Che cosa sta sanguinando nella placenta e nei primi periodi postpartum. Emorragia precoce e tardiva postpartum: cause e trattamento

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Sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Che cos'è il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum -

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a seguito di una violazione dei processi di separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo- e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel sistema emocoagulante.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e la perdita di sangue dell'1% o più si qualifica come massiccia. Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonico a causa di un tale stato dell'utero, in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione dell'utero, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, potrebbero esserci periodi di alternanza di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Sanguinamento atonicoè il risultato di una completa perdita di tono, funzione contrattile ed eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. Allo stesso tempo, il miometrio non è in grado di fornire un'emostasi postpartum sufficiente.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica è da considerarsi condizionale, poiché tattiche mediche Prima di tutto, non dipende dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dal tasso di sanguinamento, dall'efficacia del trattamento conservativo e dallo sviluppo della CID.

Cosa provoca / Cause di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato inaspettato, poiché in ogni specifica osservazione clinica vengono identificati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

• Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo emocoriale di placentazione predetermina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulla condizione del puerperale.

Dopo la separazione della placenta, si apre un vasto sito subplacentare abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie spirali), che crea un reale rischio di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta in periodo post parto favorisce la compressione, la torsione e la retrazione nello spessore del muscolo delle arterie spirali. Allo stesso tempo, inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione di fattori di coagulazione piastrinica e plasmatica e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono legati in modo lasco alla nave. Sono facilmente strappati e lavati via dal flusso sanguigno con lo sviluppo dell'ipotensione uterina. L'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo che si sono formati trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e chiudendo i loro difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con una diminuzione del tono del miometrio.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nei periodi di placenta e postpartum precoce.

• Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni del sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

• cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
• disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua lungo ritardo nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Le violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associate a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

• Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, cattive abitudini e abitudini).
• Fattori causati dal background premorboso di una donna incinta.
• Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicazioni di questa gravidanza.
• Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

• L'età di 30 anni e oltre è la più minacciata dall'ipotensione uterina, soprattutto per le donne nullipare.
• Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da grandi carichi mentali, stress emotivo e sovratensione.
• La parità del parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare si nota tanto spesso quanto nelle donne multipare.
• Violazione della funzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi salina dell'acqua (edema del miometrio) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato, malattie ghiandola tiroidea, diabete mellito), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
• Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo precedenti nascite e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processo infiammatorio cronico e acuto, tumori dell'utero (fibromi uterini).
• Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
• Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto spontaneo, presentazione o posizione bassa placenta. forme gravi preeclampsia tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con la preeclampsia è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
• Allungamento eccessivo dell'utero a causa di un grande feto, gravidanza multipla, polidramnios.

Più cause comuni le violazioni della capacità funzionale del miometrio, insorte o aggravate durante il parto, sono le seguenti.

Deplezione dell'apparato neuromuscolare del miometrio a causa di:

• attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
• disorganizzazione dell'attività lavorativa;
• decorso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
• somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche, l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influisce in modo significativo sul tono del segmento uterino inferiore e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua flebo endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente sua atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Il rischio di embolia da liquido amniotico aumenta. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, è stata notata ipersensibilità all'ossitocina in pazienti con diabete mellito e patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza del sanguinamento ipotonico dopo consegna operativa 3-5 volte superiore a dopo il parto attraverso il canale del parto naturale. In questo caso, il sanguinamento ipotonico dopo il parto operatorio può essere dovuto a vari motivi:

• complicazioni e malattie che hanno causato il parto operatorio (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, bacino clinicamente stretto, anomalie del travaglio);
• fattori di stress in connessione con l'operazione;
• l'influenza di antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che la consegna chirurgica non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per l'insorgenza di shock emorragico.

Danno all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti processo infettivo(corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia del liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

Applicazione durante il parto medicinali che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale nelle altre circostanze sopra elencate può essere causata da:

• gestione ruvida e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
• attaccamento denso o incremento della placenta;
• ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti dei motivi di cui sopra. Allora l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo del sanguinamento ipotonico, il loro verificarsi è anche preceduto da una serie di carenze nella gestione delle donne in gravidanza a rischio, sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Devono essere considerati i prerequisiti complicati durante il parto per lo sviluppo del sanguinamento ipotonico:

• disorganizzazione dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
• debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
• fattori che portano all'iperdistensione uterina ( grande frutto, polidramnios, gravidanza multipla) - fino a 1/3 delle osservazioni;
• alto trauma del canale del parto (fino al 90% dei casi).

L'opinione sull'inevitabilità della morte nel sanguinamento ostetrico è profondamente erronea. In ogni caso, ci sono una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente ea una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per emorragia ipotonica sono i seguenti:

• esame incompleto;
• sottovalutazione delle condizioni del paziente;
• difettoso terapia intensiva;
• rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
• perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per fermare l'emorragia (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
• violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nei periodi placentari e postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa alla presenza di certo, precedente questa complicazione cambiamenti morfologici nell'utero.

L'esame istologico delle preparazioni uterine rimosse a causa di sanguinamento ipotonico mostra segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue in quasi tutti i casi, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di spazi aperti fortemente dilatati vasi sanguigni, l'assenza di cellule del sangue al loro interno o la presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

In un numero significativo di preparazioni (47,7%) è stata rilevata una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule di epitelio corionico. In risposta all'introduzione di elementi corionali estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in grandi numeri casi, l'ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a causa della gestione traumatica del travaglio, la stimolazione del travaglio prolungata si è ripetuta

ingresso manuale nell'utero postpartum, si osserva un massaggio intensivo dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, microlacerazioni multiple della parete uterina, che riduce la contrattilità del miometrio.

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, che si trova in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari posizionati in modo errato nell'edema tessuto connettivo c'è un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

I cambiamenti caratteristici sono anche il gonfiore edematoso delle fibre muscolari e l'allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono il più delle volte il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche, preeclampsia, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Pertanto, spesso è dovuta una funzione contrattile inferiore dell'utero disturbi morfologici miometrio, che è sorto a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in alcuni casi, il sanguinamento ipotonico si sviluppa a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento in seguito

L'ipotensione dell'utero spesso inizia già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non ci sono intense contrazioni dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui è possibile avviare in ritardo adeguate misure terapeutiche.

In alcuni casi, l'emorragia nel periodo di placenta può essere dovuta alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice si verifica a causa della reazione patologica della divisione simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta al trauma al canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con la normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'uso di farmaci antispasmodici, seguito dal rilascio della placenta. In caso contrario, l'estrazione manuale della placenta con revisione dell'utero postpartum deve essere eseguita in anestesia.

Le violazioni dell'escrezione della placenta sono spesso dovute a manipolazioni irragionevoli e grossolane con l'utero durante un tentativo prematuro di isolare la placenta o dopo l'introduzione grandi dosi farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attacco anomalo della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito da basale (situato sotto l'uovo fetale impiantato), capsulare (copre l'uovo fetale) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina) sezioni.

La decidua basalis è divisa in strati compatti e spugnosi. La placca basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I villi separati del corion (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove vengono fissati. Con la separazione fisiologica della placenta, viene separata dalla parete uterina a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso dovuta al suo denso attaccamento o incremento e, in casi più rari, alla crescita interna e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale o sulla sua parziale o completa assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

• precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
• ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nei parti precedenti).

È anche possibile impiantare un uovo fetale in aree con ipotrofia fisiologica dell'endometrio (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attacco patologico della placenta aumenta con le malformazioni dell'utero (setto uterino), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali sono saldamente fusi con lo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che porta a una violazione della separazione della placenta.

Distinguere l'attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens parzialis), quando solo i lobi individuali hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento denso completo della placenta (placenta adhaerens totalis) - sull'intera area del sito placentare.

La placenta accreta (placenta accreta) è dovuta all'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Ci sono incrementi placentari parziali (placenta accreta parzialis) e incrementi completi (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono complicazioni formidabili come la crescita interna dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne rompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio a una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completo o parziale) della violazione della placenta

Con attacco denso parziale della placenta e con accrescimento parziale della placenta a causa della sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre un'emorragia, che inizia dal momento della separazione delle aree normalmente attaccate della placenta. Il grado di sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree circostanti dell'utero non si contrae nella misura adeguata, come è necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina la clinica del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta viene solitamente mantenuta a un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune partorienti, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causando ipo o atonia.

Con il completo attacco denso della placenta e il completo incremento della placenta e l'assenza della sua violenta separazione dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

Diagnosi differenziale dei vari forme patologiche l'attaccamento della placenta è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dal normale attacco della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicornuto e raddoppiato.

Con un denso attacco della placenta, di regola, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si cerca di produrre la sua separazione manuale, si verifica un'emorragia abbondante. La placenta viene strappata a pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi placentari rimane sulla parete uterina. Emorragia atonica in rapido sviluppo, shock emorragico, DIC. In questo caso, solo la rimozione dell'utero è possibile per fermare l'emorragia. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita interna e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una forma di realizzazione, l'emorragia postpartum, che inizia, di regola, immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuta al ritardo delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli placentari, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. Il motivo del ritardo di parti della placenta è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Con un esame approfondito della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, le membrane, la presenza di vasi strappati situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura dubbi sull'integrità della placenta è un'indicazione per l'esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento con un difetto nella placenta, poiché apparirà sicuramente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo più tardi si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico dal sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a potenziare l'attività contrattile del miometrio, o la mancanza di effetto dal loro utilizzo. Tuttavia, un tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave violazione dell'emocoagulazione, che diventa il fattore principale in numerosi casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato di un'ipotensione uterina in corso osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

• il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
• l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
• ipovolemia a rapida progressione;
• si sviluppano shock emorragico e DIC;
• i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

• la perdita di sangue iniziale è piccola;
• si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni da 150-250 ml), che si alternano ad episodi di ripristino temporaneo del tono uterino con cessazione o indebolimento del sanguinamento in risposta a trattamento conservativo;
• c'è un adattamento temporaneo del puerperale all'ipovolemia in via di sviluppo: la pressione sanguigna rimane nei limiti della norma, c'è un po' di pallore pelle e lieve tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per lungo tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa quantità o anche meno, quando collassa può svilupparsi più velocemente e si verifica la morte.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se le forze del corpo del puerperale sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, allora anche un leggero eccesso norma fisiologica il sanguinamento può causare gravi quadro clinico nel caso in cui ci fosse già una iniziale diminuzione del BCC (anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterato metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, il volume e l'intensità della perdita di sangue aumentano. Ad un certo stadio il sanguinamento aumenta notevolmente, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e la sindrome DIC si unisce, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

• diminuisce il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
• aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
• l'attività fibrinolitica aumenta;
• Compaiono prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con leggera ipotensione iniziale e trattamento razionale il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

In caso di grave ipotensione dell'utero e disturbi primari del sistema di emocoagulazione in combinazione con DIC, la durata del sanguinamento aumenta di conseguenza e la prognosi peggiora a causa della notevole complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Principale sintomo clinicoè un sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area del sito placentare, più abbondante è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicanze (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame anatomico patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, pletora e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento nell'ipotensione uterina deve essere eseguita con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso, si osserverà un'emorragia (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. Il danno esistente ai tessuti del canale del parto viene rilevato mediante esame con l'aiuto di specchi ed eliminato in modo appropriato con un'adeguata anestesia.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Gestione del follow-up per il sanguinamento

• È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo di placenta.
• La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nell'ostetricia moderna, la metilergometrina è il farmaco d'elezione per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e fermare l'emorragia non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso, c'è spesso un aumento della contrazione uterina, accompagnato dalla separazione della placenta e dal rilascio della placenta.
• La flebo endovenosa inizia a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determina i segni di separazione della placenta.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi noti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

È inaccettabile utilizzare ripetutamente e ripetutamente metodi esterni per espellere la placenta, poiché ciò porta a violazione pronunciata funzione contrattile dell'utero e sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e i suoi altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione uterina, accompagnata da un grave shock.

• In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere la placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
• Dopo la separazione della placenta e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti tessuto placentare e conchiglie. Allo stesso tempo, vengono rimossi i coaguli di sangue parietale. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita di sangue media 400-500 ml), portano a una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati anche agenti uterotonici. Dopo che l'utero si contrae, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• Nel periodo postoperatorio si monitora lo stato del tono uterino e si prosegue la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso, varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ delle osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% dei casi la perdita di sangue è di 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico mira principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia per infusione e trasfusione. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione della massiccia perdita di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un'emorragia ipotonica nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla stadiazione delle misure adottate per fermare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina consiste in tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e se l'emorragia è stata interrotta in una determinata fase, lo schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• fermare l'emorragia, prevenendo una maggiore perdita di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
• per registrare accuratamente la perdita di sangue;
• non consentire una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio devono essere evitate manipolazioni ruvide che portano a un massiccio afflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Massaggio all'aperto l'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti di massaggio circolari senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi con una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non si è completamente ridotto e l'emorragia si interrompe. Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae, quindi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione navi principali per la terapia infusionale-trasfusionale.
• Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce / min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum. Dopo aver elaborato gli organi genitali esterni del puerperale e le mani del chirurgo, sotto anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, si esaminano le sue pareti per escludere traumi e resti ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare parietale, prevenendo la contrazione uterina; condurre un audit dell'integrità delle pareti dell'utero; una malformazione uterina o un tumore uterino dovrebbero essere esclusi (un nodo miomatoso è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi ruvidi sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell'utero.

In uno studio manuale viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico avverte con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero postpartum è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase iniziale del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che è stata stabilita l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero postpartum ha un altro importante vantaggio, in quanto consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un'immagine di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene posizionata sulla parete posteriore della cervice vicino all'os interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia dell'esame manuale ripetuto e del massaggio uterino se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

Per combattere l'emorragia ipotonica, tali metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il bloccaggio delle sezioni laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc. Sono inadatti e non sufficientemente motivati. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta a una perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi realmente necessari per fermare l'emorragia, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si è interrotta o ripresa e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire una maggiore perdita di sangue;
• evitare il deficit di compensazione per la perdita di sangue;
• mantenere il rapporto in volume del sangue iniettato e dei sostituti del sangue;
• prevenire il passaggio dalla perdita di sangue compensata a quella scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'osso uterino, vengono iniettati 5 mg di prostina E2 o prostenone, che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione di cristalloidi, vengono iniettati per via endovenosa. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace con sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("utero d'urto") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il reintegro della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia per infusione e trasfusione viene eseguita al tasso di sanguinamento e in base allo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati emocomponenti, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario schierare la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per l'addominoplastica di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in anestesia adeguata.

Con il ripristino del BCC, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, corglicon, panangina, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastin).

Terza fase. Se l'emorragia non si è fermata, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali del puerperale sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

caratteristica questa faseè un intervento chirurgico per fermare l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della terza fase:

• fermare l'emorragia rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione della carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto in volume del sangue iniettato e dei sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Con il sanguinamento ininterrotto, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un'intensa trattamento complesso con l'uso di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di chirurgia è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, soprattutto sullo sfondo della CID, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per fissare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "asciutte", il che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante l'applicazione di morsetti ai principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria legamentosa rotonda).

Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni sono in corso cavità addominale fermarsi per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello di sicurezza).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia per infusione e trasfusione multicomponente attiva.

Pertanto, i principi principali per combattere l'emorragia ipotonica nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• tutte le attività da avviare il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza di misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
• escludere il riutilizzo degli stessi metodi per combattere l'emorragia (ingresso manuale ripetuto nell'utero, spostamento delle pinze, ecc.);
• applicare una moderna adeguata terapia infusionale-trasfusionale;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché in tali circostanze l'assorbimento nel corpo è fortemente ridotto;
• risolvere tempestivamente il problema dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
• prevenire a lungo una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile interrompere l'emorragia nel sito dell'incisione o processo patologico, e quindi è necessaria la legatura dei vasi principali che alimentano quest'area, a una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare caratteristiche anatomiche la struttura di quelle aree dove verrà eseguita la legatura dei vasi. Prima di tutto, ci si dovrebbe soffermare sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali di una donna, l'arteria iliaca interna. L'aorta addominale a livello della vertebra LIV si divide in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente fino al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunto il grande forame sciatico, si divide in rami anteriori e posteriori. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: arteria pudendo interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, che fornisce sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna si dipartono le seguenti arterie: iliaco-lombare, sacrale laterale, otturatore, gluteo superiore, che irrorano le pareti e i muscoli della piccola pelvi.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene eseguita più spesso quando l'arteria uterina è danneggiata durante il sanguinamento ipotonico, la rottura dell'utero o l'estirpazione estesa dell'utero con appendici. Per determinare la posizione del passaggio dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un mantello. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità della piccola pelvi con l'uretere lungo l'articolazione sacro-iliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi l'arteria iliaca comune viene separata senza mezzi termini usando una pinzetta e una sonda scanalata e, scendendo lungo di essa, il luogo della sua divisione in esterno e si trovano arterie iliache interne. Al di sopra di questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, che è facilmente riconoscibile per il suo colore rosa, la capacità di contrarsi (peristaltica) al tatto ed emettere un caratteristico schiocco quando scivola fuori dalle dita . L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso usando un ago smussato di Deschamp.

L'ago di Deschamps va inserito con molta attenzione in modo da non danneggiare la vena iliaca interna di accompagnamento con la sua punta, che passa in questo punto sul lato e sotto l'arteria omonima. È auspicabile applicare la legatura a una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e il suo infilaggio sotto di essa sono tecnicamente molto più difficili della legatura del tronco principale. Dopo aver portato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, l'ago di Deschamps viene tirato indietro e il filo viene legato.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie negli arti inferiori. Se c'è una pulsazione, l'arteria iliaca interna viene bloccata e può essere legato un secondo nodo; se non c'è pulsazione, l'arteria iliaca esterna viene legata, quindi il primo nodo deve essere sciolto e cercare di nuovo l'arteria iliaca interna.

Il sanguinamento continuato dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si diramano dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterali e mediane (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che ha origine dall'arteria mesenterica inferiore.

Con un'adeguata legatura dell'arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo sufficiente afflusso di sangue all'utero. La terza coppia è collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La rigorosa bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danni ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna è legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi delle arterie iliaco-lombare e sacrale laterale, in cui il flusso sanguigno viene invertito. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina al venoso nelle sue caratteristiche. Nel periodo postoperatorio, il sistema di anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze. Quando si registra una donna incinta in una clinica prenatale, è necessario selezionare un gruppo alto rischio possibile sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando moderne strumentali (ecografia, dopplerometria, valutazione ecografica funzionale dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e metodi di laboratorio ricerca, nonché consultare le donne in gravidanza con specialisti correlati.

Durante la gravidanza, è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sviluppo di sanguinamento, le misure preventive in regime ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo procedure di benessere finalizzato ad aumentare il neuropsichico e stabilità fisica organismo. Tutto ciò contribuisce al decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna al parto non deve essere trascurato.

Durante la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, eventuali violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi a rischio di gravidanza per lo sviluppo di emorragia postpartum per l'attuazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto devono essere ricoverati in ospedale in un ospedale dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un appropriato esame aggiuntivo di la donna incinta viene eseguita.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni, viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e le sue dimensioni. Una seria attenzione alla vigilia del parto merita una valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente. Anche gli emocomponenti per un'eventuale trasfusione devono essere preparati in anticipo, utilizzando metodi di autodonazione. In ospedale, è necessario selezionare un gruppo di donne in gravidanza da esibire taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire un aumento della perdita di sangue più vicino alla data di nascita prevista, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati di prostaglandine E2.

Gestione qualificata del travaglio con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, anestesia adeguata (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutte le nascite devono essere eseguite sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

• la natura dell'attività contrattile dell'utero;
• corrispondere alle dimensioni della parte presentante del feto e del bacino della madre;
• avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
• la condizione del feto.

Se si verificano anomalie dell'attività lavorativa, queste devono essere tempestivamente eliminate e, se non vi sono effetti, la questione dovrebbe essere risolta a favore dell'erogazione operativa secondo le indicazioni pertinenti in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti rigorosamente differenziati e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione dei periodi di placenta e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Un attento monitoraggio del paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alla messa in scena delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire cure efficaci alle emorragie massicce vi è una chiara e specifica distribuzione delle responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le istituzioni ostetriche dovrebbero avere scorte sufficienti di emocomponenti e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

Quali medici dovrebbero essere contattati se si dispone di Sanguinamento durante il parto e il primo periodo postpartum:

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Descrizione:

Sanguinamento ipotonico (tensione greca hypo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono del miometrio. di questa genesi può verificarsi durante la separazione della placenta o dopo la sua nascita, nonché quando parti dell'ovulo vengono trattenute nella cavità uterina.

Cause di sanguinamento uterino ipotonico:

La causa principale del sanguinamento ipotonico è l'ipotensione uterina nel periodo placentare. L'ipotensione è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari del miometrio. L'estremo grado di riduzione del tono, fino alla sua completa assenza, è indicato come atonia uterina. Tali condizioni portano alla comparsa, soggetta a separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina, non c'è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero a stimoli meccanici, fisici e farmacologici, di regola, non è adeguato alla forza dello stimolo. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e una debole - una risposta più alta.

L'ipotensione dell'utero è più spesso una conseguenza di: a) stimolazione insufficiente dell'utero e dei suoi sistemi di regolazione da parte degli ormoni del complesso fetoplacentare; b) frenatura dei singoli collegamenti codice genetico responsabile dell'inclusione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e della fornitura di energia per questo processo; c) inferiorità morfologica dell'utero (sviluppo insufficiente delle sue strutture al momento del parto, cicatrici, focolai di infiammazione, allungamento eccessivo, involuzione prematura delle strutture nervose intraorgano del miometrio). Il sanguinamento ipotonico si verifica più spesso nelle donne in gravidanza, in cui il parto è complicato da contrazioni deboli, tossicosi tardiva, iperestensione uterina ed endometrite, nonché con metodi chirurgici di consegna.

Sintomi di sanguinamento uterino ipotonico:

Il sanguinamento ipotonico nella placenta e nel primo periodo postpartum non è permanente. Il sangue viene rilasciato dall'utero in piccole porzioni, spesso sotto forma di coaguli, soprattutto quando la placenta viene separata secondo il metodo Kustner-Chukalov. Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta e persino completa della placenta dalla parete uterina si accumulano nella sua cavità e nella vagina, non essendo completamente rilasciate dalla forza della contrazione uterina. Possono essere rimossi dall'utero per estrusione, se ci sono indicazioni appropriate per questo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, a causa della quale i metodi di separazione della placenta e ripristino della funzione motoria dell'utero sono in gran parte ritardati.

L'ipotensione dell'utero e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. Manipolazioni ruvide sull'utero e violazione del regime protettivo della donna in travaglio possono contribuire allo sviluppo del sanguinamento ipotonico.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento postpartum o verificarsi indipendentemente se il terzo stadio del travaglio è gestito in modo errato o eccessivamente attivo. Questi sanguinamenti sono di natura ondulatoria e potrebbero non causare vigilanza nell'ostetrico che guida il parto. Di norma, durante l'esame, l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare, corte. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo compromette il recupero della funzione motoria), la posizione iniziale dell'utero (nella parte inferiore della cavità addominale) viene ripristinata in tempi relativamente brevi.

Il grado di violazione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito con la separazione manuale della placenta o l'introduzione di una mano nella sua cavità per il massaggio sul pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza di contrazione del miometrio si fa sentire chiaramente con la mano inserita nella sua cavità. Con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta a irritazioni meccaniche; con atonia: non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alle irritazioni meccaniche.

Trattamento del sanguinamento uterino ipotonico:

Per il trattamento nominare:

Il trattamento del sanguinamento ipotonico dovrebbe mirare al ripristino più rapido della normale funzione motoria dell'utero. Con il sanguinamento ipotonico associato a un ritardo nella cavità uterina di parti dell'uovo fetale, è indicata la loro rimozione urgente a mano o con l'aiuto di una grande curetta smussata (vedi Curettage, utero). Se si verifica un'emorragia patologica nel periodo della placenta (perdita di sangue di 400 millilitri o più), è necessario iniziare immediatamente a spremere la placenta e, in caso di esito negativo, a separazione manuale e la sua rimozione insieme ai gusci. Le tecniche di compressione della placenta esterna non devono essere utilizzate ripetutamente nel periodo della placenta, poiché non ne garantiscono la rimozione, ma allo stesso tempo peggiorano la funzione contrattile dell'utero e aumentano la perdita di sangue. La separazione e il rilascio della placenta nella maggior parte dei casi porta al ripristino delle contrazioni uterine e all'arresto del sanguinamento, poiché la sua rimozione elimina l'effetto bloccante sulla funzione motoria dell'utero del progesterone placentare. Il braccio inserito nell'utero non deve essere rimosso immediatamente dopo la rimozione della placenta. È necessario assicurarsi che vengano ripristinate le normali contrazioni del miometrio uterino. In presenza di ipotensione, l'utero viene massaggiato sul pugno. Per fare questo, l'utero viene spostato anteriormente dal pugno della mano inserita e con l'altra mano viene leggermente accarezzato attraverso le coperture della parete addominale anteriore. Il massaggio deve essere eseguito con attenzione. La ruvida irritazione meccanica dell'utero può portare alla sua lesione e alla comparsa di estese emorragie a grande focale, che peggioreranno drasticamente la sua già compromessa funzione contrattile. Allo stesso tempo, per stimolare la contrazione uterina, è indicata l'introduzione di ossitocina o pituitrina (5-10 UI per via sottocutanea o direttamente nel miometrio). buon effetto hanno ergotamina, ergometrina, ergotal e altri.Un sovradosaggio di questi farmaci può causare una reazione paradossale del miometrio uterino, cioè peggiorare ulteriormente la sua funzione contrattile. A volte un buon effetto - un aumento della funzione contrattile dell'utero - si osserva dopo che un impacco di ghiaccio è stato posizionato sull'addome inferiore. La contrazione riflessa dell'utero durante il sanguinamento ipotonico può anche essere causata dall'irritazione dei campi recettoriali della cervice. Per questo in fornice posteriore nella vagina viene inserito sul forcipe un tampone inumidito con etere. In combinazione con altre misure, a volte una sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya ha un buon effetto. A tale scopo viene utilizzato catgut spesso. La sutura viene rimossa dopo 12-20 ore. Consigliato anche vari metodi stimolazione elettrica dell'utero. M. I. Medvedeva ha utilizzato la corrente alternata con una tensione di 5-10 volt per scopi di stimolazione e Z. A. Chiladze ha utilizzato una scarica di corrente continua con una tensione di 4000 volt. Con il sanguinamento continuato, viene indicato l'uso del metodo Baksheev, in cui, con l'aiuto di una pinza fenestrata (3-4 su ciascun lato), vengono bloccate le sezioni laterali dell'utero. Un ramo del morsetto viene inserito nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale nella regione del fascio vascolare. Quando i vasi sono compressi, il sanguinamento diminuisce e talvolta si interrompe completamente. Un buon effetto si ottiene anche schiacciando i vasi uterini con morsetti applicati alla regione parametrica attraverso il fornice laterale della vagina (metodo Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze ha proposto di sostituire la pinza del Museo con delle pinze intestinali, su cui vengono applicati tubi di gomma, che eliminano quasi completamente la possibilità di danni ai tessuti della vagina, dei vasi sanguigni, dell'uretere e della vescica.

Prevenzione:

Prevenzione: realizzazione di una serie di misure per migliorare la salute delle donne in gravidanza, prevenire lesioni da aborto e trattamento efficace dei processi infiammatori nell'utero, alimentazione razionale delle donne in gravidanza, uso di misure preventive e, con il suo sviluppo, un trattamento efficace. Al fine di prevenire lo sviluppo di sanguinamento ipotonico nelle donne in travaglio con attività lavorativa debole e altre patologie ostetriche (polidramnios, gravidanze multiple, feto di grandi dimensioni e così via), alla fine della seconda fase del travaglio, 1-2 UI di l'ossitocina viene gocciolata per via endovenosa nel fiziol. soluzione o soluzione di glucosio al 5%. Per migliorare i processi energetici nel tessuto muscolare, ai pazienti viene prescritto ossigeno, somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, una soluzione di gluconato di calcio al 10% e una soluzione di sigetin all'1%.

è la fuoriuscita di sangue dall'utero. Molto spesso, è un sintomo grave di malattie del corpo femminile. Qualsiasi sanguinamento uterino dovrebbe essere diagnosticato in tempo e la donna dovrebbe ricevere assistenza medica Ignorando sintomo simile porta a gravi conseguenze, fino alla morte. È importante sapere che il normale sanguinamento uterino include solo le mestruazioni, la cui durata è fino a 5 giorni, con interruzioni stabili, della durata di 28 giorni. Tutti gli altri sanguinamenti sono una patologia e richiedono il controllo medico.

Secondo le statistiche, il sanguinamento uterino, che è di natura patologica, nel 25% dei casi è associato a malattie organiche di questo organo o delle ovaie. Il restante 75% è associato a disturbi ormonali e malattie dell'area genitale.

Le mestruazioni (mestruazioni) sono l'unico tipo di sanguinamento uterino fisiologicamente normale. Di solito la sua durata va da tre a cinque giorni e l'intervallo tra le mestruazioni (ciclo mestruale) dura normalmente da 21 a 35 giorni. Molto spesso, i primi due giorni delle mestruazioni non sono abbondanti, i due successivi si intensificano e, alla fine, tornano a scarseggiare; la perdita di sangue in questi giorni non dovrebbe essere superiore a 80 ml. Altrimenti, si sviluppa anemia da carenza di ferro.

In donne sane le mestruazioni sono indolori. In caso di dolore, debolezza e una donna dovrebbe consultare un medico.

L'inizio delle mestruazioni avviene solitamente tra gli 11 e i 15 anni di età e si protrae fino alla fine del periodo riproduttivo (menopausa). Durante la gravidanza e l'allattamento, le mestruazioni sono assenti, ma questo fenomeno è temporaneo.

È importante ricordarlo apparizione precoce lo spotting nelle ragazze (fino a 10 anni), così come nelle donne dopo la menopausa (45-55 anni) è segnale di pericolo malattie gravi.

A volte lo spotting nel mezzo del ciclo (il 10-15esimo giorno dopo la fine) può diventare una variante della norma. La loro causa sono le fluttuazioni ormonali dopo l'ovulazione: le pareti dei vasi uterini diventano eccessivamente permeabili, quindi le perdite vaginali possono presentare impurità nel sangue. Tale scarico non dovrebbe durare più di due giorni. A volte la causa dello spotting diventa un processo infiammatorio, quindi una donna dovrebbe assolutamente consultare un ginecologo.

Una variante della norma è anche il sanguinamento dell'impianto, che si verifica a seguito dell'introduzione dell'embrione nella parete uterina. Questo processo si verifica una settimana dopo il concepimento.

Perché le emorragie uterine sono pericolose?

Il sanguinamento uterino ha la capacità di aumentare rapidamente, non fermarsi a lungo e difficile da fermare.

Pertanto, a seconda del tipo di sanguinamento di una donna, può essere pericoloso con conseguenze come:

Con una perdita di sangue moderata ma regolare, possono svilupparsi vari gradi di gravità. Inizia se il volume di sangue rilasciato è di 80 ml. Sebbene in tali condizioni non vi sia una minaccia diretta per la vita di una donna, tuttavia, questo processo non può essere lasciato senza attenzione.

Grande perdita il sangue può essere dovuto a simultanea sanguinamento pesante che è difficile da fermare. Molto spesso è necessario un intervento chirurgico, con la sostituzione del sangue perso e la rimozione dell'utero.

Il rischio di progressione della malattia di base. In questo caso si tratta di una piccola perdita di sangue, a cui la donna non presta attenzione e non si rivolge al medico. Tuttavia, la perdita di sangue anche in una piccola quantità di conseguenza, può portare a un'emorragia abbondante o al fatto che la malattia che l'ha causata andrà in una forma trascurata.

Il pericolo di sanguinamento nelle donne in gravidanza o nel periodo postpartum è che può finire in uno stato di shock. L'intensità e la gravità di questa condizione è dovuta al fatto che l'utero non è in grado di contrarsi completamente e fermare la perdita di sangue da solo.

Ci sono molte ragioni che possono causare sanguinamento uterino. Per sistemarli, dovrebbe essere chiaro che la conseguente perdita di sangue può essere un malfunzionamento dei sistemi di organi, nonché disturbi nell'area genitale.

Le cause extragenitali del sanguinamento uterino, cioè quelle causate da disturbi nel lavoro degli organi non genitali includono:

Malattie del sistema ematopoietico, queste sono: emofilia, basso livello vitamina C e K, ecc.

Prolasso dell'uretra.

Violazioni nell'attività del sistema cardiovascolare, ad esempio, ecc.

Funzionalità ridotta.

Le cause del sanguinamento uterino sono genitali, a loro volta possono essere associate al parto di un bambino da parte di una donna.

Durante la gravidanza, si distinguono le seguenti cause di sanguinamento dall'utero:

Gravidanza extrauterina.

Patologia dell'uovo fetale.

La presenza di una cicatrice sull'utero.

Placenta previa, la sua posizione bassa o il distacco precoce.

Vari processi di distruzione dei tessuti uterini.

Rottura dell'utero durante il travaglio.

Lesione al canale del parto (vagina o vulva).

Violazione o ritardo della placenta scomparsa.

Enometrite.

malattia trofoblastica.

Taglio cesareo.

corionepiteloma.

Il sanguinamento genitale può verificarsi in una donna che non sta portando un bambino. Le cause per loro includono:

Sanguinamento circolatorio, che a sua volta può essere climatico, riproduttivo e giovanile.

Anche la sindrome da stanchezza cronica, particolarmente aggravata dalla fame e dall'esaurimento del corpo, può causare sanguinamento.

Disturbi ormonali pronunciati si verificano durante la pubertà delle ragazze, durante la gravidanza e dopo il parto, dopo l'aborto.

A volte la predisposizione ereditaria e l'assunzione di alcune pillole ormonali possono influire.

Un'emorragia prolungata può svilupparsi sullo sfondo di un aborto medico, che ha recentemente guadagnato slancio in popolarità.

Per il trattamento del sanguinamento causato da interruzioni ormonali, è necessario approccio individuale. Dipenderà dalla causa che ha causato lo scarico sanguinante dall'utero.

Sanguinamento uterino dopo taglio cesareo

Dopo un taglio cesareo, una donna dovrebbe essere sotto controllo medico. Molto spesso, l'emorragia dura un po' più a lungo rispetto al parto naturale. Ciò è dovuto al fatto che si forma sull'utero, il che rende difficile la contrazione. Normalmente, l'emorragia si interrompe completamente dopo un paio di mesi. Se continua, la donna deve segnalare questo problema al medico.

La causa del sanguinamento patologico dopo l'intervento chirurgico è il più delle volte l'emostasi. Pertanto, per eliminare questo problema, i medici devono raschiare con cura ma attenzione le pareti dell'utero. Se non è possibile fermare l'emorragia, è necessaria l'estirpazione.

Se l'emorragia è ipotonica, non è sempre possibile fermarla, poiché si verifica dopo che l'utero inizia a contrarsi. La perdita di sangue abbondante può portare a shock ipotonico. Il rifornimento di sangue mediante trasfusione e l'esame manuale dell'utero sono necessari per rilevare possibili resti della placenta, determinare la funzione contrattile dell'utero e stabilire la rottura esistente.

La misura fondamentale che i medici adottano per salvare la vita di una donna è la rimozione dell'utero. Questo metodo viene utilizzato se non è possibile interrompere il sanguinamento dopo il taglio cesareo con altri mezzi (stimolazione elettrica dell'utero, legatura dei vasi sanguigni, somministrazione di uterotonici).

Tipi di sanguinamento uterino patologico

I ginecologi dividono il sanguinamento uterino in molti tipi. Ma ci sono quelli che sono più comuni:

Sanguinamento giovanile. Sono caratteristici dell'inizio della pubertà nelle ragazze. Possono essere causati da una serie di fattori, ad esempio malattie frequenti, aumento dell'attività fisica, cattiva alimentazione, ecc. A seconda della quantità di sangue perso, tale sanguinamento può portare ad anemia di varia gravità.

A proposito di abbondante sanguinamento uterino va detto se non è accompagnato da sensazioni dolorose. In questo caso, il volume di liquido perso può variare. Ci sono molte ragioni, può essere un aborto, infezioni vaginali e assunzione di farmaci contenenti ormoni, ecc.

Sanguinamento aciclico caratterizzato dal fatto che compare negli intervalli tra i cicli mestruali. Può essere causato da fibromi, endometriosi e altre patologie. Se si osserva regolarmente sanguinamento aciclico, è necessaria la consultazione di un medico. Sebbene questo tipo non sia sempre un sintomo di alcuna patologia.

L'emorragia anovulatoria è tipica per le donne che sono entrate in menopausa e per gli adolescenti in fase di pubertà. È causato dal fatto che la maturazione dei follicoli e la produzione di progesterone sono disturbate, in assenza di ovulazione. Questa specie è pericolosa perché, senza trattamento, può provocare lo sviluppo di tumori maligni.

disfunzionale si verifica quando il funzionamento delle ovaie è interrotto. segno distintivoè che si verifica dopo che le mestruazioni sono assenti da molto tempo e la perdita di sangue con essa è abbondante.

Sanguinamento ipotonico si verifica a causa del tono basso del miometrio, dopo un aborto, ecc. appare più spesso dopo il parto.

Sanguinamento uterino disfunzionale

Il sanguinamento uterino disfunzionale si riferisce a quelli associati a una violazione della produzione di ormoni sessuali prodotti dalle ghiandole. secrezione interna. Possono comparire a quasi tutte le età, sia durante la pubertà che durante la menopausa, e nel periodo riproduttivo della vita di una donna. Questa patologia è molto diffusa.

Questo tipo di sanguinamento è espresso dal fatto che il periodo delle mestruazioni si allunga e aumenta la quantità di liquidi persi. Senza trattamento, porta sempre allo sviluppo dell'anemia. Caratteristica principale - assenza prolungata mestruazioni, a volte fino a sei mesi, e poi il verificarsi di sanguinamento, che ha una forza diversa.

L'emorragia disfunzionale può essere ovulatoria (riguarda le donne in età riproduttiva) e anovulatoria (più comune nelle adolescenti e nelle donne in premenopausa). I disturbi del ciclo in questo caso si esprimono in periodi abbondanti e irregolari, con intervalli lunghi (più di 35 giorni) e brevi (meno di 21 giorni), in assenza di mestruazioni per più di sei mesi.

La strategia di trattamento dipende dall'età del paziente e dall'eventuale presenza di essa patologia concomitante. Può essere medico o chirurgico. Tuttavia, nell'adolescenza, si ricorre alla chirurgia solo in casi di emergenza. La terapia conservativa consiste nell'assunzione di ormoni. Se non trattata, il sanguinamento uterino disfunzionale può portare ad aborto spontaneo, anemia cronica, cancro dell'endometrio, shock e persino la morte.

Sanguinamento uterino atonico

Il sanguinamento atonico è caratterizzato dal fatto che si forma quando l'utero diventa incapace di contrarsi. La mancanza di contrattilità nella pratica ostetrica è chiamata utero di Kuveler. Una caratteristica del sanguinamento atonico è il tono zero e una reazione simile all'introduzione dell'uterotonico.

Quando non è possibile fermare l'emorragia con l'aiuto di farmaci specializzati, viene applicata una spessa sutura sul labbro posteriore della cervice, vengono inoltre applicati morsetti per bloccare l'arteria uterina.

Se questi metodi fossero inefficaci e la perdita di sangue non potesse essere fermata, allora sono considerati come preparazione per un'operazione per rimuovere l'utero. La perdita di massa di sangue è considerata da 1200 ml. Prima che l'utero sia completamente rimosso, si tenta di legare i vasi usando il metodo Tsitsishvili, la stimolazione elettrica (questo metodo sta diventando meno popolare e i medici lo stanno gradualmente abbandonando), l'agopuntura. È importante ricostituire costantemente le riserve di sangue perso.

Questo tipo è caratterizzato dal fatto che il tono del miometrio diminuisce. Tale sanguinamento si verifica quando l'uovo fetale viene trattenuto nella cavità uterina, durante la separazione della placenta, dopo il suo rilascio. Il motivo risiede nell'utero dopo il parto, quando le contrazioni si verificano raramente e sono spontanee. Il grado critico di tale stato è indicato come atonia, quando le contrazioni sono completamente assenti.

I compiti principali che devono affrontare i medici sono:

Smetti di sanguinare il prima possibile.

Ricostituzione del deficit BCC.

Evitare perdite di sangue superiori a 1200 ml.

Monitoraggio della pressione sanguigna e prevenzione che scenda a un livello critico.

Il trattamento mira a garantire che la funzione motoria dell'utero venga ripristinata il prima possibile. Se sono presenti resti dell'uovo fetale, è necessario rimuoverlo a mano o con una curette. Quando si verifica un'emorragia ipotonica dopo il parto, è necessario spremere la placenta il prima possibile, se non funziona, viene rimossa manualmente. Molto spesso, è la rimozione della placenta che aiuta a ripristinare la funzione motoria dell'utero. Se necessario, viene eseguito il suo delicato massaggio sul pugno.

Come medicinaliè indicata la somministrazione di pituitrina o ossitocina. Efficace in alcuni casi è l'imposizione di una bolla sull'addome contenente ghiaccio o irritazione dell'utero con etere. A tale scopo, viene inserito un tampone inumidito nel fornice posteriore della vagina. Se l'ipotensione non risponde a questa terapia, vengono prese le misure caratteristiche dell'atonia uterina.

Sanguinamento uterino aciclico

Il sanguinamento uterino aciclico è chiamato metrorragia. Non è associato al ciclo mestruale, che è normale, è caratterizzato dalla totale assenza di qualsiasi periodicità.

Questa condizione può verificarsi all'improvviso ed essere associata alla gravidanza di una donna, all'aborto incompleto, alla placenta previa, allo sviluppo gravidanza extrauterina, ritardo di parte della placenta, ecc.

Il sanguinamento aciclico, se una donna non ha un bambino, può essere osservato con patologie come fibromi uterini, tumori benigni. Se il tumore è maligno, si osserva metrorragia nella fase del suo decadimento.

Non è possibile descrivere il grado di intensità della perdita di sangue, poiché la scarica può essere macchiata, abbondante, con e senza miscele di coaguli di sangue.

È importante prestare molta attenzione al sanguinamento aciclico per le donne in menopausa, sia nella sua fase iniziale che diversi anni dopo, dopo la cessazione delle mestruazioni costanti. In nessun caso dovrebbero essere percepiti come una rinnovata ovulazione. La metrorragia in questo periodo richiede uno studio attento, poiché spesso sono segni di un processo maligno, ad esempio.

Emorragia uterina rivoluzionaria

Il sanguinamento uterino rivoluzionario si sviluppa sullo sfondo di disturbi ormonali. Sono caratterizzati da uno squilibrio tra estrogeni e progesterone. A volte il sanguinamento di questo tipo si verifica sullo sfondo di una donna che prende contraccettivi orali. In questo caso, il sanguinamento da rottura è una reazione di adattamento al farmaco. Se, dopo aver assunto il rimedio prescritto, si verifica un'emorragia che non corrisponde al ciclo mestruale, è necessario consultare un medico per regolare la dose o sostituire il rimedio.

Il sanguinamento da rottura può essere osservato anche quando la parete uterina è danneggiata da una spirale. Questo non può essere ignorato, la spirale deve essere rimossa immediatamente.

Molto spesso, la perdita di sangue da sanguinamento da rottura è minore, tuttavia, una visita dal medico non deve essere posticipata.

Emorragia uterina anovulatoria

Questi sanguinamenti si verificano durante l'intervallo tra le mestruazioni, le loro cause sono varie e possono essere una manifestazione di qualsiasi malattia. Molto spesso, l'emorragia anovulatoria è prolungata nel tempo, dura più di 10 giorni ed è aciclica. Le donne subiscono tale perdita di sangue durante l'estinzione della funzione riproduttiva o durante la sua formazione.

Questo sanguinamento è anche chiamato monofase, durante la sua apertura non si forma corpo luteo, lo sviluppo del follicolo si verifica con disturbi, l'ovulazione è assente.

Questo sanguinamento può essere iperestrogenico, quando il follicolo matura ma non si rompe, e ipoestrogenico, quando diversi follicoli maturano ma non maturano completamente.

Raramente, il sanguinamento uterino anovulare si verifica durante il periodo riproduttivo della vita di una donna. Fenomeni simili sono associati a violazioni della zona ipofozotropica, dopo aver sofferto, avvelenamento, infezioni.

Tra gli adolescenti, secondo le statistiche, questo tipo di sanguinamento è abbastanza comune. Tali violazioni rappresentano fino al 12% di tutte le malattie ginecologiche. In questo caso, il fattore decisivo può essere l'alimentazione irrazionale, il trauma mentale, il sovraccarico fisiologico.

Sanguinamento uterino circolatorio

Il verificarsi di sanguinamento uterino discircolatorio è causato da una compromissione della funzione ovarica. A volte lo slancio c'è fattori esterni, come infezioni virali passate, stress, ecc. La perdita di sangue non è eccezionale, si osserva dopo che le mestruazioni sono state assenti per molto tempo.

Spesso le donne osservano la presenza di coaguli nel sanguinamento uterino. Molto spesso, i medici spiegano il loro aspetto con il fatto che l'utero durante lo sviluppo fetale ha subito alcune anomalie. Pertanto, il sangue ristagna nella sua cavità, formando coaguli.

Molto spesso, le mestruazioni provocano un disagio più pronunciato in queste donne, specialmente quando si verifica con un aumento del background ormonale. A volte proprio così anomalia congenita può causare un aumento del sanguinamento e la presenza di numerosi coaguli nelle secrezioni.

Oltre al fatto che le anomalie sono di natura congenita, possono essere acquisite durante la vita. Fenomeni simili sono associati alle caratteristiche professionali di una donna e all'abuso cattive abitudini. Spesso, durante le mestruazioni con coaguli di sangue, le donne avvertono forti dolori taglienti. Per escludere la presenza di un processo patologico, è importante chiedere consiglio a un ginecologo.

A volte i cambiamenti nello sfondo ormonale possono anche portare alla formazione di coaguli. Per chiarire la causa, è necessario superare una serie di test, inclusi gli ormoni tiroidei e gli ormoni surrenali, ed esaminare il livello di progesterone ed estrogeni.

La presenza di coaguli, forte dolore nell'addome inferiore, forte perdita di sangue durante le mestruazioni, mini-sanguinamento aciclico: tutto ciò indica molto spesso l'endometriosi. Tale diagnosi viene stabilita dopo una diagnosi approfondita e richiede un trattamento appropriato.

A volte il motivo potrebbe essere scarsa coagulazione sangue e alcune complicazioni sorte dopo il parto.

Sanguinamento uterino durante la gravidanza

Le cause più comuni di sanguinamento uterino durante la gravidanza sono aborto spontaneo, malattie uterine, gravidanza extrauterina e danni alla placenta.

Un aborto spontaneo è accompagnato da forte dolori crampi nell'addome inferiore, il sanguinamento è intenso, il colore del sangue va da scarlatto brillante a scuro. Con una gravidanza extrauterina, il sanguinamento è accompagnato da un deterioramento delle condizioni generali, malessere, nausea e sudorazione. Il sangue è di colore scuro e di solito esce in coaguli.

Danni ai vasi sanguigni della cervice durante la gravidanza possono verificarsi durante i rapporti sessuali o un esame ginecologico. Questo sanguinamento di solito non è pesante o prolungato.

Se la placenta è danneggiata o previa, può verificarsi sanguinamento uterino nel secondo o terzo trimestre. L'emorragia è di solito molto pesante. Rappresenta una seria minaccia per la vita e la salute della futura mamma e del suo bambino.

Va ricordato che il sanguinamento uterino nelle donne in gravidanza è molto pericoloso, quindi una donna deve assolutamente chiamare un'équipe medica che le fornirà assistenza urgente.

Il primo soccorso per l'emorragia uterina è chiamare il prima possibile ambulanza. Ciò è particolarmente vero nel caso in cui una donna stia portando un bambino, la sua perdita di sangue è abbondante, le sue condizioni peggiorano bruscamente. In questo caso, ogni minuto conta. Se non è possibile chiamare un'équipe di medici, è necessario portare la donna in ospedale da sola.

Qualsiasi sanguinamento uterino è una seria minaccia per la vita e la salute, quindi la reazione deve essere appropriata.

È severamente vietato applicare una piastra riscaldante calda o calda sullo stomaco in caso di sanguinamento disfunzionale, lavarsi con qualsiasi composizione, fare il bagno, usare farmaci che promuovono la contrazione uterina.

Indipendentemente, a casa fino all'arrivo dell'ambulanza, una donna può essere aiutata come segue:

La donna deve essere messa a letto, preferibilmente sulla schiena, e le gambe poste su una sorta di elevazione. Per fare questo, puoi mettere un cuscino o un rullo da una coperta. Pertanto, sarà possibile preservare la coscienza del paziente, soprattutto se la perdita di sangue è impressionante.

Qualcosa di freddo dovrebbe essere applicato allo stomaco. Se non c'è un termoforo a portata di mano, il ghiaccio può essere avvolto in un panno normale. Puoi sostituire il ghiaccio con una normale bottiglia riempita acqua fredda. Tempo di esposizione al freddo - fino a 15 minuti, quindi una pausa di 5 minuti. Ciò otterrà una vasocostrizione e quindi ridurrà in qualche modo il sanguinamento.

La donna ha bisogno di bere. Dal momento che non è possibile mettere un contagocce a casa, è necessario offrire al paziente molti liquidi. Adatto acqua ordinaria e tè dolce. Ciò contribuirà alla perdita di liquidi insieme al sangue, il glucosio fornirà nutrimento alle cellule nervose del cervello.

Alla reception farmaci deve essere trattato con estrema cautela, soprattutto se una donna sta portando un bambino. Prima di prenderli, dovresti sempre consultare il tuo medico, ma a volte capita che non ci sia tale possibilità. Pertanto, è necessario conoscere i nomi degli agenti emostatici e dei loro dosaggio minimo. Questi includono Vikasol (assunto 3 volte al giorno, alla dose di 0,015 g), acido ascorbico (dose massima giornaliera di 1 g), Dicyon (assunto 4 volte al giorno, alla dose di 0,25), gluconato di calcio (1 compressa in su). a 4 volte al giorno). Prima dell'uso, è importante ricordare che tutti i farmaci hanno effetti collaterali.

Come fermare il sanguinamento uterino?

Quando l'ambulanza arriva sul posto, le sue azioni saranno le seguenti:

Una bolla contenente ghiaccio viene applicata allo stomaco della donna.

Se l'emorragia è pesante, la donna dovrebbe essere portata in macchina su una barella.

Ricovero del paziente con trasferimento direttamente presso uno specialista.

L'introduzione di una soluzione di solfato, con una minaccia o l'inizio di un aborto spontaneo. Oppure, se si verifica un aborto spontaneo, alla donna viene somministrato cloruro di calcio per via endovenosa e acido ascorbico diluito con glucosio. Si può fare un'iniezione di Etamzilat.

I medici ospedalieri usano per fermare l'emorragia preparazioni ormonali, nel caso in cui una donna non abbia ancora partorito, non ha il sospetto di un tumore. I farmaci ormonali includono Jeannine Regulon, ecc. Il primo giorno danno una dose maggiore (fino a 6 compresse), nei giorni successivi una compressa in meno, portandola a 1 pezzo. A volte vengono utilizzati gestogeni, ma possono essere utilizzati solo in assenza di grave anemia.

Possono essere utilizzati anche agenti emostatici, ad esempio Dicinon, Vikasol, Askorutin, Acido aminocaproico.

A volte viene utilizzato un intervento chirurgico, come il raschiamento dell'utero (un metodo efficace per fermare la perdita di sangue), la criochirurgia (un metodo senza controindicazioni), rimozione laser endometrio (usato in quelle donne che non intendono avere più figli).

Il trattamento del sanguinamento uterino dipende in gran parte dalle sue cause e dall'età del paziente.

Agli adolescenti vengono spesso prescritti farmaci che riducono l'utero, farmaci che bloccano il sangue e rafforzano le pareti dei vasi sanguigni. Si consiglia inoltre di assumere, meno spesso, la fitoterapia - farmaci ormonali che regolano il ciclo mestruale. Alle donne in età riproduttiva vengono prescritti farmaci ormonali, a volte vengono eseguite operazioni chirurgiche (per fibromi, endometriosi dell'utero, ecc.) Dopo la menopausa, il sanguinamento uterino indica più spesso patologie oncologiche dell'utero e delle ovaie, quindi il trattamento richiede principalmente Intervento chirurgico, compresa la rimozione dell'utero e delle sue appendici.

Durante il trattamento, è molto importante diagnosticare le cause dell'emorragia in tempo, quindi le donne malate dovrebbero cercare assistenza medica senza indugio.

Formazione scolastica: Diploma "Ostetricia e Ginecologia" ricevuto presso l'Università medica statale russa dell'Agenzia federale per la salute e lo sviluppo sociale (2010). Nel 2013 ha completato i suoi studi post-laurea presso la NMU. N. I. Pirogov.

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Trattamento del sanguinamento ipotonico diretto sul recupero veloce normale funzione contrattile dell'utero e lotta contro l'anemia acuta. Se la placenta o le sue parti vengono trattenute nella cavità uterina, se si sospetta un attacco stretto della placenta, è necessario rimuovere manualmente la placenta ed esaminare la cavità uterina. Non è possibile applicare ripetutamente e in modo approssimativo i metodi di assegnazione della placenta, poiché ciò porta a una violazione dell'attività contrattile dell'utero e al prolungamento del sanguinamento. In presenza di ipotensione, è necessario eseguire un massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno. L'operazione viene eseguita in anestesia.
Tecnica operativa: con una mano (di solito la sinistra) le labbra sono divise, la mano destra viene inserita nell'utero a forma di cono, serrata a pugno e sposta l'utero su e in avanti. Con la lancetta dei secondi, attraverso un pannolino sterile, si effettua un leggero massaggio accarezzandolo attraverso la parete addominale anteriore. L'irritazione meccanica ruvida può portare alla formazione di emorragie, interruzione del sistema di coagulazione e aumento del sanguinamento. Con la conservazione parziale della funzione motoria dell'utero, si nota la contrazione muscolare e con l'atonia non ci sono contrazioni.

Per il trattamento del sanguinamento che si verifica in connessione con l'ipotensione dell'utero, applicare costantemente:
1. Svuotamento della vescica;
2. Revisione della lettiera e del canale del parto;
3. Massaggio esterno dell'utero;
4. Ipotermia locale (freddo sul basso addome);
5. Introduzione di 1 ml di metilergometrina o 1 ml di ossitocina, reintegro del BCC mediante introduzione di reopoliglucina, poliglucina, sangue.
6. Esame manuale cavità uterina e massaggio uterino sul pugno (in anestesia).
7. Se l'emorragia continua, vengono utilizzati i seguenti metodi, basati sull'aumento della contrattilità dell'utero irritando i suoi recettori: freddo sullo stomaco, suturando il labbro posteriore della cervice con V.A. fornice vaginale, l'imposizione di morsetti sui parametri secondo Genkel-Tikanadze (perpendicolare alle costole della cervice) o M.S. Baksheev (lungo la lunghezza della cervice). È possibile utilizzare un elettrotonizzatore - il metodo di Z.A. Chiladze.

8. In assenza dell'effetto delle misure di cui sopra e del sanguinamento continuato, è superiore a 1000 ml con segni di DIC, è necessario procedere rapidamente alla laparotomia per la legatura dei vasi uterini o all'amputazione sopravaginale o all'estirpazione dell'utero.

Per fermare temporaneamente l'emorragia, quando si trasporta il paziente in sala operatoria, è necessario applicare i seguenti trucchi:
- Pressatura dell'aorta addominale;
- Premendo l'utero all'articolazione pubica.

Con l'atonia dell'utero, viene indicata la sua estirpazione (rimozione completa dell'utero).

Con il sanguinamento uterino nella placenta e nei primi periodi postpartum, insieme alle misure per fermare l'emorragia, si combatte l'anemia acuta. La perdita di sangue è considerata compensata se non supera l'1% del peso corporeo, il deficit di BCC non è superiore al 15%. La perdita di sangue scompensata è considerata l'1,5% del peso corporeo, il deficit di BCC è superiore al 15%. Shock emorragico accompagnato da una carenza di BCC superiore al 25%, un calo della pressione sanguigna, lo sviluppo dell'ipossia in tutti gli organi. Lo shock può svilupparsi con una minore perdita di sangue durante l'esaurimento, il superlavoro e la tossicosi tardiva della gravidanza.

La valutazione della perdita ematica si basa sulla determinazione del riempimento e della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna, della pressione venosa centrale, della diuresi oraria, dell'ematocrito, dell'emoglobina, dell'indice di shock. Quest'ultimo è determinato dividendo la frequenza cardiaca per la pressione sanguigna massima, normalmente è 0,54.

La perdita di sangue fino a 500 ml viene ripristinata solo da sostituti del sangue (poliglucina, reopoligliuchina). La perdita di sangue di 500-1000 ml viene ripristinata con soluzioni colloidali e sangue in un rapporto di 2:1. La perdita di sangue di 1000-1500 ml viene ripristinata con soluzioni colloidali e sangue in un rapporto di 1:1, la perdita di sangue di 1500-3000 ml viene ripristinata con soluzioni colloidali e sangue con sostituti del sangue in un rapporto di 2:3. Il recupero di una grossa perdita di sangue deve essere effettuato solo in un gruppo, preferibilmente fresco, sangue donato. I vasopressori (mezaton, adrenalina) vengono utilizzati solo nella fase di ripristino della perdita di sangue. I glucocorticoidi sono prescritti per sospetta insufficienza surrenalica. Si consiglia di introdurre glicosidi cardiaci (strofantina), ossigenoterapia, riscaldamento del paziente, in condizioni terminali - intubazione e collegamento di un ventilatore, massaggio cardiaco indiretto, adrenalina intracardiaca.