Taglio cesareo: tipi di incisioni e conseguenze. Indicazioni per la chirurgia d'urgenza

Taglio cesareo intraperitoneale con incisione trasversale del segmento inferioreè l’operazione di scelta nella moderna ostetricia. Durante l'operazione si possono distinguere 4 momenti: 1) transezione; 2) apertura del segmento inferiore dell'utero; 3) estrazione del feto e della placenta; 4) sutura della parete uterina e sutura strato per strato parete addominale.

1) Transazione– può essere eseguita in due modi: un’incisione mediana tra ombelico e pube e un’incisione trasversale sovrapubica di Pfannenstiel. L'incisione sovrapubica presenta numerosi vantaggi: con essa si ha una minore reazione del peritoneo nel periodo postoperatorio, è più in armonia con l'incisione del segmento inferiore dell'utero, è estetica, raramente è causa di ernie postoperatorie. Quando si esegue un'incisione sovrapubica trasversale:

A) la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati lungo la linea della naturale piega sovrapubica per una lunghezza sufficiente (fino a 16-18 cm).

B) L'aponeurosi viene incisa al centro con un bisturi, quindi staccata con le forbici in direzione trasversale e sezionata con esse sotto forma di arco. Successivamente, i bordi dell'aponeurosi vengono catturati con morsetti Kocher e l'aponeurosi viene staccata dal retto e dai muscoli addominali obliqui fino alle ossa pubiche e fino all'anello ombelicale. Si applicano 3 legature o morsetti su entrambi i bordi dell'aponeurosi sezionata, raccogliendo i bordi dei tovaglioli che coprono il campo chirurgico.

C) per ottenere un migliore accesso, in alcuni casi nella modifica di Czerny viene praticata un'incisione sovrapubica, in cui i peduncoli aponeurotici dei muscoli retti vengono sezionati in entrambe le direzioni di 2-3 cm.

D) il peritoneo parietale viene sezionato longitudinalmente dall'anello ombelicale al bordo superiore Vescia.

2) Apertura del segmento inferiore dell'utero:

a) dopo aver delimitato la cavità addominale con tovaglioli, la piega vescicouterina del peritoneo viene aperta nel punto di sua massima mobilità con le forbici, che vengono poi praticate sotto il peritoneo in ciascuna direzione, e la piega viene sezionata in direzione trasversale.

B) la vescica si separa facilmente dal segmento inferiore dell'utero con un tuffer e si sposta verso il basso.

C) viene determinato il livello di incisione nel segmento inferiore dell'utero, che dipende dalla posizione della testa del feto. A livello del diametro maggiore della testa si pratica una piccola incisione con un bisturi nel segmento inferiore fino all'apertura sacco amniotico. Inserire nell'incisione indici entrambe le mani e l'apertura nell'utero si allontana finché le dita non sentono di aver raggiunto punti estremi teste.

3) Estrazione del feto e della placenta:

A) la mano del chirurgo viene inserita nella cavità uterina in modo tale che superficie palmare aderito alla testa del feto. Questa mano gira la testa con la parte posteriore della testa o del viso in avanti e la estende o la flette, in modo che la testa venga rilasciata dall'utero. Se c'è una presentazione podalica, il bambino viene rimosso dalla piega inguinale anteriore o dalla gamba. Quando il feto è in posizione trasversale, la mano inserita nell'utero trova la gamba del feto, il feto viene ruotato sulla gamba e poi rimosso.

B) Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il neonato viene consegnato all'ostetrica.

C) 1 ml di metilergometrina viene iniettato nel muscolo uterino

D) tirando delicatamente il cordone ombelicale, la placenta viene separata e la placenta viene rilasciata. In caso di difficoltà, la placenta può essere separata manualmente.

D) dopo la fuoriuscita della placenta, le pareti uterine vengono controllate con una curette grande e smussata, che garantisce la rimozione di frammenti di membrane, coaguli di sangue e migliora la contrazione uterina.

4) Sutura della parete uterina e sutura strato per strato della parete addominale:

a) sulla ferita uterina vengono applicate due file di suture muscolo-muscolari. Le suture estreme vengono posizionate 1 cm lateralmente all'angolo dell'incisione sulla parete uterina non lesa per garantire un'emostasi affidabile. Quando si applica la prima fila di suture, viene utilizzata con successo la tecnica Eltsov-Strelkov, in cui i nodi sono immersi nella cavità uterina. In questo caso, vengono catturate la mucosa e parte dello strato muscolare. L'iniezione e la puntura dell'ago vengono effettuate dal lato della mucosa, per cui i nodi dopo la legatura si trovano sul lato della cavità uterina. Il secondo strato di suture muscolo-muscolari corrisponde all'intero spessore dello strato muscolare dell'utero. Le suture di catgut annodate vengono applicate in modo che si trovino tra le suture della riga precedente. Attualmente si è diffuso il metodo di sutura dello strato muscolare con una sutura continua a fila singola realizzata con materiale biologicamente inattivo (Vicryl, Dexon, Polysorb).

b) la peritonizzazione viene effettuata a causa della piega vescicouterina, che viene suturata con una sutura di catgut 1,5-2 cm sopra l'incisione. In questo caso, la linea di apertura del segmento inferiore dell'utero viene coperta vescia e non coincide con la linea di peritonizzazione.

C) i tovaglioli vengono rimossi dalla cavità addominale e la parete addominale viene suturata saldamente a strati

D) si applica una sutura continua di catgut al peritoneo, a partire da angolo superiore ferite.

D) si uniscono i muscoli retti dell'addome con una sutura continua di catgut, quindi si applicano suture interrotte sull'aponeurosi e si applicano suture di catgut interrotte sul tessuto sottocutaneo

E) la ferita cutanea viene suturata con seta, lavsan o nylon con suture interrotte.

IN mondo moderno Taglio cesareo non rappresenta più un’operazione rischiosa. Questo tipo di intervento chirurgico è molto comune al giorno d'oggi. Le statistiche dicono che per ogni 8 donne che partoriscono da sole, una lo fa con taglio cesareo. Per non aver paura di partorire in questo modo ed essere positiva, ogni donna incinta deve conoscere le indicazioni di base di questa manipolazione e come prepararsi.

Indicazioni al taglio cesareo elettivo

Nonostante il carattere di routine di questo intervento chirurgico per i chirurghi ginecologici, i rischi di avere un bambino tramite taglio cesareo sono 12 volte superiori a quelli del parto naturale. Pertanto, prima di iniziare a considerare come viene eseguito un taglio cesareo, vale la pena capire quali condizioni sono indicazioni per la sua attuazione.

Solo nei casi in cui il parto naturalmente rappresentano un pericolo per la madre e il bambino e i rischi di parto spontaneo superano la probabilità di complicazioni durante il taglio cesareo, l'ostetrico-ginecologo indirizza la donna alla nascita chirurgica del bambino.

Di seguito è riportato un elenco di indicazioni per il taglio cesareo:

• condizioni di grave preeclampsia ed eclampsia durante la gravidanza;
• diabete nella fase di scompenso;
• malattie croniche incinta;
• miopia grave, accompagnata da cambiamenti nella struttura del fondo;
• malformazioni del canale del parto (utero e vagina);
• bacino grave anatomicamente stretto;
• la presenza di infezioni degli organi genitali interni ed esterni, in cui esiste un alto rischio di infezione del feto mentre attraversa il tratto genitale;
• presentazione completa placenta (la placenta ricopre completamente foro esterno utero, impedendo la fuoriuscita del feto);
• posizioni errate frutto (trasversale, obliquo);
• presentazione del piede del feto;
• gravidanza multipla con presentazione podalica del primo feto;
• plurale;
• gravidanza dopo infertilità prolungata, se ci sono altre complicazioni che possono minacciare il parto naturale.

Indicazioni per il taglio cesareo d'urgenza

Come puoi vedere, ci sono molte condizioni per le quali è raccomandato un taglio cesareo. È anche possibile sottoporsi a un taglio cesareo d'urgenza durante il parto vaginale. Vale la pena notare che può essere eseguito solo nei casi in cui il feto non è ancora sceso nella pelvi. Inoltre, un parto d'emergenza è possibile solo con l'aiuto di un'operazione che utilizza una pinza ostetrica.

Eseguita urgentemente dopo che la spinta è già iniziata? La ragione di ciò potrebbe essere le seguenti condizioni patologiche:

• discrepanza tra le dimensioni del bacino materno e le dimensioni del feto (bacino clinicamente stretto);
• sofferenza fetale (compromissione della circolazione placentare);
• debolezza attività lavorativa;
• perdita delle anse del cordone ombelicale;
• distacco prematuro tessuto placentare;
• completa cessazione del travaglio.

Preparazione per l'intervento chirurgico

Molte donne incinte sono estremamente nervose prima di sottoporsi a un taglio cesareo. Pertanto, per molti sarà utile familiarizzare in dettaglio con le caratteristiche del taglio cesareo. Dove inizia tutto?

Una donna entra nell'ospedale di maternità pochi giorni prima della data prevista per l'operazione. In ospedale viene esaminato lo stato di salute della madre e del feto. A questo scopo viene utilizzato un cardiotocogramma, dove vengono registrati i parametri del battito cardiaco fetale, diagnostica ecografica. Le madri misurano regolarmente la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e monitorano la quantità di urina escreta.

Quando si risponde alla domanda su quale settimana sia la più ottimale per un taglio cesareo, vale la pena notare che molto dipende dalle condizioni della madre e del bambino. Generalmente, intervento chirurgico programmato effettuato a 38-40 settimane.

In sostanza, la procedura inizia prima che la donna incinta venga anestetizzata e posizionata sul tavolo operatorio. Dopotutto, la preparazione preoperatoria è estremamente importante per il successo del taglio cesareo.

Il giorno prima, il medico può prescrivere alla donna sedativi e sedativi con eccessiva eccitazione.

Importante! Ricezione di qualsiasi medicinali Le donne incinte devono essere eseguite rigorosamente sotto la supervisione del medico curante.

Prima dell'intervento, dopo esaurienti spiegazioni da parte del chirurgo e dell'anestesista sull'andamento del taglio cesareo, la gestante firma accordo scritto. Scelta del tipo di anestesia, metodo di applicazione sutura chirurgica- tutte le fasi dovrebbero essere discusse con la futura mamma.

Due ore prima dell'operazione, alla donna viene somministrato un clistere detergente per disinfettare l'intestino. Immediatamente prima della manipolazione della donna incinta, catetere urinario, che rimane con lei per un giorno.

Avanzamento dell'operazione

Per dare alla luce un bambino utilizzando questo intervento chirurgico, devono essere soddisfatte una serie di condizioni per il taglio cesareo:

• la presenza di un medico con qualifiche adeguate: chirurgo, perinatologo, ostetrico-ginecologo con pratica chirurgica;
• consenso scritto della donna in travaglio;
• disponibilità dell’invio del medico seguendo rigorosamente le indicazioni: l’intervento non deve essere eseguito solo su richiesta della donna.

Il progresso passo dopo passo di un taglio cesareo può essere presentato come segue:

• incisione della pelle, del grasso sottocutaneo, della fascia muscolare;
• separazione delle fibre muscolari l'una dall'altra;
• incisione della cavità uterina;
• estrazione dei bambini;
• rimozione della placenta;
• suturare l'incisione sull'utero;
• sutura della parete addominale anteriore.

Pertanto, il corso passo-passo di un taglio cesareo non pone grandi difficoltà all'ostetrico-ginecologo. I punti principali sono l'apertura della cavità uterina e l'estrazione del feto, poiché è in queste fasi che è necessario agire con particolare attenzione per non ferire il bambino.

Di seguito una foto di un taglio cesareo. Parleremo ulteriormente del processo di questa manipolazione.

Apertura della cavità addominale e della cavità uterina

Fondamentalmente, l'incisione della pelle e del grasso sottocutaneo viene eseguita nella zona sovrapubica in direzione trasversale. Questa localizzazione dell'incisione presenta numerosi vantaggi:

• minor spessore del grasso sottocutaneo;
• rischio minimo sviluppo di ernie in periodo postoperatorio;
• la possibilità di una maggiore attività della madre in travaglio, che contribuisce alla prevenzione complicanze postoperatorie;
• dimensione minima del punto dopo l'intervento chirurgico, che sembra esteticamente più gradevole.

È anche possibile eseguire un'incisione longitudinale nei casi in cui sia già presente una cicatrice longitudinale dopo un precedente taglio cesareo, con forte sanguinamento, così come nei casi in cui possa essere necessario aumentare l'incisione verso l'alto o verso il basso.

L'apertura della cavità uterina viene effettuata nel suo segmento inferiore mediante un'incisione trasversale.

Estrazione del bambino e ultime fasi dell'operazione

Il momento più cruciale in un taglio cesareo è l'estrazione del feto. Deve essere fatto con attenzione e in un ordine rigoroso. Con una mano, il chirurgo rimuove il bambino dall'estremità pelvica, tenendolo per la gamba o per la piega inguinale. In questo momento dovrebbe sostenere il collo e la testa del bambino con l'altra mano per evitare danni. regione cervicale colonna vertebrale.

Successivamente, due morsetti vengono posizionati sul cordone ombelicale e incrociati tra loro. Il bambino viene trasferito da un neonatologo per la valutazione funzioni vitali. Poiché non è possibile posizionare il bambino sul petto della madre, e secondo le ultime raccomandazioni questa è una fase necessaria immediatamente dopo la nascita del bambino, si consiglia di posizionarlo sul petto del padre.

Ma torniamo allo svolgimento dell'operazione di taglio cesareo, analisi dettagliata ultime fasi. Successivamente, la placenta viene rimossa manualmente con attenzione e bisogna controllare che non rimanga alcuna parte di essa nell'utero. Successivamente, l'utero viene suturato, facendo combaciare attentamente i bordi dell'incisione. Nel mondo moderno vengono utilizzati fili chirurgici sintetici che si dissolvono dopo la fusione dei tessuti.

La parete addominale anteriore viene suturata utilizzando una sutura o graffette chirurgiche. Per ridurre al minimo la cicatrice postoperatoria, il chirurgo può farlo cucitura interna fili riassorbibili. Con questo metodo non ci sono fili esterni che poi necessitano di essere rimossi. Sfortunatamente, le suture estetiche hanno un costo più elevato, quindi i chirurghi devono discutere questo problema con le donne separatamente.

In media, la durata dell'operazione è di 30-40 minuti. E subito dopo Donna cesareo Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome per un'ora e mezza o due ore, il che aiuta a contrarre l'utero e a ridurre la perdita di sangue nel periodo postoperatorio.

Tipi di anestesia

In ostetricia, il taglio cesareo può essere eseguito utilizzando due tipi di anestesia:

• regionale - epidurale;
• generale: anestesia con maschera, parenterale, endotracheale.

L’anestesia epidurale è la più comune al momento. Durante l'intera operazione la donna rimane cosciente, ma non sente nulla. Si tratta di un tipo di anestesia più favorevole sia per la madre (minor rischio di complicanze) che per il bambino (minima esposizione ai farmaci). Inoltre, tale anestesia favorisce il contatto tra madre e figlio nei primi minuti dopo la nascita.

Come viene eseguito un taglio cesareo con anestesia epidurale? L'anestetico viene iniettato direttamente nel canale spinale attraverso un catetere sotto la dura madre. La puntura viene effettuata tra 3-4 vertebre regione lombare. Questa localizzazione impedisce l'ingresso dell'ago midollo spinale. L'iniezione di un anestetico blocca la sensibilità al dolore sezione inferiore funzione corporea e motoria arti inferiori. Pertanto, la donna non avverte dolore e non può muovere le gambe durante l'operazione.

Se per qualsiasi motivo anestesia locale impossibile da fare, fatto anestesia generale, il più delle volte attraverso la somministrazione endotracheale del farmaco. Quando lo si utilizza, è necessario prima somministrare il rilassante muscolare per via endovenosa. Questo farmaco fornisce il rilassamento di tutti i muscoli. Successivamente, un tubo viene inserito nella trachea, attraverso il quale alla donna incinta viene somministrato un anestetico. Questo tipo di anestesia viene spesso utilizzato cesareo d'urgenza.

Periodo postoperatorio

Dopo un taglio cesareo, la donna rimane per diverse ore nella sala di risveglio sotto la supervisione di un chirurgo e di infermieri. Poi viene lasciata in ospedale per altri due o tre giorni. In questi giorni, una donna subisce terapia infusionale- infusione soluzioni saline per reintegrare la perdita di sangue. Al giorno consentito somministrazione endovenosa fino a un litro di liquidi (soluzione isotonica di cloruro di sodio, Disol, Trisol).

Sono necessari anche farmaci per un certo periodo di tempo per ridurre il dolore cicatrice postoperatoria. Per questo usano "Analgin", "Baralgin".

Per prevenire complicazioni nel periodo postoperatorio, è necessario effettuare una serie di misure preventive:

• alzarsi il più presto possibile (nelle prime 10-12 ore dopo l'intervento);
• esercizi di respirazione a partire da 6 ore dopo l'intervento chirurgico;
• automassaggio;
• dieta per tre giorni dopo il taglio cesareo.

La dieta deve essere rigorosa. Il primo giorno è consentita solo la consumazione acqua minerale senza benzina, una piccola quantità di tè senza zucchero. Nel secondo e terzo giorno la dieta si amplia mangiando piatti ipocalorici: zuppe con brodo vegetale, carni magre bollite o al vapore, gelatina. Una donna dovrebbe ritornare alla sua dieta normale gradualmente, solo dopo che la normale funzione intestinale è stata ripristinata e i gas e le feci sono passati.

Inoltre, dopo l'intervento chirurgico, è necessario rispettare una serie di regole relative all'igiene personale. Il lavaggio è consentito solo a partire dal secondo giorno ed è consentito solo il lavaggio delicato singole parti corpi. Solo dopo che il chirurgo ha rimosso i punti di sutura (di solito una settimana dopo l’intervento) puoi fare una doccia completa.

Possibili complicazioni

Nonostante il fatto che il progresso dell'operazione di taglio cesareo sia entrambi infermiera di sala operatoria, e per un chirurgo non sembra difficile, eppure è una cosa seria intervento chirurgico addominale, che può essere accompagnato da una serie di complicazioni.

Le situazioni indesiderate più comuni che si verificano sono:

• elevata perdita di sangue;
• lesioni agli organi che circondano l'utero: anse intestinali, vescica (di solito si verificano durante operazioni ripetute);
• lesione fetale;
• reazione allergica per anestetico.

Cura della sutura postoperatoria

Ora le donne vengono dimesse dall'ospedale il terzo giorno dopo un taglio cesareo. È connesso con guarigione rapida ferite dopo l'intervento chirurgico grazie all'utilizzo di moderni materiali di sutura chirurgica. Ma il modo in cui la donna se ne prende cura è importante anche nella cura della sutura dopo l'intervento chirurgico. Dopotutto cura adeguata previene lo sviluppo di infezioni infettive.

Non è consigliabile lubrificare o trattare l'area della cucitura con alcunché. La cosa principale per una donna è mantenere l'igiene e monitorare attentamente le condizioni della pelle in quest'area. È necessario consultare immediatamente un medico se ce ne sono seguendo i segnali:

• arrossamento e gonfiore della pelle nell'area di sutura;
• dolore quando viene premuto;
• secrezione purulenta.

Entro 42 giorni dall'operazione, una donna ha il diritto di contattare l'ospedale dove ha subito un taglio cesareo per qualsiasi domanda che la interessi. Il medico deve esaminare la donna, condurre metodi aggiuntivi esami e, se necessario, prescrivere un trattamento appropriato.

Sì, la procedura e la procedura del taglio cesareo sono semplici e di routine per la maggior parte dei chirurghi. Ma dobbiamo ricordare che qualsiasi intervento chirurgico è un rischio, quindi il taglio cesareo dovrebbe essere eseguito rigorosamente se ci sono indicazioni appropriate.

Nonostante la nascita di un bambino sia un processo previsto e programmato dalla natura stessa, come in ogni programma possono verificarsi dei fallimenti. A volte su cosa da " corso naturale“Bisognerà evitarlo, lo si sa molto prima del PDR, ma spesso questo diventa chiaro letteralmente nel reparto maternità.

Ma in entrambi i casi, gli ostetrici-ginecologi ricorrono all'intervento chirurgico - taglio cesareo - per salvare la vita della madre e del bambino. Tali operazioni sono note fin dall'antichità. Nel corso degli anni, i medici hanno imparato a eseguirli maggiormente diversi modi, tuttavia, al momento vengono praticati solo alcuni dei metodi più delicati.

Taglio cesareo programmato e d'urgenza
Se l'operazione imminente è nota in anticipo, allora futura mamma questo viene segnalato durante la gravidanza e preparato per essere pianificato Intervento chirurgico. Una donna ha bisogno di essere visitata da un terapista, un oculista, un endocrinologo e in alcuni casi anche da un chirurgo, un neurologo o un ortopedico. Ognuno di questi specialisti trae una conclusione sul metodo di parto preferito, sulla base del quale il ginecologo della clinica prenatale formula la sua raccomandazione. Tuttavia, la decisione finale spetta ai medici dell'ospedale di maternità. Ognuno di essi ha le proprie caratteristiche nell'esecuzione di un taglio cesareo, nell'utilizzo di metodi di riduzione del dolore e nel monitoraggio della donna in travaglio nel periodo postoperatorio.

Il ricovero avviene solitamente 8-10 giorni prima della data prevista per il taglio cesareo, che il più delle volte coincide con la data preliminare del parto naturale. I medici stanno preparando una donna incinta per un'operazione imminente. Molto spesso, durante l'intervento pianificato, viene utilizzata l'anestesia epidurale, cioè la donna rimane cosciente e vede il suo bambino immediatamente dopo che è stato rimosso dall'utero.
A volte i medici devono prendere la decisione di eseguire un taglio cesareo d'urgenza letteralmente nel giro di pochi minuti. Ecco perché, in alcuni casi particolarmente difficili, viene utilizzata l'anestesia generale, in cui la donna è incosciente ed è collegata a una macchina durante l'intervento. respirazione artificiale. Tuttavia, se possibile, i medici ricorrono a anestesia spinale. L'iniezione somministrata nella parte bassa della schiena inizia ad agire letteralmente dopo 5 minuti e quindi l'operazione può iniziare quasi immediatamente. Con questo tipo di anestesia, come con l'epidurale, viene anestetizzata solo la parte inferiore del corpo, quindi durante l'intervento la partoriente è cosciente e ha anche la possibilità di vedere il suo bambino subito dopo la nascita.

Sito di incisione classico
L’“incisione reale” viene spesso eseguita nel segmento uterino inferiore, sopra la linea pubica. Il medico seziona tutti gli strati della parete addominale anteriore strato per strato direttamente nell'utero, dopo di che il bambino viene rimosso dall'incisione dell'utero stesso. L'operatore poi taglia il cordone ombelicale. Alcuni lo fanno subito dopo aver tolto il bambino, altri aspettano che la pulsazione si fermi e altri ancora spremono il sangue rimasto nel cordone ombelicale fino al feto. Tuttavia ultima azione minaccia di addensare il sangue del bambino e portarlo alla calma problemi seri, quindi a questo metodo ricorrere estremamente raramente.
Per quanto riguarda la separazione della placenta, nella maggior parte dei casi i chirurghi preferiscono farlo manualmente, senza aspettare che il seggiolino si separi da solo. In primo luogo, in questo modo non si perde tempo prezioso in attesa e il volume della perdita di sangue non aumenta e, in secondo luogo, la placenta potrebbe non separarsi completamente e quindi sarà necessario un altro intervento chirurgico.
Ai vecchi tempi, quando gli Esculapi avevano appena imparato a suturare l'utero, lo facevano con una sutura a tre file. Ora, con il moderno livello di sviluppo degli antisettici e l'uso di materiale di sutura di alta qualità, viene applicata una sutura a fila singola. La capacità dell'utero di generare un feto durante la gravidanza successiva dipende da quanto bene viene eseguita.
Poi arriva il turno della sutura della piega vescicouterina. Nella chirurgia classica i medici seguono la regola fondamentale: ciò che è stato tagliato deve essere ricucito. Tuttavia, avendo ricevuto l'anno scorso le modifiche del taglio cesareo secondo Strack per risparmiare tempo e ridurre la perdita di sangue operativa non suturano tutte le cavità sezionate. Per la fusione indipendente, vengono lasciati la piega vescicouterina, il peritoneo, i muscoli e il grasso sottocutaneo. Questa opzione presenta però anche degli svantaggi: a causa della mancanza di cuciture possono verificarsi danni ingenti. processo adesivo.
Infine, dopo aver esaminato tutti gli organi della cavità addominale, il medico sutura strato per strato la parete addominale anteriore. L'ultima sutura è esterna, e in assenza di controindicazioni viene spesso eseguita esteticamente, per via intradermica.

Altre opzioni di posizionamento della cucitura
Ci sono situazioni in cui per qualche motivo l'uso di un'incisione classica non è auspicabile. Ad esempio, se il bambino è prematuro e presenta malformazioni diagnosticate mediante ecografia, o si sono sviluppati gemelli siamesi nella cavità uterina, se si è verificato un esteso distacco della placenta o il feto è in posizione trasversale, si consiglia il ricorso a un taglio cesareo corporale. Oltretutto, ulteriori indicazioni A questa specie intervento chirurgico sono molteplici nodi miomatosi, una cicatrice da un precedente taglio cesareo corporale, pronunciata vene varicose vene nel segmento inferiore dell'utero. Durante questo intervento, l'incisione sulla parete addominale anteriore può essere longitudinale o trasversale, ma in pratica il più delle volte viene eseguita longitudinalmente, poiché sull'utero dovrebbe essere solo così: andando dal basso verso l'alto, dalla piega vescicouterina a il fondo dell'utero e non è lungo meno di 12 cm. Questa incisione fornisce l'accesso più conveniente a tutti autorità necessarie la cavità addominale e gli organi situati nel bacino, che è molto importante in una situazione difficile. Naturalmente, la cicatrice sull'utero con questo tipo di taglio cesareo risulta essere molto più grande che con una classica incisione trasversale.
Un'altra opzione è il taglio cesareo extraperitoneale. Viene utilizzato se la donna presenta un rischio molto elevato di infezione postoperatoria (peritonite). IN in questo caso in modo che l'infezione non penetri cavità addominale, viene praticata un'incisione nell'utero senza aprire il peritoneo. Tuttavia, questa è una tecnica piuttosto complessa, pochi specialisti la conoscono e viene utilizzata molto raramente, soprattutto perché in un ospedale per la maternità è sempre possibile garantire condizioni sterili.

Possibili conseguenze del taglio cesareo
La cosa principale su cui si concentrano i medici quando scelgono un metodo per eseguire un'operazione è quale tecnica in ciascun caso specifico sarà più delicata e quindi più adatta alla madre e al bambino. Il taglio cesareo classico nel segmento inferiore dell'utero è il più fisiologico e allo stesso tempo il meno traumatico. Inoltre, l'incisione viene praticata lungo la linea bikini e chiusa con una sutura cosmetica, che fornisce l'effetto estetico necessario. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che per i medici la salute della madre e del bambino viene prima di tutto e la bellezza non è nemmeno seconda. Pertanto, quando si sceglie la posizione dell'incisione, si concentrano specificamente sull'opportunità e non sulla successiva attrattiva della cucitura.

Diverse scuole di ostetricia considerano corretto il loro metodo di esecuzione del taglio cesareo. Ma la cosa principale è l'esperienza, movimenti precisi elaborati nei minimi dettagli. Solo la professionalità del medico è la chiave per un'operazione di successo. E una donna dovrebbe fidarsi degli specialisti che sceglieranno il metodo di parto più adatto per lei e il suo bambino.

In questo articolo vedremo quali tipi di incisioni ci sono durante un taglio cesareo. Daremo anche uno sguardo più da vicino a come vengono eseguite le incisioni ripetute durante un taglio cesareo.

Tipi di incisioni per taglio cesareo

La prima incisione, esterna, è un'incisione nella parete addominale (pelle addominale, grasso sottocutaneo, tessuto connettivo).

La seconda incisione è un’incisione diretta sull’utero.

È chiaro che la prima incisione è visibile, ed è questa che si trasforma in una “cicatrice da taglio cesareo”. Ma la seconda incisione non è visibile, o meglio, è visibile solo tramite ecografia. Questi tagli possono coincidere o meno (nella direzione della linea di taglio). Elenchiamo le “principali combinazioni”.

1. Incisione esterna classica (nota anche come corporale o verticale). Può essere combinato con la stessa incisione verticale sull'utero o, più spesso, con un'incisione trasversale sull'utero.
2. L'incisione esterna trasversale è ad arco, situata appena sopra il pube, in piega della pelle. Questo tipo di incisione può essere combinata con la stessa incisione trasversale sull’utero, oppure con un’incisione verticale sull’utero.

Conseguenze dei diversi tipi di incisioni durante il taglio cesareo

1. Il tipo di incisione esterna determina se sarà estetica o meno. Se la sutura è trasversale (opzione 2, sopra), viene solitamente eseguita con materiale di sutura autoassorbibile e viene eseguita punto cosmetico. Successivamente, la cicatrice di tale incisione è praticamente invisibile. Se cucitura esterna verticale, non è possibile eseguire una cucitura cosmetica, poiché il carico di trazione in questo punto è elevato. Pertanto, rimane una cicatrice chiaramente visibile.
2. Il tipo di incisione sull’utero determina se una donna può, in linea di principio, prossima nascita partorire naturalmente. Per le incisioni verticali sull'utero, oltre parto naturale controindicato. Con un'incisione trasversale (orizzontale) sull'utero, la possibilità di un parto naturale dipenderà dalla capacità di guarigione della cicatrice. Questo può essere visto sugli ultrasuoni. Lo specialista parlerà della “consistenza della cicatrice” e, in base al suo stato, consiglierà il parto naturale o il taglio cesareo.

Va notato che la combinazione più comune oggi è trasversale esterna e trasversale taglio interno. Un'incisione esterna verticale viene ora eseguita estremamente raramente. Per fare questo, è necessario che i medici non abbiano tempo (se c'è una minaccia di morte della madre o del feto, se c'è un bambino vivo e una donna morente).

Indicazioni per un'incisione verticale sull'utero

Elencherò quando lo faranno sezione verticale sull'utero (con l'incisione esterna trasversale e orizzontale).

• Aderenze pronunciate nel segmento inferiore dell'utero.
• Mancanza di accesso al segmento inferiore dell'utero.
• Vene varicose gravi nel segmento inferiore dell'utero.
• Rottura della cicatrice longitudinale sull'utero dopo un precedente taglio cesareo.
• La necessità di una successiva rimozione dell'utero.
• Un feto vivente in una donna morente.
• Completo con la sua transizione alla parete anteriore dell'utero.

Punti ripetuti durante il taglio cesareo

Secondo le statistiche, molto spesso il primo taglio cesareo significa che anche il secondo (terzo) parto sarà cesareo. Ma non è necessariamente così. Puoi leggere di più su quando è possibile il parto naturale dopo un taglio cesareo nell'articolo. Se hai indicazioni per il secondo o il terzo parto (dopo il primo cesareo), quasi sempre sorge la domanda: cosa succederà alla mia cicatrice? Quanti saranno?

Consideriamo questa domanda. Per i tagli cesarei ripetuti, la vecchia cicatrice esterna viene asportata (tagliata). E rimane una nuova cicatrice.

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Viene praticata un'incisione sull'utero lungo la cicatrice precedente; se la cicatrice è assottigliata, viene asportata prossima gravidanzaè nato bene. Pertanto, anche la cicatrice sull'utero rimane sola.

Nota. Dalla mia esperienza posso dire che la seconda cicatrice (dopo il secondo cesareo) mi ha dato meno fastidio e ha guardato meglio del primo. E non c'è praticamente alcuna sporgenza della pelle sopra di essa (e dopo la prima c'era). È possibile che la pelle sia tesa a seguito dell'escissione della prima cicatrice. Una ragazza che conosco al terzo cesareo (stesso chirurgo) ha la stessa storia. Ogni successivo è migliore del precedente. Inoltre, mi sembra che la medicina si stia sviluppando e più questa procedura diventa semplice per una donna.

Il taglio cesareo è un'operazione, con quale chirurgicamente L'utero gravido viene aperto e da esso viene prelevato il feto con tutte le sue formazioni embrionali. Questa operazione è nota fin dall'antichità. Nell'Impero Romano (fine VII secolo a.C.) era vietata la sepoltura delle donne incinte senza prima aver prelevato il bambino mediante taglio cesareo.

Il primo taglio cesareo storicamente attendibile su una donna vivente fu eseguito il 21 aprile 1610 dal chirurgo Trautmann di Wittenburg. In Russia, il primo taglio cesareo con esito favorevole per madre e feto fu eseguito da G. F. Erasmus nel 1756.

Nel 1780 Daniil Samoilovich difese la sua prima tesi sul taglio cesareo.

L'introduzione delle regole di asepsi e antisepsi non ha migliorato le conseguenze dell'operazione perché la mortalità era dovuta a sanguinamento o complicanze infettive associato al fatto che il taglio cesareo è stato completato senza suturare la ferita uterina.

Nel 1876, G.E. Rein e, indipendentemente, E. Porro proposero un metodo per rimuovere un bambino seguito dall'amputazione dell'utero.

Dal 1881, dopo che F. Kehrer ricucì l'incisione uterina con una sutura a tre piani, inizia una nuova fase sviluppo del taglio cesareo. Cominciò ad essere effettuato non solo secondo l'assoluto, ma anche secondo relative indicazioni. È iniziata la ricerca di una tecnica chirurgica razionale, che ha portato alla tecnica del taglio cesareo retrovescicale intraperitoneale, che è attualmente il metodo principale.

Tipi di taglio cesareo

Esistono tagli cesarei addominali (sectio caesarea addominale) e tagli cesarei vaginali (sectio caesarea vaginalis). Ultimo arrivato condizioni moderne quasi mai fatto. Esiste anche un taglio cesareo minore, che viene eseguito durante la gravidanza fino alla 28a settimana.

Il taglio cesareo addominale può essere eseguito utilizzando due metodi:

intraperitoneale ed extra-addominale.
Il metodo intra-addominale del taglio cesareo è suddiviso in:

1. Taglio cesareo nel segmento inferiore:
a) sezione trasversale;
b) sezione longitudinale (taglio cesareo istmico-corporeo).

2. Taglio cesareo classico (corporale) con incisione del corpo uterino.

3. Taglio cesareo seguito da amputazione dell'utero (operazione Reynaud-Porro).

Indicazioni per il taglio cesareo

Le indicazioni al taglio cesareo si dividono in assolute, relative, combinate e rare. Indicazioni assolute Sono considerate quelle complicazioni della gravidanza e del parto in cui il ricorso ad altri metodi di parto costituisce una minaccia per la vita della donna. Il taglio cesareo in tali condizioni viene effettuato senza tenere conto di tutto condizioni necessarie e controindicazioni.

In una situazione clinica in cui non si può escludere la possibilità di parto vaginale canale di nascita, ma è correlato a alto rischio mortalità perinatale, parlare delle relative indicazioni all'intervento chirurgico.

Le letture combinate combinano una raccolta di diversi condizioni patologiche, ciascuno dei quali separatamente non è un motivo per farlo Intervento chirurgico. Tali indicazioni, molto rare, includono il taglio cesareo su una donna morente. Inoltre, le indicazioni per il taglio cesareo sono identificate con i documenti della madre e del feto.

I. Indicazioni da parte della madre:

— Bacino anatomicamente stretto di III e IV grado di solidità (p. vera<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
— Bacino clinicamente stretto;
— Placenta previa centrale;
— Placenta previa parziale con grave sanguinamento e mancanza di condizioni per un parto urgente per vias naturalis;
— distacco prematuro di una placenta in sede normale e assenza delle condizioni per un parto urgente per vias naturalis;
- Rottura uterina, che è tesa o è iniziata;
- Due o più cicatrici sull'utero;
— Incoerenza della cicatrice uterina;
— Cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo corporale;
— Cambiamenti cicatriziali nella cervice e nella vagina;
— Anomalie del travaglio che non sono suscettibili di correzione medica
— Vene varicose gravi della cervice, della vagina e della vulva;
— Malformazioni dell'utero e della vagina;
— Condizione dopo una rottura perineale di terzo grado e un intervento di chirurgia plastica sul perineo;
— Condizioni dopo il trattamento chirurgico delle fistole genitourinarie e intestinali;
— Tumori degli organi pelvici che interferiscono con la nascita di un bambino;
- Cancro cervicale;
— Inefficacia del trattamento delle forme gravi di gestosi e impossibilità di parto urgente;
— Lesioni traumatiche del bacino e della colonna vertebrale;
— patologia extragenitale se esiste una nota dello specialista corrispondente sulla necessità di escludere la seconda fase del travaglio secondo le raccomandazioni metodologiche;

II. Indicazioni dal feto:

— L'ipossia fetale è confermata da metodi di ricerca oggettivi in ​​assenza di condizioni per
consegna urgente per vias naturalis;
— Presentazione podalica del feto con un peso corporeo superiore a 3700 g in combinazione con altre patologie ostetriche e un alto grado di rischio perinatale;
– Perdita delle anse pulsanti del cordone ombelicale
— Posizione errata del feto dopo la rottura del liquido amniotico;
— Posizione alta e diritta della cucitura spazzata;
— Inserzione estensore della testa fetale (vista frontale, facciale anteriore)
— Infertilità trattata ad alto rischio di patologia perinatale;
— Fecondazione “in vitro”;
— Stato di agonia o morte clinica della madre con feto vivo;
— Gravidanza multipla con presentazione podalica e feto.

Controindicazioni al parto mediante taglio cesareo:

— Infezioni extragenitali e genitali;
— La durata del travaglio è superiore a 12 ore;
— La durata del periodo senza acqua è superiore a 6 ore;
— Esami vaginali (più di 3);
— Morte fetale intrauterina.

Condizioni per l'operazione:

- Frutta viva;
— Nessuna infezione;
- Consenso della madre all'operazione.

La preparazione all'operazione dipende dal fatto che venga eseguita come previsto prima dell'inizio del travaglio o durante il parto. Va notato che durante il parto il segmento inferiore dell'utero è ben definito, il che facilita l'operazione.

Se l'operazione viene eseguita come previsto, è necessario prima preparare tutto il necessario per la trasfusione di sangue alla donna e per la rianimazione del bambino che potrebbe nascere. Alla vigilia dell'operazione viene offerto un pranzo leggero (zuppa sottile, brodo con pane bianco, porridge) e la sera tè dolce. Un clistere purificante viene effettuato la sera e la mattina del giorno dell'intervento (2 ore prima dell'intervento). L'amniotomia viene eseguita 1,5-2 ore prima dell'intervento. Alla vigilia dell'intervento, durante la notte viene somministrato un sonnifero (luminale, fenobarbital (0,65), pipolfen o difenidramina 0,03-0,05 g).

In caso di taglio cesareo d'urgenza, prima dell'intervento a stomaco pieno, si svuota attraverso una sonda e si fa un clistere (in assenza di controindicazioni: sanguinamento, eclampsia, rottura del corpo uterino, ecc.). In questi casi, gli anestesisti dovrebbero sempre tenere presente la possibilità di rigurgito acido del contenuto dello stomaco nelle vie respiratorie (sindrome di Mendelssohn). L'urina viene rimossa con un catetere sul tavolo operatorio.

Un metodo appropriato per alleviare il dolore è l'anestesia endotrachiale con protossido di azoto in combinazione con farmaci neurolettici e analgesici.

Nell'ostetricia moderna, il taglio cesareo viene spesso utilizzato con un'incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero, poiché questo metodo fornisce il minor numero di complicazioni. Quando si esegue un taglio cesareo con questo metodo, si verifica una minore perdita di sangue ed è più facile inserire i bordi della ferita e suturarli insieme. Ma questo non è sempre giustificato, soprattutto in presenza di un feto di grandi dimensioni, quando è difficile rimuoverlo e i bordi dell'incisione diventano adiacenti alle costole dell'utero e lesioni alle arterie uterine.

Tecnica chirurgica del segmento inferiore con sezione trasversale.

Un'incisione nella parete addominale anteriore può essere eseguita mediante laparotomia mediana inferiore o mediana superiore o mediante Pfannenstiel. Nei casi urgenti si consigliano le prime due autopsie. Durante un taglio cesareo programmato è possibile un approccio Pfannenstiel.

L'utero gravido viene portato fuori nella ferita chirurgica. Nella cavità addominale vengono inseriti diversi tovaglioli sterili, la cui estremità esterna è fissata con clip dalla biancheria intima esterna. La piega uterovescicale viene incisa 2 cm sopra il fondo della vescica e separata bruscamente su e giù. Sulla parete anteriore dell'utero si pratica un'incisione longitudinale lunga 1-2 cm con un bisturi, quindi si prosegue senza mezzi termini o con l'aiuto di forbici fino a 12 cm. Le membrane amniotiche vengono strappate attraverso la ferita e il feto viene rimosso con una mano tenuta dietro il polo inferiore della testa. Il cordone ombelicale viene tagliato tra due morsetti. Il bambino viene consegnato all'ostetrica. Se la placenta non si separa da sola, eseguire la separazione e la rimozione manuale della placenta. Successivamente si esegue un'ispezione di controllo della cavità uterina con una curette e si applicano suture, partendo dai bordi della ferita a strati:

1) suture muscolo-muscolari numerate 10-12 ad una distanza di 0,5-0,6 cm l'una dall'altra;
2) muscolo-sieroso con le suture della prima fila immerse in esse;
3) una sutura catgut che collega entrambi i bordi del peritoneo.

Tutti gli strumenti e i tovaglioli vengono prelevati dalla cavità addominale, dopo di che il muro viene suturato a strati
gonfiarsi.

Fasi principali dell'operazione:
1. Apertura della parete addominale anteriore e del peritoneo.
2. Apertura del segmento inferiore dell'utero 2 cm sotto la piega vescicouterina.
3. Rimozione del feto dalla cavità uterina.
4. Rimozione manuale degli escrementi e ispezione della cavità uterina con una curette.
5. Sutura dell'utero.
6. Peritonizzazione dovuta alla piega vescicouterina.
7. Revisione della cavità addominale.
8. Sutura della parete addominale anteriore.

Tecnica del taglio cesareo classico (corporale).

In caso di gravidanza prematura, per asportare con cautela il feto prematuro, si consiglia il taglio cesareo istmo-corporale, nel quale, dopo dissezione trasversale, separazione visiva ed asportazione con l'ausilio di specchi della piega vescico-uterina, l'utero viene espanso nel segmento inferiore con incisione longitudinale, che prosegue poi per 10-12 cm. Ulteriori azioni del chirurgo e il metodo di sutura della ferita uterina sono simili all'operazione precedente.

L'incisione cesareo corporale è utilizzata meno frequentemente nell'ostetricia moderna. Viene eseguito in assenza di accesso al segmento inferiore, o quando il segmento inferiore non è ancora formato, in caso di vene varicose pronunciate nella zona del segmento inferiore, in caso di presentazione, attacco basso o distacco completo di una placenta in posizione normale, nonché in presenza di una cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo corporale eseguito in precedenza.

La parete addominale anteriore viene sezionata a strati lungo la linea alba. L'incisione inizia sopra il pube e conduce all'ombelico. La superficie anteriore dell'utero è recintata dalla cavità addominale con tovaglioli per impedire l'ingresso del liquido amniotico. Sulla parete anteriore dell'utero viene praticata un'incisione longitudinale lunga circa 12 cm e attraverso di essa il feto viene rimosso dal gambo o dalla testa, che viene afferrato con la mano.

Il cordone ombelicale viene tagliato tra due morsetti. Il bambino viene consegnato all'ostetrica. Successivamente, gli escrementi vengono rimossi, la cavità uterina viene controllata con una mano o con una curette e la parete uterina viene suturata a strati (suture muscolo-muscolare, sieromuscolare e sieroso-sierosa). Tutti gli strumenti e i tovaglioli vengono rimossi e la parete addominale viene suturata a strati.

In caso di rottura del liquido amniotico (più di 10-12 ore), dopo numerosi esami vaginali e se esiste il pericolo di infezione o le sue manifestazioni esistenti, è consigliabile eseguire un taglio cesareo extraperitoneale secondo il metodo Morozov o un taglio cesareo sezione con restrizione temporanea della cavità addominale secondo Smith.

La tecnica chirurgica di Smith.

La parete addominale anteriore viene aperta utilizzando il metodo Pfannenstiel (incisione trasversale) oppure viene eseguita una laparatomia mediana inferiore. Il peritoneo si estende 2 cm sopra il fondo della vescica. La piega vescicouterina viene incisa 1-2 cm sopra la vescica, le sue foglie vengono separate verso l'alto e verso il basso in modo da rimuovere il segmento inferiore dell'utero (ad un'altezza di 5-6 cm). I bordi della piega vescicouterina vengono suturati al peritoneo parietale dall'alto e dal basso e la vescica, insieme alla piega fissa del peritoneo, viene abbassata. Viene utilizzata un'incisione semilunare per aprire la cavità uterina. L'operazione viene quindi eseguita come un normale taglio cesareo.
Tecnica del taglio cesareo posturale.

Laparatomia con tecnica Pfanenstiel con incisione di 14-15 cm. Successivamente, i muscoli retti dell'addome vengono separati e i muscoli piramidali vengono tagliati con le forbici. I muscoli (soprattutto l'addotto) allontanano il lato e lo separano dal tessuto anteriore, esponendo un triangolo: dall'esterno - il lato destro dell'utero, dall'interno - la piega vescicale laterale, dall'alto - la piega dell'utero peritoneo parietale. Successivamente, il tessuto nell'area del triangolo viene staccato, la vescica viene separata e spostata verso destra fino a quando non viene esposto il segmento inferiore dell'utero. Viene praticata un'incisione trasversale lunga 3-4 cm nel segmento inferiore e ampliata senza mezzi termini fino alla dimensione della testa. Il feto viene rimosso dalla testa o dalle gambe in presentazione podalica. Gli escrementi vengono isolati, viene controllata l'integrità della vescica e degli ureteri, le pareti dell'utero vengono suturate e la ferita della parete addominale anteriore viene suturata a strati.

L'operazione Reynaud-Porro è un taglio cesareo con amputazione sopravaginale dell'utero. Nel 1876, G.E. Rein confermò sperimentalmente ed E. Porro eseguì un taglio cesareo in combinazione con la rimozione dell'utero (l'operazione aveva lo scopo di prevenire lo sviluppo di una malattia infettiva postpartum). Attualmente questa operazione viene eseguita molto raramente.

Le indicazioni per la sua attuazione sono:

— Infezione della cavità uterina;
— Atresia completa dell'apparato genitale (impossibilità di drenaggio dei lochi)
— Casi di cancro uterino;
- Sanguinamento atonico che non può essere arrestato con metodi convenzionali;
— Vera placenta accreta;
- Fibromi uterini.

Gestione postoperatoria:

Una volta completata l'operazione, vengono immediatamente applicati freddo e peso sul basso addome per 2 ore;

Per prevenire il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postoperatorio, è indicata la somministrazione endovenosa di 1 ml (5 unità) di ossitocina o 0,02% - 1 ml di metilergometrina per 400 ml di soluzione di glucosio al 5% per 30-40 minuti;

nel periodo postoperatorio monitorare attentamente la funzione della vescica e dell'intestino (cateterismo ogni 6 ore, normalizzazione dei livelli di potassio, proserina)

al fine di prevenire complicanze tromboemboliche sono indicati il ​​bendaggio degli arti inferiori e l'uso di anticoagulanti secondo le indicazioni;

Al paziente è consentito alzarsi alla fine del primo giorno e camminare il secondo giorno; allattamento al seno in assenza di controindicazioni dopo poche ore; la dimissione dal reparto maternità viene effettuata nei giorni 11-12 dopo l'intervento;

dopo la dimissione dall'ospedale, tutte le donne con una cicatrice uterina devono essere registrate presso la clinica prenatale;

Durante il primo anno dopo l’intervento chirurgico, la contraccezione è obbligatoria: in caso di decorso semplice dell'operazione e del periodo postoperatorio e in condizioni di ciclo mestruale normale, è indicato l'uso di contraccettivi intrauterini, in altri casi si dovrebbe dare la preferenza ai progestinici sintetici;

il momento della successiva gravidanza viene deciso tenendo conto della valutazione della cicatrice uterina postoperatoria, ma non prima di 2 anni dalla data dell'intervento;

Durante il normale decorso della gravidanza successiva, l'ecografia deve essere eseguita almeno 3 volte (all'atto della registrazione, a 24-28 settimane di gravidanza e a 34-37 settimane);

il ricovero programmato per prepararsi al parto è indicato a 36-37 settimane; Si consiglia di eseguire il parto delle donne con utero operato alla 38-39a settimana di gravidanza;