Sintomo di ostruzione intestinale, trattamento. Ostruzione intestinale nei bambini: sintomi

Zmushko Mikhail Nikolaevich Chirurgo, 2a categoria, residente al 1o centro medico, Kalinkovichi, Bielorussia.

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L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da un alterato passaggio del contenuto intestinale dallo stomaco al retto. Ostruzione intestinale complica il corso varie malattie... L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una categoria sindromica che combina un decorso complicato di malattie e processi patologici di varia eziologia che costituiscono il substrato morfologico dell'AIO.

Fattori predisponenti di ostruzione intestinale acuta:

1. Fattori congeniti:

Caratteristiche dell'anatomia (allungamento delle sezioni dell'intestino (megacolon, dolicosigma)). Anomalie dello sviluppo (rotazione intestinale incompleta, agangliosi (malattia di Hirschsprung)).

2. Fattori acquisiti:

Processo di adesione nella cavità addominale. Neoplasie intestinali e addominali. Corpi estranei intestinali. Elmintiasi. Colelitiasi. Ernia parete addominale... Dieta irregolare squilibrata.

Fattori produttori di ostruzione intestinale acuta:

Forte aumento pressione intra-addominale.

L'AIO costituisce il 3,8% di tutte le malattie addominali urgenti. Il cancro del colon è la causa dell'AIO nel 53% delle persone di età superiore ai 60 anni. La frequenza di occorrenza di ACH per livello di ostacolo:

Intestino tenue 60-70%

Colon 30-40%

L'incidenza di AIO per eziologia:

Nell'ostruzione acuta dell'intestino tenue: - adesivo nel 63%

Strangolamento al 28%

Genesi ostruttiva non tumorale nel 7%

Altro al 2%

Nell'ostruzione acuta del colon: - ostruzione tumorale nel 93%

volvolo del colon al 4%

Altro al 3%

Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta:

A. Per natura morfofunzionale:

1. Ostruzione dinamica: a) spastica; b) paralitico.

2. Ostruzione meccanica: a) strangolamento (volvolo, nodularità, infrazione; b) ostruttiva (forma intraintestinale, forma extraintestinale); c) misto (intussuscezione, ostruzione adesiva).

B. Per livello di ostacolo:

1. Ostruzione dell'intestino tenue: a) Alta. soffio, soffiare.

2. Ostruzione del colon.

Ci sono tre fasi nel corso clinico di AIO.(OS Kochnev 1984) :

La fase del pianto ileo. Si verifica una violazione acuta del passaggio intestinale, ad es. stadio delle manifestazioni locali - ha una durata di 2-12 ore (fino a 14 ore). Durante questo periodo, il sintomo dominante è il dolore addominale e i sintomi locali.

La fase di intossicazione (intermedia, fase di apparente benessere), c'è una violazione dell'emocircolazione intestinale intramurale - dura da 12 a 36 ore. Durante questo periodo, il dolore perde il suo carattere crampiforme, diventa costante e meno intenso. L'addome è gonfio, spesso asimmetrico. La peristalsi intestinale si indebolisce, i fenomeni sonori sono meno pronunciati, si sente "il rumore di una goccia che cade". Ritenzione completa di feci e gas. Compaiono segni di disidratazione.

La fase della peritonite (tardo, stadio terminale) - si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da gravi disturbi funzionali dell'emodinamica. L'addome è notevolmente disteso, la peristalsi non si sente. Si sviluppa la peritonite.

Le fasi del flusso ACI sono condizionali e per ogni forma dell'ACI hanno le loro differenze (con lo strangolamento SC 1 e 2, le fasi iniziano quasi contemporaneamente.

Classificazione dell'endotossicosi acuta in CI:

Stadio zero. Le sostanze tossiche endogene (ETS) entrano dal focus patologico nell'interstizio e nei mezzi di trasporto. Clinicamente, l'endotossicosi non si manifesta in questa fase.

 Lo stadio di accumulazione dei prodotti dell'affetto primario. Il flusso di sangue e linfa ETS è distribuito nell'ambiente interno. In questa fase si può rilevare un aumento della concentrazione di ETS nei fluidi biologici.

 Fase di scompenso dei sistemi regolatori e di autoaggressione. Questa fase è caratterizzata da tensione e successivo esaurimento della funzione delle barriere istoematogene, dall'insorgenza di un'eccessiva attivazione del sistema emostatico, del sistema callicreina-chinina e dei processi di perossidazione lipidica.

 Stadio di perversione metabolica e fallimento omeostatico. Questa fase diventa la base per lo sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano (o sindrome da insufficienza multiorgano).

 Lo stadio di disintegrazione dell'organismo nel suo insieme. Questa è la fase terminale della distruzione delle connessioni intersistemiche e della morte dell'organismo.

Cause di ostruzione intestinale acuta dinamica:

1. Fattori neurogeni:

A. Meccanismi centrali: lesione cerebrale traumatica. Ictus ischemico. Uremia. Chetoacidosi Ileo isterico. Ostruzione dinamica con trauma mentale. Lesioni del midollo spinale.

B. Meccanismi riflessi: Peritonite. Pancreatite acuta. Lesioni addominali e operazioni. Lesioni al torace, ossa grandi, lesioni concomitanti. Pleurite. Infarto miocardico acuto. Tumori, traumi e ferite dello spazio retroperitoneale. Nefrolitiasi e colica renale. Invasione elmintica. Cibo grossolano (ostruzione alimentare paralitica), fitobezoari, calcoli fecali.

2. Fattori umorali e metabolici: Endotossicosi di varia origine, anche nelle malattie chirurgiche acute. Ipokaliemia, a seguito di vomito indomabile di varia origine. Ipoproteinemia dovuta a malattia chirurgica acuta, perdite di ferite, sindrome nefrosica, ecc.

3. Intossicazione esogena: avvelenamento da sale metalli pesanti... Intossicazione alimentare. Infezioni intestinali(tifo).

4. Disturbi della circolazione:

A. A livello dei grossi vasi: Trombosi ed embolia dei vasi mesenterici. Vasculite dei vasi mesenterici. Ipertensione arteriosa.

B. A livello del microcircolo: acuto malattie infiammatorie organi della cavità addominale.

Clinica.

Sintomi al quadrato in CN.

· Dolore addominale. I dolori sono parossistici, di natura crampiforme. I pazienti hanno sudore freddo, pallore della pelle (con strangolamento). I pazienti attendono con orrore i prossimi attacchi. Il dolore può attenuarsi: ad esempio, c'è stato un volvolo, e poi l'intestino si è raddrizzato, il che ha portato alla scomparsa del dolore, ma la scomparsa del dolore è un segno molto insidioso, poiché con lo strangolamento CI si verifica la necrosi intestinale, che porta alla morte delle terminazioni nervose, quindi, il dolore scompare.

· Vomito. Multiplo, prima dal contenuto dello stomaco, poi dal contenuto di 12 sc. (notare che il vomito di bile proviene da 12 bp), quindi appare il vomito con un odore sgradevole. La lingua con CD è secca.

Gonfiore, asimmetria addominale

La ritenzione di feci e gas è un sintomo grave di CN.

Si possono sentire rumori intestinali, anche a distanza, è visibile un aumento della peristalsi. Puoi sentire un'ansa intestinale gonfia - il sintomo di Valya. È imperativo esaminare i pazienti per retto: l'ampolla del retto è vuota - un sintomo di Grekov o un sintomo dell'ospedale Obukhov.

Fluoroscopia semplice degli organi addominali: questo è uno studio senza contrasto: l'aspetto delle coppe Kloyber.

Diagnosi differenziale:

L'AIO ha una serie di caratteristiche che si osservano in altre malattie, che richiedono una diagnosi differenziale tra AIO e malattie con segni clinici simili.

Appendicite acuta. I segni comuni sono dolore addominale, ritenzione di feci e vomito. Ma il dolore con l'appendicite inizia gradualmente e non raggiunge la stessa intensità dell'ostruzione. Con l'appendicite, i dolori sono localizzati e con l'ostruzione hanno un carattere crampiforme, più intenso. L'aumento della peristalsi e i fenomeni sonori uditi nella cavità addominale sono caratteristici dell'ostruzione intestinale e non dell'appendicite. Nell'appendicite acuta, non ci sono segni radiologici inerenti all'ostruzione.

Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Sintomi comuni sono esordio improvviso, forte dolore addominale, ritenzione di feci. Tuttavia, con un'ulcera perforata, il paziente assume una posizione forzata e, con l'ostruzione intestinale, il paziente è irrequieto, spesso cambia posizione. Il vomito non è tipico delle ulcere perforate, ma è spesso osservato con l'ostruzione intestinale. Con un'ulcera perforata, la parete addominale è tesa, dolente, non partecipa all'atto respiratorio, mentre con AIO l'addome è gonfio, molle, leggermente dolente. Con un'ulcera perforata, fin dall'inizio della malattia, non c'è peristalsi, non si sente "rumore di schizzi". Radiograficamente, con un'ulcera perforata, viene determinato il gas libero nella cavità addominale e con AIO - ciotole di Kloyber, arcate, un sintomo di pinnazione.

Colecistite acuta. Il dolore nella colecistite acuta è permanente, localizzato nell'ipocondrio destro, irradiato alla scapola destra. Con AIO, il dolore è crampiforme, non localizzato. La colecistite acuta è caratterizzata da ipertermia, che non si verifica con l'ostruzione intestinale. Peristalsi potenziata, fenomeni sonori, segni radiologici di ostruzione sono assenti nella colecistite acuta.

Pancreatite acuta. I sintomi più comuni sono l'insorgenza improvvisa di dolore severo, condizioni generali gravi, vomito frequente, gonfiore e ritenzione di feci. Ma con la pancreatite, i dolori sono localizzati in divisioni superiori addome sono fuoco di Sant'Antonio piuttosto che crampi. Il sintomo di Mayo-Robson è positivo. Segni di aumento della peristalsi, caratteristici dell'ostruzione intestinale meccanica, sono assenti nella pancreatite acuta. La diastasuria è caratteristica della pancreatite acuta. Radiograficamente, con pancreatite, c'è un'alta posizione della cupola sinistra del diaframma e con ostruzione: ciotole di Kloyber, arcate, striature trasversali.

Con l'infarto intestinale, come con l'AIO, si notano forti dolori addominali improvvisi, vomito, gravi condizioni generali e addome molle. Tuttavia, il dolore nell'infarto intestinale è costante, la peristalsi è completamente assente, la distensione addominale è lieve, non c'è asimmetria addominale e l'auscultazione rivela "silenzio di morte". Con l'ostruzione intestinale meccanica, prevale la peristalsi violenta, si sente una vasta gamma di fenomeni sonori, la distensione addominale è più significativa, spesso asimmetrica. L'infarto intestinale è caratterizzato dalla presenza di una malattia embologica, la fibrillazione atriale e l'elevata leucocitosi (20-30 x 10 9 / l) è patognomonica.

La colica renale e l'AIO hanno sintomi simili: dolore addominale pronunciato, gonfiore, ritenzione di feci e gas, comportamento irrequieto del paziente. Ma il dolore nella colica renale si irradia alla regione lombare, ai genitali, ci sono fenomeni disurici con cambiamenti caratteristici nelle urine, un sintomo Pasternatsky positivo. Su una radiografia normale nel rene o nell'uretere, possono essere visibili ombre di calcoli.

Con la polmonite, possono comparire dolore addominale e gonfiore, il che dà motivo di pensare all'ostruzione intestinale. Tuttavia, la polmonite è caratterizzata da febbre alta, respiro accelerato, rossore sulle guance e l'esame obiettivo rivela respiro sibilante crepitante, rumore da sfregamento pleurico, respirazione bronchiale e ottusità del suono polmonare. L'esame a raggi X può rivelare un focus polmonare.

Con l'infarto del miocardio, possono esserci dolori acuti nell'addome superiore, gonfiore, a volte vomito, debolezza, pressione sanguigna, tachicardia, cioè segni che ricordano l'ostruzione intestinale strozzata. Tuttavia, con l'infarto del miocardio, non c'è asimmetria dell'addome, aumento della peristalsi, sintomi di Valya, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms e non ci sono segni radiologici di ostruzione intestinale. Uno studio elettrocardiografico aiuta a chiarire la diagnosi di infarto miocardico.

Ambito di esame per ostruzione intestinale acuta:

Obbligatorio dal cito: Analisi generale delle urine, analisi generale sangue, glicemia, gruppo sanguigno e rhesus appartenenza, per retto (diminuzione tono sfinterico e ampolla vuota; possibili calcoli fecali (come causa di ostruzione) e muco con sangue durante intussuscezione, ostruzione tumorale, AIO mesenterica), ECG, radiografia di gli organi addominali in posizione eretta.

Secondo indicazioni: proteine ​​totali, bilirubina, urea, creatinina, ioni; Ecografia, radiografia del torace, passaggio del bario attraverso l'intestino (eseguito per escludere CI), sigmoidoscopia, irrigografia, colonscopia, consultazione di un terapeuta.

Algoritmo diagnostico per AIO:

UN. Raccolta di anamnesi.

B. Esame obiettivo del paziente:

1. Esame generale: Stato neuropsichico. Ps e pressione sanguigna (bradicardia - più spesso strangolamento). Esame della pelle e delle mucose. Eccetera.

2. Esame obiettivo dell'addome:

a) Ad oculus: gonfiore, possibile asimmetria, partecipazione alla respirazione.

b) Ispezione degli anelli erniari.

c) Palpazione superficiale dell'addome: identificazione di tensione protettiva locale o diffusa dei muscoli della parete addominale anteriore.

d) Percussione: rilevamento di timpanite e ottusità.

e) Auscultazione addominale primaria: valutazione dell'attività motoria non provocata dell'intestino: tonalità metallica o gorgoglio, nella fase avanzata - il rumore di una goccia che cade, peristalsi indebolita, ascolto di suoni cardiaci.

f) Palpazione profonda: determinare la formazione patologica della cavità addominale, palpare gli organi interni, determinare il dolore locale.

g) Riauscultazione: valutare la comparsa o l'aumento dei soffi intestinali, identificare il sintomo di Sklyarov (rumore di schizzi).

h) Determinare la presenza o l'assenza di sintomi caratteristici dell'AIO (vedi sotto).

v. Ricerca strumentale:

Esami radiografici (vedi sotto).

RRS. Colonscopia (diagnostica e terapeutica).

Irrigoscopia.

Laparoscopia (diagnostica e terapeutica).

Diagnostica computerizzata (TC, risonanza magnetica, programmi).

G. Ricerca di laboratorio.

Esame a raggi Xè il principale metodo speciale per la diagnostica dell'AIO. In questo caso, vengono rivelati i seguenti segni:

La ciotola di Kloyber è una livella orizzontale per liquidi con un'illuminazione a forma di cupola sopra di essa, che sembra una ciotola capovolta. In caso di ostruzione strozzata, può comparire dopo 1 ora e in caso di ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Il numero di ciotole è diverso, a volte possono essere sovrapposte l'una sull'altra a forma di scala a gradini.

Arcate intestinali. Si scopre quando l'intestino tenue è gonfio di gas, mentre i livelli orizzontali di liquido sono visibili nelle ginocchia inferiori delle arcate.

Il sintomo della pinnazione (striatura trasversale sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'elevata ostruzione intestinale ed è associato allo stiramento del digiuno, che ha alte pieghe circolari della mucosa. Studio del contrasto il tratto gastrointestinale è utilizzato per difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale. Al paziente vengono somministrati 50 ml di sospensione di bario e viene effettuato uno studio dinamico del passaggio del bario. Ritardarlo fino a 4-6 ore o più dà motivo di sospettare una violazione della funzione motoria dell'intestino.

Diagnostica a raggi X dell'ostruzione intestinale acuta. Già dopo 6 ore dall'inizio della malattia, ci sono segni radiografici di ostruzione intestinale. pneumatosi intestino tenueè il sintomo iniziale, normalmente il gas è contenuto solo nel colon. Successivamente, vengono determinati i livelli di liquido nell'intestino ("ciotole di Kloyber"). I livelli di liquidi localizzati solo nell'ipocondrio sinistro indicano un'ostruzione elevata. È necessario distinguere tra i livelli dell'intestino tenue e crasso. A livelli dell'intestino tenue prevalgono le dimensioni verticali su quelle orizzontali, sono visibili le pieghe semilunari della mucosa; nell'intestino crasso le dimensioni orizzontali del livello prevalgono su quelle verticali, e si determina l'astinenza. Gli studi di contrasto a raggi X con somministrazione di bario attraverso la bocca con ostruzione intestinale sono inappropriati, ciò contribuisce all'ostruzione completa del segmento ristretto dell'intestino. La ricezione di mezzi di contrasto idrosolubili in caso di ostruzione favorisce il sequestro di liquidi (tutti i mezzi di contrasto radiografici sono osmoticamente attivi), il loro utilizzo è possibile solo se introdotti attraverso una sonda nasointestinale con aspirazione dopo lo studio. Un mezzo efficace per diagnosticare l'ostruzione del colon e, nella maggior parte dei casi, la sua causa è l'irrigoscopia. La colonscopia con ostruzione dell'intestino crasso è indesiderabile, poiché porta al flusso d'aria nell'ansa dell'adduttore dell'intestino e può contribuire allo sviluppo della sua perforazione.

Ciotole alte e strette nell'intestino crasso, ciotole basse e larghe nell'intestino tenue; non cambiando posizione - con un OKN dinamico, cambiando - con uno meccanico. Studio del contrasto effettuata nei casi dubbi, con decorso subacuto. Ritardo passaggio del bario nel cieco per più di 6 ore sullo sfondo di farmaci che stimolano la peristalsi - evidenza di ostruzione (normalmente il bario entra nel cieco dopo 4-6 ore senza stimolazione).

indicazioni condurre studi con la ricezione del contrasto con l'ostruzione intestinale sono:

Per confermare l'esclusione dell'ostruzione intestinale.

Nei casi dubbi, con sospetto di ostruzione intestinale ai fini della diagnosi differenziale e nel trattamento complesso.

AIO adesivo in pazienti che hanno subito ripetutamente interventi chirurgici, quando quest'ultimo viene interrotto.

Qualsiasi forma di ostruzione dell'intestino tenue (ad eccezione dello strangolamento), quando, a seguito di misure conservative attive nelle prime fasi del processo, è possibile ottenere un miglioramento visibile. In questo caso, diventa necessario confermare oggettivamente la legittimità delle tattiche conservatrici. La ragione per l'interruzione della serie Rg-gram è la fissazione del flusso di contrasto nel colon.

Diagnosi di ostruzione postoperatoria precoce in pazienti sottoposti a resezione gastrica. L'assenza di polpa pilorica provoca l'ingresso senza ostacoli del contrasto nell'intestino tenue. In questo caso, la rilevazione del fenomeno di stop-contrasto nell'ansa di abduzione serve come indicazione per una relaparotomia precoce.

Non dimenticare quando l'agente di contrasto non entra nell'intestino crasso o viene trattenuto nello stomaco e il chirurgo, che si concentra sul controllo dell'avanzamento della massa di contrasto, crea l'illusione di un'attività diagnostica attiva, che giustifica l'inattività terapeutica nel suo propri occhi. A questo proposito, riconoscendo nei casi dubbi il noto valore diagnostico degli studi radiografici con contrasto, è necessario definire con chiarezza le condizioni che ne consentono l'utilizzo. Queste condizioni possono essere formulate come segue:

1. Uno studio radiopaco per la diagnosi di AIO può essere utilizzato solo con piena convinzione (basato sui dati clinici e sui risultati di una radiografia addominale) in assenza di una forma di ostruzione strozzata, che minaccia la rapida perdita di vitalità di l'ansa intestinale trattenuta.

2. L'osservazione dinamica dell'avanzamento della massa di contrasto deve essere combinata con l'osservazione clinica, durante la quale vengono registrate le variazioni dei dati fisici locali e le variazioni delle condizioni generali del paziente. In caso di aggravamento dei segni locali di ostruzione o comparsa di segni di endotossicosi, la questione della chirurgia d'urgenza dovrebbe essere discussa indipendentemente dai dati radiologici che caratterizzano l'avanzamento del contrasto attraverso l'intestino.

3. Se viene presa una decisione sull'osservazione dinamica del paziente con controllo sul passaggio della massa di contrasto attraverso l'intestino, tale osservazione dovrebbe essere combinata con misure terapeutiche volte ad eliminare la componente dinamica dell'ostruzione. Queste misure consistono principalmente nell'uso di agenti anticolinergici, anticolinesterasici e bloccanti gangliari, nonché nella conduzione (paranefrale, sacrospinale) o nel blocco epidurale.

Le possibilità degli studi di contrasto a raggi X per la diagnosi di AIO sono notevolmente ampliate quando si utilizza la tecnica enterografia... Lo studio viene eseguito utilizzando una sonda sufficientemente rigida, che, dopo aver svuotato lo stomaco, viene eseguita per la polpa pilorica nel duodeno. Attraverso la sonda, se possibile, rimuovere completamente il contenuto dal digiuno prossimale, quindi sotto una pressione di 200-250 mm di acqua. Arte. In esso vengono introdotti 500-2000 ml di sospensione di bario al 20% preparata in soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'osservazione a raggi X dinamica viene eseguita per 20-90 minuti. Se, durante lo studio, liquido e gas si accumulano nuovamente nell'intestino tenue, il contenuto viene rimosso attraverso la sonda, dopodiché viene reiniettata la sospensione di contrasto.

Il metodo ha diversi vantaggi. Innanzitutto, la decompressione dell'intestino prossimale, fornita dalla tecnica, non solo migliora le condizioni dello studio, ma è anche un'importante misura terapeutica per l'AIO, poiché aiuta a ripristinare l'afflusso di sangue alla parete intestinale. In secondo luogo, la massa di contrasto introdotta al di sotto della polpa pilorica è in grado di spostarsi molto più velocemente al livello di un ostacolo meccanico (se esiste) anche in condizioni di incipiente paresi. In assenza di un ostacolo meccanico, il tempo di passaggio del bario nell'intestino crasso in la norma è 40-60 minuti.

Tattiche di trattamento per l'ostruzione intestinale acuta.

Attualmente è stata adottata una tattica attiva per il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.

Tutti i pazienti con diagnosi di AIO vengono operati dopo la preparazione preoperatoria (che non dovrebbe durare più di 3 ore), e se è impostato un CI di strangolamento, il paziente viene inviato dopo un volume minimo di esame immediatamente in sala operatoria, dove il la preparazione preoperatoria viene eseguita dall'anestesista insieme al chirurgo (per più di 2 ore dal momento del ricovero).

Emergenza(cioè eseguita entro 2 ore dal momento del ricovero), l'operazione è indicata per AOI nei seguenti casi:

1. In caso di ostruzione con segni di peritonite;

2. In caso di ostruzione con segni clinici di intossicazione e disidratazione (cioè nella seconda fase del decorso dell'AIO);

3. Nei casi in cui, sulla base del quadro clinico, si ha l'impressione della presenza di una forma strozzata di AIO.

Tutti i pazienti con sospetta AIO immediatamente dal pronto soccorso dovrebbero iniziare a svolgere un complesso di misure terapeutiche e diagnostiche entro 3 ore (se si sospetta un CI di strangolamento, non più di 2 ore) e se durante questo periodo l'AIO è confermata o non esclusa , è indicato il trattamento chirurgico. E il complesso eseguito di misure mediche e diagnostiche sarà una preparazione preoperatoria. A tutti i pazienti che hanno escluso l'AIO viene somministrato bario per controllare il passaggio intestinale.

È meglio operare sulla malattia adesiva piuttosto che perdere l'AO adesivo.

Complesso di misure mediche e diagnostiche e preparazione preoperatoria includere:

Impatto sul sistema nervoso autonomo - blocco bilaterale della novocaina perirenale

Decompressione del tratto gastrointestinale mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico e un clistere a sifone.

Correzione dei disturbi idroelettrolitici, disintossicazione, terapia antispasmodica, trattamento dell'insufficienza enterale.

Il ripristino della funzione intestinale è facilitato dalla decompressione del tratto gastrointestinale, poiché la distensione intestinale comporta una violazione della circolazione capillare e successiva venosa e arteriosa nella parete intestinale e un progressivo deterioramento della funzione intestinale.

Per compensare i disturbi dell'acqua-elettrolita, viene utilizzata una soluzione Ringer-Locke, che contiene non solo ioni sodio e cloro, ma anche tutti i cationi necessari. Per compensare le perdite di potassio, le soluzioni di potassio sono incluse nella composizione dei mezzi di infusione insieme alle soluzioni di glucosio con insulina. In presenza di acidosi metabolica, viene prescritta una soluzione di bicarbonato di sodio. Con l'AIO si sviluppa un deficit nel volume del sangue circolante dovuto principalmente alla perdita della parte plasmatica del sangue, pertanto è necessario iniettare soluzioni di albumina, proteine, plasma, aminoacidi. Va ricordato che l'introduzione di sole soluzioni cristalloidi in caso di ostruzione contribuisce solo al sequestro del fluido, è necessario introdurre soluzioni plasma-sostitutive, preparati proteici in combinazione con cristalloidi. Per migliorare la microcircolazione, viene prescritta la reopoligliuchina con conforme e trental. Il criterio per un volume adeguato di mezzi di infusione iniettati è la normalizzazione del volume ematico circolante, dell'ematocrito, della pressione venosa centrale e dell'aumento della diuresi. La produzione oraria di urina dovrebbe essere di almeno 40 ml/h.

Il passaggio di un'abbondante quantità di gas e feci, la cessazione del dolore e il miglioramento delle condizioni del paziente dopo misure conservative indicano la risoluzione (esclusione) dell'ostruzione intestinale. Se il trattamento conservativo non dà effetto entro 3 ore, il paziente deve essere operato. L'uso di farmaci che stimolano la peristalsi, nei casi dubbi, riduce il tempo diagnostico e, con effetto positivo, esclude l'AIO.

Protocolli chirurgici di gestione dell'ostruzione intestinale acuta

1. L'operazione per AIO viene sempre eseguita in anestesia da 2-3 squadre mediche.

2. Nella fase di laparotomia, revisione, identificazione del substrato patomorfologico dell'ostruzione e determinazione del piano operativo, partecipazione all'operazione del chirurgo più esperto dell'équipe di turno, di regola, del chirurgo responsabile di turno , è obbligatorio.

3. Per qualsiasi localizzazione dell'ostruzione, l'accesso è una laparotomia sulla linea mediana, se necessario, con asportazione di cicatrici e attenta dissezione delle aderenze all'ingresso della cavità addominale.

4. Le operazioni relative all'AOI prevedono la soluzione sequenziale dei seguenti compiti:

Stabilire la causa e il livello di ostruzione;

Prima di manipolare l'intestino, è necessario eseguire il blocco mesenterico della novocaina (se non c'è patologia oncologica);

Eliminazione del substrato morfologico di OKN;

Determinazione della vitalità dell'intestino nell'area dell'ostacolo e determinazione delle indicazioni per la sua resezione;

Stabilire i confini della resezione dell'intestino alterato e la sua attuazione;

Determinazione delle indicazioni per il drenaggio del tubo intestinale e scelta di un metodo di drenaggio;

Sanificazione e drenaggio della cavità addominale in presenza di peritonite.

5. Trovare la zona di ostruzione subito dopo la laparotomia non ti solleva dalla necessità di una revisione sistematica dello stato dell'intestino tenue per tutta la sua lunghezza, così come del colon. La revisione è preceduta dall'infiltrazione obbligatoria della radice mesenterica con una soluzione di anestetico locale. In caso di un pronunciato trabocco delle anse intestinali con contenuto, prima della revisione, l'intestino viene decompresso utilizzando una sonda gastrodigiunale.

6. La rimozione dell'ostruzione è la componente chiave e più difficile dell'intervento. Viene effettuato nel modo meno traumatico con una chiara definizione di indicazioni specifiche per l'uso di vari metodi: dissezione di aderenze multiple; resezione dell'intestino alterato; eliminazione di volvoli, intussuscezioni, noduli o resezione di queste formazioni senza manipolazioni preliminari sull'intestino alterato.

7. Quando si determinano le indicazioni per la resezione intestinale, vengono utilizzati i segni visivi (colore, edema della parete, emorragie sottosierose, peristalsi, pulsazioni e riempimento di sangue dei vasi parietali), nonché la dinamica di questi segni dopo l'iniezione di una soluzione calda di anestetico locale nel mesentere dell'intestino.

Vitalità intestinale valutata clinicamente sulla base dei seguenti sintomi (i principali sono la pulsazione delle arterie mesenteriche e lo stato di peristalsi):

Colore dell'intestino(la colorazione bluastra, viola scuro o nera della parete intestinale indica cambiamenti ischemici profondi e, di regola, irreversibili nell'intestino).

Lo stato della membrana sierosa dell'intestino(normalmente il peritoneo che ricopre l'intestino è sottile e lucido; con necrosi intestinale diventa edematoso, opaco, opaco).

Stato di peristalsi(l'intestino ischemico non si contrae; la palpazione e il versamento non avviano un'onda peristaltica).

Pulsazione dell'arteria mesenterica, distinto nella norma, è assente nella trombosi vascolare, che si sviluppa con strangolamento prolungato.

Se ci sono dubbi sulla vitalità dell'intestino in larga misura, è consentito posticipare la decisione della questione della resezione, utilizzando una relaparotomia programmata dopo 12 ore o laparoscopia. L'indicazione per la resezione intestinale in AIO è solitamente la sua necrosi.

8. Nel decidere i confini della resezione, si dovrebbero usare i protocolli che si sono sviluppati sulla base dell'esperienza clinica: deviare dai confini visibili del disturbo dell'afflusso di sangue alla parete intestinale verso la sezione adducente di 35-40 cm e verso la sezione di scarico di 20-25 cm L'eccezione sono le resezioni ravvicinate, legamenti di Treitz o angolo ileocecale, dove è consentito limitare questi requisiti con caratteristiche visive favorevoli dell'intestino nell'area dell'intersezione proposta. In questo caso, vengono necessariamente utilizzati indicatori di controllo: sanguinamento dai vasi del muro alla sua intersezione e lo stato della mucosa. È anche possibile utilizzare | transilluminazione o altri metodi oggettivi di valutazione dell'afflusso di sangue.

9. Se indicato, drenare l'intestino tenue. Vedere le indicazioni di seguito.

10. In caso di ostruzione del tumore del colon-retto e assenza di segni di inoperabilità, vengono eseguite operazioni in uno o due stadi, a seconda dello stadio del processo tumorale e della gravità delle manifestazioni di ostruzione del colon.

Se la causa dell'ostruzione è cancerosa, possono essere prese varie opzioni tattiche.

A. Con un tumore del cieco, colon ascendente, angolo epatico:

· Senza segni di peritonite, è indicata una emicolonectomia destra. · In caso di peritonite e grave condizione del paziente - ileostomia, toilette e drenaggio della cavità addominale. In caso di tumore inoperabile e assenza di peritonite - ileotransverseostomia

B. Per i tumori dell'angolo splenico e del colon discendente:

· Senza segni di peritonite, si eseguono emicolonectomia sinistra, colostomia. · In caso di peritonite e gravi disturbi emodinamici, è indicata la transversostomia. · Se il tumore è inoperabile - bypass, con peritonite - transversostomia. · Con un tumore del colon sigmoideo - resezione di una sezione dell'intestino con un tumore con l'imposizione di un'anastomosi primaria o l'operazione di Hartmann, o l'imposizione di una colostomia a doppia canna. La formazione di una colostomia a doppia canna è giustificata se è impossibile resecare l'intestino sullo sfondo di OOKN scompensato.

11. Eliminazione dell'ostruzione intestinale strozzata. In caso di formazione di nodi, volvolo - elimina il nodo, volvolo; con necrosi - resezione intestinale; con peritonite - stomia intestinale. 12. Con intussuscezione, de-invaginazione, mesosigmoplicazione di Hagen-Thorn vengono eseguite, con necrosi - resezione, con peritonite - ilestoma. Se l'intussuscezione è dovuta al diverticolo di Meckel, la resezione dell'intestino insieme al diverticolo e l'intussuscezione. 13. Con ostruzione intestinale adesiva, vengono mostrate l'intersezione delle aderenze e l'eliminazione dei "doppi barili". Al fine di prevenire la malattia adesiva, la cavità addominale viene lavata con soluzioni di fibrinolitici. 14. Tutte le operazioni sul colon si completano con la devulsione dello sfintere esterno dell'ano. 15. La presenza di peritonite diffusa richiede servizi igienico-sanitari aggiuntivi e drenaggio della cavità addominale secondo i principi del trattamento della peritonite acuta.

Decompressione del tratto gastrointestinale.

Di grande importanza nella lotta contro l'intossicazione è la rimozione dei contenuti intestinali tossici che si accumulano nell'adduttore e nelle anse intestinali. Svuotamento delle sezioni adduttive dell'intestino fornisce la decompressione dell'intestino, l'eliminazione intraoperatoria di sostanze tossiche dal suo lume (effetto disintossicante) e migliora le condizioni per le manipolazioni - resezioni, sutura intestinale, anastomosi. Viene mostrato nei casi in cui l'intestino è notevolmente dilatato da liquidi e gas... È preferibile evacuare il contenuto dell'anello adduttore prima di aprire il suo lume. L'opzione migliore per tale decompressione è drenaggio nasointestinale dell'intestino tenue secondo Vangenshtin... Una lunga sonda, passata attraverso il naso nell'intestino tenue, lo drena per tutta la sua lunghezza. Dopo la rimozione del contenuto intestinale, la sonda può essere lasciata per una decompressione prolungata. In assenza di un lungo tubo, il contenuto intestinale può essere rimosso attraverso un tubo inserito nello stomaco o nel colon, o espresso nell'intestino per essere resecato. A volte è impossibile decomprimere l'intestino senza aprirne il lume. In questi casi, viene applicata un'apertura di enterotomia e il contenuto dell'intestino viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Con questa manipolazione, è necessario delimitare attentamente l'apertura dell'enterotomia dalla cavità addominale per prevenirne l'infezione.

I compiti principali della decompressione estesa sono:

Rimozione di contenuti tossici dal lume intestinale;

Terapia di disintossicazione intra-intestinale;

Impatto sulla mucosa intestinale per ripristinarne la barriera e la vitalità funzionale; nutrizione enterale precoce del paziente.

Indicazioni per l'intubazione intestino tenue (IA Eryukhin, Vicepresidente Petrov) :

Stato paretico dell'intestino tenue.

Resezione intestinale o sutura di un foro nella sua parete in condizioni di paresi o peritonite diffusa.

Relaparotomia per ostruzione intestinale precoce adesiva o paralitica.

Reintervento per ostruzione intestinale adesiva. (Pakhomova GV 1987)

Quando si impongono anastomosi primarie del colon con AIO. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Peritonite versata in 2 o 3 cucchiai.

La presenza di ematoma retroperitoneale esteso o flemmone dello spazio retroperitoneale in combinazione con peritonite.

Regole generali per il drenaggio dell'intestino tenue :

Il drenaggio viene effettuato con parametri emodinamici stabili. Prima di eseguirlo, è necessario approfondire l'anestesia e introdurre 100-150 ml di novocaina allo 0,25% nella radice del mesentere dell'intestino tenue.

È necessario impegnarsi per l'intubazione dell'intero intestino tenue; si consiglia di far avanzare la sonda mediante pressione lungo il suo asse, e non mediante trazione manuale lungo il lume intestinale; per ridurre il trauma della manipolazione prima della fine dell'intubazione, l'intestino tenue non deve essere svuotato dal contenuto liquido e dai gas.

Dopo il completamento del drenaggio, l'intestino tenue viene posto nella cavità addominale sotto forma di 5-8 anelli orizzontali e dall'alto è coperto da un grande omento; non dovresti fissare le anse intestinali l'una con l'altra usando suture, poiché la stessa posa dell'intestino sul tubo di enterostomia nell'ordine specificato impedisce la loro disposizione viziosa.

Per prevenire la formazione di ulcere da pressione nella parete intestinale, la cavità addominale viene drenata con un numero minimo di drenaggi, che, se possibile, non devono entrare in contatto con l'intestino intubato.

esiste5 i principali tipi di drenaggio dell'intestino tenue.

Drenaggio transnasale dell'intestino tenue in tutto. Questo metodo è spesso indicato con il nome Wangensteen o T.Miller e W.Abbot, sebbene vi siano prove che i pionieri dell'intubazione intestinale transnasale con la sonda Abbott-Miller (1934) durante l'operazione fossero G.A.Smith(1956) e J.C.Thurner(1958). Questo metodo di decompressione è il più preferibile per la sua minima invasività. La sonda viene fatta passare nell'intestino tenue durante l'intervento chirurgico e viene utilizzata sia per la decompressione intraoperatoria che per quella estesa dell'intestino tenue. Lo svantaggio del metodo è considerato una violazione della respirazione nasale, che può portare a un peggioramento della condizione nei pazienti con malattie polmonari croniche o provocare lo sviluppo di polmonite.

Metodo proposto J.M. Ferris e G.K. Smith nel 1956 e descritto in dettaglio nella letteratura russa YM Dederer(1962), l'intubazione dell'intestino tenue attraverso un tubo gastrostomico, è priva di questo inconveniente ed è indicata nei pazienti in cui il passaggio della sonda attraverso il naso per qualche motivo è impossibile o aumenta la violazione della respirazione nasale dovuta alla sonda rischio di complicanze polmonari postoperatorie.

Drenaggio dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia, ad esempio, I. D. Zhitnyuk, che era ampiamente utilizzato nella chirurgia d'urgenza prima dell'avvento delle sonde disponibili in commercio per l'intubazione nasogastrica. Implica il drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso un'ileostomia sospesa. (Esiste un metodo di drenaggio anterogrado attraverso una digiunostomia J.W. Baker(1959), drenaggio separato delle parti prossimale e distale dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia sospesa lungo bianco(1949) e loro numerose modifiche). Questi metodi sembrano essere i meno preferibili a causa delle possibili complicanze dell'enterostomia, del pericolo della formazione di una fistola dell'intestino tenue nel sito dell'enterostomia, ecc.

Drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso una microcecostomia ( G.Sheide, 1965) può essere utilizzato quando l'intubazione anterograda è impossibile. Forse l'unico inconveniente del metodo è la difficoltà di far passare la sonda attraverso la valvola Bauhinia e la disfunzione della valvola ileocecale. Dopo la rimozione della sonda, la cecostomia di solito guarisce da sola. Una variante del metodo precedente è la proposta I. S. Mgaloblishvili(1959) metodo di drenaggio dell'intestino tenue attraverso l'appendicostomia.

Il drenaggio transrettale dell'intestino tenue viene utilizzato quasi esclusivamente in chirurgia pediatrica, sebbene sia stato riportato che il suo uso negli adulti ha avuto successo.

Sono stati proposti numerosi metodi combinati per il drenaggio dell'intestino tenue, inclusi elementi sia di tecniche chiuse (non associate all'apertura del lume dello stomaco o dell'intestino) che aperte.

A scopo decompressivo-disintossicante, la sonda viene installata nel lume intestinale per 3-6 giorni, l'indicazione per la rimozione della sonda è il ripristino della peristalsi e l'assenza di perdite stagnanti attraverso la sonda (se ciò è avvenuto il primo giorno , quindi la sonda può essere rimossa il primo giorno). Con un target wireframe, la sonda viene installata per 6-8 giorni (non più di 14 giorni).

Trovare la sonda nel lume intestinale può portare a una serie di complicazioni. Questi sono principalmente piaghe da decubito e perforazione della parete intestinale, sanguinamento. Con il drenaggio nasointestinale, è possibile lo sviluppo di complicanze polmonari (tracheobronchite purulenta, polmonite). È possibile la suppurazione delle ferite nell'area dello stoma. A volte la deformazione nodale della sonda nel lume intestinale rende impossibile rimuoverla e richiede un intervento chirurgico. Dagli organi ENT (sangue dal naso, necrosi delle ali del naso, rinite, sinusite, sinusite, piaghe da decubito, laringite, laringostenosi). Per evitare complicazioni al momento della rimozione della sonda, viene proposta una sonda solubile costituita da proteine ​​sintetiche, che viene assorbita il 4° giorno dopo l'intervento ( D. Jung et al., 1988).

Sarà ottenuta la decompressione del colon con ostruzione dell'intestino crasso colostomia... In alcuni casi, è possibile il drenaggio transrettale del colon con un tubo del colon.

Controindicazioni al drenaggio naso-enterico:

Malattia organica del tratto gastrointestinale superiore.

Vene varicose dell'esofago.

Stenosi esofagea.

Insufficienza respiratoria 2-3 cucchiai., Grave patologia cardiaca.

Quando è tecnicamente impossibile o estremamente traumatico eseguire il drenaggio naso-enterico in caso di difficoltà tecniche (aderenze della cavità addominale superiore, alterata pervietà delle vie nasali e del tratto gastrointestinale superiore, ecc.).

Il trattamento postoperatorio dell'AIO include le seguenti aree obbligatorie:

Rimborso del BCC, correzione della composizione elettrolitica e proteica del sangue;

Trattamento dell'endotossicosi, inclusa la terapia antibiotica obbligatoria;

Ripristino delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino, ovvero il trattamento dell'insufficienza enterale.

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Poiché l'ostruzione intestinale è una complicazione di varie malattie, non esiste e non può esistere un unico modo per trattarla. Tuttavia, i principi misure di trattamento con questa condizione patologica, sono abbastanza uniformi. Possono essere formulati come segue.

Tutti i pazienti con sospetta ostruzione devono essere ricoverati urgentemente in un ospedale chirurgico. I tempi di ammissione di tali pazienti alle istituzioni mediche determinano in gran parte la prognosi e l'esito della malattia. Più tardi i pazienti con ostruzione intestinale acuta vengono ricoverati, maggiore è la mortalità.

Per tutti i tipi ostruzione intestinale strozzata, come per qualsiasi tipo di otturazione intestinale complicata da peritonite, è necessario un intervento chirurgico urgente. In connessione con le gravi condizioni dei pazienti, può essere giustificata solo una preparazione preoperatoria intensiva a breve termine (≤1,5-2 ore).

L'ostruzione intestinale dinamica viene trattata in modo conservativo, poiché l'intervento chirurgico di per sé porta all'insorgenza o all'aggravamento della paresi intestinale.

Dubbi sulla diagnosi ostruzione intestinale meccanica in assenza di sintomi peritoneali indicano la necessità di un trattamento conservativo. Allevia l'ostruzione dinamica, elimina alcuni tipi di meccanici, serve come preparazione preoperatoria nei casi in cui questa condizione patologica non viene risolta sotto l'influenza di misure terapeutiche.

Il trattamento conservativo non deve essere usato come scusa per ritardare eccessivamente l'intervento chirurgico., se il bisogno è già maturo. Una diminuzione della mortalità nell'ostruzione intestinale acuta può essere assicurata, prima di tutto, da tattiche chirurgiche attive.

Il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale meccanica comporta un trattamento postoperatorio persistente di disturbi idroelettrolitici, intossicazione endogena e paresi del tratto gastrointestinale, che possono portare alla morte del paziente anche dopo aver rimosso l'ostacolo al passaggio del contenuto intestinale.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo dovrebbe influenzare intenzionalmente i collegamenti nella patogenesi dell'ostruzione intestinale. I suoi principi sono i seguenti.
All'inizio , è necessario assicurare la decompressione del tratto gastrointestinale prossimale mediante aspirazione del contenuto attraverso il nasogastrico o nasointestinale (stabilito durante Intervento chirurgico) sonda. L'impostazione di un clistere di pulizia e sifone quando sono efficaci ("lavaggio" di densi feci) permette di svuotare il colon posto sopra l'ostacolo e, in alcuni casi, di risolvere l'ostruzione. Nell'ostruzione del colon tumorale, è desiderabile l'intubazione della sezione ristretta dell'intestino per scaricare l'adduttore.
In secondo luogo , è necessario correggere i disturbi idroelettrolitici ed eliminare l'ipovolemia. Il volume della terapia infusionale eseguita sotto il controllo della CVP e della diuresi (è auspicabile la cateterizzazione di una delle vene centrali e della vescica urinaria) è di almeno 3-4 litri. È indispensabile reintegrare la carenza di potassio, poiché contribuisce all'aggravamento della paresi intestinale.
In terzo luogo , per eliminare i disturbi emodinamici regionali, oltre a un'adeguata reidratazione, dovrebbero essere usati agenti reologicamente attivi - reopoliglucina, pentossifillina, ecc.
in quarto luogo , è altamente desiderabile normalizzare l'equilibrio proteico trasfondendo idrolizzati proteici, una miscela di aminoacidi, albumina, proteine ​​e, nei casi più gravi, plasma sanguigno.
Quinto , dovresti influenzare l'attività peristaltica dell'intestino: con aumento della peristalsi e crampi addominali sono prescritti antispastici (atropina, platifillina, drotaverina, ecc.). Con paresi - significa che stimolano la capacità di evacuazione motoria del tubo intestinale: somministrazione endovenosa soluzione ipertonica di cloruro di sodio (al ritmo di 1 ml / kg del peso corporeo del paziente), bloccanti gangliari, neostigmina metil solfato, distigmina bromuro, alcoli polivalenti, ad esempio sorbitolo, correnti di Bernard alla parete addominale anteriore).
E infine ultima cosa (in ordine, ma non in base al valore) - le misure sono vitali per garantire la disintossicazione e la prevenzione delle complicanze settiche purulente. A tale scopo, oltre a trasfondere quantità significative di liquido, vengono utilizzate infusioni di composti a basso peso molecolare (hemodez, sorbitolo, mannitolo, ecc.) e agenti antibatterici.

Il trattamento conservativo, di regola, allevia l'ostruzione dinamica (è possibile risolvere alcuni tipi di ostruzione meccanica: coprostasi, intussuscezione, volvolo del sigma, ecc.). Questo è il suo ruolo di diagnostica e rimedio... Se l'ostruzione non viene risolta, il trattamento eseguito serve come misura di preparazione preoperatoria, così necessaria per questa condizione patologica.

Chirurgia

Il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale acuta comporta la soluzione chirurgica dei seguenti problemi di trattamento:

• eliminazione di un ostacolo al passaggio del contenuto intestinale;
• eliminazione (se possibile) della malattia che ha portato allo sviluppo di questa condizione patologica;
• resezione intestinale se non praticabile;
• prevenzione di un aumento dell'endotossicosi nel periodo postoperatorio;
• prevenzione del ripetersi dell'ostruzione.

Rimozione di un ostacolo meccanico, che ha causato l'ostruzione intestinale, dovrebbe essere considerato come l'obiettivo principale della chirurgia. L'ausilio chirurgico può essere diverso e, idealmente, non solo elimina l'ostruzione, ma anche elimina la malattia che lo ha causato, cioè risolve contemporaneamente due dei compiti di cui sopra.

Un esempio di tali interventi è la resezione del colon sigmoideo insieme al tumore per bassa ostruzione ostruttiva, eliminazione dell'ostruzione da strangolamento dovuta alla lesione dell'ernia della parete addominale anteriore mediante riparazione dell'ernia seguita da plastica dell'orifizio erniario, ecc. . Allo stesso tempo, un intervento così radicale non è sempre fattibile a causa della gravità delle condizioni del paziente e della natura dei cambiamenti intestinali. Quindi, in caso di ostruzione tumorale dell'intestino crasso, il chirurgo a volte deve limitarsi solo all'imposizione di una colostomia a doppia canna sopra l'ostacolo, rimandando per qualche tempo la resezione intestinale (al secondo stadio), quando un intervento così traumatico sarà possibile a causa delle condizioni del paziente e dell'intestino. Inoltre, in alcuni casi, l'imposizione di un'anastomosi interintestinale e/o la chiusura della colostomia viene eseguita già durante la terza fase del trattamento chirurgico.

Durante l'operazione, il chirurgo, oltre ad eliminare l'ostruzione, deve valutare le condizioni dell'intestino, la cui necrosi si manifesta sia con lo strangolamento che con la natura ostruttiva di questa condizione patologica. Questo compito è molto importante, poiché lasciare l'intestino necrotico nella cavità addominale condanna il paziente alla morte per peritonite e sepsi addominale.

Dopo aver eliminato l'ostruzione con un intervento chirurgico radicale o palliativo, il chirurgo non può completare l'intervento su questo. Lui deve evacuare il contenuto del tratto intestinale adduttore, poiché il ripristino nel periodo postoperatorio della peristalsi e l'assorbimento di contenuti tossici dal lume intestinale causeranno un aggravamento dell'endotossiemia con le conseguenze più tristi per il paziente. Il metodo di scelta per risolvere questo problema è considerato l'intubazione dell'intestino attraverso i passaggi nasali, la faringe, l'esofago e lo stomaco utilizzando una gastrostomia, cecostomia, appendicostomia (vedi Fig. 55-2) o attraverso ano.

Riso. 55-2. Decompressione intestinale mediante intubazione intestinale retrograda mediante appendicostomia.

Questa procedura garantisce la rimozione di contenuti tossici e l'eliminazione delle conseguenze della paresi del tratto gastrointestinale sia durante l'operazione che nel periodo postoperatorio.

Quando si completa l'intervento chirurgico, il chirurgo dovrebbe pensare se il paziente è in pericolo ricorrenza dell'ostruzione... Se ciò è molto probabile, è necessario adottare misure per prevenire questa possibilità. Un esempio è il volvolo del colon sigmoideo, che si verifica con il dolicosigma. La detorsione (svolgimento) del volvolo elimina l'ostruzione, ma non esclude affatto la sua ricorrenza, a volte si sviluppa di nuovo nell'immediato periodo postoperatorio. Ecco perché, se le condizioni del paziente (e il suo intestino) lo consentono, viene eseguita una resezione primaria del colon sigmoideo (un'operazione radicale che esclude la possibilità di recidiva di questa condizione). Se ciò non è possibile, il chirurgo esegue un intervento palliativo: taglia le aderenze che avvicinano le parti adduttive e abduttive dell'intestino e rendono possibile il volvolo, esegue la mesosigmoplicazione o la sigmopessia (quest'ultima è meno desiderabile, poiché suturare il colon dilatato a il peritoneo parietale è irto di eruzione di suture e talvolta di intrappolamento interno). Le azioni specifiche del chirurgo per prevenire il ripetersi dell'ostruzione dipendono dalla sua causa, sono presentate di seguito.

I punti principali della chirurgia per l'ostruzione intestinale

• Gestione dell'anestetico.
• Accesso chirurgico.
• Revisione della cavità addominale per trovare la causa dell'ostruzione meccanica.
• Ripristino del passaggio del contenuto intestinale o sua rimozione all'esterno.
• Valutazione della vitalità intestinale.
• Resezione intestinale secondo indicazioni.
• L'imposizione di un'anastomosi interintestinale.
• Drenaggio (intubazione) dell'intestino.
• Sanificazione e drenaggio della cavità addominale.
• Chiusura della ferita.

Il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale acuta prevede l'anestesia per intubazione endotracheale con miorilassanti. Viene eseguita un'ampia laparotomia sulla linea mediana. Questo accessoè necessario nella stragrande maggioranza dei casi, poiché oltre alla revisione dell'intero intestino durante l'intervento, vengono spesso eseguite estese resezioni e intubazioni, nonché igienizzazione e drenaggio della cavità addominale.

L'apertura della cavità addominale deve essere eseguita con molta attenzione, soprattutto con operazioni addominali ripetute (come spesso accade nell'ostruzione intestinale adesiva). Il danno accidentale e l'apertura del lume di un adduttore bruscamente dilatato, spesso fissato alla parete addominale anteriore, è irto delle conseguenze più sfavorevoli. A causa della contaminazione della cavità addominale e della ferita chirurgica con ceppi patogeni della microflora intestinale, è altamente probabile lo sviluppo di peritonite purulenta e flemmone settico (spesso anaerobico) della parete addominale anteriore, pertanto è preferibile aprire la cavità addominale cavità al di fuori della cicatrice postoperatoria.

Dopo l'evacuazione del versamento (per sua natura, si può giudicare approssimativamente la gravità processo patologico: l'essudato sieroso è tipico per il periodo iniziale di ostruzione, l'essudato emorragico indica disturbi circolatori nella parete intestinale, marrone sporco - di necrosi intestinale), viene eseguito il blocco della novocaina della radice del mesentere dell'intestino tenue e del colon trasverso. Per fare ciò, utilizzare 250-300 ml di una soluzione allo 0,25% di procaina (novocaina).

Durante la revisione della cavità addominaleè necessario identificare l'esatta localizzazione dell'ostruzione intestinale e la sua causa. Approssimativamente la posizione di questa zona è giudicata dallo stato dell'intestino: sopra l'ostacolo, l'intestino adduttore è gonfio, traboccante di contenuto gassoso e liquido, la sua parete è solitamente assottigliata e di colore diverso dalle altre sezioni (dal viola-cianotico al colore nero sporco), l'intestino adduttore è in una condizione collassata, le sue pareti in assenza di peritonite non sono cambiate. È importante ricordare che l'ostacolo che ha causato lo sviluppo dell'ostruzione può trovarsi in più punti a diversi livelli, motivo per cui è necessario un esame approfondito dell'intero intestino: dal piloro al retto.

Spesso, la revisione dell'intestino, specialmente con l'ostruzione "avanzata", è difficile a causa delle anse intestinali gonfie, che cadono letteralmente dalla cavità addominale. È inaccettabile lasciare anse intestinali troppo allungate piene di una grande quantità di contenuto liquido al di fuori della cavità addominale a causa del fatto che, sotto gravità, possono allungare significativamente il mesentere, il che aggrava ulteriormente i disturbi circolatori in essi. Durante la revisione, gli intestini devono essere spostati con molta attenzione, avvolgendoli in un asciugamano imbevuto di soluzione isotonica di cloruro di sodio calda.

Si deve prestare attenzione contro i tentativi di riposizionarli nella cavità addominale, poiché ciò potrebbe rompere la parete intestinale assottigliata. In tali casi, è consigliabile prima di tutto svuotare le parti principali dell'intestino da gas e contenuti liquidi. È meglio farlo subito. intubazione intestinale mediante introduzione transnasale di una sonda Miller-Abbott a doppio lume, mentre avanza, il contenuto intestinale viene aspirato. L'intubazione nasointestinale consente un'adeguata revisione della cavità addominale, prevede lo svuotamento intestinale sul tavolo operatorio e nel periodo postoperatorio.

Intubazione nasointestinale eseguire come segue. L'anestesista inserisce il tubo attraverso il passaggio nasale inferiore nella faringe, nell'esofago e nello stomaco. Inoltre, il chirurgo lo cattura attraverso la parete dello stomaco e, avanzando lungo la curvatura minore, lo conduce attraverso il piloro nel duodeno fino al legamento di Treitz. Successivamente, l'assistente solleva e tiene il colon trasverso e il chirurgo, palpando la punta della sonda, lo abbassa nel digiuno (a volte per questo scopo viene incrociato il legamento di Treitz). Quindi il chirurgo infila l'intestino tenue sulla sonda, passando quest'ultimo fino all'ostacolo e, dopo averlo rimosso, all'angolo ileocecale (Fig. 48-7).

Riso. 48-7. Intubazione nasointestinale (schema).

Questa procedura viene eseguita con la fornitura costante della sonda da parte dell'anestesista. È importante assicurarsi che il tubo non si pieghi o si arricci nello stomaco o nell'intestino. Le aperture prossimali della sonda devono essere nello stomaco e non nell'esofago, che è irto di aspirazione del contenuto intestinale. D'altra parte, se tutti i fori si trovano nell'intestino, può verificarsi un pericoloso trabocco dello stomaco. In alcuni casi, potrebbe essere necessario introdurre una (seconda) sonda aggiuntiva al suo interno.

Dopo aver eseguito l'intubazione nasointestinale e rilevato l'ostacolo, iniziano ad eliminarlo: attraversando aderenze, svolgendo volvolo, o eseguire disinvaginazione. L'eliminazione dell'ostruzione ostruttiva in alcuni casi si ottiene mediante enterotomia, in altri mediante resezione intestinale, bypass o colostomia.

Dopo aver eliminato la causa dell'ostruzione, è necessario valutare la vitalità dell'intestino che con l'ostruzione intestinale acuta è uno dei compiti più difficili, da decisione corretta che possono influenzare l'esito della malattia. La gravità dei cambiamenti nell'area interessata è determinata solo dopo l'eliminazione dell'ostruzione e la decompressione dell'intestino.

Il principale segni di salute intestinale- salvato colore rosa, peristalsi e pulsazione delle arterie marginali del mesentere... In assenza di questi segni, ad eccezione dei casi di evidente cancrena, 150-200 ml di una soluzione allo 0,25% di procaina (novocaina) vengono iniettati nel mesentere dell'intestino tenue, coperti con tovaglioli inumiditi con sodio isotonico caldo soluzione di cloruro. Dopo 5-10 minuti, l'area sospetta viene riesaminata. La scomparsa della colorazione cianotica della parete intestinale, la comparsa di una netta pulsazione dei vasi marginali del mesentere e la ripresa della peristalsi attiva lo rendono vitale.

Un intestino non vitale deve essere asportato all'interno di tessuto sano... Considerando che le alterazioni necrotiche si verificano prima nella mucosa, e i tegumenti sierosi sono interessati per ultimi e possono essere poco modificati con estese necrosi della mucosa intestinale, la resezione viene eseguita con l'asportazione obbligatoria di almeno 30-40 cm dell'adduttore e 15- 20 cm delle anse intestinali abducenti (sono misurati da solchi di strangolamento, zone di otturazione o dai confini di evidenti cambiamenti cancrenosi). In caso di ostruzione prolungata, può essere necessaria una resezione più ampia, ma sempre la sezione rimossa della sezione adduttiva è lunga il doppio della sezione abducente. Eventuali dubbi sulla vitalità dell'intestino in caso di ostruzione dovrebbero persuadere il chirurgo ad agire, cioè a resecare l'intestino. Se tali dubbi riguardano una sezione estesa dell'intestino, la cui resezione il paziente può non essere in grado di tollerare, è possibile limitarsi all'asportazione di una parte chiaramente necrotica dell'intestino, per non imporre un'anastomosi, per suturare saldamente le estremità anteriore e abducente dell'intestino. La ferita della parete addominale anteriore viene suturata con punti rari attraverso tutti gli strati. Nel periodo postoperatorio, il contenuto intestinale viene evacuato tramite una sonda nasointestinale. 24 ore dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente sullo sfondo terapia intensiva la relaparotomia viene eseguita per rivedere l'area discutibile. Dopo essersi accertati della sua vitalità (se necessario, eseguire una resezione dell'intestino), anastomizzare le estremità prossimale e distale dell'intestino.

Un ruolo importante nella lotta contro l'endotossicosi appartiene rimozione di contenuti tossici, che si accumula nell'adduttore e nelle anse intestinali strozzate. Se l'intubazione intestinale non è stata eseguita prima (durante la revisione), dovrebbe essere eseguita in questo momento. Lo svuotamento dell'intestino può essere ottenuto attraverso un sondino nasointestinale o esprimendo il suo contenuto nell'area da resecare. Non è desiderabile farlo attraverso il foro dell'enterotomia a causa del pericolo di infezione della cavità addominale, ma a volte è impossibile fare a meno di tale manipolazione. Quindi una sonda spessa viene inserita attraverso l'enterotomia al centro della sutura a borsa (nell'area dell'intestino da rimuovere).

L'operazione termina completamente arrossamento e drenaggio della cavità addominale... Con una quantità significativa di essudato e lesione necrotica dell'intestino (dopo la resezione), è necessario drenare attraverso controperture la cavità pelvica e l'area dei cambiamenti più pronunciati (ad esempio canali laterali). Considerando la conservazione della paresi intestinale nell'immediato postoperatorio e l'aumento del rischio di eventration, la ferita della parete addominale anteriore viene suturata con particolare attenzione, a strati.

A.I. Kirienko, A.A. Matyushenko

E . L'alta probabilità di un decorso estremamente grave con morte spesso inevitabile lo rende così pericoloso che ogni medico dovrebbe essere in grado di riconoscerlo. E non solo lui.

Cause e tipi di ostruzione intestinale acuta

Il termine "ostruzione intestinale" si riferisce a un ritardo o alla completa assenza del passaggio del contenuto attraverso il tubo digerente a causa di una serie di motivi. È su questa base che la malattia è principalmente divisa in tipi:

UN) Meccanico, in cui vi è un ostacolo fisico al passaggio del bolo alimentare. A sua volta si divide in:

1. Otturazione KN per blocco intestinale:
   • pietre fecali;
   • bezoaram (un grumo di capelli che si accumula nello stomaco principalmente nelle donne che amano masticare i propri ricci);
   • grandi calcoli biliari;
   • corpi stranieri;
   • spremere l'intestino dall'esterno da tumori, cisti di altre localizzazioni.
2. Strangolamento, in cui l'ostruzione è dovuta a:
   • torcendo l'ansa intestinale su se stessa;
   • la formazione di un nodo di più anelli;
   • violazione dell'intestino, del suo mesentere e dei vasi nell'orifizio erniario;
   • aderenze o cordoni cicatriziali, spremendo l'intestino dall'esterno.
3. Misto, che combina entrambi i meccanismi: l'intussuscezione o l'introduzione di una parte dell'intestino in un'altra.

B) D dinamico, in cui il contenuto dell'intestino non lo attraversa a causa di:

1. Spasmo costante dei muscoli lisci;
2. La sua paralisi permanente.

Conseguenze dell'ostruzione intestinale

Questa malattia, se non trattata, porta a una serie di gravi complicazioni. Quindi, spegnere una parte dell'intestino, che è necrotica a causa di una violazione dell'afflusso di sangue in esso, provoca una violazione della digestione e dell'assorbimento dei nutrienti in essa contenuti.

Diminuire funzioni protettive la mucosa porta ad un aumento della permeabilità della parete intestinale per i batteri e i loro prodotti metabolici - si verifica una grave intossicazione e successivamente complicazioni batteriche: peritonite, insufficienza multiorgano.

La cessazione dell'assorbimento nell'intestino morto si applica anche all'acqua. Un flusso insufficiente di esso nel sangue, associato a vomito frequente, porta a una rapida disidratazione del corpo.

Tutti questi fenomeni si sviluppano in tempi relativamente brevi e nel giro di pochi giorni portano ad una morte inevitabile se il paziente non viene prontamente consegnato all'ospedale chirurgico.

Sintomi di ostruzione intestinale

Nello sviluppo del CD, ci sono tre periodi, ognuno dei quali ha i suoi sintomi.

Primo periodo (fino a 12 ore)

La malattia esordisce con il dolore, la cui natura e intensità differiscono a seconda del tipo di ostruzione. Quando i dolori dell'otturazione rotolano sotto forma di attacco, durano per diversi minuti, dopodiché diminuiscono completamente. Durante lo strangolamento, sono costanti, ma cambiano la loro intensità da moderata a insopportabile, provocando a volte uno shock doloroso.

Il vomito durante questo periodo si verifica raramente e solo se c'è un ostacolo all'inizio dell'intestino tenue.

Periodo intermedio (da 12 a 24 ore)

12 ore dopo l'inizio del dolore, il quadro clinico diventa il più vivido possibile. Il dolore cessa di essere parossistico con qualsiasi tipo di CI, l'addome è gonfio, c'è vomito frequente e abbondante. Per questo, e anche per l'incapacità di assumere liquidi per via orale, l'edema intestinale e la cessazione dell'assorbimento dell'acqua, la disidratazione aumenta rapidamente.

Periodo tardivo (> 24 ore)

Durante questo periodo, i fenomeni della risposta sistemica dell'organismo alla malattia esistente sono in aumento:

• la frequenza respiratoria aumenta;
• la temperatura corporea aumenta, il che indica un aumento dell'avvelenamento del corpo con tossine batteriche;
• la produzione di urina si ferma;
• si verificano gravi violazioni dell'equilibrio acido-base;
• compaiono segni di danno al peritoneo - peritonite;
• lo sviluppo di sepsi è possibile.

La cessazione delle feci e del gas è un sintomo comune, anche se non permanente, della MC. È più pronunciato con ostruzione bassa (ostruzione nel colon) e molto meno - con ostruzione superiore. Tuttavia, anche in quest'ultimo caso, all'inizio della peritonite, si nota la paralisi delle funzioni motorie dell'intestino, che porta alla cessazione del passaggio delle feci attraverso di essa.

Le condizioni del paziente peggiorano progressivamente da moderate a critiche, c'è una tachicardia in aumento, la temperatura sale gradualmente a numeri elevati (a volte a ultra-alta - in caso di sepsi).

In assenza di trattamento, la malattia porta inevitabilmente allo sviluppo di insufficienza multiorgano e alla morte del paziente.

Diagnosi di ostruzione intestinale

I dati oggettivi sulla storia dello sviluppo della malattia e dei suoi sintomi spesso non sono sufficienti per stabilire diagnosi accurata. Qui l'attrezzatura viene in aiuto dei medici e test di laboratorio:

• o la colonscopia può aiutare a chiarire la diagnosi di ostruzione dell'intestino crasso.
• Gli ultrasuoni e in alcuni casi forniscono preziose informazioni sulla presenza, ad esempio, di un tumore che ha provocato l'ostruzione.
• Altamente informativo metodo diagnostico viene considerata la laparoscopia, durante la quale è possibile vedere direttamente il luogo dell'ostruzione e persino eseguire alcune manipolazioni terapeutiche - per sezionare le aderenze, per aprire l'ansa dell'intestino durante il suo volvolo.

Trattamento dell'ostruzione intestinale e pronto soccorso

In casi piuttosto rari, con ostruzione ostruttiva non complicata, i medici possono ricorrere a un trattamento conservativo. Questo approccio viene utilizzato nelle prime fasi, quando il processo di distruzione della parete intestinale non ha ancora causato effetti sistemici. Come parte del trattamento conservativo, vengono utilizzati:

• pompaggio costante del contenuto dello stomaco e dell'intestino attraverso un tubo;
• clisteri a sifone;
• colonscopia, che a volte consente di eliminare il volvolo o "sfondare" un ostacolo, ad esempio rimuovendo una pietra;
• antispastici che eliminano lo spasmo intestinale.

Nella stragrande maggioranza dei casi, devi ancora ricorrere al trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale. Ciò è dovuto al fatto che spesso l'inizio del trattamento è ritardato a causa del trattamento tardivo o del trasporto prolungato del paziente e della diagnosi tardiva della malattia. Le "6 ore d'oro", durante le quali c'è la possibilità di eliminare l'ostruzione senza intervento chirurgico, vengono perse e il paziente finisce sul tavolo del chirurgo.

Esistono molti tipi di operazioni che possono ripristinare il passaggio del bolo alimentare attraverso l'intestino. In alcuni casi, viene rimossa parte dell'intestino morto e vengono suturati i bordi delle incisioni, in altri l'operazione viene eseguita in due fasi:

• rimozione dello stoma (l'estremità superiore dell'intestino viene portata alla parete addominale anteriore);
• ricucendo le estremità dell'intestino dopo alcuni mesi.

In caso di ernia strozzata si esegue la plastica dell'orifizio erniario e si riposiziona l'ansa intestinale, se vitale, oppure si rimuove in caso di necrosi. Nel volvolo, il nodo viene raddrizzato e viene valutata la vitalità intestinale. In caso di ostruzione ostruttiva, potrebbe essere necessario aprire l'intestino e rimuovere da esso calcoli fecali, bezoari, ecc.

Prima dell'operazione, il paziente viene preparato per un breve periodo mediante infusione endovenosa di soluzioni, lo stesso avviene nel reparto di terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico. Allo stesso tempo vengono utilizzati farmaci antinfiammatori, farmaci che stimolano la funzione motoria dell'intestino e antibiotici per la peritonite.

La possibilità di sopravvivenza di una persona con ostruzione intestinale dipende direttamente dalla velocità delle cure mediche. Le persone che sono state operate nelle prime 6 ore dall'inizio della malattia, quasi tutte guariscono, mentre durante l'operazione effettuata in un giorno, una persona su quattro muore. Le statistiche deprimenti ci permettono di dire una cosa con sicurezza: non perdere tempo! In caso di lunga assenza di gas e feci, aumento del dolore e del gonfiore, chiamare immediatamente un'ambulanza. Il tempo è l'unica valuta per la quale puoi comprare la vita con l'ostruzione intestinale.

Che cos'è l'ostruzione intestinale acuta?

Ostruzione intestinale acuta(più precisamente - ostruzione intestinale!) è caratterizzata da una violazione del passaggio del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco all'ano. Non rappresenta alcuna forma nosologica separata, essendo una complicazione di un'ampia varietà di malattie: ernie addominali esterne, tumori intestinali, calcoli biliari, ecc. Ma, essendosi manifestata, questa condizione patologica procede secondo un unico "scenario", causando intossicazione e disturbi idroelettrolitici, accompagnati da tipiche manifestazioni cliniche. A questo proposito, le tattiche diagnostiche e terapeutiche sono in gran parte le stesse per l'ostruzione di natura dissimile. Ecco perché è tradizionalmente considerato in particolare, come varie malattie chirurgiche, sia nella letteratura scientifica e didattica, sia nella statistica medica.

Cosa provoca l'ostruzione intestinale acuta

Lo sviluppo dell'ostruzione intestinale meccanica (in particolare lo strangolamento) si basa su prerequisiti anatomici di natura congenita o acquisita. Tale momenti predisponenti può essere la presenza congenita di dolicosigma, cieco mobile, ulteriori tasche e pieghe del peritoneo. Molto spesso, questi fattori sono acquisiti in natura: aderenze nella cavità addominale, allungamento del colon sigmoideo nella vecchiaia, ernie addominali esterne e interne.

Il processo di adesione nella cavità addominale si sviluppa dopo malattie infiammatorie, lesioni e operazioni precedentemente subite. Per il verificarsi di un'ostruzione intestinale acuta, sono di grande importanza aderenze interintestinali isolate, intestinali-parietali e parieto-omentali, che formano corde ruvide e "finestre" nella cavità addominale, che possono causare strangolamento (infrazione interna) del mobile segmenti dell'intestino. Aderenze piatte interintestinali, intestinali-parietali e intestinali-omentali, con formazione di conglomerati intestinali, che portano ad ostruzione ostruttiva con sovraccarico intestinale funzionale, non possono essere meno pericolose nel piano clinico.

Un altro gruppo di fattori acquisiti che contribuiscono allo sviluppo dell'ostruzione intestinale sono i tumori benigni e maligni diversi reparti intestinale, provocando un'ostruzione ostruttiva. L'otturazione può verificarsi anche a causa della compressione del tubo intestinale da parte di un tumore dall'esterno, proveniente da corpi vicini, così come il restringimento del lume intestinale a causa di tumore perifocale o infiltrazione infiammatoria. I tumori esofitici (o polipi) dell'intestino tenue, così come il diverticolo di Meckel, possono causare intussuscezione.

In presenza di questi prerequisiti, l'ostruzione si verifica sotto l'influenza fattori produttivi. Per le ernie, questo può essere un aumento della pressione intra-addominale. Per altri tipi di ostruzione, i cambiamenti nella motilità intestinale associati a un cambiamento nella dieta sono spesso un fattore provocante: un largo numero verdura e frutta nel periodo estivo-autunnale; un'abbondante assunzione di cibo sullo sfondo del digiuno prolungato può causare volvolo dell'intestino tenue (non è un caso che S. Spasokukotsky l'abbia definita la malattia di una persona affamata); il passaggio dall'allattamento al seno all'alimentazione artificiale nei bambini del primo anno di vita può essere ragione comune il verificarsi di intussuscezione ileocecale.

Le cause dell'ostruzione intestinale dinamica sono molto diverse. Molto spesso, c'è un'ostruzione paralitica, che si sviluppa a causa di traumi (compresa la sala operatoria), disturbi metabolici (ipopotassiemia), peritonite. Tutte le malattie chirurgiche acute degli organi addominali, che possono potenzialmente portare a peritonite, procedono con i sintomi della paresi intestinale. Si nota una diminuzione dell'attività peristaltica del tratto gastrointestinale con attività fisica limitata ( riposo a letto) e a seguito di colica biliare o renale a lungo termine senza sollievo. L'ostruzione intestinale spastica è causata da lesioni della testa o midollo spinale(metastasi tumore maligno, tabe dorsale, ecc.), avvelenamento con sali di metalli pesanti (ad esempio coliche di piombo), isteria.

Patogenesi (cosa succede?) Durante l'ostruzione intestinale acuta

Anatomia patologica

I cambiamenti patologici sia nell'intestino che nella cavità addominale nell'ostruzione intestinale acuta dipendono dal suo tipo. Con l'ostruzione dello strangolamento, la circolazione sanguigna dell'intestino è principalmente disturbata, quindi i cambiamenti ischemici e necrobiotici in esso si verificano molto prima e sono più pronunciati. L'ostruzione ostruttiva provoca disturbi secondari del flusso sanguigno nella parete intestinale a causa dell'eccessivo allungamento della sezione adducente con il contenuto.

Con un'ostruzione acutamente sviluppata, la pressione nell'intestino aumenta in modo significativo, prossimalmente al livello dell'ostacolo. Si gonfia con gas e contenuti liquidi che lo traboccano. La parete intestinale si ispessisce a causa dello sviluppo di edema, così come la stasi e la stasi venose, acquisisce un carattere cianotico. In futuro, subisce un allungamento eccessivo e diventa significativamente più sottile. Aumento della pressione intraintestinale fino a 10 mm Hg. Arte. dopo 24 ore provoca emorragia e ulcerazione nella parete intestinale, che riflette il suo danno ischemico. Se la pressione sale a 20 mm Hg. Arte. si verificano cambiamenti necrotici irreversibili nella sua parete.

I cambiamenti distruttivi si diffondono sia lungo la membrana mucosa che in profondità nella parete intestinale fino alla copertura sierosa, in relazione alla quale l'infiltrazione infiammatoria dei leucociti appare nel suo spessore. Aumenta l'edema che si estende al mesentere congestione venosa, sotto l'influenza di ammine biologicamente attive, la paralisi ischemica degli sfinteri precapillari si unisce, la stasi progredisce nei vasi del microcircolo e aumenta l'aggregazione dei globuli rossi. Le chinine tissutali rilasciate e l'istamina interrompono la permeabilità parete vascolare, che contribuisce all'edema interstiziale dell'intestino e del suo mesentere e alla sudorazione del liquido prima nel lume dell'intestino e poi nell'addome

cavità. Se i disturbi circolatori persistono, le aree di necrobiosi si espandono e si approfondiscono, fondendosi in vaste zone di necrosi della mucosa e degli strati sottomucosi. Va notato che i cambiamenti necrotici nella copertura sierosa della parete intestinale compaiono nell'ultimo giro e, di regola, sono di lunghezza inferiore, il che spesso complica la precisa determinazione intraoperatoria delle aree di non vitalità intestinale. Questa circostanza deve essere presa in considerazione dal chirurgo, che decide durante l'intervento chirurgico la questione del confine della resezione intestinale.

Con la progressione della necrosi, può verificarsi la perforazione della parete intestinale (ancora una volta, ricordiamo che la violazione della vitalità dell'intestino avviene molto più velocemente con l'ostruzione strozzata). Va sottolineato che per forme diverse ostruzione intestinale strozzata (violazione retrograda, volvolo, formazione di noduli), disturbi circolatori dell'intestino sono spesso osservati in due o più punti. In questo caso, la sezione dell'intestino, isolata dall'adduttore e dalle sezioni di scarico, di regola, subisce cambiamenti patomorfologici particolarmente profondi e pronunciati. Ciò è dovuto al fatto che la circolazione sanguigna dell'anello chiuso dell'intestino, a causa della flessione ripetuta del mesentere, della paresi profonda, dello stiramento dei gas e del contenuto liquido, soffre molto di più. Con l'ostruzione persistente, i cambiamenti patomorfologici nell'organo progrediscono, i disturbi circolatori sono aggravati, sia nella parete intestinale che nel suo mesentere, con lo sviluppo di trombosi vascolare e cancrena intestinale.

patogenesi

Cause di ostruzione intestinale acuta gravi violazioni nel corpo dei pazienti, determinando la gravità del decorso di questa condizione patologica. In generale, si possono affermare i disturbi intrinseci dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base, perdita di proteine, endotossicosi, insufficienza intestinale e sindrome del dolore.

Disturbi umorali associata alla perdita di grandi quantità di acqua, elettroliti e proteine. Il liquido si perde con il vomito (perdite irrecuperabili), si deposita nella parte adduttrice dell'intestino, si accumula nella parete intestinale edematosa e nel mesentere ed è contenuto nella cavità addominale sotto forma di essudato (riserva bloccata). Se l'ostruzione viene eliminata, poiché i processi di filtrazione e riassorbimento si normalizzano, questa riserva d'acqua può nuovamente partecipare allo scambio. In condizioni di ostruzione non liquidata, la perdita di liquidi durante il giorno può raggiungere i 4,0 litri o più. Ciò porta a ipovolemia e disidratazione dei tessuti, emoconcentrazione, disturbi del microcircolo e ipossia tissutale. Questi aspetti fisiopatologici influenzano direttamente le manifestazioni cliniche di questa condizione patologica, che è caratterizzata da pelle secca, oliguria, ipotensione arteriosa, ematocrito elevato e relativa eritrocitosi.

L'ipovolemia e la disidratazione aumentano la produzione di ormone antidiuretico e aldosterone. Il risultato di questo è una diminuzione della quantità di separato

urina, riassorbimento di sodio e significativa escrezione di potassio. Al posto di 3 ioni potassio, 2 ioni sodio e 1 ione idrogeno entrano nella cellula. Il potassio viene escreto nelle urine e perso nel vomito. Ciò porta al verificarsi di acidosi intracellulare, ipokaliemia e alcalosi metabolica extracellulare. Un basso livello di potassio nel sangue è irto di una diminuzione del tono muscolare, una diminuzione della contrattilità miocardica e un'inibizione dell'attività peristaltica intestinale. In futuro, in connessione con la distruzione della parete intestinale, lo sviluppo di peritonite e oliguria, si verifica iperkaliemia (che è anche lontana dall'essere indifferente al corpo, si dovrebbe ricordare la possibilità di arresto di potassio dell'attività cardiaca) e metabolica acidosi.

Insieme a liquidi ed elettroliti, viene persa una quantità significativa di proteine ​​(fino a 300 g al giorno) a causa della fame, del vomito, della sudorazione nel lume intestinale e nella cavità addominale. Le perdite di albumina plasmatica sono particolarmente significative. Le perdite proteiche sono aggravate dalla prevalenza dei processi catabolici.

È quindi evidente che per il trattamento di pazienti con ostruzione intestinale è necessario non solo trasfondere liquidi (fino a 5,0 litri il primo giorno di terapia), ma anche somministrare elettroliti, preparati proteici e normalizzare l'acidità stato di base.

endotossicosi sembra essere un importante collegamento nei processi fisiopatologici nell'ostruzione intestinale. Il fluido nell'adduttore dell'intestino, è costituito da succhi digestivi, chimo alimentare e trasudato (contiene proteine ​​plasmatiche, elettroliti e elementi sagomati sangue), che entra nel lume intestinale a causa dell'aumentata permeabilità della parete vascolare. In condizioni di transito intestinale disturbato, diminuzione dell'attività di digestione cavitaria e parietale e attivazione della degradazione enzimatica microbica, tutto questo si decompone piuttosto rapidamente e va incontro a decadimento. Ciò è facilitato dalla riproduzione della microflora nei contenuti intestinali stagnanti. Con l'acquisizione del ruolo dominante della digestione simbiotica nel chimo intestinale, aumenta la quantità di prodotti di idrolisi incompleta delle proteine ​​- vari polipeptidi che sono rappresentanti di un gruppo di molecole tossiche di medie dimensioni. V condizioni normali questi e composti simili non vengono assorbiti attraverso la parete intestinale. In condizioni di ipossia circolare, perde la funzione di barriera biologica e una parte significativa dei prodotti tossici entra nel flusso sanguigno generale, contribuendo alla crescita dell'intossicazione.

Allo stesso tempo, il fattore microbico dovrebbe essere riconosciuto come il principale fattore nella genesi dell'intossicazione endogena. Con l'ostruzione intestinale, il normale ecosistema microbiologico viene interrotto (IA Eryukhin et al., 1999) a causa del ristagno del contenuto, che contribuisce alla rapida crescita e riproduzione di microrganismi, nonché a causa della migrazione della microflora, caratteristica del intestino distale, a quello prossimale, per il quale appare estraneo (colonizzazione dell'intestino tenue da parte della microflora del colon). Rilascio di eso ed endotossine, violazione funzione barriera la parete intestinale porta alla traslocazione dei batteri nel flusso sanguigno portale, nella linfa e nell'essudato peritoneale. Questi processi sono alla base della risposta infiammatoria sistemica e della sepsi chirurgica addominale caratteristica dell'ostruzione intestinale acuta. Lo sviluppo della necrosi intestinale e della peritonite purulenta diventa la seconda fonte di endotossicosi. L'apoteosi di questo processo è l'aggravamento dei disturbi del metabolismo tissutale e l'emergere di disfunzioni e insufficienza di più organi caratteristici della sepsi grave. (Per i dettagli su questi processi, vedere i capitoli IV e XIII).

Specifici per l'ostruzione sono disturbi della funzione motoria e secretoria-riassorbitiva intestini, che, insieme ad alcuni altri manifestazioni patologiche(violazione della funzione di barriera, soppressione dell'immunità locale, ecc.) è ora solitamente indicata con il termine "insufficienza intestinale". Nella fase iniziale dell'ostruzione, la peristalsi si intensifica, mentre l'ansa intestinale, con le sue contrazioni, cerca di superare l'ostacolo che è apparso. In questa fase, i movimenti peristaltici nell'ansa degli adduttori sono ridotti in lunghezza, ma diventano più frequenti. Eccitazione del parasimpatico sistema nervoso se l'ostacolo persiste, può portare all'antiperistalsi. Successivamente, a causa dell'ipertonicità del sistema nervoso simpatico, si sviluppa una fase di significativa inibizione della funzione motoria, le onde peristaltiche diventano più rare e deboli e nelle fasi successive dell'ostruzione si sviluppa una paralisi intestinale completa. Ciò si basa sulla crescente ipossia circolatoria della parete intestinale, a seguito della quale si perde gradualmente la capacità di trasmettere impulsi attraverso l'apparato intramurale. poi loro stessi cellule muscolari risultano incapaci di percepire impulsi alla contrazione a seguito di profondi disordini metabolici e disturbi elettrolitici intracellulari. I disturbi del metabolismo delle cellule intestinali sono aggravati dall'aumento dell'intossicazione endogena, che, a sua volta, aumenta l'ipossia tissutale.

Espresso sindrome del dolore più spesso si sviluppa con ostruzione intestinale strozzata a causa della compressione dei tronchi nervosi del mesentere. Forti dolori crampiformi accompagnano l'ostruzione ostruttiva. Supporta i disturbi dell'emodinamica centrale e del microcircolo, che determina corso pesante questa condizione patologica.

Sintomi di ostruzione intestinale acuta

La soluzione di successo dei problemi diagnostici, la scelta della tattica chirurgica ottimale e il volume dell'intervento chirurgico per qualsiasi malattia sono strettamente correlati alla sua classificazione.

Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta

Ostruzione dinamica (funzionale)

spastico

Paralitico

Ostruzione meccanica

Dal meccanismo di sviluppo

Strangolamento(violazione, volvolo, nodulazione)

otturazione(otturazione con tumore, corpo estraneo, feci o calcolo biliare, fitobezoario, palla di nematodi)

Misto(invaginazione, adesivo)

Per livello di ostacolo

Alto(intestino tenue)

Basso(colon)

Per questa condizione patologica, la classificazione morfo-funzionale più accettabile, secondo la quale, a causa dell'occorrenza, è consuetudine distinguere l'ostruzione intestinale dinamica (funzionale) e meccanica. Con l'ostruzione dinamica, la funzione motoria della parete intestinale è disturbata, senza ostacoli meccanici al movimento del contenuto intestinale. Esistono due tipi di ostruzione dinamica: spastico e paralitico.

Ostruzione meccanica caratterizzato dalla presenza di occlusione del tubo intestinale a qualsiasi livello, che provoca una violazione del transito intestinale. Con questo tipo di ostruzione, è essenziale isolare lo strangolamento e l'ostruzione dell'intestino. In strangolamento ostruzionein primis soffre la circolazione sanguigna della parte dell'intestino coinvolta nel processo patologico. Ciò è dovuto alla compressione dei vasi mesenterici per infrazione, volvolo o nodularità, che provoca uno sviluppo piuttosto rapido (entro alcune ore) di cancrena della zona intestinale. In ostruzione intestinale ostruttiva la circolazione del sangue situata al di sopra della sezione di ostacolo (adduzione) dell'intestino è disturbata una seconda volta a causa dell'eccessivo allungamento del contenuto intestinale. Ecco perché la necrosi intestinale è possibile durante l'otturazione, ma il suo sviluppo non richiede diverse ore, ma diversi giorni. L'otturazione può essere causata da maligno e tumori benigni, calcoli fecali e biliari, corpi estranei, nematodi. A forme miste l'ostruzione meccanica comprende l'intussuscezione, in cui il mesentere dell'intestino è coinvolto nell'intussuscezione, e l'ostruzione adesiva, che può procedere sia nel tipo di strangolamento (compressione dell'intestino con il mesentere da parte del tappo), sia nel tipo di otturazione (piegatura in l'intestino sotto forma di "doppia canna").

Le tattiche diagnostiche e terapeutiche dipendono in gran parte dalla localizzazione dell'ostacolo nell'intestino, a questo proposito, in base al livello di ostruzione, ci sono: alto(intestino tenue) e basso(colon) ostruzione.

Nel nostro paese, l'incidenza dell'ostruzione intestinale acuta è di circa 5 persone su 100 mila della popolazione e in relazione ai pazienti chirurgici urgenti - fino al 5%. Allo stesso tempo, in termini di decessi in numero assoluto, questa patologia divide tra tutti il ​​primo o il secondo posto malattie acute organi della cavità addominale.

L'ostruzione intestinale acuta può verificarsi in tutti gruppi di età ma il più delle volte si verifica tra i 30 e i 60 anni. L'ostruzione dovuta all'intussuscezione e alle malformazioni intestinali si sviluppa spesso nei bambini, le forme di strangolamento si osservano principalmente nei pazienti di età superiore ai 40 anni. L'ostruzione intestinale ostruttiva dovuta a un processo tumorale si osserva solitamente in pazienti di età superiore ai 50 anni. Per quanto riguarda la frequenza dell'ostruzione intestinale acuta, a seconda del sesso del paziente, nelle donne si osserva 1,5-2 volte meno spesso rispetto agli uomini, ad eccezione dell'ostruzione adesiva, che spesso colpisce le donne. Questo tipo di ostruzione rappresenta oltre il 50% di tutte le osservazioni di questa condizione patologica.

Diagnostica dell'ostruzione intestinale acuta

Sintomi principali ostruzione intestinale acuta sono dolore addominale, gonfiore, vomito, ritenzione di feci e gas. Hanno diversi gradi di gravità a seconda del tipo di ostruzione, del livello e della durata della malattia.

Dolore di solito si verificano improvvisamente, indipendentemente dall'assunzione di cibo, in qualsiasi momento della giornata, senza precursori. Sono caratterizzati da carattere crampiforme associato a periodi di iperperistalsi intestinale, senza una chiara localizzazione in nessuna parte della cavità addominale. Con l'ostruzione intestinale ostruttiva al di fuori dell'attacco di crampi, di solito scompaiono completamente. L'ostruzione strozzata è caratterizzata da un dolore acuto costante, che aumenta periodicamente. Con la progressione della malattia dolori acuti, di regola, diminuiscono il 2-3 ° giorno, quando l'attività peristaltica dell'intestino si ferma, il che funge da cattivo segno prognostico. L'ostruzione intestinale paralitica si verifica con un dolore costante e sordo nell'addome.

Vomito dapprima è di natura riflessa, con ostruzione continua, il vomito è rappresentato da contenuto gastrico stagnante. V periodo tardivo diventa indomabile, il vomito assume aspetto e odore fecale per la rapida moltiplicazione di Escherichia coli nelle parti superiori del tubo digerente. Il vomito fecale è un segno indubbio di ostruzione intestinale meccanica, ma per una diagnosi sicura di questa condizione patologica, non si dovrebbe aspettare questo sintomo, poiché spesso indica "l'inevitabilità di un esito letale" (G. Mondor). Più alto è il livello di ostruzione, più pronunciato è il vomito. Negli intervalli tra di esso, il paziente avverte nausea, è preoccupato per l'eruttazione, il singhiozzo. Con una bassa localizzazione dell'ostruzione nell'intestino, il vomito si verifica più tardi e procede a grandi intervalli.

Feci e ritenzione di gas - segno patognomonico di ostruzione intestinale. Questo è un sintomo precoce di bassa ostruzione. Con il suo alto carattere all'inizio della malattia, specialmente sotto l'influenza di misure terapeutiche, potrebbe esserci una sedia, a volte multipla, a causa dello svuotamento dell'intestino situato sotto l'ostacolo. Con l'intussuscezione, a volte compaiono dall'ano problemi di sangue... Ciò può causare un errore diagnostico quando l'ostruzione intestinale acuta viene scambiata per dissenteria.

anamnesi Esso ha essenziale nella diagnosi di successo di ostruzione intestinale acuta. Interventi posticipati sugli organi addominali, aperti e lesioni chiuse addome, le malattie infiammatorie sono spesso un prerequisito per l'insorgenza di ostruzione intestinale adesiva. L'indicazione di dolore addominale ricorrente, gonfiore, brontolio, disturbi delle feci, in particolare l'alternanza di stitichezza con diarrea, può aiutare nella diagnosi di ostruzione tumorale ostruttiva.

È importante notare che il quadro clinico dell'ostruzione intestinale alta è molto più luminoso, con un'insorgenza precoce di sintomi di disidratazione, gravi disturbi dello stato acido-base e del metabolismo idrico-elettrolitico.

Le condizioni generali del paziente può essere moderare o grave, a seconda della forma, del livello e del tempo trascorso dall'inizio dell'ostruzione intestinale acuta. La temperatura nel periodo iniziale della malattia non aumenta. Con l'ostruzione strozzata, quando si verifica il collasso, la temperatura può scendere a 35 ° C. Successivamente, con lo sviluppo di una reazione infiammatoria sistemica e peritonite, compare l'ipertermia. L'impulso all'inizio della malattia non cambia, l'aumento dei fenomeni di endotossicosi e disidratazione si manifesta con tachicardia. Degna di nota è la chiara discrepanza tra la temperatura corporea relativamente bassa e polso veloce(sintomo di forbici tossiche). La lingua diventa secca, coperta da un rivestimento sporco.

Esame dell'addome un paziente con sospetta ostruzione intestinale dovrebbe assolutamente iniziare con esame di tutti i possibili siti di ernia, per escludere la loro violazione, come causa di ciò sindrome pericolosa... Particolare attenzione dovrebbe essere prestata a ernia femorale nelle donne anziane. La violazione di una sezione dell'intestino senza mesentere in uno stretto orifizio erniario non è accompagnata da sensazioni di dolore locale pronunciate, quindi i pazienti stessi non si lamentano sempre attivamente della comparsa di una piccola sporgenza sotto il legamento inguinale, che precede l'insorgenza dei sintomi di ostruzione.

Le cicatrici postoperatorie possono indicare la natura adesiva dell'ostruzione intestinale. Al massimo segni permanenti ostruzione si riferisce gonfiore. Il suo grado può essere diverso, a seconda del livello di occlusione e della durata della malattia. Con un'ostruzione elevata, può essere insignificante e spesso asimmetrico, più basso è il livello dell'ostacolo, più pronunciato questo sintomo. La flatulenza diffusa è caratteristica dell'ostruzione paralitica e ostruttiva del colon. Di norma, all'aumentare della durata della malattia, aumenta anche il gonfiore.

Le irregolarità e le asimmetrie addominali sono più comuni nell'ostruzione intestinale strozzata. A volte, soprattutto nei pazienti emaciati, si possono osservare attraverso la parete addominale una o più anse intestinali gonfie, periodicamente peristaltiche.

Peristalsi visibile- un indubbio segno di ostruzione intestinale meccanica. Di solito è determinato con un'ostruzione tumorale ostruttiva che si sviluppa lentamente, quando i muscoli dell'intestino adduttore hanno il tempo di ipertrofizzarsi.

Distensione locale dell'addome con un'ansa intestinale gonfia palpabile in questa zona, al di sopra della quale si determina una timpanite elevata (sintomo di Val)- un sintomo precoce di ostruzione intestinale meccanica. Con volvolo del colon sigmoideo, il gonfiore è localizzato più vicino all'ipocondrio destro, mentre nella regione iliaca sinistra, cioè dove è solitamente palpabile, si ha una retrazione dell'addome (sintomo di Siman).

Palpazione l'addome nel periodo interictale (durante l'assenza di dolori crampi causati dall'iperperistalsi) prima dello sviluppo della peritonite è solitamente indolore. Non c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, così come il sintomo Shchetkin-Blumberg. Con ostruzione da strangolamento da volvolo dell'intestino tenue, è positivo Il sintomo di Tevenar - dolore acuto quando si preme sulla parete addominale due dita trasversali sotto l'ombelico sulla linea mediana, cioè dove viene solitamente proiettata la radice del suo mesentere. A volte alla palpazione è possibile determinare il tumore, il corpo dell'invaginato, oppure infiltrato infiammatorio che ha causato l'ostruzione.

Quando si succhia ( leggera commozione cerebrale pancia) puoi sentire il "rumore di schizzi" - Il sintomo di Sklyarov. L'auscultazione dell'addome con l'aiuto di un fonendoscopio aiuta a identificarlo durante l'applicazione di movimenti a scatti della parete addominale anteriore con la mano nella proiezione dell'ansa gonfia dell'intestino. Il rilevamento di questo sintomo indica la presenza di un'ansa paretica eccessiva dell'intestino, piena di contenuti liquidi e gassosi. Questo sintomo indica molto probabilmente la natura meccanica dell'ostruzione.

Percussione consente di determinare aree limitate di zone di schiettezza, che corrisponde alla posizione delle anse intestinali, piene di liquido, direttamente adiacenti alla parete addominale. Queste aree di ottusità non cambiano la loro posizione quando il paziente si gira, che è diverso dall'ottusità causata dal versamento nella cavità addominale libera. L'ottusità viene rilevata anche su un tumore, infiltrato infiammatorio o intussuscezione dell'intestino.

Auscultazione l'addome, nell'espressione figurativa dei nostri maestri di chirurgia, è necessario per “ascoltare il rumore dell'inizio e il silenzio della fine” (G. Mondor). Nel periodo iniziale di ostruzione intestinale, si sente una peristalsi risonante sonora, che è accompagnata dalla comparsa o dall'intensificazione del dolore nell'addome. A volte puoi sentire il "rumore di una goccia che cade" (sintomo di Spasokukotsky-Wilms) dopo i suoni della trasfusione di liquidi nelle anse intestinali dilatate. La peristalsi può essere indotta o aumentata picchiettando o palpando la parete addominale. Man mano che l'ostruzione si sviluppa e la paresi cresce, i rumori intestinali diventano brevi, rari e di tono più alto. Nel periodo successivo, tutti i fenomeni sonori scompaiono gradualmente e il "silenzio morto (grave)" viene a sostituire - senza dubbio, un inquietante segno di ostruzione intestinale. Durante questo periodo, con un forte gonfiore dell'addome sopra di esso, non è possibile ascoltare la peristalsi, ma i rumori respiratori e i suoni cardiaci, che normalmente non sono condotti attraverso l'addome.

Lo studio di un paziente con ostruzione intestinale acuta deve essere necessariamente integrato esame rettale digitale. In questo caso, è possibile determinare "l'ostruzione fecale", un tumore del retto, la testa dell'invaginato e tracce di sangue. Un prezioso segno diagnostico di bassa ostruzione del colon, determinato dall'esame rettale, è l'atonia della polpa anale e il rigonfiamento a palloncino dell'ampolla vuota del retto. (sintomo dell'ospedale Obukhov, descritto da I.I. Grekov). Questo tipo di ostruzione è inerente e sintomo di Tsege-Manteuffel, consistente nella piccola capacità dell'intestino distale quando si imposta un clistere a sifone. Allo stesso tempo, non possono essere iniettati più di 500-700 ml di acqua nel retto.

Le manifestazioni cliniche dell'ostruzione dipendono non solo dal tipo e dal livello di occlusione del tubo intestinale, ma anche dalla fase (stadio) del corso di questo processo patologico. È consuetudine distinguere tre fasi dell'ostruzione intestinale acuta.

1. Iniziale - lo stadio delle manifestazioni locali di disturbo acuto del passaggio intestinale della durata da 2 a 12 ore, a seconda della forma di ostruzione. In questo periodo dominano la sindrome del dolore e i sintomi locali dell'addome.

2. Intermedio - lo stadio del benessere immaginario, caratterizzato dallo sviluppo di insufficienza intestinale acuta, disturbi idroelettrolitici ed endotossiemia. Di solito dura dalle 12 alle 36 ore. In questa fase il dolore perde il suo carattere crampiforme, diventa costante e meno intenso. L'addome è fortemente gonfio, la motilità intestinale si indebolisce, si sente un "rumore di schizzi". La ritenzione di feci e gas è completa.

3. Tardi - stadio di peritonite e sepsi addominale grave, spesso chiamato stadio terminale, che non è lontano dalla verità. Si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da manifestazioni di una grave reazione infiammatoria sistemica, il verificarsi di disfunzioni e insufficienza multiorgano, grave intossicazione e disidratazione, nonché disturbi emodinamici progressivi. L'addome è significativamente disteso, la peristalsi non si sente, i sintomi peritoneali sono determinati.

Diagnostica strumentale

Applicazione metodi strumentali gli studi con sospetta ostruzione intestinale hanno lo scopo sia di confermare la diagnosi sia di chiarire il livello e la causa dello sviluppo di questa condizione patologica.

Esame a raggi X rimane il principale metodo speciale per diagnosticare l'ostruzione intestinale acuta. Dovrebbe essere eseguito al minimo sospetto di questa condizione. Di norma, viene eseguita prima una fluoroscopia panoramica ("grafico") della cavità addominale. In questo caso, è possibile identificare i seguenti segni:

1. Archi intestinali insorgono quando l'intestino tenue risulta essere gonfio di gas, mentre livelli orizzontali di liquido sono visibili nelle ginocchia inferiori delle arcate, la cui larghezza è inferiore all'altezza della colonna di gas. Caratterizzano la predominanza del gas sul contenuto liquido dell'intestino e si trovano, di regola, nelle fasi relativamente precedenti dell'ostruzione.

2. Ciotole Kloyber- livelli orizzontali per liquidi con rivestimento a cupola (gas) sopra di loro, che sembra una ciotola capovolta. Se la larghezza del livello del liquido supera l'altezza della bolla di gas, molto probabilmente è localizzata nell'intestino tenue.

Radiografia normale della cavità addominale. Livelli di liquidi nell'intestino tenue e ciotole di Kloyber.

La predominanza della dimensione verticale della ciotola indica la localizzazione del livello nel colon. In condizioni di ostruzione da strangolamento, questo sintomo può comparire entro 1 ora e in caso di ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Con l'ostruzione dell'intestino tenue, il numero di ciotole è diverso, a volte possono essere sovrapposte l'una sull'altra sotto forma di una scala a gradini. Una bassa ostruzione del colon negli stadi avanzati può manifestarsi come livelli del colon e dell'intestino tenue. La posizione delle ciotole di Kloyber allo stesso livello in un'ansa intestinale di solito indica la presenza di paresi intestinale profonda ed è tipica per fasi successive ostruzione intestinale acuta meccanica o paralitica.

3. Sintomo di penna(striatura trasversale dell'intestino sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'elevata ostruzione intestinale ed è associata a edema e stiramento del digiuno, che ha alte pieghe circolari della mucosa.

Studio del contrasto a raggi X il tratto gastrointestinale è utilizzato per difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale.

A seconda del livello atteso di occlusione intestinale, la sospensione di bario viene somministrata per os (segni di elevata ostruzione ostruttiva) o somministrata mediante un clistere (sintomi di bassa ostruzione). L'uso orale di un mezzo di contrasto radiopaco (in un volume di circa 50 ml) suggerisce studio ripetuto (dinamico) del passaggio del bario. Il suo ritardo di oltre 6 ore nello stomaco e 12 ore nell'intestino tenue fa sospettare una violazione della pervietà o attività motoria intestino. In caso di ostruzione meccanica, la massa di contrasto non entra al di sotto dell'ostacolo.

Emergenza irrigoscopia consente di identificare l'ostruzione del colon da parte di un tumore, nonché di rilevare sintomo del tridente - segno di intussuscezione ileocecale.

Irrigoscopia. Tumore del colon discendente con ostruzione intestinale risolta.

Colonscopia attualmente svolge un ruolo importante nella diagnosi tempestiva e nel trattamento dell'ostruzione del tumore del colon. Dopo i clisteri eseguiti a fini terapeutici, la sezione distale (abducente) dell'intestino viene liberata dalla materia fecale residua, il che rende possibile l'assunzione completa esame endoscopico... La sua implementazione consente non solo di localizzare con precisione il processo patologico, ma anche di eseguire l'intubazione della parte ristretta dell'intestino, risolvendo così il fenomeno ostruzione acuta ed eseguire un intervento chirurgico per il cancro in condizioni più favorevoli.

Procedura ad ultrasuoni La cavità addominale ha poche capacità diagnostiche nell'ostruzione intestinale acuta a causa della grave pneumatizzazione dell'intestino, che complica la visualizzazione degli organi addominali. Tuttavia, in alcuni casi, questo metodo consente di rilevare un tumore nel colon, un infiltrato infiammatorio o la testa dell'invaginato.

Segni clinici di ostruzione intestinale acuta possono essere osservati in un'ampia varietà di malattie. I metodi per escludere la patologia non chirurgica sono stati discussi nei Capitoli I e II di questa Guida. È di fondamentale importanza che tutte le malattie chirurgiche acute organi addominali, che causano lo sviluppo di peritonite, si verificano con i fenomeni di paralitica intestinale ostruzione. Se il chirurgo diagnostica una peritonite diffusa, allora non è così importante sapere prima dell'operazione (è obbligatorio in questo caso): se è causata da un'ostruzione intestinale meccanica o se è stata essa stessa la causa di una grave ostruzione dinamica. Questo risulterà chiaro durante la revisione intraoperatoria della cavità addominale. È molto più importante per lo sviluppo di un'adeguata diagnosi e tattiche di trattamento determinare (naturalmente, prima dello sviluppo della peritonite) che tipo di ostruzione ha incontrato il chirurgo: strangolamento o ostruttiva (1), alta o bassa (2) e, infine, meccanica o dinamica (3). Le azioni del chirurgo dipendono in gran parte dalla risposta a queste domande.

1. Ostruzione strozzata o ostruttiva? Prima di tutto, all'esame, dovrebbe essere esclusa la violazione di ernie addominali esterne, come causa di ostruzione da strangolamento. Se viene riscontrata una violazione (vedi Capitolo VI), l'intervento chirurgico d'urgenza dovrebbe essere eseguito senza alcun esame strumentale complesso.

pronunciato dolore costante, che a volte può intensificarsi, ma non scomparire mai del tutto. È caratterizzato da vomito fin dall'inizio della malattia e abbastanza spesso dall'asimmetria dell'addome. La condizione dei pazienti sta progressivamente e rapidamente peggiorando, non ci sono lacune "luminose".

2. Ostruzione alta o bassa? La risposta a questa domanda è importante, se non altro perché da essa dipende il metodo di studio del contrasto a raggi X (osservazione dinamica del passaggio della sospensione di bario

o irrigoscopia). L'ostruzione elevata è caratterizzata da vomito precoce e frequente, gas e feci nelle prime ore della malattia, rapida disidratazione del paziente (secchezza pelle con ridotto turgore, ridotta produzione di urina, CVP basso, ematocrito alto). Per lei, la flatulenza locale e il sintomo di Valya sono più tipici. Con la semplice fluoroscopia, vengono determinati i livelli dell'intestino tenue (con una predominanza della dimensione orizzontale della ciotola di Kloyber su quella verticale). Una bassa ostruzione del colon si manifesta con vomito raro, segni di disidratazione significativamente meno pronunciati, sintomi positivi dell'ospedale Tsege-Manteuffel e Obukhov. Sulla radiografia normale, sono visibili i livelli del colon (possono essere combinati con i livelli dell'intestino tenue con ostruzione prolungata dell'intestino).

3. Ostruzione meccanica o dinamica? Soluzione questo compito non è solo difficile, ma anche estremamente responsabile. L'ostruzione dinamica di per sé di solito non richiede un intervento chirurgico. Inoltre, un'operazione irragionevole può solo aggravarla. D'altra parte, con l'ostruzione meccanica, di regola, è indicato il trattamento chirurgico.

In questo caso, i punti di partenza della diagnosi differenziale dovrebbero essere le caratteristiche sindrome del dolore... Sfortunatamente, l'ostruzione dinamica può manifestarsi come dolori crampiformi (spastici) e sordo, scoppianti, persistenti (paresi intestinale). Inoltre, l'ostruzione dinamica, che accompagna, ad esempio, un attacco a lungo termine di colica renale, può passare da una forma spastica a una paralitica. Naturalmente, il vomito dovrebbe essere più pronunciato con l'ostruzione meccanica, ma la grave paresi del tratto gastrointestinale è anche accompagnata da un'abbondante quantità di secrezione stagnante dallo stomaco attraverso un tubo, l'aspetto dei livelli intestinali su una radiografia normale. Questo vale principalmente per pancreatite acuta. La grave paresi prolungata dello stomaco e dell'intestino è così inerente a questa malattia che esiste una regola non scritta tra i chirurghi: in tutti i casi di sospetto di ostruzione intestinale, l'urina dovrebbe essere esaminata per la diastasi. Questo semplice test è spesso l'unico modo per evitare una laparotomia non necessaria. La flatulenza locale, i sintomi di Valya, Tsege-Manteuffel e l'ospedale Obukhovskaya sono inerenti solo all'ostacolo meccanico. D'altra parte, la flatulenza diffusa e l'assenza di questi sintomi non escludono la sua presenza.

Una simile incertezza diagnostica: il paziente ha un'ostruzione dinamica o meccanica, caratteristica di questa condizione patologica. Ecco perché, in molti casi, si ricorre al trattamento conservativo senza una diagnosi definitiva e senza una decisione definitiva sulle indicazioni per chirurgia d'urgenza.

Trattamento dell'ostruzione intestinale acuta

Poiché l'ostruzione intestinale è una complicazione di varie malattie, non esiste e non può esistere un unico modo per curarla. Allo stesso tempo, i principi delle misure terapeutiche per questa condizione patologica sono abbastanza uniformi. Possono essere formulati come segue.

1. Tutti i pazienti con sospetta ostruzione devono essere ricoverati urgentemente in un ospedale chirurgico. I tempi di ammissione di tali pazienti alle istituzioni mediche determinano in gran parte la prognosi e l'esito della malattia. Più tardi vengono ricoverati i pazienti con ostruzione intestinale acuta, maggiore è il tasso di mortalità.

2. Tutti i tipi di ostruzione intestinale strozzata, così come qualsiasi tipo di ostruzione intestinale, complicata da peritonite richiedono un intervento chirurgico urgente. In connessione con le gravi condizioni dei pazienti, può essere giustificata solo una preparazione preoperatoria intensiva a breve termine (non più di 1,5-2 ore).

3. L'ostruzione intestinale dinamica è soggetta a trattamento conservativo, poiché l'intervento chirurgico di per sé porta al verificarsi o all'aggravamento della paresi intestinale.

4. I dubbi nella diagnosi di ostruzione intestinale meccanica in assenza di sintomi peritoneali indicano la necessità di un trattamento conservativo. Allevia l'ostruzione dinamica, elimina alcuni tipi di ostruzione meccanica, funge da preparazione preoperatoria nei casi in cui questa condizione patologica non viene risolta sotto l'influenza di misure terapeutiche.

5. Il trattamento conservativo non dovrebbe servire come scusa per un ritardo irragionevole nell'intervento chirurgico, se la necessità è già matura. Una diminuzione della mortalità nell'ostruzione intestinale può essere assicurata, prima di tutto, da tattiche chirurgiche attive.

6. Il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale meccanica comporta una terapia postoperatoria persistente di disturbi idroelettrolitici, intossicazione endogena e paresi del tratto gastrointestinale, che possono portare alla morte del paziente anche dopo aver rimosso l'ostacolo al passaggio del contenuto intestinale.

Trattamento conservativo dovrebbe influenzare intenzionalmente i collegamenti della patogenesi dell'ostruzione intestinale. I suoi principi sono i seguenti. All'inizio, la decompressione del tratto gastrointestinale prossimale deve essere assicurata mediante aspirazione del contenuto attraverso una sonda nasogastrica o nasointestinale (installata durante l'intervento chirurgico). L'impostazione di un clistere detergente e sifone, se efficaci ("diluizione" di feci dense), permette di svuotare il colon posto al di sopra dell'ostacolo e, in alcuni casi, di risolvere l'ostruzione. Nell'ostruzione del colon tumorale, è desiderabile l'intubazione della sezione ristretta dell'intestino per scaricare l'adduttore. In secondo luogo, sono necessarie la correzione dei disturbi elettrolitici dell'acqua e l'eliminazione dell'ipovolemia. Regole generali Tale terapia è descritta nel Capitolo III, qui si nota solo che il volume della terapia infusionale effettuata sotto il controllo di CVP e diuresi (preferibilmente cateterizzazione di una delle vene centrali e presenza di un catetere in vescica) dovrebbe essere almeno 3-4 litri. È indispensabile reintegrare la carenza di potassio, poiché contribuisce all'aggravamento della paresi intestinale. In terzo luogo, per eliminare i disturbi emodinamici, oltre a un'adeguata reidratazione, devono essere utilizzati agenti reologicamente attivi: reopoliglucina, pentossifillina, ecc. Il quarto,è altamente desiderabile normalizzare l'equilibrio proteico trasfondendo idrolizzati proteici, una miscela di amminoacidi, albumina, proteine ​​e, in casi gravi- plasma del sangue. Quinto,è necessario influenzare l'attività peristaltica dell'intestino: con aumento della peristalsi e dolori crampi all'addome, vengono prescritti antispastici (atropina, platifillina, no-shpu, ecc.), Con paresi - mezzi che stimolano la capacità motoria di evacuazione di il tubo intestinale: somministrazione endovenosa di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio (dal calcolo di 1 ml / kg del peso corporeo del paziente), bloccanti gangliari, proserina, uretidi, alcoli polivalenti, ad esempio sorbitolo, correnti di Bernard alla parete addominale anteriore) . E infine ultima cosa(nell'ordine, ma non nell'importanza), le misure sono vitali per garantire la disintossicazione e la prevenzione delle complicanze purulente-settiche. A tal fine, oltre a trasfondere quantità significative di liquido, è necessario utilizzare l'infusione di composti a basso peso molecolare (emodez, sorbitolo, mannitolo, ecc.) e agenti antibatterici.

La terapia conservativa, di regola, allevia l'ostruzione dinamica (è possibile risolvere alcuni tipi di ostruzione meccanica: coprostasi, intussuscezione, volvolo del sigma, ecc.). Questo è il suo ruolo di agente diagnostico e terapeutico. Se i fenomeni di ostruzione non si risolvono, la terapia eseguita serve come misura di preparazione preoperatoria, tanto necessaria per questa condizione patologica.

Trattamento operativo l'ostruzione intestinale acuta suggerisce una soluzione chirurgica seguenti compiti di trattamento.

1. Eliminazione di un ostacolo al passaggio del contenuto intestinale.

2. Eliminazione (se possibile) della malattia che ha portato allo sviluppo di questa condizione patologica.

3. Eseguire la resezione intestinale se non è praticabile.

4. Prevenzione di un aumento dell'endotossicosi nel periodo postoperatorio.

5. Prevenzione del ripetersi dell'ostruzione.

Consideriamo più in dettaglio il significato di questi compiti e le possibilità della loro soluzione. Rimozione di ostacoli meccanici, causando ostruzione intestinale, dovrebbe essere considerato come l'obiettivo principale della chirurgia. La tecnica chirurgica può essere diversa e, idealmente, non solo elimina l'ostruzione, ma ed elimina la malattia, che lo ha causato, cioè risolve contemporaneamente due dei compiti di cui sopra.

Un esempio di tali interventi è la resezione del colon sigmoideo insieme al tumore per bassa ostruzione ostruttiva, eliminazione dell'ostruzione da strangolamento per lesione dell'ernia addominale esterna mediante riparazione dell'ernia seguita da plastica dell'orifizio erniario, ecc. Allo stesso tempo, un intervento così radicale non è sempre fattibile a causa della gravità delle condizioni del paziente e della natura dei cambiamenti intestinali. Quindi, in caso di ostruzione del colon tumorale, il chirurgo può essere costretto a limitarsi solo all'imposizione di una colostomia a doppia canna sopra l'ostacolo, rimandando per qualche tempo (al secondo stadio) la resezione dell'intestino, quando tale l'intervento traumatico sarà possibile a causa delle condizioni del paziente e dell'intestino. Talvolta, inoltre, l'imposizione di un'anastomosi interintestinale e/o la chiusura della colostomia deve essere eseguita già durante la terza fase del trattamento chirurgico.

Durante l'operazione, il chirurgo, oltre ad eliminare l'ostruzione, deve valutare le condizioni dell'intestino, la cui necrosi si osserva sia con strangolamento che con natura ostruttiva di questa condizione patologica. Di seguito verranno descritti i metodi per valutare la vitalità intestinale, qui ci limiteremo a sottolineare che questo compito è molto importante, poiché lasciare un intestino necrotico nella cavità addominale condanna il paziente alla morte per peritonite e sepsi addominale.

Dopo aver eliminato l'ostruzione con un intervento chirurgico radicale o palliativo, il chirurgo non può completare l'intervento su questo. Lui deve evacuare il contenuto dell'intestino adduttore, poiché il recupero nel periodo postoperatorio della peristalsi e l'assorbimento di contenuti tossici dal lume intestinale provocheranno un aggravamento dell'endotossiemia con le più tristi conseguenze per il paziente e per il chirurgo. Attualmente, il metodo di scelta per risolvere questo problema dovrebbe essere considerato l'intubazione dell'intestino attraverso i passaggi nasali, la faringe, l'esofago e lo stomaco; con l'aiuto di una gastrostomia, cecostomia o attraverso l'ano. Questa procedura garantisce la rimozione di contenuti tossici e l'eliminazione delle conseguenze della paresi del tratto gastrointestinale, sia durante l'operazione che nel periodo postoperatorio.

Quando si completa l'intervento chirurgico, il chirurgo dovrebbe pensare se il paziente è in pericolo reiterazione dell'ostruzione. Se questo è molto probabile, dovrebbe adottare misure per prevenire questa possibilità. Un esempio è il volvolo del colon sigmoideo, che si verifica con il dolicosigma. La detorsione (svolgimento) del volvolo elimina l'ostruzione, ma non esclude affatto la sua ricorrenza, a volte si sviluppa di nuovo nell'immediato periodo postoperatorio. Pertanto, se le condizioni del paziente (e del suo intestino) lo consentono, dovrebbe essere eseguita una resezione primaria del colon sigmoideo (operazione radicale che esclude la possibilità di recidiva di questa condizione). Se ciò non è possibile, il chirurgo deve eseguire un intervento palliativo: tagliare le aderenze che avvicinano le parti adduttive e adduttive dell'intestino e rendono possibile il volvolo, eseguire la mesosigmoplicazione o la sigmopessi (quest'ultima è meno desiderabile, poiché suturare l'intestino dilatato al peritoneo parietale è irto di dentizione, e talvolta violazione interna). Le azioni specifiche del chirurgo per prevenire il ripetersi dell'ostruzione dipendono dalla sua causa, verranno presentate di seguito.

Dopo aver considerato i compiti strategici del trattamento chirurgico dell'ostruzione, passiamo alle questioni tattiche, che comportano la descrizione delle tecniche per risolvere i compiti di trattamento precedentemente elencati. I punti principali dell'intervento chirurgico per l'ostruzione intestinale possono essere considerati come segue:

1. Gestione dell'anestetico.

2. Accesso chirurgico.

3. Revisione della cavità addominale per trovare la causa dell'ostruzione meccanica.

4. Ripristino del passaggio del contenuto intestinale o sua rimozione all'esterno.

5. Valutazione della vitalità intestinale.

6. Resezione intestinale secondo le indicazioni.

7. Imposizione di anastomosi interintestinali.

8. Drenaggio (intubazione) dell'intestino.

9. Sanificazione e drenaggio della cavità addominale.

10. Chiusura della ferita.

Il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale acuta comporta anestesia per intubazione endotracheale con miorilassanti(per i dettagli sulla gestione anestetica delle operazioni, vedere il capitolo III). Viene eseguita un'ampia laparotomia sulla linea mediana. Questo accessoè necessario nella stragrande maggioranza dei casi, poiché oltre alla revisione dell'intero intestino durante l'intervento, è spesso necessario eseguire un'ampia resezione e intubazione, nonché l'igiene e il drenaggio della cavità addominale.

L'apertura della cavità addominale deve essere eseguita con molta attenzione, specialmente con operazioni addominali ripetute (che spesso è con ostruzione intestinale adesiva). Il danno accidentale e l'apertura del lume di un adduttore bruscamente dilatato, spesso fissato alla parete addominale anteriore, è irto delle conseguenze più sfavorevoli. A causa della contaminazione della cavità addominale e della ferita chirurgica con ceppi altamente patogeni della microflora intestinale, è altamente probabile lo sviluppo di peritonite purulenta e flemmone settico (spesso anaerobico) della parete addominale anteriore. Pertanto, è preferibile aprire la cavità addominale al di fuori della cicatrice postoperatoria.

Dopo l'evacuazione del versamento (per sua natura, si può giudicare approssimativamente la gravità del processo patologico: l'essudato sieroso è caratteristico del periodo iniziale di ostruzione, l'essudato emorragico indica disturbi circolatori nella parete intestinale, marrone sporco - sulla necrosi intestinale), blocco della novocaina della radice del mesentere dell'intestino tenue e del colon trasverso. Per fare ciò, utilizzare 250-300 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina.

Revisione addominale dovrebbe identificare l'esatta localizzazione dell'ostruzione intestinale e la sua causa. Approssimativamente la posizione di questa zona è giudicata dallo stato dell'intestino: sopra l'ostacolo, l'intestino adduttore è gonfio, traboccante di contenuto gassoso e liquido, la sua parete è solitamente assottigliata e di colore diverso dalle altre sezioni (dal viola-cianotico al colore nero sporco), l'intestino adduttore è in una condizione collassata, le sue pareti in assenza di peritonite non sono cambiate. È importante ricordare che l'ostacolo che ha causato lo sviluppo dell'ostruzione può essere localizzato in più punti a diversi livelli, per questo è necessario un esame approfondito dell'intero intestino, dal piloro al retto.

Spesso, la revisione dell'intestino, specialmente con l'ostruzione "avanzata", è difficile a causa delle anse intestinali gonfie, che cadono letteralmente dalla cavità addominale. È inaccettabile lasciare anse intestinali troppo allungate piene di una grande quantità di contenuto liquido al di fuori della cavità addominale a causa del fatto che, sotto gravità, possono allungare significativamente il mesentere, il che aggrava ulteriormente i disturbi circolatori in essi. Durante la revisione, gli intestini devono essere spostati con molta attenzione, avvolgendoli in un asciugamano imbevuto di soluzione salina calda. Si deve prestare attenzione contro il tentativo di riposizionarli nella cavità addominale, poiché ciò può rompere la parete intestinale assottigliata. In tali casi, è consigliabile prima di tutto svuotare le parti principali dell'intestino da gas e contenuti liquidi. È meglio farlo subito. intubazione intestinale mediante introduzione transnasale di un tubo a doppio lume Miller-Abbott, man mano che avanza, il contenuto intestinale viene aspirato. L'intubazione nasointestinale consente un'adeguata revisione della cavità addominale, prevede lo svuotamento intestinale sul tavolo operatorio e nel periodo postoperatorio.

L'intubazione nasointestinale viene eseguita come segue. L'anestesista inserisce il tubo attraverso il passaggio nasale inferiore nella faringe, nell'esofago e nello stomaco. Inoltre, il chirurgo lo cattura attraverso la parete dello stomaco e, avanzando lungo la curvatura minore, lo porta attraverso il piloro nel duodeno fino al legamento di Treitz. Successivamente, l'assistente solleva e trattiene il colon trasverso e il chirurgo, palpando la punta della sonda, lo porta nel digiuno (a volte per questo scopo è necessario attraversare il legamento di Treitz). Quindi il chirurgo, infilando l'intestino tenue sulla sonda, tenendo quest'ultimo fino all'ostacolo e, dopo averlo rimosso, all'angolo ileocecale (Figura 7.5). Questa procedura viene eseguita con la fornitura costante della sonda da parte dell'anestesista. È importante assicurarsi che il tubo non si pieghi o si arricci nello stomaco o nell'intestino. Le aperture prossimali della sonda devono essere nello stomaco e non nell'esofago, che è irto di aspirazione del contenuto intestinale. D'altra parte, se tutti i fori si trovano nell'intestino, può verificarsi un pericoloso trabocco dello stomaco. In alcuni casi, potrebbe essere necessario introdurre una (seconda) sonda aggiuntiva al suo interno.

Dopo aver eseguito l'intubazione nasointestinale e rilevato l'ostacolo, iniziano ad eliminarlo: attraversano le aderenze, dispiegano il volvolo o eseguono la disinvaginazione. L'eliminazione dell'ostruzione ostruttiva in alcuni casi si ottiene mediante enterotomia, in altri mediante resezione intestinale, bypass o colostomia.

Dopo aver eliminato la causa dell'ostruzione, valutare la vitalità dell'intestino, che nell'ostruzione intestinale acuta è uno dei compiti più difficili, dalla cui corretta soluzione può dipendere l'esito della malattia. La gravità dei cambiamenti nell'area interessata è determinata solo dopo l'eliminazione dell'ostruzione e la decompressione dell'intestino.

I principali segni di vitalità intestinale sono il colore rosa preservato, la presenza di peristalsi e pulsazione dei vasi marginali del mesentere. In assenza di questi segni, ad eccezione dei casi di evidente cancrena, vengono iniettati 150-200 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina nel mesentere dell'intestino tenue, coperti con tovaglioli inumiditi con acqua calda soluzione salina... Dopo 5-10 minuti, l'area sospetta viene riesaminata. La scomparsa della colorazione cianotica della parete intestinale, la comparsa di una netta pulsazione dei vasi marginali del mesentere e la ripresa della peristalsi attiva consentono di ritenerla vitale.

Il colon non vitale deve essere asportato all'interno di tessuto sano. Considerando che le alterazioni necrotiche compaiono prima nella mucosa, e il tegumento sieroso è interessato per ultimo e può essere poco modificato in caso di necrosi estesa della mucosa intestinale, la resezione viene eseguita con l'asportazione obbligatoria di almeno 30-40 cm dell'adduttore e 15-20 cm delle anse intestinali abducenti (da solchi di strangolamento, zone di otturazione o dai confini di evidenti alterazioni cancrenose). In caso di ostruzione prolungata, può essere necessaria una resezione più ampia, ma sempre la porzione rimossa dell'adduttore dovrebbe essere lunga il doppio dell'abduttore. Eventuali dubbi sulla vitalità dell'intestino in caso di ostruzione dovrebbero persuadere il chirurgo ad agire, cioè a resecare l'intestino. Se tali dubbi riguardano una sezione estesa dell'intestino, la cui resezione il paziente può non essere in grado di tollerare, è possibile limitarsi all'asportazione di una parte chiaramente necrotica dell'intestino, per non imporre un'anastomosi, per suturare saldamente le estremità anteriore e abducente dell'intestino. La ferita della parete addominale anteriore viene suturata con punti rari attraverso tutti gli strati. Nel periodo postoperatorio, il contenuto intestinale viene evacuato tramite una sonda nasointestinale. 24 ore dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente sullo sfondo della terapia intensiva, viene eseguita una relaparotomia per rivedere l'area discutibile. Dopo essersi assicurati della sua vitalità (se necessario, l'intestino viene resecato), le estremità prossimale e distale dell'intestino vengono anastomizzate.

Un ruolo importante nella lotta contro l'endotossicosi appartiene rimozione di contenuti tossici, che si accumula nell'adduttore e nelle anse dell'intestino che hanno subito lo strangolamento. Se l'intubazione intestinale non è stata eseguita prima (durante la revisione), dovrebbe essere eseguita in questo momento. Lo svuotamento dell'intestino può essere ottenuto attraverso un sondino nasointestinale, oppure esprimendo il suo contenuto nell'area da resecare. Non è desiderabile farlo attraverso il foro dell'enterotomia a causa del pericolo di infezione della cavità addominale, ma a volte è impossibile fare a meno di tale manipolazione. Quindi una sonda spessa viene inserita attraverso l'enterotomia al centro della sutura a borsa (nell'area dell'intestino da rimuovere).

L'operazione termina completamente arrossamento e drenaggio della cavità addominale. Con una quantità significativa di essudato e lesione necrotica dell'intestino (dopo la resezione), drenare attraverso controperture la cavità pelvica e la zona più pronunciata! modifiche (ad esempio, canali laterali). Considerando la conservazione della paresi intestinale nell'immediato postoperatorio e l'aumento del rischio di eventration, la ferita della parete addominale anteriore viene suturata con particolare attenzione, a strati. Si consiglia di imporre all'aponeurosi, oltre alle solite, diverse suture lavsan a forma di "8".

Gestione postoperatoria dei pazienti. Una caratteristica dell'immediato periodo postoperatorio nell'ostruzione intestinale acuta è la conservazione della paresi intestinale, dei disturbi elettrolitici dell'acqua, dei disturbi acido-base e dell'intossicazione grave. Pertanto, tutte le misure volte all'eliminazione di questi momenti patogenetici, iniziate nel periodo preoperatorio ed eseguite durante l'intervento chirurgico, devono essere proseguite dopo l'operazione. Di grande importanza nella prevenzione e nel trattamento della paresi intestinale appartiene alla sua decompressione. Ciò si ottiene efficacemente mediante aspirazione prolungata del contenuto intestinale attraverso il tubo di Miller-Abbott e, in misura minore, mediante aspirazione del contenuto gastrico. L'aspirazione, associata al lavaggio e ai mezzi di decontaminazione intestinale selettiva, viene effettuata per 3-4 giorni, fino a quando l'intossicazione diminuisce e compare la motilità intestinale attiva. Durante questo periodo, il paziente è acceso nutrizione parenterale... Il volume giornaliero dei mezzi di infusione è di almeno 3-4 litri.

Il ripristino della funzione intestinale è facilitato dalla correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici. Per stimolare la funzione motoria dell'intestino vengono utilizzati farmaci anticolinesterasici (proserina, uretide), bloccanti gangliari (dicolina, dimecolina), soluzione ipertonica di cloruro di sodio, correnti di Bernard, clisteri di pulizia e sifone.

Più del 75% di tutte le complicanze che si sviluppano nel periodo postoperatorio in pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per ostruzione intestinale acuta sono associate a infezioni (peritonite, suppurazione della ferita, polmonite).

Quali medici dovresti contattare se hai un'ostruzione intestinale acuta?

gastroenterologo

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L'ostruzione intestinale acuta è una violazione del normale movimento del cibo attraverso il tratto gastrointestinale, causata da cause meccaniche (ostruzione del lume intestinale dall'interno o dall'esterno), funzionali o dinamiche (spasmo o paralisi della parete intestinale). Considerando quanto sopra, si distingue l'ostruzione intestinale meccanica e dinamica.

Cause di ostruzione intestinale acuta.

Tra i fattori meccanici che portano all'ostruzione intestinale, si possono distinguere i seguenti:

Violazione di un'ernia;
la formazione e la sovrapposizione del lume per aderenze che si sviluppano dopo operazioni sulla cavità addominale;
intussuscezione della parete intestinale, quando una parte dell'intestino viene attirata in un'altra, bloccandone il lume;
cancro del colon o tumore di un organo vicino;
volvolo e nodulazione;
ostruzione del lume intestinale con calcoli biliari o fecali, corpi estranei, una palla di vermi.

L'ostruzione intestinale dinamica può verificarsi immediatamente dopo l'intervento chirurgico sulla cavità addominale, con peritonite, con avvelenamento (ad esempio, si sviluppa coliche piombo-piombo, si verifica nelle persone che lavorano nelle fabbriche di batterie).

Pregressi interventi agli organi addominali, lesioni addominali aperte e chiuse, dolicosigma (anormalmente lungo colon sigmoideo), malattia diverticolare dell'intestino crasso, ernia della parete addominale anteriore, malattie infiammatorie degli organi addominali possono contribuire allo sviluppo dell'ostruzione intestinale.

Sintomi di ostruzione intestinale acuta.

L'ostruzione intestinale acuta non si sviluppa improvvisamente. Di solito è preceduto da sintomi di disfunzione intestinale: dolori periodici di gonfiore e brontolio nell'addome, alternanza di stitichezza con diarrea.

I sintomi dell'ostruzione intestinale sono molto diversi e dipendono principalmente dal livello di ostruzione intestinale: l'ostruzione può essere nella parte superiore e inferiore dell'intestino tenue o nell'intestino crasso. Elencheremo i principali sintomi che si verificano con l'ostruzione intestinale. Dovrebbe essere chiaro che raramente sono tutti presenti contemporaneamente, quindi l'assenza di molti di essi non esclude la presenza di ostruzione intestinale.

Quindi, i sintomi dell'ostruzione intestinale acuta includono: dolore, vomito, costipazione, gonfiore e tensione nell'addome, aumento della peristalsi e shock.

Il dolore è sempre pronunciato fin dall'inizio. Di solito è localizzato nell'epigastrio (sotto lo stomaco) o intorno all'ombelico, meno spesso nell'addome inferiore, è nella natura degli spasmi.

Il vomito è uno dei più sintomi persistenti ostruzione intestinale acuta. Maggiore è l'ostruzione intestinale, prima e più forte sarà il vomito. Se il colon è ostruito, il vomito può essere assente, ma la nausea è sicuramente presente. Il vomito inizia con il contenuto dello stomaco, quindi il vomito diventa giallastro, diventando gradualmente verde e marrone-verdastro.

Nessuno sgabello è sufficiente sintomo tardivo(si sviluppa 12 - 24 ore dopo l'inizio della malattia), fin dalle prime ore dopo lo sviluppo dell'ostruzione, le sezioni sottostanti possono essere svuotate in modo riflessivo, creando l'illusione di una norma.

La gravità del gonfiore e della tensione addominale dipende dal livello di ostruzione intestinale. Se il colon è ostruito, l'addome può essere gonfio come un "tamburo".

Con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale, a volte, a distanza, si può sentire ribollire, schizzare, brontolare nell'addome, che indica un aumento della peristalsi intestinale. Se non trattati, questi suoni possono scomparire, il che può essere fuorviante sul miglioramento della condizione. In effetti, questo potrebbe indicare lo sviluppo della peritonite. Raramente, nelle persone magre, è possibile vedere la peristalsi intestinale attraverso la parete addominale.

Considerando grandi perdite liquidi, elettroliti durante il vomito, intossicazione con contenuto intestinale stagnante, aumento della frequenza cardiaca e calo della pressione sanguigna compaiono abbastanza rapidamente in assenza di trattamento, il che può indicare l'inizio dello shock.

Questi sintomi possono svilupparsi con altre malattie. Tra questi ultimi: appendicite acuta, pancreatite acuta, ulcera gastrica e duodenale perforata, colecistite acuta, peritonite, torsione della cisti ovarica, gravidanza ectopica, tromboembolia dei vasi mesenterici dell'intestino, colica renale e infarto del miocardio. Tuttavia, in ogni caso, queste malattie richiedono anche cure mediche urgenti e un esame urgente da parte di un medico.

Diagnosi di ostruzione intestinale acuta.

Se si verificano questi sintomi, è necessario consultare un chirurgo. Dopo l'esame, dovrai superare un esame generale del sangue e delle urine, sottoporti a un esame radiografico ed ecografico.
Con la fluoroscopia degli organi addominali, puoi vedere anse intestinali gonfie piene di contenuto liquido e gas, le cosiddette coppe di Kloyber e archi intestinali: questi sono sintomi specifici di ostruzione intestinale.

Anse intestinali gonfie sulle radiografie.

In esame ecografico organi addominali, è possibile determinare il diametro delle anse intestinali, la presenza di liquido libero nella cavità addominale, che confermerà la diagnosi.
In presenza di sintomi, oltre a un tipico quadro radiografico ed ecografico, è necessario il ricovero urgente in un ospedale chirurgico.

Come metodo di indagine in reparto chirurgicoè possibile effettuare un secondo Esame radiografico con studio del passaggio della sospensione di bario gli intestini. La sospensione di bario (o sospensione di solfato di bario) è visibile in fluoroscopia e consente di stabilire il livello di ostruzione, nonché di valutare la dinamica del decorso della malattia. Per identificare la patologia dall'intestino crasso, viene eseguita un'irrigoscopia di emergenza: viene somministrato un clistere con una sospensione di bario. In questo caso, l'intero intestino crasso viene riempito e le sue condizioni vengono valutate mediante fluoroscopia.

Un metodo più invasivo è colonscopia... Dopo aver pulito il colon, viene inserito un endoscopio flessibile attraverso l'ano e viene esaminato l'intero colon. La colonscopia può rilevare un tumore nel colon, eseguire una biopsia e intubare l'area ristretta, risolvendo così le manifestazioni di ostruzione intestinale acuta. Ciò consente di eseguire un intervento chirurgico per il cancro in condizioni più favorevoli.

Nei casi diagnosticamente difficili, viene eseguita la laparoscopia: un endoscopio viene inserito attraverso una puntura nella parete addominale anteriore e le condizioni degli organi interni vengono valutate visivamente.

Trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.

Il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta inizia con misure conservative. Indipendentemente dalla causa che ha causato questa condizione, la fame e la pace sono mostrate a tutti i pazienti. Un sondino nasogastrico viene fatto passare attraverso il naso nello stomaco. È necessario per svuotare lo stomaco, che aiuta a fermare il vomito. Viene avviata la somministrazione endovenosa delle soluzioni e droghe(antispasmodici, antidolorifici e antiemetici). La motilità intestinale è stimolata dalla somministrazione sottocutanea di proserina. In caso di violazione di un'ernia, è necessario eseguire un'operazione di emergenza: è impossibile fermare l'ostruzione intestinale in una situazione del genere senza intervento chirurgico. In altri casi, se il trattamento conservativo è inefficace, è necessario anche un intervento chirurgico.

È necessario un bendaggio elastico prima dell'operazione arti inferiori per la prevenzione della formazione di trombi nelle vene delle gambe.

L'operazione per l'ostruzione intestinale viene eseguita sotto anestesia generale(intubazione anestesia endotracheale con miorilassanti). Con questa patologia, è necessario eseguire un'ampia laparotomia sulla linea mediana - un'incisione sulla linea mediana sulla parete addominale anteriore. Tale incisione è necessaria per un adeguato esame degli organi addominali e la ricerca della malattia che ha causato l'ostruzione intestinale. A seconda del motivo stabilito, viene eseguito un manuale operativo appropriato.

Caratteristiche del periodo postoperatorio.

Il primo giorno dopo l'operazione, viene mostrato il riposo a letto. Cibo e acqua possono essere assunti in consultazione con il medico curante, poiché dipende dall'entità dell'operazione. Puoi alzarti e camminare solo con uno speciale tutore ortopedico, che riduce il carico sulle cuciture e riduce il dolore durante il movimento. Per scegliere la benda giusta, è necessario conoscere la vita del paziente. Nel periodo postoperatorio, fino alla dimissione dall'ospedale, le gambe devono essere fasciate con una benda elastica.

Prevenzione dell'ostruzione intestinale acuta.

Il metodo principale per prevenire l'insorgenza e la ricorrenza dell'ostruzione intestinale è il trattamento tempestivo delle malattie che causano l'interruzione del passaggio del cibo attraverso l'intestino. Ciò include il trattamento tempestivo delle ernie della parete addominale anteriore, l'esame ambulatoriale pianificato dell'intestino crasso per la presenza di cancro e trattamento radicale tumori del colon.

Quando si eseguono operazioni sugli organi della cavità addominale, si dovrebbe dare la preferenza ai metodi video-laparoscopici di trattamento chirurgico, dopo di che il processo adesivo è minimamente espresso e, di conseguenza, è meno probabile la probabilità di sviluppare una malattia adesiva.

Dopo le operazioni sugli organi addominali, è importante cambiare la dieta. È necessario mangiare in modo frazionario (ogni 2 - 3 ore) piccole porzioni limitando gli alimenti contenenti una grande quantità di fibre e spezie varie che irritano la mucosa intestinale.

È necessario affrontare la stitichezza in modo tempestivo. Candele bisacodyl, paraffina liquida, che viene assunta con costipazione cronica 1 - 2 cucchiai ai pasti e con condizioni acute 50 ml al giorno, clisteri.

Complicazioni dell'ostruzione intestinale acuta.

La mancanza di un trattamento tempestivo adeguato può portare alla necrosi delle pareti intestinali con il deflusso del contenuto del tubo intestinale nella cavità addominale libera con lo sviluppo di peritonite. La peritonite (infiammazione del peritoneo) è una condizione grave e difficile da trattare con un'alta percentuale di decessi che porta, a sua volta, a sepsi addominale (avvelenamento del sangue) e morte.
Pertanto, un esito positivo in questa malattia è possibile solo con la ricerca precoce di un aiuto medico.

Prenditi cura della tua salute. È meglio sopravvalutare la gravità dei sintomi che cercare assistenza medica in ritardo.

Medico chirurgo Tevs D.S.

Video sull'ostruzione intestinale acuta: