Malattie infiammatorie degli organi pelvici nelle ragazze. Infiammazione degli organi pelvici, sintomi, trattamento

La malattia infiammatoria pelvica è molto comune nelle donne età diverse. Vulvite, vaginite, colpite, bartolinite, infiammazione delle appendici, endometrite, salpingo-ooforite - questo è tutt'altro che lista completa malattie natura infettiva che preoccupa le donne. Inoltre, ciascuna delle malattie di cui sopra può trasformarsi in una più grave se non viene effettuato un trattamento tempestivo. I primi sintomi di infiammazione della vagina, e con essa della vulva, sono gonfiore, arrossamento e prurito. Quindi può apparire lo scarico, la cui natura determina l'esatta malattia.

Con l'infiammazione delle appendici si verificano gli stessi sintomi, che sono anche accompagnati da dolore nell'addome inferiore. Succede che allo stesso tempo la temperatura aumenta, lo stato di salute peggiora, compaiono problemi con l'intestino. Mal di testa o vertigini in combinazione con altri segni confermano la malattia.

Infiammazione dell'endometrio dell'utero - purulenta scarico liquido, caratteristico cattivo odore, dolore al basso ventre e alla parte bassa della schiena, mestruazioni prolungate e pesanti, la temperatura può anche essere elevata.

L'infiammazione cronica è caratterizzata da segni di infiammazione dell'endometrio dell'utero, ma solo meno pronunciati. I sintomi possono persistere per diversi anni e, se non trattati, causare infertilità. Si chiama pipa. I batteri che hanno causato l'infezione raggiungono le tube di Falloppio e continuano a causare un processo infiammatorio lì, questo porta alla comparsa di cicatrici che bloccano il percorso dell'uovo verso l'utero.

Ma oltre all'infertilità, possono svilupparsi anche complicazioni acute a causa di malattie infiammatorie della piccola pelvi. Tra loro . Se i tubi non sono completamente sfregiati e l'uovo può essere rilasciato, la fecondazione può avvenire nel tubo. Di conseguenza, il tubo può rompersi durante lo sviluppo fetale, causando sanguinamento pesante, che può portare alla morte di una donna.

Una forte complicanza è il dolore pelvico cronico, che persiste per quasi tutta la vita.

Ascesso tubo-ovarico per mancanza di trattamento tempestivo- un unico insieme di tubi e ovaie, ripieni di pus. Il risultato di questa complicazione è la morte.

La pelvioperitonite, come complicanza, porta alla sepsi. Si verifica con la penetrazione nell'utero, nelle tube e nelle ovaie batteri patogeni. Di conseguenza, c'è un'infiammazione complessa del peritoneo dell'intera piccola pelvi.
Infiammazione particolarmente terribile del bacino nelle donne in gravidanza. Il risultato dell'infezione può essere un aborto spontaneo. E se è già una donna lungo termine, poi nascita prematura co fatale bambino. A caso migliore nascerà un bambino vivo, ma con un peso alla nascita molto basso.
Infiammazione pelvica in periodo post parto portare all'endometrite.

Il sistema riproduttivo femminile è abbastanza struttura complessa. Tutti gli organi che lo compongono si trovano in stretta connessione tra di loro, rispettivamente, qualsiasi violazione nell'attività di uno di essi, pregiudica il funzionamento degli altri. E allo stesso tempo, il sistema riproduttivo è particolarmente sensibile all'influenza di fattori aggressivi sia interni che esterni. Così grande quantità le donne devono affrontare la diagnosi di un processo infiammatorio nella piccola pelvi, i sintomi e il trattamento di esso, quindi per saperne di più, lo considereremo ora un po 'più in dettaglio.

Il processo infiammatorio nella pelvi può interessare molti organi, rappresentati dall'utero, dalle tube di Falloppio e dalle ovaie. Questo termine può coprire vari malattie infiammatorie organi pelvici, rappresentati da endometrite (infiammazione dell'utero), cervicite (infiammazione della cervice), salpingite (infiammazione delle tube di Falloppio), ooforite (infiammazione delle ovaie), andexite (salpingooforite - infiammazione delle appendici uterine), come così come pelvioperitonite (infiammazione del peritoneo pelvico) e alcuni altri. Si ritiene che il processo infiammatorio nella pelvi sia il problema più comune tra tutti i disturbi ginecologici.

Sintomi

La malattia infiammatoria pelvica si manifesta in modi diversi. Ma tutte queste malattie causano dolore nell'addome inferiore e può portare a ciclo mestruale nelle donne (irregolarità, profusione, indolenzimento, ecc.). Inoltre, alcuni processi infiammatori causano prurito e secrezione anormale dalla cavità vaginale. Le allocazioni possono essere di formaggio, sanguinolente, mucopurulente. A volte diventano semplicemente abbondanti, in essi si può vedere una sfumatura giallastra. Inoltre, il processo infiammatorio può conferire allo scarico un odore sgradevole, torbidità, ecc. In alcuni casi si verifica un'emorragia che non è associata alle mestruazioni.

Un processo infiammatorio acuto di solito porta ad un aumento della temperatura corporea di una persona e all'insorgenza di debolezza. Inoltre, il paziente può essere disturbato da altri sintomi di intossicazione, ad esempio, male alla testa, sintomi di dolori, vertigini, salti pressione sanguigna sensazione di nausea e persino vomito.

Molte infiammazioni del bacino portano a una sensazione di pressione nell'addome inferiore. Anche processi patologici spesso provocano arrossamento, gonfiore e prurito delle mucose della vulva e/o della vagina. Molti pazienti lamentano dolore durante il sesso nella parte bassa della schiena. Possono anche avere problemi con la minzione dolorosa o difficile e pulsioni frequenti alla minzione.

Vale la pena notare che forma cronica l'infiammazione nella pelvi si verifica più spesso senza sintomi gravi. Con una tale violazione, una donna può provare solo dolori inespressi e intermittenti che non sono considerati da lei un motivo per cercare aiuto medico.

Di conseguenza, l'infiammazione porta allo sviluppo problemi seri con la salute, che può essere rappresentata da infertilità, gravidanze extrauterine, dolore pelvico cronico, ecc. E le esacerbazioni della malattia nel tempo possono essere provocate da qualsiasi fattore: ipotermia banale, raffreddore, ecc.

Come viene corretto il processo infiammatorio nel bacino, qual è il suo trattamento efficace?

La terapia del processo infiammatorio nella piccola pelvi viene eseguita in regime di ricovero o in regime ambulatoriale. Dopo aver determinato la causa della malattia, il medico seleziona le tattiche di trattamento appropriate, concentrandosi su caratteristiche individuali pazienti di sesso femminile.

Nella maggior parte dei casi, la correzione dell'infiammazione degli organi genitali femminili comporta una terapia antibiotica. Gli antibiotici vengono selezionati tenendo conto dell'agente patogeno identificato, in alcuni casi, prima di ottenere i risultati del test, al paziente viene prescritto un medicinale con un'ampia gamma Azioni. Con un grave processo infiammatorio farmaci antibatterici somministrato in ospedale, per via endovenosa. I medici possono prescrivere l'uso di due o più farmaci contemporaneamente.

In caso di infezione fungina, gli antibiotici non danno un effetto positivo, in questo caso vengono utilizzati agenti antimicotici. medicinali- o solo localmente, o sia localmente che sistematicamente (sotto forma di compresse). In alcuni casi, tali farmaci vengono utilizzati a scopo profilattico, l'adeguatezza di tale terapia è determinata dal medico.

Inoltre, può essere eseguita una terapia antinfiammatoria competente utilizzando farmaci antinfiammatori non steroidei. Hanno anche un buon effetto analgesico.

Inoltre, il trattamento del processo infiammatorio nella pelvi aiuta ad aumentare la resistenza del corpo alla malattia. Per ottenere questo effetto, vengono solitamente utilizzati complessi multivitaminici, immunomodulatori. Se necessario, è possibile eseguire una terapia desensibilizzante antistaminici. Questo trattamento può ridurre gonfiore, prurito e bruciore. Inoltre, si consiglia di aderire ai pazienti con processo infiammatorio nella piccola pelvi cibo dietetico, vengono spesso prescritte procedure di fisioterapia (dopo la scomparsa del processo infiammatorio acuto), nonché esercizi di fisioterapia.

In alcuni casi, la terapia del processo infiammatorio nella piccola pelvi è impossibile senza Intervento chirurgico. Molto spesso, i chirurghi eseguono manipolazioni per eliminare il pus, drenare o rimuovere le appendici uterine.

Trattamento alternativo

Per eliminare con successo l'infiammazione nel bacino, puoi anche usare i mezzi medicina tradizionale l'opportunità del loro uso deve essere discussa con il medico.

Quindi, per questo, è possibile utilizzare l'erba di San Giovanni. Preparare un cucchiaio di erbe aromatiche tritate solo con un bicchiere di acqua bollita. Far bollire un tale rimedio su un fuoco di potenza minima per un quarto d'ora, quindi filtrare. Prendi un brodo pronto per un quarto di tazza tre volte al giorno.

Infiammazione degli organi pelvici- un problema molto comune, i suoi sintomi sono noti a quasi tutte le donne. Può essere causato da batteri o malattie sessualmente trasmissibili. Il sintomo principale è dolore costante e persistente nell'addome inferiore.

In questo articolo imparerai la risposta alla domanda, cos'è Malattia infiammatoria pelvica E con quali segni può essere rilevato nel tempo?

Cosa devi sapere su questa malattia?

Molto spesso, le donne non vanno dal ginecologo quando avvertono dolore nella zona pelvica. Pensano che sia "normale", "mi fa male prima del ciclo", "sono rimasto seduto tutto il giorno" e così via.

In effetti, tale dolore può indicare un'infiammazione degli organi pelvici. Ecco cosa devi sapere:

Cos'è la malattia infiammatoria pelvica?

La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione che colpisce organi riproduttivi: tube di Falloppio, utero, ovaie, vagina e cervice.

Quali sono le cause della malattia infiammatoria pelvica?

Questa infiammazione è solitamente causata da malattie sessualmente trasmissibili (MST). Soprattutto clamidia e gonorrea. Può anche essere associato all'ingestione di batteri nel corpo. Le cause più comuni di malattia infiammatoria pelvica sono:

• Biopsia dell'endometrio
• Inserimento di un dispositivo intrauterino
• Aborto spontaneo, aborto elettivo o terapeutico

Chi può avere una malattia infiammatoria pelvica?

Ogni donna è a rischio di contrarre una malattia infiammatoria pelvica, ma Il rischio aumenta a causa di questi fattori:

• Rapporti non protetti.
• Rapporti sessuali con più partner.
• Se il tuo partner soffre malattie veneree(indipendentemente dal fatto che lo sappia o meno).
• Se hai già sofferto di malattie sessualmente trasmissibili.
• Inizio dell'attività sessuale prima dei 20 anni.
• Uso di un dispositivo intrauterino.

Quanto velocemente si diffonde la malattia infiammatoria pelvica?

Di solito questa malattia inizia con un'infezione nella vagina e. Se non trattata con antibiotici, può diffondersi all'endometrio, al rivestimento dell'utero e quindi alle tube di Falloppio, alle ovaie, all'utero e all'addome.

Quali sono i principali sintomi della malattia infiammatoria pelvica?

I sintomi più comuni sono:

• Dolore al basso ventre o alla schiena.
• Troppo un lungo periodo mestruazioni (più di una settimana).
• Mestruazioni troppo abbondanti.
• Periodo molto doloroso.
• Crampi all'addome.
• Sanguinamento vaginale non durante le mestruazioni o qualsiasi altra scarica insolita.
• Temperatura.
• Nausea e vertigini.
• Vomito.
• Dolore durante o dopo il rapporto.
• Dolore durante l'esame ginecologico.
• Bruciore durante la minzione.
• Dolore mentre si è seduti.
• Grande tenerezza nella regione pelvica.
• Brividi.
• Fatica insolita.
• Minzione frequente.
• Assenza di mestruazioni o lunghi ritardi.

Va tenuto presente che a volte con l'infiammazione degli organi pelvici, i pazienti non notano nessuno di questi sintomi.

Come diagnosticare la malattia infiammatoria pelvica?

Quanto è pericolosa la malattia infiammatoria pelvica?

Questa malattia diventa pericolosa se non viene trattata in tempo. Ad esempio, i tessuti cicatrizzati in tube di Falloppio può causare problemi con il concepimento, fino all'infertilità.

• Se le tube di Falloppio rimangono parzialmente bloccate, potresti avere una gravidanza extrauterina.
• Una grave infezione può persino distruggere alcuni tessuti e danneggiare gli organi interni.

Come proteggersi dalla malattia infiammatoria pelvica?

Per non ammalarsi, è necessario osservare le seguenti regole:

• Usa sempre il preservativo.
• Non entrare rapporti sessuali con persone che potrebbero essere infettate da malattie sessualmente trasmissibili.
• Limita il numero di partner sessuali.
• Non fare lavaggi o semicupi, poiché ciò favorisce la diffusione dei batteri.
• Smettere di fumare.
• Prendere antibiotici da prescrizione e seguire il trattamento prescritto dal medico.
• Presta attenzione a eventuali sintomi sospetti.
• Astenersi fino al completo recupero.
• Chiedi ai futuri partner di passare visita medica per malattie veneree.
• Ottieni una visita ginecologica completa una volta all'anno.

Supporto anche sistema immune usando nutrizione appropriata, poi nessun virus e batterio avrà paura di te.

Malattie infiammatorie degli organi pelvici (PID) - un'infezione delle sezioni superiori del tratto genitale femminile: la cervice, l'utero, le tube di Falloppio e le ovaie sono coinvolte nel processo; possono verificarsi ascessi. Sintomi comuni e i segni della malattia sono dolore nell'addome inferiore, perdite vaginali, sanguinamento vaginale irregolare. Le complicanze a lungo termine includono infertilità, dolore pelvico cronico, gravidanza extrauterina.

La diagnosi si basa su manifestazioni cliniche e dati PCR per gonorrea e clamidia; microscopia di fissazione soluzione salina; ecografia o laparoscopia. Il trattamento è con antibiotici.

Quali sono le cause della malattia infiammatoria pelvica?

Le malattie infiammatorie degli organi pelvici sono il risultato della penetrazione di microrganismi dalla vagina e dalla cervice nell'endometrio, nelle tube di Falloppio e nel peritoneo. Lesione infettiva cervice (cervicite) contribuisce alla comparsa di secrezioni mucopurulente. I più comuni sono i processi infiammatori combinati delle tube di Falloppio (salpingite), della mucosa uterina (endometrite) e delle ovaie (ooforite).

Le cause più comuni di malattia infiammatoria pelvica sono Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, che sono agenti patogeni sessualmente trasmissibili. La malattia infiammatoria pelvica è spesso causata anche da altri batteri aerobi e anaerobici, compresi gli agenti infettivi associati alla vaginosi batterica.

La malattia infiammatoria pelvica è più comune nelle donne di età inferiore ai 35 anni. Meno spesso, i processi infiammatori si sviluppano prima del menarca, dopo la menopausa e durante la gravidanza. I fattori di rischio sono condizioni mediche preesistenti, la presenza di vaginosi batterica o qualsiasi infezione a trasmissione sessuale.

Altri fattori di rischio, in particolare per la PID gonorreale o da clamidia, sono la giovane età, la razza di colore, lo stato socioeconomico basso e cambio frequente partner sessuali.

Sintomi di malattia infiammatoria pelvica

Le manifestazioni più comuni della malattia sono dolore al basso ventre, febbre, perdite vaginali, sanguinamento uterino anomalo durante o dopo le mestruazioni.

Cervicite. Iperemia marcata del collo e sanguinamento da contatto. Caratteristica è la presenza di secrezioni mucopurulente; di solito è una scarica giallo-verde, ben rilevata se osservata negli specchi.

Salpingite acuta. Caratterizzato dalla presenza di dolore nel basso addome, bilaterale o unilaterale, anche se entrambi i tubi sono coinvolti nel processo. Può verificarsi anche dolore divisioni superiori cavità addominale. Con l'aumento del dolore, si verificano nausea e vomito. Irregolare sanguinamento uterino e la febbre si verificano in un terzo dei pazienti. Sul fasi iniziali i sintomi della malattia possono essere lievi o del tutto assenti.

Di più sintomi tardivi potrebbe esserci dolore quando si sposta la cervice. A volte c'è dispareunia o disuria. Molti pazienti hanno sintomi assenti o minimi. La malattia infiammatoria pelvica dovuta all'infezione da N. gonorrhoeae è generalmente più acuta e con sintomi più gravi rispetto alla malattia infiammatoria dovuta all'infezione da C. trachomatis, che può essere indolore.

Complicazioni. La salpingite acuta da gonococco o da clamidia può portare allo sviluppo della sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite che provoca dolore nel quadrante superiore destro dell'addome). L'infezione potrebbe avere decorso cronico e caratterizzato da frequenti esacerbazioni e remissioni intermittenti. Un ascesso tubo-ovarico (raccolta di pus nelle appendici) si sviluppa in circa il 15% delle donne con salpingite. Questo può essere accompagnato da acuto o infezione cronica. Lo sviluppo di un ascesso si verifica a causa di un trattamento inadeguato o tardivo. Può essere notato dolore intenso, febbre e sintomi peritoneali. Può verificarsi la perforazione dell'ascesso, che provoca un progressivo aumento dei sintomi e può portare a shock settico. L'idrosalpinge (accumulo di liquido sieroso nella tuba di Falloppio a seguito della chiusura dell'area fimbriale) è spesso asintomatico, ma può causare pressione nell'addome inferiore, dolore pelvico cronico o dispareunia.

Ascesso tuboovarico, piosalpinge (accumulo di pus in una o entrambe le tube di Falloppio) e idrosalpinge possono essere rilevati dalla palpazione di tumori nelle appendici uterine e causare infertilità.

La salpingite contribuisce allo sviluppo processo adesivo e ostruzione delle tube di Falloppio. Complicazioni comuni le malattie sono dolore pelvico cronico, irregolarità mestruali, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina.

Diagnosi delle malattie infiammatorie degli organi pelvici

Nelle donne si può sospettare una malattia infiammatoria pelvica età riproduttiva soprattutto quelli con fattori di rischio. I pazienti notano la comparsa di dolore nell'addome inferiore e la presenza di secrezioni incomprensibili dalla vagina. La PID può essere sospettata quando i pazienti hanno sanguinamento vaginale irregolare, dispareunia o disuria. La presenza di PID è molto probabile se i pazienti hanno dolore nell'addome inferiore su uno o entrambi i lati, nonché un aumento del dolore durante lo spostamento della cervice. Alla palpazione di una formazione simile a un tumore nell'area delle appendici uterine, si può presumere la presenza di un ascesso tubo-ovarico. È necessario avvicinarsi con attenzione alla diagnosi della malattia, perché anche i processi infiammatori con manifestazioni cliniche minime possono portare a gravi complicazioni.

Se c'è il sospetto di malattie infiammatorie degli organi pelvici, è necessario condurre una diagnosi Metodo PCR(che è quasi il 100% sensibile e specifico) delle secrezioni da canale cervicale per rilevare N. gonorrhoeae C. trachomatis, eseguire un test per escludere una gravidanza. Se non è possibile eseguire la PCR, è necessario prelevare le colture. Lo scarico cervicale può essere esaminato utilizzando la colorazione di Gram o la fissazione salina per confermare la suppurazione, ma questi test sono insensibili e non specifici. Se il paziente non può essere adeguatamente esaminato a causa del dolore, l'ecografia deve essere eseguita il prima possibile. Può essere contato formula dei leucociti, ma questo non è molto informativo.

Se il test di gravidanza è positivo, la paziente deve essere esaminata per una gravidanza extrauterina.

Altri cause comuni il dolore pelvico può essere endometriosi, torsione annessiale, rottura di cisti ovariche, appendicite. Alla presenza della sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, è necessario effettuare diagnosi differenziale fra colecistite acuta e salpingite durante l'esame degli organi pelvici e l'ecografia.

Se le masse pelviche sono palpabili, si osservano segni clinici di infiammazione e non vi è alcun effetto del trattamento antibiotico entro 48-72 ore, l'ecografia deve essere eseguita il prima possibile per escludere ascessi tubo-ovarici, piosalpinge e disturbi non associati a PID (ad esempio, gravidanza extrauterina, torsione annessiale).

Se la diagnosi rimane incerta dopo l'ecografia, deve essere eseguita laparoscopia per ottenere contenuto peritoneale purulento, che è il gold standard della diagnosi.

Trattamento delle malattie infiammatorie degli organi pelvici

Inizialmente, gli antibiotici vengono somministrati empiricamente per colpire N. gonorrhoeae e C. trachomatis, quindi il regime di trattamento viene modificato in base ai risultati di laboratorio. I pazienti con cervicite e la presenza di manifestazioni cliniche minori di PID non richiedono il ricovero in ospedale.

La vaginosi batterica è spesso associata a gonorrea e clamidia e pertanto i pazienti sono soggetti a trattamento ambulatoriale obbligatorio. Devono essere trattati i partner sessuali di pazienti con N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

Indicazioni per trattamento ospedaliero sono le seguenti malattie infiammatorie degli organi pelvici: corso severo processi infiammatori(p. es., peritonite, disidratazione), vomito da moderato a grave, gravidanza, sospetto tumore pelvico e sospetta patologia chirurgica acuta (p. es., appendicite). In questi casi, assegnato somministrazione endovenosa antibiotici subito dopo aver ricevuto i risultati della coltura, il trattamento continua per 24 ore dopo l'eliminazione della febbre. Un ascesso tubo-ovarico richiede il ricovero in ospedale e una somministrazione endovenosa più intensiva terapia antibiotica. Il trattamento consiste nel drenare l'ascesso pelvico attraverso la vagina o la parte anteriore parete addominale sotto guida TC o ecografica. A volte viene eseguita una laparoscopia o laparotomia per inserire un drenaggio. Se si sospetta un ascesso tubo-ovarico rotto, viene eseguita una laparotomia urgente. Nelle donne in età riproduttiva vengono eseguite operazioni di conservazione degli organi (al fine di preservare la funzione fertile).

Sono il risultato di un'infezione nel corpo, che può portare a endometrite, parametrite, salpingite e altri. Le cause delle malattie infiammatorie nella pelvi sono infezioni che vengono trasmesse non solo sessualmente, ma anche attraverso la famiglia.

L'infezione con mezzi domestici si verifica a causa del mancato rispetto dell'igiene personale. Ma occasione frequente hit è il contatto sessuale.

Le malattie infiammatorie possono diffondersi a: vulva, ovaie, tube di Falloppio, vagina.

L'infiammazione del bacino è una delle principali cause di malattie nelle donne. Il fatto è che con una visita prematura da un medico, così come con una forma avanzata della malattia, aumenta il rischio di manifestazioni. varie complicazioni come l'infertilità. La piccola pelvi include un elenco di organi, con un'infiammazione di cui una donna non solo può temporaneamente non avere figli, ma anche diventare sterile.

Le cause delle malattie infiammatorie a cui il bacino è esposto includono: interventi chirurgici; endometrite; la presenza di più partner sessuali contemporaneamente; vaginosi batterica; aborti.

Se un'infezione è penetrata nella piccola pelvi per qualche motivo, nella maggior parte dei casi compaiono i seguenti sintomi:

mestruazioni irregolari;

Per molto tempo, la temperatura corporea è alquanto elevata;

Dolore sezione inferiore addome, così come nella parte posteriore;

Dolore e bruciore durante la minzione;

Scarico vaginale denso;

Sharp durante il rapporto.

Ma non tutti i segni di cui sopra possono apparire contemporaneamente o non apparire affatto e procedere senza alcun sintomo. Le infezioni da clamidia non danno fastidio a lungo. Di solito questo tipo di infezione viene rilevato durante l'esame a causa delle conseguenze che ne sono derivate, ad esempio l'impossibilità di farlo per molto tempo rimanere incinta.

Complicazioni che possono verificarsi a causa di processi infiammatori: cicatrici o aderenze sulle tube di Falloppio, nonché danni all'utero. Tali complicazioni possono provocare una gravidanza extrauterina, infertilità e sindromi dolorose a cui sarà sistematicamente esposto il piccolo bacino.

Inoltre, le sindromi dolorose possono essere causate da una causa come le vene varicose pelviche, che è una malattia cronica.

Il problema con le vene varicose pelviche è che è molto difficile da diagnosticare. In questo caso, al verificarsi doloreè necessario contattare diversi specialisti: un ginecologo, un chirurgo, un urologo, ecc.

Il trattamento viene effettuato in modo conservativo, a volte chirurgicamente. Ai fini della prevenzione, vengono prescritti esercizi terapeutici.