Sindrome da disfunzione autonomica - cause di disturbi del sistema nervoso, diagnosi e metodi di trattamento. Sindrome da disfunzione autonomica negli adulti e nei bambini: sintomi e trattamento

Non esiste una classificazione generalmente accettata di SVD. Quando fanno una diagnosi di SVD, usano più spesso la classificazione proposta da N.A. Belokon (1987), secondo il quale i seguenti punti dovrebbero riflettersi nella diagnosi:

se la SVD è primaria o se è sorta sullo sfondo di una malattia somatica cronica (con genesi secondaria, la diagnosi di SVD è posta all'ultimo posto);

principale fattore eziologico: ad esempio, lesione organica residua del sistema nervoso centrale, condizione nevrotica, pubertà, disfunzione autonomica post-traumatica o costituzionale, tonsillite cronica scompensata, ecc.;

Variante SVD: vagotonica, simpaticotonica, mista;

la localizzazione dell'organo principale o la natura dei cambiamenti della pressione sanguigna che richiedono una correzione: discinesia biliare, intestino, iper o ipotensione arteriosa; cardiopatia funzionale;

gravità, tenendo conto del numero di segni clinici di IWT: lieve, moderata, grave.

decorso: permanente o parossistico (la presenza di parossismi vegetativi con decodifica della loro direzione è inclusa nella diagnosi)

Come esempio della formulazione di una diagnosi secondo questa classificazione, si può citare quanto segue:

SVD di tipo vagotonico, danno organico residuo al SNC, ipotensione arteriosa, cardialgia, discinesia biliare, decorso grave con parossismi vagoinsulari.

SVD di tipo misto, cardialgia, decorso lieve

SVD secondo il tipo simpaticotonico, ipertensione arteriosa, prolasso della valvola mitrale senza rigurgito, decorso moderato, senza parossismi.

I bambini che sono intermedi tra sani e con SVD possono essere diagnosticati "labilità vegetativa". Questa condizione è caratterizzata dalla comparsa di transitori disturbi autonomici in vari organi e sistemi che si verificano con un aumento dello stress emotivo e fisico. La labilità autonomica si basa sull'eccessivo funzionamento di una delle divisioni del SNA. Questo stato, secondo E.M. Spivak (2003), può essere considerato come lo stadio iniziale (preclinico) della disregolazione autonomica e si riscontra spesso nei bambini, soprattutto nelle prime fasi e Prima età scolastica.

Criteri diagnostici per SVD nei bambini

La SVD viene diagnosticata con il metodo di esclusione, ad es. è necessario, prima di tutto, escludere la patologia "primaria" di vari organi e sistemi.

Per valutare le caratteristiche stabili dei parametri vegetativi a riposo, criteri diagnostici per la valutazione del tono vegetativo iniziale (IVT) A.M. Veina ed altri (1981), modificato per infanzia(Tabella 1). Il numero di segni riportati nella tabella indica vagotonia o simpaticotonia sia in un particolare sistema che nel corpo nel suo insieme.

Tabella 1.

Criteri per la diagnosi del tono autonomico iniziale

Secondo la tabella, viene calcolato il numero di segni vago e simpaticotonici. Nei bambini sani, il numero di segni vagotonici non supera 4, simpaticotonico - 2, che corrisponde all'eutonia. Nei bambini con SVD, di norma, c'è uno squilibrio in entrambe le parti del sistema nervoso autonomo e la natura dell'IVT è giudicata dalla predominanza del numero di segni simpatici o vagotonici rispetto a quelli sani. IWT può essere vagotonico, simpaticotonico, distonico.

Oltre a valutare l'IWT secondo le tabelle nei bambini con SVD, dovrebbero essere utilizzati altri metodi di ricerca. Quindi, per determinare l'IWT del sistema cardiovascolare, viene utilizzato il metodo della cardiointervalografia (CIG). Questo metodo si basa sulla capacità del nodo del seno di rispondere ai minimi disturbi vegetativi del sistema cardiovascolare.

Tecnica CIG. Dopo 5-10 minuti di riposo (sdraiato), al bambino vengono registrati 100 cardiocicli nella derivazione ECG II standard. Velocità del nastro 50 mm/sec. Per determinare la reattività autonomica, la registrazione CIG viene eseguita mentre il bambino esegue un test clino-ortostatico (COP): dopo la registrazione CIG a riposo, il bambino si alza (posizione ortoclina) e vengono immediatamente registrati 100 cardiocomplessi ECG. Quando si analizza il CIG, vengono calcolati una serie di indicatori:

Mo (mode, sec) è l'intervallo R-R ripetuto più frequentemente nell'intero array cardiaco.

ΔХ - intervallo di variazione, - la differenza tra i valori massimo e minimo nella matrice di cardiocicli,

AMo - ampiezza della modalità - frequenza di occorrenza di Mo (in% nel cardiomassiccio totale).

Am (%)

2Mo x ΔX (s)

Per la simpaticotonia a riposo, il carattere di IN 1 è superiore a 90 arb. unità, per vagotonia - meno di 30 unità convenzionali. unità, per eutonia - da 30 a 90 arb. unità I bambini con distonia possono a volte avere un indice di tensione normale a causa di una combinazione di vago e simpaticotonia. In tali casi, la natura della SVD è determinata dalla totalità dei dati clinici.

Secondo i risultati del CIG, oltre alla valutazione del TNL, un altro indicatore importante- reattività vegetativa, che dovrebbe essere intesa come un cambiamento nelle reazioni vegetative del corpo a stimoli esterni ed interni.

La natura e il tipo di reattività autonomica è determinata dal rapporto tra IN 2 (indice di tensione in posizione ortoclinica) e IN 1 (a riposo). Esistono tre varianti di reattività autonomica: simpaticotonica (normale), ipersimpaticotonica (eccessiva) e asimpaticotonica (insufficiente). I dati CIG utilizzati per determinare il tipo di reattività vegetativa in funzione dei parametri dell'IWT (ID 1) sono presentati nella Tabella 2.

Tavolo 2.

Valutazione della reattività vegetativa in termini di ID 2 / ID 1.

Insieme ai metodi che consentono di valutare gli indicatori dei disturbi autonomici, negli ultimi anni sono stati utilizzati con successo altri metodi di ricerca nei bambini, come il monitoraggio quotidiano. frequenza cardiaca e d.C.

Monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24(ABPM) è un metodo per valutare il ritmo circadiano della pressione arteriosa in bambini e adolescenti in vivo utilizzando misuratori di pressione arteriosa portatili. L'uso di questo metodo consente di identificare la deviazione iniziale del ritmo circadiano e il valore della pressione sanguigna, nonché di effettuare diagnosi differenziali di varie forme di ipertensione arteriosa. Con l'aiuto dell'ABPM, è possibile evitare una diagnosi eccessiva di ipertensione arteriosa a causa di un'eccessiva reazione allarmante sotto forma di aumento della pressione sanguigna associata a una visita medica - il fenomeno dell '"ipertensione su camice bianco", così come per identificare episodi di ipotensione, per valutare l'efficacia della terapia.

Le principali indicazioni per l'ABPM sono:

1. Ipertensione arteriosa,

2. ipotensione arteriosa,

3. Stati sincopali,

4. A breve termine, difficile da registrare con misurazioni casuali, fluttuazioni della pressione sanguigna,

5. Ipertensione arteriosa refrattaria alla terapia farmacologica.

Non ci sono controindicazioni all'uso del metodo SMAD in pediatria.

Metodologia per condurre SMAD. L'ABPM misura la PA diurna dalle 06:00 alle 24:00 e la PA notturna dalle 00:00 alle 06:00. La molteplicità delle misurazioni durante il giorno è 1 volta in 15 minuti, e nel periodo notturno un po' meno spesso - 1 volta in 30 minuti. È necessario selezionare la misura del bracciale appropriata. Il monitor è posto in una custodia e fissato sul corpo del paziente. Per evitare disagi legati alla durata delle misurazioni (irritazione cutanea meccanica, sudorazione locale), il bracciale può essere applicato su una camicia sottile o sulla manica di una maglietta. Il bracciale è fissato in modo che il raccordo del tubo sia approssimativamente al di sopra dell'arteria brachiale. Il tubo di uscita deve essere rivolto verso l'alto per consentire al paziente di indossare altri indumenti sopra il bracciale, se necessario. Dopo aver installato il monitor, il bambino deve spiegare le regole di condotta al momento della misurazione. Il paziente viene a conoscenza dell'inizio della misurazione stringendo la spalla. In questo momento è necessario fermarsi, abbassare il braccio con il bracciale lungo il corpo, rilassare il più possibile i muscoli del braccio. Le misurazioni pianificate sono accompagnate da un regolare gonfiaggio dell'aria nel bracciale. I monitor sono dotati di un pulsante "misurazione fuori servizio", che il paziente può premere quando si verifica un mal di testa.

I periodi di sonno e veglia vengono registrati dal paziente premendo il pulsante "evento" sul monitor. L'inizio del periodo notturno è stimato 1 ora dopo l'“evento”, e il periodo diurno 1 ora prima dell'“evento”.

Quando si analizzano i dati ottenuti con ABPM, i seguenti gruppi di parametri sono i più informativi:

Valori medi della pressione arteriosa (PAS, PAD, polso ed emodinamica media) al giorno, giorno e notte;

variabilità della pressione arteriosa;

Valori massimi e minimi della pressione arteriosa nei diversi periodi della giornata;

Indice giornaliero (grado di diminuzione notturna della pressione arteriosa);

Indicatori di "carico di pressione" (indice del tempo di ipertensione, indice dell'area di ipertensione) per giorno, giorno, notte;

Aumento mattutino della pressione sanguigna (l'entità e la velocità dell'aumento mattutino della pressione sanguigna);

La durata degli episodi ipotonici (indice temporale, indice dell'area ipotensiva) in diversi periodi della giornata.

Manifestazioni cliniche di SVD.

SVD è puramente diagnosi clinica, poiché solo analizzando attentamente disturbi, anamnesi e vari sintomi, il medico può determinare la presenza di uno squilibrio nel sistema nervoso autonomo, chiarirne la natura, la localizzazione.

Denunce, contestazioni. I bambini con SVD possono presentare una varietà di disturbi. Di norma, non tollerano viaggi di trasporto, stanze soffocanti, a volte sperimentano vertigini e persino perdita di coscienza a breve termine (svenimento). Spesso c'è pressione sanguigna labile, aumento dell'affaticamento, sonno agitato, alterazione dell'appetito, umore instabile, irritabilità. Possono esserci lamentele di disagio alle gambe, che sono spesso accompagnate da intorpidimento, prurito; di solito compaiono prima di coricarsi e aumentano nella prima metà della notte (con vagotonia). Il processo di addormentarsi è disturbato, i bambini non riescono a trovare una posizione comoda per le gambe (sintomo " gambe senza riposo"). Spesso vengono fatte frequenti lamentele di minzione frequente, spesso viene diagnosticata l'enuresi.

I simpaticotonici, di regola, non tollerano il caffè, il sole, sono caratterizzati da secchezza e lucentezza degli occhi. Molto spesso possono provare varie sensazioni di dolore: mal di testa (cefalea), dolore addominale e dolore nella regione del cuore (cardialgia). La lamentela più comune in SVD è mal di testa, che in alcuni casi può essere unico. Di norma, le cefalee sono di natura bilaterale e sono localizzate nelle regioni frontotemporali o fronto-parietali, talvolta con sensazione di pressione sugli occhi. Possono essere di natura costrittiva, compressiva o pressante e molto raramente lancinanti. Più della metà di questi bambini soffre di mal di testa con una frequenza media di 1 volta a settimana, mentre la maggior parte definisce le proprie sensazioni come tollerabili e solo il 10% circa dei pazienti avverte forti dolori che richiedono cure immediate. Il dolore appare spesso nel pomeriggio, spesso provocato dal superlavoro, dai cambiamenti climatici e può essere associato a disturbi vascolari e liquorodinamici (sindrome ipertensiva-idrocefalica). Con la vagotonia, è possibile un dolore lancinante in una metà della testa come un'emicrania, accompagnato da nausea o vomito.

Una delle cause del mal di testa può essere una lesione causata dalla nascita del rachide cervicale e delle arterie vertebrali. In tali casi, un mal di testa costante non intenso può aumentare dopo una lunga posizione forzata o una brusca rotazione della testa, uno sforzo fisico. L'esame della palpazione della colonna vertebrale rivela punti dolenti nelle regioni toraciche superiori e cervicali.

Dolore addominale. Con SVD, di regola, con una predominanza del tono parasimpatico, i bambini lamentano spesso nausea, vari dolori addominali non associati all'assunzione di cibo (fino a quelli comunemente indicati come " colica intestinale”), stitichezza spastica o diarrea, tendenza alla flatulenza soprattutto la sera e la notte. Nei bambini, soprattutto con la predominanza della vagotonia, può esserci un complesso sintomatologico di discinesia biliare di tipo ipomotorio, manifestato da dolore sordo nell'ipocondrio destro, sintomi vescicali positivi (spesso Ortner e Kare), rallentamento della secrezione biliare e ipotensione di la cistifellea (secondo metodi strumentali).

Dolore nella regione del cuore (cardialgia)È anche uno dei disturbi più comuni nei bambini con SVD ed è il terzo più comune dopo mal di testa e dolore addominale. Cardialgia: dolore localizzato direttamente nella regione del cuore (battito dell'apice e regione precordiale), che si manifesta spontaneamente o dopo un certo tempo (di solito lungo) dopo lo sforzo fisico, oa causa del superlavoro, nonché con eccitazione e stress emotivo. I dolori sono doloranti, lancinanti, pizzicanti, meno spesso pressanti o schiaccianti in natura. L'intensità del dolore è lieve o moderata. Spesso questa è solo una sensazione di disagio nella regione del cuore che dura da alcuni minuti a molte ore.

La vera cardialgia durante l'infanzia è piuttosto rara. Molto spesso, il dolore nella metà sinistra del torace è dovuto a cause non correlate a malattie cardiache, se i disturbi non si verificano dopo l'esercizio, non si irradiano alla metà sinistra del torace e sotto la scapola sinistra, se la sindrome del dolore non si verifica di notte (nella seconda metà delle notti). La vera cardialgia nei bambini nella maggior parte dei casi ha le stesse cause degli adulti: ischemia miocardica.

Nei bambini, l'ischemia è solitamente anche di natura coronarogenica (solitamente secondaria) e può essere dovuta ai seguenti fattori:

1) malformazioni congenite dei vasi coronarici, in particolare origine anormale della coronaria sinistra dall'arteria polmonare (AOLCA da LA), difetto la cui frequenza è dello 0,25-0,5% di tutte le cardiopatie congenite (N.A. Belokon e M. B. Kuberger, 1987);

2) ipertrofia miocardica - primaria (cardiomiopatia ipertrofica) o secondaria (con stenosi aortica);

3) patologicamente "cuore sportivo" - nelle persone professionalmente coinvolte nello sport, che eseguono carichi inadeguati.

La causa cardiaca del dolore nella metà sinistra del torace può essere una malattia del pericardio, la cui identificazione richiede un esame aggiuntivo approfondito con ecocardiografia obbligatoria.

Le cause extracardiache del dolore nella metà sinistra del torace sono diverse. Abbastanza spesso, i pazienti lamentano dolore acuto che si verifica al culmine dell'ispirazione ("non è possibile inalare"). Questa lamentela è causata dallo spasmo della parte cardiale dello stomaco, si ferma da sola, raramente si ripresenta.

Le cause extracardiache del dolore nella metà sinistra del torace includono anche disturbi muscoloscheletrici causati da lesioni (ad esempio, microtraumi sportivi), osteocondrosi precoce della colonna vertebrale toracica e nevralgia intercostale.

Tra le cause di cardialgia nella SVD possono essere associate nevrosi. Spiegazione accurata della cardialgia in disfunzione autonomica non in letteratura, così come le cause esatte delle nevrosi non sono nominate. Tuttavia, c'è una notevole affermazione di R. Wood (1956), che è ancora attuale: “ Un medico che accusa erroneamente dolore alla parte sinistra del torace per angina pectoris, diagnostica una cardiopatia valvolare sulla base di un soffio sistolico innocente, considera lo svenimento o la debolezza come segni di un cuore debole, è colpevole non solo della sua stupidità e ignoranza , ma anche di ciò che trasforma il suo paziente in uno psiconevrotico cronico e incurabile."

Pelle nei bambini con SVD hanno una differenza caratteristica. Con vagotonia la carnagione è mutevole (i bambini arrossiscono facilmente e impallidiscono), le mani sono cianotiche, bagnate, fredde, impallidiscono quando vengono premute con un dito. Marmorizzazione della pelle (collana vascolare), si nota spesso una sudorazione significativa. La pelle è spesso grassa, incline all'acne, il dermografismo è rosso, elevato.

Con simpaticotonia c'è secchezza della pelle, leggera sudorazione, dermografismo bianco o rosa. I bambini con simpaticotonia hanno maggiori probabilità di essere magri o di avere un peso normale, nonostante un aumento dell'appetito. Con vagotonia sono inclini a pienezza, distribuzione irregolare di tessuto adiposo sottocutaneo eccessivamente sviluppato (principalmente nelle cosce, glutei, ghiandole mammarie). L'obesità ereditaria nel 90% dei casi si riscontra in uno o entrambi i genitori ed è spiegata dalla somiglianza non solo di fattori ambientali (nutrizione, inattività fisica, ecc.), Ma anche di caratteristiche funzionali e morfologiche geneticamente determinate dell'ipotalamo (centro autonomo superiore ). Poiché la pubertà è determinata dal sistema ipotalamo-ipofisi-surrene-gonadi, le ragazze con disfunzione autonomica hanno spesso uno sviluppo prematuro dei caratteri sessuali secondari, compromissione ciclo mestruale nei ragazzi, pubertà ritardata.

Violazione della termoregolazione (termoneurosi) spesso accompagna altri sintomi di SVD. Ciò è dovuto alla disfunzione delle parti posteriori dell'ipotalamo (direzione simpaticotonica della sindrome) o delle parti anteriori (direzione vagotonica). Con la "termoneurosi" con un orientamento simpaticotonico, ci sono aumenti di temperatura fino all'ipertermia sullo sfondo dello stress emotivo, più spesso al mattino. La temperatura sale e scende, di regola, improvvisamente e non cambia durante il test dell'amidopirina. Allo stesso tempo, si notano termoasimmetria, temperatura normale di notte, buona tolleranza alla temperatura. Nei bambini, tali aumenti di temperatura si osservano nel periodo autunno-inverno, che può essere scambiato per SARS. In ogni caso, nella diagnosi di SVD, il medico deve escludere tutte le altre possibili malattie accompagnate da febbre.

Con l'orientamento vagotonico della "termoneurosi", i segni di un disturbo della termoregolazione sono brividi, attacchi di brividi. La temperatura corporea in questi bambini raramente sale a numeri elevati nelle malattie infettive, ma dopo la malattia persiste una lunga condizione di subfebbrile.

Indigestione. Uno dei più comuni nella SVD sono i cambiamenti negli organi del tratto gastrointestinale (perdita di appetito, dolore addominale, aumento o diminuzione della salivazione, costipazione funzionale o diarrea). Con l'età si può rintracciare la dinamica di questi cambiamenti: nel primo anno di vita - si tratta di rigurgito e coliche, a 1-3 anni - stitichezza o diarrea, a 3-8 anni - vomito ciclico e a 6-12 anni - sintomi di gastroduodenite, discinesia biliare.

Degno di particolare attenzione svenimento (sincope): improvviso disturbo della coscienza fino alla sua perdita per 1-3 minuti, calo della pressione sanguigna, bradicardia, seguita da tachicardia, sudore freddo, ipotensione muscolare. Esistono diverse opzioni per lo svenimento:

1. Sincope vasovagale causato da una forte diminuzione del flusso sanguigno cerebrale. Il meccanismo della loro comparsa è dovuto a un improvviso aumento dell'attività colinergica e allo sviluppo della dilatazione vascolare. muscolo scheletrico, che è accompagnato da una forte diminuzione della resistenza periferica e della pressione sanguigna, pur mantenendo la gittata cardiaca. Tale svenimento può verificarsi in stanze soffocanti, con sovraccarico emotivo, superlavoro, mancanza di sonno, con dolore, ad esempio durante le iniezioni, ecc. Tale svenimento si verifica più spesso nei bambini con una predominanza del tono parasimpatico.

2. Svenimento dal tipo di ipotensione ortostatica associata a vasocostrizione inadeguata a causa dell'aumentata sensibilità dei recettori β2-adrenergici, che causa la dilatazione dei vasi periferici. Tale sincope è provocata da un brusco cambiamento nella posizione del corpo (ad esempio, quando ci si alza dal letto), posizione prolungata (ad esempio, durante un test clinoortostatico), assunzione di diuretici, nitrati e β-bloccanti.

3. Svenimento dovuto a sindrome da ipersensibilità del seno carotideo. Con questa sindrome, la sincope si verifica a causa dell'iperattività del riflesso carotideo, accompagnata da grave bradicardia, blocco atrioventricolare. Lo svenimento di questo tipo è provocato da un improvviso giro della testa, indossando un colletto stretto.

In caso di svenimento è necessario un esame precoce e approfondito, poiché possono essere causati non solo da SVD, ma anche da malattie più gravi: epilessia, fibrillazione ventricolare sullo sfondo di un intervallo QT prolungato, sindrome del seno malato, blocco atrioventricolare completo , stenosi aortica, mixoma atriale sinistro, ipertensione polmonare primitiva.

Dal lato del sistema respiratorio La SVD nei bambini può presentarsi con un'improvvisa "mancanza di respiro" durante l'esercizio moderato, una sensazione di mancanza di respiro e respirazione rapida e superficiale. La respirazione rapida può verificarsi anche in altre malattie con danni ai polmoni e al cuore (polmonite, asma bronchiale, insufficienza cardiaca, ecc.). La mancanza di respiro in questi casi è dovuta al fatto che il corpo sta cercando di compensare la mancanza di ossigeno aumentando la respirazione. A differenza di queste malattie, con SVD c'è abbastanza ossigeno nel corpo ei sintomi sono di natura psicogena e non sono pericolosi per il paziente. A volte, senza una ragione apparente, i bambini sviluppano profondi "sospiri", attacchi di tosse nevrotica ("tosse vagale spasmodica"), che scompaiono dopo l'assunzione di tranquillanti. Questi disturbi sono solitamente notati nei bambini con una predominanza di parasimpaticotonia.

Cambiamenti nel sistema cardiovascolare dipendono dalla variante della SVD e possono essere considerate come una variante cardiaca della distonia o, termine comunemente usato, - "cardiopatia funzionale"(NA Belokon, 1985). In tali bambini, insieme a lamentele di dolore nella regione del cuore, un esame ECG può rivelare:

Allungamento della conduzione atrioventricolare (blocco atrioventricolare di 1-2 gradi);

Extrasistole;

Sindromi di preeccitazione del miocardio ventricolare (sindrome dell'intervallo PQ breve, sindrome di Wolff-Parkinson-White);

Migrazione del pacemaker attraverso gli atri e ritmi ectopici;

Cambiamenti nell'ECG della parte terminale del complesso ventricolare;

Prolasso della valvola mitrale.

Blocchi atrioventricolari può essere dovuto a vari motivi. Questi includono:

1) blocchi congeniti, tra i quali, probabilmente, un posto significativo è occupato da blocchi sorti a seguito di cardite intrauterina, nonché anomalie nello sviluppo della connessione atrioventricolare;

2) blocchi acquisiti che compaiono dopo il processo infiammatorio - postmiocardico o dopo l'infortunio - postoperatorio;

3) blocchi funzionali che si verificano come manifestazione di un'eccessiva influenza parasimpatica sulla giunzione atrioventricolare.

È abbastanza affidabile identificare la causa del blocco atrioventricolare solo in quelle situazioni cliniche in cui esiste una conferma documentale - elettrocardiografica - dell'assenza di tale precedente nell'anamnesi. Tuttavia, più spesso in pratica clinica la situazione si sviluppa in modo diverso: il blocco atrioventricolare sull'elettrocardiogramma viene rilevato casualmente durante una visita ambulatoriale o durante una visita per una possibile patologia organica cardiaca. L'algoritmo per indirizzare il bambino all'esame in quest'ultimo caso è il seguente: durante un esame fisico (programmato o casuale), viene rilevato un soffio sistolico, sul quale un cardiologo fa prima di tutto un ECG, che rivela un blocco atrioventricolare, possibilmente di alto grado. E solo dopo che l'anamnesi è retrospettivamente specificata. Tuttavia, anche durante l'esame obiettivo, si può sospettare un elevato grado di blocco atrioventricolare per la presenza di bradicardia e soffio sistolico, il soffio "di eiezione", che accompagna sempre una diminuzione della frequenza cardiaca di qualsiasi genesi. Un soffio di eiezione si verifica quando il tratto di efflusso ventricolare, l'aorta dal ventricolo sinistro e l'arteria polmonare da destra, diventa relativamente stretto per volume. gittata cardiaca, poiché con uno stato soddisfacente del miocardio e, di conseguenza, bordi normali del cuore, con un ritmo raro, il valore della gittata cardiaca diventa maggiore.

L'aspetto del blocco atrioventricolare dovuto all'eccessiva influenza parasimpatica sulla conduzione atrioventricolare è facile da dimostrare. In primo luogo, l'analisi del tono autonomo iniziale dimostra la predominanza della divisione parasimpatica del SNA e, in secondo luogo, non ci sono indicazioni nell'anamnesi di possibili cause del blocco. Inoltre, durante l'esame obiettivo, non ci sono segni di insufficienza cardiaca, inclusi segni di disfunzione ventricolare sinistra asintomatica - espansione dei confini della relativa ottusità cardiaca, diminuzione della frazione di eiezione. L'esecuzione di test di stress funzionale come l'ergometria della bicicletta o il test del tapis roulant consente di confermare la natura funzionale dell'aspetto del blocco atrioventricolare. Spesso è sufficiente eseguire un esame ECG in ortostasi o dopo alcuni squat.

Nella pratica clinica, si è diffuso un test antidroga con atropina per confermare la natura funzionale del blocco atrioventricolare: sotto l'influenza del farmaco, il blocco scompare o il suo grado diminuisce. Tuttavia, va notato che un test positivo per l'atropina non elimina completamente la causa organica del blocco atrioventricolare.

Sindromi di preeccitazione del miocardio dei ventricoli(sindrome da PQ breve o sindrome CLC, meno spesso - vera sindrome o il fenomeno Wolf-Parkinson-White). Più spesso, con il comportamento dell'elettrocardiografia standard nei bambini con SVD, viene registrata la sindrome CLC, che è caratterizzata da un accorciamento funzionale dell'intervallo P-Q (meno di 0,12 sec), mentre il complesso QRS non è allargato e ha una forma sopraventricolare.

Il fenomeno o sindrome di Wolff-Parkinson-White (fenomeno WPW) è una condizione borderline. Questa sindrome è caratterizzata dai seguenti segni ECG: 1) accorciamento dell'intervallo PQ inferiore a 0,10-0,12 s, 2) allargamento del complesso QRS fino a 0,11 s o più, 3) cambiamento nel segmento ST.

Di solito, il fenomeno WPW è una scoperta elettrocardiografica accidentale durante un esame del dispensario o quando si sospetta una patologia cardiaca organica (quando vengono rilevati rumori o altri cambiamenti nel sistema cardiovascolare). Il verificarsi di questo fenomeno ECG è dovuto alla conduzione di un impulso dal nodo del seno ai ventricoli, in parte lungo percorsi aggiuntivi, bypassando il nodo atrioventricolare. Tali percorsi aggiuntivi possono essere, in particolare, i fasci di Kent che collegano il miocardio atriale con il miocardio ventricolare. Ulteriori percorsi sono considerati rudimentali, esistono e potrebbero non funzionare in tutti gli individui e sono più spesso inclusi in una situazione di "emergenza". Tale situazione di "emergenza" è il blocco della conduzione atrioventricolare, che è confermato dal verificarsi del blocco atrioventricolare durante il test antidroga con gilurithmal nei pazienti con il fenomeno WPW. Inoltre, in rari, purtroppo, casi di esame ECG dispensario correlato all'età, è possibile rintracciare la comparsa del fenomeno WPW dopo un aumento graduale (possibilmente nell'arco di diversi anni) dell'intervallo di conduzione atrioventricolare.

Clinicamente, il fenomeno WPW è una situazione abbastanza innocua. I pazienti soggettivamente non si lamentano, l'esame fisico del sistema cardiovascolare non rivela alcun cambiamento. Tuttavia, molti medici raccomandano giustamente le seguenti restrizioni a tali pazienti: esenzione dall'educazione fisica a scuola, divieto di lezioni nelle sezioni sportive amatoriali e così via. Ciò è spiegato dal fatto che un innocuo fenomeno ECG può trasformarsi in qualsiasi momento in una formidabile sindrome WPW, che include, oltre ai segni descritti, attacchi di tachicardia parossistica. Un attacco di tachicardia parossistica si verifica quando l'intervallo PR si accorcia, a causa del fatto che percorsi aggiuntivi hanno un breve periodo refrattario, si riprendono rapidamente e possono condurre un impulso in direzione inversa dal meccanismo di ge-entry (rientro), creando un'onda circolante di eccitazione, formando così un attacco di tachicardia parossistica. Ma nessuno sa quando, in quale momento può verificarsi un attacco e se si verificherà mai. Si ritiene che un attacco di tachicardia parossistica possa essere scatenato da aumento della fatica, ipossia, emozioni e stress fisico. Tuttavia, a nostro avviso, molto spesso restrizioni eccessive non sono giustificate, sono esagerate. In ogni caso, al paziente vengono fornite raccomandazioni individuali, comprese quelle per il trattamento chirurgico della sindrome di Wolff-Parkinson-White.

Cambiamenti nella parte terminale del complesso ventricolare, le cosiddette alterazioni ST-T, o alterazioni del processo di ripolarizzazione, sono abbastanza comuni, soprattutto nei casi in cui l'esame elettrocardiografico viene eseguito come previsto, cioè in tre posizioni: sdraiato, in ortostasi e in ortostasi dopo l'esercizio (10 squat). L'opzione ideale è condurre un'attività fisica dosata: ergometria in bicicletta o un test su tapis roulant. Pertanto, quando si analizza un ECG eseguito in posizione eretta, viene spesso rilevata una diminuzione della tensione dell'onda T, è possibile anche la comparsa di un'onda T attenuata o leggermente negativa nelle derivazioni del torace sinistro. In assenza di altri cambiamenti sull'elettrocardiogramma, in particolare segni di sovraccarico delle cavità cardiache, nonché in presenza di disturbi di natura vegetativa, si può pensare alla natura funzionale dei cambiamenti sull'elettrocardiogramma dovuti ad uno squilibrio dell'apporto vegetativo.

È interessante notare che tali cambiamenti nella parte terminale del complesso ventricolare sono spesso rilevati in soggetti con sindrome da stanchezza cronica - negli scolari alla fine dell'anno scolastico o durante la sessione d'esame, e scompaiono quasi completamente dopo un lungo riposo. Inoltre, i cambiamenti nella parte terminale del complesso ventricolare sono possibili in molte malattie organiche del miocardio e condizioni chiamate distrofia miocardica. Per la diagnosi differenziale esistono diverse tecniche diagnostiche. Quindi, è possibile condurre test antidroga con cloruro di potassio e / o con obzidan. Tuttavia, dato che la maggior parte dei pazienti con questi cambiamenti viene osservata in regime ambulatoriale, l'esecuzione di test antidroga presenta alcune difficoltà. Pertanto, il trattamento di prova con farmaci cardiotrofici (panangin, asparkam, riboxin, vitamine del gruppo B, magneterot e altri farmaci) ha spesso valore diagnostico.

In assenza di un effetto terapeutico e la comparsa di disturbi, i pazienti di questo gruppo potrebbero aver bisogno di un esame aggiuntivo: ecocardiografia con valutazione obbligatoria della contrattilità miocardica, possibilmente scintigrafia miocardica.

Con l'ischemia miocardica di qualsiasi origine, si verifica un cambiamento nella parte finale del complesso ventricolare, che si manifesta con uno spostamento dell'intervallo ST sopra o sotto l'isolina. Con un aumento arcuato del segmento ST, dovrebbe essere escluso l'infarto miocardico acuto, che nell'infanzia ha sempre una genesi coronarica. I cambiamenti descritti possono essere con alcune malformazioni dei vasi coronarici, più spesso con la sindrome di Blunt-White-Garland (origine anormale dell'arteria coronaria sinistra dall'arteria polmonare). In condizioni di pericardite acuta è possibile anche uno spostamento verso l'alto dell'intervallo ST, tuttavia questa condizione patologica è solitamente accompagnata da altri cambiamenti elettrocardiografici: una diminuzione della tensione del complesso ventricolare.

Quando l'intervallo ST viene spostato al di sotto dell'isolina (depressione dell'intervallo ST), a volte di 3-4 mm, l'ischemia miocardica subendocardica che si verifica con l'ipertrofia miocardica di qualsiasi genesi dovrebbe essere esclusa, cioè questi cambiamenti possono essere sia nella cardiomiopatia ipertrofica primaria , e nell'ipertrofia secondaria del miocardio - stenosi aortica. In queste condizioni patologiche, i cambiamenti dell'ECG sono aggravati nella posizione ortostatica.

Prolasso della valvola mitrale(PMK) - un complesso di sintomi basato su disturbi strutturali e funzionali della valvola mitrale, che porta alla deflessione dei lembi valvolari nella cavità dell'atrio sinistro al momento della sistole ventricolare. "prolasso della valvola mitrale" è descritto in dettaglio. nelle successive lezioni di questo volume “Mormorii innocenti nei lattanti e nei bambini piccoli” e “Sindrome da displasia del tessuto connettivo”].

I bambini con SVD sono caratterizzati cambiamenti nella pressione sanguigna. La pressione sanguigna normale - sistolica (SBP) e diastolica (DBP) - è la pressione sanguigna, il cui livello è compreso tra il 10° e l'89° percentile della curva di distribuzione della PA nella popolazione per età, sesso e altezza corrispondenti . Pressione normale alta- SBP e DBP, il cui livello è all'interno del 90-94esimo percentile della curva di distribuzione della PA nella popolazione per età, sesso e altezza corrispondenti. Ipertensione arteriosa [cm. « Raccomandazioni per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione dell'ipertensione arteriosa nei bambini e negli adolescenti. Sviluppato dai cardiologi VNO e dall'Associazione dei cardiologi pediatrici della Russia] è definita come la condizione in cui la media di SBP e/o DBP calcolata da tre misurazioni separate è uguale o maggiore del 95° percentile della rispettiva curva. Con un aumento instabile della pressione sanguigna, parlano di ipertensione arteriosa labile(quando il livello della pressione sanguigna viene registrato in modo intermittente (con osservazione dinamica). È questa opzione che si trova più spesso nella SVD.

In presenza di un persistente aumento della pressione arteriosa, è necessario escludere l'ipertensione arteriosa primaria (essenziale), una malattia indipendente in cui il principale sintomo clinico è l'aumento della PAS e / o della PAD. Oltre alla primaria, è necessario escludere l'ipertensione arteriosa secondaria o sintomatica, che può manifestarsi con stenosi o trombosi delle arterie o delle vene renali, coartazione aortica, feocromocitoma, aortoarterite aspecifica, periarterite nodosa, sindrome di Itsenko-Cushing, tumori del surrene ghiandole e reni (Wilms), disfunzione congenita delle ghiandole surrenali della corteccia (forma ipertonica).

Per i limiti superiori della pressione sanguigna nei bambini, possono essere presi i seguenti valori: 7-9 anni - 125/75 mm Hg, 10-13 anni - 130/80 mm Hg. Art., 14-17 anni - 135/85 mm Hg. Arte.

Con SVD, si può notare ipotensione arteriosa – una condizione in cui la PAS e/o PAD media, calcolata da tre misurazioni separate, è uguale o inferiore al 5° percentile della curva della popolazione per età, sesso e altezza. Prevalenza ipotensione arteriosa nei bambini piccoli dal 3,1% al 6,3% dei casi, nei bambini in età scolare - 9,6-20,3%; Questo sintomo è più comune nelle ragazze che nei ragazzi. Si ritiene che l'ipotensione arteriosa nella SVD possa precedere lo sviluppo dell'ipotensione.

Con una diminuzione isolata della pressione sanguigna, in assenza di disturbi e senza deterioramento delle prestazioni, parlano di ipotensione fisiologica. Si verifica negli atleti, quando il corpo si adatta alle condizioni degli altopiani, clima tropicale. L'ipotensione fisiologica può essere labile o transitoria.

L'ipotensione arteriosa può verificarsi non solo nella SVD, ma anche nei pazienti con patologia endocrina, alcuni difetti cardiaci congeniti. L'ipotensione sintomatica può verificarsi in modo acuto, ad esempio in caso di shock, insufficienza cardiaca e può verificarsi anche con i farmaci.

In pratica si possono utilizzare i seguenti valori pressori, indicativi di grave ipotensione nei bambini (5° percentile): 7-10 anni - 85-90 / 45-50 mm Hg, 11-14 anni - 90-95 / 50- 55 mm Hg Hg, 15-17 anni - 95-100 / 50-55 mm Hg.

Nella maggior parte dei bambini con SVD si riscontrano varie manifestazioni stereotipate di danno organico al SNC: distonia muscolare, tremore delle dita, contrazioni ipercinetiche dei muscoli del tronco e degli arti superiori, ecc. I bambini con simpaticotonia sono distratti, spesso hanno nevrotici reazioni (nevrastenia, isteria, ecc.). I bambini con vagotonia hanno una sensazione di debolezza, aumento della fatica, perdita di memoria, sonnolenza, apatia, indecisione e tendenza alla depressione.

Le manifestazioni cliniche nella SVD nei bambini sono più spesso permanenti, tuttavia, alcuni bambini possono sperimentarle crisi vegetative (parossismi o attacchi di panico). Il loro sviluppo è una conseguenza dell'interruzione dei processi adattivi, una manifestazione di disregolazione. I parossismi sono provocati da sovraccarico emotivo o fisico, raramente si verificano senza una ragione apparente. Ci sono parossismi simpatico-surrenali, vagoinsulari e misti:

1. Simpatico-surrenale i parossismi sono più comuni nei bambini più grandi, accompagnati da brividi, ansia, paura, tensione nervosa, tachicardia, aumento della pressione sanguigna e della temperatura, mal di testa, secchezza delle fauci.

2. Parossismi vagoinsulari più comune nei bambini in età scolare primaria e secondaria, caratterizzato da mal di testa simile all'emicrania, dolore addominale con nausea, vomito, sudorazione profusa, calo della pressione sanguigna fino allo svenimento, bradicardia, sensazione di mancanza d'aria, a volte un'allergia eruzione cutanea. C'è un aumento di acetilcolina e istamina nel sangue.

3. Parossismi misti includono sintomi di entrambi i tipi.

Più spesso, la natura della crisi corrisponde al tono vegetativo iniziale, tuttavia, i vagotonici possono avere crisi simpatico-surrenali e i simpaticotonici possono avere crisi vagoinsulari. La durata dei parossismi vegetativi va da alcuni minuti a diverse ore.

Per studenti delle facoltà di pediatria, stagisti, specializzandi e pediatri.

Sindrome di distonia vegetativa nei bambini.

Sindrome distonia vegetativa(SVD)è una condizione caratterizzata da violazioni della regolazione vegetativa del lavoro organi interni(del sistema cardiovascolare, tratto gastrointestinale, organi respiratori, ghiandole endocrine, ecc.). Il suo sviluppo si basa su deviazioni primarie (ereditarie) o secondarie (sullo sfondo della patologia somatica) nelle strutture e nelle funzioni delle parti centrali e periferiche del sistema autonomo sistema nervoso(VNS). Le modifiche a tutti questi sistemi sono funzionale , cioè. reversibile, il che significa che questa condizione non rappresenta una minaccia per la vita del bambino. Questa distonia è fondamentalmente diversa da molte altre malattie. Tuttavia, ciò non dà luogo a una completa rassicurazione, poiché è stato stabilito che SVD può trasformarsi in tali malattie psicosomatiche negli adulti come malattia ischemica malattie cardiache, ipertensione, asma bronchiale, ulcera gastrica, ecc.

Terminologia.

Una delle questioni più confuse riguardo a SVD è la questione della terminologia. Nel nostro Paese, il termine più riconosciuto tra i cardiologi per i disturbi disregolatori del sistema cardiovascolare è "distonia neurocircolatoria" (NCD). Fu proposto per la prima volta da G.F. Lang (1953), che considerava la NCD come una sindrome che crea un pericolo per lo sviluppo dell'ipertensione, ma ancora fondamentalmente diversa da essa.

Per molti anni c'è stata una lotta di discussione contro il termine "NCD". La ragione di ciò era il fatto che quando si effettua una diagnosi di NCD, i disturbi funzionali vengono presi in considerazione solo nel sistema cardiovascolare, mentre viene prestata un'attenzione insufficiente ai cambiamenti nella sfera respiratoria (praticamente obbligata), nel tratto gastrointestinale e nella termoregolazione. In neuropatologia è stato tradizionalmente utilizzato il termine distonia vegetativa-vascolare (VVD), che, dopo chiarimenti, è stato sostituito dal termine SVD, il che è abbastanza giustificato, poiché ciò consente di parlare non solo di distonia vascolare, ma anche di la sindrome della patologia vegetativo-viscerale.

Nella pratica pediatrica, è consuetudine utilizzare il termine "SVD". Ciò è dovuto al fatto che i disturbi vegetativi nei bambini sono più spesso generalizzati o sistemici e i cambiamenti locali sono meno comuni. Nel quadro clinico nei bambini con SVD, si osservano più spesso manifestazioni cliniche multiple e varie, che indicano il coinvolgimento nel processo patologico di quasi tutti gli organi e sistemi: cardiovascolare, respiratorio, digestivo, endocrino, immunitario, ecc. Nei casi in cui i cambiamenti disregolatori sono notato prevalentemente dal lato del sistema cardiovascolare, è possibile utilizzare la diagnosi di "NCD". Per i bambini con un aumento o una diminuzione labile pressione sanguigna, causata da disregolazione vascolare neurogena, la diagnosi può essere competente: "NCD di tipo ipertonico" o "NCD di tipo ipotonico".

La prevalenza di SVD.

I disturbi vegetativi nei bambini possono manifestarsi a quasi tutte le età, a partire dal periodo neonatale, ma a diversi periodi di età il grado della loro gravità cambia. È noto che all'appuntamento con un pediatra, SVD rappresenta il 50-75% del numero di bambini con patologia non infettiva che hanno presentato domanda.

Eziologia.

Ogni bambino con SVD, di regola, ha diversi fattori che possono svolgere il ruolo di causale, predisponente, provocatorio. Tra questi, è necessario prendere in considerazione: fattori ereditari e congeniti, perinatali, psico-emotivi, squilibrio ormonale, la presenza di infezione focale cronica, sindrome da ipertensione endocranica, nonché fattori ambientali avversi, ecc.

Caratteristiche ereditarie-costituzionali attività del sistema nervoso autonomo. Il programma ereditario dello sviluppo individuale dell'organismo (genotipo) prevede la formazione di un tipo di risposta alle mutevoli condizioni ambientali. È così che il tipo di risposta del SNA allo stress aspecifico viene trasmesso al bambino dai genitori (più spesso attraverso la madre). I bambini con SVD hanno caratteristiche fenotipiche con una predominanza di influenze simpatiche o parasimpatiche (vagotoniche). Gli stimoli esterni ordinari non causano l'interruzione dell'equilibrio funzionale tra i principali collegamenti del vegetativo e dell'animale [ In fisiologia, il termine "animale" è usato come l'opposto di "vegetativo"] sistemi nervosi. SVD si verifica con l'accumulo di un gran numero di fattori provocatori o con la loro esposizione prolungata. Ad esempio, nei bambini con un carico ereditario di malattie cardiovascolari, lo stress cronico può provocare disturbi autonomici del cuore e dei vasi sanguigni. Nelle famiglie con vagotonia ereditaria sono presenti malattie psicosomatiche come l'asma bronchiale, l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, malattie allergiche, ipotensione arteriosa e tra i parenti di bambini con simpaticotonia, ipertensione arteriosa, malattia coronarica, diabete mellito, glaucoma .

Importante nel verificarsi di SVD è corso sfavorevole della gravidanza e del parto. Questi fattori contribuiscono all'interruzione della maturazione delle strutture cellulari del sistema nervoso centrale. Quasi l'80-90% dei bambini con SVD nasce a seguito di un travaglio veloce, rapido, meno spesso prolungato, utilizzando vari tipi di cure ostetriche. Lo sviluppo di disturbi autonomici in questi bambini è dovuto al fatto che l'ipossia intrauterina o alla nascita del feto può influenzare direttamente l'ipotalamo o contribuire allo sviluppo dell'ipertensione liquorale nel terzo ventricolo, dove si trovano molte strutture del complesso limbico-reticolare . A seconda del grado e della profondità dell'ipossia a livello tissutale, i disturbi vegetativi possono essere osservati immediatamente dopo la nascita o possono comparire molto più tardi. In quest'ultimo caso, questo, in una certa misura, è spiegato dalla presenza nei bambini di un potente sistema di reazioni compensative-adattive che garantiscono la conservazione a lungo termine dell'equilibrio vegetativo.

Danni al sistema nervoso centrale- le ferite chiuse e aperte del cranio, tumori, infezioni e altri nel periodo residuo sono molto spesso accompagnate da disturbi autonomici.

stress psicoemotivo, associato all'impatto sul bambino di situazioni psicotraumatiche. Un ruolo speciale, e in alcuni casi il principale, è svolto dall'ambiente psico-emotivo in cui vive il bambino. L'incompatibilità psicologica dei membri della famiglia, l'abuso di alcol, i conflitti in casa sono cause comuni che provocano tali condizioni. Dannoso per il bambino e le tattiche educative sbagliate (crudeltà o viceversa iperprotezione). In genere, i bambini che sono iperprotetti dai loro genitori hanno avuto una malattia o un incidente mortale in tenera età. In questi casi, i genitori cercano di proteggere i loro animali domestici da qualsiasi difficoltà, cercando di soddisfare il loro minimo desiderio, per soddisfare qualsiasi capriccio. Ciò porta a una violazione della capacità di un tale bambino di adattarsi a situazioni di vita difficili. D'altra parte, la totale mancanza di controllo sul bambino da parte dei genitori lo spinge nell'ambiente degli "adolescenti instabili", dove può andare incontro a fattori di rischio ancora maggiori (droghe, abuso di sostanze, infezioni, traumi, ecc.). Spesso la SVD può essere provocata da situazioni di conflitto a scuola, litigi con gli amici, mancanza di comprensione con gli insegnanti.

Caratteristiche psico-emotive della personalità del bambino. Le caratteristiche della risposta autonomica di una persona allo stress dipendono principalmente dalle caratteristiche psicologiche dell'individuo. È noto che non tutte le situazioni traumatiche svolgono il ruolo di fattore di stress. Grazie alla barriera adattativa, una persona crea protezione dagli effetti dannosi di un fattore psicotraumatico. La SVD si verifica, di regola, nei bambini ansiosi e sensibili con un sistema nervoso vulnerabile. Sono caratterizzati da sonno agitato, paure e timori per la propria vita e salute e per i propri cari, difficoltà nei contatti sociali, mancanza di fiducia nelle proprie capacità e tendenza alla depressione.

Stanchezza mentale e fisica- classi in più scuole o circoli, lavoro prolungato con un computer, preparazione per competizioni sportive, ecc.

Squilibrio ormonale può essere associato a pre e pubertà, malattie congenite e acquisite delle ghiandole endocrine. Ciò causa o esacerba la disfunzione autonomica.

Malattie infettive e somatiche acute e croniche, focolai di infezione (tonsillite, carie dentale, sinusite) possono svolgere il ruolo di fattori provocatori e causali nell'insorgenza di SVD. Va notato che la disfunzione autonomica nei focolai cronici di infezione è più pronunciata nei casi di combinazione con altri fattori predisponenti.

Condizioni ambientali sfavorevoli negli ultimi anni, sono stati spesso considerati come fattori eziologici nello sviluppo di SVD. Numerosi studi hanno dimostrato in modo convincente un aumento del numero di bambini con varie manifestazioni di disfunzione autonomica in regioni ambientalmente sfavorevoli. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi (soprattutto con l'impatto combinato di fattori dannosi), i cambiamenti vegetativi possono essere attribuiti a manifestazioni di una reazione di disadattamento non specifica. Allo stesso tempo, i cambiamenti funzionali e metabolici che si sviluppano nel corpo, secondo E.V. Neudakhina e S.O. Klyuchnikov corrisponde alla reazione allo stress cronico. La convenienza relativa di una reazione di stress cronico risiede nella reazione metabolica ergotropica volta a fornire energia per i meccanismi adattativi-compensatori potenziando i processi catabolici. Indubbiamente, ciò riduce la capacità di riserva del corpo e aumenta il rischio di sviluppare un "fallimento" dell'adattamento sotto l'influenza di fattori ambientali avversi.

Le condizioni climatiche o le condizioni meteorologiche in forte cambiamento possono svolgere un certo ruolo nello sviluppo della SVD.

Altre cause di SVD: osteocondrosi cervicale, interventi chirurgici e anestesia, cattive abitudini (fumo, assunzione di sostanze stupefacenti e tossiche), sovrappeso, insufficiente livello di attività fisica, passione per la TV, il computer, ecc.

SINDROME DI DISTONIA VEGETATIVA (SVD).

La SVD è una condizione caratterizzata da violazioni della regolazione autonomica degli organi interni (sistema cardiovascolare, tratto gastrointestinale, organi respiratori, ghiandole endocrine, ecc.). Il suo sviluppo è basato su

deviazioni (ereditarie) o secondarie (sullo sfondo della patologia somatica) nelle strutture e nelle funzioni delle parti centrali e periferiche del sistema nervoso autonomo (ANS). I cambiamenti in tutti questi sistemi sono funzionali, cioè reversibile, il che significa che questa condizione non rappresenta una minaccia per la vita del bambino. Questa distonia è fondamentalmente diversa da molte altre malattie. Tuttavia, ciò non dà luogo a una completa rassicurazione, perché. è stata stabilita la possibilità della transizione della SVD in tali malattie psicosomatiche negli adulti come malattia coronarica, ipertensione, asma bronchiale, ulcera gastrica, ecc.

SVD è un complesso di sintomi clinici che riflette i continui cambiamenti nella relazione tra il sistema nervoso parasimpatico e quello simpatico. La stragrande maggioranza dei disturbi sistema vegetativoè una conseguenza di malattie preesistenti. A questa condizione la verifica della nosologia primaria è il fattore più importante, da cui dipende in gran parte il successo del trattamento e la formazione di un piano di misure diagnostiche.

I disturbi vegetativi nei bambini possono manifestarsi a quasi tutte le età. È noto che SVD rappresenta il 50-75% del numero di bambini applicati con patologia non infettiva.

Fattori che predispongono alla SVD:

ereditario e congenito,

perinatale,

Psico-emotivo,

squilibrio ormonale,

Focolai cronici di infezione

Sindrome da ipertensione endocranica,

fattori ambientali sfavorevoli,

Altri motivi.

Quando si mette in scena SVD, viene spesso utilizzata la classificazione di N.A. Belokon (1987):

SVD primaria o sullo sfondo di una malattia somatica cronica,

Principale fattore eziologico (p. es., lesione organica residua del sistema nervoso centrale, condizione nevrotica, pubertà, ecc.),

La localizzazione dell'organo principale o la natura dei cambiamenti della pressione sanguigna, che richiedono correzione,

Gravità in base alla quantità Segni clinici,

Decorso: permanente o parossistico.

Variante SVD: vagotonica, simpaticotonica, mista.

Secondo le moderne idee domestiche sulla classificazione delle forme SVD, possiamo distinguere condizionatamente:

Sindrome psicovegetativa

Sindrome da insufficienza autonomica periferica

Sindrome angiotrofoalgica

Criteri diagnostici SVD nei bambini:

La SVD viene diagnosticata per esclusione, cioè è necessario, prima di tutto, escludere la patologia "primaria" di vari organi e sistemi.

Segni di disfunzione autonomica:

La presenza di disfunzione autonomica va sospettata in presenza di sudorazione eccessiva ("sudorazione fredda"), nausea, vago fastidio addominale, sincope.

Se il paziente lamenta una sensazione di "leggerezza alla testa", vertigini e visione offuscata quando si alza in piedi o in posizione eretta, la presenza di ipotensione ortostatica. È necessario escludere l'assunzione di B-bloccanti, diuretici, antidepressivi triciclici, che possono causare tali fenomeni.

Se il paziente lamenta costante debolezza e perdita di sensibilità alle estremità distali.

Se un paziente con VVD perde rapidamente peso corporeo.

Con un certo grado di schematicità, è possibile identificare una serie di fattori che possono essere considerati fattori di rischio che portano alla disregolazione autonomica:

Caratteristiche della costituzione

L'insorgenza dei sintomi di solito si verifica con prima infanzia sotto forma di: un rapido cambiamento del colore della pelle, iperidrosi, instabilità della frequenza cardiaca, fluttuazioni della pressione sanguigna, tendenza alla subfibrillazione. Con l'età, c'è una certa remissione di questi sintomi, ma la stigmatizzazione autonomica spesso accompagna i pazienti per tutta la vita.

Stato psicofisiologico.

Un gruppo di condizioni condizionalmente correlate alla SVD, poiché si basa sullo stress cronico e acuto. La condizione ha una sua nosologia sotto forma di stati nevrotici e depressivi, tuttavia, dati i possibili disturbi dei neurotrasmettitori (ad esempio, una diminuzione della concentrazione di serotonina nel sistema nervoso centrale negli stati depressivi), continua a fare riferimento condizionalmente al sindrome da disfunzione autonomica. In questo caso, è necessario diagnosticare queste condizioni a causa del diverso approccio al trattamento delle sindromi nevrotiche e depressive.

Cambiamenti ormonali nel corpo. Secondo le idee moderne sull'essenza di questa sindrome, il ruolo principale nella patogenesi di questa condizione è svolto da una violazione tra parametri fisici in forte cambiamento e vascolarizzazione.

Le persone che soffrono di VVD reagiscono fortemente ai cambiamenti del tempo, del clima, sono soggette a raffreddori, difficilmente possono tollerare voli e lunghi viaggi con i mezzi di trasporto, sono molto sensibili ai fattori immagine malsana vita: bere caffè, alcool, immagine sedentaria vita, fumo.

Il meccanismo di insorgenza dei sintomi VVD è inorganico, ma funzionale. I sintomi della VVD riflettono in un certo modo il funzionamento degli organi interni, delle ghiandole endocrine e della muscolatura liscia (ad esempio nei vasi e nei bronchi). Il lavoro degli organi interni è controllato e responsabile delle loro funzioni dal sistema nervoso autonomo.

Supporta il funzionamento del corpo in uno stato di veglia, in uno stato di attività. Attiva il lavoro degli organi interni in una situazione stressante: ad esempio, in una situazione di pericolo, in una situazione in cui è necessario mostrare la propria aggressività, scappare, congelarsi, attaccare, cioè in un modo o nell'altro mobilitarsi. Cioè, quando c'è una certa tensione nel corpo. Come succede? Il sangue dalla periferia si precipita al cuore e ai polmoni, ai bronchi, così che durante l'inseguimento è più facile per una persona respirare e il cuore lavora più attivamente: cioè, la respirazione, il battito cardiaco accelera, la pressione sanguigna aumenta. L'attivazione del sistema nervoso simpatico contribuisce al mantenimento di una persona quando ha bisogno di porre qualche tipo di impulso o aggressività ostile, iniziare a correre o iniziare a combattere, o congelarsi e aspettare.

Sistema nervoso simpatico implementa il suo lavoro attraverso numerosi sistemi di neurotrasmettitori. funzione importante esegue un gruppo chimico di catecolamine (adrenalina, norepinefrina) - supporta il funzionamento del corpo in uno stato di veglia, in uno stato di attività. Attiva il lavoro degli organi interni, specialmente durante una reazione acuta allo stress.

A differenza del simpatico, favorisce il riposo del corpo, è attivo di notte quando una persona dorme. Aiuta a ripristinare le risorse esaurite del corpo, rilassarsi, distendersi. L'attivazione del sistema nervoso parasimpatico si manifesta con una diminuzione della pressione sanguigna, una diminuzione della frequenza cardiaca e della respirazione. Questo accade anche a riposo.

sistema nervoso parasimpatico , un antagonista del NS simpatico, svolge il suo lavoro principalmente attraverso il neurotrasmettitore acetilcolina, è rappresentato nel SNC dai neuroni colinergici. Promuove il riposo del corpo, è più attivo durante il sonno e il riposo. L'attivazione del sistema nervoso parasimpatico si manifesta con una diminuzione della pressione sanguigna, una diminuzione della frequenza cardiaca e della respirazione.

Questi due sistemi normalmente assicurano la costanza del lavoro degli organi interni in determinate condizioni esterne, supportano il funzionamento armonioso del corpo. Quando devi correre, ad esempio, si attiva il simpatico, quando puoi rilassarti, si attiva il parasimpatico.

Trattamento per SVD:

Il trattamento di un bambino con SVD dovrebbe essere etiotropico, complesso, a lungo termine; essere effettuato tenendo conto della direzione della disfunzione autonomica e della gravità del decorso. La natura delle raccomandazioni dovrebbe essere determinata dalla gravità, dalla persistenza dei disturbi vegetativi e psico-emotivi.

In pratica, la diagnosi di VVD è una diagnosi di esclusione, che può essere fatta solo subordinatamente a studi precedenti per escludere altre patologie primarie del SNC che sono indicate in quadro clinico paziente. L'esame dei pazienti con SVD suggerisce la presenza di gravi anomalie nelle prime fasi dello sviluppo della patologia. In definitiva, una diagnosi tempestiva e verificata consente di prescrivere la terapia il prima possibile, utilizzare dosi inferiori di farmaci e accorciare la durata della terapia, oltre a ridurre il rischio di sviluppare effetti collaterali farmacologicamente indotti. Inoltre, la mortalità e la disabilità sono ridotte, la frequenza dei ricoveri e la loro durata sono ridotte e la qualità della vita dei pazienti dopo il trattamento migliorerà.

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Saushev D.A.

Neurologo, Ospedale pediatrico n. 1,

Demidov SI,

Neurologo, Ospedale pediatrico n. 1,

Morozova EV,

Pediatra, capo ospedale diurno Ospedale pediatrico n. 1.

Che cos'è la sindrome da distonia autonomica -

(SVD) è un concetto clinico che include una manifestazione ampia e varia di tutti i disturbi della regolazione autonomica del metabolismo, del cuore, dei vasi sanguigni, dell'attività di altri organi e sistemi interni, causati da disturbi nella struttura e nella funzione del sistema centrale e del sistema nervoso periferico.

Cosa provoca / Cause della sindrome della distonia vegetativa:

La sindrome della distonia vegetativa non è una malattia indipendente, ma una conseguenza varie patologie sistema nervoso. Ci sono molti fattori che causano SVD. Le cause principali della sindrome della distonia vegetativa includono:

• Problemi durante la gravidanza che hanno portato a danni cerebrali;
• Fenomeni ereditari familiari, manifestati durante l'infanzia sotto forma di instabilità dei parametri vegetativi (pressione sanguigna, temperatura), aumento del meteotropismo, scarsa tolleranza del lavoro fisico e mentale, ecc .;
• Circostanze psicofisiologiche a seguito di stress acuto o cronico sullo sfondo di problemi in famiglia o a scuola;
• La sindrome SVD si osserva spesso durante i cambiamenti ormonali durante la pubertà (il periodo della crescita);
• Patologie somatiche organiche (ipertensiva, ischemica, ulcera peptica, asma bronchiale);
• Disturbi endocrini ();
• Malattie organiche del sistema nervoso;
• Stile di vita sedentario;
• Sovraffaticamento fisico o mentale (elettivi, sezioni);
• Focolai cronici di infezione (denti cariati);
• Malattie autoimmuni sistemiche;
• Malattie metaboliche con disturbi vegetativi a vari livelli sotto forma di una qualsiasi delle sindromi di cui sopra.

Patogenesi (cosa sta succedendo?) durante la sindrome da distonia autonomica:

Ce ne sono tre principali:

Sindrome psicovegetativa espresso da disturbi parossistici permanenti causati da disfunzione dei sistemi cerebrali.

Sindrome da insufficienza autonomica progressiva manifestato da segmentale periferico, nonché in combinazione con disturbi autonomici cerebrali e periferici.

Sindrome vegetativo-vascolare-trofica. La sua base sono i disturbi autonomici periferici causati da lesioni di nervi misti, plessi e radici che forniscono agli arti fibre nervose e impulsi che li attraversano.

Sintomi della sindrome della distonia vegetativa:

La gravità clinica dei sintomi della distonia vegetativa può essere diversa e dipende dal danno all'organo o al sistema, manifestato da varie disfunzioni del corpo. Nei bambini, secondo la natura del decorso, i disturbi vegetativi si distinguono nelle seguenti aree:

Vagotonia(uno stato di disturbi del sistema nervoso) si osserva sotto forma di acrocianosi delle mani e dei piedi (colorazione bluastra degli arti causata dal lento passaggio del sangue attraverso i piccoli vasi), iperidrosi generale, acne(soprattutto nei bambini di 12-15 anni) e ritenzione idrica, che si manifesta con gonfiore sotto gli occhi, varie reazioni allergiche. Con simpaticotonia (disturbo del sistema nervoso di natura depressiva), al contrario, la pelle è fredda, pallida e secca, la rete vascolare non è espressa. In casi eccezionali si verificano eruzioni cutanee pruriginose ed eczematose. I cambiamenti nella termoregolazione sono considerati un'altra violazione caratteristica: asimmetria della temperatura, scarsa tolleranza al tempo umido, bassa temperatura, correnti d'aria, aumento del freddo, facile insorgenza di brividi.

I bambini con SVD spesso lamentano mancanza di respiro e sistema respiratorio. Questi sintomi compaiono spesso nei bambini con bronchite asmatica, frequenti infezioni virali respiratorie.

I bambini con SVD sono caratterizzati da disturbi tratto gastrointestinale. Hanno appetito alterato, nausea, bruciore di stomaco, vomito, dolore addominale, costipazione o diarrea inspiegabile, sensazione di un nodo alla gola, dolore dietro lo sterno, che è associato alla contrazione spastica dei muscoli della faringe e dell'esofago. Con l'età, è possibile rintracciare la dinamica dei cambiamenti patologici nel tratto gastrointestinale. Nel primo anno di vita si osservano solitamente rigurgito, coliche, a 1-3 anni - stitichezza e diarrea, a 3-8 anni - vomito episodico, a 6-12 anni - dolore parossistico all'addome.

Più chiaramente rappresentato dalla disfunzione del sistema cardiovascolare- distonia neurocircolatoria. SVD ha un gran numero di disturbi cardiaci funzionali, che si manifestano con disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione. Con lo sviluppo della patologia funzionale del cuore, viene data grande importanza agli indicatori di tono e reattività. La disfunzione cardiaca include:

Extrasistole- straordinario prematuro contrazione del cuore. Nell'infanzia, l'aritmia extrasistolica rappresenta fino al 75% di tutte le aritmie. Le sue cause sono diverse, il più delle volte è il risultato di disturbi neurogeni di natura extracardiaca. I pazienti lamentano un aumento della stanchezza, irritabilità, mal di testa periodico. I bambini con extrasistole spesso soffrono di vestibolopatia, aumento della dipendenza meteorologica e meteorotropismo. I pazienti hanno prestazioni fisiche ridotte, non tollerano lo stress.

Tachicardia parossistica appare all'improvviso. Il bambino ha un forte aumento della frequenza cardiaca, che dura pochi secondi o ore, si ferma improvvisamente, con un'ulteriore normalizzazione del ritmo. Nei pazienti con questo disturbo viene rilevata la distonia, che si manifesta con l'insufficienza del reparto simpatico in combinazione con un aumento del tono iniziale.

Prolasso della valvola mitrale- disfunzione della valvola. Nei bambini, insieme a questa patologia, si riscontrano piccole anomalie dello sviluppo (stimmi di disembriogenesi), che indicano inferiorità congenita. tessuto connettivo e distonia vegetativa.

Distonia vegetativa con ipertensione arteriosa. Questa è la forma Sindrome di distonia vegetativa che è caratterizzato da un aumento della pressione sanguigna. Questa forma è molto diffusa tra i bambini e va dal 4,8 al 14,3%, che può successivamente trasformarsi in ipertensione. I sintomi dei pazienti SVD con ipertensione arteriosa sono pochi: mal di testa, vertigini, irritabilità, affaticamento, cardialgia, perdita di memoria. Il mal di testa si manifesta principalmente nella zona occipitale o occipitale-parietale, ha un carattere sordo, pressante e monotono, appare in mattina dopo il risveglio o durante il giorno e peggio dopo l'esercizio. Il mal di testa è accompagnato da nausea, il vomito è raro.

I fattori di rischio per l'ipertensione nei bambini con SVD e ipertensione arteriosa includono carico ereditario di ipertensione, scarsa storia perinatale e obesità.

La distonia vegetativa con ipotensione arteriosa è considerata una comune malattia indipendente (4-18%), si manifesta già all'età di 8-9 anni. È caratterizzato da basso pressione del polso, non superiore a 30-35 mm Hg. Arte.

I reclami dei bambini con ipotensione arteriosa sono numerosi e vari: mal di testa (carattere pressante, dolorante, schiacciante nella zona fronto-parietale o occipitale-parietale). Una pausa dal carico mentale, passeggiate nella natura, buona dormita ridurre significativamente e persino fermare la cefalea. Spesso i bambini segnalano lamentele di vertigini dopo il sonno, con movimenti improvvisi del corpo, una lunga pausa tra i pasti. Meno preoccupato per la cardialgia, unita ad una maggiore ansia. I sintomi importanti dell'ipotensione arteriosa sono chiamati scarsa tolleranza allo stress fisico ed emotivo, aumento della fatica, disattenzione, distraibilità, perdita di memoria.

C'è un ritardo nello sviluppo fisico dei bambini con distonia vegetativa e ipotensione arteriosa. Il grado di ritardo dello sviluppo fisico dipende direttamente dal grado di ipotensione arteriosa. Questi bambini di solito pelle pallida con un pronunciato rete vascolare e dermografismo versato rosso.

Diagnostica della sindrome della distonia vegetativa:

Per la diagnostica Sindrome di distonia vegetativa Grande importanza ha un'analisi dei reclami dei pazienti e delle manifestazioni cliniche dei sintomi, del loro sviluppo, del decorso. Data la diversa localizzazione dei segni della malattia, il medico effettua un esame approfondito per differenziare altre malattie. Inoltre, viene effettuato il monitoraggio della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, vengono utilizzati metodi di ricerca dello stato del sistema nervoso autonomo: vengono prelevati campioni fisici e farmacologici specifici e vengono valutati gli indici vegetativi. Inoltre, per fare una diagnosi, lo studio include l'elettrocardiografia (a riposo e durante l'attività fisica), la cardiointervalografia (mostra la registrazione della frequenza cardiaca sinusale). Secondo i risultati della ricerca, viene eseguita la dopplerografia dei vasi del cuore, del collo e del cervello: l'elettroencefalografia.

Trattamento della sindrome della distonia vegetativa:

I principi fondamentali del trattamento sono i seguenti:

• individualità: si considerano l'insorgenza e lo sviluppo della malattia, la gravità del suo decorso, si studiano i sintomi;
• un approccio integrato - il trattamento include vari tipi di effetti terapeutici sul corpo ( terapia farmacologica, fisioterapia, fisioterapia, agopuntura, erboristeria, ecc.);
• misure terapeutiche a lungo termine - per eliminare i cambiamenti nel sistema nervoso autonomo, è necessario dedicare più tempo che alla formazione e alla comparsa di disturbi;
• terapia tempestiva. Per avere successo nel trattamento della SVD, è meglio avviarlo nelle fasi iniziali della manifestazione della malattia;
• le misure psicoterapeutiche vengono eseguite non solo con un bambino malato, ma anche con i suoi genitori

Terapia Sindrome di distonia vegetativa include un complesso di non droga e metodi medici. Solo con manifestazioni gravi o prolungate di SVD vengono utilizzati farmaci. Con un decorso lieve della malattia, vengono utilizzati metodi di correzione non farmacologici in combinazione con misure di regime e psicoterapeutiche. È importante che il paziente osservi la routine quotidiana, non sovraccaricarsi di attività fisica e mentale. Le passeggiate dovrebbero essere di almeno 2 ore al giorno, sonno notturno essere almeno 8-10 ore I bambini più grandi e gli adolescenti dovrebbero passare meno tempo a guardare la televisione, lavorare al computer, il tempo trascorso non dovrebbe essere superiore a 1-1,5 ore al giorno. I genitori devono prendersi cura di creare una normalità clima psicologico, sull'eliminazione del sovraccarico neuropsichico e dei conflitti in famiglia e a scuola.

La correzione dei disturbi vegetativi viene effettuata modificando la dieta. Per fare ciò, ridurre i consumi sale da tavola, dolci, cibi grassi, prodotti di farina, bevande toniche e aumentare l'assunzione di sali di potassio e magnesio con il cibo, che si trovano in cereali, frutta, legumi e verdure olio di semi di girasole sostituisci con l'oliva: queste sono le basi della terapia dietetica per SVD.

I bambini e gli adolescenti con diagnosi di SVD ipotensiva sono raccomandati alimenti contenenti una quantità sufficiente di liquidi, tè e caffè solo in combinazione con latte, marinate, kefir, cioccolato, latte, piselli e grano saraceno, cioè. prodotti che influenzano la stimolazione del sistema nervoso autonomo e adrenorecettori che controllano il tono vascolare. Nella forma ipertensiva di SVD, è ragionevole limitare moderatamente l'assunzione di sale da cucina, con l'introduzione di alimenti che riducono il tono vascolare e l'attività di innervazione autonomica, tali alimenti includono polenta d'orzo, carote, fagioli, insalate, latte, spinaci, ricotta. Nel tipo cardiaco di SVD, si consiglia di mangiare cibo che migliora le proprietà del sangue, l'introduzione di olio vegetale, porridge grigio, agrumi e una moderata quantità di spezie. Con tutte le opzioni, è necessario prendere il miele di notte per almeno 2-3 mesi, vari succhi, composta di olivello spinoso, viburno, rosa canina, cenere di montagna, mirtilli rossi, albicocche, carote, aronie, mirtilli rossi, albicocche secche, uvetta , infusi, così come acqua minerale.

Esenzione sconsigliata cultura fisica e sport. Le uniche eccezioni sono le forme della malattia con uno stato di crisi. In questi casi, è necessario impegnarsi in esercizi terapeutici. Il nuoto, l'escursionismo, il pattinaggio e lo sci, il ciclismo, i giochi attivi, la corsa e la camminata dosate sono utili. Il beneficio è fornito dal massaggio terapeutico della zona cervicale-collare e della colonna vertebrale (il corso è di 15-20 sessioni).

Nel tipo ipotensivo di SVD, viene data preferenza ai tipi attivi di attività fisica, come danza, modellamento, tennis, ecc. Nel tipo ipertensivo, si consigliano tali sport: camminare, nuotare, fare escursioni. Con il cuore: corsa lenta, nuoto, badminton. Per tutti i tipi di SVD, gli sport di gruppo (basket, calcio, pallavolo) non sono raccomandati.

Il trattamento con metodi fisioterapici è considerato di successo, come correnti modulate sinusoidali, ultrasuoni, induttotermia, galvanizzazione secondo il metodo riflesso-segmentale o il metodo di esposizione generale, applicazioni di elettrosleep, paraffina e ozokerite sulla zona cervicale-occipitale, è particolarmente buono utilizzare l'elettroforesi medicinali alla colonna vertebrale superiore. Con vagotonia, l'elettroforesi viene eseguita con calcio, mezaton, caffeina, con simpaticotonia - con una soluzione allo 0,5% di aminofillina, papaverina, solfato di magnesio, bromo. Le procedure vengono eseguite sulla regione cervicale-collare. Con SVD di tipo misto, l'elettroforesi di una soluzione all'1% di novocaina e una soluzione allo 0,2% di ioduro di potassio viene utilizzata secondo la tecnica orbitale-occipitale e l'elettroforesi endonasale di una soluzione al 2% di novocaina. Tali procedure vengono eseguite a giorni alterni. Il corso consiste in 10-12 procedure, se necessario, il trattamento viene ripetuto dopo 1,5-2 mesi.

La terapia con farmaci viene somministrata dopo l'applicazione del complesso delle misure di cui sopra o in combinazione con esse. Inizia con diffuso e avere una piccola quantità di effetti collaterali medicinali (valeriana, bromo, zamaniha, ecc.). Il trattamento è lungo, quindi i fondi vengono prescritti gradualmente, sostituendoli uno dopo l'altro, mentre si alternano vari metodi per influenzare il corpo. Farmaci sono selezionati individualmente, osservando rigorosamente la dose di età. In età prescolare, la psicofarmacoterapia utilizza, prima di tutto, mezzi azione sedativa origine vegetale: valeriana, motherwort, biancospino, peonia, novopassit, erbe lenitive piante medicinali contenente menta, luppolo, origano, valeriana, biancospino, rosmarino selvatico, salvia, motherwort, iperico. Le tariffe sedative vengono applicate per lungo tempo - fino a 6 mesi, nei corsi con interruzioni: vengono applicate le prime 2 settimane di ogni mese, quindi fanno una pausa all'inizio del mese successivo.

I tranquillanti e gli antipsicotici hanno un effetto sedativo, quindi fanno parte della terapia. I tranquillanti riducono i sintomi nevrotici come paura, paura, ansia, hanno buon effetto con cardiopatia funzionale (extrasistole e cardialgia), distonia vascolare, addormentarsi diventa più facile, alcuni dei farmaci possono avere un effetto anticonvulsivante. Con simpaticotonia, reattività ipersimpaticotonica, utilizzare: (diazepam) 5-15 mg / giorno, (oxazepam) 15-30 mg / giorno, elenio (clordiazepossido) fino a 5-15 mg / giorno, ecc. Questi farmaci non sono raccomandati per i bambini con tono vagotonico iniziale, tendenza all'ipotensione. Con la vagotonia, l'amizil viene prescritto alla dose di 1-3 mg / die. Nelle varianti miste di SVD, il meprobamato viene utilizzato a 0,2-0,8 g/giorno, il fenibut a 0,25-0,5 g/giorno, il belloide e il bellaspon (bellataminale) non più di 1-3 compresse al giorno in base all'età. Tutti i tranquillanti per bambini con SVD e cardiopatia funzionale sono prescritti in dosi minime, dopodiché vengono aumentati lentamente. È meglio prendere la medicina dopo pranzo o la sera. La durata del trattamento a piccole dosi è fino a 2 mesi. e altro ancora.

Gli antipsicotici riducono la reazione agli stimoli esterni. I bambini con diagnosi di SVD vengono trattati con antipsicotici "morbidi", generalmente ben tollerati, in caso di inefficacia dei tranquillanti: frenolone 5-15 mg / die, (melleril) per bambini in età prescolare 10-20 mg / die, scolari 20-30 mg/giorno, terapeutico 5-15 mg/giorno. Nel trattamento, viene utilizzato uno schema da una combinazione di seduxen, amizil con sonapax.

Ulteriore trattamento farmacologicoè prescritto a seconda del tipo di distonia nel bambino. Bene effetto terapeutico le tisane sedative si osservano nella correzione dell'ipertensione arteriosa. A volte usato antispasmodico farmaci(dibazolo, papaverina, no-shpa). Nel trattamento dell'ipertensione è possibile l'uso del calcio antagonista nifedipina.

La terapia per l'ipertensione arteriosa inizia con l'uso di piccole dosi di farmaci per via orale per evitare un'eccessiva diminuzione della pressione sanguigna. Se, al raggiungimento di una dose terapeutica di un farmaco, non è possibile controllare la pressione sanguigna, viene utilizzata la terapia di combinazione.

Spesso vengono utilizzati calcioantagonisti e ACE-inibitori. Questi fondi possono migliorare la qualità della vita dei pazienti a causa della frequenza relativamente bassa reazioni avverse e alta efficienza.

L'obiettivo finale del trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini più grandi è una diminuzione persistente della pressione arteriosa diastolica a un livello non superiore a 80-90 mm Hg. Arte.

Data la notevole prevalenza della malattia, ogni adolescente dovrebbe essere sottoposto a screening per determinare il livello della pressione arteriosa, anche in assenza di qualsiasi malattia. I bambini con ipertensione arteriosa identificata richiedono uno studio dettagliato per stabilire la causa dell'aumento della pressione sanguigna e determinare un'ulteriore terapia volta a prevenire danni a organi e sistemi vitali.

Con ipotensione arteriosa pronunciata, bradicardia, vagotonia, vengono prescritti psicostimolanti di origine vegetale - tintura di vite di magnolia, ginseng, zamanihi, aralia, estratto di eleuterococco e rodiola. A volte è possibile abbinarli per un breve periodo a piccole dosi di acefene, caffeina-sodio benzoato, caffetamina.

I bambini con SVD sullo sfondo di alterazioni organiche residue nel sistema nervoso centrale hanno dimostrato di utilizzare stimolanti neurometabolici (cerebroprotettori - nootropil, pangogam, ecc.). Per migliorare la microcircolazione vengono prescritti trental, cavinton, stugeron, tenendo conto dei dati dello stato vegetativo iniziale. Con simpaticotonia vengono utilizzati preparati di potassio, vitamine (B4, E) e con vagotonia - piridossal fosfato (vitamina B.6).

Attualmente, nel trattamento di quasi tutte le forme di SVD è ampiamente utilizzato biologicamente. additivi attivi di origine vegetale, che comprendono coenzimi, oligoelementi e vitamine.

Prevenzione della sindrome della distonia vegetativa:

Al fine di prevenire, i genitori dovrebbero aderire a misure di rafforzamento e miglioramento. È necessario cambiare lo stile di vita non solo del bambino, ma dell'intera famiglia. Ciò richiede il mantenimento di buone relazioni familiari e domestiche, la prevenzione di situazioni di conflitto e la neutralizzazione dello stress psicosociale. Esercizio fisico i bambini dovrebbero essere obbligatori e fattibili. salute fisica dovrebbe essere combinato con nutrizione appropriata, che è descritto nella sezione di trattamento. Obbligatorio per la prevenzione è la riabilitazione del sanatorio-resort dei pazienti. I bagni di mare, le acque minerali, l'aria di montagna, le passeggiate in una pineta hanno un buon effetto sul recupero.

Quali medici dovresti contattare se hai la sindrome da distonia autonomica:

Neurologo

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Sindrome di distonia vegetativa

La sindrome da distonia autonomica (VDS) è un complesso di sintomi di diverse manifestazioni cliniche che colpiscono vari organi e sistemi e si sviluppano a seguito di deviazioni nella struttura e nella funzione delle parti centrali e / o periferiche del sistema nervoso autonomo.

SVD non è una forma nosologica indipendente, ma in combinazione con altri fattori patogeni, può contribuire allo sviluppo di molte malattie e condizioni patologiche, il più delle volte con una componente psicosomatica (ipertensione arteriosa, malattia coronarica, asma bronchiale, ulcera peptica, ecc. .). I cambiamenti vegetativi determinano lo sviluppo e il decorso di molte malattie infantili. A loro volta, le malattie somatiche e qualsiasi altra malattia possono esacerbare i disturbi autonomici.

Segni di SVD sono rilevati nel 25-80% dei bambini, principalmente tra i residenti urbani. Possono essere trovati in qualsiasi periodo di età, ma sono più spesso osservati nei bambini di 7-8 anni e negli adolescenti. Più spesso questa sindrome osservato nelle ragazze.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Le ragioni per la formazione di disturbi autonomici sono numerose. Le deviazioni primarie, ereditarie nella struttura e nella funzione di varie parti del sistema nervoso autonomo, più spesso rintracciate lungo la linea materna, sono di primaria importanza. Altri fattori, di norma, svolgono il ruolo di fattori scatenanti che causano la manifestazione di una disfunzione autonomica latente già esistente. Spesso c'è una combinazione di diverse cause.

La formazione di SVD è ampiamente facilitata dalle lesioni perinatali del sistema nervoso centrale, che portano a disturbi vascolari cerebrali, compromissione della liquorodinamica, idrocefalo, danni all'ipotalamo e ad altre parti del complesso limbico-reticolare. Il danno alle parti centrali del sistema nervoso autonomo porta a squilibri emotivi, disturbi nevrotici e psicotici nei bambini, reazioni inadeguate a situazioni stressanti, che influenzano anche la formazione e il decorso della SVD.

Nello sviluppo della SVD, il ruolo di varie influenze psicotraumatiche (situazioni di conflitto in famiglia, scuola, alcolismo familiare, famiglie monoparentali, isolamento del bambino o eccessiva tutela dei suoi genitori) gioca un ruolo molto importante, portando a disadattamento mentale dei bambini, contribuendo all'attuazione e al rafforzamento dei disturbi vegetativi. Di non minore importanza sono spesso il sovraccarico emotivo acuto ricorrente, lo stress cronico, il sovraccarico mentale e fisico.

I fattori provocatori includono una varietà di malattie infettive, somatiche, endocrine e neurologiche, anomalie della costituzione, condizioni allergiche, condizioni meteorologiche sfavorevoli o in rapida evoluzione, caratteristiche climatiche, problemi ambientali, squilibri di microelementi, inattività fisica o eccessiva attività fisica,

ristrutturazione ormonale del periodo puberale, mancato rispetto della dieta, ecc.

Di indubbia importanza sono le caratteristiche legate all'età delle parti simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo, l'instabilità del metabolismo cerebrale, nonché la capacità del corpo del bambino di sviluppare reazioni generalizzate in risposta all'irritazione locale, che determina la maggiore polimorfismo e gravità della sindrome nei bambini rispetto agli adulti.

I disturbi che si sono manifestati nel sistema nervoso autonomo portano a vari cambiamenti nelle funzioni dei sistemi simpatico e parasimpatico con una violazione del rilascio di mediatori (norepinefrina, acetilcolina), ormoni della corteccia surrenale e altre ghiandole endocrine, un numero di biologicamente sostanze attive [polipeptidi, prostaglandine (Pg )], nonché alla ridotta sensibilità dei recettori vascolari α- e β-adrenergici.

CLASSIFICAZIONE

Ad oggi, non esiste una classificazione generalmente accettata di SVD. Quando si formula una diagnosi, considerare:

Fattori eziologici;

Variante di disturbi vegetativi (vagotonico, simpaticotonico, misto);

La prevalenza di disturbi vegetativi (forma generalizzata, sistemica o locale);

Sistemi di organi maggiormente coinvolti nel processo patologico;

Stato funzionale del sistema nervoso autonomo;

Gravità (lieve, moderata, grave);

La natura del corso (latente, permanente, parossistico).

QUADRO CLINICO

La SVD è caratterizzata da sintomi soggettivi diversi, spesso vividi della malattia che non corrispondono a manifestazioni oggettive molto meno pronunciate di una particolare patologia d'organo. Il quadro clinico della SVD dipende in gran parte dalla direzione dei disturbi autonomici (la predominanza di vago o simpaticotonia).

Vagotonia

I bambini con vagotonia sono caratterizzati da molti disturbi ipocondriaci, aumento della fatica, diminuzione delle prestazioni, compromissione della memoria, disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi, sonnolenza), apatia, indecisione, paura e tendenza alla depressione.

Caratterizzato da una diminuzione dell'appetito in combinazione con sovrappeso, scarsa tolleranza al freddo, intolleranza alle stanze soffocanti, sensazione di freddo, sensazione di mancanza d'aria, sospiri profondi periodici, sensazione di un "nodo" alla gola, così come disturbi vestibolari, vertigini, dolore alle gambe (più spesso di notte), nausea, dolore immotivato all'addome, marmorizzazione della pelle, acrocianosi, pronunciato dermografismo rosso, aumento della sudorazione, secrezione di sebo, tendenza alla ritenzione idrica, transitoria gonfiore sotto gli occhi, minzione frequente, ipersalivazione, costipazione spastica, reazioni allergiche. I disturbi cardiovascolari si manifestano con dolore nella regione del cuore, bradiaritmia, tendenza a diminuire la pressione sanguigna, aumento delle dimensioni del cuore dovuto a una diminuzione del tono del muscolo cardiaco e toni cardiaci ovattati. Sull'ECG viene rilevata bradicardia sinusale (bradiaritmia), extrasistoli, prolungamento dell'intervallo P-Q (fino al blocco atrioventricolare di I-II grado), nonché spostamento del segmento ST sopra l'isolina e aumento dell'ampiezza dell'onda T sono possibili.

Simpaticotonia

I bambini con simpaticotonia sono caratterizzati da temperamento, irascibilità, variabilità dell'umore, maggiore sensibilità al dolore, rapida distraibilità, distrazione e vari stati nevrotici. Spesso lamentano una sensazione di calore, una sensazione di palpitazioni. Con simpaticotonia, si osserva spesso un fisico astenico sullo sfondo aumento dell'appetito, pallore e pelle secca, dermografismo bianco pronunciato, estremità fredde, intorpidimento e parestesia al mattino, febbre immotivata, scarsa tolleranza al calore, poliuria, stitichezza atonica. I disturbi respiratori sono assenti, i disturbi vestibolari sono insoliti. I disturbi cardiovascolari si manifestano con una tendenza alla tachicardia e aumento della pressione sanguigna con dimensioni del cuore normali e toni forti. L'ECG rivela spesso tachicardia sinusale, accorciamento dell'intervallo P-Q, spostamento del segmento ST sotto l'isolina, onda T appiattita.

Cardiopsiconeurosi

Con la predominanza dei disturbi cardiovascolari nel complesso dei disturbi vegetativi esistenti, è consentito utilizzare il termine "distonia neurocircolatoria". Tuttavia, va tenuto presente che la distonia neurocircolatoria è parte integrante del concetto più ampio di SVD. Esistono tre tipi di distonia neurocircolatoria: cardiaca, vascolare e mista.

La SVD nei bambini può manifestarsi in modo latente, realizzandosi sotto l'influenza di fattori avversi o in modo permanente. Forse lo sviluppo di crisi vegetative (parossismi, tempeste vegetative, attacchi di panico). Gli stati di crisi si verificano durante sovraccarico emotivo, sovraccarico mentale e fisico, malattie infettive acute, un brusco cambiamento delle condizioni meteorologiche e riflettono un guasto nel sistema di regolazione autonomica. Possono essere di breve durata, della durata di alcuni minuti o ore, oppure di lunga durata (diversi giorni) e manifestarsi sotto forma di crisi vagoinsulari, simpatosurrenali o miste.

SVD ha alcune caratteristiche nei bambini di età diverse. Nei bambini in età prescolare, i disturbi autonomici sono generalmente moderati, subclinici, con una predominanza di segni di vagotonia (aumento del tono della divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo). Negli adolescenti, SVD è più grave, con disturbi diversi e pronunciati e il frequente sviluppo di parossismi. Un aumento dell'influenza vagale in essi è accompagnato da una significativa diminuzione dell'attività simpatica.

DIAGNOSTICA

Già quando si raccoglie un'anamnesi, si rivela un carico familiare per disturbi vegetativi e patologie psicosomatiche. Nelle famiglie di pazienti con vagotonia, asma bronchiale, ulcera gastrica, neurodermite sono più spesso rilevati e con simpaticotonia - ipertensione, malattia coronarica, ipertiroidismo e diabete. Nell'anamnesi, i bambini con SVD spesso rivelano un decorso sfavorevole del periodo perinatale, infezioni focali acute e croniche ricorrenti, un'indicazione di displasia del tessuto connettivo.

Lo stato del sistema nervoso autonomo è determinato dal tono autonomo iniziale, dalla reattività autonomica e dall'attività autonomica. Il tono autonomo iniziale, che caratterizza la direzione del funzionamento del sistema nervoso autonomo a riposo, viene valutato analizzando disturbi soggettivi e parametri oggettivi, dati ECG e cardiointervalografia. Gli indicatori di reattività vegetativa e il supporto vegetativo dell'attività (risultati di vari test - clinoortostatici, farmacologici, ecc.) consentono di valutare più accuratamente le caratteristiche delle reazioni vegetative in ciascun caso specifico.

Nella diagnosi di SVD, un ruolo importante è svolto da EEG, EchoEG, REG, reovasografia, che consente di valutare lo stato funzionale del sistema nervoso centrale, identificando i cambiamenti nei vasi cerebrali e periferici.

Se vengono rilevati disturbi del ritmo e della conduzione, vengono rilevati i cambiamenti del segmento ST sull'ECG, vengono eseguiti i test farmacologici necessari, il monitoraggio Holter dell'ECG, ecc .. Con SVD, consultazioni di un neurologo, medico ORL, oftalmologo, endocrinologo e in alcuni casi, è necessario uno psichiatra.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale consente di escludere malattie che presentano sintomi simili a SVD.

In presenza di disturbi cardiaci, accompagnati da cambiamenti oggettivi nel cuore, in particolare - soffio sistolico, è necessario escludere i reumatismi, che hanno criteri diagnostici sufficientemente caratteristici (vedere la sezione "Reumatismi" nel capitolo "Malattie reumatiche"). Si dovrebbe prendere in considerazione la frequente combinazione di disturbi autonomici con segni di displasia del tessuto connettivo, le cui manifestazioni cliniche insieme assomigliano non solo alla cardiopatia reumatica, ma anche alla cardiopatia congenita, alla cardite non reumatica.

Con pressione arteriosa elevata, è necessario condurre una ricerca diagnostica volta ad escludere l'ipertensione arteriosa primaria e sintomatica (vedere la sezione "Ipertensione arteriosa giovanile").

I disturbi respiratori (mancanza di respiro e in particolare attacchi di asma) che si verificano durante le reazioni di crisi nei bambini con SVD sono in alcuni casi differenziati dall'asma bronchiale (vedere la sezione " Asma bronchiale" nel capitolo "Malattie allergiche").

In presenza di reazioni febbrili, è necessario escludere una malattia infettiva acuta, sepsi, endocardite infettiva, nonché patologia oncologica.

In presenza di gravi sintomi psicovegetativi, è necessario escludere disturbi mentali.

Il trattamento per SVD dovrebbe essere completo, a lungo termine, individuale, tenendo conto delle caratteristiche dei disturbi autonomici e della loro eziologia. La preferenza è data ai metodi non farmacologici. Questi includono la normalizzazione della routine quotidiana, l'eliminazione dell'inattività fisica, l'attività fisica dosata, la limitazione delle influenze emotive (programmi TV, giochi per computer), la correzione psicologica individuale e familiare, nonché un'alimentazione regolare e razionale. Un effetto positivo è fornito da massaggi terapeutici, agopuntura, procedure idriche. Le caratteristiche degli effetti fisioterapici dipendono dalla forma dei disturbi vegetativi

(ad esempio, con vagotonia, viene prescritta l'elettroforesi con calcio, caffeina, fenilefrina, con simpaticotonia - con aminofillina, papaverina, magnesio, bromo).

Con un'efficacia insufficiente del trattamento non farmacologico, viene prescritta una terapia farmacologica selezionata individualmente con un numero limitato di farmaci dosi minime con il loro graduale aumento in effettivo. Grande importanza a terapia complessa La SVD viene somministrata per il trattamento dell'infezione focale cronica, nonché della concomitante patologia somatica, endocrina o di altro tipo.

I sedativi sono ampiamente utilizzati (preparati di valeriana, motherwort, erba di San Giovanni, biancospino, ecc.), Così come tranquillanti, antidepressivi, nootropici (ad esempio carbamazepina, diazepam, amitriptilina, piracetam, piritinolo).

Spesso, l'uso di glicina, acido hopantenico, acido glutammico, preparazioni complesse di vitamine e microelementi ha un effetto benefico.

Vinpocetina, cinnarizina, acido nicotinico, pentossifillina sono usati per migliorare la circolazione cerebrale e periferica, ripristinare la microcircolazione.

Con simpaticotonia, è possibile utilizzare β-bloccanti (propranololo), in presenza di reazioni vagotoniche - psicostimolanti di origine vegetale (preparati di eleuterococco, vite di magnolia, zamanihi, ecc.).

Nei bambini con ipertensione endocranica viene eseguita la terapia di disidratazione (acetazolamide con preparazioni di potassio, glicerolo). Grande importanza nella complessa terapia della SVD è data al trattamento dell'infezione focale cronica, nonché della concomitante patologia somatica, endocrina o di altro tipo.

Con lo sviluppo di parossismi vegetativi nei casi più gravi, insieme all'uso di metodi non farmacologici e terapia orale farmacologica, è necessaria la somministrazione parenterale di tranquillanti, neurolettici, β-bloccanti, atropina, a seconda della natura della crisi.

Il monitoraggio dispensario dei bambini con SVD dovrebbe essere regolare (una volta ogni 3-6 mesi o più spesso a seconda della forma, della gravità e del tipo di sindrome), specialmente nelle stagioni di transizione (primavera, autunno), quando è necessario ripetere il esame e, secondo le indicazioni, prescrivere una serie di misure terapeutiche.

PREVENZIONE

La prevenzione è un insieme di misure preventive volte a prevenire l'azione possibili fattori rischio,

prevenzione della progressione dei cambiamenti vegetativi esistenti e dello sviluppo di parossismi.

Con l'individuazione e il trattamento tempestivi dei disturbi vegetativi, l'attuazione coerente di misure preventive, la prognosi è favorevole. Il decorso progressivo della SVD può contribuire alla formazione di una varietà di patologie psicosomatiche e porta anche al disadattamento fisico e psicologico del bambino, influenzando negativamente la qualità della sua vita non solo durante l'infanzia, ma anche in futuro.

Ipertensione arteriosa giovanile

L'ipertensione arteriosa è un aumento persistente della pressione sanguigna al di sopra del 95° percentile della scala di distribuzione della pressione sanguigna per una specifica età, sesso, peso e lunghezza del corpo di un bambino. Per pressione arteriosa normale si intendono i valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica che non vanno oltre il 10° e 90° centile. La pressione sanguigna normale alta, o ipertensione borderline, è definita come una pressione sanguigna compresa tra il 90° e il 95° percentile. I bambini con tale AD costituiscono un gruppo a rischio e richiedono l'osservazione del dispensario.

L'ipertensione arteriosa negli adulti è una delle malattie cardiovascolari più comuni. L'ipertensione arteriosa colpisce fino a 1/3 della popolazione russa, mentre fino al 40% di loro non ne è a conoscenza e, quindi, non riceve cure. Pertanto, complicazioni così gravi dell'ipertensione arteriosa come l'infarto miocardico o l'ictus si verificano abbastanza improvvisamente.

Non sono stati condotti studi sulla popolazione sulla pressione sanguigna nei bambini nel nostro paese. La prevalenza dell'ipertensione arteriosa nei bambini, secondo diversi autori, varia dall'1% al 14%, tra gli scolari - 12-18%. Nei bambini del primo anno di vita, così come in età precoce e prescolare, l'ipertensione arteriosa si sviluppa estremamente raramente e nella maggior parte dei casi ha un carattere sintomatico secondario. I più predisposti allo sviluppo dell'ipertensione arteriosa sono i bambini in età prepuberale e puberale, che è in gran parte determinata dalle disfunzioni autonomiche caratteristiche di questi periodi dell'infanzia.

Eziologia

Nella maggior parte dei casi, l'ipertensione arteriosa persistente nei bambini è secondaria. La struttura delle cause dell'ipertensione arteriosa ha

Non ci sono caratteristiche distinte legate all'età, mentre predomina la patologia renale (Tabella 12-8).

Tabella 12-8. Maggior parte cause comuni ipertensione arteriosa nei bambini a seconda della loro età*

Secondo Tsygin A.N., 1998.

Cause più rare (non legate all'età) di ipertensione arteriosa secondaria sono la vasculite sistemica, le malattie diffuse del tessuto connettivo e le malattie endocrine (feocromocitoma, neuroblastoma, iperparatiroidismo, iperplasia surrenale congenita, iperaldosteronismo primario, sindrome di Cushing endogena o esogena). Un aumento della pressione arteriosa sistemica può essere accompagnato dalla sindrome ipertensiva-idrocefalica e dall'abuso di adrenomimetici (efedrina, salbutamolo, nafazolina, ecc.).

La diagnosi è primaria, cioè l'ipertensione arteriosa essenziale viene messa dopo l'esclusione di tutte le malattie che possono causare un aumento della pressione arteriosa (ipertensione arteriosa sintomatica secondaria). L'eziologia dell'ipertensione arteriosa essenziale è associata a molti fattori, principalmente all'ereditarietà. I fattori di rischio per lo sviluppo di ipertensione includono:

Costante stress psico-emotivo, situazioni di conflitto in famiglia e a scuola;

Caratteristiche personali del bambino (ansia, sospettosità, tendenza alla depressione, paura, ecc.) e sua reazione allo stress;

Eccesso di peso corporeo;

Caratteristiche del metabolismo (iperuricemia, bassa tolleranza al glucosio, violazione del rapporto tra le frazioni di colesterolo);

Assunzione eccessiva di sale da cucina.

I gruppi a rischio includono anche bambini con carico ereditario di ipertensione arteriosa, adolescenti con "pressione sanguigna normale alta" (90-95° percentile).

Patogenesi

L'ipertensione arteriosa si sviluppa sullo sfondo della presenza di anomalie genetiche (alcune di esse sono stabilite in modo affidabile, ad esempio mutazioni nel gene dell'angiotensina, mutazioni che portano all'espressione dell'enzima aldosterone sintasi). L'esposizione a fattori provocatori contribuisce all'interruzione dei meccanismi di autoregolazione che normalmente mantengono un equilibrio tra gittata cardiaca e resistenza vascolare periferica.

Si ritiene che il ruolo del meccanismo di innesco per lo sviluppo dell'ipertensione nei bambini sia svolto da molteplici influenze psico-emotive negative che, sullo sfondo di tratti di personalità caratteristici degli adolescenti come ansia, sospettosità, ecc., Causano un costante sovraccarico del sistema simpatico-surrenale, accompagnato da uno spasmo della muscolatura liscia delle arteriole. Successivamente, nel processo sono coinvolti gli ormoni vasocostrittori circolanti (angiotensina II, ADH) e locali (endotelina), la cui azione è contrastata dai sistemi antiipertensivi (peptidi natriuretici, PgE2 e PgE12, sistema callicreina-chinina, ossido nitrico, ecc.) . La pressione sanguigna inizia a salire con un eccessivo aumento dell'attività dei vasocostrittori o con l'esaurimento dei sistemi vasodepressivi.

Il restante sovraccarico del sistema simpatico-surrenale è accompagnato dall'attivazione dell'innervazione simpatica dei reni e dallo spasmo dei vasi renali, che contribuisce all'inclusione nella patogenesi del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il principale meccanismo patogenetico per lo sviluppo di ipertensione renale secondaria (Fig. 12-8).

Inizialmente, lo spasmo transitorio e poi permanente delle arteriole porta all'ipertrofia delle cellule muscolari lisce, che è supportata da un aumento della concentrazione intracellulare di calcio ionizzato libero.

Nella patogenesi dell'ipertensione sono importanti anche altri disordini metabolici, che ci permettono di parlare dell'inizio della formazione di una "sindrome metabolica" nei bambini, caratteristica degli adulti. Pertanto, negli adolescenti con ipertensione persistente e sovrappeso, si riscontrano spesso iperuricemia, aumento della concentrazione di colesterolo lipoproteico a bassa densità e diminuzione della concentrazione di lipoproteine ​​​​ad alta densità, ipertrigliceridemia, ridotta tolleranza al glucosio.

Riso. 12-8. La patogenesi dell'ipertensione arteriosa.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata dell'ipertensione arteriosa nei bambini. Negli adulti, la classificazione si basa sul livello della pressione arteriosa e sul grado di danno d'organo bersaglio, distinguendo tre stadi della malattia. Nei bambini, l'ipertensione arteriosa è suddivisa (Secondo gruppo di lavoro sul controllo della pressione sanguigna nei bambini; USA, 1987) in base al livello della pressione arteriosa sistolica nei diversi gruppi di età (Tabella 12-9.)

Lungo il decorso, l'ipertensione arteriosa a qualsiasi età è solitamente suddivisa in forme benigne e maligne.

Tabella 12-9. Criteri per l'ipertensione arteriosa nei bambini a seconda dell'età*

* Secondo Tsygin A.N., 1998.

Quadro clinico

Con ipertensione arteriosa moderata, le manifestazioni cliniche possono essere assenti, il bambino ei suoi genitori potrebbero non essere consapevoli della sua presenza. Sono possibili reclami di mal di testa, affaticamento, irritabilità. Un esame obiettivo rivela spesso peso corporeo e lunghezza eccessivi, manifestazioni di disfunzione autonomica, displasia mesenchimale indifferenziata (fisico astenico, microanomalie nella struttura del cuore e dei reni, ecc.).

Con grave ipertensione arteriosa (stadio II negli adulti), il benessere dei bambini è sempre disturbato. Oltre a mal di testa più pronunciati e persistenti, i bambini notano vertigini, perdita di memoria, palpitazioni e dolore nell'area del cuore. Un esame obiettivo rivela tachicardia, espansione dei bordi del cuore a sinistra, aumento dei suoni cardiaci con un accento del II tono sopra l'aorta, ECG ed EchoCG rivelano segni di ipertrofia ventricolare sinistra e l'esame del fondo rivela un restringimento del vasi retinici.

L'ipertensione arteriosa maligna (il più delle volte si verifica con ipertensione renale secondaria) è caratterizzata da un persistente aumento della pressione sanguigna a alti valori e scarsa efficacia delle misure terapeutiche in corso. Questo tipo di ipertensione è caratterizzato da un'elevata mortalità.

La crisi ipertensiva è caratterizzata dallo sviluppo di complicanze:

Encefalopatia ipertensiva acuta con forte mal di testa, nausea, vomito, disturbi visivi, alterazione della coscienza, convulsioni;

Insufficienza ventricolare sinistra acuta con edema polmonare, mancanza di respiro, dolore al cuore;

AKI con oliguria, ematuria, proteinuria.

Diagnostica

La diagnosi di ipertensione arteriosa viene effettuata solo dopo una triplice rilevazione del livello di pressione sistolica e/o diastolica superiore al 95° percentile della scala di distribuzione della pressione arteriosa per un dato sesso, età e altezza. Nella diagnosi, è anche possibile utilizzare criteri uniformi (raccomandazioni dell'OMS) per l'ipertensione arteriosa nei bambini (Tabelle 12-10).

Tabella 12-10. Criteri uniformi per l'ipertensione arteriosa nei bambini*

* Secondo Leontyeva I.V., 2000.

La diagnosi di ipertensione arteriosa è confermata dal monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa e dai test con carico fisico (ergometria della bicicletta) e informativo psico-emotivo (gioco televisivo).

Diagnosi differenziale

L'ipertensione arteriosa essenziale si differenzia dalla SVD in base al tipo ipertensivo e all'ipertensione sintomatica.

La SVD è caratterizzata dalla labilità di tutti i parametri emodinamici, inclusa la pressione sanguigna, e da un supporto vegetativo insufficiente nello studio del sistema nervoso autonomo.

La distinzione tra ipertensione primaria e sintomatica è possibile solo dopo un esame approfondito e completo del paziente utilizzando tutti i moderni metodi diagnostici. Particolarmente attentamente è necessario esaminare il sistema nervoso centrale, i sistemi cardiovascolare, endocrino e urinario. È richiesto anche un test psicologico.

Con ipertensione arteriosa moderata, il trattamento inizia con effetti non farmacologici.

Esclusione di situazioni stressanti psico-emotive negative.

Limitazione (o completa esclusione) del tempo passato davanti al computer e guardando la TV.

Rispetto della routine quotidiana, sonno sufficiente.

Modifica della dieta (riduzione sovrappeso organi).

Limitare l'assunzione di sale.

Terapia fisica, attività fisica dosata.

Adolescenti: un completo rifiuto delle cattive abitudini, in particolare il fumo.

Con grave ipertensione arteriosa stabile o fallimento della terapia non farmacologica, vengono utilizzati gli stessi farmaci degli adulti. Si consiglia di iniziare il trattamento con l'uso di piccole dosi di farmaci e ridurre gradualmente la pressione sanguigna: inizialmente non più del 30%, con un'ulteriore attenzione agli indicatori normali per una determinata età.

Oltre alla vera e propria terapia antipertensiva (vedi sotto), viene effettuata la terapia di base, compresi gli agenti che migliorano l'emodinamica cerebrale e il metabolismo (Tabelle 12-11).

Tabella 12-11. Farmaci di base usati nell'ipertensione arteriosa*

* Secondo Leontyeva I.V., 2000.

I farmaci sono prescritti in cicli di 1 mese, la loro alternanza è possibile. I corsi si tengono 2 volte l'anno. La combinazione di agenti vascolari e metabolici è la più efficace.

Con ipertensione arteriosa stabile, i farmaci di base e antipertensivi sono combinati con i diuretici. Il trattamento inizia con diuretici tiazidici a basso dosaggio (Tabelle 12-12) o β-bloccanti

(Tabella 12-13) (I stadio). In assenza di cambiamenti positivi entro 6 settimane-3 mesi, viene utilizzata la loro combinazione (fase II); quindi aggiungono un vasodilatatore (stadio III), solitamente ACE-inibitori, che, oltre alla vasodilatazione, riducono il pre e il postcarico sul cuore, migliorano la funzione diastolica del ventricolo sinistro, ne riducono l'ipertrofia e non causano la sindrome da astinenza ( Tabella 12-14).

Tabella 12-12. Principali diuretici utilizzati nel trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini*

* Secondo Leontyeva I.V., 2000.

Tabella 12-13. Principali β-bloccanti utilizzati nei bambini*

* Secondo Leontyeva I.V., 2000.

Tabella 12-14. Principali inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina*