Classificazione clinica dei disturbi mestruali. Amenorrea, oligomenorrea, dismenorrea, ipomenorrea, polimenorrea e altre irregolarità mestruali: cause, diagnosi, trattamento e prevenzione
Durata della lezione – 6 ore.
Scopo della lezione: fornire le definizioni che caratterizzano i disturbi del ciclo mestruale, inclusa l'idea di sanguinamento uterino disfunzionale - DUB (il DUB sarà discusso più in dettaglio in una lezione separata). Definisci l'amenorrea. Amenorrea come sintomo di varie malattie neuroendocrine. Studiare le principali cause dell'amenorrea, la sua patogenesi e presentare una classificazione. Classificazione OMS e algoritmo diagnostico per le principali cause (sindromi cliniche ed endocrinologiche) di amenorrea e oligomenorrea. Trattamento (approccio differenziato, obiettivi e modalità della terapia) dell'amenorrea e dell'oligomenorrea. Principali direzioni della prevenzione primaria dei disturbi neuroendocrini.
Lo studente deve sapere: termini che caratterizzano le irregolarità mestruali, inclusa la definizione di sanguinamento uterino disfunzionale; definizione di amenorrea, eziopatogenesi, classificazione; le principali cause delle irregolarità mestruali e i metodi della loro diagnosi; obiettivi e metodi di trattamento, modalità di prevenzione primaria dei disturbi mestruali; principali farmaci regolatori della funzione mestruale (analoghi dell'ormone rilasciante le gonadotropine, gonadotropine, estrogeni, gestageni).
Lo studente deve essere in grado di: condurre un esame iniziale di un paziente con irregolarità mestruali (elenco e sequenza di studi obbligatori), valutare i risultati di un esame clinico e ormonale per irregolarità mestruali; determinare le indicazioni per la prescrizione di test con gestageni e con la somministrazione sequenziale di estrogeni e gestageni; eseguire questi test e interpretarne i risultati, determinare obiettivi e metodi di trattamento, selezionare i farmaci di base per la regolazione delle funzioni riproduttive e mestruali.
Luogo della lezione: sala corsi, reparto di ginecologia.
Attrezzatura: tabelle, diapositive, classificazione, metodi di esame e trattamento dei disturbi mestruali, farmaci di base per la regolazione delle funzioni riproduttive e mestruali.
Piano organizzativo della lezione:
Problemi organizzativi – 5 min.
Controllo del livello iniziale di conoscenza – 35 min.
Lezione teorica con ripetizione di concetti sul normale ciclo mestruale, i suoi disturbi con dimostrazione di tabelle, metodi di esame, medicinali, discussione dei metodi della loro applicazione – 140 min.
Lezione pratica - nel reparto di ginecologia, dimostrazione di 2-3 pazienti con irregolarità mestruali, in una piccola sala operatoria - esecuzione di curettage terapeutico e diagnostico, discussione sull'ulteriore gestione - 90 minuti.
Definizioni
Secondo la classificazione moderna, i principali disturbi relativi alla frequenza, periodicità del ciclo mestruale, intensità e tempo di comparsa del sanguinamento possono essere definiti dai seguenti termini: menorragia, metrorragia, sanguinamento intermestruale, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea e sanguinamento uterino disfunzionale. .La menorragia (ipermenorrea) è prolungata (più di 7 giorni) e abbondante (più di 80 ml) sanguinamento uterino, che si verificano a intervalli regolari.
La metrorragia è un sanguinamento uterino a intervalli brevi e irregolari, solitamente di lunga durata e di intensità variabile.
La menometrorragia è un sanguinamento uterino prolungato che si verifica a intervalli irregolari.
Il sanguinamento intermestruale si verifica tra periodi regolari e varia in intensità.
La polimenorrea è un sanguinamento uterino che si verifica a intervalli regolari e brevi (meno di 21 giorni).
L'oligomenorrea è un raro sanguinamento uterino ad intervalli superiori a 40 giorni.
L’amenorrea è l’assenza di mestruazioni per 6 mesi o più.
Il sanguinamento uterino disfunzionale è il sanguinamento uterino aciclico non accompagnato da disturbi organici.
Con assenza patologia organica(fibromi uterini, endometriosi interna, polipo endometriale, endometrite, interruzione anticipata della gravidanza, malattie del sangue) la menorragia è spesso causata da una disfunzione del corpo luteo (sua insufficienza o persistenza). Lo spotting intermestruale è una conseguenza di una diminuzione dei livelli di estrogeni a metà del ciclo dopo l'ovulazione e le mestruazioni frequenti (polimenorrea) sono il risultato di una breve fase follicolare. L'oligomenorrea seguita da metrorragia o menometrorragia è causata dall'anovulazione sullo sfondo della persistenza del follicolo o della sua (loro) atresia.
Amenorrea
Amenorrea: assenza di mestruazioni per 6 mesi o più nelle donne di età compresa tra 16 e 45 anni; può essere normogonadotropo (eugonadotropo), ipergonadotropo o ipogonadotropo.
Classificazione
Amenorrea vera - assenza di cambiamenti ciclici nelle ovaie, nell'endometrio e in tutto il corpo. La funzione ormonale delle ovaie è drasticamente ridotta e gli ormoni sessuali non sono sufficienti per effettuare cambiamenti ciclici nell'endometrio.
Falsa amenorrea - assenza di mestruazioni in presenza di cambiamenti ciclici nelle ovaie, nell'endometrio e in tutto il corpo. Le ragioni della violazione della secrezione di sangue e tessuto endometriale possono essere un imene continuo, atresia della vagina o della cervice. Il sangue mestruale si accumula nella vagina (ematocolpo), nell'utero (gamatometra) e nelle tube (ematosalpinge).
Amenorrea fisiologica – assenza di mestruazioni prima o immediatamente dopo il menarca, durante la gravidanza e l'allattamento, dopo la menopausa. Questa condizione è fisiologica e non richiede l'esame dei pazienti.
Amenorrea patologica – può essere primario o secondario.
Amenorrea primaria – assenza di mestruazioni e segni di pubertà all'età di 14 anni, o assenza di mestruazioni all'età di 16 anni con altri segni di pubertà presenti.
Amenorrea secondaria – cessazione delle mestruazioni dopo il ripristino della funzione mestruale.
A seconda del livello del danno sistema riproduttivo Convenzionalmente si distinguono le forme di amenorrea uterina, ovarica, ipofisaria e ipotalamica.
Eziologia
Le cause dell'amenorrea primaria possono essere sia danni gonadici (sindrome di Turner, femminilizzazione testicolare e ovaie resistenti) che patologie extragonadiche (ipopituitarismo, ipogonadismo ipogonadotropo, menarca ritardato, iperplasia surrenalica congenita, sviluppo anomalo delle ovaie, dell'utero e della vagina, malattie mentali).
Le cause dell'amenorrea secondaria sono: gravidanza, postmenopausa, tubercolosi endometriale, perdita di peso, sinechie intrauterine (sindrome di Asherman), amputazione uterina, disturbi ipotalamo-ipofisari (ipopituitarismo, disturbi psicogeni, dieta squilibrata, malattie croniche, eccessivo stress fisico e mentale, interruzione dell'assunzione orale contraccettivi, eccesso di prolattina, tumori ipofisari), disturbi dell'attività funzionale delle ovaie (esaurimento, asportazione chirurgica, radioterapia o chemioterapia, iperestrogenismo, tumori, malattia policistica), nonché malattie ghiandola tiroidea e ghiandole surrenali.
Le forme uterine di amenorrea, così come la falsa amenorrea, sono solitamente accompagnate da livelli normali di gonadotropine.
L'amenorrea causata dal danno ovarico primario è accompagnata da un aumento del livello di gonadotropine nel sangue.
L'amenorrea, derivante da un danno primario alle strutture centrali (ipofisi e ipotalamo), è caratterizzata da una diminuzione dei livelli di LH e FSH.
L'amenorrea è classificata in un gruppo speciale sullo sfondo di alti livelli di prolattina, danno primario alle ghiandole surrenali e alla tiroide. L'iperprolattinemia è solitamente accompagnata da livelli ridotti di gonadotropine, ma può essere accompagnata da livelli normali di LH e FSH. Il danno primario alle ghiandole surrenali (tumori, sindrome adrenogenitale e altri disturbi della sintesi degli steroidi), così come alcune forme di iperandrogenismo ovarico (ipertecosi, sindrome dell'ovaio policistico, tumori) sono solitamente accompagnati da livelli normali di gonadotropine o da una violazione del loro ciclico secrezione, meno spesso - una diminuzione delle loro concentrazioni nel sangue.
Come forme nosologiche separate di amenorrea con livelli normali di prolattina si può citare la sindrome di Rokitansky-Küstner: assenza di fusione dei flussi mulleriani, agenesia vaginale, ovaie normali e anomalie renali, menarca ritardato; La sindrome di Asherman è una forma acquisita di disfunzione uterina dovuta all'obliterazione completa o parziale della cavità uterina in seguito a trauma dell'endometrio e del miometrio per eccessivo curettage, complicato da endometrite; tubercolosi dei genitali.
L'amenorrea con livelli elevati di gonadotropine comporta disturbi gonadici, cromosomici o genetici che alterano il meccanismo di feedback ormonale di soppressione della secrezione di gonadotropine. Questi includono: disgenesia gonadica causata dalla sindrome di Shereshevsky-Turner (sindrome 45XO), sindrome ovarica resistente con cariotipo 46XX, sindrome di femminilizzazione testicolare (cariotipo 46XY), nonché casi di amenorrea secondaria di origine ovarica.
Va notato che durante anni recenti Sono stati riscontrati casi di amenorrea con livelli elevati di gonadotropine, causati dalla sintesi di molecole anomale di LH o FSH con bassa attività biologica. In questo caso, il test immunoenzimatico o il test radioimmunologico rivelano livelli alti(numero di molecole, ma non attività!) LH o FSH. È abbastanza difficile identificare questa forma di amenorrea, poiché è normale pratica clinica La determinazione dell'attività biologica (non della concentrazione!) di LH e FSH viene effettuata raramente.
Un caso speciale di amenorrea con basso livello le gonadotropine sono la sindrome di Kallmann - una forma congenita di amenorrea ipogonadotropa: anosmia, genitali esterni e ghiandole mammarie poco sviluppate, capezzoli non pronunciati, utero e ovaie non palpabili; malnutrizione nella sindrome dell'anoressia nervosa; eccessivo stress fisico ed emotivo, assunzione di dosi elevate contraccettivi ormonali, bloccanti gangliari, derivati della reserpina e della fenotiazina, che agiscono sull'ipotalamo, interrompendo l'equilibrio di dopamina e norepinefrina, e talvolta si sviluppa galattorrea; malattie dell'ipofisi (tumori - adenomi cromofobi e secernenti prolattina; sindrome di Sheehan - ischemia e necrosi della ghiandola pituitaria durante shock emorragico).
Diagnosi differenziale Le cause “ormonali” dell'amenorrea vengono attribuite alle cause “organiche” più probabili lunga assenza mestruazioni Nell'amenorrea primaria si tratta di anomalie genitali che impediscono il deflusso del sangue mestruale (atresia vaginale, imene). Da individuare il percorso per ulteriori approfondimenti studi diagnosticiè richiesta un'anamnesi approfondita e esame clinico, effettuando l'ecografia per escludere ematocolpo, ematometra ed ematosalpinge.
Dopo aver escluso la “falsa” amenorrea e la gravidanza, vengono diagnosticate le cause neuroendocrine dell’amenorrea, compreso il livello di danno primario al sistema riproduttivo. Nella prima fase sono esclusi gli adenomi ipofisari secernenti prolattina. Successivamente, vengono escluse in sequenza le restanti sindromi cliniche ed endocrinologiche: iperprolattinemia idiopatica, tumori cerebrali senza iperprolattinemia, insufficienza ipotalamo-ipofisaria, disfunzione ipotalamo-ipofisaria, danno ovarico primario, forma uterina di amenorrea.
Se è disponibile un laboratorio ormonale, l'esame può essere eseguito in un periodo di tempo più breve determinando il livello di prolattina, LH, FSH, TSH, deidroepiandrosterone e suo solfato (DHEA, DEAS), cortisolo. In caso di iperprolattinemia sono esclusi i tumori ipofisari e l'ipotiroidismo; con normoprolattinemia - patologia della regione ipotalamo-ipofisaria, danno primario alle ovaie, alle ghiandole surrenali e alla tiroide.
Trattamento dell'amenorrea dovrebbe mirare a correggere la causa di questa condizione (la malattia di base), ad es. essere eziopatogenetico. Nella forma uterina di amenorrea dovuta ad anomalie uterine, si decide la questione della possibilità di ripristinare le funzioni mestruali e riproduttive. Nella sindrome di Asherman, le sinechie intrauterine vengono sezionate con una curette sotto controllo isteroscopico, dopo di che viene installato uno IUD, seguito dal trattamento con estrogeni.
Nella forma ovarica di amenorrea viene prescritta la terapia sostitutiva. terapia ormonale per la prevenzione e il trattamento delle complicanze somatiche (aterosclerosi, osteoporosi) e urogenitali. In caso di disgenesia gonadica si decide la questione della realizzazione dei programmi di fecondazione e del trasferimento degli ovociti della donatrice.
Nella forma ipofisaria di amenorrea di origine tumorale, il trattamento viene effettuato nella prima fase con agonisti della dopamina (di solito bromergocriptina), dopodiché, se è presente un tumore, viene decisa la questione della rimozione chirurgica. Per l'iperprolattinemia idiopatica, previa esclusione dell'ipotiroidismo subclinico, il trattamento viene effettuato con agonisti della dopamina.
In caso di insufficienza ipofisaria di origine non tumorale, livello normaleÈ consigliabile trattare la prolattina con farmaci gonadotropinici: gonadotropina corionica umana (hCG, ad esempio pregnil) e gonadotropina umana della menopausa (hMG, ad esempio humegone). L'indicazione per il loro utilizzo è l'infertilità o la necessità di ripristinare la fertilità in futuro.
Il trattamento dell'amenorrea ipotalamica dipende dalle cause del suo sviluppo. Per la sindrome di Kallmann può essere prescritta la somministrazione impulsiva di GnRH o iniezioni di preparati di gonadotropine (hMG/hCG). In caso di malnutrizione nutrizionale, il trattamento dovrebbe iniziare con il ripristino del peso corporeo. Quando si assumono farmaci che possono causare amenorrea (neurolettici, anticonvulsivanti, ecc.), è necessario interromperli o sostituirli. Se l'efficacia è scarsa, come misura aggiuntiva si possono eseguire diversi cicli di terapia con gonadotropine hMG/hCG (ad esempio humegone e pregnyl).
Per la disfunzione ipotalamo-ipofisaria (sindrome dell'ovaio policistico), il trattamento dipenderà sia dalle caratteristiche cliniche della malattia sia dalla necessità di ripristinare la fertilità (trattamento dell'infertilità). In caso di obesità, nella prima fase vengono adottate misure per ridurre il peso corporeo. In caso di decisione positiva sull'induzione dell'ovulazione, nella prima fase vengono utilizzati antiestrogeni (il più delle volte clomifene citrato) e, se sono inefficaci, vengono utilizzati preparati di gonadotropina, meno spesso - preparati GnRH in modalità pulsante (ad esempio lutrelef). In caso di livelli basali elevati di LH si preferiscono preparati di FSH puro (ad esempio puregon).
Per l'iperandrogenismo lieve, prima di prescrivere gonadotropine, il trattamento con gestageni puri e farmaci estro-progestinici può essere effettuato in modalità permanente o contraccettiva. Quando assunto, si verifica una diminuzione della sintesi di LH da parte dell'ipofisi, così come di testosterone e androstenedione da parte delle cellule della teca. È auspicabile utilizzare gestageni con potenziale androgenico minimo e soppressione stabile della secrezione di LH. Per i derivati 19-norsteroidi, si tratta di preparazioni in compresse contenenti desogestrel e gestagen (Marvelon, Mercilon, Femoden) e per i derivati del progesterone, iniezioni di esteri di medrossiprogesterone (megestron, Depo-Provera). L'etinilestradiolo, presente nelle preparazioni in compresse, stimola inoltre la sintesi epatica della globulina legante gli steroidi, che riduce il livello della frazione libera (attiva) del testosterone. Per l'iperandrogenismo più grave, possono essere prescritti farmaci contenenti antiandrogeni, ad esempio ciproterone (il farmaco Diane) o spironolattone (ad esempio veroshpiron).
Nei casi di iperandrogenismo ovarico grave, ad esempio nella tecomatosi ovarica, vengono prescritti agonisti del GnRH su base continuativa (ad esempio Zoladex) per sopprimere la steroidogenesi nelle ovaie. In alcuni casi viene utilizzato l'intervento chirurgico: resezione ovarica, principalmente attraverso l'accesso laparoscopico. Lo scopo dell'operazione è ridurre il volume del tessuto stromale che sintetizza gli androgeni, ridurre l'iperandrogenismo e successivamente ripristinare la normale crescita e maturazione dei follicoli. Tuttavia, a causa della rimozione del tessuto ovarico, si verifica una significativa diminuzione della riserva ovarica (il numero di follicoli). A questo proposito, nel trattamento dell'infertilità, nella maggior parte dei casi, si preferisce la terapia farmacologica piuttosto che l'intervento chirurgico.
Per l'iperandrogenismo surrenale, dopo aver escluso i tumori dell'ipofisi e delle ghiandole surrenali, il trattamento viene effettuato con farmaci glucocorticoidi (ad esempio prednisolone). Per l'ipotiroidismo, il trattamento viene effettuato con preparati di L-tiroxina o sue combinazioni con triiodotironina.
Domande di controllo:
Come si chiama menorragia?
Definizione di polimenorrea.
Definizione di oligomenorrea.
Definizione DMK.
Definizione di amenorrea.
Classificazione dell'amenorrea in relazione al menarca.
Classificazione dell'amenorrea in base alla sede di disregolazione primaria della funzione mestruale.
Diagnosi differenziale dell'amenorrea.
Principali sindromi (cause) cliniche ed endocrinologiche dell'amenorrea secondo l'OMS.
Algoritmo per la diagnosi dei disturbi neuroendocrini nell'amenorrea e nell'oligomenorrea.
Principi di base del trattamento di varie forme di amenorrea e oligomenorrea.
Trattamento dell'iperandrogenismo surrenale.
Compito n. 1
Un'adolescente, di 14 anni, viene ricoverata nel reparto il 10° giorno di pesantezza sanguinamento dal tratto genitale, che si ripetono mensilmente per sei mesi. Diagnosi? La tattica del dottore?
Problema n.2
Una donna di 26 anni si è presentata alla clinica prenatale per un ritardo delle mestruazioni, che prima era regolare. Diagnosi? La tattica del dottore?
Problema n.3
Una ragazza di 13 anni con un morfogramma normale soffre da 3 mesi di dolori al basso ventre, accompagnati da nausea, vomito e aumento della temperatura fino a 38,6ºC. Finora, nonostante i sintomi secondari ben definiti, non si sono verificate le mestruazioni. Diagnosi? La tattica del dottore?
Le mestruazioni sono un aspetto integrante della vita di tutte le donne e ragazze. Il ciclo mestruale inizia intorno ai 10 anni e continua per 30-40 anni. Durante questo periodo, il 70% delle donne sperimenta qualche tipo di disturbo nel funzionamento di questo sistema. Ma poche persone sanno perché si verificano le irregolarità mestruali. Quali sono i sintomi della patologia e qual è la prevenzione e il trattamento della NMC?
Mestruazioni: norma e patologia
Il ciclo mestruale è composto da tre fasi:
Questo processo consente a una donna di concepire un bambino. Il ciclo è controllato dalla ghiandola pituitaria, dalle ovaie, dall'utero e dal sistema nervoso. La durata del ciclo va dai 28 ai 35 giorni. Sono possibili deviazioni da questo periodo di diversi giorni o addirittura di una settimana. Molto spesso questa è la norma.
Le irregolarità mestruali in ginecologia sono caratterizzate da:
- ritardo delle mestruazioni di oltre 10 giorni;
- ciclo troppo breve (meno di 21 giorni);
- sanguinamento abbondante per più di 7 giorni;
- irregolarità del ciclo;
- dolore.
Se si dispone di uno di questi sintomi, è importante chiedere aiuto a un medico per determinare le cause della deviazione e iniziare il trattamento in tempo.
Alcune delle malattie che causano disagi nelle donne ciclo mensile, può portare alla sterilità o addirittura allo sviluppo del cancro.
Tipi di NMC
Esiste una tale classificazione dei disturbi del ciclo mestruale:
Caratteristiche della NMC in giovane età
Le mestruazioni iniziano nelle ragazze di età compresa tra 10 e 14 anni. Un ciclo mestruale costante viene stabilito entro circa un anno. Negli adolescenti varia dai 20 ai 40 giorni. Le mestruazioni in questo momento non sono pesanti e durano 3-7 giorni. Sanguinamento eccessivo durante le mestruazioni, dolore intenso e assenza di mestruazioni per più di sei mesi dovrebbero destare allarme. Con tali sintomi, dovresti consultare un medico.
Questi disturbi si verificano nelle ragazze durante la pubertà, poiché il sistema riproduttivo durante questo periodo è particolarmente sensibile all'influenza di fattori sfavorevoli. Le cause più comuni di NMC negli adolescenti sono:
- cattiva alimentazione;
- fatica;
- bulimia e anoressia;
- infettivi e raffreddori.
Tipi di NMC riscontrati nelle ragazze:
- Oligomenorrea.
- Metrorragia.
- Menorragia.
Malattie che causano irregolarità del ciclo mensile nelle ragazze adolescenti:
Cause dei disturbi e metodi diagnostici
Il funzionamento del sistema mestruale può essere influenzato dai seguenti fattori:
Le irregolarità mestruali possono essere un sintomo di molte malattie, tra cui:
È carino malattie gravi, pertanto, quando appare la NMC, è necessario consultare un ginecologo per stabilire una diagnosi.
Per determinare la causa della NMC, il medico raccoglie innanzitutto i dati dell'anamnesi del paziente. Tutti i dettagli sono importanti qui:
Dopo aver intervistato la paziente, viene eseguita una visita ginecologica per identificare anomalie negli organi genitali interni ed esterni. Il medico esamina anche il torace e controlla se il fegato e la tiroide sono ingrossati.
I test che possono essere prescritti includono:
- generale e analisi biochimiche sangue e urina;
- striscio vaginale;
- analisi dei livelli ormonali nel sangue;
- coagulogramma (test della coagulazione del sangue).
installare diagnosi accurata, utilizzare metodi diagnostici funzionali:
- radiografia;
- Ultrasuoni degli organi pelvici o di altri organi (a seconda del caso specifico);
- isteroscopia;
- tomografia computerizzata;
- risonanza magnetica.
Sulla base di tutti questi dati, il medico farà una diagnosi e prescriverà un trattamento. Se le cause della NMC non sono ginecologiche, sarà necessaria la consultazione con altri specialisti, ad esempio un endocrinologo, uno psichiatra o un terapista.
I disturbi del ciclo ovaio-mestruale (OMC) sono forse i più importanti causa comune contattare un ginecologo. Inoltre, tali reclami possono essere presentati da pazienti di età compresa tra la pubertà e il periodo premenopausale, cioè durante l'intero periodo potenzialmente fase riproduttiva vita.
Quale ciclo è considerato normale?
La manifestazione esterna del ciclo ovarico-mestruale naturale sono le mestruazioni, che si verificano con la frequenza caratteristica di ogni donna e molto spesso dura 3-6 giorni. In questo momento, l'intero strato funzionale invaso dell'endometrio (mucosa uterina) viene rifiutato. Insieme al sangue, i suoi frammenti escono attraverso il canale cervicale leggermente aperto nella vagina e poi fuori. La pulizia naturale della cavità uterina è facilitata dalle contrazioni peristaltiche delle sue pareti, che possono causare qualche disagio fisico.
I vasi che si aprono dopo il rigetto del tessuto si chiudono rapidamente e il conseguente difetto totale della mucosa si rigenera. Pertanto, le mestruazioni normali non sono accompagnate da una significativa perdita di sangue e non portano allo sviluppo di anemia, astenia grave e perdita di capacità lavorativa. Il volume medio di perdita di sangue è fino a 150 ml e non ci sono coaguli di sangue nello scarico.
Ma il ciclo mestruale non è solo una fase di rinnovamento endometriale. Normalmente comprende anche la fase follicolare con la maturazione dell'ovulo nell'ovaio, e la successiva fase secretoria con la crescita dell'endometrio e la sua preparazione al potenziale impianto ovulo. U donna sana Durante l'età riproduttiva si verificano anche cicli anovulatori, che non sono considerati patologie. Normalmente non comportano cambiamenti nella durata o nella natura delle mestruazioni e non influenzano la durata dell'intervallo intermestruale. Durante tali cicli, una donna non è fertile, cioè per lei la gravidanza è impossibile.
Le mestruazioni iniziano durante la pubertà. Il loro aspetto indica la disponibilità del sistema riproduttivo al concepimento. La prima mestruazione (menarca) si verifica tra i 9 e i 15 anni, più spesso tra i 12 e i 14 anni. Ciò dipende da molti fattori, i principali sono l’ereditarietà, la nazionalità, lo stato di salute generale e la sufficienza nutrizionale della ragazza.
La fine del periodo riproduttivo è caratterizzata dall'inizio della cessazione completa e definitiva delle mestruazioni. Questo è preceduto da menopausa, che normalmente si manifesta mediamente a 46-50 anni di età.
Meccanismo di sviluppo NOMC
Ciclo ovaio-mestruale dentro corpo femminileè un processo endocrino-dipendente. Pertanto, la causa principale dei suoi disturbi sono i disturbi disormonali. Possono apparire principalmente su diversi livelli, compreso il coinvolgimento di ghiandole endocrine che sembrano non essere correlate al sistema riproduttivo. Questa è la base per la classificazione dei disturbi mestruali. Secondo esso ci sono:
- Disturbi centrali con danno ai centri superiori di regolazione neuroendocrina del sistema riproduttivo. Il processo patologico può coinvolgere le strutture cortico-ipotalamica, ipotalamo-ipofisaria e solo ipofisaria.
- Violazioni a livello strutture periferiche, cioè gli organi veri e propri del sistema riproduttivo. Può essere di origine ovarica o uterina.
- Disturbi associati a disfunzione di altre ghiandole endocrine (ghiandole surrenali, tiroide).
- Disturbi causati da fattori genetici e anomalie cromosomiche con iper- o ipoplasia congenita degli organi, interruzione del processo di secrezione di sostanze biologicamente attive chiave e un disturbo del cosiddetto feedback tra organi periferici e strutture neuroendocrine.
Prima o poi appariranno fallimenti a qualsiasi livello vari tipi NOMC. Dopotutto squilibrio ormonale porta a cambiamenti nel funzionamento delle ovaie, anche se non presentano anomalie strutturali. Una conseguenza naturale di ciò è una violazione della secrezione dei principali ormoni sessuali (estrogeni e progesterone). E il loro bersaglio principale è lo strato funzionale della mucosa uterina; è questo strato che viene rigettato con il sangue alla fine del ciclo successivo. Pertanto, qualsiasi cambiamento disormonale nel corpo può portare all'interruzione della natura e della regolarità delle mestruazioni.
La patologia endocrina è la causa principale della disfunzione mestruale. Solo in una percentuale abbastanza piccola di casi non è causata da disturbi ormonali. Le irregolarità mestruali possono essere causate, ad esempio, da cambiamenti pronunciati nell'endometrio. E a volte viene diagnosticata una falsa amenorrea, quando il sangue mestruale e l’endometrio desquamato non riescono a fuoriuscire naturalmente a causa di atresia vaginale o di completa fusione del suo sbocco imene.
Cause di disfunzione
Ci sono molte ragioni per il verificarsi della disfunzione mestruale. Inoltre, in una donna possono essere rilevati contemporaneamente più fattori eziologici che portano a fallimenti funzionali a vari livelli.
I più probabili:
- Adenomi ipofisari di vario tipo (acidofili, basofili, cromofobici), che possono essere ormonalmente attivi o portare a compressione e atrofia dell'adenoipofisi. Malattia e sindrome di Itsenko-Cushing.
- L'assunzione di farmaci che influenzano la sintesi e lo scambio di dopamina e norepinefrina nelle strutture cerebrali, che porta alla disfunzione del sistema ipotalamo-ipofisario. Questi includono reserpina, inibitori MAO, antipsicotici tipici e atipici, antidepressivi vari gruppi, metoclopramide, derivati della fenotiazina e una serie di altri farmaci.
- Adenomi surrenalici e altri tumori che producono androgeni e cortisolo. Sindrome adrenogenitale dovuta ad iperplasia congenita del tessuto surrenale.
- Alcuni disordini mentali, accompagnato da una violazione della regolazione neuroendocrina centrale. Può essere stati depressivi gradi moderati e gravi di varia origine, malattie endogene (schizofrenia) in fase acuta, anoressia nervosa, disturbi reattivi, disturbi di adattamento dovuti a stress cronico.
- Ipo- o ipertiroidismo di varia origine.
- (Stein-Leventhal).
- Soppressione della funzione ovarica e interruzione del feedback tra loro e il sistema ipotalamo-ipofisi dopo l'uso a lungo termine dei COC e la loro improvvisa sospensione.
- e sindrome da deperimento gonadico prematuro. Possono anche avere origine iatrogena, ad esempio dovuta alla ripetuta partecipazione della donna a protocolli ausiliari tecnologie riproduttive con stimolazione dell'iperovulazione.
- Bruschi cambiamenti non fisiologici nei livelli ormonali, che possono essere causati da un aborto spontaneo o medico, dall'assunzione di farmaci per sopprimere rapidamente l'allattamento.
- Difetti e anomalie nello sviluppo dell'utero, compresi quelli causati da malattie cromosomiche.
- Conseguenze subite interventi chirurgici sulle ovaie e sull'utero, radioterapia e chemioterapia, malattie infiammatorie degli organi riproduttivi. Può trattarsi di una diminuzione significativa del volume del tessuto ovarico funzionante, delle sinechie intrauterine fino allo sviluppo dell'atresia della cavità uterina, della rimozione delle gonadi e dell'utero.
- . Inoltre significato clinico può avere non solo maligno, ma anche di grandi dimensioni neoplasie benigne con atrofia secondaria del tessuto ovarico.
Le irregolarità mestruali dopo i 40 anni sono nella maggior parte dei casi dovute a crescenti cambiamenti nel sistema riproduttivo legati all’età. La loro causa è il naturale depauperamento della riserva follicolare delle ovaie con aumento del numero di cicli anovulatori, progressivo ipoestrogenismo ed estinzione funzione riproduttiva. Questi cambiamenti diventano più evidenti nel periodo premenopausale, quando il ciclo diventa sempre più irregolare con la tendenza e l'aggiunta di disturbi psicovegetativi.
I disturbi mestruali nelle ragazze in età puberale sono spesso causati dalla maturazione irregolare dei sistemi ipotalamo-ipofisi e ovarico. Ma non dobbiamo dimenticare che è durante questo periodo che possono debuttare manifestazioni cliniche di alcune sindromi congenite, malattie cromosomiche e anomalie dello sviluppo degli organi interni del sistema riproduttivo.
Inoltre, le ragazze adolescenti spesso sperimentano disturbi comportamento alimentare con la formazione di carenze nutrizionali di nutrienti chiave e soprattutto di grassi. Ciò porta ad una marcata diminuzione della sintesi degli ormoni steroidei (inclusi quelli sessuali), che molto spesso si manifesta come amenorrea secondaria.
Possibili manifestazioni di NOMC
Sulla base della presenza di un precedente periodo di mestruazioni normali, tutto possibili violazioni possono essere suddivisi in primari e secondari.
I sintomi delle irregolarità mestruali possono includere:
- Modifica della durata del periodo intermestruale. Sono possibili la proiomenorrea (con durata del ciclo inferiore a 21 giorni) e l'opsomenorrea (il suo allungamento oltre i 35 giorni).
- Ritardo della mestruazione successiva in assenza di precedenti disturbi del ciclo.
- Assenza di mestruazioni per 6 mesi o più () in una donna in età riproduttiva.
- Cambiamenti nel volume della perdita di sangue mestruale. È possibile che sia il suo aumento (ipermenorrea) che la sua diminuzione (). L’eccessiva perdita di sangue viene definita menometrorragia.
- Modificare la durata delle mestruazioni stesse verso un accorciamento () o un allungamento (polimenorrea).
- L'aspetto del periodo intermestruale scarico sanguinante, che può variare in intensità, da spotting a abbondante. Per il sanguinamento uterino abbondante aciclico si usa il termine “metrorragia”.
- Sindrome dolorosa locale clinicamente significativa durante le mestruazioni, chiamata algomenorrea.
- La comparsa di sintomi extragenitali generali che accompagnano le mestruazioni. Questi includono mal di testa di vario tipo, fluttuazioni della pressione sanguigna, nausea e cambiamenti nell'appetito e altre manifestazioni di origine vegetativa. Questa condizione viene chiamata e quando è associata al dolore si parla di algodismenorrea.
La sindrome ipermestruale con poliipermenorrea e/o sanguinamento uterino disfunzionale aciclico è solitamente la causa dello sviluppo di sindrome postemorragica cronica anemia da carenza di ferro. I suoi sintomi spesso diventano un motivo per consultare un medico. Allo stesso tempo, la donna è infastidita aumento della fatica, battito cardiaco, debolezza generale, tendenza ad abbassare la pressione sanguigna, possibile stati di svenimento. La condizione della pelle, dei capelli e delle unghie si deteriora ed è possibile una diminuzione della produttività mentale, fino allo sviluppo di disturbi cognitivi moderati.
Molte donne in età riproduttiva sperimentano anche infertilità, ovvero l'assenza di concepimento naturale entro 1 anno di attività sessuale regolare e non protetta. È causato da disturbi pronunciati nell'escrezione follicolo dominante in una delle ovaie, il processo di maturazione dell'uovo in esso contenuto e l'assenza di ovulazione spontanea.
È importante capire che in presenza di cicli anovulatori, una donna può presentare autonomamente e senza particolari lamentele riguardo alle irregolarità mestruali, sebbene un'indagine mirata nella maggior parte dei casi riveli vari sintomi. In questo caso, la paziente di solito considera il suo caratteristico allungamento del ciclo mestruale una sua caratteristica individuale e non un segno patologico.
Caratteristiche dei disturbi mestruali in diverse fasce d'età
Periodo giovanile
La NOMC negli adolescenti può verificarsi a seconda del tipo o con la tendenza al cosiddetto sanguinamento giovanile (puberale). La natura dei disturbi dipende dall'eziologia e dai disturbi disormonali esistenti. Forse menarca successivo o sviluppo di amenorrea primaria. Si dice che si verifichi se le mestruazioni non iniziano entro i 15 anni.
Il sanguinamento giovanile si verifica nei cicli anovulatori a causa degli squilibri ormonali durante l'atresia follicolare. Di solito si alternano con periodi irregolari e sono spesso associati a crescita ridotta dei capelli, insufficienza o eccesso di peso corporeo. Lo stress neuro-emotivo può agire come fattore provocante in questo caso. cambiamento improvviso clima e fuso orario, interruzione del ciclo sonno-veglia.
Periodo riproduttivo
IN età riproduttiva I disturbi del ciclo possono manifestarsi come un fallimento della ciclicità, un ritardo nella mestruazione successiva con conseguente sanguinamento. In questo caso, è necessario distinguere i cambiamenti fisiologici da quelli patologici. Normalmente la temporanea scomparsa delle mestruazioni può essere causata dall'inizio della gravidanza, dal periodo postpartum e durante l'allattamento. Inoltre, a causa dell'uso di, si verifica un cambiamento nel ciclo e nella natura del flusso mestruale contraccezione ormonale e dopo l'installazione di dispositivi intrauterini.
L'allungamento del ciclo è spesso dovuto alla persistenza del follicolo. In questo caso, l'ovulazione di un uovo maturo non avviene. Muore e il follicolo continua ad aumentare di dimensioni, formando dimensioni diverse. In cui sfondo ormonale corrisponde alla fase 1 del ciclo con iperestrogenismo, che porta alla progressiva crescita dell'endometrio. Il ritardo delle mestruazioni può raggiungere le 6-8 settimane, dopo le quali si verifica la metrorragia. Tale sanguinamento uterino è classificato come disfunzionale. Un'altra ragione del loro sviluppo è la carenza della fase luteinica. In questo caso, il sanguinamento avviene durante il periodo ovulatorio; di solito non è abbondante, ma prolungato.
Cambiamenti nelle ovaie durante un tipico ciclo mestruale
Sono possibili anche irregolarità delle mestruazioni dopo un aborto. Può essere spontaneo (con aborto spontaneo nelle fasi iniziali) o per uso medico varie tecniche rimozione dell’ovulo/embrione fecondato. In questo caso si nota solitamente un prolungamento del ciclo successivo e si prevede il ripristino della funzione mestruale entro 3 mesi. Se l'aborto è stato accompagnato da complicazioni, è prolungato periodo di riabilitazione con sanguinamento aciclico, algodismenorrea.
Periodo premenopausale e menopausa
Molto spesso, le interruzioni del normale ciclo mestruale si verificano in età premenopausale. Il declino della funzione riproduttiva è spesso accompagnato da un aumento significativo dei cicli anovulatori, una tendenza ai ritardi e al sanguinamento sullo sfondo dell'atresia follicolare, alla perdita dei cambiamenti ciclici e allo sviluppo del cosiddetto.
La ripresa del sanguinamento uterino durante la menopausa è estremamente grave segnale di pericolo. Dopotutto, il ripristino della funzione riproduttiva non è più possibile e le macchie e il sanguinamento durante questo periodo di solito indicano la presenza di un tumore maligno.
Possibilità di gravidanza
È possibile una gravidanza con irregolarità mestruali. Ma la probabilità che si verifichi dipende dalla gravità dei disturbi disormonali, dal pieno sviluppo dell'utero e da molti altri fattori. In molti casi, le irregolarità mestruali sono accompagnate da infertilità. E non è sempre possibile eliminarlo metodi conservativi, la gravidanza è spesso possibile solo con l’aiuto delle tecnologie di riproduzione assistita. E a volte una donna non può concepire e avere un figlio da sola. In questo caso, le vengono offerti i servizi di una madre surrogata e programmi di donazione.
Inoltre, non dobbiamo dimenticarlo disturbi endocrini spesso portano all'inferiorità dello strato funzionale dell'endometrio e quindi complicano il normale impianto dell'ovulo fecondato. Ciò, unito alla produzione insufficiente di progesterone e hCG, aumenta significativamente il rischio di aborto spontaneo nelle fasi molto precoci e precoci. In questo caso, la donna potrebbe non essere consapevole del concepimento e considerare il ritardo delle mestruazioni come un'altra disfunzione.
Una precedente disfunzione mestruale è considerata un fattore che potenzialmente complica il decorso della gravidanza. Queste donne richiedono un'attenzione speciale. Spesso, per prolungare la gravidanza, è necessario assumere alcuni farmaci ormonali. Secondo le statistiche, in un certo numero di donne dopo il parto, le irregolarità mestruali si autocorreggono (sui tempi del ripristino delle mestruazioni, vedere il nostro articolo su). E le gravidanze successive possono avvenire senza particolari difficoltà.
Sondaggio
Nella maggior parte dei casi, i NOMC hanno una prognosi favorevole, poiché sono causati da cambiamenti che non mettono a rischio la vita della donna. Ma non dobbiamo dimenticare che fino al 10% dei casi rappresenta malattie oncologiche ginecologiche di varie localizzazioni. Pertanto, la diagnosi di questa condizione richiede un esame approfondito per essere stabilita il vero motivo disfunzione mestruale, determinando la natura e la gravità dei cambiamenti esistenti. È questa tattica che ti consentirà di selezionare la terapia correttiva ottimale o di effettuare un trattamento radicale in modo tempestivo.
L’esame di base dovrebbe includere:
- Raccolta attenta dell'anamnesi ostetrica e ginecologica con chiarimento del momento dell'insorgenza dei disturbi, possibile connessione con eventuali fattori, fatto di disturbi mestruali preesistenti, età del menarca (prima mestruazione) e probabilità di concepimento. Assicurati di scoprire malattie e operazioni precedenti, il numero e la durata degli aborti e delle nascite, il corso e l'esito delle gravidanze precedenti. Anche il fatto di assumere eventuali farmaci e la natura del farmaco sono importanti.
- Visita ginecologica vagina e cervice nello speculum, palpazione bimanuale degli organi pelvici. In questo caso si possono rilevare cambiamenti strutturali della mucosa visibile (difetti, escrescenze, deformazioni, cambiamenti di colore, gonfiore), trasformazione varicosa delle vene superficiali, cambiamenti nei contorni, nelle dimensioni, nella posizione e nella consistenza dell'utero e degli annessi. Viene valutata anche la natura delle secrezioni dalla vagina e dal canale cervicale.
- Prelievo di strisci dalle pareti della vagina, spugne del canale cervicale, uretra per gravi infezioni urogenitali (MST), grado di purezza.
- Uno striscio per oncocitologia dalla cervice, che è particolarmente importante se sono presenti focolai patologici su di essa.
- Eccezione della gravidanza. Per fare ciò, viene eseguito un test urinario rapido o viene determinato il livello di hCG nel sangue.
- Determinazione dello stato endocrino. È necessario valutare il livello dei principali ormoni che regolano il funzionamento delle ovaie e del ciclo mestruale. Questi includono estrogeni, progesterone, ormoni ipofisari - LH (ormone luteinizzante), FSH (ormone follicolo stimolante), prolattina. In molti casi è opportuno valutare anche il funzionamento della tiroide e delle ghiandole surrenali, poiché la disfunzione di queste ghiandole influisce anche sul funzionamento delle ovaie.
- Ultrasuoni degli organi pelvici. I sensori transvaginali e addominali sono più spesso utilizzati. Questo è sufficiente per un esame completo dell'utero e della sua cervice, delle appendici, del tessuto parametrico, dei vasi e della regione linfonodi. Se l'imene è preservato, se necessario viene utilizzato un sensore rettale invece di quello vaginale. L'ecografia è la più accessibile e allo stesso tempo tranquilla metodo informativo visualizzazione degli organi interni.
- Esame istologico dell'endometrio ottenuto mediante curettage diagnostico separato della cervice e della cavità uterina. Ciò è indicato principalmente per la sindrome ipermestruale e la metrorragia.
Se ci sono indicazioni, nella fase 2 dell'esame vengono utilizzate tecniche diagnostiche ad alta tecnologia (TC, MRI, PET e altre). Molto spesso vengono prescritti per sospetta patologia oncologica ginecologica.
Principi di trattamento
Il trattamento dei disturbi mestruali comprende diverse aree:
- Smetti di sanguinare. A questo scopo può essere utilizzato farmaci ormonali, farmaci che influenzano la coagulazione del sangue e la contrattilità uterina e talvolta il curettage.
- Correzione dell'esistente disturbi ormonali, che è la prevenzione dei disturbi mestruali ripetuti. Il regime di trattamento viene selezionato individualmente, in base al profilo endocrino del paziente.
- Decisione sull'opportunità del trattamento chirurgico per eliminare il principale fattore causale o correggere le anomalie dello sviluppo esistenti.
- Se necessario, misure volte a stimolare lo sviluppo dell'utero e ad attivare il lavoro delle ovaie. Sono ampiamente utilizzate varie tecniche fisioterapeutiche, terapia vitaminica ciclica e fitoterapia.
- Correzione di disturbi concomitanti (disturbi psicovegetativi, sindrome anemica, ecc.).
- Correzione della terapia ricevuta per la malattia di base. Ad esempio, quando si assumono farmaci psicotropi, può essere consigliabile sostituirli con farmaci più moderni e mirati. Naturalmente, la decisione finale sulla correzione della terapia non viene presa dal ginecologo, ma dal medico curante (ad esempio psichiatra, neurologo).
- Se si desidera concepire un trattamento completo dell'infertilità utilizzando tecniche conservative e, se necessario, chirurgiche (endoscopiche), prendere una decisione tempestiva sull'opportunità dell'uso di tecnologie di riproduzione assistita.
Le irregolarità mestruali sono un problema molto comune. E la sua rilevanza non diminuisce, nonostante i risultati ottenuti medicina moderna. Fortunatamente, molte forme di tali disturbi possono essere corrette. E quando una donna consulta un medico in modo tempestivo, spesso è possibile evitare complicazioni, mantenere un'elevata qualità della vita dei pazienti e persino far fronte alle complicazioni concomitanti.
Regolazione neuroumorale della funzione riproduttiva femminile
Ciclo mestrualeè un complesso di processi biologici complessi che si verificano nel corpo di una donna, caratterizzato da cambiamenti ciclici in tutte le parti del sistema riproduttivo e destinato a garantire il concepimento e lo sviluppo della gravidanza.
Le mestruazioni sono sanguinamenti uterini ciclici a breve termine che si verificano a seguito del rigetto dello strato funzionale dell'endometrio alla fine di un ciclo mestruale a due fasi. Il primo giorno delle mestruazioni è considerato il primo giorno del ciclo mestruale.
La durata del ciclo mestruale è il tempo che intercorre tra i primi due giorni ultima mestruazione e normalmente varia da 21 a 36 giorni, con una media di 28 giorni; durata delle mestruazioni - da 2 a 7 giorni; volume della perdita di sangue - 40-150 ml.
Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del funzionamento degli organi genitali femminili in diversi periodi di età
Lo stato funzionale del sistema riproduttivo di una donna è in gran parte determinato dai periodi della vita, tra i quali è consuetudine distinguere quanto segue:
Periodo prenatale (intrauterino);
- periodo neonatale (fino a 10 giorni dopo la nascita);
- periodo dell'infanzia (fino a 8 anni);
- periodo della pubertà, o pubertà (dagli 8 ai 16 anni);
- periodo della pubertà, o riproduttivo (dai 17 ai 40 anni);
- periodo premenopausale (dai 41 anni all'inizio della menopausa);
- periodo postmenopausale (dal momento della cessazione permanente delle mestruazioni).
Sindrome ipomestruale e amenorrea
Sindrome ipomestruale
Sindrome ipomestruale (HS)è un disturbo del ciclo mestruale, caratterizzato da una diminuzione e un accorciamento delle mestruazioni, una diminuzione della quantità di sangue perso.
La sindrome ipomestruale viene spesso osservata durante i periodi di formazione e declino della funzione mestruale: pubertà e menopausa.
Classificazione della sindrome ipomestruale
I. Per momento in cui si è verificato: primario e secondario.
II. Secondo la natura delle irregolarità mestruali cicliche
ciclo:
1. Opsomenorrea o bradimenorrea: mestruazioni molto rare (ogni 6-8 settimane).
2. Spaniomenorea - cicli mestruali significativamente prolungati, espressi da mestruazioni estremamente rare (2-4 volte l'anno).
III. Per durata delle mestruazioni: Oligomenorrea - brevi periodi(meno di 2 giorni).
IV. Per la quantità di sangue perso:
Ipomenorrea: mestruazioni con scarsa perdita di sangue (meno di 40 ml).
Eziologia dell'HS. Fattori eziologici generali: condizioni di vita sfavorevoli, infantilismo, disfunzione delle ghiandole endocrine, malattie infettive e infiammatorie acute e croniche, intossicazioni, rischi professionali.
Cause dell'HS primaria: anomalie nello sviluppo degli organi genitali associate ad insufficiente differenziazione sessuale, con fenomeni di virilizzazione, ipoplasia degli organi genitali, infantilismo, astenia.
Cause dell'HS secondaria: disfunzione delle ghiandole endocrine, malattie infettive e debilitanti a lungo termine, malattie del sistema cardiovascolare ed emopoietico, malattie infiammatorie degli organi genitali, traumi all'utero e/o alle ovaie.
Cause di opso- o spaniomenorrea: violazione della correlazione nel sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio - tessuti bersaglio; atresia follicolare; persistenza a lungo termine dei follicoli.
Le cause delle mestruazioni scarse (ipomenorrea) e brevi (oligomenorrea) sono l'insufficiente sensibilità ai recettori locali degli organi bersaglio, l'ipoplasia degli organi genitali, l'inferiorità dell'endometrio (processi infiammatori; interventi chirurgici, riducendo l'area dell'endometrio - defondazione dell'utero o distruggendolo - curettage eccessivo).
Clinica G.S. Ipomenorrea. Oligomenorrea.
Le mestruazioni si presentano sotto forma di “tracce” o gocce di sangue. Il ciclo mestruale può essere normale, bifasico, con fase luteale ben definita. Tuttavia è spesso accompagnata da oligomenorrea (1-2 giorni). L’ipo- e l’oligomenorrea spesso precedono l’amenorrea.
Opsomenorea. Forme:
1. Ciclo mestruale a due fasi con fasi follicolari estese e fasi luteiniche normali; le fasi di maturazione del follicolo sono lente. L'ovulazione avviene tra il 17° e il 30° giorno.
2. Ciclo mestruale a due fasi con una fase follicolare estesa e una fase luteale invariata. L'ovulazione è tardiva, il corpo luteo è difettoso, con grave insufficienza luteinica; nell'endometrio - iperplasia cistica ghiandolare.
3. Ciclo mestruale a due fasi con fasi follicolari normali e fasi luteiniche estese. Raramente visto.
Amenorrea
L’amenorrea è l’assenza di mestruazioni per 6 mesi o più nelle donne di età compresa tra 16 e 45 anni.
Classificazione dell'amenorrea
I. Per eziologia:
1. Fisiologico (normalmente osservato prima della pubertà, durante la gravidanza, l'allattamento e la postmenopausa).
2. Patologico (è un sintomo di ginecologico e
malattie extragenitali): primarie, secondarie.
II. Secondo il meccanismo di sviluppo:
1. Vero (assenza di mestruazioni causata da cambiamenti nel sistema di organi che regolano il ciclo mestruale).
2. Falso - criptomenorrea (mancanza di scarico del sangue mestruale a causa di un'ostruzione meccanica al deflusso, in presenza di cambiamenti ciclici nelle ovaie, nell'endometrio e in altri organi).
Separatamente si distingue l'amenorrea farmacologica, indotta dall'assunzione di farmaci di vari gruppi, che è prevista e, di regola, reversibile.
III. Secondo il livello di danno al sistema riproduttivo:
Amenorrea primaria
1. Origine ipotalamica - ipogonadismo ipotalamico:
La sindrome di Coleman;
Sindrome di Pechkrantz-Babinsky-Fröhlich (distrofia adiposogenitale);
Malattia di Hand-Schuller-Christian;
Sindrome di Lawrence-Moon-Bardet-Bill.
2. Origine ipofisaria - ipogonadismo ipogonadotropo:
nanismo ipofisario;
gigantismo;
eunucoidismo ipofisario.
3. Origine ovarica:
A. Disgenesia gonadica:
forma tipica(Sindrome di Shereshevskij-Turner);
forma pura (sindrome di Swyer);
forma mista.
B. Sindrome di femminilizzazione testicolare (sindrome di Maurice).
4. Forma uterina di amenorrea:
Sindrome di Rokitansky-Küstner;
agenesia uterina.
5. Falsa amenorrea - malformazioni congenite degli organi genitali esterni ed interni.
6. Amenorrea nelle malattie delle ghiandole surrenali e della tiroide:
sindrome adrenogenitale congenita;
ipotiroidismo congenito.
Amenorrea secondaria
1. Origine ipotalamica:
psicogeno;
con anoressia nervosa;
con sottopeso;
con falsa gravidanza;
con eccessivo attività fisica;
sindrome neuroscambio-endocrina;
Sindrome di Morgagni-Stuart-Morel.
2. Origine ipofisaria:
A. Ipogonadismo ipogonadotropo ipofisario:
sindrome della sella “vuota”;
Sindrome di Simmonds;
La sindrome di Sheehan;
Sindrome di Marfan.
B. Ipogonadismo iperprolattinemico ipofisario:
iperprolattinemia funzionale;
Sindrome di Chiari-Frommel;
Sindrome di Argonz del Castillo;
Sindrome di Forbes-Albricht.
B. Amenorrea con tumori ipofisari, non produco
prolattina attuale:
acromegalia;
La malattia di Itsenko-Cushing.
D. Sindrome di iperinibizione della funzione gonadotropa dell'ipofisi.
3. Origine ovarica:
sindrome da deperimento ovarico;
sindrome ovarica resistente;
malattia dell'ovaio policistico;
tumore ovarico producente androgeni;
fusione purulenta bilaterale del tessuto ovarico;
forma iatrogena.
4. Forma uterina:
La sindrome di Asherman;
tubercolosi genitale;
amenorrea iatrogena;
5. Falsa amenorrea - atresia del canale cervicale.
6. Amenorrea nelle malattie delle ghiandole surrenali e della tiroide:
Sindrome di Itsenko-Cushing;
ipotiroidismo;
sindrome adrenogenitale postpuberale.
7. Amenorrea nelle malattie somatiche gravi.
Metodi di sollievo dal dolore, principi di trattamento e prevenzione.
Malformazioni degli organi genitali femminili
Le malformazioni degli organi genitali femminili rappresentano il 4% del totale anomalie congenite sviluppo.
Le malformazioni degli organi genitali femminili si verificano a seguito dell'esposizione a fattori teratogeni nel periodo embrionale, fetale o postnatale.
I fattori teratogeni esterni includono:
Infezioni;
Radiazione ionizzante;
Medicinali;
Intossicazione (alcol, droghe, sostanze chimiche dannose).
Tutte le condizioni patologiche del corpo materno (complicanze della gravidanza, del parto);
Realizzazione della predisposizione ereditaria nel processo di embriogenesi.
Malformazioni dei genitali esterni:
Sottosviluppo della parete anteriore uretra(epispadia);
Sottosviluppo parete di fondo uretra (ipospadia);
Crescita eccessiva ano(atresia ani);
Spostamento dell'ano nell'area del vestibolo vaginale (anus vestibularis);
Fusione delle grandi e piccole labbra;
Allungamento del clitoride, allungamento delle piccole labbra;
Ermafroditismo:
Vero ermafroditismo;
Pseudoermafroditismo.
Difetti dello sviluppo degli organi genitali interni:
Atresia (fusione) dell'imene;
Aplasia completa o incompleta (assenza della vagina e dell'utero):
Aplasia completa dell'utero e della vagina (sindrome di Rokitansky-Küster-Mayer-Hauser);
Aplasia completa della vagina e della cervice con utero funzionante;
Aplasia vaginale completa con utero funzionante;
Aplasia parziale della vagina fino al terzo medio o superiore con utero funzionante:
Difetti associati all'assenza di fusione o alla fusione incompleta dei dotti genitali embrionali accoppiati:
Duplicazione completa dell'utero e della vagina;
Duplicazione del corpo e della cervice in presenza di una vagina;
Duplicazione del corpo uterino con una cervice e una vagina ( utero a sella, utero bicorne, utero con setto interno completo o incompleto, utero con corno chiuso a funzionamento rudimentale);
Difetti associati a una combinazione di duplicazione e aplasia dei dotti genitali embrionali accoppiati:
Duplicazione dell'utero e della vagina con aplasia parziale di una vagina;
Duplicazione dell'utero e della vagina con aplasia completa di entrambe le vagine;
Duplicazione dell'utero e della vagina con aplasia completa dell'intero dotto da un lato (utero unicornuato)
Ginatresia– violazione della pervietà del canale genitale nella zona dell’imene, della vagina e dell’utero. Possono essere congeniti o acquisiti. Il principale, causando malattie infiammatorie degli organi genitali. La ginetresia congenita è associata a un difetto nei dotti mulleriani.
Atresia dell'imene
L'atresia dell'imene e della vagina viene rilevata con l'inizio delle mestruazioni.
Il sangue mestruale, accumulandosi nella vagina, lo allunga, formando un ematocolpo, quindi riempie l'utero - ematometra e, infine, le tube di Falloppio - ematosalpinge.
Quadro clinico. Il sintomo principale è la falsa amenorrea primaria. Le lamentele principali sono dolori dolorosi periodici (mensili) nell'addome inferiore. Con il passare del tempo il dolore diventa più intenso, spesso costante, e può assumere il carattere di colica intestinale con movimenti intestinali alterati e talvolta con disuria. C'è un aumento della temperatura corporea a 38 C.
Diagnostica. Esame dei genitali esterni: l'imene non ha apertura, è bombato verso l'esterno, visibile attraverso di essa sangue scuro e si avverte la fluttuazione.
Trattamento. Viene eseguito solo il trattamento chirurgico. Al centro della sporgenza a cupola viene praticata un'incisione a forma di croce (2x2 cm); dopo aver isolato la maggior parte del sangue, si formano i bordi dell'apertura artificiale mediante suture di catgut singole interrotte. Entro 3-5 giorni vengono prescritti farmaci che contraggono l'utero; se necessario, terapia antibatterica.
Atresia vaginale potrebbe essere localizzato in vari dipartimenti e hanno lunghezze diverse. Accompagnato dagli stessi sintomi dell'atresia dell'imene.
Diagnostica. Quando si esaminano i genitali esterni, l'apertura vaginale potrebbe non essere rilevata. L'esame rettale rivela un tumore sferico, elastico e sensibile, la cui dimensione varia a seconda delle dimensioni uovo di pollo fino alla testa di un neonato e altro ancora. La scansione ecografica degli organi pelvici può rivelare la presenza di ematocolpo, ematometra ed ematosalpinge. È possibile eseguire una puntura diagnostica della vagina (solo come fase del trattamento chirurgico iniziato), durante la quale una quantità significativa di sangue viscoso e catramoso viene ottenuta dalla mescolanza di muco sanguigno.
Trattamento chirurgico.
Atresia uterina di solito si verifica a causa della crescita eccessiva del sistema operativo interno del canale cervicale, causata da lesioni traumatiche o processi infiammatori. I sintomi sono simili. Il trattamento è chirurgico. Il canale cervicale viene aperto e l'utero viene svuotato.
L'aplasia vaginale è un'assenza congenita della vagina, derivante da uno sviluppo insufficiente delle parti inferiori dei dotti mulleriani, e può essere associata anche a violazioni della 16a coppia di cromosomi. La vagina può essere completamente o parzialmente assente. Di solito, la patologia viene rilevata quando la ragazza raggiunge la pubertà, quando durante la prima mestruazione appare l'ematometra e poi l'ematosalpinge. Dolore intenso corrispondono ai giorni delle mestruazioni. Se si verifica un'infezione, il contenuto dell'utero può suppurare e tube di Falloppio.
L'assenza congenita della vagina è spesso associata a difetti di nascita sistema urinario (aplasia renale, distopia lombare o pelvica del rene, duplicazione del sistema pielocaliceale). L'utero può essere assente insieme alla vagina (sindrome di Rokitansky-Küster-Mayer-Hauser) - un raro difetto dello sviluppo.
Principali lamentele: mancanza di mestruazioni, in età avanzata, incapacità di avere rapporti sessuali. I pazienti di solito hanno un fisico corretto, fisico e sviluppo sessuale corrisponde norma di età. I caratteri sessuali secondari sono abbastanza ben sviluppati. Durante una visita ginecologica, i genitali esterni si sviluppano correttamente. Il sondaggio della vagina consente di rilevare una depressione lunga 1-1,5 cm dietro l'imene.Durante l'esame retto-addominale, l'utero non viene identificato in una posizione tipica, ma viene palpato un cordone. Le appendici uterine non sono identificate. Un'ecografia rivela le ovaie e l'assenza di un utero.
A assenza congenita la vagina può essere un utero rudimentale. La presenza di endometrio funzionale nel corno rudimentale porta allo sviluppo dell'ematometra.
Trattamento:
Supporto psicologico;
Vaginoplastica non chirurgica (procedura di Frank) - allungamento graduale e dilatazione della vagina con dilatatori speciali;
La vaginoplastica chirurgica è la creazione di una vagina artificiale da un lembo cutaneo, aree sottili e colon sigmoideo, peritoneo pelvico; vengono utilizzati trapianti artificiali e vulvovaginoplastica di Williams.
Malformazioni dell'utero.
Secondo la classificazione di Braude, tutte le anomalie dell'utero sono divise in due gruppi:
Violazione della struttura anatomica;
Sviluppo ritardato di un utero correttamente formato.
Un utero bicorne è una conseguenza della mancata fusione di quelle parti dei canali mulleriani, a causa delle quali di solito si forma un unico utero e la vagina si sviluppa come una comune. A questo proposito si distinguono le seguenti principali tipologie:
L'utero a sella, o arcuato, è la variante meno pronunciata dell'utero bicorne; in questo caso viene diviso solo il fondo dell'utero;
Utero con setto completo o incompleto - la forma dell'utero è più o meno normale, mentre la sua cavità è divisa da un setto completo o parziale. Se è presente un setto completo, quest'ultimo si estende dal fondo dell'utero fino alla zona della faringe interna o esterna. Un setto parziale separa solo una parte dell'utero - nell'area del fondo o della cervice;
Per diagnosticare e chiarire la natura della malformazione uterina, utilizzare scansione ad ultrasuoni, Esame a raggi X, anche in condizioni di pneumoperitoneo, laparoscopia e isteroscopia. Il trattamento delle malformazioni uterine è principalmente chirurgico. La prognosi dipende dal tipo di difetto.
L'atresia della cavità uterina rappresenta molto spesso un blocco del canale cervicale a livello dell'organo interno. La fusione è solitamente una conseguenza del curettage approssimativo della cavità uterina o si verifica a seguito della cauterizzazione del tessuto del canale cervicale. In via eccezionale, l'atresia può essere congenita.
Sviluppo ritardato di un utero adeguatamente formato: questo gruppo include difetti di sviluppo che si formano durante la vita. L'utero, pur sviluppandosi correttamente, resta indietro nel suo sviluppo. Nel periodo neutro, in una ragazza normalmente sviluppata, il rapporto tra il corpo dell'utero e la cervice è 1:3, nel periodo prepuberale questo rapporto è 1:1, nella pubertà, come nel periodo della pubertà, 3:1.
Esistono tre gradi di ipoplasia uterina:
Un utero rudimentale, o embrionale, è lungo 1-3 cm e la dimensione della cervice è pari o superiore al 50% della dimensione totale dell'organo. Questa opzione è rara ed è caratterizzata da ipoestrogenismo e amenorrea persistente. La prognosi per il ripristino della funzione è sfavorevole;
Utero infantile - lunghezza superiore a 3 cm, rapporto cervice/dimensione corporea 3:1, cioè come nel periodo neutro, o 1:1, come nel pre pubertà. L'esame bimanuale rivela un piccolo utero di consistenza densa, la sua cervice è lunga e di forma conica. La lunghezza del corpo dell'utero è in ritardo rispetto alla cervice. Quanto più pronunciato è questo ritardo, tanto più significativo è il sottosviluppo. Questa forma è più comune della precedente ed è caratterizzata da rare mestruazioni dolorose. Per ripristinare la funzionalità è necessaria una terapia a lungo termine.
L’utero ipoplasico mantiene un rapporto normale tra le dimensioni della cervice e del corpo – 1:3, cioè il corpo dell'utero costituisce due terzi, la cervice costituisce un terzo dell'intera lunghezza. Tuttavia, la dimensione dell'intero organo è inferiore norma fisiologica(fino a 6-7 cm). Più spesso, questa forma di sottosviluppo si riscontra nelle ragazze di bassa statura e fisico astenico. Questo grado di ipoplasia si verifica più spesso, le funzioni mestruali e successivamente riproduttive non sono compromesse.
Anomalie nello sviluppo delle tube di Falloppio sono una conseguenza del sottosviluppo, della ricanalizzazione compromessa e della fusione incompleta dei dotti mulleriani.
Si distinguono le seguenti malformazioni delle tube di Falloppio:
Tubi estremamente lunghi che possono attorcigliarsi o coinvolgersi nel sacco erniario nelle ernie inguinali;
La forma a spirale dei tubi, la cui torsione è facilitata da processi infiammatori delle appendici, aderenze, tumori e alterata peristalsi dei tubi;
Obliterazione congenita delle tube o delle loro aperture uterine, nonché della loro atresia, manifestata clinicamente con infertilità;
Duplicazione delle tube, solitamente accompagnata da duplicazione ovarica;
Mosse cieche aggiuntive; aperture aggiuntive, spesso situate vicino all'apertura addominale del tubo;
Diverticoli tubarici congeniti.
Diagnostica. Si basa sulla comparsa di disturbi in caso di complicanze, palpazione delle formazioni durante l'esame bimanuale, dati ecografici, metodi di esame a raggi X, laparoscopia e laparotomia diagnostica o terapeutica.
Trattamento. Le anomalie nello sviluppo delle tube di Falloppio vengono trattate tempestivamente.
Anomalie dello sviluppo ovarico. Nel periodo di sviluppo prenatale, il feto sperimenta un'asimmetria nello sviluppo ovarico, espressa nella predominanza anatomica e funzionale dell'ovaio destro. Questo modello continua nell'età riproduttiva.
Le anomalie dello sviluppo più comuni sono:
Assenza della gonade da un lato, che solitamente è abbinata ad un utero unicorno;
Assenza completa di tessuto gonadico; al posto delle gonadi sono presenti cordoni fibrosi; questa anomalia è caratteristica di vari tipi di disgenesia ovarica, comprese quelle genetiche (sindrome di Shereshevsky-Turner);
Sottosviluppo congenito o acquisito delle ovaie (ipogonadismo);
Posizione anomala delle ovaie, ad esempio nel canale inguinale.
Disfunzione mestruale sotto forma di amenorrea o polimenorrea;
La comparsa di dolore addominale durante la pubertà, che si intensifica mensilmente.
L'ermafroditismo è la presenza in un individuo di organi genitali di entrambi i sessi sviluppati anatomicamente e funzionalmente.
Il vero ermafroditismo è un difetto in cui il feto sviluppa contemporaneamente elementi delle ghiandole riproduttive maschili e femminili. È estremamente raro.
Lo pseudoermafroditismo è un difetto dello sviluppo in cui la struttura dei genitali esterni di un individuo non corrisponde alla natura delle gonadi. Allo stesso tempo, le ovaie si formano correttamente, gli organi genitali interni si sviluppano secondo il tipo femminile. I genitali esterni sono formati secondo un tipo che si avvicina a quello di un uomo:
Il clitoride è ingrandito;
Le grandi labbra, fuse lungo la linea mediana, formano qualcosa di simile a uno scroto;
C'è un seno urogenitale.
Sindrome adrenogenitale congenita. Si sviluppa a causa di un aumento della sintesi degli androgeni e di una diminuzione della sintesi dei glucorticoidi nella corteccia surrenale.
Pseudoermafroditismo indotto. Possono verificarsi disturbi nello sviluppo dei genitali esterni in un feto femmina se la madre ha ricevuto grandi dosi androgeni o progesterone, così come se la madre ha un tumore che secerne androgeni.
Pseudoermafroditismo causato da un tumore surrenale virilizzante. Un tumore della zona reticolare surrenale che secerne androgeni provoca virilizzazione. Il tumore si sviluppa nel periodo postnatale, pertanto la violazione della struttura degli organi genitali si esprime nell'ipertrofia del clitoride.
