Traumi combinati e multipli – definizione dei concetti. Lesione combinata (combinata): che cos'è, sintomi e trattamento

Fratture ossee + danni al cranio e al cervello dovuti alla crescente compressione di quest'ultimo

Quadro clinico

Dolore, gonfiore, emorragia, mobilità anormale, crepitio, accorciamento o deformazione, disfunzione degli arti.

Poche ore dopo una lesione cerebrale traumatica, e talvolta immediatamente dopo, compaiono e si intensificano mal di testa con nausea, vomito, la coscienza è compromessa, il polso diventa lento e teso e quando si cade pressione sanguigna- riempimento frequente, debole e aritmico. C'è una congestione nel fondo (più dal lato della compressione cerebrale). Emiparesi sul lato opposto alla fonte della compressione. La pupilla sul lato della compressione cerebrale è spesso ampia, la reazione alla luce è ridotta o assente, ptosi, strabismo divergente, talvolta fluttuante bulbi oculari. Con gli ematomi epidurali, il quadro clinico della compressione cerebrale si sviluppa rapidamente; con emorragie subdurali - lentamente e in aggiunta ai sintomi descritti, c'è rigidità dei muscoli del collo, a volte convulsioni epilettiformi, e con emorragie subaracnoidee - rigidità dei muscoli del collo, sintomi di Kernig e Brudzinski, una notevole diminuzione dei riflessi tendinei.

La coscienza all'inizio è assente o chiara, ma dopo poche ore viene disturbata, dall'oscurità alla sua completa perdita; ematomi e abrasioni sul cuoio capelluto; il dolore alla palpazione del cranio viene rilevato da una smorfia o un gemito della vittima; depressione delle ossa del cranio, sanguinamento e fuoriuscita di liquido cerebrospinale dall'esterno canale uditivo, dal naso e dalla bocca, emorragia nel tessuto perioculare, polso lento, teso, pressione sanguigna aumentata e con continua compressione del cervello diminuisce, tachicardia, respirazione rapida, gorgogliante, aritmica; la pupilla dal lato della compressione del cervello è dilatata, la sua reazione alla luce è ridotta o assente, ptosi, strabismo allargato, bulbi oculari talvolta fluttuanti, emiplegia dal lato opposto alla lesione. Il liquore fuoriesce in un ruscello (aumento della pressione del liquido cerebrospinale). Con gli ematomi epidurali, potrebbe non esserci sangue nel liquido cerebrospinale, non ci sono sintomi meningei; con ematomi subdurali - torcicollo, liquido cerebrospinale xantocromico o sanguinante; con emorragia subaracnoidea - torcicollo, sintomi di Kernig, ecc., sangue nel liquido cerebrospinale.

Le radiografie del cranio mostrano fratture della volta o della base del cranio, talvolta depressione di frammenti ossei; spostamento dell'eco di oltre 3 mm sull'ecoencefalogramma; lesione avascolare sull'angiogramma sul lato della lesione; pregiudizio sistema ventricolare nella direzione opposta alla lesione sul pneumoventricologramma.

Diagnostica

Valutazione della coscienza, del polso, della pressione sanguigna, della respirazione, dello stato neurologico, delle pupille e della loro reazione alla luce, esame del fondo oculare; puntura spinale con monometria della pressione del liquido cerebrospinale, radiografia del cranio e dei segmenti scheletrici se vi è il sospetto di fratture; ecoencefalografia, angiografia, posizionamento di fori di ricerca in posizioni tipiche.

Misure terapeutiche

Urgente:

1. Misure anestetiche e di rianimazione.

2. Craniotomia decompressiva per ematomi epi- e subdurali, per emorragia subaracnoidea - puntura lombare seguita dalla somministrazione di 8-10 ml di ossigeno, emostatici, terapia di disidratazione, analgesici.

Urgentemente:

1. Trattamento chirurgico di ferite, fratture ossee aperte senza l'uso di osteosintesi, drenaggio delle ferite, iniezione di tessuti molli attorno alle ferite con antibiotici; eliminazione delle dislocazioni.

2. Blocco con novocaina dei siti di frattura, immobilizzazione con stecche di gesso.

Dopo l'operazione:

1. Posizione sullo scudo.

2. Monitoraggio della respirazione, del polso, della pressione sanguigna.

3. Freddo alla testa, terapia di disidratazione, puntura spinale con introduzione di 8-10 ml di ossigeno per via endolombare.

4. Catetere a permanenza nella vescica per monitorare la diuresi.

5. Correzione dei cambiamenti nell'omeostasi e nel metabolismo.

6. Analttici respiratori e cardiovascolari, ossigenoterapia, analgesici, antibiotici.

7. Prevenzione delle piaghe da decubito, delle contratture, dell'atrofia (fisioterapia, massaggi e frizioni corporee).

Come programmato:

Riduzione finale delle fratture, compreso l'uso dell'osteosintesi sommergibile o extrafocale, con buone condizioni generali stabili del paziente - immobilizzazione con un calco in gesso seguita dall'uso di terapia fisica e terapia fisica.

Per contusioni cerebrali

Quadro clinico

L'incoscienza dura diverse ore, vomito, convulsioni, problemi respiratori, polso raro, pressione alta, reazione lenta delle pupille alla luce, nistagmo talvolta spontaneo, congestione del fondo, riflesso della deglutizione alterato, emiplegia o emiparesi degli arti, sintomi meningei.

Mancanza di coscienza, respirazione compromessa, polso raro, aumento della pressione sanguigna, reazione lenta delle pupille alla luce, nistagmo, congestione del fondo, riflesso della deglutizione alterato, emiplegia, paralisi, torcicollo, segno di Kernig, liquido cerebrospinale xantocromico o sanguigno , le radiografie del cranio possono rivelare fratture; le radiografie dello scheletro del tronco o degli arti possono rivelare fratture.

Diagnostica

Valutazione della coscienza, polso, pressione sanguigna, respirazione, stato neurologico, oftalmoscopia, puntura spinale, radiografia delle ossa del cranio, del tronco e degli arti - se disponibile Segni clinici.

Misure terapeuticheIOTia

Urgente:

Per l'emorragia subaracnoidea: freddo alla testa, puntura lombare seguita dall'introduzione di ossigeno nel canale spinale; emostatici, analettici.

Urgentemente:

1. Trattamento chirurgico di ferite e fratture ossee aperte senza l'uso di osteosintesi, drenaggio delle ferite, iniezione dei tessuti molli circostanti con antibiotici; eliminazione delle dislocazioni.

2. Blocco con novocaina dei siti di frattura, immobilizzazione con stecche di gesso.

3. Terapia della disidratazione.

4. Cateterizzazione Vescia.

Come programmato:

Trattamento definitivo delle fratture ossee.

Per una commozione cerebrale

Quadro clinico

Breve perdita di coscienza mal di testa, vertigini, nausea, vomito, diminuzione del polso, talvolta aumento della pressione sanguigna, amnesia retrograda, riflessi tendinei periostali e addominali irregolari.

La coscienza è chiara, il paziente è inibito, rapidamente esaurito, il polso è lento, la pressione sanguigna è aumentata o normale; riflessi tendinei e addominali diminuiti, talvolta irregolari; possono esserci fratture del cranio, del tronco o degli arti

Diagnostica

Valutazione della coscienza, polso, pressione sanguigna, stato neurologico; Radiografia delle ossa del cranio, del busto e degli arti - se necessario.

Misure terapeutiche

Urgentemente:

1. Trattamento chirurgico di ferite e fratture ossee esposte senza osteosintesi, drenaggio delle ferite, iniezione di antibiotici nei tessuti molli circostanti; eliminazione delle dislocazioni.

2. Blocco con novocaina dei siti di frattura, riduzione chiusa con applicazione di gessi ciechi, trazione scheletrica come indicato o dispositivi di osteosintesi extrafocali

Come programmato:

Osteosintesi delle fratture ossee nei casi indicati.

Fratture delle ossa scheletriche + danni agli organi del torace

Quadro clinico

Dolore al petto, difficoltà di respirazione, mancanza di respiro, cianosi delle labbra, pelle pallida, respirazione ritardata della metà danneggiata del torace, polso rapido, diminuzione della pressione sanguigna; percussione: ottusità o timpanite elevata sul lato danneggiato; Auscultazione: respiro indebolito, suoni cardiaci ovattati, soffi; dolore quando il torace è compresso su piani reciprocamente perpendicolari. Bassa densità sanguigna relativa, indice uguale o superiore a 1, fratture costali, emopneumotorace, fratture ossee degli arti; durante la puntura della cavità pleurica: sangue, aria o sangue e aria contemporaneamente; durante la puntura pericardica - sangue nella siringa.

Diagnostica

Determinazione della densità relativa del sangue, indice di shock; Radiografia del torace e dei segmenti degli arti - in presenza di segni clinici o sospette fratture; puntura della cavità pleurica; se si sospetta una rottura cardiaca, viene eseguita la puntura pericardica.

Misure terapeutiche

Urgente:

2. Cateterizzazione della vena succlavia o cava inferiore.

3. Toracentesi e drenaggio del cavo pleurico con aspirazione costante; per emo e pneumotorace che non possono essere eliminati mediante drenaggio - toracotomia, arresto del sanguinamento, eliminazione dei danni agli organi del torace, drenaggio sottovuoto.

Urgentemente:

1. Ferite da PHO e fratture aperte senza osteosintesi, drenaggio della ferita, antibiotici locali; eliminazione delle dislocazioni.

2. Blocco con novocaina dei siti di frattura, immobilizzazione con stecche di gesso, dispositivi di osteosintesi extrafocali o trazione scheletrica.

Dopo l'operazione:

1. Monitoraggio del polso e della pressione sanguigna, respirazione, drenaggio.

2. Analttici respiratori e cardiovascolari, antidolorifici, antibiotici.

3. Correzione dell'omeostasi.

Come programmato:

Se le condizioni del paziente sono stabili, il trattamento finale delle fratture avviene con l'uso dell'osteosintesi.

Fratture delle ossa scheletriche + lesioni toraco-addominali (se si sospetta emorragia interna o danni agli organi interni)

Quadro clinico

Dolore al petto e all'addome, difficoltà di respirazione, mancanza di respiro, cianosi delle labbra, pallore della pelle, ritardo nella respirazione della metà danneggiata del torace; polso rapido, bassa pressione sanguigna; percussione: ottusità, ottusità o timpanite sul lato della lesione al torace; all'auscultazione - respirazione indebolita, rumori intestinali peristaltici, lingua secca, addome teso, sintomi positivi di irritazione peritoneale, ottusità nelle aree inclinate dell'addome o alto timpanite alla percussione, scomparsa dell'ottusità epatica. Bassa densità relativa del sangue, indice di shock 1 o più. Sporgenza della parete rettale; aria, liquidi, anse intestinali, stomaco nella cavità pleurica; gas libero nella cavità addominale; fratture di costole e altre ossa; durante la puntura della cavità pleurica: sangue, aria o sangue insieme ad aria; durante la laparocentesi: sangue, contenuto intestinale o urina in una siringa.

Diagnostica

Determinazione della densità relativa del sangue, indice di shock; esame digitale del retto; radiografie semplici del torace e dell'addome, delle ossa degli arti e del tronco in presenza di segni clinici di fratture. Puntura della cavità pleurica, laparocentesi con “barchetta”

Misure terapeutiche

Urgente:

1. Rianimazione e misure anestesiologiche.

3. Toracentesi e drenaggio della cavità pleurica con aspirazione costante.

4. Laparotomia, arresto del sanguinamento, eliminazione del danno agli organi interni.

5. In caso di emo e pneumotorace che non possono essere eliminati mediante drenaggio della cavità pleurica - toracotomia, arresto del sanguinamento, eliminazione del danno agli organi del torace.

Urgentemente:

1. PSO di ferite e fratture aperte senza l'uso di osteosintesi, drenaggio delle ferite, iniezione con antibiotici; eliminazione delle dislocazioni.

2. Blocco con novocaina dei siti di frattura, immobilizzazione con gessi, osteosintesi extrafocale o trazione scheletrica.

3. Sollievo dal dolore epidurale a lungo termine.

Dopo l'operazione :

1. Monitoraggio della respirazione, del polso, della pressione sanguigna, del drenaggio.

2. Analttici cardiovascolari e respiratori, antidolorifici, antibiotici.

Come programmato:

Se le condizioni del paziente sono stabili, il trattamento definitivo delle fratture avviene con l'uso dell'osteosintesi, immobilizzazione con gessi ciechi.

Fratture delle ossa scheletriche + danno agli organi pelvici o sospetto danno ai reni, uretere, vescica, uretra, retto extra-addominale

Quadro clinico

Dolore nella parte bassa della schiena, sopra il pube. Perdite di sangue dall'uretra, dal retto, mancanza di minzione autonoma, presenza di pascoli sopra il pube e nella zona inguino-scrotale; dolore alla palpazione sopra il pube, dolore alla percussione nella regione lombare.

Se l'uretra è danneggiata, c'è sangue nella prima porzione di urina; in caso di danno ai reni, alla vescica - in entrambi, vescica “vuota”, segno di Zeldovich positivo; durante un esame digitale del retto: sangue, rotture nelle sue pareti, frammenti ossei che sporgono nel suo lume; fratture delle ossa e degli arti pelvici; perdita di mezzo di contrasto nel tessuto parauretrale e paravescicale; l'uretere danneggiato non funziona; il rene danneggiato non viene contrastato; rottura dell'agente di contrasto nel sito del danno all'uretere.

Diagnostica

Campione a due bicchieri; cateterismo vescicale; esame digitale del retto, radiografia delle ossa e degli arti pelvici - se vi sono segni di fratture o sospetti di esse. Radiografia a contrasto. Esame dell'uretra e della vescica (cistografia, uretrografia), cromocistoscopia, urografia discendente endovenosa.

Misure terapeutiche

Urgente:

1. Rianimazione e misure anestesiologiche.

2. Cateterizzazione della vena principale.

3. Sutura dell'uretere. Nefrectomia.

4. Applicazione di epicistostomia, uretroplastica primaria e drenaggio circolare, drenaggio del tessuto perivescicale.

5. Laparotomia, sutura di ferite vescicali con rotture intra-addominali. Imposizione di un ano innaturale in caso di danno al retto.

6. Drenaggio del tessuto peri-rettale dall'approccio Kuslik.

Urgentemente:

1. PSO di ferite e fratture aperte senza osteosintesi, drenaggio della ferita, antibiotici; eliminazione delle dislocazioni.

2. Blocco di Shkolnikov, blocco delle fratture con novocaina, immobilizzazione, trazione scheletrica, osteosintesi adattativa extrafocale, eliminazione delle lussazioni.

3. Anestesia peridurale a lungo termine.

Dopo l'operazione :

1. Monitoraggio del funzionamento di stomi, drenaggi, cateteri epidurali e cava.

2. Analttici cardiovascolari e respiratori, antidolorifici, antibiotici.

3. Correzione dei cambiamenti nel sistema di omeostasi.

Come programmato:

Trattamento definitivo delle fratture con osteosintesi stabile.

Fratture ossee scheletriche + lesioni del midollo spinale (ematomielia, rottura parziale o completa del midollo spinale a causa di fratture, lussazioni o sublussazioni delle vertebre)

Quadro clinico

A seconda del livello e della natura del danno midollo spinale- perdita parziale o completa di tutti i tipi di sensibilità, emi- o paraparesi, disfunzione degli organi pelvici. Fratture, lussazioni, sublussazioni delle vertebre; fratture del tronco o degli arti: esami liquorodinamici negativi; non viene rilasciato liquido cerebrospinale.

Diagnostica

Radiografia della colonna vertebrale, delle ossa del tronco e degli arti - in presenza di segni clinici di fratture o sospetto di esse; puntura lombare con esami liquorodinamici.

Misure terapeutiche

Urgente:

1. Rianimazione e terapia intensiva.

2. Per fratture del collo dell'utero e toracico colonna vertebrale - trazione scheletrica da parte delle tuberosità parietali o riduzione chirurgica con fissazione delle vertebre danneggiate; reclinazione immediata - per fratture delle vertebre lombari.

3. Terapia della disidratazione, ossigenoterapia, analettici cardiaci e respiratori.

4. Catetere a permanenza nella vescica.

Urgentemente:

PST di ferite e fratture aperte senza osteosintesi, drenaggio di ferite, iniezione di ferite con antibiotici; eliminazione delle lussazioni, immobilizzazione delle fratture.

Dopo l'operazione:

1. Controllo costante e garantire le funzioni degli organi pelvici.

2. Analettici cardiovascolari e respiratori, antibiotici, prevenzione dell'urosepsi e delle piaghe da decubito (istituzione del sistema Monroe, risciacquo sistematico della vescica con una soluzione disinfettante, blu di metilene interno, metenamina, furadonina, massaggio generale, frizionando la schiena con alcool di canfora, girando il paziente, ecc.).

3. Monitoraggio del polso, della pressione sanguigna, della respirazione.

4. Correzione dei cambiamenti nel sistema di omeostasi.

Come programmato:

Fratture delle ossa scheletriche + danni ai grandi vasi e se questo è sospettato

Quadro clinico

Quando il laccio emostatico viene rimosso si verifica una grave emorragia esterna; ematoma pulsante, dolore acuto, intorpidimento dell'arto, perdita di sensibilità, movimento; la pelle è pallida con disegno marmorizzato, fredda; assenza o forte indebolimento del polso alla periferia dell'arto ferito. Assenza o forte indebolimento del polso nelle arterie periferiche; sugli angiogrammi - rottura del mezzo di contrasto nel sito di rottura o trombosi della nave.

Diagnostica

Sentire e valutare la qualità del polso nelle arterie periferiche per escludere danni grandi vasi; se sospettato, angiografia con puntura simultanea per chiarire la posizione del danno; radiografia delle ossa delle estremità e di altre aree - se vi sono segni clinici di fratture o sospetto di esse.

Misure terapeutiche

Urgente:

1. Terapia infusionale-trasfusionale.

2. Anestesia. Per le fratture delle ossa tubolari lunghe con danno al vaso principale: osteosintesi primaria e quindi sutura vascolare o innesto autovenoso. Se è impossibile applicare una sutura (schiacciamento massiccio del tessuto), legatura del vaso nella ferita o ovunque; in caso di necrosi di un arto o di suo schiacciamento massiccio - amputazione primaria. Dopo l'intervento immobilizzazione dell'arto in posizione elevata (il gesso circolare è controindicato!).

Urgentemente:

1. Blocco dei siti di frattura, immobilizzazione, trazione scheletrica, osteosintesi adattativa.

2. PSO di ferite e fratture aperte senza l'uso di osteosintesi, drenaggio delle ferite, iniezione con antibiotici; eliminazione di lussazioni, immobilizzazione, trazione scheletrica.

Dopo l'operazione:

1. Freddezza sull'arto.

2. Monitoraggio del polso, della pressione sanguigna, della respirazione, della funzionalità renale e dell'arto operato.

3. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche.

4. Analttici cardiovascolari e respiratori, antidolorifici, antibiotici.

5. Correzione dei cambiamenti nel sistema di omeostasi.

Come programmato:

Trattamento definitivo delle fratture.

Fratture ossee multiple senza danni agli organi vitali

Quadro clinico

Dolore, gonfiore, lividi, crepitio, mobilità patologica, protrusione di frammenti ossei nella ferita, disfunzione dell'arto lesionato.

Diagnostica

Radiografia delle ossa degli arti e di altre aree del corpo. Le radiografie mostrano segni di fratture ossee.

Misure terapeutiche

Urgente:

Misure anti-shock.

Urgentemente:

Blocco con novocaina dei siti di frattura, riposizionamento, immobilizzazione, trazione scheletrica con dispositivi, osteosintesi extrafocale.

Trattamento chirurgico di ferite e fratture esposte senza l'uso di os-teosintesi, drenaggio di ferite, iniezione di ferite con antibiotici; eliminazione lussazioni, trazioni scheletriche, osteosintesi extrafocale.

Correzione dei cambiamenti nel sistema di omeostasi.

Come programmato:

Osteosintesi stabile.

Il politrauma è un danno simultaneo a due o più delle sette aree anatomiche del corpo (testa, collo, torace, addome, arti, bacino, colonna vertebrale), di cui almeno una grave. I politraumi si dividono in 3 grandi gruppi:

¦ lesioni combinate, che comprendono danni agli organi interni, al sistema muscolo-scheletrico, ferite, distacco di pelle e tessuti, sindrome da schiacciamento a lungo termine degli arti;

¦ lesioni multiple - diverse lesioni all'interno di una cavità corpo umano(ad esempio rottura del fegato e della milza) o all'interno del sistema muscolo-scheletrico (fratture multiple degli arti, del bacino, della colonna vertebrale);

¦ lesioni combinate: il danno è causato da diverse armi che feriscono: meccaniche, termiche, radiazioni.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Secondo il meccanismo del danno:

¦ incidenti nei trasporti - 70%;

¦ cadute dall'alto - 25%;

¦ infortuni sul lavoro e altre cause -5%.

La mortalità nel politrauma è del 15-40%.

PRINCIPALI SINDROMI

¦ Perdita acuta di sangue associata a shock. La gravità dipende dal volume (calibro del vaso danneggiato, dalla quantità di sangue versato, dal livello pressione sanguigna), tempo trascorso dall'infortunio.

In base alla velocità del sanguinamento si dividono in abbondanti (oltre 100 ml/min), forti (oltre 50 ml/min) e moderati (30-50 ml/min). Un'emorragia abbondante porta alla morte sul posto in pochi minuti ed è praticamente impossibile da fermare. La loro causa: danni all'aorta, alla vena cava e ai loro grandi rami, grandi vasi cavità addominale. Le vittime con sanguinamento moderato e minore costituiscono il gruppo principale di pazienti con trauma combinato, accompagnato dal classico shock traumatico.

I sintomi obbligatori dello shock traumatico sono una diminuzione della pressione arteriosa e venosa, tachicardia. Tutti gli altri sintomi sono la risposta del corpo all'ipovolemia. Maggiore è il tasso di sanguinamento, meno pronunciate sono le reazioni compensatorie adattative o non hanno il tempo di svilupparsi. Pertanto, la fase erettile dello shock si manifesta solo con un tasso di sanguinamento moderato e basso fino al momento in cui la perdita di sangue raggiunge i 700-800 ml, dopodiché inizia un progressivo calo della pressione sanguigna.

In caso di sanguinamento abbondante e grave, l'ipotensione si sviluppa in pochi minuti e progredisce rapidamente, il polso è filiforme e presto cessa di essere rilevato nelle arterie periferiche, la respirazione è rallentata a diversi escursioni respiratorie al minuto non c'è coscienza. La morte avviene per paralisi del centro respiratorio con contemporaneo arresto cardiaco. A volte l'arresto respiratorio si verifica 1-2 minuti prima dell'arresto cardiaco.

In base al livello della pressione arteriosa sistolica, la perdita totale di sangue può essere determinata approssimativamente: quando scende a 100 mm Hg. - 1,8-2 l, a 60 mmHg. - 2,5-3 litri. La perdita di sangue stimata può essere stimata anche in base alla natura della lesione.

In presenza di malattie del sistema cardiovascolare legate all'età (o acquisite), la tolleranza alla perdita di sangue e allo shock diminuisce in proporzione all'età e alla gravità di queste malattie. La mortalità per shock (a parità di altre condizioni) aumenta del 10% ogni 10 anni dopo i 60 anni negli uomini e dopo i 65 anni nelle donne.

¦ Il coma cerebrale è la principale manifestazione del danno cerebrale. Il grado di coma viene determinato più facilmente utilizzando la scala di Glasgow, che analizza solo tre indicatori: apertura degli occhi, funzione vocale e movimento degli arti.

¦ L'insufficienza respiratoria acuta è il disturbo principale nei traumi toracici concomitanti, così come nelle vittime del gruppo VI (vedi sotto), dove una delle lesioni principali è il trauma toracico. Cause acute insufficienza respiratoria- ostruzione delle vie aeree, compressione di uno o entrambi i polmoni per pneumotorace, alterata escursione del torace (meccanismo respiratorio) per fratture delle costole lungo più linee con formazione di una valvola libera (torace flottante).

¦ L'apnea e l'ostruzione delle vie aeree causata da vomito e sangue si verificano più spesso nelle vittime con trauma cranico grave. Con un trauma toracico importante, l'ostruzione si verifica a causa di rotture interne dei polmoni con emorragia polmonare, rotture di grandi bronchi ostruiti dall'espettorato. Il sintomo principale di questa patologia è l'atelettasia lobare segmentale o totale del polmone.

CLASSIFICAZIONE DEI POLITRAUMA

La classificazione delle vittime comprende l’identificazione di tutte le lesioni, la definizione della lesione principale, la formulazione di una diagnosi in una determinata sequenza e l’assegnazione delle lesioni della vittima a uno dei sette gruppi. Una classificazione completamente affidabile è possibile solo in ospedale dopo un esame approfondito delle vittime, e per alcuni di loro la verifica finale della diagnosi avviene dopo l'intervento chirurgico: laparotomia, craniotomia, toracentesi, ecc. o secondo i risultati di un esame patologico.

La diagnosi comprende le seguenti sezioni:

¦ danno principale (dominante) - danno che mette in pericolo la vita, che è fatale senza trattamento e con il trattamento dà un tasso di mortalità superiore al 20%;

¦ lesioni meno gravi: non pericolose per la vita, ma che richiedono trattamento ospedaliero;

¦ altri infortuni - infortuni che richiedono cure ambulatoriali;

- complicanze di origine traumatica e non traumatica;

¦ malattie gravi concomitanti;

¦ età.

Quando ci si concentra sull'infortunio principale, tutti i tipi di infortuni combinati possono essere classificati in 7 gruppi.

¦ 1° gruppo - TBI combinato;

¦ 2° gruppo - lesione combinata del midollo spinale;

¦ 3° gruppo - infortunio al torace combinato;

¦ 4° gruppo - lesione combinata dell'addome e degli organi retroperitoneali;

¦ 5° gruppo - lesione combinata del sistema muscolo-scheletrico;

¦ 6° gruppo - lesione combinata di due o più cavità (aree anatomiche);

¦ 7° gruppo - infortunio combinato senza infortunio principale. Di seguito sono riportate le lesioni principali nei gruppi di pazienti con lesioni combinate.

¦ Gruppo 1: trauma cranico grave; contusione cerebrale con o senza frattura delle ossa della volta e della base cranica, accompagnata da coma o gravi disturbi focali, ematoma intracranico, grave trauma maxillofacciale con danno alla base cranica.

¦ Gruppo 2: lesione spinale con disturbo della conduzione del midollo spinale, tetraplegia o paraplegia.

¦ 3° gruppo: danno al cuore, all'aorta; estese rotture dei polmoni con sanguinamento, pneumotorace tensivo; seno fluttuante; grande emotorace bilaterale o unilaterale; pneumotorace aperto traumatico; grave asfissia traumatica.

¦ 4° gruppo: rotture degli organi parenchimali dell'addome, mesenteri con sanguinamento nella cavità addominale; rotture organi cavi gonfiarsi; rotture interne ed esterne dei reni con sanguinamento.

¦ 5° gruppo: sindrome da schiacciamento a lungo termine; separazioni della coscia, della parte inferiore della gamba, della spalla; fratture di grossi segmenti degli arti con danneggiamento dei grandi vasi; fratture delle ossa pelviche con danni ai semianelli anteriori e posteriori; fratture di due o più segmenti degli arti; scalpo della pelle su oltre il 20% della superficie corporea.

¦ 6° gruppo: una combinazione di lesioni principali al cervello e al midollo spinale, al torace e all'addome, al sistema muscolo-scheletrico in varie varianti.

Se sono presenti danni da più strumenti feriti, alla diagnosi di lesioni meccaniche vengono aggiunti danni causati da altri fattori (ad esempio, un'ustione della parete toracica con un'area del 6%, ecc.).

1. Lesione cerebrale combinata

Il danno principale è una grave lesione cerebrale sotto forma di ematomi intracranici, contusioni cerebrali di terzo grado (ematomi intracerebrali), inclusa emorragia nei ventricoli del cervello e gravi emorragie subaracnoidee. Altre lesioni non sono mortali e si manifestano sotto forma di fratture del sistema muscolo-scheletrico (60%), fratture costali (40%), lesioni dei tessuti molli (15%). Disturbi dell'attività cerebrale sotto forma di coma cerebrale di varia gravità sono determinati quadro clinico. Lo shock sotto forma di ipotensione moderata (pressione sanguigna sistolica fino a 90 mm Hg) si verifica relativamente raramente (nel 10-15% delle vittime). L'ipotensione da shock si sviluppa in quelle vittime che presentano fratture di ampi segmenti delle estremità (ad esempio, coscia o gamba), fratture aperte con sanguinamento esterno, ferite estese del viso o del cuoio capelluto, ad es. quando la perdita di sangue è superiore a 1 litro. Con assenza segni evidenti perdita di sangue, il calo della pressione sanguigna dipende più dal danno al tronco encefalico che dall’ipovolemia.

2. Lesione combinata del midollo spinale

Determinanti sono i danni al midollo spinale sotto forma di paraplegia e tetraplegia. Insorgono sempre a seguito di fratture instabili dei corpi vertebrali e degli archi nella zona cervicale, toracica o regione lombare. Altre lesioni includono fratture del sistema muscolo-scheletrico (70%), costole (20%) e lesioni dei tessuti molli (10%).

La natura della violazione è fondamentale funzioni importanti per le lesioni del midollo spinale dipende dal livello del danno. In caso di lesioni delle sezioni superiori (cervicale e toracica superiore), vengono alla ribalta disturbi respiratori causati dalla paralisi dei muscoli respiratori del torace. La respirazione assume un tipo diaframmatico, cioè movimenti respiratori visibile nella zona addominale, le escursioni toraciche sono minime.

Se il midollo spinale è danneggiato a livello del IV segmento cervicale, in cui si trova il centro del nervo frenico, la paralisi dei muscoli respiratori del torace è accompagnata dalla paralisi del diaframma, a seguito della quale la respirazione spontanea si interrompe e, in assenza di aiuto urgente, tali pazienti muoiono entro pochi minuti per asfissia. Il danno al di sopra del CIV porta allo sviluppo di edema ascendente del midollo spinale con danno al midollo allungato, arresto respiratorio e cardiaco.

Un danno al midollo spinale a livello del ThMV, nei cui corni laterali sono localizzati i centri autonomi che innervano il cuore, può causare aritmie e arresto improvviso cuori.

Quando il midollo spinale è danneggiato al di sotto del Thvll, i disturbi delle funzioni vitali del corpo sono meno pronunciati e hanno una prognosi più favorevole. Lo shock traumatico viene alla ribalta.

3. Lesione toracica combinata

Le lesioni principali sono emotorace di grandi dimensioni, pneumotorace tensivo, torace fluttuante. Raramente (meno dello 0,5%) si verificano rotture della cupola sinistra del diaframma con prolasso dei visceri addominali, emotamponamento del cuore, rotture interne polmoni con emorragia polmonare, rotture dell'esofago. In tutti i casi si verificano fratture costali, comprese quelle bilaterali. Le lesioni extratoraciche comprendono lesioni muscolo-scheletriche (60%), lesioni cerebrali traumatiche grado lieve(60%), lesioni dei tessuti molli (10%).

Il principale disturbo fisiopatologico è l’insufficienza respiratoria grave. Quando si sanguina nella cavità pleurica, viene espressa contemporaneamente l'ipotensione arteriosa. Nei casi di insufficienza respiratoria acuta “pura”, la pressione sanguigna è molto spesso elevata.

Un posto speciale è occupato dalla compressione toracica (asfissia traumatica, sindrome della vena cava superiore). Nelle sue manifestazioni, è più vicino a una lesione cerebrale o a un'embolia grassa, poiché i principali sono disturbi cerebrali dovuti a molteplici piccole emorragie nelle zone corticali e sottocorticali del cervello. La compressione del torace si verifica a causa della sua spremitura improvvisa e relativamente prolungata. A causa di una violazione del deflusso venoso dalla metà superiore del corpo, la pressione nel sistema della vena cava superiore aumenta bruscamente con la formazione di molteplici piccole emorragie (petecchie) nella pelle, nelle mucose e negli organi interni, principalmente nel cervello . Possibile colorazione blu persistente della metà superiore del corpo e del viso.

Questo è uno dei principali tipi di lesioni traumatiche durante i danni di massa: terremoti, crolli di miniere, panico tra la folla, ecc.

4. Lesione addominale associata

Le lesioni principali sono lesioni agli organi parenchimali dell'addome, principalmente fegato e milza, vasi del mesentere, il cui risultato principale è la fuoriuscita di sangue nella cavità peritoneale (emiperitoneo), quindi trauma contusivo organi cavi dell'addome, principalmente intestino crasso e tenue, vescica con rilascio del loro contenuto nella cavità peritoneale e sviluppo di peritonite. I danni agli organi retroperitoneali si verificano meno frequentemente: rotture esterne-interne del rene, rotture del pancreas, duodeno. Le lesioni ossee sono rappresentate da fratture stabili del bacino, degli arti inferiori, fratture costali non complicate e commozioni cerebrali.

Lesioni gravi caratterizzate da sanguinamento nella cavità addominale o retroperitoneo, rappresentano oltre l'85%, le lesioni degli organi cavi - 15%. Nel primo caso le vittime sviluppano il classico quadro di shock ipovolemico (emorragico), nel secondo la gravità dei sintomi peritoneali dipende dalla localizzazione e dalle dimensioni del danno intestinale.

5. Lesione combinata del sistema muscolo-scheletrico

Le lesioni principali in più della metà di queste vittime sono fratture pelviche instabili, fratture multiple di ampi segmenti delle estremità (coscia, parte inferiore della gamba, spalla), avulsioni traumatiche degli arti e sindrome da schiacciamento prolungato di terzo grado. Altre lesioni si verificano più spesso sotto forma di lievi traumi cranici, fratture costali ed ematomi retroperitoneali. La principale manifestazione fisiopatologica è lo shock traumatico classico, che consiste essenzialmente in una perdita di sangue acuta. Successivamente, i pazienti spesso sviluppano insufficienza renale acuta.

6. Lesione combinata di due o più cavità (aree)

Queste sono le lesioni più complesse del corpo umano, tuttavia, anche con esse si possono identificare modelli fisiopatologici generali. Molto spesso (oltre l'80%) i danni principali si verificano in due aree; quando tre aree vengono danneggiate, le vittime hanno molte meno probabilità di sopravvivere fino all'ospedale e di morire sul luogo dell'incidente prima dell'arrivo dell'ambulanza o durante il viaggio verso l'ospedale. Tutti i pazienti del gruppo 4 sono incoscienti, con grave ipotensione (dovuta a shock, perdita di sangue o danno al tronco encefalico), con distress respiratorio causato da trauma toracico, danno al tronco encefalico e asfissia.

7. Lesione combinata senza lesione primaria

In questo gruppo, tutti i disturbi fisiopatologici sono moderatamente espressi. Anche l'ipotensione da shock è moderatamente espressa (shock II, raramente Fase III) ed è relativamente facile da correggere. L'insufficienza respiratoria non è superiore al grado II e, dopo aver eliminato le cause (ad esempio, l'anestesia per le fratture costali), viene risolta in tempi relativamente brevi. I disturbi della coscienza sono superficiali e si manifestano sotto forma di sordità e disorientamento. Se non vi è alcun precedente background psichiatrico o terapeutico, nonché intossicazione, la coscienza viene completamente ripristinata entro poche ore.

VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DELLA CONDIZIONE E Smistamento delle vittime di politrauma

La gravità delle condizioni della vittima dipende principalmente dall’intensità dell’emorragia interna ed esterna, dall’ostruzione delle vie aeree e del meccanismo respiratorio, dall’interruzione della regolazione della respirazione e della circolazione sanguigna a causa di danni cerebrali e di gravi lesioni al midollo spinale. Il grado di gravità è giudicato dalla profondità del deterioramento delle funzioni vitali: respirazione, circolazione sanguigna, funzione cerebrale. Nella fase preospedaliera, non c'è tempo né opportunità per valutare indicatori più complessi, per non parlare di quelli di laboratorio, ma anche utilizzando indicatori semplici è possibile determinare in modo abbastanza accurato la prognosi del politrauma e, soprattutto, concentrarsi sui pazienti più gravemente feriti, che è molto importante negli incidenti di gruppo e nei disastri di massa.

La più adatta a questi scopi è la “scala traumatica” (TS) di autori americani (Tabelle 13-12).

Tabella 13-12. Valutare la gravità delle condizioni della vittima utilizzando la scala del trauma

Con un punteggio di 12 in 3 posizioni, la probabilità di un esito positivo del politrauma è superiore all'80%, 9-12 punti - da 40 a 80%, 6-9 - da 7 a 40%, 3-6 - meno di 7 %. Gli indicatori della gravità della condizione sono labili e possono peggiorare rapidamente a seconda dell'intensità del sanguinamento, dell'aumento dell'ostruzione delle vie aeree e dell'approfondimento dei disturbi cranici e spinali. Un trattamento adeguato e corretto porta alla stabilizzazione della gravità della condizione o la modifica in meglio.

CONSIGLI PER IL CHIAMANTE

La vittima è cosciente

¦ Soffiare l'airbag.

¦ Slacciare la borsa di sicurezza.

¦ Abbassare lo schienale del seggiolino auto e fornire alla vittima una posizione semiseduta.

¦ Scoprire dove si nota un forte dolore (testa, collo, torace, addome, parte bassa della schiena, bacino, arti superiori, arti inferiori).

¦ Per segni di fratture:

Vertebre cervicali: vietano di piegare e girare la testa;

Costole - posizione semiseduta;

Vertebre lombari: abbassare il sedile il più in basso possibile, posizionare la vittima rigorosamente sulla schiena;

Fratture degli arti superiori: posizionare il braccio lungo il corpo;

Fratture degli arti inferiori: eliminare la rotazione verso l'esterno del piede e fasciare la gamba rotta sulla gamba illesa in più punti utilizzando pezzi di benda, cintura, cravatta, sciarpa.

¦ Se ci sono ferite con forte sanguinamento- applicare una benda a pressione stretta utilizzando una benda della cassetta di pronto soccorso o con mezzi improvvisati.

¦ Se ci sono segni di danni all'addome, sbottonare i pantaloni, la gonna e non dare nulla da bere alla vittima (!).

La vittima è priva di sensi

¦ Soffiare l'airbag.

¦ Slacciare la cintura di sicurezza.

¦ Abbassare lo schienale.

¦ Verificare la presenza di segni di vita (respiro, polso, battito cardiaco).

¦ Se la vittima respira da sola, ma con difficoltà, pulire la cavità orale dal vomito e dal sangue con un fazzoletto, spingere la mascella in avanti, non dargli nulla da bere (!).

¦ Se ci sono segni di fratture degli arti - immobilizzazione (vedi sopra).

¦ Per ferite sanguinanti: applicare una benda stretta.

AZIONE SU CHIAMATA

DIAGNOSTICA Domande obbligatorie (se la vittima è cosciente)

¦ Dove si notano forti dolori (testa, collo, torace, addome, parte bassa della schiena, bacino, arti superiori, arti inferiori)? Le aree del corpo indicate dalla vittima dovrebbero essere esaminate con maggiore attenzione.

¦ Può aprire la bocca? Con le fratture della mascella, l'apertura della bocca è limitata.

*Hai vertigini? Le vertigini si verificano quando la CL diminuisce a causa dello shock e della perdita di sangue interna.

¦ 46-5 Ha difficoltà a respirare? Quando si verificano fratture costali, la vittima non può fare un respiro profondo e respira rapidamente e superficialmente.

¦ Ci sono disturbi nella sensibilità e nel movimento arti inferiori? La compromissione della sensibilità e del movimento è caratteristica della lesione del midollo spinale.

¦ Dove sono gli infortuni? Le ferite devono essere ispezionate per la quantità e l’intensità del sanguinamento.

SOGGETTO № 13 : POLITRAUMA. PLURALE E

DANNI COMBINATI.

Negli ultimi 20 anni, la struttura degli infortuni è cambiata qualitativamente in tutto il mondo: è stato osservato un aumento significativo del numero e della gravità degli infortuni. Ciò si spiega con il rapido progresso scientifico e tecnologico, che porta ad un'accelerazione del ritmo e del ritmo della vita, ad un aumento della complessità della tecnologia e dei veicoli. L’importanza dello studio dei politraumi è dovuta all’elevata mortalità e disabilità associate a queste lesioni. Secondo le statistiche dell'OMS, sono rispettivamente 11-70%, 12-66%. L'elevata mortalità nei politraumi è associata a gravità, danni agli organi interni, gravi fratture esposte e avulsioni degli arti, nonché precoce e complicazioni tardive(shock, sanguinamento, embolia grassa, sepsi, ecc.).

Nella letteratura nazionale, la terminologia e la classificazione delle lesioni meccaniche dal punto di vista del politraumatismo sono state sviluppate dal prof. A. V. Kaplan nel 1970. Secondo questa classificazione, si distinguono i seguenti tipi di lesioni meccaniche:

Lesione isolata– si tratta di un danno a un organo interno all’interno di una cavità o di un danno a una formazione anatomica e funzionale del sistema muscolo-scheletrico. L'elenco delle formazioni anatomiche e funzionali è simile al seguente:

colonna cervicale,

colonna vertebrale toracica,

zona lombare,

articolazione dell'anca,

1. articolazione del ginocchio,

2. caviglia,

   piedi e dita dei piedi,

   clavicola, scapola,

   articolazione della spalla,

   articolazione del gomito,

3. avambraccio,

   articolazione del polso,

   mano e dita.

In ciascuna formazione anatomica e funzionale si distinguono 2 tipi di lesioni isolate: monofocali e polifocali.

Monofocale– si tratta di una singola lesione in una sola area della formazione anatomica e funzionale, polifocale– in più luoghi della stessa formazione.

Traumi multipli– si tratta di un danno a 2 o più organi interni in una cavità, un danno all’interno di due o più formazioni anatomiche e funzionali del sistema muscolo-scheletrico. Tutte le lesioni che fanno parte di una lesione multipla possono essere mono o polifocali.

Lesione associata si chiamano danni agli organi interni in varie cavità, lesioni articolari agli organi di sostegno e movimento con i principali vasi e nervi.

Lesione combinata– si tratta della contemporanea presenza nella vittima di lesioni causate da due o più fattori traumatici di diversa eziologia.

Politraumaè un concetto collettivo che comprende lesioni multiple e combinate che presentano molte somiglianze nell'eziologia, nel quadro clinico e nel trattamento.

VALUTAZIONE DELLA SEVERITÀ DEL POLITRAUMA.

Nella traumatologia d'urgenza, la tradizione di valutare la gravità delle condizioni del paziente è saldamente radicata: soddisfacente, moderata, grave, estremamente grave. Nonostante l’evidente soggettività nell’enunciare queste valutazioni, è attualmente impossibile abbandonarle nella vita pratica.

Nei lavori scientifici sulla previsione degli esiti degli infortuni, si tenta di valutare la gravità della condizione. In questo caso, procedono da un resoconto complessivo dell’età del paziente, della gravità dello shock e di altri indicatori. Utilizzando metodi esperti e matematici, sono stati sviluppati e presentati punteggi sugli infortuni nell'intervallo da 0,1 a 10 (Yu.N. Tsibin). I punteggi per la gravità delle lesioni sono i seguenti: punti 1-3 – la condizione generale è soddisfacente o a breve termine – moderata, nessuno shock. Punti da 3 a 6 – condizione grave, shock di 1-2 gradi. Punti da 6 a 10 – la condizione è estremamente grave, shock di 3-4 gradi. La creazione di un sistema di tali valutazioni rende possibile unire le vittime in gruppi comparabili nel determinare l'efficacia dei risultati del trattamento, nel prevedere il decorso e gli esiti degli infortuni, nel triage delle vittime e nel volume di pianificazione cure mediche in condizioni di ammissione di massa.

CARATTERISTICHE DELLA PATOGENESI DEL POLITRAUMA

Quando si verifica un danno di qualsiasi gravità e localizzazione, si verificano violazioni dell'integrità anatomica dei tessuti o degli organi, che portano all'interruzione della loro funzione. L'entità e la profondità dei disturbi fisiopatologici funzionali dipendono direttamente dalla gravità e dalla localizzazione del danno.

Già dal momento dell'esposizione alla forza meccanica bruta compaiono e si intensificano processi patologici come un flusso super potente di dolore e impulsi autonomici, perdita di sangue, compromissione della perfusione tissutale, particolarmente pronunciata nell'area della lesione, e l'autointossicazione associata una valanga. Questi sono solo i principali trigger nello sviluppo di una risposta al danno, che nella scienza moderna del trauma è comunemente chiamata “malattia traumatica”.

IV. Davydovsky ha definito l'essenza di una malattia traumatica come una risposta ciclica multifattoriale evolutivamente fissa del corpo alla lesione, il cui obiettivo finale è la rigenerazione. Tra i disturbi fisiopatologici inerenti alla patogenesi della malattia traumatica nel politrauma, è consigliabile presentare solo quelli che influenzano direttamente le tattiche di trattamento nel primo periodo post-traumatico.

La complicanza più comune e pericolosa per la vita del politrauma è lo shock traumatico. La sua durata e gravità aumentano con l'aumentare del punteggio di gravità della lesione. Pertanto, nelle vittime con lesioni gravi ed estremamente gravi, si osserva una condizione grave in media per 4-12 giorni. Una grave condizione a lungo termine determina le specificità della fornitura di assistenza a tali pazienti, oltre ai compiti di rianimazione, sorgono difficoltà nel determinare il momento ottimale per la PSO per le fratture aperte e i metodi di immobilizzazione primaria delle fratture;

Nelle fasi della prima assistenza medica e qualificata, dovrebbero essere utilizzati i tipi più semplici e delicati di immobilizzazione della frattura. In caso di fratture esposte gravi, in particolare con schiacciamento e separazione di un segmento di un arto, le misure di rianimazione nella fase di primo soccorso medico non devono essere prolungate (arresto di emergenza dell'emorragia o amputazione di un arto).

La presenza di un complesso sintomatologico da shock non esaurisce ancora tutte le cause di una condizione grave nel periodo post-traumatico acuto e immediato. La perdita di sangue acuta è importante qui. È noto che la perdita del 50% del volume sanguigno senza trattamento di emergenza porta a grave shock e morte. A leggero e medio gravità politrauma, la perdita media di sangue è di 2-2,9 l, con acuto non in pericolo di vita politrauma – 2,6-3,2 l, e con estremamente grave pericoloso per la vita– 2,8-3,5 litri. I dati sulle perdite di sangue potenzialmente letali sono importanti non solo per un’adeguata rianimazione in periodo acuto, ma anche per caratterizzare il contesto principale in cui vengono utilizzati gli interventi chirurgici precoci: PSO, amputazioni, osteosintesi. La conoscenza del deficit di volume sanguigno influenza la scelta del metodo di trattamento di una frattura: se è impossibile compensare adeguatamente la perdita di sangue, sono indicati solo metodi di immobilizzazione a basso trauma, come il gesso o la trazione scheletrica.

Grado e durata dell'emodiluizione.

È noto che già dal momento della lesione si sviluppa una crescente fluidificazione compensatoria del sangue (emodiluizione), il cui significato fisiologico è il ripristino del bcc. L'emodiluizione nel trauma è caratterizzata da caratteristiche significative: una fase di dispiegamento più lunga dell'emodiluizione – 5-8 giorni, invece di 1-2 giorni. dopo il sanguinamento "pulito". Questa durata dell'emodiluizione è dovuta sia all'elevato volume di perdita di sangue che alla natura prolungata del sanguinamento. Il periodo di emodiluizione è particolarmente lungo nei pazienti con gravi fratture aperte, che è associato alla perdita irreparabile sia degli elementi formati che delle proteine ​​del plasma sanguigno (nelle fratture chiuse, le proteine ​​del sangue rilasciate nei tessuti ritornano nel flusso sanguigno). Un elevato grado di emodiluizione è clinicamente pericoloso a causa di anemia grave e prolungata e, di conseguenza, – ipossia circolatoria, ipoproteinemia. L'ipoproteinemia, insieme alla diminuzione del volume sanguigno, è la base per lo sviluppo dello shock secondario e chirurgico e svolge anche un ruolo significativo nella resistenza alle infezioni nelle fratture aperte e nel loro trattamento chirurgico.

La profondità e la durata dell'emodiluizione dipendono dalla gravità della lesione, dall'entità della perdita di sangue e dalla qualità della sua sostituzione. Quindi, con un infortunio isolato, la sua durata è di 8-10 giorni, con multipli – fino a 50 giorni, con combinazione grave – fino a 70 giorni. Pertanto, dopo un grave politrauma, si verifica un'emodiluizione prolungata e pronunciata, che richiede una correzione costante. Per selezionare le tattiche di trattamento dei politraumi nella fase di cure specialistiche, è necessario tenere conto del fatto che i primi 10 giorni dopo l'infortunio sono i più pericolosi per interventi chirurgici. Nelle successive 3-4 settimane, questi interventi richiedono la preparazione trasfusionale e il supporto trasfusionale.

Stato di “shock nascosto”.

Il volume sanguigno ridotto e l'emodiluizione creano una sorta di maggiore prontezza allo shock, che esiste con una pressione sanguigna normale, quindi ha ricevuto il nome in codice " shock nascosto" Questa condizione nei politraumi gravi dura 2 o più settimane. Pericolo " shock nascosto“Dipende non solo dal deficit del volume sanguigno e dal livello di emodiluizione, ma anche in larga misura dalle proprietà compensatorie individuali del sistema cardiovascolare del paziente. Per identificarlo ed analizzarlo quantitativamente viene effettuato il test del laccio emostatico di Schwalm. La tecnica del test è la seguente: vengono misurate la pressione sanguigna iniziale e la frequenza del polso. Successivamente viene applicato un laccio emostatico venoso sulla coscia, che provoca il deposito di 400-700 ml di sangue nei vasi della gamba e della coscia, cioè imitazione di emorragia interna. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono misurate ogni 5 minuti. È tollerato da una persona sana senza particolari cambiamenti, ma dopo un precedente sanguinamento, tale imitazione della perdita di sangue porta ad una diminuzione della pressione sanguigna e ad un aumento della frequenza cardiaca. Il test del laccio emostatico è un metodo di ricerca semplice e prezioso per determinare i limiti temporali del rischio operativo.

Stato del sistema di coagulazione del sangue.

La risposta del sistema della coagulazione al politrauma si manifesta in 2 fasi successive: a breve termine ( subito dopo l'infortunio) – ipocoagulazione e successivi periodi più lunghi – ipercoagulabilità. L'indicatore più informativo dello stato dell'emostasi biologica è il contenuto di fibrinogeno nel sangue. Nei politraumi gravi e nello shock, l'ipocoagulazione dura 2-3 giorni e poi lascia il posto all'ipercoagulazione, pericolosa per lo sviluppo di complicanze tromboemboliche. Nella pratica del trattamento delle vittime con gravi politraumi, il problema dell'aumento del sanguinamento durante il primo giorno è di importanza dominante, poiché aumenta molte volte la mortalità nel periodo acuto, portando allo sviluppo di shock irreversibile.

Sulla base dell’esperienza clinica e dei dati della letteratura, si possono fornire le seguenti raccomandazioni pratiche per il trattamento dell’ipocoagulazione nello shock. Di grande importanza è la rapida normalizzazione della pressione sanguigna con tutti i mezzi razionali al fine di migliorare il flusso sanguigno degli organi, in particolare la circolazione sanguigna del fegato, che è il principale “produttore” di fattori di coagulazione del sangue. La circolazione periferica compromessa viene eliminata rimuovendo lo spasmo periferico (anestesia generale e locale, somministrazione endovenosa di una miscela di glucosio-novocaina). I vasopressori (mesaton, norepinefrina) sono assolutamente controindicati nel trattamento dello shock, poiché aggravano lo spasmo dei piccoli vasi e provocano un'ipossia ancora maggiore con tutte le conseguenze che ne conseguono.

Quando si reintegra la perdita di sangue, è consigliabile non utilizzare sangue in scatola per più di 3-5 giorni di conservazione, poiché non contiene piastrine, la concentrazione dei fattori della coagulazione 1, 2, 5, 7 è significativamente ridotta e 8 è completamente assente. Il citrato di sodio lega il calcio nel sangue e porta a ulteriori spostamenti verso l’ipocoagulazione. Si consiglia la trasfusione diretta di sangue. Nella trasfusione diretta di sangue al paziente viene somministrato sangue caldo senza stabilizzatore con elementi formati completi e tutti i fattori di coagulazione. Le trasfusioni dirette sono accompagnate da un aumento rapido e stabile della pressione sanguigna e della pressione venosa, i disturbi profondi del sistema di coagulazione iniziano a normalizzarsi, le ferite smettono di sanguinare davanti agli occhi e il stato generale, l'emodinamica si stabilizza. Purtroppo questo vecchio metodo di trasfusione non è attualmente ampiamente utilizzato nelle cliniche per ragioni oggettive (mancanza di donatori, difficoltà socioeconomiche, ecc.).

MALATTIA TRAUMATICA.

Questo è un concetto clinico che stabilisce i principali modelli di relazione causa-effetto tra la natura della lesione, le caratteristiche del decorso dello shock e il primo periodo post-shock.

Si distinguono i seguenti periodi (fasi) della malattia traumatica:

Primo periodo(reazione acuta alla lesione) caratterizza il decorso della malattia dal momento della lesione fino alla relativa ma stabile stabilizzazione delle funzioni fondamentali del corpo, in primo luogo la circolazione sanguigna. È caratterizzata da: perdita di sangue acuta, shock, embolia grassa, danno d'organo, coagulopatia. Dura da alcune ore a 2 giorni.

Secondo periodo(manifestazioni precoci) è caratterizzata da disfunzione di organi e sistemi: sistema nervoso centrale, respirazione, circolazione, insufficienza renale ed epatica, soppressione della reattività immunologica. Dura fino a 12-13 giorni.

Terzo periodo(manifestazioni tardive) è caratterizzata dallo sviluppo di processi distrofici e sclerotici, compromissione dell'osteogenesi e complicanze purulente. Dura giorni e mesi.

Il quarto periodo(riabilitazione) ripristino parziale o totale delle funzioni e delle strutture dell'organismo.

Caratteristiche caratteristiche dei politraumi:

sindrome del carico reciproco,

cancellazione dei sintomi clinici delle lesioni intracavitarie nella lesione cerebrale traumatica combinata,

la presenza di gravi complicanze: shock, perdita di sangue, insufficienza respiratoria acuta, ecc.

Principi diagnostici generali:

determinare la gravità delle condizioni generali ai fini delle misure anti-shock e di rianimazione precoci,

identificazione di complicanze potenzialmente letali (asfissia, perdita di sangue acuta),

identificazione della lesione dominante,

identificare altri danni.

Nelle tattiche di trattamento del politrauma, ovviamente, non può esserci uno schema rigido, poiché esiste una dipendenza da una serie di condizioni specifiche. La sequenza delle azioni di emergenza in tutte le fasi comprende:

diagnosi urgente di disturbi potenzialmente letali,

eliminazione immediata dei disturbi circolatori e respiratori critici,

anestesia,

immobilizzazione,

trasporto rapido ad un centro di trattamento specializzato (preferibilmente in un ospedale multidisciplinare).

La prima fase preospedaliera comprende attività che dovrebbero iniziare immediatamente sul luogo dell'incidente.

L'ambito moderno del primo soccorso per gravi lesioni meccaniche comprende:

Emostasi urgente per emorragia esterna,

Ripristino della pervietà delle vie aeree,

Ventilazione polmonare artificiale (ALV), respirazione artificiale,

Massaggio cardiaco chiuso (indiretto),

Chiusura delle ferite con medicazioni asettiche (occlusive),

Immobilizzazione dei trasporti,

Trasporto a istituzioni mediche.

Organizzazione del servizio specializzato i servizi medici di emergenza con la presenza di squadre di rianimazione risolvono con successo problemi più complessi, garantendo la consegna della vittima a un istituto medico non solo vivo, ma con uno stato migliorato dei più importanti sistemi funzionali del corpo; In un'ambulanza specializzata è possibile il seguente volume di assistenza rianimatoria:

Ripristino e mantenimento continuo della pervietà delle vie aeree: igienizzazione del rinofaringe, aspirazione dalla trachea e dai bronchi, inserimento di condotti aerei, intubazione tracheale;

Garantire un adeguato scambio di gas: ossigenoterapia, ventilazione ausiliaria o meccanica utilizzando mantici respiratori o un ventilatore (se la respirazione non si ripristina dopo l'intubazione tracheale, ciò indica un danno al torace);

Arresto del sanguinamento esterno;

Eliminazione dell'ipovolemia critica (mantenimento del bcc): infusione a getto o a goccia di colloidale e soluzioni saline in 1-2 vene;

Eliminazione dell'acidosi – 5% soluzione di idrocarbonato sodio (tampone Tris, lattasolo) per via endovenosa, può essere somministrato in bolo;

Anestesia, realizzabile in varie modalità: anestesia inalatoria con protossido di azoto (miscela con ossigeno o aria 1:1), trilene, fluorotano, somministrazione parenterale analgesici narcotici, sibazon (seduxen, relanium) e altri agenti psicotropi, blocco delle fratture con novocaina;

Immobilizzazione dei trasporti mezzi standard(Pneumatici per scale Kramer, pneumatici Dieterichs, pneumatici, scudo, ecc.);

Dare una posizione ottimale alla vittima su una barella: per TBI (stato comatoso) – Posizione di Fowler con la testa del corpo sollevata di 15° verso l'alto; in caso di massiccia perdita di sangue, per migliorare l'afflusso di sangue al cervello - posizione di Trendelenburg, in caso di lesioni al torace - semiseduta, in caso di lesioni addominali - orizzontalmente sulla schiena, in caso di lesioni del bacino e della colonna vertebrale - su un tabellone;

Collegare un monitor e valutare accuratamente l'emodinamica, la respirazione, la somministrazione di agenti cardiotonici e altri agenti farmacologici;

Trasporto con terapia intensiva attiva lungo il percorso.

Il medico dell'ambulanza è guidato dal seguente principio delle sue azioni:

Sollievo immediato da disturbi respiratori e circolatori fatali;

Man mano che la rianimazione procede, la natura e l'entità del danno vengono chiarite;

Determina la quantità di assistenza fornita sul luogo dell'incidente, in ambulanza prima dell'inizio del movimento, nonché nel percorso verso l'istituto medico.

Il compito del medico d'urgenza– garantire la trasfusione nel volume richiesto durante il trasporto per mantenere la circolazione sanguigna a un livello sicuro.

In caso di lesioni, gravi disturbi anatomici sono troppo spesso la base di minacciosi disturbi funzionali, che possono solo essere eliminati chirurgicamente. A questo proposito, qualsiasi assistenza preospedaliera dovrebbe essere limitata a un minimo ragionevole di misure di massima urgenza e alla somministrazione solo dei farmaci più necessari.

La correzione farmacologica dei disturbi delle funzioni vitali in caso di lesioni combinate è un fattore terapeutico importante, ma ancora secondario. Gli sforzi iniziali dovrebbero mirare a ripristinare un adeguato scambio di gas e la circolazione sanguigna, e queste sono misure della massima urgenza.

Criteri per l'adeguatezza della terapia infusionale nelle condizioni specificate: entro e non oltre 10 minuti. è possibile determinare la pressione sanguigna e nei prossimi 15 minuti. La pressione sanguigna sale al di sopra del livello critico (80 mm Hg). Lo stato comatoso non protegge dal dolore, quindi è indicata l'anestesia per fratture e lussazioni. Per combattere il dolore in tutte le fasi del trattamento di lesioni gravi, gli analgesici narcotici sono ampiamente utilizzati, ma è imperativo ricordare e osservare rigorosamente le principali controindicazioni all'uso di questi farmaci:

sospetto danno agli organi addominali,

stato comatoso,

disturbi respiratori.

Durante gli attacchi convulsivi, ad esempio, causati da un trauma cranico, non si dovrebbe ricorrere al tiopentale sodico, all'esenale o alla morfina perché il successivo mascheramento della sintomatologia dell'ematoma traumatico, inoltre la morfina deprime il centro respiratorio. In questi casi non è necessario utilizzare la canfora, che può contribuire al verificarsi di un altro attacco di convulsioni. Si consiglia di somministrare 18-20 ml per via endovenosa. Soluzione di novocaina allo 0,25%, protossido di azoto con ossigeno 1:1. In caso di shock, i glicosidi cardiaci e le amine pressorie non devono essere utilizzati senza reintegrare il volume del sangue.

Pertanto, è abbastanza ovvio che il destino di una vittima con una lesione combinata dipende in gran parte ed è determinato dalla qualità e dal volume delle cure mediche o preospedaliere.

Il trattamento iniziato nella fase preospedaliera viene continuato in regime ospedaliero. Quando un paziente con politrauma viene ricoverato al pronto soccorso, è necessario condurre un esame approfondito e rapido con la fornitura di assistenza qualificata, monitorare lo stato delle bende, dell'immobilizzazione, dei lacci emostatici applicati e correggere eventuali carenze identificate.

Nella fase ospedaliera del trattamento si distinguono diversi periodi.

Primo periodo– rianimazione. Durante questo periodo, iniziano immediatamente a combattere lo shock. Viene eseguita una terapia complessa: stabilizzazione della circolazione sanguigna, anestesia completa, immobilizzazione completa, ossigenoterapia, vengono eseguite operazioni precoci, correzione di tutte le funzioni corporee compromesse. Dovrebbe essere effettuato un esame completo della vittima e, a tal fine, spogliarla. Prestare attenzione alle condizioni generali del paziente, al colore della pelle e delle mucose, allo stato del polso, alla localizzazione di ferite, abrasioni, contusioni, alla posizione del paziente (attivo, passivo, forzato), che lo rende possibile identificare approssimativamente il danno. Esaminare il torace e l'addome. La diagnosi viene chiarita utilizzando radiografie effettuate nel reparto di terapia intensiva senza spostare il paziente.

Secondo periodo– medicinale. Il problema principale nel politrauma è la scelta momento ottimale e volume interventi chirurgici. A seconda del grado di urgenza dell'operazione e del suo volume, ci sono 4 gruppi di vittime.

1 gruppo– pazienti con lesioni che portano rapidamente alla morte se non viene fornita assistenza di emergenza: emorragia massiccia dovuta a rotture di organi parenchimali, tamponamento cardiaco, danni polmonari estesi, fratture costali doppie “fenestrate” (fluttuanti), ecc. Di solito, tali vittime vengono ricoverate in condizioni gravi, talvolta in uno stato terminale con pressione sanguigna al di sotto della soglia critica. In caso di sanguinamento arterioso esterno, viene eseguita solo l'emostasi temporanea: applicando un laccio emostatico o una pinza al vaso sanguinante. Se vengono identificate fratture degli arti, è necessaria l'immobilizzazione da trasporto.

2 gruppo– pazienti con politraumi senza emorragie abbondanti e disturbi respiratori profondi – con danni agli organi cavi dell’addome, pneumotorace valvolare, ematomi intracranici, chiusi con gravi lesioni alle estremità. Le operazioni vengono solitamente eseguite entro le prime ore dopo il ricovero. Se ci sono fratture degli arti o delle costole, si anestetizza la sede della frattura e si applicano dei gessi o delle trazioni scheletriche.

3 gruppo– pazienti con lesioni gravi e dominanti del sistema muscolo-scheletrico senza sanguinamento massiccio. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti solo dopo che la vittima è uscita dallo shock. A causa dell'alto rischio, le operazioni sono indicate solo per fratture esposte delle estremità sotto forma di trattamento chirurgico primario approfondito delle ferite, amputazione in caso di schiacciamento esteso delle estremità e segni della loro non vitalità.

4 gruppo– pazienti con lesioni a più segmenti degli arti senza shock traumatico. In presenza di lesioni aperte si esegue la PSO delle ferite e l'immobilizzazione terapeutica degli arti. Di norma, l'osteosintesi viene eseguita quando esiste il pericolo di compressione delle formazioni neurovascolari o di perforazione della pelle da parte di frammenti. Se indicato, l'osteosintesi viene eseguita utilizzando i metodi più delicati utilizzando un dispositivo di compressione-distrazione.

Nella scelta della tattica per il trattamento delle fratture multiple bisogna tendere non solo a ristabilire i rapporti anatomico-funzionali, ma anche a facilitare la cura delle vittime e ad attivarle il più precocemente possibile. Più del 40% dei pazienti con fratture multiple chiuse vengono sottoposti a trattamenti conservativi: trazioni scheletriche, ingessature.

L'osteosintesi con l'ausilio di dispositivi di compressione-distrazione facilita la cura dei pazienti operati, consente la loro attivazione precoce e il carico dell'arto. Quando due segmenti adiacenti sono danneggiati, viene solitamente utilizzata una combinazione di diversi metodi di osteosintesi stabile. Ad esempio, in caso di frattura del femore e della tibia di un arto, si esegue l'osteosintesi endomidollare del femore con un perno massiccio e si applica un dispositivo di compressione-distrazione alla parte inferiore della gamba.

3 periodo– riabilitazione. In questo periodo, dopo la cessazione dell'immobilizzazione terapeutica, è necessario ottenere persistentemente il ripristino della funzione articolare mediante terapia fisica, trattamento fisioterapico e sanatorio. Trattano anche le complicazioni associate al politrauma.

Domande di controllo:

Definizione di politrauma. Lesioni combinate e combinate: definizione, valutazione della gravità, tattiche di trattamento.

Definizione di malattia traumatica, periodi.

Principi di diagnosi della malattia traumatica.

Volume degli aiuti per la rianimazione in un'ambulanza.

Periodi di trattamento di un paziente con politrauma in fase ospedaliera.

Come vengono distribuiti i pazienti con politraumi in base al grado di urgenza e alla scelta del volume degli interventi chirurgici.

Questo concetto è stato formulato per la prima volta al II Congresso All-Union dei traumatologi ortopedici da A.V. Kaplan et al. (1975). Le lesioni multiple includevano 2 o più lesioni all'interno della stessa area anatomica (ad esempio, fratture del femore e della tibia o lesioni al fegato e alla milza), le lesioni combinate includevano lesioni a qualsiasi organo interno e fratture o altre lesioni del sistema muscolo-scheletrico, come così come combinazioni di fratture degli arti con danni ai vasi sanguigni e ai nervi. Questa definizione ha sostenitori fino ad oggi.

Oltre a questa definizione, dovrebbero essere notate le seguenti formulazioni: "Il gruppo di lesioni combinate dovrebbe includere danni meccanici simultanei a due o più aree anatomiche, compresi gli arti" (Tsibulyak G.N., 1995); “Di particolare importanza è il concetto di malattia traumatica e le conseguenze che ne derivano. raccomandazioni pratiche hanno per il trattamento delle vittime con traumi combinati, vale a dire danno simultaneo a due o più aree anatomiche del corpo. Riguarda sull'identificazione condizionale ma generalmente accettata di 7 aree anatomiche del corpo: testa, collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, arti" (Eryukhin I.A., 1994): "Lesioni combinate significano danni agli organi interni in varie cavità, danni simultanei agli organi interni e al sistema muscolo-scheletrico, nonché danni simultanei al sistema muscolo-scheletrico, ai vasi sanguigni e ai nervi” (Shapot Yu.B., 1993).

Tuttavia, la mancanza di valutazione della gravità delle lesioni individuali e della loro importanza può fuorviare il professionista. Ad esempio, la combinazione di una frattura di una costola e di una frattura di un dito è considerata una lesione multipla, mentre una lieve commozione cerebrale e una frattura del radio in una posizione tipica sono considerate una lesione combinata? Formalmente è così, ma è chiaro che non ce ne sono di speciali raccomandazioni sul trattamento queste lesioni non richiedono e possono essere trattate come una normale lesione isolata.

All’estero il trauma combinato viene designato con il termine “politrauma", riferendosi a lesioni multiple in una persona, una o più delle quali sono pericolose per la vita. È inoltre richiesto un punteggio per la gravità delle lesioni sulla scala AIS, con il punteggio di pericolo di vita (4) o critico (5) al quadrato e i punti rimanenti aggiunti. In base a ciò, il punteggio minimo di politrauma è 17. Questa cifra si ottiene come segue: il punteggio del danno mortale è 4 - quadrato, ottenendo 16 e sommando il punteggio del danno minore (1). Ciò corrisponde ad esempio a un paziente con una grave contusione cerebrale (4) e frattura chiusa una delle ossa dell'avambraccio. A nostro avviso, il limite inferiore del punteggio di gravità delle lesioni sulla scala ISS dovrebbe essere spostato a 10 punti, poiché tali vittime sono ricoverate in unità di terapia intensiva e terapia intensiva, sottoporsi a esami e cure lì. Costituiscono fino alla metà delle vittime che presentano 2 o più lesioni gravi (3 punti secondo l'AIS), ma allo stesso tempo sono le più promettenti in termini di cure e ripristino della capacità lavorativa. Uno svantaggio delle scale AIS e ISS è anche la mancanza di un punteggio per l'età del paziente e di un punteggio per le malattie gravi che esistevano nel paziente prima dell'infortunio.

Secondo la decisione del Consiglio scientifico interdipartimentale sui problemi delle lesioni combinate e multiple (1998), è stata adottata la seguente definizione di lesione combinata: “Danno simultaneo causato da un agente traumatico meccanico a due o più delle sette aree anatomiche del corpo .” Non possono esserci lesioni combinate o multiple gravi e lievi, poiché per definizione sono già gravi e questa aggiunta non è necessaria.

Questa definizione di lesione concomitante sarebbe più completa se il punteggio di gravità della lesione primaria e di altre lesioni fosse determinato simultaneamente. Tuttavia, sebbene nel nostro Paese non esista una scala di gravità degli infortuni generalmente accettata e le scale americane AIS e 1SS non siano obbligatorie, ciò è difficile da fare. Allo stesso tempo, queste scale sono comuni, abbastanza semplici e, secondo molti esperti, riflettono in modo relativamente corretto la gravità anatomica delle lesioni. Pertanto, quando si definiscono traumi combinati e multipli, non possono essere ignorati.

Pertanto, il concetto più completo di infortunio combinato sarà il seguente. La lesione combinata è un danno causato da uno o più agenti traumatici meccanici all'interno di 2 o più delle 6 regioni anatomiche del corpo umano, una delle quali è necessariamente pericolosa per la vita ed è valutata sulla scala AIS in 4 punti. I traumi multipli dovrebbero essere considerati lesioni all'interno di 2 o più aree anatomiche, una delle quali è grave e viene valutata sulla scala AIS come 3 punti. Il numero di regioni anatomiche dovrebbe essere limitato a 6, combinando lesioni alla testa e al collo, poiché le lesioni individuali al collo sono rare: testa, viso e collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, arti.

Non è opportuno distinguere tra lesioni combinate aperte e chiuse, poiché solitamente la vittima presenta entrambe le lesioni, sebbene prevalgano quelle chiuse. Tra quelle aperte, le più comuni sono le fratture aperte delle estremità, seguite dalle fratture aperte della volta e della base del cranio.Lesioni combinate e multiplepossono essere provocati anche dalle armi da fuoco, ma hanno alcune caratteristiche specifiche e sono riscontrabili soprattutto nella pratica della medicina militare. L'esperienza dell'autore nel trattamento di queste lesioni è limitata, pertanto non verranno discusse in questo libro.

Ferite multiple da tagliopuò anche colpire sia il torace che cavità addominale, ma con loro non vi è alcun danno alle ossa delle estremità e del bacino, né alla volta cranica, quindi un traumatologo è raramente coinvolto nell'assistenza, solo per il trattamento chirurgico delle ferite delle estremità. Queste lesioni vengono trattate dai chirurghi generali.

V.A. Sokolov
Lesioni multiple e combinate

Il politrauma è stato tradizionalmente considerato un problema in combattimento, ma negli ultimi decenni la portata del politrauma in tempo di pace è in costante aumento. Oggi il politrauma è diventato la principale causa di morte per le persone sotto i 40 anni. Questa situazione ha portato all'emergere del concetto di trauma da combattimento in tempo di pace.

Politrauma– si tratta di gravi lesioni multiorgano e multisistemiche in cui si verifica una malattia traumatica - un processo patologico basato su disturbi dell'omeostasi, processi di adattamento generali e locali.

Il politrauma è un concetto generale che viene solitamente utilizzato dai medici di emergenza e dai rianimatori diagnosi preliminare, indicandone la necessità intervento chirurgico d'urgenza e attività di terapia intensiva e rianimazione. Ma questo concetto non ci consente di determinare tattiche chirurgiche specifiche per lesioni varie, che ci invita a evidenziare la terminologia che rivela in modo esaustivo il termine “trauma”.

Il politrauma è caratterizzato da:

– sintomi atipici;

– sindrome da carico reciproco;

– difficoltà nella diagnosi;

– la necessità di una valutazione costante della gravità della condizione e di un'assistenza immediata e altamente qualificata;

– compensazione instabile, nonché un gran numero di complicanze ed elevata mortalità.

Un quadro così terribile è dovuto al fatto che in caso di politrauma la percentuale di pazienti in stato di shock traumatico e perdita di sangue acuta e massiccia è estremamente elevata.

La gravità del politrauma è determinata dalla localizzazione, dalla quantità e dalla natura del danno, dalle condizioni generali della vittima, dal grado e dalla durata dello shock, dalle complicanze e dalla durata prevista della riabilitazione.

Esistono 4 gradi di gravità del politrauma:

1° grado – il danno è lieve, non c’è shock, le funzioni degli organi e dei sistemi corporei sono completamente ripristinate.

2° grado – danno gravità moderata, shock 1°-2° grado. Per ripristinare la funzione degli organi e dei sistemi del corpo è necessario un lungo periodo di riabilitazione.

3° grado: danno grave, shock di 2° - 3° grado. Esistono prerequisiti per la perdita parziale o completa della funzione di organi e sistemi del corpo.

4° grado – le lesioni sono estremamente gravi, pericolose per la vita del paziente, sia nel periodo acuto che durante il trattamento delle complicanze che si presentano. Si osserva shock di 3°-4° grado. Disfunzione significativa di organi e sistemi corporei.

Riso. 9. La complessità di fornire il primo soccorso alle vittime di politraumi

CLASSIFICAZIONE DEI POLITRAUMA

IO. Anatomicamente:

1. Lesioni isolate– l’emergere di un isolato lesione traumatica in un'area anatomica (segmento), ad esempio, una lesione isolata alla parte inferiore della gamba.

2. Lesioni multiple– la comparsa di due o più focolai traumatici in una zona anatomica (segmento), ad esempio fratture costali multiple, fratture di due o più segmenti degli arti, ecc.

3. Lesioni combinate– la comparsa di due o più focolai traumatici (isolati o multipli) in aree anatomiche (segmenti) diverse, ad esempio trauma cranico + trauma toracico.

4. Lesione combinata– si tratta di lesioni causate dall’influenza simultanea di due o più fattori traumatici di diversa natura – meccanici, termici, chimici, radiazioni, ecc., ad esempio lesione dell’anca + ustione. In questo caso, lesioni isolate, multiple e combinate possono essere componenti di lesioni combinate.

Possono derivare lesioni combinate azione diretta fattori dannosi sull'organismo, fattori dannosi secondari (ad esempio incendi) e sullo sviluppo situazioni di emergenza associati ad un’esposizione estrema a fattori ambiente esterno.

Il termine “lesione combinata” è applicabile solo ai casi in cui ciascuno dei fattori dannosi porta all’incapacità e compromette la capacità lavorativa. Quando più fattori agiscono in tempi diversi, si considerano combinati solo quelli in cui il tempo tra i loro effetti non supera la durata della prima lesione, altrimenti si tratterà di lesioni successive indipendenti l'una dall'altra.

II. Secondo le conseguenze potenzialmente letali di un infortunio.

Gli infortuni multipli, combinati e combinati, nonché gli infortuni isolati, in termini di natura pericolosa per la vita possono variare in un intervallo abbastanza ampio, il che rende necessario classificarli in tre categorie principali: non mortali, pericolose per la vita e trauma mortale.

La ferita non è pericolosa per la vita– tutti i tipi di danni meccanici che non causano un’interruzione significativa delle funzioni vitali del corpo e non rappresentano un pericolo immediato per la vita della vittima.

La ferita è pericolosa per la vita– danni anatomici agli organi vitali e ai sistemi regolatori, che possono essere eliminati chirurgicamente con la fornitura tempestiva di cure qualificate o specializzate.

Lesione mortale– distruzione di organi vitali e sistemi regolatori che non possono essere ripristinati chirurgicamente anche con assistenza qualificata tempestiva.

III. Per localizzazione del danno: testa, collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, estremità superiori e inferiori.

CARATTERISTICHE DEL POLITRAUMA IN SITUAZIONI DI EMERGENZA

In situazioni di emergenza si possono distinguere i seguenti gruppi di fattori eziologici di politrauma:

1. Meccanico: livido, ferita, compressione, compressione, azione di forze con vettori opposti ("strappo").

2. Termico: alte e basse temperature.

3. Prodotti chimici tossici: sostanze pericolose, sostanze tossiche, veleni, ecc.

4. Sostanze fisiche – sostanze radioattive e radiazioni ionizzanti, campi a microonde, radiazioni non ionizzanti, radiazioni provenienti da generatori quantistici ottici, corrente elettrica, campi magnetici, elettrici, magnetoelettrici,

5. Fattori estremi ambiente esterno - disastri naturali, catastrofi, ecc.;

6. Microrganismi patogeni – batteri, virus, ecc. e i loro prodotti metabolici.

Una caratteristica speciale del politrauma in situazioni di emergenza è questa natura complessa La patologia nelle vittime richiede l'identificazione e la determinazione del grado di influenza di ciascuno dei componenti costitutivi. La diagnosi di politrauma è direttamente correlata alle problematiche del triage medico delle vittime, vale a dire identificare gruppi di vittime con tipologie omogenee di patologie in base alle finalità di trattamento e di evacuazione.

Originalità decorso clinico I politraumi durante l'ammissione di massa delle vittime alle fasi di evacuazione medica o alle istituzioni mediche rendono impossibile il principio di "individualizzazione" della diagnosi e del trattamento. Pertanto, è necessaria un'organizzazione speciale dell'assistenza, in particolare la sua standardizzazione (unificazione), basata sul triage medico in gruppi di vittime omogenei per tipo, natura, gravità e prognosi delle lesioni, che richiedono cure standard e misure di evacuazione.

Può essere estremamente difficile identificare il principale fattore di danno. Per determinare quali fattori portano al politrauma e quali accompagnano, è necessario conoscere separatamente le caratteristiche del decorso clinico di ciascun tipo di lesione, tenere conto delle fasi del processo patologico e della gravità della lesione.

In una situazione di emergenza reale, possono verificarsi lesioni causate da due o più fattori dannosi, ciascuno dei quali avrà un proprio “vettore d'azione” e causerà deviazioni in varie direzioni nel funzionamento di organi e sistemi.

I sintomi possono essere molto diversi e dipendono sia dalla localizzazione anatomica del danno che dalla presenza di shock traumatico, perdita di sangue acuta e insufficienza respiratoria acuta, che quasi sempre complica il decorso del politrauma.

Il quadro clinico è determinato dalla lesione principale, che rappresenta la più grande minaccia per la vita della vittima.

Potrebbero esserci diversi danni principali.

CMUTUO RISARCIMENTO INDROME, LA SUA IMPORTANZA NEL DETERMINARE LA GRAVITÀ DELLA CONDIZIONE DELLE VITTIME/FERITI

Quando si considera l'eziopatogenesi delle lesioni combinate, dovrebbero essere identificati i fattori principali e associati. Il fattore principale del politrauma è quello il cui grado di influenza sullo sviluppo della disfunzione di organi e sistemi corporei è maggiore.

Fattori concomitanti introducono ulteriori disturbi nella funzione di organi e sistemi, modificando la prognosi della lesione. Potrebbero esserci diversi fattori correlati.

L'effetto risultante sul corpo dei complessi di fattori dannosi che agiscono simultaneamente (o in sequenza) è determinato come somma aritmetica i termini non sono ammessi

Il processo patologico che si verifica durante il politrauma non è semplicemente la somma di due o più lesioni, ma una reazione complessa dell'organismo, caratterizzata da una serie di caratteristiche qualitative, tra le quali la più evidente è l'influenza reciproca delle singole componenti della lesione l'uno sull'altro.

Caratteristica del politrauma è la manifestazione della sindrome da carico reciproco.

Sindrome del carico reciproco– si tratta di un’intensificazione (pesantezza) del processo patologico quando l’organismo è esposto a due o più fattori dannosi. Si manifesta come un complesso di sintomi che indicano un decorso di ciascuna componente del politrauma più grave di quanto ci si aspetterebbe nel decorso isolato delle stesse lesioni.

La sindrome del carico reciproco è caratterizzata da eventi frequenti e altro ancora corso severo shock traumatico, peggioramento dei sintomi di avvelenamento, aumento della tendenza al sanguinamento, diminuzione dell'immunità e delle capacità riparative del corpo.

La presenza della sindrome da carico reciproco complica la diagnosi, il trattamento e aumenta la mortalità.

Allo stesso tempo, i componenti del politrauma possono agire in modo additivo o, al contrario, avere direzioni diverse e, in una certa misura, indebolire l’influenza reciproca. Ad esempio, se una vittima con ustioni subito dopo aver subito un infortunio cade nella neve o acqua fredda. Il raffreddamento delle ferite porta ad una riduzione della durata dell'ipertermia tissutale e, di conseguenza, ad una diminuzione della profondità delle ustioni. Allo stesso tempo, le manifestazioni di surriscaldamento generale del corpo vengono fermate. Pertanto, l'effetto di uno dei fattori è indebolito. Tuttavia, l'effetto protettivo del freddo in questo caso ha i suoi limiti di tempo: se il raffreddamento continua abbastanza a lungo e porta allo sviluppo dell'ipotermia, le condizioni generali della vittima diventano più gravi.

È anche noto che lo sviluppo di condizioni ipossiche riduce significativamente l'effetto dannoso delle radiazioni ionizzanti.

Il vomito causato dalla penetrazione delle radiazioni (durante il periodo delle reazioni primarie alle radiazioni) o derivante da una lesione cerebrale traumatica può aiutare a purificare lo stomaco dalle sostanze radioattive o altre sostanze tossiche che vi sono entrate.

L'ipotermia ha un “effetto conservativo” sul sanguinamento dei tessuti in caso di danno ai grandi vasi e nella sindrome da compressione prolungata dei tessuti molli.

A bassa temperatura La “sintesi letale” avviene in modo relativamente lento nel corpo durante l’avvelenamento con determinate sostanze chimiche. Una piccola perdita di sangue ha un effetto terapeutico in caso di lesioni causate da sostanze tossiche con effetto soffocante dovuto alla diminuzione della pressione nella circolazione polmonare.

Con la rapida risalita dalla profondità si sviluppa la malattia da decompressione, la cui gravità si riduce leggermente se la vittima presenta danni alla pelle e sanguinamento.

Gli stessi fattori, agendo in sequenza diversa, possono avere l’effetto opposto. Pertanto, se una vittima con congelamento delle estremità è sottoposta a un riscaldamento intenso, ci si dovrebbe aspettare lo sviluppo di gradi di congelamento più elevati.

Quindi, ciascuno dei componenti lesione combinata ha i suoi “punti di applicazione” ed è in grado di provocare cambiamenti nel corpo che hanno direzioni e dimensioni diverse.

Il termine "politrauma" denota sia l'azione di fattori dannosi al momento dell'infortunio sia il suo risultato, cioè un processo patologico che porta all'interruzione delle funzioni del corpo della vittima immediatamente o dopo un certo tempo. Nonostante il fatto che questo processo si sviluppi secondo un unico meccanismo dall'inizio alla fine, esso manifestazioni esterne stanno cambiando dinamicamente. Alcuni di essi rimangono temporaneamente nascosti, mentre altri, riflettendo una reazione integrale nella predominanza della manifestazione della componente principale, determinano la clinica del processo in ogni momento specifico.

DIFFERENZE NELLA FORNITURA DI PRIMO SOCCORSO MEDICO, PREVENZIONE E TRASPORTO DI VITTIME/FERITI DI POLITRAUMA VERSO UN'ISTITUZIONE SANITARIA

Fornire il primo soccorso medico e di primo soccorso in caso di politrauma richiede anche la risoluzione di problemi specifici (rispetto al trauma singolo).

La lesione cerebrale traumatica combinata è la più grave. Le gravi condizioni generali delle vittime oscurano il quadro clinico delle lesioni all'addome e ad altri organi interni. Pertanto, il trauma combinato con danni alla pelvi e agli organi addominali è molto difficile. Particolari difficoltà sorgono nelle lesioni combinate con danni ai grandi vasi e avulsioni degli arti.

Il 20-25% delle vittime con politraumi sono ricoverate in stato di intossicazione da alcol. Con il politrauma in stato di ebbrezza, le risorse si esauriscono più velocemente e lo scompenso si sviluppa più facilmente.

Molto Grande importanza in caso di politrauma è previsto il pronto soccorso medico e preospedaliero. Pertanto, per coloro che vengono consegnati con mezzi di passaggio, i buoni risultati sono solo il 47%, mentre con un'assistenza adeguata possono raggiungere l'80% o più.

Altrettanto importante è il trasporto della vittima in un reparto specializzato. Se la vittima ha un trauma cranico, di solito viene portata in ospedale reparto di neurochirurgia, per trauma addominale - al reparto di chirurgia addominale, per trauma agli arti - al reparto di traumatologia. Ma se un paziente ha una lesione combinata o combinata, spesso si ritrova senza cure mediche altamente specializzate.