Sanguinamento ipotonico post-partum. Sanguinamento ipotonico

Il trattamento per il sanguinamento ipotonico è diretto a sul rapido ripristino della normale funzione contrattile dell'utero e la lotta contro l'anemia acuta. Se la placenta o le sue parti sono trattenute nella cavità uterina, se si sospetta un denso attaccamento della placenta, è necessario rimuovere manualmente la placenta ed esaminare la cavità uterina. È impossibile applicare ripetutamente e approssimativamente i metodi di isolamento della placenta, poiché ciò porta a una violazione dell'attività contrattile dell'utero e al prolungamento del sanguinamento. In presenza di ipotensione, è necessario eseguire un massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno. L'operazione viene eseguita in anestesia generale.
Tecnica di funzionamento: con una mano (di solito con la sinistra) le labbra sono divise, la mano destra a forma di cono viene inserita nell'utero, serrata a pugno e sposta l'utero in alto e in avanti. Con l'altra mano, tramite un pannolino sterile, si effettua un leggero massaggio accarezzandolo attraverso la parete addominale anteriore. Una grave irritazione meccanica può portare alla formazione di emorragie, interruzione del sistema di coagulazione e aumento del sanguinamento. Con la parziale conservazione della funzione motoria dell'utero, si nota la contrazione muscolare e con l'atonia non ci sono contrazioni.

Per il trattamento del sanguinamento che si verifica in connessione con l'ipotensione uterina, vengono utilizzati costantemente:
1. Svuotamento Vescia;
2. Panoramica della lettiera e canale di nascita;
3. Massaggio esterno dell'utero;
4. Ipotermia locale (fredda al basso ventre);
5. Introduzione di 1 ml di metilergometrina o 1 ml di ossitocina, reintegro del BCC mediante introduzione di reopoliglucina, poliglucina, sangue.
6. Esame manuale della cavità uterina e massaggio dell'utero su un pugno (sotto anestesia).
7. Quando il sanguinamento continua, vengono utilizzati i seguenti metodi basati sull'aumento della contrattilità dell'utero irritando i suoi recettori: freddo sullo stomaco, sutura sul labbro posteriore della cervice con VALositskaya o circolare per OT Mikhailenko, un tampone con etere nel retro fornice vaginale, l'imposizione di morsetti sui parametri secondo Genkel-Tikanadze (perpendicolare alla costola della cervice) o M.S. Baksheevim (lungo la lunghezza della cervice). È possibile utilizzare un elettrotonizzatore - il metodo di Z.A. Chiladze.

8. In assenza di effetto dalle misure di cui sopra e la continuazione del sanguinamento, è superiore a 1000 ml con segni di CID, è necessario procedere rapidamente alla laparotomia per la legatura dei vasi uterini o l'amputazione sopravaginale o l'estirpazione dell'utero.

Per fermare temporaneamente l'emorragia, quando si trasporta un paziente in sala operatoria, è necessario applicare i seguenti trucchi:
- Premendo aorta addominale;
- Premendo l'utero sull'articolazione pubica.

Con l'atonia dell'utero, viene mostrata la sua estirpazione (rimozione completa dell'utero).

Con il sanguinamento uterino nei periodi successivi e all'inizio del postpartum, contemporaneamente alle misure per fermare l'emorragia, viene effettuata una lotta contro l'anemia acuta. La perdita di sangue è considerata compensata se non supera l'1% del peso corporeo, la carenza di BCC non supera il 15%. Viene considerata la perdita di sangue scompensata, che è l'1,5% del peso corporeo, la carenza di BCC è superiore al 15%. Lo shock emorragico è accompagnato da un deficit di BCC superiore al 25%, una caduta pressione sanguigna, lo sviluppo di ipossia in tutti gli organi. Lo shock può svilupparsi con una minore perdita di sangue con esaurimento, superlavoro e tossicosi tardiva della gravidanza.

La valutazione della perdita di sangue si basa sulla determinazione del riempimento e della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna, della pressione venosa centrale, della diuresi oraria, dell'ematocrito, dell'emoglobina, dell'indice di shock. Quest'ultimo è determinato dividendo la frequenza cardiaca per la pressione sanguigna massima, normalmente è 0,54.

La perdita di sangue fino a 500 ml viene ripristinata solo da sostituti del sangue (poliglucina, reopoliglucina). La perdita di sangue di 500-1000 ml viene ripristinata con soluzioni di colloidi e sangue in un rapporto di 2: 1. La perdita di sangue di 1000-1500 ml viene ripristinata con soluzioni di colloidi e sangue in un rapporto di 1: 1, perdita di sangue di 1500-3000 ml - con soluzioni di colloidi e sangue con sostituti del sangue in un rapporto di 2: 3. Il ripristino di una grande perdita di sangue dovrebbe essere effettuato solo in un gruppo, preferibilmente fresco, donatore di sangue... I vasopressori (mezaton, adrenalina) vengono utilizzati solo nella fase di ripristino della perdita di sangue. I glucocorticoidi sono prescritti quando si sospetta insufficienza surrenalica. Si consiglia di somministrare glicosidi cardiaci (strofantina), ossigenoterapia, riscaldamento del paziente, in condizioni terminali - intubazione e collegamento del ventilatore, massaggio indiretto cuore, adrenalina intracardiaca.

A causa della ridotta contrattilità dell'utero, il 3-4% del parto è complicato.

cause. A- e sanguinamento uterino ipotonico sono associati a condizioni patologiche donne: gestosi tardiva, malattia cardiovascolare , acuto e malattie croniche reni, fegato, vie respiratorie, centrale sistema nervoso , malattie neuroendocrine, infezioni acute e croniche.

La loro causa può essere l'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero dovuta al ritardo di parti della placenta, distacco prematuro della placenta normalmente localizzata, posizione anormale della placenta, malformazioni, attaccamento denso della placenta, malattie infiammatorie del miometrio, fibromi , gravidanza multipla, polidramnios, dopo la nascita di un grande feto, alterazioni distruttive nel miometrio (cicatriziale, infiammatoria). Il sanguinamento uterino A e ipotonico può essere sullo sfondo di un'anomalia del travaglio (corso del travaglio rapido, rapido o prolungato), rottura prematura del liquido amniotico, rapida estrazione del feto durante il taglio cesareo, prescrizione inadeguata di farmaci uterotonici, eccessivamente attivo gestione della terza fase del travaglio (metodi di uso irragionevole di Abuladze, Krede-Lazarevich, Gen-tera con una placenta non separata, massaggio esterno dell'utero, allungamento del cordone ombelicale). L'impiego di medicinali che abbassano il tono dell'utero: analgesici, antispastici, sedativi, antipertensivi, farmaci tocolitici. Le cause del sanguinamento uterino A- e ipotonico includono anche una violazione processo naturale parto ( sezione cesareo, rimozione del feto dall'estremità pelvica) e effetti dolorosi e lesioni (rottura dell'utero, della cervice, danni alla vagina).

Il quadro clinico. Il sanguinamento ipotonico ha un carattere ondulato, l'utero è flaccido, ma si contrae con il suo massaggio esterno. Se i coaguli di sangue si accumulano nella cavità uterina, otturando la faringe interna, potrebbe non verificarsi sanguinamento esterno. C'è un rapido aumento delle dimensioni dell'utero, diventa teso. Se la causa dell'emorragia non viene prontamente eliminata, si sviluppa atonia uterina.

Il sanguinamento atonico è abbondante, l'utero non risponde a misure terapeutiche... Di norma, l'atonia dell'utero si sviluppa una seconda volta, a causa dell'ipotensione non trattata.

Trattamento. Le principali direzioni di trattamento: farmaco, meccanico, chirurgico. Le attività di trattamento vengono svolte in modo rapido e accurato. Non puoi perdere tempo a ripetere mezzi e manipolazioni inefficaci.

È necessario rimuovere l'urina con un catetere, eseguire un leggero massaggio esterno dell'utero (attraverso la parete addominale anteriore). Vengono iniettati farmaci per via endovenosa che riducono l'utero: metilergometrina, ergotonina idrotartrato. Applicare l'ipotermia locale (fredda all'addome inferiore).

Se gli eventi precedenti non hanno funzionato, eseguire esame manuale pareti della cavità uterina. Se non c'è effetto, massaggia l'utero sul pugno (con molta attenzione, senza impastare il tessuto). Se, dopo il massaggio dell'utero sul pugno, l'emorragia si è fermata, allora si tratta di sanguinamento ipotonico. Per consolidare l'effetto, vengono applicate suture di catgut trasversali alla cervice secondo Lasitskaya, un tampone con etere viene introdotto nel fornice posteriore della vagina, 1 ml (5 ME) di soluzione di ossitocina viene inserito nella cervice (una di queste misure viene eseguita a scelta o una combinazione di esse).

Se dopo il massaggio dell'utero l'emorragia sul pugno non si è fermata, allora questo sanguinamento atonico... Sono necessarie gola di emergenza e arresto dell'emorragia chirurgicamente... Per ridurre la perdita di sangue nella fase di spiegamento della sala operatoria e del trasporto, le donne impongono i terminali dei parametri secondo Baksheev.

Metodi per il controllo chirurgico del sanguinamento:

• legatura dell'utero e delle proprie arterie ovariche;
• amputazione dell'utero, se la causa dell'atonia era un aumento della placenta;
• estirpazione (rimozione) dell'utero in presenza di rotture profonde della cervice, infezione, sindrome sviluppata di coagulazione intravascolare disseminata.

Durante l'operazione, un enorme terapia infusionale, secondo indicazioni - trasfusione di sangue.

La ragione sanguinamento all'inizio periodo post-partum può essere:

Lobo placentare lasciato nell'utero - in questo caso viene utilizzato l'esame manuale della cavità uterina e la rimozione del lobo trattenuto;

Trauma alla nascita- in questo caso, ispezionare il canale del parto, suturando le rotture, in alcuni casi è necessario controllare l'integrità dell'utero;

Disturbi della coagulazione: in questo caso, i disturbi della coagulazione vengono corretti;

Ipotensione dell'utero (e come la più estrema Custodia rigida- atonia uterina). In questo caso è necessario aumentare attività contrattile utero.

Profilassi consiste nella corretta gestione del parto e del periodo di follow-up, nella prevenzione dei traumi da parto, nell'identificazione dei disturbi della coagulazione e nell'applicazione tempestiva di metodi correttivi. Per prevenire il sanguinamento nelle donne con disturbi della coagulazione, è possibile utilizzare farmaci emostatici (dicinone - soluzione al 12,5% in una quantità di 2-4 ml o farmaci simili). Va notato che possono esserci diverse cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum, una delle più comuni è l'ipotensione.

L'astenizzazione di una donna può portare all'ipotonia dell'utero, disturbi ormonali, anomalie forze patrimoniali(tutti i tipi), patologia dell'utero (anomalie, fibromi, patologia dei recettori dovuta a pregressi aborti, infiammazione dell'utero), conseguenze dell'eccessivo allungamento dell'utero (con gravidanze multiple, polidramnios, feti grandi).

Al fine di prevenire l'ipotensione, la profilassi delle condizioni di cui sopra o tenerne conto come fattore di rischio, con una testa in eruzione, è necessario introdurre agenti riducenti, in casi particolarmente pericolosi dopo il parto, ripetere l'introduzione di agenti uterotonici, eseguire esterni massaggio dell'utero.

Diagnostica basato sull'identificazione del rilassamento dell'utero, il cui fondo si trova sopra il livello dell'ombelico, e la presenza di sanguinamento. (Tuttavia, non ce ne sono altri ragioni apparenti per sanguinamento.)

Per sanguinamento ipotonico, azione urgente:

Massaggio esterno utero;

Controllo del carico e del ghiaccio;

Prepararsi per chirurgia d'urgenza esame manuale dell'utero;

Durante la preparazione, viene stabilito il contatto con una vena e viene eseguita la terapia infusionale;

Gli agenti uterotonici ed emostatici vengono somministrati per via endovenosa, intramuscolare;

Un tampone con etere viene introdotto nell'area del fornice posteriore (in presenza di rotture vaginali, c'è il rischio di embolia);

Eseguire l'esame manuale della cavità uterina, massaggio dell'utero su un pugno;

Gli agenti riducenti vengono iniettati nella cervice.

Quando il sanguinamento continua, vengono applicati morsetti secondo Baksheev, Genkel-Tikinadze e Kvantiliani, sutura secondo Lositskaya.

Vengono applicati speciali morsetti morbidi o morsetti fenestrati: a) attraverso le volte nell'area del fascio vascolare (secondo Genkel-Tikinadze); b) un ramo è inserito all'interno del collo e l'altro - all'esterno alle 3 e alle 9 (secondo Baksheev); c) morsetti fenestrati catturano le labbra anteriore e posteriore della cervice e abbassano l'utero il più possibile (secondo Quantiliani); d) cucire il labbro posteriore della cervice e legare saldamente la sutura Lositskaya. Gli ultimi due metodi sostituiscono la topografia, mentre i vasi possono essere pizzicati. Vengono preparati sostituti del sangue e sangue. Se queste misure non aiutano, è possibile utilizzare l'elettrostimolazione dell'utero e zone riflesse, premendo la parte arruffata dell'aorta.

Una grande perdita di sangue porta a shock emorragico, disturbo della coagulazione. Pertanto, in alcuni casi è necessario ricorrere alla legatura dei vasi uterini, all'embolizzazione vascolare o addirittura alla rimozione dell'utero. In caso di chirurgia addominale, puoi mettere un tovagliolo caldo sull'utero. soluzione salina, iniettando una contrazione nell'utero. Il sanguinamento ipotonico può verificarsi anche dopo un taglio cesareo, specialmente sullo sfondo del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata o con placenta previa. In questo caso, l'utero viene estirpato.

1. Topografia, struttura e funzione delle ovaie. Vascolarizzazione e drenaggio linfatico.

2. Malattie infiammatorie La ghiandola di Bartolini: eziologia, classificazione, clinica, diagnosi e trattamento.

3. Presto periodo post-partum... Corso clinico e principi di gestione.

4. III periodo parto corso clinico e la gestione del terzo periodo. Segni di separazione della placenta. Metodi per isolare la placenta.

5. Anomalie dell'attività contrattile dell'utero. cause. Classificazione. Metodi diagnostici.

Topografia, struttura e funzione delle ovaie. Vascolarizzazione e drenaggio linfatico Ovaio, ovario, - una ghiandola sessuale accoppiata, un corpo ovale piatto con una lunghezza media di 2,5 cm.Nell'ovaio si distinguono due superfici: la mediale, sfuma mediale e la laterale, sfuma lateralis, e tra di loro ci sono due bordi : la parte posteriore, libera, margo liber, e la parte anteriore, attaccata al mesentere, margo mesovaricus, nonché due estremità: quella inferiore, uterina, extremitas uterina, associata all'ovaio uterino, e quella superiore, tubarica, extremitas tubaria, di fronte alla frangia della tuba di Falloppio. Uno dei torochek è attaccato ad esso, così come il legamento peritoneale, che sospende l'ovaio, lig. sospensorium ovarii. Sul bordo mesenterico ci sono le porte ovariche, hilum ovarii, attraverso le quali passano i vasi e i nervi. L'ovaio è attaccato da un breve mesentere, mesovario, alla foglia posteriore del legamento largo dell'utero.

Topografia ovarica

L'ovaio si trova nella piccola pelvi. Il suo asse longitudinale corre quasi verticalmente. Con la sua superficie laterale, l'ovaio è rivolto verso la parete laterale del bacino, con una media - alla cavità peritoneale della piccola pelvi e agli organi che la riempiono. Nelle neonate, l'ovaio è cilindrico. Il processo di discesa dell'ovaio dalla regione lombare al bacino non è ancora stato completato e si trova in alto, di regola, all'ingresso del bacino. Durante il primo mese di vita, l'ovaio scende nella pelvi e fino all'età di due anni assume la sua posizione definitiva.

Struttura dell'ovaio

L'ovaio è formato dal midollo, midollo ovarii, che consiste in tessuto connettivo, vasi e nervi ramificati in esso e la corteccia. corteccia ovarica compresa un gran numero di follicoli ovarici primari. foliculi ovariiprimarii. Esternamente, l'ovaio è ricoperto da una densa capsula di tessuto connettivo, rivestita da uno strato di epitelio rudimentale inattivo. Dopo la nascita della ragazza, la formazione dei follicoli primari si interrompe. Al raggiungimento della pubertà, i follicoli primari si trasformano in forme mature: follicoli ovarici vescicolari, follicoli ovarii vesiculosi. In questo caso, il processo di crescita del follicolo primario e la sua trasformazione in follicolo vescicolare termina con la rottura di quest'ultimo e il rilascio dell'uovo dall'ovaio nella cavità addominale libera, che poi entra nella tuba di Falloppio, dove matura. Il follicolo, che viene rilasciato, si riempie di sangue e poi si restringe, cresce troppo tessuto connettivo e si trasforma in corpo luteo, corpo luteo. Quest'ultimo produce l'ormone progesterone per qualche tempo, quindi subisce uno sviluppo inverso. Le cellule che crescono troppo nel follicolo producono sostanze ormonali - estrogeni.

Riserva di sangue l'ovaio è portato dall'arteria ovarica, a. ovarica. Il deflusso venoso passa attraverso le vene ovariche.
Linfatico i vasi drenano la linfa dalle ovaie nei linfonodi iliaci interni e lombari.
innervazione l'ovaio è svolto dai rami del plesso ovarico, plesso ovaricus.

Il segno principale che determina l'esito del parto nell'emorragia ipotonica postpartum è la quantità di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso, varia da 400 a 600 ml (fino al 50% di osservazioni), meno spesso - fino a Uz di osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue va da 1500 a 5000 ml o più.

Trattamento del sanguinamento ipotonico postpartum

Il trattamento del sanguinamento ipotonico mira principalmente a ripristinare un'attività contrattile sufficiente del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia trasfusionale per infusione. Se possibile, deve essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione dello sviluppo di una massiccia perdita di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• impedendo che la pressione sanguigna scenda al di sotto livello critico.

Se il sanguinamento ipotonico si verifica nel primo periodo postpartum, è necessario aderire a una sequenza rigorosa e a misure graduali per fermare l'emorragia.

Fasi della lotta al sanguinamento ipotonico

Lo schema di trattamento dell'ipotensione uterina consiste in tre fasi. È progettato per il sanguinamento in corso e, se l'emorragia è stata interrotta a un certo punto, l'azione dello schema è limitata a questa fase.

Primo stadio

Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), viene avviata la prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• fermare l'emorragia, prevenendo ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata per tempo e volume;
• tenere registrazioni accurate della perdita di sangue;
• non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno dosato e delicato dell'utero per 20-30 s dopo 1 min (durante il massaggio, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane, che portano a un flusso massiccio di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero è coperto da un palmo mano destra e produrre movimenti di massaggio circolari senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e gli impediscono di contrarsi, vengono rimossi con una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero è completamente contratto e l'emorragia si ferma. Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae e poi si rilassa nuovamente, procedere con ulteriori attività.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura / cateterismo grandi navi per la terapia infusionale-trasfusionale.
• Gocciolamento endovenoso di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 U di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
• Reintegrare la perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum.

Dopo aver elaborato gli organi genitali esterni della donna dopo il parto e le mani del chirurgo, sotto anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, esaminarne le pareti per escludere traumi e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono la contrazione uterina; condurre una verifica dell'integrità delle pareti dell'utero; dovrebbe essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Regole di manipolazione

Durante il trattamento del sanguinamento ipotonico postpartum, tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi approssimativi sull'utero (massaggio del pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell'utero.

In uno studio manuale, viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione di metilergometrina allo 0,02%. Se c'è una contrazione efficace, che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero postpartum è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase iniziale del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che è stata stabilita la mancanza di effetto dall'uso di farmaci uterotonici.

L'esame manuale dell'utero postpartum ha un altro importante vantaggio, in quanto consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dall'immagine del sanguinamento ipotonico.

Non si dovrebbe contare sull'efficacia dell'esame manuale ripetuto e del massaggio dell'utero, se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

Per combattere l'emorragia ipotonica postpartum, tali metodi di trattamento sono inadatti e insufficientemente giustificati come l'imposizione di morsetti sul parametrio per comprimere i vasi uterini, la pulizia delle parti laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc. Inoltre, non appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso comporta una perdita di tempo e un uso ritardato, anzi metodi necessari arresto del sanguinamento, che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è fermato o è ripreso di nuovo ed è pari all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), allora dovresti passare alla seconda fase della lotta al sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire perdita maggiore sangue;
• evitare il deficit di compensazione della perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire il passaggio della perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra la faringe uterina, vengono iniettati 5 mg di prostina E2 o prostanon, che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• Si iniettano per via endovenosa 5 mg di Prostin F2a diluiti in 400 ml di soluzione di cristalloidi. Va ricordato che l'uso a lungo termine e massiccio di farmaci uterotonici può essere inefficace con sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche iniettate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure principali per il sanguinamento massiccio sono il reintegro della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia trasfusionale per infusione viene eseguita al ritmo dell'emorragia postpartum e in accordo con lo stato delle reazioni compensatorie. Introdurre componenti del sangue, farmaci oncoticamente attivi sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi, isotoniche al plasma sanguigno.
• In questa fase della lotta contro l'emorragia ipotonica postpartum con perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, la sala operatoria dovrebbe essere schierata, i donatori dovrebbero essere preparati e pronti per l'ingordigia di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in anestesia adeguata.

Con il bcc ripristinato, viene mostrato somministrazione endovenosa Soluzione al 40% di glucosio, korglikon, panangina, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici(difenidramina, suprastin).

Terza fase

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è fermato, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, stato generale le donne dopo il parto sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, fermando il sanguinamento ipotonico postpartum.

Caratteristica questa faseè un'operazione per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• fermare il sanguinamento rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione di un deficit di compensazione della perdita di sangue superiore a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Con inarrestabile emorragia post-partum si intuba la trachea, si avvia la ventilazione meccanica e si inizia la chirurgia gastrointestinale in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio) viene eseguita su uno sfondo di intensiva trattamento complesso con l'uso di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di transazioni è dovuto al fatto che superficie della ferita la cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di assicurare emostasi chirurgica nell'area della chirurgia, specialmente sullo sfondo della coagulazione intravascolare disseminata (CID), le arterie iliache interne sono legate. Poi pressione del polso nei vasi della piccola pelvi cade del 70%, il che contribuisce a un forte calo flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per il consolidamento dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l'estirpazione dell'utero viene eseguita in condizioni "secche", il che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce l'ingresso di sostanze tromboplastine nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Trattamento chirurgico del sanguinamento ipotonico:

1. Come viene trattata l'emorragia ipotonica postpartum nella prima fase? Laparotomia con emostasi temporanea applicando morsetti ai principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria legamentosa rotonda).
2. Seconda fase. La pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (un aumento della pressione sanguigna fino a livello di sicurezza).
3. Fase tre. Cessazione radicale del sanguinamento ipotonico postpartum - estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue è necessaria una terapia trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi principali per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• iniziare tutte le attività il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure di trattamento eseguite dovrebbero essere complete;
• escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuto ingresso manuale nell'utero, morsetti mobili, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• utilizzare solo la via di somministrazione endovenosa droghe, poiché nelle circostanze prevalenti, l'assorbimento nel corpo è nettamente ridotto;
• risolvere prontamente il problema di Intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva la donna dopo il parto da esito fatale;
• evitare che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico per lungo tempo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Descrizione:

Sanguinamento ipotonico (tensione greca hypo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono del miometrio. Questa genesi può verificarsi quando la placenta viene separata o dopo la sua nascita, nonché quando parti dell'ovulo vengono trattenute nella cavità uterina.

Cause di sanguinamento uterino ipotonico:

La causa principale del sanguinamento ipotonico è l'ipotonia uterina nel periodo successivo. L'ipotensione è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari del miometrio. Estrema diminuzione del tono, fino a completa assenzaè designato come atonia uterina. Tali condizioni portano alla comparsa, soggetta a separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina, non c'è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero agli stimoli meccanici, fisici e farmacologici, di regola, non è adeguato alla forza dello stimolo. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e una debole - una risposta più elevata.

L'ipotensione dell'utero è spesso il risultato di: a) insufficiente stimolazione dell'utero e dei suoi sistemi di regolazione con ormoni del complesso fetoplacentare; b) frenatura dei singoli collegamenti codice genetico responsabile dell'inclusione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e fornendo energia a questo processo; c) inferiorità morfologica dell'utero (insufficiente sviluppo delle sue strutture al momento del parto, cicatrici, focolai di infiammazione, iperestensione, involuzione prematura delle strutture nervose intraorganiche del miometrio). Il sanguinamento ipotonico si verifica più spesso nelle donne in travaglio, nelle quali il parto è complicato dalla debolezza delle contrazioni, dalla tossicosi tardiva, dallo stiramento eccessivo dell'utero e dall'endometrite, nonché con metodi operativi consegna.

Sintomi di sanguinamento uterino ipotonico:

Il sanguinamento ipotonico nel successivo e nel primo periodo postpartum non è permanente. Il sangue viene secreto dall'utero piccole porzioni, più spesso sotto forma di coaguli, specialmente quando si separa la placenta secondo il metodo Küstner-Chukalov. Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta e persino completa della placenta dalla parete dell'utero si accumulano nella sua cavità e vagina, non essendo completamente rilasciate dalla forza di contrazione dell'utero. Possono essere rimossi dall'utero per estrusione, se ci sono indicazioni appropriate per questo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, per cui l'uso di metodi per separare la placenta e ripristinare la funzione motoria dell'utero è significativamente ritardato.

L'ipotonia uterina e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. Manipolazioni approssimative sull'utero e la violazione del regime protettivo della donna in travaglio possono contribuire allo sviluppo del sanguinamento ipotonico.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento del periodo successivo o verificarsi da solo con una gestione impropria ed eccessivamente attiva della terza fase del travaglio. Questo sanguinamento è di natura ondulata e potrebbe non causare vigilanza nell'ostetrico che guida il parto. Di norma, durante l'esame, l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare, corte. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo peggiora il ripristino della funzione motoria), la posizione iniziale dell'utero (nella parte inferiore della cavità addominale) viene ripristinata in tempi relativamente brevi.

Il grado di compromissione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito rimuovendo manualmente la placenta o introducendo una mano nella sua cavità per il massaggio su un pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza di contrazione del miometrio è chiaramente percepita dalla mano inserita nella sua cavità. Con l'ipotensione, si notano deboli contrazioni in risposta alla stimolazione meccanica; con atonia - non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alla stimolazione meccanica.

Trattamento per sanguinamento uterino ipotonico:

Per il trattamento sono prescritti:

Il trattamento per il sanguinamento ipotonico dovrebbe concentrarsi su il recupero più veloce normale funzione motoria dell'utero. In caso di sanguinamento ipotonico associato a un ritardo nella cavità uterina di parti dell'ovulo, è indicata la loro rimozione urgente a mano o con l'aiuto di una grande curette smussata (vedi il corpo completo delle conoscenze Curettage, utero). Se sanguinamento patologico sorto in un periodo successivo (perdita di sangue di 400 millilitri o più), è necessario iniziare immediatamente a spremere la placenta e, in caso di insuccesso, a separazione manuale e rimuovendolo insieme ai gusci. I metodi di spremitura esterna della placenta non dovrebbero essere usati ripetutamente nel periodo successivo, poiché non garantiscono la sua rimozione e allo stesso tempo peggiorano la funzione contrattile dell'utero e aumentano la perdita di sangue. La separazione e lo scarico della placenta nella maggior parte dei casi porta al ripristino delle contrazioni uterine e all'arresto del sanguinamento, poiché la sua rimozione elimina l'effetto bloccante del progesterone placentare sulla funzione motoria dell'utero. Una mano inserita nell'utero non deve essere ritirata immediatamente dopo la rimozione della placenta. È necessario assicurarsi che vengano ripristinate le normali contrazioni del miometrio uterino. In presenza di ipotensione, il massaggio dell'utero viene eseguito sul pugno. Per fare ciò, l'utero viene spostato dal pugno della mano inserita anteriormente e la lancetta dei secondi viene leggermente accarezzata attraverso i tegumenti della parte anteriore parete addominale... Il massaggio va fatto con cura. Una grave irritazione meccanica dell'utero può portare alla sua lesione e alla comparsa di estese emorragie a grande focale, che peggioreranno drasticamente la sua già compromessa funzione contrattile. Allo stesso tempo, è indicata l'introduzione di ossitocina o pituitrina (5-10 UI per via sottocutanea o direttamente nel miometrio) per stimolare la contrazione dell'utero. Buon effetto avere ergotamina, ergometrina, ergotal e altri Un sovradosaggio di questi farmaci può causare una reazione paradossale del miometrio dell'utero, cioè peggiorare ulteriormente la sua funzione contrattile. A volte si osserva un buon effetto - un aumento della funzione contrattile dell'utero - dopo aver posizionato una vescica di ghiaccio sull'addome inferiore. La contrazione riflessa dell'utero durante il sanguinamento ipotonico può anche essere causata dall'irritazione dei campi recettoriali della cervice. Per questo in fornice posteriore un tampone inumidito con etere viene inserito nella vagina su un forcepsang. In combinazione con altre misure, una cucitura trasversale sulla cervice lungo Lositskaya a volte ha un buon effetto. A tale scopo viene utilizzato il catgut denso. La sutura viene rimossa dopo 12-20 ore. Anche proposto metodi diversi stimolazione elettrica dell'utero. MI Medvedeva ha usato una corrente alternata di 5-10 volt per scopi di stimolazione e ZA Chiladze ha usato una scarica di corrente continua di 4000 volt. Con il sanguinamento continuo, viene mostrato il metodo Baksheev, in cui usando una pinza fenestrata (3-4 su ciascun lato), le parti laterali dell'utero vengono eliminate. Un ramo del morsetto viene inserito nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale nell'area del fascio vascolare. Quando i vasi sanguigni vengono compressi, l'emorragia diminuisce e talvolta si ferma completamente. Un buon effetto si ottiene anche quando i vasi uterini vengono compressi con morsetti applicati alla regione del parametrio attraverso i fornici laterali della vagina (metodo di Henkel-Tikanadze). IE Tikanadze ha suggerito di sostituire le pinze Muze con morsetti intestinali, su cui vengono inseriti tubi di gomma, il che esclude quasi completamente la possibilità di danni ai tessuti della vagina, dei vasi sanguigni, dell'uretere e della vescica.

Prevenzione:

Prevenzione - attuazione di una serie di misure per migliorare la salute delle donne in gravidanza, prevenire il trauma dell'aborto e trattamento efficace processi infiammatori utero, dieta bilanciata donne incinte, l'uso di misure preventive e con il suo sviluppo - un trattamento efficace. Al fine di prevenire lo sviluppo di sanguinamento ipotonico nelle donne in travaglio con debole attività generica e altre patologie ostetriche (polidramnios, gravidanze multiple, frutto grande e così via) alla fine della seconda fase del travaglio, vengono iniettate per via endovenosa 1-2 unità di ossitocina per fiziol. soluzione o soluzione di glucosio al 5%. Per migliorare i processi energetici in tessuto muscolare ai pazienti viene prescritto ossigeno, somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio al 40%, soluzione di gluconato di calcio al 10% e soluzione di sigetina all'1%.