AFO dell'apparato respiratorio e loro connessione con le malattie dell'apparato respiratorio nei bambini. Respirazione dei bambini piccoli

Respirazione fetale. Nella vita intrauterina, il feto riceve 0 2 ed elimina CO 2 esclusivamente attraverso la circolazione placentare. Tuttavia, l'elevato spessore della membrana placentare (10-15 volte più spessa della membrana polmonare) non consente la compensazione delle tensioni parziali dei gas su entrambi i lati. Il feto sviluppa movimenti respiratori ritmici con una frequenza di 38-70 al minuto. Questi movimenti respiratori equivalgono ad una leggera espansione Petto, che è seguito da un declino più lungo e da una pausa ancora più lunga. In questo caso, i polmoni non si espandono, rimangono collassati, gli alveoli e i bronchi si riempiono di liquido, che viene secreto dagli alveolociti. Nella fessura interpleurica si forma solo una leggera pressione negativa a causa della separazione dello strato esterno (parietale) della pleura e dell'aumento del suo volume. I movimenti respiratori fetali avvengono con la glottide chiusa e quindi il liquido amniotico non entra nelle vie respiratorie.

Senso movimenti respiratori feto: 1) aiutano ad aumentare la velocità del movimento del sangue attraverso i vasi e il suo flusso verso il cuore, e questo migliora l'afflusso di sangue al feto; 2) i movimenti respiratori del feto contribuiscono allo sviluppo dei polmoni e dei muscoli respiratori, cioè. quelle strutture di cui il corpo avrà bisogno dopo la sua nascita.

Caratteristiche del trasporto del gas attraverso il sangue. La tensione dell'ossigeno (P0 2) nel sangue ossigenato della vena ombelicale è bassa (30-50 mm Hg), il contenuto di ossiemoglobina (65-80%) e ossigeno (10-150 ml/l di sangue) è ridotto, e quindi è ancora meno nei vasi del cuore, del cervello e degli altri organi. Tuttavia, il feto possiede emoglobina fetale (HbF), che ha un'elevata affinità per l'02, che migliora l'apporto di ossigeno alle cellule grazie alla dissociazione dell'ossiemoglobina a più livelli. valori bassi tensione parziale dei gas nei tessuti. Entro la fine della gravidanza, il contenuto di HbF diminuisce al 40%. La tensione dell'anidride carbonica (PC0 2) nel sangue arterioso del feto (35-45 mm Hg) è bassa a causa dell'iperventilazione delle donne in gravidanza. Nei globuli rossi manca l'enzima anidrasi carbonica, per cui fino al 42% dell'anidride carbonica, che può combinarsi con i bicarbonati, è esclusa dal trasporto e dallo scambio di gas. La CO2 disciolta principalmente fisicamente viene trasportata attraverso la membrana placentare. Entro la fine della gravidanza, il contenuto di CO 2 nel sangue fetale aumenta fino a 600 ml/l. Nonostante queste caratteristiche di trasporto dei gas, i tessuti fetali hanno un adeguato apporto di ossigeno a causa dei seguenti fattori: il flusso sanguigno nei tessuti è circa 2 volte maggiore rispetto agli adulti; i processi ossidativi anaerobici predominano su quelli aerobici; I costi energetici del feto sono minimi.

Respirazione di un neonato. Dal momento della nascita del bambino, anche prima che il cordone ombelicale venga bloccato, inizia la respirazione polmonare. I polmoni si espandono completamente dopo i primi 2-3 movimenti respiratori.

Le cause del primo respiro sono:

• 1) eccessivo accumulo di CO 2 e H + e deplezione di 0 2 sangue dopo la cessazione della circolazione placentare, che stimola i chemocettori centrali;
• 2) cambiamenti nelle condizioni di vita, un fattore particolarmente potente è l'irritazione dei recettori cutanei (meccano- e termocettori) e l'aumento degli impulsi afferenti dai recettori vestibolari, muscolari e tendinei;
• 3) la differenza di pressione nello spazio interpleurico e nelle vie respiratorie, che durante il primo respiro può raggiungere i 70 mm di colonna d'acqua (10-15 volte di più rispetto alla successiva respirazione tranquilla).

Inoltre, a causa dell'irritazione dei recettori situati nella zona delle narici da parte del liquido amniotico (riflesso del subacqueo), l'inibizione si interrompe centro respiratorio. I muscoli inspiratori (diaframma) vengono eccitati, il che provoca un aumento del volume della cavità toracica e una diminuzione della pressione intrapleurica. Il volume di inspirazione risulta essere maggiore del volume di espirazione, il che porta alla formazione di una riserva d'aria alveolare (capacità funzionale residua). L'espirazione nei primi giorni di vita viene effettuata attivamente con la partecipazione dei muscoli espiratori (muscoli espiratori).

Quando si fa il primo respiro, viene superata una notevole elasticità tessuto polmonare, causato dalla forza di tensione superficiale degli alveoli collassati. Durante il primo respiro, l'energia viene spesa 10-15 volte di più rispetto ai respiri successivi. Per allungare i polmoni dei bambini che non hanno ancora respirato, la pressione del flusso d'aria deve essere circa 3 volte maggiore rispetto a quella dei bambini che sono passati alla respirazione spontanea.

Il primo respiro è facilitato da un tensioattivo, che sotto forma di una pellicola sottile ricopre la superficie interna degli alveoli. Il tensioattivo riduce le forze di tensione superficiale e il lavoro richiesto per la ventilazione dei polmoni e mantiene anche gli alveoli in uno stato raddrizzato, proteggendoli dall'adesione. Questa sostanza inizia ad essere sintetizzata nel 6° mese di vita intrauterina. Quando gli alveoli sono pieni d'aria, questa si diffonde in uno strato monomolecolare sulla superficie degli alveoli. Nei neonati non vitali morti per adesione alveolare è stata riscontrata una mancanza di tensioattivo.

La pressione nell'intercapedine interpleurica di un neonato durante l'espirazione è uguale alla pressione atmosferica, durante l'inspirazione diminuisce e diventa negativa (negli adulti è negativa sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione).

Secondo dati generalizzati, nei neonati il ​​numero di movimenti respiratori al minuto è 40-60, il volume minuto della respirazione è 600-700 ml, ovvero 170-200 ml/min/kg.

Con l'inizio della respirazione polmonare, a causa dell'espansione dei polmoni, dell'accelerazione del flusso sanguigno e della riduzione del letto vascolare nel sistema circolatorio polmonare, la circolazione sanguigna attraverso la circolazione polmonare cambia. Un dotto arterioso (botale) aperto nei primi giorni, e talvolta nelle settimane, può mantenere l'ipossia dirigendo parte del sangue da arteria polmonare nell'aorta, bypassando il piccolo circolo.

Caratteristiche di frequenza, profondità, ritmo e tipo di respirazione nei bambini. La respirazione dei bambini è frequente e superficiale. Ciò è dovuto al fatto che il lavoro dedicato alla respirazione, rispetto agli adulti, è maggiore, poiché, in primo luogo, prevale la respirazione diaframmatica, poiché le costole si trovano orizzontalmente, perpendicolari colonna vertebrale, che limita l'escursione del torace. Questo tipo di respirazione rimane dominante nei bambini fino a 3-7 anni di età. Richiede il superamento della resistenza degli organi addominali (i bambini hanno un fegato relativamente grande e frequenti gonfiori intestinali); in secondo luogo, nei bambini l'elasticità del tessuto polmonare è elevata (bassa estensibilità dei polmoni a causa del piccolo numero di fibre elastiche) e una significativa resistenza bronchiale a causa della ristrettezza della parte superiore vie respiratorie. Inoltre, gli alveoli hanno dimensioni più piccole, sono scarsamente differenziati e il loro numero è limitato (la superficie aria/tessuto è di soli 3 m 2, mentre negli adulti è di 75 m 2).

La frequenza respiratoria nei bambini di diverse età è presentata nella tabella. 6.1.

Frequenza respiratoria nei bambini di diverse età

Tabella 6.1

La frequenza respiratoria nei bambini cambia significativamente durante il giorno e cambia anche molto più che negli adulti sotto l'influenza di vari fattori (stimolazione mentale, stress da esercizio, aumento della temperatura corporea e ambientale). Ciò è spiegato dalla leggera eccitabilità del centro respiratorio nei bambini.

Fino agli 8 anni la frequenza respiratoria nei ragazzi è leggermente più alta che nelle ragazze. Entro la pubertà, la frequenza respiratoria nelle ragazze diventa più elevata e questo rapporto persiste per tutta la vita.

Ritmo respiratorio. Nei neonati e neonati la respirazione è irregolare. La respirazione profonda è sostituita da una respirazione superficiale. Le pause tra l'inspirazione e l'espirazione non sono uniformi. La durata dell'inspirazione e dell'espirazione nei bambini è più breve che negli adulti: l'inspirazione è 0,5-0,6 s (negli adulti 0,98-2,82 s) e l'espirazione è 0,7-1 s (negli adulti 1,62 -5,75 s). Dal momento della nascita si instaura tra inspirazione ed espirazione lo stesso rapporto che negli adulti: l'inspirazione è più breve dell'espirazione.

Tipi di respirazione. Nel neonato, fino alla seconda metà del primo anno di vita, predomina la respirazione di tipo diaframmatico, principalmente a causa della contrazione dei muscoli del diaframma. La respirazione toracica è difficile perché il torace ha una forma piramidale, le costole superiori, il manubrio dello sterno, la clavicola e l'intero cingolo scapolare si trovano in alto, le costole giacciono quasi orizzontalmente e i muscoli respiratori del torace sono deboli. Dal momento in cui il bambino comincia a camminare e prende sempre più piede posizione verticale, la respirazione diventa addominale. Dai 3-7 anni, a causa dello sviluppo dei muscoli del cingolo scapolare, la respirazione di tipo toracico inizia a prevalere su quella diaframmatica. Le differenze di genere nel tipo di respirazione iniziano ad emergere a partire dai 7-8 anni di età e terminano entro i 14-17 anni. A questo punto, le ragazze sviluppano la respirazione toracica e i ragazzi sviluppano la respirazione addominale.

Volumi polmonari nei bambini. In un neonato, il volume dei polmoni aumenta leggermente durante l'inspirazione. Il volume corrente è di soli 15-20 ml. Durante questo periodo, il corpo viene rifornito di ossigeno aumentando la frequenza respiratoria. Con l'età, insieme alla diminuzione della frequenza respiratoria, il volume corrente aumenta (Tabella 6.2). Anche il volume minuto della respirazione (MVR) aumenta con l’età (Tabella 6.3), attestandosi a 630-650 ml/min nei neonati e a 6100-6200 ml/min negli adulti. Allo stesso tempo, il volume relativo della respirazione (il rapporto tra MVR e peso corporeo) nei bambini è circa 2 volte maggiore che negli adulti (nei neonati il ​​volume relativo della respirazione è di circa 192, negli adulti è di 96 ml/min/ kg). Questo è spiegato alto livello metabolismo e consumo di 0 2 nei bambini rispetto agli adulti. Pertanto, il fabbisogno di ossigeno è (in ml/min/kg di peso corporeo): nei neonati - 8-8,5; a 1-2 anni - 7,5-8,5; a 6-7 anni - 8-8,5; a 10-11 anni -6,2-6,4; a 13-15 anni - 5,2-5,5 e negli adulti - 4,5.

Capacità vitale dei polmoni nei bambini di diverse età (V.A. Doskin et al., 1997)

Tabella 6.2

Età	Capacità vitale, ml	Volume,ml
		respiratorio	espirazione di riserva	riservare il respiro
Adulti	4000-

La capacità vitale dei polmoni è determinata nei bambini a partire dai 4-5 anni, poiché è richiesta la partecipazione attiva e cosciente del bambino stesso (Tabella 6.2). La cosiddetta capacità vitale del pianto è determinata in un neonato. Si ritiene che durante un forte pianto il volume dell'aria espirata sia uguale alla capacità vitale. Nei primi minuti dopo la nascita è 56-110 ml.

Indicatori di età del volume minuto della respirazione (V.A. Doskin et al., 1997)

Tabella 6.3

Aumento indicatori assoluti di tutti i volumi respiratori è associato allo sviluppo dei polmoni in ontogenesi, ad un aumento del numero e del volume degli alveoli fino a 7-8 anni di età, ad una diminuzione della resistenza aerodinamica alla respirazione dovuta ad un aumento del lume delle vie aeree , una diminuzione della resistenza elastica alla respirazione dovuta ad un aumento della proporzione di fibre elastiche rispetto al collagene nei polmoni, un aumento della forza dei muscoli respiratori. Pertanto, il costo energetico della respirazione diminuisce (Tabella 6.3).

La principale funzione vitale del sistema respiratorio è fornire ossigeno ai tessuti ed eliminare l'anidride carbonica.

Da questo articolo imparerai come si sviluppa il sistema respiratorio del bambino e quali caratteristiche del sistema respiratorio esistono nei bambini.

Sistema respiratorio dei bambini

Sviluppo del sistema respiratorio del bambino

Gli organi respiratori sono costituiti dalle vie aeree (respiratorie) e dalla sezione respiratoria stessa (polmoni). Le vie respiratorie si dividono in superiori (dall'apertura del naso alle corde vocali) ed inferiori (laringe, trachea, bronchi). Al momento della nascita del bambino la sua struttura morfologica è ancora imperfetta, a cui sono associate anche le caratteristiche funzionali della respirazione. La crescita intensiva e la differenziazione degli organi respiratori continuano durante i primi mesi e anni di vita. La formazione degli organi dell'apparato respiratorio termina in media all'età di 7 anni e solo successivamente le loro dimensioni aumentano.

Struttura delle vie respiratorie di un neonato:

Tutte le vie aeree di un bambino sono significativamente più piccole e hanno aperture più strette rispetto a quelle di un adulto. Le caratteristiche della loro struttura morfologica nei bambini dei primi anni di vita sono:

Mucosa secca sottile, dolente, facilmente ferita con sviluppo insufficiente delle ghiandole, con ridotta produzione di immunoglobulina A secretoria (SIgA) e carenza di tensioattivo;

Ricca vascolarizzazione dello strato sottomucoso, rappresentato prevalentemente da fibre lasse e contenente pochi elementi di tessuto elastico e connettivo;

La morbidezza e la flessibilità della struttura cartilaginea delle vie respiratorie inferiori, l'assenza di tessuto elastico in essi e nei polmoni.

Ciò riduce la funzione barriera della mucosa, facilita la penetrazione dell'agente infettivo nel flusso sanguigno e crea anche i presupposti per un restringimento delle vie aeree dovuto al rapido gonfiore o alla compressione dei tubi respiratori flessibili dall'esterno ( Timo, vasi localizzati in modo anomalo, linfonodi tracheobronchiali ingranditi).

Vie respiratorie superiori del neonato

Naso e spazio nasofaringeo

Nei bambini gioventù il naso e lo spazio nasofaringeo sono piccoli, corti, appiattiti a causa dello sviluppo insufficiente dello scheletro facciale. Le conchiglie sono spesse, i passaggi nasali sono stretti, quello inferiore si forma solo a 4 anni. Anche una leggera iperemia e gonfiore della mucosa durante il naso che cola provoca l'ostruzione dei passaggi nasali, provoca mancanza di respiro e rende difficile l'allattamento al seno. Il tessuto cavernoso si sviluppa intorno agli 8-9 anni di età, quindi il sangue dal naso nei bambini piccoli è raro e è causato da condizioni patologiche. Durante la pubertà si osservano più spesso.

Cavità nasali accessorie

Alla nascita del bambino si formano solo i seni mascellari (mascellari); Il frontale e l'etmoide sono sporgenze aperte della mucosa, che prendono forma sotto forma di cavità solo dopo 2 anni; il seno principale è assente. Tutte le cavità nasali si sviluppano completamente entro i 12-15 anni, tuttavia la sinusite può svilupparsi anche nei bambini nei primi due anni di vita.

Condotto nasolacrimale

È corto, le sue valvole sono sottosviluppate, lo sbocco si trova vicino all'angolo delle palpebre, il che facilita la diffusione dell'infezione dal naso al sacco congiuntivale.

Gola di un neonato

Nei bambini piccoli la faringe è relativamente ampia; le tonsille palatine sono ben visibili alla nascita, ma non sporgono a causa degli archi ben sviluppati. Le loro cripte e i vasi sanguigni sono poco sviluppati, il che in una certa misura spiega le rare malattie del mal di gola nel primo anno di vita. Entro la fine del primo anno tessuto linfoide tonsille, comprese le tonsille nasofaringee (adenoidi), spesso iperplasia, soprattutto nei bambini con diatesi. La loro funzione di barriera a questa età è bassa linfonodi. Il tessuto linfoide invaso è popolato da virus e microbi e si formano focolai di infezione: adenoidite e tonsillite cronica. In questo caso si osservano frequenti mal di gola e infezioni virali respiratorie acute, la respirazione nasale viene spesso interrotta, lo scheletro facciale cambia e si forma una "faccia adenoidea".

Epiglottide del neonato

Strettamente correlato alla radice della lingua. Nei neonati è relativamente corto e largo. La posizione errata e la morbidezza della sua cartilagine possono causare il restringimento dell'ingresso della laringe e la comparsa di una respirazione rumorosa (stridore).

Vie respiratorie inferiori del neonato

Laringe del neonato

Questo organo dell'apparato respiratorio di un neonato si trova più in alto che negli adulti, si abbassa con l'età ed è molto mobile. La sua posizione non è costante nemmeno nello stesso paziente. Ha forma ad imbuto con un netto restringimento nella zona dello spazio sottoglottico, limitato dalla rigida cartilagine cricoide. Il diametro della laringe in questo luogo in un neonato è di soli 4 mm e aumenta lentamente (6-7 mm a 5-7 anni, 1 cm a 14 anni), la sua espansione è impossibile. Un lume ristretto, un'abbondanza di recettori nervosi nello spazio sottoglottico e un facile rigonfiamento dello strato sottomucoso possono causare gravi problemi respiratori anche con manifestazioni minori infezione respiratoria(sindrome della groppa).

Le cartilagini tiroidee formano un angolo smussato e arrotondato nei bambini piccoli, che diventa più acuto nei ragazzi dopo i 3 anni di età. Dall'età di 10 anni si forma la caratteristica laringe maschile. Le vere corde vocali dei bambini sono più corte di quelle degli adulti, il che spiega il tono e il timbro della voce di un bambino.

Trachea di un neonato

Nei bambini nei primi mesi di vita la laringe è spesso a forma di imbuto; in età più avanzata predominano le forme cilindriche e coniche. La sua estremità superiore si trova nei neonati molto più in alto che negli adulti (rispettivamente a livello delle vertebre cervicali IV e VI) e scende gradualmente, come il livello della biforcazione tracheale (dalla III vertebra toracica nel neonato alla V- VI a 12-14 anni). La struttura tracheale è costituita da 14-16 semianelli cartilaginei collegati posteriormente da una membrana fibrosa (invece di una placca terminale elastica negli adulti). La membrana contiene molte fibre muscolari, la cui contrazione o rilassamento modifica il lume dell'organo. La trachea del bambino è molto mobile, il che, insieme al cambiamento del lume e alla morbidezza della cartilagine, a volte porta ad un collasso a forma di fessura durante l'espirazione (collasso) ed è la causa della mancanza di respiro espiratorio o della respirazione russante (stridore congenito) . I sintomi dello stridore di solito scompaiono entro i 2 anni quando la cartilagine diventa più densa.

Albero bronchiale

Al momento della nascita si forma l'albero bronchiale. Man mano che il bambino cresce, il numero di rami e la loro distribuzione nel tessuto polmonare non cambiano. La dimensione dei bronchi aumenta rapidamente nel primo anno di vita e nel pubertà. Si basano anche su semianelli cartilaginei della prima infanzia, che non hanno una placca elastica di chiusura e sono collegati da una membrana fibrosa contenente fibre muscolari. La cartilagine dei bronchi è molto elastica, morbida, elastica e facilmente spostabile. Il bronco principale destro è solitamente una continuazione quasi diretta della trachea, quindi è in esso che si trovano più spesso corpi estranei. I bronchi, come la trachea, sono rivestiti con epitelio cilindrico a più file, il cui apparato ciliato si forma dopo la nascita del bambino. Iperemia e gonfiore della mucosa bronchiale, il suo gonfiore infiammatorio restringe significativamente il lume dei bronchi, fino alla loro completa ostruzione. A causa dell'aumento dello spessore dello strato sottomucoso e della mucosa di 1 mm, l'area totale del lume bronchiale di un neonato diminuisce del 75% (in un adulto - del 19%). La motilità bronchiale attiva è insufficiente a causa dello scarso sviluppo dei muscoli e dell'epitelio ciliato.

Mielinizzazione incompleta nervo vago e il sottosviluppo dei muscoli respiratori contribuiscono alla debolezza dell'impulso della tosse in un bambino piccolo; Il muco infetto che si accumula nell'albero bronchiale ostruisce i lumi dei piccoli bronchi, favorisce l'atelettasia e l'infezione del tessuto polmonare. Come segue da quanto sopra, il principale caratteristica funzionale dell'albero bronchiale di un bambino piccolo è l'insufficiente svolgimento della funzione di drenaggio e pulizia.

Polmoni di un neonato

Nei bambini, come negli adulti, i polmoni hanno una struttura segmentale. I segmenti sono separati l'uno dall'altro da stretti solchi e strati di tessuto connettivo (polmone lobulare). L'unità strutturale principale sono gli acini, ma i suoi bronchioli terminali non terminano in un grappolo di alveoli, come nell'adulto, ma in un sacco (sacculo). Nuovi alveoli si formano gradualmente dai bordi “pizzo” di questi ultimi, il cui numero in un neonato è 3 volte inferiore a quello di un adulto. Il diametro di ciascun alveolo aumenta (0,05 mm nel neonato, 0,12 mm a 4-5 anni, 0,17 mm a 15 anni). Allo stesso tempo aumenta la capacità vitale dei polmoni. Tessuto intermedio dentro polmone del bambino sciolto, ricco di vasi sanguigni, fibre, contiene pochissimo tessuto connettivo e fibre elastiche. A questo proposito i polmoni di un bambino nei primi anni di vita sono più puri e meno ariosi di quelli di un adulto. Il sottosviluppo della struttura elastica dei polmoni contribuisce sia alla comparsa di enfisema che di atelettasia del tessuto polmonare. L'atelettasia si verifica particolarmente spesso nelle regioni posteriori dei polmoni, dove si osservano costantemente ipoventilazione e ristagno del sangue a causa della posizione orizzontale forzata di un bambino piccolo (principalmente sulla schiena). La tendenza all'atelettasia è accentuata da una carenza di tensioattivo, una pellicola che regola la tensione superficiale alveolare ed è prodotta dai macrofagi alveolari. È questa carenza che causa un'espansione insufficiente dei polmoni nei neonati prematuri dopo la nascita (atelettasia fisiologica).

Cavità pleurica

Nel bambino è facilmente estensibile a causa del debole attaccamento degli strati parietali. La pleura viscerale, soprattutto nei neonati, è relativamente spessa, sciolta, piegata, contiene villi ed escrescenze, più pronunciate nei seni e nei solchi interlobari. In queste aree ci sono le condizioni per una più rapida comparsa di focolai infettivi.

Radice polmonare

È costituito da grandi bronchi, vasi e linfonodi (tracheobronchiali, biforcazioni, broncopolmonari e attorno ai grandi vasi). La loro struttura e funzione sono simili ai linfonodi periferici. Rispondono facilmente all'introduzione dell'infezione, creando un quadro di broncoadenite sia non specifica che specifica (tubercolare). La radice del polmone è parte integrale mediastino. Quest'ultimo è caratterizzato da un facile spostamento ed è spesso il luogo di sviluppo di focolai infiammatori, da cui il processo infettivo si diffonde ai bronchi e ai polmoni. Il mediastino contiene anche la ghiandola del timo, che alla nascita ha grandi dimensioni e normalmente diminuisce gradualmente durante i primi due anni di vita. Un ingrossamento della ghiandola del timo può causare la compressione della trachea e dei grandi vasi, compromettendo la respirazione e la circolazione sanguigna.

Diaframma

A causa delle caratteristiche del torace, il diaframma gioca in un bambino piccolo grande ruolo nel meccanismo respiratorio, garantendo la profondità dell'ispirazione. La debolezza delle sue contrazioni spiega in parte la respirazione estremamente superficiale del neonato. Qualsiasi processo che impedisca il movimento del diaframma (formazione di una bolla di gas nello stomaco, flatulenza, paresi intestinale, ingrossamento organi parenchimali intossicazione, ecc.), ridurre la ventilazione dei polmoni (insufficienza respiratoria restrittiva).

Caratteristiche fisiologiche dell'apparato respiratorio nei bambini

Le principali caratteristiche fisiologiche funzionali del sistema respiratorio di un neonato sono:

• fiato corto;
• mancanza di respiro fisiologica (tachipnea);
• ritmo respiratorio spesso irregolare;
• intensità dei processi di scambio di gas;
• lieve insufficienza respiratoria.

La profondità della respirazione, i volumi assoluti e relativi di un atto respiratorio in un bambino sono significativamente inferiori a quelli di un adulto. Con l'età, queste cifre aumentano gradualmente. Quando si urla, il volume della respirazione aumenta di 2-5 volte. Il valore assoluto del volume minuto della respirazione è inferiore a quello di un adulto e il valore relativo (per 1 kg di peso corporeo) è molto maggiore.

Più piccolo è il bambino, maggiore è la frequenza respiratoria, compensa il piccolo volume di ogni atto respiratorio e fornisce ossigeno al corpo del bambino. L'instabilità del ritmo e le pause brevi (3-5 minuti) nella respirazione (apnea) nei neonati e nei neonati prematuri sono associate alla differenziazione incompleta del centro respiratorio e alla sua ipossia. L'inalazione di ossigeno solitamente elimina l'aritmia respiratoria in questi bambini.

Lo scambio di gas nei bambini avviene più vigorosamente che negli adulti, a causa della ricca vascolarizzazione dei polmoni, della velocità del flusso sanguigno e dell'elevata capacità di diffusione. Allo stesso tempo, la funzione della respirazione esterna in un bambino piccolo viene interrotta molto rapidamente a causa dell'insufficiente escursione dei polmoni e del raddrizzamento degli alveoli.

Rigonfiamento dell'epitelio degli alveoli o dell'interstizio polmonare, esclusione anche di una piccola area di tessuto polmonare dall'atto respiratorio (atelettasia, congestione delle regioni posteriori dei polmoni, polmonite focale, modifiche restrittive) riducono la ventilazione polmonare, causano ipossiemia e accumulo di anidride carbonica nel sangue, cioè lo sviluppo di insufficienza respiratoria e acidosi respiratoria. La respirazione tissutale avviene nel bambino con costi energetici più elevati rispetto agli adulti e viene facilmente interrotta con la formazione di acidosi metabolica a causa dell'instabilità dei sistemi enzimatici caratteristica della prima infanzia.

Ricerca sul sistema respiratorio dei bambini

Metodi per studiare il sistema respiratorio di un neonato

Quando si valuta lo stato degli organi respiratori, vengono utilizzate domande (di solito la madre) e metodi oggettivi: esame e conteggio del numero di movimenti respiratori, palpazione, percussione, auscultazione, nonché ricerche di laboratorio e strumentali.

Interrogare. Alla madre viene chiesto come si è svolto il periodo perinatale e il parto, di cosa era malato il bambino, anche poco prima della malattia attuale, quali sintomi sono stati osservati all'esordio della malattia. Fai attenzione Attenzione speciale per secrezione nasale e difficoltà nella respirazione nasale, la natura della tosse (periodica, parossistica, abbaiare, ecc.) e della respirazione (rauca, sibilante, udibile a distanza, ecc.), nonché il contatto con pazienti con malattie respiratorie o altre malattie acute O infezione cronica.

Ispezione visuale. L'esame del viso, del collo, del torace e degli arti fornisce maggiori informazioni quanto più piccolo è il bambino. Presta attenzione a caratteristiche del sistema respiratorio nei bambini come urla, voce e tosse. L'esame aiuta a identificare, innanzitutto, i segni di ipossiemia e insufficienza respiratoria: cianosi e mancanza di respiro.

Cianosi può esprimersi in determinate aree (triangolo nasolabiale, dita) ed essere diffuso. Con disturbi avanzati della microcircolazione, si osserva un disegno cianotico (marmo) ruvido sulla pelle. La cianosi può comparire durante il pianto, il fasciare, l'allattamento o essere costante.

L'espansione della rete capillare superficiale nell'area della VII vertebra cervicale (sintomo di Frank) può indicare un ingrossamento dei linfonodi tracheobronchiali. Talvolta è presente una vascolarizzazione pronunciata sulla pelle del seno sintomo aggiuntivo ipertensione nel sistema dell'arteria polmonare.

Dispnea spesso accompagnato dalla partecipazione dei muscoli ausiliari e dalla retrazione delle aree cedevoli del torace.

La dispnea inspiratoria con inalazione difficile, sonora, talvolta sibilante si osserva con la sindrome della groppa e qualsiasi ostruzione delle vie respiratorie superiori.

La mancanza di respiro espiratorio con difficoltà e prolungamento dell'espirazione è caratteristica della bronchite ostruttiva, dell'asma bronchiale, della bronchiolite, dell'infezione virale respiratoria sinciziale e del significativo ingrossamento dei linfonodi tracheobronchiali.

La mancanza di respiro mista si osserva con polmonite, pleurite, disturbi circolatori, insufficienza respiratoria restrittiva (grave flatulenza, ascite). La mancanza di respiro di natura mista si osserva nel rachitismo grave.

La voce del bambino ci permette di giudicare le condizioni delle prime vie respiratorie. Una voce rauca, bassa o un'afonia completa sono caratteristiche della laringite e della sindrome della groppa. Una voce roca e bassa è caratteristica dell'ipotiroidismo. La voce acquisisce una tinta nasale, nasale con naso che cola cronico, adenoidi, paresi del velo palatino (con trauma della nascita, poliomielite, difterite), tumori e ascessi della faringe, difetti di nascita sviluppo mascella superiore.

Il pianto di un bambino sano a termine è forte, sonoro, contribuisce al raddrizzamento del tessuto polmonare e alla scomparsa dell'atelettasia. Un bambino prematuro e indebolito ha un pianto debole. Il pianto dopo i pasti, prima della defecazione, durante la minzione richiede, rispettivamente, l'esclusione dell'ipolattia, delle ragadi anali, della fimosi, della vulvite e dell'uretrite. Un forte grido periodico viene spesso osservato con otite media, meningite, dolore addominale, un grido "cerebrale" monotono e inespressivo - con danno organico al sistema nervoso centrale.

Tosse. Questo è un segno diagnostico molto prezioso. Per indurre artificialmente la tosse, puoi premere sulla cartilagine della trachea, sulla radice della lingua o irritare la faringe. Una tosse ruvida e abbaiante che perde gradualmente la sonorità è caratteristica della sindrome della groppa. Con la pertosse si osserva una tosse parossistica prolungata composta da successivi colpi di tosse, accompagnati da un'inspirazione forte e difficile (ripresa) e che termina con il vomito. La tosse bitonale è caratteristica dei linfonodi tracheobronchiali e intratoracici biforcati ingrossati. Una tosse breve e dolorosa con un'espirazione lamentosa si verifica spesso con la pleuropolmonite; secco, doloroso - con faringite, tracheite, pleurite; bagnato - per bronchite, bronchiolite. Va ricordato che il gonfiore della mucosa del rinofaringe, l'ingrossamento delle adenoidi e l'eccessiva formazione di muco possono causare una tosse persistente, soprattutto quando si cambia posizione, senza intaccare le vie respiratorie sottostanti.

Respiro. Il numero di movimenti respiratori deve essere contato all'inizio dell'esame a riposo (o nel sonno), poiché il bambino sperimenta facilmente la tachipnea sotto qualsiasi influenza, inclusa quella emotiva. La bradipnea è rara nei bambini (con meningite e altre lesioni cerebrali, uremia). In caso di grave intossicazione, a volte si osserva il respiro di un animale guidato: frequente e profondo. Il conteggio dei respiri si effettua entro un minuto, meglio se nei bambini che dormono e tramite i suoni respiratori, attraverso un fonendoscopio portato al naso. Nei bambini più grandi il conteggio si effettua con la mano appoggiata contemporaneamente sul petto e sulla pancia (sull'arco costale), poiché i bambini sono caratterizzati da respirazione addominale o mista. La frequenza respiratoria di un neonato è 40 - 60 al minuto, un anno - 30 - 35, 5 - 6 anni - 20 - 25, 10 anni - 18 - 20, adulto - 15 - 16 al minuto.

Palpazione. La palpazione rivela deformità del torace (congenite, associate a rachitismo o altri disturbi della formazione ossea). Inoltre, viene determinato lo spessore piega della pelle simmetricamente su entrambi i lati del torace e rigonfiamento o retrazione degli spazi intercostali, ritardo di metà del torace durante la respirazione. Sono caratteristici il rigonfiamento della fibra, una piega più spessa su un lato, il rigonfiamento degli spazi intercostali pleurite essudativa. La retrazione degli spazi intercostali può essere osservata con atelettasia e processi adesivi nella cavità della pleura e del pericardio.

Percussione. Nei bambini, le percussioni hanno una serie di caratteristiche:

La posizione del corpo del bambino dovrebbe garantire la massima simmetria di entrambe le metà del torace. Pertanto, la percussione viene eseguita sulla schiena con il bambino in piedi o seduto con le gambe incrociate o distese, sulle superfici laterali del torace - in posizione eretta o seduta con le mani sulla parte posteriore della testa o estese in avanti, e sul torace - sdraiato ;

La percussione dovrebbe essere silenziosa - dito su dito o diretta, poiché il petto di un bambino risuona molto più di quello di un adulto;

Il dito del pessimetro è posizionato perpendicolare alle nervature, il che crea le condizioni per una formazione più uniforme del tono della percussione.

Il tono della percussione in un bambino sano dei primi anni di vita è solitamente alto, chiaro, con una tinta leggermente squadrata. Quando si urla, può cambiare - fino a timpanite distinta alla massima inspirazione e accorciamento durante l'espirazione.

Qualsiasi cambiamento stabile nella natura del tono della percussione dovrebbe allertare il medico. Con bronchite, bronchiolite, sindrome asmatica e asma, e spesso con broncopolmonite con piccoli focolai di compattazione del tessuto polmonare ed enfisema vicario, può verificarsi una scatola o un suono timpanico acuto. Con la polmonite, soprattutto prolungata e cronica, è possibile un suono “variegato” - alternando aree di accorciamento del tono e suono timpanico di percussione. Un significativo accorciamento locale o totale del tono indica una polmonite o una pleurite massiva (lobare, segmentale). L'ingrossamento dei linfonodi tracheobronchiali viene rilevato mediante percussione diretta lungo i processi spinosi delle vertebre, a partire dalle regioni toraciche inferiori. L'accorciamento del suono sotto la IV vertebra toracica indica una possibile broncoadenite (sintomo di Koranyi).

I confini dei polmoni sono determinati lungo le stesse linee degli adulti, in media 1 cm più alti a causa della posizione più alta del diaframma (nei bambini in età precoce e prescolare). La mobilità del bordo polmonare è determinata quando il bambino respira liberamente.

Auscultazione. Caratteristiche della tecnica:

Durante la percussione, la posizione strettamente simmetrica di entrambe le metà del torace è simile;

L'uso di uno stetoscopio speciale per bambini - con tubi lunghi e di piccolo diametro, poiché la membrana può distorcere il suono.

I suoni respiratori normali uditi dipendono dall'età: fino ad un anno in un bambino sano, la respirazione è vescicolare indebolita a causa della sua natura superficiale; all'età di 2-7 anni, si sente il respiro puerile (dei bambini), più distinto, con un'espirazione relativamente più forte e più lunga dall'inspirazione. Nei bambini e negli adolescenti in età scolare, la respirazione è la stessa degli adulti - vescicolare (il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione è 3:1). Quando un bambino piange, l'auscultazione non è meno preziosa che a riposo. Quando si urla, la profondità dell'ispirazione aumenta e la broncofonia, intensificandosi sulle aree di compattazione del tessuto polmonare, e vari sibili sono ben definiti.

I suoni respiratori patologici includono:

Respirazione bronchiale (il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione è 1:1) con infiltrazione del tessuto polmonare e sull'area del polmone pressata con liquido o aria; un'espirazione prolungata indica broncospasmo;

Respirazione vescicolare indebolita nei bambini di età superiore a un anno con pleurite, infiltrazione tubercolare del tessuto polmonare, inalazione dolorosa (con frattura costale, miosite, appendicite, peritonite), grave ostruzione bronchiale, corpo estraneo;

Respirazione anforica udibile su bollose (con polmonite distruttiva) e altre cavità nei polmoni.

Il respiro sibilante si sente durante vari processi patologici nei bronchi e nei polmoni, molto spesso alla profondità dell'ispirazione. Il respiro sibilante secco di natura conduttiva (ruvido, sonoro, sibilante) si sente durante laringite, faringite, tracheite, bronchite asmatica, corpo estraneo, attacco di asma bronchiale. In quest'ultimo caso possono essere ascoltati a distanza. Rantoli umidi - grandi e medi frizzanti - indicano danni ai bronchi: piccoli e sonori si formano nei bronchioli, crepitanti - negli alveoli. La prevalenza e la stabilità dell'auscultazione dei sibili sono di importanza diagnostica: sibili piccoli e crepitanti rilevati localmente per un lungo periodo di tempo hanno maggiori probabilità di indicare un focolaio polmonare. Rantoli umidi diffusi, intermittenti e di calibro variabile sono più tipici della bronchite o della bronchiolite.

La broncoadenite è caratterizzata dal sintomo di Despina: chiara auscultazione del discorso sussurrato sui processi spinosi nell'area delle vertebre VII cervicali - V toraciche. Il rumore di attrito pleurico viene rilevato nella pleurite ed è caratterizzato nei bambini dalla sua instabilità e natura transitoria.

L'orofaringe è l'ultimo posto da esaminare in un bambino. La testa e le mani del paziente vengono fissate saldamente dalla madre o da un'infermiera; innanzitutto, con una spatola, vengono esaminate la mucosa delle guance, delle gengive, dei denti, della lingua, del palato duro e molle. Quindi utilizzare una spatola per premere sulla radice della lingua ed esaminare le tonsille palatine, gli archi, parete di fondo gole. Nei bambini piccoli, spesso è possibile esaminare l'epiglottide.

Esame di laboratorio e strumentale dell'apparato respiratorio nei bambini

I seguenti studi sono di massima importanza diagnostica:

• Raggi X;
• broncologico;
• determinazione della composizione del gas, pH del sangue, equilibrio di acidi e basi;
• studio della funzione respiratoria esterna;
• analisi delle secrezioni bronchiali.

Le caratteristiche della ricerca strumentale e di laboratorio nella pratica pediatrica sono:

Difficoltà tecniche dell'esame broncologico legate alle piccole dimensioni delle vie aeree;

Utilizzo anestesia generale, soprattutto nei bambini piccoli, per broncoscopia e broncografia;

Partecipazione obbligatoria all'esame broncologico di specialisti: pediatra, broncopulmonologo pediatrico, anestesista;

L'impossibilità di utilizzare la più comune determinazione spirografica della funzione respiratoria esterna nei bambini di età inferiore a 5 - 6 anni e l'uso della pneumografia e della pletismografia generale in questo gruppo di pazienti;

Difficoltà nella conduzione di studi analitici sui gas nei neonati e nei bambini di età inferiore a 3 anni a causa della respirazione rapida e di un atteggiamento negativo nei confronti dei metodi utilizzati.

Gli organi respiratori assicurano lo scambio di gas tra il corpo umano e il suo ambiente. Senza respiro non c'è vita. Una persona assorbe ossigeno dall'aria che inala e rilascia anidride carbonica e vapore acqueo. L’interruzione dell’apporto di ossigeno al corpo provoca la morte in pochi minuti. A causa dell'ingresso di ossigeno nel corpo, nelle cellule e nei tessuti del corpo si verificano processi ossidativi, che rappresentano una parte molto significativa del metabolismo. L'anidride carbonica rilasciata a seguito dell'ossidazione viene rimossa dal corpo attraverso i polmoni durante l'espirazione.

In termini di struttura e funzioni, gli organi respiratori nei bambini e negli adolescenti presentano una serie di caratteristiche uniche che li distinguono dagli organi respiratori degli adulti. Le caratteristiche principali degli organi respiratori nei bambini comprendono la dolorabilità dei loro tessuti, la leggera vulnerabilità delle mucose che rivestono le vie respiratorie e l'abbondanza di vasi sanguigni e linfatici nelle mucose e nelle pareti delle vie respiratorie.

Il tratto respiratorio superiore, a partire dalle cavità nasali e dal rinofaringe, nei bambini è molto più stretto che negli adulti ed è ricoperto dall'interno da una mucosa molto delicata. Le cavità nasali nei bambini piccoli sono piccole e sottosviluppate e non è presente alcuna glabella; si sviluppa solo all'età di 15 anni. Anche le cavità paranasali non sono ancora sufficientemente sviluppate e i seni frontali si sviluppano e si formano solo all'età di 15 anni.

Queste caratteristiche determinano in gran parte la più facile penetrazione dell'infezione nelle vie respiratorie dei bambini (secondo le statistiche, i bambini hanno il doppio delle probabilità degli adulti di contrarre l'influenza), nonché i problemi respiratori dovuti a vari processi infiammatori nel naso. Pertanto, con il naso che cola, i bambini piccoli sperimentano difficoltà di respirazione, che richiede la partecipazione dei muscoli ausiliari nell'atto della respirazione, che si esprime nel gonfiore delle ali del naso, e nei bambini più grandi - nella respirazione attraverso la bocca. Quest'ultima circostanza crea condizioni particolarmente favorevoli per l'introduzione dell'infezione nel corpo di bambini e adolescenti e la penetrazione di particelle di polvere nel sistema respiratorio.

La faringe nei bambini piccoli è ancora stretta. Le tonsille nei bambini iniziano a svilupparsi verso la fine del 1° anno di vita. I bambini spesso sviluppano una malattia particolare chiamata adenoidi, cioè escrescenze tipo speciale tessuto linfatico (adenoide), che costituisce anche le tonsille accoppiate della faringe. Nella maggior parte dei casi, la crescita delle adenoidi si verifica nei bambini di età compresa tra 4 e 10 anni, sebbene si verifichi anche negli adolescenti.

Una maggiore crescita della laringe nei bambini si osserva dall'età di 5 anni, quando è già evidente un aumento delle sue funzioni fisiologiche. Ma una crescita particolarmente intensa della laringe si verifica negli adolescenti, a partire dai 13-14 anni. Allo stesso tempo, è evidente la differenziazione della laringe in base al sesso. Entro la fine della pubertà, la dimensione della laringe nei ragazzi e nelle ragazze non è molto diversa da quella della laringe degli adulti.

Con lo sviluppo e l'allungamento delle vere corde vocali, nonché con il rafforzamento della cartilagine della laringe, i toni della voce aumentano. Lo sviluppo e il cambiamento della forma delle cavità vicine del rinofaringe ne modificano la sonorità e il timbro. Man mano che i bambini e gli adolescenti invecchiano, il volume della loro voce aumenta.

Durante la pubertà, gli adolescenti sperimentano un brusco cambiamento nella voce, particolarmente pronunciato nei ragazzi (“frattura della voce”). Esternamente, il cambiamento di voce si manifesta con una sorta di raucedine, che si trasforma facilmente in falsetto. Il cambiamento della voce talvolta avviene all'improvviso e si spiega con l'aumento del flusso sanguigno e il gonfiore della mucosa delle corde vocali. Negli anni successivi dell'adolescenza, così come nell'età adulta, si osservano toni di voce diversi negli uomini e nelle donne. Per i ragazzi, i suoni predominanti sono i suoni del torace e per le ragazze i suoni della gola.

Uno dei compiti dell'igiene personale dei bambini e degli adolescenti è prendersi cura della protezione e del normale sviluppo della loro voce. Fondamentalmente tutto ciò che riguarda l'igiene respiratoria nei bambini e negli adolescenti può e deve essere utilizzato nella sua interezza per proteggere la loro voce (sviluppo dell'apparato respiratorio attraverso esercizi di respirazione e altri esercizi, allenamento vocale durante l'apprendimento del linguaggio e del canto, controllo della polvere e mantenimento mucose pulite, prevenendo raffreddori, ecc.). Particolarmente utile per lo sviluppo dell'apparato vocale nei bambini e negli adolescenti è l'insegnamento razionale del canto, nonché la recitazione ad alta voce con il giusto accento e modulazione. Va notato che tale ginnastica dell'apparato vocale contribuisce anche allo sviluppo del torace e dei polmoni.

Ma se sono necessarie preoccupazioni per la protezione e lo sviluppo dell'apparato vocale periodi di età, quindi sono particolarmente importanti durante la pubertà, quando la voce cambia. Durante questo periodo non si dovrebbe permettere ai ragazzi e alle ragazze di cantare molto, irritando e stancando così il loro apparato vocale. Dimenticare questa disposizione può portare a gravi conseguenze: fenomeni infiammatori della laringe, in particolare, danni alle corde vocali, danni alla voce, ecc. In caso di arrossamento della gola e infiammazione delle corde vocali è opportuno vietare il canto ed eliminare gli sbalzi di temperatura .

La mucosa della trachea nei bambini è molto delicata, abbondantemente permeata di capillari e presenta un tessuto elastico poco sviluppato.

Il lume dei bronchi nei bambini è più stretto che negli adulti, la loro cartilagine non è ancora diventata più forte. Le fibre muscolari ed elastiche dei bronchi sono ancora poco sviluppate. Anche i bronchi nei bambini hanno una mucosa più delicata e sono abbondantemente forniti di vasi sanguigni.

Tutto ciò indica che la trachea e i bronchi nei bambini sono più vulnerabili che negli adulti. La penetrazione di particelle di polvere e di microrganismi patogeni (che causano malattie) rappresenta un pericolo molto maggiore per i bambini rispetto agli adulti.

I polmoni dei bambini sono ancora sottosviluppati. Gli alveoli nei neonati sono 3-4 volte più piccoli rispetto agli adulti. Pertanto, il diametro medio degli alveoli in un neonato è di 0,07 mm e in un adulto è di 0,2 mm. Solo gradualmente con l’età la dimensione degli alveoli aumenta. I capillari polmonari nei bambini sono molto più sviluppati di quelli grandi. vasi sanguigni e il lume dei capillari è più ampio che negli adulti. La crescita dei polmoni nei bambini e negli adolescenti avviene durante tutti i periodi di sviluppo del corpo, ma crescono più intensamente nei primi 3 mesi di vita e durante la pubertà, cioè dai 12 ai 16 anni compresi. La crescita intensiva dei polmoni durante la pubertà richiede un'attenzione particolare all'igiene respiratoria negli adolescenti, soprattutto perché le condizioni antigieniche a questa età rappresentano un pericolo in termini di malattie polmonari, in particolare di tubercolosi.

Per lo sviluppo dei polmoni nei bambini e negli adolescenti sono particolarmente necessari gli esercizi dei muscoli del torace. Questi muscoli sono meno sviluppati nei bambini che negli adulti. Pertanto, la mancanza di esercizio dei muscoli respiratori influisce negativamente sullo sviluppo del torace e dei polmoni.

Il torace cresce più rapidamente negli adolescenti durante la pubertà, quando i muscoli respiratori si sviluppano fortemente. In termini di circonferenza, il torace dei ragazzi in tutti i periodi è più grande di quello delle ragazze, ad eccezione dell'età dai 13 ai 15 anni, quando le ragazze attraversano attivamente la pubertà e quando in esse vengono attivati ​​tutti i processi di crescita.

Le caratteristiche descritte della struttura degli organi respiratori e il meccanismo della loro attività nei bambini determinano la natura dei loro movimenti respiratori. La respirazione nei bambini è più superficiale e allo stesso tempo più frequente che negli adulti. Il numero di respiri in un minuto è:
- in un neonato - 30-44 volte;
- per un bambino di 5 anni - 26 volte;
- per adolescenti di età compresa tra 14 e 15 anni - 20 volte;
- per un adulto - 16-18 volte.

Durante i movimenti, l'esercizio e il lavoro fisico, la frequenza respiratoria aumenta. La respirazione nei bambini piccoli non è solo superficiale, ma anche irregolare, aritmica e può cambiare per vari motivi, il che si spiega con l'insufficiente coordinazione dei movimenti respiratori e la leggera eccitabilità del centro respiratorio nel midollo allungato. Durante i primi 5-6 anni i bambini alternano respiri profondi a respiri superficiali e gli intervalli tra inspirazioni ed espirazioni sono variabili durate diverse. La profondità insufficiente della respirazione nei bambini è di grande importanza dal punto di vista igienico, poiché non fornisce completamente una ventilazione polmonare sufficientemente vigorosa nei bambini. Ciò è confermato anche dai dati che caratterizzano la capacità vitale dei polmoni nei bambini, che è un indicatore della capacità polmonare e della forza dei muscoli respiratori.

La capacità vitale dei polmoni nei bambini di 5 anni è in media 800-1.000 cm3. Questi dati sono relativi, poiché la capacità vitale dei polmoni nei singoli individui dipende dallo stato di salute, dal fisico, dal grado di allenamento, ecc. Altri ricercatori hanno ottenuto meno dati. Pertanto, ciò che interessa qui non sono tanto i numeri assoluti che caratterizzano la capacità vitale dei polmoni nei bambini e negli adolescenti di una determinata età, ma piuttosto il processo di modificarli in base all'età. Il maggiore aumento della capacità vitale dei polmoni si osserva negli adolescenti durante la pubertà, cioè tra i 14 e i 17 anni. L'aumento della capacità vitale dei polmoni avviene generalmente fino ai 20 anni, anche se negli anni successivi può aumentare con un adeguato allenamento. È importante notare che a causa della respirazione più superficiale nei bambini, una parte significativa dell'aria inalata non raggiunge le vescicole polmonari. Questa circostanza conferma anche il fatto di una ventilazione polmonare insufficiente nei bambini e negli adolescenti e propone l'esigenza di una permanenza più lunga possibile all'aria aperta in uno stato di movimento attivo e garantendo un'aria interna di buona qualità.

Tuttavia, la frequenza e la profondità della respirazione, prese separatamente l'una dall'altra per il giudizio, non possono servire come criterio sufficiente per valutare la quantità di ventilazione polmonare. La soluzione corretta a questa domanda è data dal cosiddetto volume minuto di respirazione, ovvero il volume della respirazione moltiplicato per il numero di respiri al minuto. In un adulto, il volume minuto della respirazione raggiunge i 10 litri (10.000 cm3), anche se può essere inferiore. Nei bambini e negli adolescenti, il volume minuto della respirazione è inferiore, è:
- in un neonato - 650-700 cm3;
- per un bambino di 1 anno - 2.600 cm3;
- per un bambino di 5 anni - 5.800 cm3;
- per adolescenti di 12 anni - 8000 cm3;
- per un adulto - 10.000 cm3.

Il metabolismo energetico nei bambini è più intenso che negli adulti. A questo proposito, i bambini hanno bisogno di relativamente più aria degli adulti. Ciò è confermato anche dal fatto che il volume minuto della respirazione in rapporto ad 1 kg di peso corporeo nei bambini e negli adolescenti è maggiore che negli adulti, e diminuisce man mano che crescono. Pertanto, il volume minuto dei polmoni rispetto a 1 kg di peso corporeo è:
- sì infantile- 220 cm3
- in un bambino di 6 anni - 168 cm3;
- in un adolescente di 14 anni - 128 cm3;
- in un adulto 96 cm3.

La necessità di una ventilazione più intensiva nei bambini e negli adolescenti è associata alla costruzione e allo sviluppo dei tessuti e all'aumento del peso corporeo.

I movimenti respiratori hanno un effetto positivo su tutto il corpo. Pertanto, i movimenti del diaframma e dei muscoli intercostali hanno un effetto massaggiante sugli organi delle cavità toracica e addominale. Più profondo è il respiro, più forte sarà l'effetto massaggiante. Ma oltre a questo, il ritmo della respirazione influenza il corpo attraverso il sistema nervoso. Pertanto, il suo effetto sulla frequenza cardiaca e pressione sanguigna.

Il cambiamento nell'inspirazione e nell'espirazione influisce anche sul lavoro mentale. Quando il pensiero è intenso, solitamente il respiro viene trattenuto un po’. L'attenzione si intensifica quando espiri e trattieni il respiro, mentre si indebolisce e si dissipa quando inspiri. Da ciò è ovvio che con la respirazione rapida, il pensiero concentrato e il lavoro mentale generalmente produttivo sono difficili. Pertanto, prima di iniziare un lavoro mentale serio, è necessario calmare il respiro. È stato notato che una corretta respirazione ritmica favorisce la concentrazione del lavoro mentale.

Passando all'igiene respiratoria nei bambini e negli adolescenti, occorre innanzitutto sottolineare la necessità di un'assistenza costante per il normale sviluppo del torace. La cosa principale in questa direzione è: la corretta posizione del corpo, soprattutto quando si è seduti alla scrivania e a casa durante la preparazione delle lezioni, esercizi di respirazione e altri esercizi fisici che sviluppano i muscoli che controllano i movimenti del torace. Particolarmente utili a questo proposito sono sport come il nuoto, il canottaggio, il pattinaggio e lo sci.

Insegnare ai bambini a respirare correttamente è anche una delle disposizioni igieniche importanti. Respirazione corretta- Questa è, prima di tutto, una respirazione uniforme e ritmica. La respirazione corretta è possibile solo attraverso il naso. Respirando bocca aperta Succede nei bambini con il naso che cola, o con altri fenomeni infiammatori nel tratto respiratorio superiore, o con escrescenze adenoidi nel rinofaringe. Quando si respira attraverso il naso, viene creata una sorta di barriera per la penetrazione nelle vie respiratorie. microrganismi patogeni e particelle di polvere. Inoltre, quando si respira attraverso il naso, l'aria fredda atmosferica viene riscaldata nelle cavità nasali ed entra nella laringe e nelle vie respiratorie sottostanti senza essere raffreddata, come accade quando si respira attraverso la bocca. Pertanto, respirare attraverso il naso protegge i bambini e gli adolescenti dalle malattie della bronchite e del catarro delle vie respiratorie profonde. È particolarmente importante respirare attraverso il naso quando si cammina velocemente. gelate invernali, poiché questo approfondisce la respirazione e la respirazione attraverso la bocca comporta un forte raffreddamento delle vie respiratorie.

L'aria secca, che spesso irrita le vie respiratorie, diminuisce quando si respira attraverso il naso, poiché l'aria viene umidificata nelle cavità nasali attraverso la mucosa umida. Respirare attraverso il naso è un segno corpo sano, garantisce una respirazione ritmica e una profondità relativamente ampia, che a sua volta ha un effetto positivo sulla ventilazione polmonare.

Uno dei requisiti importanti per l'igiene respiratoria nei bambini e negli adolescenti è la necessità di insegnare ai bambini a camminare e a stare in posizione eretta, poiché ciò aiuta ad espandere il torace, facilita il funzionamento dei polmoni e garantisce una respirazione più profonda. Al contrario, quando il corpo è piegato, si creano condizioni inverse che interrompono la normale attività e sviluppo dei polmoni, che assorbono meno aria e con essa ossigeno.

Nel sistema di organizzazione della vita e del lavoro educativo dei bambini e degli adolescenti, è necessario prestare particolare attenzione a garantire che trascorrano quanto più tempo possibile all'aria aperta e che la loro permanenza sia associata al movimento. Pertanto, è così importante in estate e, se possibile, durante le vacanze invernali, portare bambini e adolescenti in dacie, campi di pionieri, scuole forestali, dove possono stare all'aria aperta.

Nella stagione invernale i bambini in età prescolare devono stare all'aria aperta per almeno 5 ore al giorno, non consecutive, ma intervallate, ad eccezione delle forti gelate inferiori a 15°, soprattutto in caso di vento; per i bambini in età scolare - almeno 4 ore e per i bambini in età scolare - almeno 3 ore al giorno. Per le stesse finalità è necessario garantire agli studenti delle scuole la possibilità di trascorrere le pause tra le lezioni, soprattutto quelle lunghe, nel sito scolastico. Per gli stessi motivi è imperativo mantenere costantemente fresca l'aria nell'appartamento e nell'aula e ventilare sistematicamente, più volte al giorno, i locali residenziali e scolastici.

Tutte le misure igieniche di cui sopra, oltre alla loro importanza per il normale sviluppo e funzionamento degli organi respiratori, sono una delle mezzi essenziali indurimento del sistema respiratorio e non sono meno importanti dal punto di vista della prevenzione delle malattie in quest'area. Le malattie respiratorie nei bambini e negli adolescenti si osservano più spesso in inverno e in primavera. Pertanto, in quest'area sono di particolare importanza: abbigliamento razionale per bambini e adolescenti in base alla stagione, cura della pelle indurente e adattamento graduale del corpo ai cambiamenti di temperatura. Va tenuto presente che le coccole e la timorosa evitamento dell'aria fresca sono uno dei principali fattori che contribuiscono alla comparsa di lesioni catarrali dell'apparato respiratorio (

Cambiamenti legati all'età nel sistema respiratorio: sviluppo strutturale e funzionale.

Vie aeree e alveoli

La formazione dei polmoni avviene tra la 4a e l'8a settimana di gravidanza. In questo momento, i primordi polmonari sono divisi nei bronchi principali, alla settimana 6 sono già presenti tutti i bronchi subsegmentali e alla settimana 16 la struttura dell'albero bronchiale è simile a quella degli adulti. Quando lo sviluppo delle vie aeree è completo, le sezioni terminali dei bronchi si rimodellano e si dividono per formare grandi sacche, o precursori alveolari, che possono supportare lo scambio di gas. I veri alveoli si formano immediatamente prima e dopo la nascita; Durante la crescita postnatale, gli alveoli sono sottili e settati.

I neonati hanno circa 24 milioni di alveoli; all'età di 8 anni il loro numero sale a 300 milioni, dopodiché l'ulteriore crescita dei polmoni è principalmente il risultato di un aumento delle dimensioni degli alveoli.

Il tessuto polmonare dei neonati è meno elastico di quello degli adulti; l'elastina è presente solo nel canale alveolare. All'età di 18 anni, l'elastina si diffonde agli alveoli e il suo contenuto diventa massimo. Poi diminuisce lentamente nel corso dei successivi 50 anni. La compliance dei polmoni è indissolubilmente legata alla quantità di elastina, quindi il picco di compliance si osserva durante la pubertà. È ridotto nei bambini piccoli e nelle persone molto anziane. Le fluttuazioni dei volumi correnti si verificano fino a circa 5 anni di età.

Rifornimento di sangue ai polmoni

Alla 14a settimana di gestazione sono già presenti le arterie principali dei polmoni. Entro la 20a settimana, il modello di ramificazione è simile a quello degli adulti e sono presenti anche ulteriori vasi collaterali. Durante la vita fetale, le arterie accessorie si sviluppano contemporaneamente alle vie aeree e alle sacche. Le arterie bronchiali compaiono tra la 9a e la 12a settimana di gravidanza. La parete arteriosa si sviluppa come una sottile lamina elastica alla 12a settimana di gestazione e le cellule muscolari sono presenti già alla 14a settimana di gestazione. Entro la settimana 19, il tessuto elastico raggiunge il settimo ordine di ramificazione arteriosa e il tessuto muscolare si estende distalmente. Nel feto, lo strato muscolare delle arterie termina a un livello più prossimale rispetto ai bambini e agli adulti. Lo strato muscolare delle arterie è più spesso di quello delle arterie di dimensioni simili negli adulti. Le arterie polmonari sono gravemente ristrette fino alla seconda metà della gravidanza. Nell'agnello fetale, il flusso sanguigno polmonare rappresenta solo il 3,5% del volume ventricolare totale nel secondo trimestre ed è solo il 7% prima della nascita. Immediatamente dopo la nascita, il flusso sanguigno polmonare aumenta fino a raggiungere i livelli dell’adulto. Sviluppo polmonare sistema venosoè un riflesso speculare dello sviluppo arterioso.

Le arterie polmonari continuano a svilupparsi dopo la nascita, la formazione arteriosa accompagna la ramificazione del tratto respiratorio fino ai 19 mesi di età e le arterie collaterali continuano a svilupparsi fino agli 8 anni di età. All’aumentare della dimensione alveolare, la ramificazione degli acini diventa più estesa e complessa. Anche la struttura arteriosa subisce cambiamenti come l'aumento delle dimensioni delle arterie esistenti, lo spessore dello strato muscolare delle arterie diminuisce ai livelli adulti durante il primo anno di vita.

Sviluppo biochimico

Alla 24a settimana di gestazione, l’epitelio alveolare cuboidale aumenta di volume e i pneumociti di tipo I diventano le cellule di rivestimento e di sostegno degli alveoli. In questo momento si sviluppano anche grandi cellule di tipo II, che producono e immagazzinano tensioattivo. Nell'uomo, il tensioattivo compare alla 23a-24a settimana di gestazione e la sua concentrazione aumenta durante le ultime 10 settimane di vita intrauterina. Il tensioattivo viene rilasciato negli alveoli intorno alla 36a settimana di gestazione, consentendo la normale vita extrauterina.

Transizione respiratoria: da placentare a polmonare

A circa 24 settimane di gestazione, i polmoni sono in grado di effettuare scambi gassosi all'esterno dell'utero. Tuttavia, immediatamente dopo la nascita devono verificarsi una serie di importanti cambiamenti circolatori e meccanici per garantire un adeguato scambio di gas nei polmoni.

La ventilazione inizia a corrispondere alla perfusione nelle prime ore di vita. Inizialmente, lo shunt intrapolmonare appare da destra a sinistra attraverso le aree atelettasiche del polmone, così come lo shunt da sinistra a destra attraverso il dotto arterioso e, leggermente, da destra a sinistra attraverso la finestra ovale. RaO 2 entro 50-70 mm Hg. L'art., che è tre volte la norma dell'adulto, indica uno shunt da destra a sinistra.

Il passaggio dalla respirazione e dalla circolazione fetale a quella neonatale è dinamico. Dopo la nascita, il sistema vascolare polmonare rimane ristretto se esposto ad acidosi, freddo o ipossia. Quando l’arteria polmonare si restringe, aumenta lo shunt del sangue deossigenato da destra a sinistra attraverso il forame ovale pervio e il dotto arterioso, e di conseguenza il flusso sanguigno polmonare diminuisce. La presenza di tale vasocostrizione polmonare attiva è chiamata ipertensione polmonare persistente del neonato o circolazione fetale persistente. Si verifica anche in pazienti con malattie congenite ernia diaframmatica, aspirazione di meconio e sepsi.

Biomeccanica della respirazione dei bambini

Per ventilare i polmoni, i muscoli respiratori devono vincere forze di resistenza statico-elastiche e dinamiche. I cambiamenti in queste forze opposte durante lo sviluppo postnatale influenzano la capacità polmonare, i modelli respiratori e il lavoro.

Compliance polmonare a seconda dell'età

La compliance polmonare cambia con l'età a causa dei cambiamenti nella struttura alveolare, nella quantità di elastina e di tensioattivo. Alla nascita, la compliance è bassa perché i precursori alveolari hanno pareti spesse e una ridotta quantità di elastina. La carenza di surfattante (p. es., nella malattia della membrana ialina) riduce ulteriormente la compliance polmonare. Grazie all'ulteriore sviluppo degli alveoli e dell'elastina, la compliance polmonare migliora durante i primi anni di vita.

Parete toracica

I bambini hanno una parete toracica molto flessibile perché le loro costole sono fatte di cartilagine. A causa della configurazione scatolare del torace del bambino, la sua spinta elastica è inferiore a quella del torace adulto appiattito dorsoventralmente. Gli adulti hanno una percentuale significativa di fibre a contrazione lenta e resistenti alla fatica caratterizzate da alti livelli di metabolismo aerobico sia nel diaframma che nei muscoli intercostali. Mentre gli adulti hanno il 65% di queste fibre nei muscoli intercostali e il 60% nel diaframma, i neonati hanno solo dal 19% al 46% di queste fibre nei muscoli intercostali e dal 10% al 25% nel diaframma. Di conseguenza, i bambini sono più inclini all’affaticamento muscolare e alla ridotta stabilità della parete toracica. Il risultato di una parete toracica distensibile e di polmoni scarsamente distensibili è il collasso alveolare e una diminuzione del volume corrente a riposo (capacità funzionale residua). Nonostante questa tendenza al collasso polmonare, il bambino mantiene un’ampia capacità funzionale residua dinamica attraverso la respirazione rapida, l’apertura laringea e la stabilizzazione della parete toracica con aumento del tono muscolare intercostale durante l’espirazione.

Tratto respiratorio superiore

Esistono diverse differenze anatomiche tra le vie aeree superiori nei bambini e negli adulti che influenzano la capacità di mantenere la pervietà. La posizione più anteriore e cefalica della laringe nei bambini rende la “posizione di sniffing” ideale per la ventilazione con maschera e l’intubazione tracheale. Un’eccessiva estensione del collo può effettivamente portare all’ostruzione delle vie aeree. La parte più stretta delle vie respiratorie dell'adulto è l'area delle corde vocali. Prima dei 5 anni, la parte più stretta delle vie aeree del bambino è l'area della cartilagine cricoide, poiché la laringe si trova più cranialmente nella parte posteriore che in quella anteriore, il che porta a cartilagine cricoide ha la forma di un'ellisse anziché di un cerchio. All'età di 5 anni, la parte posteriore della laringe scende al livello dell'adulto. Un tubo endotracheale che passa facilmente attraverso le corde vocali di un bambino piccolo può causare lesioni ischemiche alla laringe distale. La costrizione cricoidea e la cartilagine tracheale altamente flessibile forniscono una tenuta adeguata attorno al tubo endotracheale non cuffiato. I bambini sotto i 5 anni di età di solito non necessitano di un tubo endotracheale cuffiato, ma alcuni professionisti utilizzano abitualmente tali tubi in questa fascia di età di pazienti.

Chiusura delle vie aeree espiratorie

Le proprietà elastiche dei polmoni sono strettamente correlate alla chiusura delle vie aeree espiratorie. La chiusura delle vie aeree espiratorie (o volume di chiusura polmonare) è il volume dei polmoni al quale le vie aeree terminali si chiudono e il gas rimane intrappolato (dietro le vie aeree chiuse). L'ampia chiusura polmonare aumenta la ventilazione dello spazio morto, portando ad atelettasia e shunt da destra a sinistra. I tessuti elastici aiutano a mantenere aperte le vie aeree, quindi più lo stroma è elastico nelle piccole vie aeree, minore è il volume polmonare disponibile per chiudere le piccole vie aeree cartilaginee. Il volume di chiusura polmonare è piccolo negli ultimi tempi adolescenza ed è relativamente elevato negli anziani e nei bambini. I bambini superano le complicazioni causate dall'ampio volume di chiusura polmonare e dall'atelettasia secondaria aumentando la respirazione, l'attività costante e il pianto. La chiusura delle vie aeree espiratorie diventa un problema serio nei neonati inattivi, sedati e anestetizzati.

Forze di resistenza

Nei neonati, le vie aeree sono piccole con elevata resistenza o bassa conduttività. Il diametro delle piccole vie aeree non aumenta in modo significativo fino a circa 5 anni di età, il che significa che i bambini piccoli hanno una maggiore resistenza delle vie aeree a riposo e sono particolarmente vulnerabili alle malattie che causano un ulteriore restringimento delle vie aeree (spasmo della muscolatura liscia, gonfiore/infiammazione delle vie aeree) ). Una normale resistenza elevata delle vie aeree nei neonati e nei bambini piccoli aiuta a mantenere la capacità funzionale residua.

Regolazione della respirazione

I neonati hanno una regolazione unica della respirazione. Nella fase iniziale, l'ipossia aumenta la ventilazione poco tempo. Questo aumento è seguito da una diminuzione costante della ventilazione. Nei bambini prematuri la risposta è più pronunciata. Nei neonati a termine scompare dopo poche settimane. La respirazione periodica è comune anche nei neonati, in particolare nei neonati prematuri, probabilmente a causa dello sviluppo insufficiente dei centri respiratori del cervello.

Trasporto dell'ossigeno: aggiunta e rilascio di ossigeno

L'emoglobina fetale contiene livelli più bassi di 2,3-DPG e la pressione di semisaturazione dell'ossigeno dell'emoglobina varia da 18 mmHg. Art., che è significativamente inferiore rispetto agli adulti (27 mm Hg. Art.). Questa bassa pressione di semisaturazione nel feto consente una buona ossigenazione dell'emoglobina a una bassa tensione di ossigeno nella placenta, ma complica il rilascio di ossigeno nei tessuti. Dai 3 ai 6 mesi dopo la nascita, l'emoglobina fetale viene sostituita dall'emoglobina adulta. L'aumento della concentrazione di emoglobina fetale e il suo maggiore contenuto di ossigeno sono benefici per il feto perché consentono ai 20 ml di ossigeno contenuti in 100 ml di sangue di raggiungere il cervello e il cuore. Questo contenuto di ossigeno è simile a quello degli adulti che respirano l'aria ambiente. Il fabbisogno di ossigeno dei neonati alla nascita varia da 6 a 8 ml/kg/min. Diminuisce a 5-6 ml/kg/min nel primo anno di vita. Il ridotto rapporto ventilazione-perfusione, la ridotta pressione dell'ossigeno nell'emoglobina fetale e i segni di anemia neonatale progressiva possono causare difficoltà nel parto quantità sufficiente ossigeno nei primi mesi di vita. I neonati compensano con una gittata cardiaca di circa 250 ml/kg/min durante i primi 4-5 mesi di vita.

Insufficienza respiratoria di un bambino

L'insufficienza respiratoria è l'incapacità dei polmoni di ossigenare adeguatamente il sangue e di rimuovere l'anidride carbonica dal sangue arterioso dei polmoni. Esistono molte cause di insufficienza respiratoria, tra cui basse concentrazioni di ossigeno nell'ambiente, malattie parenchimali e vascolari dei polmoni.

Una storia dettagliata della gravità e della frequenza dei disturbi respiratori aiuta a fare una diagnosi differenziale e a scegliere il giusto approccio terapeutico. Devono essere presenti dati specifici tra cui:

storia di prematurità;

uso di apparecchi respiratori;

esecuzione della ventilazione polmonare artificiale;

patologia d'organo extrapolmonare;

storia familiare di malattie delle vie respiratorie.

Informazioni dettagliate sull'alimentazione e un grafico di crescita aggiornato possono fornire informazioni preziose perché la mancata crescita può aumentare il fabbisogno di ossigeno. In genere, l'1-2% dell'ossigeno totale consumato viene utilizzato per la respirazione. A patologia respiratoria fino al 50% del consumo totale di ossigeno può essere utilizzato per la respirazione. I neonati e i bambini con insufficienza respiratoria spesso presentano retrazioni intercostali e soprasternali (segni di aumento del lavoro respiratorio e del consumo di ossigeno). La maggior parte dei neonati e dei bambini presenta tachipnea, che aiuta anche a mantenere la capacità funzionale residua riducendo il tempo espiratorio. Respirare frequentemente e superficialmente richiede meno energia della respirazione respiri profondi. I neonati con insufficienza respiratoria presentano spesso cianosi delle labbra, della pelle e delle mucose. Tuttavia, spesso è difficile riconoscere i cambiamenti nel colore della pelle se la PO 2 non è inferiore a 70 mmHg. Arte. Va notata la simmetria del torace nell'atto della respirazione. La partecipazione irregolare del torace alla respirazione può indicare pneumotorace o ostruzione bronchiale. Il volume ridotto del torace facilita la trasmissione dei suoni respiratori da un lato all'altro. I suoni respiratori possono rimanere normali, anche in caso di pneumotorace. Nei neonati e nei bambini piccoli, il gonfiore può rendere la respirazione molto più difficile.

L'esame radiologico del rinofaringe, del collo e del torace può fornire informazioni significative sulla causa e sulla gravità della disfunzione respiratoria. La fluoroscopia può essere utilizzata per valutare le vie aeree e il movimento diaframmatico in un bambino senza attaccamento. Tuttavia, per tali esami, il bambino deve essere accompagnato da qualcuno in grado di fornire ventilazione meccanica se può lasciare il reparto di terapia intensiva.

I test di funzionalità polmonare aiutano a valutare la funzione respiratoria, ma a causa della mancanza di interazione, questi test sono difficili da eseguire nei bambini di età inferiore a 5 anni senza sedazione, il che può essere pericoloso in un bambino non intubato con insufficienza respiratoria. La maggior parte dei test di funzionalità polmonare richiedono l'uso di una maschera aderente, che di per sé può essere problematica. Con la trachea intubata, i volumi polmonari, la velocità del flusso espiratorio, la compliance inspiratoria e la forza inspiratoria possono essere facilmente misurati; infatti, la maggior parte dei ventilatori meccanici sono ormai dotati di monitor che consentono di misurare regolarmente questi parametri.

L'analisi dei gas nel sangue arterioso viene utilizzata per determinare l'efficienza dello scambio di gas. Le misurazioni della PaO 2 consentono di determinare il gradiente di ossigeno alveolo-arterioso e lo shunt del sangue attraverso i polmoni da destra a sinistra.

Un altro indicatore della funzionalità polmonare è l'eliminazione della CO2 dal sangue arterioso. Una ridotta rimozione di CO 2 dal sangue arterioso polmonare indica una distribuzione non uniforme del flusso sanguigno nei polmoni e, in particolare, indica un aumento dello spazio morto.

Il cateterismo dell'arteria ombelicale è comune nei neonati e coloro che lavorano con questi neonati possono riceverlo sangue arterioso e misurare continuamente la pressione arteriosa. Questi cateteri sono relativamente facili da installare e mantenere. La punta del catetere dovrebbe idealmente essere posizionata al livello della biforcazione aortica o leggermente al di sopra e al di sotto del livello arterie renali. Quando le condizioni del bambino si stabilizzano, è necessario installare un catetere periferico e rimuoverlo dall'arteria ombelicale. Tutti i cateteri intraarteriosi possono potenzialmente causare malattie tromboemboliche. È necessario prestare cautela quando si utilizzano cateteri arteriosi per prevenire l'embolia cerebrale o cardiaca. Con una corretta installazione e manutenzione, le complicanze arteriose gravi sono rare. Sebbene le arterie cateterizzate per un lungo periodo possano occludersi, hanno la capacità di ricanalizzarsi in un breve periodo di tempo.

Sono stati sviluppati metodi minimamente invasivi per monitorare lo scambio di gas. Gli elettrodi transcutanei misurano accuratamente i livelli di ossigeno e anidride carbonica nei neonati e nei bambini piccoli, ma perdono precisione in caso di ipoperfusione. Gli elettrodi impiegano del tempo per riscaldarsi, rendendo difficili i controlli a campione. Questi monitor sono utilizzati al meglio nei bambini più grandi e negli adulti. I pulsossimetri sono comunemente usati nella cura di neonati e bambini gravemente malati perché sono accurati, richiedono poco tempo di riscaldamento e richiedono poca abilità per l'uso. Il sensore copre facilmente l'intera mano o il piede di un bambino piccolo. Il monitoraggio della CO2 di fine espirazione consente la misurazione continua dell'eliminazione dell'anidride carbonica. Tuttavia, questa tecnologia ha un uso limitato nei bambini piccoli a causa dell’aumento dello spazio morto e del peso elevato del dispositivo di campionamento del tubo endotracheale, che può piegare il tubo endotracheale e portare all’estubazione accidentale.

Cause di insufficienza respiratoria

Le cause dell'insufficienza respiratoria dipendono in una certa misura dall'età del paziente. L’insufficienza respiratoria nei neonati è spesso il risultato di anomalie congenite e immaturità dei polmoni e dei vasi sanguigni polmonari.

Le anomalie congenite possono includere:

malformazioni delle vie respiratorie;

disgenesia;

disfunzione dei polmoni o di altri organi;

anomalie vascolari polmonari.

Le manifestazioni di immaturità possono includere:

apnea della prematurità;

malattia della membrana ialina;

sintesi anormale;

secrezione di tensioattivo.

IN periodo perinatale i neonati sono suscettibili alle infezioni e allo stress. L'ipertensione polmonare persistente può complicare la patologia polmonare ed extrapolmonare neonatale. Indipendentemente dalla causa, l'insufficienza respiratoria può essere classificata come sindrome da ipoventilazione in pazienti con polmoni normali, con patologia alveolare interna e interintestinale e con malattie ostruttive delle vie aeree.

Sindromi da ipoventilazione in bambini con polmoni normali

Le cause dell'ipoventilazione sono le malattie neuromuscolari, l'ipoventilazione centrale e i disturbi strutturali/anatomici dell'espansione polmonare (ostruzione delle vie aeree superiori, gonfiore massiccio). Queste condizioni sono caratterizzate da insufficiente espansione dei polmoni, presenza di atelettasia secondaria, shunt intrapolmonare da destra a sinistra e ipossia sistemica. L'atelettasia e la contrazione secondaria della FRC aumentano il lavoro dei muscoli respiratori. Ciò consiste nell’aumentare il VAN con una riduzione del DO. Il modello respiratorio aumenta infine l'incidenza di atelettasie e shunt. Di conseguenza, i bambini con polmoni essenzialmente normali e sindrome da ipoventilazione presentano tachipnea, volume corrente ridotto, aumento della funzione dei muscoli respiratori e cianosi. Le radiografie del torace rivelano piccoli volumi polmonari e atelettasia miliare o lobare. Processi patologici vengono rapidamente eliminati mediante ventilazione a pressione positiva e pressione positiva di fine espirazione (PEEP).

Patologia polmonare alveolare o interstiziale primaria

Le malattie polmonari interne che coinvolgono gli alveoli o l'interstizio polmonare riducono l'elasticità dei polmoni e riducono il lume delle vie aeree, con conseguente atelettasia e aumento del lavoro respiratorio. L'elasticità dei polmoni è ridotta a causa del gonfiore o dell'infiammazione degli alveoli o della fibrosi dell'interstizio. Più i polmoni sono “duri”, maggiore è la pressione intrapleurica negativa necessaria per il passaggio dell’aria, aumentando così il lavoro respiratorio e il rischio di pneumotorace.

Malattia ostruttiva delle vie aeree

L'ostruzione delle vie aeree può essere esterna o interna. L'ostruzione intrinseca delle piccole vie aeree si verifica comunemente nella bronchiolite, nella broncopolmonite, nell'asma e nella displasia broncopolmonare (BPD). L'ostruzione delle vie aeree riduce la pervietà delle vie aeree, aumenta la resistenza delle vie aeree e aumenta il lavoro respiratorio. L'ostruzione parziale impedisce l'espirazione più dell'inspirazione e provoca una trappola di gas o un enfisema focale. L'ostruzione completa delle vie aeree porta ad atelettasia e allo spostamento del sangue da destra a sinistra nei polmoni. I pazienti con malattia delle piccole vie aeree presentano tipicamente una combinazione di ostruzione completa e parziale, collasso a chiazze e iperinflazione del polmone. Le aree collassate causano uno shunt intrapolmonare del sangue da destra a sinistra e le aree eccessivamente gonfiate aumentano la quantità di spazio morto. Se il polmone è eccessivamente gonfiato, la sua compliance diminuisce e il lavoro respiratorio aumenta. Il quadro clinico e radiologico varia a causa dei diversi gradi di collasso e iperestensione del polmone.

Pertanto, tutte le cause di insufficienza respiratoria hanno una fisiopatologia simile: atelettasia e ridotta capacità funzionale residua, con shunt intrapolmonare del sangue da destra a sinistra, o sovradistensione degli alveoli, con aumento dello spazio morto e ridotta eliminazione di CO 2 (o entrambi). L'aumento del lavoro respiratorio associato a tutte le forme di patologia respiratoria può portare ad affaticamento e ad un modello respiratorio che complica ulteriormente il processo iniziale. Se l'aumento del lavoro respiratorio non viene rilevato tempestivamente e trattato, può portare ad apnea, ipossia e arresto cardiaco nei bambini piccoli.

Trattamento dell'insufficienza respiratoria

Il trattamento per l’insufficienza respiratoria comprende:

garantire la pervietà delle vie aeree;

aumento della concentrazione di ossigeno durante l'inspirazione;

eliminazione dell'ostruzione delle vie aeree;

trattamento delle infezioni;

correzione del sovraccarico di liquidi;

correzione di tutte le anomalie extrapolmonari;

scopo della ventilazione artificiale.

In alcuni casi può essere efficace l’uso di tensioattivo esogeno, ventilazione ad alta frequenza, ventilazione meccanica con protezione polmonare, NO per inalazione, posizionamento inclinato, ventilazione umidificata e ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO).

I neonati e i bambini piccoli spesso necessitano di aiuto per mantenere aperte le vie aeree. Per prevenire l'insorgenza di aspirazione o reflusso gastroesofageo e minimizzare gli effetti del gonfiore addominale, sono necessarie manipolazioni specifiche, come la creazione di una posizione semieretta. In generale, è opportuno mantenere la testa sulla linea mediana e ridurre al minimo l'eccessiva flessione della testa.

La concentrazione di ossigeno inalato può essere aumentata utilizzando una maschera aderente. Le cannule nasali spesso aiutano, ma possono causare agitazione in alcuni bambini e possono essere dannose. azione utile valori elevati di FiO. Il flusso direzionale di ossigeno, le maschere facciali e le tende a ossigeno sono meno aggressivi e generalmente meglio tollerati dai bambini.

L'ostruzione delle vie aeree superiori può essere alleviata mediante il posizionamento di una maschera laringea, un tubo endotracheale, una cannula orofaringea o nasofaringea o una tracheostomia. Spesso, l'adrenalina racemica per via inalatoria e gli steroidi per via endovenosa riducono il gonfiore sottoglottico, gli antibiotici riducono il gonfiore infettivo e gli agonisti dei recettori beta e i farmaci anticolinergici per via inalatoria rilassano la muscolatura liscia bronchiale. I pazienti con polmonite devono essere testati per agenti patogeni batterici, virali o fungini e trattati con antibiotici appropriati. L'edema polmonare viene trattato limitando l'assunzione di liquidi e prescrivendo diuretici e farmaci cardiotonici o vasoattivi. Una buona nutrizione enterale o parenterale, l'equilibrio di liquidi ed elettroliti e un'adeguata funzionalità cardiovascolare e renale fanno parte del supporto respiratorio. Ventilazione artificiale polmonare è il trattamento principale per l’insufficienza respiratoria. Ecco alcune indicazioni extrapolmonari alla ventilazione meccanica:

Rianimazione per insufficienza vascolare.

In situazioni in cui il sistema cardiovascolare è instabile, il metodo più sicuro è la ventilazione meccanica. Durante l'arresto cardiaco, il supporto respiratorio è obbligatorio, sebbene la ventilazione con maschera utilizzando una borsa AMBU possa essere inizialmente efficace. I pazienti raramente muoiono per la mancanza di un tubo endotracheale. La morte del paziente avviene solitamente a causa della mancanza di ossigeno, che a volte si dimentica in fretta di collegarsi al tubo endotracheale. La ventilazione artificiale viene utilizzata dopo un intervento di cardiochirurgia (per garantire un adeguato scambio di gas) fino alla stabilizzazione della circolazione sanguigna. La ventilazione meccanica riduce anche il rischio di sviluppare scompenso cardiovascolare indesiderato.

Supporto respiratorio.

L'iperossia deliberata viene talvolta utilizzata per aumentare la vascolarizzazione in alcuni neonati al fine di espandere i polmoni per avviare altri trattamenti. Per ridurre viene utilizzata anche la ventilazione artificiale Pressione intracranica(ICP), che si verifica a causa della comparsa di una leggera alcalosi respiratoria e di una diminuzione del volume del sangue cerebrale. Successivamente, la pressione arteriosa media deve essere mantenuta pari o superiore ai livelli pre-iperventilazione per prevenire un ulteriore sviluppo. ischemia cerebrale. La ventilazione meccanica può essere necessaria anche nei bambini con condizioni che predispongono all'insufficienza respiratoria (obesità patologica, sepsi, malnutrizione e cifoscoliosi).

Lavoro respiratorio ridotto.

La riduzione della capacità respiratoria di ossigeno nei pazienti ventilati meccanicamente può migliorare la capacità di alcuni di sperimentare risposte fisiologiche di base. I bambini con disturbo bipolare possono richiedere una ventilazione meccanica a lungo termine per conservare l’energia spesa nella respirazione e utilizzare tale energia per la crescita.

Terapia ventilatoria

Il supporto respiratorio viene fornito attraverso la pressione positiva continua delle vie aeree, la ventilazione a pressione positiva intermittente e la ventilazione a pressione negativa. La ventilazione a pressione positiva viene generalmente somministrata attraverso un tubo endotracheale o una tracheostomia. In alcuni neonati e bambini la ventilazione può essere mantenuta con una pressione positiva continua delle vie aeree tramite una maschera, una ventilazione non invasiva o cannule nasali ad alto flusso. Le intubazioni orotracheali sono più facili da eseguire rispetto alle intubazioni nasotracheali, soprattutto in situazioni di emergenza. La dimensione appropriata del tubo endotracheale deve essere selezionata con attenzione. Esiste una formula che può essere utilizzata per calcolare la dimensione del tubo richiesta per i bambini di età superiore a 2 anni: (età+16).

Questa formula determina il diametro interno di un tubo endotracheale di dimensioni adeguate. Se viene utilizzata la dimensione corretta, dovrebbero verificarsi delle perdite d'aria quando viene applicata una pressione positiva (da 20 a 30 cmH2O). Quando viene utilizzato un tubo endotracheale (ETT) sproporzionatamente grande, soprattutto nei bambini con malattie infiammatorie del tratto respiratorio superiore come la laringotracheobronchite, possono verificarsi gravi danni alla laringe e alla regione sottoglottica. A causa della cartilagine tracheale più flessibile e dello spazio sottoglottico relativamente ristretto nei bambini di età inferiore ai 5 anni, un ETT non cuffiato generalmente fornisce un sigillo adeguato. Tuttavia, se il paziente ha una malattia polmonare che richiede ventilazione ad alta pressione, potrebbe essere opportuno utilizzare tubi con cuffia. Un ETT cuffiato di piccolo diametro viene spesso utilizzato nella piccola unità di terapia intensiva pediatrica, ma in questi casi è necessario prestare attenzione per garantire una piccola perdita d'aria di 25-30 cmH2O. Arte. In genere, un tubo cuffiato sigilla le perdite d'aria attorno all'ETT e un gonfiaggio eccessivo della cuffia può arrestare il flusso venoso e danneggiare le vie aeree. Attualmente non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine dell’uso di ETT con cuffia nei bambini piccoli.

Quando si esegue l'intubazione tracheale, è importante posizionare correttamente il tubo endotracheale. Se è installato correttamente, i movimenti del torace sono simmetrici e i suoni respiratori si sentono allo stesso modo su entrambi i lati, durante l'ascolto sotto le ascelle. Un sistema di rilevamento elettronico o colorimetrico della CO 2 aiuta a confermare che l'ETT si trova effettivamente nella trachea e non nell'esofago. Se le doppie linee dell'ETT sono a livello delle corde vocali, ciò indica solitamente la corretta posizione dell'ETT. Un altro modo per posizionare correttamente il tubo è farlo avanzare nel bronco principale destro e quindi ascoltare i suoni respiratori nel bronco principale sinistro. ascella(i suoni respiratori diminuiranno). L'ETT deve essere ritirato lentamente. Quando si sentono dei suoni sul lato sinistro durante la respirazione, è necessario stringere ulteriormente il tubo di 1-2 cm, a seconda delle dimensioni del bambino. Se i suoni respiratori sono gli stessi, il tubo deve essere fissato in posizione. In una radiografia del torace, la punta dell'ETT dovrebbe essere posizionata a metà strada tra le corde vocali e la carena. Nei bambini piccoli la distanza tra la carena e le corde vocali è molto breve. Pertanto è possibile posizionare inavvertitamente un ETT nel bronco principale. L'ETT si muove nelle vie aeree quando la testa è flessa. L'estensione lo sposta verso corde vocali. Girare la testa di lato può causare l'ostruzione della punta dell'ETT se entra in contatto con la parete tracheale, con conseguente ipercapnia e/o ipossiemia.

In genere, un tubo endotracheale viene utilizzato per più di 2 settimane prima della tracheostomia. Ciò è possibile con l'uso di un umidificatore appropriato per i gas respiratori, una migliore aspirazione endotracheale, un monitoraggio (SaO 2) e un'assistenza eccellente.

Ogni caregiver deve essere costantemente preparato alla possibilità che l'EET possa essere ostruito da secrezioni, o che possa avvenire accidentalmente l'estubazione o l'intubazione del bronco principale. Nei neonati, i tubi endotracheali con occhio di Murphy sono solitamente più spesso ostruiti dalle secrezioni che senza. L'occhio di Murphy si trova molto vicino alla fine dell'ETT. Una volta che l'ETT entra nel bronco principale, il bambino non può respirare efficacemente attraverso lo spioncino. Poiché l’ETT ha quasi le stesse dimensioni della trachea, è praticamente impossibile per un neonato respirare attorno al tubo. Pertanto, gli ETT dell'occhio di Murphy sono pericolosi e probabilmente non dovrebbero essere utilizzati nei bambini piccoli. Quando i bambini necessitano della creazione di una via aerea artificiale per un lungo periodo di tempo ai fini della ventilazione meccanica, dell'igiene endotracheale o per bypassare il sito di ostruzione delle vie aeree superiori, viene eseguita una tracheostomia. Lo spostamento accidentale della cannula tracheostomica e il suo rilascio dalle vie aeree possono essere pericolosi per la vita. La rimozione della cannula tracheostomica entro le prime 72 ore dall'inserimento può essere molto difficile e creare falsi passaggi che possono impedire la ventilazione o causare pneumotorace.

Pressione positiva continua delle vie aeree e pressione positiva di fine espirazione (PEEP)

Creando una pressione positiva continua (CPAP) nelle vie aeree, il bambino respira autonomamente attraverso un sistema che mantiene una PEEP costante. Con la PEEP (o PEEP), i polmoni vengono ventilati meccanicamente mantenendo una pressione di fine espirazione costante.

La pressione positiva continua delle vie aeree viene utilizzata con un tubo endotracheale, cannule nasali o maschera. Poiché la maggior parte dei neonati respira attraverso il naso, l’uso della pressione positiva continua delle vie aeree attraverso il naso è spesso efficace, anche nei neonati prematuri. Il successo del suo utilizzo dipende dalle dimensioni, dalle condizioni del bambino e dal fatto che respirasse attraverso la bocca. Il pianto e la respirazione con la bocca possono ridurre l’efficacia della pressione positiva continua delle vie aeree nasali perché queste azioni riducono la pressione nella gola. Quando si utilizza la pressione positiva continua delle vie aeree attraverso le cannule nasali o una maschera, può verificarsi gonfiore. In questo caso è necessario inserire un tubo gastrico per la decompressione. L'uso di una maschera facciale nei bambini e negli adulti è efficace per brevi periodi. L'uso prolungato di una maschera a pressione positiva continua delle vie aeree può provocare necrosi del viso e/o degli occhi a causa della compressione. Livelli di PEEP da bassi a moderati possono essere mantenuti nei bambini con un ETT non cuffiato, ma grandi perdite di gas intorno al tubo rendono i livelli di PEEP instabili. Questo problema può essere risolto utilizzando un tubo di diametro maggiore o un ETT cuffiato.

È difficile determinare il livello ottimale di pressione positiva continua delle vie aeree, o PEEP, ma generalmente è il livello di pressione più basso che mantiene la PaO 2 normale senza aumentare eccessivamente la PaCO. Una pressione troppo bassa aumenta in modo inefficace la PaO 2 , mentre una pressione troppo alta gonfia eccessivamente i polmoni e aumenta la ventilazione dello spazio morto. Per tutti i bambini con vie aeree artificiali si raccomanda una bassa pressione positiva continua delle vie aeree, o PEEP (da 2 a 5 cmH2O).

L'obiettivo è sfruttarlo al massimo basso livello pressione positiva continua delle vie aeree, o PEEP, che migliora adeguatamente l’ossigenazione con un impatto minimo sulla ventilazione.

Il primo approccio consiste nell’utilizzare un livello di pressione positiva continua delle vie aeree, o PEEP, che migliora l’ossigenazione e consente di ridurre il livello di FiO2 (a 0,6 o meno).

Il secondo approccio consiste nell’aumentare la pressione di fine espirazione finché la situazione non migliora il più possibile.

Suter e coll. hanno suggerito che il livello migliore per la PEEP (o pressione positiva continua delle vie aeree) è il livello di pressione espiratoria finale necessario per massimizzare il trasporto di ossigeno derivante dalla gittata cardiaca e dal contenuto di ossigeno arterioso. Ciò richiede misurazioni ripetute della gittata cardiaca e l'uso di un catetere per termodiluizione Swan-Ganz, che viene utilizzato raramente nei bambini piccoli. La maggior parte dei medici si avvicina ai migliori livelli di pressione positiva continua delle vie aeree, o PEEP, utilizzando livelli che producono PaO 2 e PaCO 2 adeguati e consentono di ridurre la FiO.

Ventilazione a pressione positiva.

I respiratori meccanici a pressione positiva sono classificati in base al loro metodo di regolazione come:

con un dato volume;

con una determinata pressione;

con un dato tempo.

In generale, la preimpostazione dei dispositivi in ​​base al tempo o alla pressione è più conveniente per l’uso nei neonati e nei bambini piccoli (<10 кг), тогда как респиратор с заданным объемом обычно используются у детей старшего возраста (>10 kg) e adulti. I respiratori temporizzati e a pressione controllata presentano numerosi vantaggi per neonati e bambini piccoli. La maggior parte di questi pazienti vengono intubati con un ETT non cuffiato, il che provoca perdite di gas all'interno vari gradi attorno al tubo. Questa perdita, insieme alla compressione relativamente elevata del volume del circuito respiratorio rispetto al volume corrente dei neonati, rende inaffidabile la ventilazione a volume impostato. Il problema principale con i dispositivi a pressione o temporizzati è che il volume erogato dipende dalla compliance del torace e dei polmoni del bambino e dalla resistenza delle vie aeree. Un'elevata compliance dei polmoni e della parete toracica può portare ad un eccessivo gonfiamento degli alveoli e alla loro rottura. Tuttavia, una ridotta compliance può portare a ipoventilazione e atelettasia.

La ventilazione obbligatoria intermittente consente al bambino di respirare spontaneamente da una fonte di gas a bassa resistenza ricevendo periodicamente il volume corrente utilizzando un respiratore meccanico a intervalli prestabiliti. La ventilazione forzata intermittente viene realizzata utilizzando un circuito continuo o sistemi a valvole. Le catene continue sono semplici e non richiedono uno sforzo aggiuntivo da parte del paziente durante la respirazione spontanea. I sistemi valvolari potrebbero non essere efficaci nei bambini che hanno una frequenza respiratoria relativamente elevata perché la sensibilità e il tempo di risposta della valvola impediscono al ventilatore di funzionare in sincronia con i respiri del paziente. Con la ventilazione ad alta pressione, ogni respiro spontaneo è integrato dall'erogazione di gas ad una determinata pressione. Il paziente determina la frequenza respiratoria e il tempo di inalazione e il dispositivo determina la pressione inspiratoria. La ventilazione a mantenimento della pressione aumenta il volume corrente, può ridurre il lavoro respiratorio e migliorare il comfort del paziente. Questa modalità di ventilazione viene solitamente utilizzata per disabituare il paziente alla ventilazione meccanica. La modalità di mantenimento della pressione non funzionerà se il paziente ha un pacemaker respiratorio anomalo.

Una migliore comprensione di questa patologia ha portato a modalità di ventilazione che utilizzano inspirazioni piuttosto lunghe, elevata pressione positiva di fine espirazione e bassi volumi correnti. Queste modalità di ventilazione con protezione polmonare determinano una diminuzione della ventilazione minuto e un aumento della PaCO. Riducono inoltre le forze di taglio che agiscono sulle vie aeree terminali e riportano le aree del polmone dallo spazio morto al processo respiratorio. Lo stato acido-base può essere relativamente normale a causa dell'alcalosi metabolica causata dalla ritenzione renale di bicarbonato e dalla somministrazione di bicarbonato di sodio o di tampone tris (trisamminometano).

Il modello di ventilazione ottimale per i pazienti con malattia ostruttiva delle vie aeree è una frequenza più elevata, una durata dell'inspirazione più breve e un'espirazione più lunga, per migliorare la ventilazione rispetto al polmone normale e rimuovere il gas dalla parte ostruita del polmone. La broncodilatazione farmacologica è il cardine del trattamento per la malattia delle piccole vie aeree. Quando si esegue la ventilazione meccanica in tali pazienti, di solito si verificano barotraumi e rotture alveolari.

Inizio della ventilazione artificiale.

Il rapporto inspirazione-espirazione è 1-1,5:1 e la velocità di ventilazione è relativamente lenta (<24 циклов/мин у младенцев и <16 циклов/ мин у детей) являются отправной точкой для многих пациентов. Параметры вентиляции изменяются на основании показателей газов крови, рН и сатурации.

Criteri importanti per determinare l'adeguatezza della ventilazione sono l'espansione del torace, l'auscultazione polmonare e l'adeguatezza della ventilazione alveolare (determinata dalla PaCO 2). Le pressioni di picco delle vie aeree dovrebbero essere misurate il più frequentemente possibile e il più vicino possibile all'ETT.

Dovresti iniziare a usare la PEEP da un livello di 3-4 cm d'acqua. Arte. e aumentarlo gradualmente di 2 cm finché la SaO non è adeguata. Alcuni bambini necessitano di una pressione di fine espirazione superiore a 20 cmH2O. Arte.

L'avvio della ventilazione a pressione positiva può portare a ipotensione sistemica, che viene solitamente trattata con un'infusione di 10-20 ml/kg di cristalloidi, colloidi o emoderivati. È necessario misurare la CVP ad un valore di PEEP superiore a 10 cm di acqua. Arte. La misurazione della pressione sanguigna intravascolare e della pressione venosa centrale può rilevare gli effetti dannosi della ventilazione meccanica e della pressione positiva delle vie aeree sul sistema cardiovascolare.

Terapia farmacologica ausiliaria: analgesici e sedativi. La sedazione è spesso necessaria per aiutare a mantenere i bambini coscienti e in sincronia con la ventilazione meccanica. La quantità di sedazione necessaria dipende dall'età del bambino, dalle dimensioni, dalle condizioni mediche di base e dalla quantità di supporto ventilatorio necessario. Alcuni bambini sono abbastanza calmi da non richiedere la sedazione. La sedazione consente ai pazienti di respirare in sincronia con il respiratore, riducendo così la pressione di picco delle vie aeree ed eliminando tosse e sforzi, che possono causare la fuoriuscita di gas dai polmoni. L'infusione continua di fentanil (1-2 mcg/kg/h) fornisce effetti analgesici e sedativi. Tuttavia, ciò può comportare la necessità di aumentare il volume di fentanil somministrato nei giorni successivi per mantenere lo stesso livello di sedazione. Altri farmaci come il lorazepam (0,1-0,2 mg/kg EV ogni 4-6 ore) o il midazolam (0,05-0,2 mg/kg/ora) possono essere un utile complemento agli oppioidi. In genere, questi farmaci hanno un effetto cardiovascolare minimo quando il volume vascolare è sufficiente. Tuttavia, la somministrazione di lorazepam a neonati prematuri per diversi giorni può provocare ipotensione steroide-sensibile a causa dell'accumulo del farmaco nell'organismo. Nei neonati prematuri l'emivita del lorazepam è di circa 72 ore e la somministrazione del farmaco ogni 4-6 ore porta al suo accumulo nel sangue e nei tessuti.

I miorilassanti aumentano la compliance della parete toracica, riducono il consumo di ossigeno e facilitano la ventilazione artificiale. Quando li si utilizza la terapia deve essere integrata con farmaci che causano amnesia, sedazione e analgesia.

Pancuronio e vecuronio sono i miorilassanti più comunemente utilizzati nella PICU. La dose standard di pancuronio è 0,1 mg/kg per via endovenosa ogni 1-1,5 ore o 40-100 mcg/kg/ora come infusione. La tachicardia associata al pancuronio è un effetto collaterale indesiderato negli adulti, ma è generalmente auspicabile nei neonati e nei bambini perché aiuta a mantenere la gittata cardiaca normale. Il vecuronio (0,08-0,2 mg/kg, seguito da un'infusione di 60-150 mcg/kg/h) provoca meno tachicardia rispetto al pancuronio; L'uso del cisatracurio (0,1-0,2 mg/kg, seguito da un'infusione di 60-120 mcg/kg/h) è spesso appropriato perché la sua eliminazione non dipende dallo stato funzionale dei reni o del fegato. Se questi farmaci vengono prescritti per più di un giorno, si dovrebbe prendere in considerazione un modo per evitare il loro accumulo nel plasma e la paralisi a lungo termine prendendoli regolarmente "giorni liberi".

Cancellazione della ventilazione meccanica.

I criteri per l’interruzione della ventilazione meccanica sono scarsamente definiti. In generale, lo svezzamento del supporto ventilatorio inizia quando il bambino è cardiovascolarmente stabile, vigile e vigile. La ventilazione meccanica non deve essere sospesa se esiste un rischio significativo di scompenso cardiaco acuto. È meglio correggere l'anemia grave, l'ipoglicemia o l'iperglicemia, l'ipernatriemia, l'ipocloremia o la malnutrizione prima della sospensione, poiché questi disturbi metabolici nel bambino compromettono la capacità del bambino di svezzarsi dalla ventilazione meccanica. Prima di prendere in considerazione la sospensione, il bambino deve essere in grado di produrre una pressione delle vie aeree (forza inspiratoria) di almeno -20 cmH2O. Arte. e inalare almeno 10 ml/kg di gas al massimo sforzo (capacità vitale).

Lo shunt del sangue attraverso aree non ventilate dei polmoni, che porta a ipossiemia e ipossia tissutale, deve essere ridotto migliorando la compliance polmonare, perché altrimenti potrebbero verificarsi pneumotorace e/o pneumomediastino.

La modalità operativa del ventilatore solitamente non viene ridotta finché i livelli di gas nel sangue arterioso non si stabilizzano, la concentrazione di ossigeno inalato è inferiore a 0,6 e la PEEP è inferiore a 10 cmH2O. Arte. e picco di pressione nel tratto respiratorio al di sotto di 30-35 cm d'acqua. Arte.

Non dovrebbero esserci effetti residui dovuti ai miorilassanti e il livello di sedazione dovrebbe essere minimo. Il blocco neuromuscolare può essere eliminato mediante somministrazione endovenosa di neostigmina (0,050,07 mg/kg) e glicopirrolato (0,01 mg/kg); una funzione neuromuscolare accettabile deve essere confermata utilizzando uno stimolatore dei nervi periferici. Quando tutti questi indicatori sono in ordine, la modalità operativa del respiratore viene gradualmente ridotta nell'arco di diverse ore o giorni.

La sospensione dovrebbe continuare fino a quando i gas del sangue arterioso rimangono entro limiti accettabili e fino a quando le condizioni cliniche del bambino non si sono stabilizzate. Quando la ventilazione volontaria viene aumentata, l'aumento del lavoro respiratorio può peggiorare le condizioni del bambino. I segnali di pericolo comprendono tachicardia, ipertensione o ipotensione, tachipnea, aumento del lavoro respiratorio e ansia. Se si verificano questi sintomi, la sospensione deve essere interrotta e il supporto respiratorio deve essere aumentato. Durante l'astinenza è necessaria una valutazione frequente dell'emogasanalisi arteriosa e delle condizioni cliniche del bambino. Se il bambino ha una malattia polmonare residua e una ridotta compliance polmonare, ulteriori diminuzioni della capacità funzionale residua e un aumento dell'ipossiemia possono ritardare la sospensione. Il rischio di questi potenziali problemi può essere ridotto al minimo utilizzando livelli moderati di pressione positiva continua delle vie aeree o PEEP (da 5 a 10 cmH2O) durante l'astinenza. La capacità funzionale residua è simile a quella dei neonati sottoposti a ventilazione meccanica con una PEEP di 2 cmH2O. Art., come dopo l'estubazione della trachea.

L'estubazione tracheale deve essere eseguita da uno specialista poiché potrebbe essere necessaria la reintubazione. Dopo l'estubazione tracheale, la FiO2 aumenta solitamente del 20%. Si consiglia ai pazienti adulti di respirare profondamente, tossire ed eliminare le secrezioni dalle vie respiratorie il più spesso possibile. La spirometria forzata, la mobilizzazione precoce e la terapia fisica del torace sono componenti importanti nel recupero dall'insufficienza respiratoria.

Prima dell'estubazione è necessario valutare la qualità e il volume delle secrezioni tracheali; sarà difficile per il paziente pulire grandi volumi di secrezioni dense dopo l'estubazione. In generale, l'estubazione tracheale viene eseguita meglio quando è disponibile tutto il personale medico per monitorare da vicino il bambino e viene eseguita una radiografia del torace. Se la sospensione della ventilazione meccanica e l'estubazione tracheale sono state attentamente pensate ed eseguite, la reintubazione è relativamente rara.

Ventilazione ad alta frequenza.

La ventilazione ad alta frequenza fornisce un volume corrente inferiore rispetto allo spazio morto anatomico a frequenze respiratorie elevate (da 150 a 3000 respiri/min). Sono efficaci diversi tipi di ventilatori, come i respiratori a getto ad alta frequenza, i respiratori oscillanti ad alta frequenza e gli interruttori di flusso. Ciascuno differisce nella progettazione tecnica e nell'applicazione clinica; possono essere differenziati dal meccanismo di scambio di gas.

Un respiratore oscillante ad alta frequenza è comunemente utilizzato per neonati e bambini con gravi malattie polmonari e insufficienza respiratoria. Il suo utilizzo ha ridotto il numero di neonati che necessitano di ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). La ventilazione oscillante ad alta frequenza è stata utilizzata con successo anche nel trattamento di bambini affetti da malattie interstiziali e alveolari omogenee acute. A causa delle limitazioni fisiche dell’apparecchiatura, questa forma di ventilazione è meno efficace nel trattamento dei bambini più grandi e degli adulti. La ventilazione a getto viene utilizzata per trattare l'insufficienza respiratoria dovuta a molte cause, sebbene l'indicazione principale per il suo utilizzo sia il trattamento del barotrauma o della fistola broncopleurica.

Tensioattivo esogeno

La terapia con tensioattivo esogeno è ora diventata il trattamento standard per la carenza intrinseca di tensioattivo nei neonati prematuri, con tassi di sopravvivenza più elevati e riducendo al contempo la necessità di ventilazione meccanica ed ECMO. L'uso del tensioattivo esogeno nei bambini più grandi e negli adulti non è efficace perché le cause della malattia sono diverse. I pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere problemi con la funzione del tensioattivo piuttosto che con la sua quantità.

Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO)

L’ECMO è lo standard di cura per i bambini di età superiore a 34 settimane con insufficienza respiratoria acuta che non risponde alla terapia standard. Oltre 24.000 neonati, con un tasso di mortalità previsto compreso tra l’80% e l’85% con la gestione abituale, sono stati trattati con ECMO e oltre l’80% di questi pazienti sopravvive. Circa il 30% dei bambini con danni cardiaci (soprattutto al miocardio) si salvano grazie all’ECMO. La maggior parte degli ECMO erano veno-arteriosi, in cui il sangue viene prelevato dal sistema venoso e restituito all'aorta ascendente. L’ECMO venoarterioso supporta la funzione respiratoria e cardiaca. L'ECMO veno-venoso è meno efficace, ma preserva il flusso sanguigno polmonare ed evita il cateterismo delle grandi arterie. L’ECMO venovenoso è meno efficace nei pazienti con disfunzione miocardica. Tuttavia, sta rapidamente guadagnando popolarità e viene utilizzato altrettanto o più spesso dell’ECMO veno-arterioso. Anche la popolazione dei neonati con indicazione all’ECMO sta cambiando. Il tensioattivo esogeno, l’NO per inalazione e l’uso di un respiratore oscillante ad alta frequenza hanno ridotto significativamente la necessità di ossigenazione extracorporea della membrana e ne hanno spostato l’uso in misura maggiore per i pazienti con sepsi e insufficienza multiorgano. I candidati odierni all'ECMO sono pazienti più gravemente malati e generalmente affetti da sepsi e insufficienza multiorgano. L’ECMO per i bambini più grandi e gli adulti affetti da ARF continua ad essere oggetto di studio. Sono stati arruolati circa 7000 pazienti pediatrici ECMO in tutto il mondo. Si trattava di pazienti per i quali si prevedeva un esito fatale nell'80%. Circa il 50% dei pazienti con ECMO è sopravvissuto. La ragione di questa differenza nei risultati tra i due gruppi di età è dovuta alla marcata eterogeneità di età, diagnosi, gestione e criteri per l’ECMO. Inoltre, esistono poche cause di IRA nei neonati e la maggior parte di esse è reversibile. I pazienti più anziani hanno più cause di IRA, che non sono sempre reversibili.

Circa il 70% delle malattie caratteristiche dell'infanzia si verificano a causa dell'interruzione del normale funzionamento del sistema respiratorio. Sono coinvolti nel passaggio dell'aria attraverso i polmoni, impedendo l'ingresso di microrganismi patogeni e l'ulteriore sviluppo del processo infiammatorio. Alla minima interruzione del pieno funzionamento degli organi respiratori, l'intero corpo soffre.

Foto: Organi respiratori

Caratteristiche dell'apparato respiratorio nell'infanzia

Le malattie respiratorie nei bambini si presentano con alcune peculiarità. Ciò è dovuto a una serie di fattori:

• ristrettezza dei passaggi nasali e della glottide;
• profondità insufficiente e aumento della frequenza della respirazione;
• bassa ariosità e aumento della densità polmonare;
• scarso sviluppo dei muscoli respiratori;
• ritmo respiratorio instabile;
• tenerezza della mucosa nasale (ricca di vasi sanguigni e si gonfia facilmente).

Foto: muscoli respiratori

Il sistema respiratorio diventa maturo non prima dei 14 anni.. Fino a questo momento è necessario prestare maggiore attenzione alle patologie ad esso attribuite. Le malattie dell'apparato respiratorio dovrebbero essere rilevate in modo tempestivo, il che aumenta le possibilità di una rapida cura, evitando complicazioni.

Cause di malattie

Gli organi respiratori del bambino sono spesso esposti. Molto spesso, i processi patologici si sviluppano sotto l'influenza dell'attivazione di stafilococchi e streptococchi. Le allergie spesso portano a disturbi nel funzionamento del sistema respiratorio.

Tra i fattori predisponenti vi sono non solo le caratteristiche anatomiche dell'apparato respiratorio nell'infanzia, ma anche un ambiente esterno sfavorevole e l'ipovitaminosi. I bambini moderni con notevole regolarità non seguono una routine quotidiana e non mangiano correttamente, il che influisce sulle difese del corpo e successivamente porta a malattie. La situazione potrebbe essere aggravata dalla mancanza di procedure di rafforzamento.

Foto: l'attivazione degli stafilococchi è la causa della malattia

Sintomi

Nonostante l'esistenza di segni caratteristici di ogni singola malattia del sistema respiratorio del bambino, i medici identificano quelli comuni:

• (sintomo obbligatorio, una sorta di reazione protettiva del corpo);
• dispnea(segnala una mancanza di ossigeno);
• espettorato(muco speciale prodotto in risposta alla presenza di sostanze irritanti);
• secrezione nasale(possono essere di diversi colori e consistenze);
• respiro affannoso;
• aumento della temperatura(questo include anche l’intossicazione generale del corpo, che è una combinazione delle reazioni biologiche del corpo all’infezione).

Foto: espettorato

Le malattie dell'apparato respiratorio sono divise in due gruppi. Il primo colpisce le vie respiratorie superiori (URT), il secondo colpisce le vie respiratorie inferiori (LRT). In generale, non è difficile determinare l'insorgenza di una delle malattie respiratorie in un bambino, soprattutto se il lavoro viene assunto dal medico. Utilizzando un dispositivo speciale, il medico ascolterà il bambino ed eseguirà un esame. Se il quadro clinico è sfocato, sarà necessario un esame dettagliato.

Foto: visita medica di un bambino

Malattie delle alte vie respiratorie

Virus e batteri possono portare a patologie. È risaputo che Questo gruppo di malattie è uno dei motivi più comuni per cui i genitori di un bambino si rivolgono a un pediatra.

Secondo dati statici, un bambino in età prescolare e primaria può sperimentare da 6 a 10 episodi di interruzione del tratto respiratorio superiore all'anno.

Infiammazione della mucosa nasale che si verifica a causa di un'infezione virale. L'impulso per lo sviluppo della rinite può essere la banale ipotermia, che di conseguenza riduce le difese del corpo.

Foto: rinite

La rinite acuta può essere un sintomo di una malattia infettiva acuta o manifestarsi come patologia indipendente.

Foto: Vie respiratorie inferiori

La tracheite si verifica estremamente raramente come malattia indipendente.

Foto: esercizi di respirazione

È possibile prevenire i guai?

Qualsiasi malattia respiratoria può essere prevenuta. A questo scopo è necessario rafforzare il corpo del bambino, portarlo regolarmente a fare passeggiate all'aria aperta e vestirsi sempre in base al tempo. È molto importante evitare l'ipotermia e i piedi bagnati. In bassa stagione, la salute del bambino dovrebbe essere sostenuta con complessi vitaminici.

Ai primi segni di disagio, dovresti contattare uno specialista.

Foto: ad una visita dal medico