta fino a 12 settimane, durante 24 settimane e prima del parto.
L'assunzione di agenti antipiastrinici è obbligatoria.

La plasmaferesi beneficerà di trattamenti non farmacologici per l'APS.

La supervisione medica continua e il monitoraggio dei parametri di laboratorio per le donne in gravidanza dovrebbero essere regolari. Ciò riduce il rischio di complicanze ematologiche.

È molto importante essere ottimisti e credere che non ci siano situazioni senza speranza! Se viene trattata la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, può essere segnalata una gravidanza! Guarda il VIDEO sulla maternità dell'attrice Elena Proklova.

Il dottor Vlasenko Natalya Alexandrovna

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti della medicina moderna ed è considerata un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune.

L'inizio dello studio dell'APS è stato posto circa cento anni fa nelle opere di A. Wassermann, dedicate al metodo di laboratorio per la diagnosi della sifilide. Durante gli studi di screening, è diventato ovvio che una reazione di Wasserman positiva può essere riscontrata in molte persone senza segni clinici di infezione sifilitica. Questo fenomeno ha ricevuto il nome di "reazione di Wasserman falso positivo biologico". Fu presto stabilito che il principale componente antigenico nella reazione di Wasserman è un fosfolipide caricato negativamente chiamato cardiolipina. L'introduzione di un test radioimmunologico e poi di immunoassorbimento enzimatico (IFM) per la determinazione degli anticorpi contro le cardiolipine (aCL) ha contribuito a una comprensione più profonda del loro ruolo nelle malattie umane. Secondo i concetti moderni, gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che interagiscono con fosfolipidi caricati negativamente, meno spesso neutri e/o proteine ​​sieriche che legano i fosfolipidi. A seconda del metodo di determinazione, gli aPL sono convenzionalmente suddivisi in tre gruppi: rilevati da IFM utilizzando cardiolipina, meno spesso altri fosfolipidi; anticorpi rilevabili mediante test funzionali (lupus anticoagulante); anticorpi non diagnosticati con metodi standard (anticorpi contro la proteina C, S, trombomodulina, eparan solfato, endotelio, ecc.).

Una conseguenza del vivo interesse nello studio del ruolo dell'aPL e nel miglioramento dei metodi di diagnostica di laboratorio è stata la conclusione che l'aPL è un marker sierologico di un tipo di complesso sintomatologico, tra cui trombosi venosa e/o arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia, così come una vasta gamma di disturbi neurologici, cutanei, cardiovascolari. ... A partire dal 1986, questo complesso di sintomi iniziò a essere designato come sindrome antifosfolipidica (APS), e nel 1994, al simposio internazionale sull'APS, fu proposto anche il termine "sindrome di Hughes" - dal reumatologo inglese che diede il maggior contributo alla studio di questo problema.

La reale prevalenza di APS nella popolazione è ancora sconosciuta. Poiché la sintesi di aPL è possibile in condizioni normali, spesso si riscontrano bassi livelli di anticorpi nel sangue di persone sane. Secondo vari dati, la frequenza di rilevamento di aCL nella popolazione varia dallo 0 al 14%, in media è del 2-4%, mentre titoli alti si trovano abbastanza raramente - in circa lo 0,2% dei donatori. Un po' più spesso, l'aFL viene rilevato negli anziani. Allo stesso tempo, il significato clinico di aPL negli individui "sani" (cioè quelli che non hanno sintomi evidenti della malattia) non è del tutto chiaro. Spesso, con analisi ripetute, il livello di anticorpi elevato nelle determinazioni precedenti viene normalizzato.

Un aumento dell'incidenza di aPL è stato notato in alcune malattie infiammatorie, autoimmuni e infettive, neoplasie maligne, durante l'assunzione di farmaci (contraccettivi orali, farmaci psicotropi, ecc.). Esistono prove di una predisposizione immunogenetica all'aumento della sintesi di aPL e alla loro rilevazione più frequente nei parenti di pazienti con APS.

È stato dimostrato che l'aPL non è solo un marker sierologico, ma anche un importante mediatore “patogenetico” che determina lo sviluppo delle principali manifestazioni cliniche della APS. Gli anticorpi antifosfolipidi hanno la capacità di influenzare la maggior parte dei processi che costituiscono la base per la regolazione dell'emostasi, la cui violazione porta all'ipercoagulazione. Il significato clinico di aPL dipende dal fatto che la loro presenza nel siero del sangue sia associata allo sviluppo di sintomi caratteristici. Pertanto, le manifestazioni di APS si osservano solo nel 30% dei pazienti con lupus anticoagulante positivo e nel 30-50% dei pazienti con livelli moderati o alti di aCL. La malattia si sviluppa principalmente in giovane età, mentre l'APS può essere diagnosticata nei bambini e persino nei neonati. Come altre malattie reumatiche autoimmuni, questo complesso di sintomi è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 5: 1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni più comuni e caratteristiche dell'APS sono la trombosi venosa e/o arteriosa e la patologia ostetrica. L'APS può colpire vasi di qualsiasi calibro e localizzazione, dai capillari ai grandi tronchi venosi e arteriosi. Pertanto, lo spettro delle manifestazioni cliniche è estremamente vario e dipende dalla localizzazione della trombosi. Secondo i concetti moderni, la base dell'APS è una sorta di vasculopatia causata da lesioni vascolari non infiammatorie e/o trombotiche e che termina con la loro occlusione. L'APS descrive la patologia del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, della funzione renale compromessa, del fegato, degli organi endocrini e del tratto gastrointestinale. Le trombosi dei vasi sanguigni della placenta tendono ad associare lo sviluppo di alcune forme di patologia ostetrica ( ).

La trombosi venosa, in particolare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, è la manifestazione più tipica dell'APS, anche all'inizio della malattia. I coaguli di sangue sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma spesso possono verificarsi nelle vene epatiche, portali, superficiali e di altro tipo. L'embolia polmonare ripetuta è caratteristica, che può portare allo sviluppo di ipertensione polmonare. Sono stati descritti casi di insufficienza surrenalica dovuta a trombosi della vena surrenalica centrale. La trombosi arteriosa in genere si verifica circa 2 volte meno frequentemente della trombosi venosa. Si manifestano con ischemia e infarto del cervello, delle arterie coronarie e dei disturbi circolatori periferici. La trombosi dell'arteria intracerebrale è la localizzazione più frequente di trombosi arteriosa nell'APS. Le manifestazioni rare comprendono la trombosi delle grandi arterie, nonché dell'aorta ascendente (con lo sviluppo della sindrome dell'arco aortico) e dell'aorta addominale. Una caratteristica dell'APS è l'alto rischio di trombosi ricorrente. Inoltre, nei pazienti con prima trombosi nel letto arterioso, si sviluppano episodi ripetuti anche nelle arterie. Se la prima trombosi era venosa, di regola si nota una trombosi ripetuta nel letto venoso.

Il danno al sistema nervoso è una delle manifestazioni più gravi (potenzialmente fatali) dell'APS e comprende attacchi ischemici transitori, ictus ischemico, encefalopatia ischemica acuta, episindrome, emicrania, corea, mielite trasversa, perdita dell'udito neurosensoriale e altri sintomi neurologici e psichiatrici . La principale causa di danno al SNC è l'ischemia cerebrale dovuta alla trombosi delle arterie cerebrali, tuttavia si distinguono una serie di manifestazioni neurologiche e neuropsichiatriche dovute ad altri meccanismi. Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono accompagnati da perdita della vista, parestesia, debolezza motoria, vertigini, amnesia generale transitoria e spesso precedono un ictus per molte settimane o addirittura mesi. La ricorrenza di TIA porta alla demenza multiinfarto, che si manifesta con deterioramento cognitivo, ridotta capacità di concentrazione e memoria e altri sintomi non specifici per l'APS. Pertanto, è spesso difficile differenziarlo dalla demenza senile, dal danno cerebrale metabolico (o tossico) e dal morbo di Alzheimer. A volte l'ischemia cerebrale è associata a tromboembolia, le cui fonti sono le valvole e le cavità del cuore o l'arteria carotide interna. In generale, l'incidenza dell'ictus ischemico è maggiore nei pazienti con lesioni delle valvole cardiache (soprattutto del cuore sinistro).

Il mal di testa è tradizionalmente considerato una delle manifestazioni cliniche più frequenti di APS. I mal di testa vanno dalla classica emicrania intermittente ai dolori persistenti e insopportabili. Esistono numerosi altri sintomi (sindrome di Guillain-Barré, ipertensione endocranica idiopatica, mielite trasversa, ipertonia parkinsoniana), il cui sviluppo è anche associato alla sintesi di aPL. Le malattie oculari veno-occlusive sono spesso osservate nei pazienti con APS. Una delle forme di questa patologia è la perdita transitoria della vista (amaurosi fugace). Un'altra manifestazione, la neuropatia ottica, è una delle cause più comuni di cecità nell'APS.

Il danno al cuore è rappresentato da un'ampia gamma di manifestazioni, tra cui infarto miocardico, danno all'apparato valvolare cardiaco, cardiomiopatia ischemica cronica, trombosi intracardiaca, ipertensione arteriosa e polmonare. Sia negli adulti che nei bambini, la trombosi dell'arteria coronaria è una delle principali localizzazioni dell'occlusione arteriosa nell'iperproduzione di aPL. L'infarto del miocardio si sviluppa in circa il 5% dei pazienti aFL-positivi e di solito si verifica negli uomini di età inferiore ai 50 anni. Il segno cardiaco più comune di APS è il danno alle valvole cardiache. Si va da anomalie minime rilevate solo dall'ecocardiografia (lieve rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) a malattie cardiache (stenosi o insufficienza della valvola mitrale, meno spesso aortica e tricuspide). Nonostante la sua ampia distribuzione, la patologia clinicamente significativa che porta allo scompenso cardiaco e che richiede un trattamento chirurgico è rara (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, in alcuni casi, può svilupparsi rapidamente una lesione molto grave delle valvole con vegetazione causata da strati trombotici, indistinguibile dall'endocardite infettiva. L'identificazione di vegetazione sulle valvole, soprattutto se associata a emorragie nel letto subungueale e "drum finger", crea complessi problemi diagnostici e la necessità di una diagnosi differenziale con endocardite infettiva. L'APS descrive lo sviluppo di trombi cardiaci che imitano il mixoma.

La patologia renale è molto varia. La maggior parte dei pazienti presenta solo proteinuria moderata asintomatica (meno di 2 g al giorno), senza funzionalità renale compromessa, ma possono svilupparsi insufficienza renale acuta con proteinuria grave (fino alla sindrome nefrosica), sedimento urinario attivo e ipertensione arteriosa. Il coinvolgimento renale è principalmente associato a microtrombosi intraglomerulare ed è definito come “microangiopatia trombotica renale”.

I pazienti con APS hanno lesioni cutanee luminose e specifiche, principalmente vissute reticolari (che si verificano in più del 20% dei pazienti), ulcere post-tromboflebitiche, cancrena delle dita delle mani e dei piedi, emorragie multiple nel letto ungueale e altre manifestazioni causate da trombosi vascolare.

Con l'APS si verificano danni al fegato (sindrome di Budd-Chiari, iperplasia rigenerativa nodale, ipertensione portale), tratto gastrointestinale (emorragia gastrointestinale, infarto della milza, trombosi vascolare mesenterica), sistema muscolo-scheletrico (necrosi ossea asettica).

Tra le manifestazioni caratteristiche dell'APS c'è la patologia ostetrica, la cui frequenza può raggiungere l'80%. La perdita fetale può verificarsi in qualsiasi momento della gravidanza, ma è più spesso osservata nel II e III trimestre. Inoltre, la sintesi di aPL è associata ad altre manifestazioni, tra cui gestosi tardiva, preeclampsia ed eclampsia, ritardo della crescita intrauterina e travaglio pretermine. Viene descritto lo sviluppo di complicanze trombotiche nei neonati da madri con APS, che indica la possibilità di trasmissione transplacentare di anticorpi.

La trombocitopenia è tipica dell'APS. Tipicamente, la conta piastrinica varia da 70 a 100 x 109/L e non richiede trattamenti particolari. Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un concomitante difetto in specifici fattori della coagulazione, patologia renale o sovradosaggio di anticoagulanti. L'anemia emolitica Coombs-positiva è spesso osservata (10%), e la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

Criteri diagnostici

I sintomi di molteplici organi e la necessità di speciali test di laboratorio di conferma in alcuni casi rendono difficile la diagnosi di APS. A questo proposito, nel 1999, sono stati proposti criteri di classificazione preliminari, secondo i quali la diagnosi di APS è considerata affidabile quando si combinano almeno un segno clinico e uno di laboratorio.

Criteri clinici:

• Trombosi vascolare: uno o più episodi di trombosi (trombosi arteriosa, venosa, dei piccoli vasi). La trombosi deve essere confermata utilizzando metodi strumentali o morfologicamente (morfologia - senza infiammazione significativa della parete vascolare).
• La patologia della gravidanza può avere una delle tre opzioni:

  Uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo 10 settimane di gravidanza;

  Uno o più episodi di nascita prematura di un feto morfologicamente normale prima della 34a settimana di gestazione a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare;

  Tre o più casi consecutivi di aborti spontanei prima delle 10 settimane di gravidanza (con esclusione di difetti anatomici dell'utero, disturbi ormonali, anomalie cromosomiche materne e paterne).

Criteri di laboratorio:

• positivo aKL classe IgG o IgM nel siero a titolo medio e alto, determinato almeno due volte, con un intervallo di almeno 6 settimane, utilizzando un test di immunoassorbimento enzimatico standardizzato;
• anticoagulante lupus positivo, rilevabile nel plasma ad almeno 6 settimane di distanza con un metodo standardizzato.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di APS viene effettuata con un'ampia gamma di malattie che si verificano con disturbi vascolari. Va ricordato che con l'APS esiste un numero molto elevato di manifestazioni cliniche che possono mimare varie malattie: endocardite infettiva, tumori cardiaci, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc. L'APS in alcuni casi è combinato con vasculite sistemica. Si ritiene che l'APS debba essere sospettata nello sviluppo di disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica in persone giovani e di mezza età in assenza di fattori di rischio per queste condizioni patologiche. Dovrebbe essere escluso nei casi di trombosi inspiegabile nei neonati, nei casi di necrosi cutanea durante il trattamento con anticoagulanti indiretti e nei pazienti con tempo di tromboplastina parziale attivata prolungato durante lo screening.

L'APS è stato inizialmente descritto come una variante del lupus eritematoso sistemico (LES). Tuttavia, molto presto si è scoperto che l'APS può svilupparsi in altre malattie autoimmuni reumatiche e non reumatiche (APS secondaria). Inoltre, si è scoperto che la relazione tra iperproduzione di aPL e disturbi trombotici ha un carattere più universale e può essere osservata in assenza di segni clinici e sierologici affidabili di altre malattie. Questo è servito come base per l'introduzione del termine "API primaria" (PAPS). Si ritiene che circa la metà dei pazienti con APS soffra della forma primaria della malattia. Tuttavia, non è del tutto chiaro se la PAPS sia una forma nosologica indipendente. Degna di nota è l'elevata incidenza di PAPS tra gli uomini (il rapporto tra uomini e donne è 2: 1), che distingue la PAPS da altre malattie reumatiche autoimmuni. Manifestazioni cliniche individuali o loro combinazioni si riscontrano nei pazienti con PAPS con una frequenza diseguale, probabilmente dovuta all'eterogeneità della sindrome stessa. Al momento, si distinguono convenzionalmente tre gruppi di pazienti con PAPS:

• pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica della gamba, che è spesso complicata da tromboembolia, principalmente nel sistema dell'arteria polmonare, che porta allo sviluppo di ipertensione polmonare;
• pazienti giovani (fino a 45 anni) con ictus idiopatici, attacchi ischemici transitori, meno spesso occlusione di altre arterie, comprese le arterie coronarie; l'esempio più eclatante di questa variante di PAPS è la sindrome di Sneddon;
• donne con patologia ostetrica (aborti spontanei ripetuti);

Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche con esso sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non sono correlati alle variazioni del livello di APS e all'attività della malattia (con APS secondaria). In alcuni pazienti, l'APS può presentarsi con coagulopatia acuta e ricorrente, spesso in combinazione con vasculopatia che colpisce molti organi e sistemi vitali. Questo è servito come base per l'assegnazione dei cosiddetti "AFS catastrofici" (CAFS). Per definire questa condizione, sono stati proposti i nomi "coagulopatia-vasculopatia disseminata acuta" o "vasculopatia non infiammatoria distruttiva", che sottolinea anche la natura acuta e fulminante di questa variante di APS. Il principale fattore provocante della CAFS è l'infezione. Meno spesso, il suo sviluppo è associato all'abolizione degli anticoagulanti o all'assunzione di determinati farmaci. La CAFS si verifica in circa l'1% dei pazienti con APS, ma nonostante la terapia in corso, si conclude con la morte nel 50% dei casi.

Trattamento APS

La prevenzione e il trattamento della APS è un problema complesso. Ciò è dovuto all'eterogeneità dei meccanismi patogenetici, al polimorfismo delle manifestazioni cliniche, nonché alla mancanza di parametri clinici e di laboratorio affidabili che consentano di prevedere la ricorrenza dei disturbi trombotici. Non esistono standard di trattamento accettati a livello internazionale e le raccomandazioni proposte si basano principalmente sui risultati di studi farmacologici in aperto o su analisi retrospettive degli esiti della malattia.

Il trattamento con glucocorticoidi e farmaci citotossici per l'APS è generalmente inefficace, tranne in situazioni in cui l'adeguatezza della loro nomina è dettata dall'attività della malattia sottostante (ad esempio, LES).

La gestione dei pazienti con APS (così come con altre trombofilie) si basa sulla nomina di anticoagulanti indiretti (warfarin, acenocumarolo) e agenti antipiastrinici (principalmente basse dosi di acido acetilsalicilico - ASA). Ciò è dovuto principalmente al fatto che l'APS è caratterizzata da un alto rischio di trombosi ricorrente, che supera significativamente quello della trombosi venosa idiopatica. Si ritiene che la maggior parte dei pazienti con APS con trombosi richieda una terapia profilattica antipiastrinica e/o anticoagulante per lungo tempo, e talvolta per tutta la vita. Inoltre, il rischio di trombosi primaria e ricorrente nella APS deve essere ridotto influenzando fattori di rischio corretti come l'iperlipidemia (statine: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatina; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrates: bezafibrato - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), ipertensione arteriosa (ACE-inibitori - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-bloccanti - atenololo, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend - calcioantagonistipinenodipina) , iperomocisteinemia, stile di vita sedentario, fumo, assunzione di contraccettivi orali, ecc.

Nei pazienti con un alto livello di aPL nel siero, ma senza segni clinici di APS (comprese le donne in gravidanza senza una storia di patologia ostetrica), la nomina di piccole dosi di ASA (50-100 mg / die) dovrebbe essere limitata. I farmaci più preferiti sono l'aspirina cardio, l'ACC trombotico, che presentano una serie di vantaggi (dosaggio conveniente e presenza di una membrana resistente all'azione del succo gastrico). Questa forma consente non solo di fornire un effetto antipiastrinico affidabile, ma anche di ridurre l'effetto negativo sullo stomaco.

I pazienti con segni clinici di APS (principalmente con trombosi) richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva. Il trattamento con antagonisti della vitamina K (warfarin, fenilina, acenocumarolo) è indubbiamente più efficace, ma meno sicuro (rispetto all'ASA) per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. L'uso di antagonisti della vitamina K richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. Innanzitutto, è associato a un aumentato rischio di sanguinamento e il rischio di sviluppare questa complicazione, a causa della sua gravità, supera i benefici della prevenzione della trombosi. In secondo luogo, in alcuni pazienti si osserva recidiva di trombosi dopo l'interruzione della terapia anticoagulante (soprattutto durante i primi 6 mesi dopo l'interruzione). In terzo luogo, nei pazienti con APS, si possono osservare fluttuazioni spontanee pronunciate nel rapporto normalizzato internazionale (INR), che complica significativamente l'uso di questo indicatore per il monitoraggio del trattamento con warfarin. Tuttavia, tutto quanto sopra non dovrebbe essere un ostacolo alla terapia anticoagulante attiva in quei pazienti che ne hanno bisogno vitale ( ).

Il regime di trattamento con warfarin consiste nel prescrivere una dose saturante (5-10 mg di farmaco al giorno) per i primi due giorni, e poi nella scelta del dosaggio ottimale per mantenere l'INR target. Si consiglia di assumere l'intera dose al mattino, prima di determinare l'INR. Nelle persone anziane, devono essere utilizzate dosi inferiori di warfarin per raggiungere lo stesso livello di anticoagulazione rispetto alle persone più giovani. Va tenuto presente che il warfarin interagisce con una serie di farmaci che, se combinati, riducono (barbiturici, estrogeni, antiacidi, farmaci antimicotici e antitubercolari) e aumentano il suo effetto anticoagulante (farmaci antinfiammatori non steroidei, antibiotici, propranololo, ranitidina, ecc.). Devono essere fatte alcune raccomandazioni dietetiche, poiché gli alimenti ricchi di vitamina K (fegato, tè verde, verdure a foglia - broccoli, spinaci, cavolini di Bruxelles, cavoli, rape, lattuga) contribuiscono allo sviluppo della resistenza al warfarin. L'alcol è escluso durante la terapia con warfarin.

In caso di insufficiente efficacia della monoterapia con warfarin, è possibile effettuare la terapia di associazione con anticoagulanti indiretti e basse dosi di ASA (e/o dipiridamolo). Tale trattamento è più giustificato nei giovani senza fattori di rischio per il sanguinamento.

In caso di eccessiva anticoagulazione (INR>4) in assenza di sanguinamento, si raccomanda di sospendere temporaneamente il warfarin fino a quando l'INR non ritorna al livello target. In caso di ipocoagulazione, accompagnata da sanguinamento, non è sufficiente prescrivere solo vitamina K (a causa dell'inizio ritardato dell'azione - 12-24 ore dopo la somministrazione); si raccomanda plasma fresco congelato o (preferibilmente) concentrato di complesso protrombinico.

I farmaci aminochinolinici (idrossiclorochina - platenil, clorochina - delagil) possono fornire una prevenzione abbastanza efficace della trombosi (almeno nel caso di APS secondaria sullo sfondo del LES). Insieme all'azione antinfiammatoria, l'idrossiclorochina ha alcuni effetti antitrombotici (inibisce l'aggregazione e l'adesione piastrinica, riduce le dimensioni dei trombi) e ipolipemizzanti.

Il posto centrale nel trattamento delle complicanze trombotiche acute nell'APS è occupato da anticoagulanti diretti - eparina e soprattutto farmaci a basso peso molecolare eparina (fraxiparina, clexane). La tattica della loro applicazione non differisce da quella generalmente accettata.

Al CAFS viene utilizzato l'intero arsenale di metodi di terapia intensiva e antinfiammatoria, che viene utilizzato in condizioni critiche in pazienti con malattie reumatiche. L'efficacia del trattamento in una certa misura dipende dalla capacità di eliminare i fattori che provocano il suo sviluppo (infezione, attività della malattia di base). La nomina di alte dosi di glucocorticoidi in CAFS non è finalizzata al trattamento di disturbi trombotici, ma è determinata dalla necessità di terapia della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (necrosi diffusa, sindrome da distress dell'adulto, insufficienza surrenalica, ecc.). Di solito, la terapia a impulsi viene eseguita secondo lo schema standard (1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni), seguita dalla somministrazione di glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) per via orale (1-2 mg / kg / die). L'immunoglobulina endovenosa viene somministrata alla dose di 0,4 g / kg per 4-5 giorni (è particolarmente efficace per la trombocitopenia).

Il CAFS è l'unica indicazione assoluta per le sessioni di plasmaferesi, che dovrebbero essere combinate con la terapia anticoagulante massima intensiva, l'uso di plasma fresco congelato e la terapia pulsata con glucocorticoidi e citostatici. La ciclofosfamide (citoxan, endoxan) (0,5-1 g / die) è indicata per lo sviluppo di CAFS sullo sfondo dell'esacerbazione del LES e per la prevenzione della "sindrome di rimbalzo" dopo sessioni di plasmaferesi. L'uso della prostaciclina (5 ng/kg/min per 7 giorni) è giustificato, tuttavia, in considerazione della possibilità di sviluppo di trombosi di "rimbalzo", il trattamento deve essere effettuato con cautela.

La nomina dei glucocorticoidi alle donne con patologia ostetrica non è attualmente indicata, a causa della mancanza di dati sui benefici di questo tipo di terapia e per l'elevata frequenza di effetti collaterali nella madre (sindrome di Cushing, diabete, ipertensione arteriosa) e il feto. L'uso di glucocorticoidi è giustificato solo in caso di APS secondaria sullo sfondo del LES, poiché mira a trattare la malattia di base. L'uso di anticoagulanti indiretti durante la gravidanza è, in linea di principio, controindicato a causa del loro effetto teratogeno.

Lo standard per la prevenzione della perdita fetale ricorrente sono piccole dosi di ASA, che si consiglia di assumere prima, durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino (almeno per 6 mesi). Durante la gravidanza è consigliabile associare piccole dosi di ASA a farmaci a basso peso molecolare eparina. Durante il parto cesareo, l'introduzione di eparine a basso peso molecolare viene annullata in 2-3 giorni e ripresa nel periodo postpartum, seguita da una transizione agli anticoagulanti indiretti. La terapia a lungo termine con eparina nelle donne in gravidanza può portare allo sviluppo dell'osteoporosi, pertanto, per ridurre la perdita ossea, è necessario raccomandare l'assunzione di carbonato di calcio (1500 mg) in combinazione con vitamina D. Va tenuto presente che il trattamento con eparina a basso peso molecolare ha meno probabilità di causare osteoporosi. Una delle restrizioni all'uso di eparine a basso peso molecolare è il rischio di sviluppare un ematoma epidurale, pertanto, se esiste la possibilità di un parto prematuro, il trattamento con eparine a basso peso molecolare viene interrotto entro e non oltre 36 settimane di gestazione. L'uso di immunoglobuline endovenose (0,4 g/kg per 5 giorni ogni mese) non presenta vantaggi rispetto al trattamento standard con ASA ed eparina, ed è indicato solo se la terapia standard risulta inefficace.

La trombocitopenia moderata nei pazienti con APS non richiede un trattamento speciale. Nella APS secondaria, la trombocitopenia è ben controllata da glucocorticoidi, farmaci aminochinolinici e, in alcuni casi, da basse dosi di ASA. La tattica per il trattamento della trombocitopenia resistente, che rappresenta una minaccia di sanguinamento, include l'uso di glucocorticoidi ad alte dosi e immunoglobuline per via endovenosa. Se alte dosi di glucocorticoidi sono inefficaci, la splenectomia è il trattamento di scelta.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati intensamente nuovi agenti antitrombotici, che includono eparinoidi (trattamento eparoide, emeran, sulodexide - wessel duet), inibitori del recettore piastrinico (ticlopidina, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) e altri farmaci. I dati clinici preliminari indicano che questi farmaci sono indubbiamente promettenti.

Tutti i pazienti con APS dovrebbero essere sotto osservazione a lungo termine del dispensario, il cui compito principale è valutare il rischio di trombosi ricorrenti e la loro prevenzione. È necessario controllare l'attività della malattia di base (con APS secondaria), l'individuazione tempestiva e il trattamento della patologia concomitante, comprese le complicanze infettive, nonché l'impatto sui fattori di rischio corretti per la trombosi. Trombosi arteriosa, un'elevata incidenza di complicanze trombotiche e trombocitopenia sono risultati fattori prognostici sfavorevoli in relazione alla mortalità nell'APS e alla presenza di lupus anticoagulante tra i marker di laboratorio. Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili; sfortunatamente, non esistono regimi terapeutici universali. I suddetti fatti, così come il multiorganismo dei sintomi, richiedono l'unificazione di medici di varie specialità per risolvere i problemi associati alla gestione di questa categoria di pazienti.

N. G. Klyukvina, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
MMA loro. I.M.Sechenova, Mosca

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una delle cause acquisite più comuni di ipercoagulabilità. Un paziente su due con sindrome da anticorpi antifosfolipidi soffre di lupus eritematoso sistemico. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi ha due manifestazioni principali: trombosi (venosa o arteriosa) e aborto spontaneo. La trombocitopenia, riscontrata nel 20% dei casi, può essere un indizio per la diagnosi.

Prevalenza

Il tasso di rilevamento della sindrome da anticorpi antifosfolipidi nella popolazione generale è dell'1-6%. Il rischio relativo stabilito di tromboembolia venosa in presenza di anticorpi contro la cardiolipina è 2, in presenza di lupus anticoagulante - 10. Gli antifosfolipidi (APL) aumentano anche il rischio di infarto miocardico, ictus, ictus e morte. Circa il 30% dei pazienti con trombosi venosa profonda e il 46% dei pazienti con ictus di età inferiore ai 50 anni hanno la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Se l'APS si sviluppa in un paziente che non ha il lupus o altri disturbi del tessuto connettivo, è considerata primaria. Circa l'8% dei pazienti con sindrome antifosfolipidica primaria svilupperà successivamente il lupus eritematoso sistemico. Circa il 30% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico ha anticorpi contro la cardiolipina, il 25% - lupus anticoagulante. Il termine sindrome antifosfolipidica secondaria è usato in relazione a pazienti con LES con APS e trombosi o con una storia di aborto spontaneo. Il rischio di trombosi venosa nei pazienti con lupus eritematoso sistemico in presenza di lupus anticoagulante è del 50% 20 anni dopo la diagnosi.

patogenesi

La patogenesi dell'APS è complessa e multifattoriale. Ciò riflette il fatto che gli antifosfolipidi si legano alle proteine ​​plasmatiche e alle cellule endoteliali coinvolte nelle varie fasi della coagulazione del sangue. Gli antifosfolipidi interagiscono con il complesso della proteina C attivata e si legano anche alle piastrine e alle cellule endoteliali. L'interazione con quest'ultimo alla fine aumenta la quantità di citochine e fattore tissutale.

Uno studio sull'aborto in topi sperimentali con sindrome da antifosfolipidi ha mostrato che gli antifosfolipidi inducono l'attivazione del complemento. La carenza di complemento o l'inibizione della sua attivazione proteggevano i topi dall'interruzione della gravidanza e dalla trombosi. Inoltre, i preparati di eparina in tali animali si sono rivelati efficaci per la loro azione antinfiammatoria piuttosto che anticoagulante.

Sintomi

La manifestazione cutanea più comune della sindrome da anticorpi antifosfolipidi è il vissuto reticolare, un'eruzione cutanea reticolata viola con localizzazione predominante alle estremità. Altre alterazioni cutanee comprendono emorragie alla base delle unghie, tromboflebiti superficiali, necrosi cutanea, cancrena delle dita e ulcere agli arti inferiori.

La trombosi venosa nell'APS si manifesta più spesso sotto forma di trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Altre lesioni associate alla trombosi venosa comprendono l'embolia polmonare, la sindrome di Budd-Chiari e la trombosi del seno durale.

La localizzazione più comune della trombosi arteriosa è il cervello Nonostante il fatto che gli ictus possano svilupparsi a causa della formazione locale di trombi, circa un terzo dei pazienti con sindrome da antifosfolipidi primaria ha un ispessimento delle valvole o della vegetazione su di essi, che può causare embolia . In rari casi, viene rilevata una valvulite distruttiva, che porta alla necessità di protesi. La trombosi arteriosa può colpire anche le arterie del miocardio, della retina, dell'arteria renale, dei capillari glomerulari e causare la cancrena delle dita. L'interruzione spontanea della gravidanza sullo sfondo della sindrome antifosfolipidica si verifica nel 1o trimestre o porta alla morte del feto in un secondo momento. A volte l'APS provoca una grave insufficienza placentare. Sono stati descritti anche casi di sindrome HELLP (emolisi, aumento dell'attività degli enzimi epatici, trombocitopenia) in combinazione con APS, ma l'esatta relazione tra le sindromi non è stata stabilita.

Alcune manifestazioni neurologiche non trombotiche dell'APS comprendono la corea e la mielite trasversa. Circa il 20% dei pazienti con APS presenta trombocitopenia (di solito nell'intervallo 50-140x109/L). La trombosi con APS può svilupparsi anche in presenza di trombocitopenia. In rari casi, l'APS grave si manifesta con più coaguli di sangue in vari organi. I fattori scatenanti dell'APS grave includono infezioni, chirurgia, gravidanza, somministrazione di estrogeni e astinenza da anticoagulanti. Quando si esamina un paziente con APS, è necessario escludere possibili cause ereditarie e acquisite di ipercoagulabilità. Le cause ereditarie includono la mutazione della protrombina G20210A, l'antitrombina D1, il deficit di proteina C o S e l'iperomocisteinemia.

Criteri di classificazione

I criteri di classificazione APS sono stati rivisti molte volte, l'ultima nel 2006. Comprendono criteri clinici (trombosi o gravidanza anormale) e persistenza (risultato positivo ottenuto 2 volte con un intervallo di più di 3 mesi) di lupus anticoagulante, titolo medio o alto di IgG/IgM anticardiolipina o livelli moderati o alti di anticorpi IgG/IgM contro la -glicoproteina I.

Segni di laboratorio

Lupus anticoagulante

"Lupus anticoagulante" è un doppio equivoco perché solo il 50% dei pazienti con lupus anticoagulante ha il lupus. Inoltre, il lupus anticoagulante si comporta in vivo come un procoagulante. Sono necessari tre criteri per confermarne la presenza.

Un test di screening sensibile dovrebbe mostrare un tempo di coagulazione prolungato. Lo screening è raccomandato utilizzando un tempo di tromboplastina parziale attivato o il test del veleno di vipera di Russell. Nessun test di screening può rilevare tutti i componenti di un lupus anticoagulante. L'allungamento del tempo di formazione del trombo dovrebbe essere dovuto ad un effetto inibitorio (e non ad una carenza di fattori della coagulazione). Ciò è confermato dall'assenza di un cambiamento nel tempo di formazione del trombo quando diluito con plasma normale in un rapporto di 1: 1 o 4: 1.

La dipendenza fosfolipidica dei risultati del coagulogramma deve essere dimostrata. Ciò si ottiene in vari modi, anche neutralizzando le piastrine.

Anticorpi alla cardiolipina

Gli anticorpi contro la cardiolipina sono diretti contro i fosfolipidi con carica negativa associati alla glicoproteina P2 I. Solo un titolo medio o alto di IgG o IgM è considerato un criterio di classificazione.

Anticorpi alla glicoproteina I

Non esistono ancora standard internazionali per la determinazione degli anticorpi alla glicoproteina I. Tuttavia, vengono utilizzati numerosi kit commerciali. Per i pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, l'assenza sia del lupus anticoagulante che degli anticorpi alla cardiolipina è rara. Pertanto, la necessità della determinazione degli anticorpi alla glicopriteina I per confermare la diagnosi di APS è rara.

Gli eventi trombotici nell'APS sono generalmente lievi, quindi, in assenza di malattie concomitanti, di solito non ci sono segni di vasculite.

complicazioni

Le complicanze della sindrome da anticorpi antifosfolipidi si sviluppano in una percentuale minore di pazienti. Alcuni indicatori aumentano il rischio di trombosi: lupus anticoagulante (in combinazione con anticardiolipina), alti titoli di anticardiolipina, persistenza degli antifosfolipidi per più di 6 mesi, fattori concomitanti come iperestrogenismo, talidomide, sindrome nefrosica, riposo a letto, chirurgia, gravidanza e periodo post-partum.

Gravidanza con sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Il regime preferito per prevenire l'aborto è una combinazione di dosi profilattiche di eparina non frazionata o a basso peso molecolare e basse dosi di acido acetilsalicilico. Questo regime riduce la morbilità materna (diabete mellito, cataratta) e l'incidenza della patologia della gravidanza (parto pretermine) in modo più efficace rispetto al regime prednisone e acido acetilsalicilico precedentemente utilizzato. Sfortunatamente, la combinazione di eparina e acido acetilsalicilico è efficace solo nel 75% dei casi. Se non ci sono effetti, la somministrazione endovenosa viene aggiunta durante le gravidanze successive.

Trattamento

Gestione della malattia

I pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi in assenza di trombosi e aborto spontaneo nell'anamnesi devono evitare di assumere farmaci che causano ipercoagulabilità, compresi contraccettivi orali e farmaci ormonali. Altri fattori di rischio per l'ipercoagulabilità dovrebbero essere ridotti al minimo. A scopo profilattico vengono prescritte basse dosi di acido acetilsalicilico (tuttavia, l'efficacia degli studi clinici non è stata dimostrata).

L'idrossiclorochina viene aggiunta a basse dosi di acido acetilsalicilico nei casi di lupus eritematoso sistemico a scopo profilattico. La sua efficacia è stata confermata in esperimenti su animali, così come in alcuni studi di coorte di pazienti con lupus eritematoso sistemico.

Il trattamento degli eventi trombotici acuti (p. es., trombolisi e/o terapia eparinica) non dipende dalla presenza di antifosfolipidi nel paziente. Dato l'alto rischio di trombosi ricorrente, a questi pazienti viene prescritta una terapia anticoagulante per tutta la vita dopo il primo evento trombotico. Quando tale trattamento viene interrotto dopo 6 mesi, il tasso di recidiva raggiunge il 20% o più. Sebbene una recente analisi retrospettiva abbia mostrato che il rapporto normalizzato internazionale dovrebbe essere elevato (3,0-4,0), due successivi studi clinici randomizzati hanno dimostrato che la normale attività anticoagulante (INR ~ 2,0-3,0) è sufficiente e più sicura nel lungo periodo.

I pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi e trombosi associata a trombocitopenia necessitano di particolare attenzione. La trombocitopenia non protegge un paziente con APS dalla trombosi. La trombocitopenia è generalmente lieve, nell'intervallo 90-140x109 / l. La trombocitopenia profonda, tuttavia, aumenta significativamente il rischio di sanguinamento durante la terapia anticoagulante: prima di iniziare il trattamento anticoagulante a lungo termine, la conta piastrinica deve essere stabilizzata a 50 × 109 / L e oltre, e il valore target del rapporto normalizzato internazionale in tali casi è 2.0.

In uno studio clinico, non vi era alcuna differenza nell'esito dell'ictus nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi trattati con acido acetilsalicilico o warfarin. Nei pazienti con ictus, il titolo antifosfolipidico è stato determinato all'esame iniziale, l'analisi non è stata costantemente positiva (il che è necessario per confermare la diagnosi di APS).

Molti scienziati ritengono che i pazienti con APS con trombosi arteriosa dovrebbero ricevere sia basse dosi di acido acetilsalicilico che warfarin, poiché le piastrine sono coinvolte nella patogenesi della trombosi arteriosa. Tuttavia, l'aggiunta di acido acetilsalicilico aumenta il rischio di sanguinamento.

Sindrome catastrofica antifosfolipidica

Secondo l'analisi di un gran numero di osservazioni, il trattamento dell'APS catastrofico include preparazioni di eparina, plasmaferesi o somministrazione endovenosa di immunoglobuline e alte dosi di metilprednisolone (quest'ultimo probabilmente riduce l'attività delle citochine prodotte dalle cellule endoteliali attivate). La ciclofosfamide non è raccomandata come terapia iniziale a causa dell'alto rischio di infezione. La mortalità per APS grave, anche con trattamento intensivo in centri specializzati, rimane entro il 50%.

Trattamento sperimentale

Negli esperimenti sugli animali, le statine si sono dimostrate efficaci nella sindrome antifosfolipidica, riducendo l'incidenza di trombosi negli studi clinici tra i pazienti senza APS. Tuttavia, non devono essere utilizzati durante la gravidanza e non sono stati effettuati studi controllati sui loro effetti nell'APS.

Rituximab riduce il numero di cellule B, comprese quelle che producono APL. Tuttavia, il periodo di diminuzione del numero di cellule B è variabile e le plasmacellule a vita lunga che sintetizzano l'APL sopravvivono. Sono necessarie ulteriori ricerche per le raccomandazioni per l'uso nel lupus eritematoso sistemico.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

Se una donna ha avuto diverse gravidanze consecutive senza successo, i medici possono sospettare che abbia la sindrome di Hughes o la sindrome da antifosfolipidi. Questa grave malattia ha un impatto estremamente negativo sul processo di concepimento e parto, ma con un rilevamento tempestivo e una terapia corretta, la probabilità di dare alla luce un bambino sano è piuttosto alta.

Cos'è

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi, o sindrome di Hughes, è una malattia autoimmune. Cioè, si verifica a causa di malfunzionamenti nell'intero sistema immunitario o in parti di esso. Nella sindrome di Hughes, il corpo produce anticorpi contro i fosfolipidi (la sostanza che costituisce le strutture cellulari) e le proteine ​​che li legano. Gli anticorpi interagiscono con i fosfolipidi e danneggiano le membrane cellulari. Ci sono problemi nel sistema di coagulazione del sangue. Questo, a sua volta, può avere conseguenze spiacevoli come trombosi (blocco) di vene e arterie, aborto spontaneo e comparsa di altre patologie ostetriche, una diminuzione del livello delle piastrine nel sangue (trombocitopenia). Secondo le statistiche, circa il 5% degli abitanti del mondo soffre di questa malattia. Tra i malati le donne sono più degli uomini.

È difficile dire esattamente perché si verificano tali malfunzionamenti del sistema immunitario, innescando la sindrome da antifosfolipidi. La scienza medica nomina possibili fattori scatenanti. Tra questi ci sono la predisposizione genetica, le malattie batteriche o virali passate, nonché i disturbi oncologici, l'uso prolungato di potenti farmaci (psicotropici, ormonali). La sindrome di Hughes è spesso un precursore del lupus eritematoso sistemico (una grave malattia autoimmune) o può svilupparsi in concomitanza con esso.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) può essere asintomatica o presentarsi con segni caratteristici. Il sintomo più comune di APS è la trombosi venosa. Le vene profonde delle gambe sono spesso colpite e questa condizione può essere accompagnata da gonfiore delle estremità e febbre. A volte sulle gambe compaiono ulcere che non guariscono.

Le vene e i vasi superficiali del fegato e di altri organi sono spesso colpiti dall'APS. In questo caso, può svilupparsi una grave complicazione: embolia polmonare. I suoi sintomi sono mancanza di respiro, tosse grave, tosse con sangue, forti dolori al petto. Come risultato dello sviluppo della sindrome, il cuore può soffrire. Raramente, ma capita che l'APS si manifesti con il deterioramento della vista (a causa di danni ai vasi retinici), lo sviluppo di insufficienza renale.

Nella sindrome di Hughes, è spesso possibile vedere una "rete vascolare" sulla pelle di diverse parti del corpo, più spesso sulla parte inferiore delle gambe, sui piedi e sulle cosce.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi e concepimento

Le donne con questa patologia hanno difficoltà con il concepimento e le complicazioni della gravidanza si verificano nell'80% dei casi. Questo può essere aborto spontaneo, parto prematuro, disturbi dello sviluppo fetale, gestosi (accompagnata da un aumento della pressione sanguigna, proteine ​​​​nelle urine, edema), carenza di ossigeno del feto (ipossia), distacco della placenta e così via. Il 30% delle gravidanze perse è dovuto all'APS. Pertanto, è così importante conoscere questa diagnosi anche prima del concepimento per agire e prepararsi. Anche se spesso è il contrario: è l'aborto abituale (tre o più aborti) che suggerisce che una donna abbia questa patologia.

Quando si pianifica una gravidanza, è necessario sottoporsi a un esame completo, superare i test, in base ai quali il medico determinerà la presenza della sindrome. Successivamente, è necessario sottoporsi a un ciclo di trattamento anche prima del concepimento.

Segni di sindrome antifosfolipidica durante la gravidanza

La gravidanza aggrava il decorso dell'APS. Una donna può presentare i sintomi di cui sopra. Questo è arrossamento della parte inferiore delle gambe, edema, "rete vascolare" sulle gambe, comparsa di ulcere; mancanza di respiro, dolore al petto; mal di testa e aumento della pressione sanguigna; deterioramento della vista, memoria, coordinazione alterata; la minaccia di interruzione della gravidanza; preeclampsia; parto prematuro (fino a 34 settimane). Spesso la presenza della sindrome di Hughes porta alla morte fetale intrauterina e alla mancata gravidanza.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi e aborto spontaneo

Nella fase di formazione dei vasi sanguigni nella placenta, possono formarsi coaguli di sangue in una donna incinta. Di conseguenza, lo sviluppo del feto può essere ritardato o può morire. L'APS è una delle cause più comuni di aborto spontaneo prima delle 12 settimane. Gli aborti possono ripresentarsi se la donna non riceve una terapia adeguata. Questo fenomeno è chiamato aborto spontaneo abituale. Pertanto, la diagnosi tempestiva della malattia è così importante.

Analisi

Prima di tutto, un medico competente chiederà a una donna i suoi sintomi e disturbi di salute, nonché l'anamnesi nella sua famiglia (se ci sono stati casi di infarto miocardico, ictus ischemico, trombosi). Inoltre, il medico studierà la storia ginecologica della donna: se ci sono state gravidanze, come sono andate e come sono andate a finire.

Anche una donna incinta con sospetta APS dovrà essere sottoposta a test. Vale a dire: un esame del sangue generale, un coagulogramma (test di coagulazione del sangue), un test immunoenzimatico per rilevare gli anticorpi antifosfolipidi nel sangue, un'analisi per rilevare l'anticoagulante del lupus nel sangue. Se i test mostrano la presenza di APS, vengono ripetuti dopo un po' per confermare la diagnosi. Potrebbero essere necessarie ulteriori consultazioni con un terapista e un ematologo.

Inoltre, viene analizzata anche la condizione del feto. Durante un esame ecografico, lo specialista determina se le dimensioni e i parametri del feto soddisfano gli standard. Viene anche eseguita la cardiotocografia (valutazione dello stato del feto in base ai dati sincroni della sua attività motoria, frequenza cardiaca e contrazioni uterine).

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi nelle donne in gravidanza: trattamento

Dopo aver effettuato la diagnosi, viene effettuato un trattamento volto a ridurre al minimo le complicanze del sistema di coagulazione del sangue. Prescrivere glucocorticoidi (farmaci ormonali con effetto immunoregolatore), agenti antipiastrinici (agenti che impediscono l'"attaccamento" dei globuli rossi). A piccole dosi, può essere prescritta l'immunoglobulina. Di solito viene somministrato tre volte durante la gravidanza: nel primo trimestre, a 24 settimane e prima del parto.

A volte l'eparina (previene la coagulazione del sangue) e l'aspirina vengono prescritte in piccole dosi.

Se necessario, vengono utilizzati farmaci per prevenire l'insorgenza di insufficienza placentare.

Inoltre, durante l'intero periodo di gravidanza, dovrebbe essere effettuato un attento monitoraggio dello stato di salute di una donna e di suo figlio. Regolarmente è necessario eseguire un esame del sangue generale, un coagulogramma, monitorare il lavoro del fegato e dei reni della donna. Ogni mese, con l'aiuto degli ultrasuoni, vengono monitorate le condizioni del bambino, il rispetto delle norme dei suoi indicatori.

E, naturalmente, una donna incinta ha bisogno di mangiare bene, riposarsi molto e assumere vitamine.

Trattamento con rimedi popolari

Di solito, il trattamento della sindrome antifosfolipidica viene effettuato con farmaci. Varie ricette della medicina tradizionale per prevenire la formazione di coaguli di sangue possono essere utilizzate solo in aggiunta alla terapia farmacologica e quindi solo dopo l'approvazione del medico curante, poiché non tutte le erbe e le piante medicinali possono essere utilizzate durante la gravidanza.

La medicina tradizionale consiglia di utilizzare i mirtilli per fluidificare il sangue e prevenire la trombosi. Può essere mescolato al miele e consumato in pochi cucchiaini al mattino e alla sera. È anche un buon modo per prevenire il raffreddore (i mirtilli sono ricchi di vitamina C). L'infuso di menta sarà utile anche per prevenire la formazione di coaguli di sangue: versare qualche cucchiaino di menta con acqua bollente, lasciare in infusione e filtrare. Va bevuto per diversi mesi al mattino per mezzo bicchiere. È molto importante non esagerare con i rimedi popolari. Sarà meglio se vengono selezionati da uno specialista di medicina tradizionale.

Specialmente per -Ksenia Boyko