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Un metodo per ridurre la pressione intra-addominale nell'obesità nella chirurgia addominale. Il concetto di pressione intra-addominale, sintomi e trattamento di questa malattia

In generale, il miglior trattamento è la prevenzione per ridurre l'esposizione. fattori causali e valutazione precoce delle potenziali complicanze.

Il secondo lato delle tattiche di trattamento- eliminazione di qualsiasi causa reversibile di SPVC, come il sanguinamento intra-addominale. L'emorragia retroperitoneale massiccia è spesso associata a una frattura pelvica e le misure mediche - fissazione pelvica o embolizzazione vascolare - dovrebbero mirare all'eliminazione dell'emorragia. In alcuni casi, nei pazienti in terapia intensiva, c'è un pronunciato allungamento dell'intestino con gas o la sua pseudo-ostruzione acuta. Potrebbe essere una reazione a un farmaco, diciamo neostigmina metil solfato. Se il caso è grave, è necessario un intervento chirurgico. Lo è anche l'ostruzione intestinale causa comune aumento della IAP nei pazienti del reparto terapia intensiva. Allo stesso tempo, pochi metodi sono in grado di correggere i disturbi cardiopolmonari del paziente e il livello degli elettroliti nel sangue, a meno che non venga stabilita la causa principale che causa SPVBD.

Va ricordato che spesso SVBD è solo un segno del problema di fondo. In uno studio di follow-up su 88 pazienti sottoposti a laparotomia, Sugré et al. notato che nei pazienti con IAP 18 cm di acqua. frequenza di sviluppo complicazioni purulente in cavità addominale era 3,9 in più (intervallo di confidenza 95% 0,7-22,7). Se si sospetta un processo purulento, è importante eseguire un esame rettale, un'ecografia e una TC. L'intervento chirurgico è la base per il trattamento dei pazienti con aumento della IAP causato da sanguinamento postoperatorio.

Maxwell et al. ha riferito che il riconoscimento precoce di SPVPD secondario, che è possibile senza danno addominale, può migliorare l'esito.

Finora, ci sono poche raccomandazioni sulla necessità di una decompressione chirurgica in presenza di IAP elevata. Alcuni ricercatori hanno dimostrato che la decompressione della cavità addominale è l'unico metodo di trattamento e deve essere eseguita in un tempo sufficientemente breve per prevenire SPVBD. Tale affermazione è forse un'esagerazione, inoltre, non è supportata da dati di ricerca.

Le indicazioni per la decompressione della cavità addominale sono associate alla correzione dei disturbi fisiopatologici e al raggiungimento di una IAP ottimale. La pressione nella cavità addominale viene ridotta e viene eseguita la sua chiusura temporanea. Ce ne sono molti per la chiusura temporanea vari mezzi, tra cui: sacche endovenose, velcro, silicone e cerniere. Qualunque sia la tecnica utilizzata, è importante ottenere una decompressione efficace attraverso incisioni appropriate.

I principi della decompressione chirurgica per IAP elevata includono quanto segue:

Individuazione precoce e correzione della causa che ha causato l'aumento della IAP.

Il sanguinamento intra-addominale in corso insieme a IAP elevata richiede urgentemente Intervento chirurgico.

La ridotta produzione di urina è un segno tardivo di compromissione della funzionalità renale; la tonometria gastrica o il monitoraggio della pressione vescicale possono fornire a Bonze informazioni precoci sulla perfusione viscerale.

La decompressione addominale richiede la laparotomia totale.

La medicazione deve essere posata utilizzando una tecnica multistrato; due scarichi sono posti ai lati per facilitare la rimozione del liquido dalla ferita. Se la cavità addominale è tesa, è possibile utilizzare una borsa Bogotà.

Sfortunatamente, lo sviluppo infezione nosocomiale questo è un evento abbastanza comune con lesioni aperte dell'addome e tale infezione è causata da una flora multipla. Si consiglia di chiudere la ferita addominale il prima possibile. Ma questo a volte è impossibile a causa del costante gonfiore dei tessuti. Per quanto riguarda la terapia antibiotica profilattica, non ci sono indicazioni al riguardo.

La misurazione della IAP e dei suoi indicatori sono sempre più importanti in terapia intensiva. Questa procedura sta rapidamente diventando un metodo di routine in caso di lesioni addominali. I pazienti con IAP elevata devono eseguire le seguenti misure: monitoraggio attento, terapia intensiva tempestiva ed espansione delle indicazioni per la decompressione chirurgica della cavità addominale

Riepilogo

Normalmente, la pressione intra-addominale è leggermente superiore alla pressione atmosferica. Tuttavia, anche un leggero aumento della pressione intra-addominale può influenzare negativamente la funzione renale, la gittata cardiaca, il flusso sanguigno epatico, i meccanismi respiratori, la perfusione d'organo e la pressione intracranica. Un aumento significativo della pressione intra-addominale si osserva in molte condizioni, spesso riscontrate nei reparti di terapia intensiva, in particolare con perforazione di un aneurisma arterioso, trauma addominale e pancreatite acuta. La sindrome compartimentale addominale è una combinazione di elevata pressione intra-addominale e disfunzione d'organo. Con questa sindrome, alto livello mortalità, principalmente a causa di sepsi o insufficienza multiorgano.

Spesso, quando esaminiamo un paziente, troviamo un addome gonfio, ma, sfortunatamente, non pensiamo spesso al fatto che un addome gonfio è anche un aumento della pressione intra-addominale (IAP), che può Influenza negativa sulle attività dei vari organi e apparati. L'effetto dell'aumento della IAP sulle funzioni degli organi interni è stato descritto già nel 19° secolo. Così, nel 1876, E. Wendt nella sua pubblicazione riferì di cambiamenti indesiderati che si verificano nel corpo a causa di un aumento della pressione nella cavità addominale. Successivamente, pubblicazioni separate di scienziati hanno descritto disturbi emodinamici, respiratori e renali associati a un aumento della IAP. Tuttavia, solo in tempi relativamente recenti sono stati riconosciuti i suoi effetti negativi, vale a dire lo sviluppo della sindrome compartimentale addominale (SAH, nella letteratura inglese - sindrome compartimentale addominale) con un tasso di mortalità fino al 42-68% e, in assenza di un trattamento appropriato, raggiungere fino al 100%. Sottovaluta o ignora rilevanza clinica IAP e ipertensione intra-addominale (IAH) sono circostanze che aumentano il numero di esiti avversi nell'unità di terapia intensiva.

La base per il verificarsi di tali condizioni è un aumento della pressione in uno spazio limitato, che porta a disturbi circolatori, ipossia e ischemia di organi e tessuti situati in questo spazio, contribuendo a una pronunciata diminuzione della loro attività funzionale fino alla sua completa cessazione . Esempi classici sono condizioni derivanti da ipertensione intracranica, ipertensione intraoculare (glaucoma) o emotamponamento intrapericardico del cuore.

Per quanto riguarda la cavità addominale, va notato che tutto il suo contenuto è considerato uno spazio relativamente incomprimibile, soggetto a leggi idrostatiche. La formazione della pressione è influenzata dallo stato del diaframma, dei muscoli addominali, così come gli intestini, che possono essere vuoti o pieni. Un ruolo importante è svolto dalla tensione della stampa addominale con il dolore e l'eccitazione del paziente. I principali fattori eziologici che portano ad un aumento della IAP possono essere raggruppati in tre gruppi: 1) postoperatorio (peritonite o ascesso addominale, sanguinamento, laparotomia con contrazione della parete addominale durante la sutura, edema postoperatorio degli organi interni, pneumoperitoneo durante laparoscopia, postoperatorio ileo, dilatazione acuta dello stomaco); 2) post-traumatico (emorragia intra-addominale o retroperitoneale post-traumatica, gonfiore degli organi interni dopo terapia infusionale massiva, ustioni e politraumi); 3) come complicanza di malattie interne (pancreatite acuta, ostruzione intestinale acuta, ascite scompensata nella cirrosi, rottura dell'aneurisma dell'aorta addominale).

Studiando gli effetti dell'IAH, è stato riscontrato che il suo aumento il più delle volte può causare disturbi emodinamici e respiratori. Tuttavia, come mostra la pratica, cambiamenti pronunciati non solo nell'emodinamica, ma anche in altri sistemi vitali non si verificano sempre, ma solo in determinate condizioni. Ovviamente, quindi, J.M. Burch nei suoi lavori ha identificato 4 gradi di ipertensione intra-addominale (Tabella 1).

Il recente Congresso Mondiale sull'ACS (6-8 dicembre 2004) ha proposto per la discussione un'altra versione della gradazione IAH (Tabella 2).

Considerando che la pressione normale nella cavità addominale è prossima allo zero o negativa, il suo aumento alle cifre indicate è naturalmente accompagnato da cambiamenti in vari organi e sistemi. Allo stesso tempo, maggiore è l'IAP, da un lato, e più debole è il corpo, dall'altro, più è probabile lo sviluppo di complicazioni indesiderabili. L'esatto livello di IAP considerato IAP rimane oggetto di dibattito, ma va notato che l'incidenza di SAH è proporzionale all'aumento di IAP. Dati sperimentali recenti ottenuti negli animali hanno mostrato che un moderato aumento di IAP ~ 10 mm Hg. (colonna d'acqua di 13,6 cm) ha un effetto sistemico significativo sulla funzione di vari organi. E con IAP superiore a 35 mm Hg. La SAH si verifica in tutti i pazienti e senza trattamento chirurgico (decompressione) può essere fatale.

Pertanto, l'aumento della pressione in uno spazio chiuso ha un effetto uniforme in tutte le direzioni, di cui la più significativa è la pressione sulla parete posteriore della cavità addominale, dove si trovano la vena cava inferiore e l'aorta, nonché la pressione in direzione cranica sul diaframma, che provoca la compressione della cavità toracica.

Numerosi autori hanno dimostrato che un aumento della pressione nella cavità addominale rallenta il flusso sanguigno attraverso la vena cava inferiore e riduce il ritorno venoso. Inoltre, una IAP elevata spinge il diaframma verso l'alto e aumenta la pressione intratoracica media, che viene trasmessa al cuore e ai vasi sanguigni. La pressione intratoracica elevata riduce il gradiente pressorio attraverso il miocardio e limita il riempimento ventricolare diastolico. La pressione nei capillari polmonari aumenta. Il ritorno venoso soffre ancora di più e la gittata sistolica diminuisce. La gittata cardiaca (CO) diminuisce nonostante la tachicardia compensatoria, anche se all'inizio potrebbe non cambiare o addirittura aumentare a causa della "spremitura" del sangue dai plessi venosi degli organi interni della cavità addominale da parte di un'elevata IAP. La resistenza vascolare periferica totale aumenta all'aumentare della IAP. Ciò è facilitato, come indicato sopra, da una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, nonché dall'attivazione di sostanze vasoattive - catecolamine e sistema renina-angiotensina, i cambiamenti in quest'ultimo sono determinati da una diminuzione del flusso sanguigno renale.

Alcuni sostengono che un moderato aumento della IAP possa essere accompagnato da un aumento della pressione di riempimento effettiva e, di conseguenza, da un aumento della gittata cardiaca. Kitano non ha mostrato cambiamenti nella CO quando la IAP era inferiore a 16 mmHg. . Tuttavia, quando la pressione intraperitoneale è superiore a 30 cm di colonna d'acqua, il flusso sanguigno nella vena cava inferiore e la CO sono significativamente ridotti.

Sperimentalmente, C. Caldweli et al. è stato dimostrato che un aumento della IAP di oltre 15 mm Hg. provoca una riduzione del flusso sanguigno d'organo per tutti gli organi situati sia intra e retroperitonealmente, ad eccezione dello strato corticale dei reni e delle ghiandole surrenali. La diminuzione del flusso sanguigno d'organo non è proporzionale alla diminuzione di CO e si sviluppa prima. Gli studi hanno dimostrato che la circolazione sanguigna nella cavità addominale inizia a dipendere dalla differenza tra la pressione arteriosa media e quella intra-addominale. Questa differenza è chiamata pressione di perfusione addominale e si ritiene che sia l'entità che alla fine determina l'ischemia viscerale. Si manifesta più chiaramente nel deterioramento del tratto gastrointestinale - a causa della diminuzione del flusso sanguigno mesenterico in condizioni di acidosi respiratoria, l'ischemia si verifica e progredisce, l'attività peristaltica del tratto gastrointestinale e il tono dell'apparato sfinterico diminuiscono. Questo è un fattore di rischio per l'insorgenza di rigurgito passivo di contenuto gastrico acido nell'albero tracheobronchiale con lo sviluppo della sindrome da aspirazione acida. Inoltre, i cambiamenti nello stato del tratto gastrointestinale, l'emodinamica centrale e periferica alterata sono la causa della nausea e del vomito postoperatori. L'acidosi e l'edema della mucosa intestinale dovuti a IAH si verificano prima che appaia un SAH clinicamente rilevabile. IAH provoca un deterioramento della circolazione sanguigna nella parete addominale e rallenta la guarigione delle ferite postoperatorie.

Alcuni studi indicano la possibilità di ulteriori meccanismi di regolazione locale. La IAP con un aumento dei livelli di arginina-vasopressina probabilmente riduce l'ossigenazione epatica e intestinale e riduce il flusso sanguigno portale. Il flusso sanguigno arterioso epatico diminuisce quando l'IAP è maggiore di 10 mm Hg e portale - solo quando raggiunge i 20 mm Hg. . Una diminuzione simile si verifica nel flusso sanguigno renale.

Numerosi autori hanno dimostrato che un aumento della pressione intra-addominale può causare una riduzione del flusso sanguigno renale e filtrazione glomerulare. Si noti che l'oliguria inizia a IAP 10-15 mm Hg e l'anuria - a IAP 30 mm Hg. . Possibili meccanismi di sviluppo insufficienza renale- aumento della resistenza vascolare renale, compressione delle vene renali, aumento dei livelli di ormone antidiuretico, renina e aldosterone, nonché diminuzione della CO.

Un aumento del volume e della pressione intra-addominali limita il movimento del diaframma con una maggiore resistenza alla ventilazione e diminuisce la compliance polmonare. Pertanto, la compressione dei polmoni porta ad una diminuzione della capacità residua funzionale, al collasso della rete capillare della circolazione polmonare, ad un aumento delle resistenze vascolari polmonari e ad un aumento della pressione in arteria polmonare e capillari, aumento del postcarico sul lato destro del cuore. C'è un cambiamento nella relazione ventilazione-perfusione con un aumento dello shunt di sangue nei polmoni. A pronunciato insufficienza respiratoria, ipossiemia e acidosi respiratoria e il paziente viene trasferito alla ventilazione polmonare artificiale.

Importante in IAH è il supporto respiratorio attraverso la selezione dei regimi ventilazione artificiale polmoni. È noto che FiO 2 è maggiore di 0,6 e/o P picco maggiore di 30 cm di colonna d'acqua. danneggiare il tessuto polmonare sano. Pertanto, la moderna tattica della ventilazione meccanica in questi pazienti richiede non solo la normalizzazione della composizione gassosa del sangue, ma anche la scelta del regime di supporto più parsimonioso. La media P, ad esempio, è preferibile aumentare aumentando la pressione positiva di fine espirazione (PEEP), piuttosto che il volume corrente (TO), che, al contrario, dovrebbe essere ridotto. Questi parametri sono selezionati in base alla "pressione - volume" (estendibilità) dei polmoni. Va ricordato, tuttavia, che se sindrome primaria lesione polmonare acuta, prima di tutto, l'estensibilità del tessuto polmonare diminuisce, quindi con SAH, l'estensibilità del torace. Ci sono studi che dimostrano che nei pazienti con SAH, le reclute PEEP elevate sono collassate ma alveoli vitali nella ventilazione e portano a una migliore compliance e scambio di gas. Pertanto, una selezione tempestiva e adeguata delle modalità di ventilazione per IAH riduce il rischio di sviluppare baro-trauma iatrogeno e volumotrauma.

Interessante lavoro sull'effetto della IAH sulla pressione intracranica (ICP). Gli autori indicano che la IAH acuta contribuisce alla crescita dell'ICP. I possibili meccanismi sono una violazione del deflusso del sangue attraverso le vene giugulari a causa dell'aumento della pressione intratoracica e dell'azione del WBG sul liquido cerebrospinale attraverso il plesso venoso epidurale. Ovviamente, quindi, nei pazienti con gravi traumi combinati del cranio e dell'addome, la mortalità è due volte superiore rispetto a queste lesioni separate.

Pertanto, l'IAH è uno dei principali fattori di disturbo dei sistemi vitali del corpo e una patologia ad alto rischio di esiti avversi che richiede diagnosi tempestiva e trattamento immediato. Il complesso dei sintomi nella SAH non è specifico, la sua manifestazione può verificarsi in un'ampia varietà di patologie chirurgiche e non chirurgiche. Quindi, oliguria o anuria, un alto livello di pressione venosa centrale (CVP), una grave tachipnea e una diminuzione della saturazione, un profondo deterioramento della coscienza, un calo dell'attività cardiaca possono essere interpretati come manifestazioni di insufficienza multiorgano su uno sfondo di trauma malattia, insufficienza cardiaca o un grave processo infettivo. L'ignoranza della fisiopatologia della IAH e dei principi di trattamento della SAH, ad esempio la nomina di diuretici in presenza di oliguria e CVP elevato, può influire negativamente sulle condizioni del paziente. Pertanto, una diagnosi tempestiva di IAH impedirà l'errata interpretazione dei dati clinici. Per diagnosticare IAH, è necessario conoscerlo e ricordarlo, tuttavia, anche l'esame e la palpazione di un addome gonfio non forniranno al medico informazioni accurate sulle dimensioni dell'IAP. L'IAP può essere misurato in qualsiasi parte dell'addome: nella cavità stessa, nell'utero, nella vena cava inferiore, nel retto, nello stomaco o nella vescica. Tuttavia, il metodo più popolare e più semplice è misurare la pressione nella vescica. Il metodo è semplice, non richiede attrezzature speciali e sofisticate, consente di monitorare questo indicatore per un lungo periodo di trattamento del paziente. La misurazione della pressione vescicale non viene eseguita in caso di danni alla vescica o compressione del suo ematoma pelvico.

In conclusione, va notato che la IAH è un altro fattore reale di cui bisogna tenere conto nella gestione dei pazienti in terapia intensiva. La sottovalutazione di esso può portare a una violazione di quasi tutto il vitale funzioni importanti organismo, IAH è una patologia fatale che richiede una diagnosi tempestiva e un trattamento immediato. I medici hanno compreso la necessità di misurare la pressione addominale dopo la pressione intracranica e intratoracica. Come sottolineano numerosi ricercatori, un adeguato monitoraggio dell'ipertensione intra-addominale consente il tempestivo riconoscimento del livello di IAP che minaccia il paziente e la tempestiva attuazione delle misure necessarie per prevenire l'insorgenza e la progressione dei disturbi d'organo.

La misurazione della pressione intra-addominale sta diventando uno standard internazionale obbligatorio per i pazienti con incidenti addominali. Ecco perché nel Dipartimento di Rianimazione Chirurgica del RRCEMMP, che è la sede del Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione del TashIUV, oggi si stanno conducendo ricerche volte a studiare i problemi associati agli effetti della IAH. In un aspetto comparativo, vengono studiate varie modalità di ventilazione meccanica e metodi per correggere i disturbi che si verificano in vari organi e sistemi del corpo.

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PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE, in diversi punti della cavità addominale in ogni dato momento ha significati diversi. La cavità addominale è una sacca chiusa ermeticamente piena di liquido e organi di consistenza semiliquida, in parte contenenti gas. Questo contenuto esercita una pressione idrostatica sul fondo e sulle pareti della cavità addominale. Pertanto, nella solita posizione verticale, la pressione è valore più alto sotto, nella regione ipogastrica: secondo le ultime misurazioni di Nakasone (Nakasone), nei conigli +4,9 centimetro colonna d'acqua. Nella direzione verso l'alto, la pressione diminuisce; leggermente sopra l'ombelico diventa 0, cioè pressione atmosferica; ancora più in alto, nella regione epigastrica, diventa negativa (-0,6 centimetro). Se metti l'animale in posizione verticale con la testa in giù, la relazione è perversa: un'area con massima pressione diventa la regione epigastrica, con il più piccolo ipogastrico. Alla persona è impossibile misurare V. d. direttamente; è necessario, al suo posto, misurare la pressione nel retto, nella vescica o nello stomaco, dove a tale scopo viene inserita un'apposita sonda, collegata ad un manometro. Tuttavia, la pressione in questi organi non corrisponde a V. d., poiché le loro pareti hanno una propria tensione, che cambia la pressione. Herman (Hormann) trovato a persone in piedi pressione nel retto da 16 a 34 centimetro acqua; nella posizione ginocchio-gomito, la pressione nell'intestino a volte diventa negativa, fino a -12 centimetro acqua. I fattori che cambiano V. in termini di aumento sono 1) un aumento del contenuto della cavità addominale e 2) una diminuzione del suo volume. Nel primo senso ci sono accumuli di liquidi nell'ascite e gas nella flatulenza, nel secondo movimenti del diaframma e tensioni addominali. In respirazione diaframmatica il diaframma sporge nella cavità addominale ad ogni respiro; tuttavia, in questo caso, la parete addominale anteriore si sposta in avanti, ma poiché la sua tensione passiva aumenta contemporaneamente, di conseguenza, V. d. diventa più grande. Con un respiro tranquillo, V. d. ha fluttuazioni respiratorie entro 2-3 centimetro colonna d'acqua. Un'influenza molto maggiore su V. d. è esercitata dalla tensione della pressa addominale. Quando ti sforzi, puoi ottenere una pressione nel retto fino a 200-300 centimetro colonna d'acqua. Un tale aumento di V. d. si osserva con una defecazione difficile, durante il parto, con "sorso", quando il sangue viene spremuto dalle vene della cavità addominale, nonché durante il sollevamento di grandi pesi, che possono causare la formazione di ernie, e nelle donne, spostamenti e prolasso dell'utero. Illuminato.: O k un n e v a I. I., SteinbakhV. e. e Shcheglova L.N., Esperienza nello studio dell'effetto del sollevamento e del trasferimento di carichi sul corpo di una donna, Salute sul lavoro, 1927, № E; Hormann K., Die intraaddominellen Druckverhaltnisse. Arcniv f. Ginakologia, B. LXXV, H. 3, 1905; Propping K., Bedeu-tung des intraabdominellen Druckes fur die Behandlung d. Peritonite, Arcniv fur klinische Chirurgie, B. XCII, 1910; Rohrer F. u. N a k a s o n e K., Physiologie der Atembewegung (Handbuch der normalen u. patho-logischen Physiologie, hrsg. v. Bethe A., G. v. Berg-mann u. anderen, B. II, B., 1925). H. Vereschagin.

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ATTACCHI INTRADOMINALI, vedi Peritonite.
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I titolari del brevetto RU 2444306:

L'invenzione riguarda la medicina e può essere utilizzata per ridurre la pressione intra-addominale nell'obesità in chirurgia addominale. Contemporaneamente all'operazione principale, vengono eseguite la resezione di 2/3 dello stomaco, la colecistectomia, l'appendicectomia, viene eseguita un'anastomosi dell'ileo con lo stomaco utilizzando impianti di compressione e si forma un'anastomosi interintestinale a una distanza del 10% del totale lunghezza dell'intestino tenue dall'angolo ileocecale. Il metodo fornisce una perdita di peso stabile. 2 ill., 1 tab.

L'invenzione riguarda la medicina e può essere utilizzata in chirurgia addominale.

L'aumento della pressione intra-addominale è uno dei fattori che influenzano negativamente la guarigione delle ferite postoperatorie e una delle principali cause di complicanze postoperatorie. L'aumento più comune della pressione intra-addominale si osserva nell'obesità. Nei pazienti obesi, il carico sui tessuti della parete addominale aumenta in modo significativo a causa dell'aumento della pressione intra-addominale, i processi di consolidamento della ferita rallentano, i muscoli della parete addominale si atrofizzano e diventano flaccidi [A.D. Timoshin, A.V. Yurasov, AL Shestakov. Trattamento chirurgico delle ernie inguinali e postoperatorie della parete addominale // Triada-X, 2003. - 144 p.]. Con l'aumento della pressione intra-addominale, ci sono fenomeni di cronico insufficienza cardiopolmonare, che porta a una ridotta afflusso di sangue ai tessuti, anche nell'area operativa. A causa dell'elevata pressione al momento e dopo l'operazione, c'è un'interposizione di tessuto adiposo tra le suture, è difficile adattare gli strati della parete addominale durante la sutura delle ferite, i processi riparativi della ferita postoperatoria sono interrotti [Chirurgica trattamento di pazienti con ernie ventrali postoperatorie / V.V. Plechev, P.G. Kornilaev, P.P. Shavaleev. // Ufa 2000. - 152 pag.]. Nei pazienti con obesità, il tasso di recidiva di ernie ventrali incisionali grandi e giganti raggiunge il 64,6%. [NK Tarasova. Trattamento chirurgico delle ernie ventrali postoperatorie in pazienti con obesità / N.K. Tarasova // Bollettino di erniologia, M., 2008. - P. 126-131].

Metodi noti per ridurre la pressione intra-addominale a seguito della sutura di impianti a rete [VP Sazhin et al. // Chirurgia. - 2009. - N. 7. - S.4-6; VN Egiev et al. / Ernioplastica senza tensione nel trattamento delle ernie ventrali postoperatorie // Chirurgia, 2002. - №6. - S.18-22]. Quando si eseguono tali operazioni, una delle principali cause di aumento della pressione intra-addominale, l'obesità, non viene eliminata.

Vengono descritti i metodi per bilanciare l'aumento della pressione intra-addominale con l'eccessiva pressione esterna. Prima operazioni pianificate per le grandi ernie, viene effettuato un adattamento a lungo termine (da 2 settimane a 2 mesi) del paziente a un aumento postoperatorio della pressione intra-addominale. Per fare questo, utilizzare bende dense, nastri di tessuto, ecc. [V.V. Zhebrovsky, M.T. Elbashir // Chirurgia di ernie ed eventi addominali. Business-Inform, Simferopol, 2002. - 441 pag.; N.V. Voskresensky, S.D. Gorelik // Chirurgia delle ernie della parete addominale. M., 1965. - 201 pag.]. Nel periodo postoperatorio, per bilanciare l'aumento della pressione intra-addominale, si raccomanda anche l'uso di bende, fino a 3-4 mesi [N.V. Voskresensky, S.L. Gorelik. // Chirurgia delle ernie della parete addominale. M., 1965. - 201 pag.]. Come risultato della compressione esterna correttiva, la funzione respiratoria e il sistema cardiovascolare del corpo peggiorano indirettamente, il che può portare a complicazioni corrispondenti.

Il metodo più promettente per ridurre la pressione intra-addominale è eliminare il fattore principale, l'obesità, che influisce sull'esito dell'operazione. In chirurgia addominale, per ridurre i depositi di grasso nella cavità addominale, viene utilizzata una preparazione preoperatoria, volta a ridurre il peso corporeo del paziente attraverso un percorso di trattamento con terapia dietetica (dieta priva di scorie, carbone attivo, lassativi, clisteri purificatori). [VI Belokonev et al. // Patogenesi e trattamento chirurgico delle ernie ventrali postoperatorie. Samara, 2005. - 183 pag.]. Per il paziente 15-20 giorni prima del ricovero in clinica, pane, carne, patate, grassi e cereali ipercalorici sono esclusi dalla dieta. Consentono brodi di carne magri, yogurt, kefir, gelatina, zuppe passate, cibo vegetale, Tè. 5-7 giorni prima dell'operazione, già in ospedale, tutti i giorni al mattino e alla sera, al paziente vengono somministrati clisteri purificanti. Il peso corporeo del paziente durante il periodo di preparazione preoperatoria dovrebbe diminuire di 10-12 kg [V.V. Zhebrovsky, M.T. Elbashir // Chirurgia di ernie ed eventi addominali. Informazioni commerciali. - Simferopoli, 2002. - 441 pag.]. Questo metodo è stato scelto da noi come prototipo.

Va notato che nella pratica la terapia dietetica, la preparazione intestinale e l'adattamento del paziente all'aumento della pressione mediante bendaggi sono solitamente combinati, il che rende la preparazione preoperatoria lunga e complicata.

Lo scopo della presente invenzione è quello di sviluppare un metodo per eliminare uno dei principali fattori di obesità che influenza la formazione di alta pressione intra-addominale.

Il risultato tecnico è semplice che non richiede grandi costi di materiale, basato sull'esecuzione di un'operazione aggiuntiva durante il periodo dell'operazione principale durante la chirurgia addominale, finalizzata alla riduzione del peso corporeo.

Il risultato tecnico è ottenuto dal fatto che, secondo l'invenzione, contemporaneamente all'operazione principale, vengono eseguite resezione di 2/3 dello stomaco, colecistectomia, appendicectomia, viene eseguita un'anastomosi dell'ileo con lo stomaco utilizzando impianti di compressione, e ad una distanza del 10% della lunghezza totale dell'intestino tenue, dall'angolo ileocecale, un'anastomosi intestinale.

L'essenza del metodo è raggiunta dal fatto che vi è una persistente diminuzione della pressione intra-addominale a causa di una diminuzione del peso corporeo a causa di una diminuzione dell'assorbimento di grassi e carboidrati, un aumento dell'asetticità delle operazioni, e una diminuzione del rischio di complicanze postoperatorie, e soprattutto purulente.

Il metodo proposto viene eseguito come segue: vengono eseguite resezione di 2/3 dello stomaco, colecistectomia, appendicectomia, viene eseguita un'anastomosi dell'ileo con lo stomaco utilizzando impianti di compressione e si forma un'anastomosi interintestinale a una distanza di 10 % della lunghezza totale dell'intestino tenue dall'angolo ileocecale. Quindi viene eseguita l'operazione addominale principale.

Il metodo è illustrato da materiale grafico. la figura 1 mostra un diagramma dell'operazione di shunt biliopancreatico, dove 1 è lo stomaco; 2 - parte rimossa dello stomaco; 3- cistifellea; 4 - appendice. Gli organi da rimuovere sono contrassegnati in nero. La figura 2 mostra un diagramma della formazione di anastomosi interintestinali e gastrointestinali, dove 5 - il moncone dello stomaco dopo la resezione; 6 - ileo; 7 - anastomosi dell'ileo con lo stomaco; 8 - anastomosi interintestinale.

Nella letteratura analizzata, questo insieme di tratti distintivi non è stato trovato, e questo insieme non segue esplicitamente per uno specialista dell'arte anteriore.

Esempi di utilizzo pratico

Il paziente V., di 40 anni, è stato ricoverato nel reparto di chirurgia del Tyumen Regional Clinical Hospital con una diagnosi di ernia ventrale gigante postoperatoria. Diagnosi concomitante: obesità patologica (altezza 183 cm, peso 217 kg, indice di massa corporea 64,8). Ipertensione arteriosa 3 cucchiai, 2 cucchiai, rischio 2. Protrusione erniaria - dal 2002 Dimensioni protrusione erniaria 30×20 cm occupa la regione ombelicale e l'ipogastrio.

Il 30 agosto 2007 l'operazione è stata eseguita. Anestesia: anestesia epidurale in combinazione con anestesia per inalazione con isoflurano. La prima fase dell'operazione (opzionale). Sono state eseguite resezione di 2/3 dello stomaco, colecistectomia, appendicectomia e, mediante impianti compressivi, un'anastomosi gastrointestinale e un'anastomosi interintestinale dall'angolo ileocecale a una distanza del 10% della lunghezza totale dell'intestino tenue.

Periodo postoperatorio proceduto senza complicazioni. Quando scaricato alla pesatura di controllo, il peso è di 209 kg. Indice di massa corporea 56.4. Il paziente è stato seguito per 3 anni. Dopo 6 mesi: Peso 173 kg (indice di massa corporea - 48,6). Dopo 1 anno: Peso 149 kg (indice di massa corporea 44,5). Dopo 2 anni: Peso 136 kg (indice di massa corporea 40,6). Il livello di pressione intra-addominale prima dell'intervento chirurgico (in posizione eretta) era di 50,7 mm Hg. dopo 12 mesi; dopo l'intervento chirurgico - è diminuito a 33 mm Hg. Non vi è alcuna recidiva di ernia.

Il paziente K., 42 anni, è stato ricoverato nel reparto di chirurgia del Tyumen Regional Clinical Hospital con una diagnosi di ernia ventrale gigante ricorrente postoperatoria. Diagnosi concomitante: obesità patologica. Altezza 175 cm Peso 157 kg. Indice di massa corporea 56.4. Nel 1998 il paziente è stato operato per una ferita da taglio penetrante agli organi addominali. Nel 1999, 2000, 2006 - operazioni per ernia postoperatoria ricorrente, incl. utilizzando rete in polipropilene. All'esame: una protuberanza erniaria di 25×30 cm, che occupa la regione ombelicale ed epigastrica.

Il 15 ottobre 2008 l'operazione è stata eseguita. La prima fase dell'operazione (opzionale). Resezione eseguita di 2/3 dello stomaco, colecistectomia, appendicectomia, anastomosi dell'ileo con lo stomaco e anastomosi interintestinale imposta, utilizzando impianti di compressione durante l'operazione. L'anastomosi interintestinale è imposta dall'angolo ileocecale a una distanza pari al 10% della lunghezza totale dell'intestino tenue.

La seconda fase dell'operazione (principale). L'ernioplastica è stata eseguita con un innesto a rete in polipropilene del difetto della parete addominale secondo la tecnica con la localizzazione preperitoneale della protesi. Orifizio erniario di 30 × 25 cm. È stata tagliata una protesi di 30 × 30 cm, una volta raddrizzata, i suoi bordi sono andati sotto l'aponeurosi di 4-5 cm. Successivamente, l'allotrapianto preparato è stato fissato con suture a forma di U, catturando i bordi di la protesi e perforando la parete addominale, facendo un passo indietro dal bordo della ferita di 5 cm La distanza tra le suture era di 2 cm Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Il 9° giorno il paziente è stato dimesso dall'ospedale. Quando scaricato alla pesatura di controllo - peso 151 kg. Il paziente è stato seguito per 2 anni. Dopo 6 mesi: Peso 114 kg (indice di massa corporea - 37,2). Dopo 1 anno: Peso 100 kg (indice di massa corporea 32,6). Dopo 2 anni: Peso 93 kg (indice di massa corporea 30,3). Il livello di pressione intra-addominale prima dell'intervento (in posizione eretta) era di 49 mm Hg, 12 mesi dopo l'operazione è sceso a 37 mm Hg. Non vi è alcuna recidiva di ernia.

Il paziente V., 47 anni, è stato ricoverato nel reparto di chirurgia del Tyumen Regional Clinical Hospital con una diagnosi di ernia ventrale gigante postoperatoria. Diagnosi concomitante: obesità patologica (altezza 162 cm, peso 119 kg, indice di massa corporea 45,3). Nel 2004 è stata eseguita un'operazione: colecistectomia. Dopo 1 mese, nell'area della cicatrice postoperatoria è apparsa una sporgenza erniaria. All'esame: la dimensione dell'orifizio erniario è di 25×15 cm.

06/05/09 operazione eseguita: la prima fase dell'operazione (opzionale). Sono state eseguite resezione di 2/3 dello stomaco, colecistectomia, appendicectomia, anastomosi dell'ileo con lo stomaco ed è stata eseguita un'anastomosi interintestinale utilizzando un impianto di compressione al nicheluro di titanio TN-10 durante l'operazione. L'anastomosi interintestinale è imposta dall'angolo ileocecale a una distanza del 10% della lunghezza totale dell'intestino tenue.

La seconda fase dell'operazione (principale). Riparazione dell'ernia, difetto plastico con una rete in polipropilene secondo il metodo sopra descritto. Il periodo postoperatorio è proseguito senza complicazioni. Dopo la rimozione degli scarichi il 7° giorno, il paziente è stato dimesso dall'ospedale. Quando scaricato alla pesatura di controllo - peso 118 kg. Il paziente è stato seguito per 1 anno. Dopo 6 mesi: Peso 97 kg (indice di massa corporea - 36,9). Dopo 1 anno: Peso 89 kg (indice di massa corporea 33,9). Il livello di pressione intra-addominale prima dell'intervento (in posizione eretta) era di 45 mm Hg, 12 mesi dopo l'operazione è sceso a 34 mm Hg. Non vi è alcuna recidiva di ernia.

Il metodo proposto è stato testato sulla base dell'ospedale clinico regionale di Tyumen. Sono state eseguite 32 operazioni. La semplicità e l'efficacia della metodica proposta, che prevede un'affidabile riduzione della pressione intra-addominale a seguito di un intervento chirurgico volto a ridurre il peso corporeo del paziente, ridurre il volume del contenuto nella cavità addominale, ridurre l'assorbimento di grassi e carboidrati , ha permesso di ridurre il volume di grasso corporeo nei pazienti, consentendo ai pazienti con obesità patologica durante le operazioni addominali di aumentare l'asepsi delle operazioni, ridurre il rischio di complicanze purulente postoperatorie, escludere la possibilità di fallimento dell'anastomosi e ridurre il rischio di postoperatorio -disturbi della gastroresezione (anastomosi, stenosi).

Il metodo proposto elimina la necessità di una preparazione preoperatoria a lungo termine volta a ridurre il peso corporeo ed elimina i costi materiali corrispondenti per la sua attuazione. L'uso di questo metodo farà risparmiare 1 milione 150 mila rubli. durante 100 operazioni.


Efficienza comparativa del metodo proposto rispetto al prototipo
Confronta parametro	Operazione secondo il metodo proposto	Operazione dopo la preparazione secondo il prototipo (dietoterapia)
Necessità e durata della preparazione preoperatoria	Non richiesto	Lungo termine (da 2 settimane a 2 mesi)
La necessità di una dieta	Non richiesto	Necessario
Livello medio di pressione intra-addominale prima dell'intervento chirurgico, mm Hg	46,3±1,0	45,6±0,7
Il livello medio di intra-addominale	Fino alla normalità	Non cambia
pressione 12 mesi dopo l'intervento chirurgico, mm Hg	(36,0±0,6)	(46,3±0,7)
Peso corporeo dopo l'intervento chirurgico	Diminuzione complessiva, senza eccezioni, in media del 31%	Il 60% non è cambiato. Nel 40% è leggermente diminuito (dal 3 al 10%)
Tasso di recidiva dell'ernia (in %)	3,1	31,2
Costi materiali per il trattamento di 1 paziente, tenendo conto della preparazione preoperatoria e della frequenza delle ricadute (migliaia di rubli)	31,0	42,5

Un metodo per ridurre la pressione intra-addominale nell'obesità nella chirurgia addominale, caratterizzato dal fatto che, contemporaneamente all'operazione principale, vengono eseguite resezione di 2/3 dello stomaco, colecistectomia, appendicectomia, viene eseguita un'anastomosi dell'ileo con lo stomaco utilizzando impianti di compressione e ad una distanza del 10% della lunghezza totale degli intestini sottili, dall'angolo ileocecale formano un'anastomosi interintestinale.

Non tutte le persone apprezzano dolori doloranti e disagio nell'addome quando si mangia. Questo sintomo può indicare un aumento della pressione intra-addominale. È difficile calcolare la malattia nelle prime fasi dello sviluppo, poiché la pressione esterna è diversa da quella interna. Quando i sistemi sono rotti, il corpo non funziona correttamente.

Il corpo è un meccanismo all'interno del quale si svolgono quotidianamente processi complessi. Il paziente non se ne accorge e si occupa delle sue faccende quotidiane. Questi processi sono responsabili del pieno funzionamento degli organi e dei sistemi interni, mantenendo la salute. Uno dei processi importanti per il corpo è la pressione.

Quando l'equilibrio interno è disturbato, una persona inizia a sperimentare disagio. Pertanto, affinché la salute non venga mai meno, è necessario prestare la dovuta attenzione a tutti i tipi di malattie pressione interna. Prima di tutto, riguarda la pressione intra-addominale. Un aumento della pressione all'interno della cavità addominale è chiamato ipertensione intra-addominale (IAH). La malattia si sviluppa a causa dell'interruzione dei polmoni, del cuore, dei reni e dell'intestino.

Se una persona è sana, la pressione intra-addominale varia da 0 a 5 mm Hg. Arte. - è la norma. In un paziente adulto in condizioni critiche, questa cifra può salire a 7 mm Hg. Arte. Si osserva un aumento in molte altre condizioni del corpo: obesità e gravidanza. In questo caso, l'indicatore di pressione non va oltre 10–15 mm Hg. Arte.

Il corpo del paziente riesce ad adattarsi alle nuove condizioni e questo non pregiudica in alcun modo la sua salute. Come risultato dell'intervento chirurgico, un'incisione nella cavità addominale, il dispositivo mostrerà 13 mm Hg. Arte. Tali cifre non minacciano la vita del paziente in tali condizioni. Di cosa non si può dire forte aumento pressione senza una buona ragione.

Metodi di misurazione

Per misurare l'indicatore della pressione intra-addominale, è consuetudine utilizzare uno dei due metodi esistenti:

catetere;
metodo chirurgico.

Nel primo caso viene utilizzato un catetere che viene inserito nel paziente attraverso la vescica. È considerato non meno informativo di quello chirurgico. Viene utilizzato quando il secondo non può essere utilizzato. In questo caso, non dovrebbero sorgere difficoltà.

Durante l'operazione è possibile misurare la pressione intra-addominale in modo chirurgico. Il medico posiziona un sensore speciale nella cavità addominale, che dopo un po' mostra il livello di pressione. Il dispositivo di misurazione può anche essere posizionato nel mezzo liquido dell'intestino crasso. Ha un buon contenuto informativo. Una diminuzione o un aumento degli indicatori indica lo sviluppo processo patologico nel corpo umano.

Se il paziente ha iniziato a notare sintomi caratteristici, è necessario consultare un medico.

Quadro clinico

Ci sono spesso deviazioni negli indicatori. Allo stesso tempo, piccoli cambiamenti non si manifestano in alcun modo. Questo non è un segno di una malattia grave.

Cambiamenti significativi nella pressione intra-addominale hanno le seguenti manifestazioni:

sensazione di pesantezza allo stomaco;
debolezza e vertigini;
aumento della pressione sanguigna;
nausea, che spesso porta al vomito;
brontolio e tremori nell'addome;
atto difettoso di defecazione;
dolore sordo o doloroso;
flatulenza;
gonfiore.

Se una persona ha la sindrome da ipertensione intra-addominale, è difficile determinarlo. I sintomi con un carattere non specifico non sono sufficienti per questo. Per una diagnosi accurata, il paziente deve essere sottoposto a un esame completo. Sulla base dei dati ottenuti, il medico fa una diagnosi e prescrive un trattamento.

Il paziente può avere segni specifici oltre ai sintomi generali. La forza della loro manifestazione e natura dipendono dal motivo per cui si è sviluppata la malattia. Indipendentemente da ciò, il paziente è controindicato nell'automedicazione. Ciò può portare non solo a complicazioni, ma anche alla morte se non vengono fornite cure mediche urgenti.

Trattamento

È difficile mettere i sintomi elencati diagnosi corretta. Anche altre malattie possono avere la stessa portata Segnali di avvertimento. Per la sentenza diagnosi accurata assicurati di consultare il medico curante con tutti diagnostica necessaria e la consegna delle analisi. La determinazione della causa e della gravità della manifestazione della malattia sono due fattori che vengono presi in considerazione in primo luogo.

Per confermare la diagnosi, al paziente viene fornito un ombrello, che viene inserito per via rettale. Durante la procedura, il paziente non ha esperienza dolore, è possibile solo un leggero disagio. Questo metodo viene utilizzato per misurare gli indicatori. È impossibile ridurre la pressione intra-addominale con il suo aiuto.

Se il paziente non ignora i sintomi e il trattamento inizia il prima possibile, questo fermerà la malattia nella prima fase. In questo caso, il paziente eviterà complicazioni sotto forma di insufficienza multiorgano. La durata del corso della terapia dipende dalla gravità della malattia. In questo caso, il trattamento si effettua in più modalità:

Trattamento conservativo - farmaci e procedure fisioterapiche.
Chirurgia radicale.

Se il paziente si lamenta brutta sensazione ed è in condizioni gravi, viene effettuata una diagnosi immediata. Allo stesso tempo, viene misurato l'indicatore IAP. Se supera i 25 mm Hg. Arte. un'operazione urgente. Viene utilizzata la chirurgia addominale.

Terapia farmacologica e metodi fisioterapici

Include i seguenti farmaci:

sedativi;
analgesici;
miorilassanti.

Per mantenere il funzionamento del tubo digerente, vengono prescritti vitamine e complessi minerali.

Le procedure di fisioterapia vengono eseguite dopo il trattamento principale. Aiutano a stabilizzare l'equilibrio idrico ed elettrolitico nel corpo. Questa potrebbe essere l'installazione di un tubo di scarico o un clistere con decotti medicinali. Viene spesso utilizzata la stimolazione della diuresi.

Devono essere evitati i fattori che aumentano la pressione intra-addominale. Al paziente non è consigliabile indossare abiti attillati, è meglio scegliere un taglio libero. Per non mettere in pericolo la salute, vale la pena rifiutarsi di stringere troppo la cintura dei pantaloni. La posizione sdraiata non deve essere inferiore a 20 gradi.

Escludere gli esercizi fisici in cui è necessario sollevare un peso elevato (più di 10 kg). Anche i muscoli addominali sono protetti da tensioni eccessive. Il paziente dovrebbe evitare attività motoria. La modalità correttamente selezionata mantiene uno stato stabile del corpo.

Nutrizione per il paziente

La dieta è selezionata in ogni caso individualmente. Ciò tiene conto delle seguenti raccomandazioni generali:

Bere almeno 2 litri di liquidi al giorno in qualsiasi forma, compresi i primi piatti.
Il cibo dovrebbe essere frazionato. C'è in piccole porzioni ogni 2-3 ore.
Il cibo cotto dovrebbe avere una purea o una consistenza che cola.
Gli alimenti che causano una maggiore formazione di gas sono completamente esclusi dalla dieta.

Un aumento della pressione nella cavità addominale è il risultato dell'obesità umana. Il consumo incontrollato di prodotti nocivi avvelena il corpo. Se si verifica IAP in pazienti con problema simile viene loro data una dieta. Per normalizzare il peso, sviluppa una serie di esercizi fisici.

In caso di aumento o diminuzione della IAP, la prima cosa è cercare un aiuto medico in tempo.

In questo caso, è possibile non solo curare la malattia nelle prime fasi del decorso, ma anche evitare complicazioni. Si gioca un ruolo importante azioni preventive che mirano a rafforzare l'intero organismo. In presenza di malattie croniche visitare di tanto in tanto una fisioterapia.

Conclusione

Il metodo di trattamento scelto per IAH dipende dalle cause della manifestazione della malattia, dai sintomi e dal grado della malattia. Se è probabile che il paziente sviluppi una compressione addominale, procedere a vari misure terapeutiche. Più a lungo aspetti con il trattamento, più difficile sarà sbarazzarsi della malattia e salvare organi interni da complicazioni. Non dimenticare anche gli indicatori della pressione intra-addominale, periodicamente misurati nel paziente.

Il rifiuto del trattamento può avere conseguenze disastrose per il paziente, inclusa la morte. La salute, quindi, va tutelata, perché è la cosa più preziosa nella vita di ogni persona.

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