Cos'è una fistola anale e come si presenta? È possibile un trattamento senza intervento chirurgico? Fistola intestinale
Definizione del concetto di fistola intestinale
Piano astratto:
1. Definizione del concetto di fistola intestinale.
2. Classificazione delle fistole intestinali.
3. Complicazioni di fistole intestinali.
4. Trattamento delle fistole intestinali.
5. Riabilitazione di pazienti con fistole intestinali.
6. Elenco della letteratura utilizzata.
Fistola intestinale- comunicazione del lume intestinale con la superficie del corpo o con il lume di un altro organo cavo.
Classificazione delle fistole intestinali.
1. Per momento in cui si verifica: congenito, acquisito
2. Per eziologia: traumatico, sovrapposto a scopo terapeutico derivanti da malattie.
3. Per funzione: completo, incompleto
4. Per natura: labiforme, tubolare
5. A seconda del livello di localizzazione nell'intestino: alto, basso
6. A seconda della presenza di complicazioni: semplice, complicato
Complicazioni delle fistole:
1. Il deperimento si verifica a causa dell'assorbimento insufficiente nel segmento intestinale accorciato dalla resezione, della perdita di contenuto intestinale e della formazione di fistole alte (ad esempio, con fistole intestinali piccole alte o fistole gastrocoliche).
2. Violazioni dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. La perdita della secrezione fistolosa porta a gravi squilibri, la cui gravità dipende dalla natura e dalla quantità della secrezione. Le violazioni si verificano particolarmente rapidamente con le fistole intestinali e pancreatiche alte. Con una fistola pancreatica, il volume dello scarico della fistola saturo di bicarbonato può raggiungere i 700 ml, il che porta rapidamente alla disidratazione e all'acidosi metabolica.
3. La sepsi si verifica a seguito dell'infezione dei tessuti circostanti e cavità interne Secrezione (addominale, pleurica) da vari organi.
4. Macerazione della pelle attorno alla fistola a causa dell'effetto irritante della sua secrezione (soprattutto nelle fistole intestinali alte e pancreatiche). L'area della dermatite è caratterizzata da un forte dolore e può causare lo sviluppo della sepsi.
5. Il sanguinamento è una complicanza rara che rappresenta una seria minaccia per la vita del paziente. Si verifica come risultato della transizione processo infiammatorio sulla parete di un vaso sanguigno con successiva erosione.
Le fistole possono essere congenite (ad esempio con dotto pervio) o acquisite. Le fistole acquisite insorgono a seguito di lesioni, malattie (morbo di Crohn), operazioni in cui la fistola viene applicata a scopo terapeutico (digiunostomia per cancro totale dello stomaco inoperabile, ano innaturale per cancro del retto inoperabile). Le fistole possono rappresentare una complicazione durante gli interventi sull'intestino e su altri organi cavità addominale.
Una fistola che collega il lume intestinale con la superficie del corpo è chiamata esterna, un organo con un altro è chiamato interno. Con una fistola completa fuoriesce tutto il contenuto intestinale, con una fistola incompleta parte di esso passa nell'ansa efferente dell'intestino. Quando l'intestino si apre direttamente sulla pelle, in modo che la sua mucosa sia fusa con la pelle, è una fistola labiforme. Quando c'è un passaggio tra l'intestino e la superficie del corpo, si parla di fistola tubolare. Le fistole localizzate sul digiuno sono classificate come alte, mentre quelle localizzate sull'ileo e sul colon sono classificate come basse.
I cambiamenti che si verificano nel corpo sono associati alla perdita di proteine, grassi, carboidrati, vitamine, acqua ed elettroliti attraverso la fistola. Quanto più la fistola si trova nell'intestino, tanto maggiori sono le perdite e pronunciati i disturbi del metabolismo e dell'equilibrio idrico-elettrolitico. La macerazione avviene sulla pelle attorno alla fistola intestinale.
La cellulite si osserva spesso intorno alla fistola fecale tessuto sottocutaneo, perdite purulente o fecali. In questo caso si parla di fistola complicata.
Clinica e diagnostica.
Le fistole esterne dell'intestino tenue si manifestano con il rilascio di contenuto liquido dell'intestino tenue. Con le fistole del colon vengono rilasciati feci e gas. Chiarimento della localizzazione mediante un esame radiografico eseguito dopo aver somministrato una soluzione di solfato di bario attraverso la bocca (per le fistole dell'intestino tenue) o dopo averla introdotta attraverso il retto (irrigoscopia - per le fistole del colon). Un valido metodo diagnostico è la fistulografia: un esame radiografico dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto idrosolubile nel lume della fistola.
1. Correzione della carenza di liquidi ed elettroliti. Effettuare tenendo conto del generale condizione clinica paziente, emodinamica e diuresi, risultati di studi biochimici e gasometrici.
2. La prevenzione delle complicanze infettive e infiammatorie è estremamente importante. A questo scopo viene eseguito il drenaggio chirurgico degli ascessi e viene effettuata la terapia antibiotica preventiva e terapeutica.
3. Trattamento locale fistole intestinali esterne
Trattamento di una ferita purulenta: i principi del trattamento delle ferite purulente in presenza di una fistola intestinale sono gli stessi del trattamento ferite infette, a seconda dei tempi e della fase processo della ferita applicare medicazioni con soluzioni ipertoniche, antisettici e preparati enzimatici, vari unguenti ed emulsioni.
Proteggere i tessuti dall'esposizione alle secrezioni
Metodi fisici. Fare domanda a unguenti vari, paste, polveri, colla BF1, BF2, pellicole polimeriche che impediscono il contatto della pelle con le secrezioni intestinali.
Metodi biochimici
Prevenzione dell'effetto corrosivo degli enzimi della secrezione intestinale sulla pelle e sui tessuti. Per fare questo, utilizzare i tamponi imbevuti albume, latte, soluzione di acido lattico.
I bloccanti dell'istamina vengono utilizzati per sopprimere la secrezione gastrica
Per neutralizzare gli enzimi pancreatici: contrico, gordox
I metodi meccanici di protezione della pelle mirano a ridurre o arrestare il rilascio del contenuto intestinale dalla fistola. Utile per questo scopo vari dispositivi: drenaggi aspiranti, otturatori, ostruzioni della barriera e medicazioni, dispositivi speciali
Si sono diffuse soluzioni appositamente create per la nutrizione parenterale, contenenti tutti i componenti necessari (aminoacidi, grassi, carboidrati, vitamine), ma nutrizione parenterale non può sostituire completamente quello naturale, soprattutto in caso di fistole intestinali alte con abbondante fuoriuscita di contenuto intestinale. In questi casi è necessario fornire nutrimento attraverso un sondino.
La guarigione spontanea di una fistola tubolare entro 2-8 settimane non è rara. Le fistole labiali richiedono correzione chirurgica. Nel trattamento delle fistole tubulari, le misure conservative non sono efficaci nei seguenti casi:
Ostruzione intestinale distale rispetto al sito di formazione della fistola
Corpo estraneo nella cavità addominale che provoca la formazione di una fistola
Epitelizzazione del tratto fistoloso
Fistole dell'intestino tenue alte (fino a 1,5 cm dal legamento di Treitz) con abbondante secrezione che non sono suscettibili di trattamento conservativo
Fistole cicatrice-tubulari del colon
Malattia infiammatoria intestinale o grave danno alla parete intestinale
Tumore canceroso che ha causato la formazione di una fistola
La guarigione spontanea di una fistola tubolare (non formata) in un periodo compreso tra 2 e 8 settimane non è rara. Le fistole a forma di labbro (formate) richiedono una correzione chirurgica. Nel trattamento delle fistole tubulari, le misure conservative non sono efficaci nei seguenti casi:
Ostruzione intestinale distalmente al sito di formazione della fistola,
Epitelizzazione del tratto fistoloso
Fistole dell'intestino tenue alte (fino a 1,5 m dal legamento di Treitz) con abbondante secrezione che non sono suscettibili di trattamento conservativo.
Fistole cicatrice-tubulari del colon,
Malattia infiammatoria dell'intestino o grave danno alla sua parete (ad esempio radiazioni ionizzanti).
Un tumore canceroso che ha causato la formazione di una fistola.
Il trattamento chirurgico richiede una preparazione preoperatoria completa. La presenza a lungo termine di una fistola dell'intestino tenue alta con secrezione abbondante porta a disturbi dell'omeostasi significativi e difficili da trattare. In questi casi la preparazione preoperatoria dovrebbe essere ridotta a diversi giorni (intervento chirurgico per indicazioni salvavita). Fasi principali trattamento chirurgico pazienti con fistole gastrointestinali:
Determinazione accurata della posizione della fistola,
Asportazione della fistola insieme all'area interessata dell'intestino,
Ripristino della pervietà gastrointestinale mediante anastomosi interintestinale
Risultati del trattamento di pazienti con fistole gastrointestinali
Mortalità. Fino alla metà degli anni '60 il tasso di mortalità per le fistole dello stomaco, del duodeno e dell'intestino tenue era superiore al 50%.
L'importanza principale nella tattica di trattamento dei pazienti con fistole gastrointestinali è stata data agli interventi chirurgici precoci (prima dell'esaurimento).
Le principali cause di morte sono state un grave squilibrio idrico ed elettrolitico, esaurimento e peritonite.
Trattamento moderno ha permesso di ridurre la mortalità al 2-10% (a seconda delle cause della fistola).
Sepsi e insufficienza renale- principali cause di morte.
L'esaurimento e i disturbi elettrolitici sono ormai raramente la causa di morte nei pazienti (in gran parte a causa della diagnosi tempestiva e del trattamento dei disturbi dell'omeostasi, della possibilità di nutrizione parenterale a lungo termine e dei migliori metodi di accesso ai vasi centrali).
Di solito conservativo (fistole tubolari dell'intestino tenue). Comprende un'alimentazione ipercalorica, la correzione dei disturbi metabolici e dei disturbi idroelettrolitici, l'ostruzione della fistola con vari dispositivi(pelota, otturatori), in più del 40% dei pazienti con una durata media del trattamento di 4-6 settimane. In un certo numero di pazienti si osservano buoni risultati quando si riceve la nutrizione parenterale totale.
Per le fistole tubolari che non guariscono e quasi sempre per le fistole labiformi è necessario ricorrere ad interventi chirurgici. Per le fistole tubolari e labiali incomplete si utilizzano metodi di chiusura extraperitoneali; per altri tipi di fistole si utilizzano metodi intraperitoneali (il più delle volte si esegue una resezione della sezione di intestino portante la fistola con un'anastomosi tra le anse afferente ed efferente, da un capo all'altro).
Fistola intestinale – comunicazione del lume intestinale con la superficie del corpo o con il lume di un altro organo cavo.
Classificazione delle fistole intestinali.
Tutte le classificazioni proposte in precedenza (Bobrik N.I., Oppel V.A., Kolchenogov P.D., Tikhov, Sabelnikov, ecc.) Sono solo di interesse storico e non hanno alcun significato pratico. (vedi tabelle)
Potrebbero esserci delle fistole congenito E acquisita. Le fistole acquisite insorgono a seguito di lesioni, malattie (morbo di Crohn), operazioni in cui la fistola viene applicata a scopo terapeutico (digiunostomia per cancro totale dello stomaco inoperabile, ano innaturale per cancro del retto inoperabile). Le fistole possono rappresentare una complicazione durante gli interventi sull'intestino e su altri organi addominali.
Viene chiamata una fistola che collega il lume intestinale con la superficie del corpo esterno, da un organo all'altro - interno. A completare fistola, tutto il contenuto intestinale fuoriesce, con incompleto- parte di esso passa nell'ansa efferente dell'intestino. Quando l'intestino si apre direttamente sulla pelle, in modo che la sua mucosa aderisca alla pelle, lo è labiforme fistola. Quando c'è un passaggio tra l'intestino e la superficie del corpo, lo è tubolare fistola. Le fistole situate sul digiuno sono classificate come Alto, sull'ileo e sul colon - a Basso.
I cambiamenti che si verificano nel corpo sono associati alla perdita di proteine, grassi, carboidrati, vitamine, acqua ed elettroliti attraverso la fistola. Quanto più la fistola si trova nell'intestino, tanto maggiori sono queste perdite e tanto più violazione più marcata metabolismo ed equilibrio idro-elettrolitico. Un tempo si chiamava malattia della fistola. La macerazione avviene sulla pelle attorno alla fistola intestinale - dermatite.
Vicino alla fistola fecale si osservano spesso flemmone del tessuto sottocutaneo, perdite purulente o fecali. In questo caso ne parlano complicato fistola
Il meccanismo di formazione della fistola intestinale.
Poiché le origini eziologiche e la reazione del corpo umano con le sue caratteristiche immunologiche sono complesse e varie, si può solo immaginare un diagramma approssimativo del processo di formazione di una fistola intestinale, il cui esito è difficilmente prevedibile.
L'apertura di una fistola intestinale è preceduta da un processo infiammatorio locale con distruzione della parete intestinale o divergenza delle suture poste su di essa. Quando il processo è delimitato dalla cavità addominale libera, lo scarico intestinale fuoriesce direttamente attraverso i bordi divergenti della ferita. In questo caso, si verificano più spesso cedimenti e scioglimento dei tessuti. parete addominale con lo sviluppo dello sventramento. Se il decorso è favorevole, il processo infiammatorio si attenua gradualmente e inizia la fase di recupero. La situazione diventa più complicata se il processo infiammatorio non è limitato e il contenuto intestinale si riversa nella cavità addominale: si sviluppa la peritonite.
Schema di formazione della fistola intestinale:
Formazione di un difetto nella parete intestinale.
Sviluppo dell'infezione; disfunzione intestinale; disidratazione, squilibrio degli elettroliti e dell'equilibrio acido-base, dis- e ipoproteinemia.
Funzionalità epatica e renale compromessa.
Insufficienza epatico-renale o stabilizzazione del processo.
Morte o fistola formata.
Clinica e diagnostica.
Il quadro clinico delle fistole intestinali è molto vario, con caratteristiche specifiche inerenti al fattore eziologico. In tutti i pazienti, le fistole intestinali si verificano sullo sfondo dell'infiammazione: - reazione termica, tachicardia, leucocitosi, dolore alla ferita, infiammazione della ferita - suppurazione.
Quanto prima la fistola si apre verso l'esterno, tanto più superficiale è l'intestino interessato e quanto più diritto è il drenaggio, tanto più facile è la formazione della fistola.
IN fase iniziale Nella formazione di una fistola viene alla ribalta la disidratazione extracellulare dovuta alla perdita del contenuto intestinale grande quantità sali e acqua, portando a ipovolemia circolatoria e ipotensione. Complicazioni infettive svilupparsi in questo contesto (pleurite, polmonite, peritonite, ascessi addominali, ecc.) insieme alla perdita di acqua, enzimi, elettroliti, porta a gravi intossicazioni e cambiamenti nella organi parenchimali– si sviluppa insufficienza epatico-renale.
Lo stadio di formazione della fistola intestinale è caratterizzato da un'elevata mortalità, perché sullo sfondo dei disturbi dell'omeostasi, il processo infiammatorio non tende a essere limitato, il che a sua volta porta a disturbi più profondi processi metabolici. Il grado di interruzione dell'omeostasi dipende direttamente dalla malattia di base, dalla morfologia, dal livello della fistola intestinale e da vari tipi di patologie e complicanze concomitanti.
Fallimento del SEE elevato.
Con l'intervento chirurgico precoce per l'anastomosi incompetente del digiuno, è possibile eseguire una resezione dell'intestino con l'anastomosi incompetente e applicarne una nuova con decompressione completa obbligatoria dell'intestino.
In presenza di grave peritonite purulenta è necessario staccare l'anastomosi (o resecare) e far emergere le estremità dell'intestino a forma di proboscide attraverso una o due contraperture.
In caso di fallimento delle anastomosi basse dell'intestino tenue nella maggior parte dei casi è necessario eseguire un'ileostomia finale. Se le anastomosi superiori dell'ileo falliscono, entrambe le estremità dell'intestino vengono rimosse e viene utilizzata l'ostruzione artificiale dello stoma (estremità di adduzione) (utilizzando un catetere di Foley) per diverse ore durante il giorno.
Per fistole non formate del colon in condizioni di peritonite diffusa o limitata, le tattiche chirurgiche dipendono da un certo numero di condizioni locali. Pertanto, in caso di fallimento parziale dell'anastomosi colorettale con peritoneo/nitite limitata, è consentito drenare la zona anastomotica con tubi larghi a doppio lume e scollegarla completamente. Allo stesso tempo, è necessario rendersi conto che l'applicazione di una cecostomia (a differenza della rimozione di un'ileostomia terminale o di una fistola completa del colon trasverso) non è un'operazione di disconnessione completa del colon.
In caso di fistole che insorgono acutamente a causa di diverticolite del colon o perforazione di un tumore, la resezione del colon viene eseguita all'interno del tessuto sano secondo l'operazione di Hartmann. La stessa tattica deve essere seguita durante gli interventi tardivi per danni al colon.
Solo in caso di perforazione delle ulcere del colon nella colite ulcerosa aspecifica intervento chirurgico d'urgenza– colonectomia con ileostomia. Con questa complicazione della malattia, né la sutura delle perforazioni né la resezione di alcuna parte del colon portano al successo. Questo dovrebbe essere preso come un assioma.
La disconnessione completa della fistola del colon deve essere eseguita tassativamente in caso di perdite complesse, estese e scarsamente drenate.
Fistole formate.
Nei pazienti con fistole intestinali formate, il processo infiammatorio è terminato o è fermamente limitato, non c'è intossicazione, l'organismo si è adattato e il processo di riparazione è in corso: non c'è ferita vera e propria, ma è presente un tratto fistoloso con secrezione intestinale.
Fistole intestinali tubolari – questo è quando lo scarico intestinale fuoriesce attraverso un canale fistola rivestito di granulazione o tessuto cicatriziale. Il diametro è piccolo: da pochi mm a un puntino. Il tratto della fistola può essere corto-diritto, ma molto spesso è lungo e tortuoso. Lungo il tratto della fistola sono possibili espansioni significative sotto forma di cavità, e questo tipo di fistola è chiamata sacculare. Nelle fistole tubolari complicate possono verificarsi infiltrati e dolore lungo il loro decorso.
Fistole intestinali a forma di labbro - la mucosa intestinale passa direttamente sulla pelle. La struttura di questo tipo di fistola è divisa in: apertura esterna della fistola, pareti anteriori, posteriori, laterali dell'intestino, adduttore e abducente del ginocchio. Potrebbero avere uno sperone. Con uno sperone pronunciato (alto), tutto il contenuto fuoriesce. Tale fistola funziona come un ano praeternaturalis.
Trattamento. Fistole tubolari dell'intestino tenue. La guarigione spontanea di una fistola tubolare avviene solitamente entro 2-8 settimane. Il trattamento è solitamente conservativo. Comprende un'alimentazione ipercalorica, la correzione dei disturbi metabolici e dei disturbi idroelettrolitici, l'ostruzione della fistola mediante vari dispositivi (pellet, otturatori).
Nel trattamento delle fistole tubulari, le misure conservative non sono efficaci nei seguenti casi:
Ostruzione intestinale distale rispetto al sito di formazione della fistola;
Epitelizzazione del tratto fistoloso;
Le fistole dell'intestino tenue alte (fino a 1,5 m dal legamento di Treitz) con secrezione abbondante non sono suscettibili di trattamento conservativo.
Fistole cicatrice-tubulari del colon,
Malattia infiammatoria dell'intestino o grave danno alla sua parete (ad esempio radiazioni ionizzanti).
Un tumore canceroso che ha causato la formazione di una fistola.
Determinazione accurata della posizione della fistola;
Asportazione della fistola insieme all'area interessata dell'intestino;
Ripristino della pervietà gastrointestinale mediante anastomosi interintestinale.
A fistole tubolari incomplete del colon viene utilizzato un trattamento conservativo, poiché sono soggetti a chiusura spontanea.
A fistole tubolari e labiformi incomplete per chiuderle si utilizzano metodi extraperitoneali; per altri tipi di fistole si utilizzano metodi intraperitoneali (il più delle volte, viene eseguita una resezione della sezione di intestino portante la fistola con un'anastomosi tra le anse afferenti ed efferenti, term-to-end) .
A fistole labiformi ricorrere a operazioni, la cui natura è determinata dal tipo di fistola: completa o incompleta.
Gli interventi per le fistole labiformi possono essere eseguiti extraperitoneale (esistono molte metodiche, ma tutte sono prevalentemente di interesse storico) o intraperitoneale (enterorrafia laterale, resezione a cuneo, resezione circolare di un'ansa intestinale con anastomosi). Queste tecniche furono discusse al 6° Congresso panrusso dei chirurghi (Voronezh, 1983), dove fu adottata la seguente risoluzione:
Gli interventi intraperitoneali si confrontano favorevolmente con gli interventi extraperitoneali nella loro radicalità e idoneità per un uso efficace nella maggior parte dei casi di trattamento delle fistole labiformi.
L'enterorrafia laterale intra-addominale è meno traumatica della resezione circolare, ma ha un'efficacia inferiore alla resezione marginale con anastomosi di tre quarti. Quest'ultima, se indicata, può competere con la resezione circolare dell'intestino nel trattamento delle fistole di diametro significativo.
I metodi extraperitoneali sono associati a una minore mortalità e sono più semplici nella tecnica, ma le loro indicazioni sono limitate.
In presenza di fistole complesse che sboccano nella cavità ascessuale, si consiglia il drenaggio a lungo termine con tubi a doppio lume e il lavaggio della cavità con contemporanea aspirazione continua.
Risultati del trattamento di pazienti con fistole gastrointestinali
Mortalità. Fino alla metà degli anni '60 il tasso di mortalità per le fistole dello stomaco, del duodeno e dell'intestino tenue era superiore al 50%. Il trattamento moderno ha ridotto la mortalità al 2-10% (a seconda delle cause della fistola). Con le fistole non formate dell'intestino tenue, rimane al livello del 50% (Chukhrienko D.P., 1975; Atamanov V.A., 1985).
Le principali cause di morte furono:
gravi disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, esaurimento e peritonite;
Sepsi e insufficienza renale;
Esaurimento e disturbi elettrolitici (al giorno d'oggi raramente causano la morte dei pazienti - in gran parte a causa della diagnosi tempestiva e del trattamento dei disturbi dell'omeostasi, della possibilità di nutrizione parenterale a lungo termine e dei metodi migliorati di accesso ai vasi centrali).
Classificazione secondo Vitsin B.A.
Eziologia | Congenito | |
Traumatico |
Sparo e altra ferita aperta |
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Imposto artificialmente |
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Lesione chiusa |
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Postoperatorio |
Suture insufficienti |
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Lesioni inosservate durante l'intervento chirurgico (errori tecnici) |
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Imposto artificialmente come scarico e terapeutico |
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Infiammatorio |
Appendicite |
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Malattie ginecologiche |
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Malattie ulcerose |
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Flemmone retroperitoneale e altri processi purulenti nei tessuti e nelle cavità adiacenti |
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Ascessi intestinali |
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Tubercolosi |
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actinomicosi |
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Piaghe da decubito da corpi estranei nella cavità addominale | ||
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Dopo un'ernia strozzata | ||
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Tumore maligno | ||
Morfologia |
informato |
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formato |
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Funzione |
Fistola | |
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Ano innaturale |
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Localizzazione | Intestino tenue |
duodeno |
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Magro (alto) |
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Ileo (basso) |
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Colon |
Cieco, ascendente, flessura epatica, colon trasverso, flessura splenica, discendente, sigma, retto |
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Complicazioni |
Complicato |
Perdite purulente, processi infiammatori, ecc. |
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Semplice |
Classificazione secondo Makarenko T.P., Bogdanov A.V. (1986)
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Localizzazione |
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Morfologia |
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Grado di formazione |
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Per funzione |
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Per composizione |
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Per complicazioni |
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Recentemente sono diventati più comuni. Pertanto, stanno diventando sempre più comuni patologie chirurgiche pericolose come le fistole intestinali o le fistole. Sorgono a causa di necrosi o danno alla parete intestinale, a seguito della quale il suo contenuto entra o esce nella cavità addominale. A diagnosi precoce nel 40% dei casi la cura è possibile con metodi conservativi, ma il più delle volte è necessario un intervento chirurgico per eliminare la patologia. La maggior parte delle fistole intestinali sono accompagnate da varie complicazioni, quindi è necessario trattamento tempestivo.
caratteristiche generali
Una fistola intestinale è un passaggio o un foro anomalo nella parete intestinale che comunica con altri organi o si estende alla superficie del corpo. Attraverso di loro viene rilasciato il contenuto dell'intestino. Allo stesso tempo, il corpo perde grandi quantità di acqua, elettroliti, proteine ed enzimi. La cavità intestinale può aprirsi verso l'esterno sulla superficie del corpo o in altri organi addominali. Questi possono essere fiele o vescia, ureteri, vagina.
Il contenuto del tratto gastrointestinale può fuoriuscire dalla fistola. A seconda di dove si è formato tale passaggio, potrebbe trattarsi di bile, succo gastrico, cibo non digerito, muco o feci. In caso di complicazioni possono fuoriuscire anche pus o sangue.
Classificazione
Questa patologia è stata studiata in medicina per molto tempo. È stato creato un ampio sistema di classificazione per aiutare a diagnosticare accuratamente e trattare in modo più efficace le fistole. Dopotutto, la scelta dei metodi terapeutici dipende in gran parte dalla loro varietà.
Durante la diagnosi, viene innanzitutto determinata l'eziologia della patologia. Esistono fistole intestinali congenite, acquisite e create artificialmente. Alcune anomalie congenite dell'intestino possono portare alla scoperta di una fistola subito dopo la nascita del bambino. Ciò accade in circa il 2% dei casi. Fondamentalmente la patologia si acquisisce durante la vita. La metà dei casi sono dovuti a complicazioni successive Intervento chirurgico, il resto deriva dalla necrosi delle pareti intestinali. Esistono anche fistole create artificialmente, necessarie per eliminare l'ostruzione intestinale o per fornire nutrimento al paziente attraverso un tubo.
A seconda della posizione, le fistole sono alte, medie e basse. Possono formarsi ovunque nell'intestino tenue o nell'intestino crasso. Esistono anche fistole esterne, interne e miste. Ciò è determinato dal punto in cui si apre la cavità intestinale: sulla pelle o in altri organi.
Le fistole intestinali possono essere complete o incomplete. Nel secondo caso il contenuto intestinale non viene espulso completamente, quindi le complicanze si verificano meno frequentemente.
Inoltre, ci sono fistole tubolari e fistole spugnose. Le fistole tubolari sono un tubo cavo rivestito di tessuto cicatrizzato. Collega la cavità intestinale con altri organi o con la superficie del corpo. Di solito attraverso di essi non viene rilasciato molto contenuto intestinale, ma se il canale è stretto e lungo, complicazioni purulente.
Le fistole spugnose sono più pericolose perché rappresentano una sporgenza delle pareti intestinali verso l'esterno. La mucosa si fonde con la pelle, formando una sporgenza che ricorda le labbra. In questo caso, a volte appare uno sperone che impedisce il movimento del contenuto intestinale sotto la fistola. Pertanto si stanno sviluppando gravi complicazioni. Si formano tutti questi tipi di fistole. Le fistole non formate compaiono dopo lesioni o operazioni. Sono un buco nella parete dell'intestino.
Cause
Se la fistola intestinale è congenita, appare a causa di anomalie dello sviluppo organi interni. Può trattarsi di mancata chiusura del dotto biliare, anomalie del dotto intestinale-ombelicale. La patologia può manifestarsi anche a causa di danni meccanici alle pareti intestinali dovuti a lesioni o interventi chirurgici. Inoltre, è l'intervento che nella metà dei casi provoca fistole intestinali.
Danni traumatici all'intestino possono verificarsi con ferite da schegge o coltelli o colpi all'addome. Ma questo accade raramente in tempo di pace. Ma le complicazioni dopo l’intervento chirurgico sono abbastanza comuni. Potrebbe trattarsi di un'ostruzione intestinale, di suture posizionate in modo errato, della comparsa di ascessi o di un drenaggio ingiustificato prolungato. A volte la patologia è causata da errori medici, ad esempio dovuti alla rimozione impropria dell'appendice, all'apertura di ascessi o all'intubazione dell'intestino tenue. Può anche essere un sondaggio approssimativo o l'inserimento di tamponi di garza nella cavità addominale.
La causa di una fistola potrebbe essere errore medico durante un intervento chirurgico intestinale
Le fistole intestinali possono comparire anche senza danni meccanici a causa della necrosi della parete intestinale. La ragione di ciò può essere dovuta a vari fattori:
- disturbo dell'afflusso di sangue;
- processo infiammatorio a lungo termine;
- appendicite acuta;
- la comparsa di diverticoli nell'intestino;
- presenza di corpi estranei;
- blocco intestinale;
- peritonite;
- ernia strozzata;
- tubercolosi intestinale;
- actinomicosi;
- tumori cancerosi.
Sintomi
Le manifestazioni della patologia dipendono dalla posizione della fistola, dal grado della sua formazione, dalla forma e dalla causa del suo aspetto. Le fistole intestinali interne, quelle tubolari basse e ben formate, sono quasi asintomatiche. In questi casi, a volte tempestivo terapia conservativa per chiuderli.
Tutti gli altri tipi di patologia si verificano con vari o esterni sintomi interni. Il dolore grave di solito si verifica solo con le fistole postoperatorie; altri sono quasi indolori.
Ma sono accompagnati da altri sintomi:
- grave intossicazione corpo;
- diarrea grave;
- aumento della temperatura;
- grave esaurimento e perdita di peso;
- disidratazione;
- insufficienza renale;
- diminuzione della pressione sanguigna;
- tachicardia;
- debolezza, diminuzione delle prestazioni;
- disturbi del sonno, depressione e irritabilità;
- contrazioni convulsive muscoli.
Esternamente, un paziente con una patologia grave può essere identificato da grave secchezza e la pelle pallida, le sue membra sono fredde, le vene sottocutanee non sono visibili. Con la formazione di fistole esterne, quando il contenuto dell'intestino fuoriesce sulla pelle, possono verificarsi dermatiti, macerazione e perdite purulente.
Complicazioni
In alcuni casi, attraverso la fistola possono fuoriuscire fino a 10 litri di contenuto intestinale. Il corpo perde enzimi, proteine, minerali, acqua. Per questo motivo si sviluppano varie complicazioni, la cui gravità dipende dal tipo di patologia e dalla sua posizione. Le fistole basse dell'intestino crasso sono più facilmente tollerabili. Di solito le feci già formate le attraversano, quindi non si verificano gravi perdite di microelementi.
In tutti gli altri casi possono svilupparsi disturbi metabolici, anemia, ipokaliemia, disbiosi intestinale e diminuzione dell'immunità. Quando si formano fistole esterne, sulla pelle possono formarsi ascessi, ulcere o flemmoni. Corso lungo la patologia influisce negativamente sulla psiche del paziente. Spesso si sviluppa depressione, appare irritabilità o apatia. Nella maggior parte dei casi casi gravi la malattia finisce fatale a causa di disidratazione, grave esaurimento, infiammazione purulenta o insufficienza multiorgano.
Molto spesso si sviluppano complicazioni locali sulla pelle dovute all'irritazione del contenuto intestinale.
Diagnostica
Anche con la formazione di fistole esterne, è impossibile posizionarle diagnosi accurata senza diagnostica strumentale. Dopo una conversazione con il paziente per determinare la causa della patologia ed esaminare il tratto della fistola, il medico prescrive un esame. Innanzitutto vengono analizzati il sangue, l'urina e le secrezioni dalla cavità della fistola. Viene determinata la presenza di bilirubina acidi biliari, enzimi pancreatici.
Per determinare la posizione della fistola nell'intestino, i test vengono eseguiti con colorante blu di metilene. Viene somministrato attraverso la bocca e, per le fistole basse, per via rettale. La posizione di localizzazione è determinata dal tempo dopo il quale fuoriesce il colorante.
Inoltre, per chiarire la diagnosi ed escludere altre patologie, vengono eseguite radiografia addominale con contrasto, FEGDS ed ecografia. Talvolta sono necessarie anche la tomografia, l’irrigoscopia e la fibrocolonscopia.
Trattamento
Per le fistole tubulari non complicate, la terapia conservativa è efficace nel 40% dei casi. La corretta scelta dei metodi di trattamento porta alla chiusura della fistola e al ripristino delle funzioni intestinali. In tutti gli altri casi, vengono utilizzati metodi conservativi come terapia sintomatica e per prepararsi all'intervento chirurgico. Dopotutto, la maggior parte delle fistole può essere eliminata solo con il suo aiuto. Pertanto, i casi complessi della malattia vengono trattati nel reparto di chirurgia; nei casi lievi è possibile il trattamento ambulatoriale da parte di un gastroenterologo.
I metodi conservativi includono la normalizzazione della nutrizione, il reintegro della mancanza di nutrienti e liquidi, l'eliminazione dei disordini metabolici e il miglioramento delle difese del corpo. Inoltre, è necessario un trattamento locale, che consiste nel ridurre la perdita di contenuto intestinale, arrestare il processo infiammatorio e accelerare la guarigione dei tessuti.
In molti casi, solo la chirurgia può eliminare le fistole
Nutrizione
Per prevenire la perdita di nutrienti, è molto importante organizzare correttamente la dieta del paziente. Dovrebbe essere più calorico: da 8000 a 12000 kJ al giorno. Ma con le fistole complete dell'intestino tenue, il cibo non verrà assorbito, poiché uscirà immediatamente. Pertanto, viene spesso utilizzata la nutrizione enterale e talvolta parenterale. In questo caso, una soluzione di aminoacidi ed elettroliti viene iniettata nella sezione di uscita dell'intestino tenue sotto la fistola o direttamente nel sangue.
In questo caso vengono utilizzati farmaci che inibiscono l'attività enzimatica del pancreas. Questi sono Atropinosolfato, Contrical, Trasylol. A volte vengono prescritti anche farmaci che migliorano la motilità intestinale: Cerucal, Sorbitolo, Proserina. Tutti i farmaci vengono somministrati tramite iniezione.
Ripristino del tratto gastrointestinale
Oltre a reintegrare i nutrienti necessari, il trattamento delle fistole intestinali comprende l'eliminazione del processo infiammatorio, la riduzione dell'intossicazione del corpo, la correzione dei disordini metabolici e la stimolazione dei processi di rigenerazione della mucosa. È inoltre necessario normalizzare le funzioni secretorie e motorie del tratto gastrointestinale e ripristinare la normale digestione.
Trattamento locale
Parte trattamento complesso le fistole intestinali sono necessariamente incluse terapia locale. È necessario per fermare il processo infiammatorio e proteggere la pelle dagli effetti del contenuto intestinale. Danni particolarmente gravi alla pelle si verificano con fistole alte del sottile o duodeno. In questo caso viene rilasciato il succo biliare, gastrico o pancreatico. Si tratta di liquidi molto aggressivi che provocano macerazione e ulcerazione della pelle.
Per proteggere la pelle vengono utilizzati vari metodi. Molto spesso vengono utilizzati mezzi fisici o biochimici. Questi possono essere vari unguenti, polveri, altri farmaci o rimedi popolari.
I metodi meccanici prevedono l'applicazione sulla pelle nell'area della fistola. vari mezzi, evitando che il contenuto intestinale venga a contatto con esso. A questo scopo sono efficaci la colla medica BF2 o BF6, la pasta Lassara e qualsiasi altra pasta siliconica.
I metodi biochimici utilizzano agenti che neutralizzano l'effetto irritante dell'acido sulla pelle. Per fare ciò, la ferita viene irrigata con una miscela di cloruro di sodio e acido lattico. È anche efficace da usare metodi tradizionali. Ad esempio, gli assorbenti imbevuti di... albume o latte.
Vengono utilizzati anche l'emulsione di sintomicina, l'unguento Vishnevsky, Lifuzol, Zerigel. Per prevenire un processo purulento sulla pelle, la cavità della ferita viene irrigata con varie soluzioni antisettiche.
Otturazione
Nella maggior parte dei casi, l'otturazione diventa un metodo obbligatorio per il trattamento delle fistole intestinali, ovvero la chiusura dell'apertura della fistola per impedire la fuoriuscita del suo contenuto. Ciò è possibile solo in assenza di ostruzione intestinale.
Vengono utilizzati per questo mezzi diversi:
- Vari pelote, lembi o bende che coprono l'apertura della fistola dall'esterno.
- Gli otturatori intestinali vengono inseriti nella cavità della fistola e ne ostruiscono l'apertura. Si tratta di bende drenanti, tubi di gomma, bombole d'aria.
- Vari dispositivi per l'aspirazione del contenuto intestinale. Possono trattarsi di sacche per colostomia, ma nella maggior parte dei casi il liquido rilasciato attraverso l'apertura della fistola viene iniettato nella parte efferente dell'intestino.
Operazione
In caso di fistole tubulari complicate che non guariscono con la terapia conservativa, e in tutti i casi in presenza di fistole spugnose, il trattamento è possibile solo chirurgicamente. Per questo vengono utilizzati metodi extraperitoneali, esterni e intraperitoneali.
I metodi esterni di chiusura della cavità possono essere utilizzati per piccole fistole spugnose incomplete. Le pareti intestinali vengono isolate e la ferita viene suturata. Quando si eseguono operazioni intraperitoneali, viene spesso eseguita la resezione della parte danneggiata dell'intestino. A volte è necessaria la rimozione completa dell’area contenente la fistola. Questo viene fatto dopo aver collegato le anse afferenti ed efferenti dell'intestino con l'anastomosi. Questa operazione è chiamata anche chiusura della fistola intestinale. Dopo l'intervento chirurgico è necessario garantire il mantenimento della pervietà intestinale.
Questa grave patologia chirurgica è piuttosto rara. Di solito, i pazienti consultano un medico in tempo e iniziano il trattamento. Dopotutto, la velocità del recupero e l'assenza di complicazioni dipendono dalla sua tempestività.
– comunicazione innaturale tra il lume del tubo intestinale e altri organi o pelle. Le fistole interne spesso rimangono silenziose per molto tempo. Le fistole esterne si rilevano dalla presenza di un orifizio sulla pelle attraverso il quale escono le feci e i gas e dalla macerazione della pelle attorno alla fistola. Si possono notare anche una progressiva perdita di peso e un aumento dell'insufficienza multiorgano. La diagnosi viene effettuata utilizzando radiografie, test endoscopici e di laboratorio e test coloranti. Il trattamento conservativo può essere utilizzato in presenza di fistole tubolari, nonché come fase di preparazione all'intervento chirurgico per fistole spugnose.
ICD-10
K63.2
informazioni generali
La fistola intestinale è una grave patologia chirurgica, la cui frequenza aumenta progressivamente, man mano che aumenta il numero totale di malattie infiammatorie intestinali, che molto spesso portano alla formazione di comunicazioni innaturali. Esistono forme congenite, acquisite e create artificialmente di questa malattia(principalmente per la nutrizione enterale o la decompressione intestinale). La prima operazione per eliminare una fistola intestinale fu eseguita nel 1828; negli anni successivi la tecnica degli interventi chirurgici fu migliorata e furono sviluppati metodi extraperitoneali di trattamento chirurgico. Oggi l'accento è posto sul rilevamento tempestivo e sul trattamento conservativo delle fistole intestinali.
Cause della fistola intestinale
La causa più comune della formazione di fistole è la necrosi della parete intestinale dovuta a disturbi circolatori locali. Ciò può essere causato da malattie infiammatorie (appendicite acuta, morbo di Crohn, diverticoli intestinali, cancro, actinomicosi, tubercolosi del tubo intestinale) e disturbi circolatori e nutrizionali della parete intestinale (ernia strozzata, patologia vascolare mesenterica). La formazione di fistole avviene spesso sullo sfondo di traumi addominali penetranti e contundenti. Ragioni molto comuni per la maturazione del tratto fistola (fino al 70% di tutti i casi) sono varie complicanze postoperatorie: ascessi interloop, peritonite, ostruzione intestinale, fallimento delle suture sulla parete intestinale.
Una causa più rara di formazione di fistole sono i disturbi dell'embriogenesi (definizione del dotto vitellino, atresia delle parti distali dell'intestino con comparsa di fistole entero-uterine, entero-vescicali e anorettali). Questa è una patologia abbastanza rara. In tempo di guerra, come causa della formazione di fistole intestinali, predominano le ferite penetranti da arma da fuoco e da scheggia degli organi addominali.
Porta alla formazione di tratti di fistola tra l'intestino, altri organi e la pelle disturbi gravi nell'organismo. I principali meccanismi patogenetici per lo sviluppo dell'insufficienza multiorgano sono associati alla perdita di chimo alimentare, al ridotto assorbimento dei nutrienti e all'intossicazione dovuta al processo infiammatorio nell'area del tratto fistoloso. Le più pericolose in termini di prognosi sono le fistole alte dell'intestino tenue: durante il giorno attraverso un tratto così fistoloso possono fluire fino a 10 litri di contenuto, il che porta alla perdita di una notevole quantità di liquidi, succhi digestivi ed enzimi, elettroliti e sostanze nutritive. Il volume del sangue circolante diminuisce in modo significativo e si verifica l'emoconcentrazione, che è espressa da un aumento del numero dell'ematocrito. A causa della grave disidratazione, il volume del sangue che circola attraverso i tubuli renali diminuisce e la diuresi ne risente. C'è un aumento compensatorio della produzione di aldosterone, che favorisce l'eliminazione intensiva del potassio dal corpo.
Anche l'assorbimento dei nutrienti nell'intestino viene influenzato. La copertura del fabbisogno energetico dell'organismo avviene dapprima attraverso la scomposizione delle riserve di glicogeno nel fegato e nei muscoli, poi vengono attivati i processi catabolici utilizzando le riserve endogene di proteine e grassi. La disgregazione delle cellule dovuta a un catabolismo eccessivo porta all'accumulo di potassio nel corpo, prodotti metabolici tossici, che aggrava ulteriormente l'insufficienza renale, poiché sono i reni che sono responsabili dell'eliminazione dei prodotti catabolici dal corpo. Si sviluppano esaurimento e insufficienza multiorgano, che nel 40% dei casi possono portare alla morte del paziente.
Le fistole basse dell'intestino tenue e dell'intestino crasso raramente portano a gravi cambiamenti distrofici nell'organismo. La maggior parte dei nutrienti e dei liquidi viene assorbita sezioni superiori intestino tenue, quindi la perdita di contenuto intestinale a livello del tubo digerente distale non porta a disidratazione, carenza di nutrienti e deperimento significativi. Il più grande problema con le fistole intestinali basse si osserva atrofia della mucosa dello sbocco intestinale, aumentandone la frequenza complicanze postoperatorie in futuro.
Classificazione delle fistole intestinali
Secondo l'eziologia si distinguono le fistole intestinali congenite e acquisite. Le forme congenite rappresentano non più del 2,5% di tutti i casi, solitamente associate al sottosviluppo del tubo intestinale o alla mancata chiusura del dotto enterovescicale. Tra le fistole intestinali acquisite, circa il 50% sono postoperatorie. Gruppo speciale le forme acquisite della malattia sono fori posizionati artificialmente per la nutrizione enterale, lo scarico intestinale durante la peritonite, l'ostruzione intestinale e i tumori intestinali. La causa immediata della formazione di una fistola può essere: l'emergere o la progressione di un focolaio infiammatorio distruttivo; apertura spontanea di un ascesso addominale; rottura di un'ansa intestinale nel tentativo di ridurre un'ernia strozzata; progressione processo tumorale con invasione della parete addominale anteriore.
Ce ne sono diversi classificazioni morfologiche di questa patologia. In base al tipo di comunicazione si distinguono le fistole interne, esterne e miste. Quelli interni collegano la cavità intestinale con altri organi interni (utero, vescica, altre parti dell'intestino), quelli esterni si aprono sulla superficie della pelle. I tratti di fistole miste hanno accesso ad altri organi e alla pelle. Si distinguono anche tipi formati e non formati. Le fistole non formate includono quelle che si aprono in una ferita nella parete addominale o in una cavità purulenta, così come quelle che non hanno un tratto fistolato a causa dell'accrescimento della mucosa intestinale sulla pelle (fistola labiale). Le fistole formate sono caratterizzate dalla presenza di un tratto fistolare chiaramente definito rivestito di epitelio (fistola tubolare). Il tubolare può avere passaggi di varia lunghezza, larghezza e struttura (dritta o contorta), ma il diametro della bocca è sempre inferiore a quello di una bocca spugnosa. Inoltre, le fistole possono essere singole o multiple (su un'ansa dell'intestino, su anse diverse, in diverse parti dell'intestino).
A seconda del passaggio del contenuto intestinale, le fistole possono essere complete (tutto il contenuto fuoriesce dall'intestino senza entrare nel circuito di uscita) e incomplete (il contenuto intestinale fuoriesce solo parzialmente). Le fistole complete sono spesso caratterizzate dalla presenza di uno sperone intestinale. Lo sperone può essere vero (una sporgenza costante e inamovibile della parete intestinale opposta alla fistola nella cavità del tubo intestinale, bloccandone il lume) e falso (la sporgenza della parete intestinale è mobile e rimovibile). I veri speroni portano molto spesso alla formazione di fistole labiali complete.
In base alla natura della secrezione si distinguono le fistole intestinali fecali, mucose, purulente e combinate. La classificazione tiene conto anche della presenza di complicanze: locali (infiammazione, dermatite, svenimento intestinale), generali (esaurimento, depressione).
Sintomi della fistola intestinale
Le manifestazioni cliniche delle fistole intestinali dipendono in gran parte dalla loro posizione, dalle caratteristiche morfologiche e dal momento in cui si verificano. Le fistole formate hanno un decorso più favorevole e di solito non sono accompagnate da sintomi generali gravi. Le fistole non formate, anche quelle basse, si verificano sullo sfondo di intossicazione dovuta al processo infiammatorio nell'area della bocca del tratto fistoloso.
Le fistole interintestinali interne potrebbero non manifestarsi in alcun modo a lungo. In presenza di fistole intestinale-uterina, intestinale-vescicale, di solito si osserva il rilascio di feci dalla vagina, una mescolanza di feci nelle urine durante la minzione e un processo infiammatorio degli organi pelvici. Le fistole enterico-coliche alte sono accompagnate da un quadro clinico abbastanza pronunciato: diarrea persistente, perdita di peso graduale ma significativa.
Anche le fistole esterne hanno caratteristiche cliniche proprie a seconda della loro posizione. Le fistole esterne dell'intestino alto sono caratterizzate dalla presenza di un difetto nella pelle attraverso il quale viene rilasciato abbondantemente il contenuto intestinale giallo e schiumoso contenente chimo alimentare, succhi gastrici e pancreatici e bile. Macerazione e dermatite si sviluppano rapidamente attorno al tratto della fistola. Le perdite di liquidi attraverso una fistola alta dell'intestino tenue sono significative e portano al graduale scompenso delle condizioni generali e allo sviluppo di insufficienza multiorgano. La perdita di peso può raggiungere il 50%, la clinica si sta gradualmente aprendo grave esaurimento, depressione. Le fistole basse del colon sono più facili e non sono accompagnate da grandi perdite di liquidi. Considerando che le feci nell'intestino crasso sono già formate, non si verificano nemmeno marcate macerazione della pelle e dermatiti.
Le complicanze più comuni delle fistole intestinali comprendono esaurimento, squilibrio idrico-elettrolitico, sepsi, dermatite, sanguinamento, prolasso della mucosa intestinale nel tratto della fistola.
Diagnosi di fistola intestinale
Sono necessarie consultazioni con un gastroenterologo e un chirurgo per un esame visivo e un esame digitale del tratto della fistola. Durante un esame clinico si accerta la presenza di un tratto fistoloso e le sue caratteristiche morfologiche. Un corretto esame dell'area del tratto fistoloso consentirà di prescrivere gli studi necessari per confermare la diagnosi. Per chiarire la posizione della fistola, potrebbe essere necessario analizzare le secrezioni per la presenza di bilirubina, acidi biliari ed enzimi pancreatici. Anche i test con coloranti sono di grande importanza clinica. Se si sospetta una fistola dell'intestino tenue si dà da bere il blu di metilene; se è presente una fistola dell'intestino crasso si somministra come clistere. A seconda del momento in cui appare il colorante nelle secrezioni dal tratto fistoloso, viene stabilita l'esatta localizzazione della fistola.
Per valutare la condizione degli organi interni e la loro relazione con il tratto della fistola, possono essere necessarie l'ecografia degli organi addominali, la tomografia computerizzata a spirale multistrato degli organi addominali e la radiografia semplice degli organi addominali. Anche ampia applicazione tecniche radiopache trovate: radiografia del passaggio del bario intestino tenue, irrigoscopia, fistulografia (iniezione di contrasto nel tratto fistoloso).
Per condurre l'endoscopia e la fibrocolonscopia è necessaria la consultazione con un endoscopista. Quando si utilizzano questi metodi di ricerca, il medico ha l'opportunità di esaminare la bocca interna della fistola, valutare le condizioni della mucosa intestinale e identificare uno sperone vero o falso.
Trattamento della fistola intestinale
Il trattamento dei pazienti con fistole intestinali tenui alte viene effettuato nei reparti terapia intensiva e chirurgia; i pazienti con fistole del colon senza sintomi gravi possono ricevere cure nel reparto di gastroenterologia o in regime ambulatoriale. Il trattamento delle fistole intestinali inizia sempre con misure conservatrici. La carenza di liquidi viene reintegrata e lo stato ionico-elettrolitico viene normalizzato. Se è presente una ferita purulenta, un ascesso o una grave dermatite nell'area del tratto fistoloso, la fonte dell'infezione viene eliminata, accompagnata da una terapia di disintossicazione.
La terapia locale prevede l'uso di medicazioni con soluzioni ipertoniche ed enzimatiche, unguenti e paste antisettiche. La pelle è protetta dalle secrezioni intestinali da qualsiasi metodi disponibili. La schermatura fisica consiste nel creare una barriera tra la pelle ed il contenuto liquido dell'intestino mediante paste, colle (BF1, BF2), pellicole polimeriche, ecc. Metodo biochimico– coprire l’imboccatura della fistola con tovaglioli imbevuti di albume, latte, acido lattico. Per la protezione meccanica vengono utilizzati vari aspiratori e otturatori per impedire il rilascio del contenuto intestinale verso l'esterno. Per neutralizzare il succo gastrico e pancreatico vengono utilizzati bloccanti dell'istamina ed enzimi proteolitici.
Durante il periodo di trattamento conservativo è necessario istituire una nutrizione enterale completa e variata e, se necessario, parenterale. Le misure conservative possono portare alla chiusura delle fistole tubolari formate entro uno o due mesi. Le fistole spugnose richiedono un trattamento chirurgico, tuttavia le aree elencate di trattamento non chirurgico vengono utilizzate come preparazione all'intervento. L'intervento è indicato anche per le fistole tubulari, qualora le misure conservative non portino alla chiusura spontanea del tratto fistolare. Ciò può verificarsi in caso di ostruzione del tubo intestinale distale alla fistola; se la causa della formazione della fistola fosse un corpo estraneo; con la formazione di fistole molto alte con una grande quantità di secrezione; con accompagnatore malattie infiammatorie intestini; quando viene rilevato un tumore canceroso nella fase di decadimento.
Il trattamento chirurgico richiede una preparazione preoperatoria attenta e lunga. L'eccezione sono le fistole alte dell'intestino tenue con formazione di insufficienza multiorgano: se sono presenti, la preparazione non dovrebbe richiedere più di poche ore. Durante l'operazione, viene determinata la posizione esatta della fistola, viene asportata insieme all'area interessata dell'intestino e viene eseguita un'anastomosi interintestinale. Con alcuni tipi di fistole è possibile la chiusura extraperitoneale.
Prognosi e prevenzione della fistola intestinale
La mortalità dopo il trattamento chirurgico delle fistole intestinali raggiunge il 2-10% (a seconda del tipo di fistola e delle condizioni del paziente prima dell'intervento). Più ragioni comuni la morte di tali pazienti è sepsi e insufficienza renale. Se il tratto della fistola viene rilevato tempestivamente, la sua chiusura spontanea è possibile sullo sfondo della terapia conservativa nel 40% dei casi. La prevenzione della formazione di fistole intestinali consiste nell'identificazione tempestiva e nel trattamento delle malattie sottostanti che portano alla formazione di tratti fistolosi.
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Codice ICD-10 |
Le fistole intestinali sono una patologia chirurgica, la cui frequenza di diagnosi sta gradualmente aumentando, poiché si verifica sempre più lo sviluppo di malattie infiammatorie intestinali. L'essenza del problema è che negli adulti o nei bambini si formano passaggi di collegamento innaturali tra l'intestino e altri organi, nonché la pelle.
C'è solo una ragione per la comparsa della malattia: la necrosi della parete intestinale, ma un gran numero di fattori predisponenti può portare a questa condizione.
I sintomi delle fistole intestinali dipenderanno dalla loro posizione, dalla struttura morfologica e dal periodo di tempo trascorso dalla loro formazione.
La diagnosi può essere confermata solo utilizzando vari metodi esame strumentale paziente. Viene effettuato il trattamento della patologia metodi chirurgici, ma in aggiunta verrà utilizzata la terapia conservativa.
Eziologia
Una fistola intestinale è un tratto di fistola cava innaturale che collega il lume del tubo intestinale con altre cavità corpo umano, organi vicini e pelle.
La causa principale della patologia è la necrosi delle pareti di questo organo, che si verifica a causa della cessazione locale dell'afflusso di sangue. Tuttavia, gli esperti identificano un gran numero di fattori predisponenti che possono portare a tale processo. Pertanto, le fistole nell'intestino possono formarsi sullo sfondo di:
- infiammazione acuta nell'appendice;
- tubercolosi intestinale;
- diverticolo intestinale;
- ernia strozzata;
- vari cambiamenti vasi sanguigni mesentere;
- penetrante o trauma contusivo addome, che porta a violazioni dell'integrità dello stomaco o dell'intestino;
- complicazioni dopo l'intervento chirurgico, tra le quali vale la pena evidenziare - blocco intestinale, formazione di ascessi interlocutori, cedimento delle suture che trattengono la ferita;
- actinomicosi;
- radioterapia finalizzata alla cura del cancro;
- uso prolungato dei sistemi di drenaggio;
- sindrome di Crohn;
- errore medico durante terapia chirurgica altre malattie.
Classificazione
Ci sono un gran numero di divisioni di questa malattia. La prima classificazione prevede diversi tipi di malattia, a seconda del fattore eziologico. Da ciò ne consegue che le fistole intestinali sono:
- congeniti - nella stragrande maggioranza dei casi sono il risultato di anomalie nello sviluppo del tubo intestinale o del dotto ombelicale intestinale. Tali canali patologici possono collegare l'intestino con organi come lo scroto, la vescica e la vagina;
- acquisiti: metà di essi sono dovuti a fistole postoperatorie e la seconda metà è causata da altri fattori eziologici;
- artificiale - ciò significa che sono creati appositamente per fornire a un paziente con una malattia grave un'alimentazione adeguata attraverso un tubo, nonché per la decompressione intestinale.
A seconda della loro localizzazione, i tratti fistolosi sono:
- alto – l'anomalia è localizzata vicino al processo duodenale o nella zona mesenterica dell'organo interessato;
- media;
- basso: il canale si trova vicino alla parte terminale dell'intestino tenue.
Secondo le caratteristiche morfologiche si distinguono:
- fistole intestinali esterne - divise in complicate e non complicate;
- interno: si collega agli organi anatomicamente vicini, il che spesso porta alla formazione di una fistola intestinale-vaginale, fistola vescico-intestinale e altri tipi;
- misto - in questo caso si formano passaggi sia tra gli organi che con la pelle.
Secondo il grado di formazione, la patologia è divisa in:
- fistole formate – hanno un tratto fistolare chiaramente definito. Questo tipo è anche chiamato fistola tubolare;
- fistole non formate o labiformi.
In base al passaggio dei contenuti gastrointestinali le neoplasie si dividono in:
- pieno: il contenuto dell'intestino viene completamente espulso;
- incompleto: i contenuti escono parzialmente.
Dal canale della fistola possono fuoriuscire:
- melma;
- feci;
- pus;
- scarico misto.
Sintomi
Segni clinici malattia simile caratterizzato da diversi fattori: tempo di occorrenza, luogo di formazione e struttura:
- fistole formate – espresse in completa assenza sintomi, mentre i canali non formati mostrano segni di grave intossicazione e hanno una prognosi meno favorevole;
- anche le fistole interintestinali interne spesso si formano in modo asintomatico;
- le fistole alte sono caratterizzate da diarrea profusa e progressiva perdita di peso corporeo;
- Le fistole intestinali esterne presentano aperture anomale nella pelle da cui fuoriescono grandi quantità di contenuto intestinale. Ciò porta alla formazione di dermatiti e macerazioni in un breve periodo di tempo. Una significativa perdita di liquidi porta a sintomi di disidratazione, estremo esaurimento e insufficienza multiorgano. In questo contesto, si osserva una diminuzione della pressione sanguigna, un aumento della frequenza cardiaca, una diminuzione della produzione giornaliera di urina e una pelle secca;
- la fistola rettale è caratterizzata dalla manifestazione di psicosi, disturbi del sonno, aumento dell'agitazione, depressione e irritabilità;
- le fistole di forma bassa non portano alla perdita di una grande quantità di liquido, motivo per cui non sono così acute;
- la fistola intestinale postoperatoria è diversa dolore intenso E scarico abbondante contenuto intestinale e succhi pancreatici.
Diagnostica
È possibile fare una diagnosi corretta solo sulla base dei dati dell'esame strumentale, ma è necessario ricerca di laboratorio ed esame obiettivo.
Innanzitutto il medico deve:
- conoscere la storia medica e la storia della vita del paziente, necessaria per identificare il fattore eziologico;
- eseguire un esame fisico approfondito apertura della fistola ed esame digitale del canale della fistola;
- intervistare il paziente riguardo alla prima comparsa e alla gravità dei sintomi della malattia.
Per chiarire la posizione della formazione del canale, è necessario uno studio di laboratorio dello scarico per identificare la presenza in esso di:
- bilirubina;
- succhi pancreatici;
- acidi biliari.
È inoltre obbligatorio eseguire test con un colorante: questa sostanza viene assunta per via orale o somministrata tramite un clistere. A seconda di quanto tempo è trascorso tra la somministrazione del blu di metilene e la sua uscita dal canale della fistola, viene specificata la sede della formazione della patologia.
La base della diagnostica volta a chiarire la localizzazione, nonché a identificare i tratti fistolosi interni, può richiedere:
- Ultrasuoni della cavità addominale;
- FEGDS;
- radiografia del peritoneo, che viene eseguita entrambe con agente di contrasto, e senza di essa;
- TC spirale;
- irrigoscopia;
- fistulografia;
- fibrocolonscopia.
Trattamento
L'eliminazione di un tale disturbo inizia sempre con l'appuntamento metodi conservativi che include:
- rifornimento di carenza di liquidi;
- normalizzare l'equilibrio elettrolitico;
- eliminazione della fonte di infezione - in presenza di una ferita purulenta o di dermatite cutanea;
- disintossicazione;
- eseguire medicazioni utilizzando soluzioni ipertoniche, così come unguenti antisettici;
- assumere farmaci per ridurre i sintomi;
- formazione di una barriera tra la pelle e lo scarico del canale: ciò si ottiene utilizzando paste, colla o pellicole polimeriche. Coprono anche la fistola con tovaglioli imbevuti di albume o latte. La protezione meccanica si ottiene mediante l'utilizzo di aspiratori ed otturatori, che impediscono la fuoriuscita delle secrezioni;
- istituzione della nutrizione, sia enterale che parenterale.
Tali metodi terapeutici vengono utilizzati anche per preparare il paziente all'intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico delle fistole intestinali prevede l'escissione del loro tratto contemporaneamente all'area interessata di questo organo e l'applicazione dell'anastomosi.
Dopo l'intervento chirurgico, è necessario seguire le raccomandazioni di cui sopra.
Prevenzione e prognosi
L'unico modo per evitare la comparsa di fistole intestinali è eseguire diagnosi tempestiva ed eliminare quei disturbi che possono causare lo sviluppo di patologie. Per fare questo, è necessario sottoporsi a una visita medica completa ogni anno.
La diagnosi precoce del tratto fistoloso nel 40% dei casi consente di chiudere il tratto in modo indipendente utilizzando metodi terapeutici conservativi.
L'esito fatale dopo il trattamento chirurgico della malattia si osserva nel 2-10% di tutti i casi di fistola intestinale. I principali fattori di morte dei pazienti sono l'insufficienza multiorgano, l'avvelenamento del sangue, la peritonite e l'insufficienza renale acuta.
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