Fistole intestinali esterne. Per posizione

Una fistola intestinale è un'apertura nella parete dell'intestino che collega la sua cavità con la superficie del corpo (fistola intestinale esterna) o con organo cavo(fistola intestinale interna). L'intestino può essere congenito o formato a causa di danni all'intestino durante ferita chiusa, nonché ferita penetrante dell'addome con taglio, accoltellamento, armi da fuoco; quando la parete intestinale è danneggiata dall'interno da corpi estranei; con ulcere intestinali. La fistola intestinale può verificarsi anche a seguito di necrosi della parete intestinale dovuta a disturbi vascolari locali.

Riso. 1. Fistole intestinali (schema): 1 - completo labiale, il contenuto intestinale viene rilasciato all'esterno (freccia); 2 - il contenuto labiale e intestinale incompleto passa parzialmente nel ginocchio di uscita dell'intestino (freccia); 3 - tubolare con un lungo passaggio fistoloso.

artificiale all'aperto fistole intestinali spesso sovrapposto a scopo terapeutico per nutrire il paziente [ad esempio, con ustioni o tumori dello stomaco (vedi)] o per lo scarico temporaneo dell'intestino con ostruzione intestinale,.

Le fistole intestinali si dividono in labiformi (complete e incomplete), in cui la mucosa intestinale si fonde con il bordo della pelle (Fig. 1.1 e 2), e tubulari, quando il difetto nell'intestino non aderisce alla pelle, ma comunica con esso attraverso un canale (Fig. .1,3).

Le fistole intestinali sono multiple, le loro aperture possono essere di diverse dimensioni, posizioni e forme. La caratteristica delle fistole intestinali esterne è il rilascio di contenuto intestinale e gas verso l'esterno.

Riso. 2. Trattamento della pelle e applicazione di un unguento protettivo intorno alla fistola: 1 - trattamento della pelle e rimozione del contenuto intestinale dalla sua superficie; 2 - applicazione di un unguento protettivo.

Con fistole alte dell'intestino tenue, lo scarico contiene cibo scarsamente digerito con una significativa miscela di bile; intorno alla fistola si osservano solitamente pronunciati cambiamenti della pelle: dermatite. Per proteggere la pelle, è ricoperta da uno spesso strato del 2% unguento allo zinco, Pasta di Lassar (Fig. 2), una miscela di argilla con, ecc. Sotto la benda, la dermatite procede molto più duramente, quindi i pazienti dovrebbero sdraiarsi con una fistola aperta sotto il telaio. La condizione di tali pazienti è aggravata da una significativa perdita di secrezione intestinale. nutrienti e liquidi; esaurimento, disidratazione, intossicazione insorgono rapidamente. Per evitare ciò, è necessario iniettare da due a tre litri di soluzione salina, soluzione di glucosio al 5%, vitamine per via endovenosa o sottocutanea. Grande importanza ha anche sostituti proteici del sangue (vedi).

Per la chiusura temporanea delle fistole enteriche vengono utilizzati vari otturatori, che arrestano meccanicamente il flusso del contenuto intestinale verso l'esterno. Le fistole labiformi non si chiudono spontaneamente e la loro presenza funge da indicazione per l'intervento chirurgico. Le fistole tubolari a causa della cicatrizzazione del canale, di regola, si chiudono da sole.

Per fistole intestinali divisioni inferiori l'intestino tenue e soprattutto l'intestino crasso, lo scarico è meno irritante per la pelle e non è difficile prendersene cura. La nutrizione dei pazienti non è limitata. I pazienti con fistole del colon possono essere trattati in regime ambulatoriale. Se la fistola intestinale del colon non si chiude entro 6-7 mesi, è indicato trattamento chirurgico. Fanno eccezione le fistole intestinali artificiali imposte a fini terapeutici. La tempistica della loro chiusura è determinata da apposite indicazioni.

Fistole intestinali .

Grave complicazione di varie malattie e danni d'organo cavità addominale. Le fistole intestinali esterne più comuni, in cui il contenuto intestinale viene rilasciato all'esterno o nella cavità dell'ascesso con una violazione completa o parziale del passaggio attraverso l'intestino. Più in alto si trova la fistola nell'intestino, dove il contenuto è più liquido e attivo, più significativa è la perdita del contenuto intestinale, e con esso di acqua, proteine, elettroliti ed enzimi, e più distruttivo è l'effetto sui tessuti circostanti.

Classificazione eziologica delle fistole intestinali.

1. Congenito:

anomalie della regione ombelicale,

anomalie della regione rettale.

2. Acquistato:

A) spontaneo:

danno,

malattie (distruttive, infiammatorie, maligne);

B) spari,

B) Postoperatorio:

distruttivo, infiammatorio

errori chirurgici (tattici, tecnici),

medico.

In tutti i casi, le fistole intestinali esterne si formano spontaneamente solo se l'ansa intestinale interessata prima della perforazione era già delimitata dalla cavità addominale libera e con l'ulteriore sviluppo del processo, il contenuto dell'intestino trova la sua via d'uscita attraverso la parete addominale.

Una fistola intestinale è una comunicazione patologica del lume intestinale con la superficie della pelle o un organo interno.

Con una fistola interna, il contenuto intestinale entra nella cavità di un altro organo: l'intestino, cistifellea e dei dotti biliari extraepatici, delle vie urinarie (uretere, vescica) o nella vagina. Con una fistola esterna, il contenuto intestinale entra nell'ambiente esterno.

Le fistole intestinali esterne possono essere formate e non formate. Le fistole intestinali non formate si verificano nelle prime fasi della loro formazione, quando il processo purulento-infiammatorio non è stato ancora eliminato e si verifica una peritonite diffusa o limitata con segni di intossicazione purulenta.

Tra le fistole intestinali esterne non formate, si distinguono 2 varietà: una fistola attraverso la cavità e una fistola aperta. La fistola attraverso la cavità nella ferita non è visibile. Il suo lume comunica con ambiente esterno attraverso una cavità delimitata dalla cavità addominale libera da aderenze, o si apre in tasche profonde di una ferita purulenta o granulante. Con una fistola aperta, la membrana mucosa o il lume intestinale sono visibili direttamente nella ferita. A differenza della fistola labiale, la membrana mucosa della fistola aperta non è fissata dai tessuti circostanti e può essere inserita nel lume intestinale.

Le fistole intestinali formate, a loro volta, sono divise in labiali, tubulari e transitorie.

fistola labiale caratterizzato dal fatto che la mucosa intestinale si fonde con la pelle e talvolta sporge sopra di essa, formando, per così dire, un labbro. Nei casi in cui non tutto il contenuto intestinale viene rilasciato, le fistole sono chiamate incomplete. Nello sviluppo e nel funzionamento delle fistole labiali, il cosiddetto sperone è di grande importanza: il prolasso della parete posteriore dell'intestino attraverso l'apertura della fistola. Lo sperone impedisce al contenuto intestinale di entrare nella parte di scarico dell'intestino e favorisce il rilascio di tutto il contenuto intestinale all'esterno. La fistola si riempie. A causa del fatto che tutto il contenuto intestinale viene escreto all'esterno e non entra nella parte di scarico dell'intestino, in quest'ultimo si verificano processi atrofici secondari e alterazioni cicatriziali; si nota ipertrofia nella regione degli adduttori. Le fistole labiformi di solito non guariscono da sole. Devono solo essere eliminati chirurgicamente. Lo sperone può essere mobile, non fisso, altrimenti falso o fisso - vero.

fistole tubolari si verificano quando c'è un canale di varia lunghezza e forma tra un difetto della parete intestinale e la pelle. Nelle fistole tubolari sono isolati un canale fistoloso, un'apertura esterna e una interna.

Fistole di transizione- queste sono fistole in cui apertura fistolosa l'intestino in una parte è rivestito da una membrana mucosa fusa con la pelle e nell'altra è un tessuto di granulazione.

Le fistole intestinali possono essere semplici (non complicate), quando le pareti intestinali e i tessuti circostanti non sono modificati, e complicate, quando ci sono cambiamenti significativi nella parete intestinale, nei tessuti circostanti e negli organi vicini - flemmone fecale, ulcere della cavità addominale e della parete addominale , conseguenze di danni alla vescica, ossa pelviche, ecc.

Le fistole intestinali possono essere singole e multiple. Le fistole situate l'una vicino all'altra lungo l'ansa intestinale sono chiamate fistole multiple vicine e le fistole situate in parti diverse del tratto gastrointestinale sono chiamate fistole multiple localizzate a distanza. Se le fistole sono localizzate contemporaneamente nell'intestino tenue e crasso, di solito vengono chiamate miste.

Le fistole a forma di labbro, a seconda della struttura dell'apertura della fistola, sono a bocca singola (a canna singola) o a doppia bocca (a doppia canna).

Clinica e diagnostica.

Nel periodo iniziale del verificarsi di una fistola intestinale non formata, predomina il processo infiammatorio. Clinicamente, questo processo si manifesta con dolore alla ferita, febbre fino a 38°C, brividi, leucocitosi e intossicazione purulenta.

Con fistole intestinali piccole alte e non formate a causa del fatto che c'è contenuto liquido nell'intestino superiore, la fistola inizia a funzionare rapidamente. L'abbondante escrezione del contenuto dell'intestino tenue verso l'esterno porta alla disidratazione. Appaiono sete, crescente debolezza, affaticamento, mancanza di appetito, aumento dell'irritabilità. Gli occhi del paziente sono profondamente infossati. La pelle diventa secca e perde turgore, sulla pelle delle estremità compare una marezzatura rosata-bluastra. Le vene safene crollano. Le estremità diventano fredde al tatto; si nota tachicardia. La diuresi diminuisce a causa della ridotta filtrazione renale. Sullo sfondo di una diminuzione della pressione sanguigna e dei disturbi elettrolitici, si verificano contrazioni fibrillari dei muscoli delle estremità, che spesso si trasformano in contrazioni convulsive. Tutti questi cambiamenti patologici causano poco tempo una significativa perdita di peso corporeo, raggiungendo fino al 50% dell'originale.

Nei pazienti con fistole localizzate nell'ileo inferiore, il quadro clinico è caratterizzato dal fatto che in alcuni casi, dal momento della formazione della fistola, le condizioni del paziente possono rimanere soddisfacenti per lungo tempo.

Nel quadro clinico delle fistole del colon, i processi infiammatori purulento occupano un posto di primo piano e i disturbi del metabolismo idroelettrolitico e la malnutrizione del paziente passano in secondo piano. A fase iniziale formazione di una fistola del colon, di regola, l'ansa dell'intestino portante la fistola si trova in una ferita purulenta piena di secrezione intestinale. Il più comune grave complicazioni purulente- flemmone fecale della parete addominale anteriore, spazio retroperitoneale e cavità pelvica.

Le complicazioni frequenti delle fistole sono gli ascessi addominali, che sono localizzati nella regione iliaca destra, negli spazi sottoepatici e sottodiaframmatici, tra le anse dell'intestino tenue e nella cavità pelvica.

Già dal tipo di scarico dalla fistola, si può in una certa misura giudicare la localizzazione della fistola lungo l'intestino. Fistole del digiuno avere un liquido schiumoso verdastro - colore giallo scarico con una grande miscela di bile, che porta molto rapidamente alla macerazione della pelle attorno all'apertura esterna a causa dell'azione degli enzimi pancreatici e intestinali. fistole dell'ileo, in particolare quelli situati vicino alla valvola ileocecale hanno uno scarico sotto forma di feci liquide. fistole dell'intestino crasso, soprattutto la metà sinistra di esso, secernono feci più o meno formate, che non hanno un effetto “digerente” e non provocano una macerazione cutanea così rapida.

La posizione della fistola sulla superficie della pelle fornisce anche alcune informazioni aggiuntive sul livello della fistola. Quindi, nella regione epigastrica, fistole della trasversa colon, nel mesogastrico - magro, nell'ipogastrico - ileo, sulle pareti laterali dell'addome e nella regione lombare - l'intestino crasso.

Il metodo principale per diagnosticare le fistole intestinali è la radiografia. Il metodo di esame a raggi X dipende dal periodo della malattia. Nelle prime fasi della formazione della fistola, nel periodo acuto, questa tecnica dovrebbe includere un esame poliposizionale del torace e della cavità addominale, nonché metodi di contrasto: fistulografia, passaggio del bario attraverso l'intestino e irrigoscopia.

Cambiamenti d'organo reattivi il petto(polmonite basale, atelettasia dei lobi inferiori dei polmoni, versamento pleurico, alta statura del diaframma e limitazione della sua mobilità) - un segno indiretto di un focolaio purulento nella cavità addominale. Più vicino al diaframma è localizzata la messa a fuoco, più pronunciati sono i cambiamenti reattivi.

Esame radiografico dei pazienti in periodo acuto la formazione di fistole intestinali rivela solo segni indiretti di un processo purulento nella cavità addominale.

La fistulografia viene eseguita come segue: un mezzo di contrasto liquido viene iniettato attraverso un sottile catetere situato nel tratto fistoloso e vengono eseguite le radiografie. Vengono utilizzati agenti di contrasto: bario, yodolipol, cardiotrast, ecc.

I principi generali per il trattamento dei pazienti con fistole intestinali esterne sono costituiti da tre fattori:

trattamento locale.

Trattamento generale.

Metodi operativi di eliminazione della fistola intestinale.

Trattamento locale è fatto di:

A) Trattamento di una ferita purulenta,

B) Proteggere i tessuti circostanti la fistola dagli effetti delle secrezioni intestinali,

C) Ridurre o fermare la perdita di secrezione intestinale.

Modi per proteggere la pelle dall'azione digestiva delle secrezioni intestinali e trattare i cambiamenti:

Fisico: unguenti, paste, polveri prevengono il contatto della pelle con le secrezioni intestinali e favoriscono l'assorbimento dei succhi digestivi. Molto spesso vengono utilizzate pasta Lassar, colla BF-2, BF-6, pellicola polimerizzante, paste siliconiche.

Biochimico: i tamponi, abbondantemente inumiditi con albume, prevengono la distruzione della pelle neutralizzando gli enzimi intestinali. Vengono applicati direttamente sulla fistola e la ferita a volte viene riempita con tamponi di unguento. Ritrovato di recente metodo di applicazione basato sull'irrigazione costante della ferita con una fistola con una miscela di 1 l di soluzione isotonica di cloruro di sodio e 4,7 l di soluzione di acido lattico.

Meccanico - tamponi, otturatori, lembi otturatori e medicazioni, dispositivi speciali e altri Il blocco della fistola può essere permanente e temporaneo. Il temporaneo viene eseguito per un certo periodo di tempo necessario per preparare il paziente a un'operazione radicale. Uno permanente viene utilizzato dai pazienti per tutta la vita, ad esempio con un sigmostoma: l'otturatore viene rimosso dal paziente solo per il momento della rimozione di feci e gas dall'intestino.

I fondi proposti per l'otturazione delle fistole intestinali possono essere suddivisi in diversi gruppi:

Otturatori utilizzati esternamente, senza introdurli nel lume intestinale. Possono anche includere sacche per colostomia.

Otturatori inseriti nel lume intestinale attraverso la fistola e ostruiscono l'apertura della fistola dall'interno.

Vari dispositivi e dispositivi per l'aspirazione dello scarico intestinale e la sua successiva introduzione nel segmento di uscita dell'intestino che porta la fistola.

Molto spesso, le fistole intestinali sono ricoperte da tamponi imbevuti di prodotti alimentari che inattivano l'azione degli enzimi (olio, proteine, brodo di carne, ecc.). Una benda a pressione viene applicata sopra il tampone.

I dispositivi ostruttivi interni introdotti nell'apertura fistolosa includono medicazioni di drenaggio che utilizzano tubi di gomma e altri, varie forme di valvole, palloncini di gomma e altri dispositivi gonfiati con aria.

Trattamento generale include:

Limitazione ed eliminazione del processo infiammatorio nella cavità addominale e nella parete addominale anteriore,

Effettuare un'alimentazione razionale,

Correzione dell'omeostasi e riduzione dell'intossicazione,

stimolazione forze difensive corpo e processi rigenerativi. Per combattere infezioni e intossicazioni, viene utilizzata la terapia antibatterica e disintossicante.

Metodi operativi di trattamento.

Le fistole labiali formate dell'intestino tenue e crasso non guariscono da sole, quindi la loro presenza è un'indicazione diretta per il trattamento chirurgico.

Con fistole enteriche ad alto funzionamento abbondante, se tutte le misure conservative per la chiusura temporanea della fistola si rivelano insostenibili, i pazienti devono essere operati il ​​prima possibile.

Quando la fistola non si trova nelle parti superiori dell'intestino tenue, lo scarico da essa non è di natura abbondante. Il criterio principale per le indicazioni per la chirurgia in questo caso è la condizione della ferita.

Con le fistole del colon, le tattiche chirurgiche sono più definite. L'indicazione per l'intervento chirurgico è la presenza di formata e intrattabile terapia conservativa fistole labiali e cicatriziali - tubolari.

Tutti gli interventi chirurgici eseguiti per fistole intestinali possono essere suddivisi in preliminari; finalizzato all'eliminazione dei concomitanti processi infiammatori purulenti (ascessi di apertura, striature purulente); i principali, il cui scopo è quello di spegnere o eliminare la fistola intestinale. La chiusura della fistola intestinale viene definita chirurgia palliativa. Il significato dell'operazione è spegnere le anse afferenti ed efferenti dell'intestino, che trasporta la fistola, e ripristinare la pervietà del tratto gastrointestinale con l'aiuto di un'anastomosi interintestinale.

Nel trattamento di pazienti con fistole intestinali, le problematiche relative alla lotta alle infezioni e alla creazione delle condizioni per un migliore deflusso del contenuto intestinale dalla ferita e scarico purulento. Tutti gli sforzi dovrebbero essere volti a prevenire le striature ea delimitare il focolaio dell'infiammazione dalla cavità addominale libera. Insieme a questo, ci sono problemi di compensazione della perdita di liquidi corporei, elettroliti, enzimi e altri componenti preziosi, nonché problemi nutrizionali. Di non poca importanza è la protezione della pelle dagli effetti digestivi del contenuto intestinale che fuoriesce dalla fistola.

Si è radicata l'opinione che la dermatite ulcerosa, la digestione profonda del tegumento attorno al focolaio siano caratteristiche di fistole ad alta localizzazione (digiuno e metà superiore dell'ileo), ma non sempre è possibile tracciare un parallelo tra il grado di macerazione e il livello della fistola. Una volta ho dovuto osservare una paziente che aveva una fistola labiale del cieco con profonda ulcerazione del tegumento circostante, fino allo strato muscolare.

Con una maggiore motilità intestinale e nelle sezioni inferiori del tratto intestinale, può essere contenuta un'elevata quantità di enzimi, in particolare di tripsina. Questo è sottolineato da molti esperti nazionali ed esteri.

Per proteggere la pelle dagli effetti enzimatici, ci sono molti mezzi: applicazioni di paraffina, caolino, pasta acidofila, gesso calcinato, gesso calcinato, colla, amido secco in polvere, linfa dell'albero della gomma, soluzione acquosa di tannino al 10% o acquosa, paste di polvere di metallo, zinco ossido, medicazioni con il 5% di acido lattico sulla pelle.

Per l'aspirazione continua del liquido che scorre attraverso la fistola, vengono utilizzati dispositivi di aspirazione e dispositivi di vario design.

L'introduzione di tamponi nella fistola e l'uso di medicazioni con unguento stretto non riducono sempre la quantità di secrezione intestinale dalla fistola, specialmente con fistole di grande diametro. Inoltre, grandi bende accumulano una quantità significativa di contenuto intestinale nella ferita, il che aggrava il processo locale.

È pericoloso chiudere il lume della fistola duodenale con un tampone, poiché un tamponamento stretto con una fistola non formata nel periodo iniziale può portare alla "corrosione" della fistola, sanguinamento arrosivo o alla diffusione del contenuto duodenale nella cavità addominale .

Con fistole intestinali non formate, vengono spesso utilizzati bagni caldi. Ciò migliora la circolazione sanguigna nella pelle, detergendo la pelle intorno alla fistola, aumentando il tono del corpo e migliorando il benessere del paziente. A seconda della quantità di secrezioni intestinali, in caso di contaminazione, il bagno viene effettuato 1 o 2 volte al giorno per 20-30 minuti, la temperatura dell'acqua è di 35-37°C. Dopo il bagno e il trattamento della ferita, il paziente viene posizionato sotto il telaio della lampada elettrica e l'area della fistola viene ricoperta di gesso calcinato (spessore dello strato 1,5-2 cm). Con leggera macerazione e una piccola quantità scarico intestinale dopo il bagno, la pelle viene asciugata e trattata attorno alla fistola con una soluzione al 3% di permanganato di potassio e lubrificata con pasta di Lassar. In questi casi, il paziente non può essere posizionato sotto il telaio, la ferita viene chiusa con una benda.

Per limitare ed eliminare il processo infiammatorio attorno alla fistola, utilizziamo UVR, UHF, soluzioni e unguenti antisettici, enzimi proteolitici. Con un processo infiammatorio diffuso, è prescritto per via intramuscolare farmaci antibatterici con antibiotici.

Grande difficoltà è il trattamento di pazienti con fistole intestinali non formate, complicate da sepsi. Questi pazienti sono estremamente debilitati processo patologico. Le difese del corpo e il sistema reticoloendoteliale sono soppresse. Un'infezione dalla ferita gioca un ruolo importante qui, così come l'abbondanza di farmaci ricevuto dai pazienti. I focolai purulenti trovati sono stati immediatamente aperti. A seconda della sensibilità al corrispondente antibiotico dell'agente patogeno identificato, sono stati prescritti antibiotici e altri farmaci ad ampio spettro.

Per l'istruzione immunità passiva ai pazienti più indeboliti, in cui lo stafilococco aureus è stato isolato dalla coltura, viene iniettato per via endovenosa plasma antistafilococcico iperimmune, ma 5 ml per chilogrammo di peso corporeo una volta al giorno; il numero di iniezioni va da 4 a 7. Le gammaglobuline antistafilococciche vengono somministrate per via intramuscolare, 5 ml ciascuna (a una concentrazione di 40 AU per 1 ml) a giorni alterni.

Dopo il miglioramento condizione generale effettuare l'immunizzazione attiva con il tossoide.

In presenza di un focolaio di infezione non sufficientemente drenato nella cavità addominale, gli antibiotici vengono utilizzati per via intra-arteriosa utilizzando un catetere inserito nell'aorta attraverso l'arteria femorale esterna utilizzando il metodo Seldinger.

Alcuni pazienti con normale funzionalità renale e in assenza dell'effetto dell'uso di antibiotici vengono iniettati per via endovenosa con una soluzione al 4% di streptocide, 100 ml, 2 volte al giorno.

Per la prevenzione dell'insufficienza epatica, campolon o sirepar sono prescritti per via intramuscolare 4-6 ml 2 volte al giorno, metionina - 0,5 ml 3 volte al giorno, lipocaina - 0,1 ml 3 volte al giorno cloruro di colina 20% - 10 ml in 250 ml di Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, vitamine B e C e farmaci che migliorano l'attività cardiaca.

Con insuccesso terapia antibiotica iniezione endovenosa di soluzioni di ammoniaca di argento, preparate a una concentrazione di 1:10.000 e 1:20.000, 450-500 ml, da 2 a 10 volte in uno o due giorni. La soluzione viene somministrata immediatamente dopo la preparazione. Il contenitore nel sistema trasfusionale deve essere oscurato. Non sono state notate complicazioni associate all'introduzione di soluzioni di ammoniaca di argento.

Poiché i pazienti con fistole intestinali non formate e sepsi hanno sia ipossia emica che circolatoria, i medici usano trasfusioni di sangue dirette, poiché il sangue subisce modifiche minime a causa del minor trauma ai suoi elementi formati e all'effetto di un conservante su di essi.

Il sangue fresco si differenzia dal sangue in scatola in quanto contiene inalterate tutte le principali sostanze biologiche che contengono effetti benefici ad un organismo indebolito. Il sangue eparinizzato ha buone proprietà sostitutive ed è uno strumento affidabile per l'eliminazione dell'anemia.

Le trasfusioni dirette con stabilizzazione intravascolare del sangue del donatore con eparina hanno un effetto molto favorevole sul corpo di un paziente settico e sono disponibili per qualsiasi ospedale chirurgico.

Molti anni di uso di massa non sistematico e incontrollato di antibiotici nel nostro paese e all'estero hanno contribuito all'emergere di ceppi di flora batterica resistenti agli antibiotici e hanno solo inibito le difese dell'organismo. Può essere tranquillamente definito uno dei motivi principali della crescita quantitativa di pazienti con malattie settiche e esaurimento della ferita.

Solitamente le fistole intestinali si aprono in condizioni di un processo infiammatorio delimitato o già delimitato. Allo stesso tempo, l'intervento attivo è pericoloso a causa della diffusione dell'infezione durante la distruzione degli strati fibrinosi e, inoltre, le suture applicate alla parete intestinale sono quasi sempre tagliate.L'esperienza ha dimostrato che un intervento chirurgico precoce volto a chiudere il la fistola intestinale nella maggior parte dei casi termina con la morte, l'esito o la recidiva della fistola. Solo con la peritonite diffusa un'operazione come una revisione è indicata per eliminare un'ulteriore infezione della cavità addominale.

Altri tipi di trattamento chirurgico attivo di pazienti con fistole intestinali non formate dovrebbero essere limitati a interventi volti ad aprire striature, flemmone, ascessi - operazioni interintestinali, pelviche, sottodiaframmatiche, cioè ausiliarie. Se possibile, dovrebbe essere utilizzata l'otturazione della fistola.

Tuttavia, in pratica, a volte si ha a che fare con una patologia così complessa quando tutte le misure di cui sopra sono inefficaci. In particolare, non sempre è possibile drenare bene le striature profonde, pelviche e mediane, dietro la vescica. Contenuti intestinali e un segreto purulento con ampio superficie della ferita. Il chirurgo deve affrontare la domanda su come chiudere la fistola, come fermare l'intossicazione o disattivare la funzione dell'intestino che trasporta la fistola. L'operazione di chiusura dell'ansa intestinale è tecnicamente semplice. Ma è piuttosto difficile spegnerlo a causa di una fistola intestinale riformata con striature nella cavità addominale in un paziente con esaurimento della ferita che ha recentemente subito una peritonite limitata. Tuttavia, tale interferenza è giustificata.

L'intervento chirurgico di chiusura per fistole intestinali non formate può essere eseguito in diverse parti del tratto intestinale, ma più spesso è necessario chiudere l'ileo terminale e la metà destra del colon.

Il successo dell'operazione è influenzato dalla scelta del corretto accesso alla cavità addominale, esente dal processo infiammatorio. Con diversa localizzazione dell'infiltrato infiammatorio nella cavità addominale, è necessario eseguire incisioni atipiche. Nel gruppo considerato di pazienti con infiammazione nella regione iliaca destra, l'accesso dall'incisione mediana è stato eseguito raramente. Se l'infiltrato raggiungeva l'ombelico, l'incisione veniva iniziata dal punto di attacco all'arco costale del margine esterno del muscolo retto addominale destro, correndo da destra verso sinistra, l'ombelico veniva piegato attorno all'ombelico in modo semiovale su a sinistra e poi esteso transrettalmente. Pertanto, è stato previsto il libero accesso per la visualizzazione e l'esecuzione dell'operazione "off", senza il rischio di entrare in contatto con focolai di infiammazione. L'omento saldato non è stato isolato dall'infiltrato, ma sezionato. L'intestino crasso viene sezionato nella flessura epatica e i suoi monconi sono chiusi con una sutura a doppia borsa. Parte accuratamente isolata della calma dell'intestino della fornace, saldata infiltrato infiammatorio, dopo di che l'intestino è stato sezionato e i monconi sono stati chiusi con una sutura a doppia borsa. La pervietà è stata ripristinata imponendo l'anastomosi del moncone dell'ansa conduttiva dell'intestino tenue con il moncone del colon trasverso da un lato all'altro. La ferita chirurgica è stata suturata strettamente.

Con un'operazione tecnicamente corretta e le restanti forze protettive del corpo, le condizioni del paziente migliorano abbastanza rapidamente. La ferita viene ripulita dalla secrezione purulenta, diminuisce e si forma una fistola muco-intestinale. Di norma, tali pazienti vengono dimessi a casa dopo 1-2 mesi, dopodiché tornano in clinica per rimuovere l'intestino asportato.

I medici distinguono i pazienti con fistole intestinali formate in un gruppo separato, ritenendo che in questi pazienti il ​​processo infiammatorio sia completamente eliminato o delimitato saldamente dalla cavità addominale libera, soprattutto perché la natura del trattamento e dei metodi interventi chirurgici con questa patologia differiscono significativamente da quelle che si eseguono con fistole intestinali non formate.

In alcune osservazioni, in cui la fistola intestinale formata è stata complicata da un processo infiammatorio lungo il canale fistoloso (afflusso purulento, flemmone, osteomielite, corpo estraneo), prima di chiudere la fistola, vengono eseguite operazioni volte ad eliminare il processo infiammatorio. Questo è più comune nei pazienti con fistole tubulari.

Fistole tubulari semplici in corso trattamento conservativo può chiudersi spontaneamente nel 15-30% dei casi. Tuttavia, perché tutti i pazienti non chiudono spontaneamente le fistole tubulari? In alcuni pazienti, il canale fistoloso era rivestito di epidermide, passando direttamente nell'epitelio cilindrico della mucosa intestinale. In altri pazienti, la parete della fistola tubulare era formata da tessuto fibroso e non aveva rivestimento epiteliale.

Poiché le fistole intestinali tubulari hanno un tratto fistoloso stretto con scarso scarico intestinale verso l'esterno, la protezione della pelle è ben assicurata dall'applicazione della pasta di Lassar attorno alla fistola. Per stimolare la guarigione delle fistole tubulari durante le medicazioni, nel tratto fistoloso vengono introdotte soluzioni di nitrato d'argento di varie concentrazioni, ioduro di potassio 10% e solfato di rame 2-5-10%. L'effetto dell'uso di queste soluzioni è approssimativamente lo stesso.

Recentemente, sono diventati più comuni. Pertanto, una patologia chirurgica così pericolosa come le fistole o le fistole intestinali è sempre più comune. Si verificano a causa di necrosi o danni alla parete intestinale, a seguito della quale il suo contenuto entra o esce nella cavità addominale. In diagnosi precoce nel 40% dei casi è possibile una cura con metodi conservativi, ma il più delle volte è necessario un intervento chirurgico per eliminare la patologia. La maggior parte delle fistole intestinali è accompagnata da varie complicazioni, quindi è necessario trattamento tempestivo.

caratteristiche generali

Una fistola intestinale è un passaggio o un'apertura anormale nella parete intestinale che comunica con altri organi o arriva alla superficie del corpo. Attraverso di loro, il contenuto dell'intestino viene escreto. Allo stesso tempo, il corpo perde un gran numero di acqua, elettroliti, proteine ​​ed enzimi. La cavità intestinale può aprirsi verso l'esterno alla superficie del corpo o ad altri organi della cavità addominale. Può essere la cistifellea o la vescica, gli ureteri, la vagina.

Il contenuto può fuoriuscire dalla fistola tratto gastrointestinale. A seconda di dove si è formata una tale mossa, può essere bile, succo gastrico, cibo non digerito, muco o feci. Con complicazioni, possono anche essere rilasciati pus o sangue.

Classificazione

Questa patologia è stata studiata in medicina per molto tempo. È stato creato un ampio sistema di classificazione per aiutare a diagnosticare le fistole in modo più accurato e trattarle in modo più efficace. Dopotutto, la scelta dei metodi di terapia dipende fortemente dalle loro varietà.

Durante la diagnosi, prima di tutto, viene determinata l'eziologia della patologia. Ci sono fistole intestinali congenite, acquisite e create artificialmente. Alcuni anomalie congenite lo sviluppo intestinale può portare alla rilevazione di una fistola subito dopo la nascita di un bambino. Ciò accade in circa il 2% dei casi. Fondamentalmente, la patologia si acquisisce durante la vita. La metà dei casi è dovuta a complicazioni successive Intervento chirurgico, il resto nasce per necrosi delle pareti intestinali. Esistono anche fistole create artificialmente che sono necessarie per eliminare l'ostruzione intestinale o per fornire cibo al paziente attraverso un tubo.

Secondo la posizione delle fistole sono alte, medie e basse. Possono formarsi ovunque intestino tenue o intestino crasso. Sono presenti anche fistole esterne, interne e miste. Questo è determinato da dove si apre la cavità intestinale - alla pelle o ad altri organi.

Le fistole intestinali possono essere complete o incomplete. Nel secondo caso, il contenuto dell'intestino non esce completamente, quindi le complicazioni si verificano meno frequentemente.

Inoltre, ci sono fistole tubolari e spugnose. Le fistole tubolari sono tubi cavi rivestiti di tessuto cicatriziale. Collega la cavità intestinale con altri organi o la superficie del corpo. Di solito non viene rilasciato molto contenuto intestinale attraverso di essi, ma se il canale è stretto e lungo, sono possibili complicazioni purulente.

Le fistole spugnose sono più pericolose, poiché sono una sporgenza delle pareti intestinali verso l'esterno. La membrana mucosa si fonde con la pelle, formando una sporgenza che ricorda le labbra. In questo caso, a volte compare uno sperone, che impedisce la promozione del contenuto intestinale al di sotto della fistola. Pertanto, sviluppa gravi complicazioni. Si formano tutti questi tipi di fistole. Le fistole non formate compaiono dopo lesioni o operazioni. Sono un'apertura nella parete intestinale.

Le ragioni

Se la fistola intestinale è congenita, appare a causa di anomalie dello sviluppo organi interni. Potrebbe trattarsi di una mancata chiusura del dotto biliare, anomalie del dotto entero-ombelicale. La patologia può anche apparire a causa di danno meccanico pareti intestinali in caso di traumi o interventi chirurgici. Inoltre, è l'operazione che provoca fistole intestinali nella metà dei casi.

lesione traumatica l'intestino può verificarsi con ferite da schegge o coltellate, colpi allo stomaco. Ma questo è raro in tempo di pace. Ma le complicazioni dopo l'intervento chirurgico sono abbastanza comuni. Potrebbe essere blocco intestinale, suture applicate in modo improprio, comparsa di ascessi, drenaggio ingiustificato prolungato. A volte la patologia è causata da errori medici, ad esempio a causa della rimozione impropria dell'appendice, dell'apertura di ascessi o dell'intubazione dell'intestino tenue. Può anche essere un sondaggio grezzo o lasciare tamponi di garza nella cavità addominale.

La causa della fistola potrebbe essere errore medico durante un intervento chirurgico all'intestino

Le fistole intestinali possono comparire anche senza danno meccanico dovuto alla necrosi della parete intestinale. Ciò può essere causato da vari fattori:

• violazione dell'afflusso di sangue;
• processo infiammatorio prolungato;
• appendicite acuta;
• la comparsa di diverticoli nell'intestino;
• Disponibilità corpi stranieri;
• blocco intestinale;
• peritonite;
• violazione di un'ernia;
• tubercolosi intestinale;
• actinomicosi;
• tumori cancerosi.

Sintomi

Le manifestazioni della patologia dipendono dalla posizione della fistola, dal grado della sua formazione, dalla forma e dalla causa dell'aspetto. Quasi asintomatiche sono le fistole intestinali interne, tubolari basse e ben formate. In questi casi, a volte è sufficiente una terapia conservativa tempestiva per chiuderli.

Tutti gli altri tipi di patologia si verificano con vari sintomi esterni o interni. dolore intenso di solito si verificano solo quando fistole postoperatorie altri sono quasi indolori.

Ma sono accompagnati da altri sintomi:

• grave intossicazione organismo;
• grave diarrea;
• Aumento della temperatura;
• grave esaurimento e perdita di peso;
• disidratazione;
• insufficienza renale;
• declino pressione sanguigna;
• tachicardia;
• debolezza, prestazioni ridotte;
• disturbi del sonno, depressione e irritabilità;
• contrazioni muscolari a scatti.

Esternamente, un paziente con una patologia grave può essere identificato da una grave secchezza e pallore della pelle, i suoi arti sono freddi, vene safene non sono visibili. Con la formazione di fistole esterne, quando il contenuto dell'intestino fuoriesce sulla pelle, possono comparire dermatiti, macerazione e striature purulente.

Complicazioni

In alcuni casi, attraverso la fistola possono fuoriuscire fino a 10 litri di contenuto intestinale. Il corpo perde enzimi, proteine, minerali, acqua. Per questo motivo si sviluppano varie complicazioni, la cui gravità dipende dal tipo di patologia e dal luogo della sua localizzazione. Le più facilmente tollerabili sono le fistole basse dell'intestino crasso. Di solito le feci già formate escono attraverso di esse, quindi non c'è una grave perdita di oligoelementi.

In tutti gli altri casi, possono svilupparsi violazioni processi metabolici, anemia, ipokaliemia, dysbacteriosis intestinale, ridotta immunità. Con la formazione di fistole esterne, sulla pelle possono formarsi un ascesso, ascessi o flemmone. Il lungo decorso della patologia influisce negativamente sulla psiche del paziente. Spesso si sviluppa depressione, compare irritabilità o apatia. Nel massimo casi gravi la malattia finisce esito letale a causa di disidratazione, grave esaurimento, infiammazione purulenta o insufficienza multiorgano.

Molto spesso, si sviluppano complicazioni locali sulla pelle a causa dell'irritazione del suo contenuto intestinale.

Diagnostica

Anche con la formazione di fistole esterne, è impossibile da mettere diagnosi accurata senza diagnostica strumentale. Dopo aver parlato con il paziente per determinare la causa della patologia ed esaminare il tratto fistoloso, il medico prescrive un esame. In primo luogo, vengono eseguiti esami del sangue, esami delle urine e una fistola scaricata dalla cavità. Viene determinata la presenza di bilirubina, acidi biliari, enzimi pancreatici.

Per determinare la posizione della fistola nell'intestino, vengono eseguiti test con colorante blu di metilene. Viene somministrato attraverso la bocca e con fistole basse - per via rettale. Il sito di localizzazione è determinato dal tempo dopo il quale il colorante esce.
Inoltre, per chiarire la diagnosi ed escludere altre patologie, viene eseguita una radiografia della cavità addominale con contrasto, FEGDS ed ecografia. A volte è anche necessario eseguire tomografia, irrigoscopia, fibrocolonoscopia.

Trattamento

Nelle fistole tubulari non complicate, la terapia conservativa è efficace nel 40% dei casi. Giusta scelta i metodi di trattamento portano alla chiusura della fistola e al ripristino della funzione intestinale. In tutti gli altri casi, i metodi conservativi vengono utilizzati come terapia sintomatica e in preparazione all'intervento chirurgico. Dopotutto, la maggior parte delle fistole può essere eliminata solo con il suo aiuto. Pertanto, i casi complessi della malattia vengono trattati nel Dipartimento di Chirurgia, con un decorso lieve, è possibile il trattamento ambulatoriale da parte di un gastroenterologo.

metodi conservativi comprendono la normalizzazione della nutrizione, il ripristino della mancanza di nutrienti e liquidi, l'eliminazione dei disordini metabolici, il miglioramento delle difese dell'organismo. Inoltre, è obbligatorio il trattamento locale, che consiste nel ridurre la perdita di contenuto intestinale, arrestare il processo infiammatorio e accelerare la guarigione dei tessuti.

In molti casi, solo con l'aiuto della chirurgia puoi liberarti delle fistole.

Cibo

Per prevenire la perdita di nutrienti, è molto importante organizzare correttamente l'alimentazione del paziente. Dovrebbe essere più ipercalorico - da 8000 a 12000 kJ al giorno. Ma con le fistole piene dell'intestino tenue, il cibo non verrà assorbito, poiché uscirà immediatamente. Pertanto, viene spesso utilizzato enterale e talvolta - nutrizione parenterale. Allo stesso tempo, una soluzione di aminoacidi ed elettroliti viene iniettata nella sezione di uscita dell'intestino tenue sotto la fistola o direttamente nel sangue.

In questo caso vengono utilizzati farmaci che inibiscono l'attività enzimatica del pancreas. Questi sono atropinosolfato, Kontrykal, Trasilol. A volte vengono prescritti anche farmaci che migliorano la motilità intestinale: Cerucal, Sorbitol, Prozerin. Tutti i farmaci vengono somministrati per iniezione.

Ripristino dell'apparato digerente

Oltre a reintegrare i nutrienti necessari, il trattamento delle fistole intestinali comprende l'eliminazione del processo infiammatorio, la riduzione dell'intossicazione del corpo, la correzione dei disturbi metabolici e la stimolazione dei processi di rigenerazione della mucosa. È inoltre necessario normalizzare le funzioni secretorie e motorie del tratto gastrointestinale, ripristinare la normale digestione.

Trattamento locale

Parte trattamento complesso le fistole intestinali includono necessariamente la terapia locale. È necessario per fermare il processo infiammatorio e proteggere la pelle dall'esposizione al contenuto intestinale. Danni particolarmente gravi alla pelle si verificano con fistole alte dell'intestino tenue o del duodeno. In questo caso viene secreto il succo biliare, gastrico o pancreatico. Si tratta di liquidi molto aggressivi che provocano macerazione e ulcerazione della pelle.

Per proteggere la pelle, vengono utilizzati vari metodi. Molto spesso vengono utilizzati mezzi fisici o biochimici. Può essere vari unguenti, polveri, altri farmaci o rimedi popolari.

I metodi meccanici vengono applicati sulla pelle nell'area della fistola vari mezzi prevenire il contatto con il contenuto intestinale. La colla medica BF2 o BF6, la pasta Lassar, qualsiasi altra pasta siliconica sono efficaci per questo.

Come metodi biochimici vengono utilizzati mezzi che neutralizzano l'effetto irritante dell'acido sulla pelle. Per fare questo, la ferita viene irrigata con una miscela di soluzione di cloruro di sodio e acido lattico. È anche efficace da usare metodi popolari. Ad esempio, sulla ferita vengono applicati tamponi imbevuti di albume o latte.

Vengono utilizzati anche emulsione di sintomicina, unguento Vishnevsky, Lifusol, Tserigel. Per prevenire un processo purulento sulla pelle, la cavità della ferita viene irrigata con varie soluzioni antisettiche.

Otturazione

Nella maggior parte dei casi, l'otturazione diventa un metodo obbligatorio per il trattamento delle fistole intestinali, ovvero chiudendo l'apertura della fistola per impedire il rilascio del suo contenuto. Forse questo è solo in assenza di ostruzione intestinale.

Richiedi questo mezzi diversi:

• Vari cuscinetti, lembi o medicazioni che coprono l'apertura della fistola dall'esterno.
• Gli otturatori intraintestinali vengono inseriti nella cavità della fistola e ostruiscono l'apertura. Queste sono bende drenanti, tubi di gomma, cilindri d'aria.
• Vari dispositivi per l'aspirazione del contenuto intestinale. Possono essere sacche per colostomia, ma il più delle volte il fluido rilasciato attraverso l'apertura della fistola viene iniettato nella parte di uscita dell'intestino.

Operazione

Nelle fistole tubulari complicate che non guariscono con la terapia conservativa, e in tutti i casi in presenza di fistole spugnose, il trattamento è possibile solo chirurgicamente. Per questo vengono utilizzati metodi extraperitoneali, esterni e intraperitoneali.

I metodi esterni per chiudere la cavità possono essere utilizzati per fistole spugnose incomplete di piccole dimensioni. Le pareti dell'intestino vengono isolate e la ferita viene suturata. Quando si eseguono operazioni intraperitoneali, viene spesso eseguita la resezione della parte danneggiata dell'intestino. A volte è necessaria la rimozione completa dell'area che porta la fistola. Questo viene fatto dopo aver collegato le anse afferenti ed efferenti dell'intestino con l'imposizione di un'anastomosi. Questa operazione è anche chiamata esclusione della fistola intestinale. Dopo l'operazione, è necessario assicurarsi che venga mantenuta la pervietà dell'intestino.

Questa grave patologia chirurgica è piuttosto rara. Di solito, i pazienti vanno dal medico in tempo e iniziano il trattamento. Dopotutto, la velocità di guarigione e l'assenza di complicazioni dipendono dalla sua tempestività.

RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2016

Fistola intestinale (K63.2)

Chirurgia

Informazione Generale

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità dei servizi medici
Ministero della Salute e sviluppo sociale Repubblica del Kazakistan
del 13 luglio 2016
Protocollo n. 7

fistola intestinale- comunicazione innaturale tra il lume del tubo intestinale e altri organi o pelle.

Correlazione tra i codici ICD-10 e ICD-9: vedi allegato.

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2016

Utenti del protocollo: chirurghi, terapisti, medici di base, endoscopisti.

Scala del livello di evidenza:
Questo protocollo utilizza le seguenti classi di raccomandazioni e livelli di evidenza per riferimento:
Livello I- Prove ottenute nel corso del almeno da uno studio randomizzato controllato correttamente progettato o da una meta-analisi
Livello II- Prove ottenute nel corso di almeno una consolidata test clinico senza un'adeguata randomizzazione, da una coorte analitica o da uno studio caso-controllo (preferibilmente da un unico centro), o da risultati drammatici in studi non controllati.
Livello III- Prove ottenute dalle opinioni di ricercatori rispettabili sulla base dell'esperienza clinica.
Classe A- Raccomandazioni che siano state approvate di comune accordo da almeno il 75% del panel di esperti multisettoriali.
Classe B- Raccomandazioni alquanto controverse che non hanno trovato consenso.
Classe C- Raccomandazioni che hanno causato vere polemiche tra i membri del gruppo.

Classificazione

Al momento del verificarsi - congenito, acquisito;
Per eziologia - traumatica, imposta a fini terapeutici, derivante da malattie dell'intestino;
Per funzione: completo, incompleto;
Per la natura della fistola: labiale, tubolare;
dal livello di posizione sull'intestino: alto, basso, misto;
Dalla presenza di complicazioni: semplice, complicato;
Per numero: singolo e multiplo.

Diagnostica (ambulatorio)

DIAGNOSTICA A LIVELLO AMBULATORIALE

Criteri diagnostici:
Denunce, contestazioni: con le fistole intestinali, dipendono dalla posizione, dalle dimensioni e dal tipo di fistola.
I pazienti lamentano la presenza di una fistola, secrezione dalla fistola, dolore alla fistola e all'addome, prurito, arrossamento della fistola, febbre, nervosismo, disturbi del sonno, debolezza.
Anamnesi:

· Scoprire:
- il paziente ha subito un intervento chirurgico e un trauma
- malattie intestinali (morbo di Crohn, enterite, colite ulcerosa, tumore all'intestino, malattie infettive intestino)
- se la sintomatologia cresce;
Ci sono manifestazioni di patologia sistemica?

Esame fisico: I pazienti con una fistola intestinale hanno un buco nel parete addominale con separabile.
Le fistole intestinali interne, di regola, non si manifestano in alcun modo. Tuttavia, con fistole piccole del colon alte, possono verificarsi una progressiva perdita di peso e diarrea. Il principale segno delle fistole intestinali esterne è la presenza di fori sulla pelle attraverso i quali viene rilasciato il contenuto intestinale.
Con fistole enteriche alte, è liquido, di colore giallo-verde, schiumoso, con resti di cibo non digerito. Il contenuto delle fistole enteriche basse è più viscoso, mentre si formano quelli delle fistole dell'intestino crasso. Insieme al rilascio di feci nei pazienti con fistole del colon, si osserva gas. La pelle intorno all'apertura esterna della fistola è macerata e ulcerata. I pazienti con fistole dell'intestino tenue di lunga durata sono disidratati ed emaciati. Alcuni di loro perdono fino al 25-50% del peso corporeo. Hanno costantemente sete.

Ricerca di laboratorioprovvedere alla preparazione del paziente al trattamento chirurgico in un ospedale 24 ore su 24criteri specifici diagnostica di laboratorio No:
UAC;
· OAM;
· chimica del sangue ( proteine ​​totali, urea, creatinina, bilirubina, ALT, AST, glucosio);

Ricerca strumentale:
Radiografia del torace semplice - per escludere la patologia dagli organi del torace;
studio del contrasto a raggi X - il metodo principale per determinare la presenza di una fistola intestinale, la sua posizione e dimensione, la durata della ritenzione di bario in essa, i disturbi motori dell'intestino, la presenza di complicanze;
Radiografia normale e TAC gli organi addominali in presenza di fistola intestinale rivelano la localizzazione della fistola, movimenti aggiuntivi;

Algoritmo diagnostico:(schema)

Diagnostica (ospedale)

DIAGNOSTICA A LIVELLO STAZIONARIO

Criteri diagnostici a livello ospedaliero:
fistola intestinale- comunicazione innaturale tra il lume del tubo intestinale e altri organi o pelle. Le fistole interne spesso non si manifestano per molto tempo. Le fistole esterne vengono rilevate in presenza di un orifizio sulla pelle, attraverso il quale passano le feci e i gas, macerazione pelle intorno alla fistola. Ci può anche essere una progressiva perdita di peso, aumentando l'insufficienza multiorgano.

Denunce, contestazioni:
Le manifestazioni cliniche delle fistole intestinali dipendono in gran parte dalla loro localizzazione, caratteristiche morfologiche, momento del verificarsi. Le fistole formate hanno un decorso più favorevole, di solito non sono accompagnate da gravi sintomi comuni. Le fistole non formate, anche quelle basse, si verificano sullo sfondo dell'intossicazione dovuta al processo infiammatorio nell'area della bocca del passaggio fistoloso.
Le fistole interintestinali interne potrebbero non manifestarsi in alcun modo a lungo. In presenza di fistole intestinali-uterine, intestinali-vescicali, di solito c'è uno scarico di feci dalla vagina, una miscela di feci nelle urine durante la minzione e un processo infiammatorio degli organi pelvici. Le fistole enterocoloniche elevate sono accompagnate da un quadro clinico piuttosto pronunciato: diarrea persistente, perdita di peso graduale ma significativa.
Anche le fistole esterne hanno le loro caratteristiche cliniche a causa della localizzazione. Le fistole esterne enteriche alte sono caratterizzate dalla presenza di un difetto sulla pelle, attraverso il quale viene abbondantemente secreto contenuto intestinale giallo e schiumoso, contenente chimo alimentare, succhi gastrici e pancreatici e bile. Intorno alla fistola si sviluppano rapidamente macerazione e dermatite. La perdita di liquidi attraverso la fistola alta dell'intestino tenue è significativa, portando a un graduale scompenso delle condizioni generali e allo sviluppo di insufficienza multiorgano. La perdita di peso può raggiungere il 50%, la clinica di grave esaurimento, la depressione si sviluppa gradualmente. Le fistole basse del colon sono più facili, non sono accompagnate da grosse perdite liquidi. Dato che le feci nell'intestino crasso sono già formate, non vi è nemmeno una pronunciata macerazione della pelle e dermatiti.

Anamnesi:
Di solito il paziente non va dal medico immediatamente, ma dopo alcune settimane, mesi o addirittura anni dal momento in cui compare la fistola intestinale.
· Scoprire:
- il paziente ha subito operazioni e lesioni;
- malattie intestinali (morbo di Crohn, enterite, colite ulcerosa, cancro intestinale, malattie infettive intestinali);
- un aumento dei sintomi;
- se ci sono manifestazioni di patologia sistemica.

Esame fisico: vedi livello ambulatoriale.

Ricerca di laboratorio: Non ci sono criteri specifici per la diagnosi di laboratorio.
In caso di ricovero d'urgenza si eseguono esami diagnostici non ambulatoriali: si veda il punto 9, punto 1.

Ricerca strumentale (UD-B):
Radiografia del torace semplice - per escludere la patologia dagli organi del torace


l'esame endoscopico viene utilizzato con grande attenzione, poiché esiste un alto rischio di perforazione intestinale.

Algoritmo diagnostico: vedi livello ambulatoriale.

Elenco dei principali misure diagnostiche(UD-V):
Lo studio del contrasto a raggi X è il metodo principale per determinare la presenza di una fistola intestinale, la sua posizione e dimensione, la durata della ritenzione di bario in essa, i disturbi motori intestinali e la presenza di complicanze.
La radiografia normale e la tomografia computerizzata degli organi addominali in presenza di una fistola intestinale rivelano la localizzazione della fistola, movimenti aggiuntivi.
l'esame endoscopico viene utilizzato con grande attenzione, poiché esiste un alto rischio di perforazione intestinale.

Elenco delle misure diagnostiche aggiuntive: Esami diagnostici aggiuntivi condotti a livello ospedaliero - indicazioni :
· OAM;
UAC;
analisi del sangue biochimica: glucosio, albumina, elettroliti;
Coagulologia (PTI, fibrinogeno, tempo di coagulazione, INR);
determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema AB0;
determinazione del fattore Rh nel sangue;
un esame del sangue per l'HIV;
un esame del sangue per la sifilide;
determinazione dell'HBsAg nel siero del sangue mediante ELISA;
· definizione anticorpi totali al virus dell'epatite C (HCV) nel siero del sangue mediante ELISA;


Ultrasuoni degli organi addominali;
radiografia del torace;
studio del contrasto a raggi X
Radiografia normale e tomografia computerizzata degli organi addominali
esame endoscopico
Ultrasuoni degli organi addominali (fegato, cistifellea, pancreas, milza, reni);
ECG per escludere patologie cardiache;
indagine radiografica del torace;
Tomografia computerizzata del torace
spirografia.

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