L'anestesia è pericolosa? Valutazione del grado di rischio dell'anestesia generale utilizzata.

Attualmente si è diffusa la valutazione del rischio secondo la classificazione dell'American Association of Anesthesiologists (ASA), il cui utilizzo consente una valutazione standard del livello di rischio delle cure anestesiologiche. In caso di interventi chirurgici d'urgenza viene aggiunto un indice alla classe corrispondente « E» (emergenza). Questa classificazione valuta la condizione fisica del paziente, ma bisogna tenere presente che sebbene esista una relazione tra il rischio dell'anestesia generale e la condizione fisica del paziente, non sono la stessa cosa. Il rischio dell’anestesia generale valuta la capacità di un particolare paziente di tollerare un anestetico specifico in condizioni specifiche.

In regime ambulatoriale è possibile eseguire l'anestesia generale con livelli di rischio I e II. A partire dal grado di rischio III le manipolazioni terapeutiche dovrebbero essere effettuate in ambito ospedaliero.

Nella pratica clinica viene utilizzata anche un'altra classificazione, basata sul principio di valutazione delle condizioni generali dei pazienti, tenendo conto del grado stress emotivo, natura e gravità delle malattie concomitanti, età dei pazienti. Riflette 5 gradi di rischio di anestesia (Tabella).

Tavolo

Classificazione del livello di rischio dell'anestesia generale secondo asa

Classe	Definizione	Mortalità dopo l'anestesia benefici (%)
	Pazienti praticamente sani
	Pazienti con patologia sistemica minore senza disfunzione
	Pazienti con patologie e disfunzioni sistemiche che possono essere compensate dal trattamento
	Pazienti con patologie gravi che mettono in pericolo la vita e portano al fallimento delle funzioni, richiedendo l'uso costante di farmaci
	Pazienti con malattie gravi che portano alla morte entro 24 ore senza intervento chirurgico

Classificazione dei gradi di rischio anestetico durante gli interventi di chirurgia odontoiatrica ambulatoriale

Sono soggetti ad anestesia generale:

I. Persone sane di età compresa tra 16 e 60 anni senza stress psico-emotivo pronunciato.

II. Persone praticamente sane di tutte le età (compresi i bambini) con una psiche squilibrata e un grave stress psico-emotivo (ansia, tendenza a svenire) prima dell'intervento.

III. Pazienti con malattie concomitanti, con lievi cambiamenti funzionali e organici in vari organi e sistemi del corpo.

IV . Pazienti con malattie concomitanti in presenza di pronunciati cambiamenti funzionali e organici in vari organi e sistemi del corpo nella fase di compensazione.

V.  Pazienti con evidenti alterazioni organiche in vari organi e sistemi del corpo in fase di scompenso.

La valutazione delle condizioni del paziente dovrebbe iniziare con un'anamnesi approfondita e mirata al fine di identificare malattie somatiche generali concomitanti e chiarire le caratteristiche del loro decorso, la terapia utilizzata dal paziente (farmaci e loro posologie). La raccolta dell’anamnesi dovrebbe essere standardizzata.

Viene effettuata una valutazione dello stato psicofisiologico del paziente per stabilire:

1) stato psicologico (tipo di personalità, atteggiamento verso l'intervento imminente, paura dell'intervento, ansia).

Una corretta valutazione dello stato psicologico del paziente guida il medico nella necessità di correzione farmacologica delle caratteristiche individuate e, in parte, nella scelta del tipo di antidolorifico necessario al paziente. La paura e l'ansia sono determinate non solo dallo status del paziente, ma anche dalla personalità del medico e dal grado di fiducia in lui;

2) condizione generale :

l'aspetto del paziente (colore della pelle). Particolare attenzione va prestata al colore delle labbra (cianosi, anemia);

caratteristiche della mucosa orale, della lingua, della salivazione, ecc.;

metabolismo (peso corporeo, altezza, temperatura corporea) tenendo conto delle norme fisiologiche, dei cambiamenti legati all'età e dell'influenza della patologia concomitante;

respirazione (frequenza e ritmo della respirazione, suoni respiratori udibili, tosse, attività dei muscoli respiratori accessori), mancanza di respiro;

circolazione sanguigna (polso, pressione sanguigna, circolazione sanguigna nei capillari - sintomo punto bianco, presenza di edema, congestione venosa) tenendo conto dei dati normativi, nonché dei cambiamenti associati all'età o alla presenza di patologie concomitanti;

il rapporto tra gli indicatori delle funzioni respiratorie e circolatorie è normale (il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione è 1:2) e in presenza di patologie concomitanti (mancanza di respiro, ecc.).

Il grado di rischio dell’intervento chirurgico deve essere determinato in base alle condizioni del paziente, al volume e alla natura dell’intervento chirurgico. A questo scopo è possibile utilizzare la classificazione adottata dall'American Society of Anesthesiologists - ASA (Tabella 2.7).

Tabella 2.7

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ANESTESIA E CHIRURGIA

A seconda della gravità della condizione somatica:

I (1 punto) - pazienti in cui la malattia è localizzata e non causa disturbi sistemici (praticamente sani);

II (2 punti) - pazienti con disturbi lievi o moderati che interrompono leggermente le funzioni vitali del corpo senza cambiamenti significativi nell'omeostasi;

III (3 punti) - pazienti con gravi disturbi sistemici che interrompono significativamente le funzioni vitali del corpo, ma non portano alla disabilità;

IV (4 punti) - pazienti con gravi disturbi sistemici che creano grave pericolo per la vita e portare alla disabilità;

V (5 punti) - pazienti le cui condizioni sono così gravi che si può prevedere la loro morte entro 24 ore.

Secondo il volume e la natura dell'intervento chirurgico:

I (1 punto) - interventi minori sulla superficie del corpo e degli organi cavità addominale(asportazione di tumori superficiali e localizzati, apertura di piccole ulcere, amputazione delle dita delle mani e dei piedi, legatura e rimozione di emorroidi, appendicectomie non complicate e riparazioni di ernie);

2 (2 punti) - operazioni gravità moderata(rimozione di tumori maligni localizzati superficialmente che richiedono un intervento estensivo; apertura di ascessi localizzati in cavità; amputazione di segmenti degli arti superiori e inferiori; operazioni su vasi periferici; appendicectomie complicate e riparazioni di ernie che richiedono un intervento estensivo; laparotomie e toracotomie di prova; altri simili in complessità e volume degli interventi;

3 (3 punti) - interventi chirurgici estesi: interventi radicali sugli organi addominali (esclusi quelli sopra elencati); chirurgia radicale sugli organi del seno; amputazioni estese degli arti - amputazione transiliosacrale dell'arto inferiore, ecc., chirurgia cerebrale;

4 (4 punti) - intervento al cuore, grandi vasi e altri interventi complessi eseguiti in condizioni speciali- circolazione artificiale, ipotermia, ecc.

La graduazione delle operazioni di emergenza viene effettuata allo stesso modo di quelle pianificate. Tuttavia vengono designati con l'indice "E" (emergenza). Quando annotato nell'anamnesi, il numeratore indica il rischio in base alla gravità della condizione e il denominatore in base al volume e alla natura dell'intervento chirurgico.

Scelta del metodo di anestesia

La scelta del metodo di anestesia è determinata dalla natura della malattia o della lesione, dalla localizzazione del focus patologico, dal volume e dalla durata dell'operazione proposta, dall'urgenza della sua attuazione, stato psico-emotivo il paziente e la gravità dei disturbi funzionali. Oltretutto, Grande importanza avere capacità di reparto e formazione professionale di un anestesista.

In generale, quanto più grave è la condizione di una persona malata o ferita, tanto maggiori sono i motivi per coinvolgere un anestesista nel suo trattamento. Allo stesso tempo, il rischio di complicanze derivanti dal metodo di anestesia scelto non deve superare il rischio dell'intervento chirurgico. Nella pratica anestesiologica non esistono anestesie “minori”. Qualsiasi metodo, per quanto semplice possa sembrare, è irto di complicazioni, soprattutto in mani inesperte. Per prevenirli è necessario conoscere bene non solo i vantaggi, ma anche gli svantaggi di ciascun metodo, la farmacodinamica e la farmacocinetica dei farmaci utilizzati, per tenere tempestivamente conto di tutti i cambiamenti nelle condizioni del paziente che si verificano durante l'intervento, e seguire scrupolosamente la tecnica anestetica. In ogni caso, soprattutto nella fase iniziale dell'attività professionale, si dovrebbe dare la preferenza al metodo più padroneggiato.

Anestesia generale con intubazione tracheale e ventilazione artificiale (ALV) indicato quando si eseguono interventi chirurgici addominali, durante interventi nell'area del cranio facciale, sulla laringe e trachea, durante interventi non addominali che durano più di 1-1,5 ore, se vi è una compensazione instabile di disturbi emodinamici e respiratori, se ci sono segni di scompenso dei sistemi respiratorio e circolatorio, con volume di intervento chirurgico, stimato in 2 o più punti.

La scelta di un metodo specifico di anestesia è determinata principalmente dallo stato dell'equilibrio idrico-elettrolitico e del sistema cardiovascolare. In particolare, la somministrazione simultanea di grandi dosi di droperidolo ( neuroleptanalgesia), anche durante l'anestesia programmata, spesso provoca lo sviluppo di grave ipotensione arteriosa a causa del suo effetto di blocco adrenergico. In presenza di ipovolemia evidente o nascosta (peritonite, ostruzione intestinale, perdita di sangue, traumi o lesioni gravi, ecc.), il pericolo di fallimento delle reazioni compensatorie o di aggravamento di disturbi sistemici è particolarmente grande. Pertanto, la neuroleptanalgesia può essere utilizzata solo dopo aver eliminato la discrepanza tra la capacità del letto vascolare e il volume del sangue circolante, nonché in assenza di grave debolezza miocardica. Lo stesso vale per l'anestesia, che prevede l'uso di bloccanti gangliari e diprivan. In tali situazioni, dovrebbe essere data la preferenza ataralgesia e altri metodi che non causano cardiodepressione e forte calo tono vascolare.

Anestesia generale con preservazione della respirazione spontanea può essere utilizzato per interventi non cavitari, in particolare sulle estremità, trattamento chirurgico di superfici ustionate e medicazioni estese della durata fino a 2,5-3 ore.Se vi sono segni di compensazione instabile di disturbi emodinamici e respiratori, la durata di tale anestesia dovrebbe essere non più di 1-1,5 ore.Ciò vale sia per l'anestesia inalatoria che per quella non inalatoria.

L'anestesia con etere non è raccomandata per le malattie polmonari accompagnate da sindrome broncospastica, diabete, ipertiroidismo, gravi malattie epatiche e renali. Le controindicazioni all'anestesia con fluorotano comprendono malattie del fegato, grandi perdite di sangue non compensate e grave insufficienza cardiovascolare. La ketamina non è indicata per i pazienti con ipertensione agli stadi 2-3, epilessia, agitazione psicomotoria e ipertensione endocranica.

A anestesia regionale(epidurale, spinale, plesso, conduzione) hanno anch'essi indicazioni e controindicazioni proprie. Anestesia epidurale utilizzato principalmente per interventi sugli arti inferiori e nella zona pelvica, poiché qui può essere utilizzato senza combinazione con altri metodi. Durante gli interventi chirurgici sul torace e sull'addome, viene solitamente combinato con l'anestesia generale, utilizzandolo come componente dell'analgesia e della protezione autonomica segmentale. Controindicazioni all'anestesia epidurale, oltre alla perdita di sangue non recuperata e alla grave disidratazione, sono lesioni spinali e precedenti malattie del midollo spinale.

Anestesia spinale con una sola iniezione di anestetico, trova applicazione, come l'anestesia epidurale, principalmente in traumatologia (interventi sugli arti inferiori della durata fino a 2 ore), urologia (interventi sulla vescica, ghiandola prostatica), così come in proctologia (emorroidectomia). Il suo uso è da evitare nei pazienti anziani, senili e con ipovolemia di varia origine.

Plesso e conduzione Gli anestesisti utilizzano spesso l'anestesia per interventi chirurgici sugli arti superiori e inferiori che durano non più di 2-2,5 ore. L'uso di cateteri per somministrare l'anestetico locale al tronco o al plesso nervoso consente di mantenere l'anestesia per un tempo più lungo. Si ritiene che siano presenti controindicazioni assolute alla conduzione e all'anestesia del plesso processo infettivo nell'area del blocco e setticopiemia. Una controindicazione relativa è lo shock (grado 2-3 e stato terminale), in cui si manifesta sempre un effetto ipotensivo anestetici locali.

Quando si sceglie un metodo specifico di anestesia di conduzione, si dovrebbe procedere dal sito dell'operazione e dalle zone di innervazione della sensibilità cutanea e profonda dei nervi corrispondenti ( Fig.2.5). Per eseguire interventi chirurgici sull'anca, ad esempio, è necessario anestetizzare i nervi femorale, sciatico, otturatorio, nonché il nervo cutaneo esterno della coscia, che sono rami dei plessi lombari e sacrali. Quando si eseguono operazioni sulla parte inferiore della gamba, è sufficiente bloccare i nervi femorale e sciatico.

Riso. 2.5. Zone di innervazione cutanea dell'arto inferiore (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- nervo sciatico,

2- nervo otturatore,

3- nervo cutaneo esterno,

4- nervo femorale.

In caso di ferite gravi agli arti inferiori, si preferiscono tecniche che consentono l'anestesia dei nervi femorale, sciatico e dell'intero plesso lombare senza girare la vittima su un fianco o sullo stomaco.

Tenendo conto delle idee moderne sulla risposta del corpo alle lesioni e sull'essenza dell'anestesia, si dovrebbe cercare di utilizzare il più spesso possibile combinazione di generale e locale(infiltrazione, regionale) anestesia. Ciò consente di garantire la stabilità della componente analgesica dell'anestesia generale, ridurre il dosaggio degli anestetici generali e locali, bloccare non tutti, ma solo i nervi più significativi per l'area dell'intervento, avviare il blocco a una fase dell'operazione e dell'anestesia in cui è più significativa e non è accompagnata da effetti collaterali negativi.

Quando si eseguono interventi chirurgici come previsto o sullo sfondo di una condizione stabile dei malati e dei feriti, si ricorre immediatamente a vari tipi di blocchi con l'inizio dell'anestesia. Allo stesso tempo, però, si tiene conto del fatto che la probabilità di disturbi emodinamici con questo metodo di anestesia è maggiore rispetto all'anestesia locoregionale nella sua forma “pura”. Pertanto, non è raccomandato l'uso della neuroleptanalgesia come anestesia principale (di base) (tranne in combinazione con l'anestesia locale di infiltrazione). Durante le operazioni di emergenza, questo tipo di anestesia dovrebbe essere affrontata con molta attenzione. Ad esempio, quando si eseguono interventi sul torace e sugli organi addominali, soprattutto in caso di ferite e traumi, un catetere epidurale può essere utilizzato solo dopo la revisione degli organi addominali e addominali. cavità toracica, eliminando la fonte di sanguinamento e carenza di volume sanguigno circolante.

Combinazione anestesia locale(infiltrazione, regionale) con l'azione degli anestetici generali (anestesia combinata) comporta il raggiungimento del principale effetto analgesico influenzando le strutture periferiche del sistema nervoso. I farmaci ad azione generale (oppiacei, analgesici non narcotici, oppioidi, anestetici generali), utilizzati a piccole dosi, consentono di evitare il fattore “presenza del paziente all'intervento”, di accelerare l'inizio dell'intervento, senza in attesa dello sviluppo di un blocco nervoso periferico a tutti gli effetti. Tale anestesia viene solitamente eseguita per interventi chirurgici piccoli e senza complicazioni in pazienti con grave labilità psico-emotiva e basse riserve del sistema cardiovascolare.

Premedicazione

Prima di qualsiasi anestesia eseguita di routine è necessario: a) parlare con il paziente dell'imminente anestesia, ottenere il suo consenso alla metodica scelta, dare raccomandazioni sul comportamento nell'immediato postoperatorio; b) vietargli di mangiare prima dell'intervento (almeno 5-6 ore prima); c) consigliare al paziente di svuotare la vescica la mattina prima dell'intervento e di rimuovere la protesi mobile; d) prescrivere la premedicazione. Inoltre, se necessario, prescrivere clistere purificante la sera prima dell'intervento e la mattina.

Premedicazione(preparazione immediata del farmaco) - la fase finale della preparazione preoperatoria. La scelta dei farmaci, il loro dosaggio e il metodo di somministrazione dipendono dalle condizioni iniziali del paziente, dalla sua età e peso corporeo, dalla natura dell'intervento chirurgico e dal metodo di anestesia scelto. Lo scopo della premedicazione è, prima di tutto, alleviare stress mentale, fornendo al paziente sonno normale prima dell'intervento chirurgico, facilitando l'introduzione dell'anestesia, prevenendo reazioni neurovegetative indesiderate, effetti collaterali degli agenti anestetici, ipersalivazione.

La premedicazione consiste molto spesso in due fasi: serale (alla vigilia dell'intervento) e mattina (il giorno dell'intervento). Di norma vengono utilizzati 2-3 regimi di premedicazione standard ( tabella 2.8), il che, ovviamente, non esclude approccio individuale ad ogni paziente. I sonniferi, ad esempio, vengono prescritti in modo differenziato a seconda della natura dell'addormentamento del paziente e tenendo conto dei dati anamnestici sull'efficacia di alcuni farmaci su di lui. È necessaria maggiore cautela nella scelta della dose di atropina nei pazienti con difetti cardiaci (specialmente con stenosi della valvola mitrale) e con la forma tachisistolica di fibrillazione atriale. Per i pazienti indeboliti, anziani, senili e anziani, le dosi devono essere ridotte di almeno un terzo.

Gli analgesici, soprattutto quelli narcotici, vengono solitamente prescritti solo in presenza di dolore. Tuttavia, per creare l'effetto dell'analgesia proattiva (prevenendo l'iperalgesia primaria), è consigliabile includere nella premedicazione farmaci antinfiammatori non steroidei che impediscono l'eccessiva attivazione dei recettori nocicettivi da parte di sostanze biologicamente attive rilasciate durante il danno tissutale.

La premedicazione minima (Schema 1) è destinata a persone calme ed equilibrate che si sottopongono a brevi interventi chirurgici. La premedicazione moderata (schemi 2 e 3) è preferibile per i pazienti con una psiche stabile che si sottopongono ad interventi di moderata e maggiore difficoltà. Il volume massimo di premedicazione (Schema 4) è più spesso indicato per i pazienti con grave labilità emotivo-vegetativa, con carico nevrastenico e psicostenico. Se necessario, questo regime può essere integrato con chetone o un altro farmaco con effetto simile. Le dosi dei farmaci possono essere modificate tenendo conto delle condizioni specifiche del paziente.

Tabella 2.8

Regimi di premedicazione

Tempi e modalità di somministrazione	Schema 1	Schema 2	Schema 3	Schema 4
Alla vigilia dell'intervento, prima di coricarsi, per via orale	Noxiron (0,25);	Noxiron (0,25);	Noxiron (0,25);	Fenobarbital (etaminale sodico) 0,1;
-	tazepam (0,02);	tazepam (0,02);	tazepam (0,01);
soprastina (0,025)	soprastina (0,025)	soprastina (0,025)	soprastina (0,025)
Al mattino 2 ore prima dell'intervento per via orale	Tazepam (0,01);	Tazepam (0,01);	-	Tazepam (0,01);
soprastina (0,025)	soprastina (0,025)	-	soprastina (0,025)
30 minuti prima dell'intervento per via intramuscolare	-	-	Chetonale 100 mg	Seduxen (10 mg) o droperidolo (1/3 della dose calcolata)
Per via endovenosa sul tavolo operatorio	Atropina (0,01 mg/kg)	Atropina (0,01 mg/kg)	Atropina (0,01 mg/kg)	Atropina (0,01 mg/kg)

Quando si lavora con i bambini, i dosaggi devono essere selezionati attentamente in base all'età. Per i bambini sotto i 5 anni è meglio non prescrivere affatto la premedicazione, dopo aver discusso con i genitori tutti i dettagli della preparazione all'operazione.

La premedicazione per gli interventi d'urgenza si riduce solitamente all'uso di un farmaco anticolinergico (atropina alla dose di 0,01 mg/kg se la frequenza cardiaca non supera i 90-100, o alla metà della dose in caso di tachicardia grave). Secondo le indicazioni, qualsiasi antidolorifico viene utilizzato in dosaggi normali. Se c'è un'alta probabilità di vomito e rigurgito, è consigliabile utilizzare un antiacido sotto forma di una miscela di magnesia bruciata (150 g), carbonato di magnesio (25 g) e bicarbonato di sodio (25 g). Prescrivilo 1-2 cucchiaini in 1/4 bicchiere d'acqua 15-20 minuti prima dell'inizio dell'anestesia (questo non elimina la necessità di svuotare lo stomaco). Puoi usare Almagel (2 cucchiai 30 minuti prima dell'anestesia).

Dovrebbe essere ricordato che dopo la premedicazione è necessario vietare ai pazienti di alzarsi dal letto. Vengono portati in sala operatoria su una barella.

Preparazione della postazione di anestesia

Brigate

Il posto di lavoro dell'équipe anestesista è attrezzato in sale operatorie, camerini, sale maternità e sale diagnostiche, dove gli interventi chirurgici e gli studi vengono eseguiti in anestesia generale. La sua attrezzatura deve necessariamente comprendere:

Apparecchio per anestesia per inalazione (blocco per anestesia) con pelliccia e borsa
per ventilazione manuale;

Ventilatore automatico;

Un ventilatore manuale tipo borsa Ambu (uno per sala operatoria);

Tavolo per anestesia mobile con un set di medicinali, antisettici (alcol, iodio) e accessori per l'anestesia (laringoscopio, lame diritte e curve, maschere e condotti d'aria di varie dimensioni, un set di tubi endotracheali e relative guide, uno spruzzatore per anestesia locale, un dilatatore della bocca, un reggilingua, un dispositivo manometrico a membrana, un fonendoscopio, dispositivi (sistemi) per trasfusione di sangue e sostituti del sangue; pinze o pinze di Magill, pinze di Kocher, pinzette, forbici, bacinella a forma di rene, cerotti adesivi, sondini gastrici);

Dispositivo di aspirazione elettrico;

Supporto per sistema di infusione;

Defibrillatore elettrico ed elettrocardiografo portatile (è consentito dotare più postazioni di lavoro contemporaneamente di un unico dispositivo, attrezzato in una sala operatoria).

Pulsossimetro;

Capnografo;

Monitor cardiorespiratorio;

Pompa per infusione o erogatore a siringa per sostanze medicinali;

Monitor per la valutazione della conduzione neuromuscolare;

Scale di puntatori per determinare la quantità di perdita di sangue.

Quando si prepara l'attrezzatura per il funzionamento, è necessario:

A - all'inizio della giornata lavorativa:

Ispezionare le bombole di gas, controllarne il riempimento;

Se è presente un'alimentazione centralizzata dei gas medicinali, controllare la pressione negli impianti di alimentazione dell'ossigeno e del protossido di azoto, assicurarsi che nelle bombole di riserva ci sia sufficiente ossigeno e protossido di azoto;

Verificare che i dispositivi siano messi a terra con apposito filo;

Riempire l'adsorbitore con assorbente chimico fresco quando si utilizza un circuito respiratorio chiuso o semichiuso;

Predisporre un sistema per l'emissione dei gas di scarico all'esterno della sala operatoria;

B - prima di ogni anestesia:

Accendere il ventilatore e verificare il funzionamento del suo motore, accertandosi che sia in buono stato - spegnerlo se necessario - sostituirlo;

Utilizzando tubi flessibili e adattatori, assemblare il dispositivo per l'anestesia per inalazione e il ventilatore in un circuito respiratorio comune;

Versare l'anestetico inalatorio nell'evaporatore della macchina per anestesia inalatoria o, al contrario, scaricarlo dall'evaporatore;

Controllare il corretto collegamento dei tubi attraverso i quali vengono forniti ossigeno e protossido di azoto alla macchina per anestesia (unità); per fare ciò aprire prima il rotametro dell'ossigeno dell'apparecchio e solo successivamente aprire la valvola sull'alimentazione dell'ossigeno (se il tubo è collegato correttamente, il galleggiante del rotametro si solleverà); verificare successivamente con le stesse modalità il collegamento del tubo del protossido di azoto;

Verificare la tenuta del collegamento del dispositivo con le bombole o con il sistema di alimentazione di ossigeno e protossido di azoto;

Riaccendere il ventilatore, verificarne il funzionamento nelle varie modalità, prestando attenzione al funzionamento delle spie di segnalazione e di controllo;

Controllare il funzionamento di valvole, dosimetri e sistemi di fornitura di ossigeno di emergenza, spurgare il dispositivo con un flusso di ossigeno;

Controllare l'affidabilità della connessione tra la maschera e il T e se il connettore del tubo endotracheale si inserisce nel T;

Controllare la tenuta del sistema respiratorio utilizzando il palmo della mano o pollice utilizzare le mani per bloccare l'uscita dell'aria dal foro a T (le perdite possono essere causate da tubi scollegati, connessione allentata dell'adsorbitore, spina dell'umidificatore non chiusa nei dispositivi di tipo “RO”, ecc.);

Controllare la pressione alla quale interviene la valvola di sicurezza; deve essere almeno 30 cm di colonna d'acqua;

Controllare il funzionamento dell'elettroaspirazione e la quantità di vuoto che crea (deve essere almeno 0,5-0,7 kg/cm 2);

B - al termine dell'anestesia:

Inviare parti di ricambio per la disinfezione;

G - a fine giornata lavorativa:

Sostituire l'acqua distillata nell'umidificatore del ventilatore;

Pulire, disinfettare e sterilizzare le attrezzature tecniche usate.

Preparazione del posizionamento sterile sul tavolo dell'anestesista. Il tavolo per anestesia viene coperto con un telo sterile e su di esso vengono posizionati strumenti e materiali sterili:

Barattolo da 200 ml (per soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);

Barattolo da 100 ml (per diluire i barbiturici),

Siringhe (ottimamente usa e getta):

Per 20 ml (per barbiturici);

Per 10 ml (per miorilassanti);

Per 5 ml (per altri medicinali);

Aghi per via endovenosa e iniezioni intramuscolari;

Palline (10 pz.) e tovaglioli (5 pz.);

Un barattolo di palline sotto alcol.

Preparazione degli accessori per l'intubazione tracheale(laringoscopio, tubi endotracheali, connettori, guide).

Laringoscopio: deve essere dotato di almeno tre lame di dimensioni diverse. Controllare l'affidabilità del fissaggio della lama all'impugnatura, la luminosità e la continuità della lampadina quando si agita il laringoscopio.

Tubi endotracheali: dovresti avere almeno tre tubi di dimensioni diverse. Controllare l'integrità della cuffia sigillante gonfiabile, il diametro interno dei tubi affinché corrisponda ai connettori e alle guide esistenti, mantenendo la sterilità dell'estremità distale del tubo.

Quali sono le possibilità del paziente di sottoporsi ad un intervento chirurgico in sicurezza? La risposta a questa domanda è estremamente importante per tutti i partecipanti all'imminente intervento chirurgico: il paziente, il chirurgo e l'anestesista. Il grado di rischio dell'intervento chirurgico determina in gran parte il consenso del paziente all'intervento. Il chirurgo ha bisogno di queste informazioni per scegliere il volume e la natura dell'intervento. L'anestesista, quindi, prevede la possibilità di complicanze, determina il volume e seleziona un metodo adeguato per alleviare il dolore. La valutazione del rischio chirurgico è un elemento obbligatorio del processo diagnostico e terapeutico, allerta l'anestesista e il chirurgo e deve essere registrata nell'anamnesi.

Qualsiasi intervento chirurgico, anche minore, è irto di alcuni pericoli che devono essere anticipati e cercati di essere prevenuti. È necessario pensare alla possibilità di sviluppare complicazioni intra e postoperatorie anche prima dell'inizio dell'operazione, e quindi iniziare ad adottare le misure preventive necessarie.

L’obiettivo della preparazione preoperatoria è ridurre il più possibile il rischio dell’intervento chirurgico, prevenire le complicanze postoperatorie e ridurre lo stress psicologico nel paziente.

Previsione del rischio chirurgicointerventi

Per giudicare il grado di pericolosità di un'operazione è stato introdotto il concetto di “rischio operativo”. Tuttavia, molti fattori da cui dipende il buon esito dell’intervento rendono questo concetto molto vago. Questi fattori includono sia la condizione fisica del paziente stesso sia una serie di altre condizioni, come l'esperienza e la conoscenza del chirurgo, la formazione e le qualifiche dell'anestesista, la presenza o l'assenza di strumenti speciali e agenti farmacologici, la qualità dei preparazione preoperatoria e assistenza postoperatoria. Per ovvie ragioni, la contabilità e l'analisi obiettiva di tutti questi fattori per ciascun paziente è praticamente impossibile. A questo proposito, nel decidere la prognosi di un intervento chirurgico, è consigliabile partire dal concetto di “condizione fisica del paziente”, nella cui valutazione il medico si basa sull'intero insieme di dati ottenuti durante l'esame preoperatorio .

La classificazione dell’American Association of Anesthesiologists (ASA), ampiamente utilizzata nella pratica clinica globale, si basa sulla determinazione delle condizioni fisiche del paziente.

Classificazione delle condizioni fisiche del paziente secondoCOME UN.:

IOClasse∙ soggetto sano e normale;

IIClasse∙ paziente con disturbi sistemici lievi;

IIIClasse∙ paziente con disturbi sistemici significativi,

limitare l'attività, ma non portarla a

disabilità;

IVClasse∙ paziente con una grave malattia invalidante,

che rappresenta una minaccia per la vita;

VClasse∙ paziente morente che potrebbe morire dentro

il giorno successivo anche senza intervento chirurgico.

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Eoperazioni di emergenza indicato dal simbolo aggiuntivo " E",

aggiunto alla classe corrispondente.

Il rischio di un intervento chirurgico d’urgenza è molto più elevato rispetto alla chirurgia elettiva. Ciò è dovuto al fatto che le condizioni del paziente in preparazione all'operazione pianificata possono essere migliorate correggendo i cambiamenti metabolici ed elettrolitici, eliminando l'anemia e l'ipossia, alimentazione adeguata. Tuttavia, in situazioni acute, il pericolo di ritardare il trattamento chirurgico spesso supera i benefici della preparazione preoperatoria.

Allo stesso tempo, nel determinare il grado di rischio dell'intervento chirurgico, non si può non tenere conto del volume e della natura dell'operazione imminente. Naturalmente la prognosi sarà migliore anche per un paziente classificato nel terzo o quarto gruppo se subisce un piccolo intervento sulla superficie corporea. D'altra parte, le probabilità di un esito positivo diminuiscono se si prevede che un paziente assegnato al primo o al secondo gruppo venga sottoposto a un intervento chirurgico maggiore agli organi addominali. Pertanto, la classificazione delle “condizioni fisiche del paziente” è integrata dal tipo di intervento chirurgico imminente. In Russia, per determinare la prognosi dell'intervento chirurgico sugli organi addominali, viene utilizzata la classificazione di V. A. Gologorsky:

UN. Interventi minori (apertura di ulcere superficiali,

appendicectomia, riparazione dell'ernia, legatura e rimozione

emorroidi).

B. Interventi moderati sugli organi addominali (colecistectomia,

apertura di un ascesso addominale).

IN. Interventi chirurgici estesi (resezione gastrica e

intestini).

G. Operazioni radicali sull'esofago e operazioni estese con

rimozione di diversi organi addominali.

Per chiarire le condizioni del paziente e la prognosi dell'operazione, vengono utilizzate varie scale integrali. In pratica il sistema semplificato più accessibile per valutare la gravità della patologia e la prognosi è il SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tabella 3.1-3.3). La somma dei punti per 14 principali parametri clinici e di laboratorio, classificati da 0 a 4 punti, riflette le condizioni generali del paziente e consente di prevedere la mortalità.

La somma dei punteggi della scala Glasgow è 3-15. Il punteggio finale si ottiene sommando i punteggi per ciascuno dei tre gruppi di caratteristiche; in ciascun gruppo viene presa in considerazione la reazione meglio identificata.

Prevenzione delle complicanze

Le possibilità della chirurgia nel trattamento di un gran numero di malattie sono in costante aumento. Un inevitabile accompagnamento di un'elevata attività chirurgica sono varie complicazioni postoperatorie. Le complicazioni che si presentano peggiorano significativamente i risultati trattamento chirurgico, aumentano la mortalità, portano ad un aumento significativo della durata del ricovero dei pazienti e dei costi complessivi del trattamento. IN periodo preoperatorio il chirurgo e l'anestesista, a volte, nonostante la forte pressione temporale, sono obbligati a familiarizzare in dettaglio con le condizioni del paziente e ad effettuare la sua preparazione, mirata, se non alla completa normalizzazione di tutte le funzioni, almeno all'eliminazione delle più pericolose disturbi nel funzionamento di organi e sistemi vitali.

La preparazione completa del paziente all’intervento chirurgico comprende il supporto fisiologico e psicologico e sviluppa la fiducia necessaria per un rapporto medico-paziente ottimale. La preparazione psicologica dovrebbe avvenire contemporaneamente al supporto fisiologico volto a correggere i disturbi dell’omeostasi del paziente. Particolari difficoltà sorgono quando si prepara un intervento chirurgico d'urgenza. Sebbene anche in questa situazione sia necessario tendere alla massima correzione possibile dei parametri fisiologici e discutere con il paziente i benefici e i rischi dell'operazione imminente, le possibilità di metodi di trattamento alternativi e il rischio previsto dell'intervento chirurgico. Oltre all'obbligo legale del chirurgo di fornire queste informazioni, il processo di consenso informato del paziente per l'intervento chirurgico riduce l'ansia del paziente e ne guadagna la fiducia.

Durante la preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico, il chirurgo e l'anestesista possono incontrare principalmente tre tipi di disturbi: malattie croniche concomitanti, disturbi associati alla principale patologia chirurgica e la loro combinazione.

Complicazioni cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di complicanze perioperatorie e di mortalità. Rischio di infarto miocardico perioperatorio o morte dovuta a complicanze cardiovascolari nei pazienti , che si sottopongono ad un intervento di chirurgia extracardiaca, aumenta significativamente in presenza dei fattori elencati in tavolo 3.4. Il rischio di complicanze postoperatorie è particolarmente elevato nei primi mesi dopo l'infarto miocardico. La combinazione di tre qualsiasi dei primi sei fattori elencati indica una probabilità del 50% di infarto miocardico perioperatorio, edema polmonare, tachicardia ventricolare o morte del paziente. La presenza di uno degli ultimi tre fattori aumenta il rischio di queste complicanze solo dell’1%, mentre qualsiasi combinazione di due dei tre ultimi segnali aumenta il rischio al 5-15%.

Il grado di rischio di sviluppare complicanze postoperatorie può essere determinato dalla somma dei punti (Tabella 3.5). Il rischio di complicazioni potenzialmente letali come l'infarto miocardico perioperatorio, l'edema polmonare e la tachicardia ventricolare diventa elevato nei pazienti con il terzo grado di rischio e nei pazienti con il quarto grado di rischio l'intervento chirurgico è possibile solo per motivi di salute. Il rischio di anestesia e intervento chirurgico è particolarmente elevato nei pazienti con infarto miocardico recente. Solo dopo almeno sei mesi questo rischio diminuisce (Tabella 3.6). Il rischio di sviluppare complicanze cardiache postoperatorie potenzialmente letali può essere valutato anche in base al tipo di intervento chirurgico (Tabella 3.7).

Gli interventi chirurgici elettivi non dovrebbero essere eseguiti nei primi 6 mesi dopo l’infarto miocardico. I pazienti con malattia coronarica richiedono un'adeguata premedicazione per prevenire l'attivazione del sistema simpatico-surrenale e un aumento della richiesta miocardica di O2 (benzodiazepine, α-agonisti centrali). Il monitoraggio dell'ECG è obbligatorio in questa categoria di pazienti. Segni di ischemia miocardica - onda T negativa o onda T appuntita. Ischemia progressiva - depressione verso il basso e orizzontale del segmento ST. L'innalzamento del segmento ST al di sopra dell'isolina è uno spasmo delle arterie coronarie (angina) o infarto del miocardio.

Il monitoraggio emodinamico invasivo durante l'intervento chirurgico e per 48 ore dopo l'intervento è indicato in caso di CAD grave (frazione di eiezione).< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения stato mentale. Il metodo più sensibile e specifico per rilevare l'infarto miocardico postoperatorio è la registrazione quotidiana di un ECG e la determinazione della frazione CF del CPK.

Ipertensione arteriosa stabile con pressione diastolica inferiore a 110 mmHg. Arte. , controllato con farmaci, non aumenta il rischio di complicanze cardiovascolari. I pazienti con grave ipertensione arteriosa (BP ³ 180/110 mm Hg) hanno un alto rischio di sviluppare complicanze perioperatorie - infarto del miocardio, disturbo acuto circolazione cerebrale, insufficienza renale acuta e insufficienza circolatoria.

L'assunzione di farmaci antipertensivi, soprattutto beta-bloccanti, deve essere protratta fino al mattino precedente l'intervento. La sospensione improvvisa di solito non rappresenta alcun pericolo se è possibile riprenderla subito dopo l'intervento. I mezzi più efficaci per combattere l'ipertensione arteriosa nel periodo perioperatorio sono terapia sedativa, analgesici e ossigeno. Per l'ipertensione arteriosa grave, viene eseguita l'infusione endovenosa di nitroprussiato di sodio o nitroglicerina. A causa del fatto che durante l'operazione e immediatamente dopo si verifica una ridistribuzione dei liquidi e una diminuzione del volume del sangue, è pericoloso l'uso di diuretici nelle prime 24-48 ore dopo l'operazione.

La presenza di segni di insufficienza cardiaca (mancanza di respiro, edema, ingrossamento del fegato, ecc.) Richiede l'uso di glicosidi cardiaci, che sono utili anche da prescrivere a pazienti con cardiopatia aterosclerotica, soprattutto agli anziani. Questa tattica è giustificata dalla presenza di insufficienza cardiaca nascosta. Se il tempo lo consente, è necessario ricorrere ad uno schema di digitalizzazione rapida: 0,007 mg/kg di digossina in 15-20 ml di soluzione di glucosio al 5% vengono somministrati lentamente per via endovenosa due volte con una pausa di 30 minuti, seguiti da 0,5 mg ogni 6 ore a seguire. il primo giorno ; quindi passare alla terapia di mantenimento: 0,25 - 0,5 mg al giorno. Nei casi di grave insufficienza cardiaca è molto utile la somministrazione contemporanea di Lasix e integratori di potassio.

I pazienti con aritmie cardiache richiedono relativamente raramente una terapia speciale. Prima dell'intervento continuano ad assumere i farmaci antiaritmici precedentemente prescritti in dosi selezionate; L'ultimo appuntamento è la mattina prima dell'intervento. Per eliminare l'extrasistole ventricolare, prima di tutto, correggere le violazioni metabolismo del sale marino. Nella tachicardia sopraventricolare vengono eliminati i fattori provocanti come febbre, ipossia e disturbi elettrolitici, così come la medicinali che può causare tachicardia. La fibrillazione atriale con deficit di polso è un'indicazione per l'uso dei glicosidi cardiaci. Per extrasistoli ventricolari frequenti (5 o più extrasistoli in 1 minuto) prescrivere somministrazione endovenosa 4-5 ml di soluzione di lidocaina al 2%. La tachicardia parossistica può essere trattata con la somministrazione endovenosa di lidocaina nel dosaggio indicato, anaprilina (obzidan, inderal) - 1 ml di soluzione allo 0,1%. Se necessario, la somministrazione dei farmaci viene ripetuta fino al raggiungimento dell'effetto. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, lo scompenso è causato da un'eccessiva somministrazione di liquidi, quindi in situazione simile I diuretici sono i farmaci di scelta.

La patologia chirurgica acuta può causare cambiamenti significativi nel sistema cardiovascolare anche in individui precedentemente sani. Questi spostamenti diventano particolarmente pronunciati con l'aumentare della durata della malattia e sono ancora più accentuati nei pazienti con pregressa patologia concomitante del sistema circolatorio. L'estrema gravità dei disturbi crea un quadro clinico abbastanza chiaro: la pelle è di colore grigio chiaro, ricoperta di sudore freddo, acrocianosi, ipotensione più o meno pronunciata, tachicardia con polso di basso riempimento e tensione. Studi più approfonditi rivelano ipovolemia e diminuzione della gittata cardiaca in tali pazienti. Il quadro clinico corrisponde alla sindrome da ipodynamia osservata nello shock settico causato da peritonite. In presenza di emorragia interna, questi cambiamenti sono accompagnati da una diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito. Se non si verifica emorragia interna, nonostante la diminuzione del volume sanguigno e della CO, l'emoglobina e l'ematocrito rimangono a un livello soddisfacente o addirittura aumentano. Maggiore è la durata della sindrome descritta, più difficile sarà normalizzare le condizioni del paziente.

Le tattiche mediche in questi casi sono determinate dalla causa dei disturbi cardiovascolari e differiscono in modo significativo a seconda della natura della patologia. In presenza di peritonite o di ostruzione intestinale è estremamente importante cercare di stabilizzare l'emodinamica prima dell'intervento chirurgico. A questo scopo, prima di tutto, è necessario eliminare l'ipovolemia, per la quale si può raccomandare l'uso dell'infusione endovenosa di soluzioni colloidali e saline. Se queste misure non riescono a normalizzare la pressione sanguigna, ricorrere all'infusione endovenosa di simpaticomimetici. Solo dopo la stabilizzazione o almeno il miglioramento dei parametri emodinamici il paziente può essere portato in sala operatoria.

La situazione è diversa con l'emorragia interna. In questo caso, se il problema della diagnosi e della necessità di un intervento chirurgico è stato risolto, il paziente deve essere inviato in sala operatoria senza attendere l'effetto delle infusioni endovenose. In questi tipi di pazienti, l’anestesia superficiale in combinazione con l’infusione endovenosa è il miglior metodo di rianimazione. Non appena l'emorragia viene interrotta a seguito dell'intervento chirurgico, la terapia infusionale massiva consente finalmente di stabilizzare l'emodinamica. In questi casi non vi è alcuna giustificazione per rinviare l’intervento chirurgico. Un ruolo importante e talvolta decisivo nella stabilizzazione dell'emodinamica, sia nel periodo preoperatorio che durante e dopo l'intervento chirurgico, è svolto dalla normalizzazione del bilancio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base. Va tenuto presente che, sullo sfondo di cambiamenti non compensati, principalmente acidotici, l'uso di analettici e vasopressori è inutile, poiché in queste condizioni il loro effetto non si manifesta o è nettamente indebolito.

Complicanze polmonari

Il sistema respiratorio del paziente sarà in grado di sopportare il carico che dovrà sopportare durante l'anestesia, l'intervento chirurgico e, soprattutto, nel periodo postoperatorio? Cosa bisogna fare per aiutare il paziente a sottoporsi ad un intervento chirurgico? Questa è una breve formulazione dei compiti che l'anestesista deve affrontare.

Rischio complicanze polmonariè maggiore nelle malattie polmonari acute e croniche, nei fumatori, nei pazienti obesi, durante gli interventi toracici o addominali e durante le anestesie di durata superiore a 3 ore. L'anestesia può causare broncospasmo, quindi i pazienti con asma bronchiale e altre malattie accompagnate da broncospasmo devono essere trattati attivamente con broncodilatatori prima dell'intervento chirurgico per massimizzare la funzione polmonare. Si consiglia ai pazienti di smettere di fumare 3-4 settimane prima dell'intervento chirurgico elettivo. In caso di broncospasmo ricorrente o cronico, il regime terapeutico scelto per il paziente deve essere continuato nel periodo perioperatorio. Se necessario, viene integrato terapia antibatterica. Con l'uso a lungo termine di corticosteroidi, al fine di evitare lo sviluppo di insufficienza surrenalica, è necessario prescrivere dosi aggiuntive di questi farmaci prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. Prima dell'intervento è necessaria un'adeguata premedicazione: benzodiazepine per alleviare la componente emotiva e atropina per bloccare il broncospasmo vagale. Non è auspicabile utilizzare bloccanti dei recettori H2 (ranitidina, cimetedina), poiché il blocco dei recettori H2 in caso di attivazione dei recettori H1 durante il rilascio di istamina può causare broncocostrizione. Sedativi e narcotici devono essere usati con cautela per evitare la depressione centro respiratorio.

Per i pazienti con asma bronchiale in fase acuta (broncospasmo acuto) che necessitano di un intervento chirurgico d'urgenza, è indicata la terapia intensiva preoperatoria. Gli agonisti B-adrenergici devono essere utilizzati sotto forma di inalazione se il paziente non li ha ricevuti. In caso di una condizione insorta a causa dell'uso incontrollato di stimolanti β-adrenergici, la loro somministrazione deve essere interrotta e devono essere prescritte dosi terapeutiche di corticosteroidi (più di 500 mg di prednisolone); in casi estremi, sotto forma di impulso terapia con metilprednisolone (1000 mg). Eufillin viene somministrato alla dose di 5-7 mg/kg in bolo soluzione salina per 10-15 minuti, seguita da un'infusione costante del farmaco ad una velocità di 0,6 - 1,0 mg/kg all'ora (2,5 ml - soluzione al 2,4%) fino al miglioramento della condizione. Quindi per altre 6-8 ore è necessario effettuare la terapia di mantenimento alla stessa dose (dose massima giornaliera - 2 g).

Nel periodo postoperatorio nei pazienti con asma bronchiale e malattie polmonari croniche ostruttive, è necessario monitorare frequentemente la saturazione di ossigeno e i gas dell'emoglobina sangue arterioso. Sedativi e narcotici devono essere usati con cautela per non provocare depressione del centro respiratorio. La soppressione della tosse e l'interruzione del flusso di muco dai bronchi verso l'alto portano al ristagno di muco nelle vie respiratorie, al blocco dei bronchi con muco e allo sviluppo di atelettasia. Le misure terapeutiche utilizzate per l'atelettasia comprendono la fisioterapia, i cambiamenti nella posizione del corpo per favorire la secrezione del muco e gli esercizi terapeutici con esercizi speciali ( respirazione profonda, tosse artificiale).

Non si dovrebbe dare per scontato che solo le malattie respiratorie concomitanti richiedano attenzione. Spesso vengono alla ribalta disturbi respiratori associato al processo patologico sottostante. Ciò vale soprattutto per i pazienti con peritonite diffusa, ostruzione intestinale e necrosi pancreatica. La causa dell’insufficienza respiratoria in questi pazienti è complessa. Un intestino gonfio, sollevando il diaframma, limita significativamente il volume dei movimenti respiratori. Anche questo contribuisce a sindrome del dolore. I disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base, manifestati sotto forma di grave acidosi metabolica, sono di grave, se non fondamentale importanza. Il desiderio dell'organismo di compensare questi cambiamenti aumentando lo scambio di gas solo all'inizio si rivela efficace, seguito da un rapido esaurimento della reazione compensatoria, le cui capacità sono limitate anche da quelle già menzionate ragioni meccaniche. Infine, dentro casi avanzati già in questa fase può comparire la fase iniziale dello shock polmonare. In una situazione del genere, il paziente avrà un quadro più o meno pronunciato di insufficienza respiratoria, manifestata sotto forma di cianosi e frequente respiro superficiale. Durante l'esame dei gas nel sangue, si rileva principalmente una diminuzione significativa dell'ossigenazione, sebbene in alcuni pazienti si possa riscontrare ipercapnia.

Un tentativo di eliminare questa sindrome nel periodo preoperatorio, fino a quando non viene eliminata la causa principale che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza respiratoria, è destinato al fallimento. L’evacuazione può fornire un po’ di sollievo stomaco dilatato, l'uso di antidolorifici e ossigenoterapia. Tuttavia, queste misure di per sé non dovrebbero in nessun caso ritardare l'intervento, poiché solo l'eliminazione del focolaio patologico seguito da una terapia intensiva può far uscire il paziente da una condizione grave.

Insufficienza renale e disturbi urinari

La diuresi deve essere monitorata nel primo periodo postoperatorio in tutti i pazienti. Questo è più facile da fare se hai un catetere nella vescica. Pertanto, i pazienti in gravi condizioni vengono sottoposti a cateterizzazione. In assenza di catetere, il sintomo allarmante è l'assenza entro 8 ore dall'intervento. Dovresti anche prestare attenzione alla presenza di disturbi legati all'aumento della minzione, al dolore e al dolore durante la minzione, all'incontinenza urinaria e al cambiamento del colore delle urine. La comparsa di questi segni può indicare lo sviluppo di complicazioni a carico del sistema urinario: ritenzione urinaria acuta, insufficienza renale acuta, complicanze infettive.

La ritenzione urinaria acuta di solito complica il decorso del periodo postoperatorio negli uomini di età avanzata. I pazienti a rischio di sviluppare ritenzione urinaria postoperatoria includono:

• con adenoma prostatico, stenosi uretrale

e pazienti che hanno precedentemente notato disturbi urinari;

• dopo l'intervento chirurgico nella zona anale;
• dopo un intervento di riparazione dell'ernia inguinale.

I fattori predisponenti alla ritenzione urinaria postoperatoria sono:

• età anziana e senile;
• anestesia spinale;
• forte dolore;
• distensione della vescica.

Nella ritenzione urinaria acuta, la funzione renale non è compromessa e l'urina viene prodotta in quantità normali, ma lo svuotamento della vescica è compromesso. La condizione può essere accompagnata dal bisogno di urinare e dal disagio nell'area sovrapubica. L'assenza della voglia di urinare non è un segno di anuria. In molti pazienti, il riempimento vescicale superiore a 600 ml è asintomatico. La pienezza della vescica può essere determinata mediante percussione del basso addome. Un modo più affidabile per diagnosticare la ritenzione urinaria è l’ecografia o il cateterismo vescicale.

Il trattamento della ritenzione urinaria acuta è conservativo: adeguato sollievo dal dolore, proserina per via intramuscolare, se non vi è alcun effetto, cateterizzazione della vescica. Il cateterismo vescicale precoce nei pazienti che ricevono volumi significativi di liquidi previene la distensione e l'atonia della vescica. Se è impossibile cateterizzare la vescica, ricorrere alla puntura sovrapubica o all'epicistostomia.

Se hai una diminuzione della minzione, dovresti:

• controllare la presenza di urina nella vescica;
• determinare il livello di pressione sanguigna;
• determinare il livello della pressione venosa centrale;
• determinare i livelli di creatinina e potassio nel sangue;
• stimolare la diuresi somministrando diuretici.

La produzione di urina inferiore a 30 ml/ora nel periodo postoperatorio è solitamente associata a ipovolemia e diminuzione della pressione sanguigna, in in rari casi- con insufficienza renale, ostruzione ureterale o danni durante l'intervento chirurgico. Se la fluidoterapia e i farmaci vasoattivi ripristinano i normali livelli di pressione sanguigna e venosa centrale, ma non portano ad un aumento della produzione di urina, ciò indica una vera insufficienza renale. Ciò è indicato anche da alti livelli di creatinina e potassio nel sangue.

L'insufficienza renale acuta dopo l'intervento chirurgico di solito si sviluppa sullo sfondo dei cambiamenti organici iniziali nel parenchima renale, che sono più spesso osservati in pazienti con glomerulonefrite e diabete mellito. Inoltre, le cause di questa complicanza sono i farmaci nefrotossici, una significativa perdita di sangue, la sepsi e la sindrome da schiacciamento prolungato. Le misure per prevenire questa complicanza comprendono il monitoraggio dell'emodinamica, della pressione venosa centrale, della diuresi, la prevenzione dell'ipotensione e un'adeguata compensazione della perdita di sangue.

L'unico rimedio che si è dimostrato efficace nella prevenzione e nel trattamento precoce dell'insufficienza renale acuta è un'adeguata sostituzione delle perdite di liquidi, nonché il mantenimento della gittata cardiaca (indice cardiaco - 4,5 l/min/m2) e della pressione arteriosa media superiore a 80 mm Hg. Arte. Il valore di altre misure, come l'uso di osmodiuretici (mannitolo) o saluretici (furosemide) senza un adeguato rifornimento del volume sanguigno è molto discutibile. Il mannitolo è raccomandato per i pazienti con ittero e rischio di sviluppare la sindrome epatorenale, nonché per i pazienti con rabdomiolisi. In alcuni casi di insufficienza renale acuta oligurica, quando non è possibile ottenere la diuresi reintegrando le perdite di liquidi, un certo effetto può essere ottenuto con la somministrazione endovenosa di furosemide.

La terapia infusionale in presenza di insufficienza renale deve essere eseguita con grande cautela, poiché può causare rapidamente sovraccarico di liquidi ed edema polmonare. In caso di insufficienza renale è da evitare la somministrazione eccessiva di sodio e le soluzioni contenenti potassio sono assolutamente controindicate. In questa situazione, l’equilibrio idrico-elettrolitico e l’equilibrio acido-base devono essere mantenuti con diuretici o emodialisi.

I disturbi elettrolitici possono essere una conseguenza della patologia renale. L'iperkaliemia è tipica dell'insufficienza renale ed è spesso osservata in combinazione con l'acidosi metabolica. Nei casi in cui la concentrazione sierica di potassio supera 6 mmol/l o si osservano cambiamenti nell'ECG, è necessaria una rapida correzione somministrando:

• 10 - 20 ml di soluzione di cloruro di calcio al 10%;
• 50 ml di soluzione di glucosio al 50% e 12 unità di insulina seguite

infusione di soluzione di glucosio al 20% con insulina;

• bicarbonato di sodio per la correzione parziale del metabolismo

• emodialisi o emofiltrazione (emodialisi superiore a

efficace nel ridurre rapidamente le concentrazioni sieriche

L'ipokaliemia può verificarsi in pazienti sottoposti a terapia diuretica per un lungo periodo. Questi pazienti richiedono una valutazione preoperatoria dei livelli sierici di potassio e la loro sostituzione.

In caso di insufficienza renale è necessario usare con cautela i farmaci escreti principalmente attraverso i reni. Molti farmaci vengono coniugati nel fegato prima dell'escrezione nelle urine. Il metabolita attivo della morfina, la morfina-6-glucucronide, si accumula nell'insufficienza renale e può causare un aumento della durata degli effetti clinici dopo l'uso della morfina.

Insufficienza epatica

Il fegato è particolarmente sensibile all'ipotensione e all'ipossia. Nel periodo perioperatorio è necessario mantenere la gittata cardiaca quanto più stabile possibile. Durante l'intervento chirurgico, è necessario reintegrare rapidamente e adeguatamente la perdita di sangue e mantenere l'equilibrio generale dei liquidi.

I pazienti con insufficienza epatica necessitano di trattamento in terapia intensiva, con monitoraggio obbligatorio dell'emodinamica, del metabolismo, del sistema emostatico, del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti. Nel loro trattamento è necessario evitare l'uso di aminoacidi, emulsioni di grassi e fruttosio. La funzione della cellula epatica è supportata dall'infusione di soluzioni di glucosio, vitamine, epatoprotettori e dalla pulizia intestinale. La carenza di fattori della coagulazione viene corretta mediante trasfusione di plasma fresco congelato.

Nella preparazione all'intervento chirurgico in pazienti con funzionalità epatica gravemente compromessa, è preferibile solo una leggera premedicazione con benzodiazepine.

Preparazione dell'intestino per un intervento chirurgico

La mucosa intestinale protegge il paziente enorme quantità batteri patogeni aerobici e anaerobici presenti nel colon e nell'intestino tenue distale. La distruzione chirurgica di questa barriera può portare all'infezione della cavità addominale e alla suppurazione della ferita chirurgica. La chirurgia intestinale sicura è diventata possibile solo dopo lo sviluppo di metodi per ridurre il contenuto di batteri e la loro attività. Studi clinici hanno dimostrato che ciò può essere ottenuto mediante la pulizia meccanica dell’intestino e l’uso di antibiotici attivi sia contro i batteri aerobi gram-negativi che anaerobici .

Preparazione meccanica

I metodi meccanici per preparare l'intestino all'intervento chirurgico sono piuttosto vari:

• Dieta:

Senza scorie,

Completamente liquido.

• Lassativi:

Solfato di magnesio, soluzione al 50%.

Soluzioni equilibrate -

Fortrans, Colite, Golitel

• Clistere purificante

Un metodo moderno, più efficace e conveniente è il lavaggio anterogrado completo del tratto gastrointestinale, il cosiddetto lavaggio. L'assunzione orale di 3-4 litri di soluzioni bilanciate speciali come lassativo alla vigilia dell'intervento porta alla completa pulizia dell'intestino.

La preparazione meccanica dell'intestino viene utilizzata in preparazione a tutte le operazioni previste sugli organi addominali; Questo metodo è particolarmente necessario per gli interventi chirurgici sul colon e sul retto. Tale preparazione facilita le manipolazioni chirurgiche e accelera il recupero della funzione intestinale dopo l'intervento chirurgico. La pulizia meccanica riduce la materia fecale residua e aumenta l'effetto degli antibiotici, ma se utilizzata da sola non riduce il contenuto batterico della mucosa intestinale.

Sono finiti i tempi in cui i pazienti venivano ricoverati in ospedale per una preparazione intestinale completa: ora il paziente viene ricoverato nel reparto chirurgico alla vigilia dell'intervento chirurgico e parte della preparazione meccanica inizia prima del ricovero. Per due o tre giorni prima dell'intervento, i pazienti seguono solitamente una dieta liquida e priva di rifiuti e alla vigilia dell'intervento puliscono l'intestino. Attualmente a questo scopo viene sempre più utilizzata la lavanda, che viene eseguita preferibilmente in ospedale. Solo nei pazienti che non presentano insufficienza cardiaca, la lavanda intestinale può essere eseguita in regime ambulatoriale.

Spesso non è possibile un'adeguata preparazione meccanica dell'intestino prima di un intervento chirurgico d'urgenza e, in condizioni quali perforazione, cancrena o trauma intestinale, la preparazione meccanica è controindicata. In questa situazione, la somministrazione parenterale di antibiotici viene utilizzata per prevenire complicanze settiche.

Decontaminazione selettiva dell'intestino

Non c’è consenso riguardo alla migliore via di somministrazione degli antibiotici per la preparazione intestinale. Gli antibiotici orali e parenterali riducono ugualmente il numero di batteri nell'intestino e l'incidenza delle complicanze infettive postoperatorie. La neomicina e l'eritromicina orali, proposte nel 1972, sono il regime più comune e continuano ad essere utilizzate oggi. Per via orale, 1 g di neomicina ed eritromicina vengono prescritti per via orale alle 13, 14 e 22 alla vigilia dell'intervento, se l'intervento è previsto per le 8 del giorno successivo. Se l'operazione è programmata per un momento successivo, il programma per l'assunzione di neomicina ed eritromicina viene modificato. Dopo aver assunto la prima dose di antibiotici, dovrebbero trascorrere 19-20 ore prima dell’inizio dell’intervento. Più di tre dosi di antibiotico non garantiscono un migliore effetto preventivo, ma contribuiscono alla formazione di una flora resistente. Studi più recenti hanno dimostrato che il metronidazolo sostituisce l’eritromicina con pari efficacia.

Gli antibiotici parenterali efficaci nella preparazione del colon alla resezione comprendono cefoxitina, cefotetan da solo o in combinazione con metronidazolo o clindamicina. Un vantaggio significativo della profilassi antibatterica endovenosa è la possibilità del suo utilizzo in situazioni di emergenza e il calcolo accurato del tempo di somministrazione del farmaco, cosa difficile da ottenere quando si utilizza neomicina ed eritromicina. Ciò è particolarmente vero nelle situazioni in cui l’intervento chirurgico viene ritardato o rinviato inaspettatamente. L'uso simultaneo di farmaci antibatterici orali e parenterali riduce al massimo il contenuto di microrganismi sulla mucosa del colon. Tuttavia, non vi è ancora alcuna prova che tale regime profilattico riduca significativamente l’incidenza delle complicanze infettive postoperatorie.

Uno schema completo per preparare l'intestino per le operazioni sul colon e sul retto:

2 giorni prima dell'intervento:

Dieta priva di residui o liquida

Magnesia solfato 30 ml soluzione al 50% per via orale 3 volte al giorno -

10:00, 14:00 e 18:00,

Clistere detergente la sera.

Alla vigilia dell'operazione:

Colazione consentita - dieta liquida,

Solfato di magnesio 30 ml soluzione al 50% per via orale 2 volte al giorno - 10:00

e 14.00 oppure Fortrans 3-4 litri per via orale per 2 ore a partire dalle

Neomicina ed eritromicina per via orale, 1 grammo 3 volte al giorno -

13:00, 14:00 e 22:00,

Dopo mezzanotte, al paziente è vietato bere.

Il giorno dell’intervento:

- Svuotamento del retto alle 7.00,

Cefoxitina 1 g per via endovenosa 1 ora prima dell'incisione cutanea,

Metronidazolo 100 ml soluzione allo 0,5% per via endovenosa 1 ora prima

incisione cutanea.

I regimi di preparazione intestinale per la chirurgia del colon-retto cambiano nel tempo. La scelta del regime ottimale di preparazione intestinale per l’intervento chirurgico dipende dalla situazione clinica e dalle capacità. istituto medico. Lo schema di preparazione che utilizza solo la lavanda intestinale e la singola somministrazione endovenosa preoperatoria di un farmaco antibatterico sembra conveniente per il paziente e personale medico e allo stesso tempo abbastanza efficace e semplice.

Paresi intestinale

La funzione principale dell'intestino, l'assorbimento dei nutrienti, viene interrotta casi gravi paresi alla completa assenza. In queste condizioni, la nutrizione enterale non solo non porta all'ingresso delle sostanze necessarie nel sangue, ma aggrava lo stiramento eccessivo della parete intestinale e la sua ipossia. L'ischemia del tratto digestivo porta al danno degli enterociti e all'insufficienza funzionale intestinale. La conseguenza della motilità soppressa è un'evacuazione compromessa e l'accumulo di grandi quantità di liquidi e gas nel lume intestinale. Il rallentamento del passaggio del chimo è accompagnato da un brusco cambiamento nella composizione della microflora intestinale e da un'intensa formazione di prodotti tossici.

Lo stiramento eccessivo della parete intestinale aggrava i disturbi causati dall'ischemia degli enterociti ed è accompagnato da un aumento permeabilità intestinale, traslocazione di batteri e tossine attraverso la membrana del glicocalice nel sangue e nella linfa. Inoltre, la deposizione di liquido nel lume intestinale porta ad una diminuzione del volume sanguigno, aggravando i disturbi emodinamici. Ecco perché la prevenzione e il trattamento della lacerazione intestinale, che svolge un ruolo particolarmente importante, meritano una seria attenzione ruolo importante nella patogenesi dello sviluppo di disfunzioni multiorgano e del fallimento delle suture anastomotiche nei pazienti dopo l'intervento chirurgico.

Principi di base della prevenzione e del trattamento dell'insufficienza intestinale funzionale:

• normalizzazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico;
• decompressione del tratto gastrointestinale;
• sollievo dal dolore;
• nutrizione parenterale;
• stimolazione farmacologica della motilità intestinale

La stimolazione farmacologica della motilità intestinale prevede l'uso di proserina o ubretide; fisioterapico: l'uso delle correnti diadinamiche di Bernard. Un mezzo efficace per combattere il dolore e paresi postoperatoria intestinale è un'anestesia epidurale postoperatoria a lungo termine. Il suo utilizzo favorisce il ripristino precoce della motilità intestinale anche dopo interventi addominali estesi. Ciò può essere spiegato sia da un aumento del flusso sanguigno splancnico sullo sfondo del blocco simpatico causato dalla somministrazione epidurale di anestetici locali, sia da una diminuzione dell'attività del sistema nervoso simpatico, che porta ad un aumento del tono dello sfintere e ad una diminuzione nell’attività peristaltica del tratto gastrointestinale.

Se la paresi persiste per più di 48 ore è necessario escludere la presenza di complicanze quali peritonite, ascesso addominale e ostruzione intestinale meccanica.

Nausea e vomito postoperatori

La nausea e il vomito postoperatori sono complicazioni comuni di qualsiasi procedura chirurgica eseguita in anestesia generale, regionale o locale. Questi fenomeni sono caratteristici soprattutto della chirurgia addominale, dove la loro frequenza varia dall'8 al 92%, con una media del 20-40%. Il rischio di nausea e vomito postoperatori è particolarmente elevato nelle donne e nelle persone che soffrono di chinetosi (mal d'auto).

La connotazione psico-emotiva negativa di questa complicanza forma nel paziente un atteggiamento negativo nei confronti della qualità delle cure cure mediche. Inoltre, il vomito può causare complicazioni gravi, anche fatali: dall'aspirazione del vomito nella trachea, in pazienti con coscienza depressa o riflesso della tosse non recuperato, alla deiscenza dei bordi della ferita dopo laparotomia e disturbi emodinamici dovuti all'aumento della pressione intraddominale, pressione intratoracica e intracranica. Il vomito prolungato può causare disidratazione e squilibrio elettrolitico. Questa complicazione aumenta significativamente il tempo che i pazienti trascorrono nella sala di risveglio, la durata totale trattamento ospedaliero e, di conseguenza, ne aumenta il costo, diventando così un problema economico.

Per prevenire lo sviluppo della sindrome da nausea e vomito postoperatori, vengono utilizzati sia i farmaci che altri mezzi. La premedicazione è un'aggiunta importante al trattamento locale e anestesia regionale e anestesia. Sopprime la paura e l'ansia del paziente, aumenta l'effetto analgesico dell'anestesia, aiuta a ridurre l'acidità e il volume gastrico, riduce la salivazione e la formazione di muco nelle vie aeree, riduce l'effetto dell'istamina e riduce la nausea e il vomito postoperatori. Per la premedicazione vengono utilizzati tranquillanti (diazepam, midazolam), anticolinergici (atropina), narcotici (fentanil, morfina) e antiemetici, antiacidi e antagonisti dell'istamina.

Aggiunta di anticolinergici, come l'atropina, a analgesici narcotici in premedicazione riduce l'incidenza del vomito postoperatorio. Ampiamente usato per la prevenzione della nausea postoperatoria e del vomito anticolinergico e antistaminici, fenotiazine, buterofenoni, benzodiazepine non è sempre possibile a causa dell'elevata probabilità di effetti collaterali: disturbi extrapiramidali, disagio psicosomatico, recupero tardivo dello stato neuropsichico e aumento del tempo trascorso nella sala di risveglio.

I farmaci antagonisti 5-HT3 (tropisetron, ondansetron, granisetron e dolasetron) sono stati utilizzati con successo per trattare il vomito causato dalla chemioterapia in pazienti affetti da cancro, nonché per prevenire nausea e vomito postoperatori. L'ondansetron (Zofran) e il tropisetron (Navoban) sono utilizzati principalmente nella pratica clinica.

La durata d'azione del tropisetron è di 24 ore. Per il trattamento e la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori, il tropisetron viene prescritto alla dose di 2 mg per via endovenosa durante l'induzione dell'anestesia. L'ondansetrone per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori è prescritto in una dose di 4 mg per via endovenosa nella fase di induzione dell'anestesia.

La metoclopramide non ha proprietà sedative ed esplica la sua azione antiemetica in parte attraverso l'azione sui recettori 5-HT3, in parte aumentando il tono dello sfintere esofageo e accelerando lo svuotamento gastrico.

Efedrina, un simpaticomimetico azione indiretta, è efficace nel trattamento del vomito derivante da ipotensione durante l'anestesia spinale.

Rigurgito

Una delle complicazioni più gravi, spesso fatali, nei pazienti chirurgici è il rigurgito: flusso passivo di contenuto liquido dallo stomaco all'esofago, all'orofaringe e al tratto respiratorio. Il rigurgito di solito si sviluppa quando lo stomaco è troppo pieno di contenuto liquido nei pazienti sottoposti a terapia ragioni varie in uno stato di incoscienza. Il rischio di rigurgito durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale nei pazienti con peritonite, ostruzione intestinale e sanguinamento gastrointestinale è particolarmente elevato.

Le conseguenze del rigurgito sono la sindrome di Mendelssohn, l'atelettasia e la polmonite da aspirazione. La sindrome di Mendelssohn si sviluppa quando si aspira contenuto gastrico acido con pH inferiore a 2,5. Se il fluido aspirato ha un pH superiore a 2,5 (ad esempio la bile), le conseguenze della sua penetrazione nelle vie respiratorie sono meno pericolose. Clinicamente, la sindrome assomiglia ad un attacco acuto di asma bronchiale e si sviluppa immediatamente o diverse ore dopo l'aspirazione. Il paziente sviluppa cianosi, mancanza di respiro espiratorio, tachicardia con ipotensione. All'auscultazione sono chiaramente udibili forti sibili. A volte si verifica un quadro di broncospasmo parziale o totale. I raggi X rivelano aree localizzate in modo non uniforme di maggiore densità (“polmone variegato”). Nei casi più gravi si verifica un peggioramento rapidamente progressivo con lo sviluppo di edema polmonare. Nei casi meno acuti si verifica successivamente una polmonite da aspirazione.

Il trattamento delle conseguenze dell'aspirazione del contenuto gastrico non è sempre del tutto efficace, e quindi tutte le misure che possono prevenire lo sviluppo di complicanze sono particolarmente rilevanti. Innanzitutto, per prevenire il rigurgito, è necessario svuotare lo stomaco attraverso una sonda gastrica. Durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale, sollevare l'estremità della testa del tavolo operatorio e utilizzare la manovra di Sellick (pressione vigorosa con tre dita sulla cartilagine tiroidea, mentre l'esofago viene compresso tra la cartilagine tiroidea e la colonna vertebrale, impedendo il flusso del fluido nell'orofaringe).

Se si è già verificato un rigurgito è necessario innanzitutto mettere il paziente nella posizione di Trendelenburg e pulire il più possibile il cavo orale utilizzando aspiratori e tuffer. Se si verifica rigurgito dopo la somministrazione di rilassanti e il paziente si trova in uno stato di apnea e rilassamento, è necessario intubare e gonfiare immediatamente la cuffia, quindi iniziare a pulire le vie aeree. Per fare ciò, dopo la ventilazione artificiale e la saturazione del paziente con ossigeno, viene inserito un catetere attraverso il tubo endotracheale e, se possibile, il liquido aspirato viene aspirato dalla trachea e da entrambi i bronchi principali. Successivamente, 5-10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono versati nella trachea e viene eseguita nuovamente l'aspirazione. Questa procedura (lavaggio), intervallata da periodi di due o tre minuti di ventilazione artificiale, viene ripetuta fino a quando un liquido limpido e incolore inizia a fuoriuscire dalla trachea e dai bronchi. Contemporaneamente al paziente vengono iniettati per via endovenosa 5 - 10 ml di una soluzione di aminofillina al 2,4% e, al termine del lavaggio, 5 ml di una soluzione isotonica di cloruro di sodio con 500.000 unità di penicillina (o altro antibiotico) e 100 mg di idrocortisone vengono versati nella trachea.

Controllo del diabete

Il diabete mellito è una delle malattie endocrinologiche concomitanti più gravi e comuni. Il 50% dei pazienti diabetici vengono sottoposti ad intervento chirurgico nel corso della loro vita. La morbilità e la mortalità perioperatoria sono significativamente maggiori nei pazienti con diabete rispetto ai pazienti senza diabete. Le sfide nella gestione dei pazienti diabetici sottoposti a intervento chirurgico riguardano il periodo di digiuno e gli effetti metabolici dell’intervento. Nel periodo perioperatorio è particolarmente necessario un attento controllo glicemico per ridurre la proteolisi, la lipolisi, la produzione di lattato e chetoni.

La gestione adeguata del paziente dipende dal tipo di diabete (insulino-dipendente o non-insulino-dipendente), dall’entità e dall’urgenza dell’intervento chirurgico e dal tempo necessario per ripristinare la nutrizione orale.

Un intervento chirurgico esteso in un paziente con diabete mellito non insulino-dipendente è un'indicazione al passaggio all'insulina. Nei casi in cui si debba effettuare un piccolo intervento e la glicemia sia inferiore a 10 mmol/l non viene prescritta alcuna terapia specifica. Il paziente riceve farmaci ipoglicemizzanti orali al primo pasto.

Il miglior controllo del diabete si ottiene somministrando insulina ad azione breve e intermedia due volte al giorno. I pazienti giovani possono essere trattati con una singola dose di base di insulina ad azione ultra prolungata insieme all’insulina recitazione breve, fornito in piccole dosi tramite dispenser tascabile.

Se è necessario un intervento chirurgico d'urgenza, viene utilizzata la somministrazione simultanea di insulina e glucosio per normalizzare rapidamente i livelli di glucosio nel sangue. La combinazione di soluzione di glucosio per via endovenosa e insulina aggiunta al flaconcino è una precauzione sicura; Nessuno dei due componenti può essere somministrato inavvertitamente senza l'altro e quindi viene eliminato il pericolo di iperglicemia e, soprattutto, di ipoglicemia. Per garantire un adeguato apporto di carboidrati ed energia senza volume in eccesso, utilizzare una soluzione di glucosio al 10%. Quando la concentrazione di potassio nel plasma sanguigno del paziente è inferiore a 3 mmol/l, oltre all'insulina, alla soluzione di glucosio vengono aggiunte 20 mmol di cloruro di potassio. Calcolo della dose di insulina per vari livelli viene somministrata la glicemia tavolo 3.8.

Nel periodo postoperatorio, si continuano le infusioni di glucosio al 10% per 4-6 ore insieme a 10 unità di insulina (Humulin S) e 10 mmol di cloruro di potassio prima di iniziare l'assunzione di cibo per via orale. Una volta ripristinata la nutrizione orale, si passa alla somministrazione di insulina sottocutanea nella dose utilizzata prima dell'intervento. I livelli di glucosio nel periodo postoperatorio vengono monitorati ogni 2-6 ore, mentre l'urea e gli elettroliti vengono monitorati quotidianamente.

Il periodo postoperatorio per il diabete non insulino-dipendente è lo stesso del diabete insulino-dipendente. Quando si riprende l'assunzione alimentare naturale, prima di ogni pasto vengono prescritte 8-12 unità di insulina solubile. La terapia orale per il diabete dopo l'intervento chirurgico diventa possibile quando, da raggiungere livello normale il glucosio richiede meno di 20 unità di insulina al giorno.

Infezione della ferita chirurgica

Durante gli interventi chirurgici, nonostante l'attento rispetto dei principi di asepsi e antisepsi, è impossibile evitare completamente la contaminazione batterica esogena ed endogena dell'area chirurgica. L’infezione del sito chirurgico è il tipo più comune di complicanza postoperatoria. La maggior parte dei regimi profilattici moderni sono progettati specificamente per ridurre il rischio di complicanze settiche derivanti dalla ferita o dall'infezione dei materiali impiantati, come pacemaker e protesi vascolari e articolari. Le complicanze infettive delle ferite sono abbastanza comuni; secondo le statistiche, si sviluppano nel 2% dei casi di interventi chirurgici “puliti” e nel 30-40% dei casi di interventi chirurgici “sporchi”. La flora batterica entra nella ferita dall’aria, dalla pelle e dagli organi cavi del paziente, con il flusso sanguigno da fonti lontane di infezione, ma a volte può essere introdotta dalle mani del chirurgo con strumenti, biancheria chirurgica o medicazioni.

Per ridurre la possibilità di complicanze settiche, è necessario eliminare il più possibile prima dell'intervento chirurgico possibili fattori rischio e aumento forze protettive il corpo del paziente. Prima di tutto, è necessario disinfettare tutti i focolai distanti di infezione nel corpo del paziente, eliminare la colonizzazione stafilococcica del naso e pulire completamente l'intestino.

Il rischio di contaminazione del paziente con agenti patogeni di infezioni ospedaliere viene significativamente ridotto riducendo la durata della degenza ospedaliera preoperatoria del paziente. Per fare ciò, è necessario eseguire la maggior parte dell'esame e della preparazione in regime ambulatoriale. Il modo più semplice ed economico è preparare e trattare adeguatamente il campo operatorio. È noto che la tecnica generalmente accettata di radere la pelle prima dell'intervento chirurgico aumenta del 100% l'incidenza dell'infezione della ferita durante le operazioni pulite. È più razionale rifiutare la rasatura e tagliare i peli nell'area di accesso chirurgico.

Nei pazienti con malattie concomitanti è necessario ridurre al minimo la dose di glucocorticoidi, ridurre la terapia antibiotica preoperatoria e rafforzare il controllo del diabete. Tuttavia, non tutti i fattori di rischio per le complicanze infettive possono essere eliminati e il paziente preparato all’intervento chirurgico. È particolarmente difficile prevenire lo sviluppo di complicanze infiammatorie purulente nel periodo postoperatorio durante l'esecuzione di interventi chirurgici di emergenza. In questi casi, il metodo di scelta è l'uso di farmaci antibatterici.

L'obiettivo della profilassi antibatterica è creare concentrazioni battericide di antibiotici nei tessuti esposti alla contaminazione batterica durante l'intervento chirurgico - "antisettici dall'interno". L’obiettivo di questo metodo di prevenzione non è l’eradicazione completa dei microrganismi dalla zona di intervento, ma una riduzione significativa del livello di contaminazione, che aiuta a prevenire lo sviluppo dell’infezione. Gli studi hanno dimostrato che l'infezione in una ferita si sviluppa quando è contaminata, raggiungendo 10/5 gradi di corpi microbici in 1 g di tessuto.

La profilassi antimicrobica razionale si basa su quattro principi fondamentali:

• determinazione delle indicazioni per la profilassi antibatterica;
• scelta di un antibiotico adeguato;
• somministrazione di un antibiotico prima dell'incisione cutanea;
• interrompere la somministrazione di antibiotici dopo l'intervento chirurgico.

Valutare il rischio di complicanze settiche e determinarle

indicazioni per la profilassi antibatterica

Tenendo conto del gran numero di fattori diversi che contribuiscono allo sviluppo dell'infezione in una ferita e del loro diverso significato nello sviluppo delle complicanze settiche, è estremamente difficile determinare il grado di rischio in un particolare paziente. La profilassi antibatterica è senza dubbio indicata per i pazienti nei quali esiste un'elevata probabilità di significativa contaminazione batterica della ferita. Innanzitutto, questo vale per i pazienti sottoposti a operazioni sul tratto gastrointestinale. Pertanto, il modo più semplice per valutare il rischio di complicanze infettive durante l'esecuzione di interventi chirurgici si basa sulla classificazione delle ferite chirurgiche, che distingue le ferite “pulite”, “pulite - contaminate”, “contaminate” e “infette o contaminate”. (Tabella 3.9).

La profilassi antibatterica non è indicata per gli interventi “puliti”. Solo in caso di presenza di ulteriori fattori di rischio, come l'impianto di protesi vascolari, valvole cardiache e pacemaker, l'uso della circolazione artificiale, la sostituzione articolare, interventi per fratture chiuse, viene somministrato un antibiotico a scopo profilattico prima dell'intervento chirurgico. Chirurgia plastica esterna ernie addominali l'uso di protesi e la mammoplastica sono indicazioni controverse per l'uso profilattico degli antibiotici. La profilassi antibiotica è indicata per tutte le ferite pulite-contaminate, contaminate e infette. Per le ferite infette, dopo la profilassi intraoperatoria, si effettua un ciclo di terapia antibatterica.

Sebbene il grado stimato di contaminazione della ferita sia un fattore decisivo per il destino della ferita chirurgica, non tiene conto di una serie di altri fattori di rischio significativi per lo sviluppo di complicanze infettive. Il grado di rischio di complicanze settiche può essere determinato in modo più accurato utilizzando una combinazione di indicatori. Nella pratica clinica, per valutare il rischio di complicanze infettive dopo l'intervento chirurgico e determinare le indicazioni per la profilassi antibiotica, è consigliabile utilizzare una scala combinata che tenga conto non solo del grado di contaminazione della ferita chirurgica, ma anche della gravità della malattia del paziente condizione e le difficoltà tecniche attese dell’intervento chirurgico. (Tabella 3.10).

L'indice di rischio per le complicanze infettive è determinato dalla somma dei punti sulla scala del rischio. Questo indice è calcolato per gli interventi chirurgici tradizionali a cielo aperto. Quando si eseguono interventi chirurgici endoscopici, il rischio di complicanze infettive nell'area chirurgica è ridotto di un punto. Un indice di rischio pari o superiore a 2 punti prevede un alto rischio di sviluppare complicanze infettive. Questo serve come indicazione per la profilassi antibiotica. (Tabella 3.11).

Scelta di un farmaco antibatterico per la prevenzione

La scelta di un farmaco per prevenire l'infezione in un particolare paziente dipende innanzitutto dalla composizione prevista della microflora presente nell'area chirurgica, nonché da una serie di altri fattori. Gli agenti causali più comuni delle complicanze infettive postoperatorie sono coagulasi-negativi e Staphylococcus aureus, enterococchi ed Escherichia coli. Un po' meno comunemente, la malattia è causata da Klebsiella, Proteus e alcuni altri batteri Gram-negativi. Durante gli interventi sul colon, sugli organi pelvici e nella zona della testa e del collo, gli agenti causali tipici delle complicanze infettive sono i microrganismi anaerobici, molto spesso batterioidi.

Un farmaco antibatterico per la prevenzione delle complicanze infettive dovrebbe:

• avere attività battericida contro possibili agenti patogeni di complicanze infettive;
• penetrare bene nei tessuti - aree a rischio di infezione;
• mantenere la concentrazione battericida nei tessuti durante l'intero periodo dell'intervento;
• avere una tossicità minima;
• non influenzano le proprietà farmacocinetiche degli agenti utilizzati per l'anestesia;
• non causare un rapido sviluppo della resistenza dei microrganismi patogeni;
• essere ottimale dal punto di vista del rapporto costo/efficacia.

Cefalosporine servire come farmaci di scelta per la prevenzione delle complicanze infettive durante un'ampia varietà di interventi chirurgici (Tabella 3.12). I vantaggi di questi farmaci sono la loro vasta gamma spettro antibatterico azione, sicurezza e prezzo basso. A causa di queste caratteristiche e del relativo effetto battericida a lungo termine, la cefazolina domina tra i farmaci per la prevenzione infezioni chirurgiche. La seconda generazione di cefalosporine (cefuroxima, cefoxitina) serve come agente profilattico principalmente nella chirurgia del colon-retto e trauma addominale. I farmaci di terza generazione (cefotaxime) sono costosi, non più efficaci e provocano la comparsa di resistenze batteriche. Il loro uso diffuso come profilattico non ha sufficienti motivi. Possono essere utilizzati nei casi di rischio di infezione polimicrobica - durante le operazioni sul colon e sul retto, con ferite penetranti della cavità addominale e perforazione dell'appendice.

Per la maggior parte degli interventi chirurgici puliti e puliti-contaminati, insieme all'uso delle cefalosporine, è possibile utilizzare penicilline protette (amoxicillina + acido clavulanico). In caso di alto rischio di infezione da ceppi di stafilococco resistenti alla meticillina e altri microrganismi problematici, nonché in presenza di allergie alle cefalosporine, è giustificato l'uso di antibiotici di riserva, in particolare vancomicina, come agente profilattico.

Vancomicinaè un'alternativa molto popolare per la prevenzione delle infezioni chirurgiche causate da batteri Gram-positivi, ma il suo uso diffuso dovrebbe essere evitato. La vancomicina non è molto conveniente per la profilassi, poiché la sua somministrazione può ridurre la pressione sanguigna e persino l'arresto cardiaco. Per evitare tali complicazioni, deve essere somministrata molto lentamente: un'infusione sicura di 1 g di vancomicina richiede almeno un'ora. L'espansione delle indicazioni per l'uso della vancomicina ha portato alla comparsa di ceppi di enterococco resistenti alla vancomicina. Tali ceppi di enterococco sono molto difficili da trattare e la loro presenza comporta il rischio della comparsa di stafilococco resistente alla vancomicina.

La vancomicina viene utilizzata per la prevenzione primaria nei casi di allergia alle cefalosporine, impianto di protesi vascolari e valvole cardiache, sostituzione articolare e soprattutto nei casi in cui esiste il rischio di infezione da ceppi meticillino-resistenti di Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis. In questi casi una dose somministrata immediatamente prima dell'intervento è sufficiente per la profilassi se l'intervento viene protratto per non più di 6 ore. Per un intervento più lungo è necessaria un'ulteriore somministrazione di antibiotici. La profilassi viene completata dopo la somministrazione di due dosi del farmaco.

Le raccomandazioni considerate per la profilassi antibatterica sono in una certa misura indicative e possono essere modificate a seconda della specifica situazione clinica, del “panorama” della microflora dell'ospedale chirurgico e della disponibilità dei farmaci.

Regime di profilassi antibiotica

L’interazione tra i batteri che entrano nella ferita e gli antibiotici somministrati per la profilassi determina in gran parte il decorso del processo della ferita. Sperimentale e ricerche cliniche hanno dimostrato che la prevenzione è più efficace quando l’antibiotico penetra nel tessuto prima che i batteri entrino dopo un’incisione cutanea. L'efficacia della profilassi è significativamente ridotta quando gli antibiotici vengono somministrati dopo l'inizio dell'operazione e il loro utilizzo 3 ore dopo l'inizio dell'operazione non ha alcun effetto. La somministrazione endovenosa di una dose terapeutica media di un antibiotico 1 ora prima dell'intervento chirurgico dovrebbe essere considerata ottimale.

La tendenza attuale è quella di limitare la durata della profilassi. I regimi costituiti da una sola dose preoperatoria di antibiotico sono efficaci quanto i regimi più lunghi. Nella maggior parte dei casi, una singola dose di un farmaco antibatterico immediatamente prima dell’intervento chirurgico è solitamente sufficiente per prevenire complicazioni infettive. Tuttavia, se l'operazione dura più di 6 ore, è necessaria un'ulteriore somministrazione di antibiotici. La seconda dose può essere somministrata 3-4 ore dopo (tempo corrispondente all'emivita dell'antibiotico utilizzato) dall'inizio della profilassi. Dopo due iniezioni di antibiotico la profilassi deve essere interrotta. I benefici di un regime più lungo non sono stati dimostrati, sebbene molti chirurghi preferiscano ancora la profilassi per 24 ore o anche più, adducendo la difficoltà dell'intervento o la contaminazione del sito chirurgico. I regimi di profilassi più lunghi di 24 ore non sono accettabili. Naturalmente, se durante l'intervento viene identificata un'infezione, ad esempio se durante l'intervento viene scoperta inaspettatamente la perforazione di un organo cavo, il regime di profilassi può trasformarsi in un ciclo di trattamento.

Va notato che l’uso giudizioso degli antibiotici è solo un aspetto importante in una strategia efficace per prevenire le infezioni associate alla chirurgia. Rimozione anticipata di sonde, drenaggi, cateteri endovenosi e i dispositivi di monitoraggio invasivo riducono il rischio di infezione da parte della microflora ospedaliera. L'attenta osservanza delle regole di asepsi, la tecnica chirurgica delicata nella manipolazione dei tessuti, la riduzione dell'area di necrosi della coagulazione, il lavaggio della ferita e la rigorosa considerazione delle indicazioni per l'uso di drenaggi e tamponi sono il modo migliore per ridurre l'incidenza di infezioni complicanze postoperatorie.

Eendocardite e infezione protesica

Interventi chirurgici ed endoscopici sull'orofaringe, sulle vie respiratorie, sugli organi addominali e tratto genito-urinario può essere accompagnata da batteriemia transitoria. Nei pazienti che sono stati precedentemente sottoposti a impianto di valvola cardiaca o sostituzione vascolare, una batteriemia transitoria può portare allo sviluppo di endocardite o infezione della protesi vascolare. Per prevenire tali complicazioni, è necessario utilizzare farmaci antibatterici prima dell'intervento. Per gli interventi sull'orofaringe e sulle vie respiratorie superiori, si consiglia di utilizzare amoxiclav orale 3 g un'ora prima dell'intervento e 1,5 g 6 ore dopo la prima dose. Per gli interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale, sulle vie biliari e sul tratto genito-urinario, 3 g di ampicillina e 80 mg di gentamicina devono essere somministrati per via endovenosa un'ora prima dell'intervento.

Complicanze emorragiche

Il sanguinamento che si verifica durante l'intervento rappresenta spesso una minaccia per la vita del paziente e complica sempre le azioni del chirurgo. Per ridurre il rischio di sanguinamento massiccio, è necessario innanzitutto eliminare i disturbi esistenti nel sistema emostatico del paziente. Nei pazienti con disturbi iniziali del sistema emostatico, per un intervento chirurgico sicuro, il livello del fattore mancante deve essere portato al 100%. Dopo l'intervento, deve essere mantenuto almeno al 60% per i primi 4 giorni. Per i successivi 4 giorni (prima della rimozione di suture, sonde e drenaggi) dovrebbe essere almeno al 40%.

A questo scopo viene solitamente utilizzata la trasfusione di plasma fresco congelato o di singoli fattori della coagulazione.

Recentemente, molto più spesso dobbiamo affrontare la patologia del sistema emostatico causata dall'assunzione di farmaci che inibiscono la funzione piastrinica e l'azione degli anticoagulanti indiretti. I farmaci che influenzano la funzione piastrinica sono ampiamente utilizzati nella pratica ambulatoriale. Molti pazienti assumono quotidianamente acido acetilsalicilico, clopidogrel o ticlopidina come prescritto dal medico per migliorare il flusso sanguigno coronarico e trattare i disturbi circolatori negli arti inferiori. I pazienti si autosomministrano farmaci antinfiammatori non steroidei economici e facilmente reperibili per il mal di testa, l’artrite, gli infortuni sportivi, la dismenorrea e altre condizioni. Una singola dose di uno qualsiasi di questi farmaci riduce sicuramente la funzione piastrinica. Dato che la normale emivita delle piastrine circolanti è di 7-10 giorni, si consiglia di sospendere questi farmaci almeno tre giorni prima dell'intervento. Per i pazienti con una conta piastrinica ridotta è consigliabile una interruzione anticipata.

Incontriamo spesso pazienti che assumono warfarin per lungo tempo per prevenire complicanze tromboemboliche dopo trombosi venosa acuta, impianto di un filtro della vena cava o sostituzione della valvola cardiaca. Se è necessario eseguire un'operazione in tali pazienti, gli anticoagulanti indiretti vengono annullati 4 giorni prima dell'intervento a causa dell'alto rischio di sanguinamento intraoperatorio. Durante questo periodo viene effettuata la profilassi antitrombotica con eparina sodica. (Fig. 3.1). Se è necessario un intervento chirurgico d'urgenza, viene somministrato plasma fresco congelato per normalizzare rapidamente l'emostasi.

Quando si prevede una grande perdita di sangue prima dell'intervento chirurgico, viene utilizzata anche l'embolizzazione selettiva dei vasi arteriosi che alimentano l'organo da rimuovere. Un metodo di prevenzione simile sanguinamento massiccio più spesso utilizzato in interventi oncologici estesi e combinati, accompagnati dalla rimozione di una massa significativa di tessuto abbondantemente fornito.

Emorragia gastrointestinale secondaria

La ridistribuzione del flusso sanguigno in varie malattie e operazioni importanti porta all'ischemia e alla distruzione della mucosa gastrica barriera protettiva, proteggendolo dall'azione dell'acido cloridrico. La diffusione inversa degli ioni idrogeno nella mucosa gastrica porta all'ulcerazione ed è spesso accompagnata da sanguinamento gastrico. Il rischio di sviluppare sanguinamento gastrointestinale è maggiore nei pazienti che hanno precedentemente assunto farmaci antinfiammatori non steroidei e ne soffrono ulcera peptica E gastrite erosiva, nonché quelli in gravi condizioni per vari motivi:

• insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica;
• sindrome DIC;
• massiccia perdita di sangue;
• sepsi;
• brucia oltre il 30% del corpo.

La concomitante insufficienza epatica e renale rappresentano ulteriori fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni da stress del tratto gastrointestinale e vengono anche presi in considerazione nel determinare le indicazioni per l'uso della prevenzione farmacologica del sanguinamento (Tabella 3.13).

Prima di eseguire gli interventi chirurgici programmati, i pazienti devono interrompere anticipatamente l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei, trattare le malattie dello stomaco e del duodeno, seguiti dal monitoraggio endoscopico.

Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, a scopo preventivo, si riduce l'acidità del contenuto dello stomaco o si protegge la mucosa con citoprotettori. La durata dell'uso profilattico di questi farmaci dipende dalla durata del fattore di rischio.

Per ridurre l'acidità, vengono prescritti bloccanti e inibitori del recettore H2 dell'istamina pompa protonica. Considerati i cambiamenti legati all’età nel sistema cardiovascolare, l’età superiore a 65 anni può rappresentare una controindicazione per l’uso degli antagonisti dei recettori H2, che hanno un effetto inotropo e cronotropo negativo sul cuore. Anche l'encefalopatia di qualsiasi origine è una controindicazione relativa all'uso dei bloccanti dei recettori H2, poiché questi farmaci possono influenzare lo stato mentale a causa della loro azione sui recettori simili all'istamina nel sistema nervoso centrale. Considerando gli effetti collaterali dei bloccanti dei recettori H2, si dovrebbe riconoscere che il mezzo farmacologico ottimale di prevenzione è l'uso degli inibitori della pompa protonica. Di solito viene utilizzato l'omeprazolo.

Il dosaggio di questo farmaco dipende dal “significato dannoso” del fattore di rischio. In particolare, per insufficienza respiratoria, coagulopatia e sepsi grave, la dose di omeprazolo deve essere di 40 mg 2 volte al giorno per via endovenosa. In presenza di fattori eziopatogenetici di minore rilevanza la dose può essere ridotta a 40 mg una volta al giorno. Per la prevenzione delle ulcere da stress, viene spesso utilizzata un'iniezione endovenosa in bolo (40 mg in 10 minuti), mentre per la prevenzione delle recidive o il trattamento del sanguinamento viene utilizzata la somministrazione endovenosa continua: 80 mg di omeprazolo in 15 minuti, quindi 8 mg/ h per 72 ore, poi 20 mg per os fino a completa guarigione.

L'integrità della mucosa è mantenuta dai citoprotettori. Una sospensione di sucralfato (1 g del farmaco viene sciolto in 10-20 ml di acqua sterile) viene somministrata nello stomaco attraverso un sondino nasogastrico ogni 6-8 ore. Il sucralfato è paragonabile in efficacia ai bloccanti H2 e agli antiacidi, mentre allo stesso tempo il farmaco non influenza l'attività battericida del succo gastrico. La nutrizione enterale precoce svolge un ruolo importante nel prevenire la formazione di ulcere da stress nello stomaco, soprattutto quando i farmaci vengono somministrati direttamente nell'intestino.

Complicanze tromboemboliche venose

Attualmente, PE è uno dei più ragioni comuni morte dopo vari interventi chirurgici. È noto che cinque adulti su 1000 sottoposti a intervento chirurgico muoiono per embolia polmonare massiva. È stato stabilito che nella stragrande maggioranza dei casi di embolia polmonare, la sua fonte sono le vene degli arti inferiori e del bacino. L’incidenza della trombosi venosa profonda in assenza di prevenzione è molto elevata e in alcune categorie di pazienti raggiunge il 50-60% ( riso. 3.2) . Molto meno spesso, le fonti di embolia polmonare sono localizzate nella vena cava superiore e nei suoi affluenti, nonché nella parte destra del cuore. Un'adeguata prevenzione può ridurre significativamente il rischio di complicanze tromboemboliche che mettono a rischio la vita del paziente.

Valutazione del rischio di complicanze tromboemboliche

In ogni paziente esiste un ipotetico pericolo di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. Tuttavia, in alcune categorie di pazienti il ​​rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche è diverso. Oggi il rischio di complicanze tromboemboliche viene valutato utilizzando fattori di rischio ben noti:

¨ trombofilia;

¨ immobilizzazione a lungo termine;

¨ infortunio o intervento chirurgico;

¨ tumore maligno;

¨ ha sofferto in precedenza di TVP o EP;

¨ presenza di un filtro cavale o di un catetere in una vena;

¨ vene varicose sulle gambe;

¨ insufficienza cardiaca cronica;

¨ età superiore a 60 anni;

¨ sovrappeso corpi;

¨ gravidanza, parto;

¨ uso di contraccettivi orali;

¨ terapia ormonale sostitutiva nelle donne.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della trombosi, la trombofilia viene prima. La sua frequenza nei pazienti con trombosi venosa profonda raggiunge il 10%. I pazienti con trombofilia omozigote congenita, che sono a rischio particolarmente elevato di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, dovrebbero assolutamente ricevere una profilassi adeguata a seconda della situazione clinica. Oltre alla trombofilia, una combinazione di due o più fattori di rischio in un paziente dovrebbe orientare il medico sulla possibilità di trombosi in un particolare paziente e sulla necessità di un'adeguata prevenzione individuale di questa formidabile complicanza.

Le tattiche individuali per prevenire la tromboembolia venosa dipendono dal grado di rischio di trombosi in un particolare paziente. A fini pratici, ci sono solitamente tre livelli di rischio per complicanze tromboemboliche venose: basso, moderato e alto. Il grado di rischio di trombosi venosa profonda postoperatoria nei pazienti chirurgici, ad eccezione dei pazienti ricoverati in cliniche ortopediche e traumatologiche, che sono sempre ad alto rischio, è presentato in tavolo 3.14.

Metodi per prevenire la trombosi venosa acuta

Non esistono ancora metodi affidabili per ripristinare l'attività antitrombogenica della parete vascolare. Pertanto, la prevenzione del tromboembolismo venoso si basa sulla correzione di due componenti della triade di Virchow: aumento della velocità del flusso sanguigno venoso e riduzione della velocità di coagulazione del sangue.

L'efficacia di vari metodi per prevenire la trombosi venosa acuta è presentata in riso. 3.3.

L'attivazione postoperatoria precoce dei pazienti riduce la congestione venosa e il rischio di complicanze tromboemboliche. Ai pazienti indicati per il riposo a letto a lungo termine vengono messe speciali calze elastiche antitrombotiche e viene eseguita la compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori. Per ridurre la velocità di coagulazione del sangue vengono utilizzati agenti antipiastrinici e anticoagulanti. L’efficacia di questi metodi per prevenire la trombosi venosa profonda varia . I modi più efficaci per prevenire la trombosi venosa sono l’accelerazione del flusso sanguigno e la terapia anticoagulante. Il ruolo dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione della trombosi venosa profonda rimane controverso. Sebbene i risultati di una meta-analisi di studi sull’argomento, presentati dal Comitato per lo Studio degli Agenti Antipiastrinici, abbiano dimostrato la capacità dell’acido acetilsalicilico di ridurre l’incidenza della trombosi venosa profonda, l’attività di questo farmaco appare ancora insufficiente .

Valutando la possibilità di utilizzare anticoagulanti diretti e indiretti nella prevenzione della trombosi venosa acuta postoperatoria, va notato che la frequenza di complicanze emorragiche massicce durante e dopo è significativamente più elevata quando si utilizzano anticoagulanti orali rispetto alla prescrizione di eparine. Ciò non consente un uso diffuso di questo gruppo di farmaci per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare nei pazienti chirurgici. Il metodo ottimale per la prevenzione anticoagulante specifica della trombosi venosa postoperatoria dovrebbe essere considerato l'uso di eparine a basso peso molecolare: enoxaparina sodica, dalteparina sodica, nadroparina calcica.

Scegliere un metodo di prevenzione

La scelta del metodo di prevenzione dipende dal grado di rischio di sviluppo trombosi acuta (Tabella 3.15). Nel gruppo a basso rischio di complicanze tromboemboliche venose dovrebbero essere utilizzate misure preventive a basso costo note da tempo ai medici: l'attivazione più precoce possibile dei pazienti e la compressione elastica delle gambe, per le quali è preferibile l'uso di speciali antitrombotici calze anziché bende elastiche.

Un rischio moderato di sviluppare complicanze tromboemboliche impone la necessità di un'ulteriore somministrazione profilattica di anticoagulanti. Solitamente si utilizzano piccole dosi di eparina: 5.000 unità. due o tre volte al giorno sotto la pelle dell'addome. L'eparina standard sottocutanea a basso dosaggio profilattico non influisce sui parametri della coagulazione ed è sicura ed efficace nei pazienti a rischio moderato. La prima dose del farmaco viene somministrata 2 ore prima dell'intervento chirurgico e poi ogni 12 ore dopo l'intervento chirurgico per 6 giorni. Attualmente, nella pratica clinica internazionale, viene data preferenza alle eparine a basso peso molecolare, poiché sono più comode da usare e il numero di complicanze emorragiche è inferiore. A scopo preventivo, un'iniezione sottocutanea al giorno (si consiglia di effettuare la prima iniezione 12 ore prima dell'intervento chirurgico) di un farmaco del genere, ad esempio enoxaparina sodica alla dose di 20 mg a rischio moderato o 40 mg ad alto rischio di complicanze tromboemboliche, è sufficiente. È di fondamentale importanza iniziare la prevenzione prima dell'intervento chirurgico, poiché nella maggior parte dei pazienti la trombosi comincia a formarsi già sul tavolo operatorio. Solo nei casi di rischio di sanguinamento intraoperatorio significativo è possibile iniziare la profilassi con eparine diverse (di solito 6) ore dopo il completamento dell'intervento.

Una raccomandazione alternativa per i pazienti di questo gruppo è la compressione pneumatica intermittente, che dovrebbe essere iniziata sul tavolo operatorio prima dell'intervento chirurgico e continuata fino al riposo a letto. Si consiglia di utilizzare questo metodo per accelerare il flusso sanguigno in pazienti ad alto rischio di sanguinamento e rischio di emorragia. Questo metodo per prevenire la trombosi venosa profonda è il principale durante gli interventi neurochirurgici e oftalmologici, in cui anche un'emorragia minima rappresenta un rischio enorme e gli anticoagulanti aumentano significativamente questo rischio.

Se esiste un alto rischio di complicanze trombotiche, è consigliabile combinare la profilassi anticoagulante con metodi per accelerare il flusso sanguigno venoso negli arti inferiori.

Dopo l'intervento chirurgico è necessario prescrivere anticoagulanti diretti per almeno 7-10 giorni. La loro somministrazione è necessaria fino alla completa mobilizzazione del paziente. La necessità di una profilassi farmacologica a lungo termine può sorgere se persistono fattori di rischio (impossibilità di recupero completo attività fisica, chemioterapia, terapia estrogenica, ecc.). In questi casi si utilizzano eparine a basso peso molecolare oppure si utilizzano anticoagulanti orali. Nell’immediato postoperatorio la somministrazione di anticoagulanti indiretti è sconsigliata a causa dell’elevata incidenza di complicanze emorragiche, contemporaneamente farmaci simili utilizzato con successo nel periodo postoperatorio a lungo termine, nonché in pazienti non sottoposti a interventi chirurgici.

IN casi speciali(intervento chirurgico in pazienti con trombosi del segmento ileocavale o sullo sfondo di embolia arteria polmonare), oltre a prescrivere i rimedi di cui sopra, dovrebbe essere considerata la questione dell'impianto di un filtro cavale rimovibile o della plicatura della vena cava inferiore.

Nel determinare le indicazioni all'intervento chirurgico per ciascun paziente, è sempre necessario tenere conto del rischio dell'intervento chirurgico, inclusa la probabilità di complicanze. La necessità di prevenire le complicanze preoperatorie è attualmente fuori dubbio: salva la vita e la salute di molti pazienti. Prevenire possibili complicazioni può sembrare un “piacere” molto dispendioso in termini di tempo e molto costoso, poiché richiede determinati costi. Tuttavia, il trattamento delle complicanze sviluppate è molto più costoso e non è sempre efficace. Ecco perché la loro prevenzione dovrebbe essere inclusa negli standard di trattamento per tutti i pazienti in una clinica chirurgica, senza eccezioni.

Un sistema semplificato per valutare la gravità della condizione e la prognosi (SAPS)

(J. -R. Le Gall et al., 1984). Tabella 3.1.

Punti
Età, anni
Frequenza cardiaca al minuto
Sist.BP mmHg Arte.
Temperatura corporea, Сo
VAN al minuto
Ventilazione artificiale
Quantità di urina, l/giorno
Urea nel sangue, mmol/l
Ematocrito,%
Leucociti x 109/l
Glicemia, mmol/l
Potassio nel sangue, meq/l
Sodio nel sangue, meq/l
HCO3, meq/l
Scala Glasgow, punti

Scala del coma di Glasgow* Tabella3. 2.

Aprendo gli occhi	Punti
Spontaneo
Non apre gli occhi
Reazioni motorie
Segue le istruzioni
Protegge l'area di irritazione dolorosa con la mano
Ritira un arto in risposta al dolore
Rigidità decorticata (triplo curl del braccio ed estensione della gamba)
Rigidità decerebrata (estensione del braccio e pronazione ed estensione della gamba)
Nessun movimento
Reazioni linguistiche
Partecipa alla conversazione, il linguaggio è normale, l'orientamento non è compromesso
Partecipa alla conversazione, ma parla in modo confuso
Parole incoerenti
Suoni inarticolati
Nessuna reazione
*Il punteggio è 3-15. Valutazione complessiva si ottiene sommando i punti di
ciascuno dei tre gruppi di caratteristiche; in ogni gruppo viene preso in considerazione il migliore tra quelli individuati

Previsione delle probabilità esito fatale secondo il sistemaSAPS.

Tavolo3 . 3.

Punti SAPS	Mortalità prevista (%)

Fattori di rischio per complicanze cardiovascolari

Tabella 3.4.

Fattore di rischio		Punti
	Età >70 anni Infarto miocardico negli ultimi 6 mesi
Fisico ricerca	Ritmo di galoppo (3° tono) o gonfiore delle vene giugulari Stenosi aortica emodinamicamente significativa
	Ritmo ectopico o extrasistole atriale ECG prima dell'intervento chirurgico Extrasistole ventricolare con una frequenza >5 al minuto, mai registrato prima dell'intervento chirurgico
stato	pO2< 60 или рCO2 >50mmHg Arte. K+< 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Azoto ureico > 50 mg% o creatinina > 3 mg% Aumento dell'attività AST Malattia epatica cronica Condizione grave causata da malattie extracardiache
Prossimamente operazione	Addominale, toracico, aortico Intervento chirurgico d'urgenza

Livello di rischio di complicanze cardiovascolari

(HH Weitz e L. Goldman, 1987) Tabella 3.5.

Il rischio di sviluppare complicazioni cardiache in vari

tipi di intervento chirurgico

(Eagle K.A. et al, 1996) Tabella 3.7.

Dose di insulina in 500 ml di soluzione di glucosio al 10%.

a diversi livelli di glucosio nel sangue Tabella 3.8.

Grado di contaminazione dell'area chirurgica

A vari tipi interventi chirurgiciTabella 3.9.

Zona operativa	Tasso di infezione	Tipo di intervento chirurgico
		Interventi chirurgici senza apertura del lume delle vie respiratorie, digestive, urinarie e genitali. Interventi brevi senza significativa distruzione dei tessuti per malattie non infiammatorie.
contaminato		Interventi chirurgici accompagnati dall'apertura del lume delle vie respiratorie, digestive, urinarie e genitali senza fuoriuscita del contenuto degli organi cavi nel campo chirurgico
III Contaminato		Interventi chirurgici accompagnati dall'apertura del lume degli organi cavi e dalla fuoriuscita di contenuto gastrico e intestinale, bile infetta e urina nel campo chirurgico. Operazioni lunghe accompagnate da una significativa distruzione dei tessuti. Interventi che comportano la rimozione di organi infiammati. Incisioni attraverso tessuto infiammato ma non privo di pus. Trattamento chirurgico delle ferite traumatiche fresche.
Infetto (inquinato)		Interventi chirurgici per peritonite dovuta a perforazione o danno al tratto gastrointestinale. Incisioni attraverso tessuti “puliti” per drenare il pus dai tessuti, dagli organi e dalle cavità sottostanti. Trattamento chirurgico delle ferite purulente. Trattamento chirurgico delle ferite tardive traumatiche e delle ferite contenenti tessuti devitalizzati e corpi estranei.

Scala di rischio per complicanze infettive in ambito chirurgico

Tabella 3.10.

Indice di rischio per complicanze infettive in ambito chirurgico

e indicazioni per la profilassi antibiotica

Tavolo3 . 12.

Area della chirurgia	Cefalosporine	Alternativa
Chirurgia cardiovascolare Chirurgia toracica Ortopedia e traumatologia Neurochirurgia Chirurgia plastica Interventi sullo stomaco e sulle vie biliari e intestino tenue	Cefazolina Cefurossima	Vancomicina
Interventi chirurgici sul colon e sul retto Chirurgia maxillo-facciale Interventi sugli organi pelvici	Cefurossima o Cefoxitina più Metronidazolo o Clindamicina	Tobramicina o Gentamicina più Metronidazolo o Clindamicina

Fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale

(Cook DJ, 1994) Tabella 3.13.

Grado di rischio di sviluppare trombosi venosa acuta

nei pazienti chirurgici Tavolo3 . 14.

* Interventi minori: non addominali, di durata inferiore a 45 minuti.

Interventi chirurgici maggiori: interventi addominali e tutti gli altri

della durata di più di 45 minuti.

**Il rischio aumenta con: infezioni, vene varicose, generale

immobilità.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

a vari gradi di rischio Tabella 3.15.

*Queste misure dovrebbero essere eseguite in tutti i pazienti senza eccezioni.

Terapia anestetica nell'anziano associato ad una serie di caratteristiche importanti. Contabilità processi fisiologici l'invecchiamento del corpo, le peculiarità del funzionamento degli organi e dei loro sistemi, una storia di una serie di malattie concomitanti sono necessarie per prevenire errori anestetici talvolta fatali.

Sistema respiratorio

Con età polmoni perdono gradualmente la capacità di allungarsi a causa di processi degenerativi delle pareti degli alveoli. Una diminuzione della compliance di quest'ultimo porta ad una diminuzione dello scambio gassoso tra polmoni e sangue. Ciò, a sua volta, provoca una pressione parziale dell'ossigeno nel sangue costantemente ridotta, che può causare lo sviluppo di ipossia intraoperatoria. Inoltre, una maggiore rigidità del torace, unita alla debolezza del suo corsetto muscolare, contribuisce a ridurre l'efficacia degli impulsi della tosse, rendendo difficile il ripristino della funzione respiratoria dopo l'estubazione.

Procedure anestetiche di fondamentale importanza come l'intubazione tracheale e la ventilazione con maschera possono essere complicate da problemi orali. La ventilazione con maschera perde significativamente la sua efficacia (e può anche essere difficile) se un paziente anziano non ha denti. L'artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare può creare un serio ostacolo all'adeguata apertura della bocca durante l'intubazione tracheale. Tuttavia, anche l’assenza di denti gioca un ruolo positivo, facilitando la visualizzazione della glottide.

Nonostante il fatto che nelle persone anziane reazione all'ipossia e all'ipercapniaè ridotto, è necessario monitorare da vicino la dinamica degli indicatori di saturazione e la concentrazione di anidride carbonica nel sangue. Per aumentare l'efficacia della ventilazione intraoperatoria, si consiglia di aumentare la FiO2, aspirare periodicamente con attenzione il muco dalle vie respiratorie superiori e anche aumentare leggermente la pressione positiva di fine espirazione (PEEP). La seconda misura è efficace anche nel prevenire lo sviluppo della sindrome di Mendelssohn e della polmonite da aspirazione. Quest'ultimo rappresenta una minaccia diretta per la vita in età avanzata ed è sempre accompagnato da una grave insufficienza respiratoria. La ventilazione artificiale dovrebbe essere prolungata dopo l'intervento chirurgico se esiste una storia di grave patologia polmonare (cancro ai polmoni, tubercolosi polmonare), nonché in caso di interventi chirurgici ampi e prolungati.

sistema urinario

L’efficienza renale diminuisce con l’età, di conseguenza la loro capacità di concentrare e diluire adeguatamente l'urina è compromessa. La velocità di riassorbimento del sodio e dell’acqua cambia e l’eliminazione dei farmaci attraverso i reni rallenta. Tutto ciò negli anziani peggiora ancora di più sullo sfondo di una serie di malattie concomitanti del sistema urinario, che si riscontrano molto spesso nella pratica medica: a) nefropatia diabetica e/o ipertensiva; b) adenoma prostatico; c) insufficienza renale cronica. I due indicatori più importanti dei cambiamenti nella funzionalità renale sono un aumento graduale con l'età (di 1,5-2 mg/l all'anno) della concentrazione di azoto ureico nel sangue e un relativo aumento della concentrazione di creatinina nel plasma. Tutto ciò, combinato con il carico di farmaci durante l'anestesia, aumenta significativamente il rischio di sviluppare insufficienza renale acuta postoperatoria negli anziani.

Il sistema cardiovascolare

Il sistema cardiovascolare subisce con l'età un gran numero di cambiamenti fisiologici. A causa della diminuzione dell'elasticità pareti vascolari si verifica una diminuzione della resistenza vascolare periferica totale, che comporta un aumento del carico sul muscolo cardiaco. Le reazioni compensatorie a tali cambiamenti sono un aumento della pressione sistolica e dell'ipertrofia ventricolare sinistra. Nella vecchiaia si manifestano in modo più forte l'aterosclerosi, l'ipertensione arteriosa, i disturbi del ritmo cardiaco, ecc., Il che aggrava ulteriormente l'attività cardiaca, portando spesso al quadro clinico dell'insufficienza cardiaca cronica. Inoltre, le persone anziane, a causa del ridotto effetto adrenergico sul cuore, hanno tendenza alla bradicardia. L'insufficienza cardiaca cronica scompensata o l'aritmia grave possono diventare un motivo convincente per l'anestesista per escludere un paziente di questo tipo dal trattamento chirurgico.

Sistema nervoso

Sistema nervoso Con l'età subisce gradualmente processi degenerativi. Il numero di neuroni nel cervello diminuisce e il peso dell'organo stesso diminuisce. Anche i nervi periferici subiscono una graduale degenerazione. Il risveglio dall'anestesia generale è solitamente ritardato.

Sistema muscoloscheletrico

Con l'età c'è un graduale atrofia del tessuto muscolare. Il flusso sanguigno diminuisce e quasi tutti i processi metabolici rallentano. Tessuto osseo nell'anziano caratterizzata dalla presenza di osteoporosi, alternata ad aree di aumentata mineralizzazione. Le articolazioni intervertebrali ossificate possono creare serie difficoltà per la somministrazione dell'anestesia spinale o epidurale.

Farmacologia

Merita un'attenzione speciale Peculiarità d'azione negli anziani dei principali gruppi di farmaci, che gli anestesisti usano nella loro pratica. Tenendo conto che con l'età si verificano una disidratazione fisiologica e un relativo aumento del contenuto di tessuto adiposo, la farmacocinetica e la farmacodinamica di quasi tutti i farmaci cambiano abbastanza seriamente. Il tessuto adiposo è un eccellente accumulatore per un numero enorme di farmaci, aumentandone così il volume di distribuzione. Di conseguenza, l’emivita di questi farmaci diminuisce in proporzione inversa. Ciò è facilitato anche dai cambiamenti legati all’età nel fegato e nel sistema urinario. Tutto ciò è la ragione principale della riduzione del fabbisogno di anestetici (sia locali che generali) da parte dell’organismo dell’anziano. Gli anestetici inalatori sono per lo più lipofili e hanno un ampio volume di distribuzione nel corpo di una persona anziana. La lenta induzione dell'anestesia è combinata con un lento recupero dalla stessa. A causa della loro pronunciata lipofilicità, gli anestetici non inalatori seguono lo stesso schema. L'esempio del tiopentale sodico è particolarmente chiaro in questo caso. Quando un paziente ha 20-25 anni, è necessaria una media di 5 mg/kg di peso corporeo, mentre un paziente di 75-80 anni richiede solo 2,5 mg/kg di peso corporeo per ottenere l'effetto adeguato del sodio tiopentale.

Anche la natura dell'azione dei rilassanti muscolari negli anziani subisce alcuni cambiamenti. A causa della diminuzione del flusso sanguigno nel tessuto muscolare e della diminuzione dell'intensità dei processi metabolici in esso contenuti, l'effetto desiderato durante la somministrazione di miorilassanti si verifica 1,5 o anche 2 volte più lentamente rispetto alle persone di età superiore a giovane. La durata d'azione dei diversi gruppi di miorilassanti nei pazienti anziani varia. È determinato dal metodo di eliminazione di un particolare farmaco. I miorilassanti non depolarizzanti vengono eliminati dal fegato o dai reni. La ridotta clearance renale ed epatica determina una maggiore durata d'azione di questi farmaci. Per quanto riguarda la succinilcolina (un rilassante muscolare depolarizzante), viene distrutta dalla colinesterasi plasmatica, il cui contenuto nella vecchiaia non è praticamente diverso da quello delle persone di età più giovane. Pertanto, a causa della comparsa tardiva dell'effetto e della sua tempestiva cessazione, la durata complessiva dell'azione della succinilcolina è ridotta, cosa che deve essere presa in considerazione anche quando si somministra l'anestesia ai pazienti anziani.

Premedicazione per gli anziani per le ragioni di cui sopra non richiede grandi dosi di tranquillanti, atropina e antistaminici. A causa della comparsa ritardata dell'effetto, è consigliabile eseguirlo per un periodo di tempo più lungo prima dell'intervento (ad esempio non mezz'ora, ma 40-50 minuti prima dell'intervento). Se c'è una storia di malattia di Parkinson, gli antipsicotici sono esclusi dai regimi di premedicazione e anestesia per prevenire l'aggravamento delle manifestazioni cliniche della malattia.

Va ricordato che l'età avanzata di per sé non costituisce alcuna controindicazione alla scelta della tecnica anestetica. Il fattore determinante qui è la combinazione di malattie concomitanti in un particolare paziente, che potrebbe non consentire l'esecuzione di alcun metodo di anestesia. In questo caso, l'anestesista dovrebbe usare scala del rischio anestetico (ASA), creato nel 1940 e modificato nel 1961. Secondo ultima versione Secondo la scala ASA, tutti i pazienti che necessitano di anestesia sono divisi in 5 classi:

1. Classe 1: paziente sano, nessun problema medico;
2. Classe 2: malattia sistemica lieve;
3. Classe 3: malattia sistemica grave, in fase di compensazione;
4. Classe 4: malattia sistemica grave, minaccia permanente alla vita;
5. Classe 5: non si prevede che il paziente morente sopravviva 24 ore dopo l'intervento chirurgico.

Se l'operazione è urgente, al numero della classe viene aggiunta la notazione "c". Un donatore di organi viene solitamente designato come classe 6.

Si distinguono i seguenti tipi di anestesia: generale, regionale e locale. In cardiochirurgia viene utilizzata l’anestesia generale.

Anestesia generale

Componenti dell'anestesia generale:

• Ipnosi (incoscienza reversibile)

• Analgesia

• Rilassamento muscolare

Ipnosi

• L'ipnosi è divisa in tre fasi: induzione (induzione dell'anestesia), mantenimento e risveglio

• L'induzione e il mantenimento dell'anestesia possono essere ottenuti con farmaci per via endovenosa o inalatoria

• Se è necessaria un’induzione rapida, è preferibile l’induzione endovenosa

• Alcuni analgesici possono essere utilizzati anche per l’induzione dell’anestesia, solo a dosi più elevate.

• L'effetto ipnotico degli anestetici endovenosi è solitamente di breve durata, pertanto l'anestesia endovenosa viene mantenuta con un'infusione continua del farmaco (propofol)

• La maggior parte dei farmaci di induzione causano depressione respiratoria e cardiovascolare e tendono a provocare vasodilatazione

Analgesia

• L’analgesia sopprime la risposta del sistema nervoso somatico e autonomo al dolore

• In anestesia generale, gli oppioidi vengono solitamente utilizzati come analgesici.

• Gli analgesici oppioidi causano depressione respiratoria

Rilassamento muscolare

• I miorilassanti si dividono in depolarizzanti e non depolarizzanti

• I miorilassanti non depolarizzanti si legano in modo competitivo ai recettori dell'acetilcolina sulla giunzione neuromuscolare; Effetto vari farmaci dura da mezz'ora a diverse ore. Quando si utilizzano questi farmaci, è possibile la decuraresi con la neostigmina (un inibitore della colinesterasi)

• I rilassanti depolarizzanti depolarizzano in modo non competitivo la placca terminale del muscolo, portando a fascicolazioni e rapido sviluppo di paralisi muscolare. L'effetto di questi farmaci (ditilina) dura 5-15 minuti

• La scelta del farmaco è dettata dalla durata d'azione e dagli effetti cardiovascolari del farmaco (il vecuronio e il rocuronio non hanno effetti cardiovascolari)

Esempi di anestesia generale per cardiochirurgia

Modalità A

Premedicazione: midazolam 2,5-10 mg IM 30 minuti prima dell'intervento
Induzione: fentanil 5 mcg/kg e midazolam 0,15-0,3 mg/kg
Mantenimento: isoflurano 1-2%, eventualmente fentanil in bolo
Rilassamento muscolare: pancuronio 0,1 mg/kg

Modalità B (anestesia endovenosa totale, TIVA)

Premedicazione: atropina 0,7 mg per via sottocutanea e morfina 5 mg per via intramuscolare 1 ora prima dell'intervento chirurgico
Induzione: propofol 1,5-2,5 mg/kg
Mantenimento: propofol 2-4 mg/kg*ora + remifentanil 0,3 mcg/kg*min
Rilassamento muscolare: rocuronio 0,6-1 mg/kg

Stomaco vuoto

I pazienti prima dell'intervento chirurgico programmato non devono assumere nulla per via orale 6-8 ore prima dell'intervento, il che garantirà la tempestiva evacuazione del cibo dallo stomaco. Ciò riduce il rischio di rigurgito e aspirazione.

• Il dolore e gli oppioidi rallentano il passaggio del cibo attraverso lo stomaco

• In situazioni di emergenza, viene utilizzata l’induzione a sequenza rapida per contribuire a ridurre il rischio di aspirazione gastrica

• L'importanza dello “stomaco vuoto” deve essere trasmessa al personale infermieristico dei reparti di preparazione preoperatoria

Valutazione del paziente prima dell'intervento chirurgico

Inoltre esame generale paziente, l’anestesista valuta il rischio di reazioni avverse anestesia generale, posizione dei denti e caratteristiche delle vie respiratorie.

L'anestesista spiega al paziente il piano anestetico, alcune caratteristiche dell'anestesia (monitoraggio durante l'intervento, induzione, risveglio ed estubazione), segnala la possibilità di risveglio involontario durante l'intervento e descrive brevemente le possibili complicanze.

Valutazione delle vie aeree

La facilità dell'intubazione dipende dalla capacità di visualizzare la laringe durante la laringoscopia. Di solito è possibile prevedere un'intubazione difficile se sono presenti alcuni segni. Per valutare la scala Mallampati, il paziente apre la bocca in posizione seduta e sporge la lingua il più possibile. L'anestesista valuta le strutture visibili in profondità nella bocca. Nei pazienti classificati come classe 1 sono visibili gli archi tonsillari, il palato molle e l'ugola. Nei pazienti di classe 4, queste formazioni non vengono affatto visualizzate. In tali pazienti è molto probabile un'intubazione difficile. Oltre al punteggio di Mallampati, i seguenti segni predicono un'intubazione difficile:

• Distanza tiromentale< 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи

• Più di 2 fattori di rischio di Wilson: obesità, mobilità limitata della testa e del collo, apertura limitata della mascella, mento rientrato, denti sporgenti

• Incapacità di toccare il mento con lo sterno

• Limitazione dell'apertura della mascella (< 2 пальцев в ширину)

Valutazione delle condizioni del paziente mediante scale

La valutazione del rischio per la chirurgia cardiaca può essere effettuata utilizzando la scala Euroscore. Tuttavia, la condizione di tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico viene valutata anche secondo la scala ASA (American Society of Anesthesiologists).

scala ASA

Classe I: paziente sano
Classe II: malattia sistemica lieve, senza limitazioni funzionali
Classe III – malattia sistemica moderata, limitazioni funzionali significative
Classe IV: grave malattia sistemica, costante minaccia alla vita
Classe V: condizione critica, la probabilità di sopravvivenza entro 24 ore è bassa, con o senza intervento chirurgico.
Se l'operazione è di emergenza, alla classe viene aggiunta la lettera E.