Terapia infusionale: modalità e principi di applicazione. Calcolo dei volumi di liquidi per la terapia infusionale

La terapia preoperatoria è volta a correggere l'ipovolemia e la disidratazione esistenti, lo stato acido-base (SCA) e i disturbi elettrolitici. Valutazione del grado di disidratazione in base a Segni clinici, è presentato nella tabella.

Condurre la terapia infusionale nei bambini

Tavolo. Valutazione del grado di disidratazione nei neonati

Indicatore	Il grado di disidratazione - 5% (moderato)	Il grado di disidratazione - 10% (medio)	Il grado di disidratazione - 15% (grave)
Coscienza	chiaro	confuso	Stupore
Labbra e mucose	Asciutto	Asciutto	Molto secco
Turgore della pelle	Soddisfacente	abbassato	Drammaticamente ridotto
Polso	Norma	Tachicardia moderata	Tachicardia grave
Frequenza respiratoria	Norma	è aumentato
INFERNO	Norma	Norma	Ridotto
Occhi	Norma	Affondato	Affondato
Diuresi	Norma	abbassato	abbassato
Densità urinaria	Norma	È aumentato	Drammaticamente aumentato

La durata della preparazione preoperatoria dipende dal grado di disidratazione.

• Con disidratazione di 1° grado, il tempo di preparazione preoperatoria può essere limitato a 4 ore.
• Con disidratazione di 2° grado - il tempo di preparazione preoperatoria per ritardata interventi chirurgici dovrebbe essere almeno 12-24 ore.
• Con disidratazione 3 gradi preparazione preoperatoria richiede tutto il tempo necessario per correggere le violazioni esistenti: un giorno, due o più.

L'intero periodo di ricostituzione del volume sanguigno circolante (BCV) e la correzione dei disturbi dell'acqua e degli elettroliti può essere suddiviso in 3 fasi:

Come viene eseguita la terapia infusionale nei bambini?

Il primo stadio è il trattamento dello shock ipovolemico esistente o della grave disidratazione, accompagnato da gravi violazioni dell'emodinamica centrale. Le soluzioni di partenza in questo caso sono soluzioni colloidali: plasma fresco congelato o soluzione di albumina al 5% in un volume di 15-20 ml / kg, se necessario, viene prescritto sangue intero o massa eritrocitaria - 10 ml / kg. V l'anno scorso, nella pratica pediatrica, anche nei neonati, si sono diffuse soluzioni colloidali sostitutive del plasma a base di amido idrossietilico (HAES-steril, Infucol, ecc.), destinate al trattamento dell'ipovolemia e dello shock. I preparativi di questo gruppo hanno eccellenti effetti emodinamici, ripristinano la microcircolazione, migliorano l'apporto di ossigeno ai tessuti.

Dopo la stabilizzazione degli indicatori pressione sanguigna, riducendo la tachicardia, migliorando la microcircolazione periferica, procedere al secondo stadio - reintegrando la carenza di liquido extracellulare e sodio e correggendo i disturbi metabolici nelle successive 6-8 ore. La terapia infusionale comprende soluzioni cristalline prive di sale (glucosio) e saline (ringer-lattato, soluzione di NaCl 0,9%, ecc.) in proporzioni a seconda del tipo di disidratazione (iso-, ipo- o ipertonica).

I principali indicatori dell'adeguatezza della terapia ai primi 2 stadi sono la normalizzazione dei parametri emodinamici (diminuzione della frequenza cardiaca, aumento della pressione arteriosa sistemica, aumento della pressione venosa centrale, diuresi di almeno 1 ml/kg/ora) .

Terza fase terapia infusionale- compenso per K+ aver importanza per normale funzionamento sinapsi neuromuscolari, sistema di conduzione del cuore, contrazione delle fibre muscolari, ecc. L'inclusione di preparati di potassio nel programma di infusione è possibile solo dopo aver raggiunto un'adeguata diuresi.

I principi di base del rimborso K+ sono i seguenti:

• la dose totale non deve superare i 3 meq/kg/24 ore;
• la velocità di somministrazione non deve superare 0,5 meq/kg/ora;
• I preparati K+ si somministrano al meglio in una soluzione di glucosio al 10% con l'aggiunta di insulina;
• la correzione completa della grave carenza di K+ dovrebbe richiedere 4-5 giorni.

Quando si esegue la terapia infusionale, è necessario ricordare che un numero significativo di fattori influisce sulla quantità di perdita di liquidi nei neonati. In particolare i neonati sono molto sensibili alle variazioni del microclima (temperatura, umidità) e all'adeguatezza della miscela di aria condizionata, ecc. Pertanto, la terapia infusionale deve essere adeguata tenendo conto della corrente perdite patologiche:

Un aumento della temperatura corporea di 1 Co porta ad un aumento della perdita di liquidi del 12%.

Tachipnea: ogni 10 respiri. sopra la norma - 10 ml / kg / giorno.

Paresi dell'intestino:

1. laurea - la correzione non è richiesta,
2. grado - +20 ml / kg / giorno,
3. grado - +40 ml / kg / giorno.

Diarrea - + 20-40 ml / kg / giorno.

Traspirazione - +1,5 ml/kg/ora.

IVL - + 25-30 ml / kg / giorno.

Se è impossibile tenere conto del volume del vomito e dello scarico dall'intestino - +20 ml / kg / giorno.

Vomito - + 20 ml / kg / giorno.

Incubatrice - + 10 ml/kg/giorno.

Ittero - + 30 ml / kg / giorno.

Fluidoterapia intraoperatoria

Considerare la terapia per infusione intraoperatoria nei neonati.

In caso di interventi chirurgici a breve termine (meno di 1 ora), le infusioni endovenose intraoperatorie non sono solitamente necessarie nei neonati sani se: non vi è carenza di liquidi preoperatoria o è insignificante, vi è un breve periodo di digiuno, la perdita di sangue è minima, è possibile l'assunzione precoce di liquidi nel postoperatorio. Tali operazioni includono la riparazione dell'ernia, operazioni per idropisia dei testicoli, torsione testicolare, circoncisione, operazioni ortopediche minori, ecc.

In caso di interventi chirurgici prolungati e traumatici, il calcolo del volume di infusione richiesto durante l'operazione deve tenere conto di:

Fabbisogno orario fisiologico.

Il fabbisogno orario fisiologico di liquidi (FID) nei neonati è di 3 ml/kg/ora. Le soluzioni principali per reintegrare l'FLP sono salino con il 5% di glucosio e lattato di Ringer. La somministrazione di un solo glucosio durante le operazioni a lungo termine può portare allo sviluppo di iperglicemia, quindi è consigliabile l'aggiunta del lattato di Ringer. Tuttavia, il monitoraggio periodico dei livelli di zucchero nel sangue è obbligatorio.

Carenza di liquidi esistente.

Il deficit di liquidi esistente viene reintegrato alla velocità di 1/2 del volume per le prime 2 ore, o 1/3-1/4 del volume per le prime 3 ore dell'operazione, ma non più di 3 ml/kg /ora. Per l'infusione, utilizzare soluzione fisiologica con glucosio al 5% (in un rapporto di 1:3 o 1:4, a seconda del tipo di disidratazione) o lattato di Ringer.

Perdite nel "terzo" spazio.

In caso di interventi chirurgici traumatici e/o grandi perdite di sangue, viene aggiunto un ulteriore volume di liquido, necessario per compensare la perdita di ECG e sangue sequestrato nei tessuti lesi (perdite nel "terzo" spazio). Il volume è da 1 ml / kg (con un contenuto ernia inguinale) fino a 15 ml/kg/h (durante le operazioni toracoaddominali). Il calcolo della quantità di liquidi necessaria per reintegrare le perdite nel "terzo" spazio si basa su una valutazione della frequenza cardiaca, della pressione diastolica, del microcircolo, della diuresi (dovrebbe essere 1-2 ml/kg/ora) e della CVP. Per infusione utilizzare Ringer-lattato e altri bilanciati soluzioni saline e con perdite significative - 5% di albumina e plasma fresco congelato.

In questo modo:

• durante le operazioni non traumatiche, il volume non aumenta;
• durante le operazioni neurochirurgiche - 1-2 ml / kg / ora;
• durante le operazioni intratoraciche - 4-7 ml / kg / ora;
• per operazioni intra-addominali - 6-10 ml/kg/ora;

Perdita di sangue.

La decisione sulla trasfusione di sangue viene presa dall'anestesista sulla base dei livelli di emoglobina (Hb) preoperatoria (Tabella) e dell'ematocrito (Ht) (Tabella del grado di perdita di sangue intraoperatoria.

Tavolo. Prestazioni normali emoglobina

L'Ht preoperatorio nei neonati, soprattutto con patologie cardio-respiratorie, dovrebbe essere almeno del 36% (Hb - almeno 120 g/l). I neonati pretermine e malati con Ht basale inferiore al 30% e Hb inferiore a 100 g/l richiedono una trasfusione di sangue preoperatoria o intraoperatoria precoce.

Il volume massimo consentito di perdita di sangue intraoperatoria (MDOC) può essere calcolato utilizzando la formula:

MDOK \u003d [Norme BCC. (ml/kg) x (Ht paziente-30)]/Ht paziente

Valori normali Il BCC è 80-90 ml/kg per i neonati a termine e 90-100 ml/kg per i neonati prematuri.

Se la perdita di sangue è 1/3 della MDOC, vengono trasfuse soluzioni di cristalloidi, con perdita di sangue da 1/3 a 2/3 della MDOC, vengono utilizzati cristalloidi e soluzione di albumina al 5%, se la perdita di sangue supera i 2/3 della MDOC, quindi viene trasfusa una massa di eritrociti a gruppo singolo.

Un ml di perdita di sangue viene reintegrato con 3-4 ml di soluzioni saline o 1 ml di albumina al 5%. Si ritiene che la trasfusione di globuli rossi in un volume di 2 ml/kg aumenti l'Ht di circa l'1% e l'Hb di 5 g/L.

Tavolo. Valori di ematocrito normali nei bambini di età inferiore a 1 anno

1-2 giorni	54-56
5-6 giorni	53
9-10 giorni	50
3 settimane	44
1 mese	42
Due mesi	39
4 mesi	36
6 mesi	35
8 mesi	35
1 anno	34

Di conseguenza, il volume totale dell'infusione intraoperatoria è:

ora di operazione - LBP + 1/2 deficit preoperatorio + perdita nel "terzo" spazio + perdita di sangue;

ora di intervento - LBP + 1/4 di deficit preoperatorio + perdita nel "terzo" spazio + perdita di sangue;

ora di intervento - FFP + 1/4 di deficit preoperatorio + perdita nel "terzo" spazio + perdita di sangue;

ora di operazione - FFP + perdite nel "terzo" spazio + perdita di sangue.

Ora conosci la condotta della terapia infusionale nei bambini.

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Terapia infusionale nei bambini con grave lesione cerebrale traumatica

NP Shen, NV Zhitinkina, E.Yu.Olkhovsky
Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione FPC e PP TSMA, Tyumen; reparto di rianimazione del Children's City Clinical Hospital n. 9, Ekaterinburg

La terapia infusionale per le lesioni cerebrali traumatiche (TBI) ha subito cambiamenti significativi negli ultimi dieci anni: è apparso un gran numero di mezzi sostitutivi del plasma di alta qualità e il pericolo di ampia applicazione emoderivati ​​al fine di mantenere il volume del sangue circolante in condizioni di shock, sono state tratte le prime conclusioni sul ruolo dell'iperglicemia da stress, sulla base delle quali sono state formulate raccomandazioni per escludere i preparati a base di glucosio, che fino a poco tempo fa costituivano una quota significativa nel volume di infusione. Tuttavia, ci sono pochi studi sulla terapia infusionale nei bambini con trauma cranico grave, che hanno portato gli autori a prestare attenzione allo sviluppo di un programma di terapia infusionale in periodo acuto grave trauma cranico nei bambini, per valutarne l'effetto sul sistema emostatico, una serie di parametri biochimici e l'emodinamica centrale nell'insufficienza cerebrale acuta.

Come risultato degli studi, gli autori hanno scoperto che la terapia infusionale con amido idrossietilico (voluven) per trauma cranico combinato alla dose di 26 ml per 1 kg di peso corporeo è sicura in condizioni di ipoproteinemia, con PTI ridotto (fino al 67%) ed efficace per stabilizzare l'emodinamica centrale delle vittime. La limitazione del volume della terapia infusionale a causa dei colloidi nei pazienti con trauma cranico isolato ha portato alla necessità di mantenere un'adeguata gittata cardiaca aumentando la frequenza cardiaca, che era accompagnata da una pressione arteriosa media significativamente più bassa.

introduzione

La conduzione della terapia infusionale nei bambini con grave trauma cranico (TBI) è un problema discutibile da diversi anni. Il problema più acuto dello sviluppo di protocolli di terapia infusionale è sorto in connessione con l'apparizione sul mercato farmaceutico di un'abbondanza di moderni mezzi sostitutivi del plasma di alta qualità e i comprovati effetti negativi dell'uso di soluzioni di glucosio hanno costretto a una revisione radicale di gli schemi esistenti. terapia intensiva. È noto che la terapia per infusione può influenzare lo stato del cervello colpito attraverso vari meccanismi. In primo luogo, è un'alta probabilità di formazione di edema. In secondo luogo, l'effetto sulla perfusione cerebrale attraverso la pressione arteriosa (BP) e le proprietà reologiche del sangue. In terzo luogo, a causa del livello di glucosio nel plasma sanguigno.

Le leggi che fanno muovere il fluido nella cavità cranica da un settore all'altro, contengono al loro interno l'equazione di Starling, che descrive la relazione delle forze. far sì che l'acqua si muova attraverso la membrana vascolare. A questo proposito, i gradienti idrostatici, osmotici e oncotici sono della massima importanza. La direzione del movimento dell'acqua in questo caso è determinata dalla differenza tra le pressioni idrostatiche, osmotiche e oncotiche sulla parete vascolare e l'entità del gradiente osmotico dipende dalla permeabilità dei vasi rispetto alla sostanza disciolta.

Pertanto, quando si esegue la terapia per infusione, è necessario pagare Attenzione speciale che anche piccoli cambiamenti nell'osmolarità del plasma sanguigno possono causare cambiamenti molto significativi. Come la maggior parte dei ricercatori ha dimostrato, la restrizione del fluido iniettato ha solo un leggero effetto sullo sviluppo dell'edema, tuttavia, un deficit del volume sanguigno circolante (BCV) crea una situazione emodinamica molto sfavorevole e il cervello già colpito diventa il più vulnerabile dentro. Tutti gli autori notano la necessità di utilizzare soluzioni iso e iperosmolari, tra le quali viene discusso l'uso della soluzione isotonica di cloruro di sodio, 7,5%. salina ipertonica cloruro di sodio, soluzione di mannitolo al 20%, albumina al 5%, amido idrossietilico (HES), destrano 60. soluzioni di potassio, solfato di magnesio. Ci sono molte prove sia a favore di HES che a favore della "rianimazione a basso volume".

La terapia dello shock ipovolemico nei pazienti con trauma cranico grave dovrebbe mirare principalmente a mantenere un'adeguata pressione di perfusione cerebrale, migliorare le proprietà reologiche del sangue, ridurre Pressione intracranica e prevenendone la crescita. Diversi studi hanno dimostrato alta efficienza soluzione ipertonica di cloruro di sodio in combinazione con destrani che induce ipovolemia in caso di trauma cranico grave [14.24]. Negli esperimenti sugli animali e ricerca clinicaè stato dimostrato che l'infusione di una soluzione di cloruro di sodio al 7,5% ripristina rapidamente il BCC e non provoca un aumento della pressione intracranica (ICP). Tra i vantaggi della soluzione ipertonica di cloruro di sodio si distinguono: un rapido aumento del precarico dovuto alla mobilizzazione del liquido extracellulare lungo il gradiente osmotico; una diminuzione del postcarico dovuto alla vasodilatazione. una diminuzione del volume dello strato endoteliale edematoso: emodiluizione e diminuzione della viscosità del sangue. Tuttavia, si dovrebbe tenere conto della mancanza di studi che dimostrino l'efficacia e la sicurezza dell'uso della soluzione ipertonica di cloruro di sodio nei bambini.

È noto che a uso a lungo termine mannitolo alla dose di 1-2 g/kg sullo sfondo di una violazione dell'integrità della barriera ematoencefalica, è possibile la penetrazione del mannitolo nell'interstizio del cervello. Con ulteriore accumulo, il gradiente osmotico viene invertito. un aumento del contenuto di acqua e un aggravamento dell'edema cerebrale - il cosiddetto fenomeno del rinculo. È questo effetto che non consente l'uso di questo metodo nella pratica di routine. Tuttavia, va notato che con l'infusione endovenosa rapida (15-30 min) di mannitolo alla stessa dose, questo effetto non è stato stabilito. Dopo un'iniezione in bolo di mannitolo al 20% alla dose di 2 g/kg, la diminuzione massima dell'ICP si verifica dopo 15-30 minuti e ritorna al livello iniziale dopo 60 minuti. La diminuzione del contenuto di acqua nella sostanza bianca del cervello si verifica molto più tardi, raggiungendo un massimo al 60° minuto dopo l'infusione di mannitolo. In questo modo, rapido declino L'ICP non è associato alla disidratazione sostanza bianca cervello e l'uso del mannitolo è più giustificato nel danno cerebrale focale. Influenza positiva il mannitolo sul flusso sanguigno cerebrale e sul metabolismo cerebrale ha portato alcuni autori a proporre l'uso del mannitolo nei primi minuti dopo il trauma cranico. senza aspettare un aumento dell'ICP, altri - per integrare la terapia infusionale con mannitolo con un bolo di furosemide.

Negli ultimi anni è stato stabilito che l'intermediario in in gran numero condizioni cellulari critiche, tra cui glicolisi, fosforilazione ossidativa, respirazione cellulare e sintesi proteica, è il magnesio. Inoltre, è stato dimostrato che è responsabile di molti reazioni enzimatiche, integrità della membrana e funzione ATPasi. I cambiamenti nell'omeostasi del magnesio possono influenzare il peso di queste funzioni. I pool totali e liberi di magnesio possono influenzare anche le conseguenze di gravi lesioni alla testa, ictus, ipossia/ischemia, sovradosaggio droghe, intossicazione da alcol. La somministrazione di sali di magnesio in tutte queste condizioni ha un effetto neuroprotettivo, mentre la carenza di magnesio porta ad un aumento degli effetti dannosi sul cervello. Secondo D.Heath. R. Vink (1988), la somministrazione endovenosa in bolo di solfato o cloruro di magnesio alla dose di 100 mmol / kg per 30 minuti dopo STBI aumenta significativamente il contenuto di magnesio intracellulare e migliora gli esiti neurologici, che altri autori sottolineano.

Gli studi condotti negli ultimi 5 anni sul ruolo prognostico dell'iperglicemia post-traumatica lo hanno dimostrato livello elevato la glicemia peggiora significativamente l'outcome neurologico, probabilmente a causa dell'aumentata produzione di lattato e della formazione di acidosi lattica nei tessuti criticamente perfusi a causa del metabolismo anaerobico. In un esperimento su animali è stato mostrato un aumento regionale del lattato e una diminuzione del glucosio nelle aree ischemiche del cervello. Nonostante ciò, i dati sono stati estrapolati alla popolazione umana, il che ha portato al fatto che i pazienti con patologia cerebrale hanno iniziato a evitare di prescrivere soluzioni di glucosio, a meno che non ci siano indicazioni speciali per questo, ad esempio la minaccia di ipoglicemia.

L'iponatriemia nei pazienti con trauma cranico grave, come l'ipernatriemia, è un'unica catena di disordini metabolici e solleva molte domande durante la terapia infusionale correttiva. Livelli sierici di sodio inferiori a 120 mmol/l possono essere corretti con la somministrazione di una soluzione di cloruro di sodio al 3% (1 ml/kg/ora), mannitolo o furosemide. che aumenterà il rilascio di acqua osmoticamente libera. La terapia intensiva in questo caso dovrebbe mirare a ridurre il numero di acqua comune e lo scopo principale dell'uso della soluzione salina ipertonica è aumentare la diuresi, non aumentare i livelli plasmatici di sodio. La rapida correzione dell'iponatriemia è associata allo sviluppo della mielinolisi pontina centrale e della sindrome da demielinizzazione osmotica. Molti fattori influenzano lo sviluppo di queste sindromi, compreso il tasso di sviluppo dello stato iponatremico, la sua durata, gravità e velocità di correzione. Con lo sviluppo acuto della sindrome dell'iponatriemia, è necessario correggerla rapidamente a un livello di 130-134 mmol / l, seguita da una lenta e più completa normalizzazione con restrizione dei liquidi. L'iponatriemia più grave o prolungata richiede una correzione a una velocità non superiore a 12 mmol/die.

La sindrome da atrofia salina cerebrale comprende iponatriemia e ipoosmolarità in combinazione con ipovolemia. In questi pazienti, la perdita di sodio persistente si verifica anche con restrizione dei liquidi e il trattamento raccomandato per correggere l'iponatriemia può portare a un peggioramento dell'ipovolemia. Negli anni '60 e '70, Cnelson et al. hanno scoperto che nella sindrome da deperimento salino cerebrale, il livello di secrezione dell'ormone antidiuretico non viene modificato e i sintomi sono dovuti a un aumento del livello del fattore natriuretico atriale. Trattamento questa sindrome richiede la correzione dell'ipovolemia e del sodio totale utilizzando una soluzione isotonica o di cloruro di sodio al 5% per i casi più gravi.

Pertanto, la terapia infusionale per il trauma cranico grave dovrebbe basarsi non sulla restrizione del fluido iniettato, ma sull'uso di soluzioni iso e iperosmolari, secondo le indicazioni, sull'uso combinato di soluzione di cloruro di sodio ipertopico e HES nell'ipovolemia; osmoterapia con mannitolo per la riduzione a breve termine dell'edema cerebrale e ICP a condizione che l'osmoterapia sia seguita da una più radicale effetti terapeutici, consentendo, se possibile, di eliminare la causa dell'edema cerebrale e ipertensione endocranica (Intervento chirurgico): limitazione dell'uso del glucosio, terapia con soluzioni poliioniche contenenti potassio e magnesio, correzione dei disturbi idroelettrolitici e delle alterazioni neuroendocrine comuni nel trauma cranico grave, miglioramento dei parametri emodinamici e delle proprietà reologiche del sangue.

Recentemente è stato riscontrato che in condizioni critiche dovute all'aumentata permeabilità parete vascolare né le proteine ​​né i colloidi vengono trattenuti nel letto vascolare per più di poche ore. Quindi vanno nello spazio interstiziale, dove subiscono gradualmente processi di scissione. La pressione oncotica da loro creata attira l'acqua non più nel letto vascolare, ma nello spazio interstiziale di polmoni, reni, fegato, milza, tessuto linfoide ecc. Il conseguente gonfiore di questi organi porta alla loro insufficienza funzionale. Con abbondante sanguinamento, un'immagine dettagliata shock traumaticoè necessario soppesare, da un lato, gli effetti negativi della terapia infusionale attiva, dall'altro, pericolose conseguenze ipossia organi interni e il cervello a causa del sollievo insufficientemente rapido e completo dell'ipotensione e dell'ipovolemia. Ovviamente, l'ipovolemia e l'ipotensione sono più pericolose, quindi l'uso di colloidi in questa situazione non è solo giustificato, ma anche dimostrato.

Lo scopo del nostro lavoroè stato lo sviluppo di un programma di terapia con ifuzpoin nel periodo acuto di grave trauma cranico nei bambini, una valutazione del suo effetto sul sistema emostatico, una serie di parametri biochimici e l'emodinamica centrale in condizioni di insufficienza cerebrale acuta.

materiale e metodi

Uno studio in tempo reale è stato condotto su 56 bambini con trauma cranico grave di età compresa tra 8 e 14 anni che sono stati ricoverati nell'unità di terapia intensiva del Children's City Clinical Hospital n. 9 a Ekaterinburg. 28 vittime avevano un trauma cranico isolato, lo stesso numero ne aveva uno combinato. Tutti i bambini erano in coma al momento del ricovero in clinica (il punteggio della Glasgow Coma Scale era inferiore a 8 punti) e sono stati consegnati in ambulanza cure mediche dalla città di Ekaterinburg e il Centro per la medicina dei disastri della regione di Sverdlovsk dal centro ospedali distrettuali. Il tempo medio per l'inizio della terapia intensiva in una clinica specializzata è stato di 21,7 ± 5,8 ore nel gruppo di bambini con lesione combinata e di 19,1 ± 3,6 ore nel gruppo con lesione isolata.Il trasporto è stato effettuato sotto supervisione, dopo anestesia analgesici narcotici, capace di sonno farmacologico in ventilazione artificiale polmoni. cervicale la colonna vertebrale delle vittime è stata fissata con un collare Shants, gli arti feriti sono stati immobilizzati con stecche o stecche

Al momento del ricovero in terapia intensiva, le vittime hanno subito un complesso misure diagnostiche, che includeva una valutazione dell'adeguatezza della ventilazione, biomeccanica della respirazione (mediante un microprocessore montato in un respiratore Puritan Bennett 7200), stato acido-base del sangue (analizzatore di gas ABL). composizione biochimica del sangue e sua analisi generale, ha studiato il potenziale di coagulazione del sangue, secondo le indicazioni, sono state eseguite radiografie degli organi Petto e aree esistenti di fratture ossee, tutte le vittime sono state sottoposte a tomografia computerizzata della testa.

Il monitoraggio termodinamico non invasivo effettuato nel reparto di terapia intensiva ha compreso la misurazione della pressione venosa centrale, della saturazione di ossigeno nel sangue, della frequenza cardiaca (FC), della pressione arteriosa media (BP). Sono stati misurati i parametri dell'emodinamica centrale (dimensione sistolica, diastolica e volume dei ventricoli, gittata sistolica, gittata cardiaca, frazioni di accorciamento ed eiezione) metodo ultrasonico secondo Teicholz. L'obiettivo principale della terapia intensiva in caso di trauma cranico grave era quello di mantenere una condizione vitale compromessa funzioni importanti, creando le condizioni per il massimo pieno recupero funzioni cerebrali.

La terapia infusionale è stata iniziata con il cateterismo della vena centrale (o più in caso di grave perdita di sangue e la necessità di una preparazione di emergenza per trattamento chirurgico). Con una tendenza all'ipotensione, l'infusione è stata effettuata in 2 vasi. In caso di grave ipovolemia, che il più delle volte accompagnava traumi combinati, è stata data preferenza a soluzioni colloidali a base di HES (voluven) in combinazione con cristalloidi (soluzione di Ringer, soluzione di Hartmann). Il rapporto tra colloidi e cristalloidi era 1: 3 o 1: 2. Il volume medio di voluvene trasfuso al giorno era 15,4 ± 2,7 ml per 1 kg di peso corporeo. Il volume del fluido iniettato è stato calcolato tenendo conto delle perdite fisiologiche e patologiche, controllate dalla diuresi oraria, senza differenze significative nei gruppi. Nei bambini con trauma concomitante, il deficit di BCC era maggiore, l'infusione di TEC era più attiva e una media di 26,6±2,2 ml per 1 kg di peso corporeo. Non sono state utilizzate soluzioni di glucosio. Per stabilizzare la pressione sanguigna al livello richiesto, è stato eseguito il supporto inotropo del miocardio con dopamina (3-5 µg/kg per 1 min). Con l'eliminazione dell'ipovolemia, la stabilizzazione dei parametri emodinamici sistemici, il volume della terapia infusionale è stato ridotto, poiché la possibilità di alimentazione della sonda quasi per intero bisogno fisiologico. Nella maggior parte dei pazienti dal 3° giorno, è stata somministrata solo la nutrizione parenterale per infusione endovenosa.

Se i componenti della terapia intensiva sopra elencati non hanno portato alla normalizzazione dell'ICP, è stato utilizzato un bolo di mannitolo in combinazione con furosemide, che ha assicurato una lunga e effetto pronunciato, e ha anche contribuito a evitare il fenomeno del "rinculo". L'uso del mannitolo è stato ritenuto possibile solo fino al limite superiore di osmolarità (320 m/osm/l). Il calcolo della dose e dell'ordine di somministrazione del farmaco è stato il seguente: 25% di mannitolo (0,5 g/kg di peso corporeo) come infusione endovenosa in 20 minuti + simultanea iniezione intramuscolare furosemide o 30 minuti dopo l'infusione di mannitolo, poi per via endovenosa: l'introduzione di voluven. Il solfato di magnesio al 25% è stato iniettato in soluzioni saline alla dose di 0,2 ml/kg di peso corporeo al giorno.

Discussione

Nel gruppo dei pazienti con lesione isolata sono morti 4 bambini (tasso di mortalità 14,3%), nel gruppo con lesione combinata 6 bambini (tasso di mortalità 21,4%). Parimenti si sono registrate vittime trasferite dal reparto di terapia intensiva in stato vegetativo transitorio (4 persone ciascuna, 14,3%). Pertanto, i bambini dimessi dalla terapia intensiva nella mente dei bambini erano (inaffidabilmente) più nel gruppo con trauma cranico isolato (20 persone - 71,4%, contro 18 - 64,3%). L'effetto della terapia infusionale in corso sul sistema emostatico è mostrato in Tabella. uno.

Tabella 1. Influenza della fluidoterapia sul sistema emostatico nei bambini con trauma cranico grave

<0,05.

Una grave lesione concomitante era solitamente accompagnata da una massiccia perdita di sangue, che ha comportato una conta piastrinica significativamente più bassa in questo gruppo il primo giorno dopo l'inizio della terapia intensiva. Entro il 3 ° giorno, anche il livello di PTI è diminuito significativamente, tuttavia, la terapia infusionale di HES non ha ridotto l'indice APTT in questi bambini, il che sottolinea la sicurezza di questo farmaco alla dose di 26 ml per 1 kg di peso corporeo.

La valutazione dei parametri biochimici nei gruppi ha rivelato ipoproteinemia in tutte le fasi dello studio e iperglicemia, che era significativamente più alta nei pazienti con trauma concomitante (Tabella 2). Data la maggiore legalità nel gruppo di bambini con trauma combinato, si può concludere che che un livello significativamente più alto di glicemia al 3° e 5° giorno dal momento della lesione può essere associato ad un aumento della mortalità, e suggeriscono la necessità di una correzione della glicemia e di una nutrizione enterale correttiva con formule come "diabete" - diazon, nutrizionale diabete.

Tabella 2. Alcuni parametri biochimici nei bambini con trauma cranico grave

Nota. " - affidabilità delle differenze rispetto ai bambini con trauma cranico isolato, р<0,05.

Tabella 3. Influenza della terapia infusionale sullo stato dell'emodinamica centrale nei bambini con trauma cranico grave

Indicatore	Fase di ricerca, giorni	Lesioni associate (n=28)	Lesione isolata (n=28)
La dimensione del ventricolo sinistro in sistole, ml	1-3	20,8±1,7	20,3±0,8
	5-7	23,8±1,6*	20,2±0,9
Dimensione del ventricolo sinistro in diastole, ml	1 -3	31.3±2.2	31.4±1.3
	5-7	35.3±1.6	31,9±1,5
CSR, ml	1-3	16.07±3.3	13.7±1.4
	5-7	22,3±2,2*	13.6±1.4
K DO, ml	1-3	42.8±7.1	40,7±3,9
	5-7	53,0±3,9*	42.6±3.2
Volume della corsa, ml	1-3	28,7±3,8	26,9±2,9
	5-7	32,4±2,5	29,0±3,6
FV,%	1-3	65.1±1.5	65,4+2,0
	5-7	60,3±3,5	66,5±2,5
UGH,%	1-3	34,5±1,1	34,8±1,6
	5-7	32.2±2.2	36.2±1.7
Frequenza cardiaca, battiti/min	1-3	102,4±5,9	103,3±7,0
	5-7	109,6±6,0*	127,8±5,2**
MOS, l/min	1-3	2,8±0,4	3,0±0,2
	5-7	3,2±0,2	3,2±0,4
PAS, mm Hg Arte.	1-3	119.2±4.1	119,5+4,5
	5-7	116.2±4.3	117,5±4,2
DBP, mm Hg Arte.	1-3	75,7±4,0*	61,7±3,7
	5-7	72,3±4,2*	60.6±4.3
ADmedia, mm Hg Arte.	1-3	90,0±4,9*	75.7±4.1
	5-7	88,6±3,3*	76,9±3,5

Nota. * - affidabilità delle differenze rispetto ai bambini con trauma cranico isolato, р<0,05;
** - affidabilità delle differenze all'interno del gruppo rispetto alla fase precedente, p<0,05.

Lo studio dell'effetto della terapia infusionale sullo stato dell'emodinamica centrale ha mostrato un aumento significativo dei volumi cardiaci telesistolici (ESV) e telediastolici (EDV) nel gruppo di bambini con lesione concomitante (p<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

La terapia infusionale più attiva dalla prima fase dello studio dimostra differenze significative nella pressione diastolica e media (APmean): nel gruppo di bambini con trauma concomitante, queste cifre sono significativamente più elevate, il che, con ogni probabilità, consente di ottenere un migliore flusso sanguigno cerebrale . Aumento della contrattilità miocardica in condizioni di ipovolemia, la dopamina alla dose di 3-5 mcg/kg/min non ha consentito un aumento significativo della pressione diastolica (DBP) e della pressione sanguigna. nei bambini con trauma cranico isolato. e hanno dovuto compensare questa condizione aumentando la frequenza cardiaca.

Pertanto, la terapia infusionale con HES (voluven) in TBI combinato alla dose di 26 ml per 1 kg di peso corporeo è sicura in condizioni di ipoproteinemia, con PTI ridotto (fino al 67%) ed efficace per stabilizzare l'emodinamica centrale delle vittime . La limitazione del volume della terapia infusionale a causa dei colloidi nei pazienti con trauma cranico isolato porta alla necessità di compensare la MOS aumentando la frequenza cardiaca, che è energeticamente sfavorevole ed è accompagnata da valori medi di PA significativamente più bassi, che, secondo la letteratura, si correla con una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale.

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Colpisce i processi metabolici, trasporta vari nutrienti e gas disciolti alle cellule del corpo.

La terapia infusionale (IT) è un moderno metodo di trattamento che consiste nel fornire al corpo l'acqua, gli elettroliti, i nutrienti e i farmaci mancanti.

L'utilizzo di fluidi con diverse caratteristiche fisiche e chimiche per l'informatica consente di rimuovere rapidamente i sintomi di condizioni patologiche e ripristinare un normale ambiente liquido interno.

La terapia infusionale è una procedura necessaria, e talvolta l'unica efficace, per la rianimazione di pazienti in condizioni critiche.

A seconda degli obiettivi perseguiti dall'IT, i medici decidono la composizione quantitativa e qualitativa delle soluzioni introdotte nel corpo umano. Ciò tiene conto dei seguenti fattori:

• causa e grado di ipovolemia;
• età del paziente;
• malattie di accompagnamento.

Per determinare la composizione e il volume dei mezzi di infusione, vengono presi in considerazione i seguenti indicatori:

• grado di emodiluizione;
• distribuzione di mezzi acquosi nel corpo;
• smolarità plasmatica.

Tipi di terapia infusionale secondo il metodo di somministrazione delle soluzioni:

• endovenoso (uso più comune);
• intra-arterioso (usato se è necessario portare il farmaco al centro dell'infiammazione);
• intraossea (uso raro per la complessità e la pericolosità del metodo).

La terapia infusionale consente di risolvere i seguenti problemi:

• normalizza la composizione del sangue circolante;
• ripristina il volume del sangue durante la perdita di sangue;
• mantiene la normale macro e microcircolazione;
• favorisce l'eliminazione delle sostanze tossiche;
• normalizza l'equilibrio acido-base, elettrolitico;
• normalizza le proprietà reologiche e omeostatiche del sangue;
• con l'aiuto di componenti attivi influisce sul metabolismo dei tessuti;
• fornisce nutrizione parenterale;
• consente una somministrazione lunga e uniforme dei farmaci;
• normalizza l'immunità.

Indicazioni per l'uso dell'informatica:

• qualsiasi tipo di shock;
• nefropatia;
• disidratazione del corpo e perdita di proteine ​​a causa di vomito o diarrea intensa;
• gravi ustioni;
• rifiuto di assumere liquidi;
• violazione del contenuto degli ioni di base;
• alcalosi e altri avvelenamenti;
• acidosi;
• perdita di sangue;
• ipovolemia;

• edema polmonare;
• anuria;
• insufficienza cardiovascolare.

1. Misure anti-shock. Condotto per 2 - 4 ore. Nella prima fase vengono introdotte soluzioni di bicarbonato di sodio, albumina o sostituti del plasma. Avanti: soluzioni saline. Compiti: ripristino di indicatori soddisfacenti della geodinamica centrale. Dopo il suo ripristino, vengono introdotte soluzioni prive di elettroliti (glucosio).
2. Rimborso DVO. Dura 24 ore, con grave disidratazione fino a 3 giorni. Utilizzare soluzioni di glucosio, cloruro di potassio, calcio e magnesio. Il potassio viene somministrato in piccole quantità e lentamente. Con la sua carenza, l'IT viene eseguita da diversi giorni a una settimana o più.
3. Manutenzione di VEO. Continua per 2 - 4 giorni o più. L'IT viene eseguito in modo uniforme durante il giorno. Soluzioni iniettate: saline e colloidali. Se l'IT non contribuisce a una disintossicazione sufficiente, il metodo di purificazione del sangue extracorporeo è incluso nel complesso terapeutico.

Nel trattamento dell'iperidratazione, vengono utilizzati i seguenti metodi:

• limitare l'introduzione di sale e acqua;
• usare diuretici;
• con l'aiuto di sostituti del plasma ripristinare il volume del sangue circolante;
• eseguire l'emodialisi.

Durante l'IT sono possibili errori, consistenti in un programma redatto in modo errato, nella valutazione del volume dei liquidi, della velocità di somministrazione e così via. Pertanto, nel corso della terapia infusionale, il suo effetto viene continuamente valutato.

• misurare la perdita di liquidi durante il vomito, la diarrea;
• 3 - 4 volte al giorno misurare la temperatura corporea e la pressione sanguigna;
• valutare le condizioni del paziente: colore della pelle, labbra, comportamento;
• regolare il volume e la composizione della qualità dell'infusione in base alle condizioni del paziente;
• interrompere l'IT in caso di peggioramento.

Il volume della terapia infusionale è determinato calcolando la somma del fabbisogno giornaliero di liquidi, perdite e deficit patologici.

1. Ad una temperatura ambiente di 20 gradi Celsius, il fabbisogno giornaliero è di 20 - 30 ml / kg. Con un aumento della temperatura dell'aria, viene aggiunto 1 ml / kg per 1 grado.
2. Le perdite patologiche sono misurate dai seguenti indicatori:
   • temperatura corporea elevata;
   • vomito
   • diarrea
   • frequenza respiratoria;
   • il volume del liquido separato attraverso lo scarico, la sonda, ecc.
3. La disidratazione (carenza di liquidi) è determinata dall'elasticità (turgore) della pelle, dal contenuto della vescica; peso corporeo.

Indicazioni per l'uso e il calcolo della terapia infusionale nei bambini

La terapia infusionale è indicata per i bambini con lo sviluppo di disidratazione sullo sfondo delle seguenti patologie:

• Disidratazione dovuta a disturbi del tratto gastrointestinale (vomito, diarrea):
  • avvelenamento;
  • infezioni intestinali;
  • intussuscezione intestinale;
  • malattia intestinale non infettiva;
  • appendicite;
  • peritonite;
  • malassorbimento;
  • gastroenterite.
• Disidratazione senza disturbi gastrointestinali:
  • gravi ustioni;
  • febbre;
  • chetoacidosi diabetica;
  • diabete insipido;
  • blocco intestinale;
  • Sindrome da inappropriata secrezione di ADH.
• A seconda di come la perdita di elettroliti si correla con la perdita di acqua al momento della disidratazione, si determina la gravità delle condizioni del bambino in questo momento.

  La condizione è valutata sulla base dei seguenti indicatori:

  • la quantità e la composizione del fluido consumato;
  • valori di temperatura corporea;
  • la durata della febbre;
  • volume di vomito e diarrea;
  • farmaci assunti;
  • patologia che ha causato disidratazione.

Una procedura comunemente utilizzata quando un bambino è in condizioni critiche è l'infusione di liquidi per via parenterale. A causa del fatto che quando il bambino è in condizioni gravi, si verifica spesso ipovolemia, la terapia per infusione in tali situazioni viene eseguita utilizzando i seguenti componenti:

• soluzioni colloidali: infucol, stabizol; consolato;
• soluzioni cristalloidi: disolo, trisolo, ringer.

Il calcolo della terapia infusionale nei bambini viene effettuato secondo la formula Wallachi. Da 100 unità convenzionali si sottrae il prodotto del numero 3 per l'età del bambino. Il valore risultante in ml/kg è il fabbisogno giornaliero di liquidi per i bambini.

Il volume della terapia infusionale è pari alla somma di 1,7 fabbisogno giornaliero e perdite patologiche. In questo caso, si dovrebbe tenere conto del fabbisogno giornaliero dell'organismo (tenendo conto dell'età) nei principali elettroliti: potassio, sodio, magnesio, calcio.

• Quando si esegue la terapia per infusione nei bambini, le condizioni del bambino vengono monitorate con particolare attenzione;
• frequenza cardiaca;
• pressione sanguigna;
• stato di coscienza;
• colore e temperatura della pelle.

Soluzioni per terapia infusionale: cristalloidi, colloidi, emoderivati

La terapia infusionale consente di affrontare le patologie più complesse con alta qualità e in tempi brevi. E la medicina moderna non può fare a meno di un metodo di trattamento così efficace, che è facile da eseguire con l'aiuto di dispositivi facili da usare.

Il set per terapia infusionale viene fornito con i seguenti elementi:

• contagocce con filtro liquidi, ago in plastica e cappuccio;
• morsetto a rulli;
• connettore;
• ago per iniezione;
• sito di iniezione;
• ago metallico ad aria;
• tubo principale;
• regolatore di flusso del fluido.

Per evitare infezioni del paziente, il set per la terapia infusionale deve essere sterilizzato con ossido di etilene. Questo farmaco elimina completamente la presenza di qualsiasi tipo di microrganismo sugli elementi strutturali.

Per l'IT vengono utilizzate le seguenti soluzioni:

Soluzioni colloidali per terapia infusionale, azione.

• a causa della presenza di particelle con un grande peso molecolare, quasi non penetrano nello spazio intercellulare;
• ricostituire rapidamente il volume del sangue;
• stimolare la circolazione sanguigna in tutte le parti del letto vascolare.

• plasma, stabilizzazolo, albumina (molecole di grandi dimensioni);
• refortan, perftoran; hemoches (molecole medie).

Soluzioni cristalloidi per terapia infusionale, azione:

• in grado di penetrare in qualsiasi liquido all'interno di una persona;
• entrare facilmente nello spazio intercellulare, bilanciarlo;
• differiscono nella disponibilità al trattamento, in quanto non sono costosi;
• può essere utilizzato sia per reintegrare il volume di liquidi nel corpo, sia per supportarne le funzioni;
• le soluzioni saline per la terapia infusionale hanno lo svantaggio di una rapida escrezione dal corpo.

• glucosio;
• remberin, trisol, disol, acesol (tutti i preparati a base di cloro e sodio).

Se la soluzione salina per IT ha un basso contenuto di sale, tale soluzione è chiamata ipotonica e con una alta - ipertonica.

I preparati per IT con acidi organici sono preparati sulla base di soluzioni fisiologiche: succinico, acetico e altri.

• disintossicazione del corpo;
• compensare la carenza di piastrine, globuli rossi;
• correggere la fluidità e il volume del sangue circolante;
• con grandi perdite di sangue, è meglio compensare la sua carenza;
• svantaggio: può causare allergie e rifiuto.

• plasma;
• massa piastrinica;
• massa leucocitaria;
• massa eritrocitaria;
• albumine.

Quali sono le complicazioni della terapia infusionale

Con una diagnosi imprecisa di violazioni dell'omeostasi dell'acqua e degli elettroliti, compilazione errata dell'algoritmo IT, violazione della tecnica della procedura e come risultato di alcuni altri fattori, sono possibili le seguenti complicazioni della terapia per infusione:

• cianosi, bariccardia, gonfiore delle vene, edema polmonare e cerebrale, danno all'integrità dell'endotelio vascolare (dovuto al superamento della quantità di liquido iniettato o al suo ingresso a una velocità troppo elevata);
• sindrome da trasfusione massiccia di sangue: interruzione dei polmoni, dei reni, del fegato (a causa dell'introduzione del sangue del donatore durante il giorno, che supera il sangue circolante del 40-5%);
• shock anafilattico, disturbi circolatori, ipertermia (la risposta del corpo all'IT);
• embolia grassa e aerea, tromboflebite, flebotrombosi (dovuta all'introduzione di farmaci incompatibili, basso pH, bassa temperatura);
• sovradosaggio di sostanze somministrate con TI;
• danno tissutale, ematomi (durante il cateterismo o la puntura);
• tamponamento cardiaco a seguito della migrazione del frammento del catetere attraverso i vasi;
• contaminazione infettiva a seguito dell'uso di materiali non sterili;
• reazione post-trasfusionale: iperkaliemia e acidosi metabolica (dovuta a trasfusione di sangue incompatibile con il sangue del paziente).

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Volume della terapia infusionale

Il calcolo della quantità di liquido per somministrazione parenterale dovrebbe basarsi in ogni singolo bambino sui seguenti indicatori:

Bisogni fisiologici (Tabella 3.1).

Correzione della carenza di liquidi nel corpo: il calcolo del deficit si basa su parametri clinici e di laboratorio.

Compensazione per ulteriori perdite patologiche, che sono divise in 3 categorie:

1) impercettibile perdita di liquidi attraverso la pelle e i polmoni; aumento con febbre: per ogni 1°C - del 12%, che nel ricalcolo significa un aumento del volume totale del liquido in media di 10 ml/kg di massa per ogni 1°C di temperatura elevata (Tabella 3.2). Si noti che l'aumento della sudorazione durante la mancanza di respiro è meglio corretto da un'adeguata inumidimento e riscaldamento della miscela respiratoria (microclima);

2) perdite dal tratto gastrointestinale (GIT); se è impossibile misurare i volumi di liquidi che il bambino perde durante il vomito, queste perdite sono considerate 20 ml / kg al giorno;

3) sequestro patologico di liquidi nelle anse intestinali dilatate.

Prestiamo particolare attenzione al fatto che durante la terapia infusionale ci si dovrebbe sempre sforzare di prescrivere al bambino il maggior volume possibile di liquido per os; si ricorre alla sua somministrazione parenterale solo quando

Note: 1. Durante l'infusione, la differenza tra la norma e la patologia viene ripristinata. 2. Quando la temperatura corporea supera i 37 ° C, al volume calcolato vengono aggiunti 10 ml / kg per ogni grado.

l'assenza di tale opportunità. Ciò è particolarmente vero per i bambini piccoli, quando è necessario decidere la nomina della terapia infusionale per l'esicosi di varie eziologie (Tabella 1).

In generale, va notato che quando si determina il volume della terapia infusionale, è necessario elaborare un programma per il suo utilizzo. Dovrebbe essere eseguito secondo il principio "passo dopo passo" e ogni fase non deve superare le 6-8 ore e terminare con il monitoraggio degli indicatori più importanti. In primo luogo, dovrebbe essere una correzione di emergenza di disturbi, ad esempio il ripristino di una carenza di BCC, il ripristino di un deficit nel volume dei liquidi, il contenuto di elettroliti essenziali, proteine, ecc. In seguito, la terapia infusionale, se necessaria, viene effettuata in modalità di mantenimento con la correzione dei restanti disturbi dell'omeostasi. Schemi specifici dipendono dalle varianti della sindrome patologica principale.

Metodi di terapia infusionale

Attualmente, l'unico modo per implementare la terapia infusionale può essere considerato una via di somministrazione endovenosa di varie soluzioni. Le iniezioni sottocutanee di liquidi non sono attualmente utilizzate, l'iniezione intra-arteriosa viene utilizzata solo per indicazioni speciali e la somministrazione intraossea di vari farmaci e soluzioni oggi può essere utilizzata solo in situazioni di emergenza (in particolare, durante la rianimazione e l'impossibilità della somministrazione endovenosa di farmaci ).

Molto spesso in pediatria vengono utilizzate la puntura e il cateterismo delle vene periferiche. Per questo vengono solitamente utilizzate le vene del gomito e del dorso della mano. Nei neonati e nei bambini di età inferiore a 1 anno possono essere utilizzate le vene safene della testa. La puntura venosa viene eseguita con un ago normale (in questo caso ci sono problemi con la sua fissazione) o con uno speciale ago "a farfalla", che si fissa facilmente alla pelle del bambino.

Più spesso ricorrono non alla puntura, ma alla puntura del cateterismo delle vene periferiche. La sua attuazione è stata notevolmente semplificata con l'avvento di speciali cateteri indossati sull'ago (Venflon, Brounyulya, ecc.). Questi cateteri sono realizzati con speciali materiali termoplastici che praticamente non provocano reazioni dalla parete del vaso e le dimensioni esistenti ne consentono l'introduzione ai bambini del periodo neonatale.

Calcolo dei volumi di liquidi per terapia infusionale;

Principi di terapia reidratante per infusione

Regole generali per la compilazione di un programma di terapia infusionale

1. Le soluzioni colloidali contengono sali di sodio e appartengono a soluzioni saline e il loro volume dovrebbe essere preso in considerazione nel volume totale delle soluzioni saline.

2. In totale, le soluzioni colloidali non devono superare 1/3 del volume giornaliero totale di liquido per la terapia infusionale.

3. Nei bambini piccoli, il rapporto tra glucosio e soluzioni saline è 2:1 o 1:1; in età avanzata, la quantità di soluzioni saline aumenta (1:1 o 1:2).

3.1. Il tipo di disidratazione influisce sul rapporto tra le soluzioni di glucosio e sale nella composizione dei mezzi di infusione.

4. Tutte le soluzioni devono essere suddivise in porzioni ("contagocce"), il cui volume per il glucosio di solito non supera ml / kg e 7-10 ml per soluzioni colloidali e saline. Il contenitore per un'iniezione a goccia non deve contenere più di ¼ del volume di liquido calcolato al giorno. Non è realistico che un bambino esegua più di 3 iniezioni a goccia al giorno.

Con la terapia reidratante per infusione si distinguono 4 fasi: 1. misure anti-shock (1-3 ore); 2. Compensazione per carenza di liquidi extracellulari (1-2-3 giorni); 3. mantenimento dell'equilibrio idrico ed elettrolitico in condizioni di perdite patologiche in atto (2-4 giorni o più); nutrizione parenterale (totale o parziale) o nutrizione enterale terapeutica.

Per mantenere lo stato di omeostasi, è necessario garantire un equilibrio tra il fluido introdotto nel corpo e il fluido che il corpo rimuove sotto forma di urina, sudore, feci, con l'aria espirata. L'importo e la natura delle perdite varia a seconda della natura della malattia.

La quantità di liquidi necessaria per compensare le perdite fisiologiche dell'organismo nei bambini di età diverse non è la stessa.

Tabella 1. 69. Requisiti di liquidi ed elettroliti legati all'età per i bambini

Il fabbisogno fisiologico di sodio nei neonati è di 3-5 mmol/kg; nei bambini più grandi 2-3 mmol / kg;

Il fabbisogno di potassio è di 1-3 mmol/kg;

Il fabbisogno di magnesio è, in media, di 0,1 mmol / kg.

La necessità di liquidi ed elettroliti necessari per compensare le perdite fisiologiche può essere calcolata con diversi metodi.

Il fluido di mantenimento giornaliero (fabbisogno di liquidi) può essere calcolato in diversi modi: 1) in base alla superficie corporea (c'è una correlazione tra questi indicatori); 2) metodo energetico (c'è una relazione tra fabbisogno energetico e peso corporeo). Il fabbisogno minimo di acqua è ml/100 kcal; 3) secondo il nomogramma di Aberdeen (o tabelle fatte sulla sua base - Tabella 1.69).

In alcune condizioni patologiche, la perdita di acqua e/o elettroliti può aumentare o diminuire significativamente.

Tab. 1.70. Perdite patologiche attuali. Condizioni che modificano la necessità di liquidi

Per coprire il fabbisogno di liquidi è necessario tenere conto del fabbisogno fisiologico di liquidi ml/m 2) o calcolato dalle tabelle (Tabella 1.69), oppure con il metodo energetico e sommare ad essi le perdite di liquidi riscontrate nel paziente .

Principi generali per il calcolo del fluido richiesto:

SF = FSF + LVO + FLU, dove FF è il fluido giornaliero calcolato, FSF è il fluido di mantenimento giornaliero, LVO è il fluido per compensare la disidratazione, FLU è il fluido per compensare le attuali perdite patologiche.

Regole per la tecnica della terapia infusionale

La terapia infusionale è un metodo di trattamento basato sull'introduzione di varie soluzioni medicinali e farmaci per via endovenosa o sottocutanea al fine di normalizzare l'equilibrio idroelettrolitico, acido-base del corpo e correggere o prevenire perdite patologiche nel corpo.

Ogni anestesista-rianimatore deve conoscere le regole della terapia infusionale nel reparto di anestesiologia e rianimazione, poiché i principi della terapia infusionale per i pazienti in terapia intensiva non solo differiscono dall'infusione in altri reparti, ma ne fanno anche uno dei principali metodi di trattamento in condizioni gravi.

Cos'è la terapia infusionale

Il concetto di terapia infusionale in terapia intensiva comprende non solo la somministrazione parenterale di farmaci per il trattamento di una specifica patologia, ma un intero sistema di effetti generali sull'organismo.

La terapia infusionale è la somministrazione parenterale endovenosa di soluzioni e preparati medicinali. I volumi di infusione nei pazienti in terapia intensiva possono raggiungere diversi litri al giorno e dipendono dallo scopo del suo appuntamento.

Oltre alla terapia per infusione, esiste anche il concetto di terapia per infusione e trasfusione: questo è un metodo per controllare le funzioni corporee correggendo il volume e la composizione del sangue, del fluido intercellulare e intracellulare.

L'infusione viene spesso somministrata 24 ore su 24, quindi è necessario un accesso endovenoso continuo. Per questo, i pazienti vengono sottoposti a cateterizzazione venosa centrale o venesezione. Inoltre, i pazienti critici hanno sempre la possibilità di sviluppare complicazioni che richiedono una rianimazione urgente, quindi è essenziale un accesso affidabile e costante.

Obiettivi, compiti

La terapia infusionale può essere eseguita con shock, pancreatite acuta, ustioni, intossicazione da alcol: le ragioni sono diverse. Ma qual è lo scopo della terapia infusionale? I suoi obiettivi principali in terapia intensiva sono:

• ripristino del volume sanguigno circolante, necessario per la perdita di sangue, la disidratazione, il decentramento della circolazione sanguigna in caso di shock e altre condizioni patologiche;
• la regolazione dell'equilibrio acido-base e della pressione sanguigna osmolare, è importante per la prevenzione dell'edema cerebrale nelle lesioni cerebrali traumatiche, ictus;
• trattamento di disintossicazione con diuresi forzata, solitamente utilizzato per avvelenamento;
• garantire la normale microcircolazione dei tessuti, poiché ciò porta a disturbi in tutti gli organi;
• normalizzazione della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue, particolarmente importante per la perdita di sangue;
• ripristino della gittata cardiaca e, di conseguenza, del lavoro del cuore.

Ci sono altri compiti che lei si prefigge. Questo determina cosa è incluso nella terapia infusionale, quali soluzioni vengono utilizzate in ogni singolo caso.

Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni per la terapia infusionale includono:

• tutti i tipi di shock (allergici, infettivi-tossici, ipovolemici);
• perdita di liquidi corporei (sanguinamento, disidratazione, ustioni);
• perdita di elementi minerali e proteine ​​(vomito incontrollabile, diarrea);
• violazione dell'equilibrio acido-base del sangue (malattie dei reni, del fegato);
• avvelenamento (droghe, alcol, droghe e altre sostanze).

Non ci sono controindicazioni alla terapia infusionale-trasfusionale.

La prevenzione delle complicanze della terapia infusionale comprende:

• identificazione tempestiva di controindicazioni alla sua attuazione;
• calcolo corretto del volume e preparativi della terapia infusionale per adulti e bambini;
• monitoraggio e adeguamento costanti dell'introduzione di soluzioni e farmaci;
• monitoraggio costante delle funzioni vitali del corpo (BP, frequenza cardiaca, produzione di urina, perdita di sangue e altri indicatori).

Come si svolge

L'algoritmo per condurre la terapia infusionale è il seguente:

• esame e determinazione dei principali segni vitali del paziente, se necessario - rianimazione cardiopolmonare;
• cateterizzazione della vena centrale, è meglio eseguire immediatamente il cateterismo della vescica per monitorare l'escrezione di liquidi dal corpo, nonché inserire un tubo gastrico (regola dei tre cateteri);
• determinazione della composizione quantitativa e qualitativa e inizio dell'infusione;
• ulteriori studi e analisi, sono già stati eseguiti sullo sfondo del trattamento in corso; i risultati influiscono sulla sua composizione qualitativa e quantitativa.

Volume e preparazioni

Per la somministrazione vengono utilizzati farmaci e agenti per la terapia infusionale, la classificazione delle soluzioni per la somministrazione endovenosa mostra lo scopo del loro appuntamento:

• soluzioni saline cristalloidi per terapia infusionale; aiutano a colmare la carenza di sali e acqua, questi includono soluzione salina, Ringer-Locke, soluzione ipertonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio e altri;
• soluzioni colloidali; Si tratta di sostanze ad alto e basso peso molecolare. La loro introduzione è indicata per il decentramento della circolazione sanguigna (Polyglukin, Reogluman), in violazione della microcircolazione tissutale (Reopoliglyukin), in caso di avvelenamento (Hemodez, Neocompensan);
• emoderivati ​​(plasma, massa eritrocitaria); indicato per perdita di sangue, sindrome DIC;
• soluzioni che regolano l'equilibrio acido-base dell'organismo (soluzione di bicarbonato di sodio);
• diuretici osmotici (mannitolo); usato per prevenire l'edema cerebrale in caso di ictus, trauma cranico. L'introduzione viene effettuata sullo sfondo della diuresi forzata;
• soluzioni per la nutrizione parenterale.

La terapia infusionale in rianimazione è il principale metodo di trattamento dei pazienti in rianimazione, la sua piena attuazione. Consente di far uscire il paziente da una condizione grave, dopo di che può continuare il trattamento e la riabilitazione in altri reparti.

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TERAPIA INFUSIONE

La terapia infusionale (IT) è uno dei principali trattamenti per varie condizioni critiche. Le principali indicazioni per la terapia infusionale sono il ripristino o il mantenimento dei principali parametri dell'omeostasi nei casi in cui la somministrazione orale di liquidi, nutrizione e farmaci sia insufficiente, impossibile o inefficace.

Compiti della terapia per infusione (di norma, la terapia per infusione ne risolve diversi contemporaneamente):

Eliminazione di disturbi volemici di tipo carente;

Eliminazione dei disturbi del metabolismo idrico ed elettrolitico;

Correzione dei disturbi metabolici;

Alterazioni di alcune proprietà del sangue (coagulazione, reologia);

Fornire al corpo substrati di plastica ed energetici;

Garantire una somministrazione lunga e uniforme dei farmaci.

Per risolvere questi problemi, è necessario determinare in anticipo:

La quantità di liquido per la somministrazione parenterale;

Composizione qualitativa delle soluzioni per infusione;

Programma terapeutico, sequenza e velocità di somministrazione delle soluzioni per infusione;

Un metodo per monitorare la terapia infusionale.

È sempre necessario sforzarsi di somministrare al bambino il maggior volume possibile di liquidi reg 05 e prescrivere la terapia infusionale solo se ciò non è possibile. Ciò è particolarmente importante quando si tratta di decidere se prescrivere una terapia infusionale per l'esicosi (Tabelle 15-23) nei bambini piccoli.

(100 per errore GI)

volume di infusione. Il calcolo della quantità di liquido prescritto per la somministrazione parenterale dovrebbe basarsi sui seguenti indicatori per ogni singolo bambino:

Bisogni fisiologici (tab. 15-24) o il noto nomogramma proposto da Aberdeen;

Carenza di liquidi nel corpo (calcolata sulla base di dati clinici e di laboratorio);

Ulteriori perdite patologiche:

О impercettibili perdite di liquidi attraverso la pelle e i polmoni - aumento del 12% con un aumento della temperatura corporea di 1 ° C, che, quando calcolato, significa un aumento del volume totale di liquidi in media di 10 ml / kg di peso (Tabelle 15-25); o perdita dal tratto gastrointestinale - se è impossibile misurare il volume di liquidi che il bambino perde con il vomito, queste perdite sono considerate 20 ml / kg di peso corporeo al giorno;

o - sequestro patologico di liquidi nelle anse intestinali dilatate.

Con l'infusione, la differenza tra la norma e la patologia viene reintegrata.

Con un aumento della temperatura corporea superiore a 37 ° C, aggiungere 10 ml / kg al volume calcolato per ogni grado.

L'IT dovrebbe essere eseguito passo dopo passo e ogni fase non dovrebbe durare più di 6-8 ore e terminare con il controllo degli indicatori più importanti.

In primo luogo, viene eseguita una correzione d'urgenza dei disturbi circolatori: vengono ripristinati il ​​BCC, il contenuto degli elettroliti più importanti (Tabelle 15-26), proteine, ecc.

Successivamente, passano a un regime IT di mantenimento con la correzione dei rimanenti disturbi dell'omeostasi. Gli schemi specifici dipendono dalla sindrome patologica principale.

Vie di somministrazione di soluzioni per infusione. Non viene utilizzata la somministrazione sottocutanea di liquidi. L'iniezione intra-arteriosa viene utilizzata solo per indicazioni speciali. La somministrazione intraossea di vari farmaci e soluzioni può essere utilizzata solo in situazioni di emergenza, in particolare quando è impossibile fornire rapidamente l'accesso al letto venoso, ad esempio nel processo di rianimazione cardiopolmonare.

Le soluzioni utilizzate per la terapia infusionale possono essere suddivise condizionatamente in tre gruppi: soluzioni colloidali, cristalloidi e di glucosio.

Le soluzioni colloidali sono preparati proteici e sintetici a base di destrano, gelatina e amido idrossietilico. Il loro effetto fisiologico si basa su un aumento del CODICE del fluido intravascolare e, di conseguenza, sulla ritenzione di parte dell'acqua nel letto vascolare.

Gli obiettivi principali della sostituzione del volume del fluido con preparazioni colloidali sono:

Aumento del volume intravascolare (effetto volemico);

Mantenere stabile l'emodinamica;

Migliorare le proprietà reologiche (fluidità) del sangue;

Legame, neutralizzazione ed escrezione di tossine con l'urina mediante frazioni a basso peso molecolare di soluzioni colloidali (effetto disintossicante);

Mantenere un'adeguata perfusione degli organi interni.

Con tutto ciò, è auspicabile che i farmaci non influiscano sull'emostasi e non abbiano un effetto tossico sul fegato e sui reni (che si verifica quando i colloidi penetrano dal flusso sanguigno nel sistema reticoloendoteliale).

Le caratteristiche dell'azione dei singoli preparati colloidali, in particolare l'effetto volemico e la sua durata, sono principalmente dovute al peso molecolare relativo e alla struttura delle molecole.

L'albumina viene utilizzata sotto forma di soluzione al 5, 10 e 20%. L'effetto volemico è dovuto all'attrazione del fluido dall'interstizio nel letto vascolare a causa di un aumento della pressione oncotica. Si ritiene che 1 g di albumina leghi circa 20 ml di acqua, fornendo fino all'85% della pressione sanguigna oncotica. L'albumina viene prescritta alla velocità di 0,5-1,0 g / (kgxgiorno), quindi vengono somministrati 5-10 ml / kg di una soluzione di albumina al 10% al giorno.

Gelatina - Soluzione all'8% di gelatina commestibile parzialmente idrolizzata ottenuta dal collagene di tessuti animali. Questo espansore plasmatico è attualmente utilizzato molto raramente anche in terapia intensiva nei bambini, il che è associato sia alla limitazione del suo effetto volumetrico che all'effetto negativo sul sistema di emocoagulazione.

Poliglukin* - Soluzione al 6% di destrano a medio peso molecolare. A causa della capacità di provocare l'aggregazione delle cellule del sangue, disturbi del microcircolo e lo sviluppo di DIC, il farmaco è usato raramente nella pratica pediatrica.

Reopoliglyukin* - Soluzione al 10% di destrano a basso peso molecolare. Ha un pronunciato effetto volemico: 1 g di reopoliglucina lega circa 35 ml di acqua. Il farmaco ha un effetto disintossicante moderatamente pronunciato, ha un effetto di disaggregazione diretto, influisce sulla reologia del sangue e migliora la microcircolazione. Tuttavia, l'esperienza a lungo termine con la reopoliglucina mostra che inibisce l'adesione piastrinica, fornendo un effetto ipocoagulante. Il farmaco si accumula nel letto vascolare e può aumentare la viscosità plasmatica, influisce negativamente sulle cellule immunocompetenti e ha un effetto dannoso diretto sulla rete dei capillari polmonari e dei tubuli renali. Di conseguenza, la reopoliglucina ha una finestra terapeutica piuttosto ristretta: la dose massima giornaliera non supera i 15 ml/kg del peso corporeo del bambino.

Gli amidi idrossietilici presentano una serie di vantaggi rispetto agli emoderivati: non è necessario selezionare un farmaco in base agli antigeni del gruppo, i pazienti tollerano bene questi farmaci, gli effetti collaterali e le reazioni anafilattiche sono rari, vi è un basso rischio di trasmissione di malattie infettive, basso il costo è relativamente basso, c'è la possibilità di creare e immagazzinare scorte a lungo termine. Tutto ciò consente di ridurre drasticamente le indicazioni per la prescrizione di emoderivati.

o Tra i preparati di questa serie, di maggiore interesse sono l'amido idrossietilico di seconda generazione infucol GEKA 6 e 10%, il primo degli amidi idrossietilici registrati in Russia per l'uso nei bambini. È una soluzione isotonica ottenuta dalla fecola di patate con un peso molecolare di 200.000 Da. Ha un pronunciato effetto volemico, che persiste per 4-6 ore, migliora le proprietà reologiche del sangue, riduce la viscosità plasmatica e riduce l'aggregazione piastrinica ed eritrocitaria. La proprietà più importante di infucol HES* è la quasi totale assenza del suo effetto sui parametri dell'emocoagulazione. Il farmaco non mostra un'azione immunotossica. Inibisce l'effetto di "perdita capillare". La somiglianza della struttura dell'amido idrossietilico con la struttura del glicogeno spiega la buona tollerabilità del farmaco. A questo proposito, infucol HES* può essere prescritto ai bambini in dosi abbastanza elevate senza effetti collaterali. Infucol HES* 6% è prescritto a una media di 15 ml/(kg al giorno), sebbene la dose massima consentita, anche per i neonati, sia 33 ml/(kg al giorno). Infucol HES * 10% è prescritto a una dose media di 10 ml / (kgxgiorno), il massimo consentito - fino a 20 ml / (kgxgiorno).

o Recentemente, è diventato possibile utilizzare l'amido idrossietilico voluvene*, che si ottiene dall'amilopectina, nei bambini. È amido idrossietilico

III generazione; il suo peso molecolare è sì. Le indicazioni per il suo uso in pediatria sono simili a quelle per HES infucol.

Le soluzioni cristalloidi sono soluzioni acquose contenenti ioni vitali. Differiscono l'uno dall'altro nella composizione qualitativa degli elettroliti e nel loro rapporto quantitativo.

Le soluzioni cristalloidi, a differenza dei colloidi, dopo essere state introdotte nel letto vascolare, lo lasciano piuttosto rapidamente - entro 10 minuti, il 75-80% del volume infuso si sposta nello spazio interstiziale. Pertanto, se queste soluzioni vengono utilizzate per correggere l'ipovolemia, è necessaria la somministrazione di soluzioni saline in un volume 4-5 volte maggiore del deficit di BCC. Ciò può portare ad un aumento dell'edema interstiziale, iperidratazione extracellulare e un aumento dell'acqua intravascolare nei polmoni. Questi fattori devono essere presi in considerazione quando si prescrivono i cristalloidi. Sono prescritti a 10 ml / kg in un'unica dose e la quantità giornaliera è determinata secondo il principio residuo, meno altri agenti per infusione.

Una soluzione di cloruro di sodio (0,9%), la cosiddetta soluzione salina, è il cristalloide più utilizzato. La soluzione isotonica (osmolarità 290 mosm/l) è un solvente universale per la stragrande maggioranza dei farmaci. Se il contenuto di Na nella soluzione è fisiologico, il contenuto di C1 (154 mmol / l) è significativamente più alto rispetto al plasma sanguigno (fino a 110 mmol / l), quindi, con l'infusione di soluzione salina in quantità significative, ipercloremico può verificarsi acidosi.

Oltre a mantenere l'equilibrio dei fluidi, le soluzioni cristalloidi sono anche ampiamente utilizzate per correggere i disturbi elettrolitici, sebbene per questo vengano utilizzate soluzioni speciali in caso di disturbi significativi.

Soluzione di glucosio al 5%. Va tenuto presente che dopo la somministrazione endovenosa, il farmaco lascia quasi immediatamente il letto vascolare, in modo che la maggior parte di esso entri nella cellula attraverso una membrana semipermeabile. Ecco perché la soluzione di glucosio al 5% è il principale mezzo di disidratazione intracellulare. D'altra parte, la somministrazione eccessiva di questa soluzione può portare a un'iperidratazione ipotonica, quindi viene solitamente utilizzata in combinazione con soluzioni cristalloidi.

Soluzione di glucosio al 10% - soluzione ipertonica (osmolalità 590 mOsm / l). Ha alcune proprietà volemiche, lieve disintossicazione ed effetti diuretici.

Negli ultimi decenni, l'ideologia di ITT è cambiata in larga misura. Queste modifiche riguardano le indicazioni per la prescrizione di emoderivati. La trasfusione di emocomponenti del donatore è considerata un'operazione di trapianto.

Finora, gli emoderivati ​​- FFP e albumina - sono irragionevolmente ampiamente utilizzati nella terapia intensiva dei bambini.

L'atteggiamento moderno nei confronti della trasfusione FFP risiede nel suo utilizzo secondo indicazioni rigorose, in particolare solo con coagulopatia significativa per ripristinare i fattori di coagulazione plasmatica.

La FFP non deve essere considerata un sostituto del plasma e una fonte proteica.

L'introduzione di soluzioni di albumina nei bambini è indicata con una diminuzione del contenuto nel siero del sangue: albumina - inferiore a 25 g / le proteine ​​totali - inferiore a 50 g / l.

PROGRAMMA DI TERAPIA INFUSIONE

Il programma informatico prevede tre periodi principali: trattamento dei disturbi d'urgenza, principalmente dell'emodinamica centrale e periferica; correzione di altri disturbi del supporto vitale; terapia di supporto. L'attuazione specifica del programma e la durata di ciascun periodo dipendono dalle principali sindromi patologiche.

Attualmente, il metodo principale di terapia infusionale è l'emodiluizione controllata. Viene eseguito sotto il controllo dell'ematocrito, è consentito ridurlo al 30%. Gli indicatori normativi per i bambini sono riportati nella tabella. 15-27.

Quando si prescrivono farmaci per infusione nei bambini, è importante considerare il rapporto tra soluzioni contenenti sodio (la maggior parte dei colloidi e cristalloidi) e soluzioni di glucosio per evitare l'ipernatriemia.

La proporzione di soluzioni contenenti sodio dovrebbe essere:

Nei bambini di età inferiore a 6 mesi, non più del 30-40% dell'infusione totale al giorno;

Nei bambini di età superiore a 6 mesi - 50%.

Il resto è costituito da glucosio.

Quando si elabora un programma di terapia infusionale, è necessario determinare il regime di rimborso richiesto. E.K. Tsybulkin (1984) ha identificato tre modalità principali: disidratazione; normale idratazione; iperidratazione. La base per controllare la quantità di liquido somministrato è la diuresi oraria (che richiede il cateterismo vescicale). In questo caso, la terapia infusionale è segnata dall'ora.

Nel regime di disidratazione (sovraccarico del corpo con liquidi, condizioni tipiche - la minaccia di sviluppare edema cerebrale, polmonite grave, insufficienza cardiaca con la minaccia di sviluppare edema polmonare, insufficienza renale acuta nella fase di oliguria / anuria), ogni ora il la quantità di liquido iniettato è uguale al volume di urina escreto dal bambino nell'ora precedente. In questo caso, il bambino non sarà "sovraccarico" di liquidi, poiché si forma una differenza tra la diuresi e il volume di infusione a causa delle perdite di sudore. Una parte importante della terapia per un regime di disidratazione è l'uso di diuretici.

Nel normale regime di idratazione, ogni ora il bambino dovrebbe ricevere un volume di liquidi pari alla diuresi dell'ora precedente più il volume delle perdite di sudore (vedi Tabelle 15-25).

Nel regime di iperidratazione, quando il bambino è disidratato, oltre alla quantità di liquidi calcolata come nella normale idratazione, vengono determinati i bisogni aggiuntivi tenendo conto dell'ematocrito del bambino:

GTB - GTY peso (kg) peso (kg)

dove V (l/kg) è il volume del liquido in litri, VtN è il Gt normale (vedi Tabelle 15-27), GtB è il Gt del paziente.

Ad esempio, calcolando per un bambino di 5 anni che pesa 20 kg e ha un ematocrito di 47 (GmN = 37), otteniamo: = 10; = 63; 10:63 = 0,158; 20 kg: 5 = 4; 0,158 x 4 \u003d 0,635 litri. Questo è il volume aggiuntivo di liquido per eliminare il deficit. Può essere aumentato per creare un'emodiluizione controllata.

A seconda della soluzione dei compiti prioritari, viene determinato l'ordine di somministrazione delle soluzioni per infusione.

In caso di disturbi emodinamici, di solito iniziano con i colloidi con un ulteriore passaggio alle soluzioni di glucosio-sale.

Nei casi in cui è necessario prima di tutto eliminare le violazioni del metabolismo dell'acqua-elettrolita, i cristalloidi possono essere utilizzati come soluzioni di partenza.

Nel trattamento dell'ipokaliemia, la concentrazione massima di potassio nell'infuso non deve superare l'1% e la velocità di somministrazione del potassio non deve superare 0,5 mmol/(kghh). L'infusione deve essere effettuata in una soluzione di glucosio, che facilita la penetrazione del potassio nella cellula. Il potassio può essere somministrato per infusione solo in assenza di oliguria.

Un ruolo importante nell'esecuzione della terapia infusionale è il mantenimento della velocità ottimale di somministrazione di liquidi. Di particolare importanza è la scelta della velocità di somministrazione dei liquidi per risolvere i problemi della prima fase: il trattamento dei disturbi di emergenza. Allo stesso tempo, la velocità di infusione pianificata per l'eliminazione dei disturbi di emergenza deve essere valutata ogni ora al fine di evitare gravi complicazioni sotto forma di insufficienza cardiaca, edema polmonare e altre complicanze.

CONTROLLO DELLA TERAPIA INFUSIONE

Il controllo sull'adeguatezza della terapia infusionale deve essere effettuato sulla base dei dati di una completa dinamica clinica, strumentale e di laboratorio delle caratteristiche delle condizioni del paziente.

I criteri clinici si basano sulla dinamica dei sintomi di disidratazione o sovraccarico di liquidi, disturbi neurologici: pelle secca e mucose o pastosità ed edema, condizione dei capillari del letto ungueale degli arti superiori e inferiori, ecc.

È obbligatorio misurare la diuresi oraria (Tabelle 15-28, 15-29), soprattutto nelle prime ore quando si correggono disturbi gravi. Ciò consente la terapia infusionale in varie modalità: disidratazione, normoidratazione e iperidratazione.

È necessario controllare l'equilibrio del liquido ricevuto dal bambino sotto forma di infusione e reg 05 e il volume del liquido perso con urina, feci e vomito. La misurazione del bilancio idrico deve essere monitorata durante l'intero periodo della terapia infusionale.

Dopo l'eliminazione dei disturbi di emergenza e il passaggio a un regime di mantenimento, il catetere urinario può essere rimosso, ma la misurazione della diuresi giornaliera rimane obbligatoria: nei bambini piccoli può essere monitorata pesando i pannolini. Per valutare il ritardo complessivo o la perdita di liquidi, è auspicabile pesare il paziente 2 volte al giorno.

Con la minaccia di un pericoloso sovraccarico di un bambino con liquidi con lo sviluppo di AHF, viene mostrato:

Esecuzione di uno stress test e misurazione dinamica obbligatoria del CVP;

Per controllare l'emodinamica, è necessario concentrarsi sui seguenti indicatori: colore e temperatura della pelle (è opportuno misurare la differenza tra pelle e temperatura centrale), misurazione non invasiva della pressione sanguigna, frequenza cardiaca e 5^;

Il moderno standard di monitoraggio per ottimizzare il carico di infusione durante il periodo perioperatorio è il monitoraggio costante della gittata sistolica del cuore con il raggiungimento dei suoi valori massimi durante tale terapia. A tale scopo viene utilizzata una sonda Doppler esofagea.

Tra i metodi di laboratorio in primo luogo c'è la misurazione dinamica dell'ematocrito. Almeno una volta al giorno è necessario misurare la concentrazione nel sangue degli ioni più importanti (Na*, K\C1

Ca2), proteine ​​totali, urea, parametri KOS. Secondo le indicazioni (in presenza di segni clinici e di laboratorio di una minaccia per lo sviluppo della CID), viene effettuato uno studio del coagulogramma.

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La terapia infusionale è un metodo terapeutico, che consiste nell'introduzione parenterale nel corpo del paziente dei componenti necessari della vita, distribuiti nella fase acquosa La terapia per infusione e trasfusione (Isakov Yu.

Indicazioni alla terapia infusionale Sostituzione del BCC Miglioramento della perfusione tissutale Sostituzione della carenza di liquidi durante la disidratazione Mantenimento del fabbisogno fisiologico Sostituzione delle perdite (sanguinamenti, ustioni, diarrea) Diuresi forzata in esotossicosi Supporto durante l'intervento chirurgico Trasfusione di emocomponenti Supporto nutrizionale (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- terapia trasfusionale - trasfusione di emoderivati ​​- terapia infusionale - introduzione di soluzioni semplici e complesse, droghe sintetiche, emulsioni e farmaci PP

Processi che determinano gli approcci alla terapia infusionale (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985) Contenuto di acqua nel corpo nel suo insieme Caratteristiche degli spazi idrici del corpo scambio idrico

Spazi idrici corporei (classificazione di JS Edelman, J. Leibman 1959) Fluido intracellulare (spazio) Fluido extracellulare (spazio) ï intravascolare ï fluido intercellulare (in realtà interstiziale) ï fluido transcellulare - acqua nelle secrezioni del tratto gastrointestinale, digestivo e di altre ghiandole , urina, liquido cerebrospinale, liquido della cavità oculare, secrezione della membrana sierosa, liquido sinoviale Terapia infusionale e nutrizione parenterale

Terzo spazio Un settore astratto in cui il fluido è sequestrato sia dallo spazio extracellulare che da quello intracellulare. Temporaneamente, il fluido di questo spazio non è disponibile per lo scambio, il che porta a manifestazioni cliniche di carenza di liquidi nei settori corrispondenti.

Terzo spazio Contenuto intestinale nella paresi intestinale Liquido edematoso nell'ascite, essudato nella peritonite Edema dei tessuti molli nelle ustioni Interventi chirurgici traumatici (evaporazione dalla superficie)

Terzo spazio Il volume del terzo spazio non può essere ridotto limitando l'introduzione di fluidi e sali. Al contrario, per mantenere un adeguato livello di idroequilibrio (fluido intracellulare ed extracellulare), è necessaria un'infusione in un volume eccedente il fabbisogno fisiologico.

TIPI DI MEMBRANE SEMIPERMEABILI I settori fluidi del corpo sono separati l'uno dall'altro da una membrana selettivamente permeabile attraverso la quale si muovono l'acqua ed alcuni substrati in essa disciolti. 1. Membrane cellulari, che sono composte da lipidi e proteine ​​e separano il fluido intracellulare e interstiziale. 2. Le membrane capillari separano il fluido intravascolare dal fluido transcellulare. 3. Membrane epiteliali, che è l'epitelio delle mucose dello stomaco, dell'intestino, delle membrane sinoviali e dei tubuli renali. Le membrane epiteliali separano il liquido interstiziale e intravascolare dal liquido transcellulare.

Modifica del contenuto di acqua nel corpo a seconda dell'età (Friis. , 1957, Groer M.W. 1981) Età La proporzione di liquidi nel peso corporeo, % di prematurità. neonato 80 neonato a termine 1-10 giorni 1-3 mesi 6-12 mesi 1-2 anni 2-3 anni 3-5 anni 5-10 anni 10-16 anni 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 .5 62, 2 61, 5 58

Valori relativi del contenuto di acqua nello spazio extra - e intracellulare in bambini di età diverse (Friis NV, 1951) età 0 -1 giorno 1 -10 giorni 1 -3 mesi 3 -6 mesi 6 -12 mesi 1 -2 anni 2 - 3 anni 3-5 anni 5-10 anni 10-16 anni Contenuto di ECF, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 35 , 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Fisiologia del bilancio idrico Osmolarità - il numero di particelle osmoticamente attive in 1000 g di acqua in soluzione (unità di misura - mosm / kg) Osmolarità - il numero di particelle osmoticamente attive per unità di volume della soluzione (unità di misura - mosm / l ) Terapia infusionale e nutrizione parenterale

OSMOLITÀ PLASMATICA Normoosmia vera - 285 ± 5 mosm/kg H 2 O Normmosmolalità compensata - da 280 a 310 mosm/kg H 2 O Pressione oncotica colloidale da 18 a 25 mm. rt. Arte.

Disturbi dell'idratazione e dell'osmolarità: REGOLE GENERALI Tutto parte sempre dal settore extracellulare! Determina anche il tipo di violazione dell'osmolarità Determina anche l'equilibrio generale del fluido Lui è il settore principale e la cellula è il settore guidato! L'osmolarità all'interno della cellula è considerata normale! L'osmolarità della perdita è il reciproco del totale! L'acqua si muove verso una maggiore osmolarità La disidratazione non esclude l'edema!

Fabbisogno di liquidi per via endovenosa nei bambini 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg per ogni kg oltre i 20 kg) Peso 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h au 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Fabbisogno di liquidi nei bambini 0-10 kg = 4 ml/kg/ora 11-20 kg = 40 ml/ora + 2 ml/kg/oltre 10 20-40 kg = 60 ml/ora + 1 ml/kg/oltre 20 FP (ml / kg / giorno) \u003d 100 - (3 * età (anno) formula Wallachi

Scelta dell'accesso vascolare Vene periferiche – necessità di infusione 1-3 giorni; non è necessario somministrare soluzioni iperosmolari Vena centrale: necessità di infusione per 3 giorni o più; nutrizione parenterale; Introduzione di soluzioni iperosmolari Ago intraosseo - Terapia antishock

Sostituzione di liquidi d'emergenza Ø Nella rianimazione volumetrica di fase 1 viene somministrato un bolo di Na Salina. Cl o Ringer's lactate 10-20 ml/kg in 30 minuti Ø Potrebbe essere necessario ripetere il bolo fluido fino alla stabilizzazione emodinamica

Albumina vs Phys. soluzione Nessuna differenza significativa: Mortalità Tempo di ricovero in terapia intensiva Tempo di ricovero in ospedale Durata della ventilazione meccanica Quindi... utilizziamo cristalloidi

Quanto è grande il deficit Carenza di liquidi = peso pre-malattia (kg) - peso attuale % disidratazione = (peso pre-malattia - peso attuale) peso pre-malattia x100%

segni Perdita di peso corporeo (%) Carenza di liquidi. (ml/kg) Segni vitali Polso PA Respirazione Bambini di età inferiore a 1 anno Colore della pelle -freddezza -riempimento capillare (sec) Oltre 1 anno lieve 5 50 medio 10 100 grave 15 150 NNN Sete, ansia, aumento dell'ansia Da N a bassa Profondo Allo stesso, o letargia Molto frequenti, thread. Shock Profonda e frequente Sonnolenza fino al coma, letargia, sudorazione. pallido Giù dalla metà dell'avambraccio/polpaccio 3-4 grigiastro Dalla metà dell'avambraccio/coscia 4-5 maculato Intero arto Come sopra Solitamente coma, cianosi 5 Turgore cutaneo Fontanella anteriore NN Stesso e ipertensione posturale ridotta Bulbi oculari infossati N Affondati lacrime Sì +/- Significativamente ridotto Significativamente incavato Significativamente incavato Assente Mucoso Ascella Urina Diuresi (ml/kg/h) densità Acidosi Umido Si Secco no Molto secco no ↓ 2 1.020 - ↓ 1 1.020 -1.030 +/- ↓ 0.5 1.030

Calcolo dell'infusione per 24 ore 1-8 ore - 50% del volume calcolato 8-24 ore - 50% del volume calcolato Il fluido di rianimazione non è incluso nel volume totale

segni Iso Hyper Na siero (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 e N Osmolarità N ↓N N Cp. Ehm volume. (MSV)N N N o ↓N Media in er-tsah. (MSN)N ↓N N Coscienza Letargia Coma/convulsioni. Sete Moderata Debole Eccitabilità/tremore Forte Turgore cutaneo Scarso Sufficiente Palpazione cutanea Secco Molto scarso Appiccicoso Temperatura della pelle N Basso Aumento Mucose Secco Congestionato Tachicardia ++ ++ + Ipotensione ++ + Oliguria ++ + Pregressa perdita plasmatica. Carenza o perdita di sali Carenza o perdita di acqua Pasta densa

L'ematocrito è rilevante? Sì! Con disturbi isotonici No! Per disturbi ipo o ipertensivi

Calcolo del deficit di liquidi di disidratazione isoosmolare: eliminare la causa! Sostituzione del volume con mezzi isotonici (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Possibile controllo Ht

Disidratazione iperosmolare Carenza d'acqua Iperventilazione Sudorazione profusa Ipo- o isostenuria Rischio di danno al SNC (rottura delle vene perforanti, ematoma subdurale)

Disidratazione iperosmolare Il calcolo della carenza di acqua libera è impreciso: eliminare la causa! Compensare la carenza di 0,45% Na. Cl o glucosio al 5% Necessità di "titolare" l'effetto!

Soluzione di partenza Ringer-lattato per disidratazione iperosmolare / soluzione salina soluzione Controllare il livello di Na ogni 2-4 ore – Tasso appropriato di diminuzione di Na 0,5 –1 mmol/l/ora (10 mmol/l/giorno) – Non ridurre più di 15 mmol/l/giorno Se Na non viene corretto: – Passare al rapporto del 5% di glucosio/fisico. soluzione 1/4 Sodio non corretto - Calcolo del deficit idrico corporeo totale (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x peso x (sodio del paziente - 145) - Sostituzione del deficit idrico in 48 ore Glucosio 5%/sodio cloruro 0,9% 1 / 2

Disidratazione ipoosmolare Il calcolo della carenza di Na+ è inaffidabile: eliminare la causa! Ricostituzione della carenza di Na+ 5,85% o 7,2% Na. Cl + KCl Attenzione: mielinolisi pontina! Controllo Na ogni 2 ore. Il tasso di aumento di Na non è superiore a 2 mmol/l/ora

Convulsioni iponatriemiche Aumentare il livello di sodio di 5 mmol/l iniettando 6 ml/kg di Na al 3%. Cl - Immettere 3% Na. Cl (0,5 meq Na.Cl/mL) EV in 1 ora – Somministrare il 3% di Na. Cl ad una velocità di 6 ml/kg/h fino a quando le convulsioni non sono alleviate. Le convulsioni si verificano a causa di edema cerebrale. Si può usare Na. HCO 3 8% 1 ml/kg

Iperidratazione ipoosmolare Insufficienza cardiaca Soluzioni ipotoniche in eccesso Dolore (tramite ADH) Sindrome da secrezione inappropriata di ADH (SIADH)

Composizione della terapia infusionale - Disidratazione isosmolare glucosio-sale nel rapporto 1/1 -1/2 - Disidratazione ipoosmolare glucosio-sale nel rapporto 1/2 -1/4 (fino a una soluzione salina) - Disidratazione iperosmolare glucosio-sale in il rapporto 2:1 (fino ad un'infusione di un Glucosio al 5-10% sotto controllo zuccherino, con l'eventuale impiego di insulina

Modalità di caricamento del fluido (RNG) RNG = FP + PP RNG è la principale modalità di reidratazione nella maggior parte dei casi. Perdita patologica (PP) 1. La perdita apparente si misura compensando. 1:1 (vomito, secrezione del tubo, feci, ecc.) 2. Febbre +10 ml/kg/giorno per ogni grado 10 sopra il normale. 3. Mancanza di respiro +10 ml/kg/giorno ogni 10 respiri. sopra la norma! 4. Paresi 1 cucchiaio. -10 ml/kg/giorno 2 cucchiai. -20 ml/kg/giorno; 3 art. -30 ml/kg/giorno 5. Fototerapia 10 ml/kg/giorno.

Regime di carico dei liquidi (RNG) Volume della terapia infusionale in funzione del grado di disidratazione (tabella Denis) età I grado III stenen 0 - 3 mesi 200 ml / kg 220 -240 ml / kg 250 -300 ml / kg 3 - 6 mesi 170 -180 200 - 220 220 -250 6 - 12 mesi 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 anni 130 -150 Fino a 170 Fino a 200 3 - 5 anni 110 -130 Fino a 150 Fino a 180

Fluid load mode (RGG) RGG = 1,7 AF + PP 1,7 AF = 1,0 AF + 0,7 anni (elevata idrofilia dei tessuti, immaturità dei sistemi di escrezione dei liquidi in eccesso) - Insufficienza renale acuta renale e postrenale - Insufficienza renale acuta cardiogena prerenale - Cuore fallimento - Edema cerebrale

Modalità di carico fluido (RGG) Modalità di iperidratazione in avvelenamento acuto Grado lieve - se possibile, carico enterale, enteroassorbimento. Se è impossibile, il metodo della diuresi forzata (FD) = 7,5 ml/kg/ora per non più di 4 ore con il passaggio al fisico. bisogno. Grado medio - PD = 10 -15 ml/kg/ora Grado severo - PD = 15 -20 ml/kg/ora Composizione: soluzioni poliioniche, fisiche. soluzione, soluzione Ringer, soluzione di glucosio al 10%.

Modalità di carico fluido (RDG) RDG \u003d 2/3 - 1/3 di RNG Indicazioni: - Insufficienza cardiaca (CCH-1 st. 1/3) - Edema cerebrale (2/3 da RNG al volume completo di RNG con stabilizzazione di emodinamica per mantenere l'ICP.) - Polmonite acuta, RDS (da 1/3 a 2/3 di FA) - Insufficienza renale acuta renale, postrenale e cardiogena prerenale (1/3 FA + correzione della diuresi ogni 6-8 ore)

Correzione di proteine ​​- elettroliti e disturbi metabolici Il contenuto di elettroliti nelle preparazioni di mmol 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 gr Mq. SO 4 Contenuto di elettroliti in mmol 17,2 mmol Na 13. 4 mmol K 2. 3 mol Ca 4. 5 mmol Ca 4. 0 mmol Mq Correzione di scompensato met. acidosi. Volume di 4% soda (ml) = BE x peso / 2 Viene utilizzato solo se viene preservata la capacità di compensare la funzione respiratoria.

Fluidoterapia perioperatoria Obiettivo: Mantenere l'equilibrio idro-elettrolitico Correggere l'ipovolemia Garantire un'adeguata perfusione tissutale

Fluidoterapia perioperatoria Pediatria 1957 Raccomandato 5% glucosio/0,2% Na. Cl per la terapia infusionale di base A in base alla quantità di elettroliti nel latte materno

Prima pubblicazione - 16 bambini sani - Tutti sono stati sottoposti a chirurgia elettiva - Grave iponatriemia ed edema cerebrale morte/compromissione neurologica permanente - Tutti hanno ricevuto soluzione ipotonica iponatremica

. . . ottobre 1, 2006 Il rischio di sviluppare iponatriemia dopo aver ricevuto soluzioni ipotoniche è 17,2 volte maggiore La prescrizione di soluzioni ipotoniche non è affidabile/dannosa

Fluidoterapia perioperatoria UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY 2007 La soluzione di glucosio al 4% e la soluzione di cloruro di sodio allo 0,18% non devono essere utilizzate nella pratica di routine Intra e post-operatoria, utilizzare solo soluzioni isotoniche

Fluidoterapia intraoperatoria - Tonicità ECG Na & Cl Bicarbonato, Ca, K - Ringer lattato - Phys. (Salita normale) Soluzione di Na (154) Grandi quantità - acidosi metabolica ipercloremica - nessuna complicanza (adulti)

Fluidoterapia intraoperatoria - glucosio Ipoglicemia Ormoni dello stress Autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale (300%) Passaggio al ciclo di Krebs con alterata omeostasi Iperglicemia Autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale Mortalità (3-6) Diuresi osmotica

Studi randomizzati e controllati in cieco di LR con 0,9% o 1% di destrosio Nessuna ipoglicemia 1 ora dopo l'intervento Glucosio alla fine dell'intervento chirurgico (stress) Normale nel gruppo senza destrosio

Fluidoterapia intraoperatoria - Glucosio Phys. soluzione (0,3% e 0,4%) e destrosio (5% e 2,5%) Hongnat J.M., et al. Valutazione delle attuali linee guida pediatriche per la fluidoterapia utilizzando due diverse soluzioni idratanti di destrosio. pediatrico Anesth. 1991: 1:95 -100 Ringer lattato e destrosio (1% e 2,5%) Dubois M. C. Ringer lattato con destrosio 1%: una soluzione appropriata per la fluidoterapia peri-operatoria nei bambini. pediatrico Anesth. 1992; 2:99 -104 1. Soluzioni meno concentrate ad alto contenuto di destrosio - più rischio di iperglicemia e iponatriemia 2. Ringer lattato ottimale e destrosio 1%

Raccomandazioni Cristalloidi - soluzione a scelta D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. non dovrebbe essere usato di routine nei bambini sani

Polyionique B 66 e B 26 Composizione (mmol/l) Lattato Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Lattato 28 20. 7 0 Destrosio 0 50. 5 277 > 3 anni Add. perdite di I/O; HP e normovolemia P/O in giovane età

Raccomandazioni (Francia) Polyionique B 66 - per la fluidoterapia intraoperatoria di routine nei bambini - Riduce il rischio di iponatriemia grave - % di glucosio - soluzione di compromesso per prevenire l'ipo/iperglicemia

Raccomandazioni I cristalloidi sono la soluzione di scelta Interventi brevi (miringotomia, …) – Non necessari Interventi 1-2 h – 5-10 ml/kg + perdita di sangue ml/kg Interventi lunghi e complessi – Regola 4-2-1 – 10-20 ml /kg LR/s. soluzione + perdita di sangue

Fluidoterapia perioperatoria Numero di ore di digiuno x ora di attività fisica. necessità - 50% - 1a ora - 25% - 2a ora - 25% - 3a ora Furman E., Anesthesiology 1975; 42:187-193

Fluidoterapia intraoperatoria - Volume consigliato in base all'età e alla gravità della lesione 1a ora - 25 ml/kg ≤ 3 g, 15 ml/kg ≥ 4 g Ulteriore tempo (Richiesta fisica 4 ml/kg/h+lesione) – Lieve - 6 ml/ kg/h – Moderato - 8 ml/kg/h – Grave -10 ml/kg/h + perdita di sangue Berry F. , ed. Gestione anestetica di pazienti pediatrici difficili e di routine. , pagg. 107-135. (1986). ,

Fluidoterapia intraoperatoria - Tonicità Trasferimento isotonico di liquidi dall'ECF al 3° spazio non funzionale >50 ml/kg/h - NEC nei neonati pretermine § ECL § EQL 1 ml/kg/h - operazioni minori feto NR 4-6 mesi 15-20 ml/kg/addominale

Raccomandazione Dipendenza dal trauma chirurgico Minimo 3-5 ml/kg/h Medio 5-10 ml/kg/h Alto 8-20 ml/kg/h

Perdita di sangue Calcolo del volume massimo consentito di perdita di sangue MDOK = Peso (kg) x BCC (ml / kg) x (Ht ref - 25) Ht media Ht ref - ematocrito iniziale; Ht media - la media di Ht ref e 25%. Volume di sangue circolante: Neonato prematuro 90 - 100 ml/kg; Neonato a termine 80 - 90 ml / kg; Bambini

Terapia infusionale Con piccole perdite, cristalloidi isotonici (Ringer, 0,9% Na.Cl, sterofundin) Con grandi perdite nel terzo spazio, carenza di BCC, sostituti del plasma (HES, gelofusin) 10-20 ml / kg sono inclusi nella composizione IT. Con perdita di sangue> 20%, (nei neonati> 10%) del BCC, viene eseguita la trasfusione di sangue. Con perdita di sangue> 30% del BCC, FFP è incluso nella composizione

Indicazioni per la terapia infusionale nei bambini con ustioni Danni a più del 10% della superficie corporea Età fino a 2 anni

Misure di emergenza Carico volumetrico fluido fino a 20-30 ml/kg/h Controllo: diuresi, pressione sanguigna, livello di coscienza

Formula Parkland Nelle prime 24 ore V = 4 x peso corporeo x % di ustione Soluzione di Ringer-lattato, Sterofundin, Ionosteril 50% nelle prime 8 ore 50% nelle successive 16 ore

Composizione della terapia infusionale Soluzioni saline (suoneria, sterofundin, 0,9% Na.Cl) + sostituti del plasma. L'albumina al 10% è prescritta quando la frazione di albumina nel sangue è inferiore a 25 g / l. PSZ: fibrinogeno fino a 0,8 g/l; PTI inferiore al 60%; Allungamento di TV o APTT più di 1,8 volte dal controllo

Colloidi vs cristalloidi Soluzioni isotoniche di cristalloidi Richiede molto, passa facilmente dal terzo spazio allo spazio intravascolare I colloidi possono essere somministrati il ​​secondo giorno di terapia, quando la permeabilità capillare diminuisce - non andranno in edema Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloidi contro cristalloidi per la rianimazione di liquidi in pazienti critici. Database Cochrane delle revisioni sistematiche 2007, numero 4

Segni di un adeguato carico di liquidi Tachicardia ridotta Pelle calda e rosa al di fuori della superficie dell'ustione (SBP 2-2,5 sec) Diuresi di almeno 1 ml/kg/ora H, BE +/-2

Shock emorragico Si sviluppa a seguito di perdita di sangue associata a traumi, interventi chirurgici, sanguinamento gastrointestinale, emolisi; Determinare il volume della perdita di sangue causa difficoltà a causa del piccolo BCC; I sintomi clinici dello shock sono debolmente espressi (pallore, sudore freddo, tachicardia, tachipnea) e compaiono con una perdita di BCC> 20 - 25%; I neonati compensano peggio l'ipovolemia: una diminuzione del 10% del BCC porta a una diminuzione del LV VR, senza un aumento della frequenza cardiaca. Hb. F

Compiti di ITT in caso di emorragia Restauro e mantenimento del BCC; Stabilizzazione dell'emodinamica e della CVP; Normalizzazione della reologia e del microcircolo sanguigno; Recupero di KOS e VEB; Recupero del deficit del fattore della coagulazione; Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue.

Tattiche di terapia intensiva Con una perdita di sangue del 15 - 20% del BCC, vengono utilizzate solo soluzioni saline; La perdita di sangue di oltre il 20 - 25% del BCC è accompagnata da SLN e sintomi di shock ipovolemico ed è compensata con soluzioni saline, sostituti del plasma (gelofusin, HES), eritromassa; Con una perdita di sangue superiore al 30 - 40% del BCC, FFP 10 - 15 ml / kg è incluso nel programma IT. Queste raccomandazioni sono indicative. In una specifica situazione clinica, è necessario concentrarsi su pressione sanguigna, CVP, eritrocita Hb, Ht, coagulogramma.

Principi della terapia trasfusionale nei bambini Il principale documento che regola l'uso dei componenti del sangue nei bambini è l'ordinanza n. 363; I principi di base delle trasfusioni di sangue non differiscono sostanzialmente da quelli dei pazienti adulti, fatta eccezione per il periodo neonatale;

Trasfusione di componenti contenenti eritrociti. L'obiettivo principale è ripristinare la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue a seguito di una diminuzione del numero di globuli rossi. Indicazioni. Anemia acuta dovuta a sanguinamento sviluppato in lesioni, operazioni chirurgiche, malattie del tratto gastrointestinale. La trasfusione di sangue è indicata per perdite ematiche acute > 20% BCC. Anemia alimentare, che si manifesta in forma grave e associata a carenza di ferro, vitamina B 12, acido folico; Anemia, con depressione dell'emopoiesi (emoblastosi, sindrome aplastica, leucemia acuta e cronica, insufficienza renale, ecc.), che porta all'ipossiemia. Anemia con emoglobinopatie (talassemia, anemia falciforme). Anemie emolitiche (autoimmuni, HUS)

Trasfusione di componenti contenenti eritrociti. In presenza di anemia non associata a p. la soluzione di perdita di sangue si basa sui seguenti fattori: 1. La presenza di segni di ipossiemia (dispnea, tachicardia) e ipossia tissutale (lattato, acidosi metabolica); 2. Presenza di patologia cardiopolmonare in un bambino; 3. Metodi non efficaci di terapia conservativa. Indicazioni, in presenza di ipossia tissutale Hb

Valori di Hb normali Alla nascita 140-240 g/l 3 mesi 80-140 g/l 6 mesi-6 anni 100-140 g/l 7-12 anni 110-160 g/l Adulti 115-180 g/l Anestesia Terapia Intensiva Med. 2012; 13:20-27

Indicazioni per trasfusioni di sangue Fino a 4 mesi, meno di 120 g / l per nati prematuri o a termine con anemia; 110 g/l per i bambini con dipendenza cronica dall'ossigeno; 120 -140 g / l con grave patologia polmonare; 70 g/l per l'anemia tardiva nei bambini stabili; 120 g/l con emorragia acuta superiore al 10% del BCC. Anaesth Terapia Intensiva Med. 2012; 13:20-27

Indicazioni alla trasfusione Oltre 4 mesi 70 g/l per bambini stabili; 70 -80 g/l per bambini in condizioni critiche; 80 g/l per sanguinamento perioperatorio; 90 g/l per i difetti del cuore blu; Talassemia (con attività insufficiente del midollo osseo) 90 g / l. Anemia emolitica 70-90 g / lo più di 90 g / l con una crisi. Durante gli interventi chirurgici 90 -110 g / l. La quantità di Hb patologica non è superiore al 30% e inferiore al 20% nella neurochirurgia toracica Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27

Riduzione delle trasfusioni di sangue Emoglobina massima Emodiluizione normovolemica acuta Prevenzione dell'alta pressione venosa Uso di lacci emostatici ove possibile Tecnica chirurgica (diatermia, adesivi) Emodiluizione ipervolemica Acido tranexamico Uso di Cellsavers Anaesth Terapia intensiva Med. 2012; 13:20-27

Indicazioni per la trasfusione PSZ: sindrome DIC; grave perdita di sangue acuta di oltre il 30% del volume del sangue circolante con lo sviluppo di shock emorragico; malattia del fegato, accompagnata da una diminuzione della produzione di fattori di coagulazione plasmatica, in caso di sanguinamento o prima dell'intervento chirurgico; malattia da ustione accompagnata da perdita di plasma e DIC; plasmaferesi di scambio. Coagulogramma: - con diminuzione del fibrinogeno a 0,8 g/l; - con una diminuzione del PTI inferiore al 60%; - con un prolungamento di PT o APTT di oltre 1,8 volte dal controllo.

Caratteristiche della trasfusione PSZ. Dose PSZ 10 - 15 ml/kg; Con DIC con sindrome emorragica 20 ml/kg; A proposito di malattie del fegato con diminuzione del livello dei fattori della coagulazione e sanguinamento 15 ml / kg, seguite da trasfusioni ripetute entro 4 - 8 ore 5 - 10 ml / kg; Preparazione PSZ in uno sbrinatore T 37 o. C Dopo lo sbrinamento d. b. utilizzato entro un'ora.

Trasfusione di tromboconcentrato. Piastrine inferiori a 5 x 109 litri con o senza sanguinamento e sanguinamento; Piastrine inferiori a 20 x 109 l se il paziente ha una condizione settica, DIC; Piastrine inferiori a 50 x 109 l con sindrome emorragica grave, necessità di eseguire interventi chirurgici o altre procedure diagnostiche invasive. Piastrine inferiori a 10 x 109 l in pazienti con leucemia acuta sullo sfondo della chemioterapia. La trasfusione profilattica di tromboconcentrato con trombocitopenia profonda (20-30 x 109/l) di natura amegacariocitica senza segni di sanguinamento spontaneo è indicata in presenza di sepsi sullo sfondo di agranulocitosi e DIC.

Non è indicata la trasfusione di tromboconcentrato con aumento della distruzione delle piastrine di origine immunitaria. Nella trombocitopatia, la trasfusione di tromboconcentrato è indicata solo in situazioni urgenti - con sanguinamento massiccio, operazioni.

Terapia trasfusionale nei neonati. Nel periodo neonatale, l'anemia è predisposta a: 1. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche: cambiamento nella sintesi di Hb dal feto all'adulto; Ciclo di vita corto di un erythrocyte (12 - 70 giorni); Bassi livelli di eritropoietina; Gli eritrociti hanno una filtrabilità ridotta (aumento della distruzione). 2. Prematurità (conta dei globuli rossi più bassa e anemia più grave); 3. Anemia iatrogena dovuta a ripetuti prelievi di sangue per la ricerca.

Indicazioni. alla nascita Ht 10% BCC (↓ SV senza HR); in presenza di segni clinicamente pronunciati di grave anemia - ipossiemia (tachicardia > 180 e/o tachipnea > 80) e valori di Ht superiori.

Regole per le trasfusioni di sangue ai neonati: tutte le trasfusioni ai neonati sono considerate massicce. Solo gli eritrociti filtrati o lavati vengono trasfusi in base alla selezione individuale. La velocità di trasfusione della massa eritrocitaria è di 2-5 ml/kg di peso corporeo all'ora sotto il controllo obbligatorio dell'emodinamica e della respirazione. Con trasfusioni rapide (0,5 ml/kg di peso corporeo al minuto), è necessario preriscaldare l'eritromassa. Il test ABO viene eseguito solo sugli eritrociti del ricevente, utilizzando reagenti anti-A e anti-B, poiché gli anticorpi naturali di solito non vengono rilevati in tenera età. Nell'HDN causato da anticorpi anti-D, viene trasfuso solo sangue Rh-negativo. Se gli anticorpi patogeni non sono anticorpi anti-D, il sangue Rh positivo può essere trasfuso al neonato.

Vedere anche – Disidratazione pediatrica Sostituire la rianimazione acuta di fase 1 – Somministrare LR O NS a 10 -20 ml/kg EV in 30 -60 minuti – Può ripetere il bolo fino a quando la circolazione non è stabile Calcolare i requisiti di mantenimento per 24 ore – Formula First 10 kg: 4 cc/kg /ora (100 cc/kg/24 ore) Secondi 10 kg: 2 cc/kg/ora (50 cc/kg/24 ore) Resto: 1 cc/kg/ora (20 cc/kg/24 ore) – Esempio: Bambino da 35 kg ogni ora: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/ora Giornaliera: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/giorno Calcolare il deficit (vedi disidratazione pediatrica) – lieve disidratazione: Deficit del 4% (40 ml/kg) – Disidratazione moderata: deficit dell'8% (80 ml/kg) – Disidratazione grave: deficit del 12% (120 ml/kg) Calcolare il deficit residuo – Sottrarre la rianimazione dei liquidi data nella fase 1 Calcolare la sostituzione su 24 ore – Prime 8 ore: deficit del 50% + mantenimento – 16 ore successive: deficit del 50% + mantenimento Determinazione della concentrazione di sodio nel siero – Disidratazione ipertonica pediatrica (sodio sierico > 150) – Disidratazione isotonica pediatrica – H pediatrica disidratazione ipotonica (siero sodico

Insieme al trattamento dei disturbi del flusso sanguigno periferico, la terapia per infusione è la base per la gestione della tossicosi nei bambini. Le indicazioni per la nomina della terapia infusionale sono una certa gravità delle condizioni del paziente e tutti quei disturbi che richiedono la limitazione del flusso di liquidi attraverso la bocca. Questi includono soporoso o coma, ipertermia persistente, non suscettibile di terapia antipiretica, vomito del paziente, paresi dell'intestino.

Iniziare la terapia infusionale significa fornire il controllo necessario, scegliere la via di infusione endovenosa, calcolare il volume e la composizione dei liquidi trasfusi.

Tutte le formule per il calcolo della terapia infusionale sono piuttosto condizionali, pertanto dovrebbe essere eseguita tenendo conto della dinamica del quadro clinico e dei dati di laboratorio, che consentono di valutare l'adeguatezza del trattamento, se necessario, per correggerlo. La regola di base dovrebbe essere seguita: la correzione dei disturbi dell'acqua e degli elettroliti viene eseguita secondo il principio del trattamento "passo dopo passo". Ogni passaggio deve essere limitato nel tempo (6-8 ore) e completato con controllo clinico e (secondo indicazioni) biochimico.

I criteri clinici per l'adeguatezza della fluidoterapia dovrebbero basarsi sulla dinamica dei sintomi di disidratazione, sovraccarico di liquidi o disturbi neurologici. Da tenere in considerazione la comparsa di secchezza della pelle e delle mucose o, al contrario, pastosità delle gambe, dei piedi ed edema periorbitale, rigonfiamento o retrazione della grande fontanella; normalizzazione o aumento della temperatura corporea; cambiamento in un breve periodo di tempo nelle dimensioni del fegato; diminuzione del grado di tachicardia, ecc. Gli indicatori più informativi dell'adeguatezza della quantità totale di liquidi prescritti al bambino sono la dinamica di CVP, ematocrito, diuresi oraria media, densità relativa dell'urina. Ogni giorno o 2 volte al giorno il paziente deve essere pesato.

L'adeguatezza della composizione qualitativa è controllata dalla concentrazione di sodio, potassio, cloro, proteine, urea, glucosio, plasma sanguigno, indicatori KOS. Un esempio di questo tipo di controllo può essere lo schema utilizzato nel centro di rianimazione e consulenza della città.

La scelta della via di infusione dipende dalle condizioni in cui si trova il bambino malato, dalla natura del processo patologico principale e dalla gravità delle condizioni del bambino. Se il paziente è cosciente e non ha vomito, il liquido viene prescritto attraverso la bocca ("bere" nelle prime fasi della tossicosi). In tutti gli altri casi, le soluzioni vengono somministrate per via parenterale. È preferibile utilizzare la via di somministrazione endovenosa, poiché con disturbi della circolazione periferica, l'assorbimento dal tessuto sottocutaneo e dai muscoli è compromesso.

Per il primo soccorso viene solitamente utilizzata la puntura venosa, ma quanto prima è necessario eseguire la venesezione o il cateterismo percutaneo utilizzando il metodo Seldinger (puntura iniziale di una vena, seguita dall'introduzione di una linea guida al suo interno, attraverso la quale un catetere viene quindi passato per infusione endovenosa) vene della parte inferiore della gamba o dell'avambraccio. Nelle condizioni dell'unità di terapia intensiva, la durata del trattamento per più di 2 giorni è spesso un'indicazione per l'infusione nelle vene centrali. Utilizzare il cateterismo percutaneo delle vene succlavia o giugulare interna utilizzando il metodo di Seldinger o il taglio venoso della vena giugulare esterna.

Il cateterismo percutaneo è il metodo di scelta nella maggior parte dei casi. La venesection viene utilizzata in caso di tentativo fallito di perforare la vena succlavia.

Quando si utilizzano le vene centrali per l'infusione, la cura del paziente è di grande importanza. Al fine di prevenire la tromboflebite e la trombosi, è necessario utilizzare un sistema di infusione endovenosa monouso quando si cambia il dispositivo di iniezione del liquido gocciolante ogni 12 ore Se l'infusione viene temporaneamente interrotta prima dell'otturazione, il catetere viene riempito con una soluzione isotonica di cloruro di sodio con eparina ( l'eparina deve essere aggiunta alla soluzione per infusione - 1 unità per 1 ml di liquido prescritto).

La durata del cateterismo di una qualsiasi delle vene centrali non deve superare i 6-7 giorni. Se necessario, le infusioni più lunghe devono essere trasferite a un'infusione in un altro vaso sanguigno (dalla vena succlavia alla vena femorale e viceversa). Questa transizione viene eseguita indipendentemente dal fatto che vi siano o meno segni di flebite delle vene centrali.

Quando si esegue la terapia infusionale, è sempre necessario redigere preliminarmente il suo programma. Il programma dovrebbe prevedere l'assegnazione di 3 periodi di trattamento: correzione d'urgenza dei disturbi dell'emodinamica centrale e periferica (1-2 ore); eliminazione definitiva del deficit esistente di acqua ed elettroliti (3-24 ore); terapia di disintossicazione di mantenimento con correzione delle perdite patologiche in corso. L'attuazione specifica di questi compiti è diversa a seconda della variante della tossicosi, tenendo conto della sindrome patologica principale. Tuttavia, in ogni caso, il calcolo del volume e della composizione della terapia infusionale dovrebbe basarsi sulla determinazione dell'entità e della natura dei deficit e del fabbisogno giornaliero di acqua ed elettroliti. La scelta dei sostituti del sangue ottimali è di non poca importanza.

Breve descrizione dei sostituti del sangue e caratteristiche della loro azione nei bambini. A seconda dell'effetto fisiologico predominante, tutti i sostituti del sangue utilizzati nel trattamento della tossicosi possono essere suddivisi in 3 gruppi:

1. Prevalentemente farmaci volemici, cioè che aumentano e supportano il BCC.

2. Farmaci ad azione prevalentemente disintossicante e reologica, che assorbono le tossine e ne aumentano l'escrezione nelle urine, migliorano le proprietà reologiche del sangue, eliminano l'aggregazione intravascolare degli eritrociti, prevengono la coagulazione intravascolare e migliorano il flusso sanguigno periferico. Rimuovono l'azione della neuraminidasi, un enzima tossico secreto da oltre 40 tipi di batteri e virus. Esso, scindendo l'acido sialico dalla superficie degli eritrociti, provoca una diminuzione della carica superficiale, iperaggregazione ed emolisi.

3. Osmodiuretici.

Le caratteristiche dell'azione fisiologica dei sostituti del sangue sono determinate principalmente dal peso molecolare relativo del farmaco e dalla struttura della sua molecola.

Maggiore è il peso molecolare relativo del farmaco, più lentamente penetra nelle membrane capillari e glomerulari e più a lungo circola nel letto vascolare, contribuendo al suo effetto volemico.

La principale quantità di sostituti del sangue viene filtrata attraverso la membrana glomerulare dei reni ed escreta nelle urine nelle ore successive alla somministrazione. Una parte più piccola della sostanza si diffonde nello spazio interstiziale e la sua escrezione è ritardata nel tempo. Solo un piccolo numero di singoli farmaci viene metabolizzato. Nei bambini piccoli, il tempo di eliminazione del farmaco, oltre al suo peso molecolare relativo, è anche limitato dal volume di filtrazione glomerulare relativamente piccolo e dalla piccola dimensione dei pori della capsula renale glomerulare in un bambino. Di conseguenza, in tenera età, l'emivita dei destrani a basso peso molecolare relativo viene estesa di 1,5-2 volte.

Più a lungo rispetto agli adulti, la circolazione dei sostituti del sangue colloidale nel letto vascolare del bambino garantisce la relativa predominanza del loro effetto volemico, che dovrebbe essere preso in considerazione sia nella scelta di un farmaco che nella tempistica delle infusioni ripetute.

Terapia delle carenze nel metabolismo idrico-elettrolitico e CBS. Il trattamento dei disturbi del metabolismo idrico-elettrolitico e della CBS viene effettuato in una determinata sequenza. Inizialmente, iniziano a ripristinare il volume degli spazi idrici corporei, quindi le concentrazioni osmotiche vengono livellate, dopodiché procedono alla normalizzazione della CBS e, infine, al metabolismo del potassio.

Nei casi in cui sono presenti disturbi circolatori subcompensati, il trattamento deve iniziare con la nomina di liquidi che aumentano il BCC (soluzione di albumina al 10%, plasma concentrato) e polivinili a basso peso molecolare che migliorano la microcircolazione alla dose di 10-20 ml / kg di peso corporeo . Il resto del volume di liquidi necessario al bambino viene compensato o con una soluzione di glucosio al 10% con insulina (con disidratazione carente di sale o isotonica) o con una soluzione di glucosio al 5% (con disidratazione carente di acqua).

In caso di scompenso del flusso sanguigno periferico e dell'emodinamica centrale, quando l'edema interstiziale acquisisce importanza primaria, la compensazione delle perdite durante la disidratazione deve essere effettuata con soluzioni di glucosio-sale.

Il volume di liquido necessario al bambino per eliminare la carenza di acqua ed elettroliti viene calcolato tenendo conto dello stadio di disidratazione. Nella fase di compenso il bambino deve inserire un volume pari al 5% del peso corporeo; con scompenso - 10% del peso corporeo.

Il trattamento dell'alcalosi metabolica è un compito più difficile. Finora non ci sono agenti efficaci che avrebbero un effetto acidificante e sono stati utilizzati con successo in clinica. Vengono utilizzate grandi dosi (1000-1500 mg) di acido ascorbico, inibitori dell'anidrasi carbonica. Va tenuto presente che l'alcalosi metabolica più comune nei bambini è ipokaliemica, quindi il suo trattamento è strettamente correlato all'eliminazione della carenza di potassio.

Il potassio dovrebbe essere un componente indispensabile di tutte le miscele di soluzioni trasfuse al bambino. Solo l'oliguria può essere una controindicazione al suo utilizzo. Al fine di evitare un sovradosaggio, la velocità di somministrazione endovenosa della soluzione di cloruro di potassio non deve superare 30 gocce ogni 1 minuto a una concentrazione della soluzione non superiore all'1,1%.

Fabbisogno giornaliero e perdita patologica di acqua ed elettroliti. Il fabbisogno giornaliero di acqua ed elettroliti è la somma del fabbisogno di età e della perdita patologica. Il fabbisogno di acqua ed elettroliti legato all'età può essere calcolato in diversi modi: in termini di 1 kg di peso corporeo, 1 m2 di superficie corporea o 100 kcal di dispendio energetico teorico, ma nel lavoro pratico, il calcolo più semplice è spesso preferito per unità di peso corporeo di un bambino, sulla base del quale sono stati creati un numero di nomogrammi. Il più conveniente e informativo di questi è il nomogramma di Aberdeen modificato da I. A. Glazman et al. Il fabbisogno minimo giornaliero di sodio e potassio è determinato dal nomogramma e il risultato è riassunto con il numero di perdite patologiche.

Le perdite patologiche di liquidi che richiedono un compenso durante la terapia infusionale sono divise in 3 tipi: sudorazione eccessiva, perdita dal tratto gastrointestinale e sequestro patologico nel lume delle anse intestinali dilatate in modo pareggiato. La perdita di acqua insensibile attraverso la pelle e i polmoni aumenta con la febbre del 12-13% (di 1 °C), il che, convertito in consumo totale di acqua, significa un aumento giornaliero di una media di 10 ml/kg di peso corporeo per ogni 1 °C di temperatura elevata. Questo dovrebbe essere compensato dalla trasfusione di soluzioni di glucosio. È consigliabile correggere l'aumento della sudorazione durante la mancanza di respiro non tanto con l'integrazione di liquidi per via endovenosa, ma modificando il microclima. La creazione di un'atmosfera con il 95% o più di umidità relativa consente di ridurre drasticamente e praticamente ignorare le perdite causate dall'aumento della respirazione.

Con perdite patologiche di liquidi dal tratto gastrointestinale, è necessaria una contabilità accurata, seguita da una compensazione per il loro volume. Nei casi in cui non prendiamo in considerazione il volume del vomito, Yu. E. Veltishchev suggerisce che per ciascuno di questi tipi, le perdite sono di 20 ml / (kg. giorno).

Il fabbisogno di sodio è fornito da sostituti del sangue (plasma, albumina, idrolizzati, succedanei del sangue a basso peso molecolare), trasfusioni di sangue e, in caso di iponatriemia, dall'aggiunta di una soluzione di cloruro di sodio al 10%.

Caratteristiche della terapia infusionale in diversi periodi di tossicosi. La terapia infusionale durante il periodo di reazione generalizzato dipende dalla gravità dei disturbi neurologici, vascolari e metabolici e dalla relazione tra loro.

Lo stato del flusso sanguigno periferico determina la scelta di un sostituto del sangue, la necessità di eliminare l'acidosi metabolica, la prevenzione e il trattamento della carenza energetica. Più grave è il grado di violazione del flusso sanguigno periferico, più aumenta la dose di sostituti del sangue a basso peso molecolare, più spesso viene utilizzata la reopoliglucina, più indicazioni per bicarbonato di sodio o TNAM, farmaci indipendenti dall'insulina, maggiore è il rischio di un sovradosaggio relativo di potassio. All'aumentare della permeabilità della parete vascolare, la modalità della terapia infusionale cambia. Gradi estremi di disturbi richiedono o una restrizione del volume del fluido o la sua introduzione secondo il principio della diuresi forzata oraria. Con l'aggravarsi dei disturbi neurologici, è necessario il trattamento dell'ipertermia, dell'edema cerebrale. Tutti i trattamenti vengono effettuati tenendo conto del grado e della natura della disidratazione.

La terapia infusionale degli stadi compensati o subcompensati dei disturbi del flusso sanguigno periferico sullo sfondo della fase precomatosa dei disturbi neurologici inizia con l'infusione di sostituti del plasma a basso peso molecolare, seguita dal passaggio alla somministrazione di una miscela di soluzione concentrata di glucosio (10% più spesso) con insulina (1 unità per 5 g di glucosio), preparati di potassio e vitamine. La quantità totale di liquido somministrato per via endovenosa dipende dall'ambiente in cui viene somministrato il trattamento e se il bambino può bere. Il medico deve tuttavia partire dal fatto che la quantità totale di liquidi che il paziente deve prescrivere per via orale ed endovenosa non può superare il volume che compensa il fabbisogno giornaliero di acqua legato all'età e l'ammontare delle perdite patologiche (aumento della sudorazione durante l'ipertermia, ma senza mancanza di respiro).

La terapia dei disturbi del flusso sanguigno periferico compensati e subcompensati sullo sfondo del coma dovrebbe mirare principalmente all'eliminazione dell'edema cerebrale-gonfiore.

Lo scompenso del flusso sanguigno periferico richiede un ripristino di emergenza del BCC con simultanea normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue. A tale scopo, al paziente viene somministrata reopoligliuchina durante la prima ora di terapia. Dopo la normalizzazione della pressione sanguigna, si procede ai principi della terapia infusionale, che sono caratteristici dello stadio subcompensato dei disturbi periferici.

La terapia infusionale dovrebbe dipendere dalla natura della sindrome patologica principale. Le maggiori difficoltà sono il trattamento della polmonite con insufficienza respiratoria e cardiaca e della tossicosi intestinale.

Nella polmonite con predominanza dell'apparato respiratorio e vari gradi di insufficienza cardiaca, la diuresi viene stimolata con un volume giornaliero limitato di liquidi. Va sottolineato che in questa situazione gli osmodiuretici sono categoricamente controindicati e vanno privilegiati i saluretici (lasix). Inoltre, per evitare un aumento dell'ipertensione della circolazione polmonare e dell'edema interstiziale, non devono essere utilizzate soluzioni di albumina. Per lo stesso motivo, nel periodo acuto, si dovrebbe fare attenzione alla reopoliglyukin e, tanto più, tanto più giovane è l'età del bambino. Si consiglia di iniziare la terapia infusionale con sostituti del plasma a basso peso molecolare con effetto disintossicante ed esoso fosfato, seguita da un passaggio a una trasfusione di una miscela di glucosio-potassio-insulina. La quantità totale di liquidi nello scompenso cardiaco di I grado non deve superare il fabbisogno idrico giornaliero correlato all'età; al II grado - metà del fabbisogno giornaliero; al III grado - una restrizione completa temporanea fino all'eliminazione dei segni di iposistolia. In tutti i casi, lasix viene regolarmente prescritto 2-3 volte al giorno.

La terapia infusionale della tossicosi intestinale viene effettuata tenendo conto del tipo di disidratazione e dello stadio del trattamento.

Le complicazioni durante la terapia infusionale possono essere suddivise in diversi gruppi:

1. Complicanze associate al sovraccarico di volume (edema periferico, edema polmonare).

2. Complicazioni dovute a composizione inadeguata delle soluzioni:
a) sovraccarico di sali di sodio quando è prescritto più di 1,5 mmol / kg (edema periferico);
b) sovraccarico di farmaci volemici con una singola iniezione superiore a 15 ml / kg o un intervallo tra 2 appuntamenti inferiore a 6 ore;
c) iperkaliemia con introduzione rapida di soluzioni di glucosio-sale, con errata formulazione di soluzioni supplementari.

3. Complicazioni causate da una violazione della tolleranza Ai componenti del mezzo di infusione:
a) iperglicemia durante il periodo di adattamento al carico con soluzioni ipertoniche di glucosio, con una velocità di infusione rapida, utilizzo ridotto del glucosio durante l'attaccamento
complicazioni settiche;
b) coma iperosmolare non chetonemico sullo sfondo di iperglicemia, diuresi osmotica;
c) ipoglicemia con infusione irregolare di glucosio dopo che il paziente si è adattato a soluzioni concentrate di carboidrati o con un'improvvisa cancellazione di soluzioni concentrate di glucosio;
d) sindrome da carenza di acidi grassi essenziali (dermatite desquamativa, trombocitopenia, insufficienza epatorenale) con nutrizione parenterale carboidrati-proteine ​​di durata superiore a 10-14 giorni;
e) sindrome da sovraccarico di grasso quando si prescrivono emulsioni di grasso sullo sfondo dell'acidosi metabolica, a un dosaggio superiore a 4 g / (kg. giorno) nei bambini prematuri;
f) iperammoniemia con somministrazione a lungo termine di idrolizzati.

4. Complicazioni del cateterismo della vena succlavia:
a) complicazioni della puntura della vena succlavia (emorragie nei tessuti circostanti, puntura dell'arteria succlavia, pneumotorace, danno ai tronchi nervosi, danno agli organi del collo, danno al dotto linfatico toracico, embolia aerea);
b) complicazioni legate all'introduzione del catetere;
c) complicazioni causate dall'infezione.