Ipertensione essenziale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento, prognosi. Definizione e classificazione dell'obesità

Le ragioni di ciò sono significative ruoli ipertensione arteriosa in sviluppo patologia cardiovascolare determinato dal significato fisiologico pressione sanguigna. È uno dei determinanti più importanti dell'emodinamica, determinando l'afflusso di sangue a tutti gli organi e sistemi. Una significativa e rapida diminuzione della pressione sanguigna porta a un apporto di sangue insufficiente al cervello, al cuore e ai reni, cioè provoca un collasso circolatorio. Un aumento eccessivo, particolarmente rapido della pressione sanguigna rappresenta una minaccia per l'integrità dei vasi sanguigni del cervello e provoca un sovraccarico acuto del cuore.

Pertanto dentro corpo Esiste un meccanismo complesso per la regolazione dei livelli di pressione sanguigna che previene condizioni critiche e forti fluttuazioni della pressione sanguigna.

Per regolare la circolazione sanguignaè necessario adeguare costantemente il volume del sangue espulso dal cuore e del suo deflusso attraverso le arteriole e i capillari. Gli schemi emodinamici corrispondono alla legge di Ohm, che corrisponde alla formula BP = MO * PS, dove MO è il volume minuto e PS è la resistenza periferica, a seconda della resistenza al deflusso del sangue nei microvasi. L'MO è fornito dalla gittata sistolica, dalla frequenza cardiaca e dalla quantità di fluido circolante, ovvero dal volume del liquido extracellulare (ECF). La resistenza periferica è determinata dal lume dei piccoli vasi, dalla viscosità del sangue e dalla rigidità delle grandi arterie.

Sistema di regolazione della pressione sanguigna ha componenti stimolanti e inibitori. La gestione è determinata dalle influenze centrali e locali e dalla presenza di feedback. La stimolazione dell'aumento della pressione sanguigna viene effettuata attraverso influenze simpatiche dirette sul cuore e sui vasomotori vascolari, attraverso il rilascio di catecolamine, nonché attraverso sostanze vasocostrittrici locali come prostaglandine, trombossano, fattore endoteliale vasocostrittore e altre sostanze umorali.

Molto significativo ruolo La vasopressina gioca un ruolo in una situazione ipotonica acuta e, con una diminuzione a lungo termine, giocano un ruolo l'angiotensina e l'aldosterone. Gli effetti inibitori, cioè la diminuzione della pressione alta, si realizzano come risultato della stimolazione riflessa delle zone sinocarotidea e aortica, della stimolazione del tono del sistema parasimpatico e dell'azione dell'ormone natriuretico atriale, nonché sulla periferia dell’influenza di sostanze depressive intravascolari come bradichinina, prostaciclina e sostanze vasodilatatrici endoteliali.

Ricerca sulle ultime novità decenni permettono di farsi un’idea dell’eziologia e della patogenesi dell’ipertensione arteriosa.

Schema generale Eziopatogenesi dell’ipertensione arteriosa può essere presentato nella nona forma di un diagramma, da cui ne consegue che tra i fattori eziologici nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa, l'indubbia importanza dell'ereditarietà, il consumo di grandi quantità di sale da cucina, alcol, nonché eccesso di cibo, obesità, è accertato il diabete mellito: scarsa attività fisica, fumo, iperlipidemia, cioè fattori di rischio per l'aterosclerosi, sono importanti sotto forma di fattori aggravanti dello sviluppo.

Ruolo provocatorio. Oltre al ruolo di stabilizzatore dell'ipertensione arteriosa, gioca un ruolo anche lo stress psico-emotivo costante. G. F. Lang, e poi A. L. Myasnikov crearono una teoria neurogena sullo sviluppo dell'ipertensione arteriosa, definendola "ipertensione". Tuttavia, è stato successivamente dimostrato che questi fattori non sono la causa principale, ma piuttosto provocatori e stabilizzatori dell'ipertensione arteriosa.

IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE (IPERTENSIONE) (Parte 2)

Il ruolo del consumo eccessivo di sale nella genesi dell'ipertensione arteriosa essenziale è confermato dai dati di studi epidemiologici sulla connessione tra la prevalenza di questa malattia e l'“appetito di sale” (INTERSALT Cooperative Research Group, 1988). Pertanto, in alcune tribù africane e indiani brasiliani che consumano meno di 60 mEq di Na+ al giorno (con un consumo di 150-250 mEq), l'ipertensione arteriosa è rara e la pressione sanguigna praticamente non aumenta con l'età. Al contrario, tra i residenti del nord del Giappone, che fino a poco tempo fa assorbivano più di 300 mEq di Na+, la prevalenza dell’ipertensione arteriosa essenziale è significativamente più alta che in Europa. È noto un fatto noto di una significativa diminuzione della pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione arteriosa essenziale persistente con una forte limitazione dell'assunzione di sale. Questo effetto, tuttavia, si perde quando si assumono più di 0,6 g al giorno. Inoltre, pazienti diversi hanno una sensibilità diversa nel ridurre l’assunzione di sale.

Il ruolo della predisposizione ereditaria come importante fattore eziologico dell’ipertensione arteriosa essenziale è fuori dubbio. Pertanto, sono state ottenute linee speciali di ratti da laboratorio con insorgenza spontanea di ipertensione arteriosa in tutti gli individui, senza eccezione, dopo aver raggiunto la maturità. È noto che in alcune famiglie si accumulano casi di ipertensione arteriosa essenziale.

I meccanismi per l'attuazione della predisposizione ereditaria non sono stati completamente stabiliti. In relazione al modello volume-sale della patogenesi dell'ipertensione arteriosa, si suggerisce che vi sia una diminuzione geneticamente determinata del numero di nefroni e un aumento del riassorbimento di Na+ nei tubuli renali distali.

Schema /7. Patogenesi dell'ipertensione arteriosa essenziale: il concetto di iperattività del sistema simpatico-surrene

Teoria volumetrica di B. Folkov: il ruolo della parte simpatica della parte autonoma sistema nervoso. Secondo questo concetto, basato

L'ipertensione arteriosa essenziale sviluppata è dovuta all'iperattivazione del sistema simpatico-surrenale, che porta all'iperfunzione cardiaca con aumento della MOS (sindrome ipercinetica) e vasocostrizione periferica (Diagramma 17). Possibili fattori eziologici della malattia sono: 1) molteplici situazioni stressanti e tendenza ad accentuarle; 2) disfunzione geneticamente determinata dei regolatori nervosi superiori della pressione sanguigna, che porta al suo eccessivo aumento in risposta a stimoli fisiologici; 3) ristrutturazione neuroendocrina legata all'età con involuzione delle gonadi e aumento dell'attività delle ghiandole surrenali.

Aumento della MVR, della frequenza cardiaca, della concentrazione di norepinefrina nel sangue e dell'attività dei nervi simpatici muscoli scheletrici secondo i dati della microneurografia, è stato rivelato in pazienti con borderline ipertensione arteriosa e nella fase iniziale dell'ipertensione arteriosa essenziale, ma non è tipica dell'ipertensione accertata. Si presume che nella fase di consolidamento dell'ipertensione, un ruolo importante sia svolto dall'effetto locale di una maggiore stimolazione adrenergica - restringimento delle arteriole renali afferenti - e, di conseguenza, un aumento del rilascio di renina, che non è accompagnato da un significativo aumento aumento della concentrazione di norepinefrina nel flusso sanguigno generale.

Il ruolo dei fattori umorali – il sistema renina-angiotensina-aldosterone. Un aumento dell'attività della renina nel plasma sanguigno è stato osservato in circa il 15% dei pazienti con ipertensione arteriosa essenziale. Questa cosiddetta forma della malattia con iperrenina si manifesta spesso in età relativamente giovane e ha un decorso grave e maligno. Il ruolo patogenetico del sistema renina-angiotensina-aldosterone è confermato dal pronunciato effetto ipotensivo degli ACE inibitori in questa malattia. Nel 25% dei pazienti, più spesso dei pazienti anziani, l'attività della renina nel plasma sanguigno è ridotta (ipotensione arteriosa iporenina). Le ragioni di questo fenomeno rimangono poco chiare.

Il ruolo dell'interruzione del trasporto di Na+ attraverso la membrana cellulare. In modelli sperimentali e in pazienti con ipertensione arteriosa essenziale è stata dimostrata una diminuzione dell'attività della Na+-K+-ATPasi del sarcolemma, che porta ad un aumento del contenuto di Na+ all'interno delle cellule. Attraverso il meccanismo di scambio Na+-Ca2+, ciò contribuisce ad aumentare la concentrazione di Ca2+ intracellulare e, di conseguenza, ad aumentare il tono delle cellule muscolari lisce delle arteriole e delle venule. La disfunzione della pompa Na+-K+ è apparentemente determinata geneticamente e si ritiene sia collegata alla circolazione del suo inibitore nel sangue, cosa che però non è stata ancora rilevata.

Un altro marcatore genetico e fattore di rischio per l'ipertensione arteriosa essenziale è l'aumento del metabolismo transmembrana N+-1L+, che porta anche ad un aumento della concentrazione di N3+ e Ca2+ intracellulari.

Ipertensione arteriosa e obesità: principi di terapia razionale

Consilium Medicum Volume 05/N 9/2003

introduzione

È noto che l'obesità è molto spesso associata a malattie come l'ipertensione arteriosa e il diabete di tipo 2. Nel 1988, G. Reaven introdusse per primo il termine “sindrome metabolica X”. Questa sindrome caratterizzata dalla presenza di eccesso di peso corporeo, ipertensione arteriosa e insulino-resistenza. È generalmente accettato che l'obesità sia il collegamento principale che unisce i disordini metabolici nel corpo. Allo stesso tempo, pazienti diversi presentano diversi gradi di gravità di alcuni disturbi.

Sovrappeso e obesità sono tra i problemi più importanti della medicina moderna. Anche un leggero aumento del peso corporeo aumenta significativamente il rischio di malattie e sindromi come diabete mellito di tipo 2, disturbi cardiovascolari, ipertensione arteriosa, disturbi del metabolismo lipidico, ecc. (Tabella 1), aumenta il rischio di mortalità e riduce l'aspettativa di vita.

La connessione tra ipertensione arteriosa e obesità è quella più studiata. Un gran numero di studi condotti nei paesi occidentali hanno mostrato una forte correlazione positiva tra pressione arteriosa sistolica e diastolica (PAS e PAS) e peso corporeo. È stato dimostrato che l'ipertensione in combinazione con l'obesità nel 100% dei casi precede lo sviluppo di disturbi circolatori coronarici. Secondo lo studio Framingham, nel 70% degli uomini e nel 61% delle donne, l’ipertensione è associata all’obesità. Per ogni 4,5 kg (10 libbre) di peso corporeo, la pressione sanguigna sistolica aumenta di 4,5 mmHg. Arte.

Studi prospettici condotti negli Stati Uniti su 40.000 donne hanno dimostrato che chiari predittori dello sviluppo di ipertensione arteriosa sono:

Aumento del peso corporeo;

Età;

Consumo di alcool.

Attualmente, nella maggior parte dei paesi industrializzati del mondo si registra un rapido aumento del numero di persone in sovrappeso. Negli Stati Uniti, più di 1/3 della popolazione adulta soffre di questa malattia.

Il recente aumento dell'incidenza dei pazienti obesi nella popolazione non è solo un problema per il paziente stesso, ma anche un problema medico, sociale e pubblico. Purtroppo, fino ad oggi, la divulgazione di uno stile di vita sano, una corretta alimentazione e altre misure preventive non hanno dato alcun contributo significativo alla riduzione dell’incidenza dell’obesità.

Un aspetto importante è il collegamento tra obesità e diabete mellito di tipo 2 (Fig. 1). L'obesità porta allo sviluppo della resistenza all'insulina nei tessuti periferici, che svolge un ruolo scatenante nello sviluppo del diabete mellito di tipo 2. Con il diabete mellito si verifica una diminuzione dei processi metabolici nei tessuti, che porta ad un aggravamento dell'obesità. Questa relazione è particolarmente pronunciata nei pazienti con ipertensione arteriosa. Secondo l'OMS (1998), nel 2000 dovrebbero essere più di 100 milioni le persone nel mondo affette da diabete mellito di tipo 2, che è correlato ad un aumento dell'incidenza dell'obesità. È stato dimostrato che la perdita di peso è il fattore più importante nella prevenzione dello sviluppo del diabete di tipo 2.

Definizione e classificazione dell'obesità

L'obesità è l'accumulo di grasso in eccesso nel corpo umano. L’obesità viene solitamente classificata in base alla sua gravità. Esistere vari metodi valutare la gravità dell’obesità, ma il metodo più utilizzato è il calcolo dell’indice di massa corporea e la misurazione della circonferenza della vita e dei fianchi.

Indice di massa corporea (IMC)è uno degli indicatori più comuni utilizzati per determinare il grado di obesità. Si calcola utilizzando la seguente formula:

BMI (kg/m2) = peso della persona in kg/(altezza in m)2.

L'obesità è classificata in base al BMI in conformità con le raccomandazioni dell'OMS (1998) (Tabella 2). Sono state trovate correlazioni positive tra BMI e valori di pressione sistolica e diastolica.

Secondo i risultati dello studio INTERSALT, condotto su 52 gruppi di popolazione, è stata stabilita una stretta relazione tra BMI e aumento della pressione sanguigna, indipendentemente dalle quantità di potassio e sodio ottenute dal cibo.

Un aumento del BMI di 1 unità è accompagnato da un aumento delle spese mediche del 7% nelle donne e del 16% negli uomini. Costi aggiuntivi associati al trattamento:

Ipertensione arteriosa;

Diabete mellito.

È stato dimostrato che un aumento del BMI fino a 27 kg/m2 o più è associato al diabete mellito di tipo 2 e alla dislipidemia.

Misurare la circonferenza della vita e dei fianchi è importante per determinare la distribuzione del grasso corporeo, soprattutto per i pazienti obesi. La distribuzione del grasso attorno alla vita è chiamata distribuzione androide ed è associata a un rischio maggiore di malattia rispetto alla distribuzione del grasso attorno ai fianchi (distribuzione ginoide). In base alla misurazione della circonferenza della vita e dei fianchi, viene calcolato il rapporto vita-fianchi (WHR):

WTB = circonferenza vita in cm/circonferenza fianchi in cm.

È stato dimostrato che un aumento del TTB superiore a 0,85 nelle donne e 1,0 negli uomini è associato a processi metabolici alterati nel corpo. In questo caso, è necessario assicurarsi che la circonferenza della vita nelle donne non superi gli 80 cm e negli uomini - 94 cm Un aumento della circonferenza della vita di oltre 88 cm nelle donne e di oltre 102 cm negli uomini è associato a un rischio più elevato di malattie cardiovascolari rispetto alla popolazione in generale. In questo caso, la perdita di peso controllata riduce il rischio di queste malattie, riduce la mortalità e migliora la qualità della vita dei pazienti.

Va notato che i pazienti obesi sono caratterizzati dall'adattamento all'eccesso di peso corporeo. Pertanto, necessitano di una perdita di peso moderata e controllata; Tuttavia, nella pratica clinica, l'effetto massimo si osserva solitamente con una diminuzione del peso corporeo di 5-10 kg. Inoltre, è stato dimostrato che nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 con BMI>25 kg/m2, una diminuzione del peso corporeo per chilogrammo aumenta l’aspettativa di vita media di 3-4 mesi.

Meccanismi centrali che regolano lo sviluppo dell’obesità

Il peso corporeo di una persona è sotto il complesso controllo delle influenze neuroumorali, che in definitiva determinano la gravità della motivazione alimentare e il livello del metabolismo basale. I centri della fame e della sazietà, nonché la regolazione del metabolismo basale, si trovano nei nuclei sopraottici dell'ipotalamo. Tuttavia, i processi di sazietà, fame e metabolismo sono anche sotto il controllo di strutture cerebrali superiori: talamo, sistema limbico e corteccia. I sistemi effettori sono gli ormoni della ghiandola tiroidea, delle ghiandole surrenali, del pancreas, delle gonadi e del sistema nervoso autonomo (Tabella 3).

Regolazione afferente. Ad oggi i meccanismi biochimici alla base della regolazione del senso di sazietà e del senso di fame sono stati poco studiati. È noto che il sistema nervoso centrale (SNC) risponde ai cambiamenti dei livelli di glucosio nel sangue. Un aumento dei livelli di glucosio nel sangue funge da segnale per il rilascio di numerosi neurotrasmettitori (serotonina, norepinefrina, ecc.) e peptidi fisiologicamente attivi (β-endorfina, neuropeptide Y, ecc.).

È stato ora dimostrato che per il sistema nervoso centrale non è importante solo il livello di glucosio nel sangue, ma anche il contenuto di lattato e piruvato in esso contenuto. Alte concentrazioni di lattato e piruvato sopprimono la fame anche a basse concentrazioni di glucosio.

Le informazioni afferenti entrano nel sistema nervoso centrale con la partecipazione di altri sistemi neurochimici.

Le cellule del tratto gastrointestinale producono colecistochinina, il segnale per la produzione è lo stiramento meccanico. La colecistochinina si lega ai recettori A e li blocca. Questo serve come segnale afferente ai nuclei del tratto solitario e all'amigdala, da cui viene trasmesso all'ipotalamo. Nell’obesità è stata riscontrata una diminuzione del numero dei recettori della colecistochinina A.

L'endostatina (un pentapeptide prodotto dalle cellule intestinali e distrutto dalla lipasi pancreatica) potenzia gli effetti della colecistochinina. Azione simile Possiedono anche altri peptidi locali: la bombesina e il peptide inibitore della gastrinina. È stata scoperta una mutazione nei geni che codificano per i recettori della bombesina negli animali inclini all'obesità.

La leptina svolge anche un ruolo significativo nella regolazione della sazietà. È prodotto dalle cellule adipose (adipociti) e stimola il rilascio del neuropeptide Y e della melanocortina da parte dei neuroni nella fessura sinaptica. È stata stabilita la presenza di mutazioni del recettore della leptina negli individui obesi. Alcuni autori tendono a considerare l'obesità una malattia esclusivamente associata ad alterazioni del materiale genetico degli adipociti. Viene discussa la relazione tra concentrazione di leptina e resistenza all'insulina. È stato dimostrato che un aumento della concentrazione di leptina porta ad un bilancio energetico positivo (la predominanza dell'energia in entrata rispetto a quella spesa), che alla fine può portare all'obesità. Nei topi è stata stabilita una relazione particolarmente stretta tra i livelli di leptina e l’obesità, tuttavia non tutte le persone obese hanno mostrato un aumento dei livelli di leptina.

Gli ormoni pancreatici insulina e glucagone riducono il bisogno di cibo e accelerano il senso di sazietà.

Regolamento centrale. Un aumento del contenuto di serotonina e b-endorfina viene percepito dalle strutture corticali come “piacere”. È stato dimostrato che sotto l'influenza della leptina prodotta dalle cellule adipose, viene stimolata l'espressione della promelanocortina (il principale precursore dei peptidi oppioidi nel sistema nervoso centrale); la b-endorfina e altri peptidi oppioidi endogeni possono causare sensazioni come l'euforia.

Il rilascio di norepinefrina provoca una sensazione di forza, energia e aumenta il livello del metabolismo basale.

Al contrario, durante il digiuno e la dieta, si verifica un mancato rilascio di serotonina, norepinefrina, beta-endorfina e di una serie di altri fattori biologici. sostanze attive nel sangue. Una diminuzione dei livelli di serotonina può essere percepita soggettivamente dal corpo umano come uno stato di depressione, una diminuzione della concentrazione di norepinefrina - perdita di forza, b-endorfina - dispiacere, disagio.

Il rilascio di serotonina è fondamentale per creare la sensazione di pienezza. Esistono due meccanismi principali per stimolare la sintesi della serotonina, che porta ad una sensazione soggettiva di sazietà (Fig. 2):

Apporto da alimenti proteici amminoacido essenziale triptofano, che porta ad un aumento della sua concentrazione nel plasma sanguigno e alla stimolazione della biosintesi della serotonina dal triptofano nel sistema nervoso centrale;

L'assunzione di glucosio da alimenti contenenti carboidrati stimola il rilascio di insulina nel sangue da parte delle cellule B delle isole di Langerhans del pancreas. L’insulina stimola il catabolismo proteico nei tessuti, che porta ad un aumento dei livelli di triptofano nel sangue e alla stimolazione della produzione di serotonina.

Pertanto, la formazione del senso di sazietà è strettamente correlata all'insulina e molto spesso (fino al 90% dei casi) l'insulino-resistenza è associata a disturbi metabolici. Inoltre, come segue dal meccanismo di cui sopra, la sensazione di pienezza si verifica solo in risposta all'assunzione di proteine ​​e carboidrati, ma non di cibi grassi. Nel frattempo, i cibi grassi richiedono meno dispendio energetico per la loro digestione, sono più gustosi, più appetibili, non hanno bisogno di essere masticati a fondo, quindi molti pazienti, per i motivi sopra indicati, possono soggettivamente sforzarsi di consumare cibi grassi in quantità superiori a quanto è consigliato dai nutrizionisti. Mangiare cibi grassi porta a problemi comportamento alimentare e deposizione di grasso in eccesso nel corpo secondo la formula:

Apporto energetico – Dispendio energetico = Deposizione di grasso.

Si tenga presente che in alcuni casi i pazienti possono manifestare disturbi nella sintesi della serotonina, che potrebbero impedire loro di sviluppare una normale struttura di comportamento alimentare. La violazione della sintesi della serotonina può essere congenita o acquisita. Attualmente sono stati identificati i geni presumibilmente responsabili della motivazione alimentare e dell’alcolismo, che codificano per i recettori della serotonina. Sono state stabilite due principali varianti alleliche di questi geni: A e G. È stato dimostrato che la tendenza all'alcolismo e all'obesità aumenta nei genotipi AA, AG, GG.

Nel corpo umano, la serotonina viene sintetizzata dall'amminoacido essenziale triptofano. Una dieta squilibrata che porta ad una carenza di triptofano, la disbiosi che causa una maggiore distruzione del triptofano nel tratto gastrointestinale può portare allo sviluppo di una carenza di serotonina. Va tenuto presente che il corpo ha diversi percorsi alternativi per il metabolismo del triptofano, normalmente il percorso della serotonina è quello principale. Tuttavia, in una serie di condizioni patologiche, può verificarsi l’attivazione di percorsi alternativi. Apparentemente, la più importante è l'attivazione della via della chinurenina del metabolismo del triptofano, osservata durante la gravidanza e l'iperreattività del sistema immunitario. In questo caso, può verificarsi una competizione tra i diversi percorsi del metabolismo del triptofano, che porta allo sviluppo di una carenza di serotonina durante il suo normale apporto nel corpo umano.

Negli individui con difetti congeniti o acquisiti del sistema serotoninergico centrale, le reazioni soggettive negative al digiuno, espresse nella ridotta produzione di serotonina, possono essere particolarmente pronunciate. In queste persone, anche un digiuno minore può portare allo sviluppo di una grave depressione. Pertanto, tali pazienti mangiano cibo non per le esigenze del metabolismo basale, ma sulla base della stimolazione della funzione serotoninergica del sistema nervoso centrale, che può portare ad un consumo eccessivo di cibo e allo sviluppo dell'obesità.

È noto che il sistema serotoninergico centrale è fondamentale nella regolazione del senso di fame e di sazietà. Esperimenti sugli animali hanno dimostrato che il digiuno porta alla soppressione di questo sistema. Al contrario, un aumento del consumo di cibo porta ad un aumento del legame della serotonina ai recettori e aumenta l’efficienza della sua ricaptazione. Un aumento del legame della serotonina porta ad una diminuzione della sua concentrazione nella fessura sinaptica. Inoltre, la concentrazione di serotonina nella fessura sinaptica diminuisce a causa dell'attivazione del suo assorbimento. Pertanto, lo sviluppo dell'obesità è associato ad una diminuzione del livello di serotonina nella fessura sinaptica, che porta allo sviluppo di uno stato di tipo depressivo. Per "alleviare la depressione" inducendo la sintesi della serotonina, una persona è costretta a consumare una maggiore quantità di cibo, il che aggrava lo sviluppo dell'obesità. Il diagramma del “circolo vizioso” della regolazione serotoninergica centrale nell’obesità è presentato in Fig. 3.

Oltre al sistema serotoninergico, anche altri sistemi peptidergici partecipano alla regolazione centrale del peso corporeo umano. Uno di questi è il sistema melanocortina. È stata dimostrata la stimolazione dell'espressione del gene della promelanocortina (precursore dei peptidi oppioidi e della melanocortina) sotto l'influenza della leptina. Mutazioni nei geni che codificano per i recettori della melanocortina sono state riscontrate nel 4% dei pazienti obesi. Tali mutazioni non si verificano negli individui non obesi.

Il neuropeptide Y svolge un ruolo importante nella regolazione del comportamento alimentare ed è stato dimostrato che i cambiamenti nella struttura dei recettori del neuropeptide Y possono essere associati al rifiuto del cibo e all’obesità.

Regolazione efferente. Nei pazienti obesi è stato accertato uno squilibrio del sistema nervoso autonomo: si osserva una predominanza del tono del sistema nervoso simpatico su quello parasimpatico. La disfunzione del sistema nervoso autonomo porta ad un aumento del numero di extrasistoli ventricolari, una diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca e un aumento del rischio di morte coronarica improvvisa.

Nei pazienti obesi è stato riscontrato un cambiamento nella produzione del fattore di necrosi tumorale (TNF)-ae dei suoi geni. I pazienti obesi ne hanno di più alta concentrazione TNF-a nel sangue rispetto ai soggetti non obesi. È stato dimostrato che un aumento dei livelli di TNF-a può portare all’insulino-resistenza e alle malattie cardiovascolari.

Inoltre, nei pazienti obesi vengono spesso rilevati squilibri ormonali. Si tratta principalmente della resistenza all'insulina, menzionata sopra. L'obesità è spesso un sintomo di disturbi endocrinologici: sindrome di Itsenko-Cushing, ipotiroidismo, ecc.

Basi farmacologiche della terapia dell'obesità

Con una dieta isocalorica, l’energia che entra nel corpo umano sotto forma di cibo viene spesa come segue:

Metabolismo basale 60–70%;

Attività fisica 25–30%;

Termogenesi 10%.

Pertanto, prescrivere solo attività fisica ai pazienti obesi non può ottenere risultati significativi. La maggior parte delle diete ipocaloriche sono inaccettabili per i pazienti e causano loro disagio. Numerosi studi hanno dimostrato che cambiare stile di vita e passare a dieta ipocalorica non sono in grado di fornire impatto efficace per l'obesità: i chilogrammi persi con grande difficoltà vengono riacquistati entro 0,5–1 anno. L'obesità lo è malattia grave e il suo trattamento è possibile solo con l'uso di un complesso di terapia farmacologica e di una dieta ipocalorica normale. La terapia farmacologica è consigliata per BMI>27 kg/m2.

L’ipertensione essenziale è una delle patologie più comuni del sistema cardiovascolare. È registrato in persone di razze diverse ed età diverse. Gli esperti non hanno ancora stabilito in modo definitivo la causa principale della malattia, ma hanno identificato in modo abbastanza accurato i fattori provocatori e il gruppo a rischio. Consideriamo di seguito cos'è l'ipertensione essenziale, i fattori che provocano il suo sviluppo e quali metodi diagnostici vengono utilizzati per rilevarla. Descriveremo anche i metodi più efficaci per trattare la patologia.

L'ipertensione primaria essenziale è un aumento della pressione arteriosa (PA), a partire da 140/90 mmHg. Arte. e più in alto. 140 è la pressione superiore (sistolica) e 90 è la pressione inferiore (diastolica). Con questa patologia si può osservare un aumento di entrambi gli indicatori o un aumento solo del primo.

L'aumento cronico della pressione sanguigna è considerato molto patologia pericolosa, che può causare complicazioni come ictus e infarto. La forma primaria della malattia si sviluppa nel 90-95% di tutti i casi della malattia. Una caratteristica dell’ipertensione essenziale è l’assenza di segni di malattia in altri organi.

In precedenza, gli esperti parlavano di ipertensione primaria come ipertensione, perché questi termini sono considerati equivalenti. Ma ci sono ancora delle differenze. Qual è la differenza tra ipertensione essenziale e secondaria (sintomatica):

• La patologia essenziale spesso progredisce senza alcuna causa specifica apparente; è considerata la forma primaria della malattia.
• L'ipertensione arteriosa (ipertensione secondaria) è una malattia che si sviluppa sullo sfondo di alcune malattie croniche.

L'ipertensione primaria viene spesso riscontrata in pazienti di età superiore ai 40 anni (circa il 20-25% di tutti i casi della malattia). Nei rappresentanti del gentil sesso, questa patologia è osservata dai medici molto meno frequentemente. L'ipertensione arteriosa primaria si manifesta in 3 gradi, ognuno dei quali ha i propri sintomi. Descriviamoli più nel dettaglio:

Classificazione della patologia per stadi

L'ipertensione arteriosa essenziale si sviluppa in più fasi, che descriveremo più dettagliatamente di seguito. Ogni fase ha le sue caratteristiche e caratteristiche di manifestazione.

Fase 1. L'alta pressione sanguigna non è costante; il suo aumento si osserva durante l'attività fisica e lo stress emotivo. Questa fase dello sviluppo della malattia non è caratterizzata dalla comparsa di complicanze o danni agli organi bersaglio. Può durare diversi anni senza segni visibili.

Fase 2. Questa fase della malattia è caratterizzata da un costante aumento della pressione sanguigna, che può essere ridotta assumendo farmaci antipertensivi. Gli esperti registrano crisi ipertensive periodiche. Nella seconda fase dello sviluppo della patologia vengono colpiti gli organi bersaglio, considerati più sensibili all'ipertensione. Tra queste sconfitte segnaliamo:

Fase 3. È caratterizzato da un aumento persistente della pressione sanguigna. Solo una combinazione di farmaci antipertensivi aiuterà ad alleviare questa condizione. Il paziente è spesso preoccupato per le crisi ipertensive. I medici spesso diagnosticano i seguenti tipi di complicanze in un paziente:

• nefropatia;
• attacco di cuore;
• emorragia retinica;
• insufficienza cardiaca;
• colpo;
• aneurisma aortico dissecante;
• angina pectoris.

Cause e fattori di rischio

La differenza tra ipertensione primaria e ipertensione sintomatica è l'assenza di danni visibili ad altri organi. Il tipo essenziale di malattia si sviluppa più spesso in coloro che sono sottoposti a stress psico-emotivo prolungato. Questo vale per le persone impegnate nel lavoro mentale, residenti nelle grandi città, dove ci sono troppi stimoli mentali.

Coloro che presentano un tipo di personalità ansioso-sospettoso, così come le persone che sono costantemente in uno stato di ansia e stress cronico, sono suscettibili allo sviluppo di ipertensione primaria. In questi casi, si osserva un aumento del livello degli ormoni dello stress nel sangue (norepinefrina, adrenalina), un effetto costante sui recettori adrenergici vascolari.

IN condizioni stressanti le navi sono dentro tono aumentato, che contribuisce ad un aumento della resistenza al flusso sanguigno, causando un aumento della pressione sanguigna. A causa del restringimento delle arterie dei reni, si verifica un'incapacità nella formazione all'interno di questi organi di sostanze che regolano il volume del fluido sanguigno all'interno del sistema circolatorio (angiotensinogeno, renina). Si forma un circolo vizioso perché i reni attivano un meccanismo per trattenere acqua e sodio nel corpo. In questo caso la pressione aumenta ancora di più.

Abbiamo già esaminato le cause psicogene dello sviluppo dell'ipertensione primaria. Esistono altri fattori di rischio che aumentano la probabilità di progressione verso la forma essenziale della malattia:

Sintomi

L'ipertensione può non manifestarsi in un quadro clinico specifico per un certo periodo di tempo. E tutti spiegano la cattiva salute come superlavoro, senza collegarlo ai cambiamenti della pressione sanguigna. Con l’ipertensione essenziale, i pazienti di solito manifestano i seguenti sintomi:

• affaticabilità rapida;
• nausea;
• cardiopalmo;
• arrossamento del viso;
• irritabilità;
• debolezza generale;
• sangue dal naso;
• vertigini;
• oscuramento degli occhi;
• stanchezza costante;
• sudorazione;
• mal di testa nella parte posteriore della testa. Molto spesso, la sindrome del dolore si intensifica dopo lo stress e l'attività fisica.

Se l'ipertensione colpisce gli organi bersaglio, possono comparire vari sintomi:

Diagnostica

Per fare una diagnosi di ipertensione primaria, sarà necessario un esame completo del paziente. Lo specialista determina la presenza di cambiamenti visibili negli organi interni che potrebbero provocare un aumento della pressione sanguigna. Se tali disturbi non vengono rilevati, il medico presume lo sviluppo di “ipertensione primaria”. Se i dati della ricerca mostrano la presenza di patologie degli organi interni, sarà necessaria un'attenta interpretazione dei risultati.

Quando si sospetta un decorso maligno di ipertensione arteriosa in pazienti di età inferiore a 30 anni con un aumento delle letture del tonometro a numeri molto elevati, il paziente viene ricoverato in ospedale. In un ospedale terapeutico vengono effettuati gli esami necessari per escludere malattie iniziali dei reni, del cervello, dell'aorta, del cuore, sistema endocrino ci vorrà molto tempo.

Per distinguere l'ipertensione arteriosa essenziale da quella secondaria, lo specialista prescrive diagnosi differenziale. Il medico effettua un esame visivo e misura la pressione sanguigna (in entrambe le braccia). Dirige inoltre il paziente a sottoporsi a metodi di ricerca di laboratorio:

• chimica del sangue. Lo specialista presta attenzione al livello degli enzimi epatici, del glucosio e del colesterolo. Permette anche di studiare gli indicatori della funzionalità renale (creatinina, urea);
• analisi generale delle urine e del sangue;
• sangue per gli ormoni. Il paziente viene indirizzato a loro in caso di sospetto di iper, ipotiroidismo, tumore delle ghiandole surrenali, ghiandola pituitaria;
• test di tolleranza al glucosio. Viene effettuato per rilevare un malfunzionamento nel processo del metabolismo dei carboidrati (diabete mellito).

Sono prescritti i seguenti metodi diagnostici strumentali:

Trattamento

Per trattare la condizione patologica in questione, è necessario adeguare il proprio stile di vita. L'eliminazione dell'ipertensione (primaria) consiste in una terapia farmacologica non farmacologica.

Cambiamento dello stile di vita

Se viene diagnosticata l'ipertensione essenziale, il paziente deve attenersi alle seguenti regole:

Terapia non farmacologica

Questo gruppo comprende le seguenti procedure:

• psicoterapia;
• elettrosonno;
• autoformazione;
• agopuntura;
• fitoterapia.

Assunzione di farmaci

Quando gli organi bersaglio sono già stati colpiti, si sono sviluppate complicazioni o si osserva un aumento persistente della pressione sanguigna a livelli elevati, viene prescritto un ciclo di farmaci combinati: Exforge (amlodipina + valsartan), Aritel plus (bisoprololo + idroclorotiazide), Lozap plus (losartan + idroclorotiazide).

La terapia farmacologica prevede anche l'assunzione di ACE inibitori (enzima di conversione dell'angiotensina) e ARA II (antagonisti dei recettori dell'angiotensina II). I farmaci di questo gruppo influenzano il meccanismo responsabile della ritenzione idrica nel corpo, aumentando il tono vascolare e proteggendo gli organi bersaglio impatto negativo ipertensione. I farmaci più popolari sono:

• "Lorista";
• "Enalapril";
• "Fosicard";
• "Lisigma";
• "Valsartan";
• "Prestazione";
• "Hartil";
• "Zokardis".

I farmaci del gruppo dei beta-bloccanti e dei calcio-antagonisti aiutano a ridurre il tono vascolare periferico e a ridurre la resistenza vascolare. Quelli popolari sono:

I diuretici più comunemente prescritti sono:

• "Arifon";
• "Veroshpiron";
• "Diver";
• "Furosemide";
• "Idroclorotiazide";
• "Indapamide".

Inoltre, durante un ciclo di terapia farmacologica, vengono prescritti farmaci per l'angina pectoris, l'infarto e l'insufficienza cardiaca (statine, agenti antipiastrinici, nitrati).

Possibili complicazioni

Se la pressione alta viene lasciata senza la dovuta attenzione, si verifica una crisi ipertensiva. In questa condizione, che dura diverse ore o addirittura giorni, si verifica un aumento delle letture del tonometro a valori troppo alti (220 mm Hg). Se le persone non tollerano bene l’aumento della pressione sanguigna, avvertiranno un peggioramento del benessere a 150/100 mm. rt. Arte.

La crisi ipertensiva è accompagnata dai seguenti sintomi:

• vomito;
• mal di testa di natura acuta, difficile da alleviare con antidolorifici. A volte il dolore è di natura emicranica;
• arrossamento del derma del viso;
• vomito, dopo il quale non si avverte alcun sollievo;
• vertigini;
• mancanza d'aria;
• angoscia;
• dispnea.

Captopril e Nifedipina (1 compressa sotto la lingua) aiuteranno ad alleviare la condizione.

La crisi ipertensiva con ipertensione essenziale è accompagnata da altre complicanze:

• edema polmonare;
• infarto miocardico (acuto);
• aneurisma aortico (dissezione);
• acuto insufficienza renale;
• attacco ischemico (transitorio);
• emorragia all'interno della retina dell'occhio;
• ictus acuto (emorragico, ischemico);
• insufficienza cardiaca (acuta).

Importante: la comparsa di una delle condizioni elencate richiede il ricovero d'urgenza in un reparto cardiologico o terapeutico.

Ipertensione arteriosa essenziale (primaria).- una malattia cronica ad eziologia sconosciuta con predisposizione ereditaria, derivante dall'interazione di fattori genetici e fattori ambientali, caratterizzata da un aumento stabile della pressione sanguigna in assenza di danni agli organi e ai sistemi che la regolano.

Su suggerimento di A.L. Myasnikov Il Comitato dell'OMS ha deciso di prendere in considerazione i termini “ipertensione arteriosa essenziale” e “malattia ipertensiva” proposti da G.F. Lang (1962), identico. L'ipertensione arteriosa essenziale (ipertensione) è uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo della patologia vascolare: malattia coronarica, compreso l'infarto del miocardio, malattie cerebrovascolari, compresi l'ictus, cioè quelle malattie che determinano in gran parte l'aspettativa di vita media e la qualità della vita della popolazione.

Secondo l’OMS l’ipertensione colpisce il 20% della popolazione adulta mondiale. Tuttavia, tra coloro che ricevono una terapia per l’ipertensione, solo uno su cinque ha una pressione sanguigna che può essere corretta in misura sufficiente. Secondo R. G. Oganov (1997), in Russia la prevalenza dell'ipertensione nelle donne è del 19,3%, negli uomini del 14,3%. Allo stesso tempo, i pazienti sono consapevoli della presenza di ipertensione solo nel 57% dei casi, tra coloro che conoscono la malattia, il 17% riceve un trattamento e solo l'8% dei pazienti riceve un trattamento adeguato. Negli Stati Uniti nel 1991-1994. Il 68% delle persone con valori pressori elevati era a conoscenza della propria malattia, di cui il 53,6% ha ricevuto cure, ma tra coloro che sono stati trattati, la pressione arteriosa era adeguatamente controllata (sotto 140/90 mm Hg. Art.) solo nel 27,4% (45, 60, 113, 131, 141, 152, 158, 184, 391, 392, 393).

Nonostante il gran numero di lavori sperimentali e clinici sullo studio dell’ipertensione, l’eziopatogenesi di questa malattia non è ancora del tutto chiara ai ricercatori. La base per l'insorgenza dell'ipertensione è l'interazione di fattori genetici ereditari e influenze ambientali avverse. L’ipertensione è una malattia per la quale la predisposizione ereditaria gioca un ruolo molto importante. Secondo i concetti moderni, l'ipertensione si sviluppa come risultato dell'interazione di fattori genetici e fattori ambientali come risultato dell'inclusione di meccanismi patogenetici di base: attivazione del sistema simpatico-surrenale e RAAS, diminuzione dell'attività del sistema callicreina-chinina e del sistema depressore. funzione renale, disfunzione endoteliale. L'anello più importante nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa è l'esaurimento del sistema depressore, la pronunciata vasocostrizione e lo sviluppo del rimodellamento arterioso, che porta ad un pronunciato aumento della resistenza periferica e alla stabilizzazione dei livelli di alta pressione sanguigna (12, 15, 16, 73, 74, 79, 80, 91, 114, 132, 163, 223, 224, 263, 392, 393).

Nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa, grande importanza è attribuita all'attivazione del sistema simpatico-surrenale. È ormai noto che non riflette solo il livello di catecolamine nel sangue stato funzionale sistema simpatico-surrenale, ma anche la densità e la sensibilità dei recettori adrenergici nei tessuti effettori. Il contenuto di catecolamine nel plasma è aumentato nel 30-40% dei pazienti con ipertensione. Nei pazienti con ipertensione sono stati osservati un aumento dell'escrezione urinaria di norepinefrina e un disturbo nel metabolismo della dopamina. Contenuto aumentato Nelle fasi iniziali dell'ipertensione si osservano catecolamine nel sangue e un aumento dell'escrezione nelle urine. L'elevata attività del sistema nervoso simpatico stimola il rilascio di renina nei reni e provoca l'attivazione del sistema renina-angiotensina H-aldosterone, che porta ad un aumento della resistenza periferica, della ritenzione di sodio e di acqua. L'attivazione del sistema simpatico-surrenale contribuisce sia all'aumento della pressione sanguigna e alla stabilizzazione dell'ipertensione, sia allo sviluppo di disturbi del ritmo cardiaco e instabilità elettrica del miocardio, aumentando il rischio di morte improvvisa (92, 146, 228, 257, 258, 259 , 331, 338, 351, 312, 328, 351, 366, 386, 387, 421, 567, 620, 625).

Attualmente si ritiene che il fattore più importante nella patogenesi dell'ipertensione sia l'aumento dell'attività del RAAS. Il RAAS è un sistema enzimatico ormonale organizzato in modo complesso, comprendente renina, angiotensinogeno, angiotensina I, enzima di conversione dell'angiotensina, angiotensine II, III, IV e recettori specifici per le corrispondenti angiotensine. La renina è prodotta dall'apparato iuxtaglomerulare (JA) dei reni. Il rilascio di renina dalla JA è stimolato dall'attivazione dei recettori beate1 e beta2-adrenergici sulle membrane della JA, da un calo di pressione nelle arteriole afferenti dei glomeruli renali, da una diminuzione della concentrazione di sodio o ioni di cloro nel filtrato glomerulare e un alto livello di potassio nel plasma sanguigno. La renina regola la sintesi dell'angiotensina I dall'angiotensinogeno (192). L’angiotensina I non ha attività vasocostrittrice; è una fonte di angiotensina II. La formazione di angiotensina II avviene sotto l'influenza dell'enzima di conversione dell'angiotensina. L'enzima di conversione dell'angiotensina I si trova sulle membrane di tutte le cellule endoteliali (512). Tranne APF. L'angiotensina 1 agisce sull'enzima enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE2) (321, 337, 398, 595). L'esistenza di un sistema renina-angiotensina tissutale (locale) è ormai dimostrata (323, 404, 432, 433, 420). Il sistema renina-angiotensina tissutale (locale) svolge un ruolo importante nell’organismo, esercitando un controllo a lungo termine sulla pressione sanguigna e influenzando i processi metabolici nei tessuti. Regola il tono vascolare attraverso meccanismi a lungo termine come l'ipertrofia della parete vascolare (348).

L'attivazione del sistema renina-angiotensina nei reni contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione intraglomerulare, della nefroangiosclerosi e della successiva morte glomerulare. L'angiotensina II stimola la secrezione di aldosterone da parte della zona glomerulosa della corteccia surrenale. L'aldosterone esplica i suoi effetti a livello dei tubuli distali e dei dotti collettori dei nefroni. Sotto l'influenza dell'aldosterone, aumenta il riassorbimento di sodio e acqua nei tubuli renali e diminuisce il riassorbimento del potassio. L'aldosterone aumenta l'assorbimento degli ioni sodio e dell'acqua dal lume intestinale nel sangue e riduce l'escrezione di sodio dal corpo attraverso il sudore e la saliva. Il coinvolgimento del sistema renina-angiotensina-aldosterone è considerato dimostrato sia nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa primaria che renoparenchimale e renovascolare. L'aumentata secrezione di renina e aldosterone aumenta il riassorbimento di sodio e acqua nei tubuli renali e porta ad un aumento del volume sanguigno circolante; inoltre aumenta il contenuto di sodio nella parete delle arterie e delle arteriole, il che aumenta la loro sensibilità all'effetto vasocostrittore delle catecolamine. Allo stesso tempo aumenta la secrezione di vasopressina, che aumenta anche la resistenza vascolare periferica. si sviluppa ipertrofia miocardica del ventricolo sinistro (283, 298, 321, 337, 628).

Il funzionamento del RAAS è strettamente correlato al sistema callicreina-chinina. Il sistema callicreina-chinina è coinvolto nella regolazione della pressione arteriosa sistemica e nel metabolismo degli elettroliti e dell'acqua e pertanto svolge un ruolo significativo nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa primaria e sintomatica. Nei pazienti con ipertensione, l'attività del sistema delle chinine è ridotta. Ciò è dovuto all’elevata attività dell’enzima di conversione dell’angiotensina, che converte la bradichinina in peptidi inattivi. È stato stabilito che nell'ipertensione arteriosa l'escrezione urinaria della callicreina è ridotta indipendentemente dall'età, dal sesso e dalla razza (220).

La disfunzione endoteliale gioca un ruolo importante nello sviluppo e nell’instaurazione dell’ipertensione arteriosa sia primaria che secondaria. L'endotelio modula tutte le funzioni vascolari, in particolare il tono vascolare, l'emostasi, il trasporto dei lipidi e la reattività immunitaria. L'endotelio sintetizza sia fattori vasodilatatori che vasocostrittori e l'equilibrio tra questi due gruppi di fattori determina il tono vascolare e la quantità di flusso sanguigno locale (104, 282).

Il ruolo principale dell'endotelio è quello di garantire la dilatazione del letto vascolare in conformità con le esigenze di afflusso di sangue di organi e tessuti. I vasodilatatori endoteliali includono l'ossido nitrico (NO) (233, 280, 281, 375, 441, 622). Dopo la formazione nelle cellule endoteliali, l'ossido nitrico si diffonde nella parete del vaso per lisciare le cellule muscolari. Penetrando in essi, attiva la guanilato ciclasi, con conseguente aumento della quantità di guanosina monofosfato ciclico, che porta ad una diminuzione del contenuto di calcio ionizzato nel citoplasma delle cellule muscolari lisce, una diminuzione della sensibilità dell'apparato contrattile di miociti vascolari ad esso e vasodilatazione (280, 281, 282, 429, 569). Una diminuzione della sintesi di ossido nitrico porta ad una diminuzione della vasodilatazione endotelio-dipendente, la predominanza della vasocostrizione endotelio-dipendente, favorisce lo sviluppo del rimodellamento arterioso, aumenta la resistenza periferica totale e, quindi, partecipa alla formazione e alla progressione dell'arterioso ipertensione.

Attualmente i peptidi natriuretici svolgono un certo ruolo nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa (104, 254, 397, 405, 406, 445, 550, 587, 588). L'endotelio produce anche sostanze che hanno un effetto vasocostrittore: endotelina-I, angiotensina II (nelle cellule endoteliali, l'angiotensina I viene convertita in angiotensina II sotto l'influenza dell'enzima di conversione dell'angiotensina), nonché endoperossidi, trombossano, prostaglandina H2. L'endotelina-1 ha l'effetto vasocostrittore più potente (485, 466, 502, 503, 522, 570, 623). La sintesi dell'endotelina I è stimolata dall'angiotensina II, dall'arginina vasopressina, dalla trombina, dai fattori di crescita trasformanti derivati ​​dall'epidermide e dalle piastrine, dal fattore di crescita dei fibroblasti alcalini, dal fattore di crescita insulino-simile-1, dalle lipoproteine ​​a bassa densità (modificate), dall'ipercolesterolemia, dal glucosio libero radicali e ipossia. L'aumento della produzione endoteliale di endotelina-1 provoca la proliferazione delle cellule muscolari lisce, mesangiali e dei fibroblasti, che contribuisce allo sviluppo del rimodellamento arterioso e ad un ulteriore aumento della resistenza periferica e della pressione sanguigna (270, 372, 322, 482, 548, 549) .

Disfunzione endoteliale attiva fasi iniziali L'ipertensione arteriosa provoca un aumento del tono dei vasi resistenti e nelle fasi successive della malattia contribuisce allo sviluppo del rimodellamento arterioso (oltre al loro spasmo). Nella parete vascolare durante l'ipertensione arteriosa si verificano processi di rimodellamento e nei grandi vasi, principalmente sotto forma di ipertrofia della muscolatura liscia, e nei piccoli vasi, cambiamenti nella disposizione delle cellule che portano ad un restringimento del lume. Allo stesso tempo aumenta la produzione di fattori vasocostrittori, come vasopressina, angiotensina, endotelio, ecc. e/o diminuisce la produzione di prostaciclina, chinine e altri vasodilatatori endogeni. Ciò porta alla vasocostrizione, che provoca un aumento della resistenza vascolare periferica totale ed è accompagnata da una diminuzione del volume sanguigno circolante. Ciò a sua volta contribuisce ad aumentare l'attività della renina plasmatica. L'aumento dell'attività della renina stimola la produzione di angiotensina e aldosterone (340, 348, 365, 424, 429, 442).

Attualmente, gli aspetti genetici della patogenesi dell'ipertensione arteriosa sono ampiamente studiati. La predisposizione all'ipertensione è associata al polimorfismo genetico: l'esistenza di più varianti (alleli) dello stesso gene. I geni i cui prodotti (enzimi, ormoni, recettori, proteine ​​strutturali o di trasporto) possono essere coinvolti nello sviluppo della malattia sono chiamati geni candidati. I geni candidati per l'ipertensione includono i seguenti geni: angiotensinogeno, recettori dell'angiotensina II, enzima di conversione dell'angiotensina, alfa-adducina, fattore di crescita trasformante 1, recettori dei glucocorticoidi, insulina, recettori adrenergici della dopamina, NO sintetasi endoteliale, somatotropina. prostaciclina sintetasi, recettori della dopamina di tipo 1 A, gene SA e alcuni altri (80, 113, 155, 284, 302, 336, 353, 354, 431, 485, 532, 601, 628).

Teorie genetiche dell'eziologia dell'ipertensione arteriosa

Fondamentalmente, tutte le moderne teorie genetiche sull'eziologia dell'ipertensione arteriosa affrontano vari meccanismi di regolazione a lungo termine dei livelli di pressione sanguigna, influenzando processi più o meno sistemici. Possono essere schematicamente classificati come segue.

1. Livello di regolazione endocrina:

a) gene dell'angiotensinogeno,

b) gene ACE,

c) gene della renina (Okura, 1993),

d) geni che regolano la sintesi dell'aldosterone,

e) gene del recettore dell'angiotensina II (Reisell, 1999).

1.2. Metabolismo del cortisolo

un gene che controlla la sintesi dell'enzima 11-beta-idrossisteroide deidrogenasi di tipo 2 (Benediktsson, Edwards, 1994).

2. Livello di regolazione renale:

a) un gene che controlla la sintesi dei canali del sodio del nefrone sensibili all'amiloride (sindrome di Lidzl),

b) gene dell'alfa-adducina (Cusi, 1997),

c) diminuzione ereditariamente determinata dell'attività del sistema depressore dopaminergico dei reni (Iimura, 1996),

d) un difetto congenito nella regolazione renale dell'escrezione di sodio (Keller, 2003).

3. Livello dell'endotelio vascolare, tono vascolare basale

a) gene della NO sintetasi endoteliale,

b) geni per l'endotelina-1 e i suoi recettori (Nicaud, 1999),

c) disturbi nel trasporto transmembrana degli ioni sodio

d) questo livello può includere manifestazioni di insulino-resistenza (sindrome metabolica).

Tutte queste teorie hanno vari gradi di evidenza, ma è chiaro che le caratteristiche predisponzionali dei pazienti con ipertensione sono causate da un'eziologia poligenica e comprendono vari meccanismi biochimici. La questione del significato prioritario di ciascuno di questi fattori genetici rimane poco chiara: se siano inclusi contemporaneamente o in sequenza in diversi stadi della patogenesi. I fattori ambientali che svolgono il ruolo maggiore nello sviluppo dell’ipertensione comprendono il consumo eccessivo di sale da cucina, la carenza di calcio nel corpo, l’assunzione insufficiente di magnesio, il fumo, l’alcol, l’obesità, l’inattività fisica, i fattori sociali, lo stress mentale (285, 266, 377, 367, 430, 444.467, 454, 504, 522).

L'influenza dello stress mentale nello sviluppo dell'ipertensione

Per la prima volta, i medici nazionali G.F. hanno scritto sull'influenza dello stress mentale nello sviluppo dell'ipertensione. Lang (1950) e A.L. Myasnikov (1954). Hanno suggerito il ruolo chiave dello stress emotivo cronico nel modificare lo stato funzionale del sistema nervoso e, di conseguenza, del sistema cardiovascolare nella patogenesi dell'ipertensione. Il ruolo critico dello stress cronico, insieme a fattori genetici e ambientali, nello sviluppo dell'ipertensione è ormai considerato confermato (127, 341, 457, 513, 514, 515, 602).

Rimane irrisolta la questione sulla possibilità di un aumento persistente della pressione sanguigna, cioè sullo sviluppo dell'ipertensione, a seguito di situazioni di stress acuto a breve termine accompagnate da aumenti a breve termine dei livelli di pressione sanguigna. Alcuni lavori (Folkow, 1995) discutono lo sviluppo di cambiamenti strutturali nei vasi sanguigni (ipertrofia dei media) e nel cuore sotto l'influenza di determinate situazioni stressanti ripetute a breve termine in individui con una predisposizione genetica all'ipertensione arteriosa. Nelle regioni con basso livello stress emotivo, l'ipertensione arteriosa non si sviluppa o è rara.

La connessione tra disagio e ipertensione è stata dimostrata anche in esperimenti su animali, ma va sottolineato che l'ipertensione arteriosa potrebbe essere causata solo quando esisteva una predisposizione genetica ad essa e l'incapacità di adattarsi ad una situazione stressante. Le osservazioni cliniche indicano che l'ipertensione si sviluppa spesso in individui che presentano una serie di caratteristiche caratteriali corrispondenti alla personalità di tipo A: rabbia, ansia, ostilità nascosta, desiderio di leadership, invidia, senso di colpa o inferiorità e depressione. È stato riscontrato che l'ipertensione si sviluppa più spesso in individui con capacità non sufficientemente sviluppate per superare lo stress (129, 195, 196, 197, 341, 350, 416, 443, 449, 454, 563, 581, 597).

Influenza fattori emotivi sul livello della pressione arteriosa si manifesta in caso di “ipertensione” cappotto bianco" e "ipertensione sul posto di lavoro".

Ipertensione da camice bianco- ipertensione arteriosa, registrata solo durante la misurazione della pressione sanguigna in regime ambulatoriale, su appuntamento dal medico. L’“ipertensione da camice bianco” si osserva nel 20-30% dei pazienti con ipertensione arteriosa. L’”ipertensione da camice bianco” è più comune nelle donne e nei pazienti con una breve storia di ipertensione. Quasi il 50% dei pazienti con ipertensione da camice bianco di nuova diagnosi sviluppa ipertensione entro i successivi 5 anni (456, 465, 618).

Ipertensione arteriosa sul posto di lavoro- un aumento relativamente stabile della pressione sanguigna dovuto allo stress emotivo sul posto di lavoro, mentre i valori della pressione sanguigna sul posto di lavoro sono più alti che durante una visita dal medico - "ipertensione inversa da camice bianco". Questi disturbi della regolazione della pressione arteriosa possono essere accertati solo utilizzando il metodo del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa 24 ore su 24, misurando la pressione arteriosa sul posto di lavoro e nei fine settimana. La prevalenza dell'ipertensione arteriosa sul posto di lavoro è di circa il 19% tra la popolazione attiva. Il livello di pressione sanguigna sul posto di lavoro dipende dal livello di stress mentale (313.558.626).

Pertanto, il ruolo dello stress emotivo cronico nello sviluppo dell’ipertensione arteriosa essenziale è ormai stato chiaramente stabilito. L'influenza dello stress emotivo si realizza sotto forma di sviluppo dell'ipertensione, principalmente negli individui con predisposizione genetica. Si ritiene che i principali fattori patogenetici dell'ipertensione arteriosa indotta dallo stress siano: l'attivazione della divisione simpatica del sistema nervoso autonomo, i cambiamenti nel riflesso barocettoriale, l'attivazione del RAAS e una diminuzione dell'escrezione renale di sodio e acqua.

I cambiamenti nel sistema nervoso autonomo sono il fattore più importante nella formazione dell'ipertensione

È stato dimostrato che i fattori più importanti nella formazione dell'ipertensione arteriosa sono i cambiamenti nel sistema nervoso autonomo. È stato accertato che nei pazienti con ipertensione si verificano, in varia misura, disturbi del suo equilibrio, che, da un lato, possono essere la causa principale nella formazione della malattia, dall'altro hanno insorgenza secondaria e interagiscono con il sistema nervoso. sopra i cambiamenti fisiopatologici (11, 44, 125, 215, 231, 232, 243, 255, 271, 311, 316, 330, 339, 374, 378, 386, 387, 389, 396, 413, 511, 572, 599, 621).

Uno studio di Yakinci S. et al., 1996 ha dimostrato che la disfunzione del sistema nervoso simpatico e parasimpatico nei bambini è un importante fattore eziologico nello sviluppo futuro dell'ipertensione arteriosa essenziale. Uno studio sul funzionamento del sistema cardiovascolare in bambini con una storia familiare di ipertensione basato su uno studio sulle reazioni ortostatiche e sulla variabilità della frequenza cardiaca ha mostrato che già durante l'infanzia hanno un funzionamento compromesso del sistema nervoso autonomo, indicando un aumento dell'attività del sistema nervoso autonomo il reparto simpatico con l'età. Lo squilibrio congenito del SNA è evidenziato anche dal lavoro (Piccirillo, 2000), che ha rilevato che i pazienti normotesi con una storia familiare di ipertensione hanno una diminuzione dell'attività parasimpatica rispetto ad individui senza ereditarietà sfavorevole.

Un collegamento importante nella patogenesi dell'aumento della pressione sanguigna è l'iperinsulinemia, che è anche associata a cambiamenti nell'attività simpatica. Gli studi hanno dimostrato che livelli elevati di insulina aumentano la pressione sanguigna attraverso l’attivazione simpatica (38, 248, 288, 378, 389, 472). Con il fattore metabolico nello sviluppo dell'ipertensione - obesità, è stato rivelato che un aumento della frequenza cardiaca può verificarsi non a causa di un aumento dell'attività simpatica, ma a causa di una diminuzione dell'attività parasimpatica (Mozaffari M.S. et al., 1996). . Un aumento dell'attività simpatica sullo sfondo dell'ipossia cerebrale è un fattore importante nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa nella sindrome dell'apnea notturna, che di solito è accompagnata da obesità (486, 516, 575).

Attualmente esistono vari metodi per valutare lo stato dell'apparato autonomo del sistema cardiovascolare. I metodi più informativi sono quelli basati sull'analisi della variabilità della frequenza cardiaca, che consentono di quantificare il contributo delle influenze simpatiche e parasimpatiche all'equilibrio autonomo del sistema cardiovascolare (229, 230, 249, 250, 291, 438, 579 ). Gli studi sulla variabilità della frequenza cardiaca negli individui con ipertensione hanno mostrato eterogeneità tra i diversi gruppi di età (533).

È stato determinato che sia le componenti a bassa frequenza che quelle ad alta frequenza dell'HRV nei pazienti anziani con ipertensione sono inferiori rispetto ai pazienti di mezza età. Ciò potrebbe essere dovuto alla comparsa di cambiamenti organici nel sistema cardiovascolare. Kohara K. et al. (1995,1996) hanno dimostrato che esiste una correlazione negativa tra l’indice di massa miocardica e le componenti ad alta e bassa frequenza del ritmo cardiaco. Tutto ciò conferma l'opinione che il livello del danno d'organo è correlato ai disturbi neuronali nell'ipertensione arteriosa essenziale (21, 83, 156, 201, 215, 245, 309, 327, 363, 426, 477, 516).

Pertanto, le idee moderne sull'eziologia e sulla patogenesi dell'ipertensione arteriosa sottolineano la natura polietiologica di questa malattia e la natura multifattoriale del suo sviluppo.

L'interazione di fattori genetici e ambientali comprende meccanismi patogenetici a più livelli:

attivazione del sistema simpatico-surrenale,

attivazione del RAAS,

diminuzione dell'attività del sistema callicreina-chinina,

diminuzione della funzione depressiva renale,

disfunzione endoteliale, processi di rimodellamento arterioso.

La predisposizione genetica che influenza questi meccanismi umorali di regolazione della pressione arteriosa sistemica, più o meno a lungo termine, può avere un grado maggiore o minore di gravità, includere un numero maggiore o minore di livelli, ma la loro attivazione dipende dall'aumentata attività dei pressori e/o o insufficienza dei meccanismi neurogeni depressori “rapidi” di regolazione della pressione sanguigna.

La violazione dell'equilibrio autonomo simpatico-parasimpatico nel sistema cardiovascolare a causa di stress emotivo prolungato e/o frequente porta all'avvio di meccanismi che funzionano secondo il principio di un "circolo vizioso" e portano ad una maggiore o minore stabilizzazione dei livelli elevati livelli di pressione arteriosa sistemica. Sarebbe quindi giusto definire l'ipertensione come una malattia psicosomatica, con la frequente formazione di una sindrome psicovegetativa, che rappresenta un fattore significativo nella patogenesi dell'ipertensione (A.M. Vein, 1999).

Diagnosi di ipertensione arteriosa

Uno dei metodi più importanti per diagnosticare l’ipertensione arteriosa e monitorare il trattamento è la misurazione regolare della pressione sanguigna. Le misurazioni una tantum non sempre riflettono la reale pressione sanguigna, poiché non forniscono un'idea della variazione giornaliera dei livelli di pressione sanguigna, non consentono una valutazione completa dell'efficacia dei farmaci antipertensivi e, cosa importante per entrambi il paziente e il medico possono creare una falsa impressione del vero livello di pressione sanguigna. La registrazione a lungo termine della pressione sanguigna durante le normali attività umane non solo apre ulteriori opportunità diagnostiche per il medico, ma riflette anche la reale gravità dell'ipertensione e la sua prognosi per il paziente. Attualmente, numerosi studi hanno dimostrato che i dati ottenuti dal monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 (ABPM) sono più correlati con il grado di danno agli organi bersaglio rispetto ai risultati delle tradizionali misurazioni cliniche della pressione arteriosa. È possibile monitorare la pressione sanguigna durante il giorno a determinati intervalli importante e per ottimizzare i tempi di dosaggio del farmaco. Quindi, in termini di valore diagnostico e prognostico monitoraggio quotidiano La pressione arteriosa è superiore a qualsiasi altra misurazione standard della pressione arteriosa (81, 85, 164,165, 182, 292, 293, 294, 450, 451, 481, 487, 489, 582, 583, 584, 585, 608, 614, 615).

L’ABPM è lo standard internazionale per valutare l’efficacia dei farmaci antipertensivi. La pressione sanguigna, sia nei pazienti con ipertensione che negli individui sani, cambia durante il giorno. Esistono diversi componenti della variabilità della pressione sanguigna, che ha un complesso sistema di regolazione a più livelli. I bioritmi di varie strutture corporee, tra cui il sistema nervoso centrale, il cuore, i vasi sanguigni e gli ormoni, partecipano alla formazione della variabilità della pressione sanguigna. Nella maggior parte delle persone, le fluttuazioni della pressione sanguigna hanno un ritmo bifasico, che è caratterizzato da una diminuzione notturna della pressione sanguigna sia negli individui normotesi che in quelli ipertesi, e la sua entità può variare individualmente (58, 102, 103, 169, 213, 451, 490, 576).

L'analisi statistica delle misurazioni consente di calcolare alcuni indicatori che facilitano la diagnosi di ipertensione arteriosa. I più importanti sono l'indice giornaliero, l'indice del tempo ipertensivo, l'indice dell'area (carico pressorio). L'indice giornaliero (DI) è la differenza tra i valori medi della pressione arteriosa durante il giorno e la notte in percentuale. I suoi valori normali sono 10-25%. Operazione normale Il sistema nervoso autonomo è responsabile della riduzione della pressione sanguigna durante la notte. I disturbi del ritmo circadiano con una diminuzione insufficiente della pressione sanguigna durante la notte sono associati ad una maggiore probabilità di complicanze, alla gravità dell'ipertrofia ventricolare sinistra con cambiamenti nella sua geometria e danni agli organi bersaglio, all'incidenza della malattia coronarica e alla mortalità per malattia miocardica infarto.

Kohara K (1995) ha dimostrato che i pazienti con ipertensione del gruppo non-dipper hanno una diminuzione delle fluttuazioni circadiane nell'attività delle funzioni autonomiche rispetto ai pazienti con ipertensione del gruppo dipper. Volkov B.S. et al. (1999), dopo aver effettuato il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna in pazienti con ipertensione, sono giunti alla conclusione che con questa patologia, la comparsa e la progressione di cambiamenti secondari nel sistema cardiovascolare (ipertrofia del miocardio, dilatazione del ventricolo sinistro) può causare una diminuzione dell’entità della diminuzione notturna della pressione sanguigna. Una ridotta variabilità circadiana della pressione arteriosa può essere osservata nei pazienti con ipertensione secondaria, disfunzione del sistema nervoso autonomo, negli anziani e nei pazienti sottoposti a trapianto cardiaco (58, 63,82, 410, 608).

Il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna consente non solo di diagnosticare l'ipertensione arteriosa e valutare la probabilità di complicanze, ma anche di determinare i cambiamenti circadiani della pressione sanguigna, indicando un equilibrio simpatico-parasimpatico nel sistema cardiovascolare. Grazie alla ricerca sulla struttura temporale dei processi vitali, si sono formate nuove direzioni scientifiche: cronobiologia e cronomedicina, che studiano i modelli dei processi vitali del corpo nel tempo. Negli ultimi anni, il metodo della cronoterapia è stato ampiamente utilizzato per trattare pazienti con malattia coronarica e ipertensione arteriosa (5, 58, 102, 103, 185).

Oknin V.Yu. Disturbi della regolazione autonomica della pressione arteriosa sistemica e loro correzione farmacologica.

Definizione e classificazione

L'ipertensione, come definita dal Comitato di esperti dell'OMS, è una pressione sistolica e/o diastolica persistentemente elevata.

L'ipertensione essenziale (ipertensione primaria, ipertensione) è un aumento della pressione sanguigna in assenza di una ragione ovvia per il suo aumento.

L'ipertensione secondaria (sintomatica) è l'ipertensione per la quale è possibile identificare la causa.

Termine "ipertensione essenziale" usato per la prima volta da E. Frank nel 1911 per denotare un aumento della pressione sanguigna non causato da una malattia renale (malattia di Bright) o da altra patologia che provoca un aumento della pressione sanguigna. Questo termine non ha del tutto successo, poiché la parola inglese “essential” significa “essenziale, necessario”, e quindi il concetto di “ipertensione essenziale” può essere interpretato come un aumento della pressione sanguigna necessario per garantire l’apporto di sangue ai tessuti del corpo. Pertanto alcuni autori stranieri preferiscono il termine “ipertensione primaria”. L'equivalente di questi nomi è il termine “ipertensione” (HD), introdotto da G.F. Lang nel 1922 e attualmente utilizzato nei paesi della CSI, in particolare in Russia e Ucraina. Ha più successo del termine “ipertensione essenziale”, poiché riflette l’essenza dell’aumento della pressione sanguigna come condizione dolorosa e non come processo compensatorio.

L'ipertensione è osservata nel 95% delle persone con pressione alta. Nel restante 5%, la pressione sanguigna è elevata a causa di varie malattie- danni al parenchima renale, tumori surrenali, malattie dell'aorta (coartazione, aortoarterite), arterie renali e molti altri.

Tabella 1.1

Secondo questa classificazione, l'ipertensione è un aumento della pressione sistolica fino a 140 mm Hg. Arte. e superiore o DBP fino a 90 mm Hg. Arte. e maggiore, se tale aumento è stabile, cioè confermato da misurazioni ripetute della pressione arteriosa (almeno 2-3 volte in giorni diversi nell'arco di diverse settimane).

La divisione dei livelli di pressione sanguigna in normali e alti è arbitraria, poiché non esiste una linea di demarcazione tra loro. È noto però che pressione arteriosa e mortalità dovuta a malattie cardiovascolari sono direttamente correlate: maggiore è la pressione arteriosa, maggiore è la mortalità. Anche la pressione sanguigna è 120/80 mm Hg. Arte. è associato a un rischio più significativo di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto, ad esempio, a una pressione sanguigna di 110/75 mm Hg. Arte. Il rischio aumenta progressivamente quando la pressione sanguigna raggiunge 140/90 mmHg. Arte. e più in alto.

Per stabilire lo stadio dell'ipertensione, viene utilizzata una classificazione in base al danno d'organo bersaglio (Tabella 1.2), raccomandata dall'Associazione ucraina dei cardiologi (1999; 2004).

Tabella 1.2

1 Criteri per IVS: secondo ECG: indice Sokolov-Lyon >38 mm, criterio Cornell >2440 mm/ms; secondo l'ecocardiografia: indice di massa miocardica del ventricolo sinistro ≥125 g/m2 negli uomini, ≥110 g/m2 nelle donne.

2 Microalbuminuria: escrezione di albumina 30–300 mg/giorno. Proteinuria: escrezione di albumina >300 mg/die.

Si tratta di una classificazione OMS leggermente modificata (1996) e differisce da quest'ultima in quanto non include: manifestazioni ecografiche di aterosclerosi vascolare come criterio per lo stadio II; angina pectoris e malattie arteriose occlusive come criterio per lo stadio III. La presenza di aterosclerosi vascolare caratterizza la gravità del processo aterosclerotico in misura molto maggiore rispetto all'ipertensione. Usare, ad esempio, l'angina o la claudicatio intermittente come criterio per l'ipertensione di stadio III può portare ad una sovrastima ingiustificata dello stadio della malattia.

Questa classificazione dovrebbe essere utilizzata per stabilire lo stadio sia dell'ipertensione (ipertensione essenziale) che dell'ipertensione secondaria.

La diagnosi viene formulata indicando lo stadio della malattia, il suo grado, la natura del danno agli organi bersaglio, nonché il rischio di complicanze. Se viene fatta una diagnosi di ipertensione di stadio II, è necessario indicare specificamente su quali basi si stabilisce questo stadio: presenza di LVH o nefropatia ipertensiva, restringimento delle arterie retiniche. Anche la diagnosi di ipertensione di stadio III deve essere giustificata (dalla presenza di insufficienza cardiaca, pregresso ictus cerebrale, ecc.).

In conformità con le raccomandazioni dell'Associazione ucraina dei cardiologi, la diagnosi di ipertensione di stadio III in presenza di infarto miocardico, ictus cerebrale o altri segni di questo stadio dovrebbe essere stabilita solo nei casi in cui queste complicanze del sistema cardiovascolare si sono sviluppate contro il sistema cardiovascolare. background di ipertensione a lungo termine, confermato dai dati oggettivi disponibili, segni di danno ipertensivo agli organi bersaglio (LVH, restringimento generalizzato delle arterie retiniche, ecc.). In assenza di tali cambiamenti, si dovrebbe adottare un approccio individuale per decidere la presenza del mal di testa e il suo stadio. Un aumento della pressione sanguigna dovuto a un ictus cerebrale o a una sindrome dolorosa in un paziente con un infarto miocardico può essere reattivo e transitorio. Inoltre, l'ipertensione (così come l'ipertensione secondaria) può essere una malattia concomitante in questi pazienti nella fase iniziale di sviluppo. In questi casi viene posta una diagnosi di ipertensione di stadio I, nonostante un ictus cerebrale acuto o precedente, un infarto miocardico o altre malattie caratteristiche dell'ipertensione di stadio III.

Valutazione del rischio. L’aumento della pressione sanguigna è un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari. Maggiore è la pressione sanguigna, maggiore è il rischio di ictus, malattia coronarica e morte prematura. L'ipertensione a lungo termine porta a danni agli organi bersaglio: cuore, cervello e reni. Anche un leggero aumento della pressione sanguigna rappresenta un rischio significativo per la salute. Pertanto, il 60% delle complicanze del sistema cardiovascolare si osserva in pazienti con un moderato aumento della PAD (non superiore a 95 mm Hg). Di seguito sono riportati i dati sull'effetto della pressione sanguigna sull'aspettativa di vita di un uomo di 35 anni, calcolato dall'Associazione statunitense delle compagnie di assicurazione (1979):

Esiste una correlazione positiva tra i livelli di pressione arteriosa e la mortalità complessiva: minore è la pressione sistolica o diastolica (a qualsiasi età), minore è la mortalità e viceversa. Con un aumento della pressione sanguigna per ogni 10 mm Hg. Arte. il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari aumenta del 10%.

Una strategia di trattamento basata sulla determinazione rischio generale. Quest'ultimo è inteso come il rischio di complicanze che un dato paziente ha a causa dell'aumento della pressione sanguigna, del danno agli organi bersaglio, della presenza di malattie cardiovascolari concomitanti e dei principali fattori di rischio (Tabella 1.3).

Tabella 1.3

Possono essere identificati diversi gruppi a rischio (Tabella 1.4).

Tabella 1.4

Sindrome metabolicaè una combinazione di 3 dei seguenti 5 fattori (vedi pag. 228):

Obesità addominale;

Aumento dei livelli di glucosio a digiuno;

Pressione arteriosa ≥130/85 mmHg. Arte.;

Diminuzione del colesterolo HDL;

Aumento dei livelli di TG.

Il gruppo a rischio abituale comprende persone con pressione sanguigna inferiore a 140/90 mmHg. Arte. senza ulteriori fattori di rischio. Un gruppo di persone che presenta un rischio aggiuntivo (rispetto al consueto) di complicanze, ma relativamente basso, viene identificato come gruppo a rischio moderato. È composto da persone con una pressione di 140–179/90–109 mm Hg. Art., con non più di 1-2 fattori di rischio per l'aterosclerosi, senza danni agli organi bersaglio, diabete mellito o altri indicatori elencati nella tabella. 1.3. In altre parole, si tratta di pazienti con ipertensione di stadio I, grado 1-2, che non presentano più di 2 fattori di rischio. Aumento della pressione sanguigna a 180/110 mm Hg. Arte. e maggiore aumenta la probabilità di complicanze e tali pazienti formano già un gruppo alto rischio. Il gruppo ad alto rischio comprende anche i pazienti con ipertensione di stadio II. I pazienti con ipertensione di stadio III costituiscono un gruppo ad altissimo rischio.

Secondo i criteri di Framingham, i termini rischio “basso”, “moderato”, “alto” e “molto alto” si riferiscono alla probabilità a 10 anni di eventi cardiovascolari (fatali e non fatali)<15%, 15–20%, 20–30% и >30% di conseguenza. Dal 2003, nella pratica della cardiologia europea è stato introdotto un altro modello di valutazione del rischio: la scala SCORE, che consente di prevedere la probabilità di eventi cardiovascolari fatali in 10 anni. La scala SCORE corrisponde alla seguente probabilità di complicanze cardiovascolari fatali:<4% - низкий, 4–5% - умеренный, 5–8% - высокий и >L’8% è un rischio molto alto.

Patogenesi

C'è motivo di credere che la MH sia una malattia relativamente nuova nella storia della civiltà. Entrambi i meccanismi genetici e fattori esterni(Tabella 1.5).

Tabella 1.5

Il ruolo dei fattori genetici nello sviluppo dell’ipertensione. La predisposizione ereditaria all'ipertensione è considerata uno dei fattori di rischio più attendibili per l'insorgenza e la progressione della malattia ed è spesso osservata nei parenti stretti. Nell'80% dei pazienti con ipertensione, anche parenti stretti o lontani presentano valori pressori elevati. Secondo i concetti moderni, questa predisposizione si realizza in interazione con vari fattori ambientali; la probabilità di ereditare l'ipertensione è di circa il 30%.

Attualmente esistono diverse teorie sull'ereditarietà della predisposizione all'ipertensione.

La teoria monogenica si basa sul presupposto che tutti i pazienti abbiano un difetto comune nel sistema cardiovascolare o nei meccanismi di regolazione della pressione sanguigna, causato da disturbi a livello di un gene. Questa teoria, però, è contraddetta dai risultati degli studi sperimentali: ad oggi sono state ottenute diverse linee di ratti con ipertensione geneticamente determinata, che differiscono significativamente nei meccanismi di ereditarietà dell'ipertensione.

La teoria poligenica si basa sul presupposto di un difetto in diversi geni (combinazioni di geni) che controllano lo sviluppo del sistema cardiovascolare (metabolismo della parete vascolare, che determina la risposta alle influenze regolatrici), o di un gruppo di geni responsabili del funzionamento del sistema cardiovascolare. sistemi di regolazione circolatoria, compresa la pressione sanguigna. È possibile che in un particolare paziente qualche difetto genetico sia dominante e determini le caratteristiche dell'insorgenza, dello sviluppo e dell'esito dell'ipertensione.

La teoria del modello soglia della predisposizione genetica all'ipertensione suggerisce che un aumento della pressione sanguigna riflette la somma dei disturbi nell'attività di vari geni, nessuno dei quali è dominante.

Al momento la scienza non dispone ancora di dati concreti sufficienti per dare la preferenza all’una o all’altra ipotesi. Anche i meccanismi specifici dell'implementazione della predisposizione ereditaria all'ipertensione non sono completamente compresi.

La prova più importante che i meccanismi poligenici sono coinvolti nell'aumento della pressione sanguigna proviene dall'analisi biometrica che mostra l'esistenza di una correlazione tra i livelli di pressione sanguigna nei parenti. In altre parole, genitori con pressione bassa Grande opportunità nascita di bambini con pressione bassa e viceversa. Questa relazione significativa può essere spiegata non dalla presenza di un gene mediatore principale, ma solo da sequenze poligeniche in cui ciascun gene ha un effetto sulla pressione sanguigna. Le regioni cromosomiche o i geni che influenzano la pressione arteriosa sono definiti come quelli in cui l'identità molecolare tra fratelli è associata a cambiamenti simili nella pressione arteriosa osservati più spesso di quanto previsto secondo la teoria della probabilità. La somiglianza può essere determinata qualitativamente (ad esempio, valutando l'incidenza dell'ipertensione nei fratelli) o quantitativamente (come derivato delle differenze numeriche nei livelli di pressione sanguigna tra fratelli) e negli studi moderni vengono utilizzati metodi statistici per entrambi i tipi di valutazione.

Esistono numerose malattie accompagnate da ipertensione, per le quali sono state determinate le sequenze genetiche e il tipo di ereditarietà (Tabella 1.6).

Tabella 1.6

Di seguito è riportato un elenco di agenti determinati da geni presumibilmente responsabili dello sviluppo dell'ipertensione o che causano un aumento della pressione sanguigna a causa di mutazioni:

6-fosfogluconato deidrogenasi;

APF;

Angiotensinogeno;

Recettore dei glucocorticoidi;

Recettore dell'insulina;

Complemento C3F;

recettore β2-adrenergico;

Lipasi lipoproteica;

Recettore della dopamina di tipo 1A;

Recettore adrenergico α 1B;

NO sintasi endoteliale;

Fosfolipasi pancreatica;

recettore α2-adrenergico;

Recettore dell'angiotensina II (AT 1);

Subunità β3 della proteina G;

Prostaciclina sintasi;

Un ormone della crescita.

Il ruolo del sistema nervoso simpatico nello sviluppo di aumenti acuti e cronici della pressione sanguigna. Nelle opere classiche di G.F. Lang ha sottolineato che il collegamento patogenetico iniziale dell'ipertensione è l'eccessiva contrazione tonica delle arteriole in risposta alla comparsa di un focolaio di eccitazione congestizia dei centri superiori che regolano la pressione sanguigna. Il suo seguace A.L. Myasnikov (1954) confermò il primato della disfunzione psicogena del sistema vasomotore nella regolazione della pressione sanguigna. Successivamente è stato scoperto stretta connessione sistema nervoso simpatico con altri meccanismi pressori, a seconda dello stadio della malattia e del rapporto tra meccanismi pressori e depressori della sua progressione.

Risultati della ricerca di D.J. Reis et al (1984; 1989) hanno permesso di stabilire il ruolo di vari nuclei del sistema nervoso simpatico nella regolazione a breve e lungo termine della pressione sanguigna. Il controllo della pressione arteriosa è integrato nel nucleo rostrale ventrolaterale (RVN) del midollo allungato, talvolta chiamato centro di controllo vasomotorio. I corpi cellulari dei neuroni simpatici efferenti che stimolano il sistema cardiovascolare si trovano nella subregione C1, che interagisce con vari centri Il sistema nervoso centrale, riceve da loro gli impulsi nervosi e li invia. I segnali più importanti nel RVN provengono dall'adiacente nucleo del tratto solitario (NTS), che riceve fibre afferenti dai baromeccanorecettori del seno carotideo e dell'arco aortico (baroriflessi aortocarotidei). I segnali provenienti dall'NTS sopprimono l'attività simpatica dell'RVN, riducendo l'aumento acuto della pressione sanguigna.

I sistemi barocettoriali inibitori controllano l'attività del sistema nervoso simpatico: uno di essi è responsabile della regolazione della pressione sanguigna (baroriflessi aortocarotidei), l'altro è responsabile delle variazioni del volume cardiaco (baroriflessi cardiopolmonari). Questi due sistemi lavorano di concerto, mantenendo un volume sanguigno e una pressione sanguigna costanti.

I barocettori arteriosi svolgono un ruolo importante nella cronicizzazione dell'ipertensione a causa della loro intrinseca incapacità di rispondere ai cambiamenti a lungo termine della pressione sanguigna (un fenomeno noto come commutazione del baroriflesso). In condizioni di pressione sanguigna costantemente elevata, i barocettori mantengono la capacità di rispondere a cambiamenti di pressione a breve termine, ma non possono riportarla a valori normali. Di conseguenza, il sistema nervoso simpatico non viene inibito nella misura adeguata, anche in caso di pressione alta. L'insensibilità cronica dei barocettori è associata all'invecchiamento, all'aumento dell'attività di questo sistema e all'eccessiva azione dell'angiotensina II.

Anche una ridotta sensibilità dei barocettori cardiopolmonari può essere importante nel mantenere aumenti a lungo termine dell’attività del sistema nervoso simpatico e della pressione sanguigna. Ciò è indicato, in particolare, dal fatto seguente: con una diminuzione della CIO nelle persone con ipertensione borderline, l'attivazione dei nervi simpatici è più pronunciata che nelle persone con normotensione. Negli esperimenti su cani con insufficienza renale e ipertensione, sia i riflessi aortocarotidei che quelli cardiopolmonari erano assenti durante il carico di volume. È stato inoltre dimostrato che la compromissione dei riflessi cardiopolmonari influenza l'aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico con l'età.

Il ruolo dello stress nello sviluppo dell’ipertensione. La stimolazione del sistema nervoso simpatico dovuta a stress mentale o fisico provoca un aumento transitorio della produzione di norepinefrina e, di conseguenza, un aumento della pressione sanguigna. Gli stimoli più importanti includono l'esercizio fisico, che aumenta la pressione sanguigna per un breve periodo, ma con l'esercizio regolare contribuisce allo sviluppo della forma fisica e riduzione effettiva l'attività basale e stimolata del sistema nervoso simpatico e della pressione sanguigna e, quindi, riducono il rischio di malattie cardiovascolari (Fig. 1.1).

Figura 1.1. Ruolo dell'attivazione del CAC

Un altro importante stimolante del sistema nervoso simpatico è il fumo: sebbene l'aumento della pressione sanguigna dopo aver fumato una sigaretta sia a breve termine, il fumo a lungo termine può causare un aumento della pressione sanguigna a lungo termine.

I fattori di stress più forti che causano forte aumento L'AD, spesso con lo sviluppo di una crisi ipertensiva, comprende ustioni, lesioni cerebrali, interventi chirurgici, anestesia generale, ognuno dei quali porta ad un'attivazione pronunciata del sistema nervoso simpatico. Stress da freddo o overdose di certo medicinali(ad esempio gli oppioidi) possono anche causare una forte attivazione del sistema nervoso simpatico e un aumento della pressione sanguigna.

Dalla fine degli anni '70 del XX secolo. Oggetto del dibattito è l'ipotesi che gli individui con un'iperreazione allo stress sotto forma di aumento significativo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca e altre reazioni cardiovascolari siano ad alto rischio di sviluppare ipertensione cronica. Lo studio CARDIA (J.H. Markovitz et al., 1998) ha coinvolto più di 3.300 giovani esposti a stress emotivo (videogiochi). Il periodo di osservazione è stato di 5 anni. È stato notato che negli uomini con un'iperreazione allo stress psicologico sotto forma di un aumento significativo della pressione sistolica (di 10-30 mm Hg) c'era un alto rischio di sviluppare ipertensione, mentre nelle donne non è stato riscontrato tale modello. La stessa connessione è stata trovata in uno studio di A. Steptoe, M. Marmot (2007) - nelle persone normotese con normalizzazione ritardata della pressione sistolica nel periodo post-sforzo (è stato utilizzato lo stress mentale) nei successivi 3 anni, l'ipertensione si è sviluppata 3,5 volte più spesso che nelle persone con normale diminuzione della pressione sanguigna durante il periodo di recupero.

Il RAAS è uno dei principali regolatori del tono vascolare, dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dei livelli di pressione sanguigna. Strutturalmente, rappresenta un “asse ormonale” a cascata, inclusa una catena di reazioni enzimatiche che portano alla formazione di peptidi biologicamente attivi: angiotensine I, II e III. Uno studio sul contenuto di angiotensina II nel sangue di pazienti con ipertensione non ha mostrato alcuna correlazione tra il livello della pressione sanguigna e la concentrazione di questo peptide. Allo stesso tempo, è stato stabilito che l'inibizione del RAAS mediante l'uso di farmaci che bloccano la formazione o l'azione dell'angiotensina II provoca una significativa diminuzione della pressione sanguigna nella maggior parte dei pazienti con ipertensione (Fig. 1.2).

Figura 1.2. Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Questi dati contraddittori sono parzialmente spiegati dall'ipotesi proposta da J. Laragh et al (1973; 1980). Secondo il modello volume-vasocostrittore sviluppato da loro, il RAAS è in qualche modo coinvolto in tutti i tipi di aumenti della pressione sanguigna. Nei pazienti con ipertensione ed elevata attività della renina plasmatica, il RAAS influenza direttamente la vasocostrizione ed è il fattore principale nel mantenimento dell'ipertensione. Nei pazienti con bassa attività della renina, il principale meccanismo che determina l’aumento della pressione arteriosa è la ritenzione di sodio e acqua; L'attività della renina viene ridotta a causa della soppressione della sua secrezione dovuta all'aumento del volume sanguigno.

Nei pazienti con attività reninica normale, anche i meccanismi vasocostrittori e volumetrici sono coinvolti nel mantenimento dell’ipertensione. In questi pazienti, sebbene i profili renina-sodio siano entro limiti normali, il livello di renina è inappropriatamente elevato per un dato stato di equilibrio del sodio e un dato livello di pressione arteriosa, cioè esiste una relazione sproporzionata tra vasocostrittore e fattori di volume, che può contribuire al mantenimento di livelli elevati di pressione sanguigna.

È ormai accertato che l'attivazione del RAAS, oltre all'aumento della pressione arteriosa, costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze dell'ipertensione. Secondo J. Laragh (1996), nei pazienti con ipertensione e stesso livello di pressione sanguigna, ma diversa attività della renina nel plasma sanguigno, l'incidenza di cardiopatia ischemica o ictus durante 5 anni di osservazione è dell'11% nel gruppo di pazienti con un aumento moderato dell'attività della renina e del 14% - con la sua attivazione significativa, tuttavia, tali complicazioni si verificano raramente nei pazienti con bassi livelli di renina attiva nel plasma sanguigno. L'aumento dell'attività del RAAS è anche un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della malattia coronarica e delle sue complicanze. Ciò è ovviamente dovuto al ruolo significativo del RAAS nei processi di aterogenesi, ipertrofia e rimodellamento patologico del miocardio. È stato stabilito che l'angiotensina II ha un effetto aterogenico, stimolando la migrazione dei macrofagi e granulociti neutrofili nella parete vascolare, aumentando l’ossidazione del colesterolo e delle LDL. In definitiva, ciò porta ad una disfunzione endoteliale con un ridotto rilascio di NO e all’attivazione della sintesi del potente agente vasocostrittore endotelina-1, di citochine e di fattori di crescita che svolgono un ruolo importante nel rimodellamento strutturale del cuore e dei vasi sanguigni.

Gli eicosanoidi svolgono il ruolo sia di sostanze pro che antipertensive. Il loro contributo alla regolazione della pressione arteriosa non può essere interpretato in modo univoco, sia a causa dell'elevato numero di queste sostanze, sia a causa dei loro effetti biologici multidirezionali. Gli eicosanoidi proipertensivi comprendono, in particolare, il trombossano A 2 (TxA 2) e la prostaglandina H 2 (PGH 2). Molti studi hanno dimostrato che i cambiamenti nel sistema delle prostaglandine (PG) delle classi E 1 e F 2α vengono rilevati anche nello stadio dell'ipertensione borderline e sono caratterizzati da un aumento del loro livello totale e da uno spostamento del rapporto verso la predominanza di frazioni pressorie. Con il progredire della malattia, il livello totale delle frazioni sopra indicate diminuisce, ma rimane la predominanza delle prostaglandine pressorie e si nota una diminuzione dell'effetto modulante della PGE 1 sulla neurotrasmissione simpatica.

Nelle persone sane, l'eccessiva attivazione dei suddetti eicosanoidi proipertensivi è contrastata dal sistema delle prostaglandine antipertensive - PGE 2 e PGI 2.

I prodotti del metabolismo dell'acido arachidonico hanno un effetto significativo sui vasi sanguigni e sul trasporto degli ioni, sulla modulazione e sulla mediazione dell'azione degli ormoni vasoattivi. Pertanto fanno anche parte del sistema di controllo della pressione sanguigna.

Messaggeri secondari dell'azione dell'angiotensina II sono le sostanze lipossigenasi, in particolare l'acido 12-idrossieicosatetraenoico e il suo prodotto di perossidazione acido 12-idrossieicosatetraenoico, che possono anche sopprimere la sintesi di PGI2.

Mediatori della parete vascolare e ipertensione. È noto che l'endotelio è uno strato cellulare altamente attivo che svolge numerose funzioni metaboliche, in particolare la regolazione del tono vascolare, l'emostasi piastrinica, i processi di coagulazione, la migrazione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce della parete vascolare.

Le cellule endoteliali sono in grado di produrre sia mediatori ad attività vasodilatatrice (ossido nitrico e prostaciclina) che vasocostrittori (trombossano A, endotelina). Di conseguenza, i cambiamenti nella funzione delle cellule endoteliali e la loro produzione di mediatori specifici possono rappresentare un collegamento essenziale nella patogenesi della disregolazione del tono vascolare.

All'inizio degli anni '80 del XX secolo. È stato riferito che le cellule endoteliali ottenute dall'aorta bovina e coltivate in coltura tissutale hanno prodotto un peptide vasocostrittore, che è stato isolato dal surnatante della coltura di cellule endoteliali e denominato endotelina-1 (ET-1). Le endoteline sono una famiglia di peptidi regolatori composta da 21 aminoacidi e hanno diverse isoforme: ET-1, ET-2, ET-3 ed ET-β.

Le endoteline sono potenti vasocostrittori prodotti dall'endotelio vascolare. Il ruolo degli ET nella patogenesi dell'ipertensione non è stato ancora sufficientemente studiato: alcuni studi hanno notato il normale contenuto di questi peptidi nel plasma sanguigno durante l'ipertensione sperimentale, mentre altri hanno notato una paradossale diminuzione della risposta vascolare alla loro somministrazione. Tuttavia, la maggior parte dei ricercatori ritiene che gli effetti dell’ET svolgano un ruolo importante nella patogenesi dell’ipertensione. Studi che utilizzano gli inibitori dell'enzima di conversione dell'endotelina (ACE) o i bloccanti dei recettori ET indicano che gli ET danno un contributo significativo al mantenimento di una pressione sanguigna elevata (Luscher Th. et al., 1993). Tuttavia, il livello di ET-1 circolante non sempre determina la regolazione del tono vascolare nell'ipertensione, poiché il principale meccanismo della sua azione è un effetto locale sulla parete vascolare.

Il ruolo dei reni nello sviluppo dell'ipertensione. Il livello della pressione sanguigna è regolato dai reni attraverso il meccanismo della pressione-natriuresi: un aumento della pressione sanguigna sistemica (e, di conseguenza, della pressione di perfusione nei reni) provoca un aumento della natriuresi e della diuresi, a causa della quale il volume del liquido extracellulare, bcc E gittata cardiaca diminuire a un livello tale da garantire che la pressione sanguigna ritorni al livello originale. Secondo A.S. Guyton et al., questo è il meccanismo di regolazione della pressione sanguigna a lungo termine. Funziona secondo il principio del feedback, ovvero il livello della pressione sanguigna influenza la natriuresi, che a sua volta determina il valore della pressione sanguigna sistemica.

Nell'ipertensione, i parametri funzionali del rene rispetto alla pressione sanguigna sistemica sono significativamente spostati, quindi l'intero volume di escrezione di acqua e sali è possibile solo con un aumento del livello di pressione sanguigna. Una diminuzione della pressione sanguigna attraverso un meccanismo di feedback attiva i meccanismi pressori, riportandoli al livello richiesto per mantenere l'omeostasi del sale marino, cioè il rene diventa un fattore nel mantenimento di un livello costantemente elevato di pressione sanguigna (Postnov Yu.V.) (Fig. 1.3).

Riso. 1.3. Il rene è sia la causa che la vittima dell’ipertensione

Relativamente recentemente, B.M. Brenner e S. Anderson (1992) hanno proposto un'ipotesi che spiega l'effetto dei reni sullo sviluppo dell'ipertensione mediante una diminuzione del numero di nefroni funzionanti, che possono essere congeniti o acquisiti a seguito di una malattia cronica o di un intervento chirurgico. Una diminuzione del numero di nefroni e la conseguente diminuzione dell'escrezione di sodio e acqua portano inevitabilmente ad un aumento del volume sanguigno e della pressione sanguigna. L'ipertensione essenziale è causata, almeno in parte, da una riduzione della superficie filtrante totale dei reni dovuta alla diminuzione del numero di glomeruli o dell'area filtrante in ciascun glomerulo. La ritenzione di sodio da parte dei reni e l'aumento della pressione sanguigna, a loro volta, provocano un aumento della pressione nei capillari dei glomeruli e la loro sclerosi. Quest’ultimo riduce ulteriormente l’area filtrante dei glomeruli, chiudendo un circolo vizioso.

Ogni rene contiene circa 1 milione di nefroni. Il loro numero può variare da 500mila a 1,2 milioni.I nuovi nefroni non si formano dopo la nascita, ma il loro numero inizia a diminuire durante il normale invecchiamento dopo i 30 anni. B.M. Brenner e S. Anderson ritengono che le persone nate con un numero di nefroni relativamente piccolo (meno di 700mila in ciascun rene) siano predisposte a sviluppare ipertensione, mentre quelle con un numero di nefroni al limite superiore della distribuzione hanno il sangue più basso valori di pressione entro la norma fisiologica. L'ipertensione può svilupparsi anche con un numero normale di nefroni funzionanti se si verifica una diminuzione dell'area filtrante in ciascun nefrone. Una diminuzione dell'area della membrana basale (e, di conseguenza, dell'area di filtrazione) porta alla ritenzione di sodio e acqua e ad un aumento della pressione sanguigna. Di conseguenza, gli autori dell’ipotesi ritengono che il principale determinante patogenetico dell’ipertensione essenziale sia una diminuzione congenita del numero di nefroni funzionanti e/o della loro superficie filtrante, che porta ad una diminuzione della capacità dei reni di espellere sodio e acqua, soprattutto in condizioni di carico salino. L'ipertensione secondaria associata alla malattia renale è causata da una diminuzione acquisita del numero di nefroni funzionanti.

Clinica

Il quadro clinico dell'ipertensione è causato da danni agli organi bersaglio: cervello, cuore, vasi sanguigni e reni. Danni a questi organi a lungoè asintomatico e richiede metodi speciali per rilevarlo: ecocardiografia per valutare l'IVS, ecografia arterie carotidi per valutare l'ipertrofia vascolare e l'aterosclerosi, calcolare la clearance della creatinina e determinare la microalbuminuria per identificare la nefropatia ipertensiva. Il paziente deve essere esaminato attentamente per identificare lesioni subcliniche degli organi bersaglio, poiché determinano il rischio di complicanze e morte e influenzano la scelta del trattamento. Un lungo periodo Il danno d'organo asintomatico termina con lo sviluppo di complicanze, che possono essere suddivise in due grandi gruppi:

Causato da danno vascolare dovuto all'esposizione prolungata alla pressione alta (complicanze ipertensive);

Associato a lesioni vascolari aterosclerotiche. Queste complicazioni possono svilupparsi anche con livelli normali di pressione sanguigna, ma la presenza di ipertensione ne provoca di più comparsa precoce e corso più severo.

Le complicazioni vascolari (ipertensive) si sviluppano a causa dell'effetto meccanico diretto dell'aumento della pressione sul cuore e sui vasi sanguigni. Questi includono: encefalopatia ipertensiva, emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea, LVH, scompenso cardiaco, emorragia retinica, papilledema e perdita della vista, nefrosclerosi primaria e insufficienza renale, aneurisma dissecante dell'aorta, necrosi fibrinoide delle arteriole e ipertensione maligna (Tabella 1.7 ).

Tabella 1.7

Le complicanze aterosclerotiche si manifestano con cardiopatia ischemica, compreso infarto miocardico e morte improvvisa, ictus aterotrombotico, lesioni aterosclerotiche delle arterie periferiche, stenosi dell'arteria renale, ecc. (Fig. 1.4).

Figura 1.4. L'ipertensione contribuisce allo sviluppo dell'aterosclerosi

Il danno cerebrale dovuto all’aumento della pressione sanguigna è dovuto ai seguenti motivi:

Lesioni aterosclerotiche delle grandi arterie con successiva aterotrombosi e sviluppo di ictus ischemico;

Danno ipertensivo alle piccole arterie e alle arteriole, che porta a emorragia intracerebrale o alla formazione di infarti cerebrali lacunari o allo sviluppo demenza vascolare;

Una violazione acuta dell'autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale dovuta all'effetto diretto dell'alta pressione sanguigna sui vasi cerebrali, che si manifesta nell'encefalopatia ipertensiva acuta.

L’ictus cerebrale e la cardiopatia ischemica rimangono attualmente le principali cause di morte nei pazienti con ipertensione. Mentre nei paesi sviluppati dell’Europa e dell’America il tasso di mortalità per ictus è diminuito in modo significativo, nei paesi dell’Europa orientale, dell’Asia, dell’Africa e del Sud America sta aumentando in modo catastrofico.

Si ritiene che il 75% dei casi di ictus siano associati a trombosi o embolia grassa dovuta ad aterosclerosi, il 10-15% degli ictus emorragici sono associati a rotture di aneurismi di Charcot-Bouchard. Gli ictus lacunari si verificano solitamente a causa dell'occlusione dei vasi penetranti del circolo di Willis. In una percentuale significativa di pazienti, la causa dell'ictus rimane sconosciuta (Fig. 1.5).

Riso. 1.5. Incidenza di ictus e IM nei pazienti con ipertensione

Attualmente vengono utilizzate diverse strategie per ridurre l'incidenza dell'ictus, ma la priorità indubbia spetta all'identificazione dei fattori di rischio e allo sviluppo di metodi per il loro controllo. I principali fattori di rischio modificabili per l’ictus sono stati identificati negli studi epidemiologici (Tabella 1.8).

Tabella 1.8

∗ Basse dosi di alcol sono protettive contro l'ictus, mentre il consumo eccessivo di alcol è un fattore di rischio.

Gli infarti cerebrali lacunari sono causati dall'occlusione delle piccole arterie penetranti dovuta alla necrosi fibrinoide o (molto più spesso) alla degenerazione ialina, chiamata lipoialinosi. Gli infarti lacunari, osservati 2-3 volte più spesso delle emorragie cerebrali, sono talvolta asintomatici e vengono rilevati solo durante le procedure di imaging (TC o MRI). Sono piccole lesioni profonde della sostanza bianca del cervello, che appaiono come lacune sulle tomografie.

Le piccole arterie penetranti del cervello sono particolarmente suscettibili agli effetti dannosi dell'alta pressione sanguigna, poiché nascono direttamente dal tronco arterioso principale. Ciò favorisce la formazione di aneurismi, che furono descritti per la prima volta da Charcot e Bouchard nel 1868. Gli aneurismi si rompono subito dopo la formazione, causando una massiccia emorragia, oppure si distendono e si ispessiscono. In futuro, in essi può formarsi un coagulo di sangue, che porta all'occlusione dell'arteria.

Il danno alle piccole arterie dovuto all'ipertensione differisce significativamente dalle lesioni aterosclerotiche delle grandi arterie, principalmente perché è di natura diffusa e copre lo strato mediale dell'arteria e non la sua intima, come nell'aterosclerosi. In questo caso, la normale struttura del vaso viene interrotta, la muscolatura liscia si atrofia in modo non uniforme, la membrana mediale del vaso diventa necrotica, il che porta alla penetrazione dei componenti del plasma sanguigno (fibrina) e dei monociti nel vaso e alla chiusura del suo lume.

Gli infarti lacunari e l'emorragia intracerebrale spesso complicano il decorso dell'ipertensione nello stesso paziente. Inoltre, una piccola emorragia e un infarto lacunare possono essere clinicamente indistinguibili. La diagnosi richiede l'imaging cerebrale e (raramente) l'arteriografia cerebrale.

Encefalopatia ipertensiva. I cambiamenti nella pressione sanguigna sistemica causano la dilatazione o la costrizione dei vasi sanguigni cerebrali, che aiutano a mantenere un livello costante di flusso sanguigno cerebrale. Questo processo è chiamato autoregolazione. Misurazioni dirette del flusso sanguigno cerebrale in esperimenti su animali hanno dimostrato che una diminuzione della pressione sanguigna sistemica è accompagnata dalla dilatazione dei vasi sanguigni cerebrali. Questa risposta ha lo scopo di prevenire l'ipoperfusione cerebrale. Un aumento della pressione arteriosa, al contrario, provoca una vasocostrizione che impedisce l’iperperfusione cerebrale.

Un improvviso aumento della pressione sanguigna, significativamente superiore al livello normale per un dato paziente, può portare a un'interruzione dell'autoregolazione, la sua “svolta decisiva”: il restringimento del vaso diventa insufficiente per prevenire l'iperperfusione cerebrale. Ciò è accompagnato dalla comparsa di aree dilatate nelle piccole arterie, che si alternano a quelle ristrette: l'arteria assume l'aspetto di un rosario o di una salsiccia. Emorragie petecchiali, gonfiore focale e poi diffuso del tessuto cerebrale compaiono con lo sviluppo del quadro clinico dell'encefalopatia ipertensiva, che è grave complicazione AH leader, in caso di trattamento inefficace, A esito fatale. Al contrario, il trattamento tempestivo inizia a promuovere la completa inversione dei sintomi clinici e il ripristino delle funzioni compromesse.

La demenza vascolare è una complicanza meno comune dell’ictus, ma altrettanto grave, dell’ipertensione. Nel suo sviluppo, insieme all'ipertensione, un ruolo importante è svolto dall'età e dall'iperlipidemia, che aumenta la viscosità del plasma sanguigno e rallenta il flusso sanguigno cerebrale. Il substrato morfologico è il danno alle piccole arterie (arteriosclerosi), che causa l'ipoperfusione delle parti sottocorticali del cervello. Ciò contribuisce alla formazione dell'encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale, il cui stadio finale è la demenza vascolare. Clinicamente, si manifesta con disturbi della memoria, la cui particolarità è un esordio improvviso e un decorso ondulatorio in futuro. I pazienti sperimentano labilità emotiva, immobilità, andatura instabile e incontinenza urinaria.

L’ipertensione è il fattore di rischio più significativo per lo sviluppo della demenza vascolare. La riduzione della pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione cronica migliora la perfusione cerebrale, ma un'eccessiva diminuzione della pressione sanguigna può peggiorarla, poiché in tali pazienti l'autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale è compromessa. Rapida diminuzione della pressione sistolica al di sotto di 135-150 mm Hg. Arte. può aggravare la memoria e il deterioramento cognitivo. Oltre alla terapia antipertensiva, prescrivere acido acetilsalicilico: È stato dimostrato che stabilizza il decorso della demenza e riduce il rischio di ictus del 25%. La pentossifillina può anche rallentare la progressione della demenza vascolare riducendo la viscosità del sangue.

I danni cardiaci dovuti all’ipertensione sono LVH, HF e cardiopatia ischemica. L’LVH nei pazienti con ipertensione è un meccanismo di coping compensatorio carico aumentato, consentendo per lungo tempo di mantenere una gittata cardiaca soddisfacente. Il suo sviluppo è considerato una manifestazione dell'autoregolazione strutturale del muscolo cardiaco con un aumento a lungo termine della pressione sanguigna. In condizioni di carico acuto e improvviso, il meccanismo principale per mantenere la funzione di pompa è l’autoregolazione omeometrica, cioè l’aumento della contrattilità miocardica. Il carico cronico porta alla ristrutturazione strutturale del miocardio, manifestata da un aumento della sua massa - autoregolazione strutturale (Fig. 1.6).

Riso. 1.6. Ristrutturazione strutturale del miocardio

Man mano che l’LVH progredisce, perde il suo valore compensatorio e diventa un importante fattore di rischio indipendente per morte e complicanze cardiovascolari.

I cambiamenti compensatori nella geometria del ventricolo sinistro sono chiamati rimodellamento del ventricolo sinistro. Si tratta di un ispessimento della parete del ventricolo sinistro, volto a normalizzarne la tensione.

Si ritiene che lo sviluppo dell'LVH sia finalizzato al mantenimento di un livello costante di tensione parietale del LV. Nell'ipertensione, un aumento del postcarico aumenta la tensione sistolica (stress) della parete LV e porta allo sviluppo di LVH concentrico, che è caratterizzato da un accumulo parallelo di sarcomeri nei cardiomiociti, ispessimento della parete LV mantenendo o riducendo le dimensioni precedenti della sua cavità. Se il precarico aumenta, aumenta la tensione della parete diastolica del ventricolo sinistro. Si sviluppa LVH eccentrico, caratterizzato da un accumulo sequenziale di sarcomeri e un aumento della cavità LV.

Una delle prime manifestazioni della disfunzione ventricolare sinistra ipertrofica è il riempimento diastolico compromesso. Negli ultimi anni, è diventato evidente che lo scompenso cardiaco congestizio può essere dovuto a una funzione diastolica anomala piuttosto che a una diminuzione delle proprietà sistoliche del ventricolo sinistro. L'aumento della massa del ventricolo sinistro e lo sviluppo della fibrosi interstiziale portano ad una diminuzione della sua compliance e ad un alterato riempimento della diastole, contribuiscono all'aumento della sistole atriale e successivamente, a causa dell'insignificante potenziale compensatorio dell'atrio sinistro, ad un aumento delle sue dimensioni e un aumento della pressione nella circolazione polmonare. Un altro fattore che causa l'interruzione del riempimento diastolico del ventricolo sinistro in condizioni di ipertrofia è il deterioramento del rilassamento, l'interruzione del processo di apertura del legame actomiosina ATP-dipendente dovuto alla rimozione di Ca 2+ dal complesso troponina-actomiosina. Il rallentamento di questo processo o l'aumento del numero di connessioni aperte porta al rilassamento incompleto delle miofibrille, ad un alterato rilassamento del ventricolo sinistro e ad un rallentamento e diminuzione del volume di riempimento nella fase iniziale della diastole. I pazienti con ipertensione sono caratterizzati da una combinazione di rilassamento ritardato del ventricolo sinistro con un aumento della sua elasticità diastolica e una diminuzione della distensibilità.

Da un punto di vista clinico, la questione di quali farmaci antipertensivi contribuiscano in modo più significativo alla regressione dell'LVH è estremamente importante. È stato riscontrato che quasi tutti i farmaci antipertensivi, compresi i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II, gli ACE inibitori e i calcioantagonisti, causano la regressione dell’IVS. Tuttavia, i vasodilatatori diretti - idralazina e minoxidil - riducono la massa miocardica del ventricolo sinistro in meno del 50% dei pazienti o addirittura contribuiscono alla progressione dell'IVS. Ciò è associato ad un aumento del BCC sotto la loro influenza, nonché alla stimolazione riflessa dei barocettori e ad un aumento secondario del livello di catecolamine e renina nel sangue. Anche i diuretici, ad eccezione dell'indapamide, nonostante il loro pronunciato effetto antipertensivo, non sempre contribuiscono alla regressione dell'LVH. Apparentemente ciò è dovuto alla stimolazione del SAS e all’aumento dei livelli di renina e angiotensina nel sangue. I bloccanti dei recettori β-adrenergici sono anche meno efficaci dei farmaci bloccanti il ​​RAAS o dei calcioantagonisti nel ridurre la massa miocardica del ventricolo sinistro.

L'inversione dell'IVS è influenzata non solo dal tipo di trattamento, ma anche dalla sua durata. In genere, sono necessari circa 3 mesi per una riduzione significativa della massa miocardica, sebbene siano stati riportati casi di raggiungimento più rapido di questo obiettivo.

Tra i fattori che hanno un'influenza decisiva sulla regressione dell'LVH si è recentemente cominciato a includere l'iniziale gravità della tensione telesistolica (stress) della parete LV. I pazienti con stress della parete ventricolare sinistro inizialmente normale rispondono alla terapia con una diminuzione della massa miocardica, mentre i pazienti con stress della parete sinistra basso, cioè con ipertrofia miocardica sproporzionatamente elevata rispetto alla pressione arteriosa, rispondono alla terapia antipertensiva con progressione dell'LVH, nonostante una diminuzione simile. nella pressione sanguigna.

Danno ai reni. Il danno renale dovuto all'ipertensione o, più precisamente, a seguito di alterazioni patologiche delle arterie renali di piccolo calibro è chiamato nefrosclerosi primaria, in contrasto con la nefrosclerosi secondaria, che si sviluppa a seguito di malattie renali come glomerulonefrite, malattia policistica, malattia ostruttiva malattie, ecc. Il termine “nefropatia ipertensiva”, che ha lo stesso significato di “nefrosclerosi primaria”.

I cambiamenti strutturali nei reni, caratteristici della nefrosclerosi primaria, consistono nello sviluppo di fibrosi parenchimale, danno ai vasi sanguigni (principalmente piccole arterie e arteriole preglomerulari) sotto forma di ialinosi, fibroplasia intimale, ispessimento della media. Nella fase tardiva, i glomeruli diventano sclerotici e i tubuli si atrofizzano. I boccioli diminuiscono di dimensioni, si raggrinziscono e la loro superficie diventa granulare. Simili, anche se meno pronunciati, cambiamenti nei reni si verificano durante l’invecchiamento fisiologico nelle persone con pressione sanguigna normale. Pertanto, molti ricercatori considerano lo sviluppo della nefrosclerosi ipertensiva come un'accelerazione processo naturale invecchiamento del sistema vascolare renale. Per l'ipertensione maligna, lo sviluppo della nefrosclerosi è uno dei caratteristiche chiave patogenesi, ma in questo caso ha un quadro istologico caratteristico sotto forma di necrosi fibrinoide nelle piccole arterie e nelle arteriole.

Il rischio individuale di sviluppare insufficienza renale cronica nei pazienti con ipertensione non causata da malattia renale è molto basso. Tuttavia, a causa della prevalenza estremamente elevata di ipertensione nella popolazione, il numero di casi di malattia renale cronica causata dall’ipertensione è piuttosto elevato. Questo è un problema serio per il paziente e per il sistema sanitario. I pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale vengono sottoposti a dialisi cronica, che è una procedura costosa. Così, negli USA nel 1997 sono stati spesi 13 miliardi di dollari per l'emodialisi di 300mila pazienti, in Europa - 10 miliardi, in Giappone - 9,5 miliardi (Remuzzi G., 2000). La fase successiva alla dialisi, il trapianto di rene, non è meno problematica dal punto di vista etico e finanziario. Un modo più economico è la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione. Anche se questo non garantisce l’assenza di complicazioni, le rende molto meno probabili.

L’aumento della pressione sanguigna ha un impatto significativo su questo processo. Esiste una correlazione diretta tra i livelli di pressione sanguigna e il tasso di declino della funzionalità renale. Secondo i risultati di uno studio condotto a Baltimora, il tasso di declino della funzionalità renale e i livelli di pressione sanguigna sono direttamente correlati, ma questo si perde nelle persone con livelli di pressione sanguigna medi<107 мм рт. ст. Это значит, что АД ниже этого уровня, то есть нормальное, перестает оказывать отрицательное влияние на функцию почек.

Nei pazienti con ipertensione, il rischio di sviluppare insufficienza renale cronica aumenta con l'aumento della pressione arteriosa: con pressione arteriosa 160/100–180/110 mm Hg. Arte. 11 volte superiore a quello ottimale e con un aumento della pressione arteriosa >200/109 mm Hg. Arte. il rischio aumenta di due volte (studio MRFIT).

Marcatori clinici di danno renale. Specifica Segni clinici, che indicherebbe chiaramente la presenza di nefropatia ipertensiva (nefrosclerosi primaria), n. Spesso la nefrosclerosi avanzata, istologicamente evidente, non ha manifestazioni cliniche.

Indicazioni relativamente precoci di coinvolgimento renale nel processo patologico dell'ipertensione essenziale sono la microalbuminuria, l'aumento dell'escrezione urinaria di β 2 -microglobulina, N-acetilglucosaminidasi e l'aumento dell'acido urico nel plasma sanguigno (Vermeer S.E. et al., 2002).

Per proteinuria si intende un livello di proteine ​​nelle urine giornaliere pari o superiore a 300 mg, se costante (persistente). Il contenuto proteico nelle urine compreso tra 30 e 300 mg/giorno è classificato come microalbuminuria. Quest'ultimo è registrato nel 10-30% dei pazienti con ipertensione. Si ritiene che la sua presenza indichi una malattia renale allo stadio iniziale. La microalbuminuria è considerata un predittore di nefropatia conclamata nei pazienti con diabete mellito, nonché un presagio di morbilità e mortalità cardiovascolare in individui con e senza diabete mellito. Secondo lo studio MONICA, la probabilità di sviluppare una malattia coronarica in presenza di microalbuminuria è 2,4 volte superiore rispetto alla normoalbuminuria. Il significato della microalbuminuria nell’ipertensione essenziale non è del tutto chiaro, ma si ritiene che la sua presenza indichi un danno renale iniziale e/o il rischio di insufficienza renale progressiva in futuro. Esistono prove che la microalbum minuria riflette la ridotta capacità dei reni di rispondere adeguatamente all'eccesso di apporto proteico attraverso il cibo. Si ritiene inoltre che sia un indicatore di disfunzione endoteliale vasi renali(Kannel W.B., 2000; Vasan R.S. et al., 2002).

L'escrezione di β2-microglobulina aumenta soprattutto nei pazienti con ipertensione grave. L'enzima N-acetilglucosaminidasi è prodotto dalle cellule tubulari renali. Un aumento del suo contenuto nelle urine nei pazienti con ipertensione essenziale indica un coinvolgimento renale; La terapia antipertensiva ne riduce il livello. I livelli di acido urico sono elevati nel 25% dei pazienti con ipertensione non trattata; è direttamente correlato alla resistenza vascolare renale (Vermeer S.E. et al., 2002).

Una caratteristica dell'ipertensione essenziale è una diminuzione del flusso sanguigno renale, rilevata utilizzando uno studio con radioisotopi con 123 I-ortoiodioippurato già a livello fasi iniziali malattie. La velocità di filtrazione glomerulare negli stadi iniziali della malattia rimane normale, diminuendo gradualmente (di solito molto lentamente) con l'aumentare della durata e della gravità dell'ipertensione.

Le manifestazioni tardive della patologia renale comprendono proteinuria e/o aumento della creatinina nel plasma sanguigno. Quest'ultimo sintomo compare quando la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce di circa la metà rispetto alla norma, cioè quando si perde la metà dei nefroni funzionanti.

Per valutare la velocità di filtrazione glomerulare nella pratica medica generale, viene utilizzata la clearance della creatinina endogena (rCC) calcolata, che può essere calcolata utilizzando varie formule. La formula più utilizzata è Cockcroft-Gault (1976).

EP Svishchenko, Yu.N. Sirenko "Ipertensione arteriosa"

L’ipertensione arteriosa può rimanere asintomatica per lungo tempo. I segni di questa malattia di solito compaiono durante crisi ipertensive(emergenze causate da un improvviso ed eccessivo aumento della pressione arteriosa):

• mal di testa;
• vertigini e altri disturbi neurologici;
• reazione dolorosa al cambiamento del tempo;
• nausea;
• dolore al petto;
• dispnea;
• sensazione di paura;
• cardiopalmo;
• debolezza.

Se all'inizio la malattia può essere facilmente confusa con la normale stanchezza, col tempo i sintomi diventano sempre più evidenti:

• rumore nelle orecchie;
• macchie davanti agli occhi;
• sudorazione;
• arrossamento e gonfiore del viso;
• gonfiore al mattino;
• gonfiore delle mani.

Cause

• frequente sovraccarico nervoso, fatica;
• attività intellettuale eccessivamente intensa, soprattutto di notte, senza riposo sufficiente;
• obesità;
• assunzione eccessiva di sale;
• eredità;
• fattore renale;
• malattie concomitanti - aterosclerosi e diabete mellito;
• nelle donne - menopausa;
• età e sesso (fino ai 40 anni gli uomini soffrono di ipertensione molto più spesso delle donne, poi il rapporto cambia nella direzione opposta);
• cattive abitudini e immagine sbagliata vita (fumo e alcolismo, disturbi alimentari).

Prevenzione

Per prevenire lo sviluppo della malattia, è estremamente importante determinarne la presenza il prima possibile e adottare misure primarie: monitoraggio regolare della pressione sanguigna. Ciò è particolarmente vero per coloro che sono a rischio:

• persone che soffrono di mal di testa, sangue dal naso e vertigini;
• donne in menopausa;
• persone che hanno sofferto di infiammazioni renali acute;
• persone che hanno subito operazioni importanti;
• persone le cui attività professionali sono associate a costante superlavoro e eccessiva tensione nervosa.

Inoltre, è necessario prestare attenzione ai seguenti punti di prevenzione:

• una corretta alimentazione (evitando il consumo eccessivo di carne e grassi animali; il cibo dovrebbe essere moderato in termini di calorie, con proteine ​​e colesterolo limitati);
• controllo sistematico del peso, per persone in sovrappeso - diete a digiuno;
• assunzione moderata di sale;
• distribuzione adeguata delle ore di lavoro e di riposo;
• lezioni di educazione fisica.

Trattamento

L'obiettivo principale del trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale è riduzione massima rischio di complicanze cardiovascolari e di morte per esse. Ciò richiede non solo una riduzione della pressione sanguigna (sotto 140/90 mm Hg), ma anche la correzione di tutti i fattori di rischio - fumo, colesterolo alto e glicemia, eccesso di peso, nonché il trattamento delle malattie associate e concomitanti - cuore coronarico malattia (IHD), diabete mellito, ecc.

Il trattamento dell’ipertensione è una sintesi di terapie non farmacologiche e farmacologiche.

Metodi non farmacologici:

• smettere di fumare;
• normalizzazione del peso corporeo;
• ridurre il consumo di alcol;
• aumento dell'attività fisica;
• ridurre il consumo di sale da cucina a 5 g/giorno;
• cambiare la dieta con un aumento del consumo di alimenti vegetali, un aumento nella dieta di potassio, calcio (verdure, frutta, cereali) e magnesio (latticini), nonché una diminuzione del consumo di grassi animali.

Terapia farmacologica - sviluppata in modo rigoroso individualmente solo dopo l'esame da parte di un cardiologo e la sua valutazione del rischio cardiovascolare.

Buoni risultati nella prevenzione e nel trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale si ottengono soggiornando nel complesso di salute e benessere Klyuchi.

IPERTENSIONE, ARTERIOSA ESSENZIALE Miele.

L'ipertensione arteriosa essenziale (EAH) è l'ipertensione arteriosa (AH) ad eziologia sconosciuta. Frequenza. L'EAH rappresenta il 95% di tutta l'ipertensione (con un attento esame dei pazienti in ospedali specializzati, questo valore diminuisce al 75%).

Fattori di rischio

Stress emotivo (acuto o cronico)

Caratteristiche costituzionali ereditarie (possibilmente patologia delle membrane cellulari)

Pericoli professionali

Caratteristiche dietetiche (assunzione eccessiva di sale). Aspetti genetici. Molti disturbi geneticamente determinati della struttura e della funzione delle membrane cellulari sia di tipo eccitabile che non eccitabile in relazione al trasporto di Na

(Vedi anche Appendice 2. Malattie ereditarie: fenotipi mappati).

Classificazione e quadro clinico

Moduli EAG

Borderline è un tipo di EAH nelle persone giovani e di mezza età, caratterizzato da fluttuazioni della pressione sanguigna da normale a 140/90 - 159/94 mm Hg. Normalizzazione della pressione sanguigna

avviene spontaneamente. Non ci sono segni di danno agli organi bersaglio tipici dell'EAH. L'ipertensione borderline si verifica in circa il 20-25% delle persone; nel 20-25% dei casi si sviluppa EAH; nel 30% l'ipertensione borderline persiste per molti anni o per tutta la vita; nel resto la pressione arteriosa si normalizza nel tempo

Iperadrenergico. Sintomi: tachicardia sinusale, pressione sanguigna instabile con predominanza della componente sistolica, sudorazione, rossore al viso, ansia, mal di testa pulsante. Si manifesta nel periodo iniziale della malattia (nel 15% dei pazienti persiste in futuro)

Iperidratazione (dipendente dal sodio e dal volume). Sintomi: gonfiore del viso, aree paraorbitali; fluttuazioni della diuresi con oliguria transitoria; quando si consumano simpaticolitici, si verifica ritenzione di sodio e acqua; pelle pallida; continui mal di testa scoppiettanti

Maligno: una malattia in rapida progressione con un aumento della pressione sanguigna a valori molto elevati con disturbi della vista, sviluppo di encefalopatia, edema polmonare e insufficienza renale. L'EAH maligna si sviluppa spesso con ipertensione secondaria.

Classificazione degli EAH utilizzati in Russia (OMS, 1978)

/ stadio: aumento della pressione sanguigna superiore a 140/90 mm Hg. senza segni di danni al sistema cardiovascolare. È caratterizzata da aumenti instabili della pressione sanguigna (diastolica -90-105 mm Hg, pressione sistolica 150-180 mm Hg). La pressione sanguigna di solito si normalizza durante il riposo, ma l'aumento della pressione sanguigna si ripresenta inevitabilmente. Non ci sono cambiamenti negli organi bersaglio (cuore, sistema nervoso centrale, reni, arterie)

// stadio - aumento della pressione sanguigna (diastolica - 105-115 mm Hg, sistolica - 180-200 mm Hg) con ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore, ma senza segni di danno ad altri organi. Caratterizzato da frequenti mal di testa, vertigini, dolore al cuore, alterazioni dei vasi del fondo, crisi ipertensive

Stadio III: un aumento significativo e persistente della pressione sanguigna (diastolica - 115-130 mm Hg; sistolica - 200-230 mm Hg) con danni al cuore e a numerosi altri organi (cervello, retina, reni, ecc.). Non esiste una normalizzazione spontanea della pressione sanguigna. Tuttavia, dopo incidenti vascolari (ictus, infarto miocardico), la pressione sanguigna può scendere a valori normali. Il quadro clinico è determinato dal grado di danno agli organi bersaglio: cuore (angina pectoris, infarto miocardico, insufficienza circolatoria), sistema nervoso centrale (disturbi circolazione cerebrale, encefalopatia), vasi renali (nefroangiosclerosi) e fondo.

Diagnostica

La diagnosi di EAH viene stabilita solo escludendo l'ipertensione secondaria.

Trattamento:

Guidare le tattiche

Se sono presenti fattori di rischio, il trattamento dell'ipertensione inizia quando il livello di pressione sanguigna è superiore a 140/90 mm Hg.

Tattica a seconda del valore della pressione sanguigna durante l'esame iniziale

130-139/85-89 mmHg. - esame durante tutto l'anno

140-159/90-99 mmHg. - esame entro un mese

160-179/100-109 mmHg. - ricovero ospedaliero per un mese

180-209/110-119 mmHg. - ricovero ospedaliero per una settimana

210/120 mmHg. -ricovero immediato

Diminuzione della pressione arteriosa diastolica inferiore a 90 mm Hg. riduce l’incidenza della malattia coronarica

Una diminuzione eccessiva della pressione sanguigna con durata e gravità significative della malattia può portare a ipoperfusione del cervello (ipossia, ictus), del cuore (esacerbazione dell'angina pectoris, infarto del miocardio) e dei reni (insufficienza renale). Trattamento non farmacologico

Dieta: restrizione di sale (fino a 6 g/giorno, con tendenza alla ritenzione di sodio e acqua - 3 g al giorno), carboidrati, grassi ( basso contenuto dei grassi saturi alimentari e aumento dei grassi insaturi); ridurre la quantità di liquidi consumati a 1,2-1,5 litri al giorno; aumentare la dieta di alimenti contenenti potassio e magnesio

Smettere di alcol e fumare

Ridurre il peso corporeo in eccesso

Attività fisica sufficiente: camminare per 30-45 minuti almeno 3-4 volte a settimana con aumento della frequenza cardiaca del 50% (in assenza di controindicazioni ad una velocità di 80-100 passi al minuto), jogging leggero, sci tranquillo , esercizio di bicicletta

Psicoterapia razionale, autotraining, rilassamento, ipnosi

Agopuntura

Metodi fisici: elettrosonno, ossigenoterapia iperbarica

Fitoterapia: cudweed, biancospino, immortelle, meliloto.

Terapia farmacologica

Disposizioni generali

Trattamento

dovrebbe iniziare con piccole dosi e aumentarle gradualmente

I farmaci che causano ipotensione ortostatica (metildopa, prazosina, labetalolo) non devono essere utilizzati come farmaci di scelta.

Dovresti evitare di prescrivere farmaci con effetto depressivo (clonidina, metildopa, reserpina)

Durante il trattamento con diuretici o ACE inibitori, monitorare lo stato funzionale dei reni e i livelli degli elettroliti

Quando si utilizzano gli ACE inibitori, l’effetto può essere potenziato a causa del rallentamento della loro escrezione renale. In questo caso si consiglia il fosinopril. Principio del passo

Allo stadio I dell'EAH è indicato: monoterapia con uno dei farmaci di scelta (diuretici, B-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE inibitori).

Lo stadio II è indicato nello stadio II dell'EAH e nei casi di monoterapia inefficace. Se il primo farmaco risulta inefficace o scarsamente tollerato, viene prescritto un altro farmaco di scelta. Se l’efficacia del primo farmaco è bassa, ma il primo è ben tollerato, se ne aumenta la dose oppure si aggiunge un secondo farmaco di scelta o uno dei farmaci alternativi (ad esempio una combinazione di un diuretico e un farmaco β-adrenergico bloccante o un diuretico e un farmaco α-adrenergico).

Lo stadio III è indicato allo stadio III dell'EAH e nei casi di inefficacia dello stadio II viene aggiunto un terzo farmaco o viene sostituito un secondo farmaco; È consentita qualsiasi combinazione di farmaci di scelta e farmaci alternativi.

Lo stadio IV è indicato quando lo stadio precedente è inefficace, rapida progressione della malattia o sviluppo di sindrome ipertensiva maligna: aggiungere un terzo

o il quarto farmaco.

Farmaci di scelta

Diuretici tiazidici

Idroclorotiazide 12,5-50 mg/die

Ciclopentiazide (ciclometiazide) 0,5 mg/die

Clortalidone (oxodolina) 12,5-50 mg/giorno

ACE inibitori

Capoten (captopril) 25-150 mg/die

Enalapril 2,5-20 mg/die

Fosinopril 10-60 mg/die

Lisinopril 2,5-40 mg/die

Ramipril 2,5-10 mg/die

Bloccanti del recettore dell'angiotensina II - losartan 25-100 mg in 1 o 2 dosi

Bloccanti dei canali del calcio

Diltiazem 120-360 mg/die

Isradipin 2,5-15 mg/die

Nicardipina 20-40 mg/die

Nifedipina (ad azione prolungata forma di dosaggio) 30-120 mg/giorno

Nitrendipina 5-40 mg/die

Verapamil fino a 120-480 mg/giorno

Amlodipina 2,5-10 mg/die. Verapamil e diltiazem possono causare collasso, bradicardia, blocco AV, asistolia

Bloccanti B-adrenergici

Bloccanti adrenergici non selettivi (B1 e B2): propranololo (anaprilina) 40-240 mg/die in 2 dosi frazionate, pindololo 5-15 mg 2 volte/die, timololo 10-40 mg/die in 2 dosi frazionate dosi

B1-bloccanti selettivi (cardioselettivi): atenololo 25-100 mg 1-2 volte al giorno, metoprololo 50-200 mg al giorno in 2-3 dosi, acebutololo 200-800 mg al giorno, nadololo 40-240 mg al giorno, betaxololo 10-20 mg al giorno.

Droghe alternative

Bloccanti A1-adrenergici

Prazozin 1-20 mg/die

Doxazosina 1-16 mg/die

α-agonisti centrali

Clonidina (clonidina) 0,1-1,2 mg/giorno

Estulina (guanafacina) 1-3 mg/giorno

Metildopa 250-2.000 mg/die

Agenti simpaticolitici

Guanetidina (ottadina) 10-50 mg/die

Reserpina 0,1-0,25 mg/die. Farmaci combinati contenenti reserpina, ad esempio adelfan, cristepina

Raunatina 2-12 mg/die

Vasodilatatori - idralazina (apressina) fino a 100 mg / giorno

Diuretici dell'ansa (efficaci per l'insufficienza renale e preferiti per l'ipertensione e l'insufficienza renale)

Furosemide 20-320 mg/die

Bumetanide (bufenox) 0,5-5 mg/giorno

Acido etacrinico 25-100 mg/die

Indapamide 2,5 mg/die

I diuretici risparmiatori di potassio vengono solitamente utilizzati quando si sviluppa ipokaliemia durante l'uso di diuretici tiazidici

Amidoride 5-10 mg/die

Spironolattone 25-100 mg/die

Triamterene 50-100 mg 4 volte al giorno.

Programma federale per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione nella Federazione Russa

Diuretici: idroclorotiazide, triampur, furosemide, spironolattone

B-bloccanti: propranololo (anaprilina), atenololo, metoprololo

Calcioantagonisti: diltiazem, verapamil, amlodipina, isradipina

ACE inibitori: captopril, enalapril, ramipril

Vasodilatatori: idralazina, prazosina

Stimolanti α-adrenergici centrali - clonidina. L'effetto dei farmaci antipertensivi sulla pressione sanguigna notturna. L'effetto massimo è esercitato dai calcioantagonisti, moderato dagli ACE inibitori e dai B-bloccanti e minimo dagli stimolanti α-adrenergici centrali.

Sindrome da astinenza da farmaci antipertensivi. Un aumento della pressione arteriosa, talvolta ad un livello significativamente superiore a quello iniziale, dopo la sospensione dell'assunzione di farmaci antipertensivi, spesso ad azione centrale (clonidina, metildopa); complicazioni

Encefalopatia, accidente cerebrovascolare, infarto miocardico, morte improvvisa.

Decorso e prognosi

L'EAH si manifesta cronicamente con periodi di deterioramento e miglioramento. La progressione della malattia può variare di ritmo. Esistono decorsi della malattia lentamente progressivi (benigni) e rapidamente progressivi (maligni).

Sinonimi

Ipertensione arteriosa primaria

Sintomi e trattamento dell'ipertensione essenziale

L'ipertensione essenziale è il tipo più comune di ipertensione arteriosa, ovvero una delle malattie più comuni del sistema cardiovascolare. Nei pazienti con questa diagnosi stato calmo Si osserva regolarmente un'alta pressione sanguigna, che porta alla violazione dell'integrità delle arterie e della funzionalità del cuore e può anche causare infarto miocardico, insufficienza cardiaca e ictus.

L'ipertensione essenziale si differenzia dalle altre forme di ipertensione per l'assenza di una connessione tra ipertensione arteriosa e patologia d'organo, che è invece presente nell'ipertensione arteriosa sintomatica.

Sintomi e cause della malattia

Questa malattia non ha sintomi pronunciati ed è asintomatica nelle fasi iniziali. Ma già di più periodi successivi quando l'ipertensione essenziale progredisce e cambiamenti irreversibili organi e vasi arteriosi, il paziente avverte mal di testa, acufeni, visione doppia e vertigini.

Non esistono cause evidenti di ipertensione essenziale. Ma è noto che i seguenti fattori contribuiscono allo sviluppo di questa malattia:

• Genetica.
• Età.
• Fatica.
• Alcol.
• Cattiva alimentazione.

Le persone anziane sono a rischio di ipertensione essenziale perché sperimentano cambiamenti legati all’età nelle loro arterie. L'ipertensione si verifica soprattutto negli uomini, così come in coloro che bevono regolarmente alcolici e sono soggetti a stress costante. Inoltre, è stata notata una relazione diretta tra questa malattia e la quantità di sale consumata: più di 5,8 g di questo prodotto al giorno aumentano significativamente il rischio di sviluppare la malattia. Mangiare molto sodio aumenta anche il rischio di ipertensione. La ragione di questa relazione è la capacità del sodio di trattenere l'acqua nel corpo.

L'ereditarietà è considerata il fattore principale nello sviluppo della malattia, ma non ci sono prove a sostegno di questa convinzione, poiché i geni responsabili dello sviluppo dell'ipertensione non sono stati ancora scoperti. L'ipertensione può anche essere causata da disturbi ormonali(sindrome di Cushing), malattie renali e alcuni contraccettivi orali e corticosteroidi.

Fasi della malattia

Esistono 3 stadi principali dell’ipertensione primaria essenziale:

1. Lo stadio I è caratterizzato dall'assenza di disturbi e sintomi evidenti. Questo forma leggera di questa malattia e si verifica in circa il 70% dei pazienti con ipertensione arteriosa essenziale. La prima fase dura abbastanza a lungo e può avere una stabilizzazione stabile per 20 anni. Il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca in tali pazienti aumenta di 6 volte e di ictus di 3-5 volte.
2. Anche lo stadio II è asintomatico nella maggior parte dei casi, ma a differenza dello stadio I, l'esame rivela danni agli organi bersaglio come cuore, cervello e reni.
3. Lo stadio III è caratterizzato dallo sviluppo di complicanze vascolari e aterosclerosi.

Diagnosi di ipertensione essenziale

Per rilevare tempestivamente questa malattia, è necessario misurare regolarmente la pressione sanguigna e, se è superiore a 140/90 mmHg, contattare uno specialista per un esame dettagliato. La diagnosi di ipertensione viene fatta quando la pressione alta viene registrata tre volte di seguito. Per determinare l'esatto tipo di ipertensione, è necessario identificare la presenza di danno all'organo bersaglio.

Per il cuore viene eseguita un'eco e un elettrocardiogramma, una radiografia del torace, per i reni - ecografia, esamina anche i vasi sanguigni degli occhi, esegui esami delle urine e del sangue. Se tutti questi studi non hanno rivelato danni agli organi bersaglio e non è stata trovata una causa specifica dell'ipertensione, viene fatta una diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale.

Una sfumatura importante quando si effettua una diagnosi è la condizione del paziente durante la misurazione della pressione sanguigna, poiché potrebbe semplicemente essere nervoso, il che distorcerà significativamente i risultati. Inoltre, ci sono una serie di regole che devono essere seguite quando si misura la pressione ( posizione corretta corpo e mani). Altrimenti può essere diagnosticata una pseudo ipertensione.

Trattamento e terapia

I pazienti con questa diagnosi devono prima riconsiderare e cambiare il loro stile di vita, e solo allora accettarlo farmaci. È imperativo ridurre o eliminare completamente il consumo di alcol, smettere di fumare, ridurre la quantità di sale negli alimenti e anche compiere sforzi per ridurre l'eccesso di peso (se presente) attraverso l'attività fisica e una dieta equilibrata. Se il cambiamento dello stile di vita non produce risultati, viene eseguita la terapia farmacologica. I seguenti farmaci vengono utilizzati nel trattamento dell’ipertensione essenziale:

• Diuretici (diclorotiazide, furosemide, spironolattone).
• Betabloccanti (nadololo, timololo, labetalolo).
• ACE inibitori (captopril, enalapril, lisinolril).
• Calcioantagonisti (verapamil, diltiazem).
• Farmaci antiadrenergici (pentammina reserpina, guanetidina).
• Bloccanti del recettore dell’angiotensina II (losartan).
• Vasodilatatori ad azione diretta (idralazina, minoxidil, nitroprussiato di sodio).

Solo un medico può prescrivere questi farmaci, tenendo conto di tutte le indicazioni e controindicazioni, nonché delle condizioni del corpo del paziente. Se il livello della pressione sanguigna è diminuito, ma le condizioni generali non sono migliorate, vengono prescritti altri farmaci o una combinazione di essi. Dovresti anche sapere che il trattamento dell'ipertensione essenziale dovrebbe durare tutta la vita, senza interruzioni, poiché è impossibile ridurre la pressione sanguigna una volta per tutte.