Lezioni selezionate sul libro di testo di chirurgia della facoltà. Vasily Gladenin - Chirurgia della Facoltà: dispense delle lezioni
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Lezioni selezionate sulla chirurgia della facoltà
Dottori in scienze mediche, professori: Kokhanenko N. Yu., Kabanov M. Yu., Ulyanov Yu. N., Pavelets K. V.; candidati medici Scienze, Professore associato: Ananyev N.V., Lataria E.D., Ivanov A.L., Lugovoy A.L., Shiryaev Yu.N.; candidati medici Scienze: Morgoshiya T. Sh., Protchenkov M. A., Zaitsev A. V., Galkina N. V.
Revisori:
Dudanov I. 77. – Capo dei Dipartimenti di Chirurgia Generale e della Facoltà di Petrozavodsk Università Statale, membro corrispondente Professore RAMS. Maistrenko N.A.– Direttore del Dipartimento di Chirurgia della Facoltà intitolato a. prof. Accademia medica militare S. P. Fedorov dal nome. S. M. Kirova, membro corrispondente. RAMS, professore.
Malattie del seno
Anatomia e fisiologia del seno
La ghiandola mammaria (mammaria) (mamma) è una ghiandola apocrina accoppiata di origine epidermica, che produce una secrezione specifica (latte).
Normalmente, una persona ha una coppia di ghiandole mammarie. Come atavismo si riscontrano ghiandole mammarie accessorie, che possono essere localizzate nella regione ascellare anteriore o sull'addome, spesso solo da un lato; il capezzolo e l'areola possono essere assenti. Negli uomini seno rimane in forma rudimentale per tutta la vita, ma nelle donne con l'inizio della pubertà aumenta di dimensioni. Le ghiandole mammarie attraversano diverse fasi nel loro sviluppo. Dopo la nascita ghiandole mammarie ragazze e ragazzi non sono praticamente diversi l'uno dall'altro. Durante la pubertà, con l'inizio del funzionamento delle ovaie, le ghiandole mammarie iniziano ad aumentare di volume e con l'inizio delle mestruazioni il loro tessuto subisce cambiamenti ciclici mensili secondo le fasi ciclo mestruale. Durante il periodo della menopausa, le ghiandole subiscono cambiamenti involutivi: degenerazione grassa. La ghiandola mammaria raggiunge il suo massimo sviluppo verso la fine della gravidanza, anche se la produzione del latte (allattamento) avviene già nel periodo postpartum.
La ghiandola mammaria è situata anteriormente alla fascia della maggiore muscolo pettorale, con il quale è collegato da tessuto connettivo lasso, che ne determina la mobilità. I legamenti di sostegno (legamenti di Cooper) attraversano l'intero spessore della ghiandola, estendendosi dalla fascia superficiale, dalle cui foglie si forma la capsula della ghiandola stessa, e intrecciandosi negli strati profondi della pelle. Nelle donne, le ghiandole si trovano simmetricamente su entrambi i lati della superficie anteriore Petto dalla III alla VI costola, raggiungendo medialmente il bordo dello sterno e lateralmente la linea ascellare media. Un po' più in basso rispetto al centro della ghiandola, sulla sua superficie anteriore è presente un capezzolo, papilla mammae, alla sommità del quale si aprono i principali condotti del latte. Il capezzolo è circondato da un'area pigmentata della pelle: la mammella areola. Nella zona dell'areola e del capezzolo sono presenti fibre muscolari circolari e longitudinali, la cui contrazione stringe il capezzolo, facilitando l'evacuazione delle secrezioni durante l'alimentazione del bambino.
La ghiandola mammaria, per il suo tipo di struttura, appartiene al complesso delle ghiandole alveolari-tubulari. Il tessuto ghiandolare stesso è costituito da 15-20 lobuli isolati a forma di cono, che convergono radialmente con le loro punte verso il capezzolo. I dotti escretori di ciascun lobulo sono collegati in un passaggio lattiginoso, che è diretto al capezzolo e termina al suo apice con un piccolo foro separato per ciascun lobulo. Nella regione retroareolare, i dotti lattiferi hanno estensioni a forma di ampolla, che durante l'allattamento fungono da sorta di serbatoio per il latte secreto tra una poppata e l'altra.
L'afflusso di sangue alle ghiandole mammarie proviene da aa. intercostales posteriores, a. toracica interna e a. toracica laterale. Il deflusso venoso dal tessuto ghiandolare avviene nel bacino della vena cava superiore attraverso vasi che in parte accompagnano le arterie denominate, in parte vanno sotto la pelle, formando una rete con ampie anse.
Il drenaggio linfatico dal tessuto mammario avviene lungo diversi percorsi, il che determina una significativa variabilità nelle zone di metastasi linfogene. I seguenti linfonodi sono regionali alla ghiandola mammaria (Fig. 1).
Ascellari: linfonodi interpettorali (Rotter) e linfonodi situati lungo la vena ascellare e i suoi affluenti. La maggior parte della linfa scorre attraverso queste vie (oltre il 90%). Secondo la classificazione dell’Unione internazionale contro il cancro del 2002, anche i linfonodi intramammari sono codificati come ascellari.
Sono divisi in 3 livelli.
Livello I – (ascellare inferiore): linfonodi situati lateralmente al bordo laterale del muscolo piccolo pettorale.
Livello II – (ascellare medio): linfonodi situati tra i bordi mediale e laterale del muscolo piccolo pettorale, nonché linfonodi interpettorali (linfonodi di Rotter).
Livello III – (ascellare superiore): linfonodi situati medialmente al bordo mediale del muscolo piccolo pettorale, compresi il succlavio e l'apicale.
Linfonodi interni della ghiandola mammaria (sul lato affetto): linfonodi parasternali situati nella fascia endotoracica e negli spazi intercostali lungo il bordo dello sterno.
Il resto del linfodrenaggio dalla ghiandola mammaria può essere effettuato, bypassando i linfonodi regionali: lungo il tratto intercostale; attraverso la pelle, i vasi linfatici sottocutanei e retrosternali nel sistema linfatico della ghiandola opposta (percorso incrociato delle metastasi); Attraverso vasi linfatici la regione epigastrica e oltre - nei linfonodi del legamento coronarico del fegato, nei linfonodi retroperitoneali e inguinali (percorso di Gerota).
Riso. 1. Vasi linfatici e linfonodi regionali della ghiandola mammaria. 1 - linfonodi paramammari: a - Nodo di Bartels, 6 - Nodo di Sorgius; 2 – linfonodi ascellari laterali; 3 – linfonodi ascellari centrali; 4 – linfonodi sottoscapolari; 5 - linfonodi succlavi; 6 - linfonodi sopraclaveari; 8 – linfonodi intertoracici; 9 – linfonodi retrosternali; 10 – vasi linfatici diretti a regione epigastrica. (Accreditato da: Atlante delle operazioni oncologiche.
Ed. ESSERE. Peterson. M., 1987)
La diffusione delle cellule tumorali lungo queste vie crea i prerequisiti per la comparsa di metastasi linfonodali a distanza nei corrispondenti gruppi di linfonodi (Fig. 2).
Il ferro riceve i nervi sensoriali da II – V nn. intercostali. I rami dell'nn partecipano anche all'innervazione della pelle che ricopre la ghiandola. pectorales mediales et laterales dal plesso brachiale e nn. sopraclaveari dal plesso cervicale. I nervi simpatici penetrano nella ghiandola insieme ai vasi sanguigni.
La condizione e il funzionamento delle ghiandole mammarie durante la vita di una donna sono regolati da vari ormoni prodotti dalle ghiandole secrezione interna(ovaie, ghiandole surrenali, ipofisi, ipotalamo). La maggior parte di questi ormoni sono steroidei e hanno lo stesso precursore: il colesterolo. La regolazione ormonale lo è meccanismo complesso interazioni endocrine effettuate secondo il principio del feedback. Con l'inizio della pubertà corpo femminile C'è un aumento della concentrazione di estrogeni, che determina la crescita e la maturazione funzionale delle ghiandole mammarie. Lo sviluppo del tessuto mammario e la loro funzione sono regolati dagli ormoni sessuali femminili (estrogeni, progesterone), nonché dalla gonadotropina corionica umana, dalla prolattina. Particolare importanza nello stimolare lo sviluppo del tessuto della ghiandola mammaria e di altri caratteri sessuali secondari femminili è data agli estrogeni, la cui produzione avviene principalmente nelle ovaie durante l'intero periodo fertile. Durante ogni ciclo mestruale, il tessuto mammario subisce cambiamenti ciclici: dopo l'ovulazione, sotto l'influenza del progesterone prodotto dal corpo luteo, viene stimolata la crescita degli alveoli e la dimensione della ghiandola aumenta leggermente. Se la gravidanza non si verifica, dopo le mestruazioni il livello di produzione di progesterone diminuisce drasticamente e diminuisce anche la dimensione della ghiandola mammaria. Successivamente, una nuova vescicola di Graaf matura nelle ovaie, il livello di estrogeni prodotti nelle ovaie aumenta gradualmente, il che porta alla successiva ovulazione e il ciclo si ripete.
Riso. 2. Vie di drenaggio linfatico dalla ghiandola mammaria
(schema). 1 – linfonodi paramammari; 2 – linfonodi ascellari centrali; 3 - linfonodi succlavi; 4 - linfonodi sopraclaveari; 5 – linfonodi cervicali profondi; 6 – linfonodi parasternali; 7 - croce vie linfatiche collegando i sistemi linfatici di entrambe le ghiandole mammarie; 8 – vasi linfatici che entrano nella cavità addominale; 9 – linfonodi inguinali superficiali.
Il livello degli ormoni sessuali subisce naturali fluttuazioni fisiologiche non solo durante ogni ciclo mestruale, ma anche durante la gravidanza, il parto, allattamento al seno. Nella regolamentazione di questo processo importante Esso ha funzionamento normale quasi tutti gli organi ormonali, nonché i sistemi responsabili dell'inattivazione e dell'escrezione degli ormoni (reni, fegato). I dati clinici suggeriscono che con deviazioni nell'intensità e nella durata dell'azione di questi meccanismi fisiologici aumenta il rischio di cancro al seno.
L'involuzione parziale delle ghiandole mammarie con l'inizio della menopausa è associata alla cessazione del funzionamento delle ovaie, che sono le principali produttrici di estrogeni nelle donne in età fertile. Tuttavia, anche dopo la cessazione delle mestruazioni, una certa quantità di estrogeni si forma nel corpo di una donna - nelle ghiandole surrenali, nonché a causa dell'aromatizzazione degli androgeni nel tessuto adiposo, nei muscoli e negli organi interni.
Fibroadenomatosi
La fibroadenomatosi (FAM) delle ghiandole mammarie è una patologia molto comune che si manifesta, secondo vari autori, nel 30–60% di tutte le donne. Nel 1984, l’OMS ha proposto il termine malattia fibrocistica del seno per questa patologia. Nella classificazione internazionale delle malattie (X) questo forma nosologica denominata displasia mammaria benigna. Nella letteratura straniera viene spesso utilizzato il termine “malattia mammaria benigna”. Nella letteratura nazionale vengono solitamente utilizzati i termini FAM, iperplasia mammaria disormonale e mastopatia. Nel 1985, il Ministero della Salute russo ha proposto una comoda classificazione clinica e radiologica della mastopatia, che viene utilizzata più spesso oggi. La mastopatia, secondo questa classificazione, è divisa in 2 forme principali, ognuna delle quali ha sottotipi. In particolare si distinguono:
1) mastopatia diffusa:
a) con predominanza della componente ghiandolare (adenosi);
b) con predominanza della componente fibrosa (fibrosi);
c) con predominanza della componente cistica (cisti multiple);
G) forma mista(ghiandolare-cistico).
2) mastopatia nodulare:
a) fibroadenoma;
Nella pratica oncologica viene utilizzato più spesso il termine FAM, che verrà utilizzato ulteriormente. Con FAM, i pazienti di solito lamentano mastalgia (dolore alle ghiandole mammarie), sindrome da tensione premestruale (pesantezza e gonfiore delle ghiandole mammarie durante il periodo premestruale), disalgomenorrea (periodi dolorosi e non sistematici). La palpazione rivela compattazioni e gonfiori nelle ghiandole mammarie; con studi ecografici e mammografici - cisti e alterazioni fibroadenomatose; l'esame morfologico mostra iperplasia cellule epiteliali e fibroblasti nelle strutture lobulari e duttali delle ghiandole mammarie, sclerosi e atrofia.
Il problema della FAM è molto rilevante, poiché, secondo i sondaggi, in una visita ambulatoriale con un oncologo, fino al 50% dei pazienti sono pazienti con questa patologia. La FAM come entità nosologica separata fu identificata alla fine del XIX secolo e per diversi decenni questa malattia fu considerata come uno stadio precedente all'insorgenza del cancro al seno. Attualmente, le opinioni sulla FAM hanno subito cambiamenti significativi. In generale, questa patologia non è una fase precancerosa o uno stadio del processo oncologico nelle ghiandole mammarie. Il precancro delle ghiandole mammarie è un concetto morfologico; comprende l'iperplasia duttale atipica dell'epitelio e il carcinoma sul posto, iperplasia epiteliale lobulare atipica e carcinoma sul posto; in presenza di questi cambiamenti, il rischio di cancro al seno invasivo (BC) aumenta di 2,5-10 volte o più. La FAM è considerata uno dei tanti fattori di rischio per il cancro al seno. Cambiamenti precancerosi si riscontrano solo in una piccola percentuale di donne con FAM. Tuttavia, il ruolo dei FAM nello sviluppo del cancro al seno non deve essere sottovalutato.
Esistono 4 gruppi di prove che collegano la FAM al cancro al seno:
1) per FAM e cancro al seno – fattori comuni rischio;
2) le cause e i meccanismi di sviluppo della FAM e del cancro al seno hanno caratteristiche comuni, un ruolo chiave in questo è giocato da un eccesso relativo o assoluto di estrogeni - iperestrogenismo cronico a lungo termine;
3) quando le ghiandole mammarie vengono rimosse a causa di un tumore canceroso, spesso si possono rilevare nei tessuti varie manifestazioni morfologiche della FAM;
4) negli studi epidemiologici retrospettivi e prospettici, la precedente FAM viene identificata più spesso nelle pazienti con cancro al seno. Tuttavia, la questione della relazione tra FAM e cancro al seno è controversa. Secondo diversi autori, il FAM può aumentare il rischio di sviluppare il cancro al seno di 1,5 volte o non avere alcun effetto su di esso. Tutte le donne affette da FAM non possono essere considerate a rischio di sviluppare il cancro al seno. I cambiamenti più significativi sono i cambiamenti morfologici nel tessuto della ghiandola mammaria. Secondo studi epidemiologici, nei pazienti con FAM, con iperproliferazione dell'epitelio senza atipia, il rischio di sviluppare il cancro aumenta di 2-3 volte, con iperproliferazione dell'epitelio con atipia – di 5-7 volte. Il monitoraggio delle donne affette da FAM e la fornitura di terapie per questa malattia hanno lo scopo di prevenire il cancro al seno. Tuttavia, gli aspetti scientifici e pratici del problema della FAM continuano a rimanere controversi in oncologia. Oltretutto medicina moderna semplicemente non ha le capacità tecniche per monitorare e trattare adeguatamente l’enorme contingente di donne affette da FAM. Purtroppo, nel nostro Paese, gli sforzi del servizio oncologico volti a identificare, trattare ed esaminare clinicamente i pazienti affetti da FAM non hanno portato all'obiettivo di ridurre l'incidenza del cancro al seno.
Per le forme nodulari di FAM è indicata la resezione settoriale della ghiandola mammaria con esame istologico urgente del campione macroscopico. Utilizzando due incisioni semiovali in direzione radiale rispetto all'areola, il settore interessato della ghiandola viene asportato fino alla fascia del muscolo grande pettorale, quindi la ferita viene suturata a strati (Fig. 3).
A seconda dei risultati di un esame istologico urgente, l'operazione viene completata se il processo è benigno o (se viene rilevato un cancro) viene ampliata fino a diventare un'operazione radicale.
Le forme diffuse di FAM sono soggette a trattamento conservativo, che mira a regolare la disfunzione delle ghiandole endocrine, a trattare le malattie degli organi genitali femminili e a sopprimere i processi proliferativi nella ghiandola mammaria.
Riso. 3. Asportazione del settore mammario.
(Credito da: Atlante delle operazioni oncologiche. Ed. B.E. Peterson. M., 1987)
Rimuovere sindrome del dolore Viene utilizzata l'elettroforesi con novocaina e ioduro di potassio. Per ridurre i processi proliferativi nella ghiandola mammaria nelle donne di età inferiore ai 40 anni, si consiglia il trattamento con microdosi di iodio (una soluzione acquosa di ioduro di potassio allo 0,25% durante il periodo intermestruale, 10 ml una volta al giorno dopo i pasti per 1 anno). L'uso di microdosi di iodio si basa sulla stimolazione della produzione dell'ormone luteinizzante da parte dell'ipofisi. Questo ormone normalizza la funzione delle ovaie con una fase luteale interrotta e ripristina il normale ciclo di cambiamenti nella ghiandola mammaria. Se la funzione del corpo luteo è insufficiente, nella seconda metà del ciclo mestruale viene utilizzato il progesterone.
Cancro mammario
Rilevanza del problema e prevalenza della malattiaCancro al seno nella struttura malattie oncologiche le donne sono al primo posto, con una percentuale del 19,5%, e l'incidenza è in costante crescita. Così, nel 1980, il numero di pazienti registrati dalle istituzioni oncologiche Federazione Russa con una nuova diagnosi per 100mila abitanti femminili era 30,7, nel 1990 - 39,6 e già nel 1998 - 55,0. Massima performance L'incidenza del cancro al seno nel 1996 è stata registrata nelle regioni nordoccidentali (43,2 per 100mila abitanti), centrali (38,6) ed Estremo Oriente (35,4) del nostro paese.
Nei paesi europei ogni anno vengono registrati 180.000 nuovi casi di cancro con questa localizzazione e negli Stati Uniti più di 130.000, mentre il numero di casi aumenta in ciascun paese, aggiungendo l'1-2% all'anno. Pertanto, nel 21° secolo, se tale aumento dell’incidenza del cancro al seno continua, la soglia di 1.000.000 di casi all’anno verrà superata.
Nonostante il fatto che i tumori al seno siano tumori di localizzazione esterna e l'organo sia facilmente accessibile per la ricerca, il cancro allo stadio I-II viene diagnosticato solo nel 57,6% dei pazienti e il tasso di mortalità nel primo anno dal momento della diagnosi è del 12,6 %. Pertanto, le pazienti con forme avanzate di cancro al seno rappresentano il 42,4%. Analisi delle cause di abbandono, condotta dall'Istituto Oncologico omonimo. P. A. Herzen, ha dimostrato che ciò è in gran parte dovuto alla bassa cultura medica della popolazione. Allo stesso tempo, il 42% dei pazienti di questo contingente rimanda con ogni mezzo la visita dal medico, citando l'occupazione, le circostanze familiari, una situazione sfavorevole sul lavoro, ecc., Il 10,9% dei pazienti ha dichiarato apertamente di avere paura di andare dal medico, il 6,5% si è automedicato, il che spesso ha portato a una rapida progressione della malattia. Tuttavia, nel 32,5% dei casi, la trascuratezza del tumore ricade interamente sulla coscienza dei medici della rete di medicina generale, a causa della loro scarsa alfabetizzazione oncologica e della mancanza di vigilanza oncologica. Nel 51,7% delle pazienti, dal momento in cui compaiono i primi segni clinici di tumore al seno fino alla diagnosi, passano da 1 a 6 mesi.
Anche la geografia della distribuzione del cancro al seno è eterogenea. I tassi di incidenza più elevati sono stati osservati nelle donne che vivono nelle Hawaii, nella Columbia Britannica e in California. In queste aree il tasso di incidenza è di 80-90 casi ogni 100mila donne. Numero più piccolo i casi si verificano in Giappone, dove il cancro al seno si verifica in 12-15 casi ogni 100mila donne. Nell’Europa orientale vengono rilevati ogni anno 40-60 casi ogni 100mila donne. L’incidenza è rappresentata in modo eterogeneo nei diversi strati sociali. Pertanto, secondo gli autori finlandesi, il rischio maggiore di sviluppare il cancro al seno si osserva tra i rappresentanti di un'alta classe sociale. In Italia, il tasso di mortalità per cancro al seno nelle regioni settentrionali più sviluppate del Paese è più di 2 volte superiore a quello delle aree rurali meridionali.
Tra i territori amministrativi della Federazione Russa, l'incidenza più alta si osserva nella Repubblica dell'Ossezia del Nord (49,5 ogni 100mila persone), San Pietroburgo (49,0), regione di Magadan (48,2), Mosca (46,4). Pertanto, per i residenti di San Pietroburgo e della regione nordoccidentale della Russia, questo problema è particolarmente rilevante.
Eziologia e patogenesiLa ghiandola mammaria è un organo sistema riproduttivo donne. Tra le cause del cancro rientrano quindi i disturbi disormonali causati da disfunzioni delle ovaie, delle ghiandole surrenali, ghiandola tiroidea, ipotalamo. I meccanismi dei disturbi disormonali che portano allo sviluppo del cancro al seno non sono stati ancora completamente studiati. Tuttavia, esiste una chiara connessione tra l’incidenza del cancro al seno e la gravidanza. Pertanto, i residenti indigeni dell'Asia centrale, della Transbaikalia e dell'estremo nord, a differenza dei russi che vivono lì, non usano contraccettivi, non abortiscono e partoriscono in più in giovane età, avere di più nascite ripetute e allattare a lungo i propri figli. L'incidenza del cancro al seno in questa categoria di donne è la più bassa del Paese. Il ruolo protettivo dell'allattamento contro il cancro al seno è una diminuzione dell'attività estrogenica durante questo periodo, nonché il fatto che gli agenti cancerogeni chimici e le cellule mutanti vengono rimossi dalla ghiandola mammaria con il latte. Secondo autori americani, una donna che ha partorito per la prima volta all’età di 18 anni ha un rischio tre volte inferiore di sviluppare il cancro al seno rispetto a una donna che ha partorito per la prima volta a 35 anni. La prima gravidanza precoce contribuisce ad un forte aumento della produzione di uno dei tre estrogeni: l'estriolo, che è un prodotto del metabolismo dell'estradiolo e dell'estrone e inibisce effetto cancerogeno quest'ultimo. Dall'altro lato, prima tardi il parto (dopo ZSM-0 anni) porta a forte aumento livelli di estradiolo, che possono contribuire allo sviluppo del cancro al seno. Con un aumento del numero di nascite diminuisce il livello di prolattina nel siero del sangue, il cui eccesso può agire come cancerogeno sulla ghiandola mammaria.
Molti pazienti associano la comparsa di un tumore maligno nella ghiandola mammaria a vari traumi mentali, cioè a vari situazioni stressanti. Ciò è facile da capire se si considera che tale stress è accompagnato dal rilascio nel sangue di corticoidi, che hanno proprietà immunosoppressive.
Fino al 25% delle donne affette da cancro al seno hanno una storia di cancro al seno lesioni meccaniche ghiandola colpita.
Tra i parenti di sangue delle donne malate, il cancro al seno si verifica 8,5 volte più spesso che nell'intera popolazione.
Molti autori indicano che il rischio di cancro al seno aumenta di 3,5 volte tra le donne con una storia di tre o più aborti. Corpo luteo fiorisce completamente durante la gravidanza. Dopo l'interruzione della gravidanza, continua a funzionare per un lungo periodo, a seguito dei quali si verificano cambiamenti nell'equilibrio ormonale nel corpo, accompagnati da una predominanza dei processi di proliferazione.
Nello sviluppo dei disturbi disormonali, un ruolo significativo è svolto dai processi infiammatori nella pelvi e, prima di tutto, dalle malattie infiammatorie delle appendici uterine, che possono causare lesioni strutturali e disturbi funzionali asse ipofisi-ovaio.
: tutorial Team di autori
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Gladenin Vasily, Kochneva Elena
Chirurgia della Facoltà: appunti delle lezioni
Lezione 1. Poliposi del colon. Clinica. Diagnostica. Trattamento
I polipi appartengono neoplasie benigne, proveniente dall'epitelio, incline, tuttavia, alla malignità. I polipi possono essere singoli o multipli. Più spesso hanno un gambo e pendono nel lume del retto, meno spesso si trovano su una base diretta.
Si distinguono i seguenti tipi di polipi del colon:
1) polipi giovanili. Visto più spesso nei bambini. È colpita principalmente la mucosa del retto. I polipi hanno l'aspetto di un “grappolo d'uva” su un peduncolo, con superficie liscia e colore più intenso rispetto alla mucosa inalterata. Di regola, i polipi giovanili non diventano maligni;
2) polipi iperplastici– piccole formazioni, spesso a forma di cono. La struttura generale della mucosa rettale rimane invariata, ma aumenta il numero delle ghiandole, il che crea l'impressione di un ispessimento della mucosa sotto forma di polipo. La malignità si verifica molto raramente;
3) polipi adenomatoidi (ghiandolari). vengono osservati molto più spesso. Hanno l'aspetto di un tumore di forma rotonda con o senza peduncolo, con superficie liscia. Sono grappoli di ghiandole cisticamente dilatate. Spesso diventano maligni e la dimensione del polipo è direttamente proporzionale alla frequenza della malignità;
4) polipo villoso (adenonanilloma) ricoperto di fibre fini. Spesso maligno.
I singoli polipi talvolta esistono in modo asintomatico o si manifestano con fuoriuscita di sangue e muco dal retto, dolore addominale, stitichezza, diarrea e disturbi intestinali. Questi sintomi non sono patognomonici dei polipi, pertanto, per identificarli, è necessario effettuare un esame digitale del retto, sigmoidoscopia, irrigografia e colonscopia. Una biopsia dei polipi ci consente di determinare la loro struttura istologica.
Tumore villosoÈ una formazione lobulata con superficie vellutata, di colore rosso-rosato, a base larga, sporgente nel lume intestinale (forma nodulare), oppure estesa sulla superficie della mucosa su un'ampia area senza modificare il diametro della mucosa. lume (forma strisciante).
La tendenza alla malignità arriva fino al 90%. Le sedi più comuni sono il sigma e il retto.
I tumori dei villi del colon si manifestano con il rilascio di una quantità significativa di muco (fino a 1-1,5 litri) durante i movimenti intestinali, sanguinamento dal retto, nonché dolore addominale, stitichezza, diarrea e disagio intestinale.
Poliposi diffusa Il cancro del colon può essere vero (familiare) e secondario (come risultato di altre lesioni del colon, come un polipo). L'incidenza della neoplasia è del 70-100%.
La poliposi diffusa del colon è caratterizzata da dolore addominale senza chiara localizzazione, diarrea, secrezione di sangue e muco nelle feci, perdita di peso e anemia.
Nella diagnostica Sono importanti i dati anamnestici, i sintomi clinici, la retto-colonscopia e l'irrigografia.
Trattamento. La scelta del metodo deve essere strettamente individualizzata.
I polipi singoli, così come i tumori villosi con un gambo ben definito e senza malignità, vengono rimossi mediante elettrocoagulazione attraverso un retto o colonscopio.
Quando più polipi sono localizzati in un'area limitata dell'intestino, viene eseguita la resezione dell'area interessata.
Quando un tumore villoso diventa maligno, viene eseguita un'operazione radicale, la cui portata è determinata dalla posizione del tumore (emicolectomia destra o sinistra, resezione del colon sigmoideo).
Per la poliposi familiare diffusa del colon, la colectomia subtotale viene eseguita con anastomosi imorettale o imosigmoidea.
Lezione 2. Colite ulcerosa aspecifica. Clinica. Complicazioni. Indicazioni per trattamento chirurgico
Colite ulcerosa aspecifica – lesioni ulcerative diffuse della mucosa del retto e colon, caratterizzata da un decorso prolungato e accompagnata da gravi complicanze locali e sistemiche. Apparentemente, questo è un processo autoimmune, che è accompagnato da lesioni infettive tossiche-allergiche e comuni.
La colite ulcerosa aspecifica può verificarsi in forma acuta o forma cronica. A sua volta la forma acuta può essere fulminante e comune, mentre la forma cronica può essere ricorrente e continua.
Nella forma fulminante si osserva diarrea (fino a 40 volte al giorno) con rilascio di sangue e muco, a volte pus, dolore intenso in tutto l'addome, tenesmo, vomito, temperatura corporea elevata. Le condizioni del paziente sono gravi. La pressione sanguigna diminuisce, la tachicardia aumenta. L'addome è gonfio e dolente alla palpazione lungo il colon. Nel sangue viene rilevata leucocitosi con uno spostamento a sinistra, si verifica una diminuzione del livello di emoglobina, dell'ematocrito e del numero di globuli rossi. Come risultato della diarrea, si verificano rapidamente una significativa perdita di peso corporeo, disturbi del metabolismo idrico-elettrolitico e dello stato acido-base e una carenza vitaminica.
Forma acuta La colite ulcerosa aspecifica è spesso accompagnata dallo sviluppo di gravi complicanze: sanguinamento massiccio, perforazione del colon, dilatazione tossica dell'intestino. La forma acuta della malattia è rara, ma il suo tasso di mortalità arriva fino al 90%.
La maggior parte delle persone lo ha fatto forma cronica recidivante colite ulcerosa aspecifica, caratterizzata da periodi alternati di esacerbazioni e remissioni.
Una esacerbazione della malattia si verifica dopo il superlavoro, stress emotivo, errori nella dieta, dopo l'assunzione di alcuni farmaci.
Clinica durante il periodo di esacerbazione assomiglia a quello durante forma acuta processi. Dopo un po ', i sintomi della malattia regrediscono e si verifica una lunga remissione, durante la quale i pazienti, di regola, non hanno lamentele, solo a volte possono notare feci non formate.
Qualsiasi forma di colite ulcerosa è caratterizzata dalla presenza di anemia. Durante l'esame del paziente si nota un ingrossamento del fegato (degenerazione grassa dovuta a tossiemia). Corso severo il processo è accompagnato da ipoalbuminemia, aumento dei livelli di beta e gamma globuline. La diarrea porta allo sviluppo di disidratazione e ipokaliemia. Il metabolismo delle vitamine viene interrotto.
La distruzione della parete del colon porta allo sviluppo di gravi complicazioni: sanguinamento, perforazione, dilatazione tossica dell'intestino, stenosi e neoplasie.
L’emorragia può essere così grave da diventare necessaria intervento chirurgico d'urgenza. La perforazione dell'intestino porta allo sviluppo della peritonite. La perforazione è spesso preceduta da una dilatazione tossica del colon, in cui l'intestino si gonfia improvvisamente e la sua funzione motoria di evacuazione è compromessa. Appaiono i pazienti debolezza generale, intossicazione, febbre grave, leucocitosi, passaggio ritardato di feci e gas. La dilatazione tossica può portare alla peritonite anche senza perforazione della parete del colon.
Inoltre, la colite ulcerosa è una malattia precancerosa.
Nella diagnostica Importanti sono i dati dell'anamnesi, i reclami del paziente, i risultati della sigmoidoscopia, dell'irrigografia e della colonscopia.
Trattamento il trattamento della colite ulcerosa aspecifica è conservativo, complesso e mira a compensare i processi metabolici, a trattare le complicanze e ad aumentare i processi rigenerativi nella parete del colon. I pazienti vengono prescritti dieta proteica, desensibilizzante e antistaminici, vitamine, agenti batteriostatici. Buoni risultati dà un trattamento con salazopiridazina, che ha un effetto antimicrobico e desensibilizzante. IN casi gravi vengono utilizzati gli ormoni steroidei.
Il trattamento chirurgico è indicato per lo sviluppo di complicanze che minacciano la vita del paziente (sanguinamento abbondante, perforazione, dilatazione tossica dell'intestino). Le indicazioni al trattamento chirurgico si presentano anche nei casi di malattia continua o ricorrente che non può essere trattata. terapia conservativa, con lo sviluppo del cancro.
In caso di dilatazione tossica del colon, viene eseguita l'immo o la colonscopia. In altri casi si ricorre alla resezione della parte interessata dell'intestino, alla colectomia o alla coloproctectomia, che termina con l'applicazione di un'ileostomia.
Lezione 3. Diverticolosi del colon. Clinica. Diagnostica. Trattamento
Diverticolosi i due punti sono divisi in congenito E acquisita.
Diverticoli congeniti svilupparsi a causa di una violazione dell'istogenesi durante lo sviluppo embrionale.
Diverticoli acquisiti si verificano a causa della protrusione della mucosa attraverso difetti nello strato muscolare.
Molto spesso, i diverticoli sono localizzati nel punto in cui entrano nella parete intestinale. vasi sanguigni, così come tra i nastri muscolari longitudinali, dove strato muscolare il colon è meno pronunciato. Le cause che contribuiscono alla comparsa dei diverticoli sono processi infiammatori nell'intestino, aumento della pressione intraluminale (con stitichezza) e cambiamenti degenerativi legati all'età nel tessuto connettivo e negli elementi muscolari della parete intestinale.
Lezione 1. Poliposi del colon. Clinica. Diagnostica. Trattamento
I polipi sono neoplasie benigne derivanti dall'epitelio, che, tuttavia, sono soggette a malignità. I polipi possono essere singoli o multipli. Più spesso hanno un gambo e pendono nel lume del retto, meno spesso si trovano su una base diretta.
Si distinguono i seguenti tipi di polipi del colon:
1) polipi giovanili. Visto più spesso nei bambini. È colpita principalmente la mucosa del retto. I polipi hanno l'aspetto di un “grappolo d'uva” su un peduncolo, con superficie liscia e colore più intenso rispetto alla mucosa inalterata. Di regola, i polipi giovanili non diventano maligni;
2) polipi iperplastici– piccole formazioni, spesso a forma di cono. La struttura generale della mucosa rettale rimane invariata, ma aumenta il numero delle ghiandole, il che crea l'impressione di un ispessimento della mucosa sotto forma di polipo. La malignità si verifica molto raramente;
3) polipi adenomatoidi (ghiandolari). vengono osservati molto più spesso. Hanno l'aspetto di un tumore di forma rotonda con o senza peduncolo, con superficie liscia. Sono grappoli di ghiandole cisticamente dilatate. Spesso diventano maligni e la dimensione del polipo è direttamente proporzionale alla frequenza della malignità;
4) polipo villoso (adenonanilloma) ricoperto di fibre fini. Spesso maligno.
I singoli polipi talvolta esistono in modo asintomatico o si manifestano con fuoriuscita di sangue e muco dal retto, dolore addominale, stitichezza, diarrea e disturbi intestinali. Questi sintomi non sono patognomonici dei polipi, pertanto, per identificarli, è necessario effettuare un esame digitale del retto, sigmoidoscopia, irrigografia e colonscopia. Una biopsia dei polipi ci consente di determinare la loro struttura istologica.
Tumore villosoÈ una formazione lobulata con superficie vellutata, di colore rosso-rosato, a base larga, sporgente nel lume intestinale (forma nodulare), oppure estesa sulla superficie della mucosa su un'ampia area senza modificare il diametro della mucosa. lume (forma strisciante).
La tendenza alla malignità arriva fino al 90%. Le sedi più comuni sono il sigma e il retto.
I tumori dei villi del colon si manifestano con il rilascio di una quantità significativa di muco (fino a 1-1,5 litri) durante i movimenti intestinali, sanguinamento dal retto, nonché dolore addominale, stitichezza, diarrea e disagio intestinale.
Poliposi diffusa Il cancro del colon può essere vero (familiare) e secondario (come risultato di altre lesioni del colon, come un polipo). L'incidenza della neoplasia è del 70-100%.
La poliposi diffusa del colon è caratterizzata da dolore addominale senza chiara localizzazione, diarrea, secrezione di sangue e muco nelle feci, perdita di peso e anemia.
Nella diagnostica Sono importanti i dati anamnestici, i sintomi clinici, la retto-colonscopia e l'irrigografia.
Trattamento. La scelta del metodo deve essere strettamente individualizzata.
I polipi singoli, così come i tumori villosi con un gambo ben definito e senza malignità, vengono rimossi mediante elettrocoagulazione attraverso un retto o colonscopio.
Quando più polipi sono localizzati in un'area limitata dell'intestino, viene eseguita la resezione dell'area interessata.
Quando un tumore villoso diventa maligno, viene eseguita un'operazione radicale, la cui portata è determinata dalla posizione del tumore (emicolectomia destra o sinistra, resezione del colon sigmoideo).
Per la poliposi familiare diffusa del colon, la colectomia subtotale viene eseguita con anastomosi imorettale o imosigmoidea.
Lezione 2. Colite ulcerosa aspecifica. Clinica. Complicazioni. Indicazioni al trattamento chirurgico
Colite ulcerosa aspecifica – una comune lesione ulcerosa della mucosa del retto e del colon, caratterizzata da un decorso prolungato e accompagnata da gravi complicanze locali e sistemiche. Apparentemente, questo è un processo autoimmune, che è accompagnato da lesioni infettive tossiche-allergiche e comuni.
La colite ulcerosa aspecifica può manifestarsi in forma acuta o cronica. A sua volta la forma acuta può essere fulminante e comune, mentre la forma cronica può essere ricorrente e continua.
Nella forma fulminante si osserva diarrea (fino a 40 volte al giorno) con rilascio di sangue e muco, talvolta pus, forte dolore in tutto l'addome, tenesmo, vomito e temperatura corporea elevata. Le condizioni del paziente sono gravi. La pressione sanguigna diminuisce, la tachicardia aumenta. L'addome è gonfio e dolente alla palpazione lungo il colon. Nel sangue viene rilevata leucocitosi con uno spostamento a sinistra, si verifica una diminuzione del livello di emoglobina, dell'ematocrito e del numero di globuli rossi. Come risultato della diarrea, si verificano rapidamente una significativa perdita di peso corporeo, disturbi del metabolismo idrico-elettrolitico e dello stato acido-base e una carenza vitaminica.
Forma acuta La colite ulcerosa aspecifica è spesso accompagnata dallo sviluppo di gravi complicanze: sanguinamento massiccio, perforazione del colon, dilatazione tossica dell'intestino. La forma acuta della malattia è rara, ma il suo tasso di mortalità arriva fino al 90%.
La maggior parte delle persone lo ha fatto forma cronica recidivante colite ulcerosa aspecifica, caratterizzata da periodi alternati di esacerbazioni e remissioni.
Un'esacerbazione della malattia si verifica dopo il superlavoro, lo stress emotivo, gli errori nella dieta e dopo l'assunzione di alcuni farmaci.
Clinica durante il periodo di esacerbazione assomiglia a quello nella forma acuta del processo. Dopo un po ', i sintomi della malattia regrediscono e si verifica una lunga remissione, durante la quale i pazienti, di regola, non hanno lamentele, solo a volte possono notare feci non formate.
Qualsiasi forma di colite ulcerosa è caratterizzata dalla presenza di anemia. Durante l'esame del paziente si nota un ingrossamento del fegato (degenerazione grassa dovuta a tossiemia). Il decorso grave del processo è accompagnato da ipoalbuminemia e aumento dei livelli di beta e gamma globuline. La diarrea porta allo sviluppo di disidratazione e ipokaliemia. Il metabolismo delle vitamine viene interrotto.
La distruzione della parete del colon porta allo sviluppo di gravi complicazioni: sanguinamento, perforazione, dilatazione tossica dell'intestino, stenosi e neoplasie.
L’emorragia può essere così grave da rendere necessario un intervento chirurgico d’urgenza. La perforazione dell'intestino porta allo sviluppo della peritonite. La perforazione è spesso preceduta da una dilatazione tossica del colon, in cui l'intestino si gonfia improvvisamente e la sua funzione motoria di evacuazione è compromessa. I pazienti sviluppano debolezza generale, intossicazione, febbre grave, leucocitosi, ritardo nel passaggio delle feci e dei gas. La dilatazione tossica può portare alla peritonite anche senza perforazione della parete del colon.
Inoltre, la colite ulcerosa è una malattia precancerosa.
Nella diagnostica Importanti sono i dati dell'anamnesi, i reclami del paziente, i risultati della sigmoidoscopia, dell'irrigografia e della colonscopia.
Trattamento il trattamento della colite ulcerosa aspecifica è conservativo, complesso e mira a compensare i processi metabolici, a trattare le complicanze e ad aumentare i processi rigenerativi nella parete del colon. Ai pazienti viene prescritta una dieta proteica, desensibilizzanti e antistaminici, vitamine e agenti batteriostatici. Il trattamento con salazopiridazina, che ha un effetto antimicrobico e desensibilizzante, dà buoni risultati. Nei casi più gravi vengono utilizzati gli ormoni steroidei.
Il trattamento chirurgico è indicato per lo sviluppo di complicanze che minacciano la vita del paziente (sanguinamento abbondante, perforazione, dilatazione tossica dell'intestino). Le indicazioni per il trattamento chirurgico si presentano anche nel caso di un decorso continuo o ricorrente della malattia che non è suscettibile di terapia conservativa, con lo sviluppo del cancro.
In caso di dilatazione tossica del colon, viene eseguita l'immo o la colonscopia. In altri casi si ricorre alla resezione della parte interessata dell'intestino, alla colectomia o alla coloproctectomia, che termina con l'applicazione di un'ileostomia.
Lezione 3. Diverticolosi del colon. Clinica. Diagnostica. Trattamento
Diverticolosi il colon è diviso in congenito E acquisita.
Diverticoli congeniti svilupparsi a causa di una violazione dell'istogenesi durante lo sviluppo embrionale.
Diverticoli acquisiti si verificano a causa della protrusione della mucosa attraverso difetti nello strato muscolare.
Molto spesso, i diverticoli sono localizzati nei punti in cui i vasi sanguigni entrano nella parete intestinale, nonché tra le fasce muscolari longitudinali, dove lo strato muscolare del colon è meno pronunciato. Le cause che contribuiscono alla comparsa dei diverticoli sono processi infiammatori nell'intestino, aumento della pressione intraluminale (con stitichezza) e cambiamenti degenerativi legati all'età nel tessuto connettivo e negli elementi muscolari della parete intestinale.
I diverticoli si presentano più spesso in colon sigmoideo e la metà sinistra del colon.
Man mano che il diverticolo si allarga, la sua parete si assottiglia e la mucosa si atrofizza. Il ristagno delle feci in un diverticolo comporta la formazione di erosioni, ulcere e lo sviluppo di un processo infiammatorio (diverticolite).
Manifestazioni cliniche Non sono presenti diverticolosi. Con lo sviluppo della diverticolite compaiono dolore nell'addome inferiore, feci instabili, diminuzione dell'appetito, nausea e talvolta vomito. L'infiammazione grave è accompagnata da febbricola e leucocitosi. La palpazione dell'addome nell'area interessata provoca un dolore acuto e si nota una moderata tensione muscolare.
Il quadro clinico è molto simile a quello dell'appendicite acuta, ma tutti i sintomi si rilevano a sinistra. Sullo sfondo della diverticolite, può verificarsi la perforazione del diverticolo nella cavità addominale libera con lo sviluppo della peritonite. Quando si verifica la perforazione nel tessuto retroperitoneale, si sviluppa il flemmone.
Un'altra complicazione della diverticolite è la formazione di ascessi nella cavità chiusa del diverticolo. Lo sfondamento del diverticolo nell'intestino porta alla guarigione. Quando un ascesso irrompe nella cavità addominale, si sviluppa la peritonite e una fistola interna in un organo cavo.
La diverticolite a lungo termine porta alla comparsa di aderenze, a seguito delle quali spesso si sviluppa un'ostruzione intestinale.
A volte, a causa dell'erosione del tronco arterioso situato al collo del diverticolo, si verifica un sanguinamento.
Diagnostica La diverticolosi si basa sull'anamnesi, sui risultati degli esami radiografici e colonscopici. Tuttavia, nella diverticolite, l'esecuzione di questi studi è pericolosa a causa della possibilità di perforazione del diverticolo. In caso di sanguinamento si può ricorrere all'irrigoscopia metodo di guarigione, provvedendo al tamponamento con bario della cavità diverticolare con una sezione sanguinante.
Trattamento Il trattamento della diverticolosi è prevalentemente conservativo e mira a normalizzare le feci e ad alleviare i cambiamenti spastici e infiammatori nel colon. A questo proposito, al paziente viene prescritta una dieta, antispastici, antibiotici, sulfamidici, clisteri caldi con soluzioni antisettiche. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono la perforazione del diverticolo, lo sviluppo di ostruzione intestinale, fistole interne, sanguinamento massiccio, diverticolite grave con frequenti esacerbazioni quando il trattamento conservativo è inefficace. In caso di diverticolite del colon, la parte interessata dell'intestino viene rimossa (emicolectomia, resezione del sigma).
Lezione 4. Ascesso pelvico. Clinica. Diagnostica. Trattamento
Ascesso pelvico si verifica relativamente spesso, il che è facilitato dal flusso di essudato, sangue e pus nelle parti inferiori della cavità addominale. Le ragioni principali del suo sviluppo sono appendicite acuta distruttiva, durante il trattamento chirurgico in cui la cavità addominale non è stata sufficientemente drenata, malattie ginecologiche purulente. Un po' meno frequentemente, un ascesso pelvico è una conseguenza di precedenti peritonite purulenta diffusa.
Clinica e diagnostica. I pazienti lamentano un dolore intenso e costante nell'addome inferiore e nel tenesmo. Con grave infiltrazione infiammatoria della parete del retto e della vescica, si osservano incontinenza fecale e gassosa e disuria. La temperatura oscilla notevolmente durante il giorno (di 2-3°C), salendo fino a 39°C. Alla palpazione dell'addome, la parete addominale anteriore è indolore, sono assenti tensione muscolare e sintomi peritoneali. Temperatura rettaleè aumentato.
Il principale metodo diagnostico è l'esame digitale del retto. In questo caso si determina un denso infiltrato, che sporge dalla parte anteriore nel lume del retto, fortemente doloroso. Nelle donne, l'esame vaginale può rivelare una sporgenza arco posteriore vagina, dolore quando la cervice viene spostata. Con un esame bimanuale, puoi determinare approssimativamente la dimensione dell'ascesso. Nell'esame del sangue - leucocitosi significativa con spostamento della formula a sinistra, accelerazione della VES.
Trattamento. Nella fase di infiltrazione - conservativa: antibiotici, fisioterapia. Se si è sviluppato un ascesso, si raccomanda l'intervento chirurgico. Sotto anestesia generale L'ascesso viene perforato e aperto attraverso la parete anteriore del retto, seguito dal drenaggio.
Lezione 5. Morbo di Crohn. Clinica. Diagnostica. Indicazioni per la chirurgia
Morbo di Crohn(ileite terminale, enterite regionale) è una malattia infiammatoria cronica aspecifica che può colpire qualsiasi parte del tubo digerente dall'esofago al retto. Tuttavia, è più spesso interessato l’ileo terminale.
Motivi Le malattie possono essere infezioni, insufficienza funzionale del canale ileocecale, disturbi vascolari cronici, fattori allergici, processi autoimmuni, fattori costituzionali e genetici.
Secondo il decorso clinico Esistono 4 forme di malattia:
1) colite terminale acuta, che ricorda appendicite acuta;
2) enterite cronica, accompagnata da dolore parossistico e comparsa di muco e sangue nelle feci;
3) ileite stenosante con sintomi di ostruzione intestinale;
4) ileite, accompagnata dalla formazione di fistole esterne o interne.
La malattia si sviluppa più spesso negli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni. A volte l'esordio della malattia ricorda l'appendicite acuta: comparsa improvvisa dolori acuti nell'addome, nausea, vomito, ritenzione di feci. In altri casi, il dolore è parossistico, compare dopo aver mangiato ed è accompagnato da feci molli e con sangue che apportano sollievo. Si nota una temperatura elevata: 39-40 °C. Leucocitosi con spostamento a sinistra, eosinofilia, linfopenia. All'esame obiettivo, l'addome è teso e dolente nella metà destra e nella regione iliaca destra. In alcuni casi è visibile la peristalsi intestinale. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è moderatamente espresso. Un esame rettale può rivelare tracce di sangue. La malattia può subire uno sviluppo inverso o complicarsi con la perforazione intestinale.
In forma cronica la malattia si sviluppa gradualmente nel corso di diversi anni ed è accompagnata da dolore addominale, solitamente nella regione periombelicale o iliaca destra, nausea, vomito, diarrea, talvolta mista a sangue, perdita di peso corporeo, psicastenia, febbre, sviluppo di anemia, ipoproteinemia. Quando palpato sezione inferiore Nell'addome destro può essere rilevata una formazione simile a un tumore. La malattia è spesso accompagnata da patologia anale sotto forma di fistole, ragadi, ascessi o danni ad altri organi: si verificano ulcere aftose della lingua, eritema nodoso, artrite, spondilosi, colangite, ascessi e cirrosi epatica. Le complicazioni possono manifestarsi sotto forma di colite ulcerosa, stenosi della zona interessata dell'intestino con sintomi di ostruzione intestinale parziale o completa e perforazione molto pronunciata della parete intestinale.
L'esame radiografico rivela spasmo e gonfiore della parete intestinale, ispessimento delle pieghe, contorni irregolari, difetti di riempimento e segni di stenosi. I cambiamenti nel colon e nel retto possono essere rilevati mediante sigmoidoscopia e fibrocolonscopia. È necessario eseguire una biopsia della mucosa intestinale interessata, nonché delle ulcere e delle fistole nell'ano.
Trattamento La malattia di Crohn è spesso conservativa. Condotto trattamento dietetico, terapia vitaminica, antibatterica, corticosteroide e trattamento sintomatico. Durante una riacutizzazione, i pazienti devono restare a riposo a letto.
Se la terapia conservativa è inefficace e si sviluppano gravi complicanze della malattia (perforazione, sanguinamento, ostruzione intestinale), è indicato l'intervento chirurgico. Consiste nella resezione della zona interessata dell'intestino, nell'apertura degli ascessi e nell'eliminazione delle fistole.
Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti non si verifica un recupero completo, poiché la malattia di Crohn è soggetta a recidive con il coinvolgimento di nuove parti del tratto digestivo nel processo patologico.
Lezione 6. Trombosi vascolare dell'intestino tenue. Clinica. Trattamento
Trombosi ed embolia dei vasi mesenterici rappresentano una patologia grave tra le malattie chirurgiche acute degli organi addominali e sono accompagnate da un'elevata mortalità postoperatoria (90-92%). L'arteria mesenterica superiore è più spesso colpita (96%) e molto meno frequentemente quella inferiore (4%).
Motivo Gli emboli comprendono malattie vascolari obliteranti, ipertensione, cardiosclerosi, endocardite, ipertensione portale, neoplasie maligne e altre malattie. La trombosi e l'embolia dei vasi mesenterici possono svilupparsi dopo lesioni agli organi addominali, in periodo postoperatorio durante interventi per ernie strozzate, occlusioni intestinali acute, ecc.
Clinica
L'esordio della malattia è improvviso, con dolore acuto parossistico all'addome; dopo alcune ore il dolore diventa permanente e non ha una localizzazione chiara. Compaiono nausea e vomito, spesso con presenza di sangue, si nota ritenzione di feci e gas e alcuni pazienti presentano diarrea con sangue. I pazienti sono irrequieti e assumono una posizione forzata: ginocchio-gomito o sulla schiena con le gambe sollevate fino allo stomaco. Il viso diventa pallido, smunto, coperto di sudore freddo.
Inizialmente si osserva un rallentamento a breve termine e un aumento del polso pressione sanguigna vengono sostituiti da tachicardia e calo di pressione. La lingua diventa secca, l'addome è inizialmente molle, un po' gonfio, doloroso in più parti, a volte si osserva timpanite e, in rari casi, ottusità isolata nella sede dell'infarto intestinale (sintomo di Mondor). Non ci sono sintomi peritoneali, la peristalsi non si sente. Si osservano leucocitosi e talvolta glicosuria.
Man mano che si sviluppa un infarto intestinale, la localizzazione del dolore cambia a seconda della zona interessata dell'intestino. Un aumento dell'intossicazione indica lo sviluppo della peritonite, caratterizzata da una comparsa successiva tensione muscolare e sintomo di Shchetkin-Blumberg.
Trattamento
L'esito della malattia dipende dai tempi Intervento chirurgico. Pertanto, già durante il trasporto del paziente in ospedale, vengono somministrati antispastici, anticoagulanti e terapia infusionale.
In caso di trombosi dei vasi mesenterici, è indicata la laparotomia, durante la quale viene determinata l'entità dell'operazione.
Lezione 7. Ascessi addominali. Eziologia. Clinica. Diagnostica. Trattamento
A causa delle elevate proprietà plastiche del peritoneo, il processo infiammatorio derivante dalla fonte primaria di infezione assume spesso un carattere limitato. Lo sviluppo della demarcazione è facilitato dalle aderenze che si verificano tra gli organi, l'omento e il peritoneo parietale. Si forma una sorta di capsula piogenica che impedisce la diffusione del processo. Questa forma di infiammazione del peritoneo viene definita peritonite limitata o ascesso addominale. La localizzazione di tale focus potrebbe essere diversa. Dipende dalla localizzazione della fonte primaria di infezione (appendice vermiforme, cistifellea, organi genitali femminili), nonché dal movimento dell'essudato purulento sotto l'influenza della gravità o dalla diffusione dell'infezione lungo il percorso linfatico e venoso.
A ascessi addominali includere ascesso subfrenico, ascesso pelvico, ascesso periappendiceale E ascessi interintestinali(singoli e multipli).
Ascesso subfrenico localizzato nello spazio subfrenico destro o sinistro ed è una complicazione di varie malattie chirurgiche acute degli organi addominali: appendicite, colecistite acuta, ulcera gastrica perforata e duodeno, pancreatite acuta e varie operazioni sugli organi addominali, nonché traumi e ferite da arma da fuoco della cavità addominale.
Clinica e diagnostica. Il disturbo principale è il dolore costante localizzato nell'ipocondrio destro o sinistro, che può irradiarsi alla schiena, alla scapola e al cingolo scapolare a causa dell'irritazione delle terminazioni del nervo frenico. Inoltre, i pazienti sono infastiditi da nausea e singhiozzo. Tipica è la presenza di febbre prolungata, il suo carattere remittente, e brividi. L'impulso viene aumentato a 100-110 battiti al minuto. Caratteristico è la comparsa di mancanza di respiro.
All'esame, si osserva che il paziente è in una posizione forzata sulla schiena o sul fianco, a volte semi-seduto. La lingua è secca, ricoperta da una patina grigio sporco. L'addome è un po' gonfio, dolente alla palpazione nell'ipocondrio, negli spazi intercostali, a seconda della localizzazione dell'ascesso. Con una dimensione significativa dell'ascesso subfrenico, l'asimmetria del torace è determinata dalla sporgenza delle costole inferiori e degli spazi intercostali. Toccare lungo l'arco costale è molto doloroso. Il “sintomo frenico” può essere doloroso. La percussione rivela un aumento del bordo superiore del fegato; Anche il bordo inferiore del fegato diventa accessibile alla palpazione, il che può creare la falsa impressione di un aumento delle dimensioni del fegato stesso.
IN analisi generale il sangue rivela leucocitosi con spostamento a sinistra, neutrofilia e VES accelerata.
L'esame radiografico gioca un ruolo decisivo nei casi di ascesso sottodiaframmatico. Si osserva un innalzamento della cupola destra del diaframma, la perdita della sua forma a cupola, un appiattimento e una forte limitazione della mobilità. La trasparenza del campo polmonare diminuisce a causa dell'atelettasia del lobo inferiore del polmone destro o dello sviluppo di “amichevoli” pleurite essudativa. Diretto sintomo radiologico Un ascesso subfrenico è la presenza di un livello di liquido con una bolla di gas sopra di esso.
Trattamento– apertura chirurgica e drenaggio dell’ascesso. Trattamento chirurgico presenta notevoli difficoltà a causa del pericolo di aprire la cavità libera della pleura o del peritoneo e di infettarli. A questo proposito, il percorso verso l'ascesso subfrenico dovrebbe essere il più breve e senza aprire le cavità sierose. Esistono 2 approcci noti allo spazio subfrenico: transperitoneale; accesso extraperitoneale secondo A.V. Melnikov o dal retro con resezione delle costole. Quest'ultima soluzione è preferibile poiché si evita una massiccia contaminazione batterica della cavità addominale. Quando si utilizza questo metodo, l'incisione viene eseguita lungo la 11a-12a costola dalla linea paravertebrale alla linea medio-ascellare. Lo strato posteriore del periostio viene sezionato, viene trovata una piega transitoria della pleura, che viene staccata senza mezzi termini verso l'alto dal diaframma, dopo di che il diaframma viene aperto e l'ascesso viene svuotato.
Bisogna ricordare la possibilità di recidiva di un ascesso sottodiaframmatico se non viene completamente svuotato o se si forma un ascesso in una nuova posizione.
Ascessi intestinali si sviluppano in un'area limitata del peritoneo, chiusa dalle anse dell'intestino (solitamente l'intestino tenue), dal suo mesentere e talvolta dall'omento. Si sviluppano a seguito di appendicite distruttiva, ulcera perforata stomaco e duodeno, dopo aver sofferto di peritonite purulenta diffusa.
Clinica e diagnostica: dolore sordo nell'addome di moderata intensità, gonfiore periodico. Di sera, la temperatura corporea sale a 38°C e oltre. L'addome rimane morbido, non ci sono segni di irritazione del peritoneo, solo quando l'ascesso è vicino alla parete addominale anteriore e quando è di grandi dimensioni si determina la tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore. Nel sangue vengono rilevati leucocitosi moderata e un aumento della VES. Se la dimensione dell'ascesso è sufficientemente grande, un punto di oscuramento viene rilevato dai raggi X, molto meno spesso con il livello di liquido e gas. La diagnosi di ascessi interintestinali è piuttosto difficile. Qualche aiuto Gli ultrasuoni possono aiutare.
Trattamento chirurgico: apertura e drenaggio della cavità ascessuale. L'accesso viene effettuato rigorosamente nel sito di proiezione dell'ascesso sulla parete addominale.
