Lesione alla colonna vertebrale. ministero della Salute

Rilevanza delle lesioni spinali - Le lesioni spinali sono tra le lesioni più gravi e rappresentano lo 0,4 - 0,5% di tutte le fratture ossee scheletriche. - Un numero significativo di feriti sono giovani. - Il 20-40% delle lesioni spinali chiuse sono complicate da danni al midollo spinale di varia gravità. - L'invalidità per lesioni spinali complicate è del 95%, la mortalità arriva fino al 30%. - I danni si verificano durante gli incidenti stradali nel settore minerario. - Recentemente si è verificato un aumento del numero e della gravità degli infortuni, che si spiega con l'aumento del numero di veicoli, della velocità del loro movimento, della crescita dei grattacieli e di altri fattori.

I principali meccanismi di azione traumatica che portano all'evento danni vari colonna vertebrale - flessione - flessione-rotazione - estensione - compressione o compressione verticale - da taglio - da flessione e allungamento

Meccanismo estensore Causa danni al complesso di sostegno anteriore della colonna vertebrale. A seguito dell'estensione forzata della colonna vertebrale, il legamento longitudinale anteriore viene strappato, il disco intervertebrale viene danneggiato e può verificarsi anche una frattura delle radici dell'arco. Una lesione simile si verifica nella colonna cervicale del conducente quando getta indietro la testa dopo essere stato colpito da dietro dalla sua auto.

Meccanismo di compressione L'impatto avviene rigorosamente lungo l'asse verticale dei corpi vertebrali e del disco intervertebrale. Ciò è possibile nella colonna cervicale e lombare. La forza dannosa aumenta immediatamente e bruscamente la pressione intradiscale, che porta al danneggiamento della placca terminale del corpo vertebrale sottostante. Il nucleo polposo del disco intervertebrale, compresso al limite, viene inserito nello spazio risultante e lacera il corpo vertebrale in frammenti separati. Più spesso ci sono frammenti, il corpo vertebrale diminuisce di dimensione verticale e aumenta di dimensione anteroposteriore. Nella letteratura straniera e in numerose pubblicazioni nazionali, tali fratture sono chiamate fratture da scoppio.

Come risultato dello spostamento, caratteristico della colonna vertebrale toracica. § La forza traumatica in questo caso è diretta strettamente sul piano frontale, mentre la parte sottostante del corpo ha un forte fulcro. Questo meccanismo porta a fratture-lussazioni instabili, spesso complicate da danni al midollo spinale. § Lesioni da flessione e stiramento si verificano nei conducenti che utilizzano cinture di sicurezza non allacciate correttamente (lesioni da cintura di sicurezza). In condizioni di frenata improvvisa, il corpo, fissato liberamente al sedile, continua a muoversi. Allo stesso tempo, la parte inferiore del corpo rimane nella sua posizione originale e quella superiore si sposta in avanti verso l'alto. La conseguente forte flessione e stiramento della colonna vertebrale porta alla rottura apparato legamentoso E dischi intervertebrali, fratture da compressione dei corpi vertebrali. §

Meccanismo di flessione Il danno alla colonna vertebrale si verifica a seguito di una brusca flessione del busto durante una caduta sui glutei, su gambe tese o quando un peso cade sulle spalle della vittima. Possono verificarsi fratture da compressione con una tipica deformazione a cuneo del corpo vertebrale con vari gradi di spostamento e rottura del complesso di supporto posteriore. Tali lesioni si osservano nella colonna cervicale, toracica inferiore e lombare.

Classificazione delle lesioni spinali di Ya. L. Tsivyan (1971) - - - Lesioni stabili: lesioni isolate alle strutture del complesso di supporto posteriore (legamenti sovraspinati e interspinosi, processi spinosi, articolari o trasversali, archi dei corpi vertebrali); Fratture da compressione a forma di cuneo, sminuzzate e da scoppio con una diminuzione dell'altezza del corpo vertebrale inferiore a 1/3; Lesioni isolate dei legamenti longitudinali anteriori e posteriori e disco intervertebrale. Lesioni instabili: - Lussazioni e sublussazioni delle vertebre; - Fratture e lussazioni delle vertebre; - Spondilolistesi traumatica (spostamento anteriore del corpo vertebrale che si sviluppa gradualmente sullo sfondo del danno all'apparato legamentoso); - Danni da taglio e tensione.

Classificazione delle lesioni LESIONI SPINALI Non complicate Sono presenti lesioni alle vertebre, ma non esiste una lesione del midollo spinale Complicata Il danno alle strutture spinali è accompagnato da una lesione al midollo spinale o alle sue radici

Ci sono commozione cerebrale, contusione e compressione del midollo spinale.La commozione cerebrale e la contusione del midollo spinale molto spesso derivano da una commozione cerebrale durante un infortunio. La compressione del midollo spinale può essere causata da frammenti ossei, corpi vertebrali, frammenti di legamenti, dischi, ematomi o edemi intravertebrali

Classificazione delle lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale Babichenko. Le lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale sono divise in aperte e chiuse. In base alla natura della violazione dell'integrità delle formazioni anatomiche della colonna vertebrale, si distinguono i seguenti tipi di danno: - Danni all'apparato legamentoso (distorsioni, rotture isolate e multiple dei legamenti). - Fratture del corpo vertebrale: 1 - compressione; 2 - orizzontale; 3 - verticale; 4 – staccabili (angoli antero-superiori e antero-inferiori dei corpi); 5 – scheggiato; 6 – compressione scheggiata; 7 - esplosivo. A seconda dello spostamento del corpo o dei suoi frammenti si distinguono le fratture: 1 – senza spostamento; 2 – con uno spostamento di altezza (di 1/3, 1/2, 2/3); 3 – con spostamento verso il canale spinale e compressione del midollo spinale (di 1/3, 1/2, 2/3).

- Danno ai dischi intervertebrali - rottura dell'anello fibroso con prolasso del nucleo polposo anteriormente, posteriormente e lateralmente nel corpo vertebrale durante una frattura della placca terminale (ernia di Schmorl acuta). - Fratture del semianello posteriore delle vertebre: 1 - processi spinosi; 2 – processi trasversali; 3 – archi; 4 – processi articolari. A seconda dello spostamento si distinguono le fratture: senza spostamento, con spostamento verso il canale spinale e compressione del midollo spinale. - Sublussazioni e lussazioni delle vertebre, unilaterali e bilaterali: 1 – sublussazione scorrevole; 2 – dislocazione verticale; 3 – dislocazione ad incastro. - Lussazioni di frattura, accompagnate da fratture del corpo e del complesso di supporto posteriore con spostamento lungo l'asse, sul piano sagittale o frontale. - Spondilolistesi traumatica.

Classificazione delle lesioni § Compressione tipo A 1. compressione anteriore 2. frattura comminuta da compressione 3. frattura a goccia o multi-comminute

Classificazione delle lesioni § Distrazione tipo B 1. danno legamentoso e sublussazione, ernia del disco 2. rottura e lussazione legamentosa 3. frattura-lussazione biarticolare

Classificazione delle lesioni § Rotazionale tipo C 1. frattura unilaterale del processo articolare 2. frattura-avulsione unilaterale della massa articolare 3. lussazione unilaterale

Classificazione delle lesioni C 1 -C 2 Tipi di fratture dell'atlante (C 1) I. Danno ad un'arcata (anteriore o posteriore) II. La linea di frattura attraversa entrambe le arcate, frattura sminuzzata di una massa laterale III. Fratture da scoppio (Jefferson) fratture con separazione ad anello in 3-4 punti

Classificazione delle lesioni Fratture del processo odontoideo C 2 I. III. Frattura da avulsione dell'apice Frattura della base Frattura del corpo C 1 - C 2

Classificazione del danno (da 3 mm) § § C 1 - C 2 Tipi di spostamento Sublussazione rotazionale - rotazione attorno ad un asse Lussazione unilaterale - spostamento anteriore fino a 5 mm con una massa laterale Lussazione bilaterale - spostamento superiore a 5 mm con due masse laterali , frattura del dente Lussazione posteriore (frattura o dente difettoso) - transdentale

Classificazione degli spostamenti vertebrali (da 3,5 mm, cranici) § Simmetria (unilaterale/bilaterale) § Grado - sublussazione - lussazione superiore (sul 100% della superficie delle faccette articolari) - lussazione ad incastro - lussazione scorrevole - lussazione tipping - lussazione completa

Attualmente, un gran numero di traumatici situazioni di emergenza in neurochirurgia, diagnosticare in modo rapido e accurato utilizzando la spirale tomografia computerizzata(SKT)

Caratteristiche del metodo SCT Versatilità Precisione Velocità Possibilità di combinare lo studio con misure di rianimazione Possibilità di condurre studi con potenziamento del contrasto in bolo, inclusa l'angio-TC

Metodologia per l'esame SCT del rachide cervicale Collimazione degli strati – 2 mm Intervallo di ricostruzione – 2 -3 mm Passo della spirale – 1,7 –2 Voltaggio – 120 kW Esposizione – 140 m. Come SCT della colonna vertebrale toracica e lombare Strato di collimazione - 5 mm Intervallo di ricostruzione - 3 -5 mm Passo spirale - 1,7 -2 Voltaggio - 120 kW Esposizione - 140 m. COME

Segni SCT di lesione spinale Segni SCT § § § § Frequenza di rilevamento (%) Posizione normale della vertebra Eterogeneità della struttura ossea nell'area di frattura Presenza di deformazione ossea Forma lineare della frattura Discontinuità del contorno nell'area di frattura Presenza di allentamento frammenti ossei Contorno irregolare nell'area della frattura Fratture multiple 83.0 100, 0 58, 3 41, 7 75, 0 58, 3 75, 0 4, 7

Misurazioni aggiuntive Per la regione cervicale 1 - dimensione anteroposteriore del corpo vertebrale 1 2 2 - larghezza del peduncolo vertebrale (a sinistra) 3 3 - dimensione anteroposteriore del canale spinale

Misurazioni aggiuntive Per le regioni toracica e lombare 1. dimensione trasversale del corpo vertebrale 3 1 2. larghezza del peduncolo vertebrale (sinistra) 4 2 3. dimensione obliqua del corpo vertebrale (sinistra) 4. dimensione anteroposteriore del canale spinale

Valori critici § Diminuzione dell'altezza del corpo vertebrale di ½ o più § Restringimento del canale spinale del 25% o più § Angolo di deformazione cifotica () per la regione cervicale - 11º per la regione toracica - 40º per la zona lombare regione - 25º

Frattura della base del processo odontoideo con passaggio alla massa laterale destra e al processo trasverso destro C 2. Spostamento anteriore del processo odontoideo fino a 3 mm

Frattura della massa laterale sinistra C 1 senza spostamento, frattura sminuzzata del corpo della mascella inferiore a destra con spostamento

Frattura marginale delle parti anteriori del corpo TN 6 con diminuzione di altezza di 1/3 senza compressione del canale spinale

Frattura del corpo e del processo trasverso sinistro della TN 8, arco e processi trasversi della TN 9 con leggera compressione del canale spinale

Frattura-lussazione TN 8 con compressione del canale spinale fino al 50%

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Riabilitazione fisica di bambini con lesioni combinate della colonna vertebrale e del midollo spinale

Lavoro finale di qualificazioneContenuti Introduzione

Capitolo 1. informazioni generali sulla ricerca

1 Stato attuale del problema

2 Struttura e funzioni della colonna vertebrale e del midollo spinale

3 Lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale

4 Classificazione delle lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale

5 Conseguenze delle lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale

Capitolo 2. Disposizioni generali per la riabilitazione fisica dei pazienti che hanno subito lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale

1 Scopi e obiettivi della riabilitazione dei pazienti che hanno subito lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale

2 Programma di riabilitazione per pazienti con conseguenze di lesioni del midollo spinale

3 Uso dei medicinali cultura fisica in pazienti con conseguenze di lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale

4 Tecniche metodologiche della terapia riflessa

5 Riabilitazione completa di pazienti con conseguenze di lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale

6 Prevenzione delle complicanze in caso di danni alla colonna vertebrale e al midollo spinale

Elenco della letteratura usata

Applicazione

introduzione

Rilevanza: l'interesse per il problema del ripristino delle funzioni perdute e della riabilitazione sociale e lavorativa dei pazienti con danni alla colonna vertebrale e al midollo spinale non è diminuito da molti decenni. Allo stesso tempo, fino ad oggi c'è un'intensa ricerca di metodi terapeutici giustificati per questa grave categoria di pazienti. Le misure per ripristinare le funzioni compromesse (sistemi cardiovascolari e respiratori, apparato locomotore) dovrebbero essere eseguite immediatamente dopo il ricovero del paziente in ospedale, poiché solo in questo caso è possibile prevenire lo sviluppo di complicazioni potenzialmente letali. Pertanto, la riabilitazione fisica dei bambini con trauma combinato della colonna vertebrale e del midollo spinale è un compito moderno e urgente.

Oggetto di studio. L'oggetto della nostra ricerca è lo stato di salute somatica dei bambini che hanno subito una lesione combinata della colonna vertebrale e del midollo spinale.

Materia di studio. L'oggetto della nostra ricerca è l'uso di metodi di riabilitazione fisica di bambini che hanno subito una lesione combinata della colonna vertebrale e del midollo spinale.

Ipotesi di ricerca. In questo lavoro siamo partiti dal presupposto che l'uso della riabilitazione fisica migliorerà i principi di base della riabilitazione medica e aiuterà a rafforzare la salute somatica dei bambini che hanno subito una lesione combinata della colonna vertebrale e del midollo spinale.

Novità scientifica. La novità della ricerca sta nel fatto che noi, sulla base dello studio classificazione moderna infortunio combinato

Uno dei più urgenti problemi medici e sociali moderni sono le lesioni alla colonna vertebrale e al bacino, che, a causa dell’intensa urbanizzazione, dell’aumento della meccanizzazione, della velocità dei veicoli, del ritmo e dei ritmi di vita, aumentano di anno in anno in tutti i paesi economicamente sviluppati, sia nella frequenza e nella gravità.

Raggiungere risultati positivi nel trattamento delle lesioni spinali e pelviche rappresenta grande problema sia in traumatologia e ortopedia, sia in medicina in generale. Nonostante conquiste moderne tecnologie diagnostiche e terapeutiche, servizi di anestesia e rianimazione, il tasso di mortalità per questa patologia rimane elevato, senza tendenza a diminuire.

IN Federazione Russa Ogni anno circa 12,3 milioni di persone subiscono lesioni di vario tipo. Molti scienziati nazionali e stranieri designano il trauma moderno come un tipo di danno qualitativamente nuovo con i suoi cambiamenti e complicazioni specifici in tutti i sistemi del corpo danneggiato.

La rilevanza del problema è determinata dal fatto che le lesioni traumatiche del sistema muscolo-scheletrico interrompono le reazioni locomotorie. Soppresso funzioni biologiche, la gravità aumenta malattie concomitanti, i processi che influenzano non solo la qualità della vita, ma anche la sua durata sono scompensati.

È importante definire prime date lo sviluppo di complicanze, poiché non esistono test affidabili per la loro comparsa precoce. Possiamo ottenere risultati positivi con un’assistenza infermieristica di alta qualità per i pazienti con lesioni spinali e pelviche.

È necessario studiare l’efficacia dell’assistenza infermieristica per le lesioni spinali e pelviche per prevenire complicanze.

Obiettivo del lavoro:

L’obiettivo del nostro lavoro è migliorare i risultati trattamento complesso pazienti con lesioni spinali e pelviche con adeguate cure infermieristiche.

Per raggiungere questo obiettivo sono stati fissati i seguenti compiti:

1. Studiare la letteratura medica su questo argomento.

2. Elaborazione di un algoritmo cure di emergenza per fratture della colonna vertebrale e delle ossa pelviche.

3. Sviluppare una serie di misure per la riabilitazione e la cura dei pazienti con lesioni spinali e pelviche.

Oggetto della ricerca: assistenza infermieristica a pazienti con lesioni spinali e pelviche.

Oggetto di studio: pazienti con lesioni alla colonna vertebrale e alle ossa pelviche.

Ipotesi di ricerca: possiamo ottenere risultati positivi con un'assistenza infermieristica di alta qualità per pazienti con lesioni spinali e pelviche.

1. Metodo bibliografico.

2. Metodo statistico.

frattura del bacino della colonna vertebrale

Articolo di letteratura

Secondo diversi autori, le lesioni della colonna vertebrale e delle ossa pelviche rappresentano dal 2 al 12% dei casi di lesioni traumatiche dell'apparato muscolo-scheletrico. Il ritratto medio di una vittima: pazienti sotto i 45 anni. Le lesioni alla colonna vertebrale e al bacino si verificano con la stessa frequenza sia negli uomini che nelle donne. Sono molto meno comuni nei bambini che negli adulti.

Le lesioni alla colonna vertebrale e alle ossa del bacino si verificano più spesso in caso di impatti particolarmente forti: cadute dall'alto (compresi lesioni ai subacquei), incidenti stradali, crollo di oggetti pesanti (intasamenti nelle miniere, crollo delle lastre del tetto degli edifici, ecc.). In molti casi, il tipo di danno può essere previsto dalla natura dell’effetto dannoso. Le tipologie di lesioni alla colonna vertebrale e al bacino sono molteplici: dalle contusioni alle fratture gravi con danni al midollo spinale, che determinano la prognosi per la vita e le prestazioni future della vittima. Tuttavia, la stragrande maggioranza degli infortuni sono lesioni gravi, quindi gli infortuni rappresentano il 50% della disabilità. La prognosi per le lesioni della colonna vertebrale e delle ossa pelviche combinate con danni al midollo spinale è sempre molto grave. La disabilità in questi casi è dell'80-95% (secondo varie fonti). Un terzo dei pazienti traumatizzati muore. Spesso tali vittime muoiono sul posto per arresto respiratorio e circolatorio. La morte dei pazienti in un periodo più lontano dopo l'infortunio è causata dalla polmonite ipostatica dovuta alla ridotta ventilazione dei polmoni, problemi urologici e piaghe da decubito con transizione allo stato settico (avvelenamento del sangue). Va notato che le conseguenze degli infortuni sono in gran parte determinate dal periodo di tempo che intercorre tra l'infortunio e l'inizio del trattamento complesso. Inoltre, molto spesso il primo soccorso fornito in modo inadeguato aggrava significativamente le condizioni della vittima. Il trattamento delle lesioni spinali e pelviche è complesso e lungo e spesso richiede la partecipazione di diversi specialisti (traumatologo, neurochirurgo, specialista della riabilitazione, personale infermieristico).

Principi di base del trattamento delle lesioni spinali e pelviche: tempestività e adeguatezza del primo soccorso, rispetto di tutte le regole durante il trasporto delle vittime in un reparto specializzato, assistenza a lungo termine con la partecipazione del personale infermieristico e successivi corsi ripetuti di riabilitazione. Quando si fornisce il primo soccorso, molto dipende dalla diagnosi tempestiva della lesione. Bisogna sempre ricordare che in caso di incidenti stradali, cadute dall'alto, crolli di edifici, ecc. bisogna tenere conto della possibilità di danni. Durante il trasporto delle vittime occorre adottare ogni precauzione per evitare di aggravare i danni. Tali pazienti non devono essere trasportati in posizione seduta. La vittima viene posta su uno scudo. In questo caso, per prevenire le piaghe da decubito, viene utilizzato un materasso gonfiabile, la testa viene inoltre immobilizzata utilizzando dispositivi speciali (stecche, collare per la testa, ecc.) O mezzi improvvisati (sacchi di sabbia).

A seconda del tipo di lesione, il trattamento è fase ospedaliera può essere conservativo o chirurgico. Per lesioni relativamente lievi e stabili, sono indicati il ​​riposo a letto, il massaggio e le procedure termiche. In più casi gravi Il trattamento conservativo consiste nella correzione chiusa delle deformità (riduzione o trazione simultanea) seguita dall'immobilizzazione (collari e corsetti speciali). La rimozione chirurgica aperta della deformità allevia la compressione del midollo spinale e aiuta a ripristinare la normale circolazione sanguigna nell’area interessata. Pertanto, l'aumento dei sintomi di danno al midollo spinale, che indica la sua compressione, è sempre un'indicazione per un intervento chirurgico urgente. I metodi chirurgici vengono utilizzati anche nei casi in cui il trattamento conservativo è inefficace. Tali operazioni mirano a ricostruire i segmenti danneggiati della colonna vertebrale e del bacino. Nel periodo postoperatorio viene utilizzata l'immobilizzazione e, se indicato, la trazione. Le vittime con segni di lesione del midollo spinale sono ricoverate in ospedale nel reparto di terapia intensiva. In futuro, tali pazienti sono supervisionati da un traumatologo, neurochirurgo e specialista in riabilitazione; l'assistenza a tali pazienti è fornita dal personale infermieristico dei reparti chirurgici.

Le lesioni spinali sono lesioni gravi che portano a disabilità a lungo termine e invalidità permanente. Ci sono contusioni, distorsioni, sublussazioni e lussazioni, fratture, fratture. Secondo l'ana-

La localizzazione tomica distingue tra fratture dei corpi vertebrali, degli archi, dei processi articolari, spinosi e trasversali.

Le fratture dei corpi vertebrali possono essere da compressione, depressione, sminuzzate (sminuzzate) e da scoppio (vedi UKP AO/ASIF). Le lesioni spinali sono suddivise in stabili e instabili a seconda della natura della distruzione dei complessi di supporto anteriori e (o) posteriori, il confine tra i quali corre convenzionalmente lungo il legamento longitudinale posteriore dei corpi vertebrali. Lesioni di questo tipo sono considerate stabili e possono essere trattate in modo conservativo. Le lesioni di tipo B e soprattutto C sono instabili e richiedono un trattamento chirurgico. Esistono fratture spinali senza interruzione (non complicate) e con interruzione (complicate) dell'integrità del midollo spinale e delle sue radici.

Cause: caduta dall'alto, lesioni automobilistiche, caduta scoordinata su una superficie dura in seguito a scivolamento, colpo diretto alla colonna vertebrale.

Contusioni spinali. Segni: gonfiore locale diffuso, emorragia, lieve limitazione dei movimenti della colonna vertebrale e dolore alla palpazione. Per chiarire la diagnosi ed escludere una frattura, è necessario eseguire una radiografia.

Trattamento: riposo a letto fino a 10 giorni, massaggi e procedure termali.

Distorsioni spinali. Cause: movimenti forzati eccessivi del corpo durante il sollevamento pesi. Di conseguenza, si verificano strappi o rotture di legamenti e borse senza spostamento delle vertebre e disfunzione permanente della colonna vertebrale.

Segni: può verificarsi una forte limitazione dei movimenti, dolore durante i movimenti e con pressione sui processi articolari e spinosi e il fenomeno della radicolite. La diagnosi di distorsione può essere fatta con sicurezza dopo aver escluso una frattura in base all'esame radiografico.

Trattamento la distorsione consiste nel prescrivere il riposo a letto fino a 6 settimane, procedure termiche e massaggi. In presenza di intrappolamento della capsula e distorsioni del rachide cervicale buoni risultati dà trazione seguita dall'uso di un collare Shants. Per alleviare il dolore, iniettare 15-20 ml di soluzione di novocaina all'1% nei punti di massimo dolore (punti di attacco dei legamenti).

La durata della riabilitazione è di 8-10 settimane.

La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 3-3 mesi e mezzo.

Sublussazioni e lussazioni delle vertebre. Cause: rotazione forzata della colonna vertebrale con simultanea flessione in avanti e deviazione laterale (ad esempio, quando si colpisce la testa sul fondo di un serbatoio durante l'immersione). Sublussazioni e lussazioni si verificano nella parte più mobile della colonna vertebrale, quella cervicale, e meno spesso, in quella lombare. La forma delle piattaforme articolari dei processi delle vertebre cervicali, smussate nella direzione dall'alto verso l'anteriore - indietro e verso il basso, consente, in caso di rottura della capsula articolare, la dislocazione e lo scorrimento in avanti o indietro delle vertebre periferiche parte del rachide cervicale. Nella colonna toracica e lombare, la lussazione è accompagnata da una frattura dei processi articolari ed è rara.

Le lussazioni unilaterali si osservano più spesso a livello delle vertebre cervicali III, IV e V, meno spesso nell'area delle vertebre cervicali I e II. La dislocazione dell'atlante è spesso combinata con una frattura del dente della seconda vertebra, che rappresenta un grande pericolo per la vita del paziente, poiché può verificarsi un danno al midollo allungato. In caso di lussazione dell'atlante viene eseguita una radiografia a bocca aperta per individuare una frattura del dente della seconda vertebra cervicale.

Segni: posizione asimmetrica della testa, il mento è inclinato verso il lato sano e la parte posteriore della testa – verso il lato danneggiato; i muscoli del collo sono tesi, il paziente lamenta un dolore acuto e sostiene la testa con entrambe le mani. Non ci sono movimenti attivi, i movimenti passivi sono nettamente limitati nella direzione opposta alla lussazione. Con un'attenta palpazione della parete posteriore della faringe attraverso la bocca, viene determinata una sporgenza ossea della vertebra spostata. Le lussazioni sono spesso accompagnate dalla compressione delle radici spinali.

La diagnosi è confermata dopo la radiografia. In questo caso le fotografie dovranno essere scattate in tre proiezioni (antero-posteriori e due laterali con il collo raddrizzato e piegato).

Lussazioni e sublussazioni delle vertebre cervicali possono essere accompagnate da danni al midollo spinale, emorragia nella sua sostanza e tetraplegia. Quando la lussazione è localizzata a livello delle vertebre cervicali I-II, il midollo allungato viene danneggiato e solitamente i pazienti muoiono.

Il trattamento delle sublussazioni e lussazioni delle vertebre cervicali consiste nella loro riduzione e successiva fissazione. La riduzione viene effettuata simultaneamente o mediante trazione graduale dopo aver introdotto 25-30 ml di soluzione di novocaina allo 0,5% nell'area dell'articolazione danneggiata. Dopo la riduzione si applica un semicorsetto in gesso con fissazione della testa (Fig. 171) oppure il paziente viene posto in trazione con un'ansa di Glisson. Il corsetto in gesso viene rimosso dopo 4 settimane. e sostituito con un collare Shants di ovatta di cartone, che viene lasciato per 8-10 settimane.

La riduzione simultanea viene eseguita in situazioni di emergenza accompagnato da danni al sistema nervoso. In tutti gli altri casi il paziente viene posto in trazione con un'asola di Glisson.

Attualmente, un metodo di trattamento più efficace viene utilizzato mediante la trazione scheletrica del cranio mediante un morsetto o una staffa, le cui mascelle sono dotate di viti con estensioni a forma di bottone alle estremità. Viene praticata un'incisione nella pelle e nel periostio fino all'osso nell'area delle tuberosità parietali. Utilizzando un trapano, vengono praticati dei fori nella piastra esterna osso cranico. Le estensioni a forma di bottone delle viti vengono inserite negli incavi e avvitate alla placca interna del cranio. Le leve terminali sono fisse, la corda è attaccata e viene legato un carico di 6-8 kg. La testiera del letto viene sollevata di 40-50 cm, la riduzione avviene solitamente il 1° giorno, dopodiché il carico viene ridotto a 2 kg e il paziente rimane in trazione per 4 settimane. Dopo la rimozione della trazione, l'immobilizzazione prosegue con un collare Shants rimovibile per altre 8-10 settimane. ed è combinato con la terapia fisica per rafforzare i muscoli.

Se la riduzione fallisce e si verifica una compressione del midollo spinale, è indicata la laminectomia d'urgenza.

Riso. 171. Applicazione di semicorsetto per fratture-lussazioni delle vertebre cervicali: a - per fratture-lussazioni in flessione; b - per fratture-lussazioni degli estensori

Per le sublussazioni e lussazioni della colonna cervicale, non complicate da danni al midollo spinale, la prognosi è favorevole, la funzione è completamente ripristinata e i pazienti tornano al lavoro.

La durata della riabilitazione è di 4-8 settimane.

Periodi di incapacità al lavoro - 3 1/2 - 4 mesi

La prognosi per le lussazioni accompagnate da danno al midollo spinale è sfavorevole. I pazienti muoiono o rimangono disabili.

FRATTURE DEI CORPI VERTEBRALI

Le fratture più comuni si verificano nei corpi delle vertebre I e II lombare, XI e XII toracica e VI-VII cervicale.

Segni. Con le fratture delle vertebre cervicali, i pazienti lamentano dolore con qualsiasi movimento del collo. La palpazione dei processi spinosi e il carico dinamico lungo l'asse provocano dolore a livello della frattura. Si osservano spesso disturbi radicolari sotto forma di iperestesia.

Nelle fratture da compressione delle vertebre toraciche e lombari, i movimenti del corpo sono limitati e dolorosi. I pazienti hanno difficoltà a girarsi sulla pancia e a sollevare le gambe quando sono sdraiati. I muscoli della schiena sono tesi e si rileva una cifosi angolare a livello della frattura dovuta alla sporgenza posteriore del processo spinoso della vertebra danneggiata o sovrastante. Tra questi due processi spinosi c'è una diastasi dovuta al danno del legamento. Tocchi dolorosi sui processi spinosi e carico dinamico

lungo l'asse della colonna vertebrale. I disturbi radicolari si manifestano con iperestesia o ipoestesia dei segmenti che si trovano sotto la vertebra danneggiata. A volte si verifica un ritardo nella minzione e nei movimenti intestinali, che scompare entro pochi giorni se non vi sono danni al midollo spinale.

Per chiarire la diagnosi e chiarire la natura della frattura, sono necessarie radiografie in due o tre proiezioni, ad esempio per le fratture dei processi articolari, nonché per le fratture delle vertebre cervicali superiori e toraciche superiori. La diagnosi viene dettagliata utilizzando la TC e la RM.

Trattamento. I pazienti devono essere trasportati su una barella rigida in posizione supina, posizionando un rotolo di indumenti sotto la sede della frattura per creare iperestensione. Durante il trasporto su una barella morbida, la vittima deve essere posizionata a pancia in giù e sotto il petto deve essere posizionato un cuscino, che aiuta anche a raddrizzare la colonna vertebrale.

Il compito principale nel trattamento delle fratture stabili è scaricare la colonna vertebrale il più presto e completamente possibile. Ciò consente di ottenere una certa correzione della cifosi, previene l'ulteriore appiattimento delle vertebre rotte e crea condizioni favorevoli per la rigenerazione. Il paziente viene adagiato su un materasso in pelo posto sopra una tavola di legno. La testiera del letto è rialzata di 40-50 cm, la parte superiore del corpo è fissata con cinghie (di pelle, lino o garza di cotone) che passano attraverso le ascelle fino alla testiera del letto. A causa del peso del corpo si crea la trazione della colonna vertebrale, che si allunga e si raddrizza (Fig. 172). Il paziente si sdraia sulla schiena e per riposare 3-4 volte al giorno può girarsi a pancia in giù, posizionando un cuscino sotto il petto. Contemporaneamente alla trazione si utilizza la reclinazione posizionando un sacco con semi di lino o miglio.

La trazione ascellare viene utilizzata per le fratture della colonna vertebrale toracica inferiore e lombare. In caso di danno alle vertebre cervicali e toraciche superiori, la trazione viene effettuata utilizzando un'ansa di Gleason o, più efficacemente, utilizzando la trazione scheletrica sulle tuberosità parietali.

La reclinazione e la trazione continuano per 8-10 settimane, mentre il trattamento funzionale viene effettuato secondo V.V. Gorinevskaya ed E. F. Guida. Fin dai primi giorni, iniziano prima con una ginnastica sistematica facile e poi gradualmente più complessa. L'intera gamma di movimenti è progettata per sviluppare il sistema muscolare e consentire al paziente di acquisire l'abilità di mantenere la colonna vertebrale nella posizione più dritta. Gli esercizi vengono eseguiti a seconda del periodo di trattamento.

Primo periodo (6-10 giorni dopo l'infortunio): esercizi di respirazione, movimenti degli arti superiori e inferiori in un piccolo volume (il numero di esercizi non supera 10).

Secondo periodo (11-20 giorni dopo l'infortunio) comprende esercizi per rafforzare i muscoli della schiena e dell'addome, oltre ad esercizi più faticosi per gli arti. Al termine di questo periodo, al paziente è consentito girarsi attivamente

Riso. 172. Trattamento delle fratture vertebrali lombari mediante trazione secondo Zverev-Klyuchevskij

sdraiati a pancia in giù. Il numero dei movimenti sale a 20. Il ritmo è più accelerato rispetto al primo periodo. La durata di ciascun periodo di lezione dovrà essere strettamente individualizzata. Se il paziente è indebolito, i primi due periodi possono durare fino a 1 mese.

Terzo periodo (21-60 giorni dopo l'infortunio). Durante questo periodo, il compito è creare supporto muscolare rafforzando significativamente la schiena e i muscoli addominali. Il rafforzamento dei muscoli si ottiene eseguendo gli esercizi lentamente, ripetendo più volte lo stesso movimento e esercitando una tensione muscolare statica. La contrazione dei muscoli della schiena viene migliorata facendo lavorare le braccia con i manubri. Entro la fine del terzo periodo, il numero di esercizi aumenta a 30 o più per sessione, con ogni movimento ripetuto 10-15 volte. Oltre alle lezioni condotte dal metodologo, il paziente deve esercitarsi in modo indipendente altre 2 volte al giorno.

Il quarto periodo (61-80 giorni dopo l'infortunio). Gli esercizi in questo periodo sono preparatori al passaggio alla posizione verticale e agli esercizi in piedi. Il loro compito è svilupparsi nel paziente postura corretta quando si cammina e si sviluppa la normale mobilità della colonna vertebrale. Il paziente rimane in piedi per 10-20 minuti. A poco a poco questa volta viene aumentata a diverse ore. Il paziente viene quindi dimesso per cure ambulatoriali.

Dopo 60-80 giorni, a seconda della gravità della frattura, il paziente si muove liberamente senza l'ausilio di corsetto, stampelle o bastone. Il paziente può sedersi dopo 3 1/2 -4 mesi.

La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 8-10 mesi, ma ai pazienti può essere consentito di svolgere lavori fisici pesanti non prima di un anno dopo l'infortunio.

Il metodo funzionale fornisce buoni risultati, ma non corregge completamente la curvatura della colonna vertebrale. A questo scopo viene utilizzata la riposizionamento immediato o graduale delle fratture da compressione dei corpi vertebrali. Il principio di riduzione è la massima estensione della colonna vertebrale. La riduzione viene eseguita in anestesia locale secondo Schneck.

Riso. 173. Tecnica per l'anestesia dell'area di una frattura vertebrale secondo Schneck

Tecnica di anestesia secondo Schneck. Posizionare il paziente su un fianco. Facendo un passo di 6 cm dal processo spinoso della vertebra rotta verso il lato sdraiato, inserire l'ago con un angolo di 35° verso il corpo della vertebra rotta. Anestetizza costantemente

Soluzione all'1% di pelle di novocaina, tessuto sottocutaneo, muscoli, far passare l'ago completamente nel processo trasverso (o costola), quindi utilizzare l'ago per determinare il bordo superiore del processo e farlo avanzare completamente nel corpo vertebrale (Fig. 173). La posizione corretta dell'ago è indicata dalla comparsa di sangue dall'ematoma nell'area della frattura vertebrale. Iniettare 5-10 ml di soluzione di novocaina all'1%.

Viene eseguita l'iperestensione forzata della colonna vertebrale, per la quale il busto del paziente viene posizionato su due tavoli con uno spazio tra loro e tirato su utilizzando un blocco dalle spalle e dalle gambe. In questa posizione viene applicato un corsetto in gesso (Fig. 174) per 3-4 mesi. La riduzione simultanea viene effettuata 8 giorni dopo l'infortunio, dopo l'eliminazione sia del locale che del choc generale e il ripristino delle forze del paziente. Per le fratture complicate da danno al midollo spinale e presenza di paralisi, soprattutto in presenza di sublussazione vertebrale, la riduzione deve essere eseguita in prima giornata. Ci sono informazioni sulla scomparsa della paralisi e della paresi diverse ore dopo la riposizione.

Per fratture instabili è indicato trattamento chirurgico. La fusione spinale posteriore viene eseguita con placche metalliche. Per formare un blocco osseo tra i processi spinoso e trasverso, vengono utilizzati autoinnesti ossei dall'ala dell'ileo (spongioso) o dal perone (corticale). Se il corpo vertebrale viene distrutto, viene utilizzata la fusione spinale anteriore con innesto osseo autologo (Fig. 175 sull'inserto colorato) o la fissazione transpedicolare.

Il trattamento chirurgico promuove la mobilizzazione precoce dei pazienti, riduce il periodo di riposo a letto (di 1-1 1/2 mesi) e rende possibile iniziare prima la terapia fisica attiva.

Durata della riabilitazione - da

Da 2 a 10 mesi, a seconda della gravità delle fratture.

Il periodo di inabilità al lavoro varia da 6 mesi a 1 anno.

Riso. 174. Corsetti in gesso: a - per fratture delle vertebre toraciche inferiori; b - per fratture delle vertebre toraciche superiori

Fratture degli archi vertebrali solitamente combinato con fratture di altre parti della colonna vertebrale, in particolare dei corpi vertebrali. Gli archi delle vertebre cervicali sono spesso danneggiati perché sono larghi e non abbastanza forti.

Le fratture degli archi si verificano a seguito di un colpo diretto o di una caduta sulla testa. La diagnosi viene effettuata sulla base dei dati radiografici.

Trattamento la frattura degli archi è ridotta a trazione per 2-3 settimane. seguito dall'indossare un colletto Shants.

Le fratture comminute delle arcate possono provocare la compressione del midollo spinale e richiedere un trattamento chirurgico urgente, che consiste nella rimozione dei frammenti.

Fratture del processo spinoso Sono rari e si verificano a causa dell'applicazione diretta della forza o di un'eccessiva contrazione muscolare.

La diagnosi viene effettuata sulla base del dolore acuto alla palpazione del processo danneggiato e della sua mobilità.

Trattamento: riposo a letto per 3-4 settimane, massaggi, terapia fisica, UHF.

Fratture del processo trasverso derivano da una brusca contrazione muscolare o come risultato dell'applicazione diretta della forza. Un sintomo tipico è il dolore strettamente localizzato nella regione paravertebrale quando ci si muove nella direzione opposta al danno (sintomo di Payra, dura fino a 2-3 settimane).

In posizione supina il paziente non riesce a sollevare la gamba dal lato della lesione (sintomo di tallone “bloccato”). L'iperestensione passiva della gamba a livello dell'articolazione dell'anca provoca un dolore acuto nel sito della frattura a causa dello stiramento del muscolo ileopsoas. Si osservano spesso fenomeni radicolari manifestati da iper o ipoestesia. La diagnosi è confermata dalla radiografia.

Trattamento: riposo a letto per 3 settimane. con l'uso simultaneo di terapia fisica, massaggio, fototerapia. Al momento del ricovero del paziente, è necessario effettuare un blocco con novocaina dell'area dei processi danneggiati.

La capacità lavorativa viene ripristinata entro 1 o 2 mesi. a seconda della professione del paziente.

Fratture-lussazioni. Segni: dolore acuto alla colonna vertebrale, che si irradia alle gambe, grave deformità della colonna vertebrale, sintomi di danno al midollo spinale. Con tali lesioni alla colonna cervicale, la prognosi è sfavorevole.

Con lussazioni fratturative nella regione lombare la prognosi è migliore e la maggior parte dei pazienti sopravvive.

Trattamento consiste nella riduzione simultanea mediante trazione e controtrazione lungo la lunghezza della colonna vertebrale con pressione simultanea sulla vertebra sporgente.

Se la riduzione non chirurgica fallisce e vi sono segni di compressione del midollo spinale, è necessario ricorrere a un intervento chirurgico urgente.

LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE DURANTE LE FRATTURE SPINALI

Le fratture spinali possono portare a contusione, commozione cerebrale, compressione, emorragia, gonfiore, rottura parziale o completa del midollo spinale, nonché danni alle sue radici, che si manifestano con disturbi neurologici.

Fratture spinali, complicato da lesione del midollo spinale, sono estremamente gravi, hanno un alto tasso di mortalità e portano alla disabilità permanente. Nei primi giorni dopo l’infortunio è difficile determinare la natura e l’entità del danno al midollo spinale. Quanto più alta è la localizzazione e quanto più significativo è il danno al midollo spinale, tanto più sfavorevole è la prognosi.

Le fratture delle vertebre cervicali con danno al midollo spinale, accompagnate da tetraplegia, spesso portano alla morte del paziente. Con rotture complete del midollo spinale, la sua funzione non viene ripristinata. I disturbi funzionali causati dalla compressione del midollo spinale si risolvono se la causa della compressione viene tempestivamente eliminata, vengono rimossi i frammenti ossei liberi, la frattura ridotta e l'ematoma rimosso. Il paziente con frattura vertebrale deve essere trasportato su una barella rigida con cuscino sotto la schiena. Per immobilizzare la colonna cervicale vengono utilizzate stecche speciali.

Il trattamento dei pazienti con lesione del midollo spinale comprende la laminectomia urgente nelle prime ore dopo la lesione per liberare il midollo spinale dalla compressione da parte di frammenti ossei, una vertebra spostata ed un ematoma con fusione spinale.

IN date tardive, dopo alcuni mesi, dovrebbe essere eseguita una laminectomia per rimuovere cicatrici e frammenti ossei.

Il destino dei pazienti dipende in gran parte dalla qualità delle cure che ricevono. La violazione del trofismo tissutale contribuisce al rapido sviluppo delle piaghe da decubito, quindi è necessario utilizzare materassi antidecubito, monitorare attentamente la pulizia del letto e rifarlo più volte al giorno, pulire la pelle del paziente con alcool di canfora, posizionare un anello gonfiabile sotto l'osso sacro e tazze di cotone o gommapiuma sotto i talloni. È indicata la sospensione scheletrica della vittima dal bacino e dagli arti, che elimina completamente la pressione sui tessuti molli e ne facilita la cura.

ACCADEMIA MEDICO-MILARE

Dipartimento di Traumatologia Militare e Ortopedia

HO APPROVATO

Capo del Dipartimento

Traumatologia e ortopedia militare

Professore Maggiore Generale del Servizio Medico

V. ŠAPOVALOV

"___" ____________ 2003

Docente presso il Dipartimento di Traumatologia e Ortopedia Militare
Candidato di Scienze Mediche
Tenente colonnello del servizio medico K. NADULICH

LEZIONE N.

in traumatologia militare e ortopedia

sul tema: “Fratture vertebrali”

per specializzandi clinici, studenti delle facoltà I e VI

Discusso e approvato in una riunione di dipartimento

"_____" ____________ 2003

Protocollo n._____

No. Domande di studio Tempo, min.

135 minuti. (3 ore)

1. Rilevanza e statistica delle fratture vertebrali non complicate. 10

2. Brevi dati anatomici e fisiologici sulla colonna vertebrale. 15

3. Cause e meccanismi delle lesioni spinali. 10

4. Diagnosi di lesioni spinali non complicate. 20

5. Classificazioni delle fratture vertebrali. 15

6. Trattamento delle fratture non complicate delle vertebre toraciche e lombari. 20

7. Fratture delle vertebre cervicali. 20

8. Riabilitazione delle vittime con fratture vertebrali non complicate. 15

9. Conclusione 10

LETTERATURA

a) Utilizzato nella preparazione del testo della lezione:

2. Dedushkin V.S., Dulaev A.K. Danni alla colonna vertebrale toracica e lombare. - San Pietroburgo: Casa editrice VMedA, 1994. - 60 p.

3. Dulaev A.K., Sinitsin V.M., Borisov S.A., Nadulich K.A. Riabilitazione delle vittime con fratture non complicate delle vertebre toraciche e lombari // Problemi attuali riabilitazione del personale militare che ha subito ferite e ferite da combattimento. - San Pietroburgo, 1996. - P. 48 - 51.

4. Dulaev A.K., Shapovalov V.M., Gaidar B.V. Lesioni spinali chiuse con localizzazione toracica e lombare, San Pietroburgo, 2000.

5. Kamalov I.I. Diagnosi a raggi X della lesione spinale chiusa e sue conseguenze. - Kazan: Casa editrice dell'Università di Kazan, 1992. - 219 p.

6. Tsivyan Ya.L. Chirurgia della colonna vertebrale, Novosibirsk, 1993

7. Fomichev N.G., Simonovich A.E. Chirurgia endoscopica della colonna vertebrale // Materiali del VII Congresso dei traumatologi e ortopedici della Russia - Novosibirsk, 2002. Parte I – p.223-224.

8. Tkachenko S.S. Novità nel trattamento chirurgico delle fratture da compressione non complicate della colonna vertebrale // Voen.-med. rivista - 1974. - N. 9. - P. 27 - 30.

9. Tkachenko S.S. Ortopedia traumatologica militare. - L.: Casa editrice VMedA, 1985. - 600 p.

10. Yastrebkov N.M. Stabilizzazione della distrazione posteriore nel trattamento di pazienti con fratture della colonna toracolombare // Osteosintesi interna. Problemi e prospettive di sviluppo. - San Pietroburgo, 1995.- P. 65.

11. Denis F. La colonna vertebrale a tre colonne e il suo significato nella classificazione delle lesioni spinali toracolombari acute // Colonna vertebrale. - 1983. -Vol. 8, N. 8. - P. 817 - 831.

12. Meyer PR, Jr. Chirurgia del trauma della colonna vertebrale. - New York, Londra: Churchill, 1989. - 867 p.

1. Galley R.L., Speight D.W., Simon R.R. Ortopedia d'urgenza: colonna vertebrale. Mosca, “Medicina”, 1995

2. Dulaev A.K., Shapovalov V.M., Gaidar B.V. Lesioni spinali chiuse della localizzazione toracica e lombare, San Pietroburgo, 2000.

3. Tsivyan Ya.L. Chirurgia della colonna vertebrale, Novosibirsk, 1993

4. Meyer PR, Jr. Chirurgia del trauma della colonna vertebrale. - New York, Londra: Churchill, 1989. - 867 p.

AIUTI VISUALI

1. Presentazione multimediale

2. Tabelle

STRUMENTI DI FORMAZIONE TECNICA

1. Computer, software e contenuti multimediali.

1. Rilevanza e statistica delle fratture vertebrali non complicate

Il problema del trattamento delle vittime con fratture da compressione della colonna vertebrale non complicate non ha perso la sua rilevanza fino ad oggi; inoltre, negli ultimi decenni c'è stata una chiara tendenza ad aumentare la sua importanza in tutto il mondo. Questo fatto associato al rapido sviluppo della costruzione di grattacieli, della produzione industriale, del trasporto stradale, nonché alla crescente frequenza di l'anno scorso disastri naturali e provocati dall’uomo. Imparare dall'esperienza supporto medico Sovietico e Esercito russo nei conflitti armati locali sul territorio della Repubblica dell'Afghanistan e della Repubblica cecena indica l'elevata rilevanza del problema del trattamento del personale militare con lesioni spinali nelle fasi di evacuazione medica in tempo di guerra.

Le lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale, secondo alcuni ricercatori, occupano uno dei posti principali nella struttura delle lesioni al sistema muscolo-scheletrico e vanno dall'1,7 al 17,7%. Dall’inizio del XX secolo si osserva inoltre un costante aumento del numero delle vittime di lesioni spinali. Pertanto, nel 1913 la loro quota era dello 0,33% sul numero totale delle vittime con lesioni diverse, nel 1932-1936 - 5%, nel 1949-1950 - 6%.

La frequenza delle fratture spinali non complicate nelle regioni toraciche e lombari inferiori, secondo le statistiche moderne, varia dallo 0,5 al 17,7% del numero totale di lesioni al sistema muscolo-scheletrico. Molto spesso, le vittime subiscono fratture non complicate di una vertebra (61,6 - 79% del numero totale di fratture delle vertebre toraciche e lombari). Le fratture di due o più vertebre sono molto meno comuni: - nell'1,6 - 35% dei casi del numero totale di pazienti con lesioni spinali nella localizzazione toracica e lombare. Nel 18,2-21,7% di tutti i pazienti, le fratture vertebrali non complicate sono una componente di traumi multipli o combinati. In questi casi, secondo I.P. Ardashev, le lesioni spinali sono combinate con fratture degli arti inferiori (52,8%) e superiori (18,9%), ossa pelviche (9,8%), lesioni craniocerebrali chiuse (9,4%), lesioni toraciche (5,7%).

La mortalità per lesioni spinali rimane ancora a un livello abbastanza elevato nonostante i grandi successi della moderna vertebrologia chirurgica e della rianimazione. Quindi, secondo Ya.L. Tsivyan e S.S. Tkachenko, è del 33,3% per le fratture della colonna cervicale, dell'8,3% per quella toracica e del 6,2% per quella lombare.

Nella struttura delle lesioni del sistema muscolo-scheletrico, le fratture vertebrali occupano il terzo posto (dopo le lesioni della gamba e della mano) in termini di frequenza di disabilità tra le vittime. Secondo S.S. Tkachenko, G.D. Nikitin, vari gradi di disabilità sono stati osservati nel 4,9 - 50,4% dei pazienti che hanno subito fratture da compressione non complicate delle vertebre toraciche e lombari. Nell'opera di R.M. Lyba, E.A. Vasilivkin fornisce informazioni leggermente diverse. Secondo gli autori, durante l'esame iniziale della VTEK, il 63,9% delle vittime con fratture da compressione non complicate delle vertebre toraciche e lombari sono riconosciute come disabili, di cui gruppo 1 - 0,2%, gruppo 2 - 65,3% e gruppo 3 - 34,9 %. Un livello di disabilità particolarmente elevato si osserva nelle fratture vertebrali multiple (83,7%) e penetranti (70,5%).

2. Brevi dati anatomici e fisiologici sulla colonna vertebrale

La colonna vertebrale è un organo muscolo-scheletrico del corpo umano e un involucro protettivo per il midollo spinale e le sue radici. La definizione implica le principali funzioni della colonna vertebrale: 1) sostegno; 2) motore; 3) protettivo. L'attuazione di queste funzioni è ottenuta, in primo luogo, dalla particolare struttura delle vertebre, in secondo luogo, dalla loro connessione reciproca, in terzo luogo, dalla forma colonna vertebrale in generale, in quarto luogo, il rapporto della colonna vertebrale con altri elementi del sistema muscolo-scheletrico e, in quinto luogo, il lavoro del sistema muscolare.

La struttura delle vertebre. Ogni vertebra è costituita da un corpo e da archi vertebrali che, collegandosi posteriormente, delimitano un anello osseo contenente il midollo spinale, le sue radici, le membrane e i vasi. Gli archi comprendono le radici (o zampe) degli archi, la parte interarticolare (o istmo) e le parti lamellari. Brevi processi trasversali si estendono dagli archi ai lati e il processo spinoso spaiato si estende posteriormente. Le due protuberanze ossee superiori e le due inferiori che delimitano le parti delle arcate, i processi articolari, formano le articolazioni sinoviali (o faccette) posteroesterne. Le tacche sulle superfici delle radici degli archi delle vertebre adiacenti, una di fronte all'altra, formano fori intervertebrali, che si trovano posteriormente alle articolazioni intersomatici. Le radici spinali emergono da queste aperture, accompagnate da arterie e vene radicolari. I fori intervertebrali contengono i gangli spinali.

I corpi delle vertebre toraciche e lombari sono rappresentati principalmente da tessuto osseo spongioso, che è in gran parte compattato nelle superfici articolari craniale e caudale, formando “placche terminali”. Il tessuto osseo compatto (o lamellare) è presente solo attorno alla circonferenza delle placche terminali craniale e caudale sotto forma di bordo osseo o limbo. È nel limbo che si intrecciano le strutture dell’anello fibroso del disco intervertebrale come le fibre di “Chopey”. Gli archi e i processi spinosi sono costituiti da tessuto osseo lamellare e sono in grado di sopportare carichi meccanici significativi.

La dimensione dei corpi vertebrali aumenta in direzione caudale. Le caratteristiche strutturali delle vertebre toraciche sono: 1) la presenza sulle superfici posterolaterali dei corpi di 2-10 vertebre di semisfaccettature, e sulle superfici laterali dei corpi di 1, 11 e 12 vertebre di faccette complete per l'articolazione con la testa delle costole; 2) i processi spinosi delle vertebre toraciche hanno una forma triangolare con un'estremità appuntita e sono diretti caudalmente, i processi spinosi delle vertebre toraciche medie sono disposti a forma di piastrella; 3) i processi articolari delle vertebre toraciche si trovano sul piano frontale, la faccetta articolare del processo articolare superiore è rivolta posteriormente e quella inferiore anteriormente. Questa disposizione dei processi articolari non consente di visualizzare lo spazio articolare su uno spondilogramma anteroposteriore. Lo spazio è chiaramente visibile solo sulle radiografie di profilo e con un posizionamento speciale del paziente (proiezione 3/4).

I corpi delle vertebre lombari sono massicci e a forma di fagiolo. I loro archi e processi sono altrettanto voluminosi. I processi spinosi sono più corti e più larghi dei processi toracici e sono situati perpendicolarmente all'asse lungo della colonna vertebrale. I processi articolari delle vertebre lombari superiori (L1-L4) orientano le faccette articolari sul piano sagittale, per cui la loro fessura è chiaramente visibile sugli spondilogrammi anteroposteriori. La disposizione delle faccette articolari della quinta vertebra lombare ricorda il loro orientamento nella colonna vertebrale toracica.

Collegamento delle vertebre. Le vertebre sono collegate tra loro attraverso il disco intervertebrale, l'apparato capsulare delle faccette articolari e i legamenti intervertebrali. Il complesso anatomico, costituito da 2 vertebre adiacenti e dagli elementi che le collegano, è chiamato segmento di movimento vertebrale o spinale (SMS).

Il normale funzionamento del PDS è possibile grazie all'equilibrio dinamico dei suoi componenti costitutivi. Il disco intervertebrale è costituito da due placche ialine, strettamente adiacenti alle placche terminali dei corpi vertebrali adiacenti, al nucleo polposo e all'anello fibroso. Il nucleo polposo contiene una sostanza interstiziale - condrina, un piccolo numero di cellule cartilaginee e fibre di collagene intrecciate, che formano una sorta di capsula e conferiscono elasticità al nucleo. Al suo centro è presente una cavità, il cui volume è normalmente di 1-1,5 cm L'anello fibroso è costituito da densi fasci di tessuto connettivo intrecciati in diverse direzioni. I fasci centrali dell'anello fibroso passano gradualmente nella capsula nucleare, mentre i fasci periferici sono strettamente adiacenti tra loro e sono inglobati nel bordo osseo. Il semicerchio posteriore dell'anello è più debole di quello anteriore, soprattutto nella colonna lombare.

Le capsule delle articolazioni intervertebrali sono molto forti ed elastiche. Il loro strato interno forma pieghe piatte che penetrano profondamente nello spazio articolare: i meniscoidi articolari. Le cavità articolari sono chiuse dalle superfici articolari e dalla capsula e all'interno è presente il liquido sinoviale.

Oltre al disco e all'apparato capsulare delle articolazioni intervertebrali, le vertebre sono collegate tra loro da legamenti: longitudinale anteriore e posteriore, sopraspinoso, interspinoso, giallo, intertrasverso e spinoso trasversale.

Il legamento longitudinale anteriore corre lungo tutta la superficie anteriore dei corpi vertebrali. È particolarmente ben espresso nella regione lombare. Il legamento impedisce l'iperestensione della colonna vertebrale. È strettamente fuso con i corpi vertebrali e liberamente con il disco intervertebrale.

Il legamento longitudinale posteriore si trova lungo la superficie posteriore dei corpi vertebrali e impedisce la flessione della colonna vertebrale. A differenza del legamento longitudinale anteriore, il legamento longitudinale posteriore è strettamente collegato ai dischi e lassamente ai corpi vertebrali. Il legamento non è quasi espresso nella colonna lombare.

Il legamento sopraspinoso è teso tra le punte dei processi spinosi, passando sul collo nel legamento nucale. Il legamento sopraspinoso è assente a livello dei processi spinosi della quinta vertebra lombare e della prima sacrale. Il legamento interspinoso si trova tra i processi spinosi delle vertebre adiacenti. Il legamento giallo collega gli archi delle vertebre adiacenti e partecipa alla formazione delle capsule delle articolazioni intervertebrali. È costituito da fibre elastiche che gli conferiscono una caratteristica tinta giallastra. Questo legamento è molto spesso; a livello lombosacrale il suo spessore varia da 2-7 mm. Avvicinando le sezioni posteriori delle vertebre, il legamento giallo impedisce la flessione della colonna vertebrale. Il legamento intertrasverso collega i processi trasversali delle vertebre adiacenti, limitandone il movimento sul piano frontale. Il legamento spinoso trasverso è attaccato ai processi trasversali e spinosi delle vertebre adiacenti e non consente spostamenti rotazionali eccessivi.

Grazie all'interazione armoniosa delle strutture che collegano le vertebre in una catena cinematica, nonché alla funzione dei muscoli (estensori della schiena, ileopsoas, muscoli addominali), la colonna vertebrale, nonostante la varietà e l'ampia gamma di movimenti, rimane generalmente stabile. La stabilità della colonna vertebrale gli consente di eseguire funzione protettiva in relazione alle strutture neurovascolari localizzate nella cavità del canale spinale.

I movimenti della colonna vertebrale vengono eseguiti lungo tre assi principali: a) trasversale - flessione ed estensione; b) inclinazioni sagittali - laterali; c) movimenti longitudinali - rotatori. Tuttavia, a seguito di lesioni e altre condizioni patologiche, possono verificarsi spostamenti e deformazioni che normalmente non sono presenti nella colonna vertebrale. Questi spostamenti e deformazioni non fisiologici che si verificano nella colonna vertebrale a seguito di lesioni e altre condizioni patologiche sono alla base di una delle principali sindromi cliniche in vertebrologia: la sindrome da instabilità spinale.

Una caratteristica funzionale molto significativa della struttura della colonna vertebrale è la presenza di 4 curve fisiologiche situate sul piano sagittale. Oltretutto lordosi cervicale con massima convessità a livello della quinta e sesta vertebra cervicale si distinguono: a) cifosi toracica con apice di curvatura a livello delle vertebre Tb6-Tp7; b) lordosi lombare, il cui apice cade sulla vertebra A; c) cifosi sacrococcigea. Normalmente, l'osso sacro forma un angolo di 30° rispetto all'asse frontale del corpo. Il profilo a 8 della colonna vertebrale è il risultato della sua posizione ortostatica, che conferisce maggiore robustezza alla “barra di sostegno” del corpo e attutisce gli urti e gli impatti durante i movimenti e la deambulazione.

Canale vertebrale. Il canale spinale è più largo nelle regioni cervicale e lombare (20-22 mm) della colonna vertebrale, e nell'area delle vertebre Th6-Th7 il suo diametro diminuisce a 10-11 mm. Il lume del canale spinale nella regione toracica ha una forma arrotondata e nella regione lombare è triangolare con una dimensione trasversale predominante. Tra le pareti del canale spinale e la dura madre c'è uno spazio epidurale contenente materiale sciolto tessuto connettivo con inclusioni di grasso, arterie, plessi venosi e vasi linfatici. A causa della cifosi fisiologica della colonna vertebrale toracica, il sacco durale e il midollo spinale situato al suo interno a questo livello sono più intimamente adiacenti alla parete anteriore del canale spinale. Poiché la forma e le dimensioni del midollo spinale non coincidono con la configurazione del canale spinale, tra di essi rimangono degli spazi liberi o di “riserva”, che proteggono il midollo spinale da danni e compressioni. Gli spazi di riserva più pronunciati si trovano nella colonna cervicale e lombare. Nella colonna toracica gli spazi di riserva sono molto piccoli.

Midollo spinale e sue membrane. Il midollo spinale è circondato da una membrana molle adiacente contenente vasi che penetrano attraverso di essa nel midollo spinale. Sopra lo strato molle si trova la membrana aracnoidea del midollo spinale. Tra queste membrane c'è uno spazio subaracnoideo (subaracnoideo) in cui circola il liquido cerebrospinale (CSF). Nella membrana aracnoidea si verificano facilmente processi adesivi, che spesso portano all'interruzione della circolazione del liquido cerebrospinale, al cosiddetto "blocco" dello spazio subaracnoideo, nonché alla compressione del midollo spinale e delle sue radici. Lo spazio subaracnoideo è diviso dal legamento dentato in anteriore e posteriore. La parte posteriore forma il calcio destro e sinistro. Questa topografia dello spazio subaracnoideo crea le condizioni per il suo esame radiografico con contrasto con il paziente posizionato sulla pancia o sulla schiena. In questo caso, sia la parte anteriore che quella posteriore sono in contrasto. Più in alto, al di sopra del midollo spinale, della pia e delle membrane aracnoidee, si trova la dura madre più potente e localizzata superficialmente. Copre il midollo spinale e le radici della cauda equina sotto forma di borsa, partendo dal forame magno e terminando ciecamente a livello della terza vertebra sacrale, proteggendo le strutture nervose da danni e infezioni. La dura madre ha sporgenze a forma di cono che penetrano nei fori intervertebrali e ricoprono le radici del midollo spinale con guaine.

L'apporto di sangue al midollo spinale viene effettuato dalle arterie anteriori e posteriori accoppiate, nonché dalle arterie radicolo-spinali. Nella colonna toracica e lombare, il midollo spinale è alimentato dalle arterie spinali radicolari, che ricevono il sangue dalle arterie intercostali e arterie lombari proveniente dall'aorta. Il sangue dalle arterie radicolari anteriori entra nell'arteria spinale anteriore e da quelle posteriori nelle arterie spinali posteriori. Le parti superiore e media del midollo spinale toracico sono alimentate da 2-3 sottili arterie radicolari anteriori. Le parti inferiori toraciche, lombari e sacrali del midollo spinale sono fornite da 1-3 arterie. La più grande di queste (2 mm di diametro) è chiamata arteria lombare o arteria di Adamkiewicz. La disabilitazione dell'arteria lombare dà un quadro caratteristico di un infarto del midollo spinale con sintomi gravi. L'arteria di Adamkiewicz entra nel canale spinale solitamente con una delle radici dall'ottava toracica alla quarta lombare, più spesso con la X, XI o XII radice toracica, nel 75% dei casi a sinistra e nel 25% dei casi a sinistra la destra. Oltre all'arteria di Adamkiewicz, a volte si trovano piccole arterie che alimentano il midollo spinale e entrano nel canale spinale con le radici VII, VIII o IX. In circa il 20% dei casi con la quinta radice lombare o la prima radice sacrale, il canale spinale comprende un'arteria che fornisce il cono e l'epicono del midollo spinale: l'arteria di Deproge-Gotteron. L'emocircolazione compromessa nel bacino di questa arteria porta a gravi disturbi neurologici con disabilitazione della funzione delle parti distali del midollo spinale.

3. Cause e meccanismi delle lesioni spinali

Nella maggior parte dei casi, le fratture vertebrali, secondo molti ricercatori nazionali e stranieri, si verificano a seguito di cadute dall'alto (catatraumi) - 21 - 86,5%. Un po' meno frequentemente la causa delle lesioni vertebrali sono gli incidenti stradali - 5 - 23%. Tra le altre cause e circostanze di infortunio vanno segnalate l'attività sportiva (1-11%) e la caduta di oggetti vari sulle spalle delle vittime (3-9%). Secondo tutte le statistiche moderne, la stragrande maggioranza delle lesioni spinali si verifica a casa (68-83%). Le lesioni spinali sul lavoro sono molto meno comuni (17-24%), anche se in alcuni settori, ad esempio petrolio, gas e carbone, raggiungono il 43% del numero totale di lesioni vertebrali. Nelle forze armate, le lesioni spinali si verificano più spesso quando alcuni tipi attività, ad esempio, tra i piloti al momento dell'espulsione da un aereo o tra i paracadutisti durante atterraggi falliti. In tempo di guerra, le cause delle fratture spinali nel personale militare sono spesso esplosioni di mine di veicoli blindati, detriti in panchine ed edifici distrutti.

Numerosi studi scientifici dedicati alle cause delle lesioni spinali presentano 5 meccanismi di lesioni vertebrali: flessione, flessione-rotazione, estensione, compressione e flessione-distrazione. Secondo la letteratura scientifica, il meccanismo di flessione della lesione si osserva nella maggior parte delle vittime con fratture delle vertebre toraciche e lombari (62,0-66,1%), il meccanismo di compressione provoca lesioni vertebrali nel 27,5-29,0% delle vittime, il meccanismo di estensione - nel 3,7-5,0%, flessione-rotazione - nel 4,0-19,4% e flessione-distrazione - nell'1,5-5,8%. Ciascuno dei meccanismi di lesione elencati provoca tipiche lesioni vertebrali che, secondo gli stessi autori, devono essere considerate dal punto di vista della stabilità della parte danneggiata della colonna vertebrale.

Concetto stabilità spinale, introdotto nel 1949 da E.A. Nicoll, è di grande importanza nella scelta di un metodo razionale per il trattamento delle vittime con varie lesioni spinali. A seconda della natura del danno alle strutture spinali. Roy-Camille e G. Saillant distinguono i seguenti tipi di instabilità: “ossea”, in cui si verificano solo spostamenti limitati delle strutture ossee della vertebra, e “disco-osseo-legamentosa”, quando sono potenzialmente presenti lussazioni pronunciate nei segmenti danneggiati possibile.

A seconda del tempo trascorso dall'infortunio, l'instabilità viene divisa in acuta e cronica e in base all'entità del danno all'apparato stabilizzatore segmento spinale- in assoluto (totale), relativo e borderline (minaccioso).

Per valutare la stabilità del segmento di movimento della colonna vertebrale, la maggior parte dei chirurghi della colonna vertebrale utilizza una divisione condizionale della colonna vertebrale in diversi "complessi di supporto" o "colonne". Fino a poco tempo fa, nel mondo scientifico prevaleva la teoria delle due colonne di F.W. Holdsworth, che spiegò l'instabilità con un danno al complesso di sostegno posteriore, costituito dai legamenti gialli sopra e interspinosi, dalle faccette articolari e dal loro apparato legamentoso-capsulare. Altri autorevoli esperti avevano opinioni simili. F. Denis ha proposto una teoria a “3 colonne” della stabilità spinale, identificandone due indipendenti nella struttura della colonna anteriore secondo Holdsworth: quella anteriore e quella centrale. La necessità di isolare la colonna centrale è stata dettata dai risultati dell'analisi di un gran numero di osservazioni cliniche, in cui sono stati rilevati spostamenti patologici di frammenti instabili del corpo vertebrale danneggiato, anche con strutture intatte del complesso di supporto posteriore. Alcuni esperti identificano una quarta colonna nella colonna vertebrale toracica, che garantisce il mantenimento della stabilità, vale a dire una struttura toracica semirigida associata ai corpi e ai processi trasversali.

Il concetto di instabilità è interpretato in modo estremamente ampio nella letteratura scientifica. Pertanto, molti autori considerano instabilità qualsiasi spostamento patologico all'interno del sistema "colonna vertebrale" e diagnosticano questa condizione nella maggior parte delle vittime con lesioni vertebrali non complicate. SE Campball et al. Sulla base dell'analisi delle scansioni TC di pazienti con lesioni spinali non complicate, siamo giunti alla conclusione che quanto segue deve essere considerato potenzialmente instabile: fratture a “2 colonne” con danno alla colonna centrale e presenza di frammenti della parete posteriore del la vertebra nel canale spinale; - fratture con perdita pari o superiore al 50% dell'altezza della parete anteriore del corpo vertebrale; - danno a diverse vertebre adiacenti. P. Neuman et al. stabilito i principali criteri radiologici per l'instabilità nelle fratture in flessione nella colonna transitoria e lombare. Secondo gli autori si tratta di: deformazione cifotica post-traumatica superiore a 19°, nonché aumento della distanza tra i processi spinosi delle vertebre di oltre 33 mm.

Molti ricercatori, al contrario, restringono il concetto di instabilità e ritengono che nelle fratture spinali questa condizione sia osservata relativamente raramente. Inoltre, ritengono che la sindrome da instabilità spinale si sviluppi solo con nuovi danni alle strutture del complesso di supporto posteriore e non influenzi l'esito del trattamento, perché a causa del flusso di processi riparativi (consolidamento frammenti ossei, la formazione di aderenze cicatriziali e ponti ossei tra le vertebre), viene spesso eliminato e, quindi, è temporaneo.

4. Diagnosi di lesioni spinali non complicate

Fino alla fine del 19° secolo, le fratture da compressione della colonna vertebrale non complicate erano poco studiate a causa dell'impossibilità di verificare questa diagnosi con metodi oggettivi di esame delle vittime. Quasi tutte le fratture da compressione a quel tempo venivano scambiate per un “contusione” o una “distorsione” della colonna vertebrale. E attualmente la frequenza degli errori nella diagnosi delle fratture da compressione non complicate rimane elevata e, secondo la letteratura, ammonta al 25,0 - 40,5%. A.I. Kazmin, A.V. Kaplan, dopo aver analizzato i risultati del trattamento di 632 vittime con lesioni spinali non complicate, ha osservato che circa un terzo (32,4%) del numero totale di pazienti sono stati ricoverati in ospedale una settimana dopo l'infortunio o successivamente. Come risultato del riconoscimento prematuro di una frattura vertebrale, i pazienti hanno manifestato una deformazione post-traumatica della colonna vertebrale, un aumento del dolore e talvolta si sono verificati disturbi spinali.

Attualmente è impossibile immaginare di diagnosticare le lesioni spinali senza i metodi tradizionali e moderni di radiodiagnostica.

Esame radiografico tradizionale e oggi rimane la base per la diagnosi delle lesioni spinali. In modo schiacciante ricerca scientifica Il metodo più comune per visualizzare le strutture danneggiate della colonna vertebrale è la radiografia in 2 proiezioni standard (laterale e anteroposteriore). Questo metodo di radiodiagnostica consente di valutare la forma, le dimensioni, la struttura delle vertebre, lo stato delle placche terminali dei corpi, l'altezza dei dischi, i cambiamenti nel canale spinale, lo stato delle faccette articolari, i parametri fisiologici e curve patologiche della colonna vertebrale. Da chiarire la natura e l'entità del danno vari elementi della colonna vertebrale: radiografia in proiezioni oblique, radiografia mirata, radiografia con ingrandimento diretto dell'immagine, tomografia, metodi di elaborazione ottica delle immagini radiografiche. Molti vertebrologi considerano i principali svantaggi dei tradizionali metodi a raggi X per la diagnosi di lesioni spinali non complicate la natura sommaria dell'immagine delle strutture ossee, l'incapacità di giudicare con elevata affidabilità le condizioni del midollo spinale, delle sue radici, dei dischi intervertebrali e l'apparato legamentoso-capsulare del SMS.

Metodi di ricerca sul contrasto dei raggi X consentono in una certa misura di aumentare il contenuto informativo dei metodi radiologici tradizionali contrastando le strutture non contrastanti della colonna vertebrale. Quelli più utilizzati nella pratica clinica sono la pneumomielografia, la mielografia positiva, la discografia, l'epidurografia e la venospondilografia. La pneumomielografia e la mielografia positiva vengono utilizzate per visualizzare il sacco durale e il suo contenuto, nonché per valutare la pervietà degli spazi liquorali e diagnosticare la compressione degli elementi neurovascolari del canale spinale. La maggior parte degli esperti ritiene che gli svantaggi di questi metodi siano l'invasività, la tolleranza individuale e la possibilità di reazioni allergiche al mezzo di contrasto (mielografia positiva). La discografia nella pratica clinica viene utilizzata per valutare le condizioni dei dischi intervertebrali, soprattutto in assenza di altri segni affidabili di danno (frattura della placca terminale). Tuttavia, la maggior parte dei chirurghi ricorre raramente a questa tecnica a causa della sua complessità tecnica e della disponibilità di moderni metodi non invasivi per la visualizzazione dei dischi intervertebrali (MRI).

Il metodo della radiografia funzionale, proposto per la prima volta da Bakke nel 1931, era destinato alla diagnosi dei disturbi della mobilità nel SMS, che, indipendentemente dal fattore eziologico, vengono rilevati sotto forma di due condizioni reciprocamente opposte: 1) instabilità (scioltezza, ipermobilità) e 2) adinamia, fino alla completa fissazione del segmento di movimento. Secondo molti autori uno spostamento vertebrale entro 2-3 mm è normale.

Tomografia computerizzata(TC) viene utilizzata per diagnosticare il tipo di lesione, determinare la linea di frattura, soprattutto se decorre nelle parti posteriori del corpo vertebrale e nei peduncoli delle arcate, individuare frammenti ossei localizzati nel canale spinale, sublussazioni e fratture nel area delle faccette articolari, lesioni del disco, ematomi paravertebrali.

La TC consente di determinare le condizioni delle strutture del complesso di supporto posteriore della colonna vertebrale e di rilevare danni ai tessuti molli che causano instabilità anche con danni ossei minimi. C. Golimbu et al., utilizzando la TC per valutare i risultati del trattamento delle fratture non complicate, hanno scoperto che la maggior parte causa comune dolore e disturbi neurologici nel periodo post-traumatico a lungo termine erano frammenti ossei residui nel canale spinale, sua deformazione o restringimento dovuto a eccessivo callo.

Risonanza magnetica(MRI) è attualmente considerato il metodo diagnostico moderno più informativo. Tutti gli esperti considerano i vantaggi del metodo non invasivo, la capacità di visualizzare le strutture dei tessuti molli, in particolare il midollo spinale e le sue radici, il disco intervertebrale, i legamenti, nonché fenomeni patologici, ad esempio gli ematomi. Il contenuto informativo della risonanza magnetica aumenta significativamente con la mielografia simultanea o in modalità mielografia sui moderni complessi MRI.

Per identificare e quantificazione la gravità delle sindromi neuroreflex non radicolari che si verificano con lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale, molti ricercatori utilizzano metodi diagnostici speciali, come l'elettromiografia, la reovasografia, la pletismografia venosa-occlusiva.

Molto metodo informativo Per la diagnosi delle lesioni spinali resta la scintigrafia con complessi fosfatici marcati con l'isotopo Tc99m, che consente di verificare la diagnosi di frattura vertebrale e studiare la natura, la dinamica e le caratteristiche del decorso del processo riparativo nelle fratture da compressione.

5. Classificazioni

Oggi esiste un gran numero di classificazioni delle lesioni spinali proposte da chirurghi nazionali e stranieri. Queste classificazioni utilizzano vari criteri di classificazione: il meccanismo della lesione, la natura del danno alla vertebra, ai dischi, ai legamenti e alle faccette articolari, l'interruzione della stabilità della colonna vertebrale danneggiata, la presenza e la natura del danno al midollo spinale, alle sue radici, grandi vasi e conchiglie. Alcune classificazioni si basano su più criteri contemporaneamente. Tuttavia, le lesioni spinali sono così diverse che nessuna delle classificazioni conosciute può coprire tutto. possibili opzioni lesioni vertebrali. Quindi, F.V. Magerl et al. (Classificazione AO) ha proposto una classificazione in tre fasi secondo lo schema 3-3-3, in cui vengono valutati sequenzialmente il meccanismo della lesione, la natura della deformazione vertebrale, la stabilità, lo stato del sistema nervoso e vengono anche valutati gli aspetti prognostici preso in considerazione. La classificazione identifica 3 principali tipologie di lesioni spinali: compressione (fratture del corpo vertebrale); distrazione (caratterizzata da danno trasversale alle parti anteriore e (o) posteriore della vertebra); rotazionale (danno alle sezioni anteriori o posteriori derivante dall'azione di forze torsionali). Dopo aver determinato il tipo principale di lesione, viene presa in considerazione la stabilità (1 - lesione stabile, 2 - instabilità minacciosa, 3 - instabilità totale) e lo stato del sistema nervoso (1 - frattura non complicata, 2 - deficit neurologico moderato, 3 - grave danno neurologico).

Le classificazioni più comuni nel nostro Paese si basano su Ya.L. Tsivyan e S.S. Tkachenko stabilirono anche tre principi fondamentali: localizzazione della frattura (danno alle parti anteriore e posteriore della vertebra o loro combinazione); stabilità; interesse per il contenuto del canale spinale. In una successiva classificazione di Ya.L. Tsivyan e E.A. Ramikh ha precisato ulteriormente la tipologia dei danni ai corpi vertebrali, tenendo conto dei dati anatomici e clinico-radiologici. Esistono cinque tipi di questo tipo: 1) fratture non penetranti a forma di cuneo dei corpi vertebrali; 2) fratture penetranti a forma di cuneo dei corpi vertebrali con segni di danneggiamento di uno dei dischi intervertebrali e frattura della placca terminale adiacente; 3) fratture penetranti cuneiformi dei corpi vertebrali con avulsione dell'angolo cranioventrale; 4) fratture penetranti a forma di cuneo dei corpi vertebrali con segni di danno ad entrambi i dischi intervertebrali adiacenti; 5) fratture comminute “esplosive”.

6. Trattamento delle fratture non complicate delle vertebre toraciche e lombari

6. 1. Trattamento conservativo

Sulla base dei dati statistici moderni, il 37-64% dei pazienti con lesioni della colonna vertebrale toracica e lombare vengono sottoposti a trattamento conservativo. La struttura dei metodi più comuni di trattamento conservativo è dominata da: a) il metodo di riposizionamento in una fase seguito da immobilizzazione con un corsetto in gesso; b) modalità di riposizionamento graduale per fasi; c) metodo funzionale V.V. Gorinevskaya, E.F. Guida; d) metodo funzionale di attivazione precoce.

Metodo di reclinazione in una fase seguita dall'immobilizzazione della colonna vertebrale con un corsetto in gesso utilizzato per la prima volta da Davis nel 1929. Suggerì di reclinare la vertebra fratturata sospendendo gli arti inferiori su blocchi in anestesia. Dopo il completamento della manipolazione era obbligatorio un corsetto in gesso. Watson Jones e Bohler hanno leggermente modificato il principio del riposizionamento in una sola fase, utilizzando tavoli di diverse altezze per iperestendere la colonna vertebrale, tra le quali la vittima si è afflosciata. Gli autori ritengono che l'iperestensione della colonna vertebrale per 15-20 minuti aiuti a incuneare i frammenti del corpo vertebrale rotto e a ripristinare la sua forma anatomica a causa della tensione nel legamento longitudinale anteriore. I vantaggi del metodo di reclinazione in una fase (buon ripristino della forma anatomica della vertebra, attivazione precoce dei pazienti, immobilizzazione affidabile della colonna vertebrale) sono stati notati da molti traumatologi nazionali e stranieri. G. Kaltenecker et al., analizzando i risultati degli studi TC della colonna vertebrale dopo il simultaneo riposizionamento delle fratture da scoppio, hanno scoperto che, nonostante l'aumento dell'entità della stenosi del canale spinale dopo la manipolazione nel 12,5% degli esaminati, in media di 30 %, non sono state osservate lesioni secondarie al midollo spinale e alle sue radici. M. Loew et al. hanno notato nel loro lavoro che quando si utilizza il metodo Böhler in pazienti con fratture stabili delle vertebre toraciche e lombari, non si verifica alcuna successiva progressione significativa della deformità cifotica post-traumatica. Secondo J. Willen, la mobilizzazione precoce dei pazienti con tutore dopo la reclinazione immediata equivale al trattamento chirurgico. Ricerca modi ottimali la reclinabilità simultanea continua ancora oggi. Quindi, R.M. Harrington et al., studiando la biomeccanica della riposizione simultanea di fratture “da scoppio” con occlusione del canale spinale, hanno scoperto che per eliminare il restringimento è necessario tendere il legamento longitudinale posteriore. Gli autori hanno dimostrato che la tensione in questo legamento si verifica al momento dell'applicazione di una forza di distrazione, che dovrebbe precedere la reclinazione. B.M. Tserlyuk et al. Per ridurre il carattere traumatico del metodo, si propone di eseguire la reclinazione in una sola fase con il paziente sdraiato a pancia in giù, mentre il paziente deve raddrizzare la schiena in modo indipendente e il medico deve premere sulla zona della frattura, controllando la grado di reclinabilità.

La maggior parte dei traumatologi ortopedici ritiene che lo svantaggio principale del metodo di reclinazione in una sola fase sia il pericolo di danni al midollo spinale o alle sue radici, soprattutto quando si esegue la riposizionamento in pazienti con fratture vertebrali comminute "esplosive". Secondo molti autori, il metodo Behler può essere utilizzato solo per le fratture da compressione delle vertebre lombari al di sotto della seconda, poiché a questo livello non c'è più midollo spinale nel canale spinale, e il rischio di danni alle radici della cauda equina è minimo. Inoltre, una grave complicanza del riposizionamento simultaneo delle fratture spinali è lo sviluppo di un'ostruzione intestinale dinamica acuta nei pazienti.

Tra gli altri svantaggi si può notare la progressione della deformazione a cuneo del corpo vertebrale rotto dopo una reclinazione simultanea riuscita. Si ritiene che l'immobilizzazione della colonna vertebrale con un corsetto di estensione in gesso riduca solo la gravità di Dolore nei pazienti, ma non impedisce l'aumento della deformità a forma di cuneo della vertebra.

Gli svantaggi ben noti dell'uso a lungo termine (fino a 3-6 mesi o più) di corsetti rigidi e semirigidi sono l'atrofia dei muscoli respiratori e dei muscoli della schiena, l'osteoporosi del tessuto osseo, la rigidità delle articolazioni intervertebrali, condizioni antigieniche, ecc. .

Riposizionamento graduale e gradualeè entrato nell'arsenale dei metodi conservativi per il trattamento dei pazienti con fratture spinali come metodo per evitare traumi mentali e iatrogeni nei pazienti, nonché altre complicazioni associate alla reclinazione in uno stadio. Secondo il metodo classico, descritto nei manuali fondamentali di traumatologia e ortopedia, viene eseguito su rulli di vario diametro posti sotto la schiena del paziente nella proiezione della vertebra fratturata. S.S. Tkachenko consiglia di utilizzare sacchi di semi di lino come rulli reclinabili a causa dell'elevata scorrevolezza di questi ultimi. AV. Kaplan ha proposto una poltrona reclinabile in metallo con un'ampia area di contatto con il busto del paziente. Negli ultimi anni, i traumatologi domestici hanno proposto vari tipi di reclinatori pneumatici e idraulici. Sono sacche multicamera che vengono riempite gradualmente con aria o acqua. Per scaricare il segmento danneggiato durante il riposizionamento graduale, alcuni chirurghi hanno utilizzato la trazione della colonna vertebrale su un piano inclinato utilizzando cinghie passate sotto le ascelle. Come svantaggio del metodo di riposizionamento graduale, alcuni esperti chiamano l'insufficiente grado di ripristino dell'altezza della parete anteriore del corpo vertebrale.

Metodo funzionale secondo V.V. Gorinevskaya, E.F. Guidare

Nel 1929, Magnus sviluppò un metodo per il trattamento delle fratture vertebrali, basato sul ripristino della funzione spinale. Il metodo Magnus iniziò ad essere utilizzato nelle cliniche del nostro paese dopo la pubblicazione dei lavori di V.V. Gorinevskaya e E.F. Guidare. Secondo gli autori, si tratta di una frattura da compressione, pertanto non si dovrebbe ottenere il raddrizzamento del corpo vertebrale rotto durante il trattamento e una leggera deformità cifotica della colonna vertebrale è ben compensata dalle sezioni sopra e sottostanti. Il trattamento dei pazienti prevedeva il rispetto del riposo a letto per un lungo periodo (1,5 - 2 mesi), nonché esercizi terapeutici secondo un programma appositamente sviluppato. Gli obiettivi del trattamento erano: la formazione di un potente corsetto muscolare per la colonna vertebrale, nonché lo scarico a lungo termine della vertebra rotta. Immobilizzazione con un corsetto dopo trattamento funzionale indesiderabile, poiché porta all'atrofia muscolare e alla gamma limitata di movimento della colonna vertebrale.

Gli esperti ritengono che i principali svantaggi di questo metodo siano il lungo riposo a letto (fino a 2-2,5 mesi), la mancanza di ripristino della forma anatomica della vertebra, l'alta frequenza e la rapida progressione dell'osteocondrosi post-traumatica e della spondiloartrosi.

Metodo funzionale di attivazione precoce ha ricevuto riconoscimenti dopo le opere di K. Pap e K. Mann. Gli autori ritengono che le trabecole spugnose incastrate l'una nell'altra aumentino la resistenza della vertebra compressa e, pertanto, alle vittime possa essere consentito un carico funzionale precoce sulla colonna vertebrale. Seguendo questo metodo di trattamento conservativo, già il 3-4o giorno il paziente, sotto la guida di un medico, inizia a eseguire esercizi speciali e dopo 8-14 giorni a camminare. Gli autori hanno notato buoni risultati immediati del trattamento e hanno sottolineato che il successo dipende in gran parte dalla natura del comportamento della vittima. G.S. Yumashev e L.L. Silin considerava inaccettabile l'uso del metodo Mann, poiché con una frattura da compressione la “custodia” corticale della vertebra viene interrotta e il carico ricade principalmente sulla sostanza spugnosa, la cui forza è molto inferiore. La conseguenza di ciò è lo sviluppo della spondilite di Kümmel, che è caratterizzata dalla necrosi della sostanza spugnosa, dal suo schiacciamento, da un aumento dell'entità della deformazione a forma di cuneo del corpo vertebrale e dalla comparsa di sindrome del dolore e così via..

Indicazioni per il trattamento conservativo

Secondo la maggior parte dei traumatologi ortopedici, le fratture da compressione stabili non penetranti con una leggera deformità a forma di cuneo della vertebra sono soggette a trattamento conservativo. Inoltre, è necessario utilizzare un trattamento conservativo se vi sono controindicazioni all'intervento chirurgico. Quasi tutti gli esperti autorevoli utilizzano la stabilità della colonna vertebrale danneggiata come criterio principale per la scelta di un metodo di trattamento per le vittime con lesioni vertebrali non complicate. Secondo H. Kinoshita et al. e L. Sandor, D. Barabas nelle fratture sminuzzate stabili “da scoppio” delle vertebre, la presenza di frammenti ossei anche di grandi dimensioni nel canale spinale non è una controindicazione al trattamento conservativo, poiché dopo 1-2 anni si risolvono con il completo ripristino delle la forma del canale spinale.

Va notato che, nonostante la crescente popolarità della stabilizzazione chirurgica, il trattamento conservativo rimane una valida alternativa nei pazienti con fratture vertebrali non complicate.

6. 2. Trattamento chirurgico

Tutti gli interventi chirurgici per fratture da compressione non complicate della colonna vertebrale possono essere divisi in due gruppi. Al primo gruppo comprende interventi che prevedono la stabilizzazione temporanea della colonna vertebrale e lo scarico della vertebra danneggiata per il periodo necessario al consolidamento della frattura. La fissazione temporanea della parte danneggiata della colonna vertebrale (correzione interna posteriore e fissazione spinale - PICFP) si ottiene utilizzando sistemi di stabilizzazione, compressione, distrazione e impianti universali installati nelle parti posteriori della colonna vertebrale, nonché fissatori speciali fissati sulla parte anterolaterale superficie dei corpi vertebrali (Tabella. 1). I sistemi di stabilizzazione temporanea differiscono nel metodo di fissazione alle strutture posteriori della colonna vertebrale. La cravatta di Tsivyan, le placche vertebrali (HNNITO), le aste di Dulaev sono fissate ai processi spinosi delle vertebre adiacenti a quella rotta. La fissazione laminare della colonna vertebrale è più forte e affidabile, in cui i ganci degli appaltatori e dei distrattori sono installati sotto le parti della placca degli archi vertebrali. Con la fissazione transpeduncolare, gli elementi principali dei sistemi transpeduncolari - le viti - vengono inseriti nei corpi delle vertebre fisse da dietro attraverso i peduncoli degli archi. Nei vari sistemi le viti vengono collegate tra loro mediante apposite piastre (Stefee) o aste all'interno del corpo (fissatori interni Dick) o nell'ambiente esterno (fissatori esterni Magerl).

Sistemi stabilizzanti Lo sviluppo di metodi di trattamento chirurgico dei pazienti con fratture spinali nel nostro paese è indissolubilmente legato ai nomi di eminenti scienziati, traumatologi e ortopedici Ya.L. Tsivyana, S.S. Tkachenko, A.V. Kaplan, G.S. Yumasheva, G.D. Nikitina, E.A. Ramiha, N.I. Khvisyuk e altri, quindi Ya.L. Nel 1958, Tsivyan sviluppò una fascetta che veniva fissata ai processi spinosi delle vertebre adiacenti a quella rotta. L'effetto del massetto è stato quello di scaricare le sezioni anteriori danneggiate del corpo vertebrale fratturato. Il fissatore è stato utilizzato solo per le fratture delle 2 vertebre toraciche inferiori e delle 3 vertebre lombari superiori, il che ha limitato significativamente l'ambito della sua applicazione. Nel 1966 A.V. Kaplan propose le placche vertebrali, che venivano utilizzate per fissare i processi spinosi delle vertebre rotte e adiacenti dopo la graduale reclinazione della colonna vertebrale. Sfortunatamente, dopo la fissazione della colonna vertebrale con placche, spesso si verificano complicazioni associate a una violazione della stabilità della fissazione dovuta al riassorbimento del tessuto osseo dei processi spinosi.

GS Yumashev et al. Per ridurre i traumi ai muscoli della schiena, è stato proposto di eseguire la fissazione posteriore della colonna vertebrale con nastro Mylar, posizionando il fissatore sul lato dei processi spinosi. Nello stesso periodo, la fissazione interna della colonna vertebrale con nastro lavsan attaccato ai processi spinosi fu eseguita da V.M. Demyanov presso la Clinica Militare di Traumatologia e Ortopedia dell'Accademia Medica Militare. OK. Zakrevskij, M.I. Popov considerava tali metodi di fissazione chirurgica imperfetti a causa dell'insufficiente stabilizzazione della parte danneggiata della colonna vertebrale.

Sistemi di compressione Nel 1968, S.S. Tkachenko sviluppò un nuovo metodo di PVCP per le parti lamellari degli archi vertebrali e per la prima volta utilizzò un fissatore originale - un legame speciale - in vittime con fratture da compressione non complicate della colonna vertebrale. A differenza del massetto Tsivyan-Ramikh, il design della S.S. Tkachenko, oltre a una fissazione e uno scarico più affidabili dei segmenti danneggiati della colonna vertebrale, ha assicurato il riposizionamento della vertebra rotta. L'uso di una legatura speciale ha permesso all'autore di abbandonare completamente l'uso dell'immobilizzazione esterna della colonna vertebrale con un corsetto, anche dopo aver eseguito sul paziente una fusione spinale posteriore o anteriore simultanea o sequenziale. La fissazione interna posteriore della colonna vertebrale con la cravatta S.S. Tkachenko ha permesso al chirurgo operatorio di attivare precocemente il paziente, metterlo in piedi e permettergli di camminare il giorno successivo all'operazione. Nel 1975 il chirurgo polacco N. Weiss propose un originale sistema di compressione a molla e introdusse il termine “compressione dinamica” nella vertebrologia chirurgica. Lo svantaggio principale di questo sistema a molla è la stabilizzazione inadeguata del segmento danneggiato.

Molti esperti ritengono inappropriato l’uso di sistemi di compressione nel trattamento di pazienti con fratture “da scoppio” instabili e comminute nella colonna toracica e transitoria. Ciò è dovuto a: 1) caratteristiche struttura anatomica canale spinale a questo livello (piccolo volume di spazio di riserva); 2) imprevedibilità degli spostamenti delle vertebre o dei frammenti ossei al momento della compressione.

Sistemi di distrazione Il sistema di distrazione Harrington, proposto per la correzione delle deformità scoliotiche, ha rapidamente guadagnato il riconoscimento tra i traumatologi di tutto il mondo e dagli anni '70 è stato uno dei più comunemente utilizzati per la fissazione spinale posteriore. Secondo molti chirurghi, l'efficacia della fissazione distratta della colonna vertebrale in pazienti con varie lesioni vertebrali aumenta significativamente con l'esecuzione simultanea della fusione spinale posteriore di segmento corto (tecnica asta lunga, fusibile corto). Il vantaggio principale dei sistemi di distrazione è il ripristino della forma del canale spinale in caso di stenosi attraverso il meccanismo di tensione del legamento longitudinale posteriore. Questa circostanza spiega l'uso diffuso del distrattore Harrington per lesioni spinali instabili.

Quando si utilizza il distrattore Harrington, molti chirurghi notano un'elevata incidenza (fino al 46%) di dislocazione dei suoi uncini. Per evitare questa complicazione, si consiglia di piegare l'asta, rinforzarne le estremità con filo sublaminare e legare insieme le aste con filo. Spesso quando si utilizza un distrattore Harrington si osservano fratture strutturali nell'interfaccia tra il cricchetto e la parte liscia. Il sistema di distrazione proposto da N.M. non presenta questo inconveniente. Yastrebkov. Caratteristiche del progetto Questo sistema (l'utilizzo di una barra filettata e di dadi) consente lo sviluppo di forze di distrazione significative in modo più fluido.

Sistemi universali (sistemi di fissazione transpedicolare, sistemi tipo Cottrell-Dubosset - sistemi multi-supporto, dove gli elementi di supporto sono sia ganci che viti transpeduncolari).

La stabilizzazione transpedicolare è un metodo relativamente nuovo di trattamento chirurgico dei pazienti con lesioni spinali. Gli elementi principali dei sistemi transpeduncolari sono le viti che vengono inserite da dietro nei corpi delle vertebre fisse attraverso i peduncoli delle arcate. In vari sistemi, le viti vengono collegate tra loro mediante apposite placche (Cotrell-Dubosset, Stefee) o aste all'interno del corpo (fissatori interni Dick) o nell'ambiente esterno (fissatori esterni Magerl).

La fissazione transpedicolare non solo è sufficientemente affidabile, ma consente anche di applicare in modo coerente sia forze di distrazione che di compressione al segmento danneggiato della colonna vertebrale, ripristinando la forma della vertebra e del canale spinale.

Al secondo gruppo comprendono interventi chirurgici osteoplastici volti alla stabilizzazione permanente dei segmenti danneggiati formando un blocco osseo anteriore o posteriore tra le vertebre.

L'ambito dell'intervento chirurgico per le lesioni vertebrali è determinato dall'entità delle deformazioni della colonna vertebrale e del canale spinale e dalla natura della distruzione del corpo vertebrale. Pertanto, per le vittime con fratture penetranti instabili della colonna vertebrale, è consigliabile eseguire la correzione interna posteriore precoce e la fissazione della colonna vertebrale con strutture metalliche. Nei casi in cui è presente una significativa deformazione post-traumatica dei corpi vertebrali, della colonna vertebrale e del canale spinale, la fissazione posteriore deve essere integrata con interventi ricostruttivi sulle parti ventrali della colonna vertebrale (fusione spinale anteriore)

Classificazione dei metodi per la stabilizzazione chirurgica temporanea della colonna vertebrale
Sistemi di stabilizzazione spinale interna posteriore	1. Sistemi di stabilizzazione (legame Tsivyan-Ramikh; placche vertebrali parallele (KhNIITO); sistema di aste Dulaev, sistemi Luque, che prevedono la fissazione mediante filo sublaminare) 2. Compressione (legame Tkachenko, contraente Knodt, molla Weiss, ecc.) 3. Distrazione (distrattori Harrington, Yastrebkov) 4. Universale (fissatori transpedicolari; sistemi complessi come Cottrell-Dubosse (CDI)
Sistemi di stabilizzazione spinale posteriori esterni (hardware).	1. Dispositivi basati su viti transpeduncolari (dispositivo Magerl)
Sistemi di stabilizzazione spinale anteriore	1. Placche per la fissazione anteriore della colonna vertebrale (“Placca Z”) 2. Sistemi di aste per la fissazione anteriore della colonna vertebrale (“HAFS”, “Allospine”, “Ventrofix”, ecc.) 3. Sistemi che forniscono endoprotesi dei corpi vertebrali e corporodesi (come "LIFT", "MESH")

La questione dell'opportunità della fissazione posteriore della colonna vertebrale durante l'esecuzione di interventi osteoplastici sui corpi vertebrali è ancora dibattuta. Alcuni chirurghi lo considerano un intervento minore e facoltativo. Secondo gli autori, la stabilità sarà presto periodo postoperatorioè assicurata principalmente dalla particolare forma geometrica dell'innesto introdotto nei corpi vertebrali. In altri lavori, sulla base dei risultati di studi dinamici morfologici e radiologici dei processi di ricostruzione degli innesti ossei, viene dimostrata la fattibilità di combinare operazioni di fusione spinale anteriore con PVCF. La fissazione posteriore della colonna vertebrale impedisce la migrazione dell'innesto, favorisce la sua ristrutturazione precoce e la formazione di un blocco osseo completo.

Gli autotrapianti dell'ala iliaca o delle costole asportate durante l'accesso alla colonna vertebrale sono spesso utilizzati come materiale plastico durante le operazioni di fusione spinale anteriore e posteriore. Attualmente, sono stati sviluppati in dettaglio metodi di innesto osseo sia libero che non libero (su peduncoli vascolari e muscolari) mediante autoinnesti. Molto meno spesso, i chirurghi utilizzano innesti ossei allo- ed eterogenei, nonché impianti realizzati in metallo (nicheluro di titanio) e materiali biopolimerici (carbonio carbonio, biositall, idrossiapatite fosfato).

Gli interventi chirurgici di fusione spinale anteriore e PVCF possono essere eseguiti simultaneamente o in due fasi. S.S. Tkachenko e N.M. Yastrebkov hanno sviluppato un metodo in due fasi per il trattamento delle vittime con fratture non complicate delle vertebre toraciche e lombari. Nella prima fase, i pazienti sono stati sottoposti a fissazione interna posteriore della colonna vertebrale con uno o due legamenti. La seconda fase, dopo 2-3 settimane, prevedeva la fusione spinale di uno o due segmenti. Nella stragrande maggioranza delle osservazioni, gli autori hanno ottenuto risultati anatomici e funzionali eccellenti e buoni. Negli ultimi anni, il numero di sostenitori degli interventi simultanei sulle strutture anteriori e posteriori della colonna vertebrale è aumentato in modo significativo. Secondo gli autori, l’implementazione di un sistema di trattamento chirurgico in una sola fase consente di ridurre il tempo totale interventi chirurgici, la quantità di sangue trasfuso e riduce anche il numero di complicanze infettive.

Negli ultimi anni, i chirurghi utilizzano sempre più sistemi di fissazione anteriore (basati su placche a Z e aste Ventrofix) per stabilizzare la colonna vertebrale; l’operazione è combinata con la fusione spinale anteriore.

Il desiderio dei chirurghi di ridurre il trauma degli interventi chirurgici ha portato allo sviluppo e all'introduzione nella pratica clinica di metodi di operazioni ricostruttive endoscopiche sulla colonna vertebrale ventrale per lesioni della localizzazione toracica e lombare. Le tecnologie endoscopiche consentono di eseguire corpectomia, discectomia con decompressione del contenuto del canale spinale e fusione intersomatica.

Per prevenire complicazioni neurologiche associate all’esercizio fisico correzione chirurgica deformità spinali post-traumatiche, nei grandi centri spinali dei paesi tecnicamente sviluppati, viene effettuato il monitoraggio intraoperatorio dei potenziali somatosensoriali evocati, diagnosticando anche disturbi minori della conduzione del midollo spinale.

In caso di lesioni spinali accompagnate da compressione del midollo spinale e delle sue strutture, alle operazioni di correzione e fissazione della colonna vertebrale vengono aggiunti elementi di decompressione delle strutture neurali. Vengono utilizzati metodi di decompressione posteriore (laminectomia) e decompressione anteriore (resezione di frammenti di una vertebra rotta che causano la compressione del midollo spinale). Quando si esegue la fusione spinale anteriore, la fissazione spinale anteriore e la decompressione del midollo spinale, vengono utilizzati approcci transtoracici o extraperitoneali per avvicinarsi ai corpi vertebrali, a seconda del livello di danno. In caso di fratture complicate, vengono adottate misure per affrontare la disfunzione sviluppata degli organi pelvici e per prevenire le piaghe da decubito (cura della pelle, uso del sistema Monroe, fistola sovrapubica, movimento intestinale, ecc.).

Indicazioni al trattamento chirurgico

Nella letteratura scientifica a nostra disposizione sul problema del trattamento chirurgico delle vittime con lesioni spinali toraciche e lombari non complicate, le indicazioni per gli interventi chirurgici variano ampiamente. Tuttavia, la maggior parte dei chirurghi della colonna vertebrale preferisce il trattamento chirurgico al trattamento conservativo nei seguenti casi:

1) in caso di lesioni spinali instabili con pericolo immediato di danni secondari al midollo spinale, alle sue radici, ai grossi vasi e alle membrane; 2) con grave deformazione post-traumatica della colonna vertebrale e del canale spinale; 3) con fratture comminute (“esplosive”) delle vertebre toraciche e lombari; 4) con fratture da compressione a forma di cuneo dei corpi vertebrali con danno ai dischi adiacenti; 5) con stenosi post-traumatica del canale spinale superiore al 30-35% del suo diametro a livello delle vertebre Th11-Th12; 35-45% a livello L1; 50-55% sotto il livello della vertebra L2; 6) se è necessaria la mobilizzazione precoce di pazienti con gravi lesioni multiple o combinate, lesioni estese pelle e così via.; 7) se il paziente non è in grado di rispettare il regime terapeutico conservativo o lo rifiuta.

Frequenza complicanze postoperatorie in grande centri specializzati non supera il 4,5%.

7. Fratture della colonna vertebrale cervicale

Meccanismo. Le fratture della colonna cervicale si verificano sotto l'influenza di meccanismi di flessione, flessione-rotazione ed estensione delle lesioni quando si colpisce la testa, specialmente quando si salta in specchi d'acqua poco profondi, contro oggetti sott'acqua.

I danni alle vertebre cervicali inferiori C4-C6 si verificano più spesso.

Le fratture delle due vertebre cervicali superiori sono di particolare importanza a causa della frequenza e della gravità dei deficit neurologici associati a queste lesioni. L'assenza di ammortizzatori tra l'osso occipitale e l'atlante, così come tra l'atlante e la vertebra assiale, contribuisce al loro danno.

7.1 Fratture delle vertebre cervicali superiori

Frattura sminuzzata (“scoppio”) dell'atlante(Frattura di Jefferson) avviene per l'azione di un meccanismo di compressione. Come risultato dell'incuneamento dell'osso occipitale nell'anello dell'atlante, si verificano fratture dei suoi archi anteriore e posteriore. I legamenti anteriori e posteriori vengono mantenuti intatti e la colonna vertebrale molto spesso rimane stabile. Il quadro clinico di una frattura isolata è piuttosto insoddisfacente. Le vittime lamentano dolore al collo e alla corona. Una radiografia anteroposteriore eseguita attraverso la bocca rivela lo spostamento delle masse laterali di C1 rispetto alle superfici articolari di C2. La TC consente di verificare e chiarire la diagnosi. Va notato che le fratture di Jefferson nel 50% dei casi sono accompagnate da fratture concomitanti di altre vertebre cervicali.

Frattura di un dente della II vertebra cervicale (asse). Danni al dente della vertebra assiale possono verificarsi durante la flessione o l'estensione forzata della colonna cervicale, nonché quando si inclina la testa di lato. Quando un dente è fratturato, l'atlante si sposta anteriormente o posteriormente. Sintomi clinici dipendono dal grado di spostamento. Con una frattura non scomposta, i pazienti avvertono un lieve dolore quando muovono la testa e una sensazione di disagio al collo. Poiché questo tipo di lesione è instabile, un trauma aggiuntivo minimo può provocare sintomi neurologici. Per fratture di grado II-III. c'è uno spostamento del frammento del processo odontoideo e dell'atlante anteriormente. Il risultato è una compressione temporanea o permanente del midollo spinale da parte dell'arco posteriore dell'atlante. Può verificarsi perdita di coscienza. Disordini neurologici vanno dall'ipostesia nella regione occipitale e dalla debolezza degli arti superiori all'emiplegia e alla tetraplegia. La spondilografia attraverso la bocca aperta e nella proiezione laterale, così come la TC, può identificare una frattura del dente, il grado e la direzione dello spostamento. Con spostamenti pronunciati, si verifica la morte. Le fratture dei denti accompagnate da spostamento posteriore di solito causano danni neurologici minori.

Spondilolistesi traumatica della vertebra C2(frattura del boia) si verifica a causa dell'estensione forzata della colonna vertebrale, che è accompagnata da un carico assiale, come quando la testa colpisce il parabrezza durante gli incidenti stradali. Si verifica una frattura della parte interarticolare dell'arco della vertebra C2 e, con continua iperestensione, il suo corpo viene spostato anteriormente. I pazienti sono preoccupati per il dolore nell'area di innervazione del nervo occipitale, la limitazione dei movimenti e una sensazione di instabilità nella colonna cervicale. Spesso sono presenti abrasioni ed emorragie sottocutanee nella zona della fronte e del mento. Nelle radiografie della colonna vertebrale nella proiezione laterale, vengono determinate le fratture delle radici degli archi della vertebra C2m e lo spostamento anteriore del suo corpo.

7.2 Fratture e fratture-lussazioni delle vertebre cervicali inferiori (C3-C7)..

Sintomi. A fratture da compressione C3-C7 vertebre (meccanismo di flessione), le vittime lamentano dolore alla colonna cervicale. I muscoli della parte posteriore del collo sono tesi. La mobilità della colonna vertebrale è significativamente limitata. La pressione sul processo spinoso di una vertebra rotta è dolorosa. Un aumento significativo dello spazio interspinoso (rottura dei legamenti inter e sopraspinosi), una frattura a baionetta della linea dei processi spinosi consente di parlare di una frattura instabile. Quando la radiografia viene eseguita in proiezione laterale, viene determinata una deformità a forma di cuneo di uno dei corpi vertebrali e una cifosi traumatica. Il quadro neurologico dipende dall'entità dello spostamento dei frammenti della vertebra rotta nel canale spinale e dal grado di compressione del midollo spinale. A lussazioni unilaterali(meccanismo di flessione-rotazione) il dolore al collo è localizzato più spesso su un lato, la testa è girata nella direzione opposta alla lussazione, il mento è diretto verso la spalla. Lo stato neurologico è caratterizzato da monoradicolopatia a livello della sublussazione; il midollo spinale è raramente danneggiato. Nelle radiografie in proiezioni ¾ si rileva uno spostamento del processo articolare inferiore della vertebra sovrastante verso l'alto e in avanti (lussazione ad incastro). Lussazioni bilaterali e lussazioni da frattura le vertebre cervicali (meccanismo di flessione) sono accompagnate da uno spostamento anteriore della testa. Il mento è situato sulla linea mediana e leggermente rialzato. Il processo spinoso della vertebra situata sotto la vertebra lussata sporge. La lesione è spesso accompagnata da una significativa compressione del midollo spinale, fino alla paralisi e alla tetraplegia. L'esame radiografico nella proiezione laterale stabilisce lo spostamento anteriore del corpo vertebrale, la disintegrazione dei processi articolari è determinata dalla radiografia in proiezioni ¾ e dall'esame TC.

Va tenuto presente che, oltre alle fratture della colonna cervicale, possono verificarsi rotture di legamenti e dischi intervertebrali. Le rotture dei legamenti si manifestano come dolore locale e mobilità limitata. Ciò è confermato dopo un approfondito esame radiografico, escluso il danno osseo. In caso di rottura del disco il quadro clinico è molto vario. Dipende dal livello del danno, dalla posizione e dalle dimensioni della sporgenza erniaria del disco intervertebrale. Potrebbero verificarsi dolore locale durante il movimento, tosse, nonché sintomi di radicolite cervicale con una posizione forzata della testa e mobilità limitata. In alcuni casi si sviluppano gravi lesioni spinali.

7. 3. Trattamento delle lesioni del rachide cervicale

Se l'apparato legamentoso del rachide cervicale è danneggiato, viene applicata l'immobilizzazione ( colletto al collo), prescrivere procedure fisioterapeutiche e esercizi terapeutici. In caso di rotture del disco, la portata delle misure terapeutiche è determinata dall'entità del danno: dall'immobilizzazione agli interventi chirurgici sul disco e sui corpi vertebrali.